INLICHTINGENFICHE GEZIN – IBO ZULTE (Snipper – Pluto en Snuffel – Ballonneke)

PERSOONLIJKE GEGEVENS en FACTURATIE

Dhr/Mevr :…………………………………………………………………………………

Straat: ……………………………………………………………………………………. Nr:……

Postcode: …………………… Gemeente : …………………………………………

telefoongegevens : Vast toestel : ……………………………………………

Gsm mama : ……………………………………………

Gsm papa : ……………………………………………

e-mail: ……………………………………………………………………………………..

Vanaf 1/1/2014 wordt er slechts op 1 gezinslid (= 1 rijksregisternummer) gefactureerd, bij voorkeur op de ‘vader’.

Indien factuur op ander persoon dan de vader, vult u onderstaande gegevens in:

Naam en voornaam : ………………………………………………………………..

Rijksregisternummer : ………………………………………………………………

FAMILIALE GEGEVENS:

O kerngezin (gehuwd en/of samenwonend) O samenwonend met andere partner O eenoudergezin

Gegevens vader:

Naam en voornaam: ……………………………………………………

Rijksregisternummer:…………………………………………….….

Geboorteplaats: …………………………………………………………

Werkt als: O Werknemer: O dagwerk

O ploegensysteem

O ander:…………………

O zelfstandig/zaakvoerder

O ambtenaar: O onderwijs

O ander: …………………

Naam werkgever of bedrijf:……………………………………….

Adres werkplaats: …………………………………… ……………….

……………………………………………………………………………………

+telnr. werkplaats: ……………………………………………………

Gegevens moeder :

Naam en voornaam: ……………………………………………………

Rijksregisternummer:…………………………………………….…..

Geboorteplaats: …………………………………………………………

Werkt als: O Werknemer: O dagwerk

O ploegensysteem

O ander:…………………

O zelfstandig/zaakvoerder

O ambtenaar: O onderwijs

O ander: …………………

Naam werkgever of bedrijf:………………………………………

Adres werkplaats: …………………………………… ……………….

……………………………………………………………………………………

+telnr. werkplaats: …………………………………………………….

Gegevens Kind(eren):

Naam en voornaam:

1 …………………………………………………………………….

2 …………………………………………………………………….

3 .…………………………………………………………………..

4 ……………………………………………………………………

Geboorteplaats en –datum:

……………………………………………...

………………………………………………

………………………………………………

……………………………………………..

School (*)

………………………

………………………

………………………

………………………

Geslacht (M/V)

………………

……………….

……………….

……………….

(*)GS = Gemeentelijke basisschool - VBS Z = Vrije basisschool Zulte + specifieer STB (Staatsbaan) of W (Wijkschool) VBS O = Vrije basisschool Olsene - VBS M = Vrije basisschool Machelen Andere school = graag specifiëren.

MEDISCHE GEGEVENS KIND(eren):

Naam huisdokter: ……………………………………………………………………………… Telefoonnummer :………………………………………………..

Adres:……………………………………………………………………………….Postcode:……………….. Gemeente/stad:……………………………………

Mag en kan uw kind deelnemen aan alle activiteiten georganiseerd door IBO ?

O ja O neen, welke zijn de belemmeringen ? ……………………………………………………………………………………….

..………………………………………………………………………………………

Medische aandachtspunten (vb suikerziekte, astma, hartkwaal, reuma, huidaandoening, epilepsie, allergie):

…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bijzonderheden omtrent aanpak kind (eren):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OPVANGPLAN:

Hoofdlocatie van uw kind: O Pluto O Snuffel O Snipper O Ballonneke Op welke momenten heeft het kind nood aan opvang ? O mijn kind maakt dagelijks gebruik van de opvang en/of op vaste momenten : vul hiertoe de bijlage in O mijn kind maakt wekelijks, maar niet dagelijks en zonder vast stramien gebruik van de opvang (zowel op schooldagen als schoolvrije/ vakantiedagen) O mijn kind maakt sporadisch gebruik op schooldagen en schoolvrije/vakantiedagen) O mijn kind maakt enkel gebruik van de opvang op schoolvrije en/of vakantiedagen: zie inschrijfmodaliteiten vakantiedag

Ingrijpende wijzigingen in het opvangplan worden zo snel mogelijk gemeld aan de medewerkers van de locaties.

ALGEMENE GEGEVENS:

Zijn er personen, behalve de ouders, die het kind mogen afhalen ? O Ja Indien ja, vul hiertoe een toestemmingsformulier in. O Neen

Kind verlaat de opvang zelfstandig: kan ENKEL ’s avonds en op woensdagnamiddag. Zie bepalingen HHR. O Ja Indien ja, vul hiertoe een toestemmingsformulier in. O Neen

Wie mag er gecontacteerd worden in geval van nood, tijdens de opvanguren én als de ouders zelf niet bereikbaar zijn ?

1.Naam en voornaam:………………………………………………………. Telnr:……………………………………………gemeente/stad:….…………….

2.Naam en voornaam:………………………………………………………. Telnr:……………………………………………gemeente/stad:………………..

Foto- en filmmateriaal waarop het kind voorkomt mag gebruikt worden voor het in beeld brengen van de werking via sfeerbeelden in opvanglocatie, verspreiding van folders of brochures ter promotie van de IBO werking. O Ja O Neen

HUISHOUDELIJK REGLEMENT:

Het huishoudelijk reglement is consulteerbaar op de website van Het Sociaal Huis. Een schriftelijke versie kan op aanvraag bekomen worden. www.ocmwzulte.be>kinderen>buitenschoolsekinderopvang.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ondergetekende ouder verklaart dat bovenstaande inlichtingen waarheidsgetrouw zijn en elke wijziging onmiddellijk wordt doorgegeven aan de werking. Hij/zij verklaart tevens op de hoogte te zijn dat deze inlichtingenfiche een noodzakelijk bijlage is bij de ‘Schriftelijke Overeenkomst’. Pas na ondertekenen van beide documenten is de inschrijving van het kind officieel. Datum: …./…./ ……….. Handtekening(en):