Je leert van eigen en andermans fouten, toch……?...en me cultuur heeft laten snuiven en Tanja...
Transcript of Je leert van eigen en andermans fouten, toch……?...en me cultuur heeft laten snuiven en Tanja...
Je leert van eigen en andermans fouten,
toch……?
Onderzoek naar het lerend vermogen op repressief gebied bij
Brandweer Den Haag
Commandeursscriptie, MCDm 7
e leergang
Hans Foekens, november 2005
Degene die mij overlaadt met complimenten, is mijn vijand; degene die mij op mijn fouten
wijst, mijn vriend. Bron onbekend
Een expert is iemand die alle fouten heeft gemaakt, die maar gemaakt kunnen worden op
een zeer klein gebied. Niels Bohr, natuurkundige
Voorwoord
Bij het begin van de MCDm wist ik dat één van de verplichte onderdelen het schrijven van
een scriptie was. Aangezien ik niet echt een makkelijke schrijver ben, zag ik er toch wel een
beetje tegen op. Achteraf gezien is het me erg meegevallen. Het is een ontzettend leuk
onderwerp geweest om over te schrijven en het is ook interessant en inspirerend geweest om
eens een keer je eigen organisatie op een specifiek onderdeel goed te bestuderen. Het heeft me
inzicht gegeven in eigenschappen van mijn organisatie die ik wellicht heb vermoed, maar nu
ook echt een plaats kan geven. Ik hoop uiteraard (zoals bijna iedereen die een scriptie schrijft)
dat de wereld na mijn scriptie er totaal anders uit ziet, maar weet ook dat dat niet reëel is.
Eigenlijk ben ik al tevreden als dit document een klein beetje bijdraagt aan het leervermogen
van Brandweer Den Haag, opdat ongelukken zo veel als mogelijk worden voorkomen.
De letters zijn niet vanzelf op papier gekomen. Veel mensen hebben een bijdrage geleverd. Ik
kan ze onmogelijk allemaal noemen. Allereerst wil ik de Inspectie voor Openbare Orde en
Veiligheid bedanken voor de leuke en interessante stage die ik heb mogen meemaken en voor
het feit dat ze mij op het goede spoor hebben gezet. Ik heb met veel aardige mensen
gesproken die allemaal bereid waren mijn vragen uitgebreid te beantwoorden. De stage zelf is
op bijzonder korte termijn geregeld en ik wil graag speciaal Ronald Lucardie hiervoor
bedanken.
Ook wil ik graag Brandweer Den Haag bedanken en in het bijzonder Martin Nijssen en Ron
van der Harst die probleemloos tijd beschikbaar hebben gesteld om mij van informatie te
voorzien, Jos van de Berkmortel die me af en toe wat interessante krantenknipsels toeschoof
en me cultuur heeft laten snuiven en Tanja Hebels voor alle ondersteunende werkzaamheden,
en nog sorry voor de enquête die ik niet heb gebruikt! Tevens wil ik Rob Brons, Ton
Remmerswaal en Roland Thon bedanken voor de moeite die zij hebben genomen om mijn
scriptie te lezen en van nuttig commentaar te voorzien. Een woord van dank gaat ook uit naar
Menno van Duin en Hans van de Kar, de decanen van de mcdm-opleiding. Zij wisten me
voortdurend op het juiste wetenschappelijke spoor te houden.
Last but absolutely not least Marie-Jozé, Ilse, Vianne en Jasper. Ik beloof hierbij plechtig om
alle aandacht die in de scriptie is gaan zitten en niet naar jullie is gegaan, weer goed te maken.
Het volgende kussengevecht mogen jullie winnen!
Samenvatting
In deze scriptie staat het lerend vermogen van Brandweer Den Haag centraal. Naar aanleiding
van een rapport van de Inspectie van Openbare Orde en Veiligheid en de stage die ik daar heb
gelopen, is het plan opgevat te onderzoeken hoe het is gesteld met het lerend vermogen op
repressief gebied en op welke wijze dit zou kunnen worden verbeterd. De centrale
probleemstelling in deze scriptie is op welke wijze het lerend vermogen van Brandweer Den
Haag op repressief gebied kan worden verbeterd. Een nadere inkadering betreft de groep
repressief personeel. In de scriptie gaat het alleen over bevelvoerenden en officieren van
dienst. Aan de hand van literatuurstudie, interviews met korpsleden en onderzoek van
evaluaties en rapportages van incidenten van zowel buiten als binnen Den Haag is het
onderzoek vorm gegeven.
Chris Argyris stelt dat lerend vermogen belangrijk is voor iedere organisatie. Hij probeert
inzicht te verschaffen in de oorzaak van het maken van de fouten. Een fout wordt gedefinieerd
hij als een verschil tussen intentie en resultaat. Argyris legt hierbij de nadruk op fouten die
voor betrokkenen bedreigend zijn, omdat in die situatie het leren van die fouten het moeilijkst
is. Argyris maakt onderscheid in single-loop leren en double-loop leren. Handelingen van
mensen worden vormgegeven doordat ze zijn gebaseerd op onderliggende theorieën en
aannames van die mensen. Zolang wordt geleerd zonder die onderliggende waarden ter
discussie te stellen, is sprake van single-loop leren. Zodra die waarden ter discussie komen te
staan, is er sprake van double-loop leren. Deze laatste is het meest krachtig en effectief en
werkzaam op de lange termijn.
Argyris heeft onderzocht in hoeverre verschil bestaat tussen datgene wat mensen zeggen dat
ze doen, en wat ze werkelijk doen. Mensen moeten worden geholpen om dit verschil te
onderkennen. Zodra dit inzicht is bereikt, is er sprake van double-loop leren.
Peter Senge is een volgeling van Chris Argyris. Hij stelt dat lerende organisaties in het bezit
moeten zijn van vijf disciplines die integraal moeten worden ontwikkeld. Dit zijn
systeemdenken, persoonlijk meesterschap, mentale modellen, gemeenschappelijk visie
opbouwen en teamleren. Systeemdenken zorgt er voor dat het grote geheel wordt gezien (the
big picture). Met persoonlijk meesterschap zijn mensen in staat zichzelf voortdurend te
vernieuwen en te verbeteren. Mentale modellen zijn vergelijkbaar met de onderliggende
waarden waar Argyris het over heeft. Deze modellen moeten volgens Senge kritisch worden
bekeken op hun waarde. Gemeenschappelijke visie leidt tot betrokkenheid en focus en
teamleren levert meer op dan de som der delen. Binnen teams kunnen mensen de aanwezige
mentale modellen op de proef stellen.
Het eerdergenoemde Inspectierapport laat zien dat brandweerkorpsen structureel onvoldoende
leren van ongevallen. Aan deze bewering ligt een onderzoek ten grondslag naar de geleerde
lessen van ongevallen en een onderzoek naar het leersysteem van brandweerkorpsen en hoe
dit vorm zou kunnen worden gegeven. Dit behelst een aanpassing van een
organisatiestructuur.
In aansluiting daarop wordt in deze scriptie beschreven hoe het leersysteem van Brandweer
Den Haag er uit ziet en in welke omgeving dit leersysteem moet worden geplaatst.
Belangrijkste elementen van het Haagse leersysteem zijn de afdeling Opleiden&Oefenen, de
geformaliseerde evaluatiesystematiek van incidenten en de jaarlijkse opfriscursussen om
kennis up to date te houden.
Op basis van het Inspectierapport en het Haagse leersysteem is vervolgens onderzocht wat
Brandweer Den Haag in het verleden heeft geleerd van incidenten zowel, buiten als binnen
de eigen gemeentegrens. Belangrijkste conclusie is dat er structureel onvoldoende is geleerd
van incidenten. Er wordt wel geleerd en met name de eigen incidenten leveren de beste
incentives om het leerproces op gang te brengen. Verder geldt hoe groter de impact van het
incident, hoe groter de kans op een leerproces. Ook geldt dat de leerprocessen voornamelijk
betrekking hebben op technische, concrete zaken. Het eigen tactisch optreden blijft
overwegend buiten beeld en wordt onvoldoende geanalyseerd.
In vergelijking met het leersysteem voorgesteld door de Inspectie blijkt dat er in Den Haag
enkele elementen ontbreken. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het niet optimaal
kunnen leren van ongevallen. Het is aan te bevelen specifiek een afdeling te beleggen met het
doel om van incidenten te leren. Er zou daarnaast meer oog moeten zijn voor de ontwikkeling
van het organisationeel geheugen en voor borging van de geleerde lessen.
Naast een organisatiemodel geeft het theoretisch kader een aantal aanbevelingen die
betrekking hebben op de menselijke component. Incident rapportages dienen gemaakt te
worden met de onderliggende vraag of er veilig is gewerkt tijdens het repressief optreden. Met
dit uitgangspunt wordt het eigen optreden beter geanalyseerd en ondersteunt dit het
veiligheidsbewustzijn. Om dit goed te doen is het noodzakelijk te kijken naar het gedrag van
mensen en niet alleen naar hetgeen men zegt. Hieruit volgt dat het repressief optreden
geobserveerd zou moeten worden door een derde die ook de evaluatie doet. Zodra sprake is
van ongevallen onder eigen personeel wordt de situatie bedreigend en bestaat de kans dat
mensen zich afkeren van het leerproces. Vandaar dat het noodzaak is juist de incidenten
zonder ongevallen goed te evalueren omdat de kans op leren dan het grootst is.
Veilig repressief optreden is belangrijk, maar wat dit concreet betekent is onduidelijk. Het
mentale model dat hieraan bij eenieder ten grondslag ligt, moet nader worden geëxpliciteerd
door middel van discussies en het bevragen van elkaar. Dit levert uiteindelijk een helderder
denkkader op dan nu het geval is en ondersteunt het veiligheidsbewustzijn.
Om het lerend vermogen te ontwikkelen is het aanbevelenswaardig om dit specifiek met dit
doel te beleggen in de organisatie en ook dat er een vertrouwde leeromgeving wordt
gecreëerd. Het organisationeel leer-geheugen moet worden ontwikkeld en er moet worden
geïnvesteerd in methodologische scholing om de evaluaties op een goede wijze te laten plaats
vinden. Evaluaties moeten niet alleen gericht zijn op grote incidenten met veel impact maar
ook op kleinere incidenten. De vraag die dan moet worden beantwoord is of er veilig is
gewerkt. Van belang is dat het leren niet gepaard gaat met een sanctioneringsbeleid, maar dat
mensen wordt uitgenodigd zich kwetsbaar op te stellen. Vanuit die kwetsbaarheid en open
houding kunnen de mentale modellen worden getoetst en verbeterd die het veilig repressief
optreden kunnen ondersteunen.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 1
1.1. Probleemstelling 1
1.2. Onderzoeken 2
1.3. Afbakening 2
1.4. Opbouw van de scriptie 3
2. Lerend vermogen, theoretisch kader 4
2.1. Leren in en door organisaties, C. Argyris 4
2.1.1. Single-loop leren en double-loop leren 5
2.1.2. Model voor een handelingstheorie 7
2.1.3. Factoren die het double-loop leren belemmeren 8
2.1.4. Kunnen organisaties bij het double-loop leren worden geholpen? 9
2.2. De vijfde discipline, de kunst en praktijk van lerende organisaties, P. Senge 10
2.2.1. De vijf disciplines 10
2.2.2. Leerstoornissen 13
2.3. Cultuur en leren 13
2.4. Toepassing van het theoretisch kader 13
3. Het leersysteem 16
3.1. Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel 16
3.1.1. Aanleiding van het onderzoek 16
3.1.2. Resultaten van het eerste deelonderzoek; onderzoek naar
gerealiseerde verbeteringen naar aanleiding van Inspectierapporten 17
3.1.3. Resultaten van het tweede deelonderzoek; onderzoek naar het
leersysteem van de brandweer inzake ongevallen 18
3.2. Het leersysteem van Brandweer Den Haag 22
3.2.1. Elementen die een rol spelen in de omgeving van het
leersysteem van Den Haag 22
3.2.2. Hoe leert Brandweer Den Haag? 23
4. Wat leert Brandweer Den Haag in de praktijk? 27
4.1. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten
buiten Den Haag? 27
4.2. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten
binnen Den Haag? 30
4.3. Wat leert Den Haag van kleinere incidenten? 34
5. Analyse, conclusies en aanbevelingen 38
5.1. Organisatiestructuur 38
5.2. De lerende brandweer en Argyris 40
5.2.1. Single-loop en double-loop leren 41
5.2.2. Handelingstheorie toegepast op de evaluatiesystematiek 42
5.2.3. Informatiekenmerken 43
5.3. De lerende brandweer en de vijf disciplines 43
5.3.1. Leerstoornissen 45
5.4. Cultuur en leren 46
5.5. Conclusie en aanbevelingen 47
6. Literatuurlijst 50
7. Bijlage 1 52
1. Inleiding Leren is in. Toen ik van de Technische Universiteit Delft kwam, dacht ik uitgeleerd en klaar
voor de maatschappij te zijn. Het echte werk kon beginnen. Niet veel later kwam het begrip
“een leven lang leren” in zwang. Dit houdt ongeveer in dat een mens gedurende zijn gehele
carrière (en vaak ook daarna nog) bezig is zichzelf te ontwikkelen middels cursussen, studie,
training on the job en wat dies meer zij. Het tempo van de maatschappij ligt tegenwoordig zo
hoog dat er een noodzaak bestaat voor constante bijscholing om goed toegerust te blijven voor
je taak. Uiteraard geldt hierbij dat dit in meer of mindere mate opgaat afhankelijk van de
beroepsgroep en de omgeving waarin je je beweegt.
Maar niet alleen mensen moeten leren. Ook organisaties ontkomen niet meer aan de
scholingsnoodzaak. Ook voor organisaties geldt dat de omgeving verandert of voortdurend
verschillende vragen stelt aan een organisatie. Organisaties moeten zich dus ook voortdurend
ontwikkelen om te zorgen dat men datgene kan leveren wat wordt gevraagd.
Het standaard startpunt van iedere queeste is tegenwoordig “Google”. De zoektermen
“lerende organisatie” leveren een niet te verzwelgen waterval aan hits op en meest opvallend
is nog wel dat je vrij snel op een aparte startpagina voor lerende organisaties komt1. Ook kan
hier snel en eenvoudig de meest gelezen literatuur worden gevonden. Dit geeft aan dat het
hier handelt om een thema dat tegenwoordig een belangrijke rol speelt in “Managend
Nederland”. Tijdens mijn binnenlandstage bij de Inspectie van Openbare Orde en Veiligheid
(IOOV) werd ik geconfronteerd met een onderzoek waarin dit thema ook centraal stond2. De
conclusies uit dit onderzoek zijn dermate onthutsend dat dit onmiddellijk bij mij de vraag
opriep welk beeld dit zou geven bij een vergelijkbaar onderzoek bij Brandweer Den Haag. Er
is dus enig voorwerk gedaan waar ik dankbaar gebruik van maak en mij in staat stelt een
vliegende start te maken.
1.1. Probleemstelling
In de afgelopen veertien jaar zijn er in totaal 28 brandweermensen omgekomen bij het
uitoefenen van hun repressieve taak. Daarnaast zijn er nog vele honderden gewond geraakt. In
mijn eigen praktijk als Officier van Dienst heb ik een aantal gevallen van lichtgewonden en
bijna-ongevallen meegemaakt en herken ik de constatering achteraf dat er wellicht bij het
bestrijden van een incident te veel risico is genomen. Ook Brandweer Den Haag heeft in het
verleden te maken gehad met dodelijke slachtoffers onder het eigen personeel3. Zowel het
thema zoals dat onlangs is behandeld door IOOV als mijn persoonlijke interesse hebben mij
er toe aangezet een onderzoek te doen naar het lerend vermogen van de organisatie waar ik
werk, Brandweer Den Haag. De probleemstelling die centraal staat in deze scriptie, is:
• Op welke wijze kan het lerend vermogen van Brandweer Den Haag op repressief
gebied worden verbeterd?
Met nadruk wordt er op gewezen dat het gaat om het repressief optreden. Tegelijkertijd kan
zonder al te veel risico worden gesteld dat Brandweer Den Haag ook veel voordeel kan halen
uit het ontwikkelen van lerend vermogen op het gebied van de andere schakels van de
1 www.startpagina.lerende-organisatie.nl
2 Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, IOOV, TU Delft, Mittendorf Consultancy
3 De cellenbrand, zie hoofdstuk4
veiligheidsketen zoals preventie en het daarmee verband houdende handhaving, nazorg, etc.
Dit valt echter buiten de scope van deze scriptie.
Vanuit deze centrale probleemstelling wordt een aantal hypotheses als leidraad genomen om
het onderzoek verder te richten. Deze zijn:
• Den Haag leert mondjesmaat van incidenten. Zij kan veel meer leren.
• Den Haag leert meer van incidenten in het eigen verzorgingsgebied, dan van
incidenten buiten het verzorgingsgebied.
• Lerend vermogen ontstaat niet vanzelf in een organisatie. Dit dient specifiek te worden
ontworpen en georganiseerd, maar dit is niet voldoende. Om daadwerkelijk lerend
vermogen in een organisatie te creëren, is het noodzakelijk de intermenselijke
verhoudingen binnen teams hierin te betrekken en een cultuur te laten ontstaan waarin
de focus op veiligheid is gericht.
1.2. Onderzoeken
Het onderzoek wordt vormgegeven aan de hand van een aantal deelvragen. Als eerste wordt
onderzocht welke elementen op de verschillende niveaus (landelijk, regionaal, gemeentelijk)
een rol spelen in het leersysteem van Brandweer Den Haag. Den Haag is geen eiland maar
wordt beïnvloed door onder andere het Nibra, de NBBE, de hulpverleningsregio, het
gemeentebestuur, etc. Dit heeft in meer en mindere mate invloed op hoe Brandweer Den Haag
het eigen leersysteem vorm geeft. Daarna wordt ingezoomd op hoe het lerend vermogen naar
aanleiding van incidenten nu is georganiseerd. Aan bod komen de verschillende formele
regelingen die in Den Haag bestaan om te leren van incidenten. Vervolgens wordt aan de
hand van praktijkcasussen bekeken hoe Brandweer Den Haag tot nu toe heeft geleerd van
incidenten binnen en buiten de gemeentegrenzen. Uit gesprekken en analyses van
evaluatierapporten wordt inzicht verkregen in hoe en wat is geleerd. Daarna worden de
resultaten uit voorgaande onderzoeken nader bekeken ten opzichte van het theoretisch kader.
Hier worden conclusies uit getrokken en dit leidt dan tot de aanbevelingen en verbeterpunten
die kunnen worden doorgevoerd.
De gehanteerde onderzoeksmethode bestaat uit de volgende onderdelen.
• Literatuurstudie. Het theoretisch kader is gebaseerd op literatuur.
• Interviews. De eigen organisatie is onderzocht door middel van gesprekken met
betrokkenen. Ook heb ik tijdens mijn binnenlandstage met mensen uit diverse
organisaties gesprekken gevoerd.
• Incidenten onderzoek. Op basis van een beperkt aantal incidenten wordt bekeken wat
Brandweer Den Haag tot nu toe heeft geleerd van incidenten.
• Voorbeelden uit de praktijk. Tijdens mijn binnenlandstage heb ik gekeken naar andere
organisaties waar men al nader kennis heeft gemaakt met het fenomeen lerend
vermogen.
1.3. Afbakening
In de scriptie wordt de repressieve dienst beschouwd maar wordt de scope beperkt tot
bevelvoerenden en officieren van dienst. Hier is bewust voor gekozen omdat op dit niveau
inzettactieken in relatie tot veilig optreden en het afwegen van risico’s een belangrijke rol
spelen. Een commandant van dienst staat tijdens het operationeel optreden een stuk verder af
van het incident en wordt ook pas later in de tijd ingeschakeld. Dat is de reden dat de
scheidslijn tussen commandant van dienst en officier van dienst wordt getrokken. Daarnaast
worden ook de manschappen buiten beschouwing gelaten. Dit wordt gedaan om het
onderzoek enigszins beperkt te houden. Dit neemt niet weg dat veel van de aanbevelingen op
het gebied van lerend vermogen ook van toepassingen zijn op de andere niveaus. Daarnaast
komt het hier ook aan op een goed teamwork tussen officier van dienst en bevelvoerenden en
dit speelt ook weer een aparte rol in het kader van het lerend vermogen (zie later).
1.4. Opbouw van de scriptie
In hoofdstuk twee wordt een theoretisch kader geschetst op basis waarvan het lerend
vermogen van Brandweer Den Haag wordt onderzocht. In hoofdstuk drie wordt een
samenvatting gegeven van het rapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” van
de Inspectie en wordt kort beschreven welke elementen op landelijk en regionaal niveau een
rol spelen in het leersysteem van Brandweer Den Haag. Daarnaast wordt verder ingezoomd
op de organisatie van Brandweer Den Haag en wordt beschreven welke elementen nu kunnen
worden herkend in relatie tot het lerend vermogen. Hoofdstuk vier handelt over incidenten en
de vraag wat Brandweer Den Haag hiervan heeft geleerd. Aan de hand van een zestal
incidenten (drie met landelijke bekendheid en drie “Haagse” incidenten) wordt bekeken hoe
en wat het korps van Den Haag heeft geleerd van deze incidenten. Daarnaast wordt aan de
hand van een aantal evaluatierapporten bekeken op welke wijze van kleinere incidenten met
minder impact wordt geleerd. In hoofdstuk vijf volgen de analyses en vervolgens de
conclusies die kunnen worden getrokken betreffende het huidige leersysteem van Brandweer
Den Haag tegen de achtergrond van het theoretisch kader en de conclusies naar aanleiding
van het incidentenonderzoek van het voorgaande hoofdstuk. Uiteindelijk volgen de
aanbevelingen.
2. Lerend vermogen, theoretisch kader
In dit hoofdstuk wordt het theoretisch kader besproken aan de hand van een tweetal boeken
van auteurs die hun sporen op dit gebied ruimschoots hebben verdiend. Chris Argyris is de
eerste auteur. Hij is iemand die zich al sinds de jaren zeventig bezig houdt met lerende
organisaties. De andere auteur is Peter Senge, goed beschouwd een volgeling van Chris
Argyris. Senge legt zijn eigen accenten maar er zijn toch ook duidelijk parallellen tussen de
twee. Er zal worden ingegaan op een tweetal theoretische modellen over het lerend vermogen
en lerende organisaties en de problemen die daarbij op kunnen treden. Afsluitend wordt nog
gesproken over de specifieke cultuur van de brandweer en welke betekenis dit heeft voor het
organisatie leren. De behandelde modellen bieden een invalshoek van waaruit de organisatie
van Brandweer Den Haag in de hoofdstukken daarna wordt beschouwd.
2.1. Leren in en door organisaties, Chris Argyris
In de nu volgende paragraaf wordt het organisatie leren besproken op basis van de ideeën van
Chris Argyris4, de ontwerper van het model dat in het Inspectierapport “Veiligheids-
bewustzijn bij brandweerpersoneel” is gehanteerd. Waar het model sec niets meer maar ook
niets minder is dan een organisatietechnische oplossing, gaat dit hoofdstuk meer in op de
gedragsaspecten van mensen die gepaard (kunnen) gaan aan het organisatie leren. Alleen de
elementen die relevant zijn voor deze scriptie worden beschreven.
Uitgangspunt van Argyris is dat leervermogen iets is dat alle organisaties moeten
ontwikkelen. De gedachte hierachter is dat hoe beter een organisatie leert, des te groter is de
kans dat ze fouten op zal kunnen sporen en herstellen5, en ook dat ze zal kunnen onderkennen
waar en wanneer ze daar niet toe in staat is. En hoe effectiever een organisatie leert, des te
waarschijnlijker is het dat ze zich innovatief kan opstellen dan wel de beperkingen van haar
vernieuwend vermogen kan onderkennen.
Een fout is een ongewenst verschil tussen een plan of een intentie en hetgeen gebeurt bij de
implementatie van één van beide6. Argyris probeert inzicht te verschaffen in de oorzaak van
die verschillen en op welke wijze ze moeten worden gecorrigeerd. Hierbij wordt sterk de
nadruk gelegd op fouten die voor betrokkenen - hetzij als vertegenwoordigers van hun
organisatie, hetzij persoonlijk – potentieel pijnlijk of bedreigend zijn. De reden voor deze
nadruk is dat uit de ervaring van Argyris is gebleken, dat organisaties juist het moeilijkst leren
wanneer het gaat om moeilijke, pijnlijke of bedreigende problemen, kortom juist wanneer de
behoefte aan leren voor een organisatie het grootst is. Het leren van ongevallen met
brandweerpersoneel kan ook met recht een moeilijke en/of bedreigende situatie zijn voor
betrokkenen, en daarom verschaft dit een interessante invalshoek. Overigens is over dit
fenomeen weinig andere literatuur verschenen, volgens Argyris.
4 Leren in en door organisaties, het hanteerbaar maken van kennis, Chris Argyris, 1996
5 Eén van de meest illustratieve uitspraken die ik in dit kader wel eens heb gehoord is:”Een goede organisatie is
niet een organisatie die geen fouten maakt, maar een organisatie die fouten op kan vangen. ” 6 Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 11
2.1.1. Single-loop en double-loop leren
Om te kunnen leren is meestal verandering van gedrag nodig. Argyris is met het idee
gekomen dat er belangrijke verschillen bestaan tussen de betekenissen die worden geschapen
wanneer mensen hun mening naar voren brengen en wanneer mensen die ten uitvoer brengen.
Bovendien zijn mensen zich vaak niet bewust van die verschillen. Met andere woorden,
mensen kunnen van mening zijn dat ze hun gedrag moeten wijzigen, maar om dit ook
daadwerkelijk ten uitvoer te brengen is een geheel andere opgave. Dit verschil kan het best
worden opgespoord door te kijken naar wat mensen doen en vervolgens conclusies te trekken
over de betekenissen die in hun optreden besloten ligt. Argyris hanteert hierbij de idee dat de
bron van betekenissen voortkomt uit de theorieën die mensen in de praktijk brengen en dus
niet de theorieën die mensen zeggen aan te hangen7.
Leren wordt geacht plaats te vinden onder twee soorten omstandigheden. Ten eerste vindt
leren plaats als een organisatie haar doelen verwezenlijkt. Dat wil zeggen wanneer
overeenstemming bestaat tussen het ontwerp van haar optreden en de resultaten ervan. Het
geleerde bestaat dan uit het feit dat het gekozen ontwerp het juiste is geweest en dat de
achterliggende theorieën op goede fundamenten rusten. Ten tweede vindt leren plaats als er
een gebrek aan overeenstemming wordt geconstateerd tussen bedoeling en resultaten, en dit
gebrek wordt gecorrigeerd. Een gebrek aan overeenstemming wordt omgezet in
overeenstemming.
Organisaties ondernemen geen acties die tot leren leiden, het zijn de mensen die gedrag
vertonen die tot leren leidt. Organisaties kunnen wel de randvoorwaarden scheppen die
aanzienlijke invloed uitoefenen op wat mensen als een probleem zien, als oplossing daarvoor
bedenken en welke acties ze ondernemen om dit probleem uit de wereld te helpen.
Daarentegen kunnen mensen zelf ook beperkingen met zich meebrengen ten aanzien van het
probleem die betrekkelijk los staan van de organisatie. Dit heeft ook weer te maken met de
theorieën die mensen persoonlijk er op na houden om (hun) werkelijkheid te construeren.
Wanneer een fout wordt hersteld zonder de onderliggende waarden van het systeem ter
discussie te stellen of te veranderen, dan is er sprake van single-loop leren8. Een voorbeeld
hiervan is een thermostaat die gemaakt is om toestanden als “te koud” of “te warm” te
herkennen en daarop te reageren. Als de thermostaat zich zou gaan afvragen waarom hij is
ingesteld op bijvoorbeeld 20 graden of waarom hij is geprogrammeerd zoals hij is
geprogrammeerd, dan zou er sprake zijn van double-loop leren.
Nog een voorbeeld, stel er is een ongeval gebeurd tijdens een brandweeroptreden en uit de
evaluatie blijkt dat een specifieke procedure voor deze situatie niet is gevolgd. Indien de
conclusie is dat procedures beter onder de aandacht moeten worden gebracht, dan is dat
single-loop leren. Wordt echter antwoord gezocht op vragen zoals waarom is deze procedure
niet gevolgd, wisten de betrokkenen wat de achterliggende reden is van deze procedure,
hebben betrokkenen misschien expres de procedure niet gevolgd en zo ja, waarom dan? Dan
is sprake van double-loop leren. Er wordt onderzocht waarom mensen handelen zoals ze
handelen en welke gedachten hieraan ten grondslag liggen.
Single-loop en double-loop leren zijn weergegeven in figuur 1. Single-loop leren vindt plaats
wanneer een overeenstemming is bereikt, of wanneer een gebrek aan overeenstemming wordt
bereikt door handelingen die tot veranderingen moeten leiden. Double-loop leren vindt plaats
7 Geheel volgens het adagium:”Luister naar de mensen hun woorden, maar beoordeel ze op hun daden”
8 Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 20
wanneer een gebrek aan overeenstemming wordt gecorrigeerd door eerst de bepalende
variabelen te onderzoeken en te wijzigen en daarna de acties. Bepalende variabelen zijn de
behoeften die individuen hebben en die ze bij hun optreden trachten te “bevredigen”. Deze
bepalende variabelen zijn niet de onderliggende overtuigingen of waarden die mensen
belijden, maar de variabelen waarvan door observatie van het optreden vast is komen te staan
dat ze richting geven aan deze acties en er de drijfveer van zijn.
Fig. 1: Single-loop en double-loop leren
De figuur geeft verder aan dat leren slechts kan plaats vinden nadat er overeenstemming of
gebrek aan overeenstemming tussen intentie en resultaat heeft plaatsgevonden. Leren vindt
dus pas plaats nadat een oplossing voor een probleem is toegepast in de praktijk en niet
eerder. Het ontdekken van een probleem en een mogelijke oplossing daarvoor is weliswaar
een noodzakelijke randvoorwaarde voor organisatieleren, maar niet voldoende. De oplossing
moet zich bewijzen in de praktijk.
Single-loop en double-loop leren is voor alle organisaties belangrijk. Single-loop leren is
geschikt voor routinematige, zich telkens herhalende aangelegenheden. Double-loop leren is
relevanter voor complexe, niet programmeerbare zaken. De overgrote meerderheid van alle
organisatieveranderingen behelst volgens Argyris single-loop leren. De nadruk van
organisaties hierop heeft te maken met het feit dat de meerderheid van alle
organisatieactiviteiten van het single-loop type zijn. Complexe zaken van het double-loop
type worden over het algemeen ontleed in single-loop problemen. Echter het feit dat single-
loop leren het vaakst voorkomt, wil nog niet zeggen dat dit de meest krachtige vorm van
optreden is. Double-loop acties (de overkoepelende programma’s) zijn bepalend voor de
effectiviteit op de lange termijn en derhalve voor het lot van de organisatie.
Argyris heeft onderzoek gedaan naar modellen die het proces beschrijven van verandering in
een organisatie. Het bleek echter dat die modellen alleen werkbaar waren voor single-loop
leren. Voor double-loop leren bleken de modellen op enkele punten tekort te schieten.
Bepalende
variabelen
Acties Gevolgen Overeenstemming
Gebrek aan
overeen-
stemming
Single-loop leren
Double-loop leren
Als eerste bleek dat in de oude modellen de veronderstelling zat dat mensen zonder meer de
vaardigheden bezitten om nieuw gedrag aan te leren. In de praktijk blijkt volgens Argyris dat
als het verschil tussen intentie en het praktijkresultaat niet al te groot is, men weinig moeite
heeft met het aanleren van nieuwe vaardigheden, onder de voorwaarde dat hiervoor geen
onderzoek nodig is voor de bepalende variabelen voor het gedrag. Is de fout echter zo groot
dat het wantrouwen opwekt, dan is correctie niet eenvoudig. Om vertrouwen te kunnen
wekken, moeten mensen zich kwetsbaar opstellen en bereid zijn zichzelf aan een diepgaand
onderzoek te onderwerpen. Dit onderzoek leidt naar de bepalende variabelen die het gedrag
uiteindelijk vormgeven en dit zijn juist de variabelen die een centrale rol spelen in het double-
loop leren9.
Als tweede noemt Argyris dat mensen vaak eenvoudigweg het besef niet hebben, dat men
bepaalde gewenste bekwaamheden niet bezit. En dit is niet zozeer te wijten aan niet
aangeleerde kennis, maar meer aan stilzwijgend bedacht en daardoor buitengewoon
competent handelen (volgens de persoon zelf).
Als laatste stelt Argyris dat de oude modellen er onterecht van uitgaan dat we de waarden die
mensen aanhangen kunnen begrijpen door er simpelweg naar te vragen. Argyris stelt echter
dat er juist een verschil zit in het gedrag van mensen en de waarden die men zegt aan te
hangen (verschil tussen beleden theorie en feitelijk gedrag).
Al deze bovenstaande elementen rechtvaardigen de conclusie dat double-loop leren wel eens
fundamenteel lastiger zou kunnen zijn dan men op het eerste gezicht zou denken.
2.1.2. Model voor een handelingstheorie
Argyris heeft een handelingstheorie ontwikkeld waarin wordt aangenomen dat mensen hun
handelingen ontwerpen. Aangezien mensen niet voor iedere situatie geheel nieuwe
handelingen ontwerpen, moeten mensen er theorieën op na houden over effectief optreden die
zij in de praktijk brengen10
. Argyris stelt dat er twee theorieën zijn; de beleden theorie, dus
datgene dat mensen zeggen te doen en de gehanteerde theorie, datgene dat mensen
daadwerkelijk doen. Argyris heeft een model ontwikkeld voor een gehanteerde theorie die
bestaat uit vier bepalende variabelen die op de handelende persoon (de actor) van toepassing
zijn: (1) breng je opvatting naar voren zonder dat dit vragen oproept, dit is onder andere te
bereiken door te zorgen dat zaken niet controleerbaar zijn, (2) houdt verlies zo beperkt
mogelijk en maximaliseer de winst, oftewel kleine fouten toegeven kan nog net (maar liever
niet) en grote fouten worden toegedekt want een fout toegeven betekent verlies, (3) zo weinig
mogelijk negatieve gevoelens uiten, met andere woorden spreek mensen vooral niet aan op
gemaakte fouten en (4) rationeel zijn (oftewel beoordeel je gedrag op grond van het wel/niet
halen van de gestelde doelen) (Model I). De hypothese die Argyris verder nog stelt is dat dit
handelingskader is aangeleerd door socialisatie. Uit onderzoek van Argyris is gebleken dat
“proefpersonen” zich als zodanig gedragen “zo lang als men het zich kan herinneren” en als
wordt gevraagd om zich volgens een ander kader te gedragen, dan reageren proefpersonen
met de opmerking dat de collega’s hen niet zouden begrijpen. Het zijn bijna automatische
reflexen. Dit leidt uiteindelijk tot een situatie dat mensen er praktijktheorieën op na houden
die het eigen double-loop leren belemmeren en dat van anderen, dat zij zich hier niet van
bewust zijn en dit alles het gevolg is van uiterst bekwame, volledig automatische en
geïnternaliseerde en daarom onuitgesproken reacties.
9 Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 24
10 Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 40-41
Hiertegenover zet Argyris een Model II. Als beleden theorie is deze niet nieuw, als
gehanteerde theorie echter zeldzaam. De bepalende variabelen van Model II zijn: (1) valide
informatie, (2) vrije en geïnformeerde keuze, (3) interne betrokkenheid. Indien dit het
handelingskader is voor mensen die problemen moeten oplossen en moeten leren dan ontstaat
er een systeem van verbetering van validiteit en leren.
Tot de gedragstheorie van Model II behoort dat de beheersing van kennis wordt gedeeld met
hen die daartoe bekwaam zijn en voldoende relevant voor het ontwerpen en implementeren
van de handeling. In plaats van eenzijdige beheersing van kennis combineert de actor in
Model II zowel verdediging als onderzoek. Beoordelingen worden onderbouwd door relatief
rechtstreeks waarneembare gegevens, terwijl iedereen wordt aangemoedigd ter wille van de
validiteit andere meningen in de openbaarheid te brengen zodat de discussie op gang komt.
De gevolgen van Model II moeten zijn: het ontstaan van zo weinig mogelijk intermenselijke
defensiestrategieën, grote keuzevrijheid en een sterke risicobereidheid. De kans op double-
loop leren wordt vergroot en de effectiviteit zou moeten toenemen. Voordien onbespreekbare
kwesties komen aan de oppervlakte, veronderstellingen worden getoetst en de validiteit van
informatie wordt daarmee vergroot.
2.1.3. Factoren die het double-loop leren belemmeren
Als het bovenstaande waar is dan nemen mensen deze gedragscomponenten altijd met zich
mee in elke organisatie. Dat betekent dat deze mensen ook altijd omstandigheden zullen
scheppen die het double-loop leren belemmeren. Deze hypothese is volgens Argyris tot op
heden nog niet ontkracht. Dit gaat zelfs zover dat als mensen in een omgeving worden
geplaatst die stimulerend zou moeten zijn voor het double-loop leren, en men wordt gecon-
fronteerd met de inconsistenties tussen gehanteerde theorie en feitelijk gedrag, men niet in
staat is om zich anders te gedragen als men aan zichzelf wordt overgelaten.
Als het aannemelijk is dat double-loop leren niet zal plaatsvinden in organisaties die speciaal
voor double-loop leren zijn opgezet, dan is het ook aannemelijk dat double-loop leren niet op
natuurlijke wijze zal plaatsvinden in organisaties die een structuur kennen die aansluit op
handelingsmodel I (Argyris heeft hiermee veel ervaring opgedaan in cursussen die speciaal
voor double-loop leren waren ontwikkeld11
). De drie onderliggende assumpties van de
gebruikelijke piramidale structuur van organisaties zijn namelijk specialisatie van
werkzaamheden, eenheid van bevelvoering en centralisatie van macht. Dit sluit aan bij Model
I: eenzijdige bepaling van de gang van zaken, concurrentie proces van winnen of verliezen,
een voorkeur van de rationaliteit van ideeën en een uitsluiting van de rationaliteit van
gevoelens.
Argyris heeft daarnaast nog getracht de cognitieve kenmerken van informatie te bepalen die
het double-loop leren plegen te ondersteunen of te belemmeren. Dit heeft geleid tot het
volgende overzicht:
Condities die de kans vergroten op:
{fouten} {leren}
De informatie is: vaag concreet
onduidelijk duidelijk
onsamenhangend samenhangend
incongruent congruent
overal en nergens toegankelijk
11
Leren in en door organisaties, Chris Argyris, pag. 44
Wanneer mensen, geprogrammeerd volgens Model I een moeilijk of bedreigend probleem
willen oplossen waarvoor de beschikbare informatie zich aan de linkerzijde van het overzicht
bevindt, dan zullen zij omstandigheden creëren waaronder het probleem juist niet wordt
opgelost.
Toch ziet Argyris de toekomst nog wel positief. Ten eerste klinkt veel mensen Model II als
muziek in de oren. Zij verklaren zich aanhangers van de waarden en handelingen van Model
II. Ten tweede is volgens Argyris gebleken dat de geanalyseerde processen niet een gevolg
zijn van diepliggende persoonlijkheidskenmerken maar meer te maken hebben met
bekwaamheden. En bekwaamheden kun je leren. Ten derde was geen enkele actor zich
bewust van inconsistentie in het eigen optreden. Maar de collega’s waren dat wel. Voor leren
is samenwerken dan ook een absolute noodzaak. Ten vierde ontdekte Argyris dat mensen die
zich gedrag hebben aangeleerd volgens Model II, een proces op gang brengen die het
handelen volgens Model II versterkt.
2.1.4. Kunnen organisaties bij double-loop leren worden geholpen?
Argyris beschrijft in een soort fasenmodel hoe omstandigheden kunnen worden gecreëerd die
het double-loop leren ondersteunen. Samengevat komt het neer op het volgende:
1. Maak mensen bewust van hun gehanteerde theorieën.
2. Laat mensen zien dat Model I leren belemmerd.
3. Leer mensen in de praktijk bruikbaar gedrag op basis van Model II aan.
4. Laat dit gedrag verspreiden door de mensen die het zojuist hebben aangeleerd (dit zal
meestal gaan tussen leidinggevenden en hun ondergeschikten).
De fasentheorie gaat uit van twee veronderstellingen. De eerste is dat interventie moet
beginnen op de hoogste organisatieniveaus die de zelfstandigheid bezitten om het geleerde in
praktijk te brengen. Belangrijk hierbij is dat betrokkenen voldoende macht en zelfstandigheid
bezitten om anderen te verzekeren dat men elkaar niet voor de gek houdt bij het aanleren van
nieuw gedrag en nieuwe leersystemen.
Ten tweede moet organisatorisch double-loop leren beginnen op individueel niveau om
daarna door te dringen op organisatieniveau. Dit betekent ook dat er geen wijziging op zal
treden in de leersystemen door op organisatieniveau een verandering van structuur of beleid
door te voeren.
2.2. De vijfde discipline, de kunst en praktijk van de lerende organisatie, Peter Senge
Peter Senge kan gezien worden als een volgeling van Chris Argyris. De ideeën van Peter
Senge zijn voor een deel te herleiden tot die van Chris Argyris. Daar waar dit (volgens mijn
mening) van toepassing is, zal ik refereren aan de theorie van Argyris.
Volgens Senge is een lerende organisatie een organisatie waar mensen voortdurend hun
vermogen vergroten om die resultaten te boeken die men werkelijk verlangt, waar
vernieuwende en verruimende manieren van denken worden gekoesterd, waar een collectief
streven bestaat en waar mensen voortdurend aan het leren zijn om het “complete beeld” te
zien.12
2.2.1. De vijf disciplines
Senge stelt dat het vermogen om sneller te leren dan je concurrent, misschien wel de enige
voorsprong is die je op anderen kunt houden13
. Uiteraard gaat dit niet echt op voor de
brandweer omdat die niet functioneert in een concurrentiemarkt, maar de noodzaak voor het
leren in een brandweerorganisatie is evident en is eigenlijk een verplichting aan alle
slachtoffers die in het verleden onder eigen personeel zijn gevallen. Lerende organisaties
onderscheiden zich van traditionele, controlerende organisaties doordat zij bepaalde
elementaire disciplines hanteren. Deze disciplines zijn de volgende:
Systeemdenken; systeemdenken is eigenlijk de overkoepelende discipline die alle andere
disciplines met elkaar verbindt. De werkelijkheid is vaak ingewikkelder dan op het eerste
gezicht lijkt. Allerlei gebeurtenissen in en om een organisatie liggen in tijd en ruimte
misschien ver uit elkaar, maar staan toch met elkaar in verband door een onderliggend
patroon. Het is zaak dit “grote verband” of “systeem” te begrijpen om werkelijk goede
oplossingen te verzinnen voor problemen. Vaak worden problemen te simpel benaderd zodat
oplossingen in de praktijk niet werken. Om goede oplossingen te verzinnen voor problemen is
het van essentieel belang eerst het systeem dat er achter zit goed te doorgronden. Een gevolg
van het niet goed doorgronden van een systeem is dat er op een verkeerde plaats of moment in
het systeem wordt ingegrepen waardoor het gewenste effect niet wordt bereikt. Wordt het
systeem goed begrepen, dan kan met een relatief kleine ingreep op de juiste plek en tijd een
hefboomwerking worden verkregen waardoor het gewenste effect veelvoudig wordt bereikt.
Persoonlijk meesterschap; mensen met een hoge graad van persoonlijk meesterschap zijn in
staat om gestalte te geven aan ideeën die zijzelf belangrijk vinden. Ze pakken het leven aan
als een kunstenaar een kunstwerk. Dat doen ze door een leven lang te leren. Voortdurend de
persoonlijke visie verhelderen en verdiepen, constant proberen de werkelijkheid zo objectief
mogelijk te begrijpen, dat is de discipline die tot persoonlijk meesterschap leidt. Daar hoort
een voortdurende zoektocht naar de waarheid bij maar dat betekent niet dat de enige
“Waarheid” gevonden moet worden. “De Waarheid” bestaat niet, het is vooral zaak te zoeken
naar de beperkingen van de eigen kijk op dingen en deze beperkingen af te breken en de
theorieën die worden gebruikt te toetsen op validiteit.
Volgens Senge neemt niemand de weg van persoonlijke groei als daar niet zelf voor is
gekozen. Het heeft geen zin dit verplicht te stellen, het moet uit de mensen zelf komen. Een
12
zie ook www.infed.org/thinkers/senge.htm 13
Naar een uitspraak van Arie de Geus van de Koninklijke Shell.
organisatie kan wel een klimaat scheppen waardoor persoonlijk meesterschap zich kan
ontwikkelen. Dit is een klimaat waarin mensen veilig een visie kunnen creëren, waar het de
gewoonte is om de waarheid te willen weten en waar men kritisch tegenover de actualiteit
staat, vooral als die actualiteit inhoudt dat er aspecten van de realiteit worden verdoezeld die
men liever vermijdt. Hierin is weer de hand van Argyris zichtbaar. Argyris beschrijft ook dat
in situaties die pijnlijk of bedreigend zijn, mensen juist in hun standaard defensiemechanisme
schieten.
In het juiste organisatieklimaat zal persoonlijk meesterschap op twee manieren gedijen. In de
eerste plaats zal voortdurend het idee worden bevestigd dat persoonlijke groei werkelijk wordt
gewaardeerd en in de tweede plaats wordt een “training on the job” verschaft, die essentieel is
voor het ontwikkelen van dit meesterschap. Voor dit ontwikkelen is steun van de omgeving
noodzakelijk en het juiste klimaat geeft die steun. Veel van de praktijken die het ontwikkelen
van persoonlijk meesterschap bevorderen – een meer systeemgerichte kijk op de wereld,
kritisch beschouwen van stilzwijgende veronderstellingen, uiten van eigen visie en beluisteren
van andermans visie – zijn, als het goed is, ingebed in de lerende organisatie.
Mentale modellen; mentale modellen zijn diepgewortelde veronderstellingen, generalisaties of
beelden die van invloed zijn op hoe mensen dingen zien en hoe zij daarop reageren. Meestal is
men zichzelf niet bewust van het gehanteerde mentale model. Er zijn vele omschrijvingen van
mentale modellen in omloop maar die hebben allemaal een paar gemeenschappelijke
elementen14
:
• Mentale modellen omvatten datgene wat iemand denkt dat waar is, en dus niet
noodzakelijkerwijs wat feitelijk waar is.
• Mentale modellen komen qua structuur overeen met datgene dat ze representeren
• Mentale modellen stellen mensen in staat om voorspellingen te doen van hun acties
• Mentale modellen zijn simpeler dan dat wat ze representeren. Ze bevatten slechts
zoveel informatie om redelijk nauwkeurige voorspellingen te doen.
Een voorbeeld is een mentaal model van een auto. De meeste mensen (die geen monteur zijn)
hebben een mentaal model van een auto als een voertuig waarmee je middels bepaalde
handelingen van A naar B rijdt. Wil je harder, dan druk je het gaspedaal in, en schakel je
eventueel. Wil je zachter dan rem je. Met het stuur verander je van richting. Ondertussen
gebeurt er natuurlijk veel meer, de motor wordt met olie gesmeerd, de temperatuur wordt
geregeld, de katalysator behandelt de verbrandingsgassen, etc. Deze laatste aspecten zijn
echter niet van belang voor het rijden met een auto en spelen daarom geen rol in het mentale
model. De zwakte van het mentale model wordt zichtbaar zodra je vergeet tijdig olie bij te
vullen. De motor gaat stuk evenals het mentale model. Er zit dus een gevaar aan het hebben
van een te simpel of onduidelijk mentaal model, maar het is ook duidelijk dat mensen niet
kunnen werken met een model dat heel nauwkeurig de werkelijkheid beschrijft.
De discipline van de mentale modellen begint met het kijken in de eigen boezem. De eigen
onbewuste beelden moeten worden opgespoord en kritisch worden bekeken. Ook moeten
“leerzame” gesprekken worden gehouden met anderen waarbij het eigen denken en dat van
anderen duidelijk wordt en ook ontvankelijk wordt gemaakt voor invloeden van buitenaf.
Persoonlijk meesterschap en mentale modellen kunnen worden herkend als elementen die in
Model II van Argyris een rol spelen.
14
Zie lerende-organisaties.pagina.nl of
www.boxesandarrows.com/archives/whats_your_idea_of_a_mental_model.php
Om die mentale modellen tegen het licht te houden is het noodzakelijk om er over te praten en
er achter te komen op welke aanname’s en veronderstellingen ze zijn gebaseerd en welke
valide informatie wordt gebruikt in die mentale modellen. Hierbij speelt ook weer het door
Argyris zo belangrijke verschil tussen gehanteerde theorie en beleden theorie. Dit wordt door
Senge ook onderkend. Zolang dit verschil niet duidelijk is aan iemand kan van leren geen
sprake zijn. Daarom is het soms nodig dat een “meedogenloos” eerlijk iemand helpt om dit
verschil duidelijk te maken.
Gemeenschappelijke visie opbouwen; voor een organisatie is het belangrijk om een
gemeenschappelijke visie te hebben. Wanneer een visie werkelijk bestaat dan zijn mensen
bereid te leren en te presteren, niet omdat ze dat wordt verteld maar omdat ze dat willen. Maar
al te vaak is de visie van een organisatie niets meer dan de uitstraling van zijn leider of het
tijdelijke gevolg van een crises. Daarom moet in de praktijk ook getracht worden om
gemeenschappelijke toekomstbeelden te ontwerpen die een echt engagement en een echte
inzet tot gevolg hebben.
Teamleren; de discipline van het teamleren begint met de “dialoog” waarbij de teamleden
leren om “samen te denken”. Eigen vooroordelen moeten achterwege blijven en ook moet
worden geleerd om het interactieproces dat het leren ondermijnt, te herkennen en te
ondervangen. Een voorbeeld daarvan is defensief gedrag, dit belemmert het leren. Wordt dit
onderkend en aan het licht gebracht, dan kan dit het leerproces versnellen. Dialoog is iets
anders als discussie. Discussie komt meer overeen met het overtuigen van iemand anders, het
opdringen van jouw waarheid aan iemand anders. Maar dé waarheid bestaat niet, je kunt op
verschillende manieren naar hetzelfde kijken. Om een goede vruchtbare dialoog te kunnen
houden is het noodzakelijk om dit in een vertrouwde omgeving te doen met vertrouwde
mensen. Pas dan gaan mensen zich kwetsbaar opstellen en zijn ze bereid de eigen mentale
modellen op de proef te laten stellen. Teamleren gebeurt niet zomaar, er is oefening voor
nodig. Teamleren zorgt er daarnaast voor dat dezelfde mentale modellen worden gedeeld en
met dezelfde mentale modellen krijgt het systeemdenken weer een impuls.
Teamleren is van essentieel belang omdat het teams en niet individuen zijn die in een
moderne organisatie de leerkernen vormen. Pas als teams kunnen leren, kunnen organisaties
leren.
Het is van essentieel belang dat de vijf disciplines (systeemdenken, persoonlijk meesterschap,
mentale modellen, gemeenschappelijke visie en teamleren) als een geheel worden ontwikkeld.
Daarin ligt ook de reden dat systeemdenken de vijfde discipline is. Systeemdenken integreert
de andere disciplines en zorgt voor samensmelting tot een samenhangend geheel van theorie
en praktijk. Indien deze samenhang wordt bewaakt dan zullen de disciplines elkaar
versterken. Indien alleen een visie wordt ontwikkeld zonder systeemdenken dan zal een
organisatie niet in staat zijn om deze visie waar te maken. Aan de andere kant heeft
systeemdenken de andere disciplines ook nodig om werkelijk effectief te kunnen zijn. Het
opbouwen van een gemeenschappelijke visie bevordert de gedachte dat we ver vooruit
moeten blijven kijken. Mentale modellen leggen de nadruk op de openheid die nodig is om de
tekortkomingen in onze huidige opvattingen bloot te leggen. Teamleren ontwikkelt de
vaardigheden van een groep mensen om het bredere perspectief te zien, breder dan men
individueel zou kunnen. En persoonlijk meesterschap voedt de motivatie om voortdurende te
leren hoe onze daden de wereld om ons heen beïnvloeden.
Ten slotte laat systeemdenken het meest subtiele aspect van de lerende organisatie begrijpen –
de nieuwe manier waarop mensen zichzelf en de wereld zien. Aan de oorsprong van een
lerende organisatie ligt een geestesverandering – we zien onszelf niet meer als losstaand van
de wereld maar als er mee verbonden. We zien problemen niet veroorzaakt door iets of
iemand daarbuiten, maar we zien hoe onze eigen daden de problemen die we ervaren, creëren.
Een lerende organisatie is een plaats waar mensen voortdurend ontdekken hoe ze de
werkelijkheid creëren.
2.2.2. Leerstoornissen
Volgens Senge is het niet toevallig dat zoveel organisaties moeite hebben met leren. De
manier waarop ze zijn ingericht en worden geleid en vooral de wijze waarop mensen hebben
leren denken en met elkaar omgaan, leidt tot fundamentele leerstoornissen. Dit is tevens
herkenbaar in de theorieën van Argyris, die voornamelijk het onbewuste menselijk gedrag als
belangrijkste belemmering noemt. Senge noemt een aantal leerstoornissen waarvan ik de
meest relevante voor deze scriptie zal noemen.
• “De vijand zit daarbuiten”; Dit syndroom kenmerkt zich door de bron van problemen
in de buitenwereld te plaatsen. “Het ligt niet aan mij” is een kenmerkende uitspraak in
dit kader. Maar in het systeemdenken is de buitenwereld en de binnenwereld
onderdeel van hetzelfde systeem.
• “De illusie van het heft in eigen handen nemen”; Pro-actief handelen is in de mode.
Maar al te vaak is pro-actief gedrag vermomd reactief gedrag. Als we alleen maar
agressiever worden en de vijand daarbuiten te lijf gaan, dan “reageren” we, hoe we het
ook noemen. Werkelijk pro-actief optreden kan pas als het besef er is, hoe men zelf
aan de problemen bijdraagt. Systeemdenken dus.
• “Fixatie op gebeurtenissen”; In organisaties gaan de gesprekken vaak over
gebeurtenissen. Ook de media helpt hier aan mee, want na twee dagen is iets al geen
nieuws meer. Dit zorgt er voor dat mensen het grote patroon er achter niet meer zien.
Volgens Senge zijn we door de evolutie zo geprogrammeerd. Om te overleven moet je
zorgen dat je die sabeltandtijger ziet en er snel op reageert. De ironie wil nu dat de
grootste bedreigingen voor organisaties gevormd worden door zich langzaam
voltrekkende processen en niet door plotselinge gebeurtenissen. In een organisatie
waarin mensen denken in korte termijn en niet in lange termijn, heeft productief leren
geen kans. Als we alleen gebeurtenissen zien, reageren we daarop, maar hiermee
creëren we geen leren.
2.3. Cultuur en leren
Als sluitstuk van het theoretisch kader volgt nog een korte verhandeling over de invloed van
de organisatiecultuur op het lerend vermogen van de brandweer. Dit is naar aanleiding van
een MCDM scriptie die specifiek op dit thema ingaat15
. Om als management effectief te
kunnen zijn in een organisatie is het noodzakelijk op de hoogte te zijn van de specifieke
cultuur en subcultuur. Als hier in het besluitvormingsproces rekening mee wordt gehouden
(zo goed en kwaad als dat gaat), dan zal dit efficiënter verlopen en zullen besluiten effectiever
zijn.
Er wordt veel geschreven en gezegd over organisatiecultuur .Het dreigt in veel gevallen een
containerbegrip te worden. Toch zijn er een aantal waardevolle opmerkingen te maken over
de cultuur van de brandweer die ook een betekenis hebben in het kader van het lerend
vermogen en hoe er kan worden geleerd bij de brandweer. Het is mijn sterke indruk dat de
15
Over “blauwe meetbuisjes”, “de sporenvernietigingdienst” en andere wezens, Jos vd Berkmortel, MCDM 6e
leergang
cultuur binnen de brandweer een duidelijke rol speelt in dit kader, vandaar dat er even kort bij
wordt stil gestaan.
Mijn collega Jos van den Berkmortel heeft voor de MCDm, 6e leergang een scriptie
geschreven over de verschillen en overeenkomsten in organisatiecultuur van Politie, het Witte
Kruis en Brandweer. Deze meting heeft zich geconcentreerd op de operationele uitvoerende
takken van de diensten en zijn dus van toepassing op het repressief optreden. Waar het in de
scriptie van Jos van den Berkmortel ging om het vergelijken van drie organisaties, staat niets
in de weg om de resultaten van de cultuurmeting ook te gebruiken voor een blik op de
brandweer alleen. De vraag die dan wordt gesteld is: Welke rol speelt de specifieke
“operationele dienst “cultuur van de brandweer in het kader van het lerend vermogen en wat
betekent dit voor het vormgeven van een effectief leerproces.
Samengevat komt de cultuurmeting onder de brandweer uit de scriptie neer op het volgende.
Er zijn sterke sociale groepswaarden en er is oog voor de zwakkeren. Men vindt eigenlijk dat
iedereen bij de brandweer in de kern gelijk is (ongeacht rang en stand). Er is behoefte aan
regels en structuur, maar deze worden liever door de groep zelf bepaald dan dat ze van
bovenaf komen. Zeker regels die van bovenaf komen en waarover men zelf niet heeft kunnen
meepraten, wordt absoluut niet gewaardeerd. De groep is verder erg naar binnen gericht en
heeft weinig oog voor de buitenwereld. Het gevaar bestaat dat de groep een eiland vormt
binnen het geheel met eigen normen en waarden en ongeschreven regels.
Het gedrag binnen de groep kenmerkt zich door het streven naar goede onderlinge
communicatie, gezelligheid en harmonie. De medewerkers in de groep worden het best
gemotiveerd door participatie te stimuleren en betrokkenheid bij de groep te tonen.
Samenwerken is een vorm van gezamenlijk overleg en een compromis bereiken. Daarbinnen
moet aandacht worden gegeven aan de individuele mens. Werken via het consensusmodel
verdient de voorkeur en zwakte en emotie moeten worden geaccepteerd. Arrogantie en
autoritaire beslissingen vallen in verkeerde aarde, evenals opportunisme en centralisatie. Het
is verder niet aan te bevelen competitie aan te moedigen en zwakkere medewerkers onder
druk te zetten. Communicatie vindt bij voorkeur mondeling plaats. Bij besluitvorming gelden
reeds bestaande procedures als het uitgangspunt maar in overleg zijn deze aan te passen. De
managementstijl moet gebaseerd zijn op het creëren van harmonie en gelijkheid. De leider
heeft een open houding, is toegankelijk en staat open voor overleg. De manager bouwt
frustratie op als regels van bovenop worden opgedrongen. In het kader van leren gebeurt dit
door het vastleggen van bevindingen in procedures en protocollen enerzijds en door middel
van praten en overleg binnen de groep waarbij men voortdurend zoekt naar harmonie en
consensus. Wat van buiten komt wordt gezien als een aanval op de groep.
Na de cultuurmeting is nog een aantal gesprekken met leidinggevenden gevoerd om vanuit dat
perspectief de uitkomsten nog eens nader te beschouwen. Daaruit blijkt dat medewerkers bij
de brandweer een groot hart hebben voor het vak en dat men dienstbaar wil zijn aan de
samenleving. Het zijn praktische mensen, actiegericht en eerder reactief dan pro-actief. Men
kan slecht tegen kritiek en men reageert dan defensief.
Op hoofdlijnen kunnen aan de hand van bovenstaande een aantal dingen worden gezegd ten
aanzien van het ontwerpen van het leerproces om te kunnen en willen leren van incidenten.
Dit moet in ieder geval een proces zijn dat voortkomt uit gezamenlijkheid waarbij van te
voren sterk is ingezet op draagvlak en acceptatie. Leermomenten moeten zeer zeker niet als
aanval van buitenaf worden gebracht, maar moet door eenieder worden geaccepteerd en
herkend. Belangrijk is ook dat het leren het karakter heeft om te groeien als individu en als
organisatie en niet als afrekening. Afrekenen roept defensief gedrag op en afkering van leren.
Het creëren van een veilige leeromgeving is daarom noodzakelijk.
Tevens is het raadzaam om te zorgen dat daar waar sprake is van niet-gemeenschappelijke
interpretatiekaders, de verschillen tussen die interpretatiekaders weg worden genomen.
2.4. Toepassing van het theoretisch kader
Het theoretisch kader zal worden toegepast op evaluaties van incidenten die zowel buiten als
binnen Den Haag zijn voorgevallen. Bij deze incidentevaluaties wordt onderzocht wat de
geleerde lessen zijn, in welke mate er sprake is van single-loop en double-loop leren en welke
rol de handelingstheorieën I en II spelen. Dit laatste houdt in dat wordt onderzocht in welke
mate handelingstheorie I van toepassing is en welke aanwijzingen hier voor zijn te vinden.
Daarnaast wordt bekeken of handelingstheorie II aanknopingspunten biedt om het lerend
vermogen te verbeteren.
In aansluiting daarop wordt ook geanalyseerd welke onderdelen van de vijf disciplines van
Senge zijn toe te passen op het leersysteem van Brandweer Den Haag om het lerend
vermogen te verbeteren.
Als laatste wordt onderzocht welke voorwaarden aan de leeromgeving moeten worden gesteld
vanuit de brandweercultuur om het lerend vermogen optimaal te ondersteunen.
Het bovenstaande heeft voornamelijk betrekking op het hoe en wat van het evalueren en
welke rol het menselijk gedrag daarin speelt. Daarbij is in de theorie van Argyris kort een
model beschreven die het single-loop en double-loop leren beschrijft (in Nederlands enkellus
en dubbellus leren). In het volgende hoofdstuk wordt hierop verder gegaan middels het
Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”. Hierin wordt met name een
organisatiestructuur beschreven die het lerend vermogen van een brandweerorganisatie
ondersteunt en welke processen daarin belangrijk zijn. De focus ligt hier dus meer op de wijze
waarop je een organisatie inricht. Ook dit komt later terug in de conclusies en aanbevelingen.
3. Het leersysteem
In dit hoofdstuk wordt als eerste een samenvatting gegeven van het rapport “Veiligheids-
bewustzijn bij brandweerpersoneel” van de Inspectie. In dit rapport wordt onder meer een
beschrijving gegeven van een basismodel van een lerende organisatie. Dit wordt trouwens
gedaan aan de hand van theorie van Chris Argyris. Daarna wordt ingegaan op de
verschillende elementen die een rol spelen in het lerende vermogen van Brandweer Den Haag.
Tevens wordt het leersysteem van Den Haag nader beschouwd. Met andere woorden hoe
wordt nu geleerd van incidenten en ongevallen in de repressieve dienst.
3.1. Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel
3.1.1. Aanleiding van het onderzoek
In de afgelopen jaren zijn er diverse ongevallen met brandweerpersoneel te betreuren geweest.
Hierbij zijn zowel gewonden als dodelijke slachtoffers gevallen. Naar de incidenten waarbij
brandweerpersoneel is omgekomen heeft de Inspectie telkens onderzoek verricht. Dit
onderzoek heeft steeds de primaire doelstelling gehad om naast het getroffen korps het gehele
brandweerveld te informeren over het noodlottige ongeval om zodoende daar lering uit te
trekken. Ondanks de onderzoeken zijn er sterke aanwijzingen voor de Inspectie dat de
leeradviezen niet of onvoldoende de korpsen bereiken.
In een tiental onderzoeken is een steeds terugkerend aandachtspunt het onvoldoende
veiligheidsbewustzijn van brandweerpersoneel. Door de brandweer zelf wordt naar aanleiding
van een ongeval nog vaak te makkelijk in termen van “risico’s van het vak” gesproken. Dit
terwijl alles in het werk moet worden gezet om herhaling van soortgelijke incidenten te
voorkomen. Uiteraard kleven aan het brandweervak risico’s. De vraag is echter waar de grens
ligt tussen het nemen van afgewogen risico’s en het nemen van onnodige risico’s. De
Inspectie heeft bij verschillende Inspectierapporten (o.a.Zwolle, Amsterdam) de conclusie
getrokken dat er slachtoffers zijn gevallen door het tegen beter weten in nemen van onnodige
risico’s. Enkele andere terugkerende aandachtspunten zijn nut en noodzaak van de
binnenaanval en de daarbij te hanteren afwegingscriteria en het feit of de opleiding en
oefening van brandweerpersoneel voldoende is toegesneden op het tijdig onderkennen van
gevaarlijke situaties
Ondanks de herhaalde aandacht van de Inpsectie voor veiligheidsbewustzijn lijkt de conclusie
gerechtvaardigd dat er op het gebied van veiligheidsbewustzijn nog nauwelijks vooruitgang is
geboekt. De Inspectie heeft zichzelf dan ook de vraag gesteld of haar rapporten voldoende
effect sorteren in relatie tot het verbeteren van de dagelijkse operationele brandweerpraktijk.
Deze vraag wordt verder onderbouwd door een breed onderzoek door de Arbeidsinspectie16
.
Conclusie uit dit onderzoek was dat vrijwel geen enkel korps was toegekomen aan een
verplichte Risico-inventarisatie en evaluatie voor het repressieve optreden.
Dit heeft geleid tot een drietal onderzoeksvragen.
1. Wat is er gebeurd met de aanbevelingen gericht op het voorkomen van ongevallen bij
het betreffende korps zelf? Welke (landelijke) beleidsinitiatieven zijn er geweest naar
aanleiding van deze aanbevelingen en welk effect hebben deze gehad?
16
Onderzoek Arbobeleid bij de brandweer (ArbeidsInspectie 1999)
2. Welke elementen zijn van invloed op het veiligheidsbewustzijn van de brandweer,
opdat ongevallen in de toekomst zoveel mogelijk worden beperkt. Hoe leert de
brandweer van ongevallen?
3. Is er een psychologische verklaring te vinden voor het gedrag van brandweerlieden die
soms onnodige risico’s nemen?
Aangezien met name de eerste twee vragen relevantie hebben voor deze scriptie wordt door
redenen van beknoptheid en helderheid de derde onderzoeksvraag voor het grootste deel
buiten beschouwing gelaten. Rest mij wel te vermelden dat er geen redenen bestaan om de
conclusies naar aanleiding van de derde onderzoeksvraag niet van toepassing te verklaren op
het korps van Den Haag.
Indien wordt gekeken naar de risico’s die zijn verbonden aan het repressief optreden dan
blijkt dat de brandweer bijzonder hoog scoort17
. Reden te meer om er voor te zorgen dat de
risico’s zo veel mogelijk worden beperkt.
3.1.2. Resultaten van het eerste deelonderzoek; onderzoek naar gerealiseerde verbeteringen naar aanleiding van Inspectierapporten
De tien onderzochte ongevallen18
met bijbehorende rapporten hebben allen plaats in de
periode 1990 – 2000. Tijdens deze periode maakt ook de Inspectie een forse ontwikkeling
door. Dit is terug te vinden in de kwaliteit van de rapporten die in de loop der jaren toeneemt.
Drie rapporten (Tilburg, Wognum en Noordwijk) concluderen nog in termen van risico’s van
het vak.
Tijdens de onderzoeken is ook onderzocht hoe het in het korps staat met twee belangrijke
aspecten van het leerproces: bijscholing (refreshment) en evaluatie van (bijna)-ongevallen.
Beiden zijn van groot belang voor een zo veilig mogelijk repressief optreden. Bij de meeste
korpsen zijn deze twee elementen nauwelijks serieus ontwikkeld. Veel commandanten vinden
het een taak voor de regionale brandweer, waarschijnlijk om redenen van capaciteit, maar
daar gebeurt het meestal niet.
Bij acht van de tien korpsen is naar aanleiding van het eigen ongeval en het rapport van de
Inspectie geen planmatige verbeteractie als gevolg van de aanbevelingen die de Inspectie aan
het korps heeft gedaan. Wel zijn er incidentele verbeteringen doorgevoerd, zoals maatregelen
ter beheersing van vrije instroom van vrijwilligers, het instellen van een BOT-team en het
invoeren van een noodprocedure voor de aanpak van ongevallen onder eigen personeel
(opgemerkt zij dat de laatste twee maatregelen geen maatregelen zijn ter voorkoming van een
ongeval, wel om de gevolgen van een ongeval zoveel mogelijk te beperken).
Bij twee korpsen (Amsterdam en Enschede) is gewerkt met een concreet project waarmee een
groot aantal verbeteringen zijn gerealiseerd.
De rapporten van de Inspectie komen vaak niet verder dan de commandant en eventueel het
management en bereiken de werkvloer niet. Daarnaast sluit de vorm van de rapporten en de
taal waarin ze zijn gesteld niet aan op het werkvloerniveau. Tevens verzorgt het management
geen bewerking van de informatie zodat wel aansluiting wordt gevonden bij de werkvloer.
17
zie Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” blz. 15 t/m 18 18
het betreffen onderzoeken van branden met slachtoffers onder brandweerpersoneel in Noordwijk (1990),
Zwolle (1992), Uithoorn (1992), Tilburg (1993), Langerak (1993), Rosmalen (1993), Amsterdam (1995),
Harderwijk (1998), Wognum (1999) en Enschede (2000)
De Inspectie komt tot de conclusie dat de indruk bestaat dat brandweerkorpsen in Nederland
nauwelijks structureel leren van ongevallen bij repressief optreden. De rapporten bereiken de
mensen niet die er juist kennis van zouden moeten nemen en ook de vorm en wijze van
rapportages dragen niet bij aan een optimaal leereffect.
In de meeste rapporten komt de Inspectie zowel tot aanbevelingen op korpsniveau als op
regionaal en landelijk niveau. Met name bij de aanbevelingen die het korpsniveau overstijgen
is het niet altijd duidelijk aan wie de aanbeveling wordt geadresseerd. De diverse organisaties
in het brandweerveld19
bepalen vervolgens individueel of zij een verbeteractie ondernemen
naar aanleiding van een aanbeveling. Resultaat is dat lang niet alle aanbeveling leiden tot
verbeteracties of beleidsinitiatieven. Blijkbaar mist “Brandweer Nederland” een eenduidige
landelijke speler die de regie voert over de follow-up van de korpsoverstijgende
aanbevelingen van de Inspectie.
3.1.3. Resultaten van het tweede deelonderzoek; onderzoek naar het leersysteem van de brandweer inzake ongevallen
Bij dit onderzoek is een belangrijk uitgangspunt dat ongevallen en bijna-ongevallen
aanknopingspunten bieden voor het trekken van lessen om de veiligheid bij repressief
optreden te vergroten. Het leren van eigen ongevallen vraagt extra aandacht, omdat
beoordeling van eigen werk in het geding is en pijnlijk kan zijn.
De inzichten zijn ontleend aan een theorie over lerende organisaties en maakt gebruik van
een model voor de beoordeling van processen van organisatorisch leren. Leren van eigen
ongevallen is gericht op verkleining van operationele risico’s. Deze theorie van Agyris kwam
al eerder aan bod in hoofdstuk 2.
Indien een ongeval plaatsvindt, duidt dit op een onbalans in de samenhang en wisselwerking
tussen mensen, materiële voorzieningen en regels. Als de organisatie wil leren, zal er binnen
de organisatie les(sen) moeten worden getrokken. Leren leidt daarom tot veranderingen in de
praktijk.
Figuur 2: Organisatorisch leren (model volgens Argyris)
20
19
Ministerie van BZK, NVBR, KNVBH, VNG, NIBRA 20
Bron: Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”
Als toetsingskader voor het onderzoek wordt een leersysteem gebruikt, dat is gebaseerd op het
Model van Systeem voor Organisatorisch Leren, ontwikkeld door Argyris. Dit model wordt
ook in deze scriptie gehanteerd. Volgens Argyris moet een lerend systeem de elementen van
figuur 1 in zich hebben. Essentieel hierin is dat de lessen worden getrokken vanuit de
waargenomen activiteiten van de werkvloer. Het soort lessen dat geleerd kan worden in een
proces van organisatorisch leren van eigen ongevallen betreft de zaken die direct van invloed
zijn op het werkproces (het repressief optreden). Hierbij kan het werkproces niet binnen de
eigen bevoegdheid worden veranderd. Het betreft een samenspel van mensen, middelen en
procedures en organisatorische omstandigheden21
.
Het in figuur 2 met OL-systeem aangegeven blok is de kern van het Systeem voor
Organisatorisch Leren (SOL). Dit wordt nog eens schematisch weergegeven in figuur 3.
Figuur 3: Model van Systeem voor Organisatorisch Leren22
Herkenbaar in de figuur is het element “Organisatorisch Geheugen” alsmede het enkellus-
leren en het relevant management dat noodzakelijk is voor het dubbellus-leren23
. De
verschillende functies worden hieronder vermeld.
• Het werkproces; dit zijn de werkzaamheden na de melding zoals redding of
brandbestrijding.
• Het leeragentschap; dit agentschap beoordeelt de wijze van incidentbestrijding en trekt
daaruit lessen ter vergroting van de veiligheid bij het volgende werkproces.
Belangrijkste taak van dit agentschap is het trekken van lessen uit incidenten die elders
hebben plaatsgevonden en dit te vertalen naar de eigen werkprocessen.
• De leeragent; deze bereidt inhoudelijk de bespreking in het leeragentschap voor en
zorgt voor de eventuele afwikkeling. De leeragent moet hiertoe methodologisch
21
in het Engels PPP: people, plant end procedures, uit het Nertney wiel, zie het Inspectierapport 22
Bron: Inspectierapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” 23
ook wel single loop en double loop learning, zie ook fig. 1, blz. 6
worden geschoold. Ook zorgt deze persoon voor de informatievoorziening naar de
werkvloer.
• Het relevant management; het leeragentschap moet in relatie staan tot het relevant
management zonder zelf als agentschap lijnverantwoordelijkheid te dragen ten aanzien
van het werkproces. Het relevant management is primair de werkprocesmanager.
• Organisatorisch geheugen; zonder organisatorisch geheugen kan niet worden geleerd.
Bovendien moeten nieuwe leden van het korps en andere korpsen ook worden
voorzien van de lessen. Ook moet het mogelijk zijn om de lessen te verwerken in les-
en leerstof. Voorbeelden van dit soort geheugens zijn procedures, protocollen maar
ook groepsgedrag dat ontstaat door ambtelijk overgedragen werkwijzen is een
voorbeeld. Belangrijk is dat het raadpleegbaar is en herbruikbaar.
Hieronder worden de verschillende interacties in het model beschreven. Elke interactie is
noodzakelijk voor het organisatorisch leren.
• Werkproces �� leeragentschap;
o � melding van het ongeval met alle relevante gegevens
o � lessen
• Werkproces �� Organisatorisch geheugen
o � check op geleerde lessen
o � lessen
• Leeragentschap �� Organisatorisch geheugen
o � casusinformatie (gegevens incident, les, etc.)
o � casusinformatie (gegevens incident, les, etc.)
Het ontbreken van een enkel element of meerdere en/of interactie duidt op een organisatie die
niet systematisch leert van ongevallen.
Het model is sterk vereenvoudigd en vertaalt zich in de praktijk in vele vormen op vele
niveaus binnen de brandweer.
Toetsing van bovenstaand model bij de brandweer levert het beeld op dat binnen en tussen
brandweerorganisaties wel degelijk benodigde elementen en communicatiekanalen bestaan.
Echter deze zijn dermate verspreid dat er in een korps niet kan worden gesproken van een
samenhangend leersysteem. Daarnaast zijn deze elementen ook niet specifiek gericht op
realisatie en borging van organisatorisch leren.
In de opleiding van brandweerofficieren is slechts heel beperkt aandacht voor
incidentenonderzoek. Officieren worden dus niet specifiek geschoold in onderzoek van eigen
ongevallen, gericht op verbetermogelijkheden van het eigen korps. Het blikveld van een
eventueel onderzoek wordt vaak beperkt als eenmaal helder is dat er bijvoorbeeld een
materiaalprobleem aan de orde is. Andere mogelijke relevante aspecten worden dan niet meer
(in samenhang) bekeken.
Landelijk gezien is verbetering mogelijk in het omgaan met de rapporten van de Inspectie. Nu
bepaalt iedere commandant dat voor zijn/haar korps. Het lijkt pure winst als op dit gebied
samenwerking wordt gezocht op dit domein en expertise wordt opgebouwd binnen de regio.
Vaardigheden met betrekking tot risicobeoordeling bij operationeel optreden wordt
nauwelijks bijgebracht in de reguliere opleidingen voor bevelvoerenden. Daarnaast is er geen
inhoudelijke kwaliteitsborging voor instructeurs en is er te weinig beschikking over (visuele)
hulpmiddelen om dit over te brengen.
Leren gaat effectiever als men wordt geconfronteerd met de gevolgen van eigen handelen.
Daar een gemiddelde brandweerman/vrouw relatief weinig met serieuze praktijkinzetten te
maken krijgt24
, is er grote behoefte aan interactieve simulatiemogelijkheden.
Als laatste wordt een saillant verschil opgemerkt in perceptie over wat doorkomt naar ploegen
tussen officieren van dienst en bevelvoerenden. Officieren verkeren in de veronderstelling dat
lessen doorkomen via de bevelvoerder (ploegchef) terwijl ploegleden/manschappen niets
vernemen. In het kader van het SOL-model gaat het hier meestal om een communicatiebreuk.
24
Vakbekwaamheid brandweer, kennis en vaardigheid van bevelvoerders en officieren van dienst (Inspectie
OOV, juni 2004)
3.2. Het leersysteem van Brandweer Den Haag
In deze paragraaf wordt eerst besproken welke elementen op landelijk en regionaal niveau een
rol spelen met betrekking tot het leersysteem van Brandweer Den Haag. Dit wordt gedaan uit
oogpunt van volledigheid om de omgeving in beeld te brengen van het Haagse leersysteem.
Daarna wordt dieper ingegaan op het leersysteem van Den Haag zelf.
3.2.1. Elementen die een rol spelen in de omgeving van het leersysteem van Den Haag
Brandweer Den Haag is geen losstaande of geïsoleerde organisatie. Ten eerste maakt zij
onderdeel uit van de Hulpverleningsregio Haaglanden, ten tweede wordt zij beïnvloed door en
heeft zij invloed op allerlei landelijke actoren zoals het Ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties, het Nibra, het Nbbe, de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, de regio-
nale opleidingsschool, etc. Daarom wordt nu stilgestaan bij de omgeving en de actoren voor
zover ze relevant zijn voor Brandweer Den Haag.
Bevelvoerders in Den Haag krijgen een opleiding in Den Haag die deels bestaat uit landelijke
modules en deels uit specifiek Haagse modules (dit is les- en leerstof met bijvoorbeeld
specifiek Haagse procedures, richtlijnen, etc.). Dit is een logische vervolg van de opleidings-
structuur die men vanaf brandwacht tot en met hoofdbrandwacht aangeboden krijgt. Op de
samenstelling en ontwikkeling van de landelijke modules heeft Den Haag weinig tot geen
invloed. Er is een Haagse afvaardiging naar het LOBO25
, maar tot voor kort was dit een
overleg zonder duidelijk mandaat of zeggingskracht. Op dit moment resorteren ze onder het
NVBR. Op de ontwikkeling van lesstof is geen duidelijke regie van bovenaf in de vorm van
het NVBR of het Nibra. Eén van de opmerkingen uit het Inspectierapport “Veilgheids-
bewustzijn bij brandweerpersoneel” is ook dat de lessen die uit de onderzochte ongevallen
kunnen worden geleerd, nagenoeg niet in de lesstof zijn verwerkt. Het is dan ook maar de
vraag in welke mate de landelijke les- en leerstof actueel is. Naar deze kwestie is in het kader
van deze scriptie geen verder onderzoek gedaan, mede vanwege de eerdergenoemde reden dat
Brandweer Den Haag hier maar zeer beperkte invloed op heeft. Aan de andere kant is de
ontwikkeling van landelijke les- en leerstof een belangrijk element in het leersysteem van
ieder korps (dus ook van Den Haag) omdat dit veelal verplichte modules zijn die mensen
moeten volgen. Ontwikkelingen die dus voor iedereen van belang zijn (en daar vallen zeker
geleerde lessen naar aanleiding van ongevallen met brandweerpersoneel onder) zouden dus
moeten zijn opgenomen in die lesstof. Het feit dat dit niet altijd gebeurt, betekent een
belangrijk hiaat in het landelijke onderwijssysteem waar het korps van Den Haag dus ook de
nadelen van ondervindt.
Er is een aantal opmerkingen te maken in het algemeen met betrekking tot het feit dat er
weinig of onvoldoende sturing zit op het onderwijssysteem. Hier wordt in deze scriptie vooral
de repressieve kant van het brandweervak belicht.
• Brandweer Nederland bestaat niet! Brandweerzorg is een gemeentelijke
verantwoordelijkheid die vooral ook op die schaal wordt uitgevoerd. Het is een bekend
gegeven dat van gemeente tot gemeente en van regio tot regio repressieve en
preparatieve procedures verschillen. Met dit gegeven is het geen eenvoudige opgave
eenheid aan te brengen, om over eenheid in onderwijs maar te zwijgen. Daarnaast mist
25
Landelijk Overleg Brandweer Opleidingen
Brandweer Nederland op landelijk niveau een sterke speler met autoriteit om boven
die versnippering uit te stijgen. De NVBR of het College van Regionaal
Commandanten zou die rol op zich kunnen spelen maar ook zij lopen tegen de
gemeentelijke autonomie op. Ook zouden zij een belangrijke rol kunnen spelen met
betrekking tot de ontwikkeling van les- en leerstof. Die rol wordt op dit moment niet
ingevuld.
• Het onderwijssysteem is versnipperd. De opleidingen tot en met het niveau
brandmeester vinden plaats in de regio. De opleidingen vanaf adjunct-
hoofdbrandmeester vinden op het Nibra plaats. De ontwikkeling van de lesstof vindt
plaats onder de verantwoordelijkheid van het Nibra, maar een duidelijke regie en
kwaliteitscontrole hierop ontbreekt. Daarnaast wordt in Den Haag nog een aanvulling
gegeven met Haagse modules.
• Kloof tussen theorie en praktijk. De praktijkexamens in het vak repressie worden
volgens een vast format gegeven. Uit eigen ervaring kan ik zeggen dat de aansluiting
tussen deze praktijkexamens en de echte praktijk verbeterd kan worden. Hierdoor
kunnen mensen beter worden voorbereid op de echte praktijk.
Een vergelijking op een aantal punten met het politieonderwijs levert interessante inzichten
op. Ik kan deze vergelijking maken vanuit mijn ervaringen opgedaan tijdens mijn
binnenlandstage bij de Inspectie.
De politie in Nederland is minder versnipperd dan de brandweer. Dit is op het eerste gezicht
logisch omdat de politie op regionale schaal is georganiseerd (waarbij het wel weer
interessant is dat verschillende regio’s nog veel beter zouden kunnen samenwerken en van
elkaar zouden kunnen leren dan nu het geval is) Maar er bestaan nu eenmaal minder
verschillen tussen 25 politieregio’s dan tussen ongeveer 480 brandweerkorpsen.
Daarnaast is het zo dat de Raad van Hoofdcommissarissen een veel zwaardere stem heeft en
veel meer een regierol vervult dan een vergelijkbare partner binnen de brandweer. De
ontwikkeling van les- en leerstof vindt plaats onder de regie van de Raad van
Hoofdcommissarissen zodat dit meer wordt gestuurd in vergelijking met de brandweer.
Nederland beschikt over een aparte wet op het politieonderwijs, waar de brandweer dit
ontbeert. Van daaruit is er ook een veel duidelijker en strakker toezicht door de Inspectie op
het politieonderwijs.
Als laatste wordt vastgesteld dat bij de politie alle rangen van laag tot hoog vervat zitten in het
zelfde onderwijssysteem. Dit zorgt voor een heldere afstemming tussen alle niveaus. Tevens
heeft het politieonderwijs het zogenaamde leren/werken als basis voor het onderwijs. Mensen
krijgen een opleiding en worden tijdens de opleiding al losgelaten in de praktijk. Die
praktijkervaring wordt dan weer meegenomen naar het opleidingsinstituut. Zo ontstaat er een
natuurlijke koppeling tussen theorie en praktijk en kan les- en leerstof snel worden aangepast.
Met bovenstaande overzicht wordt geenszins getracht de indruk wekken dat het
politieonderwijs veel beter in elkaar zit dan het brandweeronderwijssysteem. De vraag blijft
uiteindelijk hoe zich dit vertaalt in de praktijk, dus of dit nou echt betere agenten oplevert
bijvoorbeeld. Een aparte studie zou hiervoor noodzakelijk zijn, maar dat valt buiten het bestek
van deze scriptie. Op een aantal vlakken valt er te leren van de politie en hiermee zou de
brandweer haar voordeel kunnen doen.
3.2.2. Hoe leert Brandweer Den Haag?
Nu de omgeving van het korps van Den Haag is geschetst, wordt ingezoomd op de organisatie
zelf. Hieronder wordt beschreven wat er in formele zin is geregeld in het kader van een
lerende organisatie. De organisatie van Den Haag wordt op hoofdlijnen weergegeven en er zal
iets uitgebreider stilgestaan worden bij de afdelingen die een rol (kunnen) spelen in het leren
van incidenten. Ook wordt kort de evaluatiesystematiek van bijzondere incidenten
beschreven.
Den Haag is een lijnorganisatie met aan het hoofd de commandant en daaronder 4 sectoren
(zie Fig. 4). Daaronder is een aantal stafafdelingen te herkennen te weten Stafbureau,
Planning&Control en Personeel&Organisatie. Deze zijn op zich niet zo relevant voor deze
scriptie omdat ze nauwelijks een rol spelen ten aanzien van het leervermogen op repressief
gebied.
Fig. 4: Organisatieschema van Brandweer Den Haag
De vier sectoren vallen allen samen met één of meerdere stadsdelen (Den Haag kent acht
stadsdelen) en zijn dus geografisch georiënteerd. De sectoren hebben allen één of twee
schakels van de veiligheidsketen toebedeeld gekregen. Voor sector één is dat Opleiden en
Oefenen (als onderdeel van preparatie), voor sector twee is dat proactie en preventie, sector
drie heeft preparatie (infrastructureel en gebouwen) en voor sector vier is dat repressie en
nazorg. Het voorgaande houdt in dat een sector beleidsmatig verantwoordelijk is voor de
genoemde onderwerpen. Naast de veiligheidsketen hebben alle sectoren ook een operationeel
specialisme onder hun hoede. Voor sector één is dat Water Ongevallen, sector twee heeft
Technische Hulpverlening, sector drie Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen en sector vier
Berging en Logistiek. Het opdoen van kennis en kunde voor de operationele specialismen is
een activiteit die voor het grootste gedeelte binnen de ploegen valt en hier zit beperkte sturing
op van het management.
De afdeling Opleiden en Oefenen valt dus onder sector één. Deze afdeling houdt zich
voornamelijk bezig met het organiseren van alle opleidingen in de operationele dienst. Zij
verzorgt daarnaast de totstandkoming van de Haagse modules. Ook is de afdeling faciliterend
naar de ploegen betreffende het oefenen. De verantwoordelijkheid voor het oefenen ligt in de
praktijk bij de uitrukploegen zelf. Voor de officieren ligt de oefenverantwoordelijkheid bij de
regio.
Sector vier is, zoals eerder gezegd beleidsmatig verantwoordelijk voor repressie en nazorg.
Waar de andere sectoren ook aparte aspectbureaus hebben om de schakels van de
veiligheidsketen invulling te geven (bijvoorbeeld sector drie beschikt over een aspectbureau
preparatie met een aantal fte’s), is dit echter bij sector vier niet het geval. Er is geen apart
aspectbureau repressie. Het komt nu dus veel neer op de schouders van de sectormanager en
de plaatsvervangend sectormanager. De verantwoordelijkheid voor repressie en nazorg
omvatten onder andere inzetprocedures, de wijze van evalueren van inzetten en ieder jaar
wordt in samenwerking met de regio een refreshmentweek georganiseerd voor
bevelvoerenden en officieren van dienst en commandanten van dienst. Hier worden allerlei
onderwerpen behandeld die in principe de gehele veiligheidsketen kunnen bestrijken maar
toch voornamelijk een focus hebben op de repressie. Nieuwe ontwikkelingen kunnen aan bod
komen maar ook kunnen vaardigheden die in de praktijk niet vaak voorkomen, worden
opgefrist.
Het evalueren van repressieve inzetten gebeurt via een standaard rapport waarin een aantal
vaste onderwerpen is opgenomen die moeten worden behandeld26
. Zo’n rapport wordt vanaf
groot alarm gemaakt. Er zijn geen rapporten die specifiek op waterongevallen of
ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen zijn gericht. Dit zijn op zich ook incidenten die veel
minder frequent voorkomen. Uiteraard verschilt per brand of incident waar in het rapport de
nadruk op wordt gelegd. Iedere bevelvoerder moet in een korte rapportage weergeven wat hij
als inzet heeft gedaan en het rapport wordt samengesteld door de officier van dienst. De
rapportage van de bevelvoerder volgt niet een bepaald format, de bevelvoerder schrijft in een
kort verslag wat er ongeveer is gebeurd. Dit rapport wordt in het maandelijkse ovd/cvd
overleg besproken, waar iedere officier van dienst een opkomstverplichting heeft.
Commandanten van dienst kunnen naar believen aanschuiven. (dit is een regionaal piket zodat
een aantal functionarissen van buiten Den Haag in dit piket zitten. Dit maakt het lastiger voor
deze mensen om dit overleg te volgen, daarnaast hebben andere gemeenten ook een
soortgelijk overleg die onmogelijk allemaal te bezoeken zijn).
Kleinere maar wel bijzondere incidenten worden in Den Haag over het algemeen ook
geëvalueerd. Hier zijn op zich kaders voor vastgesteld hoe dit zou moeten gebeuren, maar er
liggen geen afspraken aan ten grondslag bij welk soort incident dit wel zou moeten en bij
welk soort incident niet. Het is veelal aan de betreffende bevelvoerders en/of officieren van
dienst of er een mondelinge evaluatie na een inzet volgt. Er zit geen aparte sturing op vanaf
het managementteam. Vaak betreft het incidenten die vooral geestelijk indruk hebben
gemaakt op mensen. Bij dit soort incidenten wordt dan ook regelmatig het Bedrijfs Opvang
Team ingeschakeld. Het resultaat is dan vaak dat de technische evaluatie en de emotionele
evaluatie door elkaar heen gaan lopen. Aangezien beide evaluaties een verschillend doel
26
zie bijlage 1 voor een voorbeeld van een “grote brandrapport”
hebben, is het niet goed dat deze twee met elkaar vermengd raken. Ook is het zo dat
evaluaties in het kader van bedrijfsopvang niet op schrift worden gesteld, vanwege privacy
argumenten. Bij technische evaluaties zou dit juist wel moeten, om zo het organisatorisch
geheugen te vullen en het ook voor anderen mogelijk te maken hiervan te leren, of om die
leermomenten zelfs te verwerken in de lesstof.
Daarnaast wordt van iedere ovd-dienst een dagrapport gemaakt met daarin de persoonlijke
bevindingen van de ovd. Voor wat betreft het evalueren en leren van incidenten heeft dit
slechts een beperkte waarde. Bijzondere, kleine incidenten worden besproken in het ovd/cvd
overleg.
Wat evaluaties betreft ligt er geen enkele formele koppeling naar de regionale brandweer. Van
Haagse leermomenten is het dus niet op voorhand zeker of die de gemeentegrens overgaan
om andere korpsen ten dienste te zijn, en vanuit de regionale brandweer ligt ook geen formele
koppeling om leermomenten naar Den Haag te communiceren. Ook voor wat betreft verkeer
vanuit buurgemeenten richting Den Haag is in formele zin niets georganiseerd. Deze
uitwisselingen van leermomenten is dan ook voornamelijk afhankelijk van toevallige
persoonlijke contacten.
Samengevat zijn de volgende zaken formeel geregeld in Den Haag:
• Bevelvoerenden en officieren zijn opgeleid volgens de landelijke structuur. Daarnaast
volgt via de Haagse modules nog aanvullende opleidingen op Haagse procedures,
richtlijnen, etc.
• Er wordt geoefend, maar er bestaat geen geformaliseerde koppeling met
incidentevaluaties
• Er zijn jaarlijkse opfriscursussen (refreshment) voor bevelvoerenden en officieren van
dienst, maar ook hier bestaat geen koppeling met incidentevaluaties
• Vanaf groot alarm volgt een evaluaties via een standaard procedure onder
verantwoordelijkheid van de officier van dienst zelf. Het rapport wordt vervolgens
besproken in het ovd/cvd overleg. De leermomenten gaan niet per definitie de
gemeentegrens over.
4. Wat leert Den Haag in de praktijk?
In het voorgaande hoofdstuk is een samenvatting gegeven van het Inspectierapport
“Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” met daarin een theoretisch model van een
lerende organisatie en welke elementen daarin een belangrijke rol spelen. Daarnaast is
beschreven wat er in formele en praktische zin is geregeld binnen en buiten Brandweer Den
Haag om van incidenten en ervaringen te leren. Dit hoofdstuk beschrijft de praktijk. Daartoe
is een aantal interviews gehouden met leden van het korps Den Haag, die veel ervaring
hebben met opleidingen en het repressief optreden. Onderwerp van gesprek was welke lessen
in het verleden zijn geleerd van incidenten die een grote impact hebben gehad op de
brandweergemeenschap. Hiervoor is een drietal incidenten met landelijke bekendheid
genomen. Deze zijn gekozen uit de tien incidenten die de Inspectie in bovengenoemd rapport
heeft genoemd. Daarnaast is een drietal Haagse incidenten genomen. Vervolgens wordt een
aantal evaluatierapporten van grote en zeer grote branden geanalyseerd op inhoud en
leerpunten. Met dit laatste onderdeel wordt getracht inzichtelijk te maken of en hoe Den Haag
leert van kleinere incidenten met minder impact.
4.1. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten buiten Den Haag?
De drie incidenten die hierbij onder de loep worden genomen zijn:
• Brand in Noordwijk, hotel Huis ter Duin (1990)
• Brand Tilburg, garagebedrijf (1993)
• Brand in Amsterdam, Motorkade (1995)
De keus voor deze incidenten is min of meer arbitrair maar niet geheel zonder reden. Het
incident in Noordwijk is gekozen omdat het hier handelt om een ongeval dat geografisch zeer
dicht bij de Haagse regio plaats vond. De verwachting dat dit daarom een grote impact zou
kunnen hebben is niet geheel onterecht. Het ongeval in Tilburg heeft plaats gevonden in een
korps met een grote beroepskern. En voor het ongeval in Amsterdam geldt dit nog in
meerdere mate. Hiermee is zo dicht mogelijk bij de ervaringswereld en sentimenten van het
Haagse korps gebleven. De gedachte hierachter is dat ongevallen in kleinere (beroeps- of
vrijwillige) korpsen wel eens afgedaan zouden kunnen worden met onterechte gevoelens van
het soort: “In een groot beroepskorps zoals Den Haag gebeurt dat niet!”. Er is dus gezocht
naar incidenten waarbij de verwachte kans op leereffecten (naar mijn persoonlijk inzicht) het
grootst was. Als de conclusie is dat daar nauwelijks van wordt geleerd, is dat een graadmeter
voor het lerend vermogen. Aan de andere kant gaat het wel om incidenten die relatief lang
geleden zijn. Echter uit gesprekken blijkt dat er geen reden is om aan te nemen dat de Haagse
reactie op recentere ongevallen anders is dan bij deze ongevallen.
Er volgt nu een korte samenvatting van de drie incidenten met daarin de belangrijkste
gebeurtenissen en conclusies en aanbevelingen.
• Op 25 juni 1990 breekt er brand uit in hotel Huis ter Duin te Noordwijk. Op dat zelfde
moment woedt een zeer zware storm die tot orkaankracht aanwakkert. Doordat de
alarmcentrale overbelast is door de vele stormschademeldingen, wordt pas na een
tijdje de brandweer gestuurd. In eerste instantie laat de brand zich niet ernstig aanzien.
Echter na twintig minuten breidt de brand zich zeer snel uit. Een drietal
brandweermensen wordt hierdoor verrast, en komt om. Uit de plek waar ze zijn
gevonden blijkt dat ze nog een vluchtpoging hebben ondernomen. Eén van de
slachtoffers blijkt geen ademluchtmasker te hebben gedragen.
De Inspectie concludeert dat het ongeval een ongelukkige maar fatale samenloop van
omstandigheden is geweest. De enige wijze waarop het ongeval had kunnen worden
voorkomen, was het afzien van een binnenaanval. De wijze van brandbestrijding is
verder volgens de gangbare inzichten gegaan. Daarnaast wordt nog een groot aantal
technische aanbevelingen gedaan op het gebied van portofoons, aanvalsplannen,
brandpreventie en dergelijke.
• Op 30 juni 1993 wordt ’s ochtends een brand gemeld in een garagebedrijf op een
bedrijventerrein te Tilburg. Bij aankomst van de brandweer is de brand aan de
voorzijde uitslaand. Eén eenheid wordt ingezet aan de voorzijde van het pand, een
andere eenheid wordt op de binnenplaats van het bedrijventerrein ingezet. Zonder
waarneembare voortekenen valt elf minuten na aankomst van de brandweer de
bovenste helft van de voorgevel over een lengte van twintig meter om. Vier
brandweerlieden van een eenheid raken bedolven onder het puin. Zij worden snel
bevrijd. Eén brandweerman is zwaar gewond geraakt, een andere komt om. Vlak
daarvoor is wel door de andere eenheid gezien dat de voorgevel wijkt, maar deze
hebben geen notie van de inzet van de andere eenheid.
De Inspectie concludeert dat het ongeval optreedt in het begin van de inzet, en dat
daarom de verschillende eenheden slechts aandacht hadden voor de eigen taak. Van
enige afstemming kon eenvoudigweg nog geen sprake zijn. Daarnaast is de
bouwkundige constructie van de voorgevel ondeugdelijk. Een zeker risico hoort bij het
vak. Voor het redden van mensen kunnen grotere risico’s worden genomen dan in de
situatie waarbij slechts materiële belangen op het spel staan. De brandweer is, gezien
de omstandigheden, juist opgetreden en kan geen verwijten worden gemaakt.
• Op 19 april 1995 wordt ’s avonds een brand gemeld aan de Motorkade in Amsterdam.
De brandweer komt snel met twee eenheden ter plaatse. De eerste eenheid tracht aan
de voorzijde binnen te dringen, maar daarvoor moet eerst een aluminium roldeur
worden doorgeslepen. Tijdens het doorslijpen wordt door drie brandweermensen al
tien minuten ademlucht gebruikt. Onderwijl wordt door hun bevelvoerder contact
gezocht met de bevelvoerder van de andere eenheid om af te spreken wie de leiding
heeft van het incident. Ondertussen is toegang verschaft tot het pand en gaan de drie
brandweermensen naar binnen. Zij weten op dat moment niet dat de brand achterin het
zeventig meter diepe pand woedt, maar zich ook boven hun, achter het verlaagde
plafond heeft uitgebreid. Plotseling valt het verlaagde plafond naar beneden doordat
de ophanging is aangetast. Zij raken hierdoor gedesoriënteerd en de derde persoon
raakt gescheiden van de eerste twee. Mede gezien het feit dat ook al behoorlijk wat
ademlucht is gebruikt bij het doorslijpen van de roldeur, zijn zij niet in staat om tijdig
een uitweg te vinden.
De conclusies en aanbevelingen (het rapport is opgesteld door het korps zelf waarbij
de Inspectie een toeziend oog had) hebben onder andere betrekking op de
bevelvoering. In het Amsterdamse systeem is het gebruikelijk dat een bevelvoerder tot
en met twee eenheden leiding geeft aan de totale inzet. Pas daarna komt de officier
van dienst in beeld. Het rapport trekt zelf de conclusie dat dit bij grotere gebouwen
een schier onmogelijke taak is. Daarnaast volgt uit de beschouwingen over de
binnenaanval dat in de lesstof voor (onder)brandmeester geen aanwijzingen zijn te
vinden om een goede risicoafweging te maken over het wel of niet toepassen ervan.
Als laatste wordt vastgesteld dat het omslachtig is met de huidige ademlucht-
apparatuur efficiënt met de luchtvoorraad om te gaan. Ook wordt gesteld dat er
blijvend aandacht moet worden besteed om de ademluchtprocedure te hanteren. Er
wordt in dit rapport niet geconcludeerd in termen van “risico’s van het vak”.
Uit de interviews met de korpsleden komt een beeld naar voren dat er structureel onvoldoende
aandacht is voor het leren van de ongevallen. Na het ongeval bij de brand in hotel Huis ter
Duin is het eigen bedrijfsopvangteam uitgeleend aan het korps van Noordwijk, maar verder
heeft het ongeval niet geleid tot enig leermoment op repressief gebied. Ook op flankerend
terrein zijn verder geen acties ondernomen (zoals verbindingen, opleiden en oefenen,
aanvalsplannen, preventie, etc.) Op zich is dit in eerste instantie verklaarbaar gezien het feit
dat in het rapport wordt gesteld dat het ongeval een ongelukkige samenloop van
omstandigheden is geweest. Aan de andere kant moet worden vastgesteld dat ook geen
duidelijke acties zijn ondernomen op het gebied van de overige aanbevelingen. Ondanks het
feit dat het ongeval zich in de nabijheid van Den Haag voordeed, was dit geen reden voor Den
Haag voor een eigen evaluatie. Later zijn de ongevallen nogmaals behandeld in het kader van
voortschrijdend inzicht van de Inspectie over het veiligheidsbewustzijn. Ook toen heeft het
ontbroken aan vervolgacties binnen Den Haag.
Het rapport over het ongeval in Tilburg is evenmin reden geweest tot actie op repressief
gebied. Ook hier geldt dat het rapport concludeert in termen van “risico van het vak”. Er
worden in het rapport echter ook conclusies getrokken over de bouwkundige constructie van
de voorgevel. Dit heeft niet geleid tot enig initiatief op preventief of preparatief gebied. Een
onderzoek of inventarisatie naar dit soort bouwkundige constructies had misschien
aanknopingspunten op kunnen leveren, maar heeft ontbroken.
Het rapport over de Motorkade heeft wel aanleiding gegeven voor stappen binnen het korps
van Den Haag, zij het in bescheiden mate. Omdat het ongeval werd veroorzaakt door het
neervallen van een verlaagd plafond is onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van dit type
plafond in Den Haag. De gebouwendatabase bleek deze informatie niet beschikbaar te
hebben, en daarmee kwam een einde aan dit initiatief. Op het vlak van repressie zijn enkele
initiatieven ondernomen door de afdeling “Kwaliteitszorg”. Deze hield zich onder andere
bezig hield met het evalueren van grote incidenten zoals de Motorkade en het trekken van
lessen hieruit. Men is echter onvoldoende in staat geweest uit het ongeval heldere en concrete
leermomenten te halen.
Het bovengeschetste beeld wijkt nauwelijks af van het beeld dat de Inspectie geeft in haar
onderzoeksrapport27
. Den Haag leert onvoldoende van belangwekkende incidenten die in
Nederland gebeuren. Bijscholen op repressief gebied gebeurt echter wel (in het rapport staat
vermeld dat dit in den lande niet of nauwelijks gebeurt), maar ook hier ligt geen echt
planmatige aanpak aan ten grondslag. De rapporten van de Inspectie hebben ook in Den Haag
nauwelijks de werkvloer gehaald. Ook hebben ze een “vertaalslag” ontbeerd waardoor ze
beter toegankelijk worden voor de werkvloer. Wel is het zo dat mensen op persoonlijke titel
kennis hebben genomen van rapporten en daar mogelijk van hebben geleerd. Binnen het korps
van Den Haag zijn er naar aanleiding van bovenvermelde rapporten nauwelijks acties vanuit
27
Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, blz. 52
het management ondernomen om te leren. Maximaal vindt een korte bespreking plaats zonder
onderliggende analyses of evaluaties in het managementberaad.
4.2. Wat heeft Den Haag geleerd van belangwekkende incidenten binnen Den Haag?
De drie incidenten die hierbij aan bod komen zijn:
• De cellenbrand in het hoofdbureau van politie (1987)
• Gasexplosie in de Vlierboomstraat te Den Haag (1999)
• Gasexplosie in de Herman Costerstraat te Den Haag (2003)
De keuze voor deze incidenten is gemaakt omdat het allemaal incidenten zijn die een grote
impact hebben gehad op het Haagse korps. Met name geldt dit voor de eerste twee incidenten
omdat er hierbij slachtoffers onder het Haagse brandweerpersoneel zijn gevallen. Bij de
cellenbrand zijn twee brandweermensen omgekomen, bij de Vlierboomstraat zijn twee
brandweermensen licht en zwaar gewond geraakt.
Eerst volgt weer een korte samenvatting van de incidenten zoals die zich hebben afgespeeld.
• Op 25 december 1987 wordt door een arrestant brand gesticht in de eigen cel. Dit leidt
tot een zeer zware rookontwikkeling op het cellencomplex. Op dat moment zijn nog
18 arrestanten aanwezig die verdeeld zitten over 48 cellen en een dagverblijf. De inzet
wordt bemoeilijkt door een aantal complicerende factoren te weten: zeer dichte
rookontwikkeling doordat de celdeur open blijft staan, lange aanvalswegen,
onbekendheid van de brandweer met het gebouw, de onoverzichtelijke situatie voor
wat betreft aantal en locatie van nog te redden arrestanten, afgesloten cellen en in
eerste instantie te weinig sleutels om ze te openen, iedere cel moet worden doorzocht
op mogelijke slachtoffers en dit betekent een langdurige, fysiek zware inzet. Een
eerste blussing mislukt doordat een slanghaspel niet volledig kan worden afgerold.
Tijdens het redden van een slachtoffer raken twee brandweermensen vermoedelijk
gedesoriënteerd en kunnen daardoor de terugweg niet vinden. Zij komen samen met de
arrestant om. Een reddingsacties door overig personeel mag niet baten.
De Rijksrecherche (door wie het rapport is gemaakt) concludeert dat het
brandweerpersoneel onder zeer moeilijke omstandigheden heeft moeten optreden, en
gegeven die omstandigheden een voortreffelijke prestatie heeft geleverd. De
vermissing van beide brandwachten wordt pas laat opgemerkt waardoor redding, gelet
op de ademluchtvoorraad, nagenoeg uitgesloten is. Het optreden van de brandweer kan
ondanks gemotiveerd en ervaren personeel, niet worden gezien als een goed
gecoördineerd en efficiënt geheel. Er wordt daarnaast een grote hoeveelheid
aanbevelingen gedaan waarvan de belangrijkste zijn: het standaardiseren van de
taakomschrijving en werkwijze bij grote incidenten, allerlei preparatieve
voorzieningen zoals het maken van aanvalsplannen bij complexe gebouwen, het
afleggen van oriëntatiebezoeken, het werken met portofoons, onderzoeken of het
werken met redlijnen de veiligheid vergroot, onderzoeken of een registratie van
ademluchtdragers de veiligheid kan vergroten, onderzoeken of de preventieve eisen
aan cellencomplexen op orde zijn, oefenen van specifieke moeilijke inzetten en het
evalueren van leidinggevenden vanaf middelbrand.
• Op 21 mei 1999 wordt melding gemaakt van een gaslucht in een pand aan de
Vlierboomstraat te Den Haag. Bij aankomst van de bandweer heeft de politie de
bewoner al uit het pand gehaald en overgedragen aan het ambulancepersoneel. Bij het
binnentreden van de woning geeft de explosiemeter 10% LEL aan en gaat in alarm. De
bevelvoerder en de nummers één en twee gaan naar binnen en sluiten de gaskraan en
zetten daarna ramen open om te ventileren. Ze hebben daarbij geen handschoenen aan
en geen ademlucht omgehangen. Na het openen van de woonkamerdeur is het gas
waarschijnlijk opgemengd met de zuurstof van de rest van de woning. De
bevelvoerder ziet de explosiemeter opeens snel oplopen en geeft opdracht de woning
te verlaten. Vlak daarna vindt een explosie plaats. De bevelvoerder loopt hierbij zware
brandwonden op, de ander lichte brandwonden. Eén brandwacht weet zich via het
balkon in veiligheid te brengen.
In het Haagse rapport (de Inspectie is niet betrokken geweest) worden de volgende
(voor deze scriptie belangrijkste) conclusies getrokken. Het heeft geschort aan
communicatie tussen de meldkamer van de politie en de Regionale Alarmcentrale
(RAC) van de brandweer. Nadat de melding bij de politie was binnengekomen, is de
melding ruim een half uur later bij de RAC en de CPA (Centraal Post Ambulance)
terechtgekomen. De eenheid is zich niet bewust geweest van de ernst van de situatie
en is daardoor met een verkeerde inschatting aan het incident begonnen. Dit is wellicht
mede veroorzaakt door gebrekkige informatie uitwisseling tussen de RAC en de
eenheid. Tijdens de inzet is geen gebruik gemaakt van de volledige uitrusting aan
persoonlijke bescherming. Er is geen specifieke inzetprocedure voor gaslekken. De
opvang voor eigen personeel is goed en snel op gang gekomen.
De aanbevelingen hebben betrekking op het onderzoeken naar de informatie
uitwisseling tussen de meldkamers onderling en de eenheden. Tevens dient een
inzetprocedure te worden ontwikkeld voor het optreden bij gaslekkages. Er dient ook
een discussie te worden opgestart over veiligheid bij repressief optreden en als laatste
dient een onderzoek te worden opgestart naar de nieuwste generatie meetapparatuur.
• Op 28 juni 2003 is er een omvangrijke gasexplosie in de Herman Costerstraat te Den
Haag. Van een aantal panden is de voor- en achtergevel geheel weggeblazen. Er zijn
vele slachtoffers. De RAC alarmeert in eerste instantie conform procedure, maar al
snel blijkt opschaling noodzakelijk. Er is sprake van gaslekkages en risico op
instortingen. Een tweede peloton wordt al snel gealarmeerd. Door de gaslekkages is er
sprake van een explosiegebied. Onder volledige persoonlijke bescherming worden
reddingsacties uitgevoerd. Constant wordt het gebied bemeten en door middel van
geforceerde ventilatie (ventilatoren verdunnen de gaswolk) wordt zo veilig mogelijk
gewerkt. In een aantal fasen lukt het uiteindelijk om alle slachtoffers onder het puin
vandaan te krijgen.
Naar aanleiding van dit incident verschijnen twee rapportages, beide in opdracht van
het gemeentebestuur. Eén rapport over het optreden van de gemeentelijke diensten
(opvang&verzorging, registratie slachtoffers, etc.). Opvallend is dat de gemeentelijke
brandweer geen onderdeel hiervan uitmaakt terwijl het toch een gemeentelijke dienst
is. Het tweede rapport is gemaakt door de hulpverleningsregio en kent een
multidisciplinaire inslag. Het optreden van de brandweer komt hier wel aan bod, zij
het dat dit erg op hoofdlijnen wordt besproken. Het optreden wordt met name afgezet
tegen de Leidraad Brandweercompagnie en op basis daarvan worden conclusies
getrokken. Ook wordt aandacht besteed aan de samenwerking tussen de hulpdiensten.
In het kader van veilig repressief optreden worden een aantal interessante noties
gemaakt. Hierboven is reeds aan de orde geweest welke maatregelen waren genomen
om veilig op te treden. Daarbij merkt het rapport op dat het te verwachten resultaat op
heeft gewogen tegen de aanwezige risico’s. Hoe deze afweging inhoudelijk heeft
plaats gevonden, wordt niet beschreven. Later vermeldt het rapport dat er toch vragen
zijn gesteld door betrokkenen over deze afweging. Te lezen valt dat de risico’s
volgens de strikte uitleg van de les- en leerstof niet genomen hadden mogen worden.
Anderzijds is alles gedaan om de veiligheid zo veel als mogelijk te waarborgen. Dit
opgeteld bij het resultaat (alle slachtoffers gered) leidt volgens het rapport tot de
conclusie dat de juiste afweging heeft plaats gevonden. Verder worden nog een aantal
andere conclusies en aanbevelingen gedaan zoals het onderzoeken van betere
opschaling op de RAC, gebruik van standaard roepnamen systeem, een betere
aansluiting van de brandweer op de gemeentelijke processen en, interessant genoeg,
op welke wijze een betere afweging en borging gemaakt kan worden tussen risico’s en
te verwachten resultaat. Benut oefening en training om dit uit te werken. Blijkbaar is
er behoefte om dit helderder op het netvlies te krijgen.
Navraag bij steller van het rapport leert dat onbekend is of de onderzoeken al zijn
gestart en zo ja in welke fase zij verkeren.
De eerste twee ongevallen hebben direct aanleiding gegeven tot verbeteracties binnen het
korps van Den Haag. Door de cellenbrand zijn de meest in het oog springende leermomenten
en/of verbeteracties de volgende:
• De zogenaamde wiplijnen28
procedure is ontwikkeld. Deze is daarna in dezelfde of iets
gewijzigde vorm in de rest van Nederland ook toegepast. Deze stof is tevens verwerkt
in de lesstof voor de basisopleidingen en de onderbrandmeesters.
• Aan de wiplijnen procedure is gekoppeld dat bij toepassing hiervan er tevens een
aanvalsplan van het betreffende gebouw moet zijn. Op basis hiervan zijn
aanvalsplannen gemaakt. Hiervoor is ook extra capaciteit beschikbaar gesteld door de
gemeente.
• Er zijn verbindingsmiddelen aangeschaft en er is een procedure ontwikkeld om tijdens
een inzet te werken met portofoons.
• Daarnaast zijn er extra preventieve eisen aan cellengebouwen gesteld.
De lijst van overige aanbevelingen is lang in dit dossier. Een hoop is geïmplementeerd maar
tegelijkertijd valt op dat een deel van de geïmplementeerde aanbevelingen is verwaterd (er is
geen lijst van complexe gebouwen, het vastleggen van de maximale inzetduur van
ademluchtdragers, aanscherpen van doctrines, het evalueren met leidinggevenden vanaf
middelalarm), sommige aanbevelingen zijn gedeeltelijk geïmplementeerd (het opzetten van
een controle- en registratiesysteem voor ademluchtdragers bij uiteenlopende inzetten, dit
gebeurt nu alleen bij inzet van redlijnen en gevaarlijke stoffen, niet bij andere inzetten) en
sommige zijn helemaal niet geïmplementeerd of het is onbekend (bijv. het vervolmaken van
de taakomschrijving van de bevelvoerder, de officier van dienst en de commandant van dienst
onder meer in relatie tot veiligheid, onderzoeken of het gebruik van een sirenealarm bij
ademluchtdragers de veiligheid vergroot). Hierbij moet wel worden vermeld dat het rapport
totaal anders van opzet is in vergelijking met de Inspectierapporten van latere jaren. De
Inspectierapporten worden geschreven vanuit een brandweerinvalshoek. Dit ontbreekt in het
28
wip staat voor werkgroep inzetprocedure. Deze werkgroep is na de cellenbrand opgericht met het specifieke
doel een redlijnenprocedure te ontwikkelen.
Rijksrechercherapport waardoor het soms onduidelijk is waar aanbevelingen op zijn gestoeld.
Dit is ook een mogelijke verklaring waarom sommige aanbevelingen niet zijn doorgevoerd.
Er blijven echter voldoende aanbevelingen over die ook tegenwoordig een meerwaarde
hebben voor de veiligheid bij repressief optreden. Tot slot wordt vermeld dat de nasleep van
dit incident een zeer emotioneel beladen traject is geweest. Dit heeft ook volgens één van de
geïnterviewden een onmiskenbare invloed gehad op de evaluatie waardoor enkele aspecten
wellicht buiten beeld of onvoldoende aan de orde zijn geweest.
Ook het ongeval met de gasexplosie in de Vlierboomstraat heeft geleid tot een aantal
verbeteracties. Hieronder worden de meest in het oog springende genoemd:
• Meetapparatuur is vernieuwd, sindsdien kan er sneller worden gemeten.
• De meetmethode wordt met enige regelmaat onderwezen in de refreshment voor de
bevelvoerders.
• Uitrukvoorstellen zijn aangepast.
• De doctrine dat er met volledige persoonlijke bescherming moet worden gemeten is
extra onder de aandacht gebracht.
• De betrokken brandwacht wordt ingezet bij lessen van de basisopleiding en
onderbrandmeesters voor zijn ervaringen met bedrijfsmaatschappelijk werk en trauma
nazorg.
Uit de gesprekken met de eerder aangehaalde korpsleden en indirect uit het vierde
verbeterpunt blijkt dat de aandacht voor veiligheid en het hanteren van procedures in dit soort
situaties het risico van verslapping in zich draagt. Er wordt een voorstel gedaan om een
discussie te starten over veiligheid bij repressief optreden, maar er vindt geen georganiseerde
registratie plaats van het vervolg. Het is dus goed mogelijk dat een soortgelijk incident weer
zou kunnen gebeuren. In het rapport wordt hier niet expliciet aandacht aan besteed en
ontbreekt een specifieke aanbeveling op dit punt. Er wordt verder geen melding gemaakt van
het feit of er een procedure is voor de inzet na een alarm van de explosiemeter.
Het derde ongeval maakt duidelijk, dat er vanuit de brandweer geen apart rapport is gemaakt
over het incident en de wijze van optreden van de brandweer. Dit had beter gekund, omdat het
enerzijds een incident betreft dat niet vaak voorkomt, anderzijds is er sprake geweest van een
groot spanningsveld tussen risico’s en resultaat (welk risico mag worden genomen en welk
resultaat staat daar tegenover) en hebben er afwegingen plaats gevonden die tot een bepaalde
wijze van optreden hebben geleid. Hier had meer van kunnen worden geleerd en had wellicht
ook kunnen bijdragen aan een zekere bewustwording op dit gebied. Binnen de operationele
dienst is wel een evaluatie gehouden, maar de nadruk lag meer op het traumanazorg gesprek.
Hier was grote behoefte aan binnen het korps. De manier om dit gesprek te houden is om te
beginnen met een technische beschrijving van het incident waarop mensen dan kunnen
aanhaken en hun persoonlijke beleving kunnen vertellen. Vanuit privacy oogpunt worden dit
soort evaluaties niet op schrift gesteld. Dit laatste heeft tot gevolg dat dit het beeld bij mensen
ontstaat dat de technische evaluatie niet meer nodig is of al is geweest. Daardoor loop je het
risico, dat aspecten in technische of tactische zin onderbelicht blijven. Dit beeld komt
trouwens bij andere incidenten ook voor en is dus niet specifiek voor deze situatie.
De algemene conclusie aan de hand van de drie “Haagse” incidenten is dat Brandweer Den
Haag zeker leert van incidenten, maar dat van te voren niet valt te voorspellen in welke mate.
Het lijkt het erop dat de impact van het incident evenredig is met de kans op leereffecten.
Het karakter van de leermomenten en /of verbeteracties is veelal overwegend technisch van
aard. Vaak gaat het over procedures, verbindingen, roepnummers, etc. De aandacht voor het
tactisch optreden blijft onderbelicht (hoe is ingezet, wat waren de overwegingen, welke
risico’s speelden een rol, wat is gedaan om de veiligheid te waarborgen, etc.). Op zich is dat
ook in lijn met het karakter van de rapporten. Die hebben namelijk een overwegend
technische inslag. De wijze van optreden en de keuzes die daarin worden gemaakt, komen
onvoldoende aan de orde. Ook komt het relatief vaak voor dat een voorstel wordt gedaan tot
verder onderzoek, zonder dat voldoende duidelijk is of er tijd en capaciteit is om dit te doen.
Verder valt op dat het leren beter zou moeten zijn geborgd. Er is geen controle op het
doorvoeren van wijzigingen, op het doen of de vorderingen van het onderzoek. Er bestaat dus
een grote kans dat leereffecten op termijn wegebben, waardoor lessen opnieuw moeten
worden geleerd. In het incident in de Herman Costerstraat maakt duidelijk, dat ook het
vervaardigen van een intern rapport beter moet worden geborgd.
Dit laatste is zeker niet te verklaren vanuit een gebrek aan interesse of blind zijn voor het
belang. Er ligt hier een weeffout in het systeem aan ten grondslag waarbij de interne rapporten
vanaf grote brand of hulpverlening worden gemaakt onder de verantwoordelijkheid van de
commandant van dienst. Doordat dit een regionaal piket is, komt het regelmatig voor dat dit
geen Haagse officier is. Op dat moment ontbreken er binnen het Haagse korps de
mechanismen, maar ook in de regio om aan te sturen op het vervaardigen van het rapport. Met
klem wordt gesteld dat dit geen excuus is, maar het vormt wel een expliciet punt van nadere
overweging.
4.3. Wat leert Den Haag van kleinere incidenten?
Nu de grote, belangwekkende incidenten zijn beschouwd op wat zij hebben opgeleverd voor
de leermomenten, wordt nu een aantal kleinere incidenten bekeken. Dit zijn de incidenten
vanaf groot alarm waar interne rapporten van zijn gemaakt. Zij zijn interessant genoeg om van
te leren, maar hebben niet de grootte en de impact van de hiervoor beschreven incidenten. De
rapporten worden gemaakt door de officier van dienst onder de verantwoordelijkheid van de
commandant van dienst, zoals eerder geschreven.
De rapporten van de jaren 2003 en 2004 zijn bekeken op aard en inhoud en op conclusies en
aanbevelingen29
. Daarbij is met name gelet op zaken die een relatie met repressie en met
veiligheid hebben. Zo wordt een beeld verkregen hoe er wordt geëvalueerd, óf er wordt
geleerd en wát er wordt geleerd De rapporten worden niet allen apart besproken, maar in
algemene zin zijn er conclusies getrokken naar aanleiding van de rapporten. In totaal zijn tien
rapporten bekeken. Een analyse van slechts tien rapporten heeft uiteraard een beperkte
waarde. Indien wordt gelet op het feit dat de conclusies nar aanleiding van de analyse niet al
te specifiek zijn, maar een bepaalde algemene waarde vertegenwoordigen en waarvan dus
aannemelijk is dat dit ook voor de overige rapporten zou kunnen gelden, dan kunnen een
aantal interessante vaststellingen worden gedaan.
Om een beeld te krijgen om wat voor soort incidenten het gaat, volgt nu eerst een globaal
overzicht. Het gaat om in totaal tien incidenten, waarvan vijf grote en vijf zeer grote branden.
Het zijn op drie incidenten na allemaal branden in bedrijfsruimten van uiteenlopende aard
29
Het betreft de incidenten: grote brand Spui, zeer grote brand Schrijnwerkersgaarde, grote brand
Driebergenstraat, zeer grote brand Prinses Beatrixlaan, grote brand Eendenplein, grote brand Van Galenstraat,
zeer grote brand De Uithof, grote brand Zinkwerf, zeer grote brand Uitenhagestraat, zeer grote brand
Prinsegracht
(verzorgingstehuis, schaatscentrum de Uithof, garagebedrijf, restaurant, glashandel, etc.). Bij
de woningen gaat het om een flat in aanbouw, rijtjeswoningen in aanbouw en een historisch
pand. Voor de helft van de incidenten kan worden gesteld dat deze min of meer een
gemiddeld risicoprofiel hebben daar waar het gaat om risico’s voor het brandweerpersoneel.
In geen van de incidenten is er sprake van (bijna)gewonden onder brandweermensen. Voor de
duidelijkheid: hier wordt niet bedoeld dat er geen of bijna geen risico’s zouden zijn bij het
optreden. Bedoeld wordt dat er geen specifieke of uitzonderlijke risico’s een rol speelden
(risico’s ten gevolge van de binnenaanval worden in dit verband niet als specifiek gezien,
deze zijn van toepassing bij elke binnenaanval). Voor de andere helft is dit wel het geval. Het
gaat dan om een lekkende gasleiding tijdens een brand, enkele exploderende gasflessen door
brand bij een pand in aanbouw, bedreigde gasfles in een garage, bedreigde
ammoniakinstallatie en exploderende gasflessen en een mogelijk bedreigde acetyleenfles in
een bedrijfsverzamelgebouw.
Wat opvalt is dat deze specifieke gevaren onvoldoende expliciet worden geanalyseerd in het
rapport. Tevens worden de analyses gemaakt in algemene termen. Als voorbeeld wordt bij een
lekkende gasleiding in het rapport beschreven dat “om een min of meer veilige inzet te
kunnen plegen, met behulp van een overdrukventilator de gasconcentratie gecontroleerd
wordt”. Een nadere verklaring ontbreekt hierbij. Eenmaal komt het voor dat een bevelvoerder
het aanwezig zijn van gasflessen een bijzondere gevaarssetting noemt, maar in het rapport van
de ovd is hier geen aparte aandacht voor. Een andere keer wordt melding gemaakt van reeds
twee geëxplodeerde gasflessen en de aanwezigheid van nog een derde. Deze derde fles is
gekoeld, zo meldt het rapport. Hoe dat is gebeurd en hoe de veiligheid is gewaarborgd en of
via de procedure is gewerkt, blijft onvermeld.
Een volgend rapport meldt in de beschrijving van de situatie dat de exploderende gasflessen
een constante zorg waren. Hoe hier mee is omgegaan, ontbreekt in het rapport. Wel staat er in
een rapportage van de bevelvoerder dat nadat er een gasfles door het dak heen kwam, deze
meteen explodeerde. Dat was voor de aanvalsploeg het sein om terug te trekken. Naast het feit
dat dit een bijna-ongeval waarvan onduidelijk is wat er mee is gedaan, wordt verder
onvoldoende duidelijk welke maatregelen zijn genomen om met deze situatie om te gaan. Een
andere bevelvoerder meldt in zijn rapportage dat hij toevallig via de portofoon hoorde dat er
een gasfles was geëxplodeerd. Dit had naar zijn mening beter bekend gemaakt moeten
worden. Overigens komt uit de rapportages van de bevelvoerders niet naar voren dat men de
indruk heeft dat er onverantwoord onveilig is gehandeld. Toch blijft het gevoel na het lezen
over dat er meer oog zou moeten zijn voor de specifieke gevaarsetting.
In hetzelfde rapport staat vermeld dat er veel personeel in burger, (het was een brand vlak bij
de kazerne) liep en dit gaf een onprofessionele indruk. Opvallend is dat er geen relatie wordt
gelegd tussen personeel in burger en mogelijke onveiligheid.
Twee rapportages zijn in een bepaalde manier afwijkend omdat hier expliciet aandacht wordt
gegeven aan de binnenaanval en de afweging tegenover de risico’s die hiermee gepaard gaan.
Beschreven wordt dat “in verband met onduidelijke sterkte draagconstructie” de binnenaanval
wordt gestaakt. Later wordt beschreven dat nadat de brand onder controle was, een aantal
eenheden het pand “met de nodige omzichtigheid hebben betreden om effectiever na te
blussen”. Wat opvalt hierbij is dat onduidelijk is op welke gronden deze besluiten zijn
genomen. Er is aandacht aan de binnenaanvalrisico’s besteed, maar de evaluatie maakt
onvoldoende helder op welke wijze dat is gebeurt. Het leermoment dat hier is aangestipt,
loopt hierdoor weg.
Als laatste opvallende feit wordt in een rapport over een brand in een historisch pand met veel
kamers en deuren en een daardoor onoverzichtelijk situatie, het volgende geschreven. Juist
vanwege de onoverzichtelijkheid, het feit dat onduidelijk was hoeveel personen er werden
vermist en de complexiteit van de inzet, is er besloten om alle eenheden op hetzelfde kanaal te
houden. Dit is op zich afwijkend van de procedure, maar omdat “er weinig portofoonverkeer
was liet de situatie dit ook toe”, aldus het rapport.
De verbindingsschema’s zijn opgesteld om de communicatie te stroomlijnen en daardoor de
veiligheid beter in de hand te kunnen houden. De redenering die hier wordt gevolgd, gaat er
van uit dat als het onoverzichtelijk en complex wordt, er beter aan wordt gedaan om van de
vastgestelde procedure af te stappen. Dit kan in voorkomende gevallen op zich waar zijn,
maar in het rapport wordt er verder geen aandacht meer aan besteed. Een nadere analyse
hiervan zou bijdragen aan helderheid in het gebruik van verbindingen. Geen enkele
bevelvoerder meldt trouwens in zijn rapportage dat het afwijken van de verbindingsschema’s
heeft geleid tot onveiligheid of onwerkbare situaties. Dit lijkt een indicatie dat de bijdrage van
de verbindingsschema’s aan de veiligheid van het personeel niet onomstreden is. Dit is reden
te meer om hier een discussie over te voeren.
Voor alle duidelijkheid wordt benadrukt dat het niet zo is dat in bovengenoemde situaties per
definitie onveilig is opgetreden. Het blijft echter onbekend hoe dat is gebeurd, er worden
slechts algemene beschouwingen aan gewijd en de leermomenten (zowel aan de hand van
goede en slechte ervaringen) blijven daardoor beperkt. Veiligheid lijkt daarmee in de
rapportage een ondergeschikte rol te spelen.
Dan volgt nu een analyse van de conclusies en aanbevelingen die in de interne rapporten
staan. Er kan zonder meer worden gezegd dat dit voor het overgrote deel technische
aanbevelingen zijn. Het gaat vaak over de kwaliteit van de portofoons, de pelotonsstructuur
(de roepnummers met 100, 110, 120, etc.), brandkranen die te weinig opbrengst hadden, het
grootschalig watertransport dat niet goed wordt gealarmeerd. Daarnaast komen dezelfde
aanbevelingen regelmatig terug in opvolgende rapportages (roepnamensysteem, uiteindelijk is
dit doorgevoerd). Hieruit mag worden geconcludeerd dat er onvoldoende borging is om
aanbevelingen te implementeren, of dat er veel tijd voor nodig is, en dat de focus van de
meeste mensen op dit soort technische elementen is gericht. Menselijk gedrag blijft buiten
beschouwing. Op zich geen verrassing voor een technisch vak als brandbestrijding.
Brandweer Den Haag leert dus wel van de eigen incidenten maar onvoldoende gestructureerd,
en betreft voornamelijk technische, concrete zaken. De balans tussen techniek en tactiek lijkt
niet in evenwicht. Het zou kunnen dat er bij de meeste incidenten slechts technische zaken
mis gaan. De Inspectierapporten “Vakbekwaamheid van brandweerpersoneel” en
“Veiligheidsbewustijn bij brandweerpersoneel” wijzen echter op een gebrekkig
veiligheidsbewustzijn bij brandweermensen en uit het bovenstaande blijkt dat dit bij Den
Haag voor verbetering vatbaar is. Meer aandacht aan de overwegingen en de besluitvorming
van leidinggevenden, het optreden van de brandweer en de rol die veiligheid daarin speelt,
zou een goede meerwaarde betekenen voor de evaluaties en de leermomenten. Er valt nog
voldoende te halen!
Uit de rapportages valt verder op te maken dat het met enige frequentie voorkomt dat
evaluaties met bevelvoerenden en ovd pas na het verschijnen van het rapport plaats vinden.
De resultaten maken daardoor geen onderdeel uit van de rapportages zodat het beeld
incompleet blijft. De evaluaties binnen de ploeg (bevelvoerder met ploegleden) worden tevens
onvoldoende verwerkt in de rapportages. Zij komen zelden op papier waardoor er weinig van
wordt geleerd.
Overigens komt het incidenteel voor dat er een verschil van mening bestaat over het
functioneren van materieel zonder dat dit verder wordt uitgediept of geanalyseerd. Tevens zou
er meer oog moeten zijn voor het nabespreken van de vastgestelde rapporten met de
betrokken bevelvoerenden en anderen.
Opvallend is het ontbreken van een formele koppeling tussen de evaluaties van incidenten en
het oefenbeleid. Er vinden wel eens oefeningen plaats naar aanleiding van rapporten en de
discussies die daaruit volgen. Maar dat zijn dan wel incidentele oefeningen. Het zou goed zijn
deze koppeling te formaliseren en te verstevigen. Daarvoor is het noodzakelijk dat op alle
niveaus goed inzicht is in wat er goed en minder goed gaat. Dat beeld is nu onvolledig omdat
bijvoorbeeld zoals eerder vermeld de evaluaties binnen de ploeg grotendeels onzichtbaar zijn
voor het management.
Als laatste valt op dat in relatief veel evaluatierapporten wordt opgemerkt dat er goed en hard
is gewerkt, en dat door de snelle inzet de branduitbreiding is voorkomen. Goed beschouwd is
het een feit dat een snelle inzet branduitbreiding voorkomt, en daarmee lijkt het een holle
frase. Wellicht moet deze opmerking meer worden gezien als een compliment naar de
eenheden toe, waarmee de vraag in welke mate de tactische inzet effectief en efficiënt is
geweest, echter onbeantwoord blijft. Daarmee blijft wel overeind dat daar waar complimenten
op zijn plaats zijn, deze ook mogen worden gegeven.
Het bovenstaande zou makkelijk kunnen worden gepareerd met de stelling dat er in
bovengenoemde incidenten geen ongelukken onder eigen personeel zijn gebeurd, dus dat het
allemaal goed ging. De gebeurtenis met de gasfles die door het dak kwam en explodeerde
leert anders. Maar dit is buiten de bijna-ongevallen registratie gebleven en niet nader
geanalyseerd. Er is geen bijna-ongeval rapport van gemaakt en verdampt dus als mogelijk
leermoment.
Zolang evaluaties onvoldoende diep graven naar de onderliggende motieven en het optreden
van leidinggevenden en hun manschappen zal het regelmatig zo lijken dat alles goed gaat,
zolang er feitelijk geen ongevallen gebeuren. Pas na het ongeval onder eigen personeel komt
men in beweging en dan lijkt het erop dat het slechts een incident is geweest. Maar naar alle
waarschijnlijkheid leren diepgravende analyses van repressief optreden met of zonder bijna-
ongevallen, waarbij de veiligheid in het geding is geweest, dat het ongeval een logisch gevolg
was van de dingen die er aan vooraf gingen.
5. Analyse, conclusies en aanbevelingen
In hoofdstuk twee zijn theorieën van Chris Argyris en Peter Senge behandeld over de lerende
organisatie. Ook is kort het cultuuraspect aan de orde geweest en is beschreven hoe de theorie
wordt toegepast. Hoofdstuk drie heeft de organisatietechnische aspecten van de lerende
organisatie beschreven en er is een beschrijving gegeven van de omgeving en het leersysteem
van Brandweer Den Haag. In hoofdstuk vier is een aantal incidenten buiten en binnen Den
Haag besproken en is onderzocht in welke mate het korps daarvan heeft geleerd. Nu volgen
de analyse en conclusies en aanbevelingen. Eerst volgt nu een analyse over de organisatie-
structuur op basis van het rapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”en de
theorie van Argyris en Senge. Tevens komt het cultuuraspect aan bod. Vervolgens wordt aan
de hand van de centrale probleemstelling en de drie onderliggende hypothesen aanbevelingen
gedaan om het lerend vermogen van Brandweer Den Haag te verbeteren.
5.1. Organisatiestructuur
Er is geen reden om aan te nemen dat Den Haag significant afwijkt van het beeld dat de
Inspectie schetst betreffende het leren van belangwekkende ongevallen in Nederland. Binnen
Den Haag is onvoldoende geleerd op repressief gebied van de beschreven incidenten buiten
Den Haag. Het wekt de indruk dat binnen Den Haag een (herkenbare) houding bestaat van
“dat overkomt ons niet”. En dat ondanks het feit dat Den Haag ook te maken heeft gehad met
een ongeval waar eigen personeel bij is omgekomen.
De ongevalsrapporten hebben niet aanwijsbaar geleid tot verbeteracties of tot
programmatische veranderingen om het veiligheidsbesef te verbeteren. Den Haag beschikt
over refreshment cursussen en evaluatierapporten, maar de praktijk leert dat dit niet
voldoende is. De rapporten van de Inspectie hebben de werkvloer niet bereikt. Om dat te
verbeteren is er behoefte is aan een afdeling die zich expliciet met deze taak gaat bezig
houden.
Het leersysteem dat de Inspectie beschrijft dient als voorbeeld hoe dit zou kunnen worden
georganiseerd (naar een model van Argyris). Een vergelijking van de Haagse organisatie met
figuur 3 “Model van systeem voor organisatorisch leren” laat zien dat er sprake is van
werkprocessen (maar daar beschikt iedere organisatie over) en een (weliswaar beperkt)
organisationeel leer-geheugen.
Als gesproken wordt over organisationeel geheugen moet niet alleen worden gedacht aan
databanken, bibliotheken en archieven, maar ook aan andere vormen van kennisvastlegging
zoals procedures, richtlijnen en regels30
. Wellicht nog belangrijker is de praktische kennis in
de hoofden van de leden van de organisatie. Beide typen kennis is nodig om te leren, de
menselijke component is echter kwetsbaar. Personeel kan de organisatie verlaten, kennis is
niet altijd manifest of mensen vergeten gewoon dingen.
Ten eerste wordt dit geheugen slechts zelden geactiveerd bij evaluaties (bijvoorbeeld de
controle of het operationeel optreden verlopen is via bestaande procedures blijft buiten
beschouwing) en daarmee is het onvolledig, omdat daarmee geen beeld ontstaat in welke mate
procedures en andere werkwijzen worden gevolgd en hoe er dan van af wordt geweken. De
vraag waarom er van wordt afgeweken ontbreekt evenzo. Tevens worden geleerde lessen ook
niet altijd opgeslagen in het geheugen, hetgeen nog een andere reden is van onvolledigheid.
30
De lerende bureaucratie, blz. 152, proefschrift, R.D. Jolly, 2003
Bij de verschillende voorbeelden is verder opgevallen dat de borging van de geleerde lessen
in de praktijk zwak ontwikkeld is. Dit valt voor een deel te verklaren vanuit een onvolledig
organisationeel leer-geheugen. Als onduidelijk is vastgelegd wat er is geleerd, dan is dat lastig
te bewaken.
Voor het leerproces is het volgens Argyris essentieel dat de lessen worden getrokken vanuit
de waargenomen activiteiten op de werkvloer. Voor wat betreft de technische zaken zoals
verbindingen, communicatie, waterwinning, etc. levert dat weinig problemen op omdat dit
veelal voor zowel de bevelvoerder als de officier van dienst zichtbare zaken zijn die wel of
niet werken. Moeilijker wordt het als het gaat om de tactische, operationele inzet. Dit is niet
altijd zichtbaar voor derden en wordt zelden expliciet zichtbaar gemaakt, zo laten de
evaluatierapporten zien. En juist deze elementen spelen een belangrijke rol om het repressief
optreden veilig te laten verlopen. Al eerder is gesteld dat het van belang is om te kijken naar
gedrag van mensen en niet naar wat mensen zeggen dat ze doen. Dit komt later nog terug.
De vergelijking met figuur drie (pag. 18) laat verder zien dat de vaste leeragent en het
leeragentschap ontbreken en dat het relevante management de rol onvoldoende invult die het
in dit kader zou moeten spelen. Die rol is die van lijnverantwoordelijke en primaire
werkprocesmanager. Het leeragentschap past prima in de taakstelling van het aspectbureau
repressie en zou daar dus kunnen worden belegd. De officier van dienst speelt eigenlijk de
leeragent, wat tot gevolg heeft dat “de slager zijn eigen vlees keurt” en dat evaluaties niet
altijd op precies dezelfde wijze gebeuren en soms onvolledig zijn. Iedere officier heeft zijn
eigen invalshoek en dat is op zich menselijk, maar dit maakt de evaluaties minder goed
vergelijkbaar. Al eerder is gesteld dat borging zwak ontwikkeld is. De belangrijkste reden
daarvoor is dat niemand dit tot zijn verantwoordelijkheid rekent, en dus doet niemand het.
Anders gezegd, het is niet specifiek georganiseerd op dit doel, waardoor te weinig aandacht
wordt besteed aan de borging.
Met bovenstaande wetenschap betekent dit voor de verschillende interacties tussen de
onderdelen van het systeem (zie figuur drie) dat deze in principe allen gebrekkig en
onvolledig verlopen. Het organisationeel geheugen is niet volledig qua inhoud en wordt niet
altijd geactiveerd. Niet alle relevante werkprocessen die tijdens een incident een rol hebben
gespeeld, worden in kaart gebracht en de leeragent is steeds een wisselende persoon, die
daarnaast niet methodologisch is geschoold in het produceren van goede evaluatierapporten.
Zoals staat vermeld in het Inspectierapport betekent het ontbreken van een enkel element of
meerdere en/of interactie dat een organisatie niet systematisch leert van ongevallen.
Al eerder was vastgesteld dat Den Haag wel leert van ongevallen, maar niet structureel en
voorspelbaar en het leren is afhankelijk van betrokkenen en hun persoonlijke interesses. Het
huidige leersysteem is niet toereikend en zal dus moeten worden verbeterd.
Uit de evaluatie van de Herman Costerstraat is verder gebleken dat de regio ook niet beschikt
over een afdeling die de wijze van incidentbestrijding beoordeelt en daar lessen uit trekt (het
leeragentschap) noch een volledig organisationeel leer-geheugen. Vooral uit oogpunt van
efficiency is het verstandig om het leeragentschap hier neer te leggen omdat het dan op
eenduidige wijze voor negen korpsen is geregeld en er ook kan worden geleerd van
ongevallen buiten de eigen gemeente. Ten gevolge van het feit dat de regio verantwoordelijk
is voor de coördinatie op de voorbereiding van de rampenbestrijding, dient het ook te
beschikken over een organisationeel leer-geheugen dat moet worden geactiveerd bij
evaluaties. Toch moet er binnen het korps een verantwoordelijke zijn die er op toeziet dat de
evaluatierapporten worden gemaakt. De gemeente blijft nu eenmaal verantwoordelijk voor de
basisbrandweerzorg en dus ook voor het leren van incidenten. Daarnaast is een koppeling
nodig met het oefenbeleid en de refreshment. Indien uit evaluaties blijkt dat bepaalde dingen
vaak misgaan, kan het nodig zijn hier op te gaan oefenen of hier aandacht aan te besteden in
de refreshment.
Het relevante management van zowel de regio als de Brandweer (het managementberaad) zal
actief moeten sturen op dit proces. Temeer daar het gaat om interactie tussen repressie, het
opleiden en oefenen, de refreshment en de regio is regie van belang.
Eerder in de scriptie is de omgeving van Brandweer Den Haag aan de orde geweest. Toen is
ook gezegd dat Den Haag hier maar zeer beperkt invloed op heeft. Den Haag zal moeten
trachten deze omgeving te beïnvloeden in de wetenschap dat dit een coöperatieve houding van
vele partners vergt en een lange termijn oplossing is. Er zullen geen direct merkbare effecten
op het eigen lerend vermogen uit volgen.
5.2. De lerende brandweer en Argyris
Het model van organisationeel leren dat de Inspectie gebruikt is van Chris Argyris. Het
Inspectierapport geeft feitelijk alleen een organisatiestructuur. Er wordt nu verder ingegaan op
het theoretisch kader van Argyris en wat dat betekent voor de praktijk.
In het Inspectierapport wordt beschreven dat het leren effectiever gaat als men wordt
geconfronteerd met het eigen handelen. Ook vermeldt het rapport dat het leren van
ongelukken pijnlijk kan zijn, en dat er daarom extra aandacht aan moet worden besteed.
Argyris zegt hierover dat hij uit ervaring weet, dat organisaties het moeilijkst leren als de
fouten voor betrokkenen extra pijnlijk of bedreigend zijn. Maar juist dan is de behoefte het
grootst. Hier ligt dus een uitdaging voor de brandweer.
Argyris definieert een fout als een verschil tussen intentie en resultaat (de implementatie van
de intentie). Het lijkt er op dat de evaluatierapporten worden geproduceerd op basis van een
intentie van het operationeel optreden dat er geen ongelukken kunnen mogen gebeuren. Op de
keper beschouwd moet de intentie van het operationeel optreden zijn (naast de intentie dat
slachtoffers moeten worden gered en de brand moet worden geblust en andere scenario’s
buiten beschouwing gelaten) dat er veilig moet worden gewerkt.
De Haagse evaluatierapporten die in hoofdstuk vier zijn besproken, laten het volgende zien.
Of er nou ongelukken gebeuren of niet, een nauwkeurige analyse van het totale optreden in
relatie tot de veiligheid ontbreekt. Indien een ongeluk gebeurt (bijvoorbeeld Vlierboomstraat)
dan volgt een analyse van de gebeurtenis en de directe aanleiding er van. Als er geen
ongelukken in het spel zijn maar bijvoorbeeld wel specifieke risico’s (besproken zijn vijf
grote of zeer grote branden met betrokkenheid van gasflessen), dan leidt dat niet tot een
gedetailleerde beschouwing van het optreden in relatie tot die specifieke risico’s en de
bestaande procedures daaromtrent. In beide gevallen wordt onvoldoende het organisationeel
leergeheugen aangesproken. Vanuit de intentie dat geen ongelukken kunnen mogen gebeuren,
is immers ook geen fout gemaakt.
Wanneer de intentie anders wordt gedefinieerd, namelijk veilig werken, dan zou het best eens
kunnen dat er wel fouten zijn gemaakt (in de zin van een verschil van intentie en resultaat).
Die hebben alleen niet geleid tot ongelukken. Dit leidt automatisch tot rapporten die meer
waarde hebben voor het veiligheidsleren van de organisatie, omdat het totale optreden van de
brandweer dan wordt besproken, en niet alleen het eventuele ongeluk en de directe aanleiding.
Vanuit dit uitgangspunt wordt dan veel meer de nadruk gelegd op het hoe, waar, wanneer en
waarom van het optreden, en niet alleen op de uitkomst ervan. Er ontstaat een completer beeld
van het proces in plaats van het resultaat. Daarnaast ontstaat als vanzelf de discussie over wat
veilig repressief optreden dan precies is. Zoals de Inspectie in het verleden al eens heeft
opgemerkt, is daar weinig over terug te vinden in de les- en leerstof. Daarnaast zal het altijd
een subjectief begrip blijven. Wat de ene bevelvoerder in een situatie veilig vindt, vindt de
andere bevelvoerder weer onveilig. Door hier actief de discussie over te voeren, zal een
duidelijker kader ontstaan waarbinnen gesproken kan worden van veilig en verantwoord
repressief optreden. Dit laat onverlet dat er altijd individuele interpretaties al naar gelang de
situatie mogelijk (moeten) blijven. Een ander effect is dat door deze discussie het
veiligheidsbesef meer gaat leven en daardoor leidt dit tot gewijzigd en veiliger gedrag.
5.2.1. Single-loop en double-loop leren
In hoofdstuk 2.1.1. is beschreven dat als een fout wordt hersteld zonder dat de onderliggende
waarden van het systeem ter discussie wordt gesteld, er sprake is van single-loop leren. Als na
een fout eerst de bepalende variabelen van het systeem worden onderzocht, dan is er sprake
van double-loop leren. Bepalende variabelen zijn de behoeften van mensen die ze trachten te
bevredigen. Het zijn niet de variabelen die mensen zeggen te belijden, maar waarvan door
analyse van hun acties is vast komen te staan, dat ze richting geven aan het optreden. Single-
loop leren is het eenvoudigst, maar double-loop leren is vaak het meest effectief en werkt op
lange termijn.
Uit de analyse van de rapporten is een beeld gedestilleerd dat er vaak wordt geconcludeerd dat
veilig is opgetreden maar dat evenzo vaak de argumentatie ontbreekt waarop die conclusies
zijn gebaseerd. De onderliggende reden lijkt te zijn dat het ontbreken van ongelukken
verklaard moet worden doordat er veilig is gewerkt. Dat is echter een foutieve benadering,
zoals hierboven al is beschreven (er kan best onveilig zijn gewerkt, terwijl er geen ongelukken
zijn gebeurd).
Het veiligheidsbewustzijn zou een belangrijke bepalende variabele moeten zijn die richting
geeft aan het repressief optreden. In woord zal iedereen dat beamen, maar de vraag is of dat
ook zo in daad wordt uitgevoerd. Evaluaties zijn er te weinig op gericht om dat boven tafel te
krijgen. Volgens Argyris dient daarvoor een gedragsanalyse van mensen in de praktijk te
worden uitgevoerd en moet worden bepaald wat dat betekent voor het veiligheidsbesef. Zo
kan het eventuele verschil opgespoord worden tussen wat mensen belijden en wat men in de
praktijk doet.
Hier zit wel een knelpunt, want lang niet alle gedrag is zichtbaar en de officier van dienst
beoordeelt het eigen optreden. Dit houdt in dat die persoon nooit een discrepantie zal
vaststellen tussen beleden theorie en praktijk handelen. Verder wordt het optreden van de
bevelvoerder voor een groot deel beschreven en verklaard door het eigen verslag, en die
kampt dus met hetzelfde probleem. Argyris stelt in zijn theorie dat het niet zo is dat we het
handelen van mensen kunnen begrijpen door er simpelweg naar te vragen. Het getoonde
gedrag moet het uitgangspunt zijn. De wijze van evalueren zoals dat op dit moment gebeurt,
zal dus volgens Argyris nauwelijks leiden tot double-loop leren, maar slechts tot single-loop
leren.
Zodra sprake is van een ongeval onder eigen personeel, wordt het nog eens extra lastig omdat
de situatie dan extra confronterend wordt. En het vaststellen van discrepanties tussen beleden
veiligheidsbesef en praktijk wordt dan niet eenvoudig en kan makkelijk worden ervaren als
het zoeken naar een schuldvraag. Mensen zullen zich afkeren van het proces en dit heeft een
negatief effect op het lerend vermogen.
Dit is dan ook één van de belangrijkste redenen dat het aanbeveling verdient om in te zetten
op het evalueren van lichte ongevallen en bijna-ongevallen (en daarmee uiteraard niet de
zwaardere ongevallen uit het oog verliezen). De situaties zijn dan minder bedreigend
waardoor mensen zich makkelijker open zullen stellen met een positief effect op het lerend
vermogen van de organisatie tot gevolg. Ditzelfde geldt ook voor ongevallen buiten het korps.
Dan is er nauwelijks sprake van een bedreigende situatie. Wel geldt dat men dan niet wordt
geconfronteerd met eigen handelen waarmee het risico bestaat van minder effectief leren. Pas
met een open houding in een vertrouwde leeromgeving kan goed onderzoek worden gedaan
naar het veiligheidsbewustzijn, de bepalende variabele die onder het optreden moet liggen.
Er is nog een reden om meer dan alleen grote incidenten te evalueren. Indien de juiste lessen
worden getrokken uit de evaluaties, betekent dit een afname van ongevallen en bijna-
ongevallen. Dit houdt in dat de resultaten niet fysiek zichtbaar zijn. Het is altijd lastig met niet
direct toonbare effecten het draagvlak en de toewijding op het juiste niveau te houden. Met
behulp van evaluaties van kleinere incidenten en bijna-ongevallen kunnen de effecten van de
lerende organisatie zichtbaar worden gehouden.
5.2.2. Handelingstheorie toegepast op de evaluatiesystematiek
Argyris heeft een model gegeven voor een handelingstheorie waarmee inzicht wordt gegeven
in het handelen van mensen. Kortweg komt het neer op vier stappen: (1) breng je opvatting
naar voren zonder dat dit vragen oproept, (2) houd verlies zo beperkt mogelijk en
maximaliseer de winst, (3) uit zo weinig negatieve gevoelens en (4) wees rationeel. Als dit
handelingskader wordt toegepast op de evaluatiemethode dan zou dat kunnen betekenen dat
stap 1 een kritische vraagstelling ondermijnt, stap 2 stimuleert om gemaakte fouten
voornamelijk buiten het zicht te houden en stap 3 binnen een systeem waar te weinig
vertrouwen heerst ook nadelig uitwerkt voor een kritische vraagstelling. Stap 4 heeft geen
directe negatieve uitwerking op de evaluatiemethode. Het bovenstaande geldt zowel voor
vraagsteller als voor de beantwoorder. Het stimuleert dus vooral om aan de oppervlakte te
blijven in de evaluaties, mild kritisch door te vragen en de sfeer goed te houden (“er is hard
gewerkt door iedereen en daardoor is snelle branduitbreiding voorkomen”). Helder is dat een
goede sfeer belangrijk is voor vertrouwensrelaties, maar kan ook negatieve, toedekkende
effecten hebben. Het is uiterst lastig om te onderzoeken in hoeverre model I werkelijk van
toepassing is op de evaluaties. Dit vereist namelijk inzicht in hoe de bestrijding in zin werk is
gegaan en hoe de evaluaties zijn gehouden. Om dit inzicht met terugwerkende kracht te
verkrijgen, is onmogelijk.
Het is het interessant om te kijken op welke basis geëvalueerd zou kunnen worden om de
bepalende variabele (het veiligheidsbewustzijn) goed in beeld te krijgen.
Argyris brengt hiertoe een handelingsmodel in stelling met de volgende elementen: (1) valide
informatie, (2) vrije en geïnformeerde keuze, (3) interne betrokkenheid. Indien dit het
handelingskader is voor evalueren dan is dat een vruchtbare bodem voor het ontstaan van een
systeem ter verbetering van validiteit en leren. Concreet betekent dit dat als mensen zeggen
dat er veilig is gewerkt, gezocht zal moeten worden naar valide aanwijzingen waar dit uit
blijkt (bijvoorbeeld het blijkt dat de procedure wel of niet is gevolgd want…). Dit moet dan
gedrag zijn of aanwijsbare resultaten van gedrag die hieraan causaal zijn toe te schrijven.
Andere deelnemers mogen hierop aanhaken en vragen stellen over het gedrag en de resultaten
(vrije en geïnformeerde keuze). Indien dit gebeurt vanuit een interne betrokkenheid in een
vertrouwensvolle relatie dan ontstaat er een discussie over wat betrokkenen onder veilig en
verantwoord optreden verstaan waardoor de verschillende denkbeelden steeds dichter bij
elkaar komen. In plaats van eenzijdige beheersing van kennis wordt kennis gedeeld maar
wordt men tevens kritisch bevraagd en uitgedaagd om zich te verdedigen. Dit alles in het
teken om de veiligheid van het repressief optreden te vergroten en niet om te sanctioneren. De
kans op double-loop leren wordt vergroot, onbespreekbare kwesties komen aan de
oppervlakte, veronderstellingen worden getoetst en de validiteit van informatie wordt
verbeterd.
5.2.3. Informatie kenmerken
Veiligheid is een lastig begrip. Het is subjectief, afhankelijk van de situatie, niet objectief te
meten en pas als een ongeval zich voordoet kun je soms achteraf vaststellen dat onveilig is
gewerkt. Daarnaast geeft ook de les- en leerstof weinig aanwijzingen over veiligheid in relatie
tot repressief optreden. Ook is duidelijk geworden dat het OL-geheugen van Brandweer Den
Haag niet volledig is en niet altijd geraadpleegd wordt bij evaluaties van incidenten.
Argyris heeft een aantal cognitieve informatie kenmerken op een rij gezet, waarbij uit
onderzoek is gebleken dat die enerzijds belemmerend, anderzijds ondersteunend werken op de
kans op double-loop leren. Het blijkt dat bijna alle kenmerken die het double-loop leren
belemmeren van toepassing zijn op veiligheid en veiligheidsbewustzijn31
. Dat betekent dat
zolang veiligheid en veiligheidsbewustzijn niet zo helder als mogelijk wordt gemaakt, de kans
op double-loop leren niet wordt vergroot. Indien door discussie het denkkader zo veel als
mogelijk wordt verhelderd, dan ondersteunt dit het double-loop leren. Geen gemakkelijke
opgave, maar wel een die we verplicht zijn te onderzoeken.
Argyris geeft verder een fasenmodel waarmee omstandigheden kunnen worden geschapen die
het double-loop leren stimuleren. Dit komt neer op een proces van bewustwording van
gehanteerde theorieën, daarna laten zien dat Model I belemmerend werkt, buikbaar gedrag
aanleren volgens Model II en daarna verspreiden van dit gedrag. Dit alles zou dan als eerste
moeten plaats vinden onder de groep van officieren van dienst die het daarna verspreiden
onder de bevelvoerenden. Ten tweede moet double-loop leren op individueel niveau beginnen
om daarna door te dringen op organisatieniveau. Volgens Argyris zal alleen een structuur
wijziging niet leiden tot double-loop leren, waarmee we aangeland zijn bij de derde hypothese
uit de inleiding.
5.3. De lerende brandweer en de vijf disciplines
Senge beschrijft in zijn boek dat voor een lerende organisatie vijf elementaire disciplines van
belang zijn. De ene discipline is wat herkenbaarder dan de andere en met name de eerste twee
disciplines lijken niet direct eenvoudig toepasbaar. Nu wordt per discipline bekeken welke rol
dit speelt in het leren van incidenten en ongevallen.
Systeemdenken is de overkoepelende discipline. De werkelijkheid moet geheel worden
doorgrond en is ingewikkelder dan op het eerste gezicht lijkt.
Als dit wordt vertaald naar de lerende brandweer dan behoort in het systeem van de lerende
brandweer het veiligheidsbewustzijn een centrale rol te spelen. Echter niet op alle vlakken is
duidelijk hoe we veilig repressief optreden vorm gaan geven en welke kennis daarvoor nodig
is. Dit moet worden uitgediept om daarmee mensen goed uit te kunnen rusten met kennis en
kunde voor veilig optreden. Ook moet worden stil gestaan bij de effecten die het anders
evalueren met zich mee kan brengen. Bij een verkeerde aanpak kan dit leiden tot een
verstoring in de verhouding officier van dienst en bevelvoerder. Het proces moet daarom
31
Indien de informatie vaag, onduidelijk, onsamenhangend of incongruent is, wordt leren belemmerd
tactisch, maar met daadkracht worden aangepakt. Duidelijk is dat een wijziging in
organisatiestructuur een noodzakelijke voorwaarde is maar niet voldoende. Aandacht moet
uitgaan naar de relationele en cultuur aspecten die hiermee gepaard gaan. Leren gaat niet
vanzelf, maar pas als echt aandacht is besteed aan dit fenomeen.
Persoonlijk Meesterschap is een discipline die prima past in de Amerikaanse benadering van
Senge. Er zitten wat NLP-achtig kantjes32
aan en de vraag is of dit voldoende past binnen de
brandweer cultuur. Dit neemt niet weg dat onderdelen van dit Meesterschap wel van waarde
zijn voor het lerend vermogen. Net als Argyris zegt Senge dat het uit de mensen zelf moet
komen. Mensen leren, organisaties niet. Daarnaast moet Meesterschap zich vertalen in het
constant verdiepen van de persoonlijke visie en het zoeken naar de beperkingen van de eigen
kijk op de wereld. De organisatie dient het juiste klimaat te scheppen waarin vertrouwen
voorop staat, waar mensen veilig een visie kunnen creëren, waar het de gewoonte is de
waarheid te willen weten en niets wordt verdoezeld. Dit klinkt allemaal als onderdelen van
een heldere blauwdruk voor een goede evaluatie.
Mentale modellen vormen de basis van iemands handelen en zijn gebaseerd op
diepgewortelde veronderstellingen die niet noodzakelijkerwijs waar zijn. Het is belangrijk
deze mentale modellen van bevelvoerenden en officieren van dienst naar boven te halen en te
toetsen op werkelijkheidsgehalte. Een voorbeeld van een mentaal model bij de brandweer zou
kunnen zijn dat de risico’s bij repressief optreden wel mee vallen. Mensen zullen dat niet snel
zeggen (= beleden theorie) maar kunnen zich daar wel naar gedragen (= gehanteerde theorie).
Voor de brandweer is het van belang om de mentale modellen over veiligheid en
veiligheidsbewustzijn zo expliciet mogelijk te maken. Officieren van dienst en
bevelvoerenden moeten met elkaar in gesprek om elkaar te bevragen op die mentale modellen
om zo veel mogelijk overeenstemming te verkrijgen tussen die mentale modellen. Uit
evaluatierapporten is gebleken dat die nogal eens uit elkaar liggen. Helder moet worden op
welke valide informatie het mentale model is gebaseerd. Zolang het voor de persoon niet
duidelijk is dat er verschil zit in wat mensen zeggen en wat ze doen, kan er ook volgens Senge
van leren geen sprake zijn. Juist daarom is het toetsen van die mentale modellen aan de hand
van evaluaties zo goed om dat het dan over gedrag gaat en niet alleen over woorden.
Om te leren is het noodzakelijk dat bij ieder lid van de organisatie een besef leeft van de
richting waar het heen moet, een gemeenschappelijke visie. Het relevante management
(management beraad in Den Haag) dient een gemeenschappelijke visie te ontwikkelen opdat
mensen bereid zijn te leren en te presteren en niet alleen te reageren bij ongevallen onder
eigen personeel. Het is niet voldoende om de rapporten van de Inspectie te vertalen en die
neer te leggen bij de werkvloer in de hoop dat er zal worden geleerd. Er zal een
structuurwijziging nodig zijn, maar ook een onderliggende filosofie, een bereidheid om tijd en
capaciteit beschikbaar te stellen, etc. En dit allemaal als gevolg van een heldere
gemeenschappelijke visie.
Teamleren is de vijfde en laatste discipline. In zekere zin vormt een officier van dienst en
meerdere bevelvoerder (en manschappen) een team dat samen een klus klaart. Binnen teams
dient een dialoog te worden gevoerd om met en van elkaar te leren. Belemmerend gedrag
moet worden herkend en benoemd. Het is noodzakelijk om dit binnen een vertrouwde
omgeving te doen met vertrouwde mensen. Hier ligt een knelpunt want in Den Haag zijn er
twaalf officieren van dienst en veertig bevelvoerenden. De kans dat twee incidenten met
32
Neuro Linguïstisch Programmeren, Emiel Ratelband komt uit deze hoek, tsjakkaa!!
dezelfde mensen wordt aangepakt is bijna nihil. Toch moet er na afloop met die club worden
geëvalueerd. Daarom moet van te voren in de dagelijkse werkzaamheden worden
geïnvesteerd in dat vertrouwen zodat dit niet ten tijde van de evaluatie moet worden
opgebouwd. Binnen dat vertrouwen zijn mensen bereid zich kwetsbaar op te stellen en de
eigen mentale modellen op de proef te laten stellen. Teams dienen dezelfde mentale modellen
te delen. Teamleren gebeurt niet zomaar, daar moet op geoefend worden. Dit zal altijd een
lastig karwei blijven met steeds wisselende teams. Zij krijgen nauwelijks tijd om te groeien.
Een goed opgezette, heldere onderzoeksmethodologie helpt daarbij omdat iedereen daar vroeg
of laat mee wordt geconfronteerd en er dus aan gewend raakt. Dit kan een vertrouwde basis
zijn van waaruit de evaluatie kan starten.
Goed beschouwd is er nauwelijks sprake van een team in de zin dat teamleden elkaar goed
kennen, elkaars zwakke punten opvangen en regelmatig contact hebben zodat ze de tijd
krijgen om te groeien. Men is meer veroordeeld tot elkaar. Dit zal dus altijd een zwak punt
blijven dat bijzondere aandacht vergt.
Als alle vijf de disciplines tegelijk worden ontwikkeld dan zal dat tot gevolg hebben dat
mensen zich niet meer losstaand van het systeem zien, maar als onderdeel daarvan wiens
handelen dus van invloed is op de loop van het systeem. De wereld van de brandweer waarin
velen reageren op een ongeval buiten het eigen verzorginggebied met een “dat gebeurt mij
toch niet” heeft behoefte aan dat inzicht. We zijn met zijn allen (de schrijver ook) onderdeel
van het probleem. In een lerende organisatie wordt de leden geleerd hoe ze voortdurend de
eigen werkelijkheid kunnen creëren. De brandweer heeft behoefte aan die nieuwe
werkelijkheid.
5.3.1. Leerstoornissen
Senge noemt het geen toeval dat organisaties moeite hebben met leren. De traditionele wijze
waarop organisaties zijn ingericht (hiërarchisch, centralisatie van kennis) en de manier
waarop mensen met elkaar omgaan is geen omgeving waarin een lerende organisatie goed kan
gedijen. De leerstoornissen die Senge benoemt zijn goed herkenbaar.
• “De vijand zit buiten”. Dit is typisch een uitspraak van iemand die zichzelf niet als
onderdeel van het systeem ziet. Het feit dat Den Haag onvoldoende leert van
ongevallen buiten de gemeentegrenzen, is mogelijk voor een groot deel hierop terug te
voeren. “Wat daar is gebeurt, zal hier nooit gebeuren.” Brandweer Den Haag en de
rest van Nederland zijn in de geest van deze uitspraak twee gescheiden systemen.
Maar dat is slechts schijn. Den Haag maakt onderdeel uit van het systeem Brandweer
Nederland en leidt aan dezelfde kwaal. Ongelukken kunnen en zullen hier gebeuren.
En als er onvoldoende wordt geleerd, zal een aantal ongelukken aan de mensen en de
organisatie te wijten zijn. Den Haag zal zich hierop moeten voorbereiden, en één van
de onderdelen daarvan is de lerende organisatie. Daarbij geldt ook dat ongelukken
nooit geheel uit te sluiten zijn van het brandweervak. Van belang is om de ongelukken
die voorkomen kúnnen worden, ook werkelijk te voorkomen.
• Pro-actief handelen is heel vaak vermomd reactief handelen. We komen pas in het
geweer nadat een ernstig ongeval zich heeft voorgedaan. En dan is de situatie vaak te
bedreigend om hier werkelijk van te leren. Werkelijk pro-actief handelen kan pas
zodra we het besef hebben hoe we zelf aan het probleem bijdragen (= systeemdenken).
Dat inzicht ontstaat uit goede, kritische evaluaties waarbij men zich kwetsbaar durft op
te stellen. En dat geldt niet alleen voor de grote incidenten met veel impact, maar juist
ook voor de kleinere incidenten en de bijna-ongevallen. Met behulp van een goede
lerende organisatie die iedere kans die voorbij komt, aangrijpt om te leren, kan
werkelijk pro-actief handelen gestalte krijgen.
• In één adem door kunnen we de leerstoornis “fixatie op gebeurtenissen” noemen. Als
iets van toepassing is op het leren van incidenten, dan is dit het wel. Pas als zich een
ongeval met impact voordoet, gaan we aan de slag. Maar in feite is ver daarvoor de
wedstrijd al verloren. Indien we slechts reageren op gebeurtenissen, missen we het
grote patroon of “the big picture”. Het grote patroon ontstaat pas als ook de kleinere
incidenten worden geëvalueerd.
De conclusie moet zijn dat Den Haag last heeft van deze leerstoornissen. Maar Argyris en
Senge geven voldoende handvatten om deze stoornissen te lijf te gaan. Deze remedies volgen
in de paragraaf “Conclusies en aanbevelingen”.
5.4. Cultuur en leren
In het voorgaande is gebleken dat vertrouwen in elkaar, zich kwetsbaar durven opstellen en
een goede relatie met elkaar noodzakelijke randvoorwaarden zijn voor een lerende
organisatie. Naar aanleiding van de cultuurmeting die in paragraaf 2.3. is gepresenteerd, is een
aantal randvoorwaarden geformuleerd voor de leeromgeving. Het leerproces moet ontstaan
vanuit gezamenlijkheid en niet als dictaat van buitenaf worden opgelegd. Het moet zijn
gebaseerd op draagvlak en acceptatie. Het leren moet verder het karakter hebben om te
groeien als individu en niet als afrekening van het individu. Dit laatste roept afkering op van
het leerproces. Verder is belangrijk dat verschillen tussen interpretatiekaders worden
weggenomen.
As bovenstaande wordt vergeleken met de dingen die Argyris en Senge zeggen, dan passen de
meeste elementen daar in. Het leerproces moet gezamenlijk worden doorgemaakt. Argyris en
Senge vinden het beiden van belang dat door gezamenlijke en onderlinge discussie elkaar
denkbeelden worden getoetst. De waarheid bestaat niet, er bestaan meerdere interpretaties van
hetzelfde. Het is van belang dat men op de hoogte is van die verschillen. Alleen binnen een
vertrouwde omgeving waarin men zich kwetsbaar durft op te stellen en de eigen denkbeelden
kritisch laat ondervragen, kan het juiste leerproces plaats vinden. De eventuele fouten die
gemaakt zijn, moeten niet worden gebruikt om te sanctioneren, maar als aangrijpingspunt om
te leren. Het is aan te bevelen om een positieve premie te zetten op het bespreekbaar maken
van zaken die mis zijn gegaan. Maar hier zit uiteraard ook een bovengrens. Niet alles kan
zonder consequenties blijven en de maatschappij zal ook niet accepteren dat fouten worden
toegedekt. Dit blijft een spanningsveld waar tactisch mee moet worden omgesprongen en die
makkelijk het opgebouwde vertrouwen teniet kan doen.
Verschillen tussen interpretatiekaders moeten worden verklaard en zonodig worden
weggenomen. Dit kan bijna één op één vertaald worden naar Senge’s mentale modellen.
Leden van een team dienen dezelfde mentale modellen te delen. Verstaat iedereen hetzelfde
onder veiligheid? Zo nee, dan wordt het lastig overeenstemming te bereiken over de mate van
veiligheid van een inzet. Zo ja, dan kan gezamenlijk verder worden gepraat en geleerd.
Samengevat passen de elementen die belangrijk zijn bij het ontwerpen van een lerende
organisatie goed bij de cultuur van de brandweer, maar dragen ze het risico in zich van een
onvoldoende kritische benadering van elkaar.
5.5 Conclusies en aanbevelingen
Nu de theorie is toegepast op de onderzoeksresultaten in de vorige paragraaf,volgen nu de
conclusies en aanbevelingen om het lerend vermogen naar aanleiding van incidenten van
Brandweer Den Haag te verbeteren.
De centrale probleemstelling was op welke wijze het lerend vermogen van Brandweer Den
Haag kan worden verbeterd. Vooraleer hier op in te gaan worden eerst de drie hypothesen
bekeken. De hypothesen zijn:
• Den Haag kan meer leren van incidenten.
• Den Haag leert meer van incidenten binnen het eigen verzorgingsgebied, dan van
incidenten buiten het verzorgingsgebied.
• Lerend vermogen moet specifiek worden georganiseerd waarbij ook aandacht moet
worden gegeven aan de menselijke component en de cultuur.
Uit onderzoek blijkt dat Den Haag onvoldoende leert van incidenten. Zij leert wel maar het
betreft overwegend single-loop leren en betreft vaak technische, concrete zaken. Verder blijkt
dat Den Haag het meest leert van incidenten binnen het eigen verzorgingsgebied. Zij zou meer
aandacht moeten hebben voor het leren van incidenten buiten de eigen gemeente.
De derde hypothese wordt ondersteunt door de behandelde theorie en hierna worden
aanbevelingen gedaan om het lerend vermogen te verbeteren, zowel op het vlak van
organisatie, gedrag en cultuur. Hiermee wordt uiteindelijk antwoord gegeven op de centrale
probleemstelling. De aanbevelingen worden gegeven aan de hand van een aantal kern-
begrippen.
Organiseren Brandweer Den Haag moet, net als ieder andere organisatie, het lerend vermogen specifiek
organiseren. Dit gaat niet vanzelf. Er zijn drie mogelijkheden. Bij de regio, het eigen korps of
een mengvorm daarvan. Vanuit efficiency kan de keuze op de regio vallen omdat (in het geval
van Haaglanden) één bureau voor negen gemeenten handiger is dan negen aparte bureaus.
Maar in de huidige situatie bestaat de indruk dat de HRH hier onvoldoende capaciteit voor
heeft om negen gemeenten te bedienen. Tevens zijn de verschillen tussen de brandweer-
korpsen dusdanig groot (qua procedures, richtlijnen, opleidingen) dat het nog maar de vraag is
of dit op afzienbare termijn het resultaat biedt waar Brandweer Den Haag naar zoekt. Een
geleerde les in de ene gemeente is misschien niet van toepassing in de andere gemeente omdat
de werkwijze anders is. Gesteld kan worden dat naarmate de verschillen tussen de korpsen
kleiner worden, de regio als plek voor het leeragentschap een betere keuze is. Voordeel van de
regio is dat die hun blik op alle korpsen in de regio hebben en als gevolg daarvan met meer
incidenten en dus meer evaluaties en dus meer lessen worden geconfronteerd (voorop gesteld
dat op de juiste wijze wordt geëvalueerd). De veiligheidsregio is de plek om het
leeragentschap uiteindelijk te organiseren.
Vertrouwen In de voorgaande hoofdstukken is uitgebreid aan de orde geweest dat vertrouwen in en respect
voor elkaar van groot belang is om de juiste lessen te leren. Als nu zou worden gekozen om
het leeragentschap en de leeragent bij de regio te positioneren, dan is het de vraag of de
evaluaties van de regio door de korpsen geaccepteerd zou worden. Voor de meeste korpsen en
zeker voor de operationele diensten bezit de regio onvoldoende vertrouwen en status om
evaluaties zonder meer succesvol uit te voeren. Daarom is het verstandig om de regionale
leeragentschap te combineren met een korpseigen leeragent.
Op de korte termijn in Haaglanden is de meest logische keuze de verantwoordelijkheid neer te
leggen bij het aspectbureau repressie van Brandweer Den Haag. Als de tijd rijp is kan
samenwerking met de regio worden aangegaan om uiteindelijk via een groeimodel uit te
komen bij een regionaal leeragentschap met een leeragent van het korps.
Taken De taken van het leeragentschap bestaan uit het beoordelen van repressieve inzetten (vanaf
middelalarm niveau), de evaluaties te leiden, te begeleiden en op schrift te stellen. Ook dienen
ze bijna-ongevallen te evalueren, en de lessen die uit incidenten elders kunnen worden
getrokken, moeten worden vertaald naar de eigen situatie. Verder is het agentschap
verantwoordelijk voor de borging van de leermomenten en de ontwikkeling van het OL-
geheugen. Ook moeten relevante lessen worden verwekt in de lesstof. Voordeel van een
buitenstaander die de evaluatie leidt, is dat betrokkenen bij het incident zichzelf niet
beoordelen en daardoor wordt een objectiever resultaat behaald. Het managementberaad
fungeert verder als relevant management.
De leeragent moet op ieder niveau bij de evaluaties aanwezig zijn. Dat betekent zowel bij
interne evaluaties binnen de eenheden, als bij de evaluaties met de bevelvoerenden en de
officieren van dienst. Deze twee dienen ook gescheiden te worden uitgevoerd.
Organisationeel leer-geheugen Het organisationeel leer-geheugen is een belangrijk element. Binnen Den Haag moet dit
verder worden ontwikkeld zodat procedures, richtlijnen en eerder getrokken lessen eenvoudig
kunnen worden terug gevonden. De leeragent is verantwoordelijk voor het activeren van het
OL-geheugen bij iedere evaluatie. Dit zelfde geldt voor het OL-geheugen van de regio. Dit
moet ook verder worden ontwikkeld.
ICT ICT kan hierbij ondersteunend werken. Op het Brandweer intranet kunnen bijvoorbeeld de
verslagen van de evaluaties worden gezet zodat iedere betrokkene maar ook bevelvoerenden
die niet waren betrokken, het kan nalezen. Dit moet dan wel een plek zijn die alleen
toegankelijk is voor bevelvoerenden en officieren. Interessant zou zijn om dit later te
combineren met een besloten discussieforum waar mensen hun bijdrage kwijt kunnen. Op die
manier kan een levendige discussie ontstaan met en tussen bevelvoerenden en officieren. Op
deze manier kan er meer van elkaar worden geleerd, kunnen tips en tricks vanuit de praktijk
worden gegeven waardoor meer interactie tussen elkaar ontstaat. Hier heeft het Amerikaanse
leger goede ervaringen mee in de oorlog in Irak. Via internet stromen daar de meeste tips
binnen voor het operationeel optreden33
. Binnen Den Haag zou dat op kleine schaal kunnen.
Methodologische scholing Om goed te evalueren moeten de leeragenten methodologisch worden geschoold. De intentie
van evalueren moet zijn om antwoord te krijgen op de vraag:”Is er bij de inzet voldoende
veilig gewerkt?” Tevens moet de wijze van evalueren gebaseerd zijn op de handelingstheorie
II van Argyris. Het moet gaan over valide informatie, vrije en geïnformeerde keuze en interne
betrokkenheid. Belangrijk hierbij is dat getracht wordt uitspraken van mensen zo veel als
mogelijk terug te voeren op aanwijsbaar gedrag. Zolang de leeragent niet bij het incident zelf
is geweest, wordt dat moeilijk. Het is daarom aan te bevelen om tijdens incidenten zelf ter
plaatse te gaan en te gaan observeren. Ook kunnen relevante oefeningen worden bezocht om
te kijken of leermomenten op de juiste wijze in de oefeningen zijn verwerkt. Al eerder is
gesteld dat pas sprake is van organisatieleren als dingen zich in de praktijk hebben bewezen.
Die toets moet dus wel worden gedaan.
Kleinere incidenten De momenten van evaluaties moeten zich niet beperken tot de incidenten met impact. Juist de
kleinere incidenten behoren ook te worden geëvalueerd omdat dan de situatie niet bedreigend
33
Chatten terwijl je vecht, NRC Handelsblad, 21 mei 2005
is, waardoor mensen zich minder defensief zullen opstellen. Dit kan de invoering van
handelingstheorie II ondersteunen.
Belangrijk is verder om de technisch/tactische evaluaties en de trauma nazorg strikt
gescheiden te houden, dit loopt in Den Haag nog wel eens door elkaar.
Draagvlak De leeragent moet draagvlak hebben, goed op de hoogte zijn van het vak repressie en er moet
een psycholoog in huizen. De personen die onderwerp zijn van de evaluatie moeten hem/haar
accepteren en vertrouwen. Vanuit de evaluatie zullen discussies ontstaan tussen officieren en
bevelvoerenden over wat veilig optreden is en wat niet en welke maatregelen in bepaalde
situaties moeten worden genomen. Defensief gedrag moet worden herkend en worden
benoemd. Denkbeelden en visies over veiligheid moeten ter discussie komen te staan,
waardoor bij iedereen een nieuw en beter besef ontstaat. Hieruit zullen nieuwe procedures en
richtlijnen en normen ontstaan. En juist omdat die ontstaan vanuit de gemeenschappelijke
discussie zullen ze eenvoudiger worden geaccepteerd. Daarbij wordt meteen gezegd dat het
begrip veiligheid nooit kristalhelder zal worden en altijd een subjectief element in zich zal
blijven dragen. Maar het wordt minder diffuus dan nu het geval is. Tenslotte moet
implementatie van gewijzigd gedrag worden geborgd en uitgedragen te worden.
Niet sanctioneren De evaluaties en conclusies van incidenten moeten niet worden gebruikt om naar aanleiding
daarvan te sanctioneren. Dit is uiteraard geen vrijbrief om alles toe te staan. Sanctioneren
roept defensief gedrag op en zal de kans op leren dramatisch reduceren34
. Dit effect is
merkbaar in de luchtvaart nadat het Openbaar Ministerie zich met de ongevallen is gaan
bemoeien. De bereidheid om (bijna)ongevallen te melden is zichtbaar gedaald. En de
veiligheid in de luchtvaart is juist te danken aan die meldingsbereidheid waardoor veel kon
worden geleerd. De KLM heeft daarom alle informatie geanonimiseerd zodat het Openbaar
Ministerie geen gebruik kan maken van de ongevalsrapporten. Open gedrag en kwetsbare
opstelling moet worden beloond, evenals een goede deelname in de discussies. De
leermomenten dienen om als persoon en functionaris te groeien en beter te worden in het vak
en (als belangrijkste) de veiligheid bij repressief optreden te vergroten.
Mentale modellen en teams Deze scriptie heeft zich beperkt tot de groep officieren en bevelvoerenden. Deze verschillende
groepen moeten zo dicht mogelijk tot elkaar worden gebracht waardoor de verschillen tussen
de mentale modellen zo klein mogelijk worden (de verschillen zullen nooit tot nul worden
gereduceerd). Het is daarom verstandig naast het ovd/cvd overleg ook een
ovd/bevelvoerenden overleg op te starten. Om dit overleg in een veilige setting te plaatsen is
het raadzaam dat te doen met een afvaardiging van beide groepen. Hoe dichter deze mensen
en hun mentale modellen bij elkaar komen, hoe groter de kans op leren. Ondanks het feit dat
de contactfrequentie te laag is om te komen tot een hecht team, moet toch hier op worden
geïnvesteerd. Dit kan door gezamenlijke overleggen, gezamenlijk oefenen en teambuilding.
34
Dit verschijnsel is zichtbaar in de luchtvaart, zoals blijkt uit een krantenartikel: Veiligheid onder druk door
OM, NRC Handelsblad, 8 oktober 2005
6. Literatuurlijst
Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, “Leert de brandweer van lessen uit eerdere
ongevallen met brandweerlieden?”, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, december 2004
Leren in en door organisaties, het hanteerbaar maken van kennis, Chris Argyris, 1996
De vijfde discipline, de kunst en praktijk van de lerende organisatie, Peter Senge, 2001
Over “blauwe meetbuisjes”, “de sporenvernietigingdienst” en andere wezens, Jos vd
Berkmortel, MCDM 6e leergang, 2004
Onderzoek Arbobeleid bij de brandweer (ArbeidsInspectie 1999)
Onderzoek brand hotel Huis ter Duin, Directie Brandweer, Inspectie voor het
Brandweerwezen, juni 1990
Onderzoek brand garagebedrijf te Tilburg op 30 juni 1993, Directie Brandweer, Inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding, september 1993
Onderzoek door de Amterdamse brandweer naar het ongeval aan de Motorkade aldaar d.d. 19
april 1995, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding, augustus 1995
Cellenbrandrapport, Rijksrecherche, Den Haag, 1988
Grote brandrapport Vlierboomstraat, Den Haag, 1999
Evaluatierapport Herman Costerstraat, Den Haag, 2003
Evaluatierapporten grote brand Spui, zeer grote brand Schrijnwerkersgaarde, grote brand
Driebergenstraat, zeer grote brand Prinses Beatrixlaan, grote brand Eendenplein, grote brand
Van Galenstraat, zeer grote brand De Uithof, grote brand Zinkwerf, zeer grote brand
Uitenhagestraat, zeer grote brand Prinsegracht, Den Haag, 2003, 2004
De lerende bureaucratie, blz. 152, proefschrift, R.D. Jolly, 2003
Chatten terwijl je vecht, NRC Handelsblad, 21 mei 2005
Luchtvaart: veiligheid onder druk door OM, NRC Handelsblad, 8 oktober 2005
Wereldwijde web
www.startpagina.lerende-organisatie.nl
www.infed.org/thinkers/senge.htm
www.boxesandarrows.com/archives/whats_your_idea_of_a_mental_model.php
7. Bijlage I
RAPPORTAGE INCIDENT
GROTE BRAND
- adres-
- datum -
EVALUATIE INCIDENT
Aan :
Van : Officier van Dienst.
Datum :
Bijlagen :
1. Objectgegevens
a. soort pand :
b. adres :
c. directe lijn aanwezig :
d. aanvalsplan aanwezig :
e. overige bijzonderheden :
2. Preventieve voorzieningen
a. Prev. voorz. aanwezig :
b. Invloed op brandverloop /blussing:
c. Info preventie-archief :
3. Preparatieve voorzieningen
a. Pand bereikbaar :
b. Bluswatervoorziening
bereikbaar :
4. Repressie
4a. Melding en alarmering
a. Datum en tijd :
b. Melder :
c. Aard van de melding :
d. Gebruikte aardcode :
e. Aanvullende info RAC :
f. Bijzonderh. tijd. uitruk :
g. Overige bijzonderheden :
4b. Ter plaatse komen en eerste inzet
a. Bij aankomst :
b. Info aanwezigen :
c. Eerste inzet :
d. Waterwinning :
e. Bijzonderheden :
4c. Verdere verloop van de inzet
a. 1e inzet doeltreffend :
b. Vervolginzet :
c. Communicatieverloop :
d. Eigen onderst. (piket) :
Externe ondersteuning :
e. Bevelsstructuur :
f. Bijzonderheden :
g. Akties AB :
h. Overige gealarm. inst. :
4d. Afsluiten van de inzet
a. Datum/tijd einde inzet :
b. Nablussing :
c. Aflossing :
d. Salvage-akties :
e. Eigen verwondingen/
schades :
f. Gerapport./afgehand. :
g. Akties BOD :
h. Brandstichting/aangifte:
i. Arbeidsinspectie :
j. Bijzonderheden :
k. Rapportage-afspraken :
5. Nazorg:
a. Organisatie opvang :
b. Inzet nabesproken :
c. Bedrijfsopvang nodig : .
d. Vervolg bedrijfsopv. :
e. Schadebedrag :
f. Inform. voorz. intern :
g. Voorlichting :
f. Resultaat brandonderz.:
g. Info KL :
6. Te trekken conclusies n.a.v. het incident
7. Aanbevelingen n.a.v. incident
BIJLAGEN
Rapportages bevelvoerenden
Rapportage RAC
Rapportage AGS