OVERDRUK2hyperbare zuurstoftherapie = HBO | 2e editie 2012 www.ivhg.nl/o2verdruk

Voor u ligt de nieuwste uitgave

van Overdruk. Overdruk is een

nieuwsbrief die twee keer per

jaar wordt verspreid onder

zorgverleners. Het doel van

deze nieuwsbrief is u te informeren over

ontwikkelingen op het gebied van hyperbare

zuurstof als behandelmethode en ook over

initiatieven die het IvHG zelfstandig of in

samenwerking met andere zorgpartijen neemt.

Hiermee willen wij de bekendheid en bereik-

baarheid van hyperbare zuurstoftherapie (HBO)

onder zorgverleners en patiënten vergroten.

Wij wensen u veel leesplezier!

Drs. O. Boonstra

Medisch Directeur IvHG

HBO is een behandelingsmethode

waarmee al vele jaren zowel op

nationaal als internationaal niveau

ervaring is opgedaan. De laatste jaren

zien we met name dat er in Nederland

een inhaalslag plaats vindt. We zien de

volgende ontwikkelingen:

aanvullende behandeling. Na de behan-

deling blijft kwalitatief hoogstaande

wondzorg essentieel. Door het zorgpad

heen worden hier goede afspraken over

gemaakt.

2. Het College voor Zorgverzekeringen

(CvZ) heeft in oktober 2011 de erkende

indicaties zoals die in 2009 zijn vastge-

steld bekrachtigd. In onderstaande tabel

zijn deze indicaties te vinden.

Lees verder op pagina 2

1. HBO wordt niet meer alleen gezien

als laatste redmiddel maar heeft in

toenemende mate een vaste positie in

het behandelbeleid van late bestralings-

schade bij patiënten die behandeld

zijn voor kanker of lijden aan een

complexe wond als gevolg van diabetes.

Artsen en verpleegkundigen verbonden

aan centra voor hyperbare genees-

kunde participeren in wondexpertise-

centra, transmurale en multidiscipli-

naire initiatieven waarbij de patiënt

met zijn complexe wond centraal staat.

Het IvHG heeft als enig hyperbaar

centrum in Nederland een geavanceerd

vaatlaboratorium. Met deze meetap-

paratuur is ze in staat nog beter

onderscheid te maken welke patiënt

met een complexe diabetische wond

baat heeft bij HBO en welke niet.

Komt een patiënt in aanmerking voor

HBO dan wordt in overleg met het mul-

tidisciplinaire team gekozen voor deze

INSTITUUT VOOR HYPERBARE GENEESKUNDE

In deze editie van O2verdruk: Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel? pg 1 HBO bij de diabetische voetulcera HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial. Pg 2 Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties Pg 3 Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcus Pg 3,4 Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG Pg 4,5HBO en late radiatieschade HBO en late radiatieschade van de mamma Pg 6 HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis Pg 7Nieuwe initiatieven Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeksgroep van het AZU Pg 7 Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG Pg 8

COLOFON IvHG O2verdruk 2012 | 2e editie is een uitgave door en voor artsen.

Uitgave van IvHG O2verdruk IvHG Rotterdam Brielselaan 69e 3081 AA RotterdamT: 010-2794444 E: rotterdam@ivhg.nl

Productie & realisatie: EXCALIBUR reclamebureau BV

AuteursrechtIvHG. Het overnemen en/of vermenigvuldigen van delen of hele artikelen als bedoeld in artikel 15 van de auteurswet is slechts geoorloofd na schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is uiterstezorg besteed. Voor informatie die eventueel onvolledig of onjuist is weergegeven aanvaarden auteurs, redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. www.ivhg.nl

IvHG ROTTERDAM IvHG ARNHEM IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK

Brielselaan 69e Wagnerlaan 55 Dr. G.H. Amshoffweg 7 Kasteellaan 4a

3081 AA Rotterdam 6815 AD Arnhem 7909 AK Hoogeveen 5141 BM Waalwijk

T: 010-2794444 T: 026-3559150 T: 0528-233343 T: 0416-347500

E: rotterdam@ivhg.nl E: arnhem@ivhg.nl E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl

Geachte collega’s Hyperbare zuurstoftherapie (HBO), laatste redmiddel?

WWW.IVHG.NL

Radiatieschade

• Radionecrose huid

• Radionecrose weke delen

• Radionecrose mucosa

• Osteoradionecrose

• Radiatiecystitis

• Radiatieproctitis

• Radiatie enteritis

• Chirurgie en implantaten

in bestraald gebied

Infecties

• Anaerobe en gemengde

weke delen infecties

• Anaerobe cellulitis

• Necrotiserende fasciitis

• Myonecrose

• Fournier’s gangreen

• Schimmelinfecties

• Osteomyelitis

Wondgenezingsstoornissen

• Diabetische (voet-)ulcus

Arteriële Gas Embolie

• Arteriële gas embolie

(AGE)

Decompressieziekten (DCZ)

• Decompressieziekte

• Dysbare osteonecrose

(DON)

Acute Ischaemie

• Re-implantatie

extremiteiten na

traumatische amputatie

• Traumatische ischemie

• Myocutane plastieken

met circulatieproblemen

• Crush letsel

2

Diabetische voetulcera een groot

probleem

Chronische diabetische voetulcera vor-

men een zware belasting, zowel voor de

patiënt als voor de gezondheidszorg.

De huidige behandeling bestaat onder

andere uit optimale glucoseregulatie,

het uitsluiten en behandelen van door-

bloedingsproblemen, ’offloading’ door

goed schoeisel en goede voet- en wond-

verzorging. Ondanks deze multidiscipli-

naire aanpak genezen veel chronische

diabetische wonden niet goed, waardoor

amputatie regelmatig noodzakelijk is.

Er is dus behoefte aan nieuwe behan-

delingen voor diabetische voetulcera.

Zuurstof als geneesmiddel

Een veelbelovende behandeling

hiervoor is hyperbare zuurstofthe-

rapie. Het is een behandelingswijze

waarbij de patiënt zuurstof inademt

in een drukcabine. Het werkings-

mechanisme is gebaseerd op een

verhoogde zuurstofspanning in het

bloed en daardoor ook in de weefsels.

Uit onderzoek is gebleken dat deze ver-

hoogde zuurstofspanning in de weefsels

leidt tot de vorming van nieuwe bloedva-

ten en een versterking van bindweefsel.

Daarnaast heeft het een antibacterieel

effect.

De HODFU landmark-trial levert klasse

1 bewijs

In mei 2010 werden de resultaten

gepubliceerd van de zweedse

HODFU-trial (Hyperbaric Oxygen

therapy in Diabetics with chronic

Foot Ulcers ), een onderzoek onder

94 patiënten. Deze gerandomiseerde,

dubbelblinde en placebogecontro-

leerde studie laat zien dat hyperbare

zuurstoftherapie de genezingskans van

chronische voetwonden bij diabetes-

patiënten verdubbelt.

Patiëntenselectie, methodiek en eind-

punt

In principe kwamen alle patiënten met

een diabetische voetwond in aan-

merking voor de studie. Echter, de

wond moest minimaal drie maanden

bestaan en reeds twee maanden in

een multidisciplinair team behandeld

zijn. Verder werden alle patiën-

ten van tevoren beoordeeld door

een vaatchirurg. Patiënten met onvol-

doende doorbloeding werden

uitgesloten van deelname, tenzij er

geen reconstructieve vaatchirurgie

meer mogelijk was. In dat geval

mochten patiënten wel participeren.

Patiënten met een wond-infectie moch-

ten alleen deelnemen als de acute fase

voorbij was. Het gebruik van antibio-

3. Toename van publicaties van relevant

en robuust wetenschappelijk onderzoek.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar

HBO. In deze nieuwsbrief wordt o.a.

stil gestaan bij recente baanbrekende

studies op het gebied van HBO bij de

complexe diabetische voetwond.

4. HBO is beter bereikbaar geworden

voor de patiënt die er voor in aanmer-

king komt.

Momenteel zijn er 9 centra die gespeci-

aliseerd zijn in hyperbare geneeskunde.

Naast de 4 centra van het IvHG in Hoog-

eveen, Rotterdam, Arnhem en Waalwijk

zijn er ook centra in Amsterdam (AMC),

Zwijndrecht, Geldrop, Goes en Sneek te

vinden. Met de komst van 4 nieuwe cen-

De NVvHG komt dit jaar met een

richtlijn hyperbare zuurstoftherapie.

Alle leden in Nederland houden zich

aan deze richtlijn. Daarnaast wordt

het uitvoeren van wetenschappelijk

onderzoek vereenvoudigd. Er staat

er een grote multicenter trial in de

steigers waarin de kosteneffectiviteit

van HBO bij de behandeling van diabe-

tische voetulcera wordt bepaald. Tevens

wordt momenteel binnen de vereniging

gesproken over het opzetten van

een centrale database. Vanuit deze

database is het mogelijk om als centra

onderling gegevens uit te wisselen

en inzicht te verkrijgen in de effecten

van de behandeling per indicatie.

In deze nieuwsbrief treft u diverse

nieuwsartikelen aan variërend van

recente wetenschappelijke publicaties,

onderzoeksinitiatieven, ervaringen bij

specifieke indicaties, patiënttevre-

denheidsonderzoek en aanvullende

diagnostiek. In de inhoudsopgave op

pagina 1 vindt u een overzicht van wat

u in deze uitgave kunt aantreffen.

tra in 2011 en 2012 is de bereikbaarheid

van een behandelcentrum voor de vaak

slecht mobiele patiënten verbeterd.

Het IvHG heeft als visie HBO bereikbaar

te maken voor alle patiënten in Neder-

land en voert gesprekken in die regio’s

waar HBO nog niet voorhanden is.

5. De Nederlandse Vereniging voor

Hyperbare Geneeskunde (NVvHG) inves-

teert in wetenschappelijk onderzoek,

nationale richtlijnen en een centrale

database.

Het aantal patiënten dat in Nederland

in aanmerking komt voor HBO is rela-

tief klein. Om de krachten te bundelen

hebben de verschillende centra zich

verenigd in 2010 in de NVvHG.

HBO bevordert genezing van chronische voetulcera. Een review van de HODFU-trial.

HBO bij diabetische voetulcera.

3

Tijd (maanden) PlaceboHBO

Gen

ezin

g (

%)

0 1 2 3 6 9 12

70

60

50

40

30

20

10

0

gen

ezen

Ulc

ers

(%)

Tijd (maanden)

HBOOverige

tica was geen probleem voor deelname

aan het onderzoek. De studie werd

dubbelblind uitgevoerd. Patiënten

werden gerandomiseerd naar een groep

die behandeld werd met hyperbare zuur-

stof en een controlegroep die behandeld

werd met hyperbare omgevingslucht.

Beide studiegroepen kregen daarnaast

een standaardbehandeling in een multi-

disciplinair team volgens internationale

richtlijnen. Er werd gestreefd naar 40

behandelingen in een periode van 8 tot

10 weken. Bij aanvang van de studie werd

de wondgrootte nauwkeurig vastgesteld

met een digitaal planimetriesysteem.

Tevens werd de wond geregistreerd

volgens de Wagnerclassificatie. Het pri-

maire eindpunt was aantoonbare

genezing van de aangewezen wond na

één jaar.

Resultaten, beperkingen en implicaties

De resultaten van de studie waren

positief. In de groep die werd behandeld

met hyperbare zuurstoftherapie was

52% van de aangewezen wonden na één

jaar genezen, terwijl in de controlegroep

maar 29% van de wonden genezen was.

De belangrijkste beperking van deze

studie was dat een aantal patiënten werd

uitgesloten voor studiedeelname (1,2).

De voornaamste redenen voor uitslui-

ting van deze patiënten voor het onder-

zoek waren een verslechterde klinische

conditie en geen toestemming voor

medewerking van de patiënt.

Verder was de studie te klein om aan te

tonen dat de toename van genezen

wonden gepaard gaat met een kleiner

aantal amputaties (2).

Conclusie

Op basis van deze ‘landmark’-studie kan

gesteld worden dat patiënten met een

diabetische voetwond, die onvoldoende

reageerden op een adequate standaard-

behandeling voor de duur van 2 tot 3

maanden, een grotere kans op genezing

hebben wanneer ze aanvullend be-

handeld worden met hyperbare zuurstof-

therapie (1).

1 Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C.

Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic

foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care.

2010 May;33(5):998-1003.*

2 Lipsky BA, Berendt AR. Hyperbaric oxygen therapy for

diabetic foot wounds: has hope hurdled hype? Diabetes

Care. 2010 May;33(5):1143-5. Comment on: Diabetes

Care. 2010 May;33(5):998-1003.

Download het volledige

artikel van Löndahl op

de website:

www.ivhg.nl/o2verdruk

In het wetenschappelijk vooraanstaande

tijdschrift ‘British Journal of Surgery’

is in september 2012 een uitgebreide

meta-analyse verschenen van alle

beschikbare wetenschappelijke studies

(Cochrane Reviews)met betrekking tot

lokale en systemische wondzorg (1).

In deze analyse komen de onderzoe-

kers onder andere tot de conclusie

en aanbeveling om hyperbare zuur-

stoftherapie (HBO) in te zetten bij

patiënten met een diabetisch voetulcus

ter voorkoming van grote amputaties.

Het behandelen van 4 patiënten met

HBO voorkomt één grote amputatie.

Het gaat hier om de hoogste score van

bewijsvoering (level 1).

In deze meta-analyse zijn maar liefst

149 Cochrane Reviews bestudeerd.

Onomstotelijk bewijs: Hyperbare zuurstoftherapie vermindert het risico op grote amputaties

Hyperbare zuurstoftherapie wordt

ingezet bij diabetische voetul-

cera die onvoldoende reageren op

conventionele lokale wondzorg.

1. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der

Horst CMAM and Vermuelen H. Evidence-based decisions

for local and systemic wound care. British Journal of

Surgery 2012;99:1172-1183.

Geavanceerde diagnostiek bij het diabetisch voet ulcusDoor Drs. O. Boonstra, chirurg en medisch directeur IvHG

Voor goede wondgenezing zijn een

tweetal factoren essentieel. Naast

voldoende capillairen met perfusie

(microcirculatie) is voldoende oxyge-

natie nodig om de wondgenezing op

gang te houden. Tot voor kort lag het

accent met name op diagnostiek van

de doorstroming in de beenvaten

(macrocirculatie) met behulp van een

enkel-arm-index (EAI), Doppler onder-

zoek en/of teendruk (TP) meting.

Slechts in een beperkt aantal klinieken

werd gebruik gemaakt van transcu-

tane zuurstofmetingen (TCOM of TcPO2

metingen) om een indruk te krijgen van

het zuurstofaanbod in het wondge-

bied. Helaas is de TCOM meting lastig,

tijdrovend en het vergt ervaring om de

meting op de juiste wijze uit te voeren

en te interpreteren. Bij een aantal ziek-

ten, waaronder diabetes mellitus, kan

juist de situatie op het gebied van de

4

In de behandelcentra van het IvHG kan

met een transcutane zuurstofmeting

micro-angiopathie bij diabetische

voetulcera aangetoond worden en

kunnen die patiënten met diabetische

voetulcera geselecteerd worden waarbij

gebrek aan zuurstof leidt tot vertraging

van de wondgenezing.

Kans op wondgenezing verdubbelt,

weinig bijwerkingen en contra-indicaties

In deze patiëntengroep stimuleert

hyperbare zuurstoftherapie (HBO)

de aanmaak van nieuwe bloedvaten

in het wondgebied, waardoor de

genezingskans van de wond wordt

verdubbeld. Patiënten krijgen 30 tot

40 behandelsessies, vijf dagen per

week, voor een totale behandelduur

van 6 tot 8 weken. HBO kent relatief

weinig bijwerkingen en er zijn weinig

contra-indicaties. Bovendien is HBO ook

goed te combineren met andere wond-

behandelingen, zoals VAC-therapie,

drukontlasting of huidtransplantatie.

Goede wondverzorging en uitgebreid

assortiment aan wondverbanden

Bij het IvHG wordt voor of na de twee

uur durende behandelingssessie met

wond verdwijnt, kunnen we de patiënt

behandelen en succes verwachten. Ove-

rigens worden ook de macrocirculatoire

parameters in de analyse meegenomen.

Als de patiënt een macrocirculatoir

probleem heeft, dient dit eerst verder

geanalyseerd (CT-)angio) en zo mogelijk

gecorrigeerd te worden vóór hyper-

bare behandeling plaats vindt. In een

dergelijk geval zal de patiënt altijd

met dit advies worden terug verwezen.

Door het behandelen met 100% O2

bij een druk van 2.5 Atmosfeer (2.5

ATA), ontstaat in het wondgebied een

aanzienlijke impuls voor de wondge-

nezing door het uitgroeien van nieuwe

capillairen (neoangiogenese) en het

vrijkomen van endotheel progenitor

cellen (EPC’s) uit het beenmerg, die

uit kunnen groeien tot endotheel. Het

IVHG is het enige instituut in Nederland

waar deze technisch geavanceerde

metingen mogelijk zijn bij patiënten

met wondgenezingsstoornissen.

Dit betekent dat u een patiënt naar

ons kunt sturen voor deze diagnostiek.

Wij zullen de macrocirculatie in beeld

brengen (EAI, TP) en tevens de microcir-

culatie (TCOM, LDPM, CCP). In die geval-

len waarbij sprake is van hypoxie zullen

we in een “trial of pressure” tevens

met een TCOM meting onder hyper-

bare omstandigheden (100% O2 @ 2.5

ATA) bekijken of deze hypoxie onder

hyperbare omstandigheden opgeheven

wordt.

Van iedere patiënt die voor diagnostiek

naar het IvHG verwezen wordt, sturen

wij het het resultaat van deze diagnos-

tiek in een overzichtelijk rapport met

adviezen t.a.v. de behandeling terug.

Alle metingen worden gedaan onder

supervisie van een hyperbaar arts

en ieder diagnostisch rapport wordt

geviseerd door een medisch specialist

met uitgebreide ervaring met deze

metingen.

microcirculatie gestoord zijn. Ondanks

voldoende doorstroming van de grote

vaten kan door aantasting van de capil-

lairen (microangiopathie) toch een

storing van de wondgenezing optreden.

Het IVHG kan met nieuwe technieken

zowel de doorstroming van de haarva-

ten meten als de hoeveelheid aanwe-

zige zuurstof in een wondgebied. Deze

perfusie wordt gemeten met behulp van

Laser-Doppler sensoren (LDPM-meting).

Door nu deze sensoren te verwarmen,

waardoor vaatverwijding optreedt, kan

tevens worden bekeken of er in het

wondgebied reservecapaciteit is voor

wondgenezing. Het IvHG heeft ruim

15 jaar ervaring met TCOM metingen.

Door deze te combineren met de LDPM-

meting kan een solide uitspraak gedaan

worden over zowel de perfusie als de

oxygenatie in het wondgebied. Door de

druk in de capillairen te meten (capil-

laire closing pressure of CCP-meting)

wordt tevens informatie over de capil-

laire bloeddruk verkregen.

Regelmatig hebben wij bij het IvHG

patiënten met een diabetisch voetulcus,

waarbij op basis van de TCOM-meting

blijkt dat er hypoxie in het wondgebied

is. Om te zien of wij met zuurstof onder

hoge druk (hyperbare zuurstof) de situ-

atie kunnen verbeteren worden bij ons

alle patiënten met een wondhypoxie bij

ademen van lucht bij normale luchtdruk,

in de hyperbare kamer gebracht. Door

het ademen van 100% zuurstof bij 2.5

Atmosfeer druk in de hyperbare kamer

kunnen we dan zien of het zuurstof-

gehalte in het wondgebied voldoende

stijgt.

Pas als we weten dat bij deze “trial

of pressure” de hypoxie in en om de

Het diabetisch voetulcus in goede handen bij het IvHG

5

hyperbare zuurstoftherapie de wond-

verzorging uitgevoerd in een ruime,

goed voorziene wondkamer. Daarbij

werkt de vestigingsarts samen met

de verwijzend arts en ervaren wond-

verpleegkundigen voor een optimale

verzorging.

Bereikbaarheid, klantvriendelijkheid,

effectief en volledig vergoed

De vier vestigingen van het IvHG liggen

verspreid over het land. Met de komst

van de 4e vestiging in Waalwijk is de

bereikbaarheid van HBO toegenomen.

De behandelcentra zijn goed bereikbaar

en voorzien van parkeervoorzieningen

en een ruime wachtkamer is aanwezig

waar familie en/of taxichauffeurs

kunnen wachten onder het genot van

een kopje koffie tot de patiënt klaar is

met de behandeling. De behandelingen

met HBO bij patiënten met diabetische

voetulcera is volledig erkend en wordt

voor iedereen in Nederland geheel

vergoed binnen de basiszorgverzeke-

ring.

De centra van het IvHG zijn patiëntvrien-

delijk, toegankelijk, goed bereikbaar en

geschikt voor optimale wondverzorging

voor patiënten met diabetische (voet-)

ulcera.

1 2 3 4

Bestaat het ulcus aan de voet langer dan 30 dagen? Is er diagnostiek van de circulatie nodig?

Er wordt een korte anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd door de arts om met de verstrekte informatie de indicatie vast te stellen en contra-indicaties* op te sporen. Er wordt een diagnose gesteld en een behandelplan opgesteld.

Na intake en diagnostiek wordt eenbehandelplan opgesteld. De wond-verzorging nemen wij graag over voor een optimaal verloop tijdens de behandelperiode. U ontvangt eenschriftelijke rapportage van het resultaat, de diagnostiek en intake en het voorgenomen behandelplan.

Heeft de patiënt diabetes?

Macrocirculatie:• Enkel/Arm Index• Teendruk

Microcirculatie:• Transcutane zuurstofmeting• Laser Doppler flow meting• Capillaire Perfusiedruk meting

Wond:• Digitale wondfoto’s• Wondgrootte/-aspect• Beoordeling chirurg of

wondverpleegkunde

Verwijs voor diagnostiek en behandeling naar het IvHG:

Intake volgt

*Contra-indicaties

Evaluatie en rapportage

Behandeling

Voor de behandeling Na de behandeling

Patiëntgegevens • Naam, adres, telefoonnummer• Geboortedatum• BSN-nummer• Zorgverzekeraar +

verzekeringsnummer

Relevante co-morbiditeit i.v.m. screening op contra-indicaties:• Cardiale status

Bijv. pacemaker, verminderde ejectiefractie

• Pulmonale status Bijv. astma, COPD, recente longfunctie/GOLD-stadium

• Overige Bijv. inwendige neurostimulator of insulinepomp

Absoluut • Onbehandelde pneumothorax

Relatief• Ernstige COPD (Gold IV)• Slechte hartfunctie

(ejectiefractie < 30%)• Epilepsie, tenzij medicamenteus

goed gereguleerd• Actieve behandeling met

doxorubicine

Indicatie/diagnoseRelevante voorgeschiedenis (voor zover bij u bekend) • Hoe lang bestaat het ulcus/de

ulcera?• Hoe lang heeft de patiënt DM,

is deze insulineafhankelijk?• Wie regelt glycaemische controle

(Huisarts, internist of anders)• Welke specialisten zijn betrokken

bij de behandeling?• Bij wonden: Zijn er kweek-

uitslagen (indien uitgevoerd), wat is het wondbeleid (indien bekend)?

Overige:• Ligt de patiënt opgenomen?• Is de patiënt mobiel/ kan de

patiënt zitten?• Heeft de patiënt een lopend

infuus?• Is er een infuuspomp /

morfinepomp?• Is er een vacuümpomp

(VAC-pomp)?

Verwijsgegevens

WWW.IVHG.NL

• Vermindering van oedeem• Zuurstof dringt dieper door in de weefsels

door de hogere partiële zuurstofdruk• Neoangiogenese (aanmaak van nieuwe haarvaten)• Betere werking van de witte bloedcellen,

(afweer tegen infecties)• Ondersteunt de werking van antibiotica• Zorgt voor het vrijkomen van stamcellen uit

beenmerg (stamcellen zorgen voor wondgenezing en vaatnieuwvorming)

De bewezen effecten van HBO:

IvHG ROTTERDAM IvHG ARNHEM IvHG HOOGEVEEN IvHG WAALWIJK Download het verwijsformulier

T: 010-2794444 T: 026-3559150 T: 0528-233343 T: 0416-347500 online op: www.ivhg.nl

E: rotterdam@ivhg.nl E: arnhem@ivhg.nl E: hoogeveen@ivhg.nl E: waalwijk@ivhg.nl

6

Hoe vaak komt late radiatieschade van

de mamma voor?

De incidentie van late radiatieschade van

de mamma varieert aanzienlijk in de lite-

ratuur (2-49%) afhankelijk van de stadi-

ering van de tumor, type chirurgie, soort

kanker, bestralingsdosis en aanvullende

behandeling met chemotherapie. Borst-

sparende chirurgie in combinatie met

radiotherapie wordt het meest toege-

past ter behandeling van het mamma-

carcinoom. Chemotherapie verhoogt

in combinatie met de radiotherapie

de kans op late radiatieschade van de

mamma.

Wat is late radiatieschade?

Late radiatieschade is beschadiging

van gezond weefsel als neveneffect

van bestraling die optreedt vanaf 6

maanden tot jaren na de bestralings-

reeks. Afhankelijk van de ernst van

de weefselschade ontstaan meer of

minder klachten. Deze klachten gaan

meestal niet vanzelf over en kunnen

in de loop van de tijd erger worden.

Klachten die optreden direct na of

tijdens een bestralingsreeks (vroege

radiatieschade) zijn over het algemeen

mild (b.v. roodheid, overgevoeligheid

bij aanraking, pijn, warmtegevoel) en

gaan vanzelf weer over.

Welke klachten hebben patiënten met

late radiatieschade van de mamma?

Vrouwen met late radiatiesch

ade van de mamma ondervinden

klachten van pijn, zwelling (oedeem),

verharding van het borstweefsel

met soms verandering van de vorm

van de borst (fibrose) en verkleuring

van de huid van de borst zoals rood-

heid (erytheem) en versterkte vaat-

tekening (teleangiëctastieën). Late

radiatieschade van de mamma wordt

naar ernst onderverdeeld in 4 graden:

Welke behandelingen bestaan er voor

late radiatieschade van de mamma?

Afhankelijk van de ernst en het zwaar-

tepunt van de klachten (pijn, oedeem,

verharding of roodheid) kan bij graad 1

naast afdoende pijnstilling een afwach-

tend beleid gevoerd worden. Graad

2 late radiatieschade van de mamma

vraagt al om inzet van lymfoedeem-

therapie ter voorkoming van progressie

van zwelling en NSAID’s voor pijnstil-

ling. Bij graad 3 en 4 late radiatieschade

van de mamma moet allereerst

middels aanvullend onderzoek andere

oorzaken (recidief tumor, infectieuze

mastitis) worden uitgesloten. Pijnstil-

ling (pregabaline, opiaten) heeft een

centrale rol. Intensieve fysiotherapie/

oedeemtherapie en eventueel gebruik

van corticosteroïden is geïndiceerd

zowel ter bestrijding van lymfoedeem

als beperking van functieverlies van de

arm. Helaas zijn deze klachten hardnek-

kig en slecht beïnvloedbaar met boven-

genoemde therapieën.

Graad 1

geeft sporadische en minimale pijn-

klachten, nauwelijks voelbare verhar-

ding en enkel roodheid van de huid bij

inspanning.

Graad 2

geeft intermitterende en verdraagbare

pijnklachten, duidelijke oedeemklach-

ten, duidelijk voelbare verharding.

Graad 3

geeft voortdurende en intense pijn,

oedeem met secundair functieverlies

van de arm aan die zijde, roodheid

over gehele borst en vormverandering.

Graad 4

geeft graad 3 klachten met daarbij

therapieresistente en onhoudbare pijn.

HBO: de enige oorzakelijke behandeling

van late radiatieschade van de mamma

HBO is de enige behandeling van late

radiatieschade van de mamma die de

oorzaak, namelijk slechte doorbloed

en beschadigd weefsel aanpakt.

HBO bij late radiatieschade van de

mamma is een door het CVZ erkende

behandeling die voor iedere verze-

kerde onder de basisverzekering valt!

Welk effect heeft de behandeling van

late radiatieschade van de mamma met

HBO?

Hyperbare zuurstoftherapie geeft bij

vrouwen met late radiatieschade van de

mamma (graad 3 of hoger) in 50% van

de gevallen verbetering in pijnklachten,

oedeem en erytheem, waarbij 25%

van de vrouwen zelfs aangeeft geheel

klachtenvrij te worden (2,3).

Binnen het Instituut voor Hyperbare

Geneeskunde bestaat een ruime erva-

ring met deze behandeling van late

radiatieschade van de mamma. In 2011

zagen we een verbetering van radiatie

gerelateerde klachten bij 79% van de

vrouwen na 30-40 sessies. Met name

verlichting van pijnklachten (verbete-

ring bij 72%) en toename in soepelheid

van weefsel (bij 66%) werden vaak

gemeld als effect na hyperbare zuur-

stoftherapie. Ook geven patiënten zich-

zelf na de behandeling een significant

hoger cijfer voor de ervaren kwaliteit

van leven (gemiddeld vooraf aan HBOT:

6,5; na: 7,5).

(1) www.nationaalkompas.nl

(2) Carl UM et al. Hyperbaric oxygen therapy for late

sequelae in women receiving radiation after breast-

conserving surgery; Int. J. Radiation Oncology Biol.

Phys. 2001, Vol. 49, No. 4, pp. 1029 –1031.

(3) Tibbles PM, Edelsberg JS. Hyperbaric oxygen

therapy. N Engl J Med 1996;334:1642–1648.

Late radiatieschade van de mamma, is het te voorkomen?

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en maakt bij

vrouwen ongeveer 1/3e deel uit van alle kankergevallen (1). Radiotherapie is samen

met chirurgisch ingrijpen de belangrijkste behandeling. Ondanks nieuwe technieken

in de radiotherapie zoals overlappende velden, betere weefselpenetratie van stra-

ling is niet altijd radiatieschade aan gezonde weefsels te voorkomen. Met name

omliggend borstweefsel, de ribben, tussenribspieren en huid kunnen onbedoeld een

stralingsdosis ontvangen.

HBO en late radiatieschade van de mamma

Start HBO 20e sessie HBO

40e sessie HBO 5 maanden HBO

HBO en late radiatieschade

7

Hemorrhagische radiatiecystitis treedt

bij een aantal patiënten op na bestraling

in het kleine bekken na bijvoorbeeld

prostaatcarcinoom. Het is een lastig te

behandelen complicatie na radiothe-

rapie, welke als het zich voordoet pas

jaren na de bestraling optreedt.

HBO is de enige oorzakelijke behan-

deling van radiatiecystitis. Een

behandeling bestaat uit 30 tot

40 sessies, waarbij de patiënt van

maandag tot en met vrijdag gedu-

rende 2 uur per dag behandeld wordt.

Onder invloed van deze hyperoxyge-

natie onder hoge druk ontstaat er een

aanzienlijke stimulans van de neo-angio-

genese. De verzadiging met zuurstof in

de weefsels neemt wel tot een factor 15

toe. Hierdoor kan de blaasmucosa weer

genezen en verdwijnt de hematurie.

De indicatie is erkend door het College

voor zorgverzekeringen en wordt

volledig vergoed in het basispakket.

Bij patiënten die in 2011 bij het

Instituut voor Hyperbare Geneeskunde

zijn behandeld is gebleken dat 3 maan-

den na beëindiging van de therapie

81% van de patiënten vrij was van

hematurie. Zie onderstaande poster.

Een resultaat dat overeenkomt met

gecontroleerde internationale studies.

Meer informatie over HBO en

radiatiecystitis kunt u vinden op

www.ivhg.nl.

Er zijn op theoretische basis aanwijzin-

gen dat vernauwing (=stenosering) van

de verbinding (=naad) tussen slokdarm

en buismaag na slokdarm verwijdering

in verband met kanker en aansluitende

buismaagreconstructie samenhangt

met zuurstofgebrek (=ischemie) van de

naad. Bij een deel van de behandelde

patiënten treedt een recidiverende

stenosering op waarvoor keer op keer

dilatatie in het ziekenhuis nodig is.

Eerder werd re-stenosering significant

vertraagd door HBO, mogelijk op basis

van het opheffen van de ischemie in

het naadgebied door inductie van vaat-

nieuwvorming (neo-angiogenese).

Om te bepalen of hyperbare zuurstof-

therapie re-stenosering van de naad

na oesophagus-cardiaresecties met

buismaagreconstructie kan voorkomen

wordt door het IvHG samen met prof.

dr. Siersema van de afdeling gastro-

enterologie van het AZU een pilot

onderzoek gestart.

Met dit klinisch onderzoek moet vastge-

steld worden of HBO inderdaad naads-

tenosering kan tegengaan of vertragen

bij deze patiënten.

Bij 10 patiënten met een vroege steno-

sering en bij 10 patiënten met een late

stenosering zal het effect van HBO op de

frequentie van re-stenosering worden

bekeken. Bij positief resultaat van deze

pilot zal een prospectief, gerandomi-

seerd multicenter onderzoek volgen.

Het IvHG is verheugd om met deze

gerenommeerde onderzoeksgroep

samen te werken en te bepalen of deze

chronische, ernstige klachten positief

beïnvloed kunnen worden met HBO.

Het IvHG maakt dit onderzoek financi-

eel mogelijk.

Het IvHG werkt samen met gerenommeerde onderzoeks-groep van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU).

Hemorrhagic radiation cystitis is a late and difficult to treat complication of radiotherapy. Hyperbaric oxygen treat-ment(HBO) floods the tissue with oxygen by using pres-surized oxygen in a pressure chamber. This has multiple beneficial effects : neoangiogenesis of radiated tissue, edema reduction and vasoconstriction thereby reducing tissue vulnerability and bleeding(1). HBO has been shown to reduce hematuria in several case reports and large pa-tient series(2,3,4). We sought to confirm these results and determine the number of treatments needed for effective control of hematuria in a large patient series.

21( 17 male, 4 female) patients(17 prostate cancer, 3 bladdercancer, 3 cervical cancer) were treated with at least 40 treatments(2,5 bar, 75 minutes of oxygen) at our three centres(Rotterdam, Arnhem and Hoogeveen) from January 2011 until July 2011. 6 patients used warfarin and 6 patients used aspirin, these medications were con-tinued during the treatments and follow-up. Follow-up was 3 months. Inclusion criterium was hemorrhagic radiation cystitis not responding to other treatments confirmed by cystoscopy. Exclusion criteria were contra-indication for hyperbaric oxygen therapy(severe COPD, pneumothorax) and recurrence of tumor at cystoscopie before referral. Severity of hematuria was classified before treatment as mild (no transfusions needed), moderate (less than 2 transfusions needed), serious (more than 6 transfusions needed). Endpoints were severity of hematuria at 15,30,40 treatments and 3 months post treatment and EQ5D health questionnaires at 0 and 40 treatments (score between 0 and 100)(5). 2 patients received tym-panostomy before HBO because of eustachian tube dys-function.

Radiation dose received was 65±12 gray (mean±SD) , time from end of radiotherapy till HBO was 4.5±3.8 year (mean±SD) Mean number of treatments given were 41±13(mean±SD). 1 pa-tient with a T2NxMx prostate cancer and a high gleason-score had detoriation of pre-existing backpain after 14 treatments and was referred for evaluation of bone metastasis. He had bone metastasis and was treated with palliative radiotherapy. 2 pa-tients had both early cessation of hematuria and treatment was stopped at 30 HBO because of fatigue-complaints. 2 patients both with bladder cancer were treated longer with 70 and 78 HBO because they still showed improvement after 40 HBO. At 3 months all patient were alive, 1 had no hematuria but still nee-ded a cystectomy because of a fistula. No further adverse events were reported during treatment and follow-up . Improve-ment of hematuria is shown in figure 1. All patients had improve-ment of hematuria severity. After 40 treatments 66% were free of hematuria at 3 months this was even higher at 81%. EQ5D was 69 at 0 treatments and 76 at 40 treatments, demonstrating an improvement of quality of life during therapy.

Figure 1 demonstrates that most patients had im-provement of severity of hematuria after 15 ,30,40 treatments and that improvement continued 3 months post-HBO. Limitation in this study is the short fol-lowup. Still Chong et al had a follow-up of 1 year demonstrating that the positive effect of HBO on he-maturia extends for at least a year(4). Our study was not randomised, however such studies are hard to un-dertake because the only alternative treatment in pa-tients with hemorrhagic radiation cystitis is often cys-tectomy. We think that despite the lack of a controlled trial, the abundance of good results from case reports and case series including our own has shown that HBO is an effective treatment for hemorrhagic radia-tion cystitis(2) . Furthermore this study shows HBO has little adverse effects in hemorrhagic radiation cystitis and is well tolerated even by elderly. Because of this we and other authors think that HBO should be the first treatment to consider after onset of hematuria in hemorrhagic radiation cystitis and not reserved for refractory hemorrhagic radiation cystitis(4).

*HBO proved in our study to be a safe and effective treatment for hem-orrhagic radiation cystitis. * HBO has a post-treatment effect which was 3 months in this study.

1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation(HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3:66-8 2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation cystitis. Lancet 1995 Sep 23; 346(8978):803- 3 Lee HC,Liu CS, Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation cystitis: a report of 20 cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): 321-7 4 Chong KT, Hampson NB, Corman JM. Early hyperbaric oxygen therapy improves outcome for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53 5 Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103

INTRODUCTION

METHODS

REFERENCES

CONCLUSIONS

RESULTS

HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT: A SAFE AND EFFECTIVE TREATMENT FOR HEMORRHAGIC RADIATION CYSTITIS.

Spoelder L, van Melle M, de Kroon M, Koopman D, Groenewegen HC, Boonstra O

DISCUSSION

Institute for hyperbaric medicine location Hoogeveen tel:0528-233343 Email:r.groenewegen@ivhg.nl

Nieuwe initiatieven

HBO, de enige oorzakelijke behandeling van radiatiecystitis

1 Plafki C, Carl UM, Clag M, Hartmann KA The treatment of late radiation effects with

hyperbaric oxygenation (HBO) Strahlenther Onkol 1998 Nov;174 Suppl 3:66-8

2 Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH Hyperbarix oxygen treatment for hemorrhagic radiation

cystitis. Lancet 1995 Sep 23; 346(8978):803-

3 Lee HC,Liu CS, Chiao C,Lin SN Hyperbarix oxygen treatment in hemorrhagic radiation

cystitis: a report of 20 cases. Undersea Hyper Med 1994 sept;21(3): 321-7

4 Chong KT, Hampson NB, Corman JM. Early hyperbaric oxygen therapy improves outcome

for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 2005 Apr;65(4):649-53

5 Alessi A, Mazzarella F,Mastrilli E, Fini M The elderly and quality of life: curent theories and

management G Ital Med Lav Ergon 2006 Jul-Sept;28(3 Suppl 2): 99-103

78

76

74

72

70

68

66

64

Y-axis:

number

of patients

0 HBO 40 HBO

EQ5D-score (range 0-100)

8

Het Instituut voor Hyperbare Genees-

kunde (IvHG) wil zich blijven verbeteren.

Daarom vinden wij het belangrijk om

te weten wat onze patiënten van ons

vinden. Om hier inzicht in te krijgen,

onderzoekt het IvHG regelmatig de

tevredenheid van haar patiënten. De

informatie uit deze onderzoeken wordt

gebruikt voor het verbeteren van de

zorg en dienstverlening. Alle patiënten

die behandeld worden bij het IvHG

krijgen de mogelijkheid om een pati-

enttevredenheidsenquête in te vullen.

In de eerste helft van 2012 is de patiënt-

tevredenheid verder gestegen. Patiën-

ten gaven het IvHG in de eerste helft van

2012 een gemiddeld rapportcijfer van

een 8.8. Ter vergelijking bedroeg het

cijfer in 2010 een 8.6 en in 2011 een 8.7.

Hoog gewaardeerd wordt de manier

waarop we met onze patiënten omgaan

en hoe het personeel omgaat met

de veiligheidsaspecten rondom de

hyperbare kamer. Zo was bijvoorbeeld

98% van onze patiënten tevreden tot

zeer tevreden over de wijze waarop

ze werden uitgenodigd en ontvangen

bij een intakegesprek. 88 % vond de

informatie die tijdens het intakegesprek

werd verkregen goed tot zeer goed.

De begeleiding van de artsen en

verpleegkundigen tijdens de hyperbare

behandeling werd zelfs door 95% als

zeer goed ervaren.

Een 8.8 is een rapportcijfer waar we trots

op zijn, maar het IvHG hoort ook graag

wat er beter kan om de zorg verder te

verbeteren. Als verdiepingsslag op het

tevredenheidonderzoek is besloten om

individuele gesprekken met patiënten

te voeren op het moment dat ze hier

behoefte aan hebben. Dit zijn gesprek-

ken die samen met een verpleegkundige

gevoerd worden na het ontslaggesprek.

Patiënten zeer tevreden over HBO bij het IvHG

HBO is een behandeling die bestaat uit

het toedienen van pure zuurstof onder

verhoogde omgevingsdruk, waardoor

het zuurstofgehalte in het bloed en de

weefsels toeneemt

HBO stimuleert en verbetert het

wondgenezingsproces door:

• vermindering van oedeem

• het dieper doordringen van

zuurstof in de weefsels

(door hogere partiële zuurstof-

druk)

• neoangiogenese

• een verbeterde functie van de

witte bloedcellen

• ondersteuning van de werking

van antibiotica

• vrijkomen van stamcellen

uit beenmerg resulterend in

vaatnieuwvorming

HBO is een veilige behandelingsme-

thode. Het IvHG behandelt al meer dan

15 jaar patiënten met probleemwonden

Het IvHG beschikt over geavanceerde

diagnostiek om de juiste patiënt te

selecteren en effectief te behandelen

met HBO-therapie:

• Transcutane zuurstofmeting

• Laser Doppler flow meting

• Capillaire Perfusiedruk meting

• Digitale wondfoto’s

Kernpunten

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)

Voor meer informatie: WWW.IVHG.NL

Verwijsformulier downloaden

Organisatie

Het laatste nieuws

Indicaties

Ervaringen patiënten

Voor de IvHG-vestigingen in Hoogeveen, Rotterdam, Arnhem

en Waalwijk zijn wij op zoek naar:

• Artsen hyperbare geneeskunde

• Operators (ex-)duikers in bezit van MAD-A diploma

• Verpleegkundigen

• Verzorgenden / algemeen

mederwerk(st)ers

Kijk voor meer informatie over deze functies en vacante

posities op www.ivhg.nl

Vacature

Instituut voor Hyperbare geneeskunde