NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Het signaleren en aanpakken van kindermishandelingWaaRDE vaN EEN TEam KINDERmISHaNDElING

Els Nadort, Barbara Stam en a.H. (Rian) Teeuw

Dames en Heren,Het signaleren en gericht aanpakken van kindermishan-deling is zeer belangrijk en kan levensreddend zijn. Toch schieten professionals in ziekenhuizen hierin nog tekort. In 2008 was slechts 6,01% van de meldingen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) afkomstig uit een ziekenhuis (http://www.mogroep.nl/scrivo/asset.php?id=381949). Ook op huisartsenposten is de herkenning van kindermishandeling laag.1

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een prestatie-indicator ‘Kindermishandeling’ opgenomen in de basisset 2010 (http://www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Basisset_prestat ie_ indicatoren_ ziekenhuizen_2010.pdf; bl. 114). Onderdeel hiervan is de aanwezigheid van een multidisciplinair team Kindermis-handeling (TKM) in ieder ziekenhuis, met het verbeteren van de signalering als doel. Een aantal experts, verzameld in een TKM, kan medewerkers adviseren bij een vermoe-den op kindermishandeling. Dit TKM zou minimaal moeten bestaan uit: een kinderarts, een maatschappelijk werker, een verpleegkundige van de Spoedeisende Hulp (SEH), een verpleegkundige van de kinderafdeling, een vertrouwensarts van het AMK en een chirurg of kinder-chirurg, SEH-arts of orthopeed. Een gynaecoloog, een jurist en een radioloog op afroep zijn aanbevelenswaar-dig.2

In het Academisch Medisch Centrum (AMC) is in 2004 een TKM opgericht van vergelijkbare samenstelling, met als extra vaste teamleden: een kinderradioloog, een gynaecoloog, een jurist, psychologen van de afdelingen Kindergeneeskunde en Verloskunde en van de Bascule (academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie), en een vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbe-scherming. Een basisarts en kinderarts verzorgen res-pectievelijk de coördinatie en het voorzitterschap en zijn dagelijks te benaderen voor advies. Het TKM komt maan-delijks bijeen om alle nieuwe en lopende casuïstiek ano-niem te bespreken, intervisie te bieden aan medewerkers en de follow-up te waarborgen. Hiernaast geven leden van het TKM onderwijs, zowel intern als extern, en wis-selt men informatie uit met elkaar over onderwijs, oplei-ding, protocollen, literatuur en symposia.4 In deze klini-sche les illustreren wij de waarde van een TKM, aan de hand van drie casussen.

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Team Kindermishandeling: E. Nadort,

algemeen lid en student geneeskunde,

drs. A.H. Teeuw, voorzitter en kinderarts.

Biomedical Engineering and Physics:

drs. B. Stam, onderzoeker in opleiding.

Contactpersoon: drs. A.H. Teeuw

(kindermishandeling@amc.uva.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14502

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450

Patiënt A, een 1,5 jaar oud meisje, werd verwezen naar de polikliniek Kinderreumatologie van het Emma Kin-derziekenhuis van het AMC, vanwege zwelling aan beide ellebogen verdacht voor artritis. De moeder van het meisje vertelde dat ze de zwellingen 1,5 maand geleden had opgemerkt, na het ophalen van haar dochter bij het oppasgezin. Zij was diezelfde avond naar de huisartsen-post gegaan en de volgende dag werd in een perifeer zie-kenhuis een röntgenfoto gemaakt om een fractuur uit te sluiten. In het radiologisch verslag werd specifiek vermeld dat er géén fracturen zichtbaar waren. Vanwege aanhoudende zwelling van beide ellebogen werd deze patiënt een maand later in hetzelfde zieken-huis gezien door een kinderarts, die haar doorverwees naar de afdeling kinderreumatologie van het AMC, onder verdenking van juveniele idiopathische artritis.Bij beoordeling in het AMC zagen wij een verzorgd en vrolijk meisje zonder koorts, maar met duidelijk pijnlijke zwellingen van de ellebogen met een flexie- en extensie-beperking beiderzijds. Klinisch dacht men aan een artri-tis. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden geen verhoogde infectieparameters gevonden. Er werd gestart met een NSAID waarop de klachten verminderden. Bij de diagnose ‘juveniele idiopathische artritis’ werden volgens protocol uitgangsfoto’s van de gewrichten gemaakt om eventuele schade in de toekomst te kunnen vervolgen. Hierop werden periostreactie en toegenomen sclerose van de humerusmetafyse gezien, passend bij een bacteri-ele artritis. Het klinisch beeld pleitte echter tegen deze diagnose. Bij herbeoordeling in het AMC van de eerste röntgenfoto’s bleek er toch wel sprake te zijn van fractu-ren: een distale humerusfractuur links met enige callus-vorming en een metafysaire hoekfractuur aan de laterale zijde van de proximale humerus links (figuur 1). De laat-ste fractuur is op deze leeftijd nagenoeg pathognomo-nisch voor fysieke kindermishandeling.De verdenking op kindermishandeling werd besproken met de moeder en er werd, volgens het AMC-protocol kindermishandeling, een gedetailleerde radiologische skeletstatus bepaald, welke werd beoordeeld door een kinderradioloog verbonden aan het TKM. Hierop wer-den, naast de afwijkingen aan beide ellebogen en schou-der, ook oude fracturen in de handen zichtbaar. Deze bevindingen werden met de moeder besproken en zij gaf als mogelijke verklaring dat een 2,5-jarig kind uit het oppasgezin haar dochter door de spijlen van de box heen aan haar armen zou hebben getrokken. Aan de moeder werd uitgelegd dat dit geen verklaring kon zijn voor deze fracturen. Na intercollegiale toetsing door de voorzitter van het TKM werd besloten een melding bij het AMK te doen. In het onderzoek van de AMK werd de verdenking van mishandeling door de moeder verworpen; onderzoek naar het voormalig oppasgezin loopt nog.

Patiënt B, een jongen van 5 maanden oud, werd op de SEH gepresenteerd met een trauma capitis en meerdere verspreide hematomen na een val de dag ervoor. Zijn vader was gevallen met de jongen in zijn armen, waarbij patiënt op zijn hoofd terechtkwam en vader bovenop hem viel. De vader was op dat moment alleen thuis met 4 kin-deren. De klachten vielen aanvankelijk mee, maar de volgende dag presenteerde een zus van de moeder het jongetje op de SEH in verband met persisterend huilen en hemato-men. Bij lichamelijk onderzoek zag men een alert jongetje met enkele hematomen op zijn voorhoofd en een brilhe-matoom, passend bij het uitzakken van een voorhoofds-hematoom. In zijn rechter oog werd een bloeding van de conjunctiva gezien. Tevens waren er hematomen zicht-baar op zijn onderbuik, bij zijn rechter scapulapunt en enkele vage rode plekken op zijn thorax, abdomen en onderrug. De patiënt werd op de SEH door de SEH-verpleegkundige, en tevens aandachtsfunctionaris van het TKM, met de SEH-arts besproken omdat de verklaring niet leek te pas-sen bij de letsels en gezien de late presentatie van de patiënt. De SEH-verpleegkundige had ook het zoge-naamde ‘SPUTOVAMO’-formulier ingevuld. Dit is een letselregistratielijst die is ontwikkeld om kindermishan-deling eerder te herkennen (http://www.nvshv.nl/seh/modules/wflinks/visit.php?cid=12&lid=100, bl. 49). De kinderarts werd in consult gevraagd en de patiënt werd opgenomen vanwege een verdenking op lichamelijke mishandeling. Conform het protocol kindermishande-ling werden een CT van de hersenen, skeletfoto’s, foto’s van het hele lichaam en de blauwe plekken en een stol-lingsonderzoek uitgevoerd. Bij de huisarts van het gezin werd geïnformeerd naar risicofactoren voor kindermis-handeling. Er bleek een overbelaste gezinssituatie te zijn. De beide ouders ondersteunden de aanvullende diagnos-tiek, omdat zij kindermishandeling uitgesloten wilden hebben. Tijdens de opname spraken zowel kinderneurologen, zaalartsen als kinderartsen met de ouders waarbij de anamnese over de toedracht zeer consistent bleef. Het aanvullend onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Na beoordeling door experts in het TKM werd vastge-steld dat het beschreven ongevalsmechanisme de letsels kon verklaren. Zorgen rondom de vertraagde presentatie werden weggenomen doordat de ouders consistent ver-klaarden dat de klachten aanvankelijk mee leken te val-len. De diagnose ‘kindermishandeling’ werd verworpen. In verband met zorgen over overbelasting van het gezin volgde wel inschakeling van jeugdzorg en follow-up door de kinderarts en het maatschappelijk werk.

Patiënt C, een 14-jarig meisje, werd wegens een tiener-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JKzwangerschap intensief begeleid door een maatschappe-lijk werker verbonden aan het TKM en de afdeling Ver-loskunde. Het meisje zou niet met haar aankomend kind bij haar moeder kunnen blijven wonen, maar wilde ook niet in een tienermoederopvang worden opgenomen. Ze werd in het TKM besproken wegens een gebrek aan initi-atief voor het oplossen van dit probleem en vanwege een gebrekkige voorbereiding op de komst van de baby en het moederschap: er dreigde verwaarlozing van het, nu nog ongeboren, kind. Het TKM adviseerde de maatschappe-lijk werker te informeren bij alle betrokken hulpinstanties en zowel voor patiënte als de nog ongeboren baby beschermende maatregelen te overwegen. Patiënte trof geen concrete voorbereidingen voor de

komst van de baby en liet een niet-coöperatieve houding zien. Dit werd vastgesteld tijdens wekelijkse gesprekken bij programma’s van de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst en Bureau Jeugdzorg, die steun en advies bieden aan tienermoeders. De vertrouwensarts van het AMK was door haar positie binnen Bureau Jeugdzorg in staat de effecten van de aangeboden hulpverlening te monito-ren. Door alle partijen gezamenlijk werd vastgesteld dat plaatsing in een tienermoederopvang noodzakelijk was. De maatschappelijk werker van het TKM diende een aanvraag voor ondertoezichtstelling in bij de Raad voor de Kinderbescherming voor patiënte zelf, gezien haar minderjarigheid. De Raad voor de Kinderbescherming diende op zijn beurt een aanvraag in bij de rechtbank

FIGUUR 1 Röntgenfoto´s van de linker humerus van patiënt a: (a) opname in laterale richting met periostale reactie langs de humerusschacht en een distale intra-

articulaire fractuur; (b) opname in anteroposterieure richting met periostale reactie langs de humerusschacht en een metafysaire hoekfractuur van de proximale

humerus.

periostale reactie

intra-articulaire fractuur

periostale reactie

metafysaire hoekfractuur

a

b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14504

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450

voor voogdij over de op komst zijnde baby. In crisissitua-ties of als het ouderlijk gezag in het geheel ontbreekt, kan een kinderrechter een kind onder voorlopige voogdij van een voogdij-instelling plaatsen, meestal Bureau Jeugd-zorg. Zonder deze voorlopige voogdij zou een gezagsva-cuüm ontstaan aangezien de minderjarige moeder onder toezicht was gesteld en de toekomstige vader geen for-meel gezag had.Bij Bureau Jeugdzorg werd door de, aan het TKM verbon-den, vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbe-scherming aangedrongen om haast te maken met de indicatiestelling voor de tienermoederopvang. Tegelij-kertijd benadrukte de vertrouwensarts de noodzaak hiervan binnen Bureau Jeugdzorg. Inmiddels was het meisje 32 weken zwanger, was er nog geen gezinsvoogd en had ze voortdurend conflicten met haar moeder. Het TKM drong nu sterk aan op een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming en plaatsing van de moeder in een tienermoederopvang.Bij een zwangerschapsduur van 39 weken werd de baby geboren en werd direct een voorlopige voogdij over het kind uitgesproken. De voogdij werd toegekend aan Bureau Jeugdzorg en 3 dagen later werden moeder en kind ontslagen naar een tienermoederopvang. Vóór dit ontslag was contact geweest met de verloskundigenprak-tijk, de tienermoederopvang, de kraamzorg, het consul-tatiebureau, de huisarts, de gezinsvoogd en het Mobiel Crisisteam van de spoedeisende psychiatrie. Verzorging en moeder- en kindbinding waren aandachtspunten tij-dens de opvang. De moeder vertoont inmiddels een lief-devolle en betrokken houding ten opzichte van haar nu 6 maanden oude kind.

BeschoUwInG

het BevoRdeRen van sIGnaleRInGEen van de doelstellingen van het TKM is verbetering van signalering van kindermishandeling. Dit wordt op de SEH onder andere bereikt door onderwijs en het bevor-deren van de structurele inzet van signaleringsinstru-menten. Bij elke patiënt onder de 18 jaar wordt een top-tot-teenonderzoek verricht, waarbij het hele lichaam wordt onderzocht op tekenen van mishandeling. Daar-naast wordt er bij deze patiënten ook een SPUTOVAMO-formulier ingevuld door een SEH-verpleegkundige.Bij patiënt B wezen de antwoorden op het formulier rich-ting kindermishandeling waarna opname volgde. Er was namelijk een vertraagde presentatie van de letsels bij het kind, de veroorzaker was niet mee naar de SEH gekomen en de letsels leken bij oppervlakkige analyse niet te pas-sen bij het beschreven ongevalsmechanisme. Bij signalen die kunnen passen bij kindermishandeling wordt, volgens protocol zoals bij patiënt B, een kinderarts in consult

gevraagd. Maandelijks worden alle SPUTOVAMO-for-mulieren nogmaals doorgenomen door twee SEH-ver-pleegkundigen die door het TKM zijn aangesteld als aandachtsfunctionarissen kindermishandeling. Casuïs-tiek waarbij kindermishandeling een rol zou kunnen spelen wordt ter bespreking ingebracht in het TKM.Volgens het kindermishandelingbeleid van de SEH van het AMC ontvangen de SEH-artsen en -verpleegkundi-gen jaarlijks een verplichte bijscholing door het TKM. Hierin komt onder andere communicatietraining aan bod. Dit is van belang voor het wegnemen van weerstan-den bij het uitvoeren van het top-tot-teenonderzoek en het bespreken van vermoedens met ouders. Deelname aan de ‘e-learning’-module: ‘Signaleren Kindermishan-deling SEH’ is daarnaast voor alle SEH-personeel ver-plicht (www.thenextpage.nl). Bovendien wijst het TKM ook andere hulpverleners op de e-learning ‘Meldcode Kindermishandeling’ van de KNMG, die voor iedereen toegankelijk is (http://medischcontact.artsennet.nl/medischcontact.tv/kindermishandeling.htm).Eerder is in dit tijdschrift gepubliceerd over de toename van zowel het aantal vermoedens, als het aantal beves-tigde gevallen van kindermishandeling in het VU Medisch Centrum nadat een TKM actief werd.3 De toe-genomen aandacht voor kindermishandeling door parti-cipatie van verschillende disciplines in de werkgroep, de opgestelde richtlijnen en het SPUTOVAMO-formulier werden voor de toename verantwoordelijk gehouden. In het AMC wordt een vergelijkbare toename gezien sinds de oprichting van het TKM (figuur 2).

coöRdInatIe en ondeRsteUnInGEen andere waarde van het TKM is het bieden van inter-visie bij een vermoeden van kindermishandeling. Tijdens vergaderingen wordt advies gegeven over diagnostiek en behandeling van somatische en psychische schade, zoals traumabehandeling voor het kind. Noodzakelijke behan-delingen en interventies om een recidief te voorkomen worden besproken en de casus wordt net zo lang vervolgd tot naar de mening van het TKM voldoende veiligheid en behandeling aanwezig is. De voortgang en afhandeling worden teruggekoppeld aan alle medewerkers betrokken bij de casus. Via het TKM vindt centrale registratie plaats van alle casussen en de aanpak daarvan. Tevens biedt het TKM morele ondersteuning aan medewerkers die in aanraking komen met kindermishandeling. Het TKM kan een jurist consulteren bij onduidelijkheden, bijvoor-beeld met betrekking tot het uitwisselen van patiëntge-gevens bij onduidelijke vermoedens, of het wel of niet inlichten van de ouders over een melding.De casus van patiënt A illustreert de waarde van intervi-sie door experts. Doordat de kinderradioloog via het TKM bij deze casus betrokken werd, kwam de mishande-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

ling aan het licht. De prestatie-indicator van de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt naar onze mening terecht dat de vertegenwoordiging van een, met betrekking tot kindermishandeling kundige, radioloog aanbevelens-waardig is. Door kennis die bij de teamleden aanwezig is, kunnen alarmsymptomen in de juiste context worden geplaatst en ook onterechte vermoedens worden herkend, eventu-eel achteraf zoals bij casus B. Uit een eerdere studie blijkt dat het hebben van een multidisciplinair team onnodige onderzoeken en zelfs uithuisplaatsingen kan voorko-men.4

De casus van patiënt C illustreert het belang van de mul-tidisciplinaire en transmurale samenstelling van het TKM. Door participatie in het TKM van de vertrouwens-arts van het AMK en de vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbescherming kon de gewenste hulp snel worden geëffectueerd. Het TKM verzorgt een up-to-date en online protocol waarin alle medewerkers informatie kunnen vinden over het beleid en de samenwerking tussen ketenpartners, zoals de Raad voor de Kinderbescherming en het AMK, bij een vermoeden van kindermishandeling.

ondeRzoek en ondeRwIjsEen andere waarde van het TKM is het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van kindermishandeling. Zo participeert het TKM in studies naar de waarde van spectroscopie bij de leeftijds-datering van hematomen, de waarde van beeldvormende diagnostiek na overlijden verdacht voor kindermishan-deling, en de waarde van signaleringsinstrumenten op de SEH.De herziene meldcode van de KNMG geeft artsen een handelingsplicht bij een vermoeden op kindermis-handeling (http://knmg.artsennet.nl/dossiers/Dossiers-op-thema/arts-en-recht-1/Kindermishandeling.htm). Het herkennen en aanpakken van kindermishandeling is niet eenvoudig en vereist specifieke kennis. Kindermis-handeling zou dan ook een structurele en gedegen plaats in elke artsopleiding moeten krijgen. In het curriculum geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam wordt hierin geïnvesteerd door het TKM.Het TKM houdt zich ook bezig met meerdere interne onderwijsactiviteiten voor ziekenhuismedewerkers en de leden ervan verzorgen onder andere externe workshops en lezingen en werken mee aan landelijke bijscholing voor kinderartsen. In 2009 heeft het congres ‘Kindermis-handeling aanpakken is weerstanden overwinnen’ plaats-gevonden, dat een terugkerend karakter zal krijgen. Bin-nen het TKM wordt informatie uitgewisseld over relevante literatuur, symposia, werkbezoeken en projec-ten elders. Tevens is er op de interne website van de medische bibliotheek van het AMC een dossier ‘Kinder-mishandeling’ gerealiseerd waarin naast het protocol kindermishandeling, ook adressen van betrokken instan-

FIGUUR 2 Jaarlijkse aantal vermoedens van kindermishandeling ( ) in het

academisch medisch Centrum sinds de oprichting van het team

Kindermishandeling, met het aantal bevestigde vermoedens ( ) en het aantal

vermoedens waarvan het onduidelijk was of er sprake was van

kindermishandeling ( ). * Het aantal meldingen in 2009 is geschat en

gebaseerd op de cijfers tot en met september, het hoge aantal onbekende en

het lage aantal bevestigde gevallen is te verklaren door de nog lopende

casuïstiek.

2004 2005 2006 2007 2008 2009*

140

120

100

80

60

40

20

0

jaar

aant

al g

eval

len

▼ leeRpUnten ▼• In2008wasslechts6,01%vandemeldingenbijhetAdvies-en

MeldpuntKindermishandeling(AMK)afkomstiguiteen

ziekenhuis.

• Deprestatie-indicator‘Kindermishandeling’vandeInspectievoor

deGezondheidszorgsteltdatvanaf2010inelkziekenhuiseen

teamKindermishandeling(TKM)actiefmoetzijn.

• NaastinterneexpertsmoeteenvertrouwensartsvanhetAMK

zittinghebbeninditTKM.

• Dittransmuralekarakterstaatgarantvoorinhoudelijk

professioneleintervisieenbevordertdesamenwerkingtussen

deketenpartners.

• EenTKMbevordertdesignaleringendeaanpakvan(vermoedens

op)kindermishandelingonderanderedoor:hetbiedenvan

deskundigeintervisie,hetgevenvanmoreleenjuridischesteun,

hetverzorgenvanscholing,hetwaarborgenvandefollow-upen

hetvoorkomenvanrecidieven.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14506

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

ties, relevante literatuur en nieuws is te vinden. Voor anderen is het protocol op te vragen bij de coördinator van het team Kindermishandeling.

Dames en Heren, kindermishandeling is een grootscha-lig probleem met ernstige gevolgen voor zowel kind als maatschappij.5-7 Diagnostiek en beleid bij een vermoeden van kindermishandeling zouden op dezelfde systemati-sche en doortastende manier moeten plaatsvinden als bij elke andere chronische of potentieel fatale aandoening. De prestatie-indicator ‘Kindermishandeling’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat vanaf 2010 in elk ziekenhuis een TKM actief moet zijn. Het TKM dient minstens vier keer per jaar bij elkaar te komen ter bespreking van patiëntencasuïstiek. Naast interne experts moet een vertrouwensarts van het AMK zitting hebben in dit TKM. Dit transmurale karakter staat garant voor inhoudelijk professionele intervisie en bevor-dert de samenwerking tussen de ketenpartners. De

casussen van de besproken patiënten tonen de waarde van een multidisciplinair en transmuraal TKM aan. Deze waarden liggen op het gebied van het bevorderen van signalering, coördinatie, ondersteuning, onderzoek en onderwijs.

De volgende personen leverden commentaar op het manuscript: dr. Rick R.

van Rijn, kinderradioloog; drs. Mira van Veenendaal, kinderarts en kinderreu-

matoloog; Sylvia G.C.M. Brons-Kieft, maatschappelijk werker verloskunde;

drs. Chris C. de Kruiff, kinderarts; drs. Jolande Schoonenberg, vertrouwens-

arts AMK; drs. Tessa Sieswerda-Hoogendoorn, basisarts en coördinator TKM.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 13 januari 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1450

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Goren SS, Raat AM, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, van Stel HF, Schrijvers AJ. Kindermishandeling vaak niet herkend op huisartsenpost: Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:222-7.

2 Broekhuijsen-van Henten DM, Bosschaart AN, Nijs HGT. Een blauwe plek bij een zuigeling dient altijd verklaard te worden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B378.

3 Bleeker G, Vet NJ, Haumann TJ, van Wijk IJ, Gemke RJ. Toename van het aantal gemelde gevallen van kindermishandeling na een gestructureerde aanpak in het VU Medisch Centrum, Amsterdam, 2001/’04. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1620-4.

4 Wallace GH, Makoroff KL, Malott HA, Shapiro RA. Hospital-based multidisciplinary teams can prevent unnecessary child abuse reports and out-of-home placements. Child Abuse Negl. 2007;31:623-29.

5 Euser EM, van Ijzendoorn MH, Prinzie P, Bakermans-Kronenburg MJ. The Prevalence of Child Maltreatment in the Netherlands. Child Maltreat. 2010;15:5-17.

6 Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998;14:245-58.

7 Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn TB. Overlijdensgevallen onder 0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in 1996 gebaseerd op een enquete onder huisartsen en kinderartsen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2515-8.

lIteRatUUR