KETAMINE

&

ANESTHESIE ADULTE

RENNER Julie, JOUFFROY Viridiana, Service d’Anesthésie, Hôpital Antoine Béclère

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

GENERALITES

Créée en 1962

Dérivé de la phencyclidine

« Poussière d’ange» des toxicomanes

Propriétés hypnotiques et analgésiques combinées DAR C

HU Anto

ine B

éclèr

e

PHARMACOCINÉTIQUE

Drogue lipophile

Pic plasmatique : 15 à 60 secondes IV

Demi-vie de distribution : 5 à 10 minutes IV

Demi-vie d’élimination : 80 minutes

Voies d’administration multiples

Biodisponibilité per-os : 13%

Métabolisme hépatique, élimination urinaire (90%) et fécale (10%)

SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291

SFAR, Fletcher D. Kétamine et analgésie. Conférences d'actualisation 2002, p. 197-205

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Interagit avec de nombreux systèmes biologiques

Récepteurs NMDA (n-methyl-d-aspartate)

Action antalgique, effets centraux, anesthésie dissociative, effet anticonvulsivant

Récepteurs opiacés μ, δ , κ

Analgésie

Récepteurs cholinergiques

Récepteurs monoaminergiques

Récepteurs purinergiques

PHARMACODYNAMIE 1 MODE D’ACTION COMPLEXE

SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291

SFAR, Fletcher D. Kétamine et analgésie. Conférences d'actualisation 2002, p. 197-205

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Anesthésie «dissociative»

EEG : dissociation électrophysiologique entre l’activation du système limbique et la dépression thalamique

Manifestations psychodysleptiques

Anti-hyperalgésique ou analgésique selon la posologie

PHARMACODYNAMIE

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Augmentation du tonus sympathique

SNC : stimulation des centres sympathiques

Terminaison sympathiques : inhibition de la recapture des catécholamines circulantes

Muscle lisse vasculaire : effet vasodilatateur, mais variation faible des résistances systémiques

Myocarde : effets controversés

SUR LE PLAN CARDIO-VASCULAIRE

PHARMACODYNAMIE

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Bronchodilatation

En ventilation spontanée :

Maintien la perméabilité des VAS

Peu dépresseur respiratoire

Maintien de la CRF

Préserve la PaO2

Hypersécrétion salivaire et bronchique

PHARMACODYNAMIE SUR LE PLAN VENTILATOIRE

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Augmentation du tonus musculaire squelettique

Potentialise l'action des curares

Pas d’effet histaminolibérateur, réaction anaphylactique exceptionnelle

PHARMACODYNAMIE AUTRES EFFETS

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

La stimulation cardiovasculaire Limitée ou bloquée notamment par la prémédication par une

benzodiazépine

Les effets psychodysleptiques Les benzodiazépines (midazolam ++)

Un entretien préanesthésique

Le calme

Cette modulation pharmacologique des effets de la kétamine peut être adaptée au cours de l'acte opératoire

MODULATION PHARMACOLOGIQUE DES EI

EFFETS INDÉSIRABLES

2 problèmes en dehors de la situation d’urgence :

La stimulation cardiovasculaire

Les effets psychodysleptiques

SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

KÉTAMINE AU BLOC OPÉRATOIRE

I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN INDUCTION SÉQUENCE RAPIDE

I. KÉTAMINE ET HTIC

I. KÉTAMINE ET ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE

I. KÉTAMINE ET DOULEUR DAR C

HU Anto

ine B

éclèr

e

ETOMIDATE et KÉTAMINE : 1 pharmacologie compatible avec l’ISR

Délai d’action et durée d’action brefs

Relative stabilité hémodynamique

ETOMIDATE et inhibition de l’axe corticosurrénalien

I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Lancet 2009; 374: 293–300

INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

ETOMIDATE (N=116) KETAMINE (N=116) PVALUE

Cortisol (nmol/L; median [IQR])

Baseline 441 (304-717)

690 (469-938)

< 0.0001

30 min after ACTH test 497 (331-800) 911 (690-1131) < 0.0001

60 min after ACTH test 524 (386-828) 1048 (776-1324) < 0.0001

Non-responder in ACTH test (n [%, 95% CI]) 93 (81%, 76-86) 49 (42%, 36-48) < 0.0001

Adrenal insuffiency (n [%, 95% CI]) 100 (86%, 82-90) 56 (48%, 42-54) < 0.0001

Patient was a non responder if maximum changes was less than 250nmol/L. Patient had adrenal insufficiency if baseline cortsiol was less than 276nmol/L or the maximum change (peak cortisol minus baseline cortisol) was less than 250 nmol/L, or both.

Table 3: Adrenal function assessment in study patients

Comparer la mortalité précoce et à 28 jours après une seule dose d’étomidate ou de kétamine pour IOT en urgence. Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, multicentrique (12 SAU, 65 ICU). 655 patients. 0.3mg/kg d’étomidate (n=328) ou 2mg/kg de kétamine (n=327) pour IOT en urgence. Critère de jugement principal étaient le score SOFA durant les 3ers jours du séjour en ICU. Exclusion des patients décédés avant d’arriver à l’hôpital ou sortis de l’ICU dans les 3 jours.

234 patients dans le groupe étomidate et 235 dans le groupe kétamine. - LE POURCENTAGE DE PATIENTS AYANT UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE ÉTAIT SIGNIFICATIVEMENT PLUS IMPORTANT DANS LE GROUPE ÉTOMIDATE VS KÉTAMINE (OR 6.7, 3.5-12.7). - Pas de différence significative pour le score SOFA (10.3 pour l’étomidate et 9.6 pour la kétamine). - La kétamine procurait des conditions d’IOT similaires. - Pas d’effet indésirable notable.

I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 1124–1132

STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE, GESTION DES VAS

RESULTS: FC et TAS étaient comparables dans les groupes kétamine et étomidate avant et après IOT. Contrôle des VAS réussi chez tous les patients.

Pénurie d’étomidate pour les services d’urgence héliportés, remplacé par la kétamine. Evaluer l’efficacité de la kétamine (1 à 2 mg/kg) vs étomidate (0.3 mg/kg) sur la stabilité hémodynamique et le contrôle des VAS. Etude rétrospective, de août 2011 à mai 2012. 50 patients dans le groupe kétamine et 50 dans le groupe étomidate. Recueil des caractéristiques des patients, des drogues utilisées pour l’IOT, de la réussite de l’IOT et des complications. Les paramètres hémodynamiques étaient évalués sur deux périodes avant IOT et 5 après IOT.

I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE

RESULTS: Pas de différence entre les groupes concernant la PAS, la PAD, la PAM, la FC et la SpO2. Il y avait diminution significative de la PAS, PAD et PAM après l'induction et à 6 minutes de l'intubation et de la FC après induction. CONCLUSION: Les deux méthodes d'induction kétamine + propofol et l'étomidate + propofol sont efficaces pour maintenir la stabilité hémodynamique et prévenir les variations hémodynamiques induites par le propofol. .

Evaluer les effets hémodynamiques de la kétamine et du propofol versus étomidate et propofol lors de l’induction anesthésique. 62 patients de plus de 50 ans subissant une chirurgie élective étaient randomisés dans le groupe ketofol (n=30) et dans le groupe étofol (n=32). L’induction dans le groupe kétofol était réalisée avec 0.75mg/kg de kétamine et 1mg/kg de propofol. Dans le groupe étofol, l’induction était réalisée avec 0.2mg/kg d’étomidate et 1mg/kg de propofol. Les paramètres hémodynamiques étaient enregistrés avant et après induction, et à 1, 3 et 6 minutes de l’IOT.

I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR

PAM

Temps

FC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Autorégulation du DSC

La KÉTAMINE induirait une augmentation de PIC :

Vasodilatation cérébrale et de la PA PPC = PAM – (PIC + PVC) => DSC PIC

II. KÉTAMINE & HTIC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Fais aussi bien que l’ ETOMIDATE Stabilité hémodynamique Gestion des VAS

N’entraine pas d’insuffisance surrénalienne Bolus (sur 60 secondes)

A : 0,5 - 2 mg·kg-1

Réduire la posologie /2 si instabilité HD

Entretien A : 0,12 - 3 mg·kg-1·h-1

I. KÉTAMINE VS ETOMIDATE EN ISR

POSOLOGIES IV, CONFÉRENCE DE CONSENSUS SFAR-SRLF 2007

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

TC grave => altération de l’autorégulation du DSC

DSC varie dans le même sens que la PPC

Augmentation de la PAM = augmentation de la PIC

Donc stabilité hémodynamique = stabilité du DSC

Les effets négatifs de la KÉTAMINE sur la PIC sont bloqués par

La ventilation contrôlée

Une sédation associée

La KÉTAMINE diminue la CMRO2

C. Morris, A. Perris, J. Klein and P. Mahoney

II. KÉTAMINE & HTIC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Induction

Per-opératoire

Sédation

Janvier 2013

II. KÉTAMINE & HTIC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

20 patients opérés d’une crâniotomie pour tumeur intra-crânienne ou anévrysme

Induction au THIOPENTHAL, IOT, VC avec PEP, entretien par ISOFLURANE et NO2

Administration per-opératoire d’une dose de KÉTAMINE de 1 mg/kg

Réduction de la PIC de 16 +/- 1 mmHg à 14 +/- 1 mmHg (p < 0.001)

Réduction des vélocités de l’ACM de 44 +/- 4 cm/s à 39 +/- 4 cm/s (p < 0.001)

PER-OPÉRATOIRE II. KÉTAMINE & HTIC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

RESULTS: Pas de différence significative entre les deux groupes concernant les moyennes journalières de PIC ou de PPC. Le nombre d’élévations de PIC étaient similaire dans les deux groupes. CONCLUSION: L’association kétamine-midazolam est comparable à l’association midazolam-sufentanil dans le maintien de la PIC et de la PPC dans les traumatismes crâniens graves avec ventilation mécanique contrôlée.

SÉDATION II. KÉTAMINE & HTIC

Kétamine : 82 +/- 25 micro/kg/min

Sufentanil : 0.008 +/- 0.002 microg/kg /min

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Effets neuroprotecteurs : Par inhibition du relargage des catécholamines au cours de la période ischémique

Par inhibition de l'action du glutamate

Propriétés anti-inflammatoires

= incertains, nécessité d’études supplémentaires

II. KÉTAMINE & HTIC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Pas d’augmentation de PIC SI

Capnie contrôlée (ventilation mécanique)

Sédation associée

Diminue la CMRO2, effets neuroprotecteurs

II.KÉTAMINE & HTIC

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

III.KÉTAMINE EN OBSTÉTRIQUE CONTRE POUR

ANESTHÉSIE EN COURS DE GROSSESSE

- Hypertonie utérine si > 1mg.kg-1

- Passage transplacentaire - Effet tératogène ?

- Si < 1mg.kg-1, préserve une bonne perfusion placentaire

ANALGÉSIE AU COURS DU TRAVAIL

Voie systémique - Effets psychodysleptiques - Amnésie - Pas d’antagonisation disponible

Voie périmédullaire : - Analgésie courte, insuffisante et effets psychodysleptiques - Neurotoxicité (pas écartée)

Voie systémique : - Analgésie en VS pour les manœuvres obstétricales en fin de travail

CÉSARIENNE

- Dépression néonatale si > 1mg.kg-1

- CI prééclampsie - CI HTAP

- Ne modifie ni l’Apgar, ni les tests comportementaux ni les gaz du sang ombilicaux

- PPT sympathomimétiques - Narcose plus profonde, PPT amnésiantes, analgésie

Kétamine, G. Mion, Arnette 2003

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

- Les patientes du groupe kétamine étaient mieux soulagées les 1ères heures suivant la césarienne (0,78 ± 1,09 vs 1,72 ± 1,22, EVA, P = 0,00). - La dose totale de mépéridine chez les femmes du groupe de la kétamine était significativement plus faible que les femmes du groupe témoin (54,17 ± 12,86 vs 74,44 ± 33,82 mg, P = 0,02). - Il n'y avait pas d'effet secondaire notable.

KÉTAMINE ET CÉSARIENNE SOUS APM

60 patientes, randomisées en 2 groupes : kétamine (30mg) + midazolam (1mg) ou midazolam seul (1mg).

III.KÉTAMINE EN OBSTÉTRIQUE

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Excitation des récepteurs NMDA :

Effet wind-up et hyperalgésie

Résistance aux opioïdes

IV.KÉTAMINE ET DOULEUR MÉCANISME D’ACTION

Effet de « relance générale du système »

SFAR, Richebé Ph, Maurette P, Simonnet G. La kétamine : substance anti hyperalgésique, non analgésique. Conférences d'actualisation 2004, p. 731-745.

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Effet analgésique Douleur aiguë Dose sub-anesthésique

0.5mg/kg IV

Contre la sensibilisation centrale Anti-allodynique et anti-hyperalgésique Dose sub-analgésique

0.25mg/kg IV

Soulage les douleurs neuropathiques

EFFETS 2012

Kétamine, G. Mion

IV.KÉTAMINE ET DOULEUR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Intéraction KÉTAMINE - morphinomimétiques : Tolérance opioïde (0.07 à 0.15mg/kg IV)

Rôle synergique avec les opioïdes

Douleurs réfractaires mixtes en association à un traitement opioïde lorsque celui-ci est insuffisant ou mal toléré (l’ajout de kétamine permettant de réduire les doses d’opioïdes) (Grade C).

Posologie : 0,5 mg/kg/j en perfusion IVSE

Adaptation par paliers de 0,25 mg/kg/j toutes les 24h

Juin 2010

EFFETS IV.KÉTAMINE ET DOULEUR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

LA KÉTAMINE EST UN ANTIHYPERALGÉSIQUE

hyperalgésie postopératoire induite par les morphiniques

l’incidence de la douleur chronique postchirurgicale

AVEC UN EFFET ANALGÉSIQUE PRÉVENTIF PROLONGÉ

scores de douleur,

Epargne morphinique

Réduit l'incidence des NVPO

AVANTAGES EN PER-OPÉRATOIRE IV.KÉTAMINE ET DOULEUR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Quel que soit le type de chirurgie

Posologie :

Bolus entre 0,15 et 0,50 mg.kg-1

Relais à la dose de 0,125 à 0,25 mg.kg-1.h-1

Si chirurgie > 2 h,

Arrêt 30 min avant la fin de l’anesthésie

Si AG , 1er bolus après l’induction anesthésique

AVANTAGES EN PER-OPÉRATOIRE

MAPAR 2009 IV.KÉTAMINE ET DOULEUR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Co-analgésique

Pompe de PCA MORPHINE et KETAMINE

1 mg.mL-1 de chaque molécule

Chirurgie majeure avec composante hyperalgésique importante

Perfusion continue (0.5 à 2 μg.kg-1.min-1 )

Surcroît d’analgésie

24 à 48h

AVANTAGES EN POST-OPÉRATOIRE

MAPAR 2009 IV.KÉTAMINE ET DOULEUR

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Une co-sédation kétamine – midazolam/propofol :

Effet bronchodilatateur

Améliore la stabilité hémodynamique

Favorise le transit intestinal

Propriétés anti-inflammatoire et choc septique

Effets neuroprotecteurs

KÉTAMINE EN RÉANIMATION

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

AGENT ANESTHESIQUE À FORTE DOSE

Effet analgésique Lutte contre la sensibilisation centrale Intérêt dans la tolérance opioïde Co-antalgique

Maintien de la VS, préservation des réflexes laryngés Anesthésie du patient en état de choc Effet bénéfique dans l’HTIC si capnie contrôlée Intérêt en obstétrique et en réanimation à développer

CONCLUSION AGENT ANALGESIQUE À FAIBLE DOSE

DAR CHU A

ntoine

Béc

lère

Comment (et pourquoi) j’utilise la kétamine - Marc De Kock - MAPAR 2008

Faut-il donner de la kétamine à tout le monde ? Dominique Fletcher – MAPAR 2009

SFAR, Aubrun F, Paqueron X, Riou B.Kétamine. Conférences d'actualisation 2000, p. 279-291

SFAR, Fletcher D. Kétamine et analgésie. Conférences d'actualisation 2002, p. 197-205

SFAR, Guignard B. Kétamine, quelle place, quelles indications, quelles limites ? Évaluation et traitement de la douleur 2006, p. 629-638

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007 sédation et analgésie en réanimation (nouveau-né exclu)

Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia. 2009 May;64(5):532-9

Chang LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):390-5

Bourgoin A et al. Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients: comparison with sufentanil. Crit Care Med. 2003 Mar;31(3):711-7

Jabre P et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):293-300

BIBLIOGRAPHIE

DAR CHU A

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Béc

lère

Hosseinzadeh H, Eidy M, Ej Golzari S, Vasebi M. Hemodynamic Stability during Induction of Anesthesia in ElderlyPatients: Propofol + Ketamine versus Propofol + Etomidate. J Cardiovasc Thorac Res. 2013;5(2):51-4

Price B et al. Hemodynamic consequences of ketamine vs etomidate for endotracheal intubation in the air medical setting. Am J Emerg Med. 2013 Jul;31(7):1124-32

Adneta F, De La Coussayeb JE, Jabrec P. Intubation en séquence rapide : quels médicaments utiliser en préhospitalier ? Réanimation (2010) 19, 622-626

Mion G. Kétamine, EMC Anesthésie-Réanimation, volume 9 > n°3 > juillet 2012

Behdad S. Analgesic Effects of Intravenous Ketamine during Spinal Anesthesia in Pregnant Women Undergone Caesarean Section; A Randomized Clinical Trial. Anesth Pain Med. 2013 Sep;3(2):230-233.

AFSSAPS, Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte, recommandations de bonne pratique, juin 2010

Salas S et al. Utilisation de la kétamine en soins palliatifs, revue de la littérature, Med Pal 2004; 3: 277-284

Chauvin M. La kétamine dans la douleur aiguë : de la pharmacologie à la clinique. Réanimation 14 (2005) 686–691

SFAR, Richebé Ph, Maurette P, Simonnet G. La kétamine : substance anti hyperalgésique, non analgésique. Conférences d'actualisation 2004, p. 731-745.

Sauvageon X, Viard P, Tourtier JP. Les produits de l’anesthésie, Arnette 2010

Institut d’anesthésiologie

BIBLIOGRAPHIE

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DAR CHU A

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lère

EVALUATION OF ANAESTHESIA METHODS IN CAESAREAN SECTION FOR FOETAL DISTRESS Sri Wahjoeningsih & Widowati Witjaksono Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 14, No. 2, July 2007 (41-46)

KÉTAMINE EN OBSTÉTRIQUE KÉTAMINE ET CÉSARIENNE

APGAR SCORE MEDIAN

INDUCTION AGENT

SIGNIFICANCE Kétamine Thiopental

(N=123) (N=51)

1 minute > Median

6 65 18

0.049 < Median 58 33

5 minute

> Median 8

50 18 0.65

< Median 73 33

Dans le groupe kétamine, le score d’Apgar à 1 minute était significativement plus élevé dans le groupe thiopental (p <0,05). Il n’y avait pas de différence significative du score d’Apgar à 5 minutes entre les groupes kétamine et thiopental (p> 0,05).

DAR CHU A

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Coronaropathie ou HTA instable

Porphyrie

Insuffisance coronarienne,

Insuffisance cardiaque,

Hypertension intracrânienne non contrôlée,

Thyrotoxicose,

Plaie du globe oculaire ou hypertension intraoculaire,

Maladie psychiatrique

CONTRE-INDICATIONS

ABSOLUES

RELATIVES

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lère

Effets psychodyleptiques

HTA et tachycardie

Hypersialorrhée

Laryngospasme

Augmentation de la PIO, troubles visuels

EFFETS INDÉSIRABLES

DAR CHU A

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Bolus (sur 60 secondes)

A : 0,5 - 2 mg·kg-1

Réduire la posologie /2 si instabilité HD

Entretien

A : 0,12 - 3 mg·kg-1·h-1

POSOLOGIES IV, CONFÉRENCE DE CONSENSUS SFAR-SRLF 2007

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