Interventie mogelijkheden voor myopie ontwikkeling

J.R. Polling,1,2 V. Verhoeven,1 C.C.W Klaver1

Oogheelkunde, Erasmus MC, Rotterdam1

Hogeschool Utrecht, University of Applied Sciences, Utrecht2

Opbouw

Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen

leeftijd

Invloed van externe factoren op de refractie

Dierstudies

Interventies om myopieprogressie te verminderen

Myopie interventie in het Erasmus MC

Inleiding

Kan de myopie epidemie gestopt worden?

Veel onderzoek naar myopie

Oorzaak

Ontstaan

Ontwikkeling

Wat zijn de huidige behandelmogelijkheden?

Effectief

Niet effectief

RCT’s

Wat is een normale refractie ontwikkeling?

Hoe ontwikkelen ogen zich naar emmetropie?

Is er een gericht mechanisme voor emmetropisatie en stabilisatie?

Wat doen ogen als ze een wazig beeld zien?

Invloed op de refractieontwikkeling

Dierstudies: emmetropie, myopie en hypermetropie

Emmetropisatie mechanisme wordt gestuurd door:

Visus

Aanpassing van de axiale lengte aan de focus van het oog

Rol van accommodatie

Compensatie van het optische systeem om emmetropie te

behouden

Normale ontwikkeling van de refractie

Gemiddeld sferisch

equivalent: +1.17D;

range -5D tot +7.75D

Sferisch equivalent

neemt af met de leeftijd:

+2D bij geboorte tot

+0.75D op 12e jaar

Wat is er bekend over Myopie ontwikkeling bij kinderen?

Ontstaan

Risicofactoren

Genetische factoren

Lezen en nabijwerk

Aziatische afkomst

Beschermde factor: buiten activiteit

Risicofactoren voor myopie en hoge myopie

Wong et al, 2000

Risicofactor: Nabij werkzaamheden

De rol van de nabij werkzaamheden bij myopie: Resultaten van een selectie van Australische schoolkinderen

Lezen met een korte leesafstand (<30 cm) en aaneengesloten lezen (>30 min) verhoogt onafhankelijk de kansen op myopie

30 cm: SE -0.1 D vs 0.46 D

30 min: SE 0.08 D vs 0.58 D

Geen significante samenhang met de nabij werkzaamheden na correctie voor leeftijd, geslacht, etnische afkomst of IQ

Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Ip JM, Saw SM, Rose

KA, Morgan IG, Kifley A, Wang JJ, Mitchell P. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2903-10.

Beschermfactor: Buiten activiteiten

Buiten activiteiten en myopie bij tieners bij kinderen uit Singapore Buiten activiteiten van minimaal 3.24 uur per dag resulteert in minder Myopie

(regressie coëfficiënt 0,17, p < 0,001)

Ook na correctie voor: leeftijd, geslacht, etnische afkomst, schooltype, aantal gelezen boeken per week, hoge myopie bij de ouders, opleidingsniveau van de ouders en IQ

Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children. Dirani M, Tong L, Gazzard G, Zhang X, Chia A, Young TL, Rose KA, Mitchell P, Saw SM. Br J Ophthalmol. 2009 Aug;93(8):997-1000.

Veel onbeantwoorde vragen!

Perifere hypermetropie?

Te weinig zonlicht?

Genetische complexiteit?

TGF- (transforming growth factor) collageen groei?

Verkeerde L:M kegeltjes ratio?

Long wavelength sensitive (rode kegeltjes)

Medium wavelength sensitive (groene kegeltjes)

Verkeerd signaal in RPE of Choroid?

Veelal onderzoek door middel van dierstudies

Opbouw

Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen

leeftijd

Invloed van externe factoren op de refractie

Dierstudies

Interventies om myopieprogressie te verminderen

Myopie interventie in het Erasmus MC

Behandelingen gebaseerd op ongefundeerde ideeën

Behandelingen gebaseerd op gefundeerde ideeën

Monofocale brillen

Bifocale brillen en progressieve brillenglazen

Contactlenzen

Farmaceutische interventies

Atropine

Pirenzepine

Toekomst?

Interventie in het ziekteproces

Lifestyle - Strategieën

Effectiviteit van huidige behandelingen

Treatment options for myopia. Gwiazda J. Optom Vis Sci. 2009 Jun;86(6):624-8

Meest effectief

1. Atropine

RCT

Vervelende bijwerkingen

2. RGP (rigid gas permeable) contactlenzen

Hoge dropout

Geen RCT

3. Pirenzepine

Bewezen effectief in RCT

Milde bijwerkingen

Drop-out acceptabel

Rood vrije filters (IMC Tübingen, juli 2010)

Aslengte groei wordt vooral geïnduceerd door rood licht

Kleine pilot studie van 13 kinderen met myopie progressie

1 roodvrij filterglas en 1 getint glas die alle kleuren doorliet

3 maanden

Resultaat:

Werken verschillende combinaties?

1. Perifeer corrigerende glazen

Hypermetrope periferie

• Atropine of pirenzepine

• Orthokeratology

• Rood vrije filterglazen

Opbouw

Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen

leeftijd

Invloed van externe factoren op de refractie

Dierstudies

Interventies om myopieprogressie te verminderen

Myopie interventie in het Erasmus MC

Myopie interventie in het Erasmus MC

Doelgroep: kinderen met sterk progressieve myopie

Middel: Pirenzepine

Uniek in Nederland

Ziekenhuis apotheek

Vergoeding ziektekosten verzekeraar

Kosten 30 euro per maand

Het mechanisme

Onderbreken accommodatie verminderd prikkel tot aslengtegroei

Pirenzepine net als atropine is een M1 selectieve muscarine

antagonist

Atropine heeft effect op alle receptoren

Volledige cycloplegie en grote pupillen

Pirenzepine heeft effect op slechts enkele receptoren

Partiële cycloplegie na 20-40 minuten

Hypermetrope shift 1.07 dioptrieën (SD 0.23)

Licht verwijde pupillen 2.02 mm (SD 0.41)

Inclusie criteria

De volgende patiënten werd aangeboden pirenzepine te gebruiken:

Familiare myopie of Aziatische afkomst:

> 3 jaar en myopie >-1 dioptrie

> 5 jaar en myopie >-3 dioptrie

Geen familiaire myopie:

> 3 jaar en myopie >-3 dioptrie

> 5 jaar en myopie >-5 dioptrie

Pirenzepine werd twee keer

daags voorgeschreven

Informed consent over

pirenzepine Pupillen

Accommodatie

Oogheelkundig onderzoek

Elke 3 maanden oogheelkundig en orthoptisch onderzoek

Bepalen van de refractie door middel van skiascopie en

autorefractie in cycloplegie (cyclopentolaat 2%)

Visus, nabij en afstand

Accommodatie door middel van dynamische skiascopie

Pupil grootte bij fotopische omstandigheden

Huidige gebruikers van pirenzepine

Bijwerkingen

Visus voor nabij en afstand werd niet door de pirenzepine beïnvloed

Pupillen zijn gemiddeld 2 millimeter groter dan voor de behandeling

Accommodatie na 5 uur pirenzepine toediening is gemiddeld 2

dioptrie minder dan voor de behandeling

Slechts 2 kinderen klaagden over verminderde nabij visus tijdens

de ochtend

Geen systemische bijwerkingen

Huidige gebruikers begonnen na het 5e levensjaar

N=9

Gemiddelde startleeftijd pirenzepine 9 jaar (range 8-11)

N=9, 18 ogen

Jongen, 10 jaar na start pirenzepine

Meisje, 8 jaar na start pirenzepine

Huidige gebruikers begonnen voor het 5e levensjaar

N=4

Gemiddelde leeftijd bij start pirenzepine gebruik 2.2 jaar (range 1-4)

Diagnose: familiare hoge myopie, prematuren retinopathie, unilaterale

gemyeliniseerde zenuwvezellaag en congenitaal glaucoom

N=4, 7 ogen

Jongen, 2.5 jaar bij begin pirenzepine

Take home message

Onafgebroken lezen (30min) of lezen op korte leesafstand (30cm)

verergeren progressie

Leefregels zoals buiten spelen (>= 3 uur/dag) verminderen progressie

Er bestaan therapeutische mogelijkheden voor een zich

ontwikkelende myopie

Nieuwe therapieën zoals roodvrije filters moeten onderzocht worden

Kinderen en pubers met snel toenemende myopie komen in

aanmerking voor interventie met pirenzepine