Interweaves & Rescripts

Als de trein dreigt vast te lopen

Steven Meijer

Klinisch Psycholoog/Gedragstherapeut, opleider VGCt, EMDR trainer, Trainer Dialectische Gedragstherapie

Outline

• PTSS, trauma & verwaarlozing

• Interweaves: procedureel

• Rescripting: procedureel

• EMDR en IR

• Specifieke uitwerking

• Oefeningen

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• PTSS en complexe PTSS

– Complexe PTSS is gewone PTSS met

inbegrip van:

• Impulscontroleproblematiek

• Dissociatie

• Zelfbeeldproblematiek

– Op dit moment zijn er geen redenen om

aan te nemen dat deze patiënten geen

baat hebben bij een PTSS behandeling

(zoals EMDR)

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• PTSS en complexe PTSS

– Wellicht zijn er wel redenen om aan te

nemen dat deze patiënten (soms) anders

reageren tijdens de behandeling

• Looping en blocking

• Uitdijend proces door veelvuldige associaties

• Veel kleine aan elkaar gerelateerde traumata

• Verwaarlozing: iets wat er had moeten maar er

niet is geweest

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• PTSS en complexe PTSS• Looping en blocking: vraagt om CI en

emotieregulatie

• Uitdijend proces door veelvuldige associaties:

leidt tot langzamere SUD dalingen en trage

progressie => vaker BTT?

• Veel kleine aan elkaar gerelateerde traumata:

affect bridging => vaker BT

• Verwaarlozing?

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• Driessen & ten Broeke (2014): ‘abuse’

en ‘neglect’:

– Abuse:

• Heftige PTSS symptomatologie

– Neglect:

• Wat ontbroken is: zorg, veiligheid en steun

• Minder tot geen heftige PTSS symptomatologie

(eerder depressieve symptomatologie,

zelfbeeldschade)

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• Uitgangspunt 1: patiënten die ernstig

verwaarloosd zijn laten doorgaans

ernstige vormen van psychopathologie

laten zien• Pathologische dissociatie

• Zelfbeeldschade en interpersoonlijk

wantrouwen

• Problemen in de affectregulatie (borderline

problematiek)

EENS/ONEENS?

PTSS, trauma en

verwaarlozing• Uitgangspunt 2: patiënten met

verwaarlozing zullen minder goed in

proces blijven tijdens de EMDR• Meer blocking

• Wellicht vooral meer looping: vastlopen in de

disfunctionele betekenisverlening

• Heftigere na effecten: ook na vermindering van

PTSS; problemen in relaties en

maatschappelijk functioneren

EENS/ONEENS?

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• Uitgangspunt 3: patiënten met

verwaarlozing zullen minder goed baat

hebben bij EMDR

– Wel vermindering van intrusies (‘harde’

PTSS symptomen)

– Nog steeds last van ‘gemis’: problemen

met hechting.

EENS/ONEENS?

PTSS, trauma en

verwaarlozing

• Behandelen van (effecten) van

verwaarlozing vraagt in de PTSS

behandeling aanvullende interventies

– Cognitive interweaves

– Rescripting

– Limited reparenting in de therapeutische

relatie (hier gaat het vandaag niet over!)

Cognitive Interweaves

• Korte, cognitieve interventies gericht op

het aanboren van bestaande functionele

kennis

– Bij looping (soms bij blocking)

– Wanneer de functionele kennis wel in

‘emotionele rust’ aanwezig is

– Meestal een vraag –naar de bekende weg-

die functionele kennis activeert

Interweaves

– Cognitive interweaves bij looping:

• Tip: voorbereiden, niet (alleen) rekenen op

briljante ingevingen:

– Machteloosheid: ‘wat zou je doen als je alle kracht

van de wereld had?’

– Schuld: ‘wie is er echt schuldig, en waarom?’

– Veiligheid: ‘wie kan je in veiligheid brengen en hoe?’

– Zelfwaardering: ‘stel dat er iemand had ingegrepen,

hoe had die dat kunnen doen..?’

Uitgelicht: Interweavesvoorbereiden met de patient:Stel samen de blokkades vast en het thema (b.v. schuld)

Bedenk samen goede tegenargumenten en schrijf deze op in korte zinnen

Laat de argumenten ‘opwarmen’

Gebruik de ontworpen interweaves in de EMDR sessie en bespreek na

Interweaves

Interweaves

• Oefening:

– Tweetallen:

• 1 brengt patiënt in waar steeds looping optreedt

• Stel samen vast wat het thema is waar de

patiënt op vastloopt (machteloosheid, schuld,

zelfwaardering, gevaar)

• Bespreek mogelijke interweaves (volgens de

vorige dia)

Uitgelicht: Interweavesvoorbereiden met de patient: voorbeeldThema: schuld

Vraag: ‘welke argumenten heb je die bewijzen dat je niet schuldig bent?’

Argumenten: ‘ik was nog maar een kind’, ‘tegenstribbelen had geen zin, hij was toch sterker’, ‘met tegenstribbelen had ik het alleen maar erger gemaakt

Interweaves

‘Rescripting’ (met mimiek en lichaamshouding): bij machteloosheid

Schrijf met de cliënt een alternatief script waarin de cliënt uitgaat van ‘wat zou je (willen) doen als je alle kracht van de wereld had?’

Bespreek welk vermogen daarvoor noodzakelijk is.

Interweaves bij ‘machteloosheid’

‘Rescripting’ met mimiek en lichaamshouding (2)

Bouw dat vermogen op middels RDI, besteed vooral veel aandacht aan de mimiek en lichaamshouding

Laat cliënte droog oefenen: het script voorlezen hardop en het oproepen van het vermogen (b.v. kracht) met inbegrip van lichaamshouding/mimiek

Eventueel helper introduceren (‘wat zou de helper doen om je te beschermen?’) {de helper is bij voorkeur een bestaand persoon}

Interweaves bij ‘machteloosheid’

‘Rescripting’ met mimiek en lichaamshouding (3)

Start of vervolg EMDR

Bij looping/blocking: instrueer de cliënte het script te volgen, help waar nodig

Let op lichaamshouding en geef eventueel instructies

Evalueer

Interweaves bij ‘machteloosheid’

Procedure (Arntz en Weertman 1998)

Huidige probleemsituatie

Disfunctionele overtuiging

Identificeren van herinneringen: affect brug

Scenario oorspronkelijke herinnering

Nieuw scenario, met eventueel helper

RI bij SFT

Rescripting bij verwaarlozing en zelfbeeldschade

Aanvullen wat tekort is gekomen

Aan welke hechtingsbehoefte is niet voldaan: b.v verbondenheid, veiligheid, autonomie

Herschrijven op basis van het kernthema

RI bij SFT

RI bij EMDR

• Voorbeeld van een Rescript (Driessen

en Ten Broeke 2014)

– Casus Jolanda:

• target-herinnering: seksueel misbruik door

broer

• Target: ‘staand op overloop, in nachtpon’

• NC: ?

• SUD: 10

• T: Wat komt er op?

• J: Dat ik daar alleen zit, in elkaar gebogen, met mijn armen over mijn hoofd.

• T: Wat heeft de kleine Jolanda nodig?

• J: Hulp.

• T: Oké, concentreer je daarop.

• [Er volgt een set oogbewegingen.]

• Wat komt er op?

• J: Er was geen hulp.

• T: Stel je voor dat jij als volwassen Jolanda in het beeld komt. Hoe ga je de

kleine Jolanda helpen?

• J: Ik sla een arm om haar heen.

• T: Heel goed, ga daar mee door.

• [Er volgt een set oogbewegingen.]

• Wat komt er op?

• J: Mijn broer is er ook.

• T: Zeg maar tegen je broer: ‘Blijf van haar af, laat haar met rust’.

• J: Blijf van haar af! Je mag dit niet doen met haar! Laat haar met rust!

• T: Heel goed, Jolanda. Wat is er nog meer nodig?

Driessen en Ten Broeke, 2014, p15

Procedure (Meijer, ten Broeke en van den Bosch 2016, Koudstaal en Meijer (in druk))

Disfunctionele overtuiging

Identificeren van herinneringen: b.v. rechtsom

Scenario oorspronkelijke herinnering

Nieuw scenario, beschrijven (met helper)

Evt RDI

RI bij EMDR

Interweaves

• Oefening:

– Tweetallen:

• 1 brengt client in met zelfbeeldschade,

selecteer een gebeurtenis uit het verleden van

de client die heeft bijgedragen aan het NZB

• Identificeer in de film de scene die tot

zelfbeeldschade heeft geleid

• Bedenk vragen die tot een goed rescript zullen

leiden (in de zin van: de client wordt

gestimuleerd om dat zelf te bedenken)

Procedure:

Het rescript dient een reparatie op te leveren van de schade die aan de patiënt is berokkend

{thema: NZB: ‘ik ben waardeloos’}:

‘hoe had de ervaring moeten verlopen

zodat jij niet de conclusie over jezelf had getrokken dat je waardeloos bent?’

RI bij EMDR

Procedure: voorbeeld:

{thema: NZB: ‘ik ben waardeloos’:

‘stel dat {helper} er bij was geweest: wat had zij gedaan om jou niet te laten geloven dat je waardeloos bent?’ ‘Hoe had zij precies gehandeld, wat had zij gezegd en gedaan?’

‘wat heb jij gemist wat je heeft doen geloven dat je waardeloos bent?’

RI bij EMDR

Procedure:

Helper keuze:

bij voorkeur een bestaand persoon die in de buurt is gekomen van een gezonde ouder

‘wie in jouw leven, hoe kort ook maar, is zorgzaam naar jou (geweest)?’

‘wat had hij/zij in deze situatie gedaan om jou niet de conclusie te laten trekken dat je waardeloos bent?’

RI bij EMDR

Procedure:

Helper keuze:

Wanneer er niemand is, representatie oproepen/versterken van een gezonde ouder

‘wat zou Grote Monique in deze situatie gedaan hebben om Kleine Monique niet de conclusie te laten trekken dat ze waardeloos is?’

RI bij EMDR

Procedure:

Helper keuze:

Wanneer er geen representatie kan worden opgeroepen, stelt de therapeut zich op als helper

RI bij EMDR

Voorbeeld• EMDR target herinnering:

• Cliente komt s middags thuis. Haar vader loopt schreeuwend door de

huiskamer, ziet cliente en zegt dat ze op moet rotten. Cliente vlucht

naar boven en treft moeder in een zeer beschonken toestand aan in

bad. Cliente gaat bij haar zitten. Moeder huilt en is ontredderd; heeft

sporen in haar gezicht van geweld. Wanneer moeder cliente ziet is ze

eerst aanhankelijk maar dan opeens bijt ze haar toe..’ik had jou nooit

moeten krijgen’– Target: moeder kijkt mij met een vreemde maar boze blik aan en zegt: ‘ik had jou nooit

moeten krijgen!’

– Nc: ‘ik ben niet de moeite waard

– Pc: ‘ik ben goed zoals ik ben’

– Voc: 1

– Sud: 9, misselijkheid

• T wat komt er nu op?

• Cl waarom doet ze zo?

• T concentreer je daar op

• ……

• T wat komt er nu op?

• Cl ik word er misselijk van, ik hoor vader weer schreeuwen

beneden en de boel kort en klein slaan

• T Concentreer je daarop

• …….

• T wat komt er nu op?

• Cl waarom doet ze zo? Zo doet een moeder toch niet tegen

haar kind?

• T Stel dat Mirjam er is, zoals jij Mirjam kent, wat zou zij doen

in deze situatie om jou niet het idee te laten krijgen dat je

waardeloos bent?

• Cl Ik weet het niet goed…

• T Denk aan wat we samen hebben bedacht en hebben

opgeschreven, Mirjam is een goede moeder zeg jij, wat hadden

we bedacht wat zij zou doen?

• Cl ze zou mij daar weghalen…

• T concentreer je daar op

• ……..

• T wat komt er nu op?

• Cl Mirjam heeft me bij moeder weggehaald…

• T wat doet ze nog meer?

• Cl ze troost me

• T hoe doet ze dat?

• Cl ze neemt me op schoot, ze wiegt me heen en weer en zegt

dat het oke is en dat het niet aan mij ligt..

• T concentreer je daarop

• …..

• T wat komt er nu op?

• Cl het is fijn dat ik zo bij haar mag zitten

• T concentreer je daarop

• …..

• T wat komt er nu op?

• Cl ik wil dat ze me mee naar huis neemt en dat ik bij haar

mag wonen…

• T wat doet ze als je haar dat vraagt?

• Cl ze neemt me mee!

• T concentreer je daar maar op…

• ……

• Wat komt er op?

• Cl ik ben bij haar thuis, het is rustig…

Feedback van cliente op RI

-hoe behulpzaam vond jij het dat we het script hebben

voorbereid?

• ‘Heel behulpzaam. Het samen voor te bereiden gaf me een

gevoel van competentie (‘kennis zit in m’n hoofd, lukt alleen bij

herinnering niet die te activeren’) en vergrootte mijn vertrouwen

in jou ('hij doet niets onverwachts, ik hoef niet op m’n hoede te

zijn’). Ook deed het m’n geloof toenemen in een goed effect van

de scripts: de scripts waren immers voorbereid op basis van

kennis die ik als (enigszins) geloofwaardig ervoer’.

Feedback van cliente op RI

-hoe belangrijk vind jij het dat we uitgebreid stil hebben

gestaan bij de keuze van de helpers?

• ‘Heel belangrijk. Voor mij was het zelfs een voorwaarde om

überhaupt met scripts met daarin helpers te kunnen werken.

Hulp toelaten, ook imaginair, versterkte bij mij alleen maar het

geloof in “ik ben slecht”. Het luisterde voor mij daarom nogal

nauw wie me hielp, wat die persoon deed en hoe (enigszins)

geloofwaardig ik het achtte ..Voor mij moesten de helpers in

mijn leven zijn (geweest) en daarin ook (enigszins) de rol

vervullen die hen in het script was toebedacht: .. beschermend,

of zorgend, of troost gevend. Voor mij was het belangrijk dat jij

als therapeut geen actor in de scripts was, maar dat je vooral in

het hier en nu therapeut bleef…’

Feedback van cliente op RI-zou je iets willen schrijven hoe jij de EMDR met rescripting

hebt ervaren..wat werkte en wat minder goed werkte?

• ‘Rescripting heeft me doen ervaren wat ik verstandelijk wel wist,

maar wat emotioneel en gedragsmatig nooit geland is, namelijk:

ik ben minder slecht dan ik dacht.

• ... Ik was een slecht kind geweest. En ik was nu een slechte

volwassene, ik durfde geen zorg en steun toe te laten...

Rescripting tijdens de EMDR bracht daarin verandering.

• En het stelde me gerust dat ik wist dat jij het proces in het hier

en nu monitorde en regisseerde, - daarin mijn verbinding met

het hier en nu - , en dat je niet zelf een rol in de scripts zou

spelen. Dit laatste zou ik als naar en niet erg geloofwaardig

hebben ervaren...’

Feedback van cliente op RI• ‘ik kon ervaren hoe het was als ik een ander toestond me te

helpen: Het maakte dat ik me verbonden en gesteund voelde,

daar waar ik me daarvoor koud en leeg voelde .. Ik was vaker

verdrietig en onzeker. Ik vroeg anderen om hulp en voelde me

vaker echt geholpen.

• …. En me verbonden doet voelen met de lieve mensen om me

heen, met degenen van wie ik eerder geen zorg en steun kon

verdragen. .. Ik kan nu gaan ervaren en bouwen aan dat ik

misschien best wel oké ben gewoon zoals ik ben.’

….En nu is de beurt aan jullie!