23-4-2012

1

Huisje, boompje, testje

19 april 2012

Bert-Jan de Boer en Arienne Pameijer 2

Leerdoel

Soa-testen in de huisartsenpraktijk

Wie, wat, hoe en waarom?

3

INHOUD

1. Het soa consult: introductie

2. Interactieve video oefening 1

3. Hoe testen?

4. Het soaconsult: beslisboom

5. Interactieve video oefening 2

6. Casus

4

Video Najib Amhali

5

HOE IS DE

INCIDENTIE VAN SOA BIJ U IN DE

PRAKTIJK?

6

Een gemiddelde praktijk in kleine stad

5-9% van de

mannen heeft

wel eens seks

met een man

5% van de

mannen bezocht

dit jaar een

prostituee

?

10% is

tussen 16-

24 jaar

10-20%

afkomstig uit

soa

endemisch

gebied

23-4-2012

2

7

EEN GEMIDDELDE PRAKTIJK IN KLEINE STAD

2500 patiënten

Seksueel actieve leeftijdsgroepen:

• 10% tussen 16- 25 jaar (= 250)

• 40% tussen 25 – 49 jaar (=1000), waarvan:�10- 20% afkomstig is van soa endemisch gebied (= 100 -200 )� 5-9% van de mannen wel eens seks met mannen heeft (= 25 -45)

� 5% van de mannen bezocht het afgelopen jaar een prostituee (= 25)

Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520 Schatting van het aantal soa (5-10%) = 20 - 52

8

HET SOACONSULT

9

VRAAG

Wat maakt het lastig om soa risicoen soatesten in een consult ter

sprake te brengen?

10

FILMPJE - het pilconsult

11

Leerpunten

- Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen

- Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen

- Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner

12

BESLISBOOM

23-4-2012

3

13

Introductie van risico inschatting

TOESTEMMING VRAGEN

14

RISICO INSCHATTING

JA

Aanwezigheid van één van volgende risicofactoren:

� MSM?

� Wisselende contacten?

� Afkomstig uit soa endemisch gebied?

� Seksueel contact tegen betaling?

� Partner met verhoogd risico?

NEE

15

RISICO INSCHATTING

JA

Aanwezigheid van één van volgende risicofactoren:

� MSM?

� Wisselende contacten?

� Afkomstig uit soa endemisch gebied?

� Seksueel contact tegen betaling?

� Partner met verhoogd risico?

Testen op BIG FIVE(= chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv, hepatitis B)

NEE

16

RISICO INSCHATTING

JA

Aanwezigheid van één van volgende risicofactoren:

� MSM?

� Wisselende contacten?

� Afkomstig uit soa endemisch gebied?

� Seksueel contact tegen betaling?

� Partner met verhoogd risico?

Testen op CHLAMYDIA

(GONORROE)Bij fluor klachten ook trichomonas

Testen op BIG FIVE(= chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv, hepatitis B)

NEE

17

FILMPJE – klachten

Deel I

18

FILMPJE – klachten

Deel II

23-4-2012

4

19

FILMPJE – klachten

Deel III

20

Leerpunten

- Denk aan soa bij niet direct soa specifieke klachten

- Vaar niet op aannames, durf te vragen naar seksuele voorkeur

- Vergeet niet de mogelijkheid van een orale of anale infectie

21

SOATESTEN

HOE, WAT EN WANNEER?

22

Direct preparaat– Microscopie� Afscheiding

� Ecoulement

PCR – Urine– Swab

Kweek– Swab

Antistoffen/antigeenLevend organisme

Levend organisme DNA materiaal

SerologieBij

noodzaak

resistentie

bepaling

(GO)

Chlamydia

en

gonorroe

Syfilis,

hepatitis

B, hiv

23

Welk afname materiaal?

24

Man :Chlamydia en gonorroe

H&W 2008;nr. 8;400-402

23-4-2012

5

25

Vrouw: chlamydia en gonorroe

H&W 2008;nr 8;400-402

vaginale (zelf)swab: 2-5 cm inbrengen10 keer draaien Ander mogelijkheid:

– Swab cervix en urethra(of urine)

H&W 2008; nr. 8; 400-402

27

Hoe testen af te nemen?Rectaal : wattenstokje 1 cm inbrengen

10x draaien

28

Keel swab

10 keer draaien

29

Let op windowfase!

Wanneer te testen?

= ‘fase tussen seksueel contact en positieve testuitslag’

Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase

Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te herhalen

Bij klachten – direct testen + na windowfase

30

Windowfase

Chlamydia tot 3 weken

Gonorroe tot 2 weken

Syfilis tot 3 maanden

Hepatitis B tot 3 maanden

Hiv tot 3 maanden

Bij moderne 4e generatie hiv testen is de window periode

veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog

aangehouden. NB bij tussentijd klachten eerder testen!!

23-4-2012

6

31

NIET GEINDICEERD VOOR ACTIEVE OPSPORING

• Chlamydia serologie

• HSV serologie

(evt. PCR/kweek bij klachten om serotype te bepalen)

• Trichomonas

(tenzij klachten van fluor vaginalis)

• HPV test

32

NIET BETROUWBAAR!

• Thuistesten van drogist of via internet!

Als voorbeeld: sensitiviteit Handilab Als voorbeeld: sensitiviteit Handilab

test voor chlamydia – 12%!

specificiteit 91%

33

BESLISBOOM vervolg

34

BEPALEN TESTLOKATIES

Insertief /neuken

Insertief /actief /’top’

Mannen – PCR urine op chlamydia en gonorroeVrouwen – PCR vaginale swab OF urethra(urine) + cervix

Anale seks

Vaginale seks

Orale seks

Receptief/

passief/ ’bottom’

Insertief/ gepijpt worden

Receptief/ pijpen Receptief/

geneukt worden

35

BEPALEN TESTLOKATIES

Insertief /neuken

Insertief /actief /’top’

Mannen – PCR urine op chlamydia en gonorroeVrouwen – PCR vaginale swab OF urethra(urine) + cervix

Anale seks

Vaginale seks

Orale seks

Proctum testen

Receptief/

passief/ ’bottom’

Insertief/ gepijpt worden

Receptief/ pijpenReceptief/

geneukt worden

36

BEPALEN TESTLOKATIES

Insertief /neuken

Insertief /actief /’top’

Mannen – PCR urine op chlamydia en gonorroeVrouwen – PCR vaginale swab OF urethra(urine) + cervix

Anale seks

Vaginale seks

Orale seks bij risicofactoren

Proctum testen

Receptief/

passief/ ’bottom’

Insertief/ gepijpt worden

Receptief/ pijpen

Pharynx testen

Receptief/geneukt worden

23-4-2012

7

37

Locaties chlamydia/gonorroe

38Bron: RIVM rapport, 2011 cijfers soa poliklinieken

Locaties chlamydia

Heteromannen

N= 3969

Homomannen

N=2016

Vrouwen

N=5541

Alleen genitaal 98,6% 28,4% 89,1%

Genitaal + extra

genitaal

0,3% 10,7% 8,0%

Alleen

extragenitaal

0,4% 60,9% 3,7%

56,0% anaal

2,6% oraal

2,3% anaal + oraal

39Bron: RIVM rapport, 2011 cijfers soa poliklinieken

Locaties gonorroe

Heteromannen

N= 546

Homomannen

N=1614

Vrouwen

N=655

Alleen genitaal 93,8% 17,5% 60,0%

Genitaal + extra

genitaal

1,1% 14,5% 20,9%

Alleen

extragenitaal

5,1% 66,2% 16,6%

26,0% anaal

28,3% oraal

12,9% anaal +

oraal

3,8% oraal

2,7% anaal

12,7% oraal

1,2% anaal + oraal

40

EN DUS…

Een meerderheid van de MSM met chlamydia of gonorroe heeft een extra genitale infectie

Is alleen een urinetest gedaan dan is 61-66% van de infecties gemist!

Ook bij vrouwen met chlamydia of gonorroe komen orale en anale infecties voor

Is alleen een vaginale test gedaan dan is 4 – 17% van de infecties gemist

41

PROACTIEF TESTEN BIJ VERHOOGD RISICO

42

Discussie: Test aanbieden bij verhoogd risico op soa?

Casus: KLM steward, Antilliaanse afkomst, seksuele voorkeur niet bekend, vermoeden MSM. Bekend met hoge bloeddruk. Gebruikt antihypertensiva. Komt voor bloeddruk controle. Brengt u de mogelijkheid van een soa- test ter sprake?

23-4-2012

8

43

AFSLUITING

44

• Wees alert op soa risico

• Vraag door naar seksueel gedrag en technieken

• Met respectvolle onbevooroordeelde houding is

elke vraag acceptabel

• Test op big five bij hoog risicogroepen

• Test op indicatie ook de andere locaties

KERNPUNTEN

45

MEER INFO

www.soaaids-professionals.nlwww.sekshag.nl