Huisarts in de 20ste eeuwTrouwe sjouwers

Jan de Bruijneoud huisarts

Huisarts in de 21ste eeuw Never a dull moment

Evelien van der Schoorhuisarts

2011Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 25 53, www.lumc.nl/lag

62-296 LAG boekjeomslag.indd 1 19-07-13 09:06

Jan de Bruijne Evelien van der Schoor

62-296 LAG boekjeomslag.indd 2 19-07-13 09:06

1

Inleiding

De Leidse Alumnivereniging Geneeskunde (LAG) kiest voor haar lezingen meestal ‘iets van vroeger’ en ‘iets van nu‘. In dit boekje treft u de lezingen van 18 april 2012 over de huisartsgeneeskunde van vroeger en van nu, gehouden door Jan de Bruijne en Evelien van der Schoor. In de lezing van Jan de Bruijne krijgt u een blik op drie generaties huisartsen in Leiden tussen 1900 en 2000. Beschouwend en onder-houdend wordt beschreven hoe zijn grootvader, zijn vader en hij een zeer grote veranderingen in de huisartsenzorg hebben meegemaakt als ‘trouwe sjouwers’. Evelien van der Schoor beschrijft de ontwikkelingen in de 21ste eeuw aan de hand van haar praktijk in het Laakkwartier.Met aanstekelijk enthousiasme beschrijft zij het werk van de moderne huisarts. Het medisch beleid komt tot stand tijdens een dialoog tussen patiënt en huisarts. Een complexe praktijkorganisatie dient gemanaged te worden en de huisarts is toenemend de hoeder van de continuïteit van de zorg die door meerdere hulpverleners wordt geleverd.Evelien van der Schoor concludeert: ‘het huisartsenvak is een ongelofelijk dynamisch vak, dat in vrijheid ingevuld kan worden.’ Graag bieden wij de LAG-leden de mogelijkheid van een (hernieuwd) inkijkje in dit dynamische vak.

Namens het LAG-bestuur

Feddo van der Beek Juli 2013

62-296 LAG boekje.indd 1 19-07-13 09:01

2

62-296 LAG boekje.indd 2 19-07-13 09:01

3

Huisarts in de 20ste eeuwTrouwe sjouwers

Drie generaties De Bruijne waren huisarts te Leiden, van 1900 tot 2000. Aan de hand van de praktijk van mijn grootvader, mijn vader en die van mijzelf, wandel ik met u door de 20ste eeuw. Er is veel veranderd in het vak, in de relatie tussen arts en patiënt en in de zorg.

Dienaar van de lijdende mensMijn grootvader Gerrit Adriaan vestigde zich in 1900 in een statig dokterspand aan de Hoofdstraat 10 te Leiderdorp, een dorp onder de rook van Leiden. Hij was één van de ruim 2.200 artsen die in 1900 geregistreerd stonden. Honderddertig van hen noemden zich specialist (minder dan 6%) en ruim 94% was huisarts. Aan het einde van de 20ste eeuw, de bevolking was verviervoudigd, waren er 25.000 geregistreerde artsen (twaalf maal meer dan in 1900), van wie 30% huisarts was en 70% specialist. In honderd jaar tijd is de bevolking dus verviervoudigd, net als het aantal huisartsen, en zijn er 135 maal meer specialisten.

62-296 LAG boekje.indd 3 19-07-13 09:01

4

Het begin van de 20ste eeuw was in Nederland een tijd van armoede, van waarden en normen en van ziekte. Tuberculose was volksziekte nummer één, er overleden veel mensen aan. De Spaanse griep eiste in 1918 meer doden dan de Eerste Wereldoorlog. De gemiddelde levensduur was 45 jaar, het sterftecijfer onder kinderen hoog. Ziekten werden door mythen en fabels omgeven en appelleerden vaak aan christelijke schuldgevoelens. Veel patiënten ondergingen hun ziek zijn onzeker en fatalistisch en voelden zich zeer afhankelijk van de dokter: ‘de helper van de mens in nood’.

Tot 1900 was de dokter een soort lijfarts die door een rijke familie aan huis werd ontboden en daar, meestal op basis van gelijkwaardigheid, gezondheidsadviezen gaf. Artsen gingen in ieder geval altijd op bezoek bij de zieken. De spreekkamer en de spreekuren dateren van rond 1900. Aanvankelijk per koets en na 1919 per auto, bezocht grootvader De Bruijne na zijn spreekuur dagelijks vele (tot zestig!) zieken. Ten tijde van de Spaanse griep deed hij meer dan honderd visites, hele straten waren ziek. De koetsier plaatste de dokterskoets dwars op de ingang van de straat, klom op de bok en brulde met de handen aan de mond: ‘de dokter komt, de borsten bloot’. Mijn grootvader rende dan met zijn stethoscoop het ene huis in en het andere uit, luisterde naar de longen, gaf een klopje op de schouder en sprak ‘houd moed broeder, tot morgen’. Dit ritueel speelde zich dagelijks af zolang de griep duurde.

62-296 LAG boekje.indd 4 19-07-13 09:01

5

Toen hij in 1932 overleed, had mijn grootvader bijna drieduizend bevallingen gedaan, een kleine honderd per jaar. Hij was elf maanden per jaar continu aanwezig. Een maand per jaar ging hij op vakantie. De koetsier, later zijn chauffeur, trad ook op als doktersassistent tijdens het spreekuur en hij beheerde de apotheek en de financiën. De dokter werd veelal in natura betaald: een zorgverzekering bestond nog niet. Ook een patiëntenbestand ontbrak: mijn grootvader regis-treerde zijn patiënten in zijn hoofd. Dat gaf maximale privacy! Hij werkte dag en nacht als ‘dienaar van de lijdende mensheid’ en was vrij machteloos wat medicatie betrof. De enige therapie bestond uit bemoediging en aandacht. Hij deed zijn werk vanuit een autoriteit, dat kritisch gezien op weinig zekerheid stoelde. Maar de positie van de dokter stond niet ter discussie. Hij genoot veel waardering, omdat hij zijn zieken dagelijks bezocht, ze niet in de steek liet, ze bemoedigde en troostte als een witte priester, als een Schipper naast God. Het huisarts zijn was niet zijn baan, maar zijn bestaan. Hij overleed op een zondag in de kerk. Een mooie dood. Hij was een ‘trouwe sjouwer’.

62-296 LAG boekje.indd 5 19-07-13 09:01

6

De praktijk eerstMijn vader Jan de Bruijne werkte als huisarts te Leiden van 1930 tot 1960, in een tijd dat de medische wereld rationeler en wijzer werd. Het verklaren van de oorzaken van ziekten, de toenemende mogelijkheden op het gebied van diagnostiek en therapie, waaronder de ontdekking van penicilline in 1946, deden de geneeskunde in waarde stijgen. De magie van het ziek zijn nam af. De relatie tussen arts en patiënt veranderde. De autoriteit van de dokter werd enerzijds minder door de geleidelijke afname van de machteloze afhankelijkheid van de patiënt en nam anderzijds toe door de groei van de medische kennis. Hierdoor kon de zieke minder fatalistisch en meer hoopvol gestemd zijn.

Mijn vader werkte als solist met een fulltime doktersassistente die hij zelf opleidde. Af en toe liep een aanstaande medicus een aantal weken tot maanden mee. Hij was zes dagen per week 24-uur per etmaal bereikbaar. De zondagsdienst werd met collega’s in de buurt gedeeld. Ook hij ging aanvankelijk één keer per jaar met vakantie. Later werd dat tweemaal. Voor veel privézaken zoals het opvoeden van de kinderen, het huishouden en het beheer van de financiën, was mijn moeder de hoofdverantwoordelijke. ‘Eerst de praktijk, dan een hele tijd niets en dan het gezin’, zei mijn vader in een interview met een Leidse krant ter ere van zijn 25-jarig huisartsenschap. Toen mijn moeder dat las, huilde ze en ik, eerstejaars student geneeskunde en vol verwachting uitkijkend naar mijn toekomst als huisarts, huilde met haar mee. Wat bezielde mijn vader?

Met het groeiend aantal specialisten in het ziekenhuis werkte mijn vader graag samen. Hij legde met hen huisbezoeken af en stimuleerde de thuiszorg, die destijds bestond uit drie gescheiden opererende kruisverenigingen, het Rooms Katholieke Wit Gele Kruis, het protestante Oranje Groene Kruis en het neutrale Groene Kruis. Een bekend beeld was de wijkzuster die door weer en wind fietste, later

62-296 LAG boekje.indd 6 19-07-13 09:01

7

met de leren jas op de solex. Zij waste de billen van de zieken op haar eigen wijze; de zuster van het Wit Gele kruis deed het, zo werd gezegd, Rooms Katholiek en dus luchtig en in kruisvorm; de Oranje Groene zuster reinigde protestants – grondig en rechtlijnig – en de zuster van het Groene Kruis zuster waste de billen heel onconfessioneel met alle winden mee!

De Duitse bezetter voerde in 1941 het ziekenfonds in. Zo kon ineens circa 70% van de bevolking gratis naar de huisarts, waardoor het aantal patiënten fors toenam. Toen ontstond ook de poortwachters-functie van de huisarts: alleen met een verwijsbriefje kon je naar de specialist. Er waren gescheiden spreekuren voor ziekenfondsleden en voor particulieren. In 2006, 65 jaar later, maakte het ziekenfonds plaats voor de verplichte basisverzekering.

Tijdens de Tweede Wereldoorlog heeft mijn vader met moeite zijn werk kunnen voortzetten. Het volgende verhaal spreekt voor zich: een patiënt van hem, een ondergedoken joodse vrouw, overleed en moest illegaal begraven worden. Als huisarts had hij vergunning om in spertijd ’s avonds en ’s nachts met zijn auto spoedvisites te maken. De avond na het overlijden heeft hij het stoffelijk overschot in de kofferbak van zijn auto verstopt en buiten Leiden gebracht, waarvoor hij dus de Duitse controlewachten moest passeren. Op een tuinderij in Leiderdorp heeft hij haar met de tuinder in het donker begraven.

62-296 LAG boekje.indd 7 19-07-13 09:01

8

Na de Tweede Wereldoorlog werd de rol van de huisarts diffuser, door het ontstaan van steeds weer nieuwe specialismen. In 1946 ging de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging) de belangen van huisartsen behartigen. In 1956 werd het NHG (Nederlands Huisartsengenoot-schap) opgericht, dat zich inhoudelijker opstelde. Tijdens de NHG Woudschotenconferentie werd als kerntaak van de huisarts geformuleerd: ‘Het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwde individuele mensen en gezinnen’. Mijn vader was actief lid van beide verenigingen. Hij overleed op 56 jarige leeftijd. Ook hij was ‘een trouwe sjouwer’.

Uit de ivoren torenOp de eerste vrijdag van mei in 1963 behaalde ik mijn artsexamen. Drie dagen later begon ik als huisarts, samen met mijn broer Wout, die al anderhalf jaar in zijn eentje vaders praktijk had voortgezet. De eerste confrontatie met een patiënt was in de nacht na mijn afstuderen. Waarnemend voor mijn broer bezocht ik met spoed een vrouw die rolde van de buikpijn; ze had een galsteenaanval. Ik gaf haar een intra-veneuze injectie met buscopan compositum, een spasmolyticum, en het wonder geschiedde, de pijn verdween direct. Na haar toegedekt te hebben, reed ik met heroïsche gevoelens naar huis. Wat een vak dat doktersvak. Toen mijn broer de volgende dag navraag deed, antwoordde de patiënte dat ze tevreden was over mijn optreden, maar vooral blij om het feit dat ik haar zo zorgzaam had toegedekt. ‘Zo zit dat dus met de zorg’, ging het door me heen. Veel toedekken, met de mantel der liefde.

In de nacht na mijn eerste werkdag werd ik gebeld door een patiënt van een collega, voor wie ik waarnam tijdens zijn vakantie. Het was de echtgenote van de rector magnificus. Zij verzocht mij met spoed naar

62-296 LAG boekje.indd 8 19-07-13 09:01

9

haar man te komen, die erge buikpijn had. Ik overwoog even het jacquet aan te trekken dat nog buiten de klerenkast hing – destijds nam je de artsenbul in dit feestkostuum in ontvangst – maar schoot toch maar snel in mijn gewone kleren. Binnen tien minuten stond ik met een bonzend hart aan het bed van mijn hooggeleerde ‘bovenmeester’ die mij kronkelend van de pijn, in totale ontreddering en afhanke-lijkheid, aankeek. Hij had een niersteenaanval, die ook weer wonderwel en snel op mijn injectie reageerde. Ik werd uitvoerig en roerend bedankt. Het was voor mij schokkend te ervaren hoe de normale rolverdeling was veranderd: ik, als jong doktertje, had de macht in handen. ‘Daar moet je voorzichtig mee zijn’, dacht ik.

Na 1960 veranderde er veel in Nederland. De emancipatie van de vrouw, vooral ook door de komst van de pil, de stijgende welvaart en de secularisatie. Normen en waarden veranderden en onveiligheid en individualisme namen toe. Het principe ‘zorg’ devalueerde. Freek de Jonge zei ooit in zijn oudejaarsconference ‘Dé zorg is de Nederlander een zorg geworden’. Doordat de meetlat vaak te hoog hing, ontstond een chronisch ongenoegen. Er kwam een ‘eistijd’, waarin veel en snel werd geëist ten aanzien van de gezondheid. De veranderende mentali-teit maakte het omgaan met patiënten ingewikkelder. De paternalistische arts-patiëntrelatie maakte plaats voor een zakelijke partnerrelatie, die meer moeite en tijd kostte. Afdalen uit de medische ivoren toren, je handelen ter discussie stellen en soms fouten toegeven, was en is voor ons artsen lastig. Artsen zijn bijzondere mensen.

Godrief Bomans Eén van mijn mooiste ontmoetingen in mijn leven, is de ontmoeting met Godfried Bomans geweest. Bomans kwam voorlezen uit eigen werk na een KNMG feestdiner in het kasteeltje te Sassenheim.Ik mocht hem als jongste lid van de feestcommissie, ik was pas vijf

62-296 LAG boekje.indd 9 19-07-13 09:01

10

jaar huisarts, van de trein halen. Bij aankomst in het kasteel was het diner nog niet beëindigd en gingen Bomans en ik antichambreren.Met een fles rode wijn tussen ons in raakten wij in gesprek. ‘U bent dokter hè’, sprak Bomans van achter zijn brilletje. Volmondig beaamde ik zijn vraag. ‘Ik zit met een probleem’, sprak hij vervolgens. ‘Mag ik u dat voorleggen?’. ‘Ga uw gang’, zei ik wat minder enthousiast. ‘Onderwijzers hebben tussen negen en twaalf en twee en vier altijd gelijk’. ‘Ja’, zei ik. ‘Nou denk ik, dat onderwijzers ook buiten de schooluren denken dat ze altijd gelijk hebben’. Ook dat kon ik beamen. ‘U bent toch dokter hè’. Dat bevestigde ik ten tweede male. ‘Mijn probleem is nu, dat ik denk dat dokters zo op onderwijzers lijken’. ‘Artsen zijn eigenwijze mensen’ antwoordde ik hem.

Jaren 70 tot hedenDe eerstelijnsgezondheidszorg werd in de jaren zeventig versterkt door fysiotherapeuten, psychologen, het maatschappelijk werk en de technische thuiszorg. Door het almaar groter wordend medisch arsenaal, de ouder wordende mens – de levensduur verdubbelde bijna in de loop van de 20ste eeuw – het overleg met andere disciplines en het moeten voldoen aan steeds meer regels werd het huisartsenwerk fors uitgebreid. Dat de huisarts, helaas, veel minder verloskundige zorg leverde, gaf enige tijdwinst.

De driejarige opleiding tot huisarts ging in 1973 van start. In de opleiding ging veel aandacht uit naar het omgaan met psychosociale problematiek. Het vak van huisarts verdiepte zich en won aan kwaliteit doordat er steeds meer praktijkondersteuning kwam en een verplichte nascholing. Op 1 januari 1996 zetten de Nederlandse huisartsen als eerste van de medische beroepsbeoefenaren hun handtekening onder het plan dat veertig uur nascholing per jaar verplicht stelt. Door samen te werken in huisartsengroepen, de automatisering en de moderne

62-296 LAG boekje.indd 10 19-07-13 09:01

11

communicatiemiddelen werd de continue zorg voor de patiënt gewaarborgd.Het aantal huisartsen nam toe doordat de taken zich uitbreidden en steeds meer huisartsen in deeltijd werken. Er ontstonden groepsprak-tijken. Het aantal vrouwelijke huisartsen groeide gestaag. Bij mijn afscheid in 2000 bestond de huisartsenopleiding voor 70% uit vrouwen en voor 30% uit mannen. Mijn eenmanspraktijk droeg ik over aan twee vrouwelijke collega’s.

Ik heb mijn werk als huisarts met plezier gedaan. Aanspreekbaar zijn, ook bij moeilijke onderwerpen als abortus en euthanasie, maakt het vak voor mij tot een boeiend vak. De gezondheidszorg maakte in de 20ste eeuw een enorme ontwikkeling door, waarbij de huisarts zijn spilfunctie met kennis en vertrouwen verstevigde. Ik hoop en reken erop dat de huisarts als moderne gezondheidsmanager, die zorgt voor continue integrale en persoonlijke zorg, maar vooral ook als trouwe sjouwer, zal blijven bestaan.

Deze voordracht is gehouden op 18 april 2012 door Jan de Bruijne, oud-huisarts

62-296 LAG boekje.indd 11 19-07-13 09:01

12

62-296 LAG boekje.indd 12 19-07-13 09:01

13

Huisarts in de 21ste eeuwNever a dull moment

Sinds 1995 heb ik samen met mijn man een praktijk in het Laakkwartier. Binnen onze praktijk zijn in de afgelopen zeventien jaar veel ontwikkelingen geweest die de huisartspraktijk van de 21ste eeuw goed illustreren. In deze bijdrage zal ik ingaan op de ontwikkelingen in de organisatie van de praktijk, de gevolgen daarvan voor de conti-nuïteit van zorg en op onze positie als huisarts. Die laatste is namelijk totaal veranderd ten opzichte van de vorige eeuw.

PraktijkorganisatieMijn man en ik namen de praktijk over van een collega die met pensioen ging. Deze collega had een solistenpraktijk met twee open spreekuren, geen praktijkassistente en de zogenoemde groene kaart als registratiesysteem. Zie hier de eerste grote verandering! De open spreekuren maakten plaats voor spreekuren volgens afspraak, er kwam een doktersassistente aan de balie en de telefoon en de computer deed zijn intrede. Bovendien kregen de 2.300 patiënten twee parttime huisartsen in plaats van één die fulltime werkte.

Na vijf jaar hadden we ons de praktijk aardig eigen gemaakt en waren we toe aan nieuwe uitdagingen. De fulltime assistente werd ingewisseld voor twee parttime assistentes en de haio (huisarts in opleiding) deed zijn intrede. We zijn gaan opleiden en het team bleef groeien. Binnen de praktijkorganisatie ontwikkelden de assistentes op een natuurlijke wijze hun eigen spreekuren. De een legde zich toe op diabetescontroles, de ander op uitstrijkjes. Zij zorgde er ook voor dat vrouwen hiervoor opgeroepen werden. Omdat de assistentes meer activiteiten kregen, moest er meer ondersteuning komen aan de

62-296 LAG boekje.indd 13 19-07-13 09:01

14

telefoon en de balie en kwam er een derde parttime assistente. Zij legde zich toe op de administratie. Toen wij begonnen, hadden wij te maken met het heerlijk eenvoudige abonnementstarief voor zieken-fondsverzekerden met daarnaast het consulttarief voor particulieren. Van onze patiënten was slechts een handje vol particulier verzekerd dus de maandelijkse declaraties konden prima door de assistente verzorgd worden, naast haar andere activiteiten.

Eerste praktijk ‘aan huis’, benedenwoning in een portiekcomplex, een woonhuis omgebouwd tot praktijkruimte.

Gezondheidspunt Laakkwartier, ‘Huisartsen-onder-een-dak’ (HOED).

62-296 LAG boekje.indd 14 19-07-13 09:01

15

Mijn voorganger had een benedenwoning in een portiekcomplex uitgekozen, een woonhuis omgebouwd tot praktijkruimte. Maar uitge-groeid van eenmansorganisatie naar een praktijk met twee artsen, een haio en drie assistentes, werd het pand te klein. Beleidsmakers stimu-leerden om een pand te delen met andere huisartsen en een zogenoemde HOED – huisartsen onder één dak – te vormen.

Praktijkvormen ‘toen en nu’

solopraktijk duopraktijk groepspraktijk

1975 78,1% 16,7% 5,2%

2011 18,2% 27,7% 54,0%

Toen een collega uit onze hagro (huisartsengroep) met pensioen ging, lukte het in eerste instantie niet een opvolger te vinden. Praktijk-zoekende huisartsen waren schaars en een niet-geautomatiseerde solistenpraktijk met een gedateerde praktijklocatie in een achter-standswijk stond ook toen niet bovenaan het verlanglijstje van jonge startende huisartsen. Met het aanbod dat de opvolger samen met ons in een pand zou trekken, lukte het er een te vinden. In 2006 verhuisden wij naar een nieuw pand dat vier keer groter was dan waar wij zaten en dat we ook deelden met fysiotherapeuten en diëtisten. Samen met een collega op een locatie zitten maakt het mogelijk nauw samen te werken en zorg te delegeren. Een van onze assistentes had ondertussen een specifieke opleiding voor diabeteszorg gevolgd en kon als diabe-tesverpleegkundige in dienst van de beide praktijken komen. Zo kwam er ook een longverpleegkundige. In januari 2012 kwamen twee GGZ-ondersteuners Huisartsenzorg (POH GGZ) ons team versterken, dat daarmee uitgroeide tot elf personen.De organisatie van de praktijk is veel complexer dan toen wij in 1995 begonnen. Het aansturen van personeel, het lopend houden van de

62-296 LAG boekje.indd 15 19-07-13 09:01

16

praktijk, kost veel tijd. In 2006 is het zorgstelsel veranderd en sindsdien geldt een inschrijftarief per patiënt per kwartaal en daarbovenop een verrichtingentarief. Hier is veel over gezegd en geschreven, maar het heeft ons als achterstandspraktijk geen windeieren gelegd. Onze patiëntenpopulatie kenmerkt zich door een hoge consumptie en veel pathologie en psychosociale problematiek. De financiële winst maakte het mogelijk ons team uit te breiden zoals hierboven beschreven.

De organisatie van onze praktijk vraagt om managementkwaliteiten en ondernemerschap. Naast dokter ben je werkgever. Geen van ons beiden heeft hierover iets geleerd in de opleiding; door vallen en opstaan hebben we ons deze kwaliteiten eigen gemaakt. Mijn collega heeft het helaas alle plezier in haar werk ontnomen en in 2011 besloot zij de praktijk neer te leggen. We stonden voor een moeilijke keuze. Wat als zij haar praktijk overdeed aan de grote organisaties die in Den Haag praktijken opkopen en huisartsen in dienstverband patiëntenzorg laten verrichten terwijl de organisatie van de praktijken aan managers wordt overgelaten? Uiteindelijk hebben wij besloten haar praktijk over te nemen en zo is onze mini-HOED nu weer een duopraktijk met twee praktijkhoudende huisartsen, een huisarts in dienst van een huisarts (HIDHA), een huisarts in opleiding, soms een co-assistent, vier praktijkassistentes, een longverpleegkundige, een diabetesverpleeg-kundige en twee praktijkondersteuners GGZ. En zorgen we voor 5.000 patiënten.

Hierop aansluitend wil ik aandacht vestigen op de opleiding. In de vorige eeuw kon je je na het behalen van de artsenbul direct als huisarts vestigen. Vandaag de dag moeten toekomstige huisartsen een driejarige opleiding volgen. Het zwaartepunt in deze opleiding ligt bij de dagelijkse praktijk. Haios worden één op één opgeleid in de praktijk van de opleider. Een dag in de week is er op het huisartseninstituut

62-296 LAG boekje.indd 16 19-07-13 09:01

17

theoretisch onderwijs. In het laatste jaar is er aandacht voor de praktijkorganisatie en wordt de huisarts in opleiding gestimuleerd na te denken over wat voor soort huisarts hij wil zijn. Wil hij een praktijk houden? Of in dienstverband werken? De opleiding is gefeminiseerd en met deze ontwikkeling is het aantal parttime werkende huisartsen fors toegenomen. De tabel hieronder spreekt voor zich.

Relatieve omvang gemiddelde werkweek van huisartsen naar functie en geslacht op 1 januari 2011

fte man vrouw totaal

18

meer weg te denken is in de huidige maatschappij. In de tijd van de doktersnachtdienst werkte je met vaste groep collega’s. Je nam bij toerbeurt van 19.00 uur ’s avonds tot 7.00 uur ’s ochtends de telefoon aan, deed spreekkuur of reed visites met een taxi: geen assistentes, alleen collega’s onder elkaar. De weekeinden en vakanties werden opgevangen door de collega’s van de hagro. In de tijd van de dokters-nachtdienst waren de diensten redelijk rustig vergeleken met nu. Het karakter van de nacht- en weekenddienst is ondertussen veranderd van spoeddienst naar 24-uurs dienst. De collega’s op de post zijn niet allemaal meer bekenden. Het aantal huisartsen in Den Haag is gegroeid en velen van ons werken parttime. Zie hier een aandachtspunt voor de continuïteit van zorg!

Zorg wordt gedelegeerd en gefragmenteerd: bij een patiënt zijn meerdere hulpverleners betrokken. Ook dat maakt de continuïteit van zorg kwetsbaar. Het is één van de grootste uitdagingen van deze tijd om dit goed te bewaken! Wij hebben de verloskunde in de loop van de tijd verloren en ik wil er een warm pleidooi voor houden om het laatste stukje van het leven van onze patiënten vooral onze zorg te laten zijn. Huisartsen kunnen deze zorg bij uitstek bieden. Om goede terminale zorg te leveren, is het een vereiste dat je continu kunt anticiperen op de zorgvraag. Maar continuïteit van zorg aan het terminale bed hoeft niet te betekenen dat die zorg steeds door dezelfde zorgverlener wordt geleverd. Wij hebben ervoor gekozen om ons mobiele nummer te geven en drukken de patiënt en de familie op het hart om bij vragen eerst ons te bellen. Wij kunnen niet garanderen dat wij altijd kunnen komen maar wij kunnen wel contact met een collega opnemen die zorg kan verlenen. We zijn bereikbaar maar niet altijd beschikbaar.Met de komst van ketenzorg liggen meer uitdagingen in zicht om de continuïteit van zorg te bewaken. Ketenzorg is een vorm van zorg voor chronische patiënten waarbij een hoofdaannemer (de Zorggroep) een bedrag voor de totale zorg voor een patiënt met de zorgverlener is

62-296 LAG boekje.indd 18 19-07-13 09:01

19

overeengekomen. Deze hoofdaannemer verdeelt dit bedrag over alle hulpverleners die bij de zorg voor deze chronisch zieke zijn betrokken. Denk hierbij aan de diabetespatiënt bij wie een diabetesverpleeg-kundige of praktijkondersteuner, het laboratorium, een diëtiste en eventueel een fysiotherapeut een rol hebben in de behandeling en bij wie een fundusfoto gemaakt moet worden. Deze zorg die nog niet eens zo lang geleden door een huisarts gedaan werd (of gedaan zou moeten worden) is in fragmenten uiteen gevallen. De huisarts dient nu dit zorgproces goed te bewaken.

Ketenzorg één hoofdaannemer

fundusfoto

Dm patiënt

fysiotherapeut

poh

internist

lab

diëtiste

62-296 LAG boekje.indd 19 19-07-13 09:01

20

De continuïteit van zorg zit ook in kleine dingen. Ik denk hierbij aan de functie die wij als huisarts hebben als houder van het medisch dossier van de patiënt. We moeten zorg dragen voor goede documentatie en het verzamelen van correspondentie na opname of een behandeling in de tweede lijn. De computer heeft hier enorm bij geholpen maar het landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) is nog altijd niet operationeel. Ook op dit vlak zijn er punten die voor verbetering vatbaar zijn, een goede wederzijdse overdracht tussen de eerste en tweede lijn is noodzakelijk. Er kan steeds meer en er zijn in de tweede lijn meerdere specialisten bij een patiënt betrokken. Ook hier is het aan de huisarts om de continuïteit van zorg te bewaren. Dat betekent overigens niet dat automatisch alle zorg die beschikbaar is, moet worden afgenomen. Als huisarts heb je de taak om te spiegelen en om de patiënt te laten nadenken over het besluit om tot een bepaalde behandeling over te gaan of om daar in sommige gevallen misschien van af te zien.

De medische wetenschap ontwikkelt zich razendsnel. Om als huisarts weinig over veel te weten moet je veel leesuren en nascholingsuren draaien, een welhaast onmogelijke opgave naast het gewone werk. Ook in ons generalistische vak zie je nu specialisatie. Sinds enkele jaren bestaat de mogelijkheid om je als huisarts te bekwamen in een bepaald onderwerp. Er zijn op dit moment elf kaderopleidingen. Na het voltooien van de opleiding wordt de huisarts opgenomen in het register voor speciale bekwaamheid. Je dient dan als vraagbaak voor collega’s en draagt zorg voor onderwijs over dit specifieke onderwerp. De kaderarts palliatieve zorg heeft zich voor de beroepsgroep al onmisbaar gemaakt.

62-296 LAG boekje.indd 20 19-07-13 09:01

21

Kaderopleidingen• Copd astma

• Palliatieve zorg

• Hart en vaatziekten

• Bewegingsapparaat

• Urogynaecologie

• ouderengeneeskunde

• Dm

• GGZ

• Supervisie en coaching

• Beleid en beheer

• Wetenschappelijke vorming en opleiding tot huisartsonderzoeker

Positie van de huisartsDe huisarts in de 21ste eeuw staat zeker niet meer op een voetstuk en dat willen we ook niet. De maatschappij heeft zich ontwikkeld en de patiënt ook. De patiënt is mondiger, denkt mee in het ziekteproces, heeft en neemt ook eigen verantwoordelijkheid als patiënt. Met de komst van de computer in elke huiskamer is kennis en informatie voor iedereen toegankelijk. Patiënten zijn kritisch en worden uitgedaagd om verder te kijken dan hun neus lang is. Hiermee is onze rol veranderd. Was de relatie tussen huisarts en patiënt in de vorige eeuw een vraag-antwoordrelatie, nu is er meer dialoog en gaan patiënt en arts een partnerschap aan om samen tot een beleid te komen. Daarbij geeft de arts vooral informatie zodat de patiënt een weloverwogen beslissing kan nemen. Deze rol is zelfs bij wet vastgelegd.

Uit mijn verhaal over de praktijkorganisatie en de continuïteit van zorg blijkt dat de positie van de huisarts – onze rol in het veld van de gezondheidszorg – velerlei is geworden. We leveren bovendien niet

62-296 LAG boekje.indd 21 19-07-13 09:01

22

meer alleen gezondheidszorg, maar ook steun bij psychosociale problemen. Ontkerkelijking en de individualisering van de maatschappij hebben als keerzijde dat er voor veel mensen geen sociaal vangnet is. Er gaan dagdelen voorbij dat mijn stethoscoop ongebruikt op tafel ligt en ik voornamelijk bezig ben met luisteren. Of dat ik samen met de patiënt door de jungle van bureaucratie probeer indicatieorganen te bereiken om zorg te regelen of een opname in een bepaalde instelling. Zijn dat oneigenlijke hulpvragen? Wat is oneigenlijk?

Een huisarts is er niet alleen voor de medische problemen. Vooral chronische problemen grijpen diep in op het leven van de patiënt; Op het gebied van lichamelijke gezondheid, relatie en gezin, maatschappelijke positie en werk. Huisartsen zijn uren kwijt aan de contacten met bedrijfsartsen, artsen van uitkerende instanties en aan de gevolgen die het bezoek aan deze artsen heeft voor de patiënt. We hebben vele petten. De dokter, de sociaal werker, de collega, de opleider, de werkgever, de werknemer, de kaderarts.

Op 6 oktober 2011 vond een manifestatie plaats in Amsterdam. Daar bracht Ernst van der Pasch (cabaretier) een lied ten gehore dat de essentie van ons vak uitdrukt. Het heet ‘De dokter die iedereen kent’.

62-296 LAG boekje.indd 22 19-07-13 09:01

23

Enkele regels neem ik hier op.

Of je jong of dementOf je dakloos of rijkIedereen is hetzelfde

In de praktijkwie ziek is heeft weinig meer

aan de theorieeen betere zorg

gaat niet over waar, over hoe, of hoeveel

Maar over wie

Wij zijn de basisHet fundament

Wij zijn de dokterDie iedereen kent

In essentie is ons vak niet anders dan in de 20ste eeuw, maar bij de uitvoering ervan heb ik soms het gevoel in een achtbaan te zitten. Ik kan niet anders concluderen dan dat wij een ongelofelijk dynamisch vak hebben, dat we zelf in vrijheid kunnen invullen. De 21ste eeuw is nog jong en als we in ogenschouw nemen welke ontwikkelingen we in de afgelopen vijftien jaar hebben gehad, houdt de toekomst zeker de belofte in dat het hier niet bij blijft. Voor verveling of sleur hoeven we niet bang te zijn.

Deze voordracht is gehouden op 18 april 2012 door Evelien van der Schoor, huisarts te Den Haag

62-296 LAG boekje.indd 23 19-07-13 09:01

24

ColofonProductie en redactieMevrouw M.M. GroenMevrouw drs. M. de ReeDrs. F.B van der Beek

VormgevingEngelen & de Vrind

Oplage1.300

62-296 LAG boekje.indd 24 19-07-13 09:01

Jan de Bruijne Evelien van der Schoor

62-296 LAG boekjeomslag.indd 2 19-07-13 09:06

Huisarts in de 20ste eeuwTrouwe sjouwers

Jan de Bruijneoud huisarts

Huisarts in de 21ste eeuw Never a dull moment

Evelien van der Schoorhuisarts

2011Bestuur LAG, Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Telefoon 071 526 25 53, www.lumc.nl/lag

62-296 LAG boekjeomslag.indd 1 19-07-13 09:06