Inhoudsopgave - raadrvs.nl · 5 Toekomstvisie en uitgangspunten 39 5.1 Inleiding 39 ... de...

Medisch-specialistische zorg in de toekomst 3

Samenvatting 7

1 Inleiding 111.1 Waarom een advies over medisch-specialistische

zorg? 111.2 Functie van het advies in het beleidsproces 121.3 Beleidsvragen en leeswijzer 131.4 Begripsomschrijvingen en domeinafbakening 141.5 Werkwijze 14

2 Feiten en ontwikkelingen 152.1 Inleiding 152.2 Medisch-specialistische zorg in Nederland 152.3 Ontwikkelingen van invloed op vraag en aanbod 202.4 Beleidskader medisch-specialistische zorg 21

3 Kennis als stuwende en sturende kracht 243.1 Inleiding 243.2 Specialistische en generalistische zorg 243.3 Kennis als cruciale factor 253.4 Conclusie 27

4 Probleemanalyse 294.1 Inleiding 294.2 Zorgproces: onvoldoende aansluiting vraag en

aanbod 294.3 Kennisketen: onvoldoende transfer en afstemming 334.4 Keuzevrijheid: onvoldoende mogelijkheden voor

patiënt en zorgverzekeraar 354.5 Conclusie 37

5 Toekomstvisie en uitgangspunten 395.1 Inleiding 395.2 Toekomstvisie patiënt: goed geïnformeerd en

assertief 395.3 Toekomstvisie zorgproces: toegang deels vrij en

continuïteit gegarandeerd 405.4 Toekomstvisie locatie: flexibel 415.5 Toekomstvisie medisch specialist: kerntaken;

verschillende rollen; teamspeler 425.6 Toekomstvisie organisatie: differentiatie en

integratie; samenwerking en ondernemerschap 425.7 Toekomstvisie ICT: centrale rol 455.8 Uitgangspunten vraag en aanbod 45

Inhoudsopgave


5.9 Uitgangspunten sturing medisch-specialistische zorg47

6 Oplossingsrichtingen 506.1 Inleiding 506.2 Zorgproces: sturen van de vraag 506.3 Zorgproces: uitbreiden van het aanbod 516.4 Zorgproces: differentiatie van het aanbod 536.5 Kennisketen: faciliteren van kennistransfer en

betere afstemming 566.6 Keuzevrijheid: meer mogelijkheden 576.7 Conclusie 59

7 Advies 627.1 Een beleidskader voor de toekomst 627.2 Aanbeveling 1: betere aansluiting vraag-aanbod

door differentiatie in het aanbod 657.3 Aanbeveling 2: betere aansluiting vraag-aanbod

door uitbreiden van het aanbod 697.4 Aanbeveling 3: betere aansluiting vraag-aanbod

door verbeteren van de informatievoorziening 707.5 Aanbeveling 4: werking kennisketen bevorderen

door netwerkvorming in academische regio’s 737.6 Aanbeveling 5: meer keuzemogelijkheden door

bevorderen van transparantie van het aanbod 777.7 Aanbeveling 6: meer keuzemogelijkheden door

toelaten van meer aanbieders 787.8 Aanbeveling 7: meer keuzemogelijkheden door

bevorderen zorgcontractering op regionaal niveau 807.9 Uitvoering en prioritering aanbevelingen 827.10 Tot slot 83

Bijlagen

1. Relevant gedeelte uit het door de minister vanVWS vastgestelde Werkprogramma RVZ 2000 77

2. Samenstelling Raad voor de Volksgezondheiden Zorg (RVZ) 85

3. Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voor deVolksgezondheid en Zorg 87

4. Begripsomschrijvingen 915. Lijst van afkortingen 956. Literatuur 977. Overzicht publicaties RVZ 111


In het Dossier medisch-specialistische zorg - een apartepublicatie bij dit advies - zijn de volgendeachtergrondstudies opgenomen:deel 1: Vraag en aanbod medisch-specialistische zorgdeel 2: Herschikkingen van taken tussen medisch-

specialisten en anderen en de consequenties die ditheeft voor opleidingen

deel 3: Functies medisch-specialistische zorg: vier casesdeel 4: Ordening patiëntenstromendeel 5: Beleidskaderdeel 6: Europa en mededingingdeel 7: Drs. P. Lems, Prismant: Het alles-in-één ziekenhuis.

Een toekomstverkenning naar continuïteit enverandering van de specialistische zorg in ons land(studie uitgevoerd in opdracht van de RVZ)


Samenvatting

De opdracht en invalshoekDe minister van VWS heeft de RVZ gevraagd een advies uitte brengen over medisch-specialistische zorg in de toekomst.Achtergrond voor de adviesaanvraag is de spanning tussenhet budget voor medisch-specialistische zorg en de aspiratiesvan de professionals en de instellingen.

De invalshoek van dit advies is de medisch-specialistischezorg, niet primair de organisatie waarin die zorg verleendwordt. Daarmee plaatst de Raad de medisch-specialistischezorg nadrukkelijk in een transmuraal perspectief.

De medisch-specialistische zorg staat voor problemen enuitdagingen. In dit advies schetst de RVZ een beleidskaderwaarmee overheid en veld in de toekomst beter met dezeproblemen en uitdagingen kunnen omgaan.

ProblemenEr zijn drie grote problemen. In de eerste plaats sluit hetaanbod onvoldoende aan bij de vraag naar medisch-specialistische zorg. Dat blijkt bijvoorbeeld uit dewachtlijsten en wachttijden tijdens het zorgproces. Verder ishet aanbod onvoldoende afgestemd op de differentiatie in devraag.

In de tweede plaats krijgt de cruciale rol van kennis in demedisch-specialistische zorg te weinig gestalte. Overgangenin de kennisketen - het cyclische proces van ontwikkelingvan kennis, verspreiding, toepassing, evaluatie enaanpassing - verlopen niet altijd vloeiend.

In de derde plaats hebben zowel patiënt als zorgverzekeraarte weinig keuzemogelijkheden. De patiënt kan op ditmoment nog te weinig kiezen als het gaat om welke typebehandeling, welke behandelaar en welke behandellocatiehet beste aansluiten bij zijn hulpbehoefte en persoonlijkevoorkeuren. De zorgverzekeraar heeft nauwelijkskeuzemogelijkheden in de contractering van medisch-specialistische zorg, omdat het aantal aanbieders door fusie


en schaalvergroting in hoog tempo afneemt en deverzekeraar nog steeds een contracteerverplichting heeft.

De gevolgen van de geschetste problemen zijn ernstig. Pa-tiënten krijgen noodzakelijke zorg niet op tijd, waardoor(verdere) gezondheidsschade kan ontstaan. Beschikbarekennis wordt niet altijd toegepast, wat tot te veel of juist teweinig zorggebruik kan leiden. Professionals rakengedemotiveerd, door te weinig mogelijkheden op dewerkvloer en een ontbrekend loopbaanperspectief. Patiëntenen zorgverzekeraars hebben nauwelijks zicht op kwaliteit endoelmatigheid van de medisch-specialistische zorg.

UitdagingenNaast problemen zijn er ook uitdagingen. De kennisbronblij ft voortdurend stromen. Deze constante stroom leidt totnieuwe en veelbelovende ontwikkelingen op het terrein vandiagnostiek en behandeling. De informatie- encommunicatietechnologie biedt tot nu toe ongekendemogelijkheden (bijvoorbeeld telegeneeskunde). Gentherapieen vervangingsgeneeskunde komen in zicht. Deze nieuwemogelijkheden hebben ingrijpende gevolgen voor vraag naarmedisch-specialistische zorg (neemt toe), de wijze en plaatswaar de zorg wordt aangeboden (transmuralisering), deopleiding en beroepsuitoefening (nieuwe functies envaardigheden). Ook de beleidscontext biedt uitdagingen: deoverheid biedt het veld een opening om los te komen vanknellende budgettaire kaders en stelt meer vrijheid vanhandelen in het vooruitzicht.

ConclusiesDe Raad concludeert dat de transities in het zorgproces en inde kennisketen niet vloeiend verlopen. De specialisatie in degeneeskunde loopt niet parallel met de differentiatie in devraag naar medisch-specialistische zorg. Hierdoor is deallocatie van medisch-specialistische zorg in het totalezorgproces niet altijd adequaat. Bij deze allocatie isopvallend dat er in de loop van de tijd één-op-één relatieszijn ontstaan tussen:- type zorg (medisch-specialistische zorg) en type

instelling/echelon/locatie (ziekenhuis);- type zorg (medisch-specialistische zorg) en type

professional (medisch specialist).


Deze koppelingen op basis van type instelling, echelon,locatie en professional zijn niet langer vanzelfsprekend. Deéén-op-één relaties voldoen niet meer. Om goed op deproblemen en uitdagingen te kunnen inspelen zal de allocatievan medisch-specialistische zorg in de toekomst flexibelermoeten verlopen.

Toekomstvisie en uitgangspuntenSpeciali stische zorg bevindt zich in een dynamischcontinuüm. De dynamiek wordt vooral veroorzaakt door desnelle ontwikkelingen op het terrein van kennis entechnologie. Ontwikkelingen, die grote gevolgen hebbenvoor de inhoud en organisatie van medisch-specialistischezorg. Zorg die vandaag nog door een medisch specialist inhet ziekenhuis verleend moet worden (bijv. vanwege denoodzakelijke technische voorzieningen), kan morgen dooreen gespecialiseerde verpleegkundige overgenomen worden,wellicht bij de patiënt thuis. In de toekomst zal steeds meerspecialistische zorg niet meer automatisch gebonden zijn aanhet ziekenhuis of aan de tweede lijn. De echelons zullen metelkaar verweven raken. Er ontstaan combinaties vangeneralistische en specialistische zorg, dwars door lijnen eninstellingen heen: de huisarts in dienst van het ziekenhuis;de specialist met een spreekuur in de huisartsengroep;samenwerkingsverbanden tussen eerste en tweede lijn bijfarmacotherapie, enzovoort. Er zal meer en meer behoefteontstaan aan kleinschalige, flexibelesamenwerkingsverbanden - fysiek en virtueel - die snelkunnen inspelen op wisselende behoeften enomstandigheden. In hoofdstuk 5 heeft de RVZ een meeruitgebreide toekomstvisie beschreven.

Belangrijke uitgangspunten bij de advisering zijn: deorganisatie van de medisch-specialistische zorg volgt deinhoud van het zorgproces (vraagen behoeftegericht);doelmatigheid; sturing van, door en op de vraag; flexibiliteitin organisatie en sturing.

Kennis als rode draadKennis loopt als een rode draad door dit advies. Devoortdurende ontwikkeling van nieuwe kennis zorgt voorinnovatie en dynamiek. Er ontstaat een kennisketen: eencyclisch proces van ontwikkeling, toepassing, evaluatie,


aanpassing, enzovoort. De kennisketen is van groot belangvoor de inhoud en de organisatie van medisch-specialistische zorg Dit stelt hoge eisen aan hetkennismanagement en aan de kennisinfrastructuur tenbehoeve van onderzoek, opleiding, ontwikkeling vantopzorg, en dergelijke.

AanbevelingenDe huidige, door de overheid uitgezette beleidslijnenvormen op zichzelf al belangrijke onderdelen van hetbeleidskader voor de toekomst. Het beleidskader kan echteraan kracht winnen indien de overheid meer samenhangaanbrengt tussen de verschillende beleidslijnen en enkelespecifieke elementen toevoegt.De overheid dient vraaggerichte medisch-specialistischezorg te stimuleren door:1. deze zorg niet per definitie te koppelen aan een type

instelling, een type locatie of een type professional;2. de kennisketen als richtinggevend principe te hanteren

voor de organisatie en infrastructuur van medisch-specialistische zorg;

3. nieuwe mogelijkheden te scheppen voor (oude ennieuwe) aanbieders van medisch-specialistische zorg.Binnen de kaders van de huidige weten regelgevingmoet meer ruimte komen voor hetmededingingsperspectief.Zie ook het RVZ-advies De rollen verdeeld, 2000.

In de volgende aanbevelingen worden deze aspecten naderuitgewerkt.

Verbetering aansluiting vraag – aanbodDe overheid en het veld dienen de aansluiting tussen vraagen aanbod te verbeteren door:- meer differentiatie in het aanbod aan te brengen:

transmuraal herontwerp zorgprocessen, bevorderensubstitutie en functiedifferentiatie;

- het aanbod uit te breiden: bedrijfstijdverlenging;integrale benadering van inhoud, structuur en capaciteitopleidingen;

- de informatievoorziening te verbeteren: forseinvesteringen in ICT; onafhankelijke voorlichting aanpatiënten.


Netwerkvorming rond academische centraEr dient meer samenhang te komen tussen onderzoek,opleiding en de patiëntenstromen door:- functionele regionalisering: de vorming van netwerken

in een beperkt aantal grote regio’s (voorlopig zeven)met academische medische centra als kern van hetnetwerk;

- versterken van landelijke coördinatie op het terrein vanonderzoek, opleiding en topzorg.

Vergroten van keuzemogelijkhedenDe overheid dient de keuzemogelijkheden van patiënten enzorgverzekeraars te vergroten door:- transparantie van het aanbod te bevorderen:

zorgaanbieders dienen hun aanbod in een ‘catalogus vanzorgproducten’ te omschrijven;

- meer aanbieders toe te laten, door de regelingZelfstandige behandelcentra te herzien en dezogenaamde fusiebonus voor ziekenhuizen af teschaffen;

- zorgcontractering op regionaal niveau te bevorderendoor de contracteerverplichting voor verzekeraars af teschaffen. Zorgverzekeraars moeten meer inhoudelijksturen bij de contractering van medisch-specialistischezorg.

1 Inleiding

1.1 Waarom een advies over medisch-specialistische zorg?

Vrijwel dagelijks is de medisch-specialistische zorg in hetnieuws. De berichten gaan vaak over problemen. Overpatiënten die moeten wachten op medisch-specialistischehulp. Of over een talentvolle, jonge chirurg die stopt metwerken, omdat hij gefrustreerd raakt over het gebrek aanmogelijkheden in zijn ziekenhuis. Over ziekenhuizen diefuseren en daardoor soms locaties sluiten, waartegen lokalebelangengroeperingen in het geweer komen.

Maar er zijn ook berichten over nieuwe, veelbelovendeontwikkelingen in wetenschap en technologie. Ontdekkingen

Problemen …

… en uitdagingen


en ontwikkelingen, die leiden tot nieuwe uitdagingen voorde medisch-specialistische zorg. Voorbeelden:telegeneeskunde, gentherapie, implanteerbare biosensoren.

Problemen en uitdagingen: dat is het beeld. De minister vanVWS heeft, gegeven dit gemengde beeld, behoefte aan eenadvies over de toekomst van medisch-specialistische zorg. Inhet werkprogramma 2000 van de RVZ staat deadviesaanvraag (zie bijlage 1).

1.2 Functie van het advies in het beleidsproces

De problemen en uitdagingen in en rond de medisch-specialistische zorg vragen om een steunend, maar ookstimulerend beleidskader. De overheid is in de afgelopenjaren uitermate actief geweest. Het huidige beleid wordtgekenmerkt door een groot aantal lopende initiatieven enbeleidsvoornemens op tal van terreinen (zie ook het Dossier,deel 5 voor een overzicht en analyse). Recent is dePositi oneringsnota algemene ziekenhuizen (september 2000)verschenen, een co-

Behoefte aan advies

Stimulerend beleidskader

nodig

Moleculaire chirurgie zal ook tot demogelijkheden gaan behoren. De gedachten gaanuit naar het ontwerpen van een nanomachine,bijvoorbeeld een unit met als werkzame eenheideen enzym dat een bepaald stukje weefsel afbreektof juist opbouwt en dat met signalen kan worden


productie van VWS, NVZ en Orde van medisch specialisten.De nota is geschreven vanuit het perspectief van hetziekenhuis en gaat vooral in op onderwerpen die in deresterende kabinetsperiode aangepakt zullen worden.

De RVZ sluit met het voorliggende advies aan bij dePositioneringsnota en bij eerder uitgezette beleidslijnen,zoals de Integratiewet en de Wet bijzondere medischeverrichtingen. Het perspectief is echter breder - niet deinstelling staat centraal, maar de medisch-specialistischezorg - en is meer op de langere termijn gericht.

De RVZ wil met dit advies een bijdrage leveren aan deontwikkeling van een integraal en stimulerend beleidskadervoor deze sector. Hiermee zou een gezonde basis kunnenontstaan voor de ontwikkeling van de medisch-specialistische zorg in de toekomst.

1.3 Beleidsvragen en leeswijzer

In dit advies geeft de RVZ antwoord op de volgendebeleidsvragen (zie bijlage 1 voor de completeadviesaanvraag).

Beleidsvragen: Antwoord in:

Welke ontwikkelingen zijn van invloed opvraag naar en aanbod van medisch-specialistische zorg?

Hoofdstuk 2en 3

Wat zijn de problemen in de medisch-specialistische zorg, nu en in de toekomst?Hoe ernstig zijn de problemen?Hoe ontstaan de problemen en waardoorworden zij in stand gehouden?

Hoofdstuk 4

Welke uitgangspunten gelden voor de medisch-specialistische zorg in de toekomst?

Hoofdstuk 5

Welke oplossingsrichtingen zijn relevant voorde aanpak van de gesignaleerde problemen?

Hoofdstuk 6

Hoe moeten deze oplossingsrichtingenbeoordeeld worden, gezien de geformuleerdeuitgangspunten?

Hoofdstuk 6

Advies sluit aan bij ingezet

beleid …

… en levert bijdrage aan

nieuw beleidskader


Welke beleidsstrategie moet de overheidkiezen?

Hoofdstuk 7

Welke beleidsmaatregelen moet de overheidnemen?

Hoofdstuk 7

1.4 Begripsomschrijvingen en domeinafbakening

Vertrekpunt voor dit advies is de medisch-specialistischezorg. Hieronder verstaan we zorg, verleend door of ondereindverantwoordelijkheid van medisch specialisten.

Tot nu vindt medisch-specialistische zorg voornamelijk inziekenhuizen plaats. Dit betekent dat wanneer we het overmedisch-specialistische zorg hebben, we ook naar hetziekenhuis moeten kijken, te meer daar het overheidsbeleidgericht is op integratie van de medisch specialisten in hetziekenhuis.

De focus van het advies ligt bij de inhoud en functie vanmedisch-specialistische zorg binnen de totale zorg, dedaarvan afgeleide organisatie van de zorg en daartoebenodigde randvoorwaarden.

Het domein van advisering betreft zowel de somatische alsde psychische specialistische zorg. Aangezien de RVZrecent heeft geadviseerd over de specialistische zorg in deGGZ (RVZ, 1998), zal in het voorliggende advies het accentmeer liggen op de somatische zorg. In decasusbeschrijvingen (zie Dossier, deel 3) komt depsychiatrie overigens wel expliciet aan de orde.

1.5 Werkwijze

Het advies is voorbereid door de raadsleden mw. M.J.M.Le Grand-van den Bogaard, mw. prof. dr. J.P. Holm enmw. J.M.G. Lanphen, huisarts.Voor de advisering is een klankbordgroep ingesteld (ziebijlage 3 voor de samenstelling). Verder is met een grootaantal deskundigen gesproken over problemen enoplossingsrichtingen (zie bijlage 3 voor een overzicht vangeïnterviewde personen).

Medisch-specialistische

zorg …

… en ziekenhuizen

Van inhoud naar organisatie

Domein: somatisch èn

psychisch

Adviesvoorbereiding


Ter voorbereiding van het advies zijn door het secretariaatvan de RVZ verschillende studies uitgevoerd. In het Dossiermedisch-specialistische zorg (apart gepubliceerd naast ditadvies) zijn de resultaten van deze achtergrondstudiesopgenomen.

Verder heeft de RVZ aan Prismant opdracht gegeven eenbeknopte internationale verkenning uit te voeren, gericht openkele aspecten van medisch-specialistische zorg (zieDossier, deel 7).2 Feiten en ontwikkelingen

2.1 Inleiding

In dit hoofdstuk geven we een korte schets van de medisch-specialistische zorg in Nederland. Na een overzicht vanpatiëntenstromen, kenmerken en kerncijfers (2.2) wordtingegaan op de belangrijkste ontwikkelingen die van invloedzijn op vraag en aanbod (2.3). Tot slot wordt het beleid vande minister van VWS kort getypeerd (2.4). In het Dossiermedisch-specialistische zorg is meer uitgebreide informatiete vinden over de genoemde onderwerpen.

2.2 Medisch-specialistische zorg in Nederland

PatiëntenstromenIn het stroomschema op de volgende pagina worden op sterkvereenvoudigde wijze de belangrijkste patiëntenstromenweergegeven (zie figuur 2.1). Medisch-specialistische zorgis een onderdeel van de zorg voor mensen metgezondheidsproblemen.

Het schema maakt duidelijk dat de huisarts de meestegezondheidsproblemen zelf behandelt. Slechts 9% van alleconsulten leidt tot een verwijzing naar de specialist. Dehuisarts verwijst naar de specialist omdat hij behoefte heeftaan meer gespecialiseerde kennis, die nodig is om tot eendiagnose te komen (in 60% van de verwijzingen) of voorverdere behandeling (80%; zie ook Dossier, deel 1). InNederland gaat jaarlijks gemiddeld één op de drie mensennaar een medisch specialist. Ongeveer 19% van deNederlanders gaat op eigen initiatief naar de specialist.

Achtergrondstudies in

Dossier

Belangrijkste patiënten-

stromen

Huisarts doet het meeste zelf

Eén op de drie Nederlanders

naar specialist


Belangrijkste reden hiervoor is dat al eerder contact met despecialist bestond.

Kenmerken huidige medisch-specialistische zorgBelangrijke kenmerken van de huidige medisch-specialistische zorg:- professionele autonomie van de specialist; primair staat

de individuele patiënt-artsrelatie;- inhoud van de zorg betreft (voortgezette) diagnostiek en

behandeling, begeleiding en voorlichting;- stuwende rol van kennis leidt tot innovatie en dynamiek.

Neiging tot steeds verdergaande specialisatie (zie verderhoofdstuk 3);

Medisch-specialistische zorg

heeft specifieke kenmerken


Figuur 2.1 Stroomschema medisch-specialistische zorg

1 overige contacten: 6% thuis bij patiënt, 12% telefonisch2 overige 10% foto’s maken, laboratoriumonderzoek, fysiotherapeut, andere instantie3 overige 5% verwezen of opgeroepen door arts of verwezen door niet-medici4 overige 18%: oproep van specialist of anders

NB: De verschillende percentages kunnen niet opgeteldworden, omdat tussen sommige stromen overlap bestaat.

Bron: RVZ-bewerking van diverse bronnen (CBS, 1999; SIG,1994)

Mensen met gezondheidsproblemen in Nederland• per 1-1-2000 15,8 mln. inwoners; 7,8 mln. mannen en 8,0 mln. vrouwen• subjectief ervaren gezondheidstoestand: 26% zeer goed, 55% goed, 11% gaat wel, 5% soms goed en

soms slecht, 2% slecht• 60% heeft geen langdurige aandoeningen, 25% één, 10% twee, rest (<5%) drie of meer aandoeningen

contact met huisarts75% van bevolking perjaar

De huisarts• circa 12 miljoen mensen• ouderen relatief vaker• 81% gaat naar praktijk1

• 81% geen verwijzing, 9%verwijzing specialist2

• 75% eigen initiatief, 20%herhaal3

De medisch specialist• 6,1 miljoen mensen, geschat 28 miljoen

contacten per jaar• 90% in poli, 10% elders• 27% eerste contact, 73% herhaling• van eerste contact: 19% eigen initiatief,

63% verwijzing huisarts4

contact met specialist38% van bevolking perjaar

Het ziekenhuis• 1,5 mln. opnamen, gem. 9,1 dagen• 0,8 mln. dagopnamen• 1/3 van de opnamen en meeste ligdagen: 65 jaar en

ouder

spoedeisende hulp• 1,1 mln ongevallen

op Spoedeisende hulpbehandeld

• ± 10% acuut

ziekenhuisopnamen5,9% van bevolking perjaar

Ontslagbestemming• 92% naar eigen woonomgeving, 4% andere instelling, 1% verzorgingshuis, 3% overleden in ziekenhuis

medicijnen / zelfzorg• 33% bevolking

voorgeschrevenmedicijnen

• 32% nietvoorgeschreven


Tabel 2.1 Kerncijfers medisch-specialistische zorg

19991 trend

% personen dat contact heeft met specialist perjaar

37,4% constant

aantal klinische opnamen, *1.000 1.525 constant

aantal wachtenden klinische opname, > 1 maand 51.700 niet eenduidig2

aantal dagopnamen, *1.000 790 sterk stijgend

aantal wachtenden dagopname, > 1 maand 40.900 niet eenduidig2

aantal (reguliere) ziekenhuizen 132 dalend3

aantal bedden 58.786 dalend

aantal verpleegdagen, *1.000 13.852 dalend

gemiddelde verpleegduur per opname (dagen) 9,1 dalend

aantal privé-klinieken (vnl. dagbehandeling) ca. 40 constant

aantal geregistreerde specialisten 14.712 constant

- mannen 11.608 dalend

- vrouwen 3.104 sterk stijgend

- verhouding vrouw/man 21/79 stijgend

- deeltijdfactor 87% stijgend

aantal specialistenplaatsen (fte) 9.095 stijgend

- algemene ziekenhuizen 6.228 stijgend

- categorale ziekenhuizen 379 stijgend

- academische ziekenhuizen 2.488 stijgend

uitgaven medisch-specialistische zorg 2.742,1 mln. stijgend

(overige) uitgaven ziekenhuiszorg 19.838,9 mln. stijgend

bovenstaande uitgaven in % totale zorgbudget 31,5% constant1 indien mogelijk (soms is het meest recente jaar 1997 of 1998)2 wisselt per specialisme en van jaar op jaar


3 8 academische ziekenhuizen (constant), 96 algemene (dalend), 28 categorale(dalend)

Bronnen:Prismant, 2000a en b; CBS, 1999; MSRC, 1999; VWS, 2000; Nivel, Prismant,OSA, 2000.


- grote rol wetenschappelijke verenigingen bijbijvoorbeeld richtlijnontwikkeling;

- specif ieke voorzieningen (bijv. kostbare apparatuur) zijnveelal noodzakelijk;

- medisch-specialistische zorg vindt voornamelijk inziekenhuizen plaats;

- de toegang tot medisch-specialistische zorg wordtgereguleerd (verwijssystematiek).

KerncijfersIn tabel 2.1 staan vervolgens de belangrijkste cijfers over demedisch-specialistische zorg in Nederland.

In het Dossier, deel 1 wordt uitgebreider ingegaan op dezecijfers en trends.

2.3 Ontwikkelingen van invloed op vraag enaanbod

OntwikkelingenEen groot aantal ontwikkelingen is van invloed op de vraagnaar en het aanbod van medisch-specialistische zorg. Demeest relevante ontwikkelingen zijn (zie ook Dossier, deel1):- demografische ontwikkelingen: met name de

vergrijzing. In 2035 is Nederland het meest vergrijsdeland van Europa;

- maatschappelijke ontwikkelingen: mondige engeïnformeerde patiënt;

- technologische en farmaceutische ontwikkelingen;- ontwikkelingen in ziekenhuizen: fusies en

schaalvergroting; kanteling van de organisatie;samenwerking met eerste lijn en verpleeghuizen;

- ontwikkelingen in de organisatie van medisch-specialistische zorg: medisch specialisten werken inmaatschappen die in omvang toenemen. Dit heeft onderandere te maken met het steeds meer uitdijendekennisdomein (zie ook hoofdstuk 3);arbeidsmarktfactoren, zoals de toenemende wens totdeeltijdwerk; het adequaat kunnen regelen vanvervanging; mogelijkheden voor wetenschappelijkonderzoek;

Veel ontwikkelingen van

invloed op medisch-

specialistische zorg


- ontwikkelingen in opleiding, arbeidsmarkt enberoepsuitoefening: discussie over de lange duur van deopleiding, meer instroom van vrouwen, behoefte aannormalisering arbeidstijden;

- ontwikkelingen op het terrein van ‘Europa’ enmededinging: er wordt een actief beleid van de overheidverwacht, gericht op het bevorderen vankeuzemogelijkheden.

GevolgenDe vraag naar medisch-specialistische zorg zal in detoekomst toenemen. Belangrijkste factor is de demografischeontwikkeling, meer specifiek de bevolkingstoename en detoenemende vergrijzing van de bevolking. Verder dragenook de nieuwe mogelijkheden op het terrein van technologieen farmacie bij aan een stijging van de zorgvraag. Dit effectwordt nog versterkt doordat de medisch specialist te makenheeft met een mondige en geïnformeerde patiënt.

Met name de ‘vergrijzingsgevoelige’ specialismen zullenonder druk komen te staan, omdat in de populatie vanzorgvragers het aandeel oudere, chronisch zieken metwisselende hulpbehoeften zal toenemen.

Terwijl de vraag zal toenemen, komt het aanbodtegelijkertijd steeds meer onder druk te staan. Vooral deontwikkelingen op de arbeidsmarkt baren zorgen. Er dreigtin de toekomst een schaarste aan medisch specialisten teontstaan, terwijl de mogelijkheden voor de uitoefening vanhet medisch-specialistische vak alleen maar toenemen. Hetvoortschrijdend inzicht in het ontstaan van ziekten enaandoeningen zal leiden tot een grotere nadruk op preventie,vroegtijdige interventie en counseling van gezonde mensen.In hoofdstuk 3 zal afzonderlijk worden ingegaan op degevolgen van de snelle wetenschappelijke en technologischeontwikkelingen.

2.4 Beleidskader medisch-specialistische zorg

Het beleid van de minister van VWS is gericht op deintegratie van de medisch specialist in het ziekenhuis. In hetregeerakkoord 1998 is vastgelegd dat de aanbevelingen van

Gevolgen hiervan onder

andere: toename vraag …

… en meer druk op het

aanbod

Commissie Biesheuvel


de Commissie Biesheuvel worden uitgevoerd (geïntegreerdmedisch-specialistisch bedrijf). Met de inwerkingtreding vande zogenaamde Integratiewet per 1 februari 2000 vervalt hetzelfstandig declaratierecht van in het ziekenhuis werkzamemedisch specialisten. Zorgverzekeraars hebben nog maaréén contractpartner: het ziekenhuis, als belichaming van hetgeïntegreerde medisch-specialistische bedrijf.

De voorgenomen beleidslijn inzake medisch-specialistischezorg is verder grofweg als volgt te schetsen. De overheid wileen regionaal samenhangend zorgaanbod bewerkstelligen,onder regie van een zorgverzekeraar. Er dient een nieuweziekenhuisorganisatie te ontstaan, geënt op steeds korterverblijf en - waar dit kan – geënt op zorg zo dicht mogelijkbij de patiënt. De overheid blijft verantwoordelijk voor degrote financiële kaders. Daarnaast faciliteert ze de regionaleprocessen en entameert zelfsturing binnen de regionalesituatie.

Wat de plaats van de verschillende aanbieders van medisch-specialistische zorg in het bestel betreft, streeft de overheidsamenhang tussen de ziekenhuizen na. De ziekenhuissectoris piramidaal van opbouw: relatief eenvoudige zorg in alleziekenhuizen; meer complexe zorg geconcentreerd in groterealgemene en academische ziekenhuizen; last resort-functievoor academische ziekenhuizen, voor patiënten die alleennog bij een academisch centrum terecht kunnen. Met het oogop de toegankelijkheid van patiënten tot alle vormen vanzorg (van eenvoudig tot zeer complex) zijn afspraken overonder andere verwijzing en samenwerking noodzakelijk.Zelf standige behandelcentra (privé-klinieken) kunnen eenfunctie in het bestel hebben wanneer ze bijdragen aan deoplossing van wachtlijstproblemen.

De beleidsvoornemens op het terrein van de bekostiginglaten zich aldus samenvatten: integratie van medischspecialisten in het ziekenhuisbedrijf en een grotereverantwoordelijkheid van zorgverzekeraars voor eenbeheerste kostenontwikkeling van ziekenhuiszorg. Daartoezijn vier stappen voorzien: totstandkoming producttypering,modernisering financiering ziekenhuizen, integratie kostenvan medisch-specialistische hulp in ziekenhuisbudget en

Samenhang op regionaal

niveau

Piramidale opbouw

ziekenhuissector

Bekostiging


afstemmen ziekenhuisfinanciering metziekenfondsbudgettering.

Het beleid met betrekking tot de bouw van ziekenhuizen isgericht op een reductie van de totale (bedden)capaciteit, ophet deconcentreren van relatief eenvoudige ziekenhuiszorgen het concentreren van de meer complexe zorg en op hettotstandbrengen van een regionaal zorgnetwerk. Inbouwtermen gesproken, betekent dit datziekenhuisgebouwen flexibel moeten zijn. Thans ligt eennieuw voorstel voor een bouwwet ter advisering voor aandiverse uitvoeringsorganen: de Wet exploitatiezorginstellingen (WEZ), die de WZV gaat vervangen. In deWEZ worden de zorgvisie (waarin de Minister een overzichtgeeft voor de volle breedte van de sector van benodigdeinfrastructuur) en de regiovisie (waarin de provincie op basisvan adviezen van partijen in de regio de zorgvisie uitwerktvoor de desbetreffende regio).

Bouw


3 Kennis als stuwende en sturendekracht

3.1 Inleiding

Kennis speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling vanmedisch-specialistische zorg en de manier waarop deze zorgwordt georganiseerd. Onder kennis verstaan we eensynergetische accumulatie van informatie leidend tot nieuweinzichten, waardoor keuzen kunnen worden vergemakkelijkt,beslissingen beter kunnen worden genomen of actieseffi ciënter kunnen worden uitgevoerd (Nijkamp, 2000).

Allereerst wordt kort ingegaan op de processen vangeneralisatie en specialisatie in de geneeskunde (3.2).Vervolgens wordt de stuwende en de sturende kracht vankennis belicht (3.3), waarna conclusies worden geformuleerd(3.4).

3.2 Specialistische en generalistische zorg

De recente geschiedenis van de geneeskunde wordtgekenmerkt door een krachtenspel tussen generalisatie enspecialisatie.

In de negentiende eeuw begon een proces van specialisatievanuit de algemene geneeskunde. Anno 2000 zijn er inNederland 29 erkende specialismen. In de praktijk zijn dat erveel meer, in de vorm van subspecialismen. De belangrijksteoorzaak van dit proces van specialisatie is de enormetoename van kennis en daarop gebaseerdebehandelmogelijkheden. Een specialisme kenmerkt zichdoor een voor een breed publiek herkenbaar eigen domeinvan kennis, behandelbeleid en beroepsuitoefening. Daarnaastmoet er sprake zijn van een eigen patiëntenstroom vanvoldoende omvang die uit kwaliteitsoverwegingen (vanzichzelf of de verwijzer) de hulp van de specialist zoekt.

Na de Tweede Wereldoorlog werd het belang van een meergeneralistische benadering weer meer en meer onderkend.Zie bijvoorbeeld de herwaardering van de

Er is een krachtenspel tussen

specialisatie …

… en generalisatie


huisartsgeneeskunde als generalistisch ‘specialisme’. Mededoor de toegenomen zorgvraag van chronisch zieken enouderen en daarmee samenhangende co-morbiditeit groeit debehoefte aan professionals die over specialisme-overstijgende kennis en vaardigheden beschikken (VanTilburg, 2000).

Op basis van het hiervoor geschetste krachtenspel tussengeneralisatie en specialisatie kunnen we de verhoudingtussen generalistische en specialistische zorg nader typeren.Medisch-specialistische zorg is qua functie in grote matecomplementair aan generalistische zorg. De functie vanmedisch-specialistische zorg in het zorgproces ligt in hetmeer adequaat en gericht vervullen van een hulpbehoefte,die niet in een generalistisch kader vervuld kan worden.Medisch-specialistische zorg begint idealiter daar waar degrenzen van generalistische zorg zijn bereikt.

3.3 Kennis als cruciale factor

Kennis als stuwende krachtKennis is de stuwende factor in de ontwikkeling vanmedisch-specialistische zorg. Er is sprake van eenvoortdurende groei van kennis in de geneeskunde, tevergelijken met een bron die voor een continue stroom zorgt.De ontwikkeling van kennis vindt plaats in de praktijk (metname ziekenhuizen), universiteiten en industriële laboratoriaen is gericht op oorzaken en beloop van ziekten enaandoeningen, op diagnostiek en behandeling en opmogelijkheden voor preventie. De ontwikkeling van kennisleidt tot allerlei toepassingen: technologie, medicijnen, endergelijke.

De informatie- en communicatietechnologie (ICT) heeft eenversnellende werking op de ontwikkeling en de verspreidingvan kennis. De levenscyclus van kennis wordt steeds korteren kennis wordt door de ICT geografisch steeds vluchtiger.Het ontwikkelen van een adequate kennisinfrastructuur isdaarom noodzakelijk. Het gaat dan omsamenwerkingsstructuren die nodig zijn voor een doelmatigeen efficiënte overdracht van kennis en kunde (Nijkamp,2000).

Medisch-specialistische zorgis complementair aangeneralistische zorg

Voortdurende kennisont-

wikkeling

ICT versnelt de

kennisontwikkeling


Gevolg: kennis als sturende krachtDe voortdurende kennisstroom heeft gevolgen. Kennis is eensturende kracht bij de inhoud en de organisatie van de zorg.

De inhoud van de zorg wordt complexer, door toenemendinzicht in de oorzaken en het beloop van ziekten en door degroei van verfijndere diagnostische en therapeutischemogelijkheden. De groei van het kennisbestand leidt ertoedat geen enkele arts meer het totale bestand kan overzien.Specialismen ontstaan, vervolgens ontstaan subspecialismen.

De nieuwe kennis zal tijdig beschikbaar moeten komen opeen adequate plek in het zorgproces. Hierbij wordt veelverwacht van MTA (medical technology assessment). Deuitkomsten van MTA in de vorm van richtlijnen voor hetprofessioneel handelen dienen de kwaliteit van zorg teoptimaliseren.

De organisatie van het aanbod van medisch-specialistischezorg zal in de toekomst veranderen. Kennis en technologieleiden zowel tot concentratie als tot deconcentratie van dezorg. Door de ontwikkelingen op het terrein van kennis enmedische technologie worden steeds complexere ingrepenmogelijk, die grote investeringen vergen en vaak zullenleiden tot concentratie van deze zorg vanuit overwegingenvan doelmatigheid en kwaliteit. Om kwaliteit van hethoogste niveau te halen en behouden is het noodzakelijkmedisch-specialistische zorg voor specifieke aandoeningente concentreren (zie onder andere de hartchirurgie; VanLanschot, et al, 2000). Tegelijkertijd worden ingrepen, dieeerst complex waren, in de loop van de tijd steedseenvoudiger uitvoerbaar of worden vervangen doormedicatie. De medische apparatuur wordt compacter enhandzamer, zodat een minder zware infrastructuur vereist is.De duur van opname wordt steeds meer beperkt en erontstaan door nieuwe technologie meer mogelijkheden voordagverpleging en behandeling op afstand. Mede hierdoorwordt de automatische koppeling tussen medisch-specialistische zorg en locatie (lees: ziekenhuis) steedsminder vanzelfsprekend. De patiënt krijgt steeds meermogelijkheden om zorg in of dichtbij huis te ontvangen.

Gevolgen voor inhoud:

specialisering

Gevolgen voor organisatie:

concentratie en deconcen-

tratie


Gevolgen van toenemende kennis zijn verder onder andere:_ in een uitdijend kennisdomein ontstaat een steeds

grotere spanning tussen generalistische enspecialistische deskundigheid. Deze spanning zalgereguleerd moeten worden, zowel in de patiëntenzorgals in opleiding en nascholing;

_ het leveren van continue, integrale zorg is bijtoenemende specialisering niet vanzelfsprekend;

_ de informatiemogelijkheden van de patiënt veranderen.Enerzijds betekent dit dat de patiënt beter geïnformeerdhet eerste contact met de hulpverlener aangaat (ook doorde toenemende invloed van ICT!), anderzijds kan deverwarring bij de patiënt toenemen als gevolg van degrote hoeveelheid informatie;

_ in het verlengde hiervan zal de rol van de medischspecialist veranderen. In de toekomst zal de medischspecialist meer en meer de rol van coach en adviseurkrijgen, zowel richting patiënt als richting anderehulpverleners;

_ ontwikkelingen in wetenschap en technologie zullensteeds opnieuw tot vragen leiden als: mag alles wat kan?(ethische aspecten van nieuweinterventiemogelijkheden) en: moet alles wat kan?(implicaties voor de verzekeringsaanspraken). Op beidevragen gaat de RVZ in dit advies niet verder in.Verwezen wordt naar de adviezen Ethiek met beleid(RVZ, 1999) en De rollen verdeeld (RVZ, 2000).

3.4 Conclusie

Medisch-specialistische zorg wordt gekenmerkt doorvoortdurende innovatie en dynamiek. De voortdurendekennisontwikkeling en de toepassing van de kennis in depraktijk zijn als belangrijkste oorzaken aan te wijzen. Hetcyclische proces van ontwikkeling, toepassing, evaluatie,aanpassing, enzovoort leidt tot het ontstaan van eenkennisketen.

De kennisketen is van grote betekenis voor de inhoud enorganisatie van medisch-specialistische zorg. Dekennisketen en het zorgproces houden nauw verband metelkaar. Of, zoals de Gezondheidsraad (2000b) het

Innovatie en dynamiek zijnkenmerkend

Kennisketen en zorgproces

zijn verbonden met elkaar

Andere gevolgen


formuleert: optimalisering van het zorgproces is eentweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap. Dezeconclusie houdt in dat voorwaarden geschapen moetenworden voor:- het ontstaan en instandhouden van kennis:

creëren van optimale condities voor het genereren en hetonderhouden van kennis op het terrein van medisch-specialistische zorg;

- de verspreiding en allocatie van kennis:zorgen dat de juiste kennis op de juiste plek, in de juistemate, voor de juiste doelgroep, in de juiste vorm en inde juiste fase van het zorgproces beschikbaar is. Nagaanwelke allocatiemechanismen hierbij van dienst kunnenzijn. Vervolgens: hoe vindt de patiënt de weg naar demeestgeëigende plek?


4 Probleemanalyse

4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk beschrijft de RVZ de belangrijksteproblemen in de medisch-specialistische zorg. Het gaat omproblemen in het zorgproces (4.2), in de kennisketen (4.3)en in de keuzevrijheid van patiënt en zorgverzekeraar (4.4).De Raad concludeert op basis van de beschrevenproblematiek dat verandering noodzakelijk is (4.5), metname gelet op de invloed van de actuele en toekomstigeontwikkelingen die in hoofdstuk 2 en 3 zijn genoemd.

4.2 Zorgproces: onvoldoende aansluiting vraagen aanbod

ProbleemDe vraag naar en het aanbod van medisch-specialistischezorg sluiten onvoldoende op elkaar aan. Dit probleem komtop verschillende manieren tot uiting.

Ten eerste leidt de voortgaande (sub)specialisering totfragmentatie van de patiëntenzorg. Dit is een probleemomdat integrale zorg noodzakelijk is voor met name hetgroeiende aantal chronische en oudere patiënten (co-morbiditeit!), mensen met meerdere letsels en aandoeningen(bijvoorbeeld na een ongeval) en patiënten waarbijsomatische en psychische problemen verweven zijn. Decoördinatie van het zorgproces is onvoldoende en is vooralmedisch-technisch gericht en te weinig op demaatschappelijke participatie van de patiënt (met name bijchronische en bij arbeidsgerelateerde aandoeningen).

In het verlengde van het vorige punt: het aanbod vanmedisch-specialistische zorg gaat te zeer uit van het principeone size fits all en houdt te weinig rekening met dedifferentiatie in de vraag.

Ten derde is de tijd tussen de verschillende transities in hetzorgproces te lang. Het gaat hier om verschillende soortentijden: de toegangstijd, de interne wachttijd, de ontslagtijden de doorstroomtijd (zie bijlage 4 voor definities).

Vraag en aanbod sluiten niet

goed aan …

… want specialisering leidt tot

fragmentatie van de zorg

Zorg is niet toegesneden op

differentiatie in de vraag

Te lange wachttijden


Ten vierde is de bejegening van patiënten niet altijdadequaat (gebrek aan tijd, aandacht, adequate voorlichtingen dergelijke), terwijl uit onderzoek blijkt dat patiënten juistdit aspect belangrijk vinden (Friele en Andela, 2000). Drieop tien Nederlanders die wel eens bij een specialist zijngeweest, vinden dat ze (volstrekt) onvoldoende de tijdhebben voor vragen (NIPO, 2000).

Tot slot: sommige onderdelen van de weten regelgevingbelemmeren het ontstaan van transmurale medisch-specialistische zorg, bijvoorbeeld de verschillen in eigenbijdragen voor zorg binnen en buiten het ziekenhuis (Van Esen Sijmonsma, 2000) of de huidige ‘lappendeken’ vanfinancieringsregelingen (zie Beleidskader in het Dossier,deel 5).

Ook in de vier cases die voor dit advies geanalyseerd zijn(zie Dossier, deel 3), komen de meeste van de hiervoorgenoemde aspecten regelmatig terug als probleem.

ErnstDe onvoldoende aansluiting tussen vraag en aanbod is eenernstig probleem. De ernst blijkt uit de onnodig langewachttijden en de gevolgen daarvan. In 1999 wachtten ruim90.000 patiënten langer dan een maand op klinische opnameof op een dagbehandeling (Prismant, 2000). In meer dan dehelft van de bestralingscentra in Nederland is de wachttijdvoor kankerpatiënten 3 tot 7 weken, terwijl volgensinternationale richtlijnen de wachttijd na definitievediagnose maximaal twee weken mag zijn. Tijdens de periodevan bestralingen worden de stappen tussen de verschillendebehandelingsfasen verlengd (Gezondheidsraad, 2000a). Deverkeerde bed-problematiek bij CVA kost naar schatting250.000 vanuit medisch oogpunt bezien onnodigeverpleegdagen (Hermans, 2000). In acht projecten kondende doorstroomtijden bij verschillende aandoeningenaanzienli jk teruggebracht worden met behoud c.q.verbetering van kwaliteit, waaruit blijkt dat deze tijdenaanvankelijk onnodig lang waren. Verkorting van dedoorstroomtijd levert gezondheidswinst op (bijvoorbeeldminder amputaties bij patiënten met diabetische voetulcus).

Bejegening niet adequaat

Regels belemmeren

transmuralisering

Het is een ernstig probleem


Onnodig lange wachttijden in het zorgproces leiden totonnodige sterfte en gezondheidsproblemen. Een andergevolg is dat het voor patiënten met een baan langer duurtvoordat zij het werk kunnen hervatten, hetgeen hogemaatschappelijke kosten genereert. De kwaliteit en dedoelmatigheid van de zorg zijn hierbij in het geding.Onvoldoende aansluiting tussen vraag en aanbod leidt verdertot ontevredenheid bij de patiënt en tot demotivatie en burn-out bij de specialist.OntstaanVoor het ontstaan van het probleem dat vraag en aanbodonvoldoende op elkaar aansluiten, kunnen verschillendeoorzaken genoemd worden.

De eerste oorzaak is dat er tot nu toe onvoldoende aandachtis voor de schakeling in het zorgproces. De organisatie vanmedisch-specialistische zorg in ziekenhuizen is nog te veelgebaseerd op de behoeften van de zorgaanbieders(afzonderlijke specialismen en diensten) in plaats van opbehoeften en kenmerken van de zorgvraag. Een redenhiervoor is het proces van specialisatie zelf. Dat proces heefteen paradoxaal effect. Enerzijds kan de geneeskunde doorspecialisatie een beter antwoord op (aspecten van) dehulpvraag formuleren, door het inzetten van gespecialiseerdekennis en technologie bij diagnostiek en behandeling.Anderzijds heeft die specialisatie geleid tot een archipel vanafzonderlijk georganiseerde specialismen en diensten,terwijl de hulpvraag niet altijd vanuit één specialisme is tebeantwoorden. Specialisatie heeft aldus geleid totfragmentatie van de hulpvraag (orgaangericht in plaats vanmensgericht; somatisch versus psychisch). De afstemmingtussen de onderdelen van het zorgproces en hettotaaloverzicht op mens en proces komen daardoor in deknel. Ook het gegeven dat curatieve artsen enbedrijfsgeneeskundigen vanuit verschillende paradigma’swerken, leidt ertoe dat vraag en aanbod niet optimaal opelkaar afgestemd zijn. In de vier cases die in het Dossier(deel 3) geanalyseerd worden, komen de genoemdeproblemen ook duidelijk naar voren: de eerste en tweede lijnzijn onvoldoende op elkaar afgestemd en regie ontbreekt.

Ziekenhuizen, medisch specialisten en andere professionalsproberen de hier geschetste situatie te veranderen. Dat is

Onnodige gezondheids-

problemen, hoge kosten,

demotivatie

Oorzaken van het probleem

Organisatie van de zorg niet

adequaat

Dat komt ook door

specialisatie

Verandering is niet eenvoudig


echter niet eenvoudig. Uit onderzoek blijkt dat in 1998 39%van de algemene ziekenhuizen nog een traditioneledienstenstructuur heeft (Lindert, et al, 1999). De overigeziekenhuizen kennen weliswaar een ‘gekantelde’organisatie, maar dat garandeert nog geen vloeiendzorgproces. Immers, naast de stroomlijning van de interneorganisatie is ook de afstemming met voorzieningen buitenhet ziekenhuis van belang voor het ontstaan van eentransmurale zorgketen. Beide veranderingen - internereorganisatie en externe afstemming - vergen een totaalherontwerp van het zorgproces. Uit onderzoek is bekend datzo’n herontwerp geen sinecure is. Het vergt onder andereeen hoog ambitieniveau, veel tijd en energie,veranderingsbereidheid en commitment van betrokkenen(Beijers en De Vries, 2000).De tweede oorzaak van het probleem betreft de inadequatetaakverdeling in het zorgproces. Veel werk dat nu nog doormedisch specialisten gedaan wordt, kan vaak (onderbepaalde voorwaarden) overgenomen worden door andereprofessionals, met name gespecialiseerde verpleegkundigenen meer generalistisch opgeleide artsen. Het gaat hier omeen historisch gegroeide situatie, waarin ook deverrichtingensystematiek een rol heeft gespeeld. Eentaakverdeling die beter aansluit bij de opleiding en deervaring van de diverse professionals kan voordelenopleveren voor alle betrokkenen en bijdragen aan een betereaansluiting van het aanbod op de vraag.

De derde oorzaak van de onvoldoende aansluiting tussenvraag en aanbod is de schaarste aan mensen en middelen.Het tekort aan verplegend en ondersteunend personeel leidttot problemen in de organisatie van de zorg. Veel tijd gaatzitten in het regelen van de bezetting van afdelingen.Onderbezetting kan weer leiden tot hoger ziekteverzuim enburn-out. En dan bestaat ook nog het gevaar dat de toch alkrappe capaciteit verder afneemt door het weglekken naar departiculiere sector(3e compartiment). Gezien de ontwikkelingen op dearbeidsmarkt en bij de instroom van opleidingen wordt ookeen oplopend tekort aan medisch specialisten verwacht (zieDossier, deel 1). Het beleid van de overheid was jarenlanggericht op kostenbeheersing en daarmee op beheersing vanhet aantal specialistenplaatsen. Ook het toelatingsbeleid van

Taakverdeling in zorgproces

niet adequaat

Schaarste aan mensen en

middelen


de beroepsgroep zelf heeft bijgedragen aan de schaarste opde arbeidsmarkt.

De vierde oorzaak betreft de bekostiging van deziekenhuizen. In een recent rapport concludeert deAlgemene Rekenkamer (2000) dat de overheid met dehuidige manier van bekostiging nauwelijks in staat is omgoede ziekenhuiszorg te stimuleren.

4.3 Kennisketen: onvoldoende transfer enafstemming

ProbleemEerder - zie hoofdstuk 3 - werd de stuwende en sturendekracht van kennis beschreven. Een probleem hierbij is dat dewerking van die kracht wordt belemmerd, waardoor detransities in de kennisketen niet vloeiend verlopen.Wetenschap en technologie bieden weliswaar steeds meermogelijkheden, maar de transfermogelijkheden wordenonvoldoende benut. Het gaat hier zowel om toepassing vanwetenschappelijke inzichten in de praktijk als om deintroductie van nieuwe (medische) technologie. Daar waarde kennis wel vertaald wordt in richtlijnen voor de praktijk,blijkt dat de richtlijnen voor medisch specialisten en dievoor huisartsen onvoldoende op elkaar afgestemd zijn enonvoldoende toegepast te worden in de praktijk.

De kennisketen functioneert verder niet optimaal, omdatonvoldoende afstemming tussen de verschillendekennisproducenten plaatsvindt. De ZON/NWO en de KNAWwerken wel aan deze afstemming. Desondanks bestaat deindruk dat wetenschappelijk onderzoek soms te versnipperdplaatsvindt en dat tegelijkertijd nog te veel dubbel werkwordt verricht.

ErnstGaat het om een ernstig probleem? De RVZ meent van wel.Onvoldoende toepassing van kennis leidt onder andere tot:_ overgebruik van zorg (sic!): onnodig gebruik van

beeldvormende diagnostiek (onder andere EEG na CVA;Meyboom-de Jong en Buis, 1995) enlaboratoriumdiagnostiek; overmatigantibioticumgebruik;

Bekostigingssystematiek niet

stimulerend

Overgangen in kennisketenniet vloeiend

Onvoldoende afstemming

Het is een ernstig probleem:

- overgebruik

- ondergebruik

- demotivatie

- taakverdeling is niet goed


_ ondergebruik van zorg: onvoldoende secundairepreventie na hartinfarct; behandeling van COPD(Schellekens, 2000); slechts circa de helft van de120.000 psychotische patiënten ontvangt adequatemedicamenteuze behandeling (RVZ, 1998);onvoldoende gebruik van geavanceerde ICT-mogelijkheden voor communicatiedoeleinden, waardooronnodige vertraging in het zorgproces ontstaat;

_ demotivatie bij medisch specialisten: interventiesvolgens de nieuwste inzichten zijn theoretisch mogelijkmaar niet in de praktijk, met name vanwege de kosten;

_ een inadequate taakverdeling in het zorgproces; zievorige paragraaf.

OntstaanEen gericht technologiebeleid ontbreekt, zowel bijziekenhuizen, medisch specialisten als bij de overheid. Deontwikkeling en de toepassing van nieuwe medischetechnologie is sterk afhankelijk van betrekkelijkwillekeurige factoren. In de gezondheidszorg vindt te weinigsystematische reflectie plaats op detoepassingsmogelijkheden van nieuwe technologie. Er zijn teweinig positieve prikkels om technologische innovaties snelin de gezondheidszorg te incorporeren (HMF, 1999).

Te krappe financiële en personele kaders belemmeren detoepassing van nieuwe kennis en medische technologie. Eenvoorbeeld hiervan is de radiotherapie. De Gezondheidsraad(2000a) concludeert dat kwaliteitsverbetering van debestralingsbehandeling achterwege blijft, terwijl demedisch-technologische ontwikkelingen wel uitzicht biedenop een meer effectieve behandeling met beperking vanschadelijke bijwerkingen.

Een andere verklarende factor ligt in derichtlijnontwikkeling. De medisch specialisten hebben methun wetenschappelijke verenigingen het voordeel tenopzichte van andere beroepsgroepen dat zijwetenschappelijke kennis kunnen omzetten in richtlijnen. Denaleving van richtlijnen is in veel gevallen echterteleurstellend. Slechts 50% van de beroepsbeoefenarengebruikt richtlijnen, ook als veel aandacht is besteed aan deimplementatie. Een regionale ondersteuningsstructuur zou

Beleid ontbreekt …

… en mensen en middelen

Richtlijnen worden slecht

nageleefd


de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen, maareen dergelijke structuur is nog maar net in opbouw (Nivel,2000).

4.4 Keuzevrijheid: onvoldoende mogelijkhedenvoor patiënt en zorgverzekeraar

ProbleemDe patiënt die op medisch-specialistische zorg isaangewezen, heeft op dit moment onvoldoendekeuzemogelijkheden. De patiënt kan niet op basis vanonafhankelijke informatie tot een gefundeerde keuze komenwelke type behandeling, welke behandelaar en welkebehandellocatie het beste aansluiten bij zijn hulpbehoefte enpersoonlijke voorkeuren.

Voor de zorgverzekeraar geldt dat de keuzemogelijkheden inde contractering van medisch-specialistische zorg opregionaal niveau beperkt zijn.

ErnstVoor de patiënt die acuut medisch-specialistische zorg nodigheeft, is keuzevrijheid een minder relevant item. In diesituatie is directe beschikbaarheid en de nabijheid vanadequate hulp veel belangrijker dan keuzevrijheid. Depatiënten die acute zorg hebben, zijn echter in deminderheid. Voor de grote stroom patiënten, waarbij de zorgbeter planbaar is, is keuzevrijheid wèl een relevantonderwerp. In de toekomst zal het belang van keuzevrijheidalleen maar toenemen, omdat de toekomstige patiëntmondiger en beter geïnformeerd is.

Vanuit de optiek van de zorgverzekeraar is het ontbrekenvan voldoende keuzemogelijkheden bij de contractering vanmedisch-specialistische zorg ook een ernstig probleem. Opregionaal niveau heeft hij weinig of geen mogelijkheden omaanbieders van medisch-specialistische zorg met elkaar tevergelijken op basis van kwaliteit en doelmatigheid.Bovendien is sprake van een alles-of-niets-contract: deverzekeraar kan niet besluiten om onderdelen van hetaanbod van één ziekenhuis contracteren, maar is gehoudeneen totaalcontract met het ziekenhuis te sluiten.

Patiënt kan niet kiezen …

… en de verzekeraar ook niet

Dat is vooral bij de planbare

zorg een probleem

Geen vergelijking mogelijk op

basis van kwaliteit en

doelmatigheid


OntstaanVerschillende oorzaken hebben geleid tot het ontstaan vanhet probleem dat er te weinig keuzemogelijkheden zijn voorpatiënt en zorgverzekeraar.

De eerste oorzaak is dat er te weinig transparantie in hetaanbod van medisch-specialistische zorg is.

De tweede oorzaak is het afnemend aantal aanbieders.Medisch-specialistische zorg vindt voornamelijk plaats inziekenhuizen. Door fusies en schaalvergroting neemt hetaantal ziekenhuizen in Nederland snel af. Het aantalziekenhuizen is in de afgelopen 25 jaar gehalveerd en hunverzorgingsgebied is tweemaal zo groot geworden (zie ookDossier, deel 7). De verwachting is dat er in de toekomst inNederland nog 40 grote ziekenhuisconglomeratenoverblijven. De fusies en schaalvergroting wordeningegeven vanuit verschillende motieven:- strategische motieven: ziekenhuizen zoeken elkaar op

om samen een groter en machtiger concern te vormen;- vakinhoudelijke motieven: specialisten zoeken elkaar op

voor een betere ontwikkeling en beheer van hetkennisdomein. Door middel van een fusie ontstaangrotere maatschappen, waarmee aan deze behoefte vanspecialisten tegemoet wordt gekomen. Bovendienkunnen in een grotere maatschap organisatorischeproblemen (zoals 24-uursbereikbaarheid, deeltijdwerk,en dergelijke) makkelijker opgelost worden;

- financiële motieven: met fusie wordtdoelmatigheidswinst beoogd. Ook kunnen door fusiebekostigingsstromen van gelijksoortige specialismen uitverschillende ziekenhuizen makkelijker geïntegreerdworden.

Te weinig transparantie

Aantal aanbieders neemt

af …

… door fusies en

schaalvergroting


De derde oorzaak is de nog geldendecontracteerverplichting voor de zorgverzekeraar. Zelfs alzou de zorgverzekeraar willen en kunnen kiezen, dan noggeldt de verplichting om met de ziekenhuizen een contract afte sluiten.

De vierde oorzaak is het overheidsbeleid. Het beleid is in deafgelopen jaren voortdurend gericht geweest op hetbevorderen van samenhang en samenwerking: de integratievan medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis;afspraken tussen academische en algemene ziekenhuizen,enzovoort (zie 2.4 voor een samenvatting van het beleid).Met het oog op kwaliteit en doelmatigheid heeft dit beleidzeker positieve effecten gehad. Maar het beleid heeft ookgeleid tot markten machtsconcentraties. De overheid zetfeitelijk een premie op het ontstaan van grote ziekenhuizen,omdat grotere ziekenhuizen relatief meer geld toebedeeldkrijgen dan kleinere ziekenhuizen. Het beleid op dit punt isoverigens ambivalent, omdat de overheid in het kader vanhet mededingingsbeleid een ander signaal uitzendt:marktconcentraties moeten tegengegaan worden.

4.5 Conclusie

De RVZ concludeert dat het aanbod van medisch-specialistische zorg onvoldoende is gericht op de

Intermezzo: Is het nodig om te fuseren?Het is twijfelachtig of de fusies in deziekenhuiswereld - die ertoe leiden dat voorpatiënt en zorgverzekeraar onvoldoendekeuzemogelijkheden bestaan - financiële(schaal)voordelen met zich meebrengen. Eenziekenhuis dat doelmatiger wil gaan werken zouop grond van recente Amerikaanse studies,economisch gezien meer profijt hebben vansamenwerking dan van fusie. Ook voor hetbehalen van kwaliteitswinst is fusie nietnoodzakelijk. Het is voldoende om bindende

Verzekeraar is verplicht te

contracteren

Ambivalent overheidsbeleid

Specialisatie loopt niet

parallel met differentiatie in

vraag


differentiatie in de vraag. Anders en breder geformuleerd: despecialisatie in de geneeskunde loopt niet parallel met dedifferentiatie in de vraag naar medisch-specialistische zorg.

De RVZ concludeert verder dat de transities in hetzorgproces en in de kennisketen niet vloeiend verlopen.Hierdoor is de allocatie van medisch-specialistische zorg inhet totale zorgproces niet altijd adequaat. Bij deze allocatieis opvallend dat er in de loop van de tijd automatischekoppelingen zijn ontstaan tussen:_ type zorg (medisch-specialistische zorg) en type

instelling/locatie/echelon (ziekenhuis);_ type zorg (medisch-specialistische zorg) en type

professional (medisch specialist).

Deze één-op-éénrelaties voldoen niet meer. Gelet op deontwikkelingen in vraag en aanbod en de gevolgen die dedynamiek van de kennisketen teweegbrengt, zal de allocatievan medisch-specialistische zorg in de toekomst flexibelermoeten verlopen. Op dit moment hebben patiënt enzorgverzekeraar onvoldoende keuzemogelijkheden.

De geschetste problemen hebben betrekking op dedoelmatigheid (organisatie zorgproces; taak- enrolverdeling) en kwaliteit van de medisch-specialistischezorg, op de infrastructuur van de kennisketen en op debeleidsstrategie van de overheid. Dit betekent datoplossingen ook met name op deze terreinen gezocht moetenworden, c.q. effect moeten hebben (zie hoofdstuk 6).

Het is vooral de combinatie van gesignaleerde problemenenerzijds en de ontwikkelingen en uitdagingen zoalsgeschetst in hoofdstuk 2 anderzijds die leiden tot denoodzaak van verandering. Die noodzaak om tijdigmaatregelen te nemen en daarmee in te spelen op deproblemen en uitdagingen wordt bij alle partijen gevoeld.Alvorens in te gaan op mogelijke oplossingsrichtingenformuleert de RVZ in het volgende hoofdstuk eerst eentoekomstvisie en een aantal uitgangspunten voor advisering.

Allocatie zorg niet adequaat

Meer flexibiliteit nodig

Doelmatigheid en kwaliteit

staan centraal


5 Toekomstvisie en uitgangspunten

5.1 Inleiding

In dit hoofdstuk formuleert de RVZ een toekomstvisie op demedisch-specialistische zorg (5.2 tot en met 5.7). Eentoekomstvisie schetsen is een hachelijke onderneming. Tochis, op basis van de ontwikkelingen die in hoofdstukken 2 en3 genoemd zijn, een aantal lijnen naar de toekomst uit tezetten. Als termijn neemt de RVZ hier een periode van 10 à15 jaar.

Vervolgens komen uitgangspunten voor de advisering aanbod. Het gaat om uitgangspunten die betrekking hebben opde inhoud en de organisatie van medisch-specialistische zorg(5.8) en uitgangspunten voor de sturing van medisch-specialistische zorg (5.9).

5.2 Toekomstvisie patiënt: goed geïnformeerd enassertief

De toekomstige patiënt zal in het algemeen meer en meergeïnformeerd zijn over aandoeningen enbehandelingsmogelijkheden, mede door de modernecommunicatiemogelijkheden. De patiënt gaat, alvorens hulpte zoeken, zelf op zoek naar informatie. Naast de traditionelebronnen (zoals sleutelpersonen, bibliotheek, apotheek enwachtruimten van gezondheidszorginstellingen) speeltInternet hierbij een cruciale rol. De diverse informatie is zoop elkaar afgestemd, dat de vrager niet mettegenstrijdigheden wordt opgezadeld.

De patiënt wordt partner in het zorgproces en wilnadrukkelijk betrokken worden bij beslissingen in datproces. Hij stelt eisen op het gebied van behandeling,begeleiding, voorlichting en bejegening. De patiënt heeft indat beslissingsproces keuzemogelijkheden.

In de toekomst zullen twee groepen patiënten het beeldbepalen: de oudere patiënt met één of meer chronischeaandoeningen (die steeds beter behandelbaar worden) en de

Patiënt beter geïnformeerd, …

… actief betrokken en stelt

eisen

Oudere patiënt en de

'gezonde patiënt'


‘gezonde patiënt’, die vroegtijdige begeleiding krijgt opbasis van zijn genenprofiel. “De diagnostische vraag:Welke ziekte heeft deze persoon?, zal worden vervangendoor de preventiegerichte vraag: Welke persoon zou dezeziekte kunnen krijgen?” (Van Ommen, 1999, p. 46). Ofzoals Marinker (1999) het formuleert: het beeld van ziekteals aandoening zal steeds meer plaatsmaken voor dat vanziekte als biografie.

5.3 Toekomstvisie zorgproces: toegang deels vrijen continuïteit gegarandeerd

Toegang tot medisch-specialistische zorgIn de toekomst is medisch-specialistische zorg voor eengedeelte vrij toegankelijk. Vrij toegankelijk wil zeggen datin de polisvoorwaarden van de ziektekostenverzekering isopgenomen dat een verwijzing door huisarts nietnoodzakelijk is om voor vergoeding in aanmerking tekomen. Vrije toegang is er voor uitsluitingsdiagnostiek, vooreen second opinion en voor periodieke onderzoeken waarbijde huisarts nu enkel als verwijzer optreedt (bijvoorbeeldscreening voor mammacarcinoom). Vooruitsluitingsdiagnostiek (wegnemen van ongerustheid) geldtde vrije toegang voor de basisspecialismen.

‘Toegang tot’ zal in de toekomst een steeds meeracademische kwestie worden. Door de razendsnelleontwikkelingen op het terrein van ICT zal de patiënt intoenemende mate direct toegang krijgen tot gespecialiseerdefaciliteiten.

De huisarts is daarmee in de toekomst geenszins overbodig.Voor de meeste gezondheidsproblemen blijft de huisarts deeerste ingang in de gezondheidszorg. De huisarts iswerkzaam in een gezondheidscentrum of in één van deziekenhuislocaties en vervult daar een poortwachtersrol, datwil zeggen een ‘zeef- en gidsfunctie’, inclusief de eersteopvang en begeleiding. De huisarts helpt de patiënt bij hetzoeken en vinden van de goede weg in de medisch-specialistische zorg. Richtlijnen en protocollen vanhuisartsen, medisch specialisten en bedrijfsartsen zijn in detoekomst op elkaar afgestemd. Daarmee wordt de

Deels vrije toegang

Huisarts is niet overbodig; …

… krijgt gidsfunctie


gidsfunctie van de huisarts versterkt en zal onnodig‘shoppen’ in het aanbod van medisch-specialistische zorgweinig voor komen.

Continuïteit van zorgMedisch-specialistische zorg is een onderdeel van het totalezorgproces. Er zijn vloeiende overgangen tussengeneralistische en specialistische zorg. De zorg wordtverleend op basis van zorgprogramma’s, uitgewerkt in eenindividueel behandelplan. Richtlijnen en protocollenvervullen een sturende rol in het zorgproces.

Ongeacht waar de patiënt zich meldt met eengezondheidsprobleem is er sprake van een adequate opvangen afhandeling (frontoffice). De patiënt wordt niet zelfopgezadeld met de verantwoordelijkheid voor de continuïteitvan het zorgproces. In het backoffice worden de benodigdemaatregelen getroffen om die continuïteit te verzekeren.Concreet betekent dit dat de patiënt - ongeacht deaandoening - een transmuraal werkende zorgcoördinatorheeft, die de continuïteit van het zorgproces bewaakt.Afhankelijk van de aard en de duur van de aandoening en devoorkeur van de patiënt wordt die functie vervuld door dehuisarts, de gespecialiseerde verpleegkundige, deziekenhuisarts, de nurse practitioner of de medischspecialist.

5.4 Toekomstvisie locatie: flexibel

De patiënt wil in principe zorg aan huis. Argumenten zijn:meer privacy en rust, zich thuis voelen en minderinfectiegevaar. Het gaat dan met name omreactiveringspatiënten en patiënten met een chronischeaandoening. Met ‘thuis’ wordt ook bedoeld de patiënten die‘thuis’ zijn in een intramurale instelling. Is zorg aan huisniet mogelijk, dan wil de patiënt de zorg zo dicht mogelijkbij huis. Dit betekent dat op wijkniveau gezondheidscentrazullen ontstaan, waarin naast generalistische zorg ookspecialistische zorg geboden wordt. Sommige medischspecialisten houden voor specifieke groepen patiëntengecombineerde spreekuren met huisarts en verpleegkundige.In het centrum is beperkte dagobservatie, dagbehandeling,

Vloeiende overgangen in

zorgproces

Zorgcoördinatie is geregeld

Liefst zorg thuis, …

… anders zo dicht mogelijk bij

huis, in …

… gezondheidscentra nieuwe

stijl


eerste hulp voor kleinere ingrepen en beperkte opnamemogelijk, mede afhankelijk van de nabijheid van eenziekenhuis. Deze beperkte mogelijkheden kunnengerealiseerd worden op locaties, afhankelijk van de localesituatie in een apart deel van een verpleeghuis, in eengezondheidscentrum, enzovoort. Voor hooggespecialiseerdezorg is de patiënt in principe aangewezen op een topklinischof academisch centrum. De patiënt is bereid om voor dittype zorg te reizen.

5.5 Toekomstvisie medisch specialist: kerntaken;verschillende rollen; teamspeler

In de toekomst richt de medisch specialist zich veel meerdan nu op zijn kerntaken. Andere professionals – zoalshuisartsen, gespecialiseerde verpleegkundigen,ziekenhuisarts – nemen taken van de specialist over. Hetspecialisme wordt op verschillende niveaus uitgevoerd. Omintegrale zorg mogelijk te maken, zijn er ook specialisme-overstijgende functies, zoals de generalistische specialist.

De specialist vervult in de toekomst één of meer van devolgende rollen: uitvoerend ambachtsman/vrouw; supervisorvan uitvoerende professionals; coach van de patiënt;wetenschappelijk onderzoeker; opleider; ondernemer. Bij hetvervullen van die rollen speelt de ICT een centrale rol.

De medisch specialist van de toekomst zal meer eenteamspeler zijn. De behandeling is niet aan één doktergebonden. De patiënt zal in toenemende mate te makenkrijgen met een samenwerkend team van behandelaars, metname op grond van factoren als deeltijdwerk en ruimeretoegangsmogelijkheden tot de medisch-specialistische zorg.

5.6 Toekomstvisie organisatie: differentiatie enintegratie; samenwerking enondernemerschap

Differentiatie en integratieDe organisatie van medisch-specialistische zorg kenmerktzich door differentiatie en integratie. Het aantal algemeneziekenhuizen in Nederland loopt door fusie en

Terug naar kerntaken …

… in één of meer rollen …

… en in teamverband

Het 'ziekenhuis' bestaat in de

toekomst niet meer, …

… maar wordt een 'holding',


schaalvergroting verder terug. Dit betekent niet dat er in detoekomst op minder locaties medisch-specialistische zorgwordt geboden. Het betekent ook niet dat er minderaanbieders van medisch-specialistische zorg zijn. Om betertegemoet te komen aan de behoeften van de patiënt, aan deexplosieve kennisontwikkeling en aan de mogelijkheden vanhet aanbod zal er een nieuwe ‘markt’ van medisch-specialistische zorg ontstaan. Het ‘ziekenhuis’ bestaat in detoekomst niet meer. Het zal niet meer het ziekenhuis zijnzoals we dat van oudsher kennen: een gebouw dat allemedisch-specialistische zorg herbergt, met een one size fitsall-organisatie. Het ziekenhuis verandert van een‘monolitische structuur’ (Blijham, 1999) in een ‘holding’,met een groot aantal geheel of gedeeltelijk zelfstandigfunctionerende medisch-specialistische bedrijven of units.De ‘holding’ is een webachtige organisatie, waarintraditionele scheidslijnen (muren, echelons, professies) eenveel minder prominente rol spelen. De verschillende unitszijn het resultaat van een differentiatieproces, waarbij dehulpbehoefte van de patiënt de stuwende kracht is. Voor ditproces van differentiatie bestaat geen blauwdruk. Lokale enregionale verschillen zijn medebepalend voor de flexibelestructuur van voorzieningen. Specialisatie enondernemerschap leiden tot het ontstaan van centres ofexcellence.

Naast deze differentiatie blijft de noodzaak van integratieovereind. Met integratie wordt hier bedoeld dat hetzorgproces tot een eenheid wordt gemaakt. Daartoe isafstemming noodzakelijk om redenen van kwaliteit endoelmatigheid. Het gaat om afstemming tussen professionals(taakverdeling; behoud en ontwikkeling van kwaliteit),tussen verschillende fasen van het zorgproces (ketenzorg) entussen verschillende units van de ‘holding’ (zorgketen). De‘holding’ vormt het organisatorisch kader voor de integratie.

Samenwerking en ondernemerschapDe medisch-specialistische zorg in de toekomst wordtgekenmerkt door zowel samenwerking als ondernemerschap.Samenwerking in de medisch-specialistische zorg isnoodzakelijk om de kwaliteit en de doelmatigheid van dezorgverlening te waarborgen. Tegelijkertijd dienenaanbieders van medisch-specialistische zorg zich als

Naast diferentiatie ook

integratie

Samenwerking is noodzakelijk

…

… maar dat sluit onder-

nemerschap niet uit


ondernemers te kunnen profileren, waarbij zij zowel binnenals buiten (for profit) het publieke domein opereren (zie ookhet RVZ-advies De rollen verdeeld, 2000).Ondernemerschap is ook noodzakelijk uit overwegingen vanklantgerichtheid, innovatie en een goede verhouding tussenprij s, kwaliteit en kosten. Samenwerking enondernemerschap sluiten elkaar niet uit (zie ook RVZ,1996).

Bij medisch-specialistische zorg heeft samenwerking metname betrekking op zorg in het kader van de WBMV(topklinische zorg); ontwikkeling van richtlijnen enprotocollen; registratie en ICT; verticale ketenvorming.

Intermezzo: samenwerking in een concurrerendeomgevingEnkele voorbeelden uit andere sectoren leren datsamenwer-king en concurrentie elkaar niet per de-finitie uitsluiten:- vestigingen van meerdere winkelketens en/of

eenmans-zaken in een groot winkelcentrum;- vestigingen van meerdere concurrerende

automerken op een autoboulevard (vergelijkook de woonboulevards);

- samenwerking van normaal gesproken concur-rerende bouwondernemingen bij grote projecten(bijvoorbeeld bij de HSL en bij de Betuwelijn);


Ondernemerschap is van toepassing op alle vormen vanreguliere medisch-specialistische zorg en op debedrijfsvoering in de ‘holding’ (bijvoorbeeld kiezen voorout-sourcing).

5.7 Toekomstvisie ICT: centrale rol

ICT speelt in de toekomst een centrale rol in de (medisch-specialistische) zorg. Alle gezondheidsinformatie van eenpatiënt is op elk moment en elke plaats beschikbaar voor depatiënt en voor elke hulpverlener die daartoe geautoriseerdis. Iedere patiënt heeft een elektronisch medisch dossier, ineigen beheer. Sommige nu nog hooggespecialiseerdefaciliteiten komen in de toekomst rechtstreeks voor depatiënt beschikbaar dankzij de ICT. Informatieuitwisselingtussen patiënt en hulpverlener en tussen hulpverlenersonderling zal via de digitale snelweg verlopen. De patiëntkan in de toekomst in zijn eigen huis al diagnostiek (laten)verrichten, met behulp van een geïmplanteerde biosensor enmoderne communicatietechnologie. Het ‘behandelen opafstand’ en het monitoren van patiënten in de thuissituatiezullen een normaal verschijnsel in de zorg worden. Door detoenemende invloed van ICT zal het begrip‘adherentiegebied’ (nu nog een parameter in de bekostigingvan ziekenhuizen) aan relevantie verliezen.

De telegeneeskunde zal vérstrekkende gevolgen hebben. Inde komende 20 jaar wordt een veel ruimer deel van hetbudget voor volksgezondheid besteed aan telemedicine (nunog 1 procent). Telegeneeskunde kan oplossingen biedenvoor het personeelstekort in de zorg en heeft gevolgen voorde regionale structuur in de curesector. Kleinereziekenhuizen zijn niet altijd meer afhankelijk van deregionale referentieziekenhuizen, omdat ze met on lineondersteuning vanuit grotere kenniscentra de meestepatiënten zelf kunnen behandelen.

5.8 Uitgangspunten vraag en aanbod

Algemeen geformuleerd luiden de uitgangspunten:

Rol ICT wordt veel groter …

… met vèrstrekkende

gevolgen

Organisatie volgt:

- inhoud endoelmatigheid


- de organisatie van medisch-specialistische zorg volgt deinhoud van het zorgproces (vraagen behoeftegericht);

- medisch-specialistische zorg wordt doelmatig verleend.

Meer concreet komen deze uitgangspunten op het volgendeneer.

VraaggerichtVraaggerichte zorg is hulp die voldoet aan de wensen en deverwachtingen van de patiënt en die tevens voldoet aanprofessionele standaarden (RVZ, 1998). Medisch-specialistische zorg kan alleen vraaggericht zijn indienvoldaan is aan een aantal voorwaarden.

De eerste voorwaarde is dat de zorg is afgestemd op dedifferentiatie in de vraag. De RVZ onderscheidt de volgendetypen vragen:- de vraag naar herstel;- de vraag naar ondersteuning;- de vraag naar zorg en begeleiding bij het einde van het

leven (RVZ, 1998).Medisch-specialistische zorg is bij al deze vragen relevant,hoewel de dominantie ligt bij de vraag naar herstel. Eenandere manier om het concept van vraaggerichte zorg teconcretiseren, is een analyse van de patiëntenstroom. ‘De’patiënt bestaat niet. Er bestaan verschillendepatiëntenstromen, met verschillende (hulp)behoeften.Voorbeeld: de ‘acute’ patiënt heeft andere behoeften enwensen dan de ‘chronische’ patiënt. In het Dossier, deel 4zijn voorbeelden opgenomen van patiëntenstromen.

De tweede voorwaarde is dat medisch-specialistische zorgintegraal onderdeel uitmaakt van het totale zorgproces. Erdient sprake te zijn van continuïteit van zorg, waarbijgeneralistische en specialistische zorg complementairerollen vervullen en er geen onnodige haperingen in hetzorgproces optreden. Dit vereist onder meer dat medisch-specialistische zorg voor patiënten goed bereikbaar is en datsamenhang tussen generalistische en specialistische zorgenerzijds en extramurale en intramurale voorzieningenanderzijds gewaarborgd is.

Onderscheid maken in typen

vragen

Medisch-specialistische zorg

is onderdeel zorgproces


De derde voorwaarde voor vraaggerichte zorg is dat depatiënt de mogelijkheid heeft om op basis van informatieverantwoorde keuzen te kunnen maken.

De vierde voorwaarde is dat medisch-specialistische zorgvoldoet aan professionele standaarden. De kwaliteit vanmedisch-specialistische zorg dient gewaarborgd te zijn(evidence en experience based; protocollen; richtlijnen).Belangrijke aspecten in dit kader zijn: voldoende aanbod vanmedisch-specialistische zorg en mogelijkheden voorinnovatie van de zorg.

DoelmatigHet tweede uitgangspunt bij advisering is dat medisch-specialistische zorg doelmatig wordt verleend. Doelmatigbetekent: in overeenstemming met het doel van medisch-specialistische zorg. De core business van medisch-specialistische zorg is voortgezette diagnostiek enbehandeling, preventie, begeleiding en dekennisontwikkeling die met deze taken gepaard gaat. Dezekerntaken zijn mede gericht op het voorkómen, herstellen endraaglijk maken van gezondheidsschade vanuit hetperspectief van maatschappelijke participatie van de patiënt.

5.9 Uitgangspunten sturing medisch-specialistische zorg

In meer algemene zin heeft de RVZ zich in het advies Derollen verdeeld (2000) uitgesproken over de verdeling vanbestuurlijke verantwoordelijkheden. Wat de medisch-specialistische zorg betreft hanteert de RVZ de volgendeuitgangspunten.

VraagsturingVoor het realiseren van vraaggerichte medisch-specialistische zorg zijn (vooralsnog) de drie manieren vanvraagsturing nodig (zie ook RVZ-advies De rollen verdeeld,2000):- sturing van de vraag: rekening houden met de vraag

binnen de kaders van aanbodregulering;- sturing door de vraag: de patiënt stuurt zelf;

Keuzen zijn mogelijk

Kwaliteit dient gewaarborgd te

zijn

Doelmatig is: gericht op

kerntaken

Sturing van, door en op de

vraag


- sturing op de vraag: zaakwaarnemers sturen, zoalszorgverzekeraar of aanbieder sturen.

FlexibiliteitFlexibiliteit in de sturing van medisch-specialistische zorg isessentieel, gelet op de dynamiek en snelle veranderingen opdit terrein. Flexibiliteit kan bereikt worden door meerdecentraal te sturen, met minder regels. Dit betekent dat desturing primair op de zorgcontracteringsmarkt ligt.Doelmatigheid wordt bereikt via marktprikkels.

Sturen op resultatenDe financier stuurt op resultaten, in plaats van op input enproces. Transparantie is noodzakelijk.

VerantwoordelijkhedenDe patiënt heeft recht op keuze en recht op onafhankelijkeinformatie. Daar staat tegenover een plicht zich teinformeren en gepast gebruik te maken van zorg.

De aanbieders van medisch-specialistische zorg dienenkwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, op doelmatigewijze georganiseerd. Zij moeten hun maatschappelijkeverantwoordelijkheid nemen èn kunnen waarmaken. Ditlaatste vereist enerzijds dat zij hun werk en resultateninzichtelijk maken; anderzijds dienen zij over voldoendemiddelen te kunnen beschikken om die verantwoordelijkheidook waar te kunnen maken.

De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor hetcontracteren van voldoende medisch-specialistische zorg vangoede kwaliteit. Zij hebben keuzemogelijkheden op basisvan transparantie van het aanbod.

De overheid is verantwoordelijk voor de volgende aspecten:aanspraken op medisch-specialistische zorg (verzekeringen),kwaliteit; topklinische zorg (WBMV), opleiding enonderzoek, grootschalige investeringen in infrastructuur. Hetoverheidsbeleid dient in overeenstemming te zijn metnationale en EU-mededingingsregels.

Meer decentraal, minder

regels

Sturen op output

Patiënt heeft rechten en

plichten

Aanbieders zorgen voor

doelmatigheid en kwaliteit

Zorgverzekeraars contracteren

naar keuze

Overheid stelt kaders


6 Oplossingsrichtingen

6.1 Inleiding

In dit hoofdstuk beschrijft de RVZ oplossingsrichtingenvoor de aanpak van de problemen zoals geschetst inhoofdstuk 4. Kort samengevat komen de problemen hieropneer. In het zorgproces sluiten vraag naar en aanbod vanmedisch-specialistische zorg onvoldoende op elkaar aan. Inde kennisketen is sprake van onvoldoende transfer. Dekeuzevrijheid van zowel patiënt als zorgverzekeraar krijgtonvoldoende gestalte.

De RVZ noemt in dit hoofdstuk oplossingsrichtingen voorde geschetste problemen. Niet alle oplossingsrichtingenhebben overigens betrekking op een gewenste actie van deoverheid. Oplossingsrichtingen worden beoordeeld vanuit deoptiek van de uitgangspunten zoals geformuleerd inhoofdstuk 5.

6.2 Zorgproces: sturen van de vraag

OplossingsrichtingenDe aansluiting van vraag en aanbod zou vanuit deinvalshoek ‘schaarste’ verbeterd kunnen worden door hetbeïnvloeden van de vraag naar medisch-specialistische zorg.Mogelijkheden hiertoe zijn:

BeoordelingWat de eerste oplossingsrichting betreft - de inhoud van hetverzekeringspakket beperken – wordt hier volstaan met de

Oplossingsrichting 1: inkrimping van hetverzekeringspakket;

Oplossingsrichting 2: betere voorlichting en‘routing’ van de patiënt(Internet!), in combinatiemet:

Oplossingsrichting 3: bevorderen van de‘gidsfunctie’ en het gebruik

li ti h

Drie oplossingsrichtingen


verwachting dat deze oplossingsrichting waarschijnlijk geensoelaas biedt voor het geschetste probleem. Het inkrimpenvan het verzekeringspakket leidt hooguit tot eenverschuiving in de verhouding collectief – particuliergefinancierde zorg. De meeste medisch-specialistische zorgzal naar verwachting in een ‘basispakket’ opgenomenworden. In dit kader verwijst de Raad naar het advies Derollen verdeeld (RVZ, 2000).

Oplossingsrichting 2 lijkt een win-winsituatie voor allebetrokkenen op te leveren, maar bedacht moet worden datbetere voorlichting ook tot méér vraag naar zorg kan leiden.

Oplossingsrichting 3 kan bijdragen aan een doelmatigergebruik van zorg. Het is overigens zo dat de huisarts inNederland relatief weinig verwijst naar de specialist, dus depotentiële winst op dit terrein is niet zo groot.

De conclusie luidt dat de genoemde oplossingrichtingenweinig soelaas bieden, alhoewel een betere voorlichting enrouting van de patiënt intrinsieke waarde hebben(oplossingsrichting 2 en 3).

6.3 Zorgproces: uitbreiden van het aanbod

OplossingsrichtingenUitbreiding van aanbod betekent hier:

BeoordelingWat oplossingsrichting 4 betreft heeft het Nivel (Van derVelden, et al, 1999) becijferd dat het aanbod aan‘vergrijzingsgevoelige‘ specialismen in de komende tien jaarmet 20% zou moeten groeien op grond van de toegenomen

Oplossingsrichting 4: meer professionals op dewerkvloer;

Oplossingsrichting 5: inzetten van extra financiëlemiddelen om wachtlijstenweg te werken;

Oplossingsrichting 6: uitbreiding gebruik huidigeinfrastructuur.

maar …

niet erg kansrijk


Meer professionals …


zorgvraag. De vraag is hoe de uitbreiding van het aanbod totstand kan komen. De RVZ noemt drie opties:a. meer professionals opleiden;b. de opleidingsduur verkorten, zodat professionals eerder

op de arbeidsmarkt komen;c. verticale substitutie van zorg.

Uitbreiding van de opleidingscapaciteit (optie a) is eenserieuze optie. De opheffing van de numerus fixus bij demedische opleidingen wordt al een tijd bepleit. Bij eeneventuele uitbreiding van de capaciteit zal echter een aantaloverwegingen moeten meewegen. Allereerst duurt het zekertien tot twaalf jaar voordat een uitbreiding van deopleidingscapaciteit tot meer artsen leidt in de praktijk.Verder kunnen de opleidingen niet grote aantallen studentenextra opvangen bij het opheffen van de numerus fixus(Nieuwenhuijzen Kruseman, 2000). Deze omstandighedenbetekenen dat uitbreiding van de opleidingscapaciteit slechtsgeleidelijk en mondjesmaat kan plaatsvinden.

Verkorting van de opleidingsduur (optie b) biedt meerperspectief. In de afgelopen jaren is een hele discussie opgang gekomen over de wenselijkheid en de mogelijkhedenom de medische opleidingen te verkorten (zie Dossier, deel2 voor een overzicht van deze discussie). Mogelijkheden omde initiële opleiding te verkorten, worden begrensd doorEuropese regelgeving. Voor de vervolgopleidingen zijn erwel mogelijkheden tot verkorting, alhoewel ook daar EU-regelgeving in acht moet worden genomen.

Substitutie van zorg (optie c) is een kansrijkeoplossingsstrategie. Er kan capaciteitswinst behaald wordendoor een herontwerp van zorgprocessen, waarbij de medischspecialist taken overdraagt aan andere professionals. Zie ookoplossingsrichtingen 7 en 8. Deze optie betekent overigensdat in de toekomst integrale capaciteitsramingennoodzakelijk zijn (clusterbenadering), dat wil zeggen nietalleen per specialisme, maar ook de daaraan gelieerdeberoepsgroepen (met name gespecialiseerdeverpleegkundigen). De RVZ verwijst wat dezeoplossingsrichting betreft naar eerdere adviezen (Zorgarbeidin de toekomst, 1999 en Professionals in degezondheidszorg, 2000) en het kabinetsstandpunt daarover.

… door uitbreiding

opleidingscapaciteit …

… door verkorting

opleidingsduur …

… door substitutie van zorg


Met het inzetten van extra middelen om wachtlijsten weg tewerken (oplossingsrichting 5), is al enige ervaring opgedaan.Uit onderzoek blijkt dat de maatregel niet altijd effectief is(ZON, 2000; Goossen en De Vries, 2000), zeker nietwanneer het hebben van wachtlijsten beloond wordt metextra middelen. Verder leert de ervaring dat aanvankelijk dewachtlijsten inkrimpen met het inzetten van extra middelen.Vervolgens ontstaan nieuwe wachtlijsten, omdat deindicatiecriteria voor interventies verruimd worden. Ditlaatste toont nog eens aan dat een uitbreiding van het aanbodook kan leiden tot een toename van de vraag.

Oplossingsrichting 6 ligt in het verlengde van de vorigeoplossing en houdt in dat de huidige voorzieningen voormedisch-specialistische zorg beter benut worden doorbedrijfstijdverlenging. De dagelijkse productietijd zouopgevoerd kunnen worden door bijvoorbeeld avondpoli’s opte zetten en operatiekamers ook ‘s avonds en in het weekendte gebruiken. Deze oplossing veronderstelt dat de capaciteitprobleemloos uitgebreid kan worden. Dit is lang niet altijdhet geval. Er is bijvoorbeeld gebrek aan OK-personeel enbepaalde voorzieningen (zoals OK’s) zijn niet altijd buitenkantooruren bruikbaar op grond van de wettelijke regelsover arbeidstijden.

De conclusie luidt dat de genoemde oplossingsrichtingenalleen onder bepaalde voorwaarden bruikbaar zijn.

6.4 Zorgproces: differentiatie van het aanbod

OplossingsrichtingenMeer differentiatie in het aanbod van medisch-specialistische zorg moet leiden tot een betere aansluitingtussen vraag en aanbod vanuit een transmuraal perspectief.Diff erentiatie is mogelijk door verschillendeordeningsprincipes te hanteren:

Oplossingsrichting 7: vraag-aanbodcombinaties alsordeningsprincipe;

Oplossingsrichting 8: kennis als ordeningsprincipe.

Extra geld voor wachtlijsten

Bedrijfstijdverlenging

Bruikbare oplossingen, onder

bepaalde voorwaarden

Twee oplossingsrichtingen

Aanbod ordenen op basis van

patiëntenstromen …


BeoordelingOplossingsrichting 7 heeft als uitgangspunt vraaggerichtezorg en betekent dat het aanbod geordend wordt op basis vanpatiëntenstromen. De totale patiëntenstroom is niethomogeen: patiënten verschillen van elkaar in allerleiopzichten. Segmentering van de totale stroom isnoodzakelijk om adequaat te kunnen inspelen op debehoeften en de wensen van alle patiënten. ‘Adequaat’betekent hier: kwalitatief goede zorg, tijdig en op doelmatigewijze aangeboden. Een voorbeeld van deze ordening is deindeling in vier patiëntenstromen in het nieuwe DeventerZiekenhuis: acuut; urgent; electief; chronisch (Maljers,1999). Een ander voorbeeld komt uit de nieuwbouwplannenvoor het Mesos Medisch Centrum te Utrecht: ordening aande hand van multidisciplinaire adviesgroepen (moeder enkind; mobiliteit; chronische aandoeningen en palliatievezorg; oncologie en psychiatrie; Vlaming, 1998).Patiëntstromen zijn in beide voorbeelden de hoofdordening(zie Dossier, deel 4 voor nadere informatie). Daarnaast zijnsubordeningen mogelijk die leiden tot aandoenings- c.q.orgaangerichte centra.

Het ordenen van de patiëntenstroom in meer homogenegroepen kan verschillende positieve effecten hebben. Deanalyse van de patiëntenstroom leidt onvermijdelijk tot devraag hoe de behoeften van de patiënten in zo’n groep betertot hun recht kunnen komen. Het gaat hierbij om zaken als:toegangstijd, doorstroomtijd, voorlichting, regelen nazorg,enzovoort. Ook de kwaliteit van de interventies (toepassingrichtlijnen) en de taakverdeling in zorgproces(doelmatigheid) komen op de agenda te staan.

Oplossingrichting 8 - kennis als ordeningsprincipe - leidt tottwee vormen van differentiatie:a. differentiatie in type voorzieningen;b. differentiatie in functies binnen bestaande beroepen.

Ad a: differentiatie in type voorzieningenIncidentie van aandoeningen in relatie tot kwaliteit van zorgen de complexiteit van interventies zijn maatgevend bij dezeordening. Toepassing van dit ordeningsprincipe leidt tot

… heeft positieve effecten op

doorstroomtijden en kwaliteit

Kennis als ordenings-

principe …

… leidt tot verschillende

voorzieningen …


concentratie en deconcentratie. De kennis die nodig is bijde zorg voor relatief zeldzaam voorkomende aandoeningenc.q. bij complexe en dure ingrepen wordt geconcentreerd enis ook elders beschikbaar op basis vansamenwerkingsafspraken tussen voorzieningen. De meer‘reguliere medisch-specialistische zorg’, waarbij sprake isvan relatief veel voorkomende aandoeningen en waarbij debenodigde kennis al breder verspreid is, kan ingedeconcentreerde vorm aangeboden worden in periferevoorzieningen. Deze vorm van differentiatie heeft zijnwaarde al bewezen in termen van ontwikkeling en behoudvan kennis en kwaliteit (denk bijvoorbeeld aan de oncologie)en is uitgangspunt voor het overheidsbeleid. Eenconsequente en doelmatige toepassing van deze oplossingheeft tot gevolg dat in de toekomst de taakverdeling tussende verschillende voorzieningen voor medisch-specialistischezorg opnieuw bekeken moet worden.

Ad b: differentiatie in functies binnen bestaande groepenDeze vorm van differentiatie leidt tot het ontstaan vannieuwe functies, zoals de ziekenhuisarts en de nursepractitioner (zie ook Dossier, deel 2). De verdereintroductie van de ziekenhuisarts en de nurse practitionerin Nederland draagt bij aan het vervullen van de‘zeeffunctie’ en liaisonfunctie in het zorgproces. Dit zijnrelevante bijdragen in het kader van vraaggerichte endoelmatig verleende zorg. Bovendien kunnen beide nieuwefuncties oplossingen bieden voor problemen op andereterreinen. Door het overnemen van taken van medischspecialisten ontstaat er meer ruimte voor specialisten omzich op hun kerntaken te concentreren. Verder zijn denieuwe functies interessant voor het beroepsperspectief vanartsen en verpleegkundigen.

ConclusieDe oplossingsrichtingen 7 en 8 zijn veelbelovend. Eencombinatie van de twee ordeningen als maatregel voordifferentiatie van het aanbod geeft een krachtige stimulansaan vraaggerichte medisch-specialistische zorg. Vanuit hetperspectief van vraaggerichte zorg is dan wel eenconsequent transmurale aanpak aangewezen. De benaderingvia patiëntenstromen is weliswaar vernieuwend, maar nogsterk in het ziekenhuis gesitueerd. Een transmurale

… en tot verschillende functies

Veelbelovende oplossingen


benadering van patiëntenstromen zou bijvoorbeeld ookleiden tot combinaties van generalistische en specialistischezorg in zowel de eerste als tweede lijn.

6.5 Kennisketen: faciliteren van kennistransferen betere afstemming

OplossingsrichtingenIn de kennisketen is het probleem dat de verschillendetransities niet vloeiend verlopen. De RVZ stelt vast (zie 3.4)dat voorwaarden geschapen moeten worden voor hetontstaan, instandhouden, verspreiden en alloceren vankennis.

BeoordelingOplossingsrichting 9 heeft zowel betrekking op intramuraleals transmurale samenwerking. Binnen de muren van hetziekenhuis zullen de verschillende specialismen - gegevenhet uitdijende kennisdomein - in toenemende mate kennismet elkaar moeten delen om tot adequate zorg te komen.Door samenwerking in de vorm van bijvoorbeeldmultidisciplinaire spreekuren kan beter ingespeeld wordenop de behoeften van de patiënt. Daarnaast zal ooktransmurale samenwerking tussen professionals (medischspecialisten, gespecialiseerde verpleegkundigen, huisartsen,apothekers), gericht op het ontwikkelen vangemeenschappelijke richtlijnen voor het handelen in depraktijk, ertoe leiden dat kennis beter verspreid en toegepastwordt. Gezamenlijke spreekuren van medisch specialisten enhuisartsen en het FTTO zijn voorbeelden van dezetransmurale samenwerking.

Oplossingsrichting 9: transfer van kennis bevorderendoor intra- en transmuralesamenwerking tussenprofessionals;

Oplossingsrichting 10: verbetering afstemming inkennisketen door verdereontwikkeling van

Twee oplossingsrichtingen

Kennis delen met elkaar


Oplossingsrichting 10 houdt in dat afstemming tussen deverschillende schakels in de kennisketen verbeterd wordt.Deze schakels omvatten: kennisproductie door onderzoek eninnovatie, kennisverspreiding en -onderhoud door opleiding,bij- en nascholing, richtlijnen, e.d.; kennisallocatie door eendoelmatige inzet van professionals in het zorgproces. Vooreen goed functionerende kennisketen is een adequatekennisinfrastructuur noodzakelijk. De (verdere)ontwikkeling van deze kennisinfrastructuur draagt bij aanhet hanteerbaar maken en houden van het uitdijendekennisdomein. Daarmee is de kwaliteit en doelmatigheid vande zorgverlening rechtstreeks gebaat. Dekennisinfrastructuur kan verder ontwikkeld worden door hetvormen van grote regionale netwerken, waarbij in iedereregio een academisch centrum samen met enkeletopklinische ziekenhuizen de spil vormen van dekennisinfrastructuur. Binnen de regionale netwerken wordenafspraken gemaakt over onderzoek, opleiding, verdeling vanaandachtsgebieden (ook bovenregionaal), enzovoort. Dezeregionale benadering is overigens niet nieuw: al dertig jaargeleden pleitte prof. A. Querido voor zo’n opzet.

6.6 Keuzevrijheid: meer mogelijkheden

OplossingsrichtingenIn hoofdstuk 4 is geconcludeerd dat patiënt enzorgverzekeraar onvoldoende keuzemogelijkheden hebben.

Oplossingsrichtingen voor dit probleem zijn:

Oplossingsrichting 11: meer transparantie in hetaanbod van medisch-specialistische zorg;

Oplossingsrichting 12: meer aanbieders vanmedisch-specialistischezorg toelaten;

Oplossingsrichting 13: meer flexibiliteit in dewijze waarop medisch-specialistische zorg wordtaangeboden

Afstemming in kennisketen

verbeteren ..

… door het ontwikkelen van

regionale netwerken


Catalogus zorgproducten


BeoordelingOplossingsrichting 11 betekent dat aanbieders van medisch-specialistische zorg een ‘catalogus van zorgproducten’opstellen. In de catalogus wordt opgenomen welke zorgverleend wordt, met informatie over de kwaliteit van deverleende zorg, de wachten doorstroomtijden, de kosten,enzovoort. De verschillende catalogi worden op landelijkniveau door een onafhankelijke instantie gebundeld en metelkaar vergeleken. Zowel patiënt als zorgverzekeraar kunnenop basis van de verschillende catalogi kiezen. Voorwaardebij deze oplossing is dat er een eenduidigefinancieringssystematiek voor de medisch-specialistischezorg bestaat. De DBC-systematiek, die in de komende jarenin alle ziekenhuizen wordt ingevoerd, biedt hiertoe eengeschikt aanknopingspunt.

Oplossingsrichting 12 betekent dat de overheid decontracteerverplichting van de zorgverzekeraar loslaat en dater meer mogelijkheden komen voor nieuwe toetreders tot de‘markt’ van medisch-specialistische zorg. Dit kan omzelfstandige behandelcentra gaan die zich toeleggen op eenbeperkt aantal aandoeningen. Behandelcentra moet hier ruimopgevat worden: ook een maatschap van gespecialiseerdeverpleegkundigen zou een centrum kunnen oprichten. Datbetekent dat zo’n centrum ook een potentiële contractpartnervan de zorgverzekeraars kan zijn. De keuzemogelijkhedenvan de zorgverzekeraar worden hierdoor vergroot.

Aan deze oplossing zijn voorwaarden verbonden:- de nieuwe aanbieders van medisch-specialistische zorg

hebben samenwerkingsafspraken met de ziekenhuizen inde regio;

- de overheid laat de beperking vallen die is opgenomenin de huidige Regeling Zelfstandige Behandelcentra,namelijk dat het centrum alleen zorg mag leverenwaarvoor in de regio aanzienlijke wachtlijsten bestaan.

Oplossingsrichting 13 houdt in dat de medisch-specialistische zorg op een flexibele wijze gecontracteerd enaangeboden kan worden. Wat de contractering betreft:zorgverzekeraars kunnen onderdelen van de medisch-

Contracteerverplichting

opheffen en meer aanbieders

toelaten

Contractering meer

flexibel …

… en transmurale zorg

stimuleren


specialistische zorg contracteren en zijn niet gebonden aaneen totaalpakket dat vanuit één instelling geleverd wordt.Verder betekent deze oplossing dat de ontwikkeling van eentransmuraal aanbod van medisch-specialistische zorg verdergestimuleerd wordt. Patiënten krijgen dan bij een aantalaandoeningen werkelijke keuzemogelijkheden (behandelingthuis of poliklinisch, e.d.). Deze oplossingsrichting draagtbij aan een meer vraaggerichte zorg.

Oplossingsrichtingen 11, 12 en 13 bieden een uitweg in hetdilemma samenwerking versus concurrentie. Enerzijds issamenwerking en concentratie van zorg voor sommigeonderdelen van de medisch-specialistische zorgnoodzakelijk, om redenen van kwaliteit en doelmatigheid.Tegelijkertijd geldt dat de kwaliteit en doelmatigheid vanandere, meer reguliere onderdelen van de medisch-specialistische zorg juist gediend zijn met een meermarktgerichte benadering.

6.7 Conclusie

De beoordeling van de verschillende oplossingsrichtingenmaakt duidelijk dat er niet één oplossingrichting is die als dèoplossing voor alle problemen aangewezen kan worden.Gezocht zal moeten worden naar een strategisch en efficiëntgeheel van gerichte activiteiten. Uitbreiding van het aanbodis onder bepaalde voorwaarden zinvol. Herordening vanaanbod is een adequate oplossingsrichting, waarbij zowelvraag-aanbodcombinaties als kennis de ordenende principeszijn. Daarnaast zijn het faciliteren van kennistransfer en deverdere ontwikkeling van een kennisinfrastructuur goedeoplossingsrichtingen

Wat de sturing van medisch-specialistische zorg betreft, kande overheid een uitweg vinden in het dilemmasamenwerking versus concurrentie door meerkeuzemogelijkheden te introduceren voor zowel patiënt alszorgverzekeraar.

Het stimuleren van ondernemerschap is eengemeenschappelijke noemer in verschillende kansrijkeoplossingsrichtingen. Ondernemerschap in de medisch-

Samenwerking én

concurrentie mogelijk

Niet één oplossing, maar een

combinatie

Ondernemerschap is een rode

draad …


specialistische zorg betekent hier: klantgericht, innovatief enrisiconemend gedrag. Zie ook het RVZ-advies De rollenverdeeld (RVZ, 2000).

Verder is kennis een belangrijke rode draad in een grootaantal oplossingsrichtingen, zowel bij de uitbreiding endifferentiatie van het aanbod als bij de kennisketen. Inhoofdstuk 3 concludeerde de Raad al dat er eentweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap nodig isvoor een optimalisering van het zorgproces. Voor een goedfunctionerende kennisketen is samenwerking en afstemmingnoodzakelijk. Maar de kennisfactor laat zich ook uitstekendcombineren met ondernemerschap: medisch-specialistischezorg vindt plaats in een kennisonderneming. Eendynamische onderneming, die gericht is op continueinnovatie en op toepassing van kennis in de praktijk.

Op dit punt aangekomen, signaleert de RVZ een spanningtussen twee processen, namelijk tussen differentiatie enintegratie. Beide processen zijn noodzakelijke krachten inhet bewerkstelligen van enerzijds vraaggerichte medisch-specialistische zorg en anderzijds een goed functionerendekennisketen. Differentiatie heeft betrekking op het uitdijendkennisdomein en voortgaande specialisering, het ontstaanvan aandoeninggerichte centra, transmuralisering,keuzemogelijkheden, nieuwe functies, en dergelijke.Integratie verwijst naar het belang van de generalistischeinvalshoek, stroomlijning en coördinatie van het zorgproces,samenwerkingsafspraken (concentratie, taakverdeling), endergelijke.

De spanning tussen differentiatie en integratie vereist eenadequate regulering. De RVZ meent dat op het terrein van demedisch-specialistische zorg hiertoe verschillende vormenvan vraagsturing aangewezen zijn (zie ook het RVZ-adviesDe rollen verdeeld):- sturing van de vraag: rekening houden met de vraag

binnen de kaders van aanbodregulering. Bij niet-acuteaandoeningen;

- sturing door de vraag: de patiënt stuurt zelf. Met namebij chronische aandoeningen;

- sturing op de vraag: zaakwaarnemers sturen, zoalszorgverzekeraar of aanbieder. Bij acute aandoeningen.

… en kennis

Kennis en ondernemerschap

gaan goed samen

Spanning tussen differentiatie

en integratie …

… vereist goede regulering

door gecombineerde

vraagsturing


Het toepassen van deze drie vormen van vraagsturing heeftconsequenties voor de kennisinfrastructuur (onderzoek,onderwijs, topzorg).

Alle oplossingsrichtingen overziende, meent de RVZ dat eenstrategische keuze in het overheidsbeleid nodig is, waarbijhet de uitdaging is om de voordelen van samenwerking ende kansen die concurrentie en ondernemerschap bieden,optimaal te combineren binnen een regionaal georiënteerdekennisinfrastructuur.


7 Advies

In dit slothoofdstuk geeft de RVZ zijn advies over medisch-specialistische zorg in de toekomst. Problemen enuitdagingen, dat is het beeld van de medisch-specialistischezorg in Nederland. In hoofdstuk 5 heeft de Raad al eentoekomstbeeld geschetst. In dit hoofdstuk formuleert deRaad aanbevelingen: welke strategie moet de overheidvolgen om de problemen en uitdagingen het hoofd tebieden?

7.1 Een beleidskader voor de toekomst

De overheid dient een beleidskader te ontwerpen dat gerichtis op het stimuleren van vraaggerichte medisch-specialistische zorg. De RVZ meent dat de overheidvraaggerichte medisch-specialistische zorg kan stimulerendoor:1. deze zorg niet per definitie te koppelen aan een type

instelling, een type locatie of een type professional;2. de kennisketen als richtinggevend principe te hanteren

voor de organisatie en infrastructuur van medisch-specialistische zorg;

3. nieuwe mogelijkheden te scheppen voor (oude ennieuwe) aanbieders van medisch-specialistische zorg.Binnen de kaders van de huidige weten regelgevingmoet meer ruimte komen voor hetmededingingsperspectief.Zie ook het RVZ-advies De rollen verdeeld (RVZ,

2000).

De huidige, door de overheid uitgezette beleidslijnen (ziepar. 2.4) vormen op zichzelf al belangrijke onderdelen vanhet beleidskader voor de toekomst. Het beleidskader kanechter aan kracht winnen indien de overheid meersamenhang aanbrengt tussen de verschillende beleidslijnenen enkele specifieke elementen toevoegt.

Meer samenhang in overheidsbeleidDe RVZ vindt dat de overheid voor de medisch-specialistische zorg in de 21e eeuw een samenhangende

Overheid dient vraaggerichte

zorg te stimuleren …

… uitgaande van huidig

beleid

Samenhangende beleids-strategie noodzakelijk


beleidsstrategie moet uitzetten. De ontwikkelingen inzorgvraag en zorgaanbod, de dynamiek in wetenschap entechnologie en de veranderende context (mededinging)maken zo’n strategie niet alleen wenselijk, maar ooknoodzakelijk.

Het overheidsbeleid wijst nu soms in tegengestelderichtingen (bevorderen van samenwerking enschaalvergroting versus bevorderen van mededinging entegengaan van marktconcentratie). Het beleid kan aaneenduidigheid winnen door de verschillende beleidslijnenmeer in samenhang met elkaar te brengen.

Verder worden beleidsvoornemens niet altijd consequentdoorgevoerd, hetgeen ook ten koste gaat van de samenhangin beleid. Decentralisatie en deregulering zijn weliswaarhoekstenen van beleid, maar de realiteit is dat er op hetterrein van de infrastructuur en de bekostiging tal vangedetailleerde beleidsregels bestaan. Innovatie vaninfrastructuur is aan lange termijnen gebonden. Er is sprakevan verregaande landelijke bemoeienis. De door de overheidzelf beoogde flexibiliteit wordt hierdoor belemmerd. Op hetterrein van de bekostiging speelt een vergelijkbaarprobleem. Door het ontbreken van een fundamentele aanpakis inmiddels een ‘lappendeken’ van ad hoc-regelingenontstaan, die onvoldoende als samenhangend kader voor hetfaciliteren van vraaggerichte zorg functioneert.Mogelijkheden voor partijen om op regionaal niveau zelfafspraken te maken over tarieven en prijzen zijn er niet. Defragmentatie in het beleid leidt bovendien tot groteadministratieve lasten voor zorgaanbieders (PWC, 2000).

Specifieke elementen toevoegen of benadrukkenNaast meer samenhang in het overheidsbeleid is het ooknoodzakelijk enkele specifieke elementen aan hetbeleidskader toe te voegen of bestaande voornemens sterkerte accentueren. De RVZ gaat hierop nader in bij deaanbevelingen (zie 7.2 tot en met 7.8).

Gezien het tempo van verandering en innovatie in demedisch-specialistische zorg is flexibiliteit een essentieelonderdeel van het nieuwe beleidskader. Flexibiliteit wordtbevorderd door verantwoordelij kheden en bevoegdheden op

Nu nog teveel

tegenstrijdigheid …

… en inconsequenties in

beleid

Ook nog nieuwe elementen

toevoegen

Flexibiliteit is een 'must'


een zo laag mogelijk sturingsniveau te leggen. Hetzwaartepunt van de sturing dient bij de zorgcontractering teliggen, dat wil zeggen bij de overeenkomst tussenzorgverzekeraar en aanbieder van medisch-specialistischezorg.

Aanbevelingen: opmerkingen voorafDe RVZ gaat er bij zijn aanbevelingen vanuit dat er - ook inde toekomst - sprake is van een verzekeringsstelsel, waarinde aanspraak op medisch-specialistische zorg ondergebrachtis. De RVZ gaat in dit advies niet in op de vraag welkemedisch-specialistische zorg vanuit collectieve dan welparticuliere middelen gefinancierd dient te worden.Wat de verdeling van bestuurlijke verantwoordelijkhedenbetreft, verwijst de Raad naar zijn advies De rollen verdeeld.In dat advies worden deelmarkten onderscheiden. Medisch-specialistische zorg bevindt zich op ten minste twee vandeze markten (niet acute behandelbare ziekten; acutesituaties). Voor deze markten gelden vooralsnog deprincipes van sturen van en op de vraag. Dat betekent datvoor deze markten vooralsnog een overeenkomsten- ennaturastelsel blijft bestaan, met sturing door de vraag enmeer keuzemogelijkheden als perspectief voor de langeretermijn.

Bij de opbouw van de aanbevelingen volgt de RVZ deredeneerlijn in het advies. In hoofdstuk 4 zijn drie clustersvan problemen gesignaleerd en in hoofdstuk 6 zijn paralleldaaraan drie clusters van oplossingsrichtingen geformuleerd.In dit hoofdstuk presenteert de RVZ dan ook drie clustersaanbevelingen; zie het volgende schema in figuur 7.1.

Figuur 7.1 Aanbevelingen in drie clusters

Aansluiting vraag en aanbod: stimuleren vanvraaggerichte medisch-specialistische zorg door:1. bevorderen differentiatie in het aanbod;2. uitbreiden van het aanbod;3. verbeteren van de informatievoorziening.

Kennisketen: stimuleren ontwikkeling en transfervan kennis door:4. bevorderen netwerkvorming rond academische

centra.

Keuzemogelijkheden patiënten en zorgverzekeraars:vergroten van keuzemogelijkheden door:5. bevorderen transparantie aanbod;6. uitbreiden van het aanbod;7 bevorderenzorgcontractering op regionaal niveau

Ook in de toekomst is er een

functionele aanspraak op

medisch-specialistische zorg

Nadere uitwerking bestuurlijke

verantwoordelijkheden in

ander RVZ-advies

Aanbevelingen volgen de

opbouw van het advies …

… en staan dus in drie

clusters


Uiteraard is het formuleren van een nieuwe strategie ietsheel anders dan het uitvoeren ervan. Met de ziekenhuizen enmet de medisch-specialistische zorg zijn immers groteinvesteringen gemoeid. Een goede strategie verdient eengoede uitvoering en dat kost tijd. De overheid zal eenrealistisch tijdpad moeten uitzetten. Aan het eind van dithoofdstuk gaat de RVZ in op de uitvoering van deaanbevelingen (par. 7.9).

In de volgende paragrafen worden de aanbevelingen naderuitgewerkt.

7.2 Aanbeveling 1: betere aansluiting vraag-aanbod door differentiatie in het aanbod

Herontwerp zorgprocessenDe RVZ meent dat een systematisch en dynamischherontwerp van alle zorgprocessen noodzakelijk is.Herontwerpen is geen doel, maar een middel om meervraaggerichte medisch-specialistische zorg te kunnenleveren. Onderdelen van het herontwerp van zorgprocessenzijn: kosten-effectiviteits-analyses, richtlijnontwikkeling ende introductie van elektronische beslissingsondersteunendesystemen (Dillmann en Sanders, 2000). Resultaten van hetherontwerp zijn: verdere rationalisering van het medischhandelen, kwalitatief betere hulp en kostenbesparing.

Het herontwerpen van zorgprocessen gebeurt nu op relatiefkleine schaal. In de toekomst dient dit over de hele breedtevan medisch-specialistische zorg te gebeuren, in eennadrukkelijk transmurale richting en gekoppeld aandoelstellingen en kwaliteitscriteria. Het Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg CBO heeft ook gepleit voor eendergelijke aanpak (Schellekens, 2000).

Realistisch tijdpad

noodzakelijk

Herontwerp allezorgprocessen …

… in transmurale richting engekoppeld aan doelstellingen


Het herontwerp van zorgprocessen is een ingrijpend enintensief proces. Het vereist leiderschap, beleid en strategieen een adequaat sturingsinstrumentarium (Schellekens,2000). Professionals en instellingen moeten bereid zijn omdoor muren en culturen heen te breken. Het heeft grotegevolgen voor de organisatie van medisch-specialistischezorg. Er dient immers vanuit het perspectief van de patiënteen samenhangend zorgproces te ontstaan. Daartoe dienenop verschillende niveaus voorwaarden geschapen te worden:- op het niveau van het individuele zorgproces:

Ketenzorg, dat wil zeggen dat elk onderdeel van hetzorgproces een logische schakel is in eensamenhangende keten. Dit vergt veranderingen inplanning en locatie van spreekuren, garanderen vanvloeiende overgangen tussen klinische opname,behandeling en ontslag naar vervolgvoorziening,garanderen van begeleiding en voorlichting, enzovoort.

- op het niveau van de betrokken hulpverleners:Richtlijnen en protocollen spelen hier een centrale rol.

- op het niveau van de betrokken instellingen:De betrokken instellingen vormen een (al dan nietgeformaliseerde) zorgketen. Hiertoe zijn niet-vrij blijvende samenwerkingsafspraken noodzakelijk,wat niet noodzakelijkerwijs neerkomt op een fusie vaninstellingen.

Binnen de muren van het medisch-specialistische bedrijfdient voor patiëntcategorieën die daarop aangewezen zijnmultidisciplinaire samenwerking tot stand te komen(spreekuren; taakverdeling, en dergelijke). Voor een betereafstemming tussen verschillende domeinen is hetnoodzakelijk dat medisch specialisten, huisartsen enbedrijfsartsen gemeenschappelijke richtlijnen en protocollenontwikkelen. Er dienen verbindingen te komen tussen hetmedische paradigma (gericht op diagnostiek en behandeling)en het bedrijfsgeneeskundige paradigma (gericht op derelatie tussen belasting en belastbaarheid).

Verder dienen in de toekomst professionals die medisch-specialistische zorg leveren zich nadrukkelijk ook buiten hetziekenhuis te manifesteren. Dit geldt met name bijchronische aandoeningen en bij aandoeningen die relatief

Dat is niet eenvoudig!

Het vereist voorwaarden op

drie niveaus:

- ketenzorg

- richtlijnen en protocollen

- zorgketen

Samenwerking is nodig,

zowel intramuraal …

… als extramuraal


veel voorkomen en waarbij de benodigde technologie ooktransmuraal beschikbaar kan komen. Transmuralespreekuren - door medisch specialisten of gespecialiseerdeverpleegkundigen - in de eerste lijn en in verzorgings- enverpleeghuizen zijn een wezenlijke bijdrage aanvraaggerichte medisch-specialistische zorg.

Het herontwerpen is vooral de verantwoordelijkheid van debetrokken partijen op regionaal niveau. Innovatie is vooralkansrijk indien de meest betrokken partijen in hetzorgproces (ook: huisartsen, verpleegkundigen enpatiëntenverenigingen!) actief meedoen en er rekening wordtgehouden met lokale omstandigheden (Gezondheidsraad,2000b). Uitgangspunt voor de inhoudelijke aspecten van hetzorgproces zijn de landelijk ontwikkelde richtlijnen.

In de bekostiging van medisch-specialistische zorg dient deoverheid prikkels te introduceren die stimuleren tot hetherontwerpen van zorgprocessen. De RVZ beveelt aan eenmethode te kiezen analoog aan de toekenning vanwachtlijstgelden (alleen extra middelen indien aangetoondkan worden dat voor een x-aantal aandoeningenzorgprocessen zijn herontworpen). De overheid dient in ditkader transmuralisering van de zorg te stimuleren door in deWTG financiële prikkels in te bouwen voor het verlenen vanmedisch-specialistische zorg in de thuissituatie, in de eerstelijn en in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Tot slot beveeltde RVZ aan dat de overheid de systematiek van eigenbijdragen binnen en buiten de intramurale voorzieningharmoniseert (zie ook de bestaande belemmeringen in dethuiszorgtechnologie; Van Es en Sijmonsma, 2000).

Het herontwerp van zorgprocessen leidt ertoe dat medisch-specialistische zorg niet langer vanzelfsprekend gekoppeldis aan een type professional of type instelling. Van belang isdan dat de juridische consequenties helder zijn, bijvoorbeeldten aanzien van aansprakelijkheid en medischeeindverantwoordelijkheid van de behandeling. De RVZbeveelt aan dat deze consequenties nader uitgezocht worden.

Substitutie zorgverlening en functiedifferentiatieEen fundamentele herijking van de arbeidsverdeling in demedisch-specialistische zorg is aan de orde. Op basis van het

Initiatief ligt bij het veld …

… en de overheid kan

stimuleren …

… met financiële prikkels

Juridische consequenties

nader uitzoeken

Herijking arbeidsverdeling

nodig …


herontwerp van het zorgproces dient nagegaan te wordenwelke professionals betrokken dienen te zijn bij elkepatiëntencategorie. De professional moet (weer) doen waarhij/zij voor opgeleid is en omgekeerd dient bekeken teworden of nieuwe opleidingen c.q. functietrainingen nodigzijn voor nieuwe typen van professionals. Dit onderdeel vanaanbeve-ling 1 heeft consequenties voor een herverdelingvan taken in de huidige organisatie van het zorgproces, voorde inhoud en de duur van opleidingen (zie aanbeveling 2) envoor de informatievoorziening naar patiënt en hulpverleners(zie aanbeveling 3).

In dit proces van herijking van taken en rollen in hetzorgproces dient de coördinatiefunctie meer aandacht tekrijgen, met name voor mensen die langdurig ofintermitterend op medisch-specialistische zorg zijnaangewezen. Coördinatie van zorgprocessen is een taak diefunctioneel georganiseerd dient te worden, dat wil zeggenniet bij voorbaat gekoppeld aan één type professional.

Functiedifferentiatie is, in combinatie met goede secundairearbeidsomstandigheden (o.a. kinderopvang), overigens eenvoorwaarde om de medisch-specialistische zorg voorprofessionals als werkterrein aantrekkelijk te maken en tehouden.

Financiële ondersteuning regionale ondersteunings-structuurHet herontwerp van zorgprocessen en de daaruitvoortvloeiende verschuivingen in taken en rollen noopt totmeer samenwerking en afstemming op regionaal niveautussen verschillende beroepsgroepen. In dit kader wijst deRVZ op het onderzoek van het NIVEL (Overzichtstudiekwaliteitssystemen, 2000). Om implementatie van(transmurale) richtlijnen te bevorderen, is een regionaleondersteuningsstructuur nodig om goede communicatielijnenmet de beroepsgroep te creëren. Dit is nodig, omdat nalevingvan de richtlijnen tot nu toe teleurstellend is (slechts 50%gebruikt richtlijnen, ook als aandacht aan implementatie isbesteed). Huisartsen beschikken al over een regionaleondersteuningsstructuur, terwijl medisch specialistenmomenteel zo’n structuur ontwikkelen met steun van deoverheid. De RVZ meent dat ook verpleegkundigen op

… met speciale aandacht voor

coördinatiefunctie

Werkterrein aantrekkelijk

houden

Regionale ondersteuning

nodig bij herontwerp

zorgprocessen

Ook verpleegkundigen moeten

regionaal aanspreekpunt

hebben


regionaal niveau dienen te zorgen voor een aanspreekpunt.De overheid dient het ontwikkelen van een regionaleondersteuningsstructuur voor verpleegkundigen ookfinancieel te ondersteunen, analoog aan de financiëleondersteuning voor medisch specialisten op dit terrein.Onderlinge afstemming van de structuren (medischspecialisten, huisartsen, verpleegkundigen) is noodzakelijk.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving enfinanciering- Herontwerp zorgprocessen en transmuralisering:

financiële prikkels in WTG; harmoniseren eigenbijdragen intra- en extramuraal. De herijking van derollen en taken in het zorgproces dient nader onderzochtte worden op juridische consequenties vooraansprakelijkheid en eindverantwoordelijkheid van debehandeling.

- Functiedifferentiatie: voorlopig geen consequenties voorde wet BIG, omdat de nieuwe functies ontstaan binnende huidige beroepenstructuur. Op langere termijn,wanneer nieuwe beroepen zouden ontstaan, dienenopnieuw de consequenties voor de wet BIG bezien teworden.

- Regionale ondersteuningsstructuur: financiële middelenbeschikbaar stellen.

7.3 Aanbeveling 2: betere aansluiting vraag-aanbod door uitbreiden van het aanbod

Bedrijfstijdverlenging mogelijk makenDe huidige capaciteit (personeel en infrastructuur) vanmedisch-specialistische zorg dient beter benut te worden.Bedrijfstijdverlenging is daartoe een goed middel. De ruimtedie de huidige CAO Ziekenhuiswezen aan werktijden biedt,dient optimaal benut te worden. Dat betekent: ookspreekuren en behandelingen op de avonden door de weeken op dezaterdagochtend.

Voor de toekomst moet verdere bedrijfstijdverlengingoverwogen worden. Het medisch-specialistische bedrijf zalsteeds meer een volcontinu bedrijf worden. Dat vereist onder

WTG aanpassen

Geen consequenties voor wet

BIG (voorlopig)

Geld voor regionale

ondersteuning

Bedrijfstijdverlenging …

… en in de toekomst:

dienstroostersysteem


meer dat medisch specialisten in een dienstroostersysteemgaan werken.

Integrale benadering uitbreiding capaciteit opleidingenDe RVZ beveelt aan dat de overheid verdere uitbreiding vande opleidingscapaciteit integraal dient te benaderen.Integraal betekent hier: rekening houdend met‘inverdieneffecten’ van het herontwerp van zorgprocessen(taakherschikking) en een adequatere inzet van ICT.

De RVZ meent dat het door de ministers van OC en W enVWS beoogde landelijke Platform (zie brief aan TweedeKamer d.d. 9 november 2000, 27400, nr. 36) deze integralebenadering dient te waarborgen. In het Platform worden allenu lopende initiatieven vanuit universiteiten,beroepsgroepen en het Capaciteitsorgaan gebundeld. HetPlatform dient in de visie van de RVZ ook aandacht tebesteden aan de ervaringen die inmiddels zijn opgedaan methet herontwerp van zorgprocessen en de daaruitvoortvloeiende mogelijkheden voor substitutie van taken.Specifieke aandacht verdienen daarbij: de opleiding en depositie van de nurse practitioner, de ziekenhuisarts en despoedeisende hulp-arts.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving enfinancieringBedrijfstijdverlenging en een dienstroostersysteem hebbeneen aantal consequenties. Zo moeten de coördinatie en deformele eindverantwoordelijkheid van de behandeling goedgeregeld worden. Verder leidt de aanbeveling enerzijds toteen betere benutting van de beschikbare capaciteit, maaranderzijds ook tot hogere kosten en daarmee tot verhogingvan het macrobudget. De hogere kosten worden veroorzaaktdoor de honorering van de extra uren en door de hogereproductieafspraken die zorgverzekeraar en medisch-specialistisch bedrijf zullen moeten maken.

7.4 Aanbeveling 3: betere aansluiting vraag-aanbod door verbeteren van de informatie-voorziening

Forse investeringen in ICT

Uitbreiding opleidings-

capaciteit bezien in licht van

herontwerp en ICT

Landelijk Platform zorgt voor

integrale benadering

Uitbreiden aanbod kost geld


De mogelijkheden die de informatie- encommunicatietechnologie biedt, zullen op een veel grotereschaal dan nu benut moeten worden. De achterstand die degezondheidszorg op dit terrein heeft (nu nog slechts 1,5 à2% van het ziekenhuisbudget), zal snel ingelopen moetenworden. Uit onderzoek dat de RVZ heeft laten verrichten,blijkt dat 80% van alle Internetgebruikers in Nederland (endat is een snel groeiende groep van momenteel 5 miljoengebruikers) via Internet met hun dokter willencommuniceren. De mogelijkheden hiertoe zijn echter op ditmoment nauwelijks aanwezig.

Op instellingsniveau is een krachtig investeringsbeleidnodig, waarbij nadrukkelijk met de transmuralisering van dezorg rekening gehouden moet worden (elektronischpatiëntendossier). Wat de ICT-infrastructuur betreft, dienteen koppeling met het Lange Termijn Huisvestings Plan vanziekenhuizen gelegd te worden. Zie ook aanbeveling 4 inverband met de regionale afstemming.

De RZV vindt dat de overheid een investeringsfonds voorICT dient in te stellen, waarmee initiatieven voor hetontwikkelen van een regionale ICT-infrastructuur gerichtgestimuleerd kunnen worden. ‘Gericht’ betekent datinstellingen voor investeringspremies in aanmerking komenindien zij landelijk ontwikkelde standaarden overnemen.

Op landelijk niveau moet gewerkt worden aan eenheid vantaal en standaarden. Het Landelijk Platform ICT is daarmomenteel mee bezig.

Onafhankelijke voorlichting patiëntenHet herontwerp van zorgprocessen en de daarmee gepaardgaande herijking van taken en rollen heeft consequentiesvoor de informatievoorziening. De WGBO legt een plicht opaan de hulpverlener om de patiënt alle informatie teverschaffen die nodig is om afgewogen keuzen te kunnenmaken. Dit betekent onder meer dat de patiënt vooraf(bijvoorbeeld door informatie via Internet) goedgeïnformeerd moet worden over behandelmogelijkheden (enkeuzen daarin), het behandeltraject en de rolverdeling in hetzorgproces. Voor hulpverleners en verwijzers is dergelijketransparantie uiteraard ook nodig. Zie ook aanbeveling 5. De

Aanbieders moeten fors

investeren in ICT …

… en rekening houden met

transmurale zorg

Overheid stimuleert

investeringen op gerichte

wijze

Herontwerp zorgproces leidt

tot noodzaak van goede

informatievoorziening


RVZ wijst in dit kader op zijn advies Patiënt en Internet enhet standpunt van het kabinet hierop.

Bij de voorlichting aan patiënten is het belangrijk dat dediverse informatie zó op elkaar is afgestemd, dat de vragerniet met tegenstrijdigheden wordt opgezadeld. Dat vereistsamenwerking tussen organisaties die de informatie geven(beroepsorganisaties van zorgaanbieders,patiëntenorganisaties, farmaceutische informatie, enzovoort)en tussen organisaties, die websites en mogelijk andereinformatiebronnen certificeren. Patiëntenorganisaties dieneneen daartoe geschikte infrastructuur te hebben, zowellandelijk als regionaal.

Stimuleren gidsfunctieWelke informatie is betrouwbaar? Hoe moet bepaaldeinformatie over een ziekte geïnterpreteerd worden? Bijwelke professional kan de patiënt zich het beste melden? Hetsteeds meer uitdijende kennisdomein en de steeds groteretoegang die de patiënt zich verschaft tot dat domein (metname via Internet), brengt met zich mee dat de patiënt in detoekomst meer behoefte zal krijgen aan een gids. InNederland vervult bij uitstek de huisarts deze gidsfunctie.Maar ook ziekenhuizen zullen deze meer generalistischefunctie moeten bieden, voor alle patiënten die zichrechtstreeks tot een ziekenhuis wenden. Ziekenhuizenkunnen daartoe huisartsen(groepen) contracteren en hen eenpoortwachtersfunctie laten vervullen (‘zeef’- en gidsfunctie).Deze functie kan overigens ook door andere generalistischeprofessionals vervuld worden.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving enfinanciering- Investeringen ICT: hiervoor heeft de minister van VWS

reeds middelen gereserveerd. Voor de toekomst blijvenextra investeringen een prioriteit.

- Wat de privacy-aspecten in verband met het elektronischpatiëntendossier betreft, verwijst de RVZ naar zijnadvies Patiënt en Internet.

Daartoe is samenwerking

tussen partijen nodig

Patiënt krijgt behoefte aan

gids, die breed overzicht heeft


7.5 Aanbeveling 4: werking kennisketen bevor-deren door netwerkvorming in academischeregio’s

Kennis speelt een belangrijke rol bij de verbetering van degezondheidszorg. Medisch handelen is kennisintensief. Hethoogste niveau van kennis is schaars en moet vanwegedoelmatigheid geconcentreerd zijn. Anderzijds dient‘uitontwikkelde kennis’ tijdig doorgesluisd te worden naarandere schakels in de kennis- en zorgketen. De RVZ meentdat er meer congruentie dient te ontstaan tussen opleiding,onderzoek en patiëntenstromen. Die congruentie, in de vormvan samenwerking en afstemming, komt nu al op gang, maardit proces dient versneld en versterkt te worden in het belangvan de kwaliteit van medisch-specialistische zorg.

Academische regio’sDe RVZ beveelt daarom aan dat ten behoeve van een goedfunctionerende kennisketen en een optimale patiëntenzorg inNederland regionale netwerken ontstaan. Uitgangspunt bijdeze functionele regionalisering zijn academische medischecentra. Uit het oogpunt van doelmatigheid en kwaliteitdienen deze centra beperkt in aantal te zijn en redelijkgespreid over het land, zodanig dat een dekkend aanbodontstaat. Het gaat immers om kostbare voorzieningen.Voorlopig zou uitgegaan kunnen worden van zeven, groteacademische regio’s.In de figuur 7.2 schetst de RVZ hoe zo’n regionaal netwerker in de toekomst uit zou kunnen zien.

Meer samenhang en

afstemming nodig inkennisketen

Zeven grote regionale

netwerken opzetten


Figuur 7.2 Voorbeeld toekomstig regionaal netwerkmedisch-specialistische zorg met kennisals ordeningsprincipe

gc: gezondheidscentrum nieuwe stijl (generalistische enspecialistische zorg; beperktedagobservatie en dagbehandeling; zie ook par. 5.4)

bp: buitenpoliprivé: zelfstandig behandelcentrum (‘privékliniek’)

Bron: RVZ (eigen bewerking)

ENZ.(afhankelijk

vanregionalesituatie)

‘holding’privé

categoraalcentrum

privé

categoraalcentrum

gc

high techcentrum

academisch medisch centrum

topreferente zorg

bp

onderzoek

opleiding

gc

bovenregionalepatiëntenstroom

reguliere patiëntenstroom

topklinische patiëntenstroom

onderzoek

opleiding

‘holding’

privé

gc

bp

high techcentrum

categoraal centrumprivé

gc

‘holding’

privé

privé

high techcentrum

bpcategoraal centrumgc

topreferente patiëntenstroom


Kenmerken regionaal netwerkIn de toekomst zijn er in een grote regio (stapeling vanWZV-regio’s) een academisch medisch centrum en eenaantal ‘holdings’. Het academisch centrum en de in de regioaanwezige topklinische ziekenhuizen (in de toekomsthightech centra) vormen de hoofdas in het netwerk wanneerhet gaat om de kerntaken in de kennisketen:wetenschappelijk onderzoek, opleiding, topzorg. Daarnaastkunnen kleinere ziekenhuizen en categorale centra onderdeeluitmaken van het netwerk, afhankelijk van de regionalesituatie. ICT speelt bij de netwerkvorming een cruciale rol.

In elke regio wordt gestreefd naar een samenhangend geheelaan voorzieningen voor medisch-specialistische zorg.Samenhang heeft betrekking op kwaliteit van zorg,taakverdeling en aandachtsgebieden (waaronder het creërenvan 'centres of excellence').

Kenmerken van deze toekomstige organisatie van medisch-specialistische zorg zijn:- de regie over opleiding en onderzoek ligt bij het

academisch centrum (in samenspraak met de medischefaculteit en de wetenschappelijke verenigingen); deregie over patiëntenstromen bij de ‘holdings’;

- de ‘holding’ is geen holding zoals bij commerciëlevennootschappen. De juridische structuur kan per regioverschillen (formeel samenwerkingsverband; concern,e.d.);

- elke ‘holding’ bestaat uit een aantal medisch-specialistische bedrijven en een aantal andereinstellingen (bijvoorbeeld gezondheidscentra nieuwestijl) die onderdelen van medisch-specialistische zorgleveren;

- er zijn meerdere ‘holdings’ binnen één grote regio,waarmee keuzemogelijkheden bestaan voor zowelpatiënt als zorgverzekeraar;

- medisch-specialistische zorg vindt plaats zowel binnenals buiten de muren van het hightech medisch centrum,in verschillende typen voorzieningen (buitenpoli;categorale, aandoeninggerichte centra;gezondheidscentra,enzovoort.);

Netwerk bestaat uit

academisch centrum,

topklinische centra …

… en andere centra

Toekomstige organisatie


- de ‘holding’ heeft een integratieve functie voor demedisch-specialistische zorg. Deze functie heeftbetrekking op samenwerkingsafspraken overpatiëntenstromen en op kwaliteitsborging. Daarnaastworden binnen de ‘holding’ taken op het terrein vanopleiding en onderzoek verdeeld, die uitgevoerd wordenonder eindregie van het academisch centrum;

- wat de opleidingen betreft vindt het meerpraktijkgeoriënteerde deel van opleiding plaats buitenhet academische centrum, daarbij ook de nieuweordening van patiëntenstromen volgend;

- er is sprake van ‘privéklinieken’, dat wil zeggenzelfstandige behandelcentra die afspraken met de‘holding’ hebben over de achterwachtfunctie. Dezeklinieken bieden ook reguliere zorg uit het tweedecompartiment. De Kwaliteitswet zorginstellingen isonverkort van toepassing op deze zelfstandigebehandelcentra;

- het academisch medisch centrum heeft wat depatiëntenzorg betreft als kerntaak topreferente zorg, datwil zeggen zorg aan patiënten die nergens anders in deregio meer terecht kunnen. In principe biedenacademische centra geen topklinische en regulierepatiëntenzorg, behoudens wanneer dit wegens regionaleomstandigheden noodzakelijk is. Dan is wel voldoendetransparantie in de financieringsstromen nodig.

De verdeling van taken binnen de regio is in de eerste plaatseen zaak van de regio’s zelf (zelfsturing). De betrokkenpartijen stellen een gezamenlijk meerjarenplan op vooropleiding, onderzoek en topzorg. Dit plan vormt de basisvoor onderhandelingen met de overheid over de inzet vanmiddelen. Binnen de holding maken deelnemers afsprakenover de uitvoering van het plan. Binnen vier jaar dient denieuwe ordening klaar te zijn. Mocht de taakverdeling opbasis van zelfsturing niet lukken, dan dient de overheid dit teregelen.

Bovenregionaal worden ook afspraken gemaakt overaandachtsgebieden en verdeling van budgetten. De RVZmeent dat landelijke sturing en coördinatie op dit puntnoodzakelijk zijn. Voor een goed functionerendekennisketen op het meest gespecialiseerde niveau - waarbij

Taakverdeling op basis van

zelfsturing binnen vier jaar

Ook landelijke coördinatie

nodig …


enerzijds kennisontwikkeling gestimuleerd wordt enanderzijds eenmaal ontwikkelde kennis tijdig wordtovergedragen naar andere medisch-specialistische bedrijven- is samenwerking tussen academische centra en topklinischeziekenhuizen noodzakelijk. Dit is niet alleen vanuitoverwegingen van kwaliteit en permanente innovatienoodzakelijk, maar ook vanwege doelmatigheid. Er isimmers veel geld gemoeid met de topzorg.

Deze coördinatie dient gericht te zijn op de ontwikkeling,afstemming en evaluatie van programma’s, op detaakverdeling tussen de regio’s en op de verdeling vanbudgetten. Voorwaarde om tot landelijke coördinatie tekomen is dat de academische medische centra en detopklinische ziekenhuizen een gezamenlijke visieontwikkelen. Wat betreft de uitvoering van decoördinatietaak kan aangesloten worden bij hetgestructureerd overleg in het kader van hetHoofdlijnenakkoord.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving en finan-cieringAcademische regio’s: de overheid wijst een beperkt aantalregio’s aan. In het gestructureerd overleg in het kader vanhet Hoofdlijnenakkoord vindt de bovenregionale afstemmingplaats.

7.6 Aanbeveling 5: meer keuzemogelijkhedendoor bevorderen van transparantie van hetaanbod

Aanbieders van medisch-specialistische zorg dienen hunaanbod te omschrijven in een ‘catalogus van zorgproducten’.De omschrijving geschiedt in termen die voor patiënten enzorgverzekeraars relevant zijn. In de toekomst kan deaanbieder alleen nog op basis van een catalogus een contractafsluiten met een zorgverzekeraar. In de catalogus wordtopgenomen welke zorg verleend wordt, met informatie overde kwaliteit van de verleende zorg, welke specifiekeaandachtsgebieden bij een aanbieder zijn ondergebracht; dewacht- en doorstroomtijden, de kosten, enzovoort. Deverschillende catalogi worden op landelijk niveau door een

… gericht op taakverdeling en

budgettoewijzing

Aanbieders stellen catalogus

op


onafhankelijke instantie gebundeld en met elkaarvergeleken.

Zowel patiënt als zorgverzekeraar kunnen op basis van deverschillende catalogi kiezen. De patiënt moet in detoekomst op basis van onafhankelijke informatie tot eengefundeerde keuze kunnen komen welk type behandeling,welke behandelaar en welke behandellocatie het besteaansluiten bij zijn hulpbehoefte en persoonlijke voorkeuren.De zorgverzekeraar kan de catalogi van de verschillendezorgaanbieders gebruiken als basis voor zijncontracteringsbeleid.

Verder is transparantie in de patiëntenstromen noodzakelijk.Meer zicht is nodig op verwijzingen van patiënten tussenverschillende aanbieders. Zorgaanbieders dienen hieroverperiodiek verantwoording af te leggen.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving enfinancieringVoorwaarde bij deze oplossing is dat er een eenduidigefinancieringssystematiek voor de medisch-specialistischezorg bestaat. De DBC-systematiek, die in de komende jarenin alle ziekenhuizen wordt ingevoerd, biedt hiertoe eengeschikt aanknopingspunt.

Zie ook aanbevelingen 3 en 6 en het RVZ-advies De rollenverdeeld.

7.7 Aanbeveling 6: meer keuzemogelijkhedendoor toelaten van meer aanbieders

Bij aanbeveling 2 is ook al ingegaan op de wenselijkeuitbreiding van het aanbod. De optiek hier is dat dekeuzemogelijkheden voor patiënt en zorgverzekeraarvergroot worden. Keuzemogelijkheden zullen ontstaan opeen grotere schaal, namelijk binnen de grote regio’s zoalsgenoemd bij aanbeveling 4. Dat betekent wel dat binnen dieregio’s voldoende aanbieders van medisch-specialistischezorg moeten zijn en dat het aanbod voldoendegedifferentieerd is. De overheid kan dit allereerst bevorderen

Patiënt en verzekeraar

kunnen kiezen op basis van

catalogi

DBC-systematiek invoeren

Binnen een grote regio

meerdere aanbieders en

gedifferentieerd aanbod …

… door afschaffen fusie-

bonus en …

… contracteerverplichting


door de zogenaamde fusiebonus af te schaffen, waardoorbestaande aanbieders niet financieel geprikkeld worden totverdere fusie en concentratie. Verder dient de overheid hetmogelijk te maken dat nieuwe aanbieders van medisch-specialistische zorg tot de markt toetreden. Tot slot zal decontracteerverplichting voor zorgverzekeraars opgehevenmoeten worden.

De toekomstvisie van de RVZ (zie hoofdstuk 5 enaanbeveling 4) voorziet in een aantal grote ‘holdings’ vanmedisch-specialistische zorg per regio. Binnen een holdingfunctioneert een groot aantal relatief autonome medisch-specialistische bedrijven (units en centra). In de visie van deRVZ kunnen deze units binnen bepaalde voorwaarden in detoekomst ook optreden als zelfstandige contractpartner voorde zorgverzekeraar.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving enfinancieringMet het oog op de toetreding van nieuwe aanbieders vanmedisch-specialistische zorg dient de overheid de RegelingZelf standige behandelcentra opnieuw te bezien. Met namede beperkende voorwaarde dat een centrum alleen zorg magleveren waarvoor in de betreffende regio een wachtlijstbestaat, komt voor afschaffing in aanmerking. Overigensdient in de regeling een andere voorwaarde gehandhaafd teblijven, namelijk dat de nieuwe aanbieders van medisch-specialistische zorg samenwerkingsafspraken moeten hebbenmet de ziekenhuizen in de regio in verband met deachterwachtfunctie. Zie ook figuur 7.2, waarin grafisch isweergegeven dat privéklinieken deels binnen de holdingvallen.

De RVZ meent verder dat in de nieuwe situatie - waarinmeer aanbieders actief zijn op de markt van medisch-specialistische zorg en waarin meer contracteervrijheid voorde zorgverzekeraar bestaat - afspraken over afstemming,concentratie, en dergelijke wel degelijk mogelijk zijn. Demededingingsregels bevatten mogelijkheden tot het verlenenvan vrijstellingen en ontheffing. Criteria zijn onder andere:de afspraken moeten bijdragen aan een verbetering van deproductie of distributie; voordelen die voortvloeien uit deafspraken moeten voor een redelijk deel ten goede komen

Toekomst: units worden zelf

contractpartner

Regeling Zelfstandige

behandelcentra aanpassen

Afspraken over kwaliteit en

afstemming zijn toelaatbaar inkader van mededinging


aan de gebruikers; concurrentie mag niet verder beperktworden dan strikt noodzakelijk en er moet in de marktvoldoende concurrentie overblijven. Deze criteria lijkenzonder meer toepasbaar op de medisch-specialistische zorg.Toepassing ervan betekent datsamenwerkingsovereenkomsten tussen zorgaanbieders(bijvoorbeeld ziekenhuizen) toelaatbaar zijn voor zover zede kwaliteit van zorg verbeteren en voldoende concurrentiein de betreffende markt overlaten. Zie verder Dossier, deel6.

In het verlengde hiervan hoeft in de optiek van de RVZ hettoelaten van nieuwe aanbieders vooralsnog niet strijdig tezijn met de zogenoemde Integratiewet en met de beleidsvisieop het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. DeIntegratiewet schrijft niet voor hoeveel medisch-specialistische bedrijven er mogen zijn. In de huidigesituatie is het weliswaar nog zo dat er in Nederland eenafnemend aantal medisch-specialistische bedrijven is, doorfusie en schaalvergroting van algemene ziekenhuizen. In detoekomstvisie van de RVZ verandert het grote,monopolistische medisch-specialistische bedrijf in eenholding van geheel of gedeeltelijk zelfstandige medisch-specialistische bedrijven.

7.8 Aanbeveling 7: meer keuzemogelijkhedendoor bevorderen zorgcontractering opregionaal niveau

Al eerder is gezegd dat het zwaartepunt van de sturing dientte liggen bij de contractering op regionaal niveau. Om dezorgcontractering op regionaal niveau te bevorderen zal ermeer flexibiliteit moeten komen op de ‘zorginkoopmarkt’.In het advies De rollen verdeeld gaat de RVZ hier nader opin. Voor de medisch-specialistische zorg betekent dit ondermeer dat de ‘alles-of-niets’-contracten moeten verdwijnen.De verzekeraar contracteert nu het hele ziekenhuis; in detoekomst moet het ook mogelijk zijn onderdelen tecontracteren. ‘Onderdelen’ wil hier zeggen: samenhangendeclusters of programma’s van medisch-specialistische zorg,inclusief de daartoe benodigde infrastructuur. Daartoe is hetnoodzakelijk dat (medisch-specialistische) zorg transparant

Integratiewet hoeft niet

aangepast

Meer flexibiliteit op

zorginkoopmarkt …

… door contractering van

programma's en clusters


omschreven wordt in termen van producten (zie aanbeveling5).

Omgekeerd zal de zorgverzekeraar de hoge verwachtingendie ten aanzien van zijn rol gekoesterd worden, ook waarmoeten maken. Op dit moment gebruiken dezorgverzekeraars de overeenkomsten met aanbieders vanmedisch-specialistische zorg nog onvoldoende als eeninstrument voor inhoudelijke sturing van zorg. In detoekomst dient de zorgverzekeraar de rol als contractant ookinhoudelijk in te vullen. Zie voor de aard van deinhoudelijke vulling de aanbevelingen over het herontwerpzorgprocessen, de informatievoorziening, de intra- entransmurale samenwerking, de catalogi van het aanbod.Verder zal de zorgverzekeraar ook in staat moeten wordengesteld als maatschappelijk ondernemer te fungeren. In datkader zal de overheid aandacht moeten besteden aan dehoogte van de noodzakelijke beheerskosten van dezorgverzekeraar.

Uitzondering op deze aanbeveling is de topklinische zorg inhet kader van de WBMV. De overheid houdt hier – inoverleg met de academische en topklinische ziekenhuizen enverzekeraars – een sturende rol.

Consequenties aanbeveling voor regelgeving enfinanciering- Ook deze aanbeveling heeft vooralsnog geen

consequenties voor de Integratiewet. Dezorgverzekeraar sluit immers nog steeds contracten afmet medisch-specialistische bedrijven, zij het soms oponderdelen van het aanbod.

- Financiële consequentie van op onderdelen contracteren:technologisch hoogwaardige, complexe zorg wordtduurder; rest relatief goedkoper.

- Afschaffen contracteerverplichting: artikel 47, lid 1ZFW schrappen.

Zorgverzekeraar zal

inhoudelijk moeten gaan

sturen

Overheid houdt rol bij topzorg


7.9 Uitvoering en prioritering aanbevelingen

In deze paragraaf gaat de RVZ kort in op de uitvoering vande aanbevelingen: wie moet wat doen? Zie het volgendeschema

Figuur 7.3 Uitvoering en prioritering aanbevelingen

Aanbeveling Uitvoering Termijn

1. Bevorderen differentiatie aanbod

Ligt primair bij aanbieders:herontwerp; functiedifferentiatie

Overheid: financiële prikkels voor enjuridische consequenties vanherontwerp zorgprocessen;transmuralisering en regionaleondersteuningsstructuur

Korte termijn; aansluiten bijsuccesvolle projecten

2. Uitbreiden aanbod Ligt primair bij aanbieders

Overheid: verruiming macrobudget;stimuleren landelijk Platformopleidingen

Korte termijn

3. Verbeteren informatievoorziening

Aanbieders en verzekeraars:investeringen in ICT; organiserengidsfunctie

Overheid: gerichte stimulering

ICT: korte termijn; urgent!

4. Bevorderen netwerkvorming rond academische centra

Academische en topklinische centranemen voortouw

Overheid: landelijke coördinatie

Middellange termijn

5. Bevorderen transparantie aanbod

Aanbieders: catalogi opstellen

Overheid: DBC-systematiek invoeren

Middellange termijn

Korte termijn

6. Meer aanbieders toelaten Overheid: regeling Zelfstandigebehandelcentra aanpassen;fusiebonus afschaffen

Korte termijn

7. Bevorderen zorgcontractering

Overheid: afschaffencontracteerverplichting

Zorgverzekeraars: inhoudelijk sturen

Middellange termijn


7.10 Tot slot

De aanbevelingen in dit advies en de toekomstvisie van deRVZ (zie hoofdstuk 5) doen een oproep aan zowel overheidals veld om de problemen en uitdagingen op een creatievewijze het hoofd te bieden.

De Minister schrijft in de adviesaanvraag dat in de medisch-specialistische zorg sprake is van een spanning tussenbudget en aspiraties. De RVZ meent dat voor een adequateregulering van deze spanning het in ieder geval nodig is omhet macrobudget zoveel mogelijk op inzichtelijke parameterste baseren. Verder dient de motivatie van professionals i.c.medisch specialisten versterkt te worden door:- heldere doelen en daarvan afgeleide prestaties te

formuleren;- te bevorderen dat iedereen doet waarvoor hij/zij is

opgeleid;- te bevorderen dat men loon naar werken krijgt;- mobiliteit mogelijk te maken (onder andere door het

goodwill-probleem op te lossen, zoals onlangsaangekondigd).

De RVZ meent dat een herontwerp van zorgprocessen en eenherschikking van taken in het zorgproces niet allecapaciteitsproblemen in de medisch-specialistische zorg zaloplossen. Eerder is al aangegeven dat uitbreiding van hetaanbod noodzakelijk is, mede door de toenemende vraag bijde ‘vergrijzingsgevoelige’ specialismen. Bovendien zal deherschikking van taken in het zorgproces leiden tot eensterkere behoefte aan coördinatie.

Vraaggerichte medisch-specialistische zorg vergt extrainvesteringen. Enerzijds valt doelmatigheidswinst te behalenuit het herontwerp van zorgprocessen. Maar anderzijdszullen zorg aan of dichter bij huis, meerkeuzemogelijkheden en een veel intensievere inzet van ICTper saldo leiden tot hogere kosten.

Spanning tussen budget en

aspiraties is te reguleren

Naast herontwerp ook extra

capaciteit nodig

Vraaggerichte zorg leidt tot

hogere kosten


Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,

Voorzitter,

Prof. drs. J. van Londen

Algemeen secretaris,

Drs. P. Vos


Bijlagen


Bijlage 1

Relevant gedeelte uit het door de ministervan VWS vastgestelde WerkprogrammaRVZ 2000

4 Medisch-specialistische zorg in de toekomst (rubriek III minister van VWS)

4.1 Het beleidskader

In en rond de gezondheidszorg doen zich impulsen voordie de sector een andere aanblik zullen geven.Technologische en wetenschappelijke uitkomsten zullende zorgverlening wezenlijk veranderen. Aan de vraagzijdezien wij de chronische aandoeningen steeds prominenterworden. De fysieke infrastructuur van de zorg -het aanbodvan voorzieningen – wordt volledig door elkaar geschud.De impulsen ontstaan vooral door factoren buiten degezondheidszorg: technologische ontwikkeling,wetenschappelijke vooruitgang, EU, preferenties vanburgers. De medisch-specialistische zorg en haar patiëntzijn vaak de eersten die de gevolgen hiervan ondervinden.

En die gevolgen zijn ingrijpend.- Medisch-specialistische zorg wordt steeds meereen door wetenschap en technologie (vooral ook ICT)

gestuurd proces. Rationalisering enindustrialisering zijn het gevolg. De uitdaging isdit te realiseren bij een groeiend aanbod vanchronische aandoeningen. Daardoor zal demedisch-specialistische zorg van morgen niet alleen cure,maar ook care zijn.- Medisch-specialistische zorg is steeds meer team

work en steeds vaker multidisciplinair. In het zorgproces ontstaan soms vaste, soms flexibele, pro-ductie-units, waarin tot nu toe bestaande onderscheidingen verdwijnen. Zorgketens ontstaan,waarin medisch en verpleegkundig handelen, heelkunde en geneeskunde, generalistisch en specialis-tisch, zorg en techniek vervloeien. Deze zorgketens


hebben als doel een integrale en continue benade-ring van de patiënten diens ziekte mogelijk temaken. Een ingreep in de zorgproductie die tot een andere taakverdeling zal leiden.

- De medisch-specialistische zorg wordt relatief onafhankelijker van de fysieke infrastructuur, waaronder ziekenhuizen en bedden. Dit zal grote invloed hebben op de organisatie van het medisch-specialistisch bedrijf. Zorgfuncties en –verleners zijn niet meer aangewezen op zorgvoorzieningen. In een sturingssysteem dat is gebaseerd op voorzienin-genbeleid en aanbodregulering betekent ook dit een kanteling. Voor de logistiek en de locatiekeuze is dit eveneens een wezenlijke verandering. Het onder-scheid tussen ‘huis’, ‘wijk’, ‘regio’ en ‘ziekenhuis’ wordt in het overheidsbeleid minder beslissend. De keuze voor een zorglocatie wordt een beslissing in het zorgproces.De medisch-specialistische zorg raakt meer

vervlochten met de generalistische zorg. Dearchitectuur van het zorgproces wordt op anderemaatstaven gebaseerd, generalistische en specialistischehandelingen komen in een nieuwe mengverhoudingterecht. De besluitvorming tijdens het proces zalanders verlopen. De poortwachter komt in eenandere positie ten opzichte van de tweede lijn testaan. De begrippenparen extra/intramuraal, eer-

ste/tweede lijn, maar ook algemeen/categoriaal krijgen een nieuwe betekenis. Dit zal grote invloed hebben op de indicatiestelling, op het verwijzen en op het procesmanagement.

Dit is deels werkelijkheid en deels verwachting. Het zijnsoms eigen keuzen, soms van buitenaf geforceerdebeslissingen. Maar hoe dan ook, de medisch-speciali stische zorg staat voor grote uitdagingen. Deturbulentie veroorzaakt spanningen en de opgave voor deoverheid is deze in goede banen te leiden. Op weg naar demedisch-specialistische zorg van de 21ste eeuw, doen zichfricties voor die een zorgvuldige en respectvolleprocesbegeleiding vereisen. Dit is de achtergrond van hetadvies over dit onderwerp aan de minister van VWS.


Het beleidskader voor het advies bestaat uit de volgendeelementen:- de Wet integratie medisch-specialistische zorg;- de Wet bijzondere medische verrichtingen;- de brief van de minister van VWS aan de Tweede

Kamer over het tweede compartiment;- de Wet tarieven gezondheidszorg en de in dat verband

in gang gezette veranderingen;- de Meerjarenafspraken en de beleidsvoornemens in

rijksbegroting en Zorgnota 2000;- de Wet exploitatie zorgvoorzieningen.

-

4.2 Probleemstelling

De medisch-specialistische zorg is een vitaal entegelijkertijd kwetsbaar onderdeel van degezondheidszorg. Het is ook een moeilijk te managenonderdeel, het is immers hoogwaardige, sterkgeprofessionaliseerde, kennisintensieve arbeid. Het is inde gezondheidszorg ook de meest innovatieve sector endus vatbaar voor maatschappelijke discussie.

Nu staat deze sector voor ingrijpende veranderingen. Diezijn op zichzelf niet problematisch, maar bij onvoldoendeoverheidszorg kunnen wel bedreigingen ontstaan. Op tweefronten.Het eerste probleem is er al: het zit in de beschikbaremiddelen. Het is tot nu toe niet mogelijk gebleken eenbudgettair kader voor de medisch-specialistische zorg tescheppen dat de collectieve middelen en de aspiraties vande zorgverleners in balans houdt. De professional leeftdaardoor constant op gespannen voet met zijn omgeving.En die spanning loopt op naarmate de vraag naar en hetaanbod van medisch-specialistische zorg toenemen,hetgeen het geval is. Zo’n toestand houdt grote risico’s in.Aspiraties en mogelijkheden raken steeds meer uit balans.De zorgverlener die in Nederland ook publieke takenheeft, is minder gemotiveerd die uit te voeren. Er ontstaanbedreigingen voor de kwaliteit en de toegankelijkheid vande zorg. En vroeg of laat komen er problemen op dearbeidsmarkt. Dit vereist een anticiperend en stimulerendoverheidsbeleid.


Het tweede probleem komt eraan. De ontwikkelingenwaarmee de medisch-specialistische zorg wordtgeconfronteerd, zijn zo radicaal dat de inrichting van hetzorgproces zal kantelen. De turbulentie in de omgevingvan deze zorg zal leiden tot een andere organisatie enstructuur van de zorgverlening. Dit is voor allebetrokkenen een ingrijpende zaak die om een zorgvuldigeen nauwkeurige procesbegeleiding vraagt. Kantelingvereist coaching. De voorwaarden moeten wordengeschapen waaronder de nieuwe verhoudingen tussengeneralistisch en specialistisch, tussen medisch enverpleegkundig en tussen huis en ziekenhuis op eenpositieve manier kunnen ontstaan. In het overheidsbeleidmoet hiervoor aandacht zijn.

4.3 Adviesdomein en beleidsvragen

Het object van het advies van de RVZ is degespecialiseerde, somatische, medische enverpleegkundige zorg. Deze wordt in toenemende mateverleend in een transmuraal kader. De Raad plaatst dezezorg nadrukkelijk in de omringende gezondheidszorg enbeschouwt haar als onverbrekelijk daarmee verbonden.Toch zal de Raad zich concentreren op het specialistisch-medisch verpleegkundig handelen. De functie daarvan tenopzichte van de generalistische zorg zal onder de loepworden gelegd. De rol die de gespecialiseerdezorgverleners vervullen in het totale zorgproces komt aande orde.

Gegeven dit adviesdomein, zal de Raad dezebeleidsvragen in zijn advies beantwoorden (zie verderbijlage 1).

1. Probleemanalyse- Wat zijn de problemen in de specialistisch-somatische

zorg, nu en in de toekomst?- Hoe ernstig zijn de problemen?- Hoe ontstaan de problemen en waardoor blijven zij in

stand?


2. Beoordeling van oplossingen- Welke doelen moeten worden bereikt met beleid,zowel dat van het veld als dat van de overheid?- Wat zijn mogelijke beleidsstrategieën en –maatregelen

om deze doelen te bereiken?- Aan welke criteria moet men deze strategieën en

maatregelen toetsen?- Hoe is de uitkomst van de toetsing van de strategieënen maatregelen aan de criteria?

3. Advies- Welke beleidsstrategie moet de overheid kiezen?- Welke beleidsmaatregelen moet de overheid nemen?- Welke actiepunten vloeien hieruit voort?

ToelichtingBij de probleemanalyse maakt de Raad onderscheid tussenhet perspectief van de patiënt, dat van de professional(specialist of generalist), dat van het zorginstituut en datvan financiers en overheden. Bij de beoordeling vanoplossingen formuleert de Raad een profiel voor despeciali stische zorg van de toekomst. Dat is een ijkpuntvoor doelen en middelen. De Raad zal de voorwaardenwaaronder dit ideaalbeeld kan ontstaan beschrijven.Zelfsturing – ook die van professionals – is belangrijk.Financiële aspecten worden op alle plaatsen in het adviesmeegewogen. De Raad zal zijn uitspraken aan eeninternationale vergelijking onderwerpen.

4.4 Functie advies

De Raad wil met zijn advies een functie vervullen bij deontwikkeling van een integraal stimuleringskader voordeze sector. Hiermee zou een voedingsbodem kunnenontstaan voor een structurele en gezonde groei van demedisch-specialistische zorg. Een beleidskader kan ookdienst doen als mogelijkheid externe ontwikkelingen teaccommoderen.Kanteling vergt coaching, zoals gezegd. De ingrijpendegebeurtenissen in en rond de medisch-specialistische zorgvragen om een steunend, maar ook stimulerend


beleidsnetwerk. De RVZ kan een bijdrage leveren aan deontwikkeling daarvan.

4.5 Programmering

De RVZ brengt in 1999 en in 2000 adviezen uit over deinvloed van de Europese regelgeving op de Nederlandsegezondheidszorg, over de samenhang tussen care en cureen over schaarste en solidariteit (zie elders in ditwerkprogramma). Mede gelet op al uitgezettebeleidslijnen, wil de Raad zijn advies over de medisch-speciali stische zorg in het najaar van 2000 uitbrengen(oktober). Op deze manier hoopt de Raad een rol tekunnen spelen in de beleidsontwikkeling op het terrein vande medisch-specialistische zorg. Ook kan het advies eenrol spelen bij een toekomstige discussie over het stelselvan ziektekostenverzekeringen.

4.6 Relevante andere publicaties en instanties

In de afgelopen jaren heeft de Raad adviezen uitgebrachtover het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming enover transmurale zorg. Daarover zijn kabinetsstandpuntenverschenen, evenals over relevante MDW-rapporten. DeRaad zal deze publicaties gebruiken bij zijn advisering.Dat geldt ook voor een eind 1999 uit te brengen adviesover professionals in de gezondheidszorg. Daarin wordtonder meer ingegaan op de professioneleverantwoordelijkheid van (para)-medische enverpleegkundige beroepsbeoefenaren. De Raad zal verdergebruik maken van de publicaties van de STG en van hetHealth Management Forum op dit terrein.

De RVZ zal tijdens het schrijven van het advies contactzoeken met de drie ZBO's in de gezondheidszorg en metde Gezondheidsraad.

4.7 Literatuur

- Adviezen RVZ


Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming(1996).Prikkels tot doelmatigheid (1998).Naar een meer vraaggerichte zorg (1998).Redesign van de eerste lijn in transmuraal perspectief (1998).

- OverheidsbeleidTweede Kamer der Staten-Generaal. Bestuurlijkevormgeving tweede compartiment gezondheidszorg:brief van de minister van VWS. Den Haag: SDU,vergaderjaar 1998-1999. No. 26 517-1.Wijziging beleidsregels Wet ziekenhuisvoorzieningenmet betrekking tot zelfstandige behandelcentra (besluit minister VWS d.d. 30 juni 1999)

- OverigStichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg. Hetziekenhuis in de 21ste eeuw. Zoetermeer: STG (1990).Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg.Toekomstbeelden van de curatieve zorg. Zoetermeer:STG (1997).Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg.Managed care en disease management in Nederland.Zoetermeer: STG (1997).Health Management Forum. Toekomst medisch specialistische zorg. Zoetermeer: STG, (1990).Jaspers, Fr.C.A. et al. Een nieuwe opleiding voor een nieuwe functie. Medisch Contact, 5 februari 1999.


Bijlage 2

Samenstelling Raad voor deVolksgezondheid en Zorg (RVZ)

Voorzitter:Prof. drs. J. van Londen

Leden:Mw. prof. dr. I.D. de BeaufortDrs. J.C. BlankertJ. Franssen (vanaf 01-01-2001)Mw. M.J.M. le Grand-van den BogaardProf. dr. T.E.D. van der GrintenMw. prof. dr. J.P. HolmMw. J.M.G. Lanphen, huisartsDrs. E.H.T.M. Nijpels (tot 31-12-2000)Mr. A.A. Westerlaken

Algemeen secretaris:Drs. P. Vos


Bijlage 3

Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voorde Volksgezondheid en Zorg

Betrokken raadsleden:- mw. M.J.M. le Grand-van den Bogaard- mw. prof. dr. J.P. Holm- mw. J.M.G. Lanphen, huisarts

Ambtelijke projectgroep:- drs. J.M.H. van der Velden, projectleider- drs. P.J.G.M. de Bekker, projectmedewerker- Th.M.G. van Berkestijn, arts, extern deskundige- mw. dr. Y. W. van Kemenade, projectmedewerker

(tot 01-09-2000)- mw. mr. M.W. de Lint, projectmedewerker- mw. C. aan de Stegge, projectmedewerker- mw. J.J. Lekahena, projectsecretaresse

Samenstelling klankbordgroep:RVZ- mw. M.J.M. le Grand-van den Bogaard, directeur

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, lid RVZ,voorzitter klankbordgroep

- mw. prof. dr. J.P. Holm, hoogleraar Obstetrie enGynaecologie RU Groningen, lid RVZ

- mw. J.M.G. Lanphen, huisarts, lid RVZ.

Medisch specialisten/management ziekenhuis- drs. R.J.W. Beijers, vice president search & recruitment

Interlace search & recruitment- prof. dr. W. van Tilburg, psychiater Valeriuskliniek,

Amsterdam

Verpleegkunde- mw. prof. dr. M. Grijpdonck, hoogleraar

verplegingswetenschappen UMC


- mw. H. Hillmann, directeur Landelijk CentrumVerpleging en Verzorging, Utrecht

- mw. drs. P.F. Roodbol, verpleegkundige, projectleiderNurse Practitioner, hoofd OpleidingsinstituutAcademisch Ziekenhuis Groningen

Paramedici- prof. dr. P.J.M. Helders, hoogleraar fysiotherapie UMC

Utrecht

Patiëntenperspectief- mw. drs. C. Bellemakers (lid College van Advies

Gehandicaptenraad; consultant KantelConsult)

Geneeskunde/management/opleiding- drs. H. van Dis, directeur Stichting Topklinische

Opleidingsziekenhuizen (STZ)- P. Holland, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem- drs. A.T.J. Krol, voorzitter International Hospital

Federation- prof. dr. G. Schrijvers, hoogleraar algemene

gezondheidszorg, RU Utrecht- prof. dr. P.A.M. Vierhout, chirurg Medisch Spectrum

Twente, hoogleraar Geneeskunde & Management,faculteit Technologie & Management UniversiteitTwente

- prof. dr. J.H.B.M. Willems, bedrijfsarts, hoogleraarsociale verzekeringsgeneeskunde, wetenschappelijkdirecteur TNO Preventie en Gezondheid, Leiden

Economie/geschiedenis/bestuurskunde- dr. J. de Haan, KUB- mw. dr. A. Mooij, historica Amsterdam- mr. E.M. d’Hondt, burgemeester Nijmegen

(tot 01-11-00); voorzitter Vereniging SamenwerkendeNederlandse Universiteiten

Secretariaat- Th.M.G. van Berkestijn, arts- drs. J.M.H. van der Velden, projectleider

Geconsulteerde deskundigen:


- mw. drs. C. Bellemakers, lid College van adviesGehandicaptenraad en consultant bij Kantel Konsult

- drs. R.J.W. Beijers, vice president search & recruitmentInterlace search & recruitment

- prof. dr. G.H. Blijham, internist en voorzitter Raad vanBestuur, Utrechts Medisch Centrum

- drs. A.J. Borstlap, directeur Koninklijk NederlandsGenootschap voor Fysiotherapie

- R. Dillmann, directeur Orde van Medisch Specialisten- T. Duijst, CNV- mw. prof. dr. M. Grijpdonk, hoogleraar

verplegingswetenschappen, Utrechts Medisch Centrum- mw.H. Hillmann, directeur LCVV- prof. dr. A.C.A. van den Hout, hoogleraar innovatie

zorgbeleid, Katholieke Universiteit Nijmegen, NijmegenBusinessschool

- drs. P. Lems, onderzoeker, Prismant- drs. J.F. Maljers, Plexus Medical Group- drs. W.B. Meijer, algemeen secretaris College Bouw

Ziekenhuisvoorzieningen- mr. M.P.J.A. Muijser, secretaris Nederlandse Raad van

Particuliere Klinieken- drs. R.N. van den Plank, secretaris Gezondheidszorg,

VNO-NCW- mr. J.N. Redeker, medewerker nieuwe diensten

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie- F.B.M. Sanders, arts, voorzitter Orde van Medisch

Specialisten- prof. dr. A.J.P. Schrijvers, hoogleraar algemene

gezondheidszorg, Universiteit Utrecht- prof. dr. J.J. Sixma, voorzitter Gezondheidsraad,

hoogleraar haematologie Universitair Medisch Centrum- drs. A. Sliedrecht, directeur a.i. Nederlandse Vereniging

van Ziekenhuizen- prof. dr. C. Spreeuwenberg, hoogleraar,

Rijksuniversiteit Limburg- drs. E. van der Veen, voorzitter Raad van Bestuur

AGIS-groep- mr. drs. R.W. Verrips, hoofd Kwaliteit & Organisatie

NVZ, vereniging van ziekenhuizen- mw. mr. A.A.C. Vlaskamp, senior-beleidsadviseur

LCVV- B. Vogel, beleidsadviseur LCVV


- E. Vrijland, arts, medewerker College van BouwZorgvoorzieningen

- T. Zijlstra, arts, directeur Prismant.

Deelnemers invitational conference, 9 november 2000- De heer prof. dr. J. Jeekel (AZ Rotterdam), Orde van

Medisch Specialisten- De heer C. Hovenkamp, voorzitter Koninklijk

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie- De heer drs. A.J. Borstlap, secretaris Koninklijk

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie- De heer B.G.H. Goessens, bestuur/penningmeester

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- enBedrijfsgeneeskunde

- De heer mr. M.P.J.A. Muijser, secretaris NederlandseRaad van Particuliere Klinieken

- De heer mr. drs. G. van Gemert, manager zorgbeleidGGZ Nederland

- De heer drs. Fr.C.A. Jaspers (AZ Groningen),Vereniging Academische Ziekenhuizen

- De heer drs. R.N. van der Plank, directeur NederlandseVereniging van Ziekenhuizen

- Mw. drs. K.H. van den Oudenalder-van der Aa, adjunct-directeur Landelijke Vereniging voor Thuiszorg

- De heer drs. M.A.J.M. Bosch, directeur ZorgZorgverzekeraars Nederland

- Mevrouw I. van Bennekom, directeur, VerenigingNederlandse Patiënten/Consumenten Federatie

- Mevrouw drs. B. Ambaum, verpleegkundig specialistoncologie, NU ‘91


Bijlage 4

Begripsomschrijvingen

Agio assistent geneeskundige in opleiding (Nzi,1988)

Agnio assistent geneeskundige niet in opleiding(NZi, 1988)

Aspirantspecialist

iemand die de specialistenopleiding heeftvoltooid maar nog niet als zodanig staatgeregistreerd (NZi, 1988)

Chef declinique

omschrijving van de functie van een(junior)specialist welke echter qua inhoudmet name tussen academische en algemeneziekenhuizen nogal verschilt (NZi, 1988)

Co-assistent medisch student die ten tijde van zijn 5de en6de jaar klinische stage loopt (NZi, 1988)

Doorstroomtijd de tijd die verloopt tussen het eerstepolikliniek bezoek en de afronding van dediagnostiek en de tijd die nodig is voor hetgehele behandeltraject (De ziekenhuisketenen Ernst & Young Consulting, 1999)

House staff artsen die, geen specialist of specialist inopleiding zijn, in de ziekenhuizenpatientgebonden werk verrichten (InNederland functioneren de assistent-geneeskundige, zowel in opleiding als nietin opleiding als housestaff; LVAG, MC1986, no 12: 379-380) (NZi, 1988)

Huisarts-delay de tijd die gemoeid is met het zorgtrajectvan de huisarts voordat verwijzing naar demedische specialist mogelijk wordt (Deziekenhuisketen en Ernst & YoungConsulting, 1999)


Internewachttijd

het aantal dagen dat een patiënt als gevolgvan wachtlijsten of planningstechnischebeperkingen moet wachten voordat eenvervolgactiviteit (onderzoek, operatie, ofandere verrichting) plaatsvindt (Deziekenhuisketen en Ernst & YoungConsulting, 1999)

Juniorspecialist

specialist die als zodanig in een ziekenhuisvoor het uitvoeren van een bepaaldtakenpakket is aangesteld maar niet eenerkende specialistenplaats bezet (NZi,1988)

Ontslagtijd de tijd tussen het moment dat de arts depatiënt ontslag verleent en het momentwaarop de patiënt met ontslag gaat (Deziekenhuisketen en Ernst & YoungConsulting, 1999)

Patiënt-delay de tijd die de patiënt zelf wacht alvorensmedische hulp te zoeken (Deziekenhuisketen en Ernst & YoungConsulting, 1999)

Poortarts arts die werkzaamheden verricht aan depoort van het ziekenhuis i.c. de eerstehulpafdeling (NZi, 1988)

Protocol stapsgewijze beschrijving in detail van hetmedisch handelen of van hetmultidisciplinaire zorgproces bij eenomschreven patiëntengroep (bron:Gezondheidsraad, 2000b)

Richtlijn: systematisch ontwikkelde aanbevelingenbedoeld om hulpverleners en patiënten tehelpen bij het nemen van beslissingen overde gewenste zorg bij concretegezondheidsproblemen. Synoniem:standaard (bron: Gezondheidsraad, 2000b)


Toegangstijd(externewachttijd)

de tijd die verloopt tussen het moment datde patiënt een afspraak maakt en hetmoment dat de patiënt bij de medischspecialist in het ziekenhuis (op depolikliniek) terecht kan (Deziekenhuisketen en Ernst & YoungConsulting, 1999)

Wachtassistent een begrip, voortkomend uit de discussieover de 24 uur beschikbaarheid van een artsin het ziekenhuis. Deze arts “houdt dewacht” en waarschuwt zonodig despecialist. (NZi, 1988)

Wachtlijst een registratie van het aantal patiënten datgeïndiceerd is voor een ingreep,behandeling en/of verpleging. Bijwachtlijsten zijn twee parameters vanbelang: de lengte van de wachtlijstuitgedrukt in aantallen personen en de duurvan de periode dat patiënten op dewachtlijst staan. Let op: In de klinischecuratieve zorg is wachttijd vaak teonderscheiden in toegangstijd en klinischewachttijd. In dat geval kan toegangstijd detijd zijn tussen de verwijzing door de eneen het eerste contactmoment met de anderehulpverlener. Klinische wachttijd is dan detijd die verloopt tussen het moment vanindicatie voor de behandeling en de tijdwaarop deze feitelijk begint (Deziekenhuisketen en Ernst & YoungConsulting, 1999).

Wisselassistent een arts assistent die is aangenomen omwerkzaamheden te verrichten voorwisselende specialismen (NZi, 1988)

Zaalarts/afdelingsarts

arts gebonden aan een specifiekezaal/afdeling. Dit begrip wordt veel doorverpleegkundigen gebruikt, het si dan de


voor hen in eerste instantie aanspreekbare(NZi, 1988)


Bijlage 5

Lijst van afkortingen

ANP Advanced Nursing PracticeAVVV Algemene Vergadering van Verenigingen

voor Verplegenden en VerzorgendenAWBZ Algemene Wet Bijzondere ZiektekostenBIG Beroepen in de IndividueleGezondheidszorgBPR Business Process RedesignCAO Collectieve ArbeidsovereenkomstCBO Centraal Begeleidingsorgaan voor de

intercollegiale toetsingCBS Centraal Bureau voor de StatistiekCOPD chronic obstructive pulmonary diseasesCTG College Tarieven GezondheidszorgCVA cerebraal vasculair accidentDBC Diagnose Behandel CombinatiesEEG Electro-encefalogramEHBO Eerste Hulp Bij OngevallenEU Europese UnieFTTO Farmaco therapeutisch transmuraal overlegggz geestelijke gezondheidszorgHBO Hoger BeroepsonderwijsICT Informatie- en CommunicatietechnologieKNAW Koninklijke Nederlandse Academie voor

WetenschappenLCVV Landelijk Centrum Verpleging enVerzorgingLRVV Landelijke Regeling Verpleegkundige

VervolgopleidingenMSRC Medisch-specialisten RegistratieCommissieMTA Medical Technology AssessmentMTO/DMS nieuwe modeltoelatingsovereenkomst,

waaraan het document medische staf isgekoppeld

NIVEL NIVEL Nederlands Instituut voorOnderzoek van de Gezondheidszorg

NVZ NVZ, Vereniging van Ziekenhuizen


NWO Nederlandse Organisatie voor Weten-schappelijk Onderzoek

NZi Nationaal Ziekenhuisinstituut (opgegaan inPrismant)

OC&W (Ministerie van) Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen

OK OperatiekamerPAAZ psychiatrische afdeling van een algemeen

ofacademisch ziekenhuis

RMO Raad voor Maatschappelijke OntwikkelingRVZ Raad voor de Volksgezondheid en ZorgSEH Spoedeisende hulpSHKZ Stichting Harmonisatie

Kwaliteitsbeoordeling in de ZorgsectorSIG Stichting Informatiecentrum voor de

Gezondheidszorg (opgegaan in Prismant)VAZ Vereniging van Academische ZiekenhuizenVOVV Vereniging van Opleidingsinstituten voor

Verpleegkundige VervolgopleidingenVWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

enSport

WBMV Wet op de bijzondere medischeverrichtingen

WEZ Wet exploitatie zorginstelli ngenWGBO Wet geneeskundigebehandelingsovereenkomstWHWO Wet op het hoger wetenschappelijkonderwijsWKCZ Wet klachtrecht cliënten zorgsectorWMCZ Wet medezeggenschap cliënten zorgsector.WO Wetenschappelijk onderwijsWTG Wet tarieven gezondheidszorgWZV Wet ziekenhuisvoorzieningenZFW ZiekenfondswetZON ZorgOnderzoek Nederland


Bijlage 6

Literatuur

Ankoné, A. Burger acht kwaliteitscontrole eerder taak vanzorgverzekeraars dan van medici. ZetN, 2000, februari, p.25-27

Ankoné, A. De versnippering van het medisch beroep.Medisch Contact, 55, 2000, no. 19, p. 693-696.

Ankoné, A. District ter discussie: regionaleondersteuningsstructuur van specialisten gaat dor ondankskritiek. Medisch Contact, 55, 2000, no. 27/28, p. 1000-1003.

Ankoné, A. Het ziekenhuis van de toekomst: een octopus inde samenleving. Medisch Contact, 53, 1998, no. 48, p. 1531-1543.

Beijers, R.J.B. en P.G. de Vries. Het project ‘Verkorting vandoorstroomtijden’. ZM Magazine, 2000, no. 5, p. 8-11.

Bemelmans, B. Verpleegkundigen en artsen zijngelijkwaardige teamgenoten. Tijdschrift voorVerpleegkundigen, 2000, no. 8, 247-248.

Berg van den, M.M. Academische Ziekenhuizen. HandboekStructuur en financiering gezondheidszorg. Maarssen:Elsevier Gezondheidszorg.

Bleker, O.P. en G.H. Blijham. Te oud, te knap en te duur:opleiding tot medisch specialist kan veel korter. MedischContact, 54, 1999, no. 36, p. 1201-1203.

Bleker, O.P. en G.H. Blijham. Zorgen voor morgen: eenperspectief op de opleiding van medisch specialisten.Medisch Contact, 54, 1999, no. 11, p. 384-385.

Blijham, G.H. How will the hospital survive in the nextmill ennium. The Netherlands Journal of Medicine, 1999, no.55, p. 257-260.


Blitterswijk, C. van en H. Herklots.Vervangingsgeneeskunde: lichaamseigen cellen kweken oppoliklinische basis. Medisch Contact, jubileumspecialGeneeskunst in de 21e eeuw, 13 november 1999, p. 29-31.

Boersma, S. Aanbodbepaling intramurale gezondheidszorg:de WZV. Handboek Structuur en financieringgezondheidszorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.

Bruin, E.M. de, W.H. Cense en N.S. Klazinga. Passendemedische zorg: artsen worden gepolst over aanbevelingenKNMG-project. Medisch Contact, 55, 2000, no. 26, p. 979-981.

Centraal Bureau voor de Statistiek. Vademecumgezondheidsstatistiek Nederland 1999. Voorburg/Heerlen:CBS, 1999.

Coebergh, J.W.W. De staat van de volksgezondheid in 2015:beeldvorming versus harde cijfers. Medisch Contact,jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13 november1999, p. 105-111.

College voor ziekenhuisvoorzieningen. Uitvoeringstoetsinzake het ziekenhuis in de toekomst. Utrecht: CvZ, 1998.

Commissie Kwalificatiestructuur. Gekwalificeerd voor detoekomst. Rijswijk; Zoetermeer: Ministerie van VWS:Ministerie van OC&W, 1996.

Commissie modernisering curatieve zorg. Gedeelde zorg:betere zorg. Rapport van de Commissie moderniseringcuratieve zorg. Rijswijk: Commissie moderniseringcuratieve zorg, 1994.

Commissie Profilering klinische research. Academischeziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek. Eerste advies.Den Haag: Commissie Profilering klinische research, 1992


Consumentenbond. In het ziekenhuis: patiënt of klant?:vergelijkende pilotstudie in de provincie Utrecht. Den Haag:Consumentenbond, 1999,

Crommentuyn, R. Lastige klanten: ziekenhuizen behandelenpsychiatrische patiënten vaak slecht. Medisch Contact, 55,2000, no. 16, p. 572-575.

Croonen, F.J.M. en A.M. Nouwen. Meerlocatie-ziekenhuis:kans of onmogelijkheid? ZM Magazine, 2000, no. 7/8, p. 2-6.Delft, S. van. Scheve verhoudingen: de fusiegolf vanziekenhuizen. Zorgvisie, 30, 2000. no. 4, p. 26-27.

Dillmann, R.J.M. en F.B.M. Sanders. Na het gisten hetbrood. Medisch Contact, 55, 2000, no. 35, p. 1180-1183.

Dunning, J. Wat als….? A.J. Dunning over deonvoorspelbare en onvoorstelbare voortgang van degeneeskunde. Medisch Contact, jubileumspecialGeneeskunst in de 21e eeuw, 13 november 1999, p. 112-114.

Es, A. van en S. Sijmonsma. Hobbels in dethuiszorgtechnologie: regelgeving belemmert een optimalekwaliteit van zorg. TVZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen,2000, no. 9, p. 280-282.

Euser, L. en F.J.M. Croonen. Draagvlak voor de visie optoekomstige ziekenhuiszorg. ZM Magazine, 1998, no. 10, p.16-19.

Franken, B. Het programma ‘Verdelingsvraagstukken’ enbusiness process redesign. ZM Magazine, no. 5, p. 4-6.

Galjaard, H. Verschuivende grenzen. Medisch Contact,jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13 november1999,p. 71.

Gezondheidsraad. Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie.Den Haag: Gezondheidsraad, 2000a.


Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren: het belangvan tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap inde gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000b.

Goossen, J.H. en J. de Vries. Met extra geld geen korterewachtlijsten: de lessen die ziekenhuis Hilversum heeftgeleerd. Medisch Contact, 55, 2000, no. 37, p. 1275-1278.

Gouw, J.M.M. de en T. de Vries. Techno-society oftechnocratie: invloed van technologie op de organisatie vande gezondheidszorg. Den Haag: Provinciale Raad voor deVolksgezondheid in Zuid-Holland, 1996. Beschouwing naaraanleiding van een studiereis naar de VS van 8-14 februari1996.

Grypdonck, M. De Nurse Practitioner: meer dan een nieuwehype in de Nederlandse geneeskunde? Tijdschrift voorVerpleegkundigen, 2000, no. 10, p. 299-301.

Heyden, J.T.M. van der en J.C.L. van der Hoeve.Professionele autonomie, positionering enbeleidsparticipatie: een delicate trias medical. MedischContact, 52, 1997, no. 11, p. 355.

Heyden, J.T.M. van der en J.C.L. van der Hoeve.Professionele verantwoordelijkheid en professioneleautonomie: een onafscheidelijk duo. Medisch Contact, 53,1998, no. 16, p. 540.

Hoefnagels, K.L.J. Specialist en verpleegkundigen: depijlers van de ziekenhuiszorg: een terugblik. MedischContact, 52, 1997, no. 21, p. 651.

Hoorebeke, F. van. Zullen er nog verpleegkundigen nodigzijn?: over veranderingen die de toekomst zullen bepalen.Tijdschrift voor verpleegkundigen, 2000, no. 3, p. 75-77.

Hubben, J.H. en Meulemans, E.W.M. De Integratiewet;gewijzigde verhouding ziekenhuis-specialist-patiënt-verzekeraar. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1999, no. 6,p. 346-358.


Huijsman, R. en M.G. Boekholdt. Samenhangend zorgbeleidin de regio en voor doelgroepen: ketenzorg als strategischdomein. ZM Magazine, 2000, no. 11, p. 14-18.

Khan, Ph.S. Ziekenhuis en specialist herzien hun relatie.Medisch Contact, 55, 2000, no. 26, p. 983-985.

Lanschot, J.J.B. van, et al. Het belang van regionalechirurgische netwerken. Nederlands TijdschriftGeneeskunde, 144, 2000, no. 24, p. 1148-1152.

Lems, P. Het ziekenhuis in de 21e eeuw: een aanzet totdiscussie. Rijswijk: Stuurgroep Toekomstscenario’sGezondheidszorg, 1990.

Lindert, H. van, D. Delnoij en P. Groenewegen. Specialistenin het lijnmanagement: organisatorische integratie.Zorgvisie, 1999, no. 7, p 14-16.

Lindert, H., D. Delnoij en P. Groenewegen. Specalisten inhet lijnmanagement: organisatorische integratie. Zorgvisie,1999, no. 7, p. 14-16.Maassen, H. Inzicht in de vraag naar dokters: directeur drs.H.J. Leliefeld en voorzitter prof. dr. P.E. Postmus over hetCapaciteitsorgaan. Medisch Contact, 2000, 55, no. 21, p.764-767.

Maassen, H. Sneller en beter: doorstroomtijden niet-acutepatiënten aanzienlijk verkort. Medisch Contact, 55, 2000,no. 11, p. 390.

Maljers, J. Het nieuwe Deventer Ziekenhuis: vraaggestuurdin zorg, bouw en organisatie. Deventer: DeventerZiekenhuis, 1999.

Maljers, J.F. Patiëntenlogistiek: de praktische uitwerkingvan zorgproducten? Handboek sturen met zorgproducten.S.l.: s.n., 1998.

Marinker, M. Een blik en een sprong in de toekomst: ziekteen gezondheid opnieuw gedefinieerd. Medisch Contact,jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13 november1999, p. 6-9.


MDW-werkgroep Ziekenhuiszorg (voorzitter L. Koopmans).Het ziekenhuis ontketend. S.l.: s.n., 1996.

Medisch specialisten registratie commissie (MSRC/KNMG).Rapport opleidingen en assistentenbestand van door deMSRC erkende opleidingsinrichtingen per 1-1-1999.Utrecht:MSRC/KNMG, 1999.

Meyboom-de Jong, B. en J. Buis (eindred.) Zorg na eenberoerte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1995.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Verslagaan de voorzitter van de Vaste Commissie voorVolksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede kamerder Staten-Generaal over bezoekronde grotere ziekenhuizend.d. 31 maart 2000. Den Haag: Ministerie van VWS, 2000.

Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. HetKennisnetwerk: de technologische kennisinfrastructuur vanNederland. Zoetermeer: Ministerie van OC&W, 1996.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Briefaan de Stichting Ziekenhuiszorg Westelijke Mijnstreekbetreft concentratienieuwbouw d.d. 3 mei 1999. Den Haag:Ministerie van VWS, 2000.Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Briefaan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaalbetreft streefnormering wachttijden curatieve zorg d.d. 14maart 2000. Den Haag: Ministerie van VWS, 2000.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Briefaan de voorzitter van de Vaste Commissie voorVolksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamerder Staten-Generaal betreft reactie op brieven vanHuisartsenvereniging Noord Oost Twente etc. inzakeorganisatieveranderingen van het St. Elisabeth Ziekenhuis teVenray d.d. 21 juni 2000. Den Haag: Ministerie van VWS,2000.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Briefaan de voorzitter van de Vaste Commissie voor


Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamerder Staten-Generaal betreft Arbeidsrelevante aandoeningend.d. 31 mei 2000. Den Haag: Ministerie van VWS, 2000.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Briefaan de voorzitter van het College Tarieven Gezondheidszorgbetreft bekostiging ziekenhuiszorg, d.d. 16 maart 2000. DenHaag: Ministerie van VWS, 2000.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hetziekenhuis: 'a human enterprise'?: rapportage van de MDW-projectgroep ziekenhuiszorg aan de minister van VWS.Rijswijk: VWS, 1998.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Overmaatschappelijk ondernemen in 'a human enterprise':rapportages m.b.t. traject ziekenhuiszorg in het kader van deoperatie MDW. Rijswijk: VWS, 1999.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.Zorgnota 2001. Den Haag: VWS, 2000.

Mol, A. Met twijfel leven. Medisch Contact, jubileumspecialGeneeskunst in de 21e eeuw, 13 november 1999, p. 9.

Montfort, A.P.W.P. van en L.J.R. Vandermeulen.Ziekenhuizen: medische bedrijven. Handboek Structuur enfinanciering gezondheidszorg. Maarssen: ElsevierGezondheidszorg.

Nederhof, P., M.H. van Amersfoort en M.E.M. van Dijen.BPR als aanpak voor het herontwerpen van zorgprocessen.ZM Magazine, no. 5, p. 12-16.

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Perspectievenvoor de specialist van overmorgen: het algemene ziekenhuisals integrerend kader voor de medisch specialistischezorgverlening. Utrecht: NVZ, 1992.

Nieuwenhuijzen Kruseman, A.C. Numerus fixus moetblijven. Medisch Contact, 55, 2000, no. 39, p. 1365.


NIVEL. Samenvatting van twee NIVEL-onderzoeken:Kwaliteitssystemen in zorginstellingen: de stand van zakenin 2000; Overzichtstudie kwaliteitssystemen vanberoepsbeoefenaren in de zorgsector 1990-2000. Utrecht:NIVEL, 2000.

NIVEL/Prismant/OSA. Rapportage arbeidsmarkt zorg enwelzijn 2000. Tilburg: OSA, 2000.

NVZ vereniging van ziekenhuizen. Bouwen aan zorgketens:over transmurale zorg en ziekenhuizen. Branchebeeldziekenhuizen 1998-1999. Utrecht: NVZ, 1998.

Nijkamp, P. i.s.m. Bovenberg, A.L. en L. Soete. Kennis iskracht: het belang van goede kennisinfrastructuur inNederland. Notitie op verzoek van de minister van OC&W.Zoetermeer: Ministerie van OC&W, 2000.

NZi, instituut voor onderzoek, informatie en opleidingen inde zorg. House staff. Utrecht: NZi, 1988.

Ommen, G.J.B. van. Het humane-genoomproject: detoekomst van diagnostiek, behandeling en preventie.Medisch Contact, jubileumspecial Geneeskunst in de 21e

eeuw, 13 november 1999, p. 43-48.

Oorschot, J.A. van, et al. Professionele autonomie van demedisch specialist. Assen: Van Gorcum, 1995.

Orde van Medisch Specialisten. ALV accordeertmodeltoelatingsovereenkomst. Utrecht: OMS, 2000, no. 7.

Otten, R. De koning is dood, leve de koning!: de patiënt vande toekomst wil geen arts uit de Middeleeuwen. MedischContact, jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13november 1999, p. 74-76.

Oyen, F.G.P.H., A.J.M Roex en M.L.C. Telgenkamp.Fusiekoorts in ziekenhuisland: feiten en fricties ontrafeld.Medisch Contact, 55, 2000, no. 37, p. 1282-1284.


Pasch, T. van de. Het ‘ziekenhuis’ van de 21ste eeuw:uitdagingen voor verpleegkundigen in een nieuwgezondheidszorgaanbod. Tijdschrift voor Verpleegkundigen,2000, no. 4, p. 113-116.

Plochg, Th., N.S. Klazinga en A.F. Casparie. Het medisch-specialistische mozaïek: een ‘dubbele’ integratie tussen demedische beroepsgroep en de ziekenhuisorganisaties.Rotterdam: Erasmusuniversiteit, 1998.

PricewaterhouseCoopers. Zorg belast: categorisering van deadministratieve lasten. Utrecht: PricewaterhouseCoopers,2000.

PricewaterhouseCoopers. Zorg belast: gefragmenteerdebeleidsvorming in de zorg leidt tot administratieve lasten.Utrecht: PricewaterhouseCoopers, 2000.

Prismant. Instellingen van intramurale gezondheidszorg:basisgegevens per 1-1-2000. Utrecht: Prismant, 2000a.

Prismant. Wachtlijsten voor medisch-specialistische zorg inziekenhuizen: resultaten van de landelijke enquêtepatiëntenwachtlijsten per 1 maart 2000. Utrecht: Prismant,2000b.

Pronk, E. Zorgontwikkeling met wetenschap: innovatie inLeidsche Rijn. Medisch Contact, 2000, 55, no. 11, p. 380-382.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Europa en degezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2000a.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Geestelijkegezondheidszorg in de 21e eeuw. Zoetermeer: RVZ, 1997.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Het ziekenhuis alsmaatschappelijke onderneming. Zoetermeer: RVZ, 1996.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Naar een meervraaggerichte zorg. Zoetermeer, RVZ, 1998a.


Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Patiënt en Internet.Zoetermeer: RVZ, 2000b.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Professionals in degezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2000c.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Redesign van deeerste lijn in transmuraal perspectief. Zoetermeer: RVZ,1998b.

Raaijmakers, J.A.M. Therapie van de toekomst:geneesmiddelen in 2025. Medisch Contact, jubileumspecialGeneeskunst in de 21e eeuw, 13 november 1999, p. 16-20.

Rikken, S.A.J.J. en D.H. de Bakker. Transmuraleafstemming in farmacotherapie: onderwerpskeuze bepaaltmede het succes. Medisch Contact, 53, 1998, no. 11, p. 364-366.

Robill ard, G.T. en M.A. Schoondorp. Moleculen alschirurg?: de ontwikkeling van de nanotechnologie. MedischContact, jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13november 1999, p. 22-26.

Schellekens, W.M.L.C.M. Een passie voor patiënten: VijfdeEuropean Forum On Quality Improvement In Health Care.Medisch Contact, 55, 2000, no. 12, p. 412.

Schellekens, W.M.L.C.M. Op de mens gerichte, geordendezorg kan veel lijden voorkomen. HMF, 2000, no. 3.

Schnabel, P. Leven zonder ziekten: een derde transitie in hetderde millennium. Medisch Contact, jubileumspecialGeneeskunst in de 21e eeuw, 13 november 1999, p. 94-97.

Scholten, G.R.M. en T.E.D. van der Grinten. Integratie vanmedisch specialisten. Medisch Contact, 55, 2000, no. 16, p.591.

Scholten, G.R.M. en T.E.D. van der Grinten. Organisatie-ontwerpen voor het ziekenhuis. Management en Organisatie,1997, no. 6, p. 7-23.


SIG Zorginformatie. Zorg in zicht. Utrecht: SIG, 1994.Speaking notes van de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport, mevrouw dr. E. Borst-Eilers tergelegenheid van de Wetenschapsdag van de Orde vanMedisch Wetenschappelijk Specialisten op donderdag 30september 1999 in Rotterdam. Den Haag: Ministerie vanVWS, 1999.

Spijker, T. en M. Niehuis. De positionering van deverpleegkundig specialist: over de noodzaak van eenacademisch opleidingsniveau. Tijdschrift voorVerpleegkundigen, 2000, no. 7, p. 203-204.

Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Besluit 22juni 199 tot wijziging van het Verstrekkingenbesluitziekenfondsverzekering, het Vergoedingenbesluit particulierverzekerden en twee andere koninklijke besluiten in verbandmet de inwerkingtreding van de Wet van 24 december 1998tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op detoegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met hetinvoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg,verleend door of vanwege een ziekenhuis (Stb. 1999, 16).Den Haag: Sdu Uitgevers, Staatsblad 1999, 272.

Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Wet van 24december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en deWet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verbandmet het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege eenziekenhuis. Den Haag: Sdu Uitgevers, Staatsblad 1999, 16.

Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg.Toekomstbeelden van de curatieve zorg: een eerste scenario-analyse. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

Tilburg, W. van. Generalisatie versus specialisatie.Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 2000, no. 4, p. 225-228.

Tonino, A. Snijden in kwaliteit: kan verkorte opleidingspecialisten kwaliteit waarborgen? Medisch Contact, 54,1999, no. 22, p. 806-807.


Tulleken, C.A.F. Brein en computer werken samen. MedischContact, jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13november 1999, p. 48.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Bestuurlijkevormgeving tweede compartiment gezondheidszorg. DenHaag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 1998-1999. No. 26517-1.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Curatieve zorg. DenHaag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 1997-1998. No. 23619-15.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Marktconcentraties inde zorgsector. Brief betreft het kabinetsstandpunt IBO-marktconcentraties in de zorgsector. Den Haag: SduUitgevers, vergaderjaar 1999-2000. No. 27226-1.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Nota Zicht op zorg.Plan aanpak modernisering AWBZ. Den Haag: SduUitgevers, vergaderjaar 1998-1999. No. 26631-1.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Notitie PositioneringAcademische Ziekenhuizen (inclusief eindrapport).Interdepartementale beleidsonderzoeks-werkgroepAcademische ziekenhuizen. Den Haag: Sdu Uitgevers,vergaderjaar 1998-1999. No. 262765-1 (ter inzage gelegdstuk).

Tweede Kamer der Staten Generaal. Vaststelling van debegroting van de uitgaven en de ontvangsten van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)voor het jaar 2000: brief van de minister van VWS over deeventuele uitvoering van de motie Buijs nav fusies vanziekenhuisvoorzieningen. Den Haag: Sdu Uitgevers,vergaderjaar 1999-2000. No. 26800 XVI-85.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Vaststelling van debegroting van de uitgaven en de ontvangsten van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)voor het jaar 2000; Positionering academische ziekenhuizen:verslag van een algemeen overleg. Den Haag: SduUitgevers, vergaderjaar 1999-2000. No. 26800 XVI en26275-91.


Tweede Kamer der Staten Generaal. Bekostigingziekenhuiszorg. Brief en rapport van de AlgemeneRekenkamer. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2000-2001. No. 27490-1, 2.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Nota over de toestandvan 's Rijks Financiën. Brief van de ministers vanOnderwijs, Cultuur en Wetenschappen en vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede Kamer.Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2000-2001. No.27400-36.Tweede Kamer der Staten Generaal. Vaststelling van debegroting van de uitgaven en de ontvangsten van hetMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI)voor het jaar 1996: brief van de minister van VWS overflexibilisering van de Ziekenfondswet. Den Haag: SduUitgevers, vergaderjaar 1995-1996. No. 24400 XVI-98.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Voorjaarsbrief Zorg2000: rapportage uitvoering meerjarenafspraken. Den Haag:Sdu Uitgevers, vergaderjaar 1999-2000. No. 27113-2.

Tweede Kamer der Staten Generaal. Wachttijden in decuratieve zorg. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar1997-1998, No. 25170-5, 6 en 11.

Vafi, A.A. De (on)mogelijkheden tot bezuinigen voormedisch specialisten: autonome imperatieven in hetzorgproces.Medisch Contact, 51, 1996, no. 48, p. 1563.

Vandermeulen, L.J.R. (red.) Doorverwijsgedrag vanalgemene ziekenhuizen: medisch of calculerend?: eeninternationaal inventariserend onderzoek naar debeweegredenen van algemene en academische ziekenhuizenom patiënten naar elkaar door te verwijzen. Utrecht: NZi,onderzoek, informatie en opleidingen in de zorg, 1997.

Velden, L.F.J. van der, L. Hingstman en P.P. Groenewegen.Verkenning van vraagen aanbodontwikkelingen binnen demedische en paramedische zorg: knelpunten en oplossingen.In: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling en Raad voor


de Volksgezondheid en Zorg. Achtergrondstudies bij hetadvies Zorgarbeid in de toekomst. Den Haag: Sdu Uitgevers,1999.

Vierhout, P.A.M. Het heft in handen: oratie prof. dr. P.A.M.Vierhout. Medisch Contact, 53, 1998, no. 46, p. 1472-1474.

Visser, M.R.M., et al. Motiverende en demotiverendeaspecten van het beroep van medisch specialist: eenlandelij k onderzoek. Amsterdam: Academisch MedischCentrum, afdeling Medische Psychologie, 1999.

Vlaming, I. De patiënt is koning. Medisch Contact, 53,1998, no. 51/52, p. 1658.

Vries, A.R. de. Radiologie gaat digitaal. Medisch Contact,55, 2000, no. 20, p. 744.Vries, T. de en J.M.M. de Gouw. Telegeneeskunde is detoekomst: meer consulten via de elektronische weg. MedischContact, jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13november 1999, p. 82-85.

Waal, M.A.E. van der, C.J. Lako en A.F. Casparie.Voorkeuren voor aspecten van zorg met betrekking tot dekwaliteit: een onderzoek bij specialisten en bij patiënten meteen chronische aandoening. Rotterdam: Instituut Beleid enManagement Gezondheidszorg, Erasmusuniversiteit, 1993.

Wildevuur, S.E. De verlengde arm van de chirurg: van eenopen- naar een geslotenhartoperatie. Medisch Contact,jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13 november1999, p. 39-42.

Wildevuur, S.E. Voor iedere patiënt het juiste medicijn:George Poste bouwt aan pharmacogenomics. MedischContact, jubileumspecial Geneeskunst in de 21e eeuw, 13november 1999, p. 63-66.

Wilson, C.B. The impact of medical technologies on thefuture of hospitals. Britisch Medical Journal, 319, 13november 1999, p. 1.


Ziekenfondsraad. Rapport flexibilisering van deZiekenfondswet. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1996.

Ziekenfondsraad. Tussentijds rapport Tijdelijkesubsidieregeling vervangende hulp ziekenfondsverzekering.Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1997.

Ziekenhuisketen, de en Ernst & Young Consulting.Eindrappport project Verkorting van Doorstroomtijden;herontwerp van zorgprocessen door Business ProcessRedesign. Utrecht: De Ziekenhuisketen; Ernst & YoungConsulting, 1999.

Zorgverzekeraars Nederland. Akkoord overtoelatingsovereenkomst specialisten-ziekenhuis. ZNJournaal, 2000, no. 21, p. 9.


Bijlage 7

Overzicht publicaties RVZ

De publicaties zijn te bestellen door overmaking van hetverschuldigde bedrag op bankrekeningnummer 160170400t.n.v. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg te Zoetermeer,o.v.v het desbetreffende publicatienummer. Eenjaarabonnement op de publicaties kost ƒ 245,-.

Adviezen en achtergrondstudies00/06 Medisch specialistische zorg in de toekomst

(advies en dossier) 42,5000/05 Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt

(essay) 15,0000/04 De rollen verdeeld: achtergrondstudies

(achtergrondstudie bij De rollen verdeeld) 30,0000/03 De rollen verdeeld 30,0099/26 Care en cure 25,0099/25 Over Schotten in care en cure: opvattingen

en werkwijzen (achtergrondstudie bijCare en cure 25,00

99/23 Gezond zonder zorg: achtergrondstudies 20,00(achtergrondstudie bij Gezond zonder zorg)

99/22 Al lochtone cliënten en geestelijke gezond- 20,00heidszorg (achtergrondstudie bij Intercultu-ralisatie van de gezondheidszorg)

99/21 Interculturalisatie van de gezondheidszorg 25,0099/20 Gezondheid in al haar facetten (TNO achter- 20,00

grondstudie bij Gezond zonder zorg)99/19 Gezond zonder zorg 20,0099/18 Over e-health en cybermedicine 35,00

(achtergrondstudie bij Patiënt en Internet)99/17 Patiënt en Internet 20,0099/16 Gender en professionals in de gezondheids- 20,00

zorg: resultaten van een expertmeeting(achtergrondstudie bij Professionals in degezondheidszorg)

99/15 Professionals in de gezondheidszorg 40,0099/14 De Nederlandse zorgverzekering in het licht 25,00

van het recht van de EG (achtergrondstudie


bij Europa en de gezondheidszorg)

99/13 Het Nederlandse gezondheidszorgstelsel 25,00in Europa: een economische verkenning(achtergrondstudie bij Europa en degezondheidszorg)

99/12 The role of the European Union in 25,00Healthcare (achtergrondstudie bijEuropa en de gezondheidszorg)

99/11 Een nieuw drugsbeleid? Voor- en nadelen 30,00van de legalisering van drugs

99/10 Europa en de gezondheidszorg 25,0099/10E Europe and health care 30,0099/09 Ethiek met beleid 25,0099/06 Technologische, juridische en ethische 25,00

aspecten van biotechnologie(achtergrondnota bij Octrooieringbiotechnologie)

99/05 Octrooiering biotechnologie 30,0099/04 Koppelings- en sturingsmechanisme: 25,00

vergelijkende sectorstudie(achtergrondstudie bij Verslavingszorg herijkt)

99/03 Dossier verslaving en verslavingszorg 25,00(achtergrondstudie bij Verslavingszorg herijkt)

99/02 Verslavingszorg herijkt 25,0098/10 Lokale zorgnetwerken in de openbare 25,00

gezondheidszorg (achtergrondstudie bijSamenwerken aan openbare gezondheidszorg)

98/09 Samenwerken aan openbare gezondheidszorg25,0098/08 Zelftests 25,0098/07 Maatschappelijk ondernemen in de zorg 25,00

(achtergrondnota bij Tussen markt enoverheid)

98/06 Tussen markt en overheid 20,0098/05 Transmurale zorg: redesign van het 20,00

zorgproces (achtergrondstudie bij Redesignvan de eerste lijn in transmuraal perspectief)

98/04 Redesign van de eerste lijn in transmuraal 25,00perspectief

98/01 Naar een meer vraaggerichte zorg 30,0097/20 Besturen in overleg 30,0097/19 Verzekeraars op de zorgmarkt 20,00


97/18 Stimulering doelmatig gedrag 20,00(achtergrondnota bij Prikkels totdoelmatigheid)

97/17 Prikkels tot doelmatigheid 20,0097/16 De ggz als vuilharmonisch orkest (essay) 10,00

97/15 Betaalbare kwaliteit in de geneesmiddelen- 25,00voorziening (achtergrondstudie bijFarmaceutische zorg)

97/14 Farmaceutische zorg (door arts en apotheker)25,0097/13 Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw 40,00

(achtergrondstudies)97/12 Met zorg wonen, deel 2: 40,00

Naar een nieuwe samenhang tussengezondheidszorg, dienstverlening enhuisvesting

97/11 Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw 20,0097/10 Medische hulpmiddelen 30,0097/09 De toekomst van de AWBZ 30,0097/07 Beter (z)onder dwang (achtergrondstudie) 20,0097/06 Beter (z)onder dwang 25,0097/05 Met zorg wonen, deel 1: 25,00

De relatie tussen gezondheidszorg,dienstverlening en huisvesting

97/04 Internationale dimensie volksgezondheids- 25,00beleid

97/03 Waardebepaling geneesmiddelen als 25,00beleidsinstrument

96/13 Thuis in de ggz (achtergrondstudie) 25,0096/12 Thuis in de ggz 30,0096/11 Het ziekenhuis als maatschappelijke 25,00

onderneming96/10 Strategische beleidsvragen zorgsector 15,0096/09 Informatietechnologie in de zorg 30,0096/08 Stand van zaken: preventie en ouderen 25,00

(achtergrondstudie)96/07 Preventie en ouderen 25,0096/06 Fysiotherapie en oefentherapie 20,0096/05 Herverdeling onbetaalde zorgarbeid 15,0096/04 Sociale zekerheid en zorg 20,0096/03 Persoonlijke levenssfeer: privacy 20,00

in verpleeghuizen96/02 Planning en bouw in België en Duitsland 15,00


96/01 Programmatische jeugdzorg 20,00

Bijzondere publicaties99/24 Evaluatie en actie gratis99/08 De trend, de traditie en de turbulentie gratis99M/01 Van Biotech Bay en Biotech Beach tot

Genetown 30,00

95/WZV Een nieuw accommodatiebeleid voor dezorgsector: advies over de herziening vande Wet ziekenhuisvoorzieningen 15,00

- - Volksgezondheid met beleid gratis

Advies Zorgarbeid in de toekomst(ISBN 90-399-1535-0) 39,50Achtergrondstudie Zorgarbeid in de toekomst(ISBN 90-399-1536-9) 39,50De publicaties Zorgarbeid in de toekomst zijn tebestellen bij SDU-uitgevers, Servicecentrum/Verkooppostbus 200014, 2500 EA Den Haag,telefoonnummer 070 378 98 80, fax 070 378 97 83

Werkprogramma’s00/02 Werkprogramma 2001 – 2002 gratis99/07 Werkprogramma RVZ 2000 gratis98/03 Werkprogramma RVZ 1999 gratis97/08 Adviesprogramma RVZ 1998 gratis97/01 Adviesprogramma RVZ 1997 gratis

Jaarverslagen00/01 Jaarverslag 1999 gratis99/01 Jaarverslag 1998 gratis98/02 Jaarverslag 1997 gratis97/02 Jaarverslag 1996 gratis

Magazines98M/01 Magazine bij het advies Met Zorg wonen, 3,50

deel 298M/02 Magazine bij het advies Geestelijke 3,50

Gezondheidszorg

Inhoudsopgave - raadrvs.nl · 5 Toekomstvisie en uitgangspunten 39 5.1 Inleiding 39 ... de...

Documents

Transcript of Inhoudsopgave - raadrvs.nl · 5 Toekomstvisie en uitgangspunten 39 5.1 Inleiding 39 ... de...