Interuniversitaire cursus:

Bijzondere bekwaamheid in de pelvische

reëducatie en perinatale kinesitherapie.

Thesis: Mictie problemen

Guffens Katrien

Jonniaux Marieke

Mertens Elien

Weynants Marlies

Wynants Mia

Promotor: Prof. Dr. Vermandel Alexandra

Promotiejaar: 2016-2017

Inhoudsopgave

Mictie problemen 7

1. Wat is normale mictie? 7

1.1. Definitie 7

1.2. Anatomie 8

1.2.1. Hogere urinewegen 8

1.2.2. Lagere urinewegen 8

1.2.3. Musculair 9

1.2.4. Neurogeen 10

1.2.4.1. Autonoom 11

1.2.4.2. Somatisch 12

1.3. Fysiologie 12

1.3.1. Adequate vullingsfase 12

1.3.1.1. Urineproductie 12

1.3.1.1.1. Overdag 12

1.3.1.1.2. ’s Nachts 12

1.3.1.2. Compliantie (rekbaarheid) 12

1.3.1.3. Lage intravesicale druk 13

1.3.1.4. Normaal blaasgevoel 13

1.3.1.5. Gesloten uitgang met stijging intra-abdominale druk 13

1.3.1.6. Afwezigheid onwillekeurige blaascontracties 14

1.3.1.7. Blaasvulling 14

1.3.2. Overgang naar mictie 14

1.3.3. Ledigingsfase 15

1.3.3.1. Beschrijven normaal plas patroon 15

1.3.3.2. Flow rate 15

1.3.3.3. Volledige lediging 15

1.3.4. Post-mictie fase 15

1.3.4.1. Residu 15

1.3.4.2. Verschillen man vs. vrouw, volwassenen vs. oudere (>65 jaar) en volwassenen vs.

kinderen 16

2. Afwijkingen van normale mictie 16

2.1. Definities 16

2.2. Oorzaken 17

2.2.1. Disfunctionele mictie 17

2.2.2. Mictie disfunctie 18

2.2.2.1. Persmictie door verminderde detrusoractiviteit 18

2.2.2.2. Persmictie door obstructie 18

2.2.2.3. Andere 19

2.2.2.4. Objectiveren van de oorzaak 19

2.2.3. Conclusie 19

2.3. Klinisch 19

2.3.1. Vulling stoornissen 19

2.3.2. Lediging stoornissen 19

2.3.2.1. Objectief te meten 19

2.3.2.2. Subjectieve klachten 20

2.4. Risico’s 21

2.5. Beïnvloedende factoren 22

2.5.1. Gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen 22

2.5.2. Intellectuele functies 22

2.5.3. Constipatie 22

2.5.4. Toilethouding 23

2.5.5. Prolaps 23

2.5.6. Stress 23

2.6. Prevalentie 23

2.6.1. Kinderen 23

2.6.2. Volwassenen 23

2.6.3. Ouderen (>65j) 24

2.7. Diagnose 24

2.7.1. Anamnese 25

2.7.1.1. Plasdagboek 25

2.7.1.2. Stoelgang dagboek 25

2.7.1.3. Vragenlijsten 25

2.7.2. Klinisch onderzoek 26

2.7.3. Niet-invasief urodynamisch onderzoek: uroflowmetrie en EMG van de bekkenbodem 26

2.7.4. Verdere onderzoeken 28

2.8. Management 28

2.8.1. Educatie 28

2.8.2. Plasdisfunctie 30

2.8.2.1. Urotherapie 30

2.8.2.1.1. Levensstijlverandering 30

2.8.2.1.2. Klokplassen 30

2.8.2.1.3. Ledigingsmanoeuvers 31

2.8.3. Disfunctionele mictie 31

2.8.3.1. Urotherapie 31

2.8.3.1.1. Informatie en educatie over de normale functie van urinewegen 31

2.8.3.1.2. Gedragsverandering 31

2.8.3.1.3. Levensstijladvies 33

2.8.3.1.4. Plasschema 33

2.8.3.2. Bekkenbodemreëducatie 33

2.8.3.3. Biofeedback 35

2.8.3.4. Elektrostimulatie 35

2.8.3.5. Sacrale neurostimulatie 35

2.8.3.6. Psychologische- en omgevingsfactoren 35

2.8.3.7. Intermittente zelf-katheterisatie 35

3.Bronnen 36

4. Afkortingen 41

5. Bijlagen 42

5.1. Figuren 42

5.2. Documenten 49

5.2.1.Varia Tips 49

5.2.2.Praktische handleiding 50

5.2.3.Meetinstrumenten 55

7

Mictie problemen

1. Wat is normale mictie?

1.1. Definitie

De “International Continence Society” (ICS) definieert normale mictie als een vrijwillig geïnitieerde continue

detrusorcontractie die leidt tot een complete blaaslediging in een normale tijdspanne met de afwezigheid van

obstructie [1].

Mictie of urineren betekent letterlijk: het lozen van urine. Een normale mictie vraagt een synergistische reactie

tussen de m. detrusor en de externe urethrale sfincter. Dit wordt bereikt door een initiële vermindering van de

intra-urethrale druk door relaxatie van de externe urethrale sfincter en de bekkenbodemspieren. Deze wordt

meestal gevolgd door een continue detrusorcontractie die leidt tot complete blaaslediging in een normale

tijdspanne. Dit gebeurt in een sterke, continue flow. Normaal plassen doet geen pijn, er is geen obstructie en er

mag geen bloed bij de urine zitten [2-5].

Fig.1: Een normale mictie [6]

8

1.2. Anatomie

1.2.1. Hogere urinewegen

De hogere urinewegen bestaan uit de nieren en de ureters. De nieren zijn boonvormige organen gelegen in het

retroperineum, links en rechts van de wervelkolom t.h. T12-L3 (Fig. 2; zie bijlage). Het gewicht van de nieren

is in verhouding met het gewicht van het eigen lichaam. De twee nieren representeren 1/80 van het totale

lichaamsgewicht bij een pasgeborene en 1/240 bij een volwassen persoon.

De nieren hebben een filterfunctie, per dag wordt door beide nieren 180 liter bloed gezuiverd. Water, zout en

afvalstoffen worden via de twee ureters naar beneden gestuwd.

De ureters monden achter en van onderuit in de blaas, wordt de vesico-urethrale junctie genoemd (Fig. 3; zie

bijlage). De ureters zijn ongeveer 25 tot 30 cm lang en zes millimeter breed. Ze lopen schuin door de

blaaswand en worden dichtgedrukt wanneer de blaas samentrekt. Op die manier kan de urine vanuit de blaas

niet terugvloeien in de ureters [7, 8].

1.2.2. Lagere urinewegen

De blaas is een hol, musculair (m. Detrusor) orgaan, gelegen in het bekken onder het peritoneum of buikvlies,

achter het os pubis. De vorm en positie van de blaas worden beïnvloed door leeftijd, geslacht, en graad van

blaasvulling. Bij kinderen is de blaas conisch en komt boven het os pubis uit. Bij volwassenen is ze

komvormig en dieper in het bekken gelegen. In lege toestand is de blaas afgeplat, is ze gevuld, dan komt ze

boven het schaambeen uit.

Een gezonde blaas is gevoelig voor zowel urine volume als voor de chemische compositie. In de dorsale

blaaswand bevindt zich het trigonum, een driehoekig gebied dat bovenaan begrensd wordt door beide ureter

mondingen en onderaan door de urethra-opening. De blaashals vormt de verbinding tussen de blaas en de

urethra.

De urethra of urinebuis vormt de verbinding tussen de blaas en de buitenwereld. De lengte varieert bij de

vrouw van 2,5 tot 5 cm met een doorsnede van ongeveer 6 mm. De urethra loopt naar voren en caudaalwaarts

en mondt uit tussen de kleine schaamlippen. Bij de man is de urethra veel langer (15-29 cm), deze is ingedeeld

in de posterieure en de anterieure urethra. De posterieure urethra is de prostaat-urethra, deze loopt van de

blaashals tot aan en door het diafragma urogenitale. Dit deel is omgeven door de prostaat en lager door de

externe urethrale sfincter. De anterieure urethra is de caverneuze urethra, ze loopt door de penis om uit te

monden aan de top of de meatus van de penis.

Vanaf de leeftijd van vijf jaar staat de willekeurige controle van de blaas op punt. De ontwikkeling van

continentie en vrijwillige mictie vraagt rijping van het zenuwstelsel en een leerproces over toiletgedrag. De

blaas kent een hele evolutie gedurende de levensjaren. Er is nog veel onbekendheid over deze evolutie. De

blaaslediging van een baby is reflexmatig maar ondergaat een verandering naar vrijwillige controle als het

9

centraal zenuwstelsel controle krijgt over het urinestelsel. Dit is meestal afgerond op de leeftijd van vijf jaar.

Terwijl het volume aanzienlijk toeneemt met de leeftijd blijft het maximum debiet min of meer stabiel [7-9].

1.2.3. Musculair

Als de meest caudale grens van de abdominopelvische holte fungeert de bekkenbodem als het fundament van

het menselijk lichaam. Het perineum of de bekkenbodem bestaat uit verschillende lagen dwarsgestreepte

spieren, uit banden, fascia en pezen. Het gebied is begrensd door de schaambeenderen (os pubis) vooraan, het

staartbeen (os coccyx) achteraan en de zitbeenknobbels (tubera ischiadica) aan beide zijden. Alle spieren zijn

direct of indirect op deze beenderige bekkenring aangehecht, met uitzondering van de dwarsgestreepte

sfincters.

De dwarsgestreepte bekkenbodemspieren hebben een steunfunctie, een seksuele functie en een sluitfunctie.

Deze sluitfunctie is van belang bij continentie. Al deze spieren hebben een invloed op elkaar en moeten samen

in een goede conditie zijn. Klinisch gezien werken deze spieren als een functioneel geheel. Hiermee bedoelen

we dat deze spieren normaal simultaan contraheren, maar dat de kwaliteit en de bijdrage van de verschillende

spieren verschilt afhankelijk van de taak.

In onderstaande opsomming geven we aan welke functies van belang zijn voor normale mictie [7, 9, 10].

Oppervlakkige laag

● M. Sfincter ani externus, bij aanspannen van deze spier is het mogelijk om stoelgang op te houden.

Verder in dit werk wordt duidelijk dat mictie en defecatie nauw samenhangen.

● M. Bulbospongiosus, deze spier zorgt er bij de man voor dat de laatste druppels urine naar buiten geperst

worden.

● M. Ischiocavernosus

● M. Transversus perineum superficialis, deze spier stabiliseert het centrum tendineum. Door deze

stabiliteit kunnen de bekkenbodemspieren hun functie goed uitvoeren.

Middelste laag

● M. Transversus perineum profundus, deze spier heeft een steunfunctie, maar sluit ook het middelste

urethrale deel en de vaginale opening.

● M. Sfincter urethrae externus, deze spier omgeeft de urethra over een lengte van enkele centimeters. Ze

sluit de urethra en is dus belangrijk bij de mictie en de continentie.

● M. Sfincter ani, het diepe deel van deze spier behoort tot de middelste laag.

10

Diepe laag

Deze spieren vormen een kom die het bekken onderaan afsluit. De spieren hebben een belangrijke

ondersteunende functie en dragen bij tot de continentie.

● M. Levator ani: Deze spier is de primaire musculaire ondersteuning van de pelvische organen. Ze bestaat

uit drie delen:

M. Puborectalis

M. Iliococcygeus

M. Pubococcygeus

● M. Coccygeus

Fig. 4: Anatomische structuren van het perineum [10] Fig.5: De musculaire ondersteuning van het bekken [9]

1.2.4. Neurogeen

De blaas is uniek onder de autonoom geïnnerveerde organen door de hoge graad van vrijwillige controle die

dit lichaamsdeel heeft op zijn functie. Hierdoor is de bezenuwing van blaas, urethra en bekkenbodemspieren

complex. Deze bezenuwing moet een bepaalde rijping doormaken vooraleer ze volgroeid is. Daarom verschilt

een baby blaas van een normale blaas.

Verschillende centra in de pons (hersenstam) coördineren de mictie. Maar de hypothalamus en andere delen

van de hersenen, waaronder de frontale cortex, staan in voor de timing van het starten van de mictie. Ze

inhiberen de mictiereflex totdat dit sociaal acceptabel is.

Het pontien mictiecentrum (PMC) coördineert de activiteit van de motorneuronen van de blaas en de urethrale

sfincter. De centrale controle van de mictie functie is georganiseerd als een aan-uit knop die een reciproke

relatie behoud tussen de blaas en de outlet. Drie soorten zenuwen innerveren de blaas: sacrale

parasympatische, thoracolumbale sympathische en somatische zenuwen [7, 9].

11

Fig. 6: De invloed van de hersenen op de blaas [10]

1.2.4.1. Autonoom

Het autonoom zenuwstelsel bestaat uit de parasympatische sacrale en de sympathische thoracolumbale

zenuwen. Ze bevatten zowel efferente als afferente axonen die hun oorsprong hebben op thoracolumbale of

sacrale spinale niveaus.

De thoracolumbale sympathische bezenuwing, met hun oorsprong op niveaus T10-L2, vormen samen de n.

hypogastricus. Deze is met name belangrijk tijdens de vullingsfase. Bij directe sympathische stimulatie zullen

de blaashals en de proximale urethra (gladde spieren) gesloten blijven, terwijl het blaaslichaam gerelaxeerd is.

De parasympatische zenuwen, gelokaliseerd ter hoogte van zenuwwortels S2-S4, verenigen zich in de n.

pelvicus en zorgen voor een contractie van de m. detrusor.

De afferente bezenuwing begint bij de sensorische zenuwuiteinden in de blaaswand, welke gevoelig

of getriggerd worden door uitrekking[7, 9, 10].

Fig. 7: De invloed van de hersenen op de blaas [10]

12

1.2.4.2. Somatisch

Naast het autonome zenuwstelsel is er ook belangrijke somatische bezenuwing. De somatische efferente

zenuwen laten de externe urethrale sfincter contraheren en onderdrukken de activiteit van de m. detrusor.

Deze somatische bezenuwing is van belang om de mictiereflex uit te stellen tot een sociaal acceptabel

moment. De gestreepte spieren van de bekkenbodem, waaronder beide sluitspieren, worden bezenuwd door de

n. pudendus [7, 9, 10].

1.3. Fysiologie

1.3.1. Adequate vullingsfase

1.3.1.1. Urineproductie

1.3.1.1.1. Overdag

De blaasinhoud van een volwassen persoon bedraagt 350 tot 450 ml voor de mannen en 400 tot 500 ml voor

de vrouwen. De blaasvulling gebeurt, afhankelijk van vochtinname en diurese, aan een tempo van 5 tot 10 ml

per minuut.

Kinderen hebben een veel kleiner blaasvolume. De blaasinhoud wordt dan berekend met de volgende formule:

(30 + (leeftijd*30ml)), ook de formule ((lft+1) x 30ml) wordt gebruikt. De blaascapaciteit van een kind neemt

per jaar ongeveer met 30ml toe, rond de leeftijd van 12 tot 14 jaar bereikt deze de normale capaciteit van 450

ml [7, 11]. De plasfrequentie is variabel en wordt beïnvloed door leeftijd, diurese en vochtintake. Deze

frequentie wordt volgens ICS beschreven als normaal, zolang het voor de persoon in kwestie geen probleem

vormt. De meeste epidemiologische studies suggereren dat de normale mictie frequentie ongeveer acht keer

per dag is. De “International Children’s Continence Society” (ICCS) bepaalt wel een standaard voor kinderen.

Een frequentie van ≥ acht maal per dag wordt als verhoogd aangenomen en drie of minder keer per dag als

verminderd [3, 7, 9, 11].

1.3.1.1.2. ’s Nachts

Nachtelijke mictie wordt in de meeste artikels als niet normaal beschouwd. Volgens ICS mag de nachtelijke

mictiefrequentie één keer of minder bedragen [3]. De nachtelijke excretie verschilt tussen jongvolwassenen en

ouderen. Jongvolwassenen (21-35 jaar) zouden tussen 23.00 uur en 07.00 uur 14 ±4% van de totale

urineproductie plassen. Bij ouderen wordt dit geschat op 35 ±15% [12]. Normale nachtelijke urineproductie

wordt geacht als ≤ 20-33% van het 24 uur volume [13].

1.3.1.2. Compliantie (rekbaarheid)

De normale urineblaas is een hoog compliant elastisch orgaan en is in staat om urine op te slaan onder lage

druk. De mogelijkheid van de blaas om groter te worden in volume zonder een significant verschil in druk,

wordt de blaascompliantie genoemd [14].

Deze relatie tussen verandering in blaasvolume en verandering in detrusordruk wordt als volgt berekend:

(ΔV/ΔPdet) weergegeven in ml/cmH2O [9, 11]. De stijging in blaas druk is bij een normaal individu amper op

13

te merken wanneer er geen sprake is van onvrijwillige blaascontracties. Verschillende studies hebben

onderzoek gedaan naar normale compliantie waarden. De range tussen normaalwaarden was groot. Als

gemiddelde wordt een compliantie tussen 46 en 124 ml/cmH2O als normaal aangenomen [1].

1.3.1.3. Lage intravesicale druk

Normale detrusor functie laat vulling toe met weinig of geen drukstijging. Ook provocatie, zoals posturale

veranderingen, hoesten of niezen mogen geen onvrijwillige contracties opleveren. Elke detrusorcontractie voor

toestemming tot mictie wordt als pathologisch beschouwd.

Voor iedere detrusorcontractie tijdens mictie hangt de hoogte van de gegenereerde druk af van de mate van

weerstand aan de blaasuitgang [9].

Bij kinderen wordt een detrusordruk van minder dan 10 cmH2O als veilig beschouwd. Bij volwassenen is

bewezen dat een langdurige detrusordruk van meer dan 40 cmH2O schadelijk is voor de hogere urinewegen

[1].

1.3.1.4. Normaal blaasgevoel

Een normaal blaasgevoel kan beoordeeld worden aan de hand van drie gedefinieerde punten die tijdens de

vulling gemeten kunnen worden:

● Het eerste gevoel van blaasvulling, waarbij de bewustwording optreedt dat de blaas zich vult.

● Een eerste drang gevoel wordt gedefinieerd als een gevoel dat de blaas geledigd moet worden op een

volgend passend moment. Maar de mictie kan nog worden uitgesteld indien nodig.

● Een persisterende plasdrang zonder de angst voor verlies.

Volgens de richtlijn van ICS zijn de waarden voor normaal blaasgevoel bij gezonde volwassenen als volgt:

Eerste gevoel van vulling 170-200 ml, eerste drang gevoel ongeveer 250 ml, sterk drang gevoel rond 400 ml

met een maximale blaascapaciteit van om en bij de 480 ml. Dit is een richtlijn, de werkelijke waarden in de

“normale” populatie kan hiervan verschillen [1, 12].

1.3.1.5. Gesloten uitgang met stijging intra-abdominale druk

Vanaf 170-200 ml wordt een persoon zich progressief bewust van de blaasvulling. De urethrale druk zal verder

toenemen om urineverlies te vermijden. Dit noemen we de guarding reflex [7].

Bij continente personen zou er geen valsalva of abdominale lekpunt druk mogen zijn. Individuen met adequate

sfincterfunctie zullen geen urine verliezen bij fysiologische stijging van de abdominale druk [1].

14

1.3.1.6. Afwezigheid onwillekeurige blaascontracties

Wanneer de detrusor normaal is zijn er geen onvrijwillige blaascontracties ondanks provocatie door

activiteiten (posturele veranderingen, hoesten, stromend water horen lopen, handen wassen) [14]. Toch

worden deze onwillekeurige contracties of detrusoroveractiviteit gezien bij normale, asymptomatische

patiënten tijdens urodynamica, gemiddeld bij acht procent. Dit zou veroorzaakt kunnen worden door een

kleine beschadiging van de urethra bij het inbrengen van de katheter of het kan getriggerd worden door de

vullingssnelheid of de temperatuur van de vloeistof. De exacte oorzaak van deze onwillekeurige

blaascontracties is nog niet gekend. Hierdoor kunnen we stellen dat ook andere redenen dit in de hand kunnen

werken [1].

1.3.1.7. Blaasvulling

Tijdens de blaasvulling zorgt de parasympatische bezenuwing voor een inhibitie van de m. detrusor en de

gladde en gestreepte spieren van de urethrale sfincter worden geactiveerd om onvrijwillige blaaslediging te

voorkomen [15].

De urethrale druk is hoger dan de detrusor druk tijdens de vullingsfase [14]. Zoals eerder vermeld, bedraagt

het blaasvolume bij een volwassene tussen de 350 en 500 ml. Wanneer het volume in een normale blaas

toeneemt en de spiervezels van de m. detrusor progressief gestretched worden, is er een verhoging in de

potentiële blaaskracht geassocieerd met een contractie. Dit is het meest uitgesproken in de range van leeg tot

150-250 ml blaasvolume. Bij volumes hoger dan 400-500 ml, kan de m. detrusor overrekt geraken en de

contractiliteit kan dan terug dalen [1].

1.3.2. Overgang naar mictie [7, 11]

● Ontspannen externe urethrale sfincter (en andere bekkenbodemspieren): een normale urethrale functie

wordt gedefinieerd als een urethra die opent en continue

gerelaxeerd is, zodat de blaas onder een normale druk

geledigd kan worden.

● Wegvallen sympathische remming blaashals: de blaashals

krijgt geen prikkel meer om aan te spannen en zal dus

relaxeren.

● Wegvallen sympathische remming blaas: de blaas zal niet

meer aangestuurd worden om gerelaxeerd te blijven.

● Activatie parasympatische stimulatie blaas: de m. detrusor zal contraheren

Fig. 8: Plascurve [14]

15

1.3.3. Ledigingsfase

1.3.3.1. Beschrijven normaal plas patroon

Tijdens plassen contraheert de m. detrusor met relaxatie van de proximale urethra om het plassen te initiëren.

De manier van plassen kan gemeten worden middels een uroflow. De precieze vorm van de flow curve wordt

bepaald door de contractiliteit van de m. detrusor, de abdominale druk en de blaas outlet. Bij normale mictie is

er een sterke, continue flow. De uroflow curve is bij elk gezond persoon klokvormig en niet fluctuerend (Fig.

8). Dit is onafhankelijk van geslacht, leeftijd en geplast volume. Er vindt een complete lediging plaats in een

normale tijdspanne [1, 11, 14].

1.3.3.2. Flow rate

Een normale flow rate is >15 ml/sec. Het geplaste volume zou >150ml moeten zijn bij volwassen

personen [1, 16]. De maximale stroomsnelheid is de meest relevante variabele om blaaslediging te beoordelen

[11]. Een normale maximale stroomsnelheid varieert van 20-25 ml/sec bij vrouwen en 25-30 ml/sec bij jonge

mannen, maar bij deze laatste groep daalt dit met de leeftijd. Bij kinderen is het moeilijker om

normaalwaarden te bepalen, als grove regel wordt gesteld dat als het kwadraat van de maximale flow gelijk of

meer is dan het volume, heeft de mictie een normale maximale flow [9]. De accuraatheid van de uroflow is

afhankelijk van het geplaste volume. Voor de meest betrouwbare resultaten zou het geplast volume meer dan

50% van de maximale blaascapaciteit moeten zijn. Zoals eerder vernoemd, is deze bij kinderen afhankelijk van

de leeftijd. Ook is het aan te raden om de metingen meermaals uit te voeren om de accuraatheid,

betrouwbaarheid en interpretatie van de test te verbeteren [1, 9, 11].

1.3.3.3. Volledige lediging

Volgens de definitie moet de blaas volledig geledigd zijn om van een normale mictie te spreken [1].

1.3.4. Post-mictie fase

1.3.4.1. Residu

Volgens het ICS is er geen evidentie over een maximaal toelaatbaar postmictioneel residu.[1]. Toch wordt een

blaasresidu van minder dan 10% van de blaascapaciteit als grens toegelaten om van normale blaaslediging te

spreken [11].

Bij kinderen tussen vier en zes jaar wordt een verhoogd post-mictioneel residu (PMR) beschreven als een

eenmalig residu van ≻30ml of ≻21% van de te verwachte blaascapaciteit of een herhaaldelijk residu van

≻20ml of ≻10% van de verwachte blaascapaciteit. Bij kinderen tussen zeven en twaalf jaar is dit eenmalig

≻20ml of 15% of herhaaldelijk ≻10ml of zes procent. Om een PMR correct te meten moet voldaan zijn aan

volgende voorwaarden: de blaas mag niet <50% of >115% gevuld zijn en het residu moet onmiddellijk na

plassen gemeten worden (<5 min) [11].

16

1.3.4.2. Verschillen man vs. vrouw, volwassenen vs. oudere (>65 jaar) en volwassenen vs. kinderen

Bij het ouder worden, veranderen ook de blaas en de bekkenbodemspieren. Zo zien we een verminderde blaas

gevoeligheid en een verminderde contractiliteit tijdens plassen. Ouderen hebben ook een verminderde

spiertonus in de bekkenbodemspieren en een groter residueel volume. Ook komt detrusoroveractiviteit vaker

voor bij ouderen. Hoewel er voor de blaas en zijn functie leeftijd geassocieerde veranderingen plaatsvinden,

kunnen deze effecten makkelijk en minimaal gecompenseerd worden door aangepaste blaas gewoonten [3].

Zoals eerder vermeld, is er ook een verschil in nachtelijke excretie tussen jong volwassenen die ’s nachts

minder urine produceren en ouderen met hogere volumes [12].

Volgens Rovner & Koski verschilt de blaas gevoeligheid niet alleen tussen jongvolwassenen en ouderen,

maar ook tussen mannen en vrouwen. De drang gevoelens bij vrouwen zijn significant lager dan bij mannen

[1]. Tussen 40 – 50 jaar neemt de Qmax bij mannen af tot ongeveer 60 % van de vrouwelijke Qmax,

detrusordrukken en residueel volume nemen toe tot hogere waarden dan bij vrouwen [17].

Ook tussen volwassenen en kinderen zitten grote verschillen. Bij een pasgeborene bijvoorbeeld zal de blaas

vanaf een zekere vullingsgraad (20-50 ml) spontaan samentrekken. Progressief wordt dit meer en meer

gecontroleerd door de hersenen en zal het kind rond de leeftijd van twee tot drie jaar bewuste controle

verwerven over de mictiecyclus [7]. Ook de blaas compliantie verandert als de blaas groeit, en verandert dus

met de leeftijd. Hierover zijn er voor kinderen geen normaalwaarden. Als vuistregel geldt dat een druk van

minder dan 10 cmH2O aan het einde van de vulling als normaal beschouwd kan worden [1, 9].

Kinderen en baby’s zijn niet in staat om de verschillende fasen van blaasvulling aan te geven. Bij oudere

kinderen is het meestal wel mogelijk om ‘sterke drang’ aan te geven [9].

In studies bij gezonde kinderen en zuigelingen is aangetoond dat deze niet elke keer hun blaas volledig

ledigen. Ze doen dit wel minimaal één keer tijdens een vier uur durende observatie periode [11].

De waarden van maximale detrusordruk en detrusordruk bij maximale flow zijn verschillend tussen mannen en

vrouwen en ook tussen volwassenen, kinderen en tussen oudere en jongere kinderen [11].

2. Afwijkingen van normale mictie

2.1. Definities

Een afwijking van het normale plaspatroon kan als disfunctionele mictie omschreven worden. Dit wordt op

verschillende manieren gedefinieerd.

De Nederlandse vereniging voor urologie definieert disfunctionele mictie bij kinderen als: “een

gefractioneerde (onderbroken) of staccato uroflow door onvrijwillige activiteit van de peri urethrale gladde of

dwarsgestreepte spieren zonder een aantoonbare neurologische aandoening” [5].

ICCS definieert disfunctionele mictie als volgt: “ herhaaldelijke, intermittente contracties van de urethrale

sfincter of de bekkenbodemspieren tijdens mictie bij neurologisch intacte personen. Meervoudige EMG

uroflowmetrie metingen of video-urodynamica tonen een staccato patroon met of zonder onderbroken

flow”[5]. De recentste toevoegingen aan deze definitie zijn de bijdragen van de levator ani spieren aan de

disfunctionele mictie en implementering van een niet onderbroken patroon [4].

17

De beide definities verwijzen steeds naar een onderbroken en/of fluctuerende flow veroorzaakt door

onvrijwillige intermitterende contracties en dus verhoogde EMG activiteit van de peri urethrale en levator ani

spieren tijdens plassen bij neurologisch normale personen [2-4, 7, 9].

Er wordt dus een duidelijk onderscheid gemaakt met detrusor-sfincter dyssynergie (DSD). Dit wordt enkel

vastgesteld in aanwezigheid van een neurologische aandoening en beschreven als een contractie van de

urethrale sfincter tegelijk met de detrusor.

Er is geen sprake van dyssynergie wanneer het gaat om bewust, actief ophouden tijdens urineverlies

(ongewilde mictie) of tijdens (gewilde) mictie.

Wanneer we enkel bovenstaande definities van disfunctionele mictie in rekening nemen, valt een zwakke of

trage, continue straal hier buiten; zoals Sinha ook aanhaalde in zijn onderzoek [18]. Dit plas patroon is

nochtans ook afwijkend van het normale.

Een “abnormaal trage of onvolledige mictie, gebaseerd op symptomen en urodynamisch onderzoek” wordt

door de ICS en de International Urogynaecological Society (IUGA) als ‘voiding dysfunction’ (mictie

disfunctie) gedefinieerd [1].

Beide definities beschrijven een afwijking in het normale plaspatroon, gediagnosticeerd op basis van technisch

onderzoek, maar komen niet overeen op vlak van afwijkende parameters. Dit is een eerste reden voor

verwarring binnen het onderzoeksdomein.

Een tweede reden hiervoor is dat, ondanks de aanwezigheid van duidelijke definities, de beide termen in de

literatuur vaak foutief gebruikt worden als overkoepelende term voor zowel vullings- als lediging stoornissen,

voornamelijk bij kinderen [4, 19]. Zowel disfunctionele mictie als mictie disfunctie zijn problemen van de

ledigingsfase van de blaas. Het gebruiken van deze term voor vulling stoornissen is dan ook foutief. Dit

inconsistent gebruik bemoeilijkt literatuuronderzoek en vergelijking van data uit verschillende studies.

In deze paper zullen wij enkel de focus leggen op problemen van de ledigingsfase en hierbij een duidelijk

onderscheid trachten te maken tussen disfunctionele mictie en mictie disfunctie.

2.2. Oorzaken

2.2.1. Disfunctionele mictie

Over de oorzaak van disfunctionele mictie bestaan verschillende theorieën, maar voorlopig is hierover nog

geen sluitende evidentie [20]. Zo is er bijvoorbeeld sprake van disfunctionele mictie als geleerd gedrag na een

inflammatie, infectie, trauma of irritatie in de kindertijd of het volwassen leven, of door gebrek aan aanleren

van juist toiletgedrag, nl. ontspanning van de bekkenbodemspieren tijdens mictie [18].

In het geval van een infectie, maar ook bij detrusoroveractiviteit, zal het sterke drang gevoel kunnen leiden tot

overreactie van de externe urethrale sfincter om de detrusorcontractie te inhiberen.

Ook de invloed van emotionele en gedragsfactoren op het ontstaan van disfunctionele mictie wordt

beschreven.

18

Perioden van stress en zindelijkheidstraining zouden een oorzaak kunnen zijn voor het ontstaan van een

disfunctioneel plaspatroon bij kinderen [19]. Te vroege (<24 maanden) of te late (>36 maanden)

zindelijkheidstraining zou gelinkt zijn met disfunctionele mictie, al wordt er hierbij enkel rekening gehouden

met de aanwezigheid van urgentie, frequentie en incontinentie [21]. De methode van zindelijkheidstraining,

ouder gericht of kind gericht, heeft echter geen significante invloed op het ontstaan van disfunctionele mictie

tijdens deze periode [2, 22].

Enkele onderzoekers verwijzen naar het onvoldoende uitrijpen van de bewuste controle over mictie als

oorzaak van disfunctionele mictie. Hierdoor blijft de mictie onder controle van het PMC, wat onvoldoende

relaxatie van de urethrale sfincter kan verklaren [18]. Hierbij kan de vraag gesteld worden of er dan gesproken

kan worden over een niet neurologisch probleem.

Erfelijke en omgevingsfactoren, evenals constipatie problematiek, zouden de disfunctionele mictie ook

beïnvloeden en triggeren [18].

2.2.2. Mictie disfunctie

2.2.2.1. Persmictie door verminderde detrusoractiviteit

Mictie disfunctie kan ontstaan als resultaat van abdominaal persen als compensatie voor een acontractiele

detrusor of detrusor onderactiviteit [23]. Verminderde detrusor contractiliteit kan ontstaan door medicatie,

overdistensie schade, chronische urinaire retentie, veroudering, postoperatief, postpartum, ...[7, 16]. Deze

oorzaken van disfunctie kunnen zowel tijdelijk als permanent zijn.

2.2.2.2. Persmictie door obstructie

Mictiedisfunctie kan ook ontstaan als resultaat van abdominaal persen ter compensatie van een obstructie [23].

Soorten obstructies worden als volgt ingedeeld: anatomisch (urogenitale prolaps, urethrastrictuur, urethraal

trauma, meatale afwijking, tumor, blaasdivertikel, prostaathypertrofie…), iatrogeen (anti-incontinentie

chirurgie en mesh) of functioneel (hypertonie van de bekkenbodemmusculatuur, blaashalsdisfunctie) [4, 24].

Wat de iatrogene obstructie betreft, worden plasmoeilijkheden na anti-incontinentie chirurgie en mesh-operatie

in 2,8-39 % van de gevallen gerapporteerd [4]. De meeste studies beoordelen echter het plassen in de vroege

postoperatieve fase en baseren zich hier enkel op het PMR en de onmogelijkheid om te plassen [4, 24]. In een

studie van Chung et al. werden plasmoeilijkheden opgevolgd tot één maand postoperatief. Bij de

proefpersonen met plasmoeilijkheden verdwenen de klachten binnen de tien dagen postoperatief spontaan of

mits conservatieve behandeling [25]. Sweeney et al. stellen dat, indien de klachten echter na vier weken

blijven bestaan, de kans op spontaan herstel minimaal is [26].

19

2.2.2.3. Andere

Als andere mogelijke oorzaken voor mictie disfunctie worden nog genoemd: Fowler syndroom, idiopathische

detrusor onderactiviteit, pseudo-chronische darmobstructie, blaaspijnsyndroom, hypercalciurie, constipatie…

[2, 18, 21].

2.2.2.4. Objectiveren van de oorzaak

De oorzaak van mictie disfunctie kan niet zuiver door een UDO vastgesteld worden. [2] Tijdens een UDO

wordt in verschillende gevallen een Qmax gemeten < 15 ml/sec. Een EMG meting is noodzakelijk om verder

onderscheid te maken tussen de verschillende oorzaken. [4]. Een UDO wordt echter in de meeste zittingen

reeds gecombineerd met een EMG meting. Bij vrouwen met mictie disfunctie zou een obstructie vaker

voorkomen dan een onderactiviteit [2].

2.2.3. Conclusie

Het lijkt aannemelijk om te stellen dat het ontstaan van afwijkend plassen multifactorieel is en aldus ook zo

benaderd moet worden tijdens de behandeling.

2.3. Klinisch

Disfunctionele mictie en mictie disfunctie kunnen op elke leeftijd voorkomen en kennen een zeer uiteenlopend

klachtenpatroon. Klachten kunnen subtiel tot zeer ernstig zijn en een impact hebben op de kwaliteit van leven.

Kinderen presenteren zich vaak met klachten van de vullingsfase (urinaire incontinentie, zowel overdag als ‘s

nachts) [18, 27].

Bij volwassenen geldt een grote overlap in zowel vullings- als ledigingsklachten. Volwassenen vrouwen

zouden zich volgens enkele studies meer met vullingsfase stoornissen presenteren, terwijl bij mannen over het

algemeen meer stoornissen van de ledigingsfase voorkomen [9, 16, 18].

2.3.1. Vulling stoornissen

Vulling stoornissen komen vaak voor bij patiënten met disfunctionele mictie en kunnen het enige symptoom

zijn [28]. Afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de reactie van de blaas hierop, kunnen zowel

incontinentie (enuresis, urge-incontinentie en overloopincontinentie) als urgentie en frequentie voorkomen

[18]. Percentages voor frequentie en urgentie kunnen oplopen tot 94 % en tot 43 % voor urge-incontinentie bij

vrouwen met mictie disfunctie [28]. Volgens het onderzoek van Groutz et al. was de gemiddelde

plasfrequentie per dag bij volwassen mannen en vrouwen twaalf en de nachtelijke frequentie 3 tot 3,5 keer.

2.3.2. Lediging stoornissen [4, 16, 29-31]

2.3.2.1. Objectief te meten

Via uroflowmetrie kunnen verschillende patronen onderscheiden worden, die elk suggestief zijn voor

problemen. Een normale uroflow toont een klokvorm. Een torenvormige curve is suggestief voor OAB - een

vulling stoornis - en zal hier dus niet verder besproken worden.

20

In onderstaande tabel worden verschillende afwijkende patronen, de subjectieve klacht en de mogelijke

oorzaak op een rij gezet.

Klacht Beschrijving Figuur Suggestief voor

Startproblemen Verlengde tijd (lag

time) tussen signaal

tot starten en

effectieve start van de

flow (> 6 sec).

Blaashals disfunctie of dys

-synergie urethrale sfincter.

Staccatomictie Fluctuerend patroon

met mogelijks

verlengde mictie duur.

Intermittente overactiviteit

bekkenbodemspieren.

Intermittente mictie Volledig onderbroken

mictie met her -

haaldelijke start en

stop-spurts, verlengde

mictie duur.

Onderactieve detrusor en

abdominaal persen

intermittente overactiviteit

bekkenbodemspieren.

Zwakke straal Afgenomen

flowsnelheid,

plateauvormige curve

met verlengde mictie

duur.

Obstructie aan de

blaasuitgang.

Eindfase druppelen Verlengd einde van de

mictie met een

druppelende straal.

Afname contractiliteit

detrusor in de eindfase van

de mictie, obstructie.

Fig. 9: Afwijkende plaspatronen [4, 30, 31]

2.3.2.2. Subjectieve klachten

● Gevoel van incomplete lediging: de blaas voelt niet leeg aan na het plassen.

● Onmiddellijke nood om opnieuw te plassen: verdere mictie is noodzakelijk, snel na het lozen van urine.

● Persmictie: nood aan intensieve inspanning (buikpers, valsalva of suprapubische druk) om het plassen te

initiëren, onderhouden of de straal te verbeteren.

● Retentie: onmogelijkheid om te plassen, ondanks aanhoudende inspanning.

21

● Positie afhankelijke mictie: nood om een specifieke positie aan te nemen om te kunnen plassen (vb:

voorwaarts leunen, achterwaarts leunen of squat positie aannemen).

● Dysurie: brandend of oncomfortabel gevoel tijdens plassen. Dit kan optreden bij de start van de mictie of

aan het einde.

● Nadruppelen: ongewild urineverlies meteen na of binnen enkele minuten na het beëindigen van de

mictie. Dit kan geassocieerd zijn met vaginale reflux bij meisjes of syringocele bij jongens, of met een

zwakte van de m. Bulbocavernosus.

● Sproeistraal: sproeiende of gesplitste straal in plaats van een enkele, doorlopende straal.

● Plasangst of “shy bladder syndrome”: psychogene inhibitie van plassen, een extreme vorm van

startproblemen voornamelijk bij plassen op publieke plaatsen, in artificiële omstandigheden of in bijzijn

van andere personen [1, 32].

2.4. Risico’s

Zowel tijdens disfunctionele mictie als bij mictie disfunctie verhoogt de intravesicale druk en verhoogt aldus

het risico op vesico-urethrale reflux (VUR) [18, 19, 33, 34]. Disfunctionele mictie wordt vaker gezien bij

kinderen ouder dan vijf jaar met bilaterale, ernstige VUR. [34].

Patiënten met een afwijkend plaspatroon hebben daarnaast ook meer kans op het ontwikkelen van

urineweginfecties (UWI), voornamelijk deze die buikpers gebruiken tijdens het plassen.[27, 35]. De UWI

kunnen zowel het gevolg zijn van het plaspatroon als van het hieraan geassocieerde PMR. Door de contractie

van de sfincter tijdens het plassen kan een deel van de urine terugvloeien naar de blaas. Door dit

‘terugpompen’ komen bacteriën van buiten in de blaas terecht en bestaat een grotere kans op de ontwikkeling

van UWI. Hierbij is de UWI dus het gevolg van het plaspatroon zelf. Als er sprake is van residu, kan dit verder

leiden tot ontwikkeling van UWI [33].

Of een PMR steeds aanwezig is bij mensen met disfunctionele mictie heerst onduidelijkheid in de literatuur.

[3-5, 7]. Toch wijst onderzoek van Choi et al. bij vrouwen met disfunctionele mictie uit dat het gevoel van

incomplete lediging de meest voorkomende klacht is.[36].

Hoewel de oorzaak-gevolgrelatie niet helemaal duidelijk is, wordt gesteld dat blaasdisfunctie, VUR en UWI

belangrijke risicofactoren zijn in de ontwikkeling van nierschade en nierfalen op lange termijn. Hoewel ook

een overactieve blaas (OAB) in de afwezigheid van disfunctionele mictie kan leiden tot VUR en aldus

nierschade, is disfunctioneel plassen in combinatie met VUR sterker gerelateerd aan nierschade dan OAB

alleen.[33].

Persisterende disfunctionele mictie kan leiden tot de ontwikkeling van een luie, onderactieve blaas of zelfs

detrusor falen. Deze situatie wordt gekenmerkt door een verminderde mictiefrequentie, grote maximale

capaciteit, grote residuele volumes, overloopincontinentie en herhaaldelijke UWI.[19]. Anderzijds kan de

reactie op verhoogde weerstand ook een sterkere detrusorcontractie en verdikking van de blaaswand in de

hand werken, hetgeen zich uit in klachten van een OAB met frequentie, urgentie en urge-incontinentie[16].

22

Er zijn heel wat factoren die een invloed kunnen hebben op het mictie proces. We trachten hiervan een

opsomming te maken. We zijn ons ervan bewust dat dit niet volledig zal zijn.

2.5. Beïnvloedende factoren

2.5.1. Gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen

Er is reeds heel wat onderzoek verricht naar de relatie tussen mictieklachten en neuro psychiatrische

stoornissen. Gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen vormen een risicofactor voor het ontwikkelen

van blaasdisfuncties, omwille van onderstaande redenen:

● De mentale toestand van de patiënt vormt een determinerende factor of de patiënt al dan niet op tijd bij

de wc geraakt.

● Medicijnen, zoals bijvoorbeeld duloxetine, ®Cymbalta, ® Irenka die gebruikt worden om angst,

depressieve klachten of obsessieve dwangstoornissen (OCD) te behandelen, kunnen de blaas en darm

direct beïnvloeden, waardoor de persoon minder bewust wordt van de drang voor mictie en/ of

stoelgang. Bovendien hebben deze patiënten meestal minder gunstige behandelresultaten, vooral door

het feit dat ze de therapie niet volhouden. Vroege diagnose en behandeling van de mictie disfuncties zijn

cruciaal om secundaire comorbiditeiten te vermijden die de nier- en blaasfunctie kunnen beïnvloeden en

daaropvolgend impact kunnen hebben op hun psychosociaal welzijn.

2.5.2. Intellectuele functies

Intellectuele factoren zijn belangrijk bij de behandeling van mictie disfuncties. De personen moeten voldoende

mogelijkheden hebben om te begrijpen welke stappen ondernomen moeten worden. [37, 38].

Anderzijds hebben Yang P. et al in 2010 aangetoond dat mictie disfuncties vaker voorkomen bij kinderen met

een mentale retardatie in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen.[39].

2.5.3. Constipatie

Constipatie is een belangrijke oorzaak van plasproblemen.

Functionele constipatie is een klacht die zeer vaak samen gaat met disfunctionele mictie [40]. De

onderliggende pathofysiologie voor dit verband is nog niet volledig duidelijk. Een overactiviteit van de

urinaire sfincter om urinaire incontinentie te voorkomen zou een mogelijke oorzaak zijn [41].

Contractie en relaxatie van de bekkenbodemspieren zijn normaal gezien afgestemd op reflex contracties van

de blaas en het rectum [42].

Bovendien hebben mensen die persen bij stoelgang maken, een groter risico op het ontwikkelen van

stressincontinentie en urgentie [43]. Verder veroorzaakt constipatie een aangehouden intra-abdominale druk,

maar weliswaar niet zo hoog als bij hoesten. Toch heeft het wel een effect op de integriteit van de

ondersteunende structuren [44].

23

2.5.4. Toilethouding

Disfunctionele mictie kan het gevolg zijn van een onjuiste toilethouding. We gaan hier dieper op in bij het

hoofdstuk management.

2.5.5. Prolaps

Blaas- en continentieproblemen kunnen samengaan met een prolaps, vooral een anterieure verzakking. De

relatie tussen deze twee factoren is nog onduidelijk. Personen met een prolaps hebben meer klachten die

duiden op een overactieve blaas (urgentie, frequentie en urge incontinentie). Personen met een grotere graad

van verzakking hebben minder last van incontinentie dan personen met een kleine graad van verzakking. Een

prolaps kan een blaashalsobstructie veroorzaken.

Andere intrinsieke urethrale factoren liggen meer aan de basis van het ontstaan van incontinentie dan de

prolaps op zich. [71] Er is echter geen bewijs geleverd dat de blaasklachten bij prolaps veroorzaakt worden

door disfunctionele mictie of mictie disfunctie.

2.5.6. Stress

Stress kan mictieproblemen in de hand werken. Wood et al. heeft bij ratten aangetoond dat sociale stress

invloed heeft op de structuur en werking van de blaas, meer nog, dat hierdoor urinaire retentie kan optreden

[45]. Stress zorgt voor een verhoging van de bekkenbodem tonus en kan disfunctionele mictie in de hand

werken, maar ook hiervoor is geen bewijs.

2.6. Prevalentie

De prevalentie van plasproblemen is moeilijk in te schatten. Het gebrek aan consistent gebruik van een

duidelijke definitie en methodologie in studies bemoeilijkt het vergelijken van data. De variatie binnen cijfers

is dan ook groot. Daarnaast blijft het probleem vaak onopgemerkt door ouders of zorgverleners, wat een onder

rapportering van de problematiek met zich mee kan brengen [27].

2.6.1. Kinderen

Feldman et al stelden dat 40 % van de consultaties op pediatrische urologie voor klachten van disfunctionele

mictie waren [19]. Studies op basis van vragenlijsten bij kinderen met incontinentie rapporteren een

prevalentie van plasklachten van 4.2% tot 32% [27].

2.6.2. Volwassenen

In tegenstelling tot een hoog percentage op kinderleeftijd, zouden plasproblemen bij volwassenen voor 0,5 tot

2 % van de doorverwijzingen voor een UDO instaan [18].

24

Choi et al. spreekt echter van hogere percentages. Zo zou 7.2% van alle vrouwen met plasproblemen en 12.8%

van vrouwen met LUTS, die doorverwezen worden naar een specialist, disfunctioneel plassen [36]. Jeoung et

al. rapporteren hogere percentages bij mannen tussen 18 en 50 jaar met LUTS, nl 19,8- 30,2% [46].

Groutz et al spreken van een gelijke verdeling tussen mannen en vrouwen met LUTS, met een gemiddelde

leeftijd van 44,9 jaar bij mannen en 51,5 jaar bij vrouwen [18].

2.6.3. Ouderen (>65j)

Gezien het hoog aantal comorbiditeiten in deze populatie, is de prevalentie van zuivere disfunctionele mictie

of mictie disfunctie erg moeilijk in te schatten. Specifieke studies naar disfunctionele mictie, op basis van een

UDO of een flow EMG zijn op dit moment niet voorhanden.

Wel bestaat meer onderzoek naar detrusoroveractiviteit met verminderde contractiliteit als oorzaak van

urinaire klachten bij deze populatie. Jeong et al. stelt dat deze problematiek voor 38,6% bij mannen en 35,6%

bij vrouwen boven 65 jaar voorkomt [47].

Gezien bij veroudering zowel de detrusor kracht als de urethrale weerstand verminderd, zou vooraf bestaande

disfunctionele mictie zowel positief als negatief beïnvloed kunnen worden.

2.7. Diagnose

Mictie disfuncties en disfunctionele mictie kunnen gerelateerd zijn aan een uitgebreid spectrum van

klinische tekens en uitkomsten, gaande van relatief onschuldige klachten en, in het ergste geval, tot de

levensbedreigende complicatie van nierfalen. Bovendien is er tot op heden, zoals reeds hierboven

beschreven staat, geen eenduidige definitie over wat de term ‘disfunctionele mictie’ precies inhoudt en

wordt deze term vaak verward met mictie disfunctie. Dit heeft tot gevolg dat de diagnosestelling, tot

op heden, niet gebaseerd is op één duidelijk protocol [18]. Een nauwkeurige diagnose is essentieel

voor het opstellen van een correct behandelplan. Een video-urodynamisch onderzoek (VUDO) zal

ongetwijfeld de meest accurate onderzoeksmethode zijn. Maar er zijn een aantal nadelen aan

verbonden: hoge kosten, het is een invasief onderzoek, het vereist specifiek materiaal en getraind

personeel en bijkomend is er nog de blootstelling aan straling [48].

25

2.7.1. Anamnese

Zoals steeds moet er gestart worden met een grondige anamnese. De hulpverlener tracht een duidelijk beeld te

krijgen van het soort en de ernst van de klachten die de patiënt ervaart. Hoewel een zeer nauwkeurige

anamnese het hoofdprobleem kan aanwijzen, zijn het vaak de secundaire complicaties, zoals urine-

incontinentie en urineweginfecties, die klachten geven. Moeilijkheden met plassen op openbare plaatsen,

vertraagde initiatie van de mictie, een lage mictiefrequentie en de nood aan auditieve (bv. het geluid van

stromend water), visuele of fysieke (plassen in bad) hulpmiddelen om de initiatie van de mictie te kunnen

bevorderen, zijn vaak typische tekens die kunnen wijzen op moeilijkheden om de bekkenbodem te ontspannen,

noodzakelijk voor de mictie [2, 48, 49].

2.7.1.1. Plasdagboek

Een plasdagboek vormt een essentiële factor bij het stellen van de correcte diagnose en gaat in de regel vooraf

aan een urodynamisch onderzoek. De patiënt wordt gevraagd om de plasfrequentie, drang, plasvolume,

urineverlies en drankinname minimaal drie dagen (en nachten) bij te houden [48, 50]. Hieruit krijgt de

zorgverlener nauwkeurige en objectieve informatie over de vochtinname, de plasfrequentie, het totale

mictievolume, de maximale blaascapaciteit en de incontinentie episodes van de patiënt en krijgt zo eventueel

al wat meer inzicht in de symptomen die de patiënt ervaart. (Figuur 10 in bijlage).

2.7.1.2. Stoelgang dagboek

Bijkomend is een evaluatie van de darmfunctie, a.d.h.v. een stoelgang dagboek, aangewezen. (Figuur 11 in

bijlage).

2.7.1.3. Vragenlijsten

De “dysfunctional voiding symptom score” - vragenlijst kan gebruikt worden om een objectieve

evaluatie van de mictieproblemen te krijgen. Andere vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de ICIQ-

Male/female Lower Urinary Tract Symptoms (MLUTS/FLUTS), kan helpen bij de evaluatie van de

plasklachten en de impact op de levenskwaliteit. (Voor voorbeelden zie bijlagen).

26

2.7.2. Klinisch onderzoek

Basis neurologisch onderzoek: omvat voornamelijk een inspectie van de rug. De neuromotorische

functie van de onderste ledematen wordt hierbij nagegaan.

Bekkenbodem functie: een evaluatie van de bekkenbodemfunctie is eveneens op zijn plaats in de

diagnostische fase. Tijdens dit onderzoek wordt de tonus, de kracht, de uithouding en de

vermoeidheid van de bekkenbodemspieren nagegaan. Dit onderzoek gebeurt d.m.v. digitale

palpatie en de kracht van de bekkenbodem wordt gescoord volgens de Oxford Scale (zie bijlage).

Evaluatie mentale capaciteit: gezien het belang van de hogere mentale capaciteit bij het

voorkomen en bij de behandeling van disfunctionele mictie én mictie disfuncties, is een evaluatie

van de mentale capaciteiten onontbeerlijk tijdens het diagnostisch proces.

Urineonderzoek: dit kan uitgevoerd worden voor screening naar urineweginfecties en/of

nieraandoeningen.

US: De integriteit van de urinaire tractus dient nagegaan te worden d.m.v. ultrasound voor en na

de mictie [51]. Dit wordt vooral toegepast om eventuele schade aan de hogere urinewegen, VUR,

afwijkingen van de blaas (zoals een verdikte blaaswand, divertikels, sediment, abnormale

blaashals) en de rectale diameter (> 3 cm vormt een indicatie voor constipatie) na te gaan [49, 52].

2.7.3. Niet-invasief urodynamisch onderzoek: uroflowmetrie en EMG van de bekkenbodem

Dit onderzoek vormt de gouden standaard, en is dus ook een absolute noodzaak bij het opsporen van

disfunctionele mictie. Toch wordt het bij kinderen niet aangeraden om dit onderzoek meteen uit te voeren,

maar om ze eerst drie maanden door middel van urotherapie te behandelen [53]. Het is een relatief goedkoop,

gemakkelijk en pijnloos onderzoek, waardoor het ook geschikt is om toe te passen bij kinderen. De geplaste

volumes worden bepaald en moeten minimaal 50 % van de verwachte maximale blaascapaciteit bedragen

((leeftijd + 1) x 30 ml bij kinderen of 500 ml bij volwassenen). Maar anderzijds dient overdistensie van de

blaas ten allen tijde vermeden te worden. Het PMR wordt bepaald met behulp van een blaasscan. Hierbij

worden herhaalde post-mictie residu’s (>20 ml bij kinderen van vier tot zes jaar en >10 ml bij patiënten vanaf

zeven jaar) gezien als abnormaal. Verder wordt de urinestroom geanalyseerd. Tenslotte gaat men de maximale

stroomsnelheid (Qmax) na, met een minimaal toelaatbare waarde van 11.5 ml/s voor kinderen tot zes jaar en

15 ml/s vanaf zeven jaar [10]. Figuur 10 geeft een overzicht van de verwachte waarden voor mannen, vrouwen

en kinderen.

27

Fig. 12: Maximale stroomsnelheid voor mannen, vrouwen en kinderen [4]

Zoals hierboven vernoemd werd, is een staccato flow veroorzaakt door een dynamische urethrale obstructie

tijdens de mictie, indicatief voor disfunctionele mictie. Echter, in de studie van Wenske et al. was het

voorkomen van een staccato-curve bij uroflowmetrie maar bij 1/3 van de kinderen te wijten aan activiteit van

de bekkenbodem [31]. Een jaar later toonde dezelfde onderzoeksgroep aan dat 58% van de kinderen,

gediagnosticeerd met disfunctionele mictie, een staccato patroon vertoonden bij uroflowmetrie en de overige

42% andere curves, namelijk: onderbroken, gemixt en klokvormig [54]. Hieruit kunnen we besluiten dat

diagnose stellen enkel op basis van uroflowmetrie kan leiden tot over-diagnostisering van disfunctionele

mictie en detrusor overactiviteit en wordt het belang van simultane EMG van de bekkenbodem duidelijk.

Een volgend gegeven van enig belang is de lag-time. Hiermee wordt het tijdsinterval tussen het ontspannen

van de bekkenbodemspieren op EMG en de start van de urineflow bedoeld. Normaal relaxeren de

bekkenbodemspieren 1 tot 4 sec voor de start van de vrijwillige detrusorcontractie en dus de start van de flow

[14]. Hoewel, de resultaten beïnvloed kunnen worden door een vochtige huid en/of aanwezigheid van haar op

de plaats waar de elektrodes kleven. En bovendien meten, de oppervlakkige huid elektrodes niet rechtstreeks

de activiteit van de externe urethrale sfincter, maar vooral de activiteit van de levator ani. Het is in de klinische

praktijk voldoende om oppervlakkige huid elektrodes te gebruiken. Bijkomende EMG van de abdominale

spieren kan extra relevante informatie opleveren.

Uroflowmetrie inclusief residubepaling dient minimaal één keer herhaald te worden, in dezelfde omgeving.

Wanneer twee metingen erg verschillend zijn is een derde meting nodig [1, 9, 11].

Qmax(vrouw) 25-30ml/s

Qmax(man) 20-25ml/s

28

2.7.4. Verdere onderzoeken

Indien aangewezen, kunnen er nog een aantal bijkomende onderzoeken uitgevoerd worden.

MRI ruggenmerg: bij een verdacht neurologisch basisonderzoek kan een MRI van het ruggenmerg

uitsluitsel bieden over eventuele neurologische oorzaken.

Cystoscopie: dit kan eventuele anatomische afwijkingen van de urethra, de blaas of het

prostaatgebied opsporen.

VUDO: tenslotte kan een video-urodynamisch onderzoek (VUDO) meer duidelijkheid brengen

over de compliantie van de blaas, de functie van de blaashals en de eventuele aanwezigheid van

detrusoroveractiviteit of van VUR.

2.8. Management

Zie schema in de praktische handleiding

De behandeling van plasproblemen die hier verder besproken wordt, vraagt een individuele multidisciplinaire

aanpak. De behandeling die hier verder wordt toegelicht, betreft volgende plasproblemen: een discoördinatie

tussen blaas en bekkenbodemspieren (disfunctionele mictie) of plassen met een slechte straal (mictie

disfunctie) [55]. Deze plasproblematiek kan leiden tot de aanwezigheid van een postmictioneel residu.

Tijdens het eerste consult worden de kinderen, ouders of familieleden ingelicht over het verloop van een

normale mictie en over hoe een disfunctionele mictie verschilt van een normaal plaspatroon. Daarnaast wordt

het verloop van de behandeling, welk voor ieder individu verschillend is, verder toegelicht. Hierbij wordt de

nadruk gelegd op levensstijl interventies en het aanpassen van plasgewoonten.

Een standaard behandeling bestaat meestal uit urotherapie, aangevuld met andere behandelingstechnieken.

Urotherapie betekent dat er aan blaastraining gedaan wordt, zonder chirurgie of gebruik van medicatie.

Urotherapie bestaat uit, educatie, plas- en drankschema en een goede toilethouding. Echter, wanneer er

onderlinge fysiologische afwijkingen zijn, moet er toch gesproken worden over medicatie en chirurgie.

Bekkenbodemreëducatie, biofeedback, elektrostimulatie en sacrale neuromodulatie zijn mogelijke aanvullende

therapie onderdelen. Elk onderdeel wordt hieronder verder toegelicht.

2.8.1. Educatie

Wanneer de problematiek gekaderd is, start de educatie in functie van de urotherapie.

De patiënten en, indien mogelijk, hun omgeving, worden geïnformeerd over de normale functie van de blaas

en de bekkenbodem. Hierna wordt de wisselwerking tussen deze componenten verder uitgelicht. Net als het

belang van de juiste coördinatie tussen deze anatomische structuren voor het bekomen van een optimaal

plaspatroon.

29

De uitleg van de therapeut aan de patiënt moet zeker de volgende

elementen bevatten om te kunnen uitleggen hoe hun plassen afwijkt

van het normale patroon:

● Normale fysiologie vulling en lediging blaas

● Functie bekkenbodem

● Invloed bekkenbodem op mictie

● Invloed buikspieren op mictie en stoelgang

Fig. 13: Voorbeelden ophoudmanoeuvers bij kinderen [67]

Ophoud manoeuvres zijn strategieën om het symptoom incontinentie en urgentie tegen te gaan. Hierbij gaan

de patiënten met bepaalde houdingen de bekkenbodem aanspannen en zo de urethrale opening sluiten. De

benen kruisen, met de handen de genitale regio ondersteunen, op de hielen zitten, zijn enkele van deze

mogelijke posturen die voorkomen bij kinderen [55].

Het is belangrijk dat de therapeut de uitleg individueel aanpast, zodat de patiënt zijn specifieke problematiek

begrijpt, dit om te verzekeren dat de patiënt zijn problematiek kan kaderen.

Om de normale functie van de blaas te kunnen verzekeren, is het belangrijk dat er voldoende gerdronken

wordt en dat er regelmatig naar het toilet gegaan wordt.

Genitale hygiëne en de afwezigheid van constipatie zijn ook van primordiaal belang.

De therapeut kan aan de patiënt tips meegeven om de hygiëne van de genitale regio te waarborgen, gezien

irritatie van de huid in deze regio disfunctioneel plassen in de hand kan werken. Zo is het belangrijk dat natte

kledij tijdig verschoond wordt. Deze regio moet op een correcte wijze afgeveegd worden. Na het urineren

wordt de genitale regio best van voor naar achter gereinigd. De beweging van achter naar voor verhoogt de

kans op urineweginfecties, dit omdat de rectale bacteriën zo samenkomen in de vagina en zich dan kunnen

verplaatsen naar de blaas toe. Een andere manier is deze regio afdoppen. De genitale regio wordt best

gereinigd met producten zonder pH om zo de natuurlijke flora te behouden [27].

Om functionele constipatie te voorkomen, kan de therapeut de patiënt adviseren om vijf tot vijftien minuten na

elke maaltijd naar het toilet te gaan, dit om gebruik te maken van de gastrocolische reflex. De spieren van de

maag en darmwanden trekken samen na de maaltijd en zorgen ervoor dat de voeding doorheen de darm

vervoerd wordt door peristaltische bewegingen om zo plaats te maken voor nieuwe voeding [56].

De patiënt moet ook bewust worden van de juiste toilethouding tijdens defecatie. Deze verschilt met de

toilethouding voor mictie die verder besproken wordt. Het verschil ligt bij het feit dat bij stoelgang meer naar

achter wordt geleund en bij mictie meer naar voren. Stoelgang die zich lang in de darmen bevindt, wordt van

water onttrokken. Hierdoor wordt het belang van voldoende vochtinname nog eens benadrukt [55]. Naast

drinken is het eten van vezelrijke voeding aangeraden, doordat deze water absorbeert. Hierdoor verbetert de

consistentie van stoelgang, welk kan geobjectiveerd worden met de Bristol Stool Scale (Figuur 14 in bijlage).

Voldoende beweging heeft ook een positieve invloed op de gastro-intestinale transititietijd [38, 57].

30

Wanneer deze maatregelen niet genoeg zijn, kan de arts gecontacteerd worden om eventueel medicatie, zoals

laxativa op te starten.

2.8.2. Plasdisfunctie

Behandeling in geval van detrusor onderactiviteit of acontractiliteit

2.8.2.1. Urotherapie

2.8.2.1.1. Levensstijlverandering

Wanneer de ledigingsfase moet verbeteren, wordt in de behandeling de nadruk gelegd op het veranderen van

gewoonten. Deze veranderingen moeten geïntegreerd worden in het dagelijkse leven van de patiënt, zodat de

oorzaak van het probleem wordt aangepakt. Hierdoor worden betere resultaten behaald en wordt heval

voorkomen. De succesratio en de duur van de behandeling, waarover geen consensus bestaat, wordt mede

beïnvloed door mentale, psychologische en omgevingsfactoren.

Bij patiënten met een onderactieve detrusor kunnen deze veranderingen in levensstijl heel nuttig zijn. Het

vermijden van overrekking van de blaas is hierbij van groot belang.

Het beperken van vochtinname en een reductie in de inname van thee, koffie en alcohol kan het urine volume

doen dalen en kunnen bijgevolg helpen. Cafeïne, theïne en melkproducten zorgen ervoor dat de nieren meer

urine produceren om zo afvalstoffen uit te scheiden (zie figuur 15 in bijlagen) [38.] De aanbevolen

hoeveelheid vochtinname voor volwassenen is 1,5 liter per 24 uur, wat overeenkomt met zes tot acht glazen

van 1800-2400 ml. Deze richtlijn is wel afhankelijk van bijkomende factoren, zoals de gezondheid van de

patiënt, temperatuur en sport. Er moet echter wel voldoende vocht geconsumeerd worden, zodat de urine

zuiver, geurloos en licht geel kleurig is. [58].

2.8.2.1.2. Klokplassen

Bovenstaande levensstijl veranderingen moeten gecombineerd worden met klokplassen elke twee à drie uur.

Patiënten moeten de instructie krijgen om te plassen volgens de klok en niet te wachten op een drang om te

plassen. Veel van deze patiënten hebben een verminderd blaasgevoel, waardoor hun drang om te plassen

verlaat kan zijn. Het wachten op een drang om te plassen kan leiden tot een progressieve overrekking van de

blaas en detrusor schade. Aangezien de blaas het best contraheert bij een vulling van 300-350 ml, kan het

limiteren van het blaasvolume tot dit niveau een hulp zijn [37].

Bij kinderen kan gebruik gemaakt worden van een trilhorloge om hen eraan te herinneren regelmatig naar

toilet te gaan. Tevens kan een attest meegegeven worden aan de school om onbeperkte toegang tot het toilet

toe te laten [59].

31

2.8.2.1.3. Ledigingsmanoeuvers

● Dubbel- en driedubbel plassen: (dit wil zeggen twee- of drie keer na elkaar gaan plassen om de blaas

volledig te ledigen) 20 minuten na de initiële toiletgang kan eveneens helpen om het residu te

minimaliseren [37].

● Bekkenbodemreëducatie: De focus ligt hier op relaxatie van de bekkenbodemspieren om blaaslediging te

bevorderen [60].

● Psychologische- en omgevingsfactoren: Bepaalde symptomen, zoals incontinentie (zowel overdag als ‘s

nachts), herhaaldelijke urineweginfecties kunnen een grote psychologische impact hebben. Bijgevolg

moet de therapeut hier bedacht op zijn en, indien nodig, doorverwijzen naar een psycholoog [61].

● Intermittente katheterisatie: Bij patiënten met een ernstige onderactiviteit of acontractiliteit, is

intermittente zelf-katheterisatie aangewezen. Aan de patiënt wordt de instructie gegeven om hun blaas

vijf keer per dag te ledigen met een smalle katheter die ze zelf moeten inbrengen [37].

● Behandeling in geval van obstructie met goede coördinatie van de sfincters: Mictiedisfunctie als gevolg

van een obstructie (waarbij er een goede coördinatie van de sfincters is) kan niet conservatief behandeld

worden. De behandeling is hier medicamenteus, chirurgisch of via urethrale dilatatie. Aangezien hier

geen kinesitherapeutische behandeling voorhanden is, wordt dit niet verder besproken [37].

2.8.3. Disfunctionele mictie

2.8.3.1. Urotherapie

2.8.3.1.1. Informatie en educatie over de normale functie van urinewegen

Zie ‘educatie’

2.8.3.1.2. Gedragsverandering

Toilethouding: Disfunctionele mictie kan het gevolg zijn van een onjuiste toilethouding. Deze verkeerde

houding wordt doorgaans ontwikkeld vanaf de schoolleeftijd [17]. Door afgunst van de toiletten op

school (moeilijke bereikbaarheid, gebrek aan privacy, gebrek aan hygiëne), plassen jongens in staande

positie. Meisjes, echter, hurken boven de wc. Dit heeft tot gevolg dat ze leren plassen met een continue

contractie van de bekkenbodem, wat dan blaasdisfuncties in de hand kan werken. Bovendien plast 85 %

van de volwassen vrouwen op openbare wc’s in diezelfde half staande positie. Wanneer ze hier een

gewoonte van maken en op meerdere plaatsen boven de wc gaan hangen, gaat dit blaasdisfuncties in

stand houden [17].

32

Richtlijnen die we als therapeut kunnen meegeven met

de patiënt in verband met de toilethouding;

De patiënten moeten de tijd nemen om naar het toilet

te gaan. Het duurt enige tijd vooraleer de blaas

volledig geledigd is.

De patiënt moet een ontspannen houding aannemen.

Indien het achterwerk te klein is, kan er best gebruik

gemaakt worden van een kinderbril.

Patiënten moeten zitten op het toilet met volledige

steun van de dijen om zo een ontspannen houding te

bekomen.

Onderste kledingstukken tot aan de enkels brengen.

Staartbeen op de achterste rand van de bril laten rusten.

Niet persen. (zie verder)

Bekken wordt door de patiënt licht naar voor gekanteld.

De bekkenbodem moet bewust ontspannen worden door de patiënt, dit, omdat de mictie dan start

onder controle van de ‘wil’ van de patiënt. [68]

De urinestraal mag door de patiënt niet onderbroken worden tijdens de mictie, dit om postmictioneel

residu te voorkomen.

Na de mictie wordt door de patiënt zelf gecontroleerd of zijn/ haar blaas volledig leeg is. Dit doet

mendoor het bekken enkele malen te kantelen in voor- achterwaartse richting. Wanneer er nog urine in

de blaas zou zitten, wordt de blaas omwille van intra-abdominale verplaatsing verder geledigd.

Timed voiding: Zie ‘voiding dysfunction’

Genitale hygiëne: Zie ‘educatie’

Vermijden van ophoud manoeuvres: Zie ‘educatie.

Water laten stromen: Een kraan open zetten om plassen te kunnen initiëren, wordt regelmatig als

facilitatie gebruikt. Horen stromen van water kan langs de andere kant ook klachten van urgentie

uitlokken. De oorzaak hiervan wordt door onderzoekers verklaard door drie mechanismen. Ten eerste

kan het stromen van water een verhoging van parasympatische activiteit uitlokken, hetgeen

blaascontractie stimuleert. Daarnaast kan het geluid een kalmerend effect hebben, waardoor fysieke en

emotionele stress verminderen en het plassen zo gefaciliteerd wordt. Ten derde kan er sprake zijn van

een Pavlov-effect of conditionering, omdat het geluid van stromend water overeenkomt met het geluid of

zelfs het gevoel van plassen [62, 63].

Beperkt onderzoek toont aan dat het horen van stromend water een significante stijging van de

piekflowrate kan veroorzaken. Het heeft echter geen effect op PMR of plasduur [63].

Fig. 16: Correcte toilethouding

33

2.8.3.1.3. Levensstijladvies

● Type en volume van vochtinname: Hier gelden dezelfde richtlijnen als vochtinname bij plasdisfunctie

(zie hierboven).

● Preventie van constipatie: Zie ‘educatie’

2.8.3.1.4. Plasschema

Disfunctionele mictie kan samengaan met detrusor overactiviteit of detrusor onderactiviteit [59]. Hierin dient

dan ook een onderscheid gemaakt te worden in het plasschema dat voorgeschreven wordt.

2.8.3.1.4.1. Onderactieve blaas

Na het bekijken van het plasdagboek, samen met de patiënt, wordt er een plas interval bepaald op basis van het

langste interval tussen twee micties dat nog comfortabel is voor de patiënt. Aan de patiënt wordt de instructie

gegeven om te plassen bij het opstaan, elke keer op het afgesproken tijdsinterval en voor het slapengaan. In de

loop van de tijd wordt het tijdsinterval tussen twee plassen gradueel afgebouwd. Het doel is om te komen tot

een tijdsinterval van drie tot vier uur.

2.8.3.1.4.2. Overactieve blaas

Uitgesteld plassen is een andere manier om de patiënt te leren de blaas te controleren. De patiënt wordt hierbij

aangemoedigd om elke keer wanneer hij de drang voelt om te plassen, vijf minuten uit te stellen alvorens naar

toilet te gaan. Wanneer het goed lukt om vijf minuten uit te stellen kan de tijdsduur van het uitstellen verhoogd

worden, tot er uiteindelijk een normaal interval aanwezig is tussen twee plassen. Het kan helpen om de

aandacht van de patiënt af te leiden van de blaas door een taak te doen die concentratie vergt (bv. lezen, een

vriend bellen, to-do lijstje maken, …) [38].

2.8.3.2. Bekkenbodemreëducatie

Om disfunctionele mictie te behandelen moeten de patiënten hun bekkenbodem leren controleren. Bij deze

problematiek is er sprake van een discoördinatie tussen de bekkenbodem, de buikspieren en de blaas. Om een

goede coördinatie tussen deze elementen te bekomen, is bewuswording van elke anatomische eenheid

afzonderlijk belangrijk.

De bewustwording van de blaas wordt vooral bekomen door de urotherapie, die al eerder besproken is.

Als bij mictie de buikspieren te veel worden aangespannen tijdens het plassen, kan dit tegengegaan worden

door de kinderen een diafragmatische ademhaling aan te leren. Deze oefening wordt zowel uitgevoerd in

zittende, als in liggende positie (zowel rug als zijlig). In liggende positie worden de knieën geplooid en de

benen worden ondersteund door een kussen. De handen van de patiënt worden om de buikspieren neergelegd.

De therapeut vraagt aan de patiënt om in te ademen door de neus, terwijl de buik een bolle vorm aanneemt en

dus naar buiten gaat. Vervolgens moet de patiënt de adem enkele seconden inhouden om dan te eindigen met

rustig uitademen langs de mond met getuite lippen.

34

Hierbij moet de nadruk gelegd worden op de ontspanning van de buikmusculatuur. Het is belangrijk dat de

therapeut de patiënt leert de m. transversus abdominis te controleren en te palperen. Een spiegel kan gerust

gebruikt worden als hulpmiddel [55].

In het kader van deze problematiek moet de bekkenbodem vooral kunnen ontspannen. Bij deze patiënten

vertoont de bekkenbodem een contractie tijdens het plassen. Om ontspanning te bekomen moeten er enkele

stappen in de behandeling doorlopen worden.

2.8.3.2.1. Bewustwording

Als eerste stap moet de bekkenbodem kinesitherapeut de patiënt bewust maken van de bekkenbodem. Dit

wordt gedaan door de nodige uitleg te geven over de bekkenbodem, aangepast aan de patiënt. Tijdens de

educatie is dit al aangehaald, maar overloop het nog even kort met de patiënt, zodat deze zeker bewust is van

het doel van de oefeningen. Hiernaast laat de therapeut de patiënt kennis maken met de bekkenbodem a.d.h.v.

tactiele of visuele feedback strategieën. Hierbij kan de therapeut gebruik maken van de palpatie van het

centrum tendineum. Eveneens dient een inwendig onderzoek uitgevoerd te worden.

Als thuisoefening kan de patiënt de bekkenbodem zelf manueel palperen op het centrum tendineum.

Hierbij krijgt de patiënt sensorische feedback door de inwaartse liftbeweging van de levator plaat [55]. Deze

palpatie kan ondersteund worden door een spiegel.

2.8.3.2.2. Coördinatie

Een volgende stap in de behandeling is het ‘bewust’ leren op- en ontspannen van de bekkenbodem. Het

relaxeren van de bekkenbodem moet vooral benadrukt worden in de behandeling van disfunctionele mictie.

Volgende parameters worden best als uitgangspunt genomen. Drie of vier seconden submaximale contractie,

gevolgd door dertig seconden relaxatie [27, 55]. Deze waarden kunnen aangepast worden aan de behoeften

van de patiënt.

2.8.3.2.3. Functionele toepassing

Voor de mictie gestart wordt, moet de patiënt zich ervan bewust zijn dat de bekkenbodem ontspannen is.

Tijdens het plassen moet deze ontspanning kunnen aangehouden worden. Vaak lukt het om de bekkenbodem

te ontspannen voor de mictie, maar niet tijdens. Deze spieractiviteit kan gecontroleerd worden met behulp van

een biofeedback toestel [55].

35

De blaas, buik- en bekkenbodemspieren moeten nu gecoördineerd kunnen samenwerken, wanneer de patiënt

zich op het toilet bevindt. Voor de mictie start, moet de patiënt zich bewust zijn van de bekkenbodem die

ontspannen is en de diafragmatische ademhaling, zodat de buikspieren niet mee opspannen. Ook tijdens de

mictie moeten al deze spieren ontspannen blijven.

2.8.3.3. Biofeedback

Dit kan een aanvullende, goed voor de hand liggende, therapie zijn, naast urotherapie bij de behandeling van

disfunctionele mictie [27]. In het algemeen wordt biofeedback geopteerd, wanneer de bekkenbodem

onvoldoende kracht en uithouding heeft, maar ook coördinatie en spierrelaxatie van de bekkenbodem en

kenmerken van disfunctionele mictie, kunnen verbeterd worden door het gebruik van dit toestel [64].

Dit laat de patiënten toe om de output van de spiercontractie onmiddellijk te zien tijdens de oefening en kan

voornamelijk nuttig zijn bij patiënten die moeilijkheden hebben om te begrijpen hoe ze de spieren moeten

aanspannen of in dit geval ontspannen [65]. Hierdoor geeft het terug een motivatie aan de patiënten, indien de

standaard urotherapie niet voldoende bleek te zijn [59].

Er kan gebruik gemaakt worden van drie soorten biofeedback:

- Auditieve biofeedback (bv. door therapeut)

- Sensitieve biofeedback (bv. conussen)

- Visuele biofeedback (bv. via biofeedbacktoestel)

2.8.3.4. Elektrostimulatie

Parasacrale transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) en percutane nervus tibialis stimulatie (PTNS)

kunnen toegepast worden, indien de patiënt, bijkomstig aan de disfunctionele mictie, symptomen heeft van een

overactieve blaas [59].

2.8.3.5. Sacrale neurostimulatie

Sacrale neurostimulatie (SNS) kan effectief zijn in de behandeling van disfunctionele mictie, indien er

symptomen aanwezig zijn van urinaire retentie en overactieve blaas. Sacrale neuromodulatie kan de

hersenrespons normaliseren, de blaas sensatie verbeteren en de ledigingsfunctie verbeteren bij niet-

obstructieve urinaire retentie [66].

2.8.3.6. Psychologische- en omgevingsfactoren

Zie voiding dysfunction

2.8.3.7. Intermittente zelf-katheterisatie

Zie voiding dysfunction

3.Bronnen

1. Koski, R.a., Rapid and practical interpretation of urodynamics. New York Springer, 2015.

2. Artibani, W. and M.A. Cerruto, Dysfunctional voiding. Curr Opin Urol, 2014. 24(4): p. 330-5.

3. Lukacz, E.S., et al., A healthy bladder: a consensus statement. Int J Clin Pract, 2011. 65(10):

p. 1026-36.

4. Austin, P.F., et al., The standardization of terminology of lower urinary tract function in

children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the

International Children's Continence Society. J Urol, 2014. 191(6): p. 1863-1865 e13.

5. Utomo, E., J. Groen, and B.F. Blok, Surgical management of functional bladder outlet

obstruction in adults with neurogenic bladder dysfunction. Cochrane Database Syst Rev,

2014(5): p. CD004927.

6. Legger, Sequence of events in voiding the bladder, Dreamstime.com

7. Kampen, M.V., urine-incontinentie en andere klachten in de bekkenregio. Acco, 2001.

8. Fotter, Pediatric Uroradiology. Springer, 2008.

9. Nederlandse Vereniging voor Urologie, d.N.V.v.K.e.d.V.v.N.I.V. richtlijn: urine-

inctontinentie (UI) bij kinderen. 2016; Available from:

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/urine-incontinentie_bij_kinderen/urine-

incontinentie_kinderen_-_korte_beschrijving.html#verantwoording.

10. Goldman, H.B. and S.P. Vasavada, Female urology : a practical clinical guide. Current

clinical urology. 2007, Totowa, N.J.: Humana Press. xvii, 433 p.

11. Austin, P.F., et al., The standardization of terminology of lower urinary tract function in

children and adolescents: Update report from the standardization committee of the

International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn, 2016. 35(4): p. 471-81.

12. Van Kerrebroeck, P., et al., The standardization of terminology in nocturia: report from the

standardization subcommittee of the International Continence Society. BJU Int, 2002. 90

Suppl 3: p. 11-5.

13. Tse, V., et al., Conjoint Urological Society of Australia and New Zealand (USANZ) and

Urogynaecological Society of Australasia (UGSA) Guidelines on the management of adult

non-neurogenic overactive bladder. BJU Int, 2016. 117(1): p. 34-47.

14. Padoa, The overactive pelvic floor, ed. Springer. 2016.

15. Fowler, C.J., D. Griffiths, and W.C. de Groat, The neural control of micturition. Nat Rev

Neurosci, 2008. 9(6): p. 453-66.

16. Vella, M., D. Robinson, and D. Staskin, A reappraisal of storage and voiding dysfunction.

Curr Urol Rep, 2012. 13(6): p. 482-7.

17. Bauer, R.M. and W. Huebner, Gender differences in bladder control: from babies to elderly.

World J Urol, 2013. 31(5): p. 1081-5.

18. Sinha, S., Dysfunctional voiding: A review of the terminology, presentation, evaluation and

management in children and adults. Indian J Urol, 2011. 27(4): p. 437-47.

19. Feldman, A.S. and S.B. Bauer, Diagnosis and management of dysfunctional voiding. Curr

Opin Pediatr, 2006. 18(2): p. 139-47.

20. de Jong, T.P., et al., Effect of biofeedback training on paradoxical pelvic floor movement in

children with dysfunctional voiding. Urology, 2007. 70(4): p. 790-3.

21. Hodges, S.J., et al., The association of age of toilet training and dysfunctional voiding. Res

Rep Urol, 2014. 6: p. 127-30.

22. Abdel Raheem, A. and H. Madersbacher, Voiding dysfunction in women: How to manage it

correctly. Arab J Urol, 2013. 11(4): p. 319-30.

23. Hickling, D., M. Aponte, and V. Nitti, Evaluation and Management of Outlet Obstruction in

Women Without Anatomical Abnormalities on Physical Exam or Cystoscopy. Current Urology

Reports, 2012. 13(5): p. 356-362.

24. Robinson, D., et al., Defining female voiding dysfunction: ICI-RS 2011. Neurourology and

Urodynamics, 2012. 31(3): p. 313-316.

25. Chung, S.M., et al., Risk factors associated with voiding dysfunction after anti-incontinence

surgery. Int Urogynecol J, 2010. 21(12): p. 1505-9.

26. Sweeney, D.D. and W.W. Leng, Treatment of postoperative voiding dysfunction following

incontinence surgery. Curr Urol Rep, 2005. 6(5): p. 365-70.

27. Chase, J., et al., The management of dysfunctional voiding in children: a report from the

Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol, 2010.

183(4): p. 1296-302.

28. Kuo, H.C., Videourodynamic characteristics and lower urinary tract symptoms of female

bladder outlet obstruction. Urology, 2005. 66(5): p. 1005-9.

29. Haylen, B.T., et al., An International Urogynecological Association (IUGA)/International

Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.

Int Urogynecol J, 2010. 21(1): p. 5-26.

30. Kim, J.H., et al., Terminal dribbling in male patients with lower urinary tract symptoms:

relationship with International Prostate Symptom Score and with intravesical prostatic

protrusion. BMC Urol, 2015. 15: p. 89.

31. Wenske, S., et al., Can Staccato and Interrupted/Fractionated Uroflow Patterns Alone

Correctly Identify the Underlying Lower Urinary Tract Condition? Journal of Urology, 2012.

187(6): p. 2188-2193.

32. Franco, I., Functional Bladder Problems in Children Pathophysiology, Diagnosis, and

Treatment. Pediatric Clinics of North America, 2012. 59(4): p. 783-+.

33. Lee, H., et al., Vesicoureteral reflux and bladder dysfunction. Transl Androl Urol, 2012. 1(3):

p. 153-9.

34. Batinic, D., et al., Vesicoureteral reflux and urodynamic dysfunction. Urol Int, 2013. 90(4): p.

480-3.

35. Salinas, J., et al., Abdominal strength in voiding cystometry: a risk factor for recurrent urinary

tract infections in women. Int Urogynecol J, 2015. 26(12): p. 1861-5.

36. Choi, Y.S., et al., Analysis of female voiding dysfunction: a prospective, multi-center study. Int

Urol Nephrol, 2013. 45(4): p. 989-94.

37. Heesakkers, F.F., Practical Functional Urology. 2016: Springer.

38. Haslam, J. and J. Laycock, Therapeutic management of incontinence and pelvic pain : pelvic

organ disorders. 2nd ed. 2008, London: Springer. xxiii, 301 p.

39. Hoebeke, P., et al., Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol, 2010.

183(2): p. 699-703.

40. De Paepe, H., et al., Pelvic-floor therapy and toilet training in young children with

dysfunctional voiding and obstipation. BJU Int, 2000. 85(7): p. 889-93.

41. De Paepe, H., et al., Pelvic-floor therapy in girls with recurrent urinary tract infections and

dysfunctional voiding. Br J Urol, 1998. 81 Suppl 3: p. 109-13.

42. Hellerstein, S., Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients. Minerva

Pediatr, 2003. 55(5): p. 395-406.

43. Byles, J., et al., Living with urinary incontinence: a longitudinal study of older women. Age

Ageing, 2009. 38(3): p. 333-8; discussion 251.

44. Duffy, D.L., K.A. Kruger, and J.A. Serpell, Evaluation of a behavioral assessment tool for

dogs relinquished to shelters. Prev Vet Med, 2014. 117(3-4): p. 601-9.

45. Wood, S.K., et al., Social stress-induced bladder dysfunction: potential role of corticotropin-

releasing factor. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2009. 296(5): p. R1671-8.

46. Jeong, S.J., et al., Chronic lower urinary tract symptoms in young men without symptoms of

chronic prostatitis: urodynamic analyses in 308 men aged 50 years or younger. Korean J

Urol, 2014. 55(5): p. 341-8.

47. Jeong, W.S., et al., Men With Severe Lower Urinary Tract Symptoms Are at Increased Risk of

Depression. Int Neurourol J, 2015. 19(4): p. 286-92.

48. Ku, J.H., Voiding diary for the evaluation of urinary incontinence and lower urinary tract

symptoms: prospective assessment of patient compliance and burden. neurourol Urodyn,

2004. 23(4): p. 331-334.

49. Clothier, J.C. and A.J. Wright, Dysfunctional voiding: the importance of non-invasive

urodynamics in diagnosis and treatment. Pediatr Nephrol, 2017.

50. Schick, E., et al., Frequency-volume chart: the minimum number of days required to obtain

reliable results. Neurourol Urodyn, 2003. 22(2): p. 92-6.

51. Tangal, S., et al., Evaluation of a new ultrasound measurement tool for the diagnosis of

dysfunctional voiding in pediatric population: full/empty bladder wall thickness ratio.

Urology, 2014. 83(6): p. 1369-72.

52. Roupret, M., et al., [Use in daily urological practice of an ultrasound device for measuring

bladder volume]. Presse Med, 2003. 32(17): p. 776-80.

53. Fernandez, N., et al., Neurostimulation Therapy for Non-neurogenic Overactive Bladder in

Children: A Meta-analysis. Urology, 2017.

54. Wenske, S., et al., Analysis of uroflow patterns in children with dysfunctional voiding. J

Pediatr Urol, 2014. 10(2): p. 250-4.

55. Zivkovic, V., et al., Diaphragmatic breathing exercises and pelvic floor retraining in children

with dysfunctional voiding. Eur J Phys Rehabil Med, 2012. 48(3): p. 413-21.

56. Lynch, A., et al., Clinical inquiries. What are the most effective nonpharmacologic therapies

for irritable bowel syndrome? J Fam Pract, 2008. 57(1): p. 57-8.

57. McKay, S.L., M. Fravel, and C. Scanlon, Management of constipation. J Gerontol Nurs, 2012.

38(7): p. 9-15.

58. Laycock, J. and J. Haslam, Therapeutic management of incontinence and pelvic pain : pelvic

organ disorders. 2002, London ; New York: Springer. xxi, 265 p.

59. Arlen, A.M., Dysfunctional Voiders-Medication Versus Urotherapy? Curr Urol Rep, 2017.

18(2): p. 14.

60. Chapple, C., Female urology. Curr Opin Urol, 2011. 21(4): p. 267.

61. Hoebeke, P., et al., Assessment of lower urinary tract dysfunction in children with non-

neuropathic bladder sphincter dysfunction. Eur Urol, 1999. 35(1): p. 57-69.

62. Kim, G.S., et al., Combined pelvic muscle exercise and yoga program for urinary

incontinence in middle-aged women. Jpn J Nurs Sci, 2015. 12(4): p. 330-9.

63. Cho, K.J., et al., Evaluation of female overactive bladder using urodynamics: relationship

with female voiding dysfunction. Int Braz J Urol, 2015. 41(4): p. 722-8.

64. Hay-Smith, E.J., et al., Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary

incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2011(12): p. CD009508.

65. Ghaderi, F. and A.E. Oskouei, Physiotherapy for women with stress urinary incontinence: a

review article. J Phys Ther Sci, 2014. 26(9): p. 1493-9.

66. Young, Detrusor Overactivity with Impaired Contractility (DOIC) in the Elderly: Challenges

in Management. springer, 2015. 10(3): p. 278-287.

67. Franco, I., Overactive bladder in children., Nature Reviews Urology, 2016 (13), 520-532

68. Osteonieuws (2016), Houden we het droog?, Osteonieuws.com, Retrieved august 8, 2017,

https://osteonieuws.com/2016/06/

69. MediPedia (2015), Overactieve blaas, Retrieved september 16 2017,

https://nl.medipedia.be/overactieve-blaas/begrijpen/anatomie-van-de-urinewegen-blaas-

urinebuis-en-sluitspier

70. The Well Woman Centre (2014) Adult Urinary Incontinence, Retrieved july 26, 2017

http://wellwomancentre.ie/sub-topics/adult-urinary-incontinence/

71. Montserrat, A., Pelvic floor symptoms and severity of pelvic organ prolapse in women seeking care

for pelvic floor problems., Elog, 2014(177), 141-145

72. Harinath, K., et al. (2005). "Autonomic nervous system and adrenal response to cold in man at

Antarctica." Wilderness Environ Med 16(2): 81-91

4. Afkortingen

DSD: Detrusor sfincter dyssynergie

EMG: ElektroMyoGrafie

ICS: International Continence Society

ICCS: International Children’s Continence Society

IPG: Interne pulsgenerator

IUGA: International Urogynaecological Society

OAB: Overactieve blaas

OCD: Obsessive Compulsive Disorders (obesessive dwangstoornissen)

PMC: Pontien mictiecentrum

PMR: Post mictioneel residu

PTNS: Percutane nervus tibialis stimulatie

SANS: Sacrale neurostimulatie

TENS: Transcutane elektro neurostimulatie

UDO: Urodynamisch onderzoek

US: Ultrasound

UWI: Urineweg infectie

VUDO: Video urodynamisch onderzoek

VUR: Vesico-urethrale reflux

5. Bijlagen

5.1. Figuren

Fig 1: Een normale mictie

Fig 2: Een anatomische voorstelling van het urinewegstelsel

Fig 3: De blaas

Fig 4: Anatomische structuren van het perineum

Fig 5: De musculaire ondersteuning van het bekken

Fig 6: De invloed van de hersenen op de blaas

Fig 7: De invloed van de hersenen op de blaas

Fig 8: De Plascurve

Fig 9: Afwijkende plaspatronen

Fig 10: Plasdagboek

Fig 11: Stoelgangsdagboek

Fig 12: Maximale stroomsnelheid voor mannen, vrouwen en kinderen

Fig 13: Voorbeelden van ophoudmanoeuvers bij kinderen

Fig 14: Bristol Stool Form

Fig 15: Dranken voor een gezonde blaas

Fig. 16: Correcte toilethouding

Fig 2: Een anatomische voorstelling van het urinewegstelsel [3]

Fig 3: De blaas [69]

Fig 10: Plasdagboek

Fig 11: Stoelgangsdagboek

Fig 12: Maximale stroomsnelheid voor mannen, vrouwen en kinderen

Qmax(man) 20-25ml/s

Qmax(vrouw) 25-30ml/s

Fig 14: Bristol Stool Form

Fig 15: Dranken voor een gezonde blaas

5.2. Documenten

5.2.1. Varia Tips

Koude omgeving en plassen

Verandering van warme naar koude omgeving zorgt voor een graduele afname van sympathische

activiteit en een shift richting meer parasympatische activiteit. Dit kan verklaren waarom gezonde

individuen last kunnen krijgen van urgentie en frequentie bij verandering van omgevingstemperatuur

of indien handen of voeten koud hebben. Indien er reeds klachten van overactieve blaas bestaan, kan

koude de klachten sterk doen toenemen. [73]

Intravaginaal plassen (vaginal voiding/ vaginal reflux)

Klacht van ongevoeld urineverlies binnen 10 minuten na het beëindigen van de mictie in afwezigheid

van anatomische afwijkingen of afwijkende mictie, bij personen met normale sfinctercontrole. Dit

urineverlies treedt op als een deel van de urine in de introïtus terecht komt tijdens het plassen en er

nadien terug uit druppelt. Dit kan vaginale irritatie en roodheid veroorzaken en zou gelinkt zijn met

meer vulvovaginitis of zelfs schimmelinfecties. Vaginale reflux treedt vaak op wanneer de benen in

adductie zijn of er niet voldoende plaats tussen de benen is (vb. bij obese kinderen).

Behandeling bestaat dan ook voornamelijk uit het aanleren van een correcte, ontspannen plashouding.

[74,4]

Anteverse mictiestraal : Anterior Deflection Urinary Stream (ADUS)

Anteverse mictiestraal treedt op bij meisjes met een meatusafwijking. Omdat de straal naar voor

afwijkt, hebben deze meisjes moeite met plassen, willen ze de straal remmen en ontstaat er mogelijks

disfunctionele mictie met gevolgen als UWI, PMR etc. Chirurgische correctie blijkt hier de meest

aangewezen behandeling.

5.2.2. Praktische handleiding

5.2.2.1. Definities

Normale mictie

Normale mictie is een vrijwillig geïnitieerde continue detrusorcontractie die leidt tot een complete

blaaslediging in een normale tijdspanne met de afwezigheid van obstructie.

Disfunctionele mictie

Een onderbroken en/of fluctuerende flow veroorzaakt door onvrijwillige intermitterende contracties

en dus verhoogde EMG activiteit van de peri urethrale en levator ani spieren tijdens plassen bij

neurologisch normale personen.

Mictiedisfunctie

Abnormaal trage of onvolledige mictie gebaseerd op symptomen en urodynamisch onderzoek

5.2.2.2. Diagnose

Anamnese

Plasdagboek

Stoelgangsdagboek

Vragenlijsten

Subjectieve klachten:

Gevoel van incomplete lediging

Onmiddellijke nood om opnieuw te plassen

Persmictie

Retentie

Positie afhankelijke mictie

Dysurie

Nadruppelen

Sproeistraal

Plasangst of shy bladder syndrome

Klinisch onderzoek

Basis neurologisch onderzoek

Bekkenbodemfunctie

Evaluatie mentale capaciteit

Objectieve onderzoeken

Urine onderzoek

Ultrasound

UDO+EMG

Uroflow+ EMG

Indien onvoldoende informatie doorverwijzen voor:

MRI

Cystoscopie

...

Plasdisfunctie

Urotherapie

Levensstijl- verandering

Klokplassen

Ledigings-

manoeuvers

Bekkenbodemreëducatie

Psychologische- en

omgevingsfactoren

Intermittente katheterisatie

5.2.2.3 Behandeling

5.2.3.Meetinstrumenten

5.2.2.3. Vragenlijsten

Dysfuctional Voiding Symptom Score

Questions predictive of Dysfunctional Voiding in both males and females: 1, 4, 6, 7

Threshold Score for Dysfunctional Voiding: Females = 6 Males = 9

ICIQ – LUTS

ICIQ-MLUTS – plasklachten vragenlijst mannen

Let op: Deze vragen hebben betrekking op de afgelopen 4 weken! Vink of omcirkel telkens één

antwoord aan per vraag.

1a. Duurt het even vooraleer u kunt beginnen met plassen?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

1b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

2a. Moet u moeite doen om te blijven plassen?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

2b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

3a. Hoe zou u de kracht van uw urinestraal omschrijven?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

3b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

4a. Stopt u meer dan eens tijdens het plassen en gaat u daarna weer door?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

4b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

5a. Hoe vaak hebt u na het plassen het gevoel dat uw blaas niet goed geleegd is.

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

5b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

6a. Moet u zich plotseling naar het toilet haasten om te plassen?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

6b. Hoeveel last heb u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

7a.Verliest u urine vooraleer u het toilet kunt bereiken?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

7b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

8a. Verliest u urine wanneer u hoest of niets?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

8b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

9a. Verliest u wel een urine zonder duidelijke reden en zonder dat u het gevoel hebt dat u moet

plassen?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

9b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

10a. Verliest u urine als u slaapt?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

10b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

11a. Hoe vaak gebeurt het dat enkele minuten nadat u geplast hebt en u uw kleding weer hebt

aangetrokken, uw onderbroek een beetje nat wordt?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

11b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

12a. Hoeveel keer plast u gemiddeld overdag?

1-6 keer

7-8 keer

9-10 keer

11-12 keer

13 keer of meer

12b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

13a. Hoeveel keer moet u ’s nachts gemiddeld opstaan om te plassen?

Nooit

Zelden

Soms

Meestal

Altijd

13b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

ICIQ-FLUTS – plasklachten vragenlijst vrouwen

Let op: Deze vragen hebben betrekking op de afgelopen 4 weken! Vink of omcirkel telkens één

antwoord aan per vraag.

1a. Hoeveel keer moet u gemiddeld ’s nachts opstaan om te plassen?

Geen keer

1 keer

2 keer

3 keer

4 of meer keer

1b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

2a. Moet u zich naar het toilet haasten om te plassen?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

2b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

3a. Heeft u pijn in uw blaas?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

3b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

4a. Hoeveel keer plast u overdag gemiddeld?

1-6 keer

7-8 keer

9-10 keer

11-12 keer

13 of meer keer

4b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

5a. Moet u even wachten voordat u kunt beginnen met plassen?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

5b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

6a. Moet u drukken of persen om te plassen?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

6b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

7a. Wordt het plassen meer dan eens onderbroken zonder dat u dat wilt.

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

7b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

8a. Verliest u urine voor u het toilet kunt bereiken?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

8b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

9a. Hoe vaak verliest u urine?

Nooit

Eén keer per week of minder

2-3 keer per week

Één keer per dag

Verscheidene keren per dag

9b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

10a. Verliest u urine wanneer u lichamelijk actief bent, zich inspant, hoest of niest?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

10b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

11a. Verliest u ooit urine zonder duidelijk oorzaak en zonder dat u voelt dat u moet plassen?

Nooit

Af en toe

Soms

Meestal

Altijd

11b. Hoeveel last hebt u hiervan?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

helemaal geen last heel veel last

5.2.2.4. Objectieve meetmethoden

Oxford Scale

Score 0: geen zichtbare of voelbare contractie

Score 1: twijfelachtige tot zeer zwakke contractie

Score 2: zwakke contractie, maar zonder twijfel waarneembaar, zonder verplaatsing

Score 3: goed voelbare contractie, die weerstand kan overwinnen met verplaatsing

Score 4: krachtige contractie tegen matige weerstand

Score 5: maximale contractie tegen sterke weerstand