3

Herfst uitgave

Bijzondere behandeling van een lastig letsel

Redressiehelm

Arthroscopie van de enkel: belangrijkste indicaties enchirurgische techniek

Recidiverende angulaire afwijking na antebrachium-fractuur bij een kind ‘ondanks’ repositie

Algemene ledenvergadering op zaterdag 20 november!

Een goed begin, is het halve werk!

november 2010Nummer 3Jaargang 20

6

8

10

13

17

18

VerbandIn ditVerband

Jaargang 20, november 2010

Van de redactie 5Cor Gersen

Bijzondere behandeling van een lastig letsel 6casusbeschrijvingAries Oldenhuis

Redressiehelm 8Jos Dölle

Arthroscopie van de enkel: belangrijkste indicatiesen chirurgische techniek 10C. Niek van Dijk, Laurens Kaas

Tips voor de gipskamer 12Gijs aan het Rot, Cor Gersen

Recidiverende angulaire afwijking na antebrachium-fractuur bij een kind ‘ondanks’ repositie 13casusbeschrijvingJ.J.W. Ploegmakers, G.J. Harsevoort, K.J. Bongers

VereniGingsNieuws 17Cursus It’s learning 02-10-2010- Almere 17WimWalet, Marijke SchipperAlgemene ledenvergadering op zaterdag 20 november 17

Een goed begin, is het halve werk! 18Mark van den Brink, Helmie Cornelissen

Share your experienceadvertorial 20Peter Nolte

Fractuurgenezing, een uniek maar complex proces 21advertorialS. Rutten, P.A. Nolte, C.M. Korstjens, M.A. van Duin,J. Klein-Nulend

Verslag gipsreis Lohmann& Rauscher teRengsdorf/Neuwied 22Laura van Dreumel, Brigit Habraken

Inhoudsopgave

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%80%

90%

100%

LOG 06 LOG 07 LOG 08

NeeJa

Jaargang 20, november 2010

Van de redactie

De Germaanse wortel harbistawerd in het Oudhoogduits her-bist, in het Middelhoogduits her-best en in het Middelnederlandshervest. Ook het Engelse harvestis verwant met onze naam voordit seizoen. De herfst loopt offi-cieel van 21 september t/m 20december, maar het astrono-misch bepaalde begin van deherfst is de herfstnachtevening(rond 23 september op het noor-delijk halfrond). De zon gaatdan door het herfstpunt en dedag en de nacht zijn nagenoegeven lang. De herfst eindigt rond22 december met de winterzon-newende. Behalve dat het weerguurder wordt, levert dit jaarge-tijde met zijn herfsttinten tochook weer hele mooie plaatjes op.

Bij ons in de redactiecommissielevert het de komst van een nieuwredactiecommissie-lid op. Wij zijnzeer verheugd met de toezeggingvan Douwe Haandrikman, gips-verbandmeester in het streekzie-kenhuis Koningin Beatrix teWinterswijk, om onze gelederente komen versterken. Wij hetenDouwe van harte welkom engaan er vanuit dat hij met veelplezier kopij zal gaan wervenvoor uw vakblad. Om al vast eentipje van de sluier op te lichtenvan de aangeboden kopij, loopik met u door de inhoud.

Prof. dr. C. Niek van Dijk enDrs. Laurens Kaas schreven eenzeer interessant artikel overArthroscopie van de enkel.

In dit artikel bespreken zijde belangrijkste indicatiesvoor enkelarthroscopie, detechniek, (contra-) indicaties,complicaties en revalidatie vande anterieure enkelarthroscopieen de endoscopie van de achter-voet.

Joris Ploegmakers, ArjanHarsevoort en Kees Bongersschreven een prachtige casus.Hierin presenteren zij een distale

antebrachium fractuur bij eennog groeiend kind. Wat dit case-report zo bijzonder maakt, is deangulaire afwijking. Zij besprekenin deze casus het klinisch beeld,de etiologie, behandeling enpathofysiologie van reangulatievoor zover bekend.

Jos Dölle leverde ons een fraaiartikel over een redressie-helm.Hierin verteld hij onder andereover de soorten schedelafwijkin-gen, wanneer een redressiehelmwordt voorgeschreven, de proce-dure en het maatnemen.

De boutonniere/deformiteit iseen lastig letsel. Hierover schreefAries Oldenhuis, gipsverband-meester in het Martini Zieken-huis te Groningen, een uitgebreidecasus met veel aandacht voor deanatomie en de behandelmethode.In deze casus staat de zelfredzaam-heid van de patiënt centraal.

Ik wens u veel leesplezier en eenhele mooie herfst. Mede namensde redactie.

Cor Gersen

Sommige mensen wordt het met de paplepel in gegoten,

anderen moeten er jaren lang voor zweten.

Matthijs Boelen werd liefdevol behandeld in het

Vumc te Amsterdam.

66

Casusbeschrijving

Bijzondere behandeling van een lastig letsel

Aries Oldenhuis

Een 51 jarige man stootte de ringvinger van zijn rechterhand tegen de halsband van een schaap. De vingerbezorgde hem wel wat last, maar niet in die mate, dat hij direct naar de huisarts ging. Precies 3 maanden laterwerd hij gezien door een orthopedisch chirurg, die hem de volgende dag doorverwees naar de plastische chirurgen de revalidatiearts. In die drie maanden was er een contractuur ontstaan van het PIP gewricht, wat resulteerdein een stugge extensiebeperking. Er was een Boutonnière-deformiteit ontstaan.

Anatomie van deextensoren van de vingerVoor het strekken van de vingersmaken we gebruik van de extrin-sieke - en de intrinsieke spieren.De extrinsieke spieren zijn delange vingerstrekkers: de exten-sor digitorum communis (EDC).Deze heeft zijn origo aan de epi-condylus lateralis humeri en voorde insertie verdeelt deze pees zichhalverwege de proximale phalanxin een middelste slip, die insereertaan de basis van de middelstephalanx en twee zijslippen, dieinsereren aan de basis van dedistale phalanx. De intrinsiekespieren zijn de Mm. lumbricalis(spoelvormige spieren): de origoligt in de pezen van de flexor dig.Profundus. De insertie is aan dedorsale aponeurosen (is het pees-blad op de dorsale zijde van demiddenphalange van dig 2-5) enheeft een strekkende werking ophet midden- en de eind-phalanxen heeft een buigende werkingop het MCP gewricht. De origovan de Mm. Interossei is demetacarpalae met als insertie dedorsale aponeurosen van dig 2-5.Het heeft een strekkende werkingop het midden- en eind-phalanxen een buigende werking op hetMCP gewricht.

Om de vingers in alle gewrichtente strekken werkt de EDC samenmet de Mm lumbricalis. Dezespieren trekken de pezen van deflexor digitorum profundus naardistaal waardoor de buigers vande vinger meer ontspannen.Om de vingers te strekken, metde MCP gewrichten geflecteerd,worden de m. interossei en dem. lumbricalis aangespannen;de EDC doet dan niet mee.

Boutonniere-deformiteit:Door de verbreking van de mid-denslip ter hoogte van het PIPgewricht wordt de balans in deaponeurose verstoord. Hierdoorfunctioneert de lange vinger-strekker niet meer en de intrin-sieke spieren van strekkers vande PIP en DIP gaan werken alsbuigers van de PIP en overstrek-kers van de DIP.

Na het losscheuren van de mid-denslip van de lange strekkersliggen de pezen van de intrin-sieke spieren niet meer boven,maar onder het draaipunt van dePIP.

Als de vinger door dit letsel nietmeer actief gestrekt kan worden,ontstaat na enkele weken eencontractuur, die in de loop vande tijd steeds stugger wordt. Depezen passen zich aan in denieuwe situatie en ook degewrichts-bandjes van het PIP-gewricht verkorten zich, omdatze niet meer op lengte getrokkenworden, aangezien alleen bij hetstrekken van het PIP gewricht devolle lengte van de collateralegewrichtsbandjes bereikt wordt.

Dat deze contractuur “knoops-gat-” of “Boutonnière-deformi-teit” heet, wordt verduidelijktmet deze illustratie.

BehandelmethodeDe revalidatie arts verwees depatiënt naar de gipskamer, methet verzoek te starten met “serial-casting”, om zodoende te probe-ren stapsgewijs de contractuur teverminderen.Na het opheffen van de contrac-tuur kan de handenfysiothera-peut de behandeling vervolgen.Er zijn vele manieren om serial-casting toe te passen: Gebruikvan mineraalgips, kunststof gipsin allerlei variaties, thermoplas-tisch materiaal, etc. Daarbij is depolstering ook nog in allerlei vor-men te variëren. Bij deze patiëntpasten wij de methode toe, zoalsbeschreven in “Hand splinting:principles and methods”,Hoofdstuk 17 : Plaster castingfor the remodeling of soft tissue.Hierbij wordt gebruik gemaaktvan mineraal gips, geknipt instrookjes van ca 2 x 10 cm. Naonderdompeling in lauw watereerst even laten ‘uitlekken’ oppapier en dan rechtstreeks opde vinger wikkelen, zonder pols-tering. De strookjes overlappenelkaar en 4-6 strookjes is vol-

doende. Om ‘winst’ in de standte bereiken, moet vooraf eersthet PIP gewricht met behulp van3-punts druk gestrekt worden.Zonder echt te forceren tochvoelbare spanning aanbrengenop de verkorte weefsels en dezespanning enkele minuten hand-haven. Direct na het aanleggenvan het gips op de vinger moetdezelfde driepunts-druk weertoegepast worden om de iets ver-beterde stand met gips te fixeren.Het is dan goed, als de patiëntnog enige tijd de spanning voelt,maar deze geleidelijk voelt afne-men: na ca 15 minuten rust inhet gips in de verbeterde standmag de vinger niet meer echtpijnlijk zijn. Als het gips te ruimwordt is het tijd voor de volgendestap in de serial-casting. Mochtde spanning op de top van hetPIP gewricht te pijnlijk worden,kan alleen daar polstering toe-gepast worden met b.v. een vilt-laagje. Het gebruiken van mine-raal gips is in het voordeel tenopzichte van kunststof gips. Hetneemt exact de vorm over van dehuid en het gewricht en verdeeltdaardoor de spanning van deredressie optimaal over de vinger.Met kunststof-gips of thermo-plastisch materiaal is de kansop drukplekken groter vanwegeslechtere modellering. Mocht hetgips toch te strak zitten of op eenandere manier pijn blijven doen,is verwijderen eenvoudig: opnieuwnat maken en met stevige schaarafknippen. Ook de conditie vande huid is onder mineraalgipsgoed beschermd. Om voldoenderesultaat te bereiken met “serialcasting” is 1 keer per week gips-wissel met redressie onvoldoende.2 keer per week is minstens nodig.

in ditVerband

mid-slip letsel

Fig. 1 toont schematisch de balans-verstoring.

strekkers intact

Fig. 2 Knoopsgatdeformiteit.

Jaargang 20, november 2010

Dit is een hele opgave voor depatiënt en de gipskamer. Depatiënt kwam eerst 2 keer perweek op de gipskamer voor gips-wissel en redressie. We steldenal snel voor of hij zijn vinger zelfwilde gipsen. De patiënt stemdehier mee in en kreeg instructies.Hoe hij dat deed is te zien op 5filmpjes op You-Tube:Behandeling van Boutonnièrevinger 1 (vervolgens: …2-3-4-5).

De patiënt heeft de eerste wekende hele vinger ingegipst. Eerstmidden en eind-phalanx methet DIP-gewricht gebogen (omde hyperextensie van het DIP-gewricht op te heffen). Zodradit gips droog was, kon het PIP-gewricht nog beter geredresseerdworden, omdat er dan een groterehefboom-kracht uitgeoefendwerd. De patiënt vond het pret-tig om zelf deze behandeling uitte voeren met eenmaal per weekeen controle op de gipskamer.Dat hij hierbij niet forceerde wasgoed te zien tijdens de wekelijksecontroles en de geringe zwellingvan het PIP gewricht. Bij irritatieop de top van het PIP gewrichtplaatste de patiënt vilt. Na 6weken gipsbehandeling werd hijverwezen naar de handen-fysio-therapeut en kreeg een afneem-bare spalk van thermoplastischmateriaal. De therapeut vondhet te vroeg om met oefenen testarten en raadde aan om doorte gaan met redressies en gips-behandeling. De kans op verliesvan redressie was nu nog te groot.

Ook het DIP gewricht bleef nogin het gips. Op aanraden van defysiotherapeut mocht het spalkje’s nachts vervangen worden doorCoban-tape (3M). Dit bevielniet omdat de zwelling in hetPIP gewricht toenam. De gips-behandeling werd afgebouwden de patiënt beschermde devinger alleen ‘s nachts en tijdenswerk. Dit was noodzakelijkomdat er nog steeds terugvalte merken was (meer strekbeper-king), na een nacht zonder gips.Pas in juli, bijna een jaar na hetontstaan van het letsel, had depatiënt geen spalkjes meer nodig.

De vinger is volledig hersteld infunctie; de kleine beperking inflexie van de DIP bij volledigbuigen is niet hinderlijk. Hetresultaat is te zien op You-Tube:“Behandeling van Boutonnièrevinger..resultaat.”

ConclusieUiteindelijk gaat het in dezebehandeling om de grote rol vande patiënt zelf.

Natuurlijk is goed begrip, inzeten medewerking van de patiëntaltijd nodig, maar in dit geval isde patiënt, verder gekomen danwat de behandelaar kon bieden.Het gaat erg ver, om de patiëntzelfs het gipswerk en ook nog deredressie te laten doen. Dit kannatuurlijk nooit een standaard-protocol worden. Dat het in ditgeval zo is gegaan is, was voor depatiënt geen zware belasting: hijvond het leuk om te doen, kwamelke week trots het resultaat latenzien en zette de You-Tube filmp-jes op zijn eigen hyves-pagina.In dit plezier ontstond ook hetgoede resultaat, wat hij uiteinde-lijk vooral zelf heeft bewerkstel-ligd. Het heeft de patiënt geendag ziekteverzuim gekost. DeYou-Tube filmpjes zijn steedsopnieuw te gebruiken als instruc-tiefilmpjes voor patiënten, dieook zelf hun Boutonnière - vin-ger gipsen. Tot nu toe is dit éénkeer gebeurd. Het zelf gipsen vaneen vingertop, met dezelfde gips-techniek, hebben we al vakerlaten doen, bij enkele patiëntenmet een lastige wond van de vin-gertop, b.v. na een arthrodese vanhet DIP-gewricht. Ook bij dezepatiënten hebben we gemerkthoe veilig deze manier van gipsenvoor de vingers is en hoe prettigde patiënten het vinden als ze zelfzo betrokken worden in de behan-deling en minder vaak op degipskamer hoeven te komen.

Natuurlijk mag het zelf latengipsen niet gekozen worden omde werkdruk op de gipskamer teverminderen en moeten depatiënten alle mogelijkheid krij-gen om alsnog op de gipskamerte komen.

literatuurElaine Ewing Fess, Cynthia A. Philips:Hand splinting: principles and methods.uitg.: Mosby, 1987In dit boek: hoofdstuk 17 Plaster castingfor the remodeling of soft tissueschrijfster: Judith Bell

Illustraties van internetIllustraties over het ontstaan van deBoutonnière-deformiteit:http://emedicine.medscape.com/article/1238095-overviewhttp://www.eatonhand.com/hw/hw004.htmhttp://www.youtube.com/watch?v=qCw9C2oTA7g(of zoek op You Tube naar:Boutonnière

deformity)

Illustraties over deanatomie van de vinger

http://www.med-info.nl/anatomie_arm.html

You Tube filmpjes van debehandeling

http://www.youtube.com/watch?v=ReIk2us807Qof op You Tube zoeken naar:Behandeling van Boutonnière vinger1 (t/m 5)en het resultaat: Behandeling vanBoutonnière vinger..resultaat.

7

Aries Oldenhuis,GipsverbandmeesterMartini ZiekenhuisGroningen

88

in ditVerband

Redressiehelm

Jos Dölle

Wanneer welkebehandelingVan de schedelafwijkingen diedoor een voorkeurshouding zijnontstaan, hersteld ongeveer 75procent zich spontaan. De over-gebleven 25 procent komt in aan-merking voor fysiotherapie en/of krijgt redressiehelmtherapieof wordt geopereerd. Als eenschedelafwijking is ontstaandoor het vroegtijdig sluiten vande schedelnaden dan is een ope-ratie meestal noodzakelijk. Alsde schedelafwijking echter doordrukbelasting is ontstaan dankan redressiehelmtherapie uit-komst bieden.

SoortenschedelafwijkingenEr zijn drie soorten schedel-afwijkingen die allemaal denaam afgeplat hoofd meekrijgen.Plagiocephalie, dit is een zijde-lingse afplatting van het achter-hoofd, de oren zitten vaak scheefen het gezicht is meestal asym-metrisch. Brachycephalie, hierbijis het gehele achterhoofd afgeplaten is de schedel breed.Scaphocephalie wordt ook welbootschedel genoemd, de schedelis lang en smal.

Wanneer eenredressiehelmAls een kind een afgeplat hoofdheeft, wordt meestal tot de vijfdelevensmaand gewacht of de afplat-ting spontaan verbetert, vaak incombinatie met kinderfysiothe-rapie en houdingsadviezen. Als erdan geen duidelijke verbeteringis opgetreden, wordt een redressie-helm voorgeschreven. Dit gebeurtbij ongeveer 1700 tot 2000 kin-deren per jaar. Voorwaarde voorhet toepassen van de redressie-helmtherapie is dat de schedel-naden nog openstaan.

SchedelgroeiIn de eerste 6 maanden neemt deschedelomvang ongeveer 8,5 cmtoe. Deze groei gaat zo snel datfysiotherapie bij de behandelingvan een afgeplat hoofd vaak vol-doende is. De schedel kan zich-zelf makkelijk corrigeren. Als hetkind tussen de 6 en 18 maandenis, groeit de schedel nog slechts0,6 cm per maand. Voldoendeom de schedel te corrigeren, maarte weinig om dat op eigen krachtte kunnen. Dit is het momentdat redressiehelmtherapie voor-geschreven kan worden.

Belangrijk is dat de redressie-helmtherapie in de vijfde totnegende levensmaand wordtbegonnen. Is het kind ouder danwordt gekeken of redressiehelm-therapie nog zinvol is. De sche-del groeit dan namelijk vaak telangzaam om die nog makkelijkte kunnen corrigeren

Het principeDe redressiehelm houdt diedelen van de schedel die te snelgegroeid zijn tegen en vertraagtdaardoor de groei van die delen.Tegelijkertijd geeft de helm ruimteaan de delen die achtergeblevenzijn in de groei, waardoor diedelen vrij kunnen groeien.

Dit heeft als resultaat dat deredressiehelm een duidelijke ver-betering oplevert bij een afgeplatachterhoofd. Als het voorhoofdeen afwijking vertoont, is erenige verbetering mogelijk. Desymmetrie kan ook verbeteren.

De behandeling enProcedure

ProcedureIn het algemeen kan bij consta-tering van een afgeplatte schedelde consultatiebureauarts verwij-zen naar de plastisch chirurg,kinderarts of revalidatiearts.Deze specialist beoordeelt aande hand van klinisch onderzoek(echo of een röntgenfoto) ofredressiehelmtherapie geïndiceerddan wel zinvol is. Vervolgenswordt de patiënt doorverwezennaar een orthopedische instru-mentmaker, deze zal vervolgens

Per jaar worden in Nederland ongeveer 200.000 kinderen geboren, waarvan ongeveer 10 procent een schedel-afwijking heeft of deze ontwikkelt. Een schedelafwijking ontstaat door ongelijke groei van de verschillende delenvan de schedel. Bij een baby bestaat de schedel uit meerdere delen die langzaam aan, naarmate de baby ouderwordt, aan elkaar groeien. Doordat het ene deel sneller groeit dan het andere deel, kunnen schedelafwijkingenontstaan zoals een afgeplat hoofd. Deze ongelijke groei kan ontstaan doordat de schedelnaden vroegtijdig sluitenof door de continue druk bij rugligging. Dit laatste kan voorkomen als het kind een bepaalde voorkeurshoudingheeft, bijvoorbeeld steeds het hoofd naar links draait. Deze voorkeurshouding kan al in de baarmoeder aanwezigzijn. Sinds actief de rugligging bij pasgeboren baby’s wordt aanbevolen omwiegendood tegen te gaan is het aantalkinderen met een schedelafwijking gegroeid, het aantal gevallen van wiegendood is echter drastisch naar benedengegaan.

Plagiocephalie Brachycephalie Scaphocephalie

9

Jaargang 20, november 2010

9

de helm gaan aanmeten enproduceren. Voor het aanmetenworden de ouders uitgebreidvoorgelicht over de behandeling,het proces en het gebruik van deredressiehelm.

MaatnemenEemland Orthopedie uit Amers-foort werkt voor het maatnemenvan de redressiehelm met deSTARscanner™.

De STARscanner™ is een opper-vlakte scanner. Dat wil zeggendat er licht op het hoofdje wordtgeprojecteerd en dat vier camera'sbinnen 1,5 seconde een exact3D model van het hoofd wordtgemaakt. Deze techniek is volle-dig veilig en kan onbeperkt wor-den toegepast. De scan wordtbewaard en kan bij vervolg con-troles worden gebruikt om deveranderingen te beoordelen.

Deze techniek wordt nu een aan-tal jaren succesvol gebruikt waar-door maatnemen doormiddelvan gipsverband overbodigwordt

Productie

Deze 3D scan wordt gebruiktom met een freesmachine eenmodel van het hoofdje te ver-vaardigen. Op dit model wordencorrecties aangebracht en wordtde uiteindelijke helm gemaakt.

De helm bestaat uit een hardekunststof buitenschaal en eendikke schuimstof binnen bekle-ding (plastazote). Deze binnen-schaal, wordt gebruikt om hetgroeiproces en eventuele vorm-veranderingen van de schedel tebegeleiden. Om de helm makke-lijk op te kunnen doen zit er eenopening aan een zijkant met eensluitbandje. Deze helm heeft eengoede aansluitende pasvorm waar-door een kinband overbodig is.Twee weken na het aanmeten isde helm klaar. Dan kan de helmworden gepast en worden er nogenkele aanpassingen gedaan.Dit duurt in het algemeen zo'n1,5 uur. Na het afleveren van dehelm wordt er meteen een con-trole afspraak gemaakt.

Gedurende de hele redressiehelmperiode zal het kind regelmatigop controle komen.

Info

Eemland OrthopedieTechniek b.v.Leusderweg 2503817 KH Amersfoort033-4570723www.eemlandorthopedie.nlwww.orthomerica.com/technology/starscanner.html

1010

in ditVerband

Arthroscopie van de enkel: belangrijkste indicatiesen chirurgische techniek

Prof. dr. C. Niek van Dijk, Drs. Laurens Kaas

Hoewel er al sinds het begin van de 20e eeuw werd geëxperimenteerd met arthroscopie, maakte technologischeontwikkelingen in Japan en Noord-Amerika het vanaf de jaren ’70 pas mogelijk om deze techniek op grotereschaal in de kliniek toe te passen, met name voor schouder- en kniepathologie.1 Watanabe publiceerde in 1972als eerste de resultaten van enkelarthroscopieën bij 28 patiënten.2 Sindsdien zijn er vele studies op dit gebiedverschenen en is de enkelarthroscopie de afgelopen 30 jaar nagenoeg onmisbaar geworden in de diagnostiek enbehandeling van chronische en posttraumatische enkelafwijkingen.3 Scopische benadering van de enkel heeft alsvoordeel boven de klassieke “open” benadering, dat anatomische structuren en het kraakbeen van de enkel goedgevisualiseerd kunnen worden. Tevens is er sprake van een lagere post-operatieve morbiditeit, een snellere revalidatieen is er de mogelijkheid om de behandeling poliklinisch te verrichten.4 In dit artikel bespreken wij de belangrijksteindicaties voor enkelarthroscopie en de techniek, (contra-) indicaties, complicaties en revalidatie van de anterieureenkelarthroscopie en de endoscopie van de achtervoet.

Belangrijkste indicatiesenkelarthroscopieOsteochondraaldefectenOsteochondraaldefecten (OCD) van de taluszijn letsels van het kraakbeen van de talus enhet onderliggende subchondrale bot als gevolgvan één of meerdere (inversie)trauma’s van deenkel. Hierdoor kan een stuk kraakbeen (somsmet een stuk subchondraal bot) deels of geheellos komen te liggen. Een dergelijk defect kanleiden tot het ontstaan van een cyste in hetsubchondrale bot, doordat tijdens belastingsynoviaal vocht door het kraakbeendefect inhet subchondrale bot geperst wordt, waardoorer door de hoge vloeistofdruk osteolyse kanoptreden.5 Een OCD kan leiden tot klachtenvan diepe enkelpijn bij belasten, bewegings-beperking, stijfheid, slotklachten en zwellingvan de enkel. Aanvullende diagnostiek bestaatuit röntgenfoto’s en een MRI of CT-scan.(afbeelding 1).

De behandeling van symptomatische OCD’skan bestaan uit conservatieve maatregelen(rust, NSAID’s, gipsimmobilisatie) of opera-tief ingrijpen. Hoewel het succespercentagevan conservatieve behandelingen vrij laag is(20-69%), dient het de eerste stap te zijn vande behandeling. Operatieve behandeling kanonder andere bestaan uit excisie, curretage,microfracturing, en/of kraakbeentransplantatie.Grote osteochondraaldefecten kunnen even-tueel gefixeerd worden met een schroefosteo-synthese. Een groot deel van deze ingrepenkunnen scopisch verricht worden. Succes-percentages van deze behandelingen variërentussen de 30 en 94%.6 De enkel mag na 2 tot4 weken na de ingreep volledig worden belastbij OCD’s kleiner dan 1 cm. Bij grotere laesieswordt 6 weken onbelast mobiliseren geadvi-seerd. Sportbeoefening op het oude niveau ismeestal 4 tot 6 maanden na de ingreep weermogelijk.3

Anterieur enkel impingementAnterieur enkel impingement (AEI) is vaakde oorzaak van chronische pijn aan de voor-zijde van de enkel en wordt gekenmerkt doorosteofyten ventraal aan de distale tibia en/oftalus. In de volksmond wordt deze aandoe-ning ook de “voetbalenkel’ genoemd, maarhet komt ook vaak voor bij dansers, volley-ballers en hoogspringers.7 De exacte oorzaakwaardoor deze osteofyten ontstaan is onbe-kend, maar trauma, herhaalde microtrauma’sen chronische enkelinstabiliteit worden alsmogelijke oorzaak gezien. Klachten kunnenbestaan, naast de pijn, uit zwelling na belas-ting, en soms een beperkte en pijnlijke dorsi-flexie. De anterieure gewrichtsspleet kanpijnlijk zijn bij palpatie. De diagnose wordtgesteld met röntgenfoto’s (afbeelding 2). De

behandeling bestaat vaak in eerste instantieuit intra-articulaire injecties en/of hielverho-ging, maar dit blijkt vaak op de lange termijnniet succesvol. Scopisch verwijderen van deosteofyten is dan de volgende stap in de be-handeling.3 Succespercentages liggen tussende 57 en 83%.8 Nabehandeling bestaat uit eendrukverband en partiëel belasten op geleidevan de pijn gedurende 3-5 dagen. Actievedorsiflexie moet actief geoefend worden.3

Posterieur enkel impingementBij posterieur enkel impingement ervaart depatiënt pijn aan de achterzijde van de enkel,met name bij geforceerde plantaire flexie.Het wordt veroorzaakt door overbelasting oftrauma en wordt vaak gezien bij hardlopersen ballet dansers. De geforceerde plantaireflexie bij deze sporten zorgt voor een hoge

Afbeelding 1: CT scan in het sagitale vlak van de

rechter enkel, waarbij een OCD te zien is van de

mediale talus (pijlen)

Afbeelding 2: Staande laterale opname van de

enkel met anterieure osteofyten (pijlen).

11

Jaargang 20, november 2010

11

repetitieve belasting op de structuren terhoogte van het posterieure enkelgewricht,zoals een os trigonum, een hypertrofischprocessus tali posterior, littekenweefsel ofkapselverdikking.8 Een os trigonum is eenaccessoir voetwortelbeentje dat ontstaatgedurende de embryonale ontwikkeling aande dorsolaterale zijde van de talus. Het komtvoor bij ongeveer 3-10% van de bevolking,maar blijft in de meeste gevallen symptoom-loos. Andere benamingen voor het os trigo-num zijn os intermedium tarsi, os talus acces-sorius of os talus secundarius. (afbeelding 3)9

Bij PEI is na een intra-articulaire injectie metlidocaïne geforceerde plantaire flexie niet meerpijnlijk. Aanvullende diagnostiek kan bestaanuit röntgenonderzoek en een CT-scan, waar-bij een os trigonum of een hypertrofisch pro-cessus tali posterior gezien kan worden.In eerste instantie is de behandeling van PEIconservatief, door middel van activiteiten-aanpassing, intra-articulaire injecties en/offysiotherapie. Indien conservatieve behande-ling niet succesvol is kan er worden overgegaan op chirurgische behandeling doormiddel van het verwijderen van het os trigo-num, osteofyten of weke delen. Dit kan zowelopen als scopisch gebeuren. Mogelijke com-plicaties van een open behandeling, zoalspeesletsel, zenuwletsel, wonddehiscentieen hypertrofisch littekenweefsel worden bijscopische behandeling vermeden. Ook ishet herstel na scopische behandeling sneller.Succespercentages van scopische behandelingvan PEI liggen tussen de 67 en 80%, terwijlhet percentage complicaties bij scopischechirurgie ook een stuk lager is: 9% tenopzichte van 15-24%.8

Anterieure enkelarthroscopieEr zijn diverse indicaties om over te gaan toteen anterieure enkelarthroscopie: o.a. AEI,OCD’s, weke delen impingement en corporalibera. (afbeelding 4). Bij sommige typenenkelfracturen kan de enkelarthroscopie hel-pen bij het inspecteren van het gewricht bijosteosynthese. Contra-indicaties zijn infectieen ernstige arthrose van het enkelgewricht.3

De enkelarthroscopie kan na epidurale anes-thesie verricht worden onder bloedleegte.Voor de arthroscopie maakt met 2 of 3kleine incisies (portals) waardoor verschil-lende instrumenten in het enkelgewrichtgebracht kunnen worden. Deze portalsworden anteromediaal en antero-lateraalgemaakt ter hoogte van de gewrichtsspleet.Eventueel kan een derde portal gemaaktworden ter hoogte van de anterieure zijdevan de mediale of laterale malleolus. Omruimte te maken in het enkelgewricht kanmen distractie uitoefenen op de enkel ofdorsiflexie. Bij dorsi-flexie puilt het voorstekapsel uit naar ventraal, waardoor er eenwerkruimte ontstaat. Tevens wordt hierdoorhet posterieure kraakbeen tegen mogelijkeiatrogene schade door de scopische instru-menten beschermd. Verder heeft deze tech-niek als voordeel dat de operateur makkelijkaan het distale einde van de operatietafel kanstaan, waarbij de operateur kan dorsiflecterendoor tegen de voet aan te leunen. Bij distractieworden de distale tibia en de talus van elkaaraf getrokken, waardoor het hele enkelgewrichtzich opent. Hierdoor kunnen ook aandoen-ingen die meer posterieur in het enkelgewrichtliggen benaderd worden. Nadeel hiervan isdat ook het voorste kapsel zich strak trekt,waardoor aan de anterieure zijde de werk-ruimte wordt beperkt. Complicaties, zoalsinfectie, iatrogene kraakbeenbeschadigingen neurologische letsels komen bij ca. 3,4%van de ingrepen voor.3

Achtervoet endoscopieBij deze techniek benadert men de enkelvanuit dorsaal, waarbij de patiënt op zijnbuik op de operatietafel ligt. Ook deze in-greep kan in dagbehandeling plaatsvindenmet epiduraal anesthesie en onder bloed-leegte. De portals worden lateraal en mediaalvan de achillespees gemaakt. Na het makenvan de huidincisie wordt een werkkanaalgemaakt met een mosquito-klem tot aanhet dorsale enkelgewricht, waardoor dearhroscoop naar binnen gebracht kan wor-den. Na het scopisch verwijderen van hetdunne gewrichtskapsel kunnen het achterstedeel van het enkelgewricht, het subtalaire

gewricht en extra-articulaire structuren, zoalspezen en een os trichonum benaderd worden(afbeelding 5). Indicaties voor achtervoetendoscopie zijn o.a. PEI, OCD’s in het pos-terieure enkelgewricht, symptomatisch ostrigonum, en corpora libera in het subtalairegewricht. Contra-indicaties zijn infectie enernstige arthrose van het enkelgewricht.Nabehandeling is over het algemeen functio-neel.3 De behandeling is over het algemeensuccesvol en een complicatie van deze ingreepis een verminderde sensibiliteit ter hoogtevan de hiel (1,4%).10

ConclusiesEnkelarthroscopie heeft de afgelopen 30 jaareen enorme ontwikkeling doorgemaakt enkan worden toegepast in de behandeling vaneen breed scala aan enkelpathologie, zoalsOCD’s en anterieur of posterieur enkel-impingement. Daarnaast is scopische be-handeling succesvoller en veiliger dan deklassieke open behandeling en verloopt hetpost-operatieve herstel sneller.

Afbeelding 3: Laterale röntgenopname van de enkel

met een os trigonum (pijlen).

Afbeelding 4: Beeld van een anterieure enkel

arthroscopie. Beeld is van de mediale zijde van de

gewrichtsspeet (zie inzet), waarbij er een osteofyt

van de talus te zien is.

Afbeelding 5: Beeld van de belangrijkste structuren

bij een posterieure enkelendoscopie. Aangegeven

zijn de distale tibia en talus, met daartussen het

enkelgewricht en het ligamentum transversum.

Onder de talus bevindt zich de calcanues met daar-

tussen het subtalaire gewricht. Aan de mediale zijde

is tot slot de pees te zien van de flexor hallucis longus

(FHL).

>>

1212

in ditVerband

DankwoordDe auteurs willen drs. J.I. Wiege-rinck, onderzoeker van de afdelingorthopedie van het AcademischMedisch Centrum, danken voorzijn bijdrage in het voorzien vande afbeeldingen bij dit artikel.

Referenties1 Wikipedia. Arthroscopy.

http://en.wikipedia.org/wiki/Arthroscopy . 2010.Ref Type: Online Source

2 Watanabe M. Sefloc-Arthroscope(Watanabe no. 24 arthroscope)Monograph. Tokyo: Teishin Hospital;1972.

3 van Dijk CN, van Bergen CJ.Advancements in ankle arthroscopy.J Am Acad Orthop Surg 2008Nov;16(11):635-46.

4 Scranton PE, Jr., McDermott JE. Anteriortibiotalar spurs: a comparison of openversus arthroscopic debridement. FootAnkle 1992 Mar;13(3):125-9.

5 van Dijk CN, Reilingh ML, Zengerink M,van Bergen CJ. Osteochondral defectsin the ankle: why painful? Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 2010May;18(5):570-80.

6 Zengerink M, Struijs PA, Tol JL,van Dijk CN. Treatment of osteo-chondral lesions of the talus: asystematic review. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2010Feb;18(2):238-46.

7 Tol JL, van Dijk CN. Anterior ankleimpingement. Foot Ankle Clin 2006Jun;11(2):297-310, vi.

8 van Dijk CN. Anterior and PosteriorAnkle Impingement. Foot Ankle Clin2006;11(3):663-83.

9 Chao W. Os trigonum. Foot Ankle Clin2004 Dec;9(4):787-96, vii.

10 van Dijk CN. Hindfoot endoscopy.Foot Ankle Clin 2006 Jun;11(2):391-414, vii.

versie: 15 juni 2010

Orthopaedic ResearchCenter Amsterdam,Afdeling orthopedieAcademisch MedischCentrumMeibergdreef 91105 AZ AmsterdamTel: 020-5667736E-mail: l.kaas@amc.uva.nl

Tips voor de gipskamerFirst treatment humerus fracture by immobilisor

De humerus fractuur die op de Spoedeisende hulp binnen-komt, kan tegenwoordig zeer efficiënt geïmmobiliseerdworden door middel van de humerus immobilisor,

Het is een manchetspalk met thorax bandfixatie die zelfscorrigerend werkt op de stand van de fractuur!! De baleinendie er inzitten, geven hetzelfde effect als een brace. De balei-nen kunnen desgewenst ook nog verplaatst worden om defractuur optimaal te beschermen.

De manchet is eenvoudig op maat te knippen. Het heeftals voordeel dat je slechts één brace nodig hebt die passendgemaakt kan worden voor elke patiënt. Er is dus altijd eenpassende immobilisor aanwezig.

Het principe van deze immobilisor is dat tevens de boven-arm aan de thorax is gefixeerd. Door deze fixatie dient dethorax als extra spalk. Vanuit praktisch oogpunt gezienbeschermt deze immobilisor de patiënt tegen beweging vanonderarm en bovenarm. Hierdoor is de patiënt meer mobielmet minder pijn. Dit in tegenstelling tot de immobilisatiemet verband en collar and cuff. Het aanleggen van dezeimmobilisor is eenvoudig te doen en de SEH verpleegkun-dige kan deze met een collega snel aanleggen. Een proefimmobilisor kan éénmalig geheel gratis aangevraagd wordenbij de Firma Lomed Nederland.

Op Youtube vindt u een demonstratie van het aanleggenvan de humerus immobilisor.http://www.youtube.com/watch?v=LI1Isjs_iSc

Het spreekt voor zich dat deze immobilisor niet geschikt isvoor subcapitale humerus fracturen en zeer distale humerusfracturen De laatste heeft immers een gipsimmobilisatienodig. Het filmpje spreekt voor zich. Mocht u nog vragenhebben, mail gerust naar: g.w.aan.het.rot@isala.nl

Gijs aan het Rot

Zadeltje

Voor die gipskamers met een klein budget is hier de oplos-sing voor het aanleggen van een gipsbroek op de OK. Laatdoor de Technische dienst een zadeltje maken van Trespa®.Er zijn kunststof schroeven verkrijgbaar waarmee de bladenop de staander bevestigd kunnen worden. Door het gebruikvan Trespa® is het zadeltje röntgen doorlaatbaar.

C. Gersen

13

Jaargang 20, november 2010

13

Recidiverende angulaire afwijking na antebrachium-fractuur bij een kind ‘ondanks’ repositie casusbeschrijving

J.J.W. Ploegmakers, G.J. Harsevoort, K.J. Bongers

InleidingOnderarmfracturen komen zeerfrequent voor bij kinderen. Hetontstaansmechanisme is meestaleen val op een uitgestrekte arm.Van alle fracturen van de boven-ste extremiteiten bij kinderen is20-33% in de onderarm gelo-kaliseerd.1 Hiervan bevindt zich75 tot 82% in het distale een-derde deel van de onderarm.

Het betreft een antebrachium-fractuur2 (waarbij de ulna enradius diafysair of metafysairzijn gebroken) bij 19,4% vande onderarmfracturen.3

Het merendeel van deze breukenkan conservatief worden behan-deld met gips, waarbij het bijpatiënten met ernstige stands-afwijkingen soms nodig is debreuk onder narcose te repone-ren, gevolgd door gipsimmobili-satie (al dan niet met tijdelijkekirschner (k)-draadfixatie).Ondanks gipsimmobilisatiekunnen antebrachiumfracturenna repositie opnieuw disloceren.De literatuur beschrijft dat ditin 32-65% van de gevallen voor-komt, waardoor röntgenologischecontrole na een week en na vierweken gerechtvaardigd is.3-7

CasusEen zeven jaar en zeven maandenoude patiënte presenteert zich opde afdeling Spoedeisende Hulp(SEH) nadat zij tijdens haar gym-les van de kast op haar linkerpolsis gevallen. Bij lichamelijk onder-zoek is er een duidelijke stands-afwijking van de linkeronderarmzichtbaar. Bovendien is een dui-delijk zichtbare zwelling van depols aanwezig met diffuse pijn inde distale radius en tevens druk-pijn over de distale ulnae.De mate van beweging is rechtsdoor de pijn beperkt, de knijp-kracht is rechts minder dan links.

Neurovasculair worden er geenbijzonderheden gevonden. Deröntgenfoto van de linkeronder-arm laat een antebrachiumfrac-tuur zien met een dorsale angula-tie van 25 graden en een fractuurvan de styloideus ulnae (fig. 1).

Gezien de afwijkende angulairestand wordt patiënte onder nar-cose gebracht om de onderarmonbloedig te reponeren. Na eenfraaie stand te hebben verkregen,met de radius in een neutrale asin voorachterwaartse en lateralerichting (fig. 2), wordt de onder-

In deze casus presenteren we een distale antebrachiumfractuur bij een nog groeiend kind. Het betreft een veel-voorkomend letsel bij kinderen, dat meestal ontstaat door een val op de uitgestrekte hand, als reflex om zich af teweren en de val te breken. Wat deze casus bijzonder maakt, is de angulaire afwijking. Primair was er een stands-afwijking, waarbij werd gekozen voor gesloten repositie onder narcose en conservatieve immobilisatie met eenbovenarmgips. Hoewel de controlefoto’s na repositie fraai waren, bleek tijdens controle dat na enkele dagenopnieuw een angulaire afwijking was ontstaan. Vervolgens werd de angulaire afwijking conservatief behandelden röntgenologisch gevolgd met uiteindelijk een goed resultaat. We bespreken in deze casus het klinisch beeld, deetiologie, behandeling en pathofysiologie van reangulatie voor zover bekend.

>>

Figuur 2. Antebrachium fractuur, status na repositie. Neutrale as in

voorachterwaartse en laterale richting van de radius.

Figuur 1. Trauma opname van antebrachiumfractuur met een dorsale

angulatie van 25 graden en een fractuur van de styloideus ulnae.

14

in ditVerband

arm geïmmobiliseerd in een boven-armgipsspalk, waarna nogmaalsröntgendoorlichting plaatsvindtom de stand te controleren. Tiendagen later wordt patiënte terug-gezien voor gipswissel en röntgen-ologische controle. De controle-foto laat op dat moment eenangulaire afwijking zien van 20graden dorsaalwaarts en enigeradiaire angulatie. Deze standwordt geaccepteerd, maar geziende afwijkende stand vindt na eenweek opnieuw röntgencontroleplaats. Na in totaal twee wekenpost trauma meldt patiënte zichopnieuw met een röntgenfoto(fig. 3) waarbij de angulaireafwijking naar dorsaal is toe-genomen tot 27 graden. Dezestand wordt opnieuw geaccep-teerd. Patiënte wordt nog tweeweken met gips uitbehandeld.Na röntgencontrole, twee wekenlater, kan het gips definitief wor-den verwijderd. De foto laat opdit moment een vergelijkbare standvan de angulaire afwijking zien.

Een jaar later wordt opnieuw,ter controle van de stand, eenröntgenfoto gemaakt (fig. 4).

Deze laat een lichte hoekstandzien van 7 graden dorsaal gerichtzonder radiaire angulatie.

DiscussiePathofysiologie: dergelijke frac-turen genezen afhankelijk vande leeftijd tussen twee weken bijkinderen jonger dan vijf jaar, drieen vier weken in de leeftijd tussenvijf en tien jaar en vier weken bijkinderen ouder dan tien jaar. Ditgeldt voor het consolideren vande breuk en niet voor de reangu-latie of remodellering. Om hetproces van consolidatie te begrij-pen wordt botgenezing verdeeldin verschillende fasen die op ver-schillende plaatsen aangrijpen:beenmerg, cortex, periost enweke delen. Primair is er na hetontstaan van trauma een mecha-nisch en structureel falen van hetbotweefsel, met verstoring vande vascularisatie en wekedelen-beschadiging. Ten gevolge vaneen hematoom treedt er eeninflammatoire reactie op. Hethematoom zal in fibrine wordenomgezet, waarna zich een colla-geenmatrix vormt als basis voorbotafzetting. Vervolgens is er de

reparatiefase, die bestaat uit hetafzetten van callus en endostaleen periostale neoangiogenese.Het resultaat is dat nieuw botdoor enchondrale en intramem-braneuze ossificatie wordt neer-gelegd. De callus van deze tweetot drie maanden durendereparatiefase heeft niet de eigen-schappen van het definitieve bot.Het verkrijgen van de uiteinde-lijke eigenschappen vindt plaatsgedurende remodellering van decallus in compact bot, een fasedie maanden duurt. Gedurendedeze remodelleringfase zal deangulatie zich bij het groeiendekind kunnen corrigeren. Ditvindt voornamelijk in de physeplaats, namelijk voor 75%.9 Dephyse distaal van de fractuur zaltrachten loodrecht op de lengteasvan het proximale fractuurdeelkomen te staan door op de physeinwerkende krachten ten gevolgevan een asymmetrische groei.De concave zijde van de fractuurwordt gestimuleerd harder tegroeien door een toegenomendruk. De convexe zijde wordt inde groei geremd tot zelfs resorp-tie van bot ten gevolge van ver-

minderde druk (wet van Wolff ),tot deze weer symmetrisch is ende druk gelijk is.8,9 De snelheidvan remodellering bij een angu-laire afwijking is nog onduidelijk,maar is voornamelijk afhankelijkvan de mate van angulaire defor-miteit en richting, leeftijd vanhet kind, sekse en afstand totde groeischijf (waarbij breukendichter bij de physe een betereprognose hebben).

Over de mate waarin men deappositie kan accepteren vande breukdelen ten opzichte vanelkaar, is in de literatuur geenconsensus. Dit varieert van vol-ledige appositie als het kind nogtwee jaar groei te gaan heeft,15,16

tot hierin niets accepteren enreponeren om de fractuurdelenweer tegenover elkaar te krijgen.3

Wat betreft rotatieafwijkingenworden in het algemeen geenconcessies gedaan als er tevenseen angulaire afwijking bestaat.Betreft het een geïsoleerde rota-toire afwijking, dan wordt gestelddat door pronatie en supinatie 45graden tot 10 graden gecompen-seerd kan worden.3,15-17

Figuur 3. Twee weken post trauma met een toename van de angulaire

afwijking tot 27 graden.

Figuur 4. Contro opname na een jaar: met lichte hoekstand dorsaal gericht

zonder radiaire angulatie.

15

Jaargang 20, november 2010

Acceptatie van angulaire afwij-kingen bij antebrachiumfractu-ren is nog immer punt van dis-cussie (fig. 5). In een eerderepublicatie werden er aan de handvan een meta- analyse en hetadvies van experts op het gebiedvan kindertraumatologie grafie-ken gepresenteerd die een sprei-ding in acceptatie afgezet tegende leeftijd weergeven.18

De beslissing tot het onbloedigreponeren van de afwijkendestand berust op het verbeterenvan de angulaire afwijking, hetverkrijgen van beter botcontact(appositie te verminderen) eneventueel het corrigeren van eenrotatiefout om zo een betere uit-

gangssituatie voor een conserva-tieve behandeling te verkrijgen.Mocht hierna onvoldoende cor-rectie zijn verkregen of de breukinstabiel zijn,3 dan valt operatieffixeren van deze verse breuk teoverwegen. Afhankelijk van delocatie geven intramedullairepennen (ESIN) betere resultatendan het gebruik van platen voorulna of radius.3,10,19 Betreft heteen distale metafysaire fractuur,dan valt percutane k-draadfixatiete overwegen.20 Hoewel gedurendede follow-up de angulaire afwij-king in de besproken casus nietafneemt maar juist toeneemt,valt toch te overwegen op ditmoment niet nogmaals te repo-neren, aangezien er na 2,5 week

callusvorming een stabiele situ-atie is ontstaan en de angulaireafwijking acceptabel is volgensde grafiek in figuur 5.De fractuurgenezing ontstaanna de eerste keer reponerenraakt verstoord door na 2,5week nogmaals een repositieuit te voeren. De fractuur wordtopnieuw instabiel en er bestaatkans op physeletsel of anderecomplicaties.De voorkeur van traumatologenom de tweede cortex door te bre-ken dan wel het periost te laede-ren kent zowel voor- als tegen-standers. Tegenwoordig lijkt, alser wordt besloten tot repositie,ervoor te worden gekozen debreuk in een acceptabele standte zetten en niet de overliggendecortex te breken of het periost telaederen. Een fractuur zou hier-door potentieel instabiel kunnenworden en er kan naast de fractuuriatrogeen letsel aan weke delenworden toegebracht.3 In de litera-tuur bestaat hierover echter geenconsensus.Evenmin is er consensus over depositie (pronatie/supinatie/neu-

traal) van gipsimmobilisatie ende lengte van het gips (onderarmversus bovenarm). Historischbestond er een voorkeur voor eenneutrale stand in een bovenarm-gips met de elleboog in flexie teimmobiliseren gedurende drietot vijf weken. Recent prospec-tief gerandomiseerd onderzoeklaat geen verschil in resultaat zienbij patiënten behandeld met eenonderarmgips in vergelijking meteen bovenarmgip.6,11,12

Secundaire verplaatsing na repo-sitie zoals in deze casus wordtbesproken, komt frequent voor,namelijk in 32-65% van degevallen.3,4,5,9 Hierbij kan in 36%van de gevallen functioneel ver-lies optreden van met name pro-en supinatie.10 De oorzaak vanhet opnieuw disloceren dient teworden gezocht in de kwaliteitvan repositie en immobilisatie.Door het afnemen van de zwel-ling, maar ook door het aanleg-gen van een te veel gepolsterd enniet goed passend gips is er vaakeen insufficiënte driepuntsfixatie.

Figuur 5. Acceptatie van angulaire afwijkingen bij antebrachiumfracturen in

het distale eenderde deel. Hoekstand in graden afgezet tegen de leeftijd.21 In de

originele meta-analysis werden 27 publicaties uit de internationale literatuur

gebruikt (Lit=27) en werd de mening van 18 experts (Exp=18) gevraagd in de

totstandkoming van deze grafiek.

Figuur 6. Cast index = a/b : representeert de röntgenologische binnendiameter

van het gips in laterale (a) en anteroposterieure opname (b). Waarin U de ulna

en R de radius voorstelt.

>>

16

in ditVerband

Mogelijk hebben deze factorenbij de in de literatuur beschrevencasus medebepaald dat er verliesvan de eerder geaccepteerdestand was. Het is dus juist in devroege fase van fractuurgenezingbelangrijk de breuk röntgenolo-gisch te controleren om een ade-quate stand te waarborgen.De castindex (verhouding vande interne omtrek van het gipsin laterale ten opzichte van deanterolaterale röntgenopname)(fig. 6) en de paddingindex (ver-houding van polsteringdikte terplaatse van fractuur in lateraleröntgenopname ten opzichte vanmaximale interossale ruimte terplaatse van fractuur in anterola-

terale röntgenopname) (fig. 7)zijn eenvoudige röntgenologischekenmerken om de kwaliteit vanhet gips te beoordelen. Een cast-index kleiner dan 0,7 en een pad-dingindex kleiner dan 0,3 wordenbeschouwd als een belangrijkröntgenologisch gegeven omredislocatie te voorkomen.9

Verder bijdragende factoren,maar van minder invloed op hetverliezen van de gereduceerdestand, zijn: geslacht (ten nadelevan jongens), zijde, locatie, matevan initiële verplaatsing en denoodzaak tot het splijten van hetgips.9,13 Criteria voor remanipula-tie zoals beschreven in de litera-tuur zijn meer dan 10 gradengraden angulatie op de lateraleen anteroposterieure röntgen-opname, 25% appositie6 enaxiale deviatie van meer dan 5%.13

ConclusieDe besproken casus laatwederom zien dat er bij jongekinderen remodellering kanoptreden en dat het niet altijdnodig is meerdere repositiepo-gingen te ondernemen om eenanatomische stand te verkrijgen.Toch moet een goede repositiehier wel op gericht zijn.Een resterende angulaire afwijkingna een repositiepoging kan zichbij het groeiende kind spontaancorrigeren, mits de physe niet doormanipulatie wordt beschadigd.Als angulaire afwijkingen bij deantebrachiumfractuur binnen degrafiek van figuur 5 weergegevenmarges vallen, zal op de lange ter-mijn bij kinderen toch een goedresultaat te verwachten zijn. Ditkan op grond van de literatuurook als zodanig aan de patiënten ouders worden uitgelegd.

Literatuur1) S.J. Luhmann, E. Gordon, P.L. Schoen-

ecker. Intramedullary Fixation ofUnstable Both Bone Forearm Fracturesin Children. J Ped.Ort. 1998; (18)451-6.

2) Green JS, Williams SC, Finlay D, HarperWM. Distal forearm fractures in child-ren:the role of radiographs during fol-low up. Injury 1998; 29(4):309-12.

3) Lutz von Laer, Pediatric Fractures andDislocations. Thieme

4) Ogden J. Skeletal injury in the child.Philadelphia, Lea and Febiger,1982,329-37

5) Voto S. J., Weiner D.S., Leighley B.Redisplacement after closed reductionof forearm fractures in children. J.Pediatr. Orthop., 1990, 10, 79-84.

6) Bohm E.R., BubbarV., Ken Yong Hing,Dzus A. Above and Below the ElbowPlaster Casts for Distal ForearmFractures in Children. A randomizedcontrolled trial. JBJS 2006 V88-a 1-8.

7) Bhatia M., Housden P.H.Redisplacement of Paediatric forearmfractures: Role of plaster moulding andpadding. Injury 2006 37, 259-68

8) Heeg M. Remodellering van kinderfrac-turen. Ned tijdschr Trauma 2007; 15:1-7.

9) Wilkins KE. Principles of fracture remode-ling in children. Injury 2005: 36, S-A3-11

10)Bellemans M, Lamoureux J. Indicationsfor immediate percutaneous intrame-dullary nailing of complete diaphysealforearm shaft fractures in children. ActaOrthop Belg 1995; 61 Suppl 1:169-72.

11)Bochan C., Jie Y., Zhigang W., Weigl D.,Bar-On E., Katz K., Immobilisation offorearm fractures in children. JBJS Br2005;87-B:994-6.

12)Webb G.R., Galpin R.D., ArmstrongD.G., Comparison of Short and LongArm Plaster Casts for Displaced Frac-tures in the Distal Third of the Forearmin Children. JBJS 2006, 88-A 9-17

13)Younger AS, Tredwell SJ, MackenzieWG. Factors affecting fracture positionat removal after pediatric forearm frac-ture. J Pediatr Orthop 1997; 17: 332-6.

14)Herpe L.B., Fractures of the forearmand wrist. Orthopedic Clincs of NorthAmerica 1976, Vol.7, No. 3, p 543-56

15)Noonan KJ, Price CT. Forearm and dis-tal radius fractures in children. J AmAcad Orthop Surg. 1998 May-Jun;6(3):146-56.

16)Price CT, Scott DS, Kurzner ME, FlynnJC. Malunited forearm fractures inchildren. J Pediatr Orthop. 1990 Nov-Dec; 10(6): 705-12.

17)Beyer W, Stolzenburg T, Paris S.Functional limitation of the forearmafter shaft fracture in childhood.Possible role of the antebrachial inte-rosseous membrane: MRI and ultra-sound studies. Unfallchirurgie. 1995Dec; 21(6): 275-84.

18)Ploegmakers JW, Verheyen CPM.Acceptatie van angulatie in de conser-vatieve behandeling van onderarmfrac-turen bij kinderen. Ned TijdschrTrauma 2007; 15: 148-52.

19)Kose O, Deniz G, Yanik S, Gungor M,Islam NC. Open intramedullary kirsch-ner wie versus screw and plate fixationfor unstable forarm fractures in child-ren. J Orthop Surg (Hong Kong). Aug;16(2):165-9.

20)Muratli HH, Ya�murlu MF, Y�ksel HY,Aktekin, 7 CH, Bicimo�lu A, Tabak AY.Treatment of childhood unstableradius distal methaphusis fractureswith closed reduction and percutane-ous Kirschner wires. Acta OrthopTraumatol Turc. 2002; 36 (1):52-7.

21)Ploegmakers JJ, Verheyen CC.Acceptance of angulation in the non-operative treatment of paediatric fore-arm fractures.J Pediatr Orthop B. 2006Nov;15(6):428-32.

Bronvermelding: PloegmakersJJW,Harsevoort GJ, Bongers KJ.Recidiverende angulaire afwijking naantebrachiumfractuur bij een kind'ondanks' repositie. Ned Tijdschr.Trauma 2010;18:47-51

Figuur 7. Padding index = c/d : representeert de röntgenologische dikte van

polstering ter plaatse van de fractuur op de laterale opname (a) ten opzichte

van de interossale afstand op de anteroposterieure opname (b). Waarin U de

ulna en R de radius voorstelt.

J.J.W. Ploegmakers,AIOS Orthopedieafdeling Orthopedie enTraumatologie, UniversitairMedisch Centrum Groningen

G.J. Harsevoort,verpleegkundig specialistafdeling Orthopedie,Isala Klinieken,locatie Weezenlanden, Zwolle

K.J. Bongers,traumatoloogafdeling Traumatologie,Isala Klinieken,locatie Sophia, Zwolle

Secretariaat VGNWaterhoen 32

1517 HB SpanbroekTelefoon werk: 0229-208259Website VGN: www.vgned.nl

VGN-e-mailvoorzitter@vgned.nl

penningmeester@vgned.nlsecretariaat@vgned.nl

cdfeiten@zeelandnet.nlr.gronloh@vumc.nl

christvanderijt@telfort.nlh.cornelissen@maartenskliniek.nl

c.gersen@hotmail.nlw.walet@quicknet.nl

BestuurDhr. J. Ruhe, voorzitter (dagelijksen algemeen bestuur) en Unie Z&W,Mevr. M.C.A. Roeterink, secretaris(dagelijks en algemeen bestuur),

Dhr. M. van Griethuysen,penningmeester en vice-voorzitter(dagelijks en algemeen bestuur),

Dhr. C.D. Feijten, bestuurslidmet portefeuille PR&Voorlichting,

Dhr. R. Grönloh, bestuurslidmet portefeuille Opleiding en CZO,

Dhr. C.G.J.M.H. van de Rijt, bestuurslidmet portefeuille Visitatie,

Mevr. H. Cornelissen, bestuurslidmet portefeuille Ledenaktiviteiten,

Dhr. C.H.J.J. Gersen, bestuurslid metportefeuille Redactie "In dit Verband",

Mevr. M.W. Romijn, Notuliste.Dhr. W. Walet,

algemeen bestuurslid

Naar aanleiding van de cursusdag metbetrekking tot “It’s learning” willen wij(Wim Walet en Marijke Schipper) van deopleidingscommissie een korte impressiegeven van de gezellige en leerzame dag.Vanuit de opleidingscommissie werdbesloten een lesdag te organiseren omwerkbegeleiders wegwijs te maken methet computerprogramma “It’s learning”.Deze dag vond plaats op 2 oktober inAlmere bij BSN.

Op deze zaterdag verzamelden zich eenen-twintig enthousiaste gipsverbandmeesters.Het doel van de cursus: “Handvatten aan-reiken zodat men meer inzicht krijgt in It’slearning”. Het ochtend programma begonmet het gezamenlijk doorlopen van de stap-pen in het computerprogramma; welkeformulieren, documenten en tabellen vindje waar, hoe moet je formulieren opslaan inhet portfolio, waar vindt je bijvoorbeeldhet stroomdiagram. Daarbij werd tevensaandacht gegeven voor het gebruik in depraktijk, zoals het vertalen naar de PESen Vakk in de praktijk en het assessment.

Na een goed verzorgde lunch door BSNwerd in de middag door de cursisten aande hand van twee casuïstieken opdrach-ten gemaakt. Hierbij werd de opgedanekennis van het ochtendprogramma in depraktijk gebracht. De opdrachten werdenuitgewerkt in groepjes van drie.

Uit de evaluatie bleek dat men enthousiastwas en dat deze cursus meer duidelijkheiden inzicht geeft hoe “It’s learning” te ge-bruiken. Vanuit de evaluatie zijn een aan-tal aandachtspunten aangereikt, welke wijin de volgende cursus zullen verwerken.Na de cursus werd er nog nagebabbeldonder het genot van een hapje en eendrankje. Voor deze cursus werd geaccre-diteerd met vier accreditatiepunten.

WimWalet en Marijke Schipper

17

Jaargang 20, november 2010

Cursus It’s learning 02-10-2010- Almere

Algemene ledenvergadering opzaterdag 20 november

Doordat er allerlei ontwikkelingen plaats vinden is er door het bestuur besloten om eenextra ledenvergadering in te lassen.Deze vergadering vindt plaats op zaterdag 20 november en zal worden gehouden in deSint Maartenskliniek te Nijmegen. Aanvang is om 10.00 uur.

Tijdens deze vergadering zal er stil worden gestaan bij het afscheid van Erik Schaft als voorzitter.Voor het middagprogramma staan een aantal sprekers gepland met zeer interessante onderwerpen:� Huub van Lieshout ,het Medical Taping Concept� Dr. Angelique Witteveen, afwijkingen aan voet/enkel� Mevr. Marianne Bulder, Inside Autisme. Patiënten met autisme op de gipskamer.

Voor verder informatie zie de VGN site.In verband met de ruimte en de catering vragen wij iedereen met klem om zich op tijdaan te melden.De sluitingsdatum voor de aanmelding is 12 november

Aanmelden kan bij:Mirjam Roeterink: secretariaat@vgned.nlHelmie Cornelissen: wgcornelissen@home.nl

18

in ditVerband

Een goed begin, is het halvewerk!

Mark van den Brink, Helmie Cornelissen

Zoals het spreekwoord al luid ‘de eerste klap is een daalder waard’ zo geldt dat ook voor de kennismaking van deleerling gipsverbandmeester op de gipskamer. De eerste kennismaking met de afdeling en of begeleider is veelalbepalend voor het verdere verloop van de opleiding. Krijgt de leerling het gevoel dat hij/zij welkom is? Wordt ervoldoende tijd genomen voor een kennismakingsgesprek? Krijgt de leerling de kans en mogelijkheden om zichte ontplooien tot beroepsbeoefenaar? In de richtlijnen van het college van ziekenhuisopleidingen (CZO) staatbeschreven aan welke eisen de gipskamer, die gipsverbandmeesters opleidt, moet voldoen. Voor het begeleidenvan een leerling gipsverbandmeester staat echter alleen beschreven dat de werkbegeleider minimaal 2 jaargediplomeerd dient te zijn. De kwaliteiten of competenties die een werkbegeleider moet bezitten worden nergensbesproken. De werkbegeleider heeft eigenlijk drie functies waar hij tussen balanceert, hij is beheersend, educatiefen ondersteunend-stimulerend. Hij moet goed beseffen dat de leerling in een afhankelijke rol zit en dat wat dewerkbegeleider doet en zegt grote invloed kan hebben op de leerling, zowel negatief als positief.

InwerkbegeleidingInwerkbegeleiding is een breedgebied en er bestaat vaak onduide-lijkheid over wat het nou preciesinhoud. Volgens Siegers1 (2002),is inwerkbegeleiding het mecha-nisme waarmee organisaties eenadequate werkuitvoering trachtenveilig te stellen. Inwerkbegeleidingis een methode om een optimaleverbinding te leggen tussen wat ge-leerd is gedurende de opleiding ende werkuitvoering in de praktijk.

Bij alle vormen van inwerkbege-leiding gaat het om de verhogingvan de kwaliteit van het werk doortijd en aandacht te geven aan demanier van reageren en handelenvan de leerling. Twee kenmerkenvan begeleiden zijn;1. Dat het om kwaliteits-

verbetering van het werk gaat2. Dat het een leerproces op

gang brengt

“Een goed omschreven inwerk-programma zorgt ervoor dat eenleerling een prettige start maaktop zijn leerplek”, aldus Lagendijken Moerman2. De leerling kanzich alvast een beeld vormenvan zijn nieuwe werk en nieuwewerkplek. Een gestructureerdinwerkprogramma kan verzuimen verloop van de nieuwe mede-werkers voorkomen.

Bij inwerkbegeleiding is hetnoodzakelijk om een keuze temaken voor het type begeleiding.Ardts onderscheidt de volgende3 vormen. (zie figuur 1)

De verwachtingWat wordt nu concreet van dewerkbegeleider verwacht ten aan-zien van het begeleiden van het in-werkprogramma? Het stimulerenvan het zelfstandig leren betekentzeker niet dat de werkbegeleider

kan volstaan met het aansporenvan de leerling tot het maken vanhet plan en daarna op het eindlangskomen om de resultaten tebeoordelen. Het leerproces vraagtom een voortdurende begeleidingen aanmoediging die aangepastwordt aan de mate van zelfstan-digheid en het praktijkleren vande leerling. Ten aanzien van hetbegeleiden van het inwerkpro-gramma wordt het volgende vande werkbegeleider verwacht; om

het leerproces te kunnen startendienen de persoonlijke leerdoelenafgestemd te worden op de prak-tijksituatie. Na een eerste inwerk-periode worden via een eersteleergesprek de definitieve per-soonlijke leerdoelen vastgesteld.

Wat levert dit op?Volgens Ardts3 (2003) moeteninwerkactiviteiten het één enander bewerkstelligen en kunnenderhalve beschreven worden in

Type 1 Overlaten

Type 2 Faciliteren

Type 3 Overnemen

Initiatief ligt bij 80% Leerling 20% Werkbegeleider

50% leerling 50% werkbegeleider

20% leerling 80% werkbegeleider

Ontwerp Geen structuur Ad Hoc OP initiatief leerling

Structuur om leerproces te faciliteren Ruimte voor eigen initiatief Rolmodellen als vraagbaak

Collectief Sterk gestructureerd Zendergericht Voorschrijvend Rolmodel als ideaalbeeld

Eindresultaat Lage betrokkenheid bij de afdeling en werkzaamheden Innovatief rolgedrag

Hoge betrokkenheid bij de afdeling en werkzaamheden

Hoge betrokkenheid bij de afdeling Weinig innovatief rolgedrag

Handelsvrijheid leerling

Veel Binnen kaders Weinig

figuur 1.

19

Jaargang 20, november 2010

termen van de doelen die het zoumoeten bereiken. Voorbeeldenvan doelen die organisaties veelalnoemen als gewenste resultaat vande inwerkperiode zijn: hogereproductiviteit, minder verloop,hogere werkmotivatie bij dewerknemer, sneller aanleren vande functie en minder vragen overreglementen en procedures.Daarnaast zijn er opbrengstendie je van het inwerkprogrammamag verwachten: organisatie-betrokkenheid, kennis van deorganisatie, lage vertrek intentieen ontwikkeling van specifiekecompetenties als bijvoorbeeldondernemerschap en klantge-richtheid.

OnderzoekIn 2008 is er onderzoek verrichtonder in totaal 40 oud-leerlinggipsverbandmeesters, 2de jaarsleerling gipsverbandmeesters en1ste jaars gipsverbandmeesters.Via een schriftelijke enquête zijner in zowel gesloten als open vragengesteld m.b.t. inwerkbegeleiding.

Opvallende resultaten uit ditonderzoek zijn:� Enkele leerling gipsverband-

meester geen kennismakings-gesprek hebben.

� Slechts 5% van de leerlingenvolgens een bepaalde metho-diek worden opgeleid.

� Leerlingen zich alleen voelenstaan in het uitzoeken van hetlessysteem o.a. its learning.

� Leerlingen, vanwege tijds-gebrek, gedurende hunopleiding zelden tot nooitevaluatie momenten hebbengehad.

� De werkbegeleider alleengericht is op fouten en geenrekening houden met hetleerproces.

� De werkbegeleider zijn werk-zaamheden niet over durft telaten aan de leerling

Bovenstaande laat zien dat er eengrote behoefte is aan begeleidingtijdens de leersituatie.Tijdens het werken op de gipska-mer doet een leerling een groot

scala aan indrukken op. Het isniet altijd dat wat men verwachthad. Als buitenstaander lijkt eengipskamer een afdeling waar hetgezellig is, waar lol gemaakt wordt.De praktijk laat vaak een anderbeeld zien. Het zeer nauw metelkaar samenwerken, het weerleerling zijn wordt door veelgipsverbandmeesters in opleidingmoeilijk gevonden. Vaak wetenze hier niet goed mee om te gaan.Als er dan geen inwerkprogrammaaanwezig is, er geen lerende onder-steuning aanwezig is, kunnen leer-lingen belangrijke leerervaringenniet opmerken. Hierdoor wordthet dan ook steeds moeilijker omte reflecteren op eigen attitude,weerstanden of onvrijheden

Doel inwerkprogramma“Een goed omschreven inwerk-programma zorgt ervoor dat eenleerling een prettige start maaktop zijn leerplek”, aldus Lagendijken Moerman2. Hij kan zich alvasteen beeld vormen van zijn nieuwewerk en nieuwe werkplek.

Een gestructureerd inwerkpro-gramma kan verzuim en verloopvan de nieuwe medewerkers voor-komen. Het doel van een inwerk-programma is dat de leerling opeen gestructureerde wijze én ineen zo kort mogelijke tijd deafdeling, de collega’s , de werk-methoden, de systemen, depatiëntengroepen de interneafspraken leert kennen.Bij de ontwikkeling van eeninwerkprogramma moet reke-ning gehouden worden met:� De duur van het programma.

Een lang inwerkprogramma

(enkele maanden tot een halfjaar) is meer succesvol bij hetinwerken van leerlingen daneen kortstondige mentaleinjectie, aldus Ardts2. Hetinwerkprogramma voor leer-ling gipsverbandmeestersduurt 4 weken, daarna moeter een POP&PAP ontwikkeldworden waarin de leerling zijnverdere stappen zelfstandig kanuitzetten.

� De mate waarin het program-ma voor de inwerkperioderichtlijnen en controlelijstenbevat ter ondersteuning van deleerling en zijn of haar werk-begeleider.

� Bij de ontwikkeling van eeninwerkprogramma moet onder-scheid gemaakt worden tussende noodzakelijke kennis en degewenste kennis.

� De leerling moet het inwerk-schema doorlopen voordat hijdaadwerkelijk aan de opleidingbegint.

Gezien de huidige ontwikkelin-gen mag gesteld worden dat eenduidelijk beschreven inwerkpro-gramma de leerling gipsverband-meester meer structuur biedt.Meer structuur is noodzakelijktijdens de eerste periode van debegeleiding. De leerling zal zichsneller kunnen aanpassen aan denieuwe situatie en mede hierdoorzich ook sneller thuis voelen opde gipskamer. Door een gestruc-tureerd inwerkprogramma is delink tussen de theorie en deberoepspraktijk makkelijker tehanteren en kan het verloop vanleerling gipsverbandmeestersgereduceerd worden.

Literatuur1. Siegers F., Haan, D. 2002, handboek

supervisiekunde, Tilburg: Bohn Stafleuvan Loghum.

2. Lagendijk, E., Moerman, M., Een goedbegin is het halve inwerken, TijdschriftNursing, volume 3, pagina 50-54, 2001.

3. Ardts, J.C.A. (2003) Introductiebeleid,vorm geven aan de ontdekkingsreisvan een nieuwe medewerker. Assen:Koninklijke Van Gorcum.

Mark van den Brink,gipsverbandmeesterSint MaartenskliniekNijmegen

Helmie Cornelissen,gipsverbandmeesterSint MaartenskliniekNijmegen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%80%

90%

100%

LOG 06 LOG 07 LOG 08

NeeJa

wel of geen inwerkprogramma aanwezig

20

in ditVerband

Share your experience

“We hebben uniek patiëntenmateriaal waar we in de toekomst nogveel onderzoek mee kunnen doen”

Peter Nolte

Snellere botgenezing met UltrageluidLIPUS (lage-intensiteit pulserend ultrageluid) heeft een positiefeffect op botgenezing. Dat wordt al sinds jaren met succes klinischtoegepast in de Exogen botgroeistimulator van Smith & Nephew:een apparaat dat slechts twintig minuten per dag gebruikt hoeft teworden en met name effectief is bij botbreuken die niet genezen,oftewel non-unions, en bij verse fracturen. Uit onderzoek is geblekendat fractuurherstel dankzij botgroeistimulatie 38% sneller kan verlopen.

OnderzoekOnderzoek naar LIPUS gebeurt in Nederland onder meer in deACTA. Celbioloog prof. Jenneke Klein-Nulend werkt daarvoor alruim tien jaar samen met orthopaedisch chirurg dr. Peter Nolte vanhet Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp. In het laboratorium toondenzij het effect van LIPUS aanvankelijk aan met embryonale muizen-botjes. “Die zijn kraakbenig, maar onder invloed van LIPUS verkal-ken ze eerder”, vertelt prof. Klein-Nulend. “LIPUS versnelt het pro-ces van enchondrale verbening. Dat was een belangrijke bevinding.”

Uniek patiëntenmateriaalIn de jaren daarna werd verder onderzoek gedaan naar het complexewerkingsmechanisme, dat nu goed is gedocumenteerd. Inmiddelszijn een aantal botbiopten verzameld van patiënten die een stands-correctie ondergingen in verband met unilaterale knie-arthrose. “Wehebben uniek patiëntenmateriaal waar we in de toekomst nog veelonderzoek mee kunnen doen”, zegt dr. Nolte.“ We weten nu datLIPUS de matrixproductie door botcellen stimuleert en de rijpingvan botcellen versnelt. LIPUS induceert geen nieuw bot, maar ver-snelt de botgenezing. En er blijkt ook een positief effect op de vor-ming van bloedvaten. Dat is gunstig, want daardoor kunnen meerbouwstoffen voor het bot worden aangevoerd. ”LIPUS kan vooralwaardevol zijn bij non-unions.” Dr. Nolte ziet jaarlijks dertig totveertig patiënten bij wie een botbreuk maar niet wil genezen.“ Diepatiënten zijn al vaak geopereerd maar toch treedt geen genezing op.Zij zijn soms ten einde raad.”

Mee naar huisVoor die mensen kan de Exogen botgroeistimulator uitkomst bieden.Zij krijgen het apparaat mee naar huis en hoeven de breuk slechts

twintig minuten per dag te behandelen, gedurende gemiddeld 3 à 4maanden. Met een band wordt de zogeheten transducer ter hoogtevan de breuk aangebracht. Dat kan zowel rechtstreeks als via eenluikje in gips op de huid. De patiënt merkt geen trillingen, prikkelingof warmte tijdens de behandeling. Bij veel mensen leidt dit tot genezingvan de breuk, verklaart dr. Nolte. “Ongeveer de helft van deze moei-lijke breuken zou met de tijd spontaan genezen, maar met de Exogenbotgroeistimulator geneest maar liefst ongeveer tachtig procent. Bijverse fracturen zien we in bijna veertig procent van de gevallen eenversnelde botgenezing. Profvoetballers met een botbreuk gebruikenhet al, maar je kunt je ook voorstellen dat het voor bijvoorbeeld cap-tains of industry met een botbreuk interessant is.” Soms is er geengenezing van het bot, en is er een blijvende non-union. Dat kanmeerdere oorzaken hebben: fractuur- of behandelingsfactoren, enpatiëntgerelateerde factoren, bijvoorbeeld roken, diabetes of hetgebruik van bepaalde medicijnen zoals anti-stollingsmiddelen,speciale antibiotica of bepaalde pijnstillers.

Meer toepassingenProf. Klein-Nulend en dr. Nolte blijven onderzoek doen naar hetpreciese mechanisme van botgroeistimulatie door LIPUS. “Wedenken dat ultrageluid een stimulerend effect heeft op het hele bot-metabolisme”, laat prof. Klein-Nulend weten. “Naast toepassing voorheling van non-unions zien we nog meer toepassingen van LIPUS-behandeling. Bijvoorbeeld bij kaakchirurgie of bij verlenging van depijpbeenderen met distractieosteogenese. En je zou LIPUS ook kun-nen gebruiken bij bot-tissue-engineering of bij beginnende arthrose.Er zijn veel toepassingen denkbaar.” Prof. Klein-Nulend vindt heteen boeiend onderzoeksveld: “We hebben met ons unieke materiaalinmiddels bewezen dat LIPUS klinisch echt iets doet. Als celbioloogben ik geïnteresseerd in wat er precies gebeurt in de botcel. Ik probeerte achterhalen welk effect een klinisch apparaat zoals Exogen bot-groeistimulator heeft op de botcel. De samenwerking met dr. Noltemaakt translationeel onderzoek mogelijk waarbij klinische problemenbasaal-wetenschappelijk onderzocht worden.” Dr. Nolte vindt hetbasaal wetenschappelijk onderzoek ook zeer belangrijk: “Deze weten-schappelijke onderbouwing geeft mij meer zekerheid om Exogen inde dagelijkse praktijk toe te passen. Inmiddels heeft onze uniekesamenwerking tot verschillende vervolgprojecten geleid.”

21

Jaargang 20, november 2010

Low-intensity pulsed ultrasound increases bone volume, osteoid thicknessand mineral apposition rate in the area of fracture healing in patients with

a delayed union of the osteotomized fibula.

S .Rutten, P.A. Nolte, C.M Korstjens, M.A. van Duin, J. Klein-Nulend

Fractuur genezing is een uniek maar complex proces, waarbij er sprakemoet zijn van de juiste cel en weefselprocessen op de juiste tijd enplaats. Meestal is er sprake van een succesvol genezingproces metfractuur consolidatie en herstel van de mechanische belastbaarheid.Vertraagde fractuurgenezing treedt in 5 to 10% van de gevallen envormt nog steeds een uitdaging in de dagelijkse klinische praktijk.Inzicht in de biologische processen tijdens fractuurgenezing heeftgeleid tot de ontwikkeling van nieuwe behandelingsopties bij ver-stoorde fractuurgenezing. Low-intensity pulsed ultrasound (LIPUS)is een vorm van transcutane micromechanische energie die fractuur-genezing stimuleert. Het precieze mechanisme waardoor LIPUSklinische fractuurgenezing beïnvloedt is nog onduidelijk. Daaromhebben wij een gerandomiseerde klinische studie opgezet om heteffect van LIPUS op vertraagde en/of verstoorde fractuurgenezing tebeoordelen op weefselniveau. Door gebruik te maken van de fibula“delayed union” als klinisch “delayed union” model, was het mogelijkom een placebo-gecontroleerde dubbel-blinde behandeling met

LIPUS uit te voeren. Na 2 tot 3 maanden behandeling met LIPUSwerden er open botbiopten genomen van de fibula “delayed union”.Botbiopten van 13 patiënten (6 controle, 7 LIPUS) hebben onszodoende uniek inzicht gegeven in de stimulatie van de fractuur-genezing door LIPUS op weefselniveau. De resultaten laten zien dater bij LIPUS-behandelde “delayed unions” sprake was van zowelenchondrale alsmede directe botvorming terwijl er bij de controlesalleen sprake was van enchondrale botvorming, hetgeen suggereertdat LIPUS het genezingsproces bevorderde en zorgde voor een groterefractuurstabiliteit en/of betere doorbloeding. Het aantal bloedvatenwas echter niet verhoogd. Aan de het fractuuruiteinde was er eensignificantie verhoging van de botvormingsparameters osteoïd dikte,mineraal appositie snelheid en botvolume. Concluderend laten onzebevindingen zien dat LIPUS klinische fractuurgenezing stimuleertmiddels verhoging van botvormingsparameters, hetgeen een verhoogdeactiviteit van de botvormende cellen (osteoblasten) suggereert.(Rutten S et al. Bone 43:348-54, 2008)

22

in ditVerband

Door de firma Lohmann & Rauscher werden wij,afgestudeerde studenten LOG 2008 en de “bezemgroep”,uitgenodigd voor een driedaagse gipsreis naar Duitsland.Aanleiding voor deze verlate uitnodiging was, dat er tijdensde opleiding geen mogelijkheden waren om dit te organiseren.Het voelt natuurlijk wel als een extraatje als je het felbegeerdediploma al op zak hebt: maar onze vakkennis is hier zekerverruimd! Na een busrit werden we verwacht in het ResidenzSchloss Engers. Een prachtig kasteel gelegen aan de Rijn.Mede door de aanwezigheid van enkele vakdocenten werder een interessant programma neergezet. Er werden diverseapplicaties gedemonstreerd door verschillende vakbroedersuit verscheidene ziekenhuizen. Zo kwam een afneembaarlumbaal korset,een afneembaarthoracaal korset(HansHageman,O.L.V.G.)en een ‘boxer-handschoen’(AnnemarieFreriks,DeventerZiekenhuis)aan bod.Daarbijwerden dekeuze-mogelijkhedenin materiaal ende indicatiesuitvoerigbesproken.Nicole CamstraUit hetSlingeland Ziekenhuis te Doetinchem vertelde over het veleCellacast Soft gebruik (90%). Hennie van Hal liet ons zijneigen versie van een TCC zien van Polyesther, CellacastActive. Daarna gingen we zelf aan de slag om op elkaardiverse applicaties te oefenen. Ook waren wij zeer blij metde aanwezigheid van de heren Bril en Manning van zieken-huis Groep Twente die ons een heldere presentatie voor-schotelden over de Mabalschoen. Wij hebben tijdens onzeopleiding helaas geen enkele les gehad over deze Mabal-schoen, terwijl dit toch een essentiële applicatie is die denodige uitleg en oefening vraagt. Na de presentatie werddoor deze heren in de praktijk een schoen aangelegd enalle aandachtspunten werden uitvoerig toegelicht.

Vervolgens gingen wij met deze Mabalschoen zelf oefenenin de praktijkruimte, waarbij de heren onze kunsten van hetjuiste commentaar voorzagen. Het aanleggen van de Mabal-schoen blijkt in de praktijk op veel verschillende manierente worden gedaan. De techniek verandert in de loop derjaren, dus het was heel prettig om het op deze manier geziente hebben. In de vroege avond hebben we nog een kortebootreis over de Rijn gemaakt om een heuse geiser te bezoeken.Een bijzonder natuurverschijnsel dat bij menigeen de nodigevragen opriep. Men kon zelfs even proeven hoe dit diepewater smaakte. De volgende dag mochten wij de fabriek vanLohmann & Rauscher van binnen bezichtigen. Eindelijkeen kijkje in de keuken waar alle producten worden gemaakt

die we elke dagin onze handenhebben. Menkon goed hettotale produc-tieproces zienvan zowel kalk-gips, als glasve-zel cq polyester-producten toten met dediverse dragersen de verschil-lende wond-verzorgings-producten. Hethele arsenaalaan productenwordt hier zelfgemaakt,verpakt engetransporteerdnaar 82 verschil-

lende landen die hier gebruik van maken. Alle maaltijden,drankjes, het vervoer en de overnachtingen waren uitstekendverzorgd! Het weer was zinderend mooi en de sfeer uitstekend.

De nodige vakkennis is weer opgedaan en met een frisseblik gaan wij dit op onze eigen werkplek toepassen en onzecollega’s inspireren.

Wij willen de Firma Lohmann & Rauscher bedanken voordit grote gebaar!

Laura van DreumelBrigit Habraken

Verslag gipsreis Lohmann & Rauscherte Rengsdorf/Neuwied