Inleiding toegevoegde waarde MMPI CONGRES 2018 WIM SNELLEN EN BERT VAN ROSSUM 4 Is de MMPI klinisch...

INLEIDING TOEGEVOEGDE WAARDE MMPI-2

10 JAAR KP EN KNP CONGRES!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

HARTELIJK GEFELICITEERD!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

KP CONGRES 2018 WIM SNELLEN EN BERT VAN ROSSUM 1

STELLING 1

•De MMPI-2 is uiterst waardevol in de klinische

praktijk. Zij doet recht aan de klinische rijkdom

en complexiteit! Totdat er een beter

alternatief is ontwikkeld daarom blijven

gebruiken!


STELLING 2

•Bij individueel toegepast klinisch onderzoek is

het rechtstreeks overschrijven van de

handleidingteksten en het gebruik van

computer gegenereerde interpretaties een

gotspé!KP CONGRES 2018 WIM SNELLEN EN BERT VAN ROSSUM 3


Is de MMPI klinisch betekenisvol? Ja, zij voegt

belangrijke klinische inzichten toe over

negatieve affectregulatie en psychische

draagkracht mits verantwoord en deskundig

toegepast!!! Anders groot risico op foutenbron

van klinische conclusies

MMPI REPRESENTEERT PSYCHOPATHOLOGIE

• Gaat in essentie om aard en ernst van de negatieve emotionaliteit

• Zowel structureel als in het gangbare dagelijks en persoonlijk functioneren

• Ook in beeld brengen van de consequenties ervan voor het psychisch evenwicht:

In hoeverre beschikt de cliënt/patiënt over (voldoende) ontwikkelde regulatie- en

copingmogelijkheden, en zo ja, welke (bijv. controle, internalisering, somatisatie) ?


INDIRECTE-IMPLICIETE METING

• Door de louter statistische wijze van informatievergaring is het aan

de clinicus-diagnosticus de vier grote spectra (transdiagnostische

disposities) die van belang zijn voor de persoonlijkheidspathologie

uit de mêlee van de scores te destilleren

• Het gaat bij de individuele psychodiagnostiek om de bepaling

van de INDIVIDUELE verhouding tussen internalisatie, impulsiviteit,

emotionele instabiliteit en denk-waarnemingsstoornissen


THEORIEGESTUURDE INTERPRETATIE

• Hoe de verbinding te leggen tussen deze traitcombinaties en de

structurele, ontwikkelings- en hechtingsbepaalde kenmerken?

• De clinicus kan cliëntkwaliteiten als ik-sterkte, soort van afweer,

primitief-rijpe ontwikkelingsaspecten (high-low level, intra- en

interpersoonlijke dynamiek) in beeld brengen door hypothetische

koppelingen aan te brengen tussen score- en traitcombinaties en

de niveaus van psychisch functioneren


MMPI TRADITIE

• Deze werkwijze belicht de interne draagkracht en de verhouding

tussen veerkracht en manifeste maar ook latente-subklinische

kwetsbaarheid (aanleg en ontwikkeling)

• Deze benaderingswijze past in het geheel niet in de MMPI traditie

en daardoor schieten de handleidingen snel tekort. Zij zijn dan ook

op zichzelf NIET geschikt voor gebruik bij toegepaste individuele

persoonlijkheidsdiagnostiek


FEILEN MMPI HANDLEIDINGEN

• Net als de DSM alleen descriptieve formuleringen t.a.v. waarneembare

verschijnselen

• Beschrijvingen bevatten hoe nuttig ook slechts de uitkomsten van correlationele

verbanden van tweetoppige verhogingen bij grote groepen in de algemene

bevolking

• Geen nuances, context of functie, alleen algemeenheden

• Geen ontwikkelingsaspecten (veronachtzaming van de SI)


INDIVIDUELE MMPI-2 SCOREPROFIELINTERPRETATIE BIJ PSYCHOPATHOLOGIE

• State-aspecten, bij verhogingen door state gaan handleidingbeschrijvingen te

vaak NIET op (vandaar voorkeur NVM/NKPV-MMPI-2 combinatie)

• Lage scores, inconsistenties en strijdigheden binnen de resultaten staan niet

beschreven maar verwijzen wel degelijk naar psychische tekorten, deficieten

en ontwikkelingsstoornissen als verklaring hiervoor

• Vanwege het ontbreken van een normgroep psychiatrie kan de diagnosticus

onderliggende vroege maar overdekte ontwikkelingskenmerken gemakkelijk

missen


WINST MMPI-2

De theoriegestuurde interpretatie van de MMPI-2 geeft allerlei extra

nuances als toegevoegde waarde waar de diagnosticus zijn voordeel

mee kan doen, zoals:

• Weerstand en/of onvermogen tot introspectie

• Narcistische trekken en afweer

• Pogingen om negatieve emoties te beteugelen

• Beperkingen in de sociale vermogens: angst en/of plafondeffect


VERVOLG NUANCES MMPI-2

•Motivatie (o.a. egosyntonie)

•Gelaagdheid van psychopathologie

• Defect of afweer-façade

• Subklinische processen, tekorten en kwetsbaarheden

• Seksuele identiteit en genderrolproblemen


DRAAGLAST-DRAAGKRACHT, BEHANDELINDICATIE

• Bij een goede interpretatiestrategie kan de diagnosticus de rek

bepalen binnen het psychisch functioneren. Hij/zij kan

voorspellingen doen over de gevolgen van een toename van stress

voor het psychisch evenwicht. Hij krijgt dan zicht op subklinische

zwakke plekken, eilanden van gezondheid, lijdensdruk,

hardnekkigheid, compensatiemogelijkheden en façade


2 CASUSSEN

• Voorkomen van over- en onderbehandeling. Vaak overschat de clinicus de

mogelijkheden t.a.v. draagkracht, integratieve capaciteit en

veranderbaarheid van de patiënt. Of biedt niet de juiste voorwaarden

daartoe, dan dus te hoog instekend t.a.v. behandelfocus en -doel

• De behandelbaarheid hangt niet af van de structuur en de aard en ernst van

de psychopathologie alleen maar ook van de bereidheid deze onder ogen te

zien, er samen met de diagnosticus naar te kijken, eraan te werken en er

verantwoordelijkheid voor te nemen. Deze laatste zaken zijn redelijk stoornis-

en structuuronafhankelijk


TOT SLOT

• De diagnosticus beweegt zich altijd op het snijvlak tussen

wetenschappelijke inzichten en bevindingen enerzijds en klinische

ambacht anderzijds. Afzonderlijke en losstaande scores zeggen

niets, slechts in hun onderlinge idiografische samenhang krijgen zij

hun contextuele zeggingskracht. Alleen interpretatie van al deze

gegevens genereert klinisch zinvolle en waardevolle betekenis.


CASUS 1, 36 JARIGE VROUW

• Klachten: vermijding van plaatsen met risico op terreur aanslagen,

paniekaanvallen, schoonmaakdwang, piekeren en vermoeidheid,

perfectionisme

• Eerdere CGT behandelingen hebben na aanvankelijk enige succes

onvoldoende geholpen

• Wil gewoon en volwassen zijn en niet beheerst worden door allerlei

irrationale angsten en kinderlijke wensen.


ENIGE ELEMENTEN UIT VOORGESCHIEDENIS

• Verkeersongeluk gezin op voor haar jonge leeftijd, gepest,

slachtoffer agressie peers, oudere broer zware PTSS na

uitzending, moeite met voor haar gevoel tekortschietende partner,

ontrouw voor en -fantasieën na moeizame zwangerschap, veel

bevestiging nodig, onzekerheid en angst voor afkeuring.

• SCID 2: trekken van afhankelijke en obsessief-compulsieve PS


NKPV (ORANJE A EN GROEN P, BEIDE NORMSCORES PER DIMENSIE)

0 1 2 3 4 5 6 7

nar

ex

psy

ver

som

neg


BELANGRIJKSTE CONCLUSIES SCOREPROFIEL

• Gemiddelde Ex en lage Ver bij wat verhoogde Psy

• Vóóral lage Neg (!!) wat lage Som, massale loochening agressieve gevoelens

• Dus: aanwijzingen voor zowel vroege zelfpathologie als meer structurele

sociale beperkingen

• Probeert sterk te zijn, zich aan te passen maar mist bij hoge eisen in intimiteit

en daginvulling de innerlijke structuur en sociale coping om hiertegen bestand

te zijn, op tenen lopen en klachten als gevolg


MMPI-2, KLINISCHE SCHALEN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0


MMPI-2, INHOUDSSCHALEN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

anx frs obs dep hea biz ang cyn asp tpa lse sod fam wrk trt


VOORNAAMSTE CONCLUSIES MMPI-2

• 2-7 profiel met relatief achterblijvende schaal 0

Gelaagd, internaliserende bovenlaag met minder gedifferentieerde onderlaag

• 7-8 combinatie, subklinische kwetsbaarheid door milde sociale beperkingen

• Hy5=28, remming van agressie laag terwijl schaal 9=38 en inhoudsschalen

boosheid relatief laag

• Pd3=53 en SC3=77, zowel minder gedifferentieerd als “in het hoofd”

• Dep en Sod relatief laag, minder doorleefd en sociaal weinig geremd


TOEVOEGING MMPI-2

• Oogt in presentatie als fors internaliserend maar subklinische kwetsbaarheden door

onderliggende gebrek aan emotionele en sociale differentiatie

• Imponeert sociaal vlot maar in subtiele afstemming milde tekorten

• Doorgaans veel controle over agressie maar loochent agressieve gevoelens die af en

toe ongecontroleerd doorbreken in fantasie en soms gedrag (smoort

externalisatietendens)

• Internaliserende klachten overdekken onderliggende krenkbaarheid, gebrek aan

zelfontwikkeling (basisvertrouwen en basiszekerheid)


VERVOLG TOEVOEGING MMPI-2

• Daardoor lang op tenen lopen en aanpassen in een (gewenst) “normaal” leven. In

werk, relatie en hechting met kinderen toch uiteindelijk problemen door moeite met

omgaan met intieme en afhankelijkheidsrelaties relaties. Uiteindelijk uitputting en

verzet met de ontwikkeling van klachten en symptomen

• Vooral weghouden van heftige negatieve ongedifferentieerde emotionaliteit kost

veel kracht. Vroege ontwikkelingstekorten en sociale beperkingen overdekt door

zelfopoffering en perfectionisme (meedogenloze normen) op schemalijst. Ook

verlatingsangsten redelijk hoog. Splitsing tussen functioneringslagen.


WAARDE MMPI-2

• Het MMPI-2 scoreprofiel maakt nog meer dan de NKPV in één klap zichtbaar

(2-7) waarom men in de GGZ tot nu toe, weliswaar ten onrechte, in

voorgaande behandelingen eenzijdig is gefocust op internaliserende

symptomen, klachten en persoonlijkheidsmechanismen. De deksel is a.h.w.

verder aangeschroefd in plaats van zich te richten op de onderliggende,

afgesplitste borderline dynamiek die derhalve géén ruime en aandacht

kreeg. Dit verhinderde dan ook behandelprogressie zoals is gebleken.


HANDLEIDING EN INTERPRETATIE

•Louter afgaan op de MMPI handleiding is hier

misleidend. De MMPI-2 scorecombinaties geven echter

bij nadere bestudering wel degelijk middels klinische en

theoretische interpretatiestrategieën zicht op de

achterliggende dynamiek en structurele kenmerken.


TAT NARRATIEVEN

• 1 Dat jongetje denkt moet ik nu alweer vioolspelen of hij is verdrietig omdat

de snaar gebroken is..........Hoe loopt het af? Ik hoop dat hij geholpen wordt

door zijn ouders en dat hij het zegt tegen zijn ouders en geholpen wordt. Als

het de snaar is hè. Ik vind het een zielig jongetje.

• 2......Jeetje.......... lijkt wel of deze vrouw in verwachting is en lekker van het

zonnetje geniet. Wie deze vrouw met boeken is weet ik niet. Ze kijkt niet blij,

ik weet het niet zo goed. Ze kijkt niet blij. Lastig. Ouderwets plaatje. Hij is

lekker aan het werk. Waarom zij zo bedroefd kijkt weet ik niet. Of zij is

afgewezen, of ...


VERVOLG TAT

4 Nou dit is iemand die...operatie wil ik ook weer niet zeggen. Uhm..... vind heel raar

plaatje. Ik denk dat deze die hier voorop staat. Ik weet niet. Helemaal op hol, mijn

fantasie. Het lijkt of deze (voor) hem heeft doodgemaakt. Het is niet een operatie

denk ik. Of ze iets nodig hebben uit dat lijf. Deze (voor) zit kwaad in. Lijkt of deze

(achter) een arm mist, maar dat zou een beetje gek zijn. Deze lijkt wel serieuzer. Ik zie

hier zo’n rare lichtbundel. Of ze iets stiekems aan het doen zijn.....Hoe loopt het af?

Ja......degene die hier ligt is dood denk ik en deze houdt de wacht met het geweer en

zij (voor) de wacht houdt. Of ze hem openmaken omdat ze iets nodig hebben en hem

dan weer dichtmaken, orgaan jatten


VERVOLG TAT EN CONCLUSIE

• Op plaat 3 tekenen van fusie na loochening agressie (lekker op de bank

ploffen na het gevoel het niet meer te zien zitten, zou ik ook doen), “wat denk

ik eigenlijk negatief”

• Veel weerstand en moeite met adequate waarneming

• Weinig differentiatie tussen mensen, eendimensionale typeringen, dan is het

op, investeert niet echt meer (ik zou het niet weten), en bij bootje: als dat

bootje nog goed is zou ik wel willen varen


BEHANDELINDICATIE

Schemagericht werken om zicht te krijgen op borderline ondergrond, erkenning te

geven wat het haar kost dit te managen en schade beperkt te houden, enige

verbinding te leggen tussen de psychische lagen, rouwen over de tekorten, boosheid

mogen voelen en onderscheid maken tussen gevoelsleven en realiteit (kan ze moeilijk

zo blijkt ook uit de TAT), maar beperkte doelen rekening houdende met sociale

beperkingen met kans op verwarring, vervreemding en doorschieten in rationaliteit.

Eilanden ven sterkte werken zowel bevorderend als verhullend. Enkele

relatiegesprekken om patronen helder te krijgen en begrijpelijk te maken. Geen

langdurige en diepgaande PT.


CASUS 2, EEN VIJFTIG JARIGE VROUW

• Internaliserende problematiek en klachten, voelt zich vaak minderwaardig,

onzeker, somber en komt slecht voor zichzelf op. Heeft het gevoel meer te

kunnen maar niet het uiterste uit haar leven te halen, daardoor

onbevredigend bestaan. Al een aantal langdurige inzichtgevende

behandelingen achter de rug. Ondanks inzet toch weinig voortgang, heeft

zich nu opnieuw aangemeld. Nu eerst MMPI-2 en NVM combinatie toegepast

om zicht te krijgen op blijvende stagnatie.


NVM (GROEN IS P EN ORANJE A)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Ex

Psy

Ver

Som

Neg


THEORIEGESTUURDE INTERPRETATIE SCOREPROFIEL NVM

• Internaliserende lijn Ex en Verl, wijst op NPO

• Minimale scores Ex en Psy (beide 0): moeite met acceptatie cliëntenrol en veel

schaamte en schuld over intieme belevingen en conflicten, volledig afgeschermd voor

de buitenwereld (ook behandelaar), geen contact mee te leggen

• Som hoog en Neg passend, veel sociale coping (aanpassing, passiviteit,

afhankelijkheid) met veel onvredegevoelens en sterke regulatie negatieve affecten


MMPI-2 SCOREPROFIELEN, VALIDITEITSSCHALEN

0

10

20

30

40

50

60

70

L F K


OPVALLEND

• Relatief hoge L score (vergelijkbaar met gemiddelde voor

algemene bevolking), dus: defensief, façade van normaliteit,

weinig voeling met onaangename en zelf afgekeurde negatieve

gevoelens, is soort chronische status geworden, moeite met echte

introspectie met massaal afgeweerde verboden psychische thema’s

• Relatief lage F score: massale afweer van heftige negatieve

gevoelens


MMPI-2 KLINISCHE SCHALEN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0


OPVALLEND

• 2-7-0, is passend en fors

• Maaaaarrrr: zeer lage scores op 5 (hier zelfde score maar met een andere lading vanwege

egostructurele context dan in casus 1) en 9 duidend op gebrek een autonomie en volledige

aanpassing en onderwerping bij massale isolatie van ongewenste agressieve gevoelens zoals

protest en verwijten en dergelijke

• 6 verhoogd door Pa2 (innerlijke stuwing en onrust) en Pa3 (naïviteit)

• Sc1 en Sc2, de vervreemdingsschalen, relatief laag, (egosyntonie) en Sc4 hoog (uitgeput,

geen echte vechtlust); Ma1 en Ma4=0!! (resp. amoraliteit en ego-inflatie), geen gezond

narcisme, mag niet puberen, geen ruimte innemen en niet ondeugend zijn en denken/voelen


MMPI-2 INHOUDSSCHALEN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ANX FRS OBS DEP HEA BIZ ANG CYN ASP TPA LSE SOD FAM WRK TRT


OPVALLEND

•Ook hier massale afweer (ontkenning) van agressie

•SOD en LSE hoog, passend bij NPO

•Fam laag, sterke loyaliteit

•TRT hoog, weinig fiducie meer in verbetering en

verandering


CONCLUSIE

• Door sterke schaamte- en schuldgevoelens, loyaliteitsconflicten massale

afweer van protest en autonomiestreven.

• Egosyntonie, naïeve overdekking met aanpassing en wegcijferen, goed willen

zijn met volledig weghouden van haar vrije kinddelen

• Geen contact leggen met eigen afgekeurde en verboden psychische terreinen

die volledig zijn afgeschermd, gewoonte geworden


VERVOLG

•Geen wonder dat er zo geen werkelijke vooruitgang te

boeken is, cliënte niet echt in behandelmodus, geen

gedeelde behandelfocus, risico op gezamenlijke

vermijding van intrapsychische conflictgebieden ondanks

langdurig behandelproces


WAT NU? WAT WEL?

• Psycho-educatie en erkenning

• Dilemma's voorleggen: of forse confrontatie, ook bijvoorbeeld met non-

verbale therapieën of acceptatie van status quo zonder verdere toename van

negatieve affectiviteitsbeleving

• Dus: of echt vechten (met ook alle nadelen van dien op korter termijn) of zo

doorleven met toegenomen inzicht en berusting


EINDCONCLUSIE

• Eerst dilemma aanscherpen en uitvergroten, dan pas of echte

coöperatie of keuze voor vermijding

• Anders: schijnbehandeling zonder wezenlijk resultaat met zowel

demoralisatie bij cliënte als bij behandelaar bij in principe

behandelbare problematiek bij een niet ernstige stoornis in DSM

zin


VOORDEEL MMPI-2 TOEPASSING

• In beide casussen had vroegtijdige inzet van de MMPI-2 en haar afgeleiden

veel leed en kosten en dus onnodige langdurige behandelingen zonder

bevredigend resultaat kunnen besparen

• De MMPI-2 voegt belangrijke nuances toe

• Investering in de toepassing van deze niet erg tijdsintensieve diagnostische

instrumenten maakt de zorg veel efficiënter door de individualisering van het

aanbod en de ontwikkeling van een visie op de individuele psychopathologie


VRAGEN EN OPMERKINGEN?


STELLING 3

•Door de bottum up benadering is de MMPI-2 een

klinische screener van alle aanwezige

psychopathologie en een voorbeeld van een vroege

netwerkbenadering (persoonlijkheid en

symptomatologie)


STELLING 4

•Bij het inschatten van de draagkracht en ik-

sterkte op basis van de MMPI kan de clinicus

op het verkeerde (indicatie-)been komen te

staan wanneer hij geen rekening houdt met

state-invloedenKP CONGRES 2018 WIM SNELLEN EN BERT VAN ROSSUM 47

DANK VOOR UW AANDACHT!!!!!!!!!!!!!!!!!!

OP NAAR HET VOLGENDE JUBILEUM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


Inleiding toegevoegde waarde MMPI CONGRES 2018 WIM SNELLEN EN BERT VAN ROSSUM 4 Is de MMPI klinisch...

Documents

Transcript of Inleiding toegevoegde waarde MMPI CONGRES 2018 WIM SNELLEN EN BERT VAN ROSSUM 4 Is de MMPI klinisch...