Infectieziekten BulletinJaargang 25 | nummer 7 | augustus 2014

Gecombineerde uitbraak van Pontiac fever en Legionella–pneumonie na blootstelling aan een buitenbubbelbad

Onderzoek naar Clostridium perfringens in zuigelingenvoeding voor de Nederlandse markt

Wat vinden de gebruikers van de LCI-richtlijnen en -draaiboeken?

186 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

ColofonHoofdredactie

Mw. W.L.M. Ruijs, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM

helma.ruijs@rivm.nl

Eindredactie

L.D. van Dooren, Communicatie, RIVM

lodewijk.van.dooren@rivm.nl

Postbus 1, 3720 BA Bilthoven

Tel.: 030 - 274 35 51 / Fax: 030 - 274 44 55

Bureauredactie

Mw. M. Bouwer, Communicatie, RIVM

marion.bouwer@rivm.nl

Tel.: 030 - 274 30 09 / Fax: 030 - 274 44 55

Mw. M.J.G. Persoon, Communicatie, RIVM

monique.persoon@rivm.nl

Tel: 030 - 274 86 21

Redactieraad

G.R. Westerhof, namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg | gr.westerhof@igz.nl

Mw. E. Stobberingh, namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie | e.stobberingh@mumc.nl

Mw. C.J. Miedema, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie Infectiologie en Immunologie |

carien.miedema@catharinaziekenhuis.nl

Mw. A. Rietveld, namens het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding van de GGD’en | a.rietveld@ggdhvb.nl

Mw. T.D. Baayen, namens de V&VN verpleegkundigen openbare gezondheidszorg | dbaayen@ggd.amsterdam.nl

Mw. P. Kaaijk, namens Centrum voor Immunologie van Infectieziekten en Vaccins, RIVM | patricia.kaaijk@rivm.nl

J.H. Richardus, namens afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC | j.richardus@erasmusmc.nl

H. Vennema, namens het Centrum voor Infectieziekteonderzoek, diagnostiek en screening, RIVM | harry.vennema@rivm.nl

A.J.M.M. Oomen, namens de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM | ton.oomen@rivm.nl

Mw. I.V.F. van den Broek, namens Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, RIVM | ingrid.van.den.broek@rivm.nl

Ontwerp / lay-out

RIVM

Contactgegevens redactie

RIVM, Postbus 1 | Postbak 13, 3720 BA Bilthoven

Telefoon: (030) 274 30 09 / Fax: (030) 274 44 55

infectieziektenbulletin@rivm.nl

Aanmelden voor de maandelijkse digitale editie van het IB: www.infectieziektenbulletin.nl

Inzending van kopij

Het Infectieziekten Bulletin ontvangt graag kopij uit de kring van zijn lezers. Auteurs worden verzocht rekening

te houden met de richtlijnen die te vinden zijn op www.infectieziektenbulletin.nl

Het Infectieziekten Bulletin op internet: www.infectieziektenbulletin.nl

ISSN-nummer: 0925-711X

Het Infectieziekten Bulletin is een uitgave van het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), in samenwerking met de GGD’en, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Vereniging voor Infectieziekten en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het Infectieziekten Bulletin is een medium voor communicatie en informatie ten behoeve van alle organisaties en personen die geïnformeerd willen zijn op gebied van infectieziekten en infectieziektebestrijding in Nederland. De verantwoordelijkheid voor de artikelen berust bij de auteurs. Overname van artikelen is alleen mogelijk na overleg met de redactie, met bronvermelding en na toestemming van de auteur.

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 187

Infectieziekten Bulletin

188 Gesignaleerd

Uit het veld 191 Clusteruitbraak MRSA buiten het ziekenhuis: herkennen en

aanpakkenC.F.H. Raven, P. van Wijngaarden, G. Moen, M.M.L. van Rijen

194 Gecombineerde uitbraak van Pontiac fever en Legionella–pneumonie na blootstelling aan een buitenbubbelbadK. Hulshof, S. van Hassel, P. Voorn, S. Euser, E. IJzerman, J. den Boer

Artikelen196 Onderzoek naar Clostridium perfringens in zuigelingen-

voeding op de Nederlandse marktE.G. Biesta-Peters, M. Oral, J.G. van der A

Onderzoek in het kort200 Wat vinden de gebruikers van de

LCI-richtlijnen en -draaiboeken?A. Urbanus, T. Oomen, D. Beaujean

204 Tekenradar.nl, een webplatform over tekenbeten en de ziekte van LymeM.G. Harms, M. Fonville, A.J.H. van Vliet, S. Bennema, A. Hofhuis, D. Beaujean, H. Sprong, W. van Pelt, C.C. van den Wijngaard

Vraag uit de praktijk207 Hoe snel tetanusvaccin toedienen na verwonding?

208 Aankondigingen

Registratie infectieziekten210 Meldingen Wet publieke gezondheid

211 Meldingen uit de virologische laboratoria

212 Nationale surveillance van CPE en MRSA

Infectieziekten Bulletin

188 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

GesignaleerdOverzicht van bijzondere meldingen, clusters en epidemieën van infectieziekten in binnen- en buitenland

Binnenlandse signalen

Meer kinkhoest in Nederland

In de landelijke cijfers is een langzame toename te zien in het absolute aantal kinkhoestmeldingen per maand ten opzichte van 2013 (figuur 1). Er zijn echter grote regionale verschillen.

Percentage mensen met soa licht gedaald in 2013, aantal testen stijgt

In het RIVM-jaarrapport Soa 2013 is te lezen dat onder bezoekers van de Centra Seksuele Gezondheid (CSG, de voormalige soapoli’s) het percentage mensen met een soa voor het eerst sinds 2007 licht gedaald is, met 0,4 naar 14,7%. Het aantal mensen dat zich bij een CSG heeft laten testen op een soa is wel gestegen. Net als in voor- gaande jaren was chlamydia de meest vastgestelde soa bij de CSG in 2013. Het percentage mensen met chlamydia daalde ten opzichte van 2012 van 12,2 naar 11,8%. Chlamydia werd het meest vastgesteld bij heteroseksuele mannen en vrouwen onder de 25 jaar. Het percentage personen waarbij een gonorroe-infectie werd gediagnosticeerd bij de CSG bleef in 2013 vrijwel stabiel ten opzichte van 2012 (3,6% in 2012 en 3,4% in 2013), nadat het in de voorgaande jaren licht gestegen was. Gonorroe werd het meest gediagnosti-ceerd bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). Het aantal personen met een hivinfectie, gediagnosticeerd bij een van de CSG, is in 2013 nagenoeg gelijk gebleven ten opzichte van 2012 (358 versus 356 in 2012). Het percentage positieve testen daalt sinds 2008: van 3,0% naar 1,4% bij MSM in 2013. Ook het percentage mensen dat in een laat stadium van een hivinfectie bij een hivbehandelcentrum komt, is de afgelopen jaren gedaald. (Bron: RIVM)

Figuur 1 Aantal kinkhoestmeldingen per maand met 1e ziektedag tussen 1/1/1990 en 23/8/2014 (Bron: Osiris)

0

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

500

1000

1500

2000

2500

Antibioticaresistentie en -gebruik in kaart gebracht

Na jarenlange toename en stabilisatie in de laatste 2 jaar van het gebruik van antibiotica in de bevolking, daalde het gebruik in 2013 van 11,3 naar 10,8 DDD/1000 inwoners (DDD staat voor een standaard dagdosering). Dit blijkt uit de jaarlijkse rapportage NethMap/MARAN. Ook is het totale gebruik van antibiotica in Nederlandse ziekenhuizen afgenomen. Wel is er een trend dat er meer breedspectrumantibiotica worden gebruikt. De resistentie tegen deze gangbare antibio-tica, zoals amoxicilline, neemt toe. Steeds vaker komen multiresistente bacteriën voor bij gecompliceerde urineweginfecties, waardoor het steeds lastiger wordt om patiënten met deze infecties adequaat te behandelen. De verkoop van antibiotica voor dieren is in 2013 gedaald met 16%. Sinds 2009 bedraagt de totale verkoopdaling 58%. Dit heeft geresulteerd in een algemene afname van antibioticaresistentie in de dierhouderij. Antibiotica zoals fluoroquinolonen en derde- en en vierdegeneratiecefalosporinen, die van belang zijn voor de volksgezondheid, worden nog maar zeer beperkt ingezet in de veehouderij. Dit heeft tot gevolg dat het aantal ESBL (Extended spectrum beta lactamase)-vormende bacteriën in de

darmflora van landbouw-huisdieren is afgenomen. (Bron: NethMap/MARAN-rapport)

Toename van malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax

In de aangiftecijfers is een significante toename van het aantal malariapatiënten in Nederland te zien. Dit gaat vooral om een sterke toename van het aantal infecties met Plasmodium vivax (zie figuur 2), vooral onder mensen geboren in Eritrea. Deze stijging was het meest prominent in de maand mei. In deze periode was er een sterke toename van het aantal asielzoekers uit Eritrea. Het gaat om infecties die waarschijnlijk worden veroorzaakt door reactivatie van leverstadia van de parasiet (hypnozieten). P. vivax komt niet veel voor in Eritrea, maar wel in Ethiopië en Soedan. Het is mogelijk dat de asielzoe-kers tijdens hun vlucht zijn besmet in deze landen. Ook in Nederland kwam tot ongeveer 1960 malaria voor die werd veroorzaakt door een variant van P. vivax. De vector voor deze malaria is de mug Anopheles atroparvus. Omdat deze mug nog maar zelden voorkomt in Nederland is het onwaarschijnlijk dat

Figuur 2 Gemelde malariapatiënten onderscheiden naar malariaspecies, 2014 (Bron: RIVM/Osiris)

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivaxPlasmodium ovaleOnbekend

10

5

10

15

20

25

2 3 4Maand

Aant

al

5 6

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 189

Infectieziekten Bulletin

darmflora van landbouw-huisdieren is afgenomen. (Bron: NethMap/MARAN-rapport)

Toename van malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax

In de aangiftecijfers is een significante toename van het aantal malariapatiënten in Nederland te zien. Dit gaat vooral om een sterke toename van het aantal infecties met Plasmodium vivax (zie figuur 2), vooral onder mensen geboren in Eritrea. Deze stijging was het meest prominent in de maand mei. In deze periode was er een sterke toename van het aantal asielzoekers uit Eritrea. Het gaat om infecties die waarschijnlijk worden veroorzaakt door reactivatie van leverstadia van de parasiet (hypnozieten). P. vivax komt niet veel voor in Eritrea, maar wel in Ethiopië en Soedan. Het is mogelijk dat de asielzoe-kers tijdens hun vlucht zijn besmet in deze landen. Ook in Nederland kwam tot ongeveer 1960 malaria voor die werd veroorzaakt door een variant van P. vivax. De vector voor deze malaria is de mug Anopheles atroparvus. Omdat deze mug nog maar zelden voorkomt in Nederland is het onwaarschijnlijk dat

Figuur 2 Gemelde malariapatiënten onderscheiden naar malariaspecies, 2014 (Bron: RIVM/Osiris)

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivaxPlasmodium ovaleOnbekend

10

5

10

15

20

25

2 3 4Maand

Aant

al

5 6

Nederlandse muggen als vector gaan dienen voor lokale transmissie.

Meldingsplicht chikungunya en dengue Caribisch gebied

Per 1 september 2014 is chikungunya een meldingsplichtige infectieziekte geworden behorende tot groep C als bedoeld in de Wet publieke gezondheid. De meldings-plicht geldt alléén voor Caribisch Nederland (Bonaire, Saba, St. Eustatiuts) en niet voor continentaal Nederland. Voor de volledige tekst en toelichting zie: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nr. 278, 2014.Per 1 juli 2014 is dengue een meldingsplich-tige infectieziekte geworden, behorende tot groep C als bedoeld in de Wet publieke gezondheid. De meldingsplicht geldt alléén voor Caribisch Nederland (Bonaire, Saba, St. Eustatius) en niet voor continentaal Nederland. Voor de volledige tekst en toelichting zie: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nr. 56, 2014.

Voor informatie over preventie en bestrijding van dengue en chikungunya kunt u contact opnemen met de Landelijke Coördintatie Infectieziektebestrijding (LCI): 030- 274 7000.(Bronnen: ECDC, RIVM, PAHO)

Buitenlandse signalen

Ebolavirus in West-Afrika

De ebolavirusuitbraak in West-Afrika, die in maart 2014 in Guinee begon, duurt voort (zie figuur 3). Er is veel media-aandacht voor ebola. De kans op een importgeval in Europa is heel klein, maar niet uitgesloten. Tot 28 augustus zijn in Guinee, Sierra Leone, Liberia en Nigeria in totaal 3069 patiënten gemeld. Hiervan werd bij 1528 patiënten de besmetting bevestigd door een laboratoriumtest; 1427 zijn overleden. Genetische analyse van het virus laat zien dat het nauw verwant is (97% identiek) aan het Zaïre ebolavirus dat in het verleden in de Democratische Republiek Congo en Gabon werd geidentificeerd. De belangrijkste transmissieroute is contact met lichaams-vloeistoffen van patiënten in een gezins- of ziekenhuissetting of tijdens begrafenis-rituelen. (Bronnen: ECDC, WHO, NEMJ, CDC, RIVM, Baize et al. 2014)).

Chikungunya-uitbraak in het Caribisch gebied

Sinds oktober 2013 is er een chikungunya-uitbraak in het Caribisch gebied. Op 1 augustus waren in totaal 570.972 vermoe-delijke en bevestigde patiënten bekend bij

de Wereldgezondheidsorganisatie- Pan American Health Organization (WHO-PAHO). In de meeste gebieden waar chikungunya voorkomt neemt het aantal meldingen nog steeds toe, vooral in Guadeloupe en de Dominicaanse Republiek. Ook breidt de uitbraak zich nog steeds uit. Er zijn ook 21 recente infecties gerapporteerd door Curaçao, waarbij het in de meeste gevallen om een autochtone transmissie ging. In Nederland zijn tot nog toe 4 patiënten bekend die de ziekte opliepen in het Caribisch gebied. De verwachting is dat het virus zich via reizigers verder zal verspreiden in de ‘immunologisch naïeve’ populatie in Noord-, Centraal- en Zuid-Amerika. De vectoren die het virus kunnen verspreiden, de muggensoorten Aedes aegypti en Aedes albopictus, komen in grote delen van Amerika voor.

West-Nijlvirusinfectie in Europa

Griekenland meldt het eerste geval van West-Nijlvirusinfectie in 2014 bij een 85-jarige persoon uit de regio Oost-Attica. Het is de eerste patiënt in de Europese Unie in 2014. Tot op heden zijn 27 patiën-ten gemeld in aangrenzende landen sinds het begin van het transmissieseizoen. Er zijn patiënten gemeld in Bosnië-Hercegovina, Servië, de Servische Republiek

Figuur 3 Overzicht van landen in Caribisch gebied waar chikungunya voorkomt t/m week 34

Infectieziekten Bulletin

190 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

en Rusland. Daarnaast wordt op ProMed melding gemaakt van patiënten in Israël. In Kroatië is een paard positief bevonden. Het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) houdt een kaart bij van gebieden waar West-Nijlvirusinfecties worden gemeld (figuur 4). Tot slot wordt in Eurosurveillance melding gemaakt van West-Nijlvirusisolaties in muggen die werden gevangen in het zuiden van Tsjechië in 2013. Niet eerder werd West-Nijlvirus in dit gebied gevonden. (Bronnen: ECDC, ProMed, Eurosurveillance)

Onverwacht buizen met pokkenvirus gevonden in Amerikaans laboratorium

In een opslagruimte van een laboratorium van de Amerikaanse voedsel- en warenau-toriteit (FDA) werden onverwachts 6 gevriesdroogde en afgesloten buizen met het opschrift variola (pokkenvirus) aangetroffen. Volgens het etiket dateren de buizen van 1950. De afgesloten buizen zijn direct overgebracht naar een beveiligd BSL-4-laboratorium van de gezondheids-autoriteiten (CDC) in Atlanta en met PCR (Polymerase Chain Reaction) is bevestigd dat het om pokkenvirus gaat. Er wordt nog met kweekonderzoek gekeken of het een repliceerbaar virus is. De CDC heeft de WHO ingelicht over de onverwachte vondst. De WHO houdt momenteel toezicht op de 2 aangewezen opslagplaat-sen van pokkenvirus in Atlanta en in

Novosibirsk (Rusland). De laatste onver-wachte vondst van buizen met pokkenvirus was in 1990 in een vriezer in Oost-Europa. Pokkenvirus is dankzij een wereldwijde vaccinatiecampagne uitgeroeid en in 1980 is de wereld pokkenvrij verklaard en werd het vaccineren gestaakt. (Bron: CDC)

Auteur

E. Fanoy, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie:ewout.fanoy@rivm.nl

Figuur 4 Verspreiding van West-Nijlvirusinfecties in Europa t/m 28 augustus

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 191

Infectieziekten Bulletin

Uit het veld

Clusteruitbraak MRSA buiten het ziekenhuis: herkennen en aanpakkenC.F.H. Raven, P. van Wijngaarden, G. Moen, M.M.L. van Rijen

Infectie met een buiten het ziekenhuis opgelopen meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) treft voornamelijk jonge, gezonde mensen, zonder risicofactoren voor MRSA samen-hangend met de gezondheidszorg. Patiënten komen vaak met huidinfecties en infecties van de weke delen. Op de afdeling Spoedeisende hulp (SEH) zagen wij een 18-jarige vrouw met recidiverende abcederende huidinfecties. Zij bleek MRSA-positief. Binnen een half jaar ontwikkelden 2 personen in haar omgeving ook een MRSA-infectie. Kweken toonden com-munity acquired - buiten het ziekenhuis opgelopen - MRSA (CA-MRSA) aan met eenzelfde typering (spa t008). Aanvullend ringonderzoek onder huisgenoten en vrienden toonde bij nog 4 personen dragerschap aan voor MRSA, waarbij 2 van hen ook overeenkomende huidinfec-ties hadden. Een clusteruitbraak van CA-MRSA vraagt om een gecoördineerde aanpak van zowel behandelend arts als GGD. De keuze van het aanvullend ringonderzoek onder contac-ten was bepalend voor het doorbreken van verdere transmissie en re-infectie binnen dit cluster.

Een clusteruitbraak van CA-MRSA komt in Nederland relatief weinig voor. Er is sprake van een cluster wanneer tenminste 2 personen uit een groep mensen die mogelijk met elkaar te maken hebben, een infectie hebben met CA-MRSA. Zo’n cluster moet gemeld worden bij de GGD. Doordat de patiënten zich vaak bij verschillende dokters melden, is een uitbraak soms moeilijk te herkennen.

In deze casuïstiek beschrijven wij een uitbraak van CA-MRSA onder vriendinnen. Wij beschrijven vervolgens de melding bij de GGD, het contactonderzoek en het beleid volgens de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM, Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA.(1)

ZiektegeschiedenissenPatiënte A, een gezonde vrouw van 18 jaar, werd gezien op de SEH in verband met een spontaan ontstane ontsteking van de huid bij de hiel. Punctie leverde geen pus op en patiënte werd behandeld met amoxicillineclavulaanzuur oraal. Twee dagen later namen wij haar op voor incisie en drainage van een inmiddels groot abces. Een wondkweek toonde MRSA aan. We stopten de behandeling met amoxicillineclavulaanzuur en gaven geen verdere antibioti-sche behandeling. Risicofactoren voor MRSA-dragerschap, waaronder opname in een buitenlands ziekenhuis en contact met levende varkens of vleeskalveren, waren bij navraag afwezig. Een

maand later meldde ze zich weer op de SEH met een abcederende ontsteking, waarna nog 2 keer drainage van een huidabces op de buik werd uitgevoerd.

Tijdens een vervolgcontact op de MRSA-polikliniek, 1 week later, vertelde patiënte A dat zij deel uitmaakt van een street-dancing-dansgroep. Een vriendin in dezelfde dansgroep had mogelijk last van soortgelijke huidinfecties. Zij wisselden geen handdoeken uit. Wél droegen ze soms elkaars danskleding, meestal schoongewas-sen, een enkele keer gedragen. De internist adviseerde de leden van de dansgroep die huidinfecties hadden contact op te nemen met hun huisarts voor diagnostiek naar MRSA.

Foto 1 Patiënte A met met huidinfecties

Infectieziekten Bulletin

192 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Om de MRSA bij patiënte A te elimineren, werd zij gedurende 1 week behandeld met combinatietherapie, bestaande uit rifampicine, doxycycline en mupirocineneuszalf. Daarnaast kreeg zij hygiënische adviezen over het verschonen van kleding, nachtkleding en beddengoed in combinatie met dagelijks douchen van het hele lichaam met betadineshampoo gedurende de behandeling. Na de behandeling waren 3 sets controlekweken die om de week waren afgenomen, negatief.

Ook kweekonderzoek bij de huisgenoten van patiënte A was negatief voor MRSA. Desondanks kreeg patiënte A in de daarop-volgende 2 maanden opnieuw 2 abcederende huidinfecties (zie foto 1). Deze infecties versterkten het vermoeden dat de dans-groep een rol speelde in het onderhouden van de infectiecyclus.

Patiënte B, een 25-jarige vrouw uit dezelfde dansgroep als patiënte A, kwam bij de huisarts om zich te laten testen op MRSA, 6 maanden na patiënte A. Zelf had ze geen klachten, maar haar vriend had sinds kort regelmatig abcederende huidontstekingen, waarvoor de huisarts 2 keer antibiotica voorschreef zonder effect. Haar kweek toonde MRSA aan.Patiënt C, een 22-jarige vrouw, was een vriendin van patiënte B en maakte geen deel uit van de dansgroep. Zij had een enkelabces. Haar huisarts kweekte het wondvocht op MRSA; de test was positief. Het type MRSA kwam overeen met het type van patiënte B (tabel 1).(2)

Het microbiologisch laboratorium meldde de infectie van patiënte C bij de GGD. Na overleg met de afdeling Medische microbiologie volgde een contactonderzoek naar MRSA. De GGD testte 10 personen rondom de 3 vrouwen (patiënten A, B en C). De ouders van patiënte B waren positief voor MRSA-dragerschap. Dit gold ook voor de vriend van patiënte B en de broer van deze vriend, bij wie uit wondinfecties ook MRSA werd gekweekt. Tabel 1 geeft een overzicht van de geteste personen. We behandelden alle MRSA-positieve personen met orale antibiotica, mupirocineneuszalf en betadineshampoo. Bij iedereen was de eradicatiebehandeling effectief en bleven de controlekweken negatief.

Opnieuw besmet

Patiënte A was gedurende een half jaar na haar laatste behande-ling negatief voor MRSA. Ze ontwikkelde daarna opnieuw een abces in haar oksel, waaruit MRSA werd gekweekt. Wederom namen we MRSA-kweken af bij haar huisgenoten, zonder resultaat. Bij navraag bleek patiënte A nog contact te hebben gehad met patiënte B, voordat patiënte B behandeld was. Na een tweede antibioticabehandeling van patiënte A traden er geen infecties meer op. Tot op heden zijn haar controlekweken negatief.

BeschouwingDe afgelopen jaren zijn in Nederland uitbraken van MRSA buiten het ziekenhuis beschreven rondom sportactiviteiten en in een schoonheidssalon.(3,4) Deze uitbraken kenden een gemeenschap-pelijke transmissieroute via intensief (huid)contact of gedeeld gebruik van persoonlijke bezittingen die in contact kwamen met de huid. De casus hierboven toonde eenzelfde soort uitbraak. Een dergelijke clusteruitbraak van CA-MRSA vraagt om een gecoördi-neerde aanpak door zowel behandelaar als GGD.

Klinische verschijnselen en behandeling

Een purulente infectie van huid of weke delen is de meest voorkomende klinische presentatie van een CA-MRSA.(5,6) Pantonvalentineleukocidine (PVL) is een belangrijke virulentiefac-tor, die is geassocieerd met necrotiserende fasciitis en necrotise-rende pneumonie. Deze factor was aanwezig bij alle in dit cluster beschreven patiënten. De behandeling van een MRSA-infectie van de huid of weke delen kan naast chirurgische drainage bestaan uit behandeling met orale antibiotica. Voor de behandelschema’s voor MRSA-dragerschap verwijzen wij naar de betreffende richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (www.swab.nl).(7)

Meldplicht

Sinds 2008 is een cluster van MRSA-infecties (≥ 2 personen) met klinische verschijnselen en een gemeenschappelijke transmissie-route buiten het ziekenhuis, meldingsplichtig. Doordat MRSA-patiënten zich bij verschillende behandelaren melden, kan het in de praktijk moeilijk zijn om een clusteruitbraak te herkennen. Daarom is er door de GGD en het ziekenhuis in de regio van deze uitbraak een vragenlijst opgesteld. Na elke positieve MRSA-uitslag gaat de ziekenhuishygiënist of de GGD met deze lijst na of er sprake is van een eventueel cluster.

Bron-contactonderzoek

In een studie uit 2010 kwam overdracht van MRSA van een MRSA-positieve persoon naar een huisgenoot in ongeveer de helft van de gevallen voor. (8) Het advies is om met kweekonderzoek eventueel dragerschap bij huisgenoten te inventariseren alvorens de index-patiënt met klinische verschijnselen te behandelen.(7)In onze casus was aanvankelijk 1 persoon MRSA-positief (patiënte A). Pas na de positieve MRSA-uitslagen van patiënten B en C was er

Tabel 1. Kenmerken van patiënt A, B en C, mogelijke transmissiewegen en contacten met MRSA (MLVA-type/cluster (240/8)*, spa-type (t008)† en PVL-positief)

patiënt leeftijd geslacht symptoom transmissieweg (contact) gescreende contacten; nhuisgenoten vriendschappelijke contacten kweek positief

A 18 ♀♀ huidabces vriendschappelijk (B) / dans 3 1 0

B 25 ♀♀ geen vriendschappelijk (A,C) / dans 2 2 4‡

C 22 ♀♀ huidabces vriendschappelijk (B) 2 0 0

MLVA = ‘Multiple-locus variable number tandem repeat analysis’; PVL = panton-valentineleukocidine* Een moleculaire typering met een sterk onderscheidend vermogen van o.a. MRSA gericht op ‘tandem repeated’ DNA-sequenties van het genoom† Type van het bacteriële spa-gen dat codeert voor het Staphyloccus-proteïne A‡ Identieke MRSA-typering als indexpatiënten

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 193

Infectieziekten Bulletin

Tabel 2. Aanvullend contactonderzoek bij een MRSA-cluster in de openbare gezondheidszorg (bron: RIVM/Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding)

Aanvullend contactonderzoek (binnen een afgebakende ring)• Persoon die < 6 maanden klachten heeft/had die kunnen passen bij

een (MR)SA-infectie.

• Persoon met risicofactoren voor infectie met S. aureus (o.a. immuunge-compromitteerd, eczeem) of risicofactoren voor MRSA-dragerschap (o.a. opname buitenlands ziekenhuis).

• Persoon werkzaam in de gezondheidszorg.

• Gezins- of knuffelcontacten van MRSA-positief geteste personen indien: werkzaam in de gezondheidszorg, persoon met risicofactoren voor infectie met S. aureus (zie boven) of (dragerschap)behandeling van de patiënt faalt.

• Huisdieren enkel bij falende dragerschapsbehandeling na het uitsluiten van bestaande risicofactoren of andere bronnen.

sprake van een meldingsplichtig cluster, dat om een uitgebreider contactonderzoek vroeg. Het onderzoek werd afgebakend rondom huisgenoten en contacten in de vriendenkring die bijpassende klachten hadden. Door afwezigheid van klachten bij de overige leden van de dansgroep en het beperkte fysieke contact onderling, werd deze groep niet meegenomen in het contactonderzoek. Tabel 2 laat zien welke personen volgens de LCI-richtlijnen in aanmerking komen voor een contactonderzoek. Wij zijn hiervan afgeweken door aansluitend op het eerder genoemde advies uit de studie alle huisgenoten te onderzoeken en niet alleen diegenen die in de gezondheidszorg werkten, zoals tabel 2 adviseert.

ConclusieHoewel er buiten de bekende risicogroepen weinig MRSA voorkomt in de Nederlandse bevolking, kunnen clusters van CA-MRSA voorkomen buiten het ziekenhuis.(9,10) Houd rekening met een mogelijk cluster van MRSA rondom de MRSA-positieve patiënt bij een recidief van een MRSA-infectie na eradicatiebehan-deling. In dit geval was contactonderzoek door de GGD noodzake-lijk, gevolgd door eradicatiebehandeling van de MRSA-positieve contacten, om hardnekkige re-infectie en verdere transmissie in dit cluster te doorbreken.

Leerpunten

• Buiten het ziekenhuis opgelopen MRSA-infecties (CA-MRSA) uiten zich meestal door een purulente infectie van huid of weke delen. Het treft voornamelijk jonge, gezonde mensen. Denk ook aan MRSA wanneer eerstelijnsantibiotica geen effect hebben op huidinfecties of infecties van de weke delen.

• Een cluster van CA-MRSA is soms lastig te herkennen. Het vraagt om alertheid en zo nodig een actief testbeleid van de behandelaar in samenwerking met de GGD.

• Een recidief van CA-MRSA na eradicatiebehandeling kan een aanwijzing zijn voor een clusteruitbraak van CA-MRSA.

• Voordat de MRSA-positieve patiënt behandeld wordt, moeten alle gezinscontacten van de patiënt getest worden op MRSA, onafhankelijk van al dan niet aanwezige risicofactoren voor een infectie met S. aureus.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: A6812http://www.ntvg.nl/artikelen/clusteruitbraak-mrsa-buiten-het-iekenhuis?view_mode=volledig

Auteurs

C.F.H. Raven1, P. van Wijngaarden2, G. Moen2 ,M.M.L. van Rijen2

1. GGD West-Brabant, Breda2. Amphia Ziekenhuis, Breda

Correspondenties.raven@ggdwestbrabant.nl

Literatuur

1 LCI-richtlijn. Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA.

Bilthoven: RIVM; 2011.

2 Schouls LM, Spalburg EC, Van Luit M, et al. Multiple-locus variable

number tandem repeat analysis of Staphylococcus aureus: comparison

with pulsed-field gel electrophoresis and spa-typing. PLoS ONE.

2009;4:e5082 Medline. doi:10.1371/journal.pone.0005082

3 Lier A. Een cluster van PVL Positieve Community Acquired MRSA.

Infectieziekten Bulletin. 2006;17:109-11.

4 Morroy G, Renders NHM, Timen A. Een cluster van PVL-positieve

community associated-MRSA rond een schoonheidsspecialiste.

Infectieziekten Bulletin. 2007;18:232-3.

5 David MZ, Daum RS. Community-Associated Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus: Epidemiology and Clinical Consequences of an

Emerging Epidemic. Clin Microbiol Rev. 2010;23:616-87 Medline.

doi:10.1128/CMR.00081-09

6 Patel M. Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus

aureus infections: epidemiology, recognition and management. Drugs.

2009;69:693-716 Medline. doi:10.2165/00003495-200969060-00004

7 Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII. Herziening

SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers. Nijmegen: Stichting

Werkgroep Antibioticabeleid; 2012.

8 Mollema FP, Richardus JH, Behrendt M, et al. Transmission of

methicillin resistant Staphylococcus aureus to household contacts. J

Clin Microbiol. 2010;48:202-7 Medline. doi:10.1128/JCM.01499-09

9 Donker GA, Deurenberg RH, Driessen C, Sebastian S, Nys S,

Stobberingh EE. The population structure of Staphylococcus aureus

among general practice patients from The Netherlands. Clin Microbiol

Infect. 2009;15:137-43 Medline. doi:10.1111/j.1469-0691.2008.02662.x

10 Den Heijer CD, Van Bijnen EM, Paget WJ, et al. Prevalence and

resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-

resistant S aureus, in nine European countries: a cross-sectional study.

Lancet Infect Dis. 2013;13:409-15 Medline. doi:10.1016/

S1473-3099(13)70036-7

Infectieziekten Bulletin

194 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Uit het veld

Gecombineerde uitbraak van Pontiac fever en Legionella–pneumonie na blootstelling aan een buitenbubbelbadK. Hulshof, S. van Hassel, P. Voorn, S. Euser, E. IJzerman, J. den Boer

In juni 2013 was de GG&GD Utrecht betrokken bij een gecombineerde uitbraak van Legionella-pneu-monie en Pontiac fever. De waarschijnlijke bron van infectie bleek een buitenbubbelbad. In de litera-tuur is zelden melding gemaakt van 2 klinische uitingsvormen van infectie met Legionella pneumophila in 1 uitbraak.

Op 12 juni 2013 kwam een melding van een patiënte met Legionella-pneumonie bij de GG&GD Utrecht binnen. De meldende arts-microbioloog gaf aan dat de diagnose was gesteld op basis van een radiologisch bevestigde pneumonie en een positieve urine antigeentest. Hij meldde verder dat de patiente aangaf dat er een aantal mensen met wie zij enkele dagen eerder in een buitenbub-belbad had gezeten, ook klachten had. De arts-microbioloog had de mensen met klachten geadviseerd om naar de huisarts te gaan voor diagnostiek en een eventuele behandeling met antibiotica.

De GG&GD voerde daarop, in samenwerking met de BronopsporingsEenheid Legionella-pneumonie (BEL) van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (SLH), bron- en contactonderzoek uit.

ContactonderzoekUit gesprekken met de indexpatiënte bleek dat zij op 8 juni, met 8 familieleden en kennissen in een buitenbubbelbad had gezeten dat in de tuin stond van haar zus. Uit het contactonderzoek (tabel 1) van de GG&GD bleek dat bij personen 1 en 7 de diagnose Legionella-pneumonie was gesteld.Bij 3 personen was de urineantigeentest in de acute fase negatief.Bij persoon 1 en 7 werd de diagnose Legionella-pneumonie gesteld. In de acute fase bleek bij 3 personen de urineantigeen test negatief.Enkele dagen na de acute fase verzocht de GG&GD Utrecht 3 betrokkenen (2, 8 en 9) of zij wilden meewerken aan serologisch onderzoek. Het onderzoek werd uitgevoerd door het streeklabo-ratorium in Haarlem (SLH - Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland Haarlem) en de uitkomst werd geïnterpreteerd als passend bij een recente blootstelling aan L. pneumophila en/of endotoxines van de bacterie.

BrononderzoekNaast het genoemde buitenbubbelbad werden ook het woonhuis (waar beide Legionella-pneumonie-patiënten woonden) en een tuincentrum dat door de indexpatiënte was bezocht tijdens de incubatieperiode, geïdentificeerd als potentiële infectiebronnen. De familie had na gebruik van het bubbelbad en het begin van de klachten zelf al een link met het bubbelbad gelegd en daarop besloten het bubbelbad te reinigen met chloor en opnieuw te vullen met water. In overleg met BEL werd toch besloten het bubbelbad mee te nemen in het bemonsteringsonderzoek. Bij navraag gebeurde het onderhoud van het bubbelbad tot dan toe niet conform de richtlijnen van de fabrikant.Één van de monsters uit het bubbelbad bleek positief voor L. pneumophila serogroep 1, in een concentratie van 200 KVE/L . De monsters van de 2 andere locaties (enkele punten in het huis van de indexpatiënte en het tuincentrum) bleken allen negatief.De deskundige infectieziektebestrijding van de GG&GD Utrecht heeft daarna met de eigenaren van het bad de onderhouds- en desinfectieadviezen van de fabrikant doorlopen om de kans op herhaling in de toekomst te verkleinen.

BeschouwingPontiac fever is een influenza-achtig ziektebeeld zonder tekenen van pneumonie met een korte incubatietijd (36-48 uur), een self limiting beloop en een hoge attack rate (50-100%). De pathogenese is nog niet geheel bekend; mogelijk is Pontiac fever een immuno-logische reactie op endotoxinen van L. pneumophila en niet op de ingeademde bacterie zelf. Er zijn geen risicofactoren bekend voor het ontwikkelen van Pontiac fever. (1)Bij een Legionella-pneumonie is de incubatietijd langer (meestal 2-10 dagen) en is behandeling met antibiotica geïndiceerd. De attack rate is laag (0,1-5%). Bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van een Legionella-pneumonie zijn roken, een chronische longaandoening, diabetes mellitus en het gebruik van immunosuppressieve medicatie. (1)

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 195

Infectieziekten Bulletin

Tabel 1 Resultaten contactonderzoek GG&GD Utrecht

persoon Leeftijd 1ste ziektedag

Klachten Diagnostiek in acute fase

Diagnostiek in later stadium

opmerkingen

1 (indexpatiënte)

51-60 10 juni Koorts, spierpijn, rillingen UAG+, X-thorax +

5 dagen opname ziekenhuis met ciprofloxacine

2 51-60 9 juni Koorts, rillerig, spierpijn, vermoeid

Serologie+ Vanaf 12-6 ciprofloxacine via huisarts, op advies arts-microbioloog

3 71-80 10 juni Braken, algemene malaise Vanaf 12-6 ciprofloxacine via huisarts, op advies arts-microbioloog

4 51-60 9 juni Koorts, algemene malaise UAG - Geen behandeling

5 51-60 10 juni Koorts, vermoeid UAG - Geen behandeling

6 11-20 10 juni Koorts, vermoeid UAG - Geen behandeling

7 21-30 14 juni Koorts, hoofdpijn 17-6: UAG +, klinische pneumonie

ciprofloxacine na diagnose

8 51-60 10 juni Futloos, spierpijn Serologie+ Vanaf 12-6 ciprofloxacine via huisarts, op advies arts-microbioloog

9 21-30 10 juni Futloos, spierpijn Serologie+ Vanaf 12-6 ciprofloxacine via huisarts, op advies arts-microbioloog

UAG=urineantigeentest op L. pneumophila

Een gecombineerde uitbraak van de 2 ziektebeelden zoals hier beschreven is zeldzaam, maar is enkele malen beschreven. (2) In deze uitbraak is niet uit te sluiten dat de personen met klachten die in vroeg stadium antibiotica kregen, daarmee een Legionella-pneumonie hebben voorkomen. Het snelle optreden van klachten en de hoge attack rate passen echter beter bij Pontiac fever. Ook de negatieve urineantigeentesten bij 3 van hen passen eerder bij Pontiac fever dan bij een Legionella-pneumonie. (3)

Het verschil in ziektebeeld is niet op bij ons bekende patiëntkarak-teristieken terug te voeren. De 2 patiënten, waaronder de indexpatiënte, die een Legionella-pneumonie hadden opgelopen en 5 van de 7 andere betrokkenen rookten. Beide patiënten met pneumonie waren niet bekend met de medische risicofactoren voor het oplopen van een Legionella-pneumonie. Één van de personen met Pontiac fever was bekend met COPD (chronisch obstructieve longziekte, een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem).

ConclusieDit artikel is een beschrijving van een zeldzame uitbraak van Pontiac fever en Legionella- pneumonie na gemeenschappelijke blootstelling aan een buitenbubbelbad. Mogelijk heeft hierbij het niet voldoende opvolgen van onderhoudsadviezen voor het bubbelbad een rol gespeeld.

Auteurs

K. Hulshof1, S. van Hassel1, P. Voorn2, S. Euser3, E.Ijzerman3, J. den Boer3

1. GGD regio Utrecht2. Zuwe Hofpoort ziekenhuis3. Streeklaboratorium voor de volksgezondheid Kennemerland

Correspondentiekhulshof@ggdru.nl

Literatuur:

1 LCI richtlijn Legionellose http://www.rivm.nl/Documenten_en_publica-

ties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/

LCI_richtlijn_Legionellose

2 Euser SM, Pelgrim M, Den Boer JW. Legionnaires’disease and Pontiac

fever after using a private outdoor whirlpool spa. Scand J Infect Dis.

2010; 42:910-916.

3 Burnsed LJ, Hicks LA, Smithee LM, et al. A large, travel-associated out-

break of legionellosis among hotel guests: utility of the urine antigen

assay in confirming Pontiac fever. Clin Infect Dis. 2007 Jan

15;44(2):222–8.

Infectieziekten Bulletin

196 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Artikelen

Onderzoek naar Clostridium perfringens in zuigelingenvoeding op de Nederlandse marktE.G. Biesta-Peters, M. Oral, J.G. van der A

Een mogelijke relatie tussen Clostridium perfringens en het Sudden Infant Death Syndrome was de aanleiding om de aanwezigheid van Clostridium perfringens in poedervoeding op zuigelingen voor de Nederlandse markt te onderzoeken. In 2 van de 51 onderzochte verpakkingen is Clostridium aangetoond, waarvan in 1 verpakking C. perfringens. Sequentieanalyse toonde aan dat er sprake was van intrinsieke besmetting van het poeder in de verpakking. Clostridium bleek niet homogeen in de verpakking te zijn verdeeld en de besmetting was lager dan 10 kve/gram product. Aanwezigheid van Clostridium in poedervoeding zou door de zuivelsector en babyvoedingproducenten, als een een potentieel risico, moeten worden geïmplementeerd in de borging van de voedselveiligheid.

De aanwezigheid van Clostridium spp.-sporen in poedervoeding voor zuigelingen heeft in de zomer van 2013 veel publiciteit gehad door een incident in Nieuw Zeeland. De publiciteit was niet alleen vanwege de mogelijke gezondheidsrisico’s voor de zuigelingen, maar ook de mogelijke economische gevolgen voor de Nederlandse zuivelindustrie. (1) Poedervoeding voor zuigelingen is geen steriel product en het productieproces en de fysiologische kenmerken van dit product maken dat de eventueel aanwezige micro-organismen kunnen overleven in het poeder. Of de aanwe-zige micro-organismen zich uiteindelijk kunnen vermeerderen in het poeder hangt af van de bereiding- en bewaaromstandigheden. Er is een gezondheidsrisico voor de zuigelingen indien de omstan-digheden na bereiding groei van micro-organismen toelaten en de fysieke toestand van het kind niet optimaal is. (2-6) Voor baby-melkpoeder en andere gedroogde poedervormige producten voor speciale medische toepassingen bij baby’s jonger dan 6 maanden zijn dan ook voedselveiligheidscriteria met betrekking tot Salmonella spp. en Cronobacter spp. opgenomen in Verordening (EG) 2073/2005. Daarnaast is er in deze verordening voor poedervoe-ding voor zuigelingen een proceshygiënecriterium vastgesteld met betrekking tot de aanwezigheid van Enterobacteriaceae. (7)

Clostridium spp. in poedervoeding voor zuigelingen wordt in diver-se wetenschappelijke artikelen genoemd als mogelijk voedselvei-ligheid risico. (2,8-11) Daarnaast lijkt er een relatie maar geen oor-zakelijke verband te zijn tussen het voorkomen van Clostridium perfringens in de darmen van baby’s en het Sudden infant Death Syndrome (SIDS). Melkpoeder dat Clostridium perfringens of sporen daarvan bevat wordt gezien als oorzaak van de blootstelling van baby’s aan dit micro-organisme. (9-11) Toch zijn voor dit micro-organisme geen productspecifieke criteria vastgesteld. Op natio-naal niveau is vastgelegd in het Warenwetbesluit Bereiding en

Behandeling van Levensmiddelen, dat pathogene micro-organis-men en hun toxinen in eet- en drinkwaren afwezig moeten zijn in hoeveelheden die schadelijk kunnen zijn voor de volksgezondheid. Clostridium perfringens is specifiek benoemd in art.4, lid 1 onder d.; hiervoor geldt dat eet- en drinkwaren niet meer dan 105 kweek-bare Clostridium perfringens per gram of milliliter mag bevatten. (12) Omdat er geen productspecifieke eisen gesteld zijn aan de aanwe-zigheid van Clostridium spp. in poedervormige zuigelingenvoeding worden er door de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) geen monsters in het kader van toezicht op naleving van wetgeving onderzocht. Ook is deze product- en parametercombi-natie niet opgenomen in recente monitoring- en surveillance pro-jecten van de NVWA en zijn voorgangers. In opdracht van Bureau Risicobeoordeling en Onderzoeksprogrammering (BuRO) van de NVWA is een oriënterend onderzoek uitgevoerd naar de aanwezig-heid van Clostridium perfringens in poedervoeding voor zuigelingen verkrijgbaar op de Nederlandse markt. Dit artikel beschrijft de resultaten van het onderzoek.

Materiaal en MethodenVoor dit onderzoek is van september tot en met november 2013 willekeurig bemonsterd in winkels en is getracht zoveel mogelijk verschillende merken en productiebatches melkpoeder voor baby’s te bemonsteren. Monsters zijn tot het moment van onder-zoek bij kamertemperatuur en donker bewaard.

De inhoud van de verpakkingen is onderzocht op de aanwezigheid van Clostridium perfringens met behulp van 2 verschillende metho-des: een telling van het aantal aanwezige micro-organismen con-form ISO (Internationale Organisatie voor Standaardisatie)

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 197

Infectieziekten Bulletin

7937:2004 (13) en een aan-/afwezigheidtest van Clostridium perfringens waarbij de ophoping is uitgevoerd conform ISO 6461-1 (14) en de bevestigingsreacties conform ISO 7937:2004 (13). Dit betekent dat voor de telling van het aantal Clostridium perfringens in het poeder een decimale verdunningsreeks gemaakt werd van 10 gram van het monster. De 10-1 - en 10-2 -verdunningen werden 20 ± 2 uur bij 37±1°C anaeroob geïncubeerd in een gietplaat met Sulfiet Cycloserine (SC) agar en een deklaag van SC-agar. Na bebroeden werden de zwarte tot grijs-zwarte kenmerkende of verdachte kolonies bevestigd door middel van een beweeglijk-heidtest, het testen van de nitraatreductie, lactose fermentatie en gelatinevervloeing. Clostridium perfringens is niet beweeglijk, kan nitraat reduceren, bij lactoseomzetting treedt zuurvorming en gasvorming op en er is sprake van gelatinevervloeiing. Voor de aan-/afwezigheidtest van Clostridium perfringens werd 10 gram monster opgelost in 100 ml Differential Reinforced Clostridial Medium (DCRM) en gedurende 48 ± 2 uur bebroed bij 37±1°C. Wanneer na bebroeden de inhoud van de potten zwart was ver-kleurd, was de ophoping verdacht en werd een entoog materiaal van de ophoping afgestreken op SC-agar. De SC-agar werd anaeroob bebroed bij 37±1°C gedurende 20 ± 2 uur. Kenmerkende en/of verdachte kolonies werden bevestigd zoals eerder beschreven.

Bij de start van het project was alleen een methode voor de telling van Clostridium perfringens beschikbaar conform de ISO-methode. Omdat er lage aantallen Clostridium perfringens werden verwacht is besloten om ook een methode te ontwikkelen voor het aantonen van Clostridium perfringens door middel van ophopen en deze methode beperkt te valideren. De ophopingmethode zoals hier-boven beschreven is beperkt gevalideerd door zowel het medium als het medium met matrix, poedervoeding voor zuigelingen, te besmetten met een reeks verdunningen van Clostridium perfringens in een Pepton Fysiologisch Zout(PFZ)oplossing en zo de aantoon-baarheidsgrens van de methode te bepalen. Incubatie, isolatie en bevestiging werden uitgevoerd zoals hierboven beschreven. Wanneer verdachte kolonies biochemisch bevestigd waren als

Clostridium perfringens zijn ze verder geïdentificeerd met behulp van API 20A (BioMerieux, 2011) volgens de instructies van de fabrikant en aanvullend getest op de aanwezigheid van toxinegenen zoals beschreven in Tansuphasiri, 2001. (15) Er werd getest op het gen plc, coderend voor fosfolipase C (PLC) - ook wel α-toxine genoemd. Dit wordt geproduceerd door alle Clostridium perfringens- stammen en op het gen cpe, coderend voor Clostridium perfringens enterotoxine (CPE). Detectie van de genen vond plaats door amplificatie met behulp van een duplex PCR gevolgd door gelelectroforese.

Gevonden isolaten en de positieve controle Clostridium perfringens die gedurende het onderzoek zijn gevonden en gebruikt, zijn onderling vergeleken op verwantschap door de isolaten te sequencen met het cpe- gen als target en de resultaten te analyse-ren met behulp van CLC Genomics WorkBench 6.5.1- software.

ResultatenEr zijn in de periode 1 september 2013 tot 15 november 2013 in totaal 51 melkpoedermonsters onderzocht. Deze zijn zowel met de ophopingmethode als met de tellingmethode onderzocht op de aanwezigheid van en aantallen Clostridium perfringens. De aantoon-baarheidsgrens voor de ophopingmethode is vastgesteld op 1 kve/10 g product. Er was geen effect van de matrix, melkpoeder, op de aantoonbaarheidsgrens van Clostridium perfringens waarneembaar.

In geen van de monsters is Clostridium perfringens met behulp van een directe telling aangetoond, maar in 2 monsters is wel Clostridium perfringens aangetoond met behulp van de ophoping-methode. Beide positieve monsters zijn nogmaals onderzocht door uit elke positieve verpakking 10 monsters van 10 gram te onderzoeken op de aanwezigheid van Clostridium perfringens. De resultaten per deelmonster en de extra bevestiging van het isolaat

Tabel 1 Resultaten onderzoek 10 deelmonsters van de 2 positieve monsters en het resultaat van de API 20A- en de PCR-bevestiging

Labcode Resultaat ophoping Typering (betrouwbaarheid) PCR-bevestiging 1(1) Aanwezig Clostridium perfringens (99,9%) Clostridium perfringens

1(2) Afwezig

1(3) Aanwezig Clostridium bifermentans (56,1%), Clostridium sporogenes (42,3%) Geen Clostridium perfringens

1(4) Aanwezig Micro-organisme niet te identificeren Geen Clostridium perfringens

1(5) Afwezig

1(6) Aanwezig Clostridium perfringens (99,9%) Clostridium perfringens

1(7) Afwezig

1(8) Aanwezig Clostridium beyerincuiii / Clostridium butyricum (99,9%) Geen Clostridium perfringens

1(9) Afwezig

1(10) Afwezig

2(1) Afwezig

2(2) Afwezig

2(3) Afwezig

2(4) Afwezig

2(5) Afwezig

2(6) Afwezig

2(7) Afwezig

2(8) Aanwezig Clostridium bifermentans (94,3%) Geen Clostridium perfringens

2(9) Afwezig

2(10) Afwezig

Infectieziekten Bulletin

198 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

met behulp van API 20A en PCR zijn weergegeven in tabel 1. Voor monster 1 waren 5 van de 10 ophopingen opnieuw positief en voor monster 2 was 1 van de 10 ophopingen opnieuw positief. Het iso-laat van monster 2 bleek zowel met de API 20A- als de PCR-bevestiging geen Clostridium perfringens te zijn maar Clostridium bifermentans. De isolaten van monster 1 bleken in 2 gevallen Clostridium perfringens te zijn en de overige isolaten waren Clostridium bifermentans/Clostridium sporogenes, Clostridium beyerincuiii/Clostridium butyricum of hadden geen typeerbaar profiel. Het blijkt dus bij besmetting om besmetting met gemixte cultures te gaan en er kunnen meerdere Clostridium-typen in een monster voorkomen.

Sequentieanalyse van de 2 positieve isolaten uit monster 1 en de gebruikte controlestam toonde aan dat de 2 gevonden Clostridium perfringens-isolaten identiek waren en dat de controlestam en de isolaten niet identiek waren. Er was dus daadwerkelijk sprake van een intrinsieke besmetting van het poeder in de verpakking.

Discussie en conclusieOm meer inzicht te krijgen in het voorkomen van Clostridium per-fringens heeft monstername van verpakkingen met poedervoeding voor zuigelingen plaatsgevonden. Hierbij zijn zoveel mogelijk verpakkingen van verschillende producenten en batches bemon-sterd. Deze monsters zijn onderzocht op de aanwezigheid van Clostridium perfringens. Van 2 van de in totaal 51 onderzochte mon-sters is aangetoond dat er sprake was van een Clostridium spp.-besmetting. Omdat er in eerste instantie van uit is gegaan dat de besmetting homogeen verdeeld zou zijn is er een steekproef genomen van 1 keer 10 gram monster per product voor alle 51 onderzocht producten. Uit dit onderzoek blijkt echter dat de besmetting niet homogeen verdeeld was. Bij het meerdere keren bemonsteren van dezelfde verpakking bij een positieve verpak-king, bleek dat deelmonsters niet altijd positief waren. Bij monster 1 was 50% van de deelmonsters positief, bij monster 2 slechts 10%. Er is dus een reële kans op vals- negatieve resultaten in de onderzochte monsters waarbij slechts 1 deelmonster is onderzocht en er kan dus sprake zijn van een onderrapportage van het aantal besmette verpakkingen met Clostridium spp. in dit artikel.

Door alle deelmonsters van de positieve verpakkingen aanvullend te bevestigen met behulp van API 20A en PCR bleek wel dat het biochemisch reactiepatroon zoals beschreven in ISO 7937:2004 niet specifiek genoeg is voor Clostridium perfringens; ook andere Clostridium-typen werden op basis van het biochemisch reactie-patroon bevestigd als Clostridium perfringens, maar bleken dat later door bevestiging met API20A en PCR niet te zijn. De conclusie of iets wel of niet een Clostridium perfringens was, was uniform voor de API20A-bevestiging en voor de PCR-bevestiging. Een uitbreiding van de bestaande ISO met een aanvullende bevestigingsreactie lijkt dus noodzakelijk om vals-positieve uitslagen te voorkomen, wat vooral van belang is wanneer er op de aanwezigheid van dit micro-organisme gehandhaafd moet worden door een bevoegde autoriteit.

Omdat beide positieve monsters zowel op aantoonbaarheid als telling zijn ingezet en er geen Clostridium perfringens geteld is, valt te concluderen dat de aanwezige hoeveelheid Clostridium perfringens in

de positieve monsters lager geweest moet zijn dan 10 kve/g pro-duct of dat Clostridium perfringens niet homogeen verdeeld is over de verpakking zoals eerder wel verondersteld, waardoor het deel-monster voor de ophopingmethode wel positief was en het deel-monster voor de telling negatief was. In relatie tot de hypothese dat ISDS voor kan komen door aanwezigheid van Clostridium per-fringens kan in ieder geval worden gesteld dat de gevonden resul-taten geen aanleiding geven om van regelmatige aanwezigheid uit te gaan. De besmettingen zijn laag en niet homogeen verdeeld in het monster. De norm voor Clostridium perfringens van maximaal 105 kweekbare Clostridium perfringens per gram of milliliter eet- en drin-kwaren kan wel onderwerp van discussie zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat de aanwezige micro-organismen in poedervoe-ding voor zuigelingen zich kunnen vermeerderen, hoewel dit wel afhankelijk is van de bereiding- en bewaaromstandigheden. Er is een gezondheidsrisico voor de zuigelingen indien de omstandig-heden na bereiding groei van micro-organismen toelaten, indien het aantal micro-organismen een infectueuze dosis heeft bereikt en de fysieke toestand van het kind niet optimaal is. (2, 3, 4 5,6) Daarom zou het vaststellen van voedselveiligheidscriteria voor Clostridium spp. voor babymelkpoeder en andere gedroogde poe-dervormige producten voor speciale medische toepassingen bij baby’s jonger dan 6 maanden, zoals nu al het geval is met betrek-king tot Salmonella spp. en Cronobacter spp., het overwegen waard zijn. Naast de discussie over een acceptabele norm, dient er echter ook meer inzicht te komen in de virulentie van de stammen en hun mogelijke relatie met ISDS.

Een korte inventarisatie van literatuur om de resultaten van het NVWA-onderzoek in perspectief te plaatsen leverde 4 relevante artikelen op. Zowel een ILSI-rapport (2) als Forsythe et al. (4,5) rapporteren de aanwezigheid van Clostridium in melkpoeder, hoe-wel Forsythe de link tussen de aanwezigheid van Clostridium en ziekte van baby’s niet waarschijnlijk acht. Brett et al. (16) rapporte-ren echter een geval van ziekte, maar het betreft hier C. botulinum en geen Clostridium perfringens. Onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk beschreef dat 7 van de 9 commerciële babymelkpoe-dermonsters Clostridium sporen bevatte; het ging hier om Clostridium sporogenes en Clostridium butyricum. (1) Er is dus in geen van de onderzoeken een relatie tussen de aanwezigheid van Clostridium perfringens en ziekte.

Er kan worden geconcludeerd dat van de onderzochte monsters (n=51) 2 monsters Clostridium bevatten (3,9%) en dat er slechts in 1 monster (2,0%) sprake was van Clostridium perfringens-besmetting. Het huidige biochemische bevestigingspatroon, zoals beschreven in ISO 7937:2004, blijkt niet voldoende om Clostridium perfringens te kunnen onderscheiden van andere Clostridium-typen en een aan-passing van de norm lijkt dan ook wenselijk. De besmetting van het monster met Clostridium perfringens was lager dan 10 kve/gram product en er kan geen relatie worden gelegd tussen de aanwezig-heid van Clostridium perfringenss en ziekte door de consumptie van poedervoeding voor zuigelingen. De geïsoleerde stam bleek namelijk niet te beschikken over het gen voor productie van Clostridium perfringens-enterotoxine en er is geen infectieve dosis bekend die zou kunnen leiden tot ziekte. Over het algemeen kan worden gesteld dat het aantal onderzochte monsters te klein is om hieruit verstrekkende conclusies te kunnen trekken. De resul-taten geven echter wel aanleiding om de normen voor poedervoe-ding voor zuigelingen nader te bestuderen en verder onderzoek te

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 199

Infectieziekten Bulletin

doen naar het voorkomen van Clostridium in deze poedervoeding. In de zuivelsector, vooral bij de producenten van poedervoeding voor baby’s, dient aandacht te worden gevraagd voor de moge-lijke aanwezigheid van Clostridium perfringens in deze producten. Het zou door de producenten, niet als een urgent maar wel als een potentieel risico, moeten worden geïmplementeerd in de borging van de voedselveiligheid.

De auteurs danken de inspecteurs van de NVWA voor het nemen van de monsters. Dank aan Mark van Smaalen en Karin Geurts voor de ondersteuning van het onderzoek en het sequencen van de Clostridium perfringens-isolaten.

Auteurs

E.G. Biesta-Peters, M. Oral, J.G. van der A, Laboratorium Voeder- en Voedselveiligheid, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit, Wageningen.

Correspondentiee.g.biesta@nvwa.nl

Literatuur

1 Veldman, J. W., 2013, China legt import melkpoeder Nieuw-Zeeland stil.

via www.boerderij.nl/Rundveehouderij/Nieuws/2013/8. Geraadpleegd

op 20 december 2013.

2 Beuchat, L., E. Komitopoulou, R. Betts, H. Beckers, F. Bourdichon, H.

Joosten, S. Fanning, and B. ter Kuile. 2011. Persistence and survival of

pathogens in dry foods and dry food processing environments. ILSI

Europe Report Series.

3 Daha, T. 2005. Poedervormige zuigelingenvoeding. Tijdschrift voor

Hygiëne en Infectiepreventie nr.5 via http://www.rivm.nl/Documenten_en_

publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten/WIP/.

Geraadpleegd op 12 maart 2014

4 Forsythe, S. J. 2005. Enterobacter sakazakii and other bacteria in

powdered infant milk formula. Maternal & Child Nutrition. 1:44-50.

5 Forsythe, S. J. 2009. Bateriocidal preparation of powdered infant

formula. FSA Project B13010 via http://www.foodbase.org.uk//

admintools/reportdocuments/395-1-697_b13010.pdf. Geraadpleegd op

12 maart 2014

6 Kandhai, M. C., M. W. Reij, M. van Schothorst, L. G. M. Gorris, and M. H.

Zwietering. 2010. Inactivation rates of Cronobacter spp. and selected

other bacterial strains in powdered infant formulae stored at different

temperatures. Journal of Food Protection 73:839-848.

7 EU (2005). Verordening (EG) Nr. 2073/2005 van de Commissie van 15

november 2005 inzake microbiologische criteria voor levensmiddelen.

8 Barash, J. R., J. K. Hsia, and S. S. Arnon. 2010. Presence of soil-dwelling

Clostridia in commercial powdered infant formulas. The Journal of

Pediatrics. 156:402-408.

9 Blackwell, C. C., A. E. Gordon, V. S. James, D. A. C. MacKenzie, M.

Mogensen-Buchanan, O. R. El Ahmer, O. M. Al Madani, K. Törö, Z.

Csukás, P. Sótonyi, D. M. Weir, and A. Busuttil. 2001. The role of

bacterial toxins in Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). International

Journal of Medical Microbiology. 291:561-570.

10 Murrell, W. G., B. J. Stewart, C. O’Neill, S. Siarakas, and S. Kariks. 1993.

Enterotoxigenic bacteria in the sudden infant death syndrome. Journal

of Medical Microbiology. 39:114-127.

11 Townsend, S., J. Caubilla Barron, C. Loc-Carrillo, and S. Forsythe. 2007.

The presence of endotoxin in powdered infant formula milk and the

influence of endotoxin and Enterobacter sakazakii on bacterial transloca-

tion in the infant rat. Food microbiology. 24:67-74.

12 Ministerie VWS (2012). Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van

levensmiddelen. 9 mei 2012.

13 ISO 7937. 2004. Microbiology of food and animal feeding stuffs

— Horizontal method for the enumeration of Clostridium perfringens —

Colony-count technique

14 ISO 6461-1. 1986. Water quality - Detection and enumeration of the

spores of sulfite-reducing anaerobes (clostridia) - Part 1: Method by

enrichment in a liquid medium

15 Tansuphasiri, U. 2001. Development of duplex PCR assay for rapid

detection of enterotoxigenic isolates of Clostridium perfringens. Southeast

Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 32:105-113.

16 Brett, M. M., J. McLauchlin, A. Harris, S. O’Brien, N. Black, R. J. Forsyth,

D. Roberts, and F. J. Bolton. 2005. A case of infant botulism with a

possible link to infant formula milk powder: evidence for the presence

of more than one strain of Clostridium botulinum in clinical specimens

and food. Journal of Medical Microbiology. 54:769-776.

Infectieziekten Bulletin

200 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Onderzoek in het kort

Wat vinden de gebruikers van de LCI-richtlijnen en -draaiboeken?A. Urbanus, T. Oomen, D. Beaujean

Al bijna 20 jaar (sinds 1995) zijn er richtlijnen over infectieziektebestrijding voor de openbare gezond-heidszorg. De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het Centrum Infectieziektebe-strijding, sinds 2005 onderdeel van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), heeft de taak om deze richtlijnen te ontwikkelen en daarbij de expertise uit het veld optimaal te benutten. Er is bij de totstandkoming van deze richtlijnen veel veranderd in de afgelopen jaren, zoals onder andere de toevoeging van een evidence based bijlage op basis van een knelpuntenanalyse door GGD’en, samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) voor ontwikke-ling van de paragraaf Diagnostiek en uitbreiding met arborelevante informatie. Toch is het primaire doel van de LCI-richtlijnen hetzelfde gebleven: de infectieziektebestrijding in het veld van de openbare gezondheidszorg ondersteunen bij het dagelijks handelen. Hoe tevreden zijn de gebruikers eigenlijk over deze richtlijnen? Hoe vaak worden ze in de dagelijkse praktijk gebruikt? En kunnen de richtlijnen nog worden verbeterd? In onderstaande studie worden de resultaten weergegeven van een klantte-vredenheidsonderzoek dat het afgelopen jaar is uitgevoerd.

Wanneer een infectieziekte wordt vastgesteld, is er altijd ergens een bron. Aan deze bron zijn mogelijk meerdere mensen blootge-steld, en soms kan de zieke verspreiding naar anderen veroorza-ken. Een snelle en adequate reactie met effectieve maatregelen is dan vereist. Omdat de mogelijke maatregelen legio zijn, en iedere situatie anders is, helpen richtlijnen om snel en zinvol actie te ondernemen. De richtlijnen zijn bedoeld als ondersteuning voor de dagelijkse GGD-praktijk en worden mede door artsen, verpleegkundigen en specialisten uit de praktijk geschreven of herzien. Er zijn inmiddels bijna 100 ziektespecifieke bestrijdings-richtlijnen en ongeveer 30 draaiboeken voor uitbraken van infectieziekten.

MethodeEind 2012 is er een vragenlijst verspreid onder de gebruikers van de richtlijnen en draaiboeken om de klanttevredenheid onder de gebruikers te meten. De vragenlijst is ontwikkeld in het online software- programma Formdesk. Dit programma maakt het mogelijk om digitaal vragenlijsten te versturen en te verwerken. Op 13 december 2012 werd de vragenlijst voor het eerst verstuurd met het verzoek deze door te sturen aan collega’s. Het is niet bekend aan hoeveel collega’s de vragenlijst is doorgestuurd. Op dit verzoek reageerden 114 respondenten. Dat waren vooral artsen en verpleegkundigen van de afdelingen Infectieziektebestrijding van GGD’en, maar ook artsen-microbiologen, deskundigen op het gebied van infectiepreventie en bedrijfsartsen. Allemaal professio-nals waarvan bekend is dat zij regelmatig gebruik maken van de LCI-richtlijnen en -draaiboeken. Op 17 januari 2013 werd er een herinneringsmail verstuurd waarop nog eens 199 respondenten

reageerden. Op 20 februari werd het onderzoek afgesloten. Er werden in totaal 313 vragenlijsten ingevuld.

ResultatenVan de 313 deelnemers die zijn gestart met de vragenlijst, vulden 52 de vragenlijst niet volledig in. Deze zijn verwijderd uit het databestand. In totaal vulden 48 artsen en 51 verpleegkundigen van de GGD-afdelingen Infectieziektebestrijding, 41 artsen-microbiolo-gen, 94 bedrijfsartsen en 16 deskundigen op het gebied van infectiepreventie de vragenlijst volledig in. Hoewel van 9 deelne-mers het beroep niet bekend was, zijn zij wel in het databestand geïncludeerd. Hiermee is het totaal aantal deelnemers dat de vragenlijst volledig invulde 259, (zie figuur 1). De meeste (70%) respondenten gaven aan meer dan 3 jaar in de infectieziektebe-strijding te werken. Bedrijfsartsen vormden een groot aandeel van de deelnemers (36%). Dit komt waarschijnlijk omdat er binnen deze groep extra aandacht is gegeven aan de oproep om de vragenlijst in te vullen.

Tevredenheid LCI-richtlijnen

Bijna alle respondenten (97%) waren bekend met de LCI-richtlijnen en 88% gaf aan de richtlijnen regelmatig te raadplegen. De meerderheid van alle respondenten kon de richtlijnen goed vinden op de website (91%) of in het boek (69%). De richtlijnen werden goed beoordeeld. De respondenten beoordeelden ze gemiddeld met een rapportcijfer van 7,7

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 201

Infectieziekten Bulletin

Figuur 1 Verdeling van de beroepsgroepen die de vragenlijst hebben ingevuld

n=48

Arts

Verpleegkundigen

Arts-m

icrobioloog

Bedrijfsa

rts

Deskundige

Overig

n=51!n=41

n=94

n=16n=6

0102030405060708090

100

(mediaan 8). Over het algemeen waren de meeste respondenten tevreden over de richtlijn:

‘In de regel zijn de richtlijnen en draaiboeken duidelijk en goed toepasbaar in de praktijk. Binnen mijn werkzaamheden als verpleegkun-dige infectieziektebestrijding vormen ze een goede basis’.

‘Ik vind de richtlijnen uitermate nuttig. Ik grijp er regelmatig op terug,

ook om dingen uit te leggen aan arts-assistenten, en ook geïnteres-seerde leken. Als het zo uitkomt vermeld ik ze ook met link en al op mijn Twitter-account’.

Er werden ook kritische opmerkingen over de schrijfwijze van de richtlijnen gemaakt:

‘Taalgebruik per richtlijn verschilt nogal. Er zijn richtlijnen die ik moeilijk vind om te lezen en die ik minder goed kan toepassen. Sommige paragrafen in sommige richtlijnen vind ik onoverzichtelijk’.

‘Sommige richtlijnen hebben een onprettig, ingewikkeld taalgebruik. Sommige paragrafen zijn onoverzichtelijk geschreven, waardoor lastiger te vertalen naar de praktijk’.

Meest gebruikte paragraaf

Paragraaf 4 Besmetting en paragraaf 9 Maatregelen naar aanlei-ding van een geval werden over het algemeen het meest gebruikt en gemiddeld werd deze paragraaf met een rapportcijfer van 7.7 beoordeeld. Paragraaf 5 Desinfectie wordt het minst gebruikt door de artsen en verpleegkundigen van GGD’en en artsen-microbiolo-gen terwijl paragraaf 3 Microbiologie het minst wordt gebruikt door de bedrijfsartsen. De artsen-microbiologen gaven aan dat zij paragraaf 1 Algemeen weinig lazen.

Herziening van richtlijnen

De LCI-richtlijnen worden elke 5 jaar herzien of eerder als er belangrijke wijzigingen in het beleid zijn. Wanneer er nieuwe richtlijnen zijn of een richtlijn is herzien, dan wordt dit aangekon-digd via een mailing aan professionals die zich op deze mailing hebben geabonneerd. Het merendeel van de verpleegkundigen (68.6%) en artsen (54.2%) van GGD’en gaf aan de nieuwe of herziene richtlijnen binnen het team te bespreken.

Gebruik van andere richtlijnen

Bijna 87% gaf aan naast de LCI-richtlijnen ook andere nationale richtlijnen te gebruiken, waarbij de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) het meest worden geraadpleegd (zie figuur 2). Ondanks dat men aangeeft dat er overlap is tussen deze richtlijnen vinden de meeste respondenten (94%) dit geen probleem. Een uitspraak van een van de respondenten illustreert deze bevinding:

‘Het zou een slechte zaak zijn als ze niet overlapten’.

Maar men plaatste ook de kanttekening:

‘Overlap is prima, zolang de diverse richtlijnen elkaar maar niet tegenspreken’.

Evidence based bijlagen

Sommige LCI-richtlijnen hebben een evidenced based bijlage. In deze bijlage wordt aan de hand van literatuur uiteengezet waarom voor een bepaald beleid is gekozen. De bijlage functioneert als achtergrondinformatie. De meeste respondenten (85.3%) gaven aan weinig van deze bijlagen gebruik te maken. Artsen infectieziekte- bestrijding van GGD’en maken het meest gebruik van deze bijlage (29%). De volgende uitspraak illustreert de laatste bevinding:

‘Een evidence based bijlage bij de richtlijn vind ik zo raar. De hele richtlijn zou evidence based moeten zijn, er mogen overigens veel meer literatuurverwijzingen in want ik zoek graag even iets na, en de verwijzingen horen er gewoon bij, anders komt de richtlijn minder betrouwbaar over’.

Arbeidsrelevante - en diergerelateerde informatie

Naast de evidenced based bijlagen zijn er in de richtlijnen ook paragrafen te vinden waarin arbeidsrelevante informatie staat. De meerderheid van de bedrijfsartsen (91%) gaf aan veel gebruik te maken van deze paragrafen. Bijna driekwart van de overige

Figuur 2 Overzicht van richtlijnen die naast de LCI-richtlijnen ook regelmatig geraadpleegd worden

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

LCHV WIP SWAB CBO Geen Anders

Infectieziekten Bulletin

202 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

respondenten (71%) gebruikten deze paragrafen nauwelijks. Bedrijfsartsen gaven aan dat zij de arbeidsrelevante informatie in paragraaf 4 Besmetting, paragraaf 6 Verspreiding, paragraaf 8 Primaire preventie en paragraaf 9 Maatregelen naar aanleiding van een geval, het meest gebruiken. Sinds kort word er in richtlijnen over zoönosen aan dieren gerelateerde informatie opgenomen. Een meerderheid (65%) van de respondenten verwachtte dat zij in de toekomst hier regelmatig gebruik van zal gaan maken.

Hoe houden we de richtlijnen toegankelijk?

Het merendeel van de respondenten (40%) zou in de toekomst de LCI-richtlijnen het liefst via de RIVM-website en via een applicatie op de telefoon/tablet willen raadplegen. De meerderheid (61%) gaf aan dat het volgens hen een goed idee is om in de toekomst slechts een selectie van alle richtlijnen in het boek op te nemen. De helft vond het tevens een goed idee om alleen een selectie van paragrafen op te nemen in een volgende uitgave van het richtlijnenboek. In de algemene opmerkingen spraken de respondenten zich vooral uit over de voordelen van het raadplegen van de LCI-richtlijnen via een applicatie voor de mobiele telefoon, een respondent beschreef dit als volgt:

‘Een boek is niet meer van deze tijd; svp alle richtlijnen en draaiboeken alleen online! Zo gebruikt iedereen de meest up-to-date informatie en dit bespaart een hoop papier (en onnodige rommel op werkkamer)’.

Maar sommige respondenten spraken ook hun zorgen uit:

‘Ik vind het belangrijk dat er ook een papieren versie van de richtlijnen blijft bestaan, omdat wij (nog) niet beschikken over bijvoorbeeld een tablet (met internet)’.

LCI-draaiboeken

Naast de LCI-richtlijnen over de maatregelen bij 1 geval van een bepaalde infectieziekte, zijn er ook LCI-draaiboeken waarin het beleid tijdens een uitbraak van een bepaalde infectieziekte wordt beschreven. Het merendeel van de respondenten (66%) gaf aan de draaiboeken regelmatig te gebruiken, met name de artsen (92%) en verpleegkundigen (82.4%) van GGD’en. De vindbaarheid van de draaiboeken op de website vond ruim de helft van de respondenten (56%) goed. Men beoordeelde de draaiboeken met een gemiddeld rapportcijfer van 7.4 (mediaan 7).

Bereikbaarheid van de LCI

De LCI beantwoordt dagelijks vele vragen van GGD’en en andere professionals in de infectieziektebestrijding. (1) Ruim driekwart (76%) van de respondenten gaf aan dat zij goed weten hoe de LCI bereikt kan worden als zij een vraag hebben over de LCI-richtlijnen of -draaiboeken. Bijna alle artsen (98%) en verpleegkundigen (100%) gaven aan feilloos de LCI te kunnen bereiken (zie figuur 3). De meeste artsen (70%) en bijna de helft van de verpleegkundigen (48%) van GGD’en hebben het idee dat er altijd wat met hun vraag gedaan wordt (zie figuur 4). Dit geldt echter niet voor alle

respondenten: 31.6% van alles respondenten heeft het idee dat er meestal tot altijd wat met hun vraag wordt gedaan.

Discussie en conclusieOver het algemeen worden de LCI-richtlijnen en draaiboeken goed beoordeeld: gemiddeld geven de gebruikers ruim een 7,5. Er zijn duidelijk verschillen waar te nemen per doelgroep. In eerste instantie worden de LCI-richtlijnen en -draaiboeken geschreven voor artsen en verpleegkundigen van de afdelingen infectieziekte-bestrijding van GGD’en. Uit de resultaten van dit onderzoek komt naar voren dat deze doelgroep goed bekend is met het gebruik van de richtlijnen en de LCI goed weet te vinden. De groep bedrijfsartsen is oververtegenwoordigd in het onderzoek, waarschijnlijk vanwege een actieve oproep vanuit de beroepsgroep om aan het onderzoek mee te werken. Aangezien de resultaten per doelgroep zijn geanalyseerd, heeft dit geen invloed op de resultaten.

Veel gebruikers geven aan geïnteresseerd te zijn in het opzoeken van de richtlijnen op een smartphone of tablet, maar denken wel dat zij dit in de praktijk toch (nog) niet gebruiken. Wellicht is de reden hiervoor dat deze gebruikers nog niet door hun werkgever worden gestimuleerd tot het gebruik van een smartphone of tablet. Er wordt binnen het RIVM gewerkt aan een nieuwe

Figuur 3 Antwoorden op de vraag ‘Weet u hoe u de LCI moet bereiken?’ onderverdeeld per beroepsgroep

0%

Arts

Verpleegkundigen

Arts-m

icrobioloog

Bedrijfsa

rts

Deskundige

Overig

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

weet niet nee ja

Figuur 4 Antwoorden op de vraag ‘Heeft u het idee dat er altijd wat met uw vraag gedaan wordt?’ onderverdeeld per beroepsgroep

0%

Arts

Verpleegkundigen

Arts-m

icrobioloog

Bedrijfsa

rts

Deskundige

Overig

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

NVT Weet niet Soms/nooit Altijd/meestal

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 203

Infectieziekten Bulletin

presentatievorm van de richtlijnen zodat ze via smartphone en tablet makkelijker leesbaar zullen zijn.De mening is verdeeld over de noodzaak van een nieuwe uitgave van het richtlijnenboek. Binnenkort een zal het mogelijk zijn voor gebruikers om zelf via de RIVM-website een geprinte uitgave van het boek samen te stellen (het zogenoemde printing on demand). Desgewenst kan de gebruiker alle richtlijnen of een selectie van richtlijnen en/of paragrafen in boekvorm laten printen.

De auteurs van de richtlijnen besteden veel aandacht aan de ontwikkeling van de evidenced based bijlagen. Aangezien in deze bijlagen de onderbouwing van het beleid wordt beschreven, ligt het voor de hand dat slechts een beperkte groep hier gebruik van maakt. In de dagelijkse praktijk volstaat in de meeste gevallen de tekst die in de richtlijn zelf staat.

Ook de LCI-draaiboeken werden over het algemeen goed beoordeeld. Regelmatig is opgemerkt dat men niet goed op de hoogte is van het bestaan van de verschillende draaiboeken (data niet verkregen uit deze studie). Daarom is besloten om een generiek draaiboek op te stellen dat kan worden gebruikt bij alle uitbraken. Dit generieke draaiboek zal in de loop van 2014 op de website worden gepubliceerd. Daarna zullen op een systematische wijze alle generieke processen uit de ziektespecifieke draaiboeken worden geschrapt en vervolgens zal worden beoordeeld wat dit voor gevolgen heeft voor deze draaiboeken.

Opvallend was dat, in tegenstelling tot de artsen en verpleegkun-digen van GGD’en, niet alle respondenten het gevoel hebben dat

er iets met hun vraag wordt gedaan. Een kleine aanpassing in de richtlijn wordt meestal snel doorgevoerd, echter een grote inhoudelijke aanpassing doorloopt een uitgebreide beoordelings-procedure die tijdrovend kan zijn. Dit verklaart mogelijk dat het idee bestaat dat er niets met een vraag is gebeurd, terwijl dit achter de schermen vrijwel altijd het geval is.

De helft van de gebruikers verwacht de zoönosenrichtlijnen regelmatig te gaan gebruiken. Dat is inmiddels al mogelijk. Sinds maart 2014 staan er 10 zoönoserichtlijnen waarin deze informatie is opgenomen op de website. Binnenkort verschijnen er nog 6 zoönoserichtlijnen.

Auteurs

A. Urbanus, T. Oomen, D. Beaujean, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding , Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

CorrespondentieAnouk.Urbanus@rivm.nl

Literatuur

1 Urbanus, A., et al. (2014). Dagelijkse advisering en respons in de praktijk

van de LCI 2012. Infectieziektebulletin, jaargang 25 (nummer 1).

Infectieziekten Bulletin

204 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Onderzoek in het kort

Tekenradar.nl, een webplatform over tekenbeten en de ziekte van LymeM.G. Harms, M. Fonville, A.J.H. van Vliet, S. Bennema, A. Hofhuis, D. Beaujean, H. Sprong, W. van Pelt, C.C. van den Wijngaard

Tekenradar.nl is een webplatform voor onderzoek naar teken en tekenoverdraagbare aan-doeningen zoals de ziekte van Lyme. Het RIVM en Wageningen University hebben de website in 2012 gezamenlijk opgericht. Tekenradar.nl geeft informatie over tekenbeten en de ziekte van Lyme en een actuele voorspelling van de tekenactiviteit. Mensen kunnen hun tekenbeet of erythema migrans en de vermoedelijke geografische locatie waar de beet is opgelopen melden op de site. Tot voorjaar 2013 konden deze melders van een tekenbeet worden uit-genodigd de teek op te sturen voor onderzoek, om gedurende anderhalf jaar periodiek vragenlijsten in te vullen waarin wordt gevraagd naar hun gezondheid. In één van de nog lopende onderzoeken wordt onderzocht in hoeverre een eenmalige preventieve dosis anti-bioticum na een tekenbeet helpt om het ontstaan van de ziekte van Lyme te voorkomen. In dit artikel geven wij een overzicht van het bereik van Tekenradar.nl onder het Nederlands publiek, en een samenvatting van lopende onderzoeken en eerste resultaten.

AchtergrondDe meest voorkomende tekenoverdraagbare aandoening in Nederland is de ziekte van Lyme. Deze wordt veroorzaakt door de Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) bacterie die wordt overgebracht door teken. De afgelopen 15 jaar is het aantal patiënten met de ziekte van Lyme in Nederland verdrievoudigd. (1) Geschat wordt dat er jaarlijks bijna anderhalf miljoen Nederlanders door teken worden gebeten. Hiervan krijgen naar schatting tussen de 20.000 en 30.000 mensen de ziekte van Lyme. Circa driekwart tot 90% van de mensen die deze infectieziekte oplopen, krijgen een kenmerkende rode ring of vlek bij de plek van de tekenbeet, de zogenaamde erythema migrans (zie foto's in dit artikel voor voor- beelden van erythema migrans gerapporteerd via Tekenradar.nl). Een kleinere groep mensen, circa 10 tot 25%, krijgt ook ernstiger vormen van de ziekte van Lyme, zoals bijvoorbeeld Lyme artritis of neuroborreliose.

BereikSinds de oprichting van de site is het bereik onder het Nederlands publiek groot geweest. In totaal is de site in 29 maanden tijd, 1.121.826 keer bezocht, en werden 23.266 tekenbeten en werd 1060 keer een erythema migrans gemeld. Voor diverse onderzoe-ken wordt de gerapporteerde erythema migrans nog gevalideerd via de opgegeven huisarts of aangegeven gebruik van antibiotica. Het aantal unieke bezoekers van de website was 869.000, waarbij 19.821 mensen een account hebben aangemaakt om mee te kunnen doen aan onderzoek. 14.218 Mensen doen daadwerkelijk

actief mee door het melden van een tekenbeet of erythema migrans en het invullen van vragenlijsten. De belangstelling voor de site loopt gelijk op met het tekenseizoen waarbij het aantal bezoekers duidelijk piekt op momenten dat de media aandacht geven aan teken en Lyme, of specifiek aandacht geven aan Tekenradar.nl. De Week van de Teek, begin april, is elk jaar zo’n vast media moment, waarbij het RIVM en Wageningen University een persbericht uitgeven met de belangrijkste resultaten van Tekenradar van het voorgaande jaar.

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 205

Infectieziekten Bulletin

Sinds april 2014 is Tekenradar.nl ook benaderbaar via de App Tekenbeet die is uitgebracht door het RIVM. Via de App kan ook de tekenactiviteitsvoorspelling op Tekenradar.nl geraadpleegd worden. De App voor Androidtelefoons is inmiddels 12.385 keer gedownload. De app voor de iPhone is medio juli gelanceerd en is inmiddels 5751 keer gedownload. Via de app kunnen gebruikers via social media (Twitter, Facebook of e-mail) een automatisch gegenereerd bericht delen waarin ze laten weten dat ze tekenra-dar hebben bekeken. Op die manier maken ze reclame voor Tekenradar.nl.

OnderzoekIn 2012 kon iedereen die een tekenbeet of EM meldde op Tekenradar.nl een teek opsturen en follow-upvragenlijsten over hun gezondheid invullen. Vanaf 2013 kunnen teken alleen nog

worden ingestuurd door mensen die in aanmerking komen om mee te doen aan een onderzoek naar het preventief toedienen van antibioticum (eenmalige dosis) na een tekenbeet (zie ook https://www.nhg.org/actueel/nieuws/rivm-onderzoek-naar-anti-biotische-profylaxe-na-tekenbeet). Het is namelijk nog onduide-lijk in hoeverre de voordelen van preventief behandelen met antibioticum – mogelijk minder ziekte van Lyme – zouden opwegen tegen de mogelijke bijwerkingen en resistentie-ontwik-keling in de Nederlandse situatie. Voor dit onderzoek worden deelnemers ingedeeld in 2 groepen. De ene groep wordt gevraagd om in overleg met de eigen huisarts binnen 3 dagen na het verwijderen van de teek éénmalig antibioticum in te nemen. De andere groep wordt gevraagd om juist geen antibioticum te nemen. Deelnemers aan het onderzoek worden ook gevraagd om in anderhalf jaar tijd een aantal vragenlijsten in te vullen met vragen over hun gezondheid en eventueel ontwikkelde ziekte van Lyme. De resultaten van het onderzoek worden verwacht in 2016.

Als preventieve behandeling met antibioticum goed zou blijken te werken, zouden in theorie anderhalf miljoen mensen per jaar hiervoor in aanmerking komen. Dat is heel veel antibioticumcon-sumptie om een relatief laag aantal patiënten te voorkomen (het risico op Lyme in de tekenradar deelnemers blijkt ongeveer 2% te zijn, analoog aan eerdere onderzoeken in Nederland (2), het risico op persisterende klachten door de ziekte van Lyme is nog veel lager. Het zou veel beter zijn om preventieve behandelingen met antibioticum uitsluitend te geven aan mensen met een hoog risico op Lyme. Een van de onderzoeksvragen in dit preventieve antibioticumonderzoek is of het mogelijk is om de verwijderde teek te testen. De hypothese is dat een bloedmaaltijd door een besmette teek zou kunnen voorspellen of iemand geïnfecteerd kan zijn en Lyme kan ontwikkelen. In de toekomst wordt het dan wellicht mogelijk om met een tekentest te bepalen of preventieve behandeling met antibioticum gewenst is. Als eerste stap is daarvoor een bestaande thuistest gevalideerd die gebaseerd is op detectie van Borrelia burgdorferi- antigen in tekenlysaten, met als doel te kijken of met deze test voorspeld kon worden welke onderzoeksdeelnemers erythema migrans zouden ontwikkelen. De test was bij geen van de 127 teken van onderzoeksdeelnemers, waarvan 14 deelnemers met erythema migrans, positief, waaruit geconcludeerd kan worden dat deze test niet geschikt is om het risico op Lyme te voorspellen. (3)

Van de 3752 teken die inmiddels onderzocht zijn bleek 22% besmet met Borrelia burgdorferi s.l.. Teken kunnen naast Borrelia burgdorferi s.l. ook besmet zijn met andere ziekteverwekkers. Een daarvan is Borrelia miyamotoi, een andere Borrelia-soort dan Borrelia burgdorferi s.l.. In ongeveer 4% van de teken werd Borrelia miyamotoi gevonden, hetgeen betekent dat mensen door een tekenbeet aan Borrelia miyamotoi kunnen worden blootgesteld. (4) Met anderhalf miljoen tekenbeten per jaar in Nederland, kan worden geschat dat jaarlijks ongeveer 60.000 mensen gebeten worden door een teek met de Borrelia miyamotoi-bacterie. In 2013 is in Nederland de eerste patiënt met een Borrelia miyamotoi-infectie gemeld door het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Het was een patiënt met een verzwakt immuunsysteem en een scala aan neurologi-sche klachten (onder andere geheugenproblemen en een onregelmatig looppatroon). In hoeverre de Borrelia miyamotoi -bacterie ook een ziekteverwekker kan zijn voor mensen met een normaal functionerend immuunsysteem is nog onduidelijk.

Infectieziekten Bulletin

206 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

ConclusieTekenradar.nl is een platform met een groot bereik onder het Nederlands publiek, waarin voorlichting over tekenbeten en de ziekte van Lyme hand in hand gaat met onderzoek. De site biedt de mogelijkheid om grote aantallen onderzoeksdeelnemers te werven waardoor de geografische locaties van teken, de besmet-tingsgraad van teken en de risicofactoren voor de ziekte van Lyme nauwkeurig in kaart kunnen worden gebracht. Ook toekomstig onderzoek naar tekenbeten, de ziekte van Lyme en andere tekenoverdraagbare aandoeningen kan baat hebben bij dit platform.

Auteurs

M. G. Harms1, M. Fonville1, A.J.H. van Vliet2, S. Bennema1,A. Hofhuis1, D. Beaujean1, H. Sprong1, W. van Pelt1, C.C. van denWijngaard1

1 Centrum voor Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven2 Leerstoelgroep Milieusysteemanalyse, Wageningen University

CorrespondentieMargriet.Harms@rivm.nl

Literatuur

1. Hofhuis, A.H., M. G.; van der Giessen, J. W. B.; Sprong, H.; Notermans,

D. W.; van Pelt, W., Ziekte van Lyme in Nederland 1994-2009.

Infectieziekten Bulletin, 2010. 21(3): p. 84-87.

2. Hofhuis, A., et al., A prospective study among patients presenting at

the general practitioner with a tick bite or erythema migrans in The

Netherlands. PLoS One, 2013. 8(5): p. e64361.

3. Sprong, H., et al., Sensitivity of a point of care tick-test for the

development of Lyme borreliosis. Parasit Vectors, 2013. 6: p. 338.

4. Fonville, M., et al., Human Exposure to Tickborne Relapsing Fever

Spirochete Borrelia miyamotoi, the Netherlands. Emerg Infect Dis,

2014. 20(7).

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 207

Infectieziekten Bulletin

Vraag uit de praktijk

Hoe snel tetanusvaccin toedienen na verwonding?De GGD wordt regelmatig gebeld over het tetanusbeleid na verwonding. Soms bestaat er onduidelijkheid of geven de richtlijnen niet expliciet antwoord. Een voorbeeld: is het bij een patiënt die meer dan 10 jaar geleden zijn laatste tetanusvaccinatie heeft gehad, noodzakelijk om onmiddellijk na verwonding een boostervaccinatie te geven? Als het verantwoord zou zijn om de actieve vaccinatie 24 uur of langer uit te stellen, zou dit namelijk van invloed kunnen zijn op de dagelijkse gang van zaken op de huisartsenposten, vooral in het weekend.

Wat is tetanus?Tetanus is een acute, zeer ernstige infectieziekte die wereldwijd voorkomt. Het wordt veroorzaakt door de bacterie Clostridium tetani. Deze bacterie komt voor in de bovenste lagen van de bodem. De oorzaak van infectie met Clostridium tetani is meestal contact met stof, (tuin)aarde, straatvuil of mest van dieren (vooral paardenmest). Tetanussporen of -bacteriën komen via een defect in huid of slijmvliezen in het weefsel terecht. Bij onvoldoende immuniteit van de gastheer kan dan tetanus ontstaan.Tetanus kan ook optreden bij kleine prikverwondingen zoals tijdens tuinieren of door een beet van een dier. Per jaar worden er enkele tetanuspatiënten gemeld in Nederland. Veelal zijn dit ongevaccineerde ouderen, waarbij de tetanus optrad als gevolg van - doorgaans buitenshuis opgelopen – verwondin-gen, waarbij niet aan het tetanusrisico werd gedacht.

Beleid na een verwonding?In geval van een verwonding bestaat de behandeling- afhankelijk van de vaccinatiestatus en de immuunstatus van de verwonde- uit een combinatie van actieve en passieve immunisatie, uitsluitend actieve immunisatie of geen immunisatie. Passieve immunisatie (toediening van tetanusimmunoglobuline (TIG)) overbrugt de periode totdat gestarte actieve vaccinatie (toediening van tetanustoxoïd) voor voldoende antistoffen zorgt. De Gezondheidsraad heeft in augustus 2003 een uitspraak gedaan over het postexpositiebeleid. Het stroomschema op de website van het RIVM is daarop gebaseerd.

Korte incubatietijd Gezien de korte incubatietijd van tetanus (3 dagen tot 3 weken) is het belangrijk dat de bescherming tegen tetanus zo snel mogelijk na de verwonding op peil wordt gebracht. TIG- dat wordt toegediend aan personen die niet of onvolledig gevaccineerd zijn of immuun gecompromitteerd - moet altijd zo snel mogelijk na de verwonding worden toegediend. Dat geldt ook

voor de boostervaccinatie, die wordt gegeven aan mensen die wel volledig gevaccineerd zijn, maar hun laatste vaccinatie meer dan 10 jaar geleden hebben gehad. Deze boostervaccinatie zorgt ervoor dat het lichaam snel extra antistoffen gaat aanmaken, maar dat aanmaken kost wel enige tijd. Daarom moet toediening niet worden uitgesteld. Alleen als de postexpositievaccinatie gecombineerd wordt met TIG kan de actieve vaccinatie eventueel uitgesteld worden. De TIG – die wel onmiddellijk moet worden toegediend - zorgt dan voor de bescherming op de korte termijn, terwijl de actieve vaccinatie zorgt voor bescherming op de langere termijn. Voor onvolledig gevaccineerde zuigelingen geldt dat na toediening van TIG de actieve vaccinatie via het consultatiebureau bij voorkeur binnen een week moet plaatsvinden. Toediening via het consultatiebureau heeft bij hen de voorkeur omdat dan voor een combinatievaccin gekozen wordt met tetanustoxoïd (bijvoor-beeld DKTP-Hib-HepB). De vaccinatie wordt dan ook geregi-streerd in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma.

Zo snel mogelijkHet antwoord op de vraag wat de toedieningstermijn is voor postexpositievaccinatie tegen tetanus is: zo snel mogelijk. Belangrijk daarbij is het om per individu te beoordelen wat het juiste beleid is in relatie tot leeftijd, geslacht, vaccinatiestatus en eventuele immuunsuppressie.

Auteur

T. Oomen, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

CorrespondentieTon.Oomen@rivm.nl

Literatuur

1 LCI-richtlijn Tetanus

2 Uitvoeringsregels RVP 2014

Infectieziekten Bulletin

208 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Aankondigingen

RVP Onderzoeksdag 2014 - Vaccination for Life

Datum 12 november 2014Locatie Beatrixgebouw, Jaarbeurs, UtrechtAccreditatie is aangevraagd bij de AbSg en de NVMMProgramma en aanmelden vanaf medio september via de agenda op de website van het RIVM

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 209

Infectieziekten Bulletin

Wat is voor u de waarde van het Infectieziekten Bulletin? Bijdrage voor jubileumnummer 25 jaar Infectieziekten Bulletin.In 2015 bestaat het Infectieziekten Bulletin 25 jaar. Dit jubileum zal worden gevierd met een speciale jubileumuitgave.

In de afgelopen kwart eeuw heeft het Infectieziekten Bulletin de nodige ontwikkelingen doorgemaakt. Inhoudelijk passeerden uitbraken, opkomende infectie-ziekten en vele wetenschappelijke onderzoeken de revue. Maar ook in de vormgeving is er het nodige veranderd. En van een bulletin op papier is het Infectieziekten Bulletin alweer een aantal jaren een digitaal tijdschrift geworden.

Deze ontwikkelingen heeft u als lezer meegemaakt. Misschien al vanaf het eerste uur, wellicht van later datum of pas sinds kort. Hoe dan ook, een jubileumnummer van het Infectieziekten Bulletin kan niet zonder bijdrage van u.

Daarom roepen we u op om een bijdrage te leveren aan het jubileumnummer. Schrijf in maximaal 200 woorden uw reactie op de vraag

Wat is de waarde van het Infectieziekten Bulletin voor u, voor uw afdeling of voor uw team?

Om u op weg te helpen, u kunt uw verhaal bijvoorbeeld beginnen met

• Voor mij/ons is het infectieziekten Bulletin onmisbaar omdat, …..• Het infectieziekten Bulletin is voor mij/ons (on)belangrijk omdat, …. • Door het Infectieziekten Bulletin heb ik/hebben wij ….• Het infectieziekten Bulletin moet over 25 jaar……..

We ontvangen uw bijdrage graag met een foto van uzelf van van uw afdeling/team , het liefst in uw werkomgeving of in relatie tot het Infectieziekten Bulletin. Graag een foto in hoge resolutie (1 MB of groter)

U kunt uw bijdrage vanaf nu insturen naar Infectieziektenbulletin@rivm.nl. Bent u het van plan, laat het ons alvast weten. Uiterlijk 31 oktober 2014 moet uw bijdrage bij de redactie binnen zijn. Met vriendelijke groet,

De redactie: Helma Ruijs, Lodewijk van Dooren, Monique Persoon, Marion Bouwer

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen in te korten of niet te publiceren.

Infectieziekten Bulletin

210 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Registratie infectieziektenMeldingen Wet publieke gezondheid

Totaal week

21 - 24

Totaal week

25 - 28

Totaal week

29 - 32

Totaal t/m week 32; 2014

Totaal t/m week32; 2013

Groep A Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)+ 0 0 0 0 0Pokken 0 0 0 0 0Polio 0 0 0 0 0Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) 0 0 0 0 0Virale hemorragische koorts 0 0 0 0 0

Groep B1 Difterie 0 0 0 0 0Humane infectie met dierlijke influenza 0 0 0 0 0Pest 0 0 0 0 0Rabiës 0 0 0 0 1Tuberculose 71 63 76 541 588

Groep B2 Buiktyfus 1 2 0 13 15Cholera 0 0 1 1 0Hepatitis A 4 4 1 17 48Hepatitis B Acuut 9 2 4 65 98Hepatitis B Chronisch 62 53 24 540 744Hepatitis C Acuut 3 2 4 33 39Invasieve groep A-streptokokkeninfectie 7 13 5 98 171Kinkhoest 671 502 212 3656 2064Mazelen 1 0 1 130 1264Paratyfus A 0 0 0 4 10Paratyfus B 0 0 0 2 8Paratyfus C 0 0 0 0 1Rubella 0 1 0 2 57STEC/enterohemorragische E.coli-infectie * 55 56 48 325 462Shigellose 15 20 9 157 275Voedselinfectie 3 3 1 12 21

Groep C Antrax 0 0 0 0 0Bof 4 2 0 33 137Botulisme 0 0 0 0 0Brucellose 0 0 0 0 6Gele koorts 0 0 0 0 0Hantavirusinfectie 4 2 1 14 1Invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie 1 3 1 11 11Invasieve pneumokokkenziekte (bij kinderen) 3 1 0 19 24Legionellose 32 26 27 143 138Leptospirose 0 3 3 10 14Listeriose 8 7 8 51 42MRSA-infectie (clusters buiten ziekenhuis) 0 0 0 0 5Malaria 43 34 21 167 89Meningokokkenziekte 6 2 6 44 81Psittacose 3 4 0 23 35Q-koorts 2 3 0 12 15Tetanus 0 0 0 0 1Trichinose 0 0 0 0 0West-Nijlvirusinfectie 0 0 0 0 0Ziekte van Creutzfeldt-Jakob - Klassiek 1 0 0 4 16Ziekte van Creutzfeldt-Jakob - Variant 0 0 0 0 0

In de bovenstaande tabel zijn de meldingsplichtige infectieziekten ingedeeld zoals beschreven in de Wet publieke gezondheid. Deze meldingen zijn door de GGD' en ingevoerd in Osiris-AIZ en geaccordeerd door het RIVM. De 4-weekse periode waarin een melding valt wordt bepaald op basis van de datum van de 1e ziektedag. Is deze datum niet beschikbaar, dan is respectievelijk datum van de laboratoriumuitslag of de datum van melding bij de GGD leidend. Het aantal meldingen in deze tabel is onderhevig aan verandering, onder andere omdat meldingen soms met vertraging worden ingevoerd in Osiris-AIZ en soms worden teruggetrokken na nader onderzoek. + Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) werd met ingang van 3 juli 2013 meldingsplichtig voor medisch specialisten in ziekenhuizen.* Sinds 2008 is er sprake van een stijgend aantal meldingen van STEC/enterohemorragische E.coli-infectie. Dit is grotendeels toe te schrijven aan het feit dat steeds

meer laboratoria STEC diagnosticeren met een PCR. Deze PCR-methode detecteert echter alle STEC en niet alleen STEC-O157 zoals bij de kweekmethode. (Bron: Osiris-AIZ)

Contactpersoon: K. Kardamanidis, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, tel: 030 - 274 85 32.

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 211

Infectieziekten Bulletin

Registratie infectieziektenMeldingen uit de virologische laboratoria

Totaal week

21 - 24

Totaal week

25 - 28

Totaal week

29 - 32

Totaal t/m week 32; 2014

Totaal t/m week 32; 2013

Enterovirus 86 140 215 625 377Adenovirus 79 78 72 810 853Parechovirus 20 19 34 144 70Rotavirus 82 38 30 455 1399Norovirus 61 59 64 1510 1905Influenza A-virus 8 4 3 578 2288Nieuwe Influenza A-virus 0 0 0 0 0Influenza B-virus 1 1 4 30 965Influenza C-virus 0 0 0 0 0Para-influenza 37 40 36 264 390RS-virus 8 1 2 1257 1449Rhinovirus 151 119 93 1223 1141Mycoplasma Pneumoniae 24 23 22 178 195hMPV 38 20 7 320 434Coronavirus 4 5 2 253 326Chlamydophila psittaci 2 2 2 13 17Chlamydophila pneumoniae 0 0 0 11 18Chlamydia trachomatis 1800 1943 1354 13995 12271Chlamydia 0 0 0 5 5HIV 1 67 52 29 387 435HIV 2 0 0 0 1 1HTLV 0 1 0 1 0Hepatitis A-virus 2 3 4 30 24Hepatitis B-virus 51 50 30 385 451Hepatitis C-virus 28 30 37 254 247Hepatitis D-virus 1 0 1 7 2Hepatitis E-virus 21 25 17 113 29Bofvirus 1 2 1 17 34Mazelenvirus 2 3 0 51 82Rubellavirus 1 3 2 18 31Parvovirus 17 11 11 128 96Coxiella burnetii 8 11 10 66 48Rickettsiae 1 1 1 7 2Denguevirus 11 2 10 53 76Hantavirus 6 6 4 22 0West-Nijlvirus 0 0 0 0 0Astrovirus 6 5 3 80 63Sapovirus 6 0 0 109 34Bocavirus 6 2 9 81 85

De weergegeven getallen zijn gebaseerd op de aantallen positieve resultaten zoals gemeld door de leden van de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie. Zonder toestemming van deze werkgroep mogen deze gegevens niet voor onderzoeksdoeleinden worden gebruikt. Contactpersoon virologische vragen: H. van der Avoort, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, tel. 030 - 274 20 59. Contactpersoon overige vragen: A. van Ginkel, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, tel. 030 - 274 32 26.

Infectieziekten Bulletin

212 | Nummer 7 | Jaargang 25 | 2014

Registratie infectieziektenNationale surveillance van carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE)

In onderstaand overzicht vindt u de resultaten van de nationale surveillance van carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE). Doel van de surveillance is het vóórkomen van CPE in kaart

Tabel 1: Overzicht CPE-isolaten t/m week 30

Micro-organismen Gen 2013 2014Klebsiella pneumoniae KPC 7 5

NDM 2 4

OXA-48 18 19

VIM 1 0

Klebsielle sp VIM 0 1

Klebsiellla oxytoca VIM 1 0

Enterobacter spp OXA-48 1 0

NDM 0 1

Escherichia coli OXA-48 12 5

NDM 5 3

KPC 0 1

VIM 2 2

Providencia spp NDM 0 1

Citrobacter spp VIM 1 1

te brengen. In het overzicht is 1 isolaat per patiënt weergegeven en zijn alleen de aangetoonde carbapenemasegenen opgenomen. In het overzicht zijn grote uitbraken niet opgenomen. Tabel 1 toont de isolaten die in de weergegeven periode ontvangen zijn door het RIVM.

Indeling van de gevonden carbapenemases

Drie Amblerklassen1:A: serine carbapenemases KPC (Klebsiella pneumoniae

carbapenemase)B: metallo carbapenemases IMP (Imipenemase) VIM (Verona integron-encoded

metallo-β-lactamase) NDM (New Dehli metallo-β- lactamase)D: OXA carbapenemases OXA-48 (oxacilline-hydrolyserende

ß-lactamase)

1. R.P. Ambler, et al. Biochem J. (1991) 276, 269-272.

Nationale surveillance van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)In onderstaand overzicht vindt u de resultaten van de nationale surveillance van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Infecties veroorzaakt door meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) zijn moeilijk te behandelen door de ongevoeligheid van deze bacterie voor alle beta-lactam antibiotica (zoals penicillines, cefalosporines en carbapenems) en hun wisselende gevoeligheid voor andere groepen antibiotica. De nationale surveillance is opgezet om het effect van het MRSA-search-and-destroybeleid te monitoren en te toetsen.

In tabel 2 is het totale aantal MRSA-isolaten opgenomen maar tevens het aantal buitenland gerelateerde en veegerelateerde isolaten en er is weergegeven hoeveel isolaten uit mogelijk infectieus materiaal afkomstig zijn en hoeveel afgenomen zijn voor screening.

De genetische karakterisering van de MRSA-isolaten gebeurt met spa-typering. Bij spa-typering bepaalt men de DNA-sequentie van de repeatregio in het Staphylococcus-proteine A (spa) gen. (2). Op basis van het spa-type kan men een uitspraak doen over een eventuele epidemiologische link. In tabel 2 zijn de meest frequent gevonden spa-types te zien tot en met week 10 in 2012 en deaantallen daarvan in 2011.

2. Harmsen D, Claus H, et al. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus

aureus in a university hospital setting by using novel software for spa

repeat determination and database management.

J Clin Microbiol 2003; 41(12): 5442-8.

Tabel 1 Overzicht MRSA-isolaten week 1 t/m 30

2013 2014Totaal aantal MRSA-isolaten 1903 1900

Aantal buitenland gerelateerde isolaten* 57 49

Aantal veegerelateerde isolaten (ST 398) 624 584

Aantal niet-veegerelateerde isolaten 1279 1316

Aantal screeningsisolaten 1240 1143

Isolaten uit mogelijk infectieus materaal 647 576

Isolaten uit ander materiaal 16 181

* Op basis van ingevulde vragenlijsten

Tabel 2 De meest frequent gevonden spa-types week 1 t/m 30

2013 2014Veegerelateerd (ST398) t011 402 358

t034 82 82

t108 77 55

Niet-veegerelateerd t008 159 159

t002 114 144

t1081 122 104

Contactpersoon: A.P.J. Haenen, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, tel. 030 - 274 43 33

2014 | Jaargang 25 | Nummer 7 | 213

Infectieziekten Bulletin

Dit is een uitgave van:

Rijksinstituut voor Volksgezondheiden MilieuPostbus 1 | 3720 BA Bilthovenwww.rivm.nl

augustus 2014

0071

90