Interventies van de shunt - Treant

Nierfunctievervangbende behandeling

• Nederland (2016) >17000 patiënten dialyse of donornier

- 5450 pt hemodialyse (32%), 870 pt peritoneale dialyse (5%) ,

10812 pt transplantatie (63%)

- 86% hemodialyse

- Indidentie stabiel: 1656 patiënten starten met dialysebehandeling

4

Renal replacement therapy

• Gemiddelde leeftijd 67 (±15)

5

Verdeling van nierfunctie vervangende modaliteiten naar leeftijdsklasse op 1 januari 2008. www.renine.org

Percentage ouderen neemt toe

6

Surveillance van de vaattoegang

• Frequente flowmeting

• Behandeling indicatie:

- Flowdaling (flow < 600 ml/min in AVG, < 500 ml/min in AVF of > 25% flowafname per maand)

- Moeilijkheden cannulatie, oedeem arm, nabloeden

• Belangrijke rol IR voor de patency van de dialyse shunt

Shuntchirurgie richtlijn

Ieder dialysecentrum dient te beschikken over een in de shuntbehandeling ervaren vaatchirurg en interventieradioloog. Indien deze structuur niet

aanwezig is, dient de patiënt verwezen te worden naar een expertcentrum voor behandeling.

7

Behandeling vaattoegang door IR

• Stenose (> 50% lumenreductie) of occlusie

• Trombose

• Non-maturatie (fistelrijping)

• Aneurysma (chirurgie voorkeur boven endovasculaire therapie)

• Centraal veneuze obstructie

Chirurgisch

• Infecties

• Ischemie (diagnostische flebo- en/of angiografie)

• Vaattoegang met hoge flow

8

Percutane therapie

• Planning procedure !!

• Locatie: klinische bevindingen, eerdere behandelingen, duplex, diagnostisch flebografie (bv vleugelnaaldje)

• Toegang: richting de laesie (stenose/trombus)

• Complete flebografie: arteriele anastomose – rechter atrium

- Retrograde flebogram met compressie veneuze outflow

• Heparine?

- Niet nodig ivm hoge flow

9

Stenose

• Intima hyperplasie risico op trombose !

• AV grafts

- Veneuze anastomose 60%

- Multipele lokaties 30%

• AV fistulas

- Swing points (extreme hoeken)

- Juxtra anastomotische regio 65% (RCAVF), cephalic arch bij BCAVF

- Multipele en langgerekte stenosen

• PTA (Percutane angioplastie) 1e keuze Hoge mate succes, poliklinisch, dialyse direct mogelijk

10

Angioplasty (PTA)

11

Angioplasty

• POBA (12atm) 5% reststenose AVF , 10% reststenose AVG

- High pressure ballon (20atm) of Ultra high pressure ballon (40atm)

- Cutting balloon

- Scoring balloon

- DCB / DEB

• Technisch succes >90%

- Complicaties: ruptuur, trombo-embolie, dissectie,

bloeding, (pijn)

• Frequente re-stenose en re-interventies

- Primaire patency 6mnd 60-70% AVF en 40-50% AVG

12

BCAVF – Flowdaling >25% • Vrouw 1924

13

BCAVF – Flowdaling >25% • High pressure balloon (BARD – Conquest) 22atm

14

BCAVF

• Completion

15

Reststenose

16

Cutting balloons • Bij reststenose, prothese-vene anastomose, hardnekkige stenose

- Patency rates zijn compatibel

- Minimale schade aan tunica media en minder dissecties

17

Cutting balloon

18

Scoring (“inkerven”) balloon

AngioSculpt (Biotronic)

19

Chocolate balloon (Medtronic)

20

Drug Coated Balloons

• Paclitaxel (cytosticum)

- Lutonix (BARD), Stellarex (Spectranetics), IN.Pact (Medtronic)

• Wisselende (veelbelovende?) resultaten / groeiend bewijs / toekomst ?

21

Trerotola et al. Clin J Am Soc Nephrol 2018

DCB / DEB

• Geen

22

Stentgraft

• Acute elastische recoiling / niet-succesvolle PTA / ruptuur / aneurysma

• Verbeterde patency in veneuze anastomose bij AVG

• Restenose na 6mnd stentgraft vs PTA: 78% vs 28%, P<0,001

(Haskal et al, 2010)

23

Additionele stentplaatsing – hoge veneuze druk • Vrouw 1944

• VG/ PTFE loop bovenarm links. Gecoverde stentplaatsing v. axillaris.

• Recidief stenose veneuze anastomose, caudaal van stent.

24

Additionele stentplaatsing – hoge veneuze druk • Vrouw 1944

• .

25

Additionele stentplaatsing • Vrouw 1944

26

Trombose

• NFK KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) guidlines

Each institute should determine which procedure, percutaneous thrombectomy with angioplasty or surgical thrombectomy with AVG revision, is preferable based upon experiency and physician expertise at that center.

• Percutaan: direct shunt gebruik / CVK niet nodig / Behandeling onderliggende stenose

• Chirurgie: binnen 1 maand na aanleggen shunt / niet-succesvolle percutane procedure

27

Percutane behandeling trombose

• Wanneer?

- ASAP ( <24 uur ) bij AVF : kans fixatie trombose aan de vaatwand

- AVG kan 2-3 weken, maar bij voorkeur voorafgaand aan dialyse

• Contra-indicaties

- Infectie

- Cardiale recht-links shunting

- Slechte cardio-pulmonale status / hoge trombus load

- Geen lysis: recent CVA, chirurgie, GI bloeding, maligniteit

28

Percutane behandeltechnieken trombose

1. Mechanisch Thrombectomie

• Tientallen devices met of zonder aspiratie

• Snel, geen trombolytica

29

ASPIREX (STRAUB MEDICAL)

30

Percutane behandeltechnieken trombose

1. Mechanisch Thrombectomie

• Tientallen devices met of zonder aspiratie

• Snel, geen trombolytica

1. Farmacologisch Trombolysis

• Urokinase / tPA

• Catheter met multipele zijgaatjes / EKOS

• Nadelen: opname, bloedingsrisico

2. Farmacomechanisch Combinatie

31

Centrale veneuze obstructie

• Groot bloedvat diameter benadering vanuit de lies

• Complexere / langdurige procedures

• Stenting (bare metal)

32

Casus Antillen

Man 1949, dikke rechter arm bij BBAVF met occlusie vena subclavia rechts.

33

Casus Antillen

Man 1949, dikke rechter arm bij BBAVF met occlusie vena subclavia rechts.

34

Dilemma

• NKF / KDOQI guidelines:

Wanneer meer dan 2x binnen 3 maanden een PTA noodzakelijk is, dan moet chirurgische revisie overwogen worden

• Geen chirurgie mogelijk? Geen alternatieven?

AVF/AVF = de levenslijn van de patient

dus

Opgeven AFG/AVF = opgeven van de patient!!

35

Vragen

36

Referenties

• Nierfunctievervangende behandeling in Nederland. Nefrovisie. Jaarboek 2016.

• Autogenous versus prosthetic vascular access for hemodialysis: A systematic review and meta-analysis. Hassan et al. J Vasc Surg 2008;48:34S-47S

• Evolution of Balloon Angioplasty – From POBA to newer technologies.C Staniloae. NCVH mei 2015.

• Drug Coated Balloon Angioplasty in Failing AV fistulas- A Randomized Controlled Trial. Trerotola et al. Clin J Am Soc Nephrol 2018

• Arterio-Venous Vascular Access Surgery: What the Interventionalist Needs To Know. Lie et al. NHS Trust Royal London Hospital

• Richtlijn shuntchirurgie – Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. 2010

• NFK K/DOQI guidelines

37

Interventies van de shunt - Treant

Documents

Transcript of Interventies van de shunt - Treant