¦jC Nederlandse/Zorgautoriteit

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en SportPostbus 203502500 EJ DEN HA AG

Newtonlaan 1-413584 BX Utrecht

Postbus 30173502 GA Utrecht

t 030 296 81 11F 030 296 82 96e info@nza.nli www.nza.nl

Behandeld door Tel ef oo n n u m mer E-mailadres Kenmerk

77903/113110

Onderwerp

TransgenderzorgDatum

30 april 2014

Mevrouw de Minister,

In deze brief informeer ik u over de mogelijkheden voor de NederlandseZorgautoriteit (NZa) om in te grijpen in de situatie die is ontstaan voorde transgenderzorg nu het VUmc een patientenstop heeft aangekondigd.

De NZa heeft verkend of zorgverzekeraars hun zorgplicht schenden en ofhet VUmc vermoedelijk aanmerkelijke marktmacht heeft. Die verkenninggeeft voldoende aanleiding om deze zaken verderte onderzoeken.

Hieronder schetsen wij de voorgeschiedenis, het onderzoek en devervolgstappen die de NZa gaat nemen.

SituatieschetsOp 18 december 2013 heeft VUmc een patientenstop afgekondigd voornieuwe transgenderpatienten. Patienten die al in behandeling zijn en dievoor 18 december 2013 op de wachtlijst stonden worden we!(door)behandeld. VUmc stelt dat er meer geld nodig is voortransgenderzorg; voor de reeds in behandeling zijnde patienten, maarook voor de nieuwe patienten. Het VUmc geeft daarbij aan dat zichsteeds meer patienten aanmelden voor transgenderzorg.Zorgverzekeraars geven aan voldoende geld te hebben geboden voortransgenderzorg voor 2014.

Nadat de NZa in haar nieuwsbericht van 25 maart 2014 heeftaangekondigd dat een onderzoek werd gestart naar detransgenderproblematiek heeft de NZa hierover signalen van patientengekregen. Patienten en ouders van patienten (kinderen) geven ondermeer aan dat de weigering van het VUmc om hen op te nemen op dewachtlijst tot (grote) psychische problemen leidt. De NZa vindt dezesituatie zorgwekkend en onwenselijk.

Nederlandse Zorgautoriteit

De NZa heeft veelvuldig contact gehad met alle partijen. In dezecontacten heeft de NZa er voortdurend op aangedrongen dat partijen inonderling overleg zouden moeten bereiken dat de transgenderzorg weergeleverd kan worden aan nieuwe patienten, nu en in de toekomst.Helaas zijn partijen tot op heden niet tot een opiossing gekomen.

De NZa bekijkt deze zaak vanuit een drietal invalshoeken, te weten:1.vermoeden van aanmerkelijke marktmacht van VUmc,2.invuiiing van de zorgpiicht van verzekeraars, en3.mogelijke wijziging bekostiging.

In deze brief ga ik in op deze invalshoeken. Eerst zal ik een toelichtinggeven over de onderzoekstappen die de NZa tot nu toe heeft verricht.Vervolgens wordt ingaan op onze eerste bevindingen. Ik sluit af met destappen die de NZa de komende tijd zal nemen.

Onderzoekstappen tot nu toeIn de periode vanaf de patientenstop heeft de NZa meerdere malengesproken met Achmea, VGZ, VUmc en de patientenorganisatie vantransgenderpatienten. Ook heeft de NZa overleg gehad met ACM, IGZ enZorginstituut Nederland.

Gegeven het feit dat er sinds de afgekondigde patientenstop nog overlegwas tussen het VUmc en de zorgverzekeraars, had de NZa de eerstemaanden van dit jaar nog de verwachting dat partijen er onderling uitzouden komen. Toen dit half maart nog niet tot concrete resultaten hadgeleid, en duidelijk werd dat deze situatie mogelijk langer zouvoortduren, heeft de NZa vervolgstappen aangekondigd. Dit zag op hetverkennen van of er sprake is van een vermoeden van aanmerkelijkemarktmacht van het VUmc en een schending van de zorgpiicht doorzorgverzekeraars.

Om dit te kunnen verkennen had de NZa meer informatie nodig. Er zijndaarom informatieverzoeken uitgestuurd aan een aantal ziekenhuizen, teweten: VUmc, LUMC (Leiden), UMCG (Groningen), UZ Gent en HeliosKrefeld. Daarnaast hebben alle verzekeraars die naturapolissenaanbieden en Zorgverzekeraars Nederland een informatieverzoekgekregen. De antwoorden zijn grotendeels binnen.

Eerste bevindingen en mogelijke maatregelenVanaf 18 december 2013 heeft VUmc de wachtlijsten voor nieuwepatienten gesloten. Dit geldt tot op dit moment. LUMC werkt samen metVUmc en hanteert dezelfde wachtlijst. Dus ook daar kunnen nieuwepatienten niet terecht. Van 18 december 2013 tot 1 april 2014 heeftVUmc ongeveer 250 nieuwe transgenderpatienten geturfd die hebbenverzocht om bij VUmc op de wachtlijst te worden geplaatst.

Als gevolg van de toestroom van patienten die niet bij het VUmc terechtkonden, heeft ook het UMCG haar wachtlijsten gesloten. In Nederlandkunnen de nieuwe transgenderpatienten (die zich na 18 december 2013hebben gemeld) dus niet meer terecht.

Kenmerk

77903/113110

Pagina

2 van 5

Nederlandse Zorgautoriteit

VUmc is veruit de grootste aanbieder van transgenderzorg in Nederland. KenmerkZij bieden het gehele traject van man naar vrouw en omgekeerd aan 77903/113110voor volwassenen en kinderen. VUmc geeft zelf aan zo'n 85%Paginamarktaandeel te hebben. De rest van de patienten gaat near UMCG (het 3 van 5traject van man naar vrouw) of LUMC (kinderen). Een enkeiing kiest voorhet buitenland. UZ Gent heeft enkele Nederlandse patienten inbehandeling. UMCG en LUMC zijn niet een volledig alternatief voor hetVUmc nu ze maar een deel van de doelgroep bedienen. Bovendienkunnen zij op dit moment een beperkt volume leveren.

VUmc en zorgverzekeraars zijn de afgelopen maanden met elkaar ingesprek geweest over de financiering van transgenderzorg. Tot op hedenzijn ze er onderiing niet uitgekomen en blijft de wachtlijst gesloten voorde nieuwe transgenderpatienten. Geiet op de complexiteit van dematerie en de moeizame onderhandelingen tot nog toe, zijn er geenaanwijzingen dat partijen er op korte termijn uit zullen komen.

Zoals vermeld bekijkt de NZa in deze zaak of sprake is van eenvermoeden van aanmerkelijke marktmacht bij het VUmc, een schendingvan de invuliing van de zorgplicht door zorgverzekeraars en of debekostigingssystematiek mogelijk gewijzigd zou moeten worden. Ik ga inhet navolgende op deze punten in.

Aanmerkelijke marktmacht (AMM)Van AMM is sprake als een zorgaanbieder in staat is zich onafhankelijkvan de andere marktpartijen of de consument te gedragen met uitbuitingof uitsluiting van marktpartijen of consument tot gevolg. In het gevaldat de marktwerking verstoord wordt door een partij met AMM kan deNZa verplichtingen opieggen. Artikel 48 van de Wet marktordeninggezondheidszorg (Wmg) geeft een limitatieve lijst van verplichtingen diede NZa kan opieggen.

Het niet leveren van zorg aan de patient door een zorgaanbieder metaanmerkelijke marktmacht vindt de NZa ernstig. In het geval dat eenzorgaanbieder met aanmerkelijke marktmacht weigert de zorg te leverenaan de patient, kan de NZa diverse maatregelen opieggen om dit gedragte doorbreken. Te denken valt aan een contracteerverplichting, een non-discriminatie verplichting en/of een verplichting tot het hanteren vandoor de NZa opgelegde kostentoerekeningsprincipes.

Deze maatregelen kan de NZa op grand van artikel 49 van de Wetmarktordening gezondheidzorg met spoed opieggen. Het betreft danmaatregelen vooruitlopend op het'normale' AMM-onderzoek, op grandvan artikel 48 Wmg. Een dergelijk onderzoek neemt aanzienlijk meer tijdin beslag. Om die reden heeft de wetgever op grand van artikel 49 Wmghet opieggen van een spoedmaatregel mogelijk gemaakt. Ook daarvoorgeldt dat zorgvuldig onderzoek wettelijk vereist is. Daarom zal eeneventuele AMM-maatregel in de onderhavige casus medio juni/begin juliopgelegd kunnen worden.

Nederlandse Zorgautoriteit

Het opleggen van een AMM-verplichting is een zware maatregel, bedoeldom te regelen wat de markt zelf niet voor elkaar krijgt. Gericht naderonderzoek is vereist om te bepalen of het opleggen van zo'n maatregelgerechtvaardigd is. Een van de wettelijke vereisten is dat het VUmc eenzienswijze mag indienen. De NZa zal het VUmc derhalve uitnodigen diezienswijze te geven.

ZorgplichtDe zorgplicht is de verplichting van zorgverzekeraars om ervoor tezorgen dat de verzekerde de (vergoeding van) zorg krijgt waar hij of zijrecht op heeft (artikel 11 Zvw). Zorgverzekeraars die transgenderzorg ineen natura-aanspraak in hun polis hebben vastgelegd, dienen er voor tezorgen dat de zorg ook daadwerkelijk wordt geleverd aan hunverzekerden. De zorgverzekeraars dienen rekening te houden met dekwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Voor zorgverzekeraars dietransgenderzorg in een restitutie-aanspraak in hun polis hebbenvastgelegd geldt dat ze niet alleen verplicht zijn tot vergoeding van zorg,maar ook tot bemiddeling tot de zorg op verzoek van een verzekerde.Deze bemiddelingsplicht is een inspanningsplicht. De NZa houdt hiertoezicht op.

Op het moment dat er helemaal geen zorg aan nieuwe patienten wordtgeleverd, er geen nieuwe patienten op de wachtlijst worden opgenomenen de zorgverzekeraars geen (reeel) alternatief bieden aan eenverzekerde, is dit een sterke aanwijzing dat de zorgplicht in het gedingis.

Om te kunnen constateren dat er sprake is van schending van deinvulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars moeten er nogonderzoekstappen gezet worden. De NZa heeft namelijk geconstateerddat de beantwoording van het informatieverzoek van de NZa van25 maart 2014 door de zorgverzekeraars niet volstaat. Daarom stelt deNZa op dit moment een gericht informatieverzoek op voorzorgverzekeraars.

Als een verzekeraar de zorgplicht schendt, kan de NZa op basis vanhoofdstuk 6 van de Wet marktordening gezondheidszorg optreden. Deeerste stap is het opleggen van een aanwijzing aan de zorgverzekeraarsdie geen invulling geven aan haar zorgplicht bij een natura-aanspraakvan haar verzekerden en/of de zorgverzekeraars die zich niet aan hunplicht tot bemiddeling voor haar verzekerden houden.

Wijziging bekostigingTransgenderzorg bevindt zich in het vrije segment. Dat wil zeggen dat ervrije prijsvorming plaatsvindt. Partijen moeten onderling een tariefovereenkomen voor de te leveren zorg. De NZa verkent of deze wijzevan bekostiging het meest geeigend is, gelet op de bestaandemarktstructuur. De NZa zal de Minister adviseren over een eventuelewijziging in bekostigingssystematiek, waaroverde Minister uiteindelijkbesluit.

Kenmerk

77903/113110

Pagina

4 van 5

Nederlandse Zorgautoriteit

Vervolgstappen NZaDe NZa heeft voldoende aanwijzingen voor voortzetting van hetonderzoek naar het vermoeden van AMM van het VUmc en schendingvan de zorgplicht door zorgverzekeraars.

Op het moment dat de informatie compleet is, beoordeelt de NZa of ersprake is van een vermoeden van AMM bij VUmc en/of een schendingvan zorgplicht door de verzekeraars. Als de NZa overgaat tot hetopieggen van maatregelen aan alle partijen, is het aangewezen ditgelijktijdig te doen.

Gelet op dat de NZa haar onderzoek nog moet afronden, is de planningdat medio juni/begin juli de NZa - indien nodig - de hiervoor genoemdemaatregelen zal treffen. Mochten partijen er voor die tijd uit zijn, dankan de NZa dit nog meenemen in haar onderzoek en de voorgenomenmaatregelen.

ConclusieDe NZa heeft voldoende aanleiding voor het voortzetten van haaronderzoek naar de transgenderproblematiek. Wlj zullen ingrijpen op hetmoment dat het vermoeden van AMM bij VUmc en de schending van dezorgplicht door zorgverzekeraars bevestigd wordt.

De NZa wil daarnaast nogmaals benadrukken dat de patient er het meestbij gebaat is dat partijen er op zeer korte termijn zelf onderling moetenuitkomen, en daarnaast ook werken aan een structurele oplossing voorde toekomst. Zodat de patient van nu en straks de transgenderzorgkrijgt die hij of zij nodig heeft.

Hoogachtend,

De Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.E. Homanlid Raad van Bestuur/ plv. voorzitter

Kenmerk

77903/113110

Pagina

5 van 5

Kopie aan

VUmc, zorgverzekeraars, transgenderorganisatie Transvisie, Alliantie transgenderzorg