Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016 ...¯stiek.pdf · Casus 11: Scherp...

Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016

1 | P a g i n a

Casuïstiek psoriasis, eczeem en andere papulosquameuze aandoeningen

Casus 11: Scherp begrensde erythematosquameuze plaques op de knieën

Vrouw, 30 jaar, ontwikkelt een erythemateuze en schilferende plaque, initieel op de linkerknie,

nadien ook op de rechterknie. Er werd nog geen behandeling ingesteld (foto op Toledo).

Wat is uw klinische diagnose?

o Psoriasis vulgaris en plaque (90% vd psoriasis’en)

Liefst thv knieën, ellebogen, sacrum

Typisch

Heel scherpe begrenzing tov omgevende huid

Witte

Jeukt niet

o Niet

Lichen planus: liefst flexorzijde vd polsen

Eczeem: jeukt

Seborrhoisch eczeem: eerder gelige vettige schilfering

o Beschrijf de huidafwijkingen

Scherp begrensde erythematosquameuze plaques (scherp begrensd tov de omgevende

huid, zilverwitte schilfering)

o Wat gaat u klinisch nog nakijken?

Inspectie van de rest van de huid, inclusief gelaat, scalp en nagels

Ellebogen, sacrum, scalp

Nagels want psoriasis gaat vaak gepaard met nagelafwijkingen (puntjes, pitjes)

Kaarsvetfenomeen uittesten: schilfering uitlokken door krabben op letsel

o Welke bijkomende anamnestische gegevens zijn relevant?

In verleden gelijkaardige eruptie?

Trauma in voorgeschiedenis

Want psoriasis heel gevoelig aan Koebner fenomeen = isomorfe respons fenomeen

Familiaal!

Want 30% familiale anamnese positief

Medicamenteuze anamnese: medicatie die psoriasis kunnen uitlokken

β-blokkers

Lithium

anti-malariamiddelen

Systeemklachten

Meestal niet bij psoriasis


2 | P a g i n a

Behalve gewrichtslast: vnl DIP’s en PIP’s

o Welke therapie is hier aangewezen?

Klasse 1 corticosteroid (hydrocortisone acetaat) lokaal

Klasse 4 corticosteroid (betamethasone dipropionaat) lokaal

Omdat we op knieën zitten: dikke huid → je gaat klasse 4 geven opdat het product

voldoende efficiënt kan zijn (voldoende penetratie)

Combinatie dit + calcipotriol (vit D) is eigenlijk nog beter want

Versterken elkaars werking

Vitamine D heeft vooral regulerende invloed op differentiatie en proliferatie van

keratinocyten

Steroid werkt vooral op de ontsteking

Neutraliseren elkaars nevenwerkingen

Steroid zorgt voor snelle werking en gaat irritatie tegen

Vitamine D zorgt voor langere werking, gaat rebound en huidatrofie tegen

PUVA therapie

Geef je enkel als letsels niet onder controle raken met lokale behandeling

Is hier beter dan UVB want penetreert beter

Retinoïden

Behoren al tot systemische behandeling: doe je enkel als lokale behandeling én

foto(chemo)therapie onvoldoende zijn

En is bovendien als monotherapie onvoldoende voor psoriasis vulgaris en plaque

Casus 12: Pijnlijke eruptie op de voetzolen

Vrouw, 50 jaar, vertoont sinds 3 maanden een eruptie, begonnen op de rechtervoetzool,

nadien uitgebreid naar de linkervoetzool. Foto op Toledo toont u een close-up van de

rechtervoetzool. Hoofdklacht is eerder pijn dan jeuk. Een lokale behandeling met een

imidazolepreparaat, Daktarin® crème, had weinig effect. Algemeen medische voorgeschiedenis

is blanco.

o Daktarin® = antischimmel preparaat

Differentieel diagnose en voorkeursdiagnose.

o Contacteczeem

Dan zie je dat letsels eerder op voetruggen dan voetzolen zitten

Kliniek

Je kan wel vesikels hebben maar geen pustels (terwijl je dat hier toch wel echt hebt)

Erytheem, schilfering, natting

o Dyshidrotisch eczeem

Is vorm eczeem gepaard met dyshidrotische blaasjes

Vnl voetzolen

Maar is jeukend!

o Psoriasis pustulosa palmoplantaris

Brandend van aspect

Meer bij oudere vrouwen

Typisch rokers

o Tinea pedis (dyshidrotisch type)

Gaat meestal gepaard met schilfering

Maar dyshidrotisch gaat gepaard met blaasjes


3 | P a g i n a

Soms heel moeilijk om ingedroogde blaasjes te onderscheiden van pustels

Beschrijf de huidafwijkingen

o Gele pustels en koperkleurige maculae

o Op erythemateuze bodem

Wat gaat u klinisch anamnestisch nog nagaan?

o Klassieke plaatsen nakijken: ellebogen, knieën, …

Gelijkaardige afwijkingen op handpalmen?

Inspectie vd rest vd huid, inclusief scalp en nagels

o Gewrichtslast?

o Rookt pt?

Want komt typisch bij rokers voor

Welke behandeling gaat u instellen?

o Voorkeursbehandeling: heel potent lokaal corticosteroïd

Vb. betamethasondipropionaat

Géén vit D want dat gaat te irriterend werken

o Als je er niet geraakt met lokaal CS: wat is dan step-up behandeling?

Retinoïden

Dit is zeer goede indicatie voor retinoïden

Niet zomaar geven bij jonge vrouw (owv teratogene effecten) maar dit is vrouw in

menopauze dus dat is geen probleem

Fototherapie werkt maar is nog niet voor deze pt

Casus 13: Beenwonde en schilferende letsels ter hoogte van beide onderbenen

Vrouw, 79 jaar, vertoont sinds 5 jaar een wonde ter hoogte van de linkerenkel en tevens droge

huidletsels ter hoogte van beide onderbenen. Ze heeft reeds multipele topica aangewend. Het

ulcus ging aanvankelijk beter, doch er trad geen genezing op en sinds enkele maanden is er

ook sterke jeuk en schilfering opgetreden. Sinds 2 weken tevens jeukende letsels ter hoogte

van de oogleden.

Welke anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?

o Pleitend voor eczeem

Jeuk

Polymorf aspect vd letsels

Niet vluchtig

o Bijkomende anamnestische gegevens belangrijk?

Voordien ooit eczeem gehad?

Welke topica gebruikt op beenwonde?

Draagt pt steunwindels?

Wat is uw voorkeursdiagnose?

o Contacteczeem want vroeger nog geen last gehad

Dus iets op irritatieve basis: type 4 allergische reactie

Sensibilisering op lokaal product

Op wat zou deze pt kunnen gesensibiliseerd zijn?: op farmaceutische topica (actief

product, inhoudsstoffen)

Iemand met wonde krijgt veel topica


4 | P a g i n a

Elastische windels + open wonde bevorderen dan nog eens penetratie vd topica

o Waarom dan ook last rond ogen?

Strooireactie: eczeem op afstand van oorspronkelijk contacteczeem

Andere optie zou zijn dat ze topica op handen heeft en dan aan ogen komt (maar dat

komt eerder voor bij nagellak, minder bij topica)

Welke investigaties zijn hier aangewezen?

o Epicutane lapjesproeven (patch testing)

Voor

Standaardreeks: allergenen die meest frequent voorkomen

Topica

Andere producten die mss rol spelen bij deze pt

Aflezing pas na 48u ong: want gaat over laattijdige reactie

Moet er een behandeling ingesteld worden? Welke?

o Zeer sterk lokaal corticosteroïd (betamethasonedipropionaat, clobetasolpropionaatin

crème) thv benen

o Zwak corticosteroid thv oogleden

o Evt associatie met antisepticum of lokaal AB

Mogelijk surinfectie gezien krabletsels

Vb. chloorhexidine of fucidine

o VERMIJDEN VAN CONTACT MET ALLERGENEN

Casus 14: Erythemateuze plaque ter hoogte van de bilnaad

Man, 40 jaar, consulteert u omwille van een erythemateuze, geïnfiltreerde, scherp begrensde

plaque ter hoogte van de bilnaad (foto op Toledo).

Klinische voorkeursdiagnose?

o Atopisch eczeem

Eerder jeukend

o Contactallergisch eczeem

Eerder jeukend

o Seborrheïsch eczeem

o Psoriasis inversa

Plooien

Rood

Niet jeukend

Welke anamnestische gegevens zijn relevant?

o Jeuk?

o Huidletsels elders?

o Wanneer begonnen?

o Familiale anamnese

o Medicamenteuze anamnese

o Gewrichtslast?

Wat gaat u klinisch nog nakijken?

o Kaarsvetfenomeen

Krabben: begint plaque te schilferen?

Indien ja: is verder bewijs voor psoriasis


5 | P a g i n a

Inspectie vd volledige huid, inclusief scalp en nagels

Welk onderzoek kan uw voorkeursdiagnose bevestigen?

o Biopsie + APO: want psoriasis geeft heel typische histologische afwijkingen

o (RMO kan tinea cruris of candida intertrigo uitsluiten)

Welke behandeling gaat u instellen?

o Klasse 2 (matig) corticosteroïd

Vb. clobetasonbutyraat (Eumovate®)

Want dat is zwakste CS dat nog therapeutisch actief is (dat is altijd de rationale)

Casus 15: Asymptomatische eruptie romp

Vrouw, 40 jaar, maakt zich ongerust over een progressief uitbreidende eruptie, 2 weken

geleden begonnen met een grotere plaque op de rug. Momenteel wordt de volledige romp en

proximaal gedeelte van de ledematen ingenomen door ovale roze-rode plaques. Foto op Toledo

toont u een overzicht van rug en detailopname van een letsel met pityriasiforme schilfering.

De eruptie jeukt niet en geeft verder weinig symptomen. Medische voorgeschiedenis van

patiënte is verder blanco. Ze is recent ook niet ziek geweest.

Klinisch voorkeursdiagnose en DD. Motiveer.

o Drugeruptie

Zou kunnen op barbituraten, goud, ACE-I, β-blokkers

o Eczeem

o Pityrasis rosea van Gibert

Geschiedenis eruptie

Plaque mère

Asymptomatisch karakter: niet-jeukende aandoening

Distributie

Vnl proximaal deel vd ledematen

Denneboompatroon: plaques die echt ribbenboog volgen

Individuele letsels

Trekt spontaan weg en geeft weinig tot geen last aan pt

DD

Syfilis

Secundair stadium zou kunnen

Maar

Vaak ook thv handpalmen en voetzolen

Vooraf gegaan door genitale ulceratie

Bij twijfel: testen

Schimmelinfectie vd huid: tinea corporis

Zal zich nooit manifesteren als eruptie

Igv niet zeker: soms huidbiopt

o Psoriasis guttata

Welke investigaties zijn relevant bij twijfel?

o Syfilis test: VDRL / THPA


6 | P a g i n a

o RMO

o Biopt

Wat is het verdere beleid?

o Geruststellen, geen verdere behandeling nodig

Casus 16: Jeukende papels op enkelstreek, voetruggen en flexorzijde polsen

Vrouw, 30 jaar, consulteert omwille van een fors jeukende eruptie ter hoogte van de

enkelstreek, voetruggen en polsen. Een close-up van de flexorzijde van de pols is te zien op

Toledo. De rest van het lichaam is letselvrij. Inspectie van de mondmucosa toont een witte

reticulaire tekening ter hoogte van de rechterwang, een toevallige vondst gezien deze patiënte

geen last bezorgt.

Wat is uw klinische voorkeursdiagnose?

o Atopisch eczeem

o Lichen planus

Lokalisatie

Associatie met mucosale afwijkingen in mond

Koebner fenomeen: je hebt aantal letsels die lijn volgen = plaatsen waar pt zich wsl

gekrabt heeft → net daar krijg je heropflakkering vd lichen planus

Afgeplatte papels met glanzend oppervlak

Violet kleuring (patoviolet?)

o Psoriasis

o Seborrhoïsch eczeem

Welk onderzoek kan uw voorkeursdiagnose bevestigen?

o Huidbiopt

Waaruit bestaat uw behandeling?

o Zeer potent corticosteroïd

Klasse 4 vb. betamethasonedipropionaat

Soms zelfs intralesioneel inspuiten of ’s nachts in occlusie aanbrengen voor penetratie

Casus 17: Rode jeukende plaque, zwelling en blaasjes ter hoogte van de voeten, met

uitbreiding naar de enkels

Vrouw, 28 jaar, consulteert met hevig jeukende letsels ter hoogte van de voeten teenruggen

sinds een 6-tal maanden. Bij inspectie zijn de voeten ook gezwollen en zijn er krabletsels

aanwezig. De laatste weken noteerde ze uitbreiding naar de onderbenen toe.

Welke bijkomende anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?


7 | P a g i n a

o Vroeger nog ooit gehad?

Owv idee eczeem

Maar is niet

o Eczeem op andere plaatsen? → is niet

o Welke (cosmetische/farmaceutische) topica gebruikt?

o Verband met bepaalde schoenen (leder, sport)?

Wat is uw voorkeursdiagnose?: contacteczeem

o Want

Plots opgetreden

Op één welbepaalde plaats

Waar het vroeger nooit is geweest

o Owv voetrug: vnl denken aan contacteczeem aan

Componenten van leder

Vaak chroom

Zie je vnl tijdens zomermaanden: geen kousen aan, transpiratie waardoor leder

bepaalde stoffen vrijlaat

Bepaalde lijmen in synthetische schoenen

Welke onderzoeken zijn hier aangewezen? → epicutane lapjesproeven

o Standaardreeks (daar zit oa chroom in)

o Schoenreeks (daar zit oa lijm in)

o Gebruikte topica en inhoudsstoffen

o Stukjes schoen

Hoe te behandelen?

o Zeer sterk lokaal CS vb. betamethasonedipropionaat, clobetasolpropionaat crème

o Evt associatie met antisepticum of lokaal AB (mogelijk surinfectie gezien krabletsels)

Vb. chloorhexidine of fucidine

o VERMIJDEN VAN CONTACT MET ALLERGENEN

Casus 18: Plotse zwelling en roodheid ter hoogte van de oogleden

Vrouw, 42 jaar, verpleegster van beroep, ondervindt sinds 2 maanden sporadisch plots

opkomende jeuk en zwelling van de oogleden, welke na een paar uur verdwenen zijn. Er blijkt

een associatie te bestaan met haar werk in het operatiekwartier.


o Draagt u natuurlijke rubberen (latex)handschoenen tijdens het werk?

Want werkt in operatiekwartier

o Hebt u ooit last gehad thuis? Draagt u daar ook rubberen (latex) handschoenen?

Ook last thvhandruggen?

o Hebt u ooit problemen gehad bij de tandarts?

o Zijn er andere klachten: conjunctivitis, rhinitis? respiratoire klachten?


o Urticaria (type 1 allergische reactie)

Want letsels zijn vluchtig: trekken weg binnen 24 uur

Andere symptomen van type 1 allergische reactie

Conjunctivitis

Rinitis

Astma (wheezing)


8 | P a g i n a

o Proteïne contact dermatitis (latex proteïnen) of contact dermatitis door rubberadditieven

Weinig waarschijnlijk omwille van vluchtigheid van letsels

Terwijl eczeem = type IV allergie (niet vluchtig)

o Irritatie dermatitis

Minder waarschijnlijk owv vluchtigheid vd letsels


o Prick-testen met latex extract

o Bepaling specifieke IgE antistoffen in serum (RAST test)

Maar kunnen vals-negatief zijn

o Igv uitgesproken klachten (respiratoir)

Eerst IgE bepaling

Igv toch negatief: prick testen in hospitaalmilieu


o Belangrijkste: vermijden contact met allergeen

Alternatieve handschoenen: nitriel, PVC, …

Andere dagelijkse materialen bv. ballons, condooms, …

Allergiepasje!! (anders igv zelf geopereerd w vb. buikoperatie en als dan chirurg met

latexhandschoenen in buik komt kan anafylactische shock optreden)

Casus 19: Droge schilferende letsels ter hoogte van armen en beide onderbenen

Meisje, 15 jaar, vertoont sinds enkele jaren droge, jeukende letsels over het lichaam, vooral

geaccentueerd ter hoogte van de elleboog- en knieplooien. Ondanks applicatie van

corticosteroïd-houdende topica kan de dermatitis niet onder controle gebracht worden.

Voorkeursdiagnose

o Atopisch eczeem

o Atopici die onvoldoende reageren op behandeling: bijkomend contacteczeem

Vb. op

Cosmetica

Farmaceutische topica

Vb. CS: dat is moeilijker te herkennen want werkt anti-inflammatoir

Kleurstoffen in kledij


o Eczeem gehad als baby?

o Allergisch geweest voor koemelk? Andere voedingsmiddelen?

o Hooikoorts of astma, bvb. in bepaalde seizoenen, in contact met katten, huisstof?

o In familie gelijkaardige problematiek?

o Gebruikte cosmetische/farmaceutische topica?

o Jeuk

o Chronisch (niet plots opgekomen)


o Bloedname (totaal IgE, specifieke IgE antistoffen indien positieve anamnese)

o Huidprick tests met aëroallergenen

o Evt patch tests ter investigatie contactallergische factor

Standaardreeks

Gebruikte topica en inhoudsstoffen


9 | P a g i n a

Textielkleurstoffen


o Potent CS-preparaat vb. betamethasonevaleraat 0,1%

Geleidelijk aan afbouwen tot matig CS (clobetasonbutyraat 0,05%) en zwak CS

(hydrocortisone acetaat 1%): anders rebound!

Alterneren met hydraterende producten

Want hebben huid die makkelijk uitdroogt

Je moet dus vet toevoegen en alles wat vet onttrekt ad huid (shampoo, …) vermijden

o Huidhydratatie

Hydraterende producten als onderhoud

Badolie i.p.v. douchegels, badschuim, …

o Dragen van natuurlijke stoffen (katoen, linnen, …)

o Specifieke aëro-of voedingsallergenen vermijden

Casus 20: Rode, schilferende letsels ter hoogte van het gelaat

Man, 41 jaar, werkzaam in een grootkeuken, vertoont licht jeukende, erythematosquameuze

letsels in het gelaat, met accentuatie ter hoogte van het voorhoofd en nasolabiaal. Tevens

lichte schilfering in de wenkbrauwen.


o Seborrhoisch eczeem

o (psoriasis)

Welke anamnestische/klinische gegevens zijn hier belangrijk?

o Uitlokkende factoren: stress (beter als u niet werkt? beter in de zomer?)

o Klinisch/anamnestisch

SE

Fijne, vettige schilfering hoofdhuid

Letsels presternaal en interscapulair

Psoriasis

Grove zilverwitte schilfering hoofhuid

Nagelafwijkingen

Psoriasisletsels elders: ellelbogen, knieen, …


o Inspectie huid

o (verder niks)


o Zwak corticosteroïdpreparaat (klasse 1): 1% hydrocortisone in vb. cetomacrogolcrème

Want in gelaat: dunne huid, reageert goed

Afgewisseld met ketoconazole crème (Nizoral®)

o Eens eczeem genezen: ketoconazole crème als onderhoudstherapie

o Ketoconazole (Nizoral®) shampoo: indien ook haarroos


10 | P a g i n a

Casuïstiek huidinfecties

Casus 1: Rode vlek op de huid

Man, 20 jaar, vertoont een progressief groter wordende rode vlek op rechter flank, ongeveer

10 dagen aanwezig. Het letsel jeukt niet, voelt lichtjes warm aan en is niet verheven (foto op

Toledo).


o Erysipelas?

o Erythema chronicum mirgans

o Herpes Zoster

o Tinea corporis

Beschrijf wat u ziet.

o Annulair of ringvormige erytheem dat normaal uitziende huid omringt

o Helemaal in centrum kleinere erythemateuze vlek met centraal punctum (insteekplaats)

Welke bijkomende anamnestische gegevens zijn hier belangrijk?

o Tekenbeet in voorgeschiedenis

o Woonplaats/verblijf in bosrijke omgeving/ wandeling in bosrijke omgeving

o Is dit enige letsel?

o Zijn er algemene symptomen: koorts, grieperig gevoel, gewrichtslast, spierpijn?

Welke investigatie(s) zijn hier aangewezen?

o Zoeken naar andere letsels

Want igv meerdere aanwezig: kan wijzen op secundair stadium

o Algemene klachten?: koorts, grieperig, gewrichtslast, spierpijn

o Technische onderzoeken

Serologie borrelia afnemen

Bij negatief resultaat: herhalen na 4 weken (maar behandeling ook al starten)

Moet er behandeling ingesteld worden en zo ja, welke?

o Ja

o Doxycycline 200 mg/d gedurende 14 d

Casus 2: Nachtelijke jeuk

Man, 30 jaar, klaagt van veralgemeende jeuk, sinds een tweetal weken en vooral uitgesproken

’s nachts. Sinds 1 week begint echtgenote ook last te krijgen van jeuk.

o Patiënt is verder goed gezond en neemt geen medicatie. Er werd nog geen specifieke

behandeling ingesteld.


11 | P a g i n a

o Klinisch onderzoek toont excoriaties op de bereikbare plaatsen en een veralgemeende

papuleuze rash. Handpalmen en zijkanten van de vingers vertonen talrijke lijnvormige

schilferende letsels (foto op Toledo).

Voorkeursdiagnose

o Muggenbeten

o Pediculosis vestimentorum

o Pulicosis (vlooienbeten)

o Scabies

Welke anamnestische gegevens wenst u nog te verzamelen?

o Hebben nog andere gezinsleden last van jeuk?

o Is patiënt recent in het buitenland geweest en in welke omstandigheden?

Minder hygiënische omstandigheden?

o Werd er reeds behandeling ingesteld?

o Contact gehad met persoon waar reeds de diagnose van scabies werd gesteld?

Beschrijf de huidletsels. Wat gaat U bij klinisch onderzoek nog nagaan?

o Lijnvormige hyperkeratotische letsels

Suggestief voor scabies “gangetjes”

o Nagaan of er gelijkaardige letsels te vinden zijn op andere plaatsen (tussenvingerruimten,

polsen, enkels, strekzijde ellebogen, tepels en genitaliën)

o Papuleus exantheem, krabletsels?

o Noduli thv de oksels, liezen, genitaliën?

Is er een verband tussen de jeukklachten van echtgenote en deze van de man?

o Vermoedelijk wel gezien sterk vermoeden van scabies (parasitose veroorzaakt door

scabiesmijt) die overgedragen w door oa langdurig huidcontact

Welk onderzoek kan uw vermoedelijke diagnose bevestigen?

o Huidschraapsel thv “gangetjes” → aantonen vd scabiesmijt of eieren via RMO

Wat is uw beleid?

o Volledig lichaam insmeren met Permetrine (Zalvor® crème, van kaakrand tot teentop en

vingertop en 8 – 12 uur ter plaatse laten), nadien douchen

o Alle contactpersonen (echtgenote en andere gezinsleden die onder hetzelfde dak wonen)

tegelijkertijd behandelen

o Kan niet goed tegen koude of warmte

Beddegoed en onderkleding in was op hoge temperatuur (60-90 °C)

Bovenkleding en dekens 12 u in koude

o Eventueel na 1 week de lokale behandeling herhalen


12 | P a g i n a

Casus 3: Blaasjes op de onderlip

Studente komt terug van skivakantie met blaasjes op de lippen (foto op Toledo). Tintelingen

op die plaats gingen de eruptie vooraf.

Wat is uw voorkeursdiagnose en welk onderzoek kan dit bevestigen?

o Herpes labialis

Gegroepeerde blaasjes = heel typisch

Op rand vd lippen

Want tintelingen = typisch

Wat willen we nog weten en is nog typisch voor herpes labialis?

Herpes labialis = reactivatie

Primo-infectie meestal asymptomatisch

Zit latent in ggl. trigeminale

Reactivatie treedt op door trigger → karakter is typisch

o Herpes Zoster

o Impetigo vulgaris (niet-bulleus)

o Impetigo (grootblarig)

Welk onderzoek kan diagnose bevestigen?

o Extra onderzoek moet zeker niet!

o Maar je zou virale kweek kunnen doen (speciale bodem)

Wat is uw beleid? Welke voorzorgsmaatregelen kan patiënte in toekomst nemen?

o In principe afwachten

Al te ver gevorderd: acyclovir niet meer zo nuttig

Want moet je vroeg opstarten

Maar schrijf je nu al voor zodat ze het heeft voor volgende opstoot

o Naar toekomst

UV-bescherming: sunblock SPF 50

Acyclovir (Zovirax® crème) smeren wanneer tintelingen

Casus 4: Schilferende eruptie linker handpalm

Man, 50 jaar, consulteert u wegens een schilferende eruptie van de linkerhandpalm, weinig

jeukend.


o Candida intertrigo

o Eczeem

o Psoriasis

o Tinea manuum

Fijne schilfering thv huidlijnen


13 | P a g i n a

Maar op één hand = typisch

Beschrijf de huidletsels.

o Slechts 1 vd 2 handen is aangetast

o Versterkte schilfering thv huidplooien

o Weinig inflammatoir

Waar gaat u nog op letten bij klinisch onderzoek?

o Voeten: tinea pedis interdigitalis: schilfering tss tenen, ‘moccasinvoeten’

Zie je vaak bij chronische erythematoosquameuze types

o Nagels: onychomycose

Welke anamnestische + diagnostische gegevens wenst u nog te verzamelen?

o Werd er reeds een behandeling ingesteld, zo ja welke en wat was het resultaat?

o Is patiënt vroeger reeds behandeld voor een schimmelinfectie en hoe?

Dus voorkeursdiagnose afhankelijk van klinische bevindingen: 3 opties

o Tinea manuum

o Two feet one hand syndroom: tinea pedis en manuum (erythematosquameus type)

o Eventueel begeleidende onychomycose

Schets het verdere beleid:

o Zijn er aanvullende onderzoeken aangewezen? Zo ja, welke?

Rechtstreeks microscopisch (RMO) schilfers handpalm en voetzolen (afname thv

versterkte schilfering thv huidlijnen)

Eventueel schimmelkweek huidschilfers ter bevestiging

Schimmelkweek nagelmateriaal bij klinische aantasting van de nagels

o Welke lokale en/of systemische behandelingen gaat u instellen?

Antimycotica PO

Want aantasting gekeratiniseerde gebieden (handpalmen/voetzolen)

2 soorten producten beschikbaar

Allylamines: terbinafine (Lamisil®)

Triazolen: itraconazole (Sporanox®) en fluconazole (Diflucan®)

Duur vd behandeling: afhankelijk van klinische en mycologische bevindingen

Enkel tinea manuum/pedis: 2 weken

Onychomycose: 6 – 12 weken

Casus 5: Pijnlijk erytheem en zwelling van de rechtervoet

Patiënte consulteert arts wegens pijn, zwelling en erytheem van de rechtervoet. Ze voelt zich

al enkele dagen rillerig. Gisteren werd een rode vlek opgemerkt op de rechtervoorvoet. Op het

ogenblik van de raadpleging is de volledige voet rood, gezwollen en voelt deze warm aan. Op

Toledo ziet u de rechtervoet in detail.

Wat is uw voorkeursdiagnose en waarom?

o Cellulitis

o Ecthyma

o Erythrasma

o Erysipelas

Is subtype van cellulitis die met algemene symptomen gepaard gaat

Warm aanvoelend

Rillerige pt

Redelijk snel uitbreidend erytheem en zwelling

Wat gaat u klinisch nagaan?


14 | P a g i n a

o Ingangspoort detecteerbaar? vb. besmet wondje, tinea pedis, insectenbeet

o Heeft pt

Adenopathieën: palpatie regionale kliersreken

Koorts

o Zwelling aftekenen: om evt uitbreiding op te volgend / respons op behandeling

Welke investigaties zijn relevant?

o Algemeen bloedonderzoek: bloedbeeld, CRP, …

o Bij detectie mogelijke ingangspoort: bacteriële kweek

Wat is uw therapeutisch beleid?

o Hospitalisatie

o AB IV: meestal flucloxacilline

Casus 6: Schilfering tussen de tenen

Student, 20 jaar, heeft sinds enkele maanden last van schilfering tussen de 4de en 5de teen. Er

werd nog geen behandeling ingesteld. Hij heeft ook last van “zweetvoeten” en draagt vooral

sportschoenen. Hij is aangesloten bij een volleybalclub en gaat 3 keer per week trainen.



o Erythrasma

o Tinea pedis interdigitalis simplex

Owv verhaal en beeldje

Ook gaan zoeken in liezen (tinea cruris) want komt vaak samen voor

o Tinea pedis interdigitalis complex

Is geen complex: want dan bacteriële surinfectie → dan verwacht je roodheid,

kloofvorming, natting, wat erytheem, …

Welk onderzoek gaat uw voorkeursdiagnose bevestigen?

o RMO van schilfers: afgenomen in interdigitaalruimten

Welke behandeling gaat u instellen? → lokale behandeling

o Imidazolen (miconazole/Daktarin®)

o Allylamines (terbinafine/Lamisil®)

Casus 7: Erosies en korstvorming rond de mond

Moeder komt met 2-jarige peuter, Tom, op raadpleging. Het kind vertoont sinds ongeveer 1

week eruptie rond de mond, begonnen met kleine blaasjes, evoluerend naar erosies en

korstvorming. Tom heeft geen koorts en is verder goed gezond. Hij neemt geen medicatie in.


15 | P a g i n a

Moeder heeft ook zusje meegebracht, dat sinds enkele dagen gelijkaardige letsels vertoont

op rechtervoetrug.

Wat is de voorkeursdiagnose wat betreft de eruptie rond de mond?

o Herpes labiales

o Herpes Zoster

o Impetigo vulgaris (niet-bulleus)

Is bacteriële infectie vh epiderm door stafylokok, streptokok of beide bacteriën

Pro impetigo vulgaris

Korstjes rond mond: ‘krentenbaard’ (heel typisch voor niet-bulleuze / kleinblarige /

vulgaris)

Feit dat zusje gelijkaardige letsels begint te vertonen: want is heel besmettelijk

o Impetigo (groot-blarig)

Dan zou je meer erosieve letsels verwachten met flarden ad rand vd blaar

Is er een verband tussen de huidletsels van broer en zus? Leg uit. → ja

o Impetigo is zeer besmettelijk: huid tot huid contact geeft transmissie vd bacteriële infectie

(oa door spelen)

o Zusje heeft gelijkaardige letsels op voeten: is ook impetigo

Wat gaat u nog navragen?

o Zijn er nog andere gezinsleden/vriendjes (kribbe of school) met dezelfde afwijkingen?

o Werd er reeds behandeling ingesteld?

o Zijn er nog gelijkaardige letsels op andere plaatsen op huid (graad van uitgebreidheid)

o Klinisch onderzoek: regionale klierzwelling

Schets het verdere beleid.

o Zijn er aanvullende onderzoeken aangewezen?

Altijd bacteriële kweek

Hoewel post-streptokokken zeldzaam is

Eerst korst verweken: echt kweek van BODEM vd wonde

Evt urinesediment

o Welke therapie gaat u instellen?

Beperkte letsels: lokaal fuscidinezuur

Maar hier al PO!

Is flucloxacilline

Want al 2 kinderen infectie dus verspreidt zich redelijk snel


16 | P a g i n a

Casus 8: Progressief uitbreidende eruptie in de liesstreek

Vrouw, 30 jaar, consulteert arts met een progressief uitbreidend erytheem in de liesstreek,

weinig jeukend. Een behandeling gedurende 2 weken met een corticoïdcrème gaf een zeker

effect op de roodheid, doch doet de eruptie niet verdwijnen.

Beschrijf eruptie

o Eruptie in liezen en mediaal gedeelte vd dijen, li flank

o Met perifere erythemateuze en schilferende boord en centrale genezingstendens


o Erythema chronicum migrans

Schilfert niet

Tekenbeet in VG

o Erythrasma

Ook bij voorkeur in liezen

Geen randactiviteit

Roodbruine letsels

Woodlamp: koraalrode fluorescentie


Geen randactiviteit

Meer maceratie en natting

Melkpustels in rand

Satelietletsels

o Tinea cruris

Want niet gebeterd met cortisone

Randactiviteit met schilfering, niet zo heel duidelijk tgv CS

Wat gaat u klinisch nog nakijken? → inspectie vd rest vd huid met speciale aandacht voor

voeten (interdigitaalruimten) en nagels

o Vb. voeten: je verwacht interdigitalis

o Ook nog andere plaatsen mogelijk maar minder frequent

Welk onderzoeken zijn hier aangewezen?

o RMO op huidschilfers (afgenomen van perifere schilferende boord)

Wat is uw therapeutisch beleid?

o Enkel lokaal igv beperkt tot lies

Imidazolen (miconazole/Daktarin®)

Allylamines (terbinafine/Lamisil®)

o Igv uitbreiding bv. naar perineum: systemisch


17 | P a g i n a

Casus 9: Wrat op de vinger

Studente, 18 jaar, stoort zich aan wrat op rechterwijsvinger.

Wat zijn mogelijke behandelingen?

o Cryotherapie = beste

Aanstippen met vloeibare stikstof (niet met koolzuur) = efficiënt

5 – 6 seconden aanbrengen

Meestal met wattenstaafje

Wrat moet volledig wit w + klein bolletje errond

Waarschuwen dat blaar kan ontstaan die pt moet ontsmetten + openprikken → goed

laten genezen

Iedere 2 – 3 weken herhalen tot hij volledig weg is

Want vaak niet van eerste keer weg

o Salicylzuur: ‘decaperende crème’

Vb. salicylzuur 30% of vss specialiteiten verkrijgbaar

Of andere keratolytica

o Lasertherapie: niet voorkeur

o Curretage

Welke behandeling mag men in dit geval niet toepassen en waarom?

o Inspuiten van wrat met bleomycine

Mag je enkel doen op zeer resistente voetzoolwratten

Geeft necrose van wratweefsel

Zeer efficiënt

Niet thv vingers, tenen: kan doorbloedingsstoornissen en in extreme gevallen necrose

vd vingers geven

Niet bij zwangeren en kinderen: toxisch + doorbloeding gestoord

Casus 10: Pijnlijke eruptie gelaat.

80-jarige man vertoont een progressief uitbreidende pijnlijke eruptie in het gelaat, begonnen

met een roodheid, waarin nadien blaasjes verschenen die vervolgens evolueren naar

korstvorming. Hij heeft geen koorts en voelt zich niet onwel, doch de klieren in de halsstreek

links zijn pijnlijk en gezwollen. Enkele dagen voor het uitbreken van de huideruptie ondervond

patiënt pijn en een prikkend gevoel, vooral gelokaliseerd ter hoogte van de linker gelaatshelft.

Beschrijf de eruptie, wat valt u op?


18 | P a g i n a

o Roodheid erosies en korstvorming beperkt tot li gelaatshelft (scherpe grens thv middellijn)

Voorhoofd neus, ogen en wang = n. oftalicus gebied

Voorkeursdiagnose herpes zoster in het trigeminusgebied

o Letsels (ingedroogde blaasjes) op neus = teken van Hutchinson

Wijst op n. oftalmicus distributie

Kan wijzen op oogaantasting

Wat is uw voorkeursdiagnose en waarom?

o Zona oftalmica (< herpes zoster)

Wat is uw beleid?

o Lokaal antiseptisch (isobetadine, chloorhexidine, …) want huidbarrière is aangetast dus

gemakkelijk surinfectie

o Antivirale therapie

Per os: acyclovir, famcyclovir of valacyclovir

IV: acyclovir

o Naar oogarts verwijzen: ogen laten nakijken (oogaantasting uitsluiten)


19 | P a g i n a

Systeemziekten

Casus 1: vrouw, 40 jaar

Sinds 3 weken: branderige, vrij snel opgekomen uitslag thv rug en in mindere mate ook in de

hals en het décolleté

o Ontstaan na wandelen in de zon

o Enkel hydraterende zalven gebruikt

o Klinisch beeld

Uitgebreide en symmetrische annulaire letsels

DD

Mycose: niet want meestal zone annulaire letsels, niet zo uitgebreid

Erythema annulare centrifugum

o Zonovergevoeligheid!

o Geen Raynaud fenomeen

o Geen systeemklachten

Medicatie: oraal contraceptivum

Biopsie

o Morfologie

Epidermis toont wat onregelmatige hyperplasie en w bedekt door focale parakeratose

Plaatselijk wat hyperplasie vd granulaire laag

Beeld w verder gedomineerd door interfasepathologie, waarbij lymfocytair infiltraat

overgrijpt op bovenliggende epiderm met vacuolopathie tot gevolg

o Immuunhistochemische kleuring met antistoffen tegen C3: positieve band thv dermo-

epidermale junctie

Diagnose: subacute cutane lupus erythematosus

Labo

o Cofo, sed, CRP: normaal

o Nierfunctie, Leverfunctie: normaal

o ANF: negatief

o Urinesediment: normaal

Behandeling

o Combinatie

Topische steroiden

Systemische antimalariamiddellen (hydroxychloroquine 200 mg 1 week, opdrijven tot

2x 200mg/d)

Voor maximaal effect: 4 – 6 weken wachten!

Bij haar direct opgestart want zo uitgebreid dat je weet dat je er niet gaat geraken

met enkel CS

o Fotoprotectie!!!!

o (rookstop indien van toepassing)

Casus 2: man, 53 jaar

Reeds 13 jaar bestaande, uitbreidende uitslag in gelaat, vooral esthetisch storend

o Gelaat: schilferend, gedepigmenteerd, voelt wat harder aan


20 | P a g i n a

o Begint ook op handen: rood schilferend

o Onvoldoende resultaat met sterke potente steroiden

o Toename letsels tijdens zomer

o Geen systeemklachten

o Geen Raynaud

Verse biopsie: klassiek beeld voor lupus

o Epidermale forse hyperkeratose

o Beeld van interfaze pathologie thv dermo-epidermale overgang

o Perivasculair en perifolliculair gemengd lymfohistiocytair infiltraat

o Immuunhistochemie: geen depositie van Ig of complement

Diagnose: chronische discoïde lupus erythematosus

Labo

o Cofo, sed, CRP: normaal

o Nierfunctie: normaal

o Leverfunctie: lichte stijging γ-GT en ALT

o ANF: 1/160

o Urinesediment: normaal

Dus anamnestisch en labo: momenteel onvoldoende aanwijzingen voor systeemaantasting;

wel opvolgen

Behandeling

o Combinatie topische steroiden + systemische antimalariamiddellen (dosering zelfde als

vorige casus)

Letsels die er zijn krijg je nooit terug beter dus spijtig dat pt niet vroeger is gekomen

Letsels ad handen zijn wel weg gegaan

o Fotoprotectie !!!!


21 | P a g i n a


Sinds enkele weken brandende uitslag in gelaat, toenemend na zonblootstelling

o Klinisch beeld

o Systeemanamnese: aantasting

Recurrerende orale aftosis

Artralgieën enkels, polsen

Raynaud fenomeen ++ sinds vorige winter

o Medicatie: geen

Verse biopsie: lupus

o Beeld w gedomineerd door interfasepathologie, waarbij lymfocytair infiltraat overgrijpt op

bovenliggende epiderm met daar vacuolopathie tot gevolg

o Immuunhistochemische met As tegen C3: positieve band thv dermo-epidermale junctie

Diagnose: actieve cutane lupus erythematosus

Labo

o Cofo: lymfopenie

o Sed: gestegen, CRP: normaal

Altijd verdacht voor systeemaandoening!!

o Nierfunctie, leverfunctie: normaal

o ANF: 1/1250; anti-dsDNA

o Urinesediment: proteinurie

Kliniek + labo: aanwijzingen systeemlupus → doorverwijzen naar internist !


Sinds enkele maanden toenemende roodheid in gelaat, op handruggen, thv nek en décolleté

o Vrij forse jeuk

o Klinisch beeld


22 | P a g i n a

o Systeemanamnese

Toenemende algemene vermoeidheid

Spierzwakte (kan moeilijker de trappen op)

6 kg vermagerd op 1 maand zonder dieet

Investigaties

o Huidbiopt: discrete interfaze pathologie

o Labo: gestegen CKs en transaminasen

o EMG

Bovenarmen: licht myogeen lijden

Bovenbenen: normaal

o KST bovenbeenspieren: beeld passend bij myositis

o Verdere investigaties: bracht aanwezigheid van ovariumca ah licht

Diagnose: dermatomyositis

Behandeling

o Behandeling van ovariumCa

o PO steroïden: zeer langzaam (over 6 mnd) afgebouwd

Vrij intensieve CS behandeling nodig gehad voor myositis onder controle te krijgen


Reeds enkele jaren Raynaud fenomeen

o Mannen met Raynaud op volwassen leeftijd = bijna nooit idiopathisch!

o Nu toenemend in ernst met af en toe digitale ulceraties

o Branderig gevoel aan handen + zwelling en stijfheid vingers

o Klinisch beeld

Vrij duidelijk beeld van sclerodermie

Investigaties

o Eigenlijk geen biopsie nemen want brengt niks bij aan diagnose!

Toch gedaan: forse toename van verdikte collageenbundels in dermis

o Labo

ANF: 1/1280

Anti-Scl 70 positief

o Capillaroscopie: duidelijk megacapillairen

Diagnose van systeemsclerose zeer waarschijnlijk → doorverwijzen naar internist voor verdere

investigaties


Sinds enkele jaren ‘harde plek’ op rug

o Nu sinds enkele maanden rode, centraal hardere plekken op onderbenen

o Geen subjectieve last

o Klinisch beeld


23 | P a g i n a

Zeer typisch: centraal glanzende witte ivoorkleur, in rand grijze ring = prototype

morphea circumscripta

Diagnose: morphea circumscripta

Behandeling: lokaal combinatiepreparaat van potent corticosteroid en vitamine D analoog

(Dovobet zalf®)

o 2x per dag gedurende 8 weken

o Daarna nog 6 weken 1x per dag

Casus 7: jongen, 17 jaar

Sinds 1 week wat pijnlijke uitslag op onderbenen en onderarmen

o Algemeen ook koorts (rond 37,9 °C), wat gewrichtspijn en keelpijn

o Klinisch beeld

Biopsie

o Rond bloedvaten in oppervlakkige en mid-dermis

Belangrijk inflammatoir infiltraat vnl met neutrofielen

Fibrinoide degeneratie vd bloedvatwand

o Immuunhistochemie toont depositie van IgA perivasculair

Diagnose: cutane small-vessel vasculitis

o Meest waarschijnlijke oorzaak?

Henoch-Schönlein vasculitis

Streptokokken keelontsteking

o Investigaties

Labo (complet formule, leverfunctie, LDH, nierfunctie, CRP, sedimentatie, ANF, ANCA, ASLO,

rheuma factor, IgA, hepatitis B en C serologie): toont enkel stijging van CRP en ASLO

ASLO titer = niet zo specifiek want blijft 6 mnd positief

Keelwisser: beta-hemolytische streptokok aanwezig

Urinesediment: normaal

Behandeling

o Antibiotica (amoxicilline + clavulaanzuur)

o Voor huidletsels

Eigenlijk moet je niet echt iets doen want gaat vanzelf weg maar mag wel

Symptomatisch: ontsmettende, indrogende crème (chloorhexidine 0,5%, zinkoxide 5%

in cetomacrogol-crème)

Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016 ...¯stiek.pdf · Casus 11: Scherp...

Documents

Transcript of Ine, Jolien, Filip en Kathleen Dermatologie | 2015 - 2016 ...¯stiek.pdf · Casus 11: Scherp...