Tamara Slagter, Jeanine de Jong

Bureau Kwaliteit en Veiligheid AMC

29 mei 2015

JCI accreditatieprogramma AMC

Tracermethodiek en interne audits patiëntenzorg

Internationale standaarden: erkenning WHO Patiëntenproces centraal Betrokkenheid werkvloer / individuele medewerker Tracermethodiek Continue verbeteren op basis van data Samenhang tussen JCI en Lean

Keuze voor JCI

Route naar de JCI accreditatie

01-2010 Actieplan

mock survey

Accreditatie- proces

03-2011

07-2012

Implementatie 2010 – 2012

Gap-analyse 2009

Q1 2016 Heraccreditatie

Opmaak naar heraccreditatie 2016

Programma -> cultuurverandering

Continue verbeteren

Waar moeten we aan voldoen?

• International Patient Safety Goals (IPSG’s)

• Patiëntgerichte standaarden

• Organisatiegerichte standaarden

• Academische standaarden

International Patient Safety Goals

Beheer en gebruik van medicatie

Voorschrijven

Wie mag voorschrijven?

Wie geeft instructie?

Verstrekken

Bereiden

Gebruik

Beheer

Wie is in control?

Wie checkt effecten?

Wie voert controles uit op de bereiding?

Zorg voor patiënten

Patiënt en familie educatie

Risico inventarisatie

Multidisciplinair behandelplan

behandeldoel

Evaluatie van beleid

Reductie van infecties door ziekenhuisopname

Aanspreekcultuur

VAN PROJECT NAAR VEILIGHEIDSCULTUUR..

• De norm is verschoven • Wat eerst weerstand bracht is nu normaal

Maar ook: • Continue aandacht

• Blijven monitoren • Continue verbeteren • Leiderschap op alle niveaus essentieel

Hoe weten we hoe we ervoor staan?

• Continue monitoring

• Commissie Kwaliteit en veiligheid: Adviesorgaan RvB

– Verantwoordelijk voor de (monitoring van de) integrale

kwaliteit en veiligheid in het AMC

– Signaleringen, adviezen, voorwaarden

• Kwartaalrapportages vanuit CKV naar Raad van Bestuur

Commissie Kwaliteit en Veiligheid: Maandelijks een thema centraal

Commissie Kwaliteit

en Veiligheid

Infectie- preventie

Incidenten en

Tripod Bèta

ARBO/Milieu

Medicatie

Patiënt- ervaringen

(incl. klachten)

HRM

Tracers, Interne audits,

Dossier-review,

Indicatoren

Huisvesting &

Services

Elke

maand

Toetsingskader

• Patiënttracers • Dossiertracers • Systeem en focustracers • Interne audits patiëntenzorg

• Interne/externe kwaliteitsindicatoren

• Incidenten, klachten, calamiteiten

• Risicoanalyses

Voor Opname

Ontslag

De tracer methode helpt om zwakke systemen en processen te kunnen zien o.b.v. feiten, observeerbaar

gedrag en data

De tracermethodiek

Organisatie tracers in het AMC

Patiënttracers

• Eigen AMC tracerteam • 2 traceraars op bezoek bij 1 afdeling • Leiderschapsrol: RvB, leden CKV, afdelingshoofden

lopen mee Dossiertracers:

• Per afdeling iedere maand 4 medische en 4 verpleegkundige tracers

• Beoordeling eigen dossiers

Focustracers • Thema’s die extra aandacht behoeven

Uitvoering Tracers

“Tell me, show me”

Welk onderdeel van het patiëntenzorgproces bent u verantwoordelijk voor? Kunt u iets vertellen over een patiënt ahv dossier?

Tell me, show me

Wat doet u om de risico’s tot een minimum te beperken? (anamnese, risicoscreening, overdracht, educatie, dossier)

4

1

3

Waar ziet u de risicovolle aspecten in de praktijk/t.a.v. deze patiënt?

2

Patiënttracers

International Patiënt Safety Goals uitgelicht

Hoe denken we dat het is?

Hoe het werkelijk is!

International Patient Safety Goals IPSG 1 IPSG 2 IPSG 3 IPSG 4 IPSG 5 IPSG 6

AMC Tracers: patiënt, dossier, systeem

TRACERS

Wat kan beter?

Best practices

Wat valt op?

Goede ideeën

TRACERS: gegevensstroom

Uitvoering

Database

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Medicatieveiligheid

Vluchtwegen

Infectiepreventie

IPSG5

Veiligheidsmanagement

Patiëntvoorlichting

Zorg voor patienten

IPSG6

IPSG4

IPSG2

IPSG1

Tracerscore

Analyses

Registratie

Opslag

Rapportages

Tracers: Lessons learned

Do

• Open vragen

• Tell and show

• Doorvragen

• In contact brengen met anderen

• Goed idee

• Vragen en feed back

Don’t • Beoordelen

• Veroordelen

• De les lezen

• Alleen de mindere punten benoemen

Toetsingskader

• Patiënttracers • Dossiertracers • Systeem en focustracers • Interne audits patiëntenzorg

• Interne/externe kwaliteitsindicatoren

• Incidenten, klachten, calamiteiten

• Risicoanalyses

Interne audits patiëntenzorg sinds 2003

• Elke afdeling: eens in de vier jaar een bezoek

• Focus op kwaliteit en veiligheid, logistiek en continuïteit, patiëntgerichtheid, leiderschap

• Focus op de verbetercyclus op een afdeling

Interne audits werkwijze

• Collega’s bezoeken elkaar (1 dag per afdeling)

• Multidisciplinair

• Toetsen en leren van elkaar

• Voorbereiding: vragenlijst en documenten

• Gesprekken met sleutelfiguren patiëntenzorg

• Gesprekken met aanpalende afdeling

Interne audit

• Gericht op afdeling als geheel!

• Gesprek met meerdere sleutelfiguren patiëntenzorg

• Breedte

• Overview: alle uitkomsten m.b.t. patiëntenzorg

• Leiderschap/Verbetercyclus/monitoring/afdelingsklimaat

Tracer

• Themagericht: vergelijking AMC

• Gesprek 1 vpk, 1 arts

• Diepte

• Gerichte elementen: infectiepreventie, dossier

• Patiëntenproces centraal

Tracers versus auditeren

Integratie JCI standaarden in audit

Quality and patient safety: • Prioriteiten w.b. kwaliteit en patiëntveiligheid • Verbeteracties en PDCA-cyclus • Monitoring

Governance, leadership and direction: • Besturing en leiding van de afdeling • Randvoorwaarden (middelen, mensen, materialen)

Staff qualifications and education: • (Benodigde) kwalificaties / privileges • Documentatie kwalificaties / privileges • Opleidingsplan

Voorbeelden auditvragen

• Verbeteracties n.a.v. tracers? Monitoring?

• Top 3 incidentmeldingen en verbeteracties? Monitoring?

• PRI’s? Uitkomsten en verbeteracties? Monitoring?

• Monitoring kwalificatie en functioneren van medewerkers?

• Leren over kwaliteit en veiligheid? Monitoring?

• Patiëntervaringen, verbeteracties en monitoring?

Auditrapport

• Aanbevelingen, zwaarwegende adviezen, voorwaarden

• Rapporten naar RvB en divisiebestuur

• Verplichte voortgangsrapportages Commissie Kwaliteit en Veiligheid

Conclusie

• Pilots 2014: Tracers en audits complementair

• Tracers: AMC brede thema’s (IPSG’s): vergelijking tussen divisies/afdeling mogelijk

• Audits : afdelingsgericht, monitoring, leiderschap, leren van elkaar

• Beiden essentieel onderdeel toetsingskader -> dashbord

Vragen?