10.1 Amyloidose 39610.1.1 Pathologisch-anatomische und ätiologische

Grundlagen 39610.1.2 Klinische Symptomatik, Diagnose und Therapie 39710.1.3 Radiologische Symptomatik 39710.1.4 Differentialdiagnose 399

10.2 Eosinophile Lungenerkrankungen 39910.2.1 Asthma 40010.2.2 Eosinophile Pneumonie 40010.2.3 Hypereosinophiliesyndrom 40210.2.4 Hyperimmunglobulin E rekurrente Infektion

(Job-Syndrom) 40210.2.5 Eosinophile Erkrankungen spezieller Ätiologie 402

10.3 Diffuse pulmonale (alveoläre) Einblutungen („diffuse pulmonary hemorrhage“) 404

10.3.1 Goodpasture-Syndrom 40410.3.2 Idiopatische pulmonale Hämosiderose 405

10.4 Exogen allergische Alveolitis 40610.4.1 Sonderformen 411

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 41110.5.1 Allgemeine Grundlagen 41110.5.2 Desquamative interstitielle Pneumonitis 41410.5.3 Gewöhnliche interstitielle Pneumonitis 41510.5.4 Unspezifische oder nicht klassifizierbare interstitielle

Pneumonitis 41810.5.5 Lymphozytäre interstitielle Pneumonitis 41910.5.6 Riesenzellige interstitielle Pneumonitis

(„giant cell interstitial pneumonitis“, GIP) 42010.5.7 Bronchiolitis obliterans mit organisierender

Pneumonie (BOOP)/kryptogene organisierende Pneumonie (CCOP) 420

10.5.8 Akute interstitielle Pneumonitis (AIP) 421

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 42210.6.1 Allgemeine Grundlagen 42210.6.2 Systemischer Lupus erythematodes 42410.6.3 Rheumatoide Arthritis 42810.6.4 Sklerodermie (progressive systemische Sklerose) 43110.6.5 CREST-Syndrom 43410.6.6 Polymyositis und Dermatomyositis 43510.6.7 Sjögren-Syndrom 43710.6.8 Overlap-Syndrom/gemischte Kollagenosen/

Sharp-Syndrom 43910.6.9 Pulmonale Beteiligung bei sonstigen immunologisch

assoziierten Erkrankungen 439

10.7 Vaskulitiden 44010.7.1 Allgemeine Grundlagen 44010.7.2 M. Wegener 44210.7.3 Churg-Strauss-Syndrom 44510.7.4 Nekrotisierende sarkoidale Angiitis 44710.7.5 Polyarteriitis nodosa 44810.7.6 Mikroskopische Polyarteriitis nodosa 44810.7.7 Hypersensitivitätsvaskulitis 448

10.7.8 Anaphylaktoide Purpura (Purpura Schönlein-Henoch) 449

10.7.9 Systemische urtikarielle Vaskulitis 44910.7.10 Essentielle gemischte Kryoglobulinämie 44910.7.11 Riesenzellvaskulitis 45010.7.12 M. Behçet und Hughes-Stovin-Syndrom 45110.7.13 Polyangiitis-Overlap-Syndrom 452

Literatur 452

Z u den immunologischen Lungenerkrankungengehören Krankheiten sehr unterschiedlicher, z. T.

noch nicht geklärter Ätiologie. Die außerordentlichzahlreichen Differentialdiagnosen immunologischbedingter pulmonaler Erkrankungen werden mitfür die Diagnosestellung hilfreichen Details aufge-führt. Durch die Weiterentwicklung diagnostischerVerfahren oder durch veränderte pathogenetischeKonzepte bedingte Änderungen in Nomenklaturoder Klassifizierung werden referiert.

Der Einsatz der verschiedenen bildgebenden Ver-fahren und ihre Sensitivität sowie Spezifität wird fürdie einzelnen nosologischen Entitäten dargelegt,ebenso Vor- und Nachteile oder die noch umstritteneRelevanz einzelner Methoden für bestimmte Fra-gestellungen wie Primärdiagnose, Therapiemonito-ring oder Interventionsplanung.

Die unterschiedlichen Formen und Ausprägungenpleuraler und/oder pulmonaler Beteiligungen bei Kol-lagenosen,Vaskulitiden, chronisch entzündlichen undAutoimmunerkrankungen werden beschrieben, des-gleichen extrapulmonale Manifestationen von Sys-temerkrankungen, die klinisch früher manifest wer-den als die pulmonalen. Gerade bei Systemerkrankun-gen können pulmonale Symptome zunächst ohne la-borchemisch oder morphologisch fassbares Korrelatauftreten, andererseits kann trotz ausgedehnten Be-falls der Lunge klinische Beschwerdefreiheit bestehen.

Bei differentialdiagnostisch einzubeziehender im-munologischer Genese ist es sinnvoll, die serologi-sche Diagnostik bereits initial um spezielle Ent-zündungsparameter und immunologische Marker,zu erweitern, die nicht nur diagnostisch von Bedeu-tung sind,sondern auch zur Beurteilung von Verlauf,Aktivität und Effektivität therapeutischer Maßnah-men hilfreich sind.

Immunologische Erkrankungen

C. Schaefer-Prokop

10

M. Galanski (ed.), Thorax© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003

10.1Amyloidose

Die Amyloidose stellt eine pathologische extrazel-luläre Ansammlung von Amyloid in interstitiellenStrukturen und in der Media von kleinen und mittle-ren Gefäßen dar. Amyloid ist ein fibrilläres Protein-material, das sich histochemisch mit Kongorot bindetund eine grüne Lumineszenz im polarisierten Lichtzeigt. Dieses Farbverhalten ist pathognomonisch.Amyloid entsteht allerdings auch im Rahmen physio-logischer Alterungsprozesse. Zu einer Organdys-funktion kommt es erst ab einer bestimmten Mengeabgelagerten Amyloidmaterials.

10.1.1Pathologisch-anatomische und ätiologische Grundlagen

Man unterscheidet die primäre oder idiopathischeAmyloidose, die ohne assoziierte Grunderkrankungoder in Assoziation mit einer Plasmazelldysfunktion(meistens multiples Myelom) vorkommt, von der se-kundären Amyloidose, die im Verlauf eines chronischentzündlichen Prozesses entsteht. Bei der primärenForm sind am häufigsten Herz, Lunge und Gastroin-testinaltrakt (70 bis >90%) befallen, bei der sekun-dären Form sind die Nieren (>80%) das häufigsteZielorgan, die Lungen sind nur selten betroffen (Utz1996). Bei der sog. senilen Form oder Altersamyloi-dose sind Herz und Gelenke, nicht jedoch die Lungebetroffen (Tabelle 10.1).

Histologisch unterscheidet man mehr als fünfzehnverschiedene Proteinformen. Die für die primäreForm typischen Amyloidleichtketten (AL-Amyloido-se) leiten sich von monoklonalen Immunglobulinenab und werden in Plasmazellen produziert, währenddas bei der sekundären reaktiv-systemischen AA-Amyloidose gefundene a-Globulin ein Reagenz aku-

ter entzündlicher oder infektiöser Erkrankungen istund in der Leber produziert wird.

Die Amyloidablagerungen können auf ein Organbeschränkt sein oder als Systemamyloidose mehrereOrgansysteme betreffen. Auch innerhalb eines Or-gans können die Ablagerungen disseminiert oder fokal sein. Primär lokalisierte Erkrankungen genera-lisieren niemals sekundär. Schwierig einzuordnensind die regional begrenzten Erkrankungsformen,die – obwohl nicht systemisch – jedoch nicht auf eineanatomische Region begrenzt sind. So sind z.B.gleichzeitige Amyloidablagerungen im Tracheobron-chialsystem und in mediastinalen und zervikalenLymphknoten beschrieben.

Der pulmonale Befall der Amyloidose hat dreiAusbreitungsformen (Urban 1993), bei der die Amy-loidablagerungen im Tracheobronchialsystem, inumschriebenen intrapulmonalen Noduli oder diffusin den interstitiellen Septen und Gefäßwänden nach-weisbar sind.

Die tracheobronchiale Amyloidose sowie dienoduläre Amyloidose gehören zur primären, auf dieLunge beschränkten Form. Die diffuse septale oderinterstitielle Amyloidose ist entweder Teil der syste-mischen Form der primären Amyloidose oder gehörtzur sekundären Form der Amyloidose. Bei der tra-cheobronchialen Form der Amyloidose beobachtetman umschriebene solitäre oder multiple submu-köse Amyloiddepots, die polypoid nach intraluminalragen oder diffus konzentrisch angelegt sind. Bei derhäufigeren diffusen Ausbreitungsform können dieTrachea, die Hauptbronchien, die Lappen- und dieproximalen Segmentbronchien betroffen sein. Bei derfokalen Form kann auch der Larynx beteiligt sein.

Intrapulmonale Amyloid-Rundherde können un-terschiedlich stark vor allem zentral verkalken.Während in der Peripherie der Noduli das Amyloidin den alveolären Septen unter Erhaltung der re-gulären pulmonalen Läppchenstruktur abgelagertist, findet man im Zentrum der Noduli das Amyloid

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen396

Tabelle 10.1. Amyloidose

Ätiologie Form/Vorkommen Proteinform Organbeteiligung Lungenbeteiligung

Primär-idiopathisch Ohne assoziierte Erkrankungen AL-Amyloidleicht- Herz (80%), Lunge Lokal: TBS (selten) (lokal od. systemisch) ketten (Plasmazell- (bis zu 70–90%), (häufigste Form),

dysfunktion) Gastrointestinaltrakt nodulär(70%)

Assoziiert mit multiplem Myelom Systemisch:(systemische Form) septal-interstitiell

Sekundär-reaktiv Rheumatoide Arthritis, AA, a-Globulin Niere (>80%), Systemisch:(häufiger) ankylosierende Spondylitis, Lunge: selten diffus-septal

Osteomyelitis, Bronchiektasen,Tuberkulose, Lepra, regionale Enteritis, paraneoplastisch

Altersamyloidose >70 Jahre Herz, Gelenke Keine

als amorphe Masse mit Lymphozyten und Plasmazel-len. Diese Form ist mit 45 in der Literatur beschrie-benen Fällen insgesamt sehr selten.

Bei der diffusen septalen Amyloidose ist Amyloidinnerhalb der Alveolarsepten und der Media der klei-nen und mittelgroßen Blutgefäße abgelagert mit kon-sekutiver Obliteration der Kapillaren. In der Früh-phase erkennt man nur eine leichte Verdickung derAlveolarsepten unter Erhalt der Lungenarchitektur.

Patienten mit der primären Form der AL-Amyloi-dose können ein nephrotisches Syndrom (32%), einKarpaltunnelsyndrom (24%), eine restriktive Kar-diomyopathie (23%), eine periphere Neuropathie(17%), eine orthostatische Hypotension (14%) undgelegentlich Hautveränderungen oder eine Arthro-pathie entwickeln. Zwar ist die Lunge in 70–90% be-teiligt, dies ist allerdings von geringer klinischer Be-deutung. In der Lunge kann die AL-Amyloidose einelokalisierte (noduläre) oder eine systemisch-diffuse(septale) Verteilung aufweisen.

Die mit dem multiplen Myelom assoziierte Formhat eine deutlich schlechtere Prognose (5 vs. 13 Mo-nate mittlere Überlebenszeit). Männer sind 2-malhäufiger als Frauen betroffen, der mittlere Altersgip-fel liegt bei ungefähr 60 Jahren.

Die reaktive systemische Amyloidose (sog. sekun-däre oder AA-Amyloidose) tritt gewöhnlich nachchronischer Infektion oder Entzündungen auf. Diehäufigste Ursache ist eine rheumatoide Arthritis.An-dere Ursachen sind Tuberkulose, Lepra, Osteomyeli-tis, Bronchiektasen, chronische Ulzera bei Diabetes,ankylosierende Spondylitis, regionale Enteritis undeinige maligne Erkrankungen (z.B. M. Hodgkin, Nie-renzellkarzinom).

Betroffen sind meistens Nieren, Leber, Milz undNebennieren, klinisch kommt es zur Hypertensionsowie zum nephrotischen Syndrom mit Proteinurie.Häufigste Todesursache ist das Nierenversagen. DieInzidenz einer Lungenbeteiligung wird in der Litera-tur sehr unterschiedlich angegeben mit Werten zwi-schen 5% und >90%, die Lungenbeteiligung ist vomdiffusen septalen bzw. vaskulären Typ.

Man unterscheidet drei Formen der Lungenbetei-ligung:

∑ fokale oder diffuse submuköse Ablagerungen imTracheobronchialsystem, die fokale Form ist ra-diologisch nicht von Neoplasmen zu differen-zieren,

∑ die intrapulmonale noduläre Form mit Verkal-kungen (20–50%) oder Einschmelzungen (10%;Differentialdiagnose Tuberkulose) und

∑ die diffuse (systemisch) septal-interstitielle Form,häufig überlagert durch Zeichen der Herzinsuffi-zienz bei assoziierter Kardiomyopathie und vondieser morphologisch nicht zu differenzieren.

10.1.2Klinische Symptomatik

Patienten mit nodulärer Parenchymamyloidose sindin der Regel nur symptomatisch beim Nachweis mul-tipler Herde. Hauptsymptome der tracheobronchia-len Form sind Zeichen der Obstruktion, Husten, Hä-moptysen, Stridor und Heiserkeit. Rekurrente pul-monale Infektionen sind typisch.

Bei der diffusen septalen Amyloidose sind die kli-nischen Symptome durch die Folgen der Kardiomyo-pathie bestimmt mit progredienter Atemnot und Husten. Bei pulmonal-vaskulärer Beteiligung kann eszu Hämoptysen und zu pulmonaler Hypertensionkommen.

Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine Reduk-tion des Lungenvolumens und der Diffusionskapa-zität.

� Diagnosefindung und Therapie. Die Diagnose derLungenparenchymbeteiligung wird etabliert durchperkutane Nadelbiopsie oder offene Lungenbiopsie.Die Behandlung erfolgt mit Kortikosteroiden undZytostatika.Die Lunge erscheint weitgehend resistentgegen jede Art von Therapie. Der Verlauf ist variabel,bestehen nur einige Rundherde, ist die Prognose gut,bei schwerer Lungenbeteiligung ist ein Überlebenlänger als zwei Jahre ungewöhnlich.

Auch bei zusätzlich bestehender Herz- und Nie-renbeteiligung ist der Lungenbefall in der Regel limi-tierend. Die Behandlung der fokalen tracheobron-chialen Amyloidablagerungen besteht in einer bronchoskopischen Laserresektion des Amyloid-materials. Die Prognose ist jedoch ungünstig; in derRegel rezidivieren die Läsionen innerhalb von 6 bis12 Monaten.

10.1.3Radiologische Symptomatik

Tracheobronchiale Amyloidose

� Thoraxübersicht. Die Röntgenübersichtsaufnahmendes Thorax sind nicht selten normal. In mehr als 50%zeigen sie jedoch die sekundären Zeichen einer bron-chialen Obstruktion mit Atelektase, Überblähungoder einer obstruktiven Pneumonitis (Rehbock1999). Letztere kann ein Segment, einen Lappen oderdie ganze Lunge betreffen. Andere Manifestationensind rekurrente infektbedingte pulmonale Konsoli-dierungen.

� CT. In der CT erkennt man umschriebene endo-bronchiale Raumforderungen, die radiologisch nichtvon bronchialen Neoplasien zu differenzieren sind

10.1 Amyloidose 397

(Kwong 1992). Bei der häufigeren diffusen Infiltra-tion sieht man multiple konzentrische oder auch exzentrische noduläre Wandverdickungen (Abb.10.1a,b). Diese können auch verkalken (Kirchner1998).

Noduläre Amyloidose

� Thoraxübersicht und CT. Bei der nodulären Form istein Rundherd – seltener mehrere – mit einer Größevon 0,5–5 cm im Durchmesser erkennbar (Berthold1999). Die Rundherde sind meist in den Unterlappen,oft subpleural gelegen, manchmal sogar pleuraad-

härent (Pickard 1997; Podbielski 1997). Sie könnenrund und scharf begrenzt, aber auch oval und lobu-liert bzw. irregulär definiert sein. Verkalkungen in-nerhalb von kleinen und großen Rundherden sindbeschrieben, insbesondere in den großen Nodulikönnen sie irregulär konfiguriert sein (in 20–50%).Der Nachweis von Verkalkungen, die zentral oder imgesamten Rundherd liegen, ist zur Diagnosefindunghilfreich. Einschmelzungen sind in 11% beschriebenund können das Bild einer zystischen Parenchymde-struktion ergeben (Himmelfarb 1977). Die Rundher-de können auch von zystischen Parenchymdestruk-tionen umgeben sein.

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen398

Abb. 10.1a–d. Amyloidose. Diffuse konzentrische Wandverdi-ckung des Tracheobronchialsystems mit konsekutiver Lumen-einengung (a, b). (Mit freundlicher Genehmigung von Prof.Dr. V. Jakobi, Radiologie, Universitätskliniken Frankfurt). No-duläre Form der Amyloidose mit multiplen bis zu 3 cm großenRundherden in vorwiegend basaler Lage (c). Die scholligen Ver-

kalkungen sind diagnoseweisend. Der Befund war über 10 Jahrekostant. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Bücker, Rhei-nisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen). Vorzugs-weise septale Verdickung sowie disseminierte mikronoduläreVeränderungen durch Amyloidablagerungen (d). (Mit freund-licher Genehmigung von Prof. Dr. Tomas Franquet, Barcelona)

a

d

c

b

denken, insbesondere wenn die Herde konfluierenoder einschmelzen. Diagnoseweisend für die Amylo-idose sind grobschollige intranoduläre Verkalkun-gen. Sie können über Jahre in der Größe stabil sein,können aber auch langsam wachsen.

Bei retikulonodulären Verdichtungen sind diffe-rentialdiagnostisch die idiopathische Lungenfibrose,die Rheumalunge, die Histiozytose und die Sklero-dermie abzugrenzen.

Bei mediastinalen und hilären Lymphknotenver-kalkungen müssen differentialdiagnostisch eine Sar-koidose bzw. Silikose in Betracht gezogen werden.

10.2Eosinophile Lungenerkrankungen

Der Begriff der eosinophilen Lungenerkrankungenwurde 1952 für eine ganze Gruppe von Erkrankun-gen eingeführt, die durch eine eosinophile Infiltra-tion des pulmonalen Interstitiums und der Lufträumecharakterisiert ist (Crofton 1952). Meist besteht eineBluteosinophilie, sie ist jedoch nicht obligat. EinePneumonie, Echinokokkusinfektion, ein M. Hodgkinund eine Sarkoidose sind auszuschließen. PulmonaleErkrankungen mit pathogenetisch bedeutsamer Blut-eosinophilie sind Asthma bronchiale, akute (M. Löf-fler) und chronische eosinophile Pneumonie, die all-ergische bronchopulmonale Aspergillose, parasitäreErkrankungen, medikamenteninduzierte Erkran-kungen und die Vaskulitiden. Davon zu differenzie-ren sind pulmonale Infiltrationen mit geringer undnicht immer anzutreffender Blut- bzw. Gewebeeosi-nophilie (s. nachfolgende Übersicht).

Erkrankungen der Lunge mit relevanter Gewebe und BluteosinophilieErkrankungen der Lunge mit obligater Gewebs- und Bluteosino-philie∑ Asthma∑ kryptogene eosinophile Lungenerkrankung

� akute eosinophile Pneumonie (Löffler Syndrom)� chronische eosinophile Pneumonie

∑ allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)∑ medikamenteninduzierte Lungenveränderungen∑ parasitäre Infektionen ∑ Vaskulitis/granulomatöse Erkrankungen

� Churg-Strauss-Syndrom� bronchozentrische Granulomatose

∑ Hypereosinophilie-Syndrom∑ Hyperimmunglobulin E-SyndromErkrankungen der Lunge mit nicht obligater oder nur geringerGewebs- und Bluteosinophilie∑ Infektionen

� Bakterien (Brucellose, Mykobakterien, atypische Myko-bakterien)

Systemische (septale) Amyloidose

� Thoraxübersicht. Die Thoraxübersichtsaufnahmensind bei generalisierter Amyloidose und Lungenbe-teiligung in der Mehrzahl der Fälle normal. Selbstwenn die Erkrankung schon fortgeschritten ist,findet man nur selten radiographische Korrelate inForm verdickter interstitieller Septen. Manchmalsind uni- oder bilaterale Pleuraergüsse der einzigeradiographische Befund.

� CT. In der CT dagegen sieht man einen interstitiel-len Prozess mit vorzugsweise septaler und zentralerperibronchovaskulärer Verdickung durch Amyloid-ablagerungen (Utz 1996; Rehbock 1998). ZwischenAA- und AL-Formen gibt es keinen Unterschied, wo-bei die AL-Form häufiger ist. Neben septalen Ver-dichtungen findet man auch disseminierte mikro-nodulare Veränderungen oder ein gemischtes reti-kulär-mikronoduläres Bild mit Akzentuierung derzentralen bronchovaskulären Strukturen (Morgan1992; Wilson 1976). Bei überwiegend kleinfleckigerStrukturverdichtung kann ein miliares Bild resultie-ren (Pickard 1997). Misch- und Übergangsformenaus septaler, mikronodulärer und nodulärer Formsind beschrieben.

Pleurale Ergüsse sind meist auf eine Herzinsuf-fizienz durch Myokardinfiltration zurückzuführen,können aber auch Ausdruck von Amyloidablagerun-gen in der Pleura sein (Kavuru 1990).

Hiläre und mediastinale Lymphknotenvergröße-rungen werden bei der AA- niemals, bei der AL-Amy-loidose gelegentlich beobachtet. So waren Lymph-knotenvergrößerungen in einer Studie mit 12 Patien-ten mit systemischer Amyloidose der häufigste(75%) Befund und nicht immer mit einer Paren-chympathologie vergesellschaftet. Die mediastinalenund hilären Lymphknoten können massiv vergrößertsein und grobe Verkalkungen aufweisen (Eierscha-lenverkalkungen; Gross 1981). Auch die intrapulmo-nalen interstitiellen oder gelegentlich flächigen Kon-solidierungen können kleinste Verkalkungen als di-agnostischen Wegweiser aufweisen (Pickard 1997).

10.1.4Differentialdiagnose

Umschriebene tracheobronchiale Amyloidablage-rungen sind radiologisch nicht von bronchialen Neo-plasien zu differenzieren.

Bei intrapulmonaler Rundherdbildung ist die Dif-ferenzierung von Rundherden anderer Genese auf-grund morphologischer Kriterien nicht möglich.Wenn die Rundherde im Oberlappen lokalisiert sind,ist differentialdiagnostisch an eine Tuberkulose zu

10.2 Eosinophile Lungenerkrankungen 399

� Chlamydien� Adenovirus� Pneumocystis� Pilze (Histoplasmose, Coccidiomycose)

∑ immunologische Erkrankungen� M. Wegener, Churg-Strauss, Polyarteriitis nodosa� rheumatoide Arthritis� exogen allergische Alveolitis� Sarkoidose

∑ Neoplasmen� Bronchialkarzinom� Karzinoid� Lymphom� unter Bestrahlung

∑ Verschiedenes� Hämodialyse� eosinophile Enteritis, entzündliche Darmerkrankungen� nach Knochenmarkstransplantation

Man unterscheidet eosinophile Lungenerkrankun-gen unbekannter Ursache (idiopathische eosinophilePneumonie, das Hypereosinophilie-Syndrom unddas Churg-Strauss-Syndrom) von sekundären eo-sinophilen Lungenerkrankungen z.B. im Rahmenvon Infektionen, Neoplasmen oder anderer immuno-logischer Konditionen.

Im Folgenden soll auf die verschiedenen Formender eosinophilen Pneumonie eingegangen werden.Bezüglich der bronchopulmonalen Aspergillose wirdauf Kap. 7.6.1 verwiesen.

� Pathologisch-anatomische und ätiologische Grund-lagen. Eosinophile Granulozyten infiltrieren dieSchleimhautepithelien des Respirations-, Gastroin-testinal- und Urogenitaltrakts. Sie enthalten eine Rei-he von Enzymen, die mastzellabhängige allergischeReaktionen auslösen können. Eine eosinophile Ge-webeinfiltration ist nicht notwendigerweise mit einerBluteosinophilie verbunden. Letztere liegt vor ab ei-ner Zellzahl von >0,5¥109/l.

� Diagnosefindung und Behandlung. Die Anzahl derDifferentialdiagnosen kann durch eine gute Anam-nese deutlich reduziert werden. Diese sollte Be-rufsexposition, ethnischen Hintergrund, Reisege-wohnheiten, Asthma, Allergien und Medikamenten-einnahmen berücksichtigen. Laborserologische Di-agnosehinweise ergeben sich aus Bluteosinophilie,Haut-reaktionen, IgE- und Aspergillus-Titer sowieaus der Stuhluntersuchung auf Zysten bzw. Parasiten.

10.2.1Asthma

Patienten mit Asthma weisen meist eine milde bismoderate Bluteosinophilie auf. Asthma kann auchSymptom des Churg-Strauss-Syndroms oder derbronchopulmonalen Aspergillose sein (vgl. Abschn.10.7.3 und Kap. 7.6.1).

10.2.2Eosinophile Pneumonie

Man unterscheidet die akute (Löffler-Syndrom) vonder chronischen Verlaufsform, letztere mit einemVerlauf von mehr als einem Monat. Je nach Krank-heitsverlauf unterscheidet man die „simple“ (akutoder chronisch) von der (per)akuten eosinophilenPneumonie.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenEine eosinophile Pneumonie kann idiopathisch auf-treten (in ca. einem Drittel) oder durch Parasiten,Medikamente oder andere Agenzien (z.B. Nickel)verursacht werden. 50% der Patienten mit chroni-scher eosinophiler Pneumonie sind atopisch, 40%asthmatisch und 5–10% haben eine allergische Rhi-nitis. Pathologisch findet man Ansammlungen voneosinophilen Granulozyten und Histiozyten in denAlveolen und im Interstitium (Allen 1994). Fibro-sierende Veränderungen sind – wenn überhaupt –nur gering ausgeprägt bei der chronischen Form zu finden.

Klinische SymptomatikDie Klinik ist charakterisiert durch eine Bluteosino-philie (in >90%). Bei der akuten Form findet mankeine oder nur milde unspezifische Symptome wieFieber, Husten und Atemnot (Bain 1996).

Eine seltene Untergruppe der akuten Erkran-kungsform ist die sog. akute eosinophile Pneumonie,sie ist durch eine sehr viel schwerwiegendere res-piratorische Insuffizienz gekennzeichnet und asso-ziiert mit einer erheblichen Eosinophilie in derbronchoalveolären Lavage (BAL) ohne entsprechendeBluteosinophilie (Allen 1989).

Die chronische Form zeigt zuweilen deutlichschwerere respiratorische Symptome, einen Ge-wichtsverlust, Nachtschweiß, zähen Auswurf, manch-mal Thoraxschmerz sowie Hämoptysen (Gaensler1977; Pearson 1978).

Der IgE-Titer ist im Gegensatz zur allergischenbronchopulmonalen Aspergillose und einer Parasi-teninfektion nicht erhöht (dies wird allerdings durchjüngere Literaturangaben in Frage gestellt).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen400

� Diagnosefindung und Therapie. Die klassische Triasperipherer pulmonaler Konsolidierungen,Bluteosino-philie und Rückbildung der pulmonalen Symptomeunter Steroidmedikation findet man in etwa 50% derPatienten. Diese ist so charakteristisch, dass in diesenFällen nur selten eine Biopsie notwendig ist (Jederlinic1988; Gaensler 1977; Bain 1996). Bei hoher Rezidivratekann eine Langzeitmedikation sinnvoll sein.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Bei der akuten Form der simpleneosinophilen Pneumonie findet man in der Thorax-übersicht nichtsegmentale transitorische Konsolidie-rungen, die sich gewöhnlicherweise innerhalb vonsechs bis zwölf Tagen, maximal nach einem Monatspontan zurückbilden (Bain 1996). Die Konsolidie-rungen sind meist subpleural, sie können singuläroder multipel auftreten und haben unscharfe Rand-begrenzungen. Typischerweise zeigen sie eine wan-dernde Lokalisation (Allen 1994; Bain 1996). Pleura-ergüsse oder Lymphadenopathie werden nicht beob-achtet.

Das radiographische Bild der „perakuten“ eosino-philen Pneumonie ähnelt dem des zunächst inter-stitiellen Ödems mit retikulären Verdichtungen undKerley-B-Linien,welches innerhalb von Stunden zumBild eines alveolären Ödem fortschreitet. Besondersbetroffen sind die Unterfelder (Allen 1994).

Die chronische Form ist in mehr als zwei Drittelder Patienten durch periphere nichtsegmentale Kon-solidierungen mit Luftbronchogramm gekennzeich-net. Diese können über Wochen bis Monate persistie-ren, reagieren allerdings prompt auf Behandlung mitSteroiden. Aufgrund des Verteilungsmusters sprichtman auch von einem „photographischen Negativ ei-nes pulmonalen Ödems“ (Gaensler 1977). Die Ober-felder sind häufiger betroffen als die Unterfelder.Die Verdichtungen können sich spontan oder unterSteroiden zurückbilden, meist über ein charakteristi-sches Zwischenstadium plattenförmiger Dystelekta-sen. So zeigen ca. ein Drittel der Patienten zentrale/perihiläre, zuweilen bandartige Konsolidierungen.Einen Erguss und/oder Einschmelzungen findet manin weniger als 5%. Bei Befall des Oberlappen ist vorallem auch unter Berücksichtigung der ähnlichenKlinik an eine Tuberkulose zu denken.

� CT. In der HR-CT findet man bei der akuten eosi-nophilen Pneumonie neben nichtsegmentalen, domi-nierend subpleuralen Konsolidierungen auch flecki-ge Milchglastrübungen oder Rundherde, die einenHalo aufweisen können (Kim 1997).

Bei der seltenen perakuten Form findet man bila-terale flächige Milchglastrübungen, verdickte septaleLinien und Pleuraergüsse, selten auch fleckige Kon-solidierungen (Kim 1997; Cheon 1996; Winn 1994).

Bei der chronischen Form findet man in der HR-CT fleckige, meist subpleurale, z.T. konfluierendeKonsolidierungen (in 47%) und Milchglastrübungen(in 82%), letztere meist verbunden mit septalen Ver-dickungen wie bei einem „crazy paving“. Plattenför-mige Dystelektasen (in 6%) findet man in den Rück-bildungsphasen (Mayo 1989; Ebara 1994).Studien zei-gen, dass bei den meisten Patienten keine ausschließ-liche, jedoch eine deutlich erkennbare Präferenz derVerdichtungen für die subpleuralen Regionen besteht(Abb. 10.2). Diese ist in der CT besser zu erkennen alsim Röntgenbild (94% vs. 65%; Ebara 1994).

DifferentialdiagnoseDie akute und die chronische eosinophile Pneumoniehaben ähnliche morphologische Erscheinungsbilder,allerdings sind die Verdichtungen bei der akutenForm innerhalb von Tagen transitorisch, während siebei der chronischen Form über Wochen bis Monate

10.2 Eosinophile Lungenerkrankungen 401

Abb. 10.2 a, b. Eosinophile Pneumonie mit nichtsegmentalenKonsolidierungen (a), die in der CT (b) auf Grund der peri-pheren Lage an das photographische Negativ eines pulmona-len Ödems erinnern. Die Verdichtungen können sich spontanoder unter Steroiden über ein charakteristisches Zwischensta-dium plattenförmiger Dystelektasen zurückbilden

a

b

persistieren. Ein identisches Bild wie die chronischeeosinophile Pneumonie kann eine BOOP zeigen.Allerdings bevorzugt die BOOP die Unterfelder,während die eosinophile Pneumonie die Ober- undMittelfelder bevorzugt (Müller 1990). EosinophilePneumonie und BOOP können nicht nur CT-mor-phologisch, sondern auch pathohistologisch identi-sche Befunde aufweisen (Mayo 1989; Müller 1990;Bartter 1989). Andere Erkrankungen, die zuweilen eine subpleurale Dominanz der Verdichtungen zei-gen, sind die DIP, die NSIP und die Sarkoidose.

10.2.3Hypereosinophiliesyndrom

Der Begriff Hypereosinophiliesyndrom umfasst einesehr seltene Gruppe von Erkrankungen,die charakte-risiert ist durch eine prolongierte (>6 Monate) starkeBluteosinophilie in Kombination mit einer Infiltra-tion meist mehrerer Organe durch eosinophile Zel-len. Besonders involviert sind das kardiovaskuläreund nervale System (Winn 1994). Synonyme sindLöffler-Syndrom mit kardialer Beteiligung oder En-dokarditis fibroplastica (Löffler) bzw. disseminierteeosinophile Kollagenerkrankung.

Klinische SymptomatikDie Patienten sind meist relativ jung und leiden un-ter progressiven kardiopulmonalen Symptomen mitKardiomyopathie und Thrombose, Hautrötungenund Myalgien. Systemische Symptome sind Ge-wichtsverlust, Müdigkeit und Fieber. In 5% beobach-tet man systemische Embolien und/oder eine Pulmo-nalembolie. Die pulmonalen Symptome (in 40%)sind meistens sekundärer Natur durch Herzinsuffi-zienz. Die Erkrankung reagiert auf Steroide und zytotoxische Medikamente. Die Prognose ist eherschlecht.

Radiologische SymptomatikEine Studie mit 5 Patienten (Kang 1997) beschreibtbilaterale Rundherde bis zu 1 cm Durchmesser mitumgebendem Halo und in bevorzugt peripherer Lo-kalisation als typischen Befund. Selten kommt es zutransienten Konsolidierungen wie bei einer eosino-philen Pneumonie oder einer diffusen interstitiellenFibrose. Davon zu trennen sind die durch die Herzin-suffizienz bedingten sekundären pulmonalen Stau-ungszeichen.

10.2.4Hyperimmunglobulin E rekurrente Infektion (Job-Syndrom)

Bei der sog. Hyperimmunglobulin E rekurrenten In-fektion (Job-Syndrom) handelt es sich um eine sehrseltene primäre Immuninsuffizienzerkrankung, diedurch rekurrente bakterielle Infektionen der Lunge,der Sinus und der Haut charakterisiert ist. Man findeteinen mehr als zehnfach erhöhten Serum-IgE-Titerauf der Basis einer komplexen und bisher nur partiellverstandenen immunologischen Störung. Es kommtzu rekurrenten Bronchitiden und Pneumonien (Sta-phylococcus aureus).

Klinisch beobachtet man rezidivierende pulmona-le Konsolidierungen, die bereits im dritten Lebens-jahr beginnen und zu einer zystischen Parenchymde-struktion führen. Es entstehen relativ große, z.T. mul-tiple Lungenzysten, die einen gesamten Hemithoraxausfüllen können.Die meisten davon sind Pneumato-zelen, andere sind einschmelzende Konsolidierun-gen. Weitere pulmonale Befunde sind ein Empyem,bronchopleurale Fisteln, Bronchiektasen oder einPneumothorax. In 80% findet man zusätzlich einechronische Sinusitis.

10.2.5Eosinophile Erkrankungen spezieller Ätiologie

Medikamenteninduzierte LungenerkrankungenZahlreiche Medikamente können Lungenparenchym-veränderungen verursachen. Dazu gehören Antibioti-ka, Zytostatika, antiinflammatorische Medikamenteetc. Die Lungenveränderungen umfassen ein großesSpektrum, es reicht von Einblutungen und eosino-philer Pneumonie bis zu NSIP und BOOP (Allen1994; Bain 1996).

Parasitäre EosinophilieParasitäre Infektionen verursachen ähnliche pulmo-nale Symptome wie man sie bei der simplen pulmo-nalen Eosinophilie findet (Kim 1997). Die häufigstenErreger sind Ascaris lumbricoides, Toxocara,Ancylo-stoma, und Strongyloides stercoralis. Die tropischepulmonale Eosinophilie stellt eine Sonderform derHypersensitivitätsreaktion gegenüber Mikrofilariendar, die die Larvenform von Nematoden (Wucherre-ria bancrofti, Brugia malayi) darstellen und seltennach einem Aufenthalt in prädisponierenden geogra-phischen Regionen (Indien, Südostasien, Südpazifik,Nordafrika, Südamerika) auftreten kann.

� Klinische Symptomatik. Klinisch imponieren syste-mische Befunde wie Müdigkeit, Gewichtsverlust,

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen402

subfebrile Temperaturen und respiratorische Symp-tome (Dyspnoe, nächtlicher produktiver Husten undHämoptysen). Die Patienten zeigen zusätzlich eineHepatosplenomegalie und Lymphknotenvergröße-rungen. Man findet eine ausgeprägte Serumeosino-philie mit erhöhtem IgE-Titer.

� Radiologische Symptomatik. In bis zu 15% der Fälleist die Röntgenaufnahme normal. In 30–60% der Pa-tienten erkennt man feine lineare Verdichtungen indiffuser und symmetrischer Anordnung sowie eineperihiläre Gefäßunschärfe. In 30–50% findet mankleinste Fleckschatten von 1–5 mm Durchmesser,diese können allein oder in Kombination mit line-aren Strukturverdichtungen auftreten (Khoo 1960).Selten findet man Konsolidierungen, Milchglastrü-bungen und Pleuraergüsse. Die Konsolidierungenkönnen von zystischen Läsionen, einem Pneumo-thorax und/oder einem Pleuraerguss begleitet sein(Im 1992).

Wenige Patienten reagieren nicht auf eine medika-mentöse Therapie und entwickeln eine persistieren-de Alveolitis und interstitielle Fibrose.

PilzinfektionenDie häufigste Form der eosinophilen Lungenreaktionauf eine Pilzinfektion ist die allergische bronchopul-monale Aspergillose (vgl. Kap. 7.6.1).Andere, seltene-re Formen der allergisch getriggerten Lungenreakti-on auf eine Pilzexposition sind eine Hypersensiti-vitätspneumonitis, eine eosinophile Pneumonie odereine bronchozentrische Granulomatose.

Bronchozentrische GranulomatoseDie bronchozentrische Granulomatose (1973 vonLiebow beschrieben) unterscheidet sich von anderenGranulomatosen (z.B. Wegener-Granulomatose) da-durch, dass sie auf die Lunge beschränkt ist (bron-chozentrisch) und keine Gefäßbeteiligung aufweist(angiozentrisch). Es handelt sich um eine relativ sel-tene Erkrankung. Asthmatische Patienten (mittleresErkrankungsalter 22 Jahre) und Nichtasthmatiker(mittleres Erkrankungsalter 50 Jahre) sind betroffen.In asthmatischen Patienten ist die bronchozentrischeGranulomatose fast immer assoziiert mit einer Reak-tion auf eine Aspergillus-Exposition. Im Vergleichzur allergischen bronchopulmonalen Aspergillose(ABPA) ist der Prozess bei der bronchozentrischenGranulomatose allerdings fokal begrenzt. Andere as-soziierte Erkrankungen sind rheumatoide Erkran-kung, ankylosierende Spondylitis, Glomerulonephri-tis und Echinokokkose mykobakterielle Infektionen(Kim 1997; Ward 2000).

� Pathologisch-anatomische und ätiologische Grundla-gen. Die Bronchiolen und kleinen Bronchien sind mit

Zelldetritus und nekrotischen Granulomen ausgefülltund umgeben von pallisadenartig angeordneten Epi-theloidzellen (Ward 2000). In asthmatischen Patientensind die zellulären Infiltrate hauptsächlich durch eosi-nophile Granulozyten, in nicht asthmatischen Patien-ten durch Plasmazellen charakterisiert.Der Befund derKonsolidierung wird durch nekrotisches Lungengewe-be mit umgebender granulomatöser und organisieren-der eosinophiler Pneumonitis (obstruktive Pneumoni-tis) hervorgerufen (Katzenstein 1975).

� Klinische Symptomatik. Klinische Symptome sindFieber, Husten, Atemnot und Hämoptysen. Nur asth-matische Patienten haben eine Bluteosinophilie. DiePrognose ist gut, die Läsionen bilden sich spontanbzw. unter Steroidtherapie zurück.

� Radiologische Symptomatik. Radiographisch er-kennt man Konsolidierungen oder fokale Verschat-tungen mit einem Durchmesser zwischen 2 und15 cm, die zuweilen als Tumor imponieren und so-wohl solitär als auch multipel ausgeprägt sein kön-nen (Katzenstein 1975; Robinson 1982). Die Konsoli-dierungen können lobar oder sublobar sein und sindtypischerweise durch einen Volumenverlust gekenn-zeichnet. Sie sind häufiger in den Oberzonen undunilateral in ungefähr 75% (Kim 1997; Connolly1996; Robinson 1982; Abb. 10.3). Nur selten findetman Einschmelzungen.

Mitteilungen über CT-Befunde beziehen sich aufnur kleine Patientengruppen (Kim 1997; Ward 2000).Man erkennt tumorähnliche Verdichtungen mit spi-kulaartigen Ausläufern oder lobare Konsolidierungenmit Zeichen de Volumenreduktion wie bei obstru-ierender Pneumonitis. Es besteht eine Dominanz derOberlappen, nur selten sind die Unterlappen betrof-fen. Meistens bestehen zusätzliche mukoide Impakta-tionen von Bronchien und Bronchiolen. Die großenLuftwege können dilatiert sein. Fleckige Konsolidie-rungen und Mosaikperfusion sind das Ergebnis obs-truierender Atemwegsveränderungen (Lynch 1999).

Die eosinophilen Lungenerkrankun-gen sind eine Gruppe von Erkrankun-

gen, die meistens, aber nicht obligat mit einer Bluteo-sinophilie einhergehen, und eine Rückbildung derInfiltrate unter Steroidmedikation zeigen. Die Mor-phologie der pulmonalen Beteiligung ist sehr unter-schiedlich und reicht von Rundherden (Hypereosino-philiesyndrom) über subpleurale Konsolidierungen(negatives Ödem bei eosinophiler Pneumonie) bis zufokalen malignomähnlichen Herdsetzungen (bron-chozentrische Granulomatose). Asthma, Pilzinfektio-nen und medikamenteninduzierte Lungenverände-rungen werden ebenfalls zu den eosinophilen Lun-generkrankungen gezählt.

10.2 Eosinophile Lungenerkrankungen 403

Merke !

Ursachen pulmonaler ParenchymeinblutungenDiffus∑ Goodpasture-Syndrom∑ kollagenvaskuläre Erkrankungen

� systemischer Lupus erythematodes� systemische nekrotisierende Vaskulitis� Wegener-Granulomatose� Polyarteriitis nodosa

∑ Purpura Schönlein-Henoch ∑ rheumatoide Arthritis∑ idiopathische Glomerulonephritis∑ idiopathische pulmonale Hämosiderose∑ medikamenteninduzierte Lungenveränderungen∑ Gerinnungsstörungen (Thrombozytopenie)Fokal/sekundär∑ Mitralklappenstenose∑ „veno-occlusive disease“∑ hämorrhagisch nekrotisierende Pneumonie∑ Embolie∑ nach Knochenmarkstransplantation∑ hämorrhagisch-pulmonales Ödem bei Niereninsuffizienz∑ Bronchiektasen/chronische Bronchitis∑ Neoplasma

10.3.1Goodpasture-Syndrom

Das Goodpasture-Syndrom (Antibasalmembran-Antikörper-Erkrankung, ABMA) ist die häufigste Ursache einer diffusen pulmonalen Einblutung unddefiniert durch eine diffuse pulmonale Einblutung(DPH), Glomerulonephritis und den Nachweis anti-glomerulärer Basalmembran-Antikörper. In ca. 20%der Patienten findet man eine isolierte Glomerulo-nephritis bzw. isolierte pulmonale Einblutungen.

Klinische SymptomatikKlinisch finden sich Hämoptysen, Dyspnoe, Hustenund eine Eisenmangelanämie. Eine Niereninsuffizi-enz entwickelt sich meist im Verlauf der Erkrankung(Scheer 1964).

Die Diagnose wird in der Regel durch Nieren-biopsie und nicht durch Lungenbiopsie gestellt. Letz-tere zeigt Makrophagen zunächst in den Alveolen,später im Interstitium sowie IgG-Ablagerungen ent-lang der septalen Verdickungen (Morgan 1981). DiePrognose wurde seit Einführung der Plasmapherese,Steroidmedikation und Behandlung mit Immunsup-pressiva deutlich verbessert.

Radiologische SymptomatikS. nächste Seite.

10.3Diffuse pulmonale (alveoläre) Einblutungen („diffuse pulmonary hemorrhage“)

Einer Lungenparenchymeinblutung können ver-schiedene Erkrankungen zugrunde liegen, und dieradiologische Symptomatik erlaubt keine ätiologi-sche Zuordnung (vgl. nachfolgende Übersicht).

Die klinische Trias Hämoptysen, Anämie undfleckige pulmonale Konsolidierungen im Röntgen-bild ist charakteristisch. Bei Syndromen der diffusenpulmonalen Einblutung (DPH) können Hämoptysenallerdings auch fehlen (Soergel 1962).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen404

Abb. 10.3 a, b. Bronchozentrische Granulomatose. Radiogra-phisch (a) und in der CT (b) erkennt man unscharf begrenztesubsegmentale Konsolidierungen, die aufgrund der spikula-artigen Ausläufer wie ein Tumor imponieren. Zeichen der Geweberetraktion sind auf den Volumenverlust zurückzu-führen

a

b

10.3.2Idiopathische pulmonale Hämosiderose

Die idiopathische pulmonale Hämosiderose (IPH) isteine Erkrankung unbekannter Ätiologie und ist defi-niert durch rezidivierende alveoläre Einblutungen,die schließlich zur Lungenfibrose führen (Turner-Warwick 1982). Sie ist selten mit einer Dermatitisund in der Regel nicht mit einer Glomerulonephritisvergesellschaftet. Die IPH ist eine typische Erkran-kung des Kleinkindalters (1. bis 7. Lebensjahr).

Klinische SymptomatikKlinisch weisen die Kinder Husten, Hämoptysen undAnämie auf. Hämoptysen sind nicht zwingend nach-weisbar, da die Einblutung distal der mukoziliarenFunktion erfolgen kann. Der Krankheitsverlauf istvariabel und manchmal über Jahrzehnte zu verfol-gen. Spätkomplikationen sind arterielle Hyperten-sion und Cor pulmonale.

Radiologische SymptomatikDas radiographische Korrelat der akuten alveolärenEinblutung ist – unabhängig von seiner Ätiologie –die fleckige Konsolidierung. Erst aufgrund rekurren-ter Einblutungen kommt es zu persistierenden inter-stitiellen Veränderungen und einer Fibrose. Durchdie akute Einblutung bedingt bilden sich unscharfbegrenzte 1–3 mm messende zentrilobuläre Kno-ten oder konfluierende fleckig-flächige Verdichtun-gen aus, die hinsichtlich ihrer Dichte von Milch-glastrübungen bis zu Konsoliderungen reichen

(Abb.10.4a, b). Im Laufe von Tagen kommt es durchÜberlagerung durch verdickte interlobuläre Septen(Ansammlung von mit Hämosiderin beladenen Ma-krophagen im Interstitium) zum Bild des „crazy pav-ing“ (Cheah 1993; Abb. 10.4c).

Man beobachtet azinäre oder fleckige Struktur-verdichtungen (Benoit 1964) ebenso wie konfluieren-de Konsolidierungen mit Luftbronchogramm. Ge-mischte azinär-interstitielle Strukturverdichtungensind typisch. Sie können transient sein und wandern(Bowley 1979; Cheah 1993). Meist sind sie diffus oderperihilär in den Mittel- und Unterzonen, die Lungen-spitzen und Sinus sind typischerweise ausgespart(Slonim 1969).

Die Verdichtungen bilden sich in der Regel inner-halb von 2 bis 3 Tagen zurück. Gelegentlich verblei-ben für ein bis zwei Wochen retikuläre Muster oderKerley-B-Linien (Sybers 1965). Erst nach rezidivie-renden Einblutungen ist die Rückbildung der inter-stitiellen Strukturverdichtungen inkomplett, dannfinden sich Zeichen einer zunehmenden irreversib-len Fibrose (Abb. 10.4d).

DifferentialdiagnoseDifferentialdiagnosen sind eine Flüssigkeitsüberla-gerung oder eine Infektion, die oft Vorgänger einerdiffusen pulmonalen Einblutung (DPH) oder einesGoodpasture-Syndroms sind (Bowley 1979). Der si-cherste Hinweis für das Vorliegen einer DPH als Ur-sache einer Konsolidierung ist der angehobene Koh-lenmonoxidgehalt im Blut. NuklearmedizinischeNachweismethoden mittels markierter roter Blutzel-

10.3 Diffuse pulmonale (alveoläre) Einblutungen („diffuse pulmonary hemorrhage“) 405

Abb. 10.4a–d. Idiopathische pulmonale Hämosiderose. Dasradiologische Korrelat der akuten alveolären Einblutung ist –unabhängig von der Ätiologie – die Verdichtung, die entwederals unscharf begrenzte 1–3 mm messende zentrilobuläre Kno-

ten imponieren oder als konfluierende fleckige Verdichtungenauftreten, die von Milchglastrübungen bis zu Konsoliderun-gen reichen (a, b).

a b

len existieren, finden aber keine breite klinische Ak-zeptanz.

Die Ursachen pulmonaler (alveolärer)Einblutungen sind vielseitig. Unab-

hängig von ihrer Ätiologie imponieren sie als klein-fleckige oder konfluierende Fleck- oder Flächen-schatten unterschiedlicher Dichte, die von Milchglas-trübung bis Konsolidierung reicht. Bei Rückbildungkommt es zur Überlagerung durch septale Verdich-tungen („crazy paving“), rezidierende Einblutungenführen zu irreversiblen fibrosierenden Veränderun-gen.

10.4Exogen allergische Alveolitis

Die extrinsische oder exogene allergische Alveolitis(EAA) ist eine pathologische Immunreaktion der Al-veolen und Bronchiolen auf die Inhalation organi-scher Substanzen. Die häufigsten Synonyme sind da-her (vor allem in der englischsprachigen Literatur)Hypersensitivitätspneumonitis (HP) und Hypersen-sitivitätsalveolitis.

Eine Vielzahl organischer Substanzen kann als An-tigen wirken (Tabelle 10.2). Sie werden als feine Par-tikel oder Aerosole inhaliert und bestehen aus tieri-schen Proteinen, pathogenen Mikroorganismen,Pilzsporen, Mineralölen oder anderen chemisch-or-ganischen Stoffen (Reynolds 1982). Die bekannteste

und häufigste Form ist die sog. Farmerlunge, die aufder allergischen Reaktion auf thermophile Akti-nomyzeten in feuchtem Heu beruht. Meist ist nichtdas Antigen, sondern die Situation der Antigenexpo-sition namengebend (z.B. Vogelzüchterlunge). So-wohl die klinisch-pathologischen als auch die radio-logischen Befunde sind unabhängig vom auslösen-den Antigen bei allen Formen der EAA ähnlich undweisen auf eine gemeinsame Pathogenese hin.

Das Antigen oder die organischen Substanzen, dieeine EAA hervorrufen, sind so klein (1–5 mm), dasssie in die Bronchiolen und Alveolen, eintreten unddort abgelagert werden können. Die Antigenexpositi-on muss mit einer gewisse Stärke auftreten, derart,dass die Exposition kurz aber intensiv oder mit ge-ringer Antigenkonzentration aber in prolongierterForm verläuft

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDas pathologisch-anatomische Substrat der extrinsi-schen allergischen Alveolitis (da nicht nur die Alveo-len, sondern auch die Bronchiolen betroffen sind,sollte man genauer von Bronchioloalveolitis spre-chen) basiert auf einer immunologischen Reaktiondes peribronchialen lymphoiden Gewebes. Man un-terscheidet eine akute, eine subakute und eine chro-nische Form.

Die Stimulation der in der Mukosa lokalisiertenLymphozyten führt zu einer Formierung von Im-munglobulin IgE (Typ 1-Hypersensitivitätsreaktionund Typ 3-Immunkomplexreaktion vom Artustyp).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen406

Merke !

c d

Abb. 10.4 c, d. Durch Überlagerung verdickter interlobulärer Septen entsteht das Bild des „crazy paving“ (c). Rezidivierende Ein-blutungen führen zu fibrosierenden Veränderungen (d)

Diese binden die Antigene an die Schleimhaut-Ober-fläche. Makrophagen nehmen die Antigene auf undinitiieren einen Prozess der T-Zell- und B-Zell-Akti-vierung sowie der Antikörperproduktion (Typ 4 zell-vermittelte Immunreaktion vom Spättyp). Der typi-sche histologische Befund ist die Bronchiolitis mitgranulomatöser Infiltration der kleinen Luftwege.

Die akuten Veränderungen treten innerhalb vonTagen oder Wochen auf (Reynolds 1982): Unter demBild eines Ödems kommt es zu einer interstitiellenPneumonitis, die in den terminalen Bronchiolen be-ginnt und sich dann intraparenchymatös fortleitet.Die Septen weisen mononukleäre Zellinfiltrate mitLymphozyten und Histiozyten auf, die Alveolarräu-me sind mit Epithelproliferationen und exsudativersowie hämorrhagischer Flüssigkeit gefüllt (Hogg1982). Die Beteiligung der Bronchiolen führt zu einerobstruktiven Funktionseinschränkung. Eine Vaskuli-tis kann auch vorkommen, ist jedoch niemals domi-nierender Befund.

In der subakuten Phase ca. 3 Wochen nach Exposi-tion entstehen durch Akkumulation von Histio-zyten, Fibroblasten und Riesenzellen epitheloidarti-ge, nichtverkäsende Granulome, die in ähnlicher Wei-se auch bei anderen Erkrankungen z.B. der Sarkoi-dose, Tuberkulose oder bei verschiedenen Pilzinfek-tionen gesehen werden. Diese können bis zu einemJahr persistieren. Im Gegensatz zu diesen Erkran-kungen führt die EAA jedoch nicht regelhaft zu einerVergrößerung der hilären Lymphknoten, nur gele-gentlich wurde eine Hypertrophie der Lymphknotenbeobachtet. Durch Sekret und Entzündungszellenkommt es zu einem Verschluss der Bronchiolen.

In der chronischen Phase bilden sich die Granu-lome zurück und es kommt zu einer progressiven in-terstitiellen Fibrose vor allen Dingen in den Oberlap-pen (Fraser 1975). Es kommt zur Entwicklung einerWabenlunge sowie zystischer Veränderungen zwi-schen 1 mm und mehreren Zentimetern Größe. Eini-ge dieser zystischen Lufträume repräsentieren ein ir-reguläres Emphysem, andere stellen peribronchiale

Überblähungsareale durch narbige Traktion dar. AlsSpätfolge der interstitiellen Fibrose können sich einepulmonal-arterielle Hypertension und ein Cor pul-monale entwickeln.

Klinische SymptomatikDie klinischen Symptome variieren sehr stark, es istschwierig, sie von Symptomen einer bakteriellenoder viralen Infektion zu differenzieren.

In der akuten Phase zeigt der Patient Fieber,Schüt-telfrost, trockenen Reizhusten und Atemnot, seltenerkommt es zu Erbrechen und Übelkeit. Die Symptomekönnen 12 Stunden bis 3 Tage nach Antigenexpositi-on persistieren. Auskultatorisch findet man Rassel-geräusche beidseits basal. In der chronischen Phaseklagen die Patienten über Husten, progrediente Dys-pnoe und Gewichtsverlust.

Im Serum findet man eine geringe bis moderateAnhebung der Neutrophilen, eine leichte Linksver-schiebung, vermehrte IgG- und IgM-Immunglobuli-ne sowie Zeichen einer erhöhten Komplimentver-brauchsreaktion.

In der Lungenfunktionsuntersuchung findet maneine Reduktion der totalen Lungenkapazität, der Dif-fusionskapazität und des arteriellen Sauerstoffpar-tialdrucks sowie Zeichen der Atemwegsobstruktionvor allem im chronischen Krankheitsstadium.

� Diagnosefindung und Therapie. Die Diagnose der ex-trinsischen allergischen Alveolitis wird normalerwei-se aufgrund einer detaillierten Anamnese gestellt, dieneben der klinischen Symptomatik und berufsausge-richteten Fragen auch solche nach Hobbies und Anwe-senheit von Haustieren einschließt (vgl. Tabelle 10.2).

Wesentlich ist, dass bei der Anamneseeiner akuten oder auch rezidivieren-

den Luftnot oder eines Hustens an ein potentiellesAntigen gedacht wird, das klein genug ist, um in dieperipheren Atemräume zu gelangen und in hoher Ex-positionsdosis vorliegt.

10.4 Exogen allergische Alveolitis 407

Merke !

Tabelle 10.2. Substanzen, die häufig eine EAA auslösen können

Betroffene Population Substanz Antigen

Farmerlunge Heu Thermophile ActinomycetenVogelzüchterlunge Vogelmist, Vogelfedern ProteineVentilatorpneumonitis (Montagmorgenfieber) Klimaanlage, Luftbefeuchter T. vulgaris, thermotolerante BakterienBierbrauer (Malz) Malzabbauprodukte Aspergillus clavatusPilzzüchter/-arbeiter Thermomophile Actinomyceten

Zuckerabbauprodukte Thermoactinomyces. SaccharaiMaschinist Metallhaltige Flüssigkeit Pseudomonas fluorescens?Laborarbeiter RattenserumBau/Konstrukteur Dämm-Material, feuchtes Holz ThermoactinomycesGärtner Schlecht belüftete TreibhäuserLebensmittel Fischmehl FischproteineKaffeeröster Kaffeeabfallprodukte

Die Kombination von typischer Anamnese, HR-CT-Befund und serologischen Veränderungen sindmeist konklusiv. In der BAL findet man abnorme T-Lymphozyten, eine erhöhte Bluteosinophilie liegt nurselten vor. Eine transbronchiale Biopsie ist in Zusam-menhang mit dem klinisch-anamnestischen Befundoft diagnostisch. Eine offene Lungenbiopsie solltenur inkonklusiven Fällen vorbehalten bleiben.

Ein Broncho- oder Antigenprovokationstest zeigtelediglich eine Sensitivität und Spezifität von etwa80%. Der Aussagewert des ACE-Titers wird kontro-vers beurteilt: ein erhöhter Antikörpertiter gilt alssensitives Kriterium, ist andererseits jedoch nichtsehr spezifisch (Selman 1993).

� Behandlung und Prognose. Als unmittelbare Konse-quenz sollte der Patienten von dem Allergen distan-ziert werden. Die Administration oraler Steroide hatsich beim akut-symptomatischen Patienten als sinn-voll erwiesen. Steroide durch Inhalation oder die Ver-abreichung von Chromoglyzeraten war nicht sehr ef-fektiv.

Von größter Bedeutung ist die Prävention im Sin-ne einer Reduktion der Antigenexposition durchSäuberung oder chemische Methoden sowie eine Re-striktion der Inhalation durch adäquate protektiveMasken oder entsprechende Ausrüstung.

Die Prognose ist gut, wenn im akuten oder sub-akuten Stadium die Antigenexposition gestopptwird. Die Lungenfunktion erholt sich graduellmanchmal über einen Verlauf von mehreren Jahren.Eine komplette Remission einer Vogelzüchterlungekonnte nur in den Patienten erreicht werden, die eineweniger als 2 Jahre andauernde Antigenexpositionaufwiesen. Die Mortalitätsrate ist niedrig.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Die radiologischen Befunde vari-ieren mit dem klinischen Verlauf (vgl. Tabelle 10.3).Gerade in der Frühphase können Patienten ein nor-males Röntgenbild haben trotz verifizierter patholo-gischer Lungenbiopsie (Gaensler 1980). Andererseits

fand man in einer Serie von 200 Vogelzüchtern bei 10Patienten einen pathologischen Lungenbefund ohneklinische Symptome. Zwischen Klinik und Röntgen-befund besteht somit keine gute Korrelation.

In der akuten Phase (Stunden bis maximal 2 Wo-chen) entstehen flaue, unscharf begrenzte Milchglas-trübungen oder Konsolidierungen vorwiegend inden mittleren und basalen Lungenfeldern. Alternativoder überlagernd findet man diffuse kleinfleckige(azinäre) Fleckschatten.

Die subakute Phase (Wochen bis zu 12 Monate nachAntigenexposition) ist charakterisiert durch diffusekleinfleckige, unscharf begrenzte (azinäre) Verdich-tungen oder flaue flächige Transparenzminderungen(Milchglastrübungen). In dieser Phase ist das Bild amunspezifischsten und kann – je nach Antigen-exposition – ein Nebeneinander von akuten, subaku-ten und chronischen Veränderungen aufweisen.

Während die flächenhaften Verdichtungen also ehertypisch für das akute Stadium sind, sind die Fleck-schatten eher ein Befund des subakuten Stadiums.

Der stadienhafte Ablauf innerhalb von Tagen nachdem akuten Ereignis mit vollständiger Rückbildungder Flächen- bzw. Fleckschatten kann als diagnose-weisend herangezogen werden. Hiläre Lymphkno-tenvergrößerungen sind sehr selten. Eine geringeVergrößerung mediastinaler Lymphknoten (meistsind nur ein bis zwei Stationen betroffen, Vergröße-rung auf ca. 15 mm kurze Achse, nur in der CT er-kennbar) wurde vor allem im chronischen Stadiumin 5–15% der Patienten gesehen (Hargreave 1972;Niimi 1996)

Chronische Inhalation des antigenen Agens führtzu grobretikulären interstitiellen Verdickungen. Eskommt zu einer Reduktion des Lungenvolumens undkompensatorischer Überblähung nicht befallenerLungenabschnitte. Die Fibrose kann diffus ausge-prägt sein (in 25–45%), kann aber auch eine zonalePräferenz der Mittelfelder (45%) oder der basalenFelder (44%) erkennen lassen (Lynch 1995). Seltensind in diesem Stadium dominierend die Oberfelderbetroffen (Cook 1988).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen408

Tabelle 10.3. Stadienhafter Ablauf der EAA mit den jeweils charakteristischen radiologischen Befunden

Phase Röntgen HR-CT Differentialdiagnose

Akut Flächige Milchglastrübungen Flächige Konsolidierungenoder Konsolidierungen

Subakut Azinäre/flächige Milchglas- Azinäre/flächige Milchglastrübungen, DIP, Alveolarproteinose,trübungen, bevorzugt in den Air trapping; diffus oder dominierend Infektion (Viren, CMV,Mittel und Unterfeldern in den Mittel und Unterfeldern Pneumocystis carinii)

Chronisch Grobretikuläre/interstitielle Septale Verdickungen, Traktions- Idiopathische Lungenfibrose,Verdichtungen, reduziertes bronchiektasen, Wabenlunge; Sarkoidose, KollagenosenLungenvolumen, Fibrose typischerweise Nebeneinander

von subakuten und chronischen Veränderungen, Air trapping

Wenn auch die akuten oder chronischen Verände-rungen ein unterschiedliches Muster und eine diffe-rentes Verteilungsmuster aufweisen, so hat sich dieRöntgenaufnahme als nicht geeignet erwiesen, zwi-schen akuter und chronischer Form der allergischenAlveolitis zu differenzieren.

� CT. Wie zu erwarten, ist die HR-CT deutlich sensi-tiver als die Röntgenaufnahme für den Nachweis vonParenchymveränderungen (Akira 1992; Lynch 1992;Remy-Jardin 1993b). Allerdings ist auch die Sensiti-vität der HR-CT nicht 100%; so wurden in einer Stu-die mit Schwimmbadarbeitern für die Röntgenauf-nahme eine Sensitivität von 9% und für die HR-CTvon 45% beschrieben (Lynch 1992). Andere Studienzeigten, dass die HR-CT auch bei normaler Lungen-funktion bereits subtile pathologische Veränderun-gen anzeigt. Neben der Detektion pulmonaler Verän-derungen liegt die Wertigkeit der HR-CT in der Auf-zeichnung des Verteilungsmusters und der Beurtei-lung des Krankheitsstadiums (akut therapierbar vs.chronisch irreversibel). Um subtile und inhomogenverteilte Veränderungen nicht zu übersehen, solltedie HR-CT nicht mit einem größeren Schichtabstandals 10 mm in Rückenlage oder 20 mm in Rücken- undBauchlage gefahren werden (Buschmann 1992).

Auch die HR-CT-Befunde variieren mit dem Er-krankungsstadium. In der akuten Phase wird selteneine HR-CT durchgeführt, meist erfolgt diese erst inder subakuten Phase Wochen bis manchmal Monatenach Antigenexposition.

In der akuten Phase (wobei die Beschreibungensich auf kleine Fallzahlen beschränken; Silver 1989)erkennt man flächige Konsolidierungen unter Bevor-zugung der basalen Lungenabschnitte oder diffuseazinäre Fleckschatten (Abb. 10.5a).

Der „klassische“ HR-CT-Befund der EAA beziehtsich auf die subakute Phase (Silver 1989; Hansell1991; Remy-Jardin 1993b): Man findet Milchglastrü-bungen in diffuser oder fleckiger bilateraler Anord-nung (50–70%). Zonen erhöhter Parenchymdichtegrenzen sich durch Air trapping scharf ab von Are-alen erhöhter Transparenz. Exspirationsaufnahmenlassen das Air trapping stärker hervortreten(Abb. 10.5b, c). Des weiteren sind in 40–70% diffusverteilte (1–5 mm im Durchmesser haltende) un-scharf begrenzte Noduli in zentrilobulärer (peri-bronchiolärer) Anordnung (sog. azinäre Fleckschat-ten) erkennbar (Abb. 10.5d). Milchglastrübungenund azinäre Fleckschatten können getrennt aberauch kombiniert auftreten. Es besteht eine Dominanzder Mittel- und Unterfelder für die Veränderungen,die Bronchialwände sind nicht verdickt.

Im chronischen Stadium findet man zusätzlich zuden Veränderungen des subakuten Stadiums grobre-tikuläre septale Verdichtungen, Traktionsbronchiek-

tasen, eine Wabenlunge und emphysematöse Verän-derungen, sämtlich den Prozess einer irreversiblenParenchymdestruktion anzeigend. Studien beschrei-ben eine vergleichbare Häufigkeit der Patienten mitDominanz über den Mittelfeldern wie mit diffuserVerteilung. Die Wabenlunge ist dominierend sub-pleural lokalisiert.

Typisch für die EAA ist das Nebenein-ander von chronisch irreversiblen fib-

rosierenden Veränderungen einerseits und Milch-glastrübungen sowie kleinfleckigen Verdichtungenandererseits, die auf den rezidivierenden, in Schübenverlaufenden Prozess hinweisen (Silver 1989; Adler1992; Remy-Jardin 1993).

DifferentialdiagnoseDie in der akuten/subakuten Phase zu beobachten-den fleckigen oder diffusen Milchglastrübungenwerden auch bei der desquamativen interstitiellenPneumonitis (DIP), der Alveolarproteinose sowie beiInfektionen (CMV, Pneumocystis,Viren) gesehen.

Die DIP ist allerdings extrem selten und zeigt kei-ne azinären Fleckschatten und keine subpleurale Do-minanz. Die Alveolarproteinose ist außerdem durchdie überlagernden septalen Verdickungen („crazypaving“) charakterisiert.Während Infektionen durchAnamnese,Verlauf und BAL auszuschließen sind, er-fordert die Abgrenzung der EAA von einer alveolärenSarkoidose eine transbronchiale Lungenbiopsie.

In der chronischen Phase ist der HR-CT-Befundder EAA von einer idiopathische Lungenfibrose, ei-ner fortgeschrittenen Sarkoidose oder anderen inter-stitiellen Lungenparenchymerkrankungen (z.B. Kol-lagenosen) differentialdiagnostisch abzugrenzen.

Für die Differenzierung gegenüber einer idiopa-thischen Lungenfibrose bzw. Kollagenose kann diefehlende Dominanz der supradiaphragmalen Unter-felder bzw. der Subpleuralregion hilfreich sein (Adler1992). Andere Studien beschreiben jedoch auch fürdie EAA eine Dominanz der Unterfelder in einemDrittel der Fälle (Grenier 1994).

Der bei der EAA häufig kombinierte Nachweiszentrilobulärer azinärer Fleckschatten und fibroti-scher linearer Veränderungen gilt als weiteres Ab-grenzungskriterium gegenüber der idiopathischenFibrose (Lynch 1995). So konnten in einer Studie in62% der Patienten (n = 39) eine EAA (in n = 12 von13) und eine IPF (in n = 23 von 26) korrekt differen-ziert und diagnostiziert werden. Bei fehlender Spezi-fität des radiologischen Befundes sind Anamneseund Laborbefunde diagnoseweisend.

10.4 Exogen allergische Alveolitis 409

Merke !

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen410

Abb. 10.5 a–f. Exogen allergische Alveolitis. In der akutenPhase (Stunden bis maximal 2 Wochen) findet man flaue, un-scharf begrenzte Milchglastrübungen oder Konsolidierungenvorwiegend in den mittleren und basalen Lungenfeldern (a).Zonen erhöhter Parenchymdichte grenzen sich durch Airtrap-ping scharf ab von Arealen erhöhter Transparenz (b, c). In dersubakuten Phase (Wochen bis zu 12 Monate nach Antigen-exposition) sind der typische Befund diffuse kleinfleckige,

unscharf begrenzte (azinäre) Verdichtungen oder flaue flä-chige Transparenzminderungen (Milchglastrübungen, d). Imchronischen Stadium finden sich zusätzlich zu den Verände-rungen des subakuten Stadiums grobretikuläre septale Ver-dichtungen, Traktionsbronchiektasen, eine Wabenlunge undemphysematöse Veränderungen in typischer fleckiger Distri-bution, sämtlich den Prozess einer irreversiblen Parenchym-destruktion anzeigend (e)

e

10.4.1Sonderformen

FarmerlungeDie extrinsisch allergische Alveolitis aufgrund einerExposition mit Heu ist bekannt unter der Bezeich-nung „Farmerlunge“ und ist assoziiert mit der Inha-lation von thermophilen Aktinomyzeten, bestimm-ten Pilzen oder einer Gruppe von grampositiven Bak-terien. Sie kommt am häufigsten bei Farmern oderLandarbeitern vor, aber auch bei Zoo- und Zirkusar-beitern. Die Farmerlunge scheint eine Erkrankung zusein, die assoziiert ist mit feuchten und kalten Wet-terbedingungen, einem Anstieg der Feuchtigkeit bzw.des Wassergehaltes im Heu und relativ hohen Tempe-raturen. Da Farmer in der Regel ihren Beruf nichtwechseln können, sind geeignete Präventivmaßnah-men wichtig, um das Heu durch ausreichende Belüf-tung und trockene Aufbewahrung vor Überhitzungund Feuchtigkeit zu schützen.

Die VogelzüchterlungeSie tritt bei Personen auf, die Kontakt mit Vögeln ha-ben, z. B. mit Haustieren, in Zoohandlungen oder alsVogelzüchter. Dies gilt für den Kontakt mit Ausschei-dungen beim Säubern der Käfige oder durch konti-nuierliche oder chronische Exposition gegenüberherabfallendem Staub. Seltene Erkrankungsfälle be-ziehen sich auf den indirekten Kontakt mit Federnoder dem Arbeitsanzug eines Vogelzüchters. Die kli-nische Präsentation variiert zwischen einer akutenDyspnoe und der langsam progressiven Erkrankungmit zunehmender Atemnot unter Anstrengung. DiePatienten erholen sich schnell, sobald sie keinen Kon-takt mehr mit Vögeln haben; der weitere kontinuier-liche Antigenkontakt führt dagegen zu irreversiblenchronischen Veränderungen. Dies gilt vor allen Din-gen für Kinder. Zu unterscheiden ist die Erkrankungvon der Psittakose (auch Ornithose genannt), einerakuten pulmonalen Infektion durch Organismen derChlamydien. Hier findet man neben pulmonalenKonsolidierungen eine Lymphadenopathie, einen Ik-terus oder eine Myokarditis.

BagassoseBetroffen sind Arbeiter, die mit Bagasse, den Zellulo-seresiduen (Zucker, Kalk) von zuckerhaltigen Säftenin Berührung kommen. Die klinische Präsentationgleicht der der Farmerlunge mit größerer Inzidenzfür eine Präsentation in der akuten Erkrankungspha-se. In der Regel ist die Röntgenaufnahme bereits beiPräsentation pathologisch.

Weitere SonderformenAndere Sonderformen der EAA entstehen durch ver-schiedene Pilzarten oder Thermoactinomyzeten in

Dämm- oder Holzmaterial in Behausungen („buil-ding associated EAA“).

Des Weiteren können Mikroben in kontaminier-tem Labormaterial, Metallmaterial, Hausstaub, Mate-rialien der Baumwollindustrie, in Kaffeeröstereien,Kompostmaterial etc.als auslösende Agenzien wirken.

Kontamination von Luftbefeuchtern oder Klima-anlagen mit Bakterien (Thermoactinomyzeten) oderPilzen (Penicillium Species oder Cladosporium) führtzu Symptomen wie Fieber, Husten und Myalgien z.B.am Abend des ersten Arbeitstages nach einem Wo-chenende (sog. „humidifier lung“) und wurde zumerstenmal in den USA beschrieben (Babaszak 1970).Die Symptome werden typischerweise prominent zuBeginn der Arbeitswoche (das sog. Montagmorgen-fieber) und bessern sich nach ca. 24 Stunden. Meistfinden sich keine radiologischen Veränderungen.

Die exogen allergische Alveolitis isteine allergische Reaktion auf eine in-

halierte Substanz (Anamnese!) und verläuft in Schü-ben: akut, subakut und chronisch. Die akute Klinikgleicht der einer Infektion. Im akuten/subakuten Sta-dium (A) findet man kleinfleckige (azinäre) undflächige Milchglastrübungen bevorzugt in den Mittelund Unterfeldern, manchmal kombiniert mit regio-nalem Air trapping ein geographisches Muster zei-gend. In der chronischen Phase (B) findet man Zei-chen irreversibler Fibrose mit Wabenlunge, septa-len/retikulären Verdichtungen, Traktionsbronchiek-tasen in diffuser Verteilung oder mit Präferenz fürdie Mittel und Unterfelder, das Lungenvolumen istreduziert. Typisch und diagnoseweisend ist ein Ne-beneinander der Veränderungen A und B.

10.5Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose

10.5.1Allgemeine Grundlagen

Die diffuse interstitielle Fibrose ist ein chronisch inflammatorischer Prozess des Lungeninterstitiumsin den Alveolarsepten und dem peribronchialen undperivaskulären Interstitium und ist charakterisiertdurch eine variable Menge intraalveolären und in-terstitiellen Exsudates. Die Erkrankung wird dahertreffender als fibrosierende Alveolitis oder gemäßder neuen ATS/ERS Klassifikation als idiopathischeinterstitielle Pneumonie (Pneumonitis) beschrieben,wobei der Begriff idiopathische Lungenfibrose (ILF)im klin. Alltag häufig synonym benutzt wird.

Eine diffuse interstitielle Fibrose der Lunge kanndurch eine Vielzahl akuter wie chronischer Ursachenausgelöst werden; je nach auslösendem Agens (Inha-

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 411

Merke !

lation, Medikamente, postinfektiös, immunologischeUrsachen etc.) unterscheidet man verschiedene For-men der fibrosierenden Alveolitis. Im Folgenden sollnur auf die idiopathische Form der fibrosierendenAlveolitis oder – im englischen Sprachraum – kryp-togenen fibrosierenden Alveolitis (CFA) eingegangenwerden. Der vor allem von Klinikern synonym ver-wendete Begriff idiopathische interstitielle Lungen-fibrose bezieht sich meist auf die histologische Formder sog. UIP, die zwar die häufigste Form (90%) dar-stellt, jedoch nur eine Subgruppe der fibrosierendenAlveolitis ist (Colby 1999).

Je nach dominierendem histologischen Befundunterscheidet man verschiedene Formen der fibro-sierenden Alveolitis wie UIP, DIP, NSIP oder AIP, diedurch einen anderen klinischen Verlauf und eine unterschiedliche Prognose charakterisiert sind.Während die UIP einen charakteristischen HR-CT-Befund zeigt, sind die HR-CT-Befunde der anderenFormen eher uncharakteristisch.

PathogeneseDie Ätiologie der kryptogenen fibrosierenden Alveo-litis ist unbekannt. Eine pathologisch erhöhte epithe-liale Permeabilität und damit erhöhte Empfindlich-keit gegenüber inhalativen Noxen wird ebenso disku-tiert wie genetische Faktoren (Bittermann 1980). Ei-ne Immunpathogenese der fibrosierenden Alveolitiserscheint gesichert, zumal Veränderungen wie beider UIP im Rahmen der rheumatoiden Arthritis undanderer Kollagenosen, des Sjögren-Syndroms undbei primär extrapulmonalen immunologischen Er-krankungen wie der primär biliären Zirrhose, derColitis ulcerosa,der idiopathische Thrombozytopeniapurpura, der Kryoglobulinämie oder der Hashimoto-Thyreoditis auftreten können. Auch Viruserkran-kungen werden als Trigger diskutiert (z.B. Ebstein-Barr; Hogg 1995).

Die idiopathische Lungenfibrose ist per definitio-nem von unbekannter Ätiologie.Eine medikamenten-assoziierte Pathogenese sollte genauso ausgeschlos-sen werden wie eine Entstehung durch Umweltein-flüsse oder beruflich bedingte Expositionen (Scott1990). Die Familienanamese sollte vor allem auchkollagenvaskuläre Erkrankungen berücksichtigen(Raghu 1993). In der Literatur sind Fälle beschrieben,in denen eine kollagenvaskuläre Erkrankung Jahrenach Diagnosestellung einer idiopathischen Lungen-fibrose diagnostiziert wurde.

Die meisten Patienten sind zwischen 50 und 80Jahren alt, Patienten unter 40 sind sehr ungewöhn-lich. Es besteht eine gleichmäßige Geschlechtsvertei-lung, ebenso eine gleiche Anzahl von Rauchern undNichtrauchern, obwohl das Rauchen sowohl als aus-lösender Faktor wie auch entscheidender Einfluss-faktor angesehen wird (Baumgartner 1997).

Die Pathogenese ist bei allen Formen sehr ähnlichund beruht entweder auf dem direkten Einfluss einerbestimmten Noxe oder wird durch eine immunolo-gisch gesteuerte Reaktion in Form von Immunkom-plexablagerungen oder aktivierter Entzündungszel-len verursacht. Das Ergebnis ist eine akute Alveolitis,die bei Nichtbehandlung oder ausbleibendem An-sprechen auf die Therapie in eine Fibrose mit irre-versibler Destruktion von Luftwegen und Lufträu-men übergeht. Das auslösende Agens – ob im Blutoder inhaliert – ist derzeitig noch unbekannt. Eskommt zu einer fibroblastischen Proliferation und zuKollagenablagerungen mit konsekutiver Einschrän-kung der Lungenfunktion. Der entzündliche/fibro-sierende Ablauf erscheint wie ein fehlgesteuerter Re-parationsversuch der Lunge, wobei es durch kontinu-ierliche Reizung zu einer zunehmenden strukturel-len Parenchymdestruktion kommt.

Aufgrund des ähnlichen oder sogar identischenhistopathologischen Befunde sind spezifische radio-graphische oder CT-morphologische Kriterien nichtzu erwarten, zumal bei Diagnose einer diffusen Lun-genparenchymerkrankung häufig primär nicht klarist, ob es sich um eine Form einer Kollagenose oderPolyarthritis oder einer sog. isolierten Lungenpar-enchymerkrankung handelt („lone fibrosing alveo-litis“; Turner-Warwick 1980; Primack 1993b; Tung1993).

Der Begriff der idiopathischen Lungenfibrosesteht für ein ganzes Spektrum unterschiedlicher histo-pathologischer Befunde, die von Alveolitis mit intra-alveolärer mononukleärer Zellansammlung und ge-ringer Fibrose (sog. DIP) bis zu extensiver Fibrosemit relativ geringer intraalveolärer Zellzahl (sog.UIP) reichen.

Dieser Heterogenität versuchte bereits die 1968von Liebow stammende histologische Einteilung infünf verschiedene Typen Rechnung zu tragen. DieLiebow-Klassifikation wurde mehrfach modifiziert,die heute gültige Einteilung richtet sich nach derKlassifikation von Katzenstein und Myers von 1998bzw. einer von der American Thoracic Society (ATS)und European Respiratory Society (ERS) im Jahr2000 veranstalteten internationalen Konsensuskon-ferenz (Lynch 2000). Innerhalb der idiopathischeninterstitiellen Pneumonien (IIP) unterscheidet mana) die idiopathische pulmonale Fibrose (entsprichtder UIP) von b) den anderen Formen der IIP wie derDIP, RB-JLD, AIP, NSIP, BOOP und LIP. Diese zeich-nen sich neben der unterschiedlichen Histopatho-logie vor allem durch eine unterschiedliche Prognoseaus (Bjoraker 1998). Spezifische HR-CT-Befundeweist lediglich die UIP auf. Die GIP, die ursprünglichzu den idiopathischen Lungenfibrosen gezählt wur-de, wird dieser neuen Klassifikation gemäß anderenEntitäten zugeordnet.

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen412

Alle Patienten zeigen mononukleäre Zellen inihren Alveolen, aber die relative Anzahl der Zellenvariiert erheblich nicht nur zwischen Patienten, son-dern auch zwischen einzelnen Lungenarealen des-selben Patienten. Histologische Befunde, die sowohltypisch für die UIP als auch für DIP sind, können indemselben Patienten, zuweilen sogar innerhalb einerLungenbiopsie nachweisbar sein. Diese heterogenehistologische Zusammensetzung gilt als typisch fürdie idiopathischen Lungenfibrose: Areale mit nor-malem Lungenparenchym liegen neben Arealen mitAlveolitis und „endstage“ Fibrose. Verschiedene For-men können auch innerhalb einer Lungenbiospie er-kennbar sein.

Milchglastrübungen sind ein häufiger Befund beiPatienten mit chronisch interstitiellen Lungener-krankungen. Leung korrelierte den CT-Befund vonMilchglastrübungen in 27 konsekutiven Patienten mitdem histopathologischen Befund: Sie fand in 10%eine Beteiligung der Alveolarräume, in 40% eine desInterstitiums und in 50% eine Beteiligung von bei-dem (Leung 1993). Damit stellen Milchglastrübun-gen an sich einen unspezifischen morphologischenBefund dar, der sich sowohl auf die Verdickung derAlveolarwände als auch auf den Alveolarraum selberbezieht. Milchglastrübungen können potentiell re-versible und damit einer Behandlung zugänglicheAreale darstellen, aber auch einer fibrosierenden Ver-dickung der Alveolarsepten und intraalveoläremGranulationsgewebe (Remy-Jardin 1993; Leung 1993)entsprechen. Grundsätzlich sollten Milchglastrübun-gen nur dann als Zeichen eines aktiven Prozesses angesehen werden, wenn sie nicht oder nur geringmit Zeichen der Fibrose assoziiert sind. Der kombi-nierte Befund von Milchglastrübungen und Fibrosezeigt einen dominierend irreversiblen Prozess an(Gay 1998; Wells 1993). Verlaufskontrollen konntenzeigen, dass nicht so sehr das Ausmaß von Milch-glastrübungen („alveolitis score“) sondern vielmehrdas geringe Ausmaß fibrosierender Veränderungen(„fibrosis score“) für eine gute Prognose entschei-dend ist.

Milchglastrübungen sind sowohl bei einer UIPwie bei einer DIP nachweisbar. Milchglastrübungen,assoziiert mit der Histologie einer DIP, reagieren aufKortikosteroidtherapie, während sie, assoziiert mitder Histologie einer UIP, nicht oder nur wenig aufKortikosteroide reagieren (Hartman 1996). Bei einerUIP entwickelt sich im Verlauf in Arealen mit Milch-glastrübungen eine zunehmende Fibrose und eineWabenlunge.

KlinikDie klinische Symptomatik und der Röntgenbefundsind oft diskrepant, besonders in den Anfangsstadiender Erkrankung.

Die klinischen Symptome sind sehr uncharakteri-stisch und bestehen aus unproduktivem Husten undDyspnoe. Insbesondere am Anfang bestehen grip-peähnliche Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust,Arthralgien und Müdigkeit. Mit fortschreitender Erkrankung beobachtet man eine zunehmendeSchleimsekretion. Fast alle Patienten weisen auskul-tatorisch ein endinspiratorisches Knistern auf. Nur infortgeschrittenen Fällen findet man Zeichen der hy-pertrophen Osteoarthropathie oder Zyanose. Späterkommt es zu respiratorischer Insuffizienz, periphe-ren Ödemen und pulmonaler Hypertension.

Die Lungenfunktion zeigt ein reduziertes Lungen-volumen (reduzierte Vitalkapazität und totale Lun-genkapazität) bei erhaltener Residualkapazität. DieAbnahme der Diffusionskapazität gilt als Frühzei-chen. 15–45% der Patienten haben einen erhöhtenANCA-Titer, der Rheumafaktor ist in ca. 30% der Patienten positiv (Gottlieb 1965; Turner-Warwick1980).

Der Krankheitsverlauf erstreckt sich über 5 bis10 Jahre mit einer langen asymptomatischen Periode,einer relativ stabilen Periode mit Minimalsympto-men und schließlich einem graduellen progredientenEndstadium. In den meisten Fällen wird die Erkran-kung erst im letzten Stadium diagnostiziert.

� Diagnosefindung und Empfehlungen zur Untersu-chungsstrategie. Die Rolle der HR-CT bei der Eva-luierung von Patienten mit suspizierter oder erwiese-ner fibrosierender Alveolitis liegt

∑ in der Detektion früher, radiographisch nicht er-kennbarer Veränderungen,

∑ in der höheren Diagnosekonfidenz,∑ im Staging der Erkrankungsaktivität und ∑ im Monitoring der Erkrankung unter Therapie

(Hansell 1996).

Mehrere Studien konnten zeigen, dass die CT und dieHR-CT der Röntgendiagnostik bei weitem überlegensind für die Diagnose der idiopathischen Lungenfi-brose (Padley 1991). Eine Wabenlunge z.B. wird in biszu 90% in CT-Aufnahmen, aber nur in bis zu 30% aufkonventionellen Röntgenaufnahmen erkannt (Sta-ples 1987). Im Gegensatz zu radiographischen Befun-den korrelieren HR-CT-Befunde mit pulmonalenFunktionstests. Die CT vermittelt eine bessere Ab-schätzung sowohl des Musters als auch der Verteilungund des Ausmaßes der pulmonalen Fibrose (Terriff1992; Staples 1987).

Wenn auch die Biopsie den „Goldstandard“ dar-stellt, so erfasst sie nur einen kleinen Teil des Lun-genparenchyms und möglicherweise nicht eine ent-scheidende Region mit typischem histologischenMuster. So beschreiben manche Autoren die HR-CTals die der Biopsie überlegene Methode für das Sta-

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 413

ging (Leung 1993; Lee 1992; Wells 1993, 1993b). Imfortgeschrittenen Erkrankungsstadium sind Rönt-genaufnahme und HR-CT meist sehr charakteris-tisch und machen eine diagnostische Biopsie über-flüssig. Eine Lungenbiopsie wird nur für Patientenmit frühen Krankheitsstadien empfohlen, die keineoder nur geringe Symptome haben bzw. bei fragli-cher histologischer Klassifizierung. Bei diesen Pati-enten ist die HR-CT sinnvoll zur Bestimmung der op-timalen Lokalisation für eine Lungenbiopsie: diesesollte nicht aus Arealen mit Wabenlunge, sondern be-vorzugt aus Arealen mit Milchglastrübungen ent-nommen werden (Orens 1995).

In der Frühphase können die Funktionsparameternoch normal sein, mit Progress erkennt man eine zu-nehmende Restriktion mit reduzierten Diffusionska-pazität und schwerer Gasaustauschstörung. Es gibtkeine spezifischen Labortests für die idiopathischeLungenfibrose. Die BAL hat je nach Zellbefund (vor-wiegend Neutrophile und Eosinophile vs. Lympho-zyten und Makrophagen) einen unterschiedlichenprognostischen Aussagewert (Rudd 1981).

Therapie und PrognoseDie Prognose ist um so besser, je dominierender dieZeichen aktiver Alveolitis (Milchglastrübungen) ge-genüber den Zeichen der Fibrose (retikuläre septaleVerdichtungen und Wabenlunge) sind (s. Abb. 10.8).Grundsätzlich ist die Prognose bei der UIP und AIPschlechter als bei der DIP und NSIP.

Die Therapie besteht in der Gabe von Kortiko-steroiden und Immunsuppressiva, wobei die An-sprechrate bei den unterschiedlichen Subformensehr unterschiedlich ist, sie ist grundsätzlich besserfür die dominierend entzündlichen als für die domi-nierend fibrotischen Formen. Während der positiveEinfluss der medikamentösen Therapie bei vorwie-gend fibrotischen Veränderungen umstritten ist,scheint eine konsequente antiinflammatorische bzw.antifibrinogene Therapie in einem ausschließlichentzündlichen oder vorwiegend akut-entzündlichenStadium sinnvoll. Die HR-CT-Morphologie leistethier einen entscheidenden Beitrag zur Therapiefest-legung und -kontrolle.

Weniger als 20% der diagnostizierten Patientenreagieren tatsächlich auf eine Kortikosteroidthera-pie, die Überlebensrate wird allerdings gesteigert.Die Ansprechrate ist günstiger bei jüngeren Patien-ten, bei Frauen und bei Patienten mit einer Lympho-zytose in der BAL und nur geringen Fibrosezeichenin der Biopsie. Immunsuppressiva verbessern diePrognose. Die Transplantation bleibt eine letzte Therapiemöglichkeit bei fortgeschrittener Lungen-fibrose.

10.5.2Desquamative interstitielle Pneumonitis

PathomorphologieDie desquamative interstitielle Pneumonitis (DIP) istcharakterisiert durch eine Alveolitis mit ausgedehn-ter intraalveolärer Zellansammlung (Alveolarepithelund Makrophagen) und einem auffallend uniformenhistologischen Bild. Es besteht nur eine minimale Al-veolarwand-Fibrose (Liebow 1965). Umschrieben, re-gionär kann eine Wabenlunge nachweisbar sein, al-lerdings findet man nie das für die UIP typischefleckig heterogene Bild. Häufig ist die DIP mit einemzentroazinären Emphysem assoziiert.

Nur sehr selten sieht man die ausschließliche His-tologie einer DIP, viel häufiger findet man ein Misch-bild aus DIP und UIP (Tubbs 1977). Eine DIP-Reak-tion kann auch im Rahmen anderer interstitiellerLungenerkrankungen wie dem eosinophilen Gra-nulom, der respiratorischen Bronchiolitis oder derAsbestose auftreten.

Ob die DIP und UIP ein pathologisches Kontinu-um derselben Krankheit sind oder verschiedene von-einander unabhängige Subgruppen, ist nicht geklärt(Klocke 1967; McCann 1974). Die Tatsachen, dass beidemselben Patienten in verschiedenen Lungenlap-pen beide Formen nachgewiesen werden können unddass es histologisch nicht eindeutig zu klassifizieren-de Mischformen gibt, scheinen Argumente dafür zusein, dass die DIP eine frühe Ausprägung der fibro-sierenden Alveolitis ist (Tubbs 1977; Patchenvsky1973). Andere Autoren sind der Meinung, dass es sich um getrennte Krankheitsbilder handelt und dieDIP nicht notwendigerweise in eine UIP übergeht(Heyneman 1999; Colby 1997; Carrington 1978;Liebow 1975).

Klinische SymptomatikDie DIP zeigt eine enge Verwandtschaft zur „Raucherassoziierten respiratorischen Bronchiolitis mit inter-stitieller Lungenerkrankung“ („respiratory bron-chiolitis-associated interstitial lung disease“, RBILD;s. Kap. 6.3.4). Sowohl klinisch als auch histologischbesteht eine Überlappung der DIP mit der RBILD(Heyneman 1999). Dies ist nicht verwunderlich, dadie meisten der Patienten (in manchen Serien >90%)mit DIP Raucher sind. So werden beide Erkran-kungsformen heute unter den sog. „Raucher assozi-ierten interstitiellen Lungenerkrankungen“ zusam-mengefasst. Die RBILD ist eine besonders starke Re-aktionsform auf die Inhalationsnoxe Nikotin und isthistologisch charakterisiert durch Makrophagenan-sammlungen um die respiratorischen Bronchiolen,assoziiert mit milden fibrosierenden Veränderungen.

Die Patienten sind typischerweise zwischen 30und 50 Jahre alt und damit in der Regel bei Symp-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen414

tombeginn jünger als Patienten mit einer UIP. Es be-steht eine gleiche Geschlechtsverteilung.

Bei Kortisontherapie ist die Prognose der DIP miteiner Fünfjahresüberlebensrate von >95% gut Auchdie klinischen Symptome wie Husten, Dyspnoe, aus-kultatorisch nachweisbarem Giemen und restriktiverVentilationsstörung sind nur milde ausgeprägt undbestehen selten länger als sechs Monate. Über 60%der Patienten mit DIP zeigen eine signifikante Besse-rung nach Kortikosteroidtherapie, allerdings nur inca. 50% mit langfristiger Remission. Spontanremis-sionen sind genauso beschrieben wie – in seltenenFällen – ein therapieresistentes kontinuierlichesFortschreiten der Erkrankung in das Endstadium derWabenlunge.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Das Röntgenbild ist in 5–20% un-auffällig trotz histologisch verifizierbarer Verände-rungen In 10% der Patienten sind die Röntgen-aufnahmen trotz bestehender Symptomatik nega-tiv. Man erkennt flaue flächige Verdichtungen domi-nierend über den Unterfeldern, die von einem fein-retikulären Muster überlagert sein können (Feigin1980).

� CT. Der dominierende HR-CT-Befund der DIP sindMilchglastrübungen mit einer Prävalenz von 100%(Hartman 1993; Abb. 10.6). Diese sind vorwiegend inden mittleren und basalen Lungenzonen lokalisiert.Eine vorwiegend subpleurale Verteilung findet manin 60%, ein fleckiges Muster in 25%, eine diffuse Ver-teilung in etwa 15%. In 80% der Patienten ist auchder Oberlappen betroffen.

Zeichen der Fibrose sind nur minimal ausgeprägtund immer in den basalen/subpleuralen Lungenab-schnitten lokalisiert. So zeigten 30% der Patientenmit einer DIP eine gering ausgeprägte Wabenlungeund 50% lineare septale Verdichtungen. Traktions-bronchiektasen und Zeichen der Parenchymdistor-sion sind sehr selten. Kleinzystische Veränderungeninnerhalb von Milchglastrübungen werden als Trak-tionsbronchiolektasen angesehen.

Während die Milchglastrübungen bei der DIP po-tentiell reversibel sind, schreiten sie bei der UIP inder Regel fort, es entwickelt sich eine irreversible Fi-brose (Hartman 1996). So zeigte eine Verlaufsstudienach 10-monatiger Kortisontherapie einen Rück-gang der Milchglastrübungen in 6 von 11 Patientenmit DIP. Eine Progression war in 2 Patienten zu beob-achten, diese bezog sich aber auf eine weitere Zunah-me vorbestehender linearer Verdichtungen und derWabenlunge.

Auch bei der RBILD findet man bilaterale fleckigeMilchglastrübungen (in bis zu 40%). Zusätzlich zei-gen aber mehr als 70% der Patienten flaue zentrilo-buläre Knötchen. In 25% der Patienten finden sichsehr subtile fibrosierende Veränderungen (Waben-lunge, intralobuläre Linien). Die meisten Patientenhaben ein apikal betontes zentrilobuläres Emphy-sem. Bronchialwandverdickungen als Folgen einerchronischen Bronchitis sind erkennbar.

DifferentialdiagnoseDie Differentialdiagnose der DIP sind die Hypersen-sitivitätspneumonitis (EAA), die Sarkoidose, dieNSIP und die atypische Infektion (Pneumocystis ca-rinii). Der Nachweis zentrilobulärer Knötchen sindder Schlüsselbefund für die Diagnose einer RBILD,weil sie weder bei einer DIP noch bei einer EAA vor-kommen.

Befunde wie bei der RBILD findet man auch inasymptomatischen Rauchern, allerdings sind dieVeränderungen bei der RBILD ausgeprägter. Bei Ni-kotinkarenz und/oder nach Kortisonbehandlungkönnen die Veränderungen reversibel sein.

10.5.3Gewöhnliche interstitielle Pneumonitis

PathomorphologieDie gewöhnliche interstitielle Pneumonitis (UIP)weist im Vergleich zur DIP ausgeprägtere Fibrosezei-chen auf und wird daher von manchen Autoren alsfortgeschrittenere Form der fibrosierenden Alveolitisangesehen. Sie ist charakterisiert durch eine ausge-prägtere klinische Symptomatik, eine schlechterePrognose, einen verstärkten fibrotischen Umbau so-wie ein schlechteres Ansprechen auf Kortison. Im kli-

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 415

Abb. 10.6. Desquamative interstitielle Pneumontis. Der domi-nierende HR-CT-Befund sind Milchglastrübungen vorwie-gend in subpleuraler Verteilung in den mittleren und basalenLungenzonen. Zeichen der Fibrose sind nur minimal ausge-prägt und – wenn nachweisbar – immer in den basalen/sub-pleuralen Lungenabschnitten lokalisiert. (Mit freundlicher Ge-nehmigung von Prof. Dr. Tomas Franquet, Barcelona)

nischen Sprachgebrauch wird die idiopathische Lun-genfibrose (IPF) häufig mit der UIP gleichgesetzt,was nicht ganz korrekt ist. Allerdings weisen tatsäch-lich mehr als 90% aller Patienten mit fibrosierenderAlveolitis die histologische Form der UIP auf.

Die UIP ist histologisch charakterisiert durch einmultifokales fleckiges Muster mit einer Mischung ausgesundem oder fast gesundem Lungengewebe, peri-pherer alveolärer Wandfibrose aufgrund einer fibro-blastischen Proliferation und Kollagenablagerungund einer variablen Anzahl lymphoplasmazellulärerInfiltrate. In der Wabenlunge findet man Zeichen der Mukostase, der chronischen Entzündung und derEpithelmetaplasien.

Die Heterogenität des histologischen Bildes be-züglich der Verteilung und der morphologischen Zu-sammensetzung lässt auf einen mehrzeitigen, inSchüben verlaufenden Krankheitsverlauf schließen.Diese Schübe imponieren klinisch als Exazerbatio-nen. Im akuten Exazerbationsstadium kann man ge-legentlich ein BOOP-Muster oder Zeichen einer dif-fusen Alveolarschädigung erkennen, jeweils überla-gert von den schon vorher bestehenden irreversiblenfibrotischen Veränderungen

Als charakteristisch für die UIP gilt die basale undsubpleurale bzw. paraseptale Lokalisation der Paren-chymveränderungen, die morphologische Heteroge-nität und das fleckige Verteilungsmuster. Ein histolo-gisch uniformes Bild mit prominenten parazentralenVernarbungen spricht gegen die Diagnose einer UIP(Colby 1999). In den aktiven Regionen der UIP kön-nen zelluläre intraalveoläre Infiltrate wie bei der DIPerkennbar sein, niemals besteht jedoch das für dieDIP charakteristische monomorphe histologischeBild.

Klinische SymptomatikDie Patienten sind durchschnittlich zwischen 40 und70 Jahre alt und haben eine mehrjährige Anamnesetrockenen Reizhustens und langsam progredienterDyspnoe.

Die UIP reagiert nicht auf Steroide, sondern ver-läuft langsam progredient mit einer Mortalitätsratevon >90% innerhalb von drei Jahren. Der dominie-rende pathogenetische Prozess ist nicht die Entzün-dung, sondern die Fibrose. Neue Therapieformen be-ziehen sich daher nicht auf antiinflammatorische,sondern auf antifibrosierende Medikamente (z. B. In-terferon).

Die UIP ist nicht nur eine spezifische Verlaufsformder fibrosierenden Alveolitis, sondern kommt alsUIP-Muster oder als Fibrosemuster in einer Vielzahldiffuser interstitieller Lungenfibrosen (Kollageno-sen, medikamenteninduziert) vor.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Die typischen Zeichen der UIP imRöntgenbild sind irreguläre retikulonoduläre Ver-dichtungen mit basaler Dominanz (Chandler 1986;Staples 1987; Müller 1987; Abb. 10.7a). Die Ausprä-gung ist in der Regel symmetrisch. Ein weiteres Zei-chen sind flaue flächige Trübungen (etwa in einemDrittel der Patienten) mit positivem Luftbroncho-gramm (Crystal 1981).

Das Lungenvolumen ist in 25–60% der Fälle redu-ziert mit konsekutiv angehobenen Zwerchfellkon-turen. Die Pleura kann gelegentlich verdickt sein, wo-bei dies für die idiopathische Lungenfibrose eher un-typisch ist und an andere Erkrankungen wie dierheumatoide Arthritis, den Lupus erythematodesoder die Asbestose denken lassen sollte. Pneumo-thorax und Pneumomediastinum sind seltene Kom-plikationen.

Mit fortschreitender Fibrose wird das retikulo-noduläre Muster grober, man erkennt zunächst kleine, später größere (5–7 mm) Ringschatten beiAuftreten einer Wabenlunge. Es kommt zu einer progressiven Reduktion des Lungenvolumens, eben-so sind zuweilen Zeichen der sekundären pulmonal-arteriellen Hypertension erkennbar.

Klinik und Röntgenmorphologie gehen nicht inallen Stadien konform, so können Patienten eine nor-male Lungenaufnahme trotz bestehender Sympto-matik aufweisen. Umgekehrt wurden Fälle mit patho-logischen Röntgenbildern ohne erkennbare klinischeSymptomatik beschrieben. Auch wenn die Ergebnis-se inhomogen sind, so sind sich die meisten Autorendarüber einig, dass die Korrelation zwischen Erkran-kungsstadium und Lungenaufnahme schlecht ist(Staples 1987; Turner-Warwick 1982).

� CT. Häufigste und dominierende HR-CT-Befundesind die peripheren retikulären Verdichtungen unddie Wabenlunge, wiederum dominierend in den Un-terlappen (Müller 1986; Staples 1987; Mathieson1989; Abb. 10.7 b, c). Häufig findet man ein Neben-einander von fibrotisch umgebautem und gesundemLungengewebe. Die Verdickung der intralobulärenSepten ist ein häufiger Befund und eher ein frühesZeichen der idiophatischen Lungenfibrose, währendfortgeschrittene Stadien durch die meist subpleuraleWabenlunge mit Traktionsbronchiektasen und Bron-chiolektasen charakterisiert sind. Andere Zeichender irreversiblen Lungenfibrose sind Parenchymbän-der und irreguläre interstitielle Grenzlinien zwischenbronchovaskulärem Interstitium und angrenzendemLungengewebe („interface sign“). Milchglastrübun-gen sind weniger offensichtlich.

Die intralobulären interstitiellen Verdickungen re-sultieren in einem feinretikulären Muster, welchesbei der UIP sogar der dominierende Befund sein

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen416

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 417

Abb. 10.7 a–e. Idiopathische (gewöhnliche) interstitielle Pneu-monitis (UIP). Zeichen der UIP im Röntgenbild sind irregu-läre retikulonoduläre Verdichtungen oder kleinzystische Ver-änderungen mit basaler Dominanz (a, b). Das Lungenvolumenist reduziert mit angehobenen Zwerchfellkonturen, die Pleuraist oft verdickt. Klassischer HR-CT-Befund sind die periphe-ren (subpleuralen) retikulären Verdichtungen und die Waben-lunge, auch diese liegen vorwiegend in den Unterlappen. Typi-scherweise findet man ein Nebeneinander von fibrotisch um-

gebauten und gesundem Lungengewebe (c). Milchglastrübun-gen ohne überlagernde retikuläre septale Verdichtungen undBronchiektasen entsprechen aktiver potentiell unter Therapiereversibler Alveolitis (d). Die Verdickung der intralobulärenSepten ist eher ein frühes Zeichen der idiophatischen Lun-genfibrose, während die weiter fortgeschrittenen Fälle durchsubpleurale Wabenlunge mit Traktionsbrochiektasen und Bro-chiolektasen charakterisiert sind (e)

a

b

c

d

e

kann (Nishimura 1992). Die zentrilobulären Bron-chiolen, die normalerweise nicht sichtbar sind, wer-den aufgrund von Dilatation, Wandverdickung undVerdickung des peribronchiolären Interstitiumssichtbar (Abb. 10.7d). Die Verdickung des zentrilo-bulären Interstitiums führt zu betonten zentrilo-bulären Kernstrukturen sowie zu irregulären Be-grenzungen auch der kleinen Pulmonalgefäße (Nishimura 1992). Subpleurale Linien sind weitereZeichen der Parenchymfibrose.

Die Wabenlunge ist Zeichen einer schweren De-struktion der Lungenarchitektur (Abb. 10.7e). Einzel-ne Lobuli sind nicht mehr erkennbar. Die Zysten derWabenlunge sind in der Regel zwischen 2 und 20 mmgroß, selten größer. Sie teilen sich typischerweise dieWandbegrenzungen und sind besonders subpleurallokalisiert (Staples 1987; Nishimura 1992). Ist die Wa-benlunge der dominierende Befund, so ist dies einprognostisch ungünstiges Zeichen.

Interlobuläre septale Verdickungen sind wenigeroffensichtlich als die genannten intralobulären inter-stitiellen Verdickungen oder die Wabenlunge. Wennseptale Verdickungen vorhanden sind, so sind diesetypischerweise irregulär.

Lymphknotenvergrößerungen sind häufig (50–90%) wobei die Lymphknoten bis zu 2 und 3 cmDurchmesser aufweisen. Sie reagieren auf Kortison-gabe mit einer Regredienz ihrer Größe (Niimi 1996;Franquet 1998).

Ein Schlüssel zur Diagnose der idiopathischenLungenfibrose in der HR-CT ist die fleckige Vertei-lung: im demselben Patienten, sogar in demselbenLappen liegen Areale mit milden Veränderungen neben solchen mit schwerer Fibrose oder Areale mitakuter entzündlicher Aktivität neben Arealen nor-malen Lungenparenchyms. Diagnostisch wegwei-send ist weiterhin das dominierende Befallsmusterder peripheren und subpleuralen Regionen und derLungenbasis. Diese gilt sowohl für die Wabenlungeals auch für die retikulären Veränderungen und dieMilchglastrübungen.

10.5.4Unspezifische oder nicht klassifizierbare interstitielle Pneumonitis (NSIP oder NIPF oder NCIP)

PathomorphologieDie NSIP ist eine Ausschlussdiagnose und beziehtsich auf die Patienten mit fibrosierender Alveolitis,deren histologischer Befund nicht eindeutig in dieKategorien einer UIP, DIP oder AIP einzuordnen ist(Katzenstein 1994). Auch CT-morphologisch weistdie NSIP keine spezifischen Kriterien auf (Müller1997). Sie kommt in ca. 5–15% aller Patienten mit in-

terstitieller Pneumonitis vor und wurde ursprünglichunter der UIP klassifiziert.

Histologisch findet man sowohl Zeichen der aku-ten Alveolitis (Milchglastrübungen) als auch der Fi-brose (septale Veränderungen) variablen Ausmaßes,die jedoch histologisch ungewöhnlich uniform er-scheinen im Sinne eines einzeitigen Geschehens. Derhistologische Befund lässt die für die UIP typischeMultiformität im Sinne einer in Schüben verlaufen-den Krankheit vermissen. Die Prognose ist deutlichbesser als die der UIP. Sie kann idiopathisch auftretenoder ist häufig assoziiert mit Kollagenosen, bevor-zugt der Dermatomyositis/Polymyositis oder Sklero-dermie (Colby 1999).

Katzenstein unterteilte die NSIP in drei histologi-sche Untergruppen: primär entzündlich (Typ I), ent-zündlich und fibrosierend (Typ II) und dominierendfibrosierend (Typ III; Katzenstein 1994). Die Hetero-genität der CT-Befunde ist auf die unterschiedlichenhistologischen Untergruppen zurückzuführen.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Radiographisch erkennt manflächige Milchglastrübungen überlagert von flecki-gen Konsolidierungen. Das Muster kann auch domi-nierend retikulonodulär sein oder charakterisiertdurch ein Mischbild retikulonodulärer Verdichtun-gen und flächiger Milchglastrübungen (Park 1995).Ca. 10% der Aufnahmen sind normal.

� CT. 80% der Patienten zeigen fleckige oder girlan-denförmige Milchglastrübungen und/oder Konsoli-dierungen mit dazwischen liegenden Arealen unauf-fälligen Lungenparenchyms (Abb. 10.8a). In einemDrittel der Patienten sind dies die einzigen Befunde.Die Verdichtungen zeigen nicht – wie bei der UIPoder DIP – eine fast ausschließliche Präferenz derSubpleural- und Basalregionen, sondern sind meistin den mittleren und basalen Lungenarealen lokali-siert (Abb. 10.8b). Etwa ein Drittel der Patienten wei-sen zusätzlich symmetrische, vorwiegend subpleura-le fleckige Konsolidierungen auf, die der einzige Be-fund in nur 4% waren. In 50% findet man darüberprojiziert ein retikulonoduläres Muster, in ca. 30% ir-regulär septale Verdickungen.

Eine Wabenlunge ist selten (<4%) und nur geringausgeprägt. Architektonische Distorsion, irreguläreVerdickung des bronchovaskulären Bündels undTraktionsbronchiektasen sind erkennbar bei derTyp III NSIP als Zeichen der Fibrose.

Unter Therapie fand sich eine komplette Rückbil-dung in 43%, eine Besserung in 43% und eine Pro-gression in 14% (Park 1995).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen418

DifferentialdiagnoseDie Differentialdiagnose der NSIP variiert je nachihrem Erscheinungsbild. Die deutliche morphologi-sche Variabilität der zu berücksichtigenden Differen-tialdiagnosen spiegelt die Variabilität der NSIP wider.Sie kann das Bild einer DIP (überwiegend Milchglas-trübungen) einer BOOP oder AIP (fleckige Konsoli-dierungen) oder einer UIP (basale Dominanz, Wa-benlunge) imitieren.

In einer Veröffentlichung mit 129 Patienten mitidiopathischer Lungenfibrose war die diagnostischeGenauigkeit des HR-CT-Musters am niedrigsten fürdie NSIP (in 9% korrekte Erstdiagnose) im Vergleichzur UIP (71%) oder BOOP (79%) bzw. DIP (63%).Die NSIP wurde am häufigsten mit einer DIP und weniger häufig mit BOOP oder UIP verwechselt (Johkoh 1999).

Während bei Patienten mit UIP die Areale derMilchglastrübungen in Regionen mit linearen Fibro-sierungen und Wabenlunge übergehen, fand man in Verlaufskontrollen mit NSIP eine Regression der Milchglastrübungen begleitet von einer sich bessernden Lungenfunktion. Selbst bei Patientenmit Typ III NSIP, in denen Milchglastrübungen mitTraktionsbronchiektasen kombiniert sind, kommt es nicht zu einer Progression in eine Wabenlunge.Man vermutet, dass einerseits das bessere An-sprechen auf Kortison eine Rolle spielt, andererseitsdie histologisch verifizierbar geringer ausgeprägtereFibrose.

10.5.5Lymphozytäre interstitielle Pneumonitis

Die lymphozytäre interstitielle Pneumonitis (LIP)wird von einigen Autoren heute zu den lymphopro-liferativen Erkrankungen gerechnet, die meisten ge-hören zu den diffusen Lymphomen vom sog. MALT-Typ (vgl. Kap. 8.3.3). Histologisch findet man nebender Alveolitis lymphozytäre Zellansammlungen, dieentweder diffus verteilt sind oder eine diffuse lym-phoide Hyperplasie entlang der Lymphgefäße her-vorrufen.

Es besteht eine gehäufte Assoziation dieser beidenhistologischen Bilder mit verschiedenen autoimmuno-logischen Prozessen (wie dem Sjögren-Syndrom oderdem systemischen Lupus erythematodes), mit im-munsupprimierenden (z.B. HIV Infektion) oder in-fektbedingten Erkrankungen (Ebstein-Barr, Hepatitis,Pneumocystis, Tuberkulose), bei denen man von derLIP als Reaktionsmuster auf unterschiedliche Noxenausgeht (Colby 1999). Bei Auftreten einer LIP sind ne-ben einem Lymphom die in der nachfolgenden Über-sicht aufgeführten Erkrankungen auszuschließen.

Differentialdiagnose der mit einer LIP assoziiertenErkrankungen∑ Sjögren-Syndrom∑ HIV-Infektion∑ chronisch-aktive Hepatitis

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 419

Abb. 10.8 a, b. Nichtspezifische interstitielle Pneumonitis. In80% zeigen sich fleckige oder girlandenförmige Milchglas-trübungen und/oder Konsolidierungen mit dazwischen lie-genden Arealen unauffälligen Lungenparenchyms (a).Die Ver-

dichtungen zeigen nicht – wie bei der UIP oder DIP – eine fast ausschließliche Präferenz für die Subpleural- und Basal-regionen (b)

a b

∑ renale tubuläre Azidose∑ primäre biliäre Leberzirrhose∑ Myasthenia gravis∑ systemischer Lupus erythematodes∑ Autoimmunthyreoditis∑ allogene Knochenmarkstransplantation

10.5.6Riesenzellige interstitielle Pneumonitis („giant cell interstitial pneumonitis“, GIP)

Die sehr seltene riesenzellige interstitielle Pneumoni-tis (GIP) weist Riesenzellnester auf und wird aus-schließlich im Rahmen von Pneumokoniosen durchHartmetallstäube gefunden.

10.5.7Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP)/kryptogene organisierendePneumonie (COP)

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie von Liebow beschriebene Form der sog. BIP(„bronchiolitis obliterans with interstitial pneumo-nia“), die neben der Alveolitis durch eine obliterie-rende Form der Bronchiolitis mit oder ohne beglei-tende organisierende Pneumonie der umgebendenAlveolarräume charakterisiert ist, wird gemäß einerinternationalen Konferenz (ATS/ERS) weiterhin un-ter die idiopathischen interstitiellen Pneumonitidenklassifiziert und als BOOP (Bronchiolitis obliteransmit organisierender Pneumonie) oder COP (krypto-gene organisierende Pneumonie) bezeichnet. Histo-logisch ist die BOOP charakterisiert durch sich polypartig in die Lumen der Bronchiolen vorwöl-bendes, fibroblastenreiches Granulationsgewebe, dasauch die umgebenden Alveolen ausfüllt. Das um-gebende Lungenparenchym zeigt sekundär Folgeneiner interstitiellen Pneumonitis und Fibrose.

Klinische SymptomatikMeistens ist die BOOP idiopathisch, eine BOOP-ähn-liche Reaktion („BOOP-like reaction“) wird in einerReihe von Situationen beobachtet (postinfektiösnach bakterieller oder viraler Infektion, als Medi-kamentenreaktion, bei Kollagenosen, beim M. Wege-ner, nach toxischem Inhalationsschaden oder Aspi-ration.

Die Lungenfunktion zeigt eine Restriktion an(keine Obstruktion!). Die Klinik besteht aus sub-febrilen Temperaturen und chronischem unproduk-tivem Husten.

Zu beachten ist, dass die Bronchiolitis oblite-rans oder konstriktive Bronchiolitis ein anderesklinisch-pathologisches wie radiologisches Krank-heitsbild darstellt und von der BOOP zu differen-zieren ist.

Radiologische SymptomatikTypische HR-CT-Befunde sind fleckige, nicht-seg-mentale Konsolidierungen (>80%) oder Milchglas-trübungen (60%) in subpleuraler oder zentraler peribronchiolärer Lage. Die Fleckschatten könnenwandern, sie zeigen Pleurafinger und spikulaähn-liche Ausziehungen in ca. 30–40% (Müller 1990;Bouchardy 1993; Lee 1994).

Während die fleckigen Konsolidierungen in derHälfte der Patienten den einzigen Befund darstellen,sind Milchglastrübungen immer ein Teil eines ge-mischten Befundmusters (Abb. 10.9). Die Größe derKonsolidierungen schwankt zwischen 3 cm undkompletter Lobarverschattung. Die Fleckschattensind typischerweise scharf begrenzt und enthaltenLuftbronchogramme. Bronchialwandverdickungenund Ektasien sind in den meisten Patienten erkenn-bar, sind aber beschränkt auf die Areale verdichtetenLungenparenchyms.

30–50% der Patienten haben multiple peribron-chioläre (zentrilobuläre) Rundherde von 1–10 mmDurchmesser. Diese weisen irreguläre Randbe-grenzungen (88%) auf und können auch Luft-bronchogramme enthalten (45%). Rundherde sindder alleinige Befund in ca. einem Drittel der Pa-tienten.

Nur selten sieht man Milchglastrübungen mitüberlagernden septalen Verdickungen („crazy pav-ing“). Rundherde und Milchglastrübungen sind häu-figer bei immunkompromittierten Patienten zu se-hen. Zusätzliche Befunde sind Pleuraverdickungen(33%), kleine Pleuraergüsse (30%) und Parenchym-bänder (25%). Eine subpleurale Wabenlunge findetman sehr selten, wenn überhaupt, sind sie nur geringausgeprägt.

DifferentialdiagnoseIn Abhängigkeit von der Variabilität des CT-Mustersimitiert die BOOP eine Vielzahl von differential-diagnostisch abzugrenzenden Erkrankungen.Für dieDifferenzierung kann die klinische Symptomatikhilfreich sein (die Symptome der BOOP sind subakutund schleichend über 2 bis 6 Monate).

Bei den meisten Patienten ist der klinische wie ra-diologische Befund der BOOP nach Kortisongabe so-fort rückläufig. Nur in wenigen Fällen sind die Symp-tome trotz Kortison progredient, meist ist die BOOPdann assoziiert mit einer Medikamentenreaktionoder Kollagenosen.

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen420

Während die infektbedingten Differentialdiagno-sen möglicherweise durch die klinische Symptoma-tik auszuschließen sind, ist in der Regel eine Lungen-biopsie erforderlich, um ein Karzinom auszuschlie-ßen. Gerade in Fällen mit solitären BOOP-Läsionen,die Spiculae und Pleurafinger aufweisen, ist ein Karzinom morphologisch nicht zu differenzieren(Murphy 1998).

Multiple Fleckschatten lassen auch an ein Lym-phom, ein bronchoalveoläres Karzinom oder an eineVaskulitis denken. Viele kleine Rundherde müssendifferentialdiagnostisch an eine Sarkoidose oder Mykobakteriose denken lassen.

Bei vorwiegend subpleuraler Lage der Konsolidie-rungen ist differentialdiagnostisch eine eosinophilePneumonie (Bluteosinophilie) auszuschließen.

10.5.8Akute interstitielle Pneumonitis (AIP)

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie akute interstitielle Pneumonitis (AIP) als akute,fulminant verlaufende Form der Lungenfibrose ent-spricht im wesentlichen der 1944 von Hamman u.Rich beschriebenen Form der Lungenfibrose. Dieauslösende Ursache ist unbekannt. Eine Virusinfekti-on kann vorausgehen. Die von Hamman u. Rich be-schriebenen Fälle hatten einen Verlauf von maximal

drei Monaten und ereigneten sich vor der Ära derVentilatortherapie.

Die UIP und AIP sind histologisch sehr unter-schiedlich: Die AIP ist charakterisiert durch viele Fibroblasten, aber wenig Kollagenablagerungen,während die UIP nur wenige Fibroblasten, aber aus-gedehnte Kollagenablagerungen zeigt.

Aufgrund der histologischen und radiologischenGemeinsamkeiten mit dem ARDS wurde diese Er-krankung auch idiopathisches ARDS oder ARDS un-bekannter Ursache genannt . Sie stellt somit eine Aus-schlussdiagnose dar, nachdem die differentialdiag-nostisch in Frage kommenden Erkrankungen ausge-schlossen wurden.

Klinische SymptomatikDie AIP ist selten und führt bei Nichtansprechen aufKortisontherapie innerhalb von sechs Monaten zumTod.

Der klinische Verlauf und das pathohistologischeBild bestehen aus ineinander übergehenden und sichüberlappenden Stadien. Man unterscheidet eine ex-sudative Phase (Tag 1–7), eine subakute fibroprolife-rative Phase (Tag 4–10) und eine chronisch fibroti-sche Phase.

Radiologische SymptomatikIn der HR-CT erkennt man diffuse, bilaterale Milch-glastrübungen oder Konsolidierungen in diffuseroder fleckiger Anordnung (McAdams 1996; Müller

10.5 Idiopathische (kryptogene) Lungenfibrose 421

Abb. 10.9. Die Morphologie der BOOP ist sehr variabel undreicht von fleckigen Konsolidierungen in subpleuraler Positi-on zu solitären Herdsetzungen oder pneumonieähnlichenKonsolidierungen (a). Die Fleckschatten sind typischerweise

scharf begrenzt und enthalten Luftbronchogramme (b); Bron-chialwandverdickungen und Ektasien sind bei den meistenPatienten erkennbar, aber beschränkt auf Areale verdichtetenLungenparenchyms

a b

1997; Abb. 10.10). Das Ausmaß der Milchglastrübun-gen korreliert mit der Erkrankungsdauer. Milchglas-trübungen werden bei allen Patienten beobachtet,Konsolidierungen bei bis zu 90% (Johkoh 1999; Ichi-kado 1997). Wie bei Patienten mit ARDS beobachtetman eine dorsalwärts ansteigende Parenchymdichte(Primack 1993). Fleckige Verdichtungen neben foka-len Zonen regulären Lungenparenchyms ergeben eingeographisches Muster. In bis zu 40% der Patientensind überwiegend die Unterlappen, in nur 15% über-wiegend die Oberlappen betroffen.

Milchglastrübungen oder Konsolidierungen ohneTraktionsbronchiektasen korrelieren mit der exsuda-tiven oder frühen proliferativen Phase, während Ver-dichtungen mit Traktionsbronchiektasen und Zei-chen der Parenchymdistorsion erst im weiteren Ver-lauf in der proliferativen Phase auftreten und mit irreversibler Fibrose assoziiert sind. So wurden Trak-tionsbronchiektasen frühestens nach sieben Tagenbeobachtet (Akira 1999).

Glatte interlobuläre septale Verdickungen und ei-ne Wabenlunge werden auch beobachtet, allerdingsin sehr viel geringerem Umfang als bei einer UIP.

DifferentialdiagnoseDie Differentialdiagnose der AIP ist abhängig vomErkrankungsstadium und umfasst das hydrostati-sche Ödem, die Einblutung, die Alveolarproteinose,das bronchioloalveoläre Karzinom, die DIP und dif-fuse infektiöse Infiltrationen.

Patienten mit der sog. akzelerierten Form der IPFzeigen ebenso wie die Patienten mit BOOP, DIP odereosinophiler Pneumonie multifokale Areale mit vor-

wiegend subpleuralen, peripheren Konsolidierun-gen: Verlaufskontrollen zeigen jedoch kleinzystischeLäsionen und Traktionsbronchiektasen innerhalbder Konsolidierungen, die eine Abgrenzung von derBOOP (keine Wabenlunge) zulassen. Während dieakzelerierte Form vor allem die Lungenperipherieinvolviert, sind bei der AIP periphere und zentraleAnteile zu gleichen Anteilen beteiligt (Akira 1999).

Die diffuse interstitielle Fibrose oderfibrosierende Alveolitis ist ein chro-

nisch inflammatorischen Prozess des Lungenintersti-tiums in den Alveolarsepten und im peribronchialenund perivaskulären Interstitium. Sie ist charakteri-siert durch eine variable Menge intraalveolären undinterstitiellen Exsudates. Je nach dominierendemhistologischen Befund unterscheidet man verschie-dene Formen der fibrosierenden Alveolitis wie UIP,DIP, NSIP oder AIP, die durch einen anderen klini-schen Verlauf sowie eine unterschiedliche Prognosecharakterisiert sind.

Während die UIP einen charakteristischen HR-CT-Befund zeigt (Wabenlunge und septale Verände-rungen in vorwiegend subpleuraler und basaler Ver-teilung), sind die HR-CT-Befunde der anderen For-men eher uncharakteristisch. Milchglastrübungenohne überlagernde retikuläre Verdichtungen zeigeneinen aktiven, unter Therapie potentiell reversiblenProzess an (bei der DIP, NSIP und – selten – auch beider UIP).

Die BOOP wird heute als eigenständige Entitätklassifiziert. Meistens ist sie idiopathisch, eineBOOP-ähnliche Reaktion („BOOP-like reaction“)wird in einer Reihe von Situationen beobachtet (postinfektiös, Medikamentenreaktion, Kollageno-sen, M. Wegener, nach Schädigungen durch toxischeInhalation). Das radiologische Erscheinungsbild istsehr variabel, die Veränderungen sind unter Steroid-medikation regredient.

10.6Kollagenvaskuläre Erkrankungen

10.6.1Allgemeine Grundlagen

Mit dem Begriff Kollagenosen wird eine Gruppe un-terschiedlicher Krankheitsbilder bezeichnet, derenGemeinsamkeit in einem ätiologisch unklaren au-toimmungesteuerten entzündlichen Prozess des Bin-degewebes besteht. Die Lunge stellt wegen ihres sub-stantiellen Bindegewebsbestandteils ein wichtigesZielorgan dieses entzündlichen Geschehens dar.

Folgende Kollagenosen können mit interstitiellenLungenfibrosen assoziiert sein: der systemische Lu-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen422

Abb. 10.10. Akute interstitielle Pneumonitis. In der HR-CTsind diffuse, bilaterale Milchglastrübungen mit dorsalwärtsansteigender Parenchymdichte zu erkennen

Merke !

pus erythematodes, die rheumatoide Arthritis, dieprogressive systemische Sklerose, die Polymyositisund Dermatomyositis sowie deren sich überlappen-de Syndrome, das Sjögren-Syndrom, die ankylosie-rende Spondylitis und die „mixed connective tissuedisease“ (Tabelle 10.4).

Klinische, radiologische sowie histologische Be-funde der mit den Kollagenosen assoziierten chro-nisch interstitiellen Lungenerkrankungen ähneln de-nen der idiopathischen Lungenfibrose (IPF), aller-dings ist der Verlauf benigner als der der IPF (Lynch1992; Augusti 1992).

Andere Formen der pleuropulmonalen Beteili-gung bei Kollagenosen sind eine Pleuritis, eine Bron-chiolitis obliterans, eine BOOP, eine follikuläre Bron-chiolitis, eine Vaskulitis mit sekundärer pulmonalerHypertension, Rundherde sowie eine Dysfunktionder Atemmuskulatur und des Zwerchfells.

Alle Kollagenosen können zu einer Reihe sekun-därer Lungenmanifestationen führen, die zum Teilsehr ähnliche Lungenparenchymveränderungen her-vorrufen wie die Manifestationen der Grunderkran-kung. Dazu gehören Infektionen mit bakteriellen wieatypischen und zum Teil auch opportunistischen Er-regern, Aspirationspneumonien, ein kardial oder re-nal bedingtes Ödem oder medikamenteninduzierteLungenveränderungen.

PathogeneseSowohl die idiopathische Form als auch die mit Kol-lagenosen assoziierte pulmonale Fibrose sind durcheine entzündliche Reaktion der Alveolen und der Al-veolarwände (Interstitium) charakterisiert. Durchrepetitiven Anreiz kommt es zur chronisch entzünd-lichen Zellinfiltration, zu Kollagenablagerungen undzur progressiven Fibrose mit Destruktion der Alveo-larstrukturen bis zum Endstadium der Honigwaben-lunge (Lynch 1992).

Alle Kollagenosen zeigen ein Spektrum der Lun-genparenchymbeteiligung, das sich aus verschiede-nen Formen der interstitiellen Pneumonitis (UIPund NSIP), der Bronchiolitis obliterans, der BOOPoder der follikulären Bronchiolitis zusammensetzt

(Strimlan 1976; Yousem 1985; Tazelaar 1990; Diede-rich 1996).

KlinikDie Diagnose einer chronisch interstitiellen Lungen-parenchymbeteiligung im Rahmen einer Kollageno-se ist oft durch überlagernde extrapulmonale Symp-tome erschwert. Auch wenn bereits eine pulmonaleFunktionseinschränkung vorliegt, wird diese vomPatienten häufig aufgrund seiner extrapulmonalenSymptome (z.B. in den Gelenken) erst in einem fort-geschrittenen Stadium bemerkt. Typischerweise istder Verlauf der Lungenfibrose relativ inapparent miteiner unspezifischen, nur langsam (über Jahre) pro-gredienten Dyspnoe und unproduktivem Husten(Lynch 1992). In Ausnahmefällen kommt es zu fulmi-nanten, letalen Verläufen.

Empfehlungen zur Untersuchungstechnik und DiagnosefindungFür alle Kollagenosen gilt, dass die Lungenparen-chymveränderungen unspezifisch sind und in ähnli-cher Morphologie nicht nur bei den verschiedenenFormen der Kollagenosen, sondern auch bei anderenimmunologisch induzierten Lungenerkrankungen(idiopathische Lungenfibrose) oder granulomatösenErkrankungen (Sarkoidose) vorkommen können(Diederich 1996; Müller-Leisse 1994; Salaffi 2000).Die Diagnose kann in vielen Fällen aufgrund derKonstellation extrapulmonaler klinischer Symptome(z.B. Hautveränderungen, Arthritis) und einem cha-rakteristischen Serumbefund (z.B. antinukleäre An-tikörper, Rheumafaktor) gestellt werden. Eine Lun-genbeteiligung wird aufgrund funktioneller, zytolo-gischer (BAL-Befund) und radiologischer Kriterienfestgestellt. Pulmonale Funktionstests zeigen einenrestriktiven Defekt (reduziertes Lungenvolumen) so-wie eine reduzierte Diffusionskapazität an. Auch Pa-tienten ohne klinische Symptome können einen pa-thologischen BAL-Befund mit Entzündungszellen,Zytokinen, Immunglobulinen und Immunkomple-xen zeigen (Remy-Jardin 1993a; Manganelli 1997;Witt 1996).Vor allem der Nachweis von Neutrophilen

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 423

Tabelle 10.4. Thorakale Manifestationen kollagenvaskulärer Erkrankungen. (Mod. nach Mayberry 2000)

SLE Rheumatoide Sklerodermie Poly-/Dermato- Sjögren- AnkylosierendeArthritis myositis Syndrom Spondylitis

Pleuritis Typisch TypischPulmonale Fibrose Selten Typisch Typisch Häufig SeltenZwerchfellhochstand Typisch TypischAspiration Typisch TypischBOOP HäufigB.O. HäufigBronchiektasen Selten HäufigApikale Fibrose Typisch

in der BAL identifiziert Patienten mit schlechter Prognose, während der Nachweis von Lymphozyteneine gute Prognose anzeigt (Wallaert 1986).

Das sensitivste bildgebende Verfahren ist die HR-CT, allerdings gilt auch für sie keine 100%ige Sensiti-vität. So sind für alle Kollagenosen in der LiteraturFälle beschrieben mit pathologischer BAL und/oderpathologischer Lungenfunktion, aber fehlendemmorphologischen Korrelat in der Bildgebung.

Die HR-CT sollte Aufnahmen in Inspiration sowiein Expiration umfassen, um Veränderungen der klei-nen Luftwege (Bronchiolitis obliterans) mit konseku-tivem Air trapping zu erfassen (Meyer 1997).Aufnah-men in Bauchlage sind notwendig zur Differenzie-rung hydrostatisch bedingter Verdichtungen von be-ginnenden fibrosierenden Veränderungen in dendorsobasalen Lungenabschnitten.

Eine Lungenbiopsie zur histologi-schen Verifizierung ist nur dann für

die primäre Diagnosefindung angezeigt, wenn diemorphologischen Veränderungen sowohl primäreals auch sekundäre Manifestationen darstellen kön-nen mit unterschiedlicher therapeutischer Konse-quenz, oder wenn die gefundenen Veränderungennicht eindeutig auf die Grunderkrankung zurückzu-führen sind,sondern differentialdiagnostisch z.B.einNeoplasma (z.B. Rundherde) oder ein Infekt auszu-schließen sind.

Bei bereits etablierter Diagnose wird die Rolle derchirurgischen Lungenbiopsie zur histologischen Ve-rifizierung bzw. Stadieneinteilung der interstitiellenLungenerkrankung bei Kollagenosen eher kontro-vers diskutiert (Grubben 1993; Yousem 1985), da siezwar das Ausmaß und den histologischen Typ derLungenveränderungen anzeigt, aber nur einen gerin-gen prognostischen Aussagewert hat und für die The-rapieentscheidung nicht notwendig ist. Grundsätz-lich ist unter Berücksichtigung der bevorzugt sub-pleural angeordneten Lungenveränderungen eine of-fene oder thorakoskopische Lungenbiopsie zurHistologiegewinnung einzusetzen, keine transbron-chiale Lungenbiopsie.

Da der Verlauf der Lungenfibrosen lange Zeit kli-nisch relativ inapparent ist, wird die Indikation zurGabe von Steroiden, Immunsuppressiva sowie zyto-toxischer Medikamente aufgrund der erheblichen to-xischen Nebeneffekte einer Langzeittherapie sehrstreng gestellt. Eine derartige Therapie sollte Patien-ten mit floriden entzündlichen Prozessen und raschprogressiver Erkrankung vorbehalten bleiben.Wederklinische, radiographische noch funktionelle Para-meter können jedoch ausreichend zwischen einertherapeutisch zugänglichen Alveolitis und einer irre-versiblen, therapieresistenten Fibrose unterscheiden.

Thoraxröntgenaufnahme und Lungenfunktionstestssind lediglich für die Verlaufskontrolle geeignet. Nurmit Hilfe der HR-CT ist es möglich, aufgrund charak-teristischer Befundmuster zumindest richtungswei-send eine akute, potentiell reversible Alveolitis voneiner irreversiblen Fibrose zu differenzieren (Fujii1993; McDonagh 1994; Remy-Jardin 1993c; Wells1992; Wells 1994; Johkoh 1994). Neben der morpholo-gischen Detailinformation vermittelt die HR-CT In-formationen über Verteilung, Ausmaß und Natur derErkrankung.

Milchglastrübungen ohne überlagernde retikuläreoder lineare Verdichtungen oder Bronchiektasenoder Konsolidierungen korrelieren mit einer zel-lulären Infiltration (Alveolitits) und einer besserenAnsprechbarkeit gegenüber einer Therapie. Milch-glastrübungen mit überlagernden retikulären/septa-len Verdichtungen und vor allem Zeichen der Wa-benlunge sind dagegen einer bereits irreversiblen Fibrose zuzuordnen. und sprechen für eine geringeTherapierbarkeit (Johkoh 1994). So korreliert die Effektivität einer Kortisontherapie für die Behand-lung von mit Kollagenosen assoziierten Lungenpar-enchymveränderungen invers mit dem Ausmaß vonkleinzystischen Veränderungen einer Wabenlunge.

10.6.2Systemischer Lupus erythematodes

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eineautoimmunassoziierte Multisystemerkrankung, cha-rakterisiert durch entzündliche Veränderungen inden Gefäßen, der Serosa und der Haut. Die Erkran-kung verläuft typischerweise in Schüben mit tem-porären Remissionen und einer schrittweisen Pro-gression bis zum Multiorganversagen.

Unter den kollagenvaskulären Erkrankungenzeigt der SLE am häufigsten eine pleuropulmonaleBeteiligung (50–70%), allerdings zeigen die wenigs-ten Patienten (<5%) eine solche bereits bei Diagno-sestellung.

Primäre Lupus-assoziierte pleuropulmonale Ver-änderungen beziehen sich auf eine Pleuritis, eine in-terstitielle Pneumonitis, eine Vaskulitis mit pulmo-nalen Blutungen, eine pulmonal-arterielle Hyperten-sion, eine lymphozytäre interstitielle Pneumonitisund eine follikuläre Bronchiolitis. Sekundärverände-rungen bei Multiorganbefall – medikamentenindu-ziert oder durch Infektion – spielen ebenso eine Rolle.

Die Inzidenz des Lupus erythematodes variiert inAbhängigkeit von Geographie, Rasse, Alter und Ge-schlecht. Höhere Erkrankungsraten gibt es in Afrikaund Asien, Schwarze sind häufiger betroffen alsWeiße. Frauen erkranken häufiger (w :m = 9:1), der

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen424

Merke !

mittlere Erkrankungszeitpunkt liegt zwischen dem40. und 50. Lebensjahr.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenÄtiologie und Pathogenese des Lupus erythematodessind nur unvollständig verstanden und sehr kom-plex. Die große Heterogenität klinischer wie laborse-rologischer Befunde spricht für eine Vielzahl vonEinflussfaktoren, die genetischer, medikamentöserund hormoneller Art sowie umweltassoziiert seinkönnen.

So entwickeln bis zu 60% der Patienten eine Haut-rötung nach Exposition mit Sonnenlicht oder UVB-Bestrahlung. Ebenso wurde bei Patienten mit Lupuserythematodes ein erhöhter Virus-Antikörpertiterfestgestellt. Multiple Medikamente können einen Lu-pus induzieren wie Hydralacin, Kokainamid, Isonia-zid, Phenytoin und andere antikonvulsive Medika-mente sowie Penicillamin oder Gold (vgl. Kap. 14.1.2.

Bei einer akuten Lupus-Pneumonitis liegt eine dif-fuse Schädigung der Alveolen vor mit intraal-veolärem proteinreichem Exsudat, einer monozy-tären entzündlichen Infiltration des Interstitiums sowie umschriebenen oder diffusen alveolären Ein-blutungen. Pathologische Basis der alveolären Ein-blutungen ist eine Entzündung der Kapillaren, die inden meisten Fällen auch die Nieren betrifft.

Die Prognose ist gut, die Zehnjahresüberlebensra-te liegt bei 60–90% (Wallace 1981). Die meisten Ver-läufe sind langsam und chronisch, nur wenige Pati-enten zeigen eine fulminante Krankheitsprogressionmit hoher Letalität aufgrund einer Niereninsuffizienzoder einer Superinfektion. Frauen mit Lupus erythe-matodes haben ein erhöhtes Malignomrisiko (Ram-sey Goldman 1998). Männer und Patienten mit be-reits bei Diagnosestellung erkennbarer Nierenbetei-ligung (nephrotisches Syndrom) haben eine ungün-stigere Prognose.

Klinische SymptomatikKlinisch manifeste Symptome treten in bis zu 70%der Patienten auf. Die Manifestationen der Erkran-kung sind vielfältig: Gelenk- und Hautveränderun-gen sind am häufigsten (>80%), gefolgt von Pleuri-tis, Nephritis (>50%), neuropsychiatrischen Symp-tomen (44%), einer Lymphadenopathie (43%),Perikarditis (39%) und Schleimhautulzerationen(15%). Systemische Symptome sind Müdigkeit,Anorexie, Gewichtsverlust und Fieber. Der Lupus-assoziierte Pleuraerguss ist typischerweise schmerz-haft.

Als typisch für den Lupus erythematodes gilt, dassdie Patienten über Dyspnoe und eine Einschränkungder Lungenfunktion klagen, ohne dass das Röntgen-bild Parenchymveränderungen aufweist.

Das lebensbedrohliche hochakute Krankheitsbildder Lupus-Pneumonitis ist charakterisiert durchplötzliche Dyspnoe, Fieber, Husten, Zyanose, pleuri-tische Thoraxschmerzen und – trotz diffuser alveo-lärer Einblutungen – nur gelegentlich Hämoptysen.Die Symptomkombination Anämie, pulmonale Kon-solidierung und Hämoptysen gilt allerdings als hoch-verdächtig für diffuse alveoläre Einblutungen (Abud-Mendoza 1985). Diese bedürfen einer sofortigen The-rapie und sind mit hoher Mortalität behaftet (über50%).

� Diagnosefindung. Die Diagnose gilt als erwiesen,wenn vier der folgenden Kriterien entweder gleich-zeitig oder sequentiell nachweisbar sind:

∑ Hautrötung,∑ pathologische Photosensitivität,∑ Schleimhautulzera,∑ Arthritis,∑ Serositis,∑ eine renale Erkrankung (Proteinurie),∑ neurologische Störungen (Epilepsie oder Psy-

chose),∑ pathologische Blutbildveränderungen (Anämie,

Leukopenie, Thrombozytopenie) und ∑ der serologische Nachweis von antinukleären

Antikörpern.

Viele Patienten zeigen im Laufe der Erkrankung nureinzelne Symptome des klassischen Lupus erythema-todes, ohne jemals das Vollbild zu entwickeln. Diesewerden in den sog. Overlap-Syndromen oder Lupus-ähnlichen Erkrankungen zusammengefasst, die inder Regel eine bessere Prognose haben.

Als Screening-Verfahren gilt der Nachweis antinu-kleärer Antikörper (ANA), allerdings sind Sensiti-vität und Spezifität stark von den verwendeten Refe-renzwerten abhängig (Pisetsky 1992). Etwa 5–10%der Patienten mit erwiesenem Lupus sind ANA-nega-tiv, manche sind initial negativ und werden im Laufeder Erkrankung positiv. Bei Pleurabefall und Er-gussbildung sind in der Pleuraflüssigkeit antinuk-leäre Antikörper nachweisbar.

Antikörper gegen doppelläufige DNA (DS-DNA)sind hochspezifisch für den Lupus, Antikörper gegeneinzelläufige DNA (SS-DNA) werden dagegen bei ei-ner Reihe von Autoimmunerkrankungen einschließ-lich dem Lupus nachgewiesen (Pisetsky 1992). DieProduktion von DS-DNA-Antikörpern korreliert invielen (allerdings nicht in allen) Patienten mit der Er-krankungsaktivität. Die Rolle weiterer Antikörperwird noch untersucht. Eine erhöhter Quotient vonCD4- zu CD8-Lymphozyten im Blut ist assoziiert mitder Erkrankungsaktivität, speziell mit einer Lungen-beteiligung. Eine gesicherte Assoziation bestehtebenso zwischen Antiphospholipid-Antikörpern

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 425

und der Häufigkeit thromboembolischer Erkran-kungen (Wahl 1997).

Radiologische Symptomatik der primären Lungen-manifestationen� Pleuritis/Pleuraergüsse. Eine Pleuritis ist die häu-figste Manifestation im Thorax (bis zu 80%; Bulgrin1960). In ca. der Hälfte der Patienten handelt es sich um eine Pleuritis sicca. Pleuraergüsse sind häu-fig bilateral und eher klein, selten findet man aus-gedehnte Ergüsse (Wiedemann 1992). Der Pleura-erguss ist eine Frühmanifestation des Lupus ery-thematodes, er kann isoliert das erste Erkran-kungssymptom darstellen oder im Rahmen einerExazerbation auftreten. Er kann spontan resor-biert werden, in den meisten Fällen ist jedoch eine Therapie (Kortison, Immunsuppressiva) not-wendig. Häufig findet sich residuäre Verschwar-tungen.

Der primäre Pleuraerguss im Rahmen einer Pleu-ritis ist zu differenzieren von einem sekundären Erguss bei nephrotischem Syndrom, Herz- oder Niereninsuffizienz und von einem parapneumo-nischen oder paraembolischen Erguss.

� Akute Lupuspneumonitis/pulmonale Blutung. Eineakute Lupuspneumonitis ist eher selten (in 1–12%;Levin 1971) und meistens mit einer Nierenbeteili-gung oder sogar Multisystemerkrankung assoziiert.

Bei einer akuten Lupuspneumonitis findet man(wie beim Goodpasture-Syndrom) fleckige unilate-rale oder bilaterale Milchglastrübungen oder fleckigeKonsolidierungen, dominierend in den basalen Lun-genregionen und häufig assoziiert mit Pleuraergüs-sen (Wiedemann 1992).

Das Verdichtungsmuster reicht von feinfleckigenazinären bis zu flächigen segmentalen oder loba-ren Konsolidierungen mit Luftbronchogramm (Abb.10.11).Die Verdichtungen können auch wandern.Sel-ten ist das Röntgenbild auch normal (Susanto 1997).

Unter Therapie (Kortison, Cyclophasphamid) nor-malisiert sich die Lungenaufnahme innerhalb von 2bis 4 Tagen, dies kann auch als differentialdiagnosti-sches Kriterium zur Abgrenzung gegenüber Infektio-nen verwendet werden,

Die Lupuspneumonitis stellt eine Ausschlussdiag-nose dar. Je nach Verteilungsmuster der Verdich-tungen ist eine akute Lupuspneumonitis von einer nicht-bakteriellen opportunistischen Infektion, einerBronchiolitis obliterans (Air trapping auf Expira-tionsaufnahmen) und eine pulmonale Hämosiderosedifferentialdiagnostisch abzugrenzen. Klinisch kannsie wie eine Lungenembolie imponieren.

Einschmelzungen sind nicht typisch für eine Lu-puspneumonitis und sollten an eine Infektion odereinen Infarkt denken lassen.

� Fibrosierende Alveolitis. Eine klinisch symptomati-sche interstitielle Fibrose findet man nur in wenigenPatienten (weniger als 3%; Bulgrim 1960; Eisenberg1973). Eine Lungenfibrose findet man beim Lupuserythematodes sehr viel seltener als bei der Sklero-dermie oder der rheumatoiden Arthritis. Autopsie-studien ergaben allerdings interstitielle Lungenver-änderungen in bis zu 30% der Patienten und damiteine höhere Inzidenz als klinisch vermutet. Die pa-thologischen sowie radiologischen Befunde der dif-fusen interstitiellen Alveolitis sind ähnlich denen deridiopathischen Lungenfibrose oder der Lungenfibro-se bei anderen Kollagenosen (Bankier 1995; Eisen-berg 1973).

Die Prävalenz von Parenchymveränderungen istam höchsten bei Patienten mit schon lang bestehen-dem Lupus erythematodes und chronischen respira-torischen Symptomen. Man findet interlobuläre sep-tale Verdickungen (33%), intralobulären feinreti-kuläre Verdichtungen (33%), kleine rundliche Kon-solidierungszonen (22%) und Milchglastrübungen(13%). Spätfolge ist die Wabenlunge. Die Verände-rungen sind hauptsächlich in den Unter- und Mittel-lappen lokalisiert. Manchmal erkennt man Atem-wegsveränderungen in Form von Bronchiektasen,zentrilobulären kleinfleckigen Verdichtungen undeinem Tree-in-bud-Zeichen.

Die Anwesenheit und das Ausmaß der fibrosieren-den Parenchymveränderungen wird sowohl klinischwie radiologisch unterschätzt (Fenlon 1996; Ooi1997). In einer Studie mit Patienten mit serologischverifiziertem Lupus erythematodes waren die Lun-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen426

Abb. 10.11. Lupus erythematodes: bei einer akuten Pneumo-nitis sind (wie beim Goodpasture-Syndrom) aufgrund vonEinblutungen fleckige Milchglastrübungen oder fleckige Kon-solidierungen zu erkennen

genaufnahmen in 94% normal, die HR-CT aber zeig-te Veränderungen in 38% (Bankier 1995). In einer an-deren Studie war das Röntgenbild in 24% patholo-gisch, die Lungenfunktion eingeschränkt in 41% unddie HR-CT pathologisch in 70% (Fenlon 1996). Dabeiwaren 9 der 11 Patienten mit interstitiellen Lungen-veränderungen in der HR-CT klinisch asymptoma-tisch.

Die basal betonten fibrosierenden Veränderungensind differentialdiagnostisch von sekundären Dys-telektasen aufgrund einer eingeschränkten Zwerch-fellfunktion zu unterscheiden.

� Zwerchfelldysfunktion. In ca. 20% der Patienten er-kennt man in Verlaufsserien eine fortschreitende Re-duktion des Lungenvolumens bei zunehmendemZwerchfellhochstand, dieses Phänomen wird auchbezeichnet als „shrinking-lung-syndrome“ (Thomp-son 1985). Pathogenetisch liegt diesem bei intaktemN. phrenicus eine Schwäche der interkostalen Atem-muskulatur und des Zwerchfells zugrunde. Patientenmit Lungenfibrose zeigen in ca. 50% zusätzlich Fol-gen einer Zwerchfelldysfunktion.

� Vaskulitis/pulmonale Hypertension/Thrombose. Eineklinisch evidente pulmonale Hypertension ist eherselten, Angaben zur Prävalenz liegen zwischen 4 und43% (Winslow 1995). Klinisch imponieren Dyspnoe,atemabhängige Schmerzen, trockener Husten, Mü-digkeit, Gelenkschwellungen, Rechtsherzbelastungund eine Trikuspidalinsuffizienz.

Die zugrunde liegende Pathogenese ist einerseitsdie interstitielle Fibrose, andererseits ein rezidivie-rendes thromboembolisches Geschehen, in manchenFällen bleibt die Ursache unbekannt. Bis zu 75% derPatienten entwickeln eine Raynaud-Symptomatik.Patienten mit pulmonaler Hypertension haben typi-scherweise einen erhöhten Antikardiolipin-Antikör-pertiter, es besteht jedoch keine gesicherte Korrela-tion zwischen der Höhe des Antikörpertitertiters unddem Schweregrad der Hypertension. Patienten mitpulmonaler Hypertension haben eine schlechte Prog-nose mit einer Zweijahresmortalität von über 50%.

Ein erhöhter Antikardiolipin-Antikörpertiter istmit einem signifikant erhöhten Thromboserisiko(30% vs. 9%) verbunden, so beobachtet man ver-mehrt tiefe Beinvenenthrombose (6fach erhöhtes Risiko), Pulmonalembolien oder zentralvenöse Kom-plikationen (Wahl 1997).

� Atemwegsveränderungen. In seltenen Fällen sindVeränderungen einer obliterativen Bronchiolitis ge-funden worden (Gammon 1992). Das Röntgenbild istoft normal, in der HR-CT findet man ein Air trapping(Expirationsaufnahmen). Nur selten kommt es zu hy-popharyngialen und laryngialen Veränderungen mit

Obstruktion der oberen Luftwege infolge einer Ent-zündung oder eines Ödems der supraglottischenStrukturen.

Differentialdiagnostisch muss das Mosaikmusterbei Air trapping von der akuten Lupuspneumonitisabgegrenzt werden und von einer diffusen pulmona-len Einblutung, die beide mit fleckigen Milchglastrü-bungen auftreten können.

� Seltene Manifestationsformen. Andere sehr seltenepulmonale Manifestationen bei SLE sind sog. intra-pulmonale Pseudolymphome, die sich als Rundherdepräsentieren, eine Amyloidose und eine lymphozytä-re interstitielle Pneumonie (Pines 1985; Yood 1995).

Radiologische Symptomatik der sekundären Lungenmanifestationen� Medikamenteninduzierte Lungenparenchymverände-rungen. Monate bis sogar Jahre nach Medikamen-tentherapie kann es zu der klinischen Manifestationeines medikamentenassoziierten Lupus kommen(vgl. Kap. 14.1.1). Typische Manifestationszeichensind Pleuritis, Perikarditis, Fieber und Hautrötung,eine echte pulmonale Beteiligung ist selten, aller-dings kann die BAL eine Alveolitis auch in asympto-matischen Patienten anzeigen. Die Veränderungensind vollständig innerhalb von Tagen bis Wochenrückläufig nach Beendigung der medikamentösenTherapie. Serologisch findet man einen positivenNachweis für ANA, der über Monate persistierenkann, während die klinische Manifestation innerhalbvon Tagen bis Wochen rückläufig sind.

� Pneumonie. Im Rahmen der Kortisontherapie undimmunsuppressiver Therapie entwickeln mehr als50% der Patienten eine Pneumonie. Bakterielle In-fektionen sind am häufigsten: Die Tuberkulose stelltsich pulmonal oft atypisch dar oder führt zu extra-pulmonalen Manifestationen. Zunehmend beobach-tet man opportunistische Infektionen mit hohemMortalitätsrisiko (kardio- und pneumozytische Vi-ren, Aspergillus, CMV, Nokardien; Nived 1985). Ein-schmelzende pulmonale Rundherde sind ein seltenerBefund (Webb 1981) und entweder das Resultat einerInfektion oder eines pulmonalen Infarktes.

� Perikarditis/Myokarditis. 20–30% der Patienten mitSLE entwickeln während ihrer Erkrankung zu irgend-einem Zeitpunkt eine Perikarditis, vergleichsweiseseltener eine Myokarditis. Radiographisch führt bei-des zu einer Vergrößerung der Herzsilhouette mitmöglichen Zeichen der Linksherzinsuffizienz.

� Nephrotisches Syndrom. Ein nephrotisches Syndromkann zu einem pulmonalen Ödem und zu einer Pleu-raergussbildung führen, letztere ist im Gegensatz zur

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 427

primären Pleuritis bei SLE nicht von Thoraxschmer-zen begleitet.

10.6.3Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste der kolla-genvaskulären Erkrankungen. Sie ist definiert als ei-ne subakute oder chronisch entzündliche Polyarthro-pathie unbekannter Ätiologie, die vor allem die peri-pheren Gelenke der Hände und Füße betrifft. DerKrankheitsverlauf ist durch chronisch rezidivierendeSchübe charakterisiert.

Extraartikuläre Manifestationen beziehen sich aufeine Lymphadenopathie, Splenomegalie, Myositis, ei-ne kutane Vaskulitis, Skleritis, Neuropathie und dasSjögren-Syndrom. Eine pleuropulmonale Beteiligungkann zu Pleuraergüssen, einer fibrosierenden Alveo-litis, zu rheumatoiden Lungenrundherden, einer ob-literativen Bronchiolitis, einer BOOP, einer bronchia-len Überreaktivität und zu Bronchiektasen führen.Spätfolge der pulmonalen Vaskulitis ist eine pulmo-nale Hypertension. Weitere Sekundärfolgen sind op-portunistische Infektionen und eine therapie-indu-zierte Hypersensitivitätspneumonitis.

Frauen sind ca. 3-mal häufiger betroffen, Männerzeigen häufiger extraartikuläre Befunde. Das mittle-re Lebensalter liegt bei 50 Jahren.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie rheumatoide Arthritis ist eine systemische Er-krankung unklarer Ätiologie, bei der inflammatori-sche, immunologische, genetische und hormonaleFaktoren möglicherweise eine Rolle spielen. So be-steht eine positive Korrelation zwischen einer Alveo-litis und dem a1-Antitrypsin-Genotyp. Durch T- wieB-Zellen aktivierte Zytokine verursachen die Ge-lenkdestruktionen. Zirkulierende T-Zellen werdensowohl für die chronisch entzündlichen Prozesse inder Gelenksynovialis als auch für die überschießendeFibroblastenreaktion in der Lunge verantwortlich ge-macht.

Die intrapulmonalen Rundherde sind patholo-gisch identisch mit den subkutanen Herden und set-zen sich aus einem nekrotischen Zentrum mit palisa-denartiger Anordnung von Histiozyten zusammen,welches von Plasmazellen und Lymphozyten umge-ben ist.

Manchmal ähnelt das histologische Bild einer des-quamativen interstitiellen Pneumonitis bzw. einemdiffusen Alveolarschaden (Turner-Warwick 1977).Die histopathologischen Kriterien der Lungenfibrosesind ähnlich denen der idiopathischen Lungenfibro-se (Roschmann 1987).

Bei der sog. follikulären Bronchiolitis kommt es zueiner Ansammlung von lymphoiden Follikeln ent-lang der peribronchiolären Lymphgefäße.

Klinische SymptomatikIn den meisten Fällen folgen die pulmonalen Sympto-me der Gelenksymptomatik, in 15–30% können sieihr vorausgehen bzw. mit ihr koinzidieren, in jedemFall besteht ein Abstand von weniger als fünf Jahren.Nachweis und Ausmaß der interstitiellen Lungener-krankung korrelieren nicht mit der Dauer oder Akti-vität der artikulären oder systemischen Symptome.

Im Gegensatz zum systemischen Lupus erythema-todes können bei der rheumatoiden Arthritis respi-ratorische Symptome wie Dyspnoe und Husten trotznachweisbarer radiologischer Veränderungen fehlen.Pulmonale Funktionstests zeigen in 10–40% eineRestriktion mit reduzierter Diffusionskapazität. Einemit eingeschränkter Atemfunktion einhergehendeinterstitielle Lungenfibrose entwickelt sich aller-dings nur in 1–4% der Patienten (Roschmann 1987;Turner-Warwick 1977).

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben eineerhöhte Inzidenz für Malignome sowie pulmonaleInfektionen.

� Diagnosefindung. Die Diagnose basiert auf einerKombination von klinischen und laborserologischenBefunden sowie radiographischen Veränderungen.

Die Pleuraflüssigkeit (bei primärer Pleuritis) zeigteinen charakteristischen, diagnoseweisenden Be-fund (reich an Proteinen und Lymphozyten, Nach-weis polymorpher Zellen und eosinophiler Zellen,geringer Zuckergehalt, niedriger pH, hohes LDH).Die Pleurabiopsie kann, wenn auch unspezifisch,Rheumaknoten zeigen, oft ist der Rheumafaktornachweisbar, jedoch ebenfalls unspezifisch. Mehr als60% der Patienten mit einer Lungenfibrose sindRheumafaktor-positiv.

Radiologische Symptomatik der primär pulmonalen Manifestationen� Pleurabeteiligung. Die Pleuritis ist die häufigste in-trathorakale Manifestation. In Autopsiestudien fandman in mehr als 50% der Fälle pleurale Veränderun-gen. Auf der Röntgenaufnahme erkennt man in 20%pleurale Verdickungen. Pleuraergüsse sind relativselten (<4%). Sie können mehr als 20 Jahre nach Di-agnosestellung auftreten, können in seltenen Fällenaber auch der Gelenksymptomatik vorausgehen (4%;Walker 1966). Häufig kommt es bei Auftreten einesPleuraergusses zur Exazerbation einer bestehendenGelenksymptomatik (Campbell 1968). Es besteht kei-ne Korrelation zwischen den pleuropulmonalen Ver-änderungen und dem radiographischen Schwere-grad der Arthritis.

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen428

Die Pleuraergüsse sind in 50% assoziiert mit kuta-nen Veränderungen sowie mit einer Perikarditis. Inca. 20% ist der Pleuraerguss bilateral. In den meistenFällen ist er klein bis moderat, er kann allerdingsauch sehr groß werden. Er kann innerhalb von Wo-chen resorbiert werden, manche persistieren aberüber Monate oder manchmal sogar Jahre (Walker1968). Nach Resorption kann es zu einer pleuralenVerschwartung kommen, die gelegentlich so ausge-dehnt ist, dass eine Dekortikation erforderlich ist.

Im Gegensatz zum systemischen Lupus erythema-todes sind die Pleuraergüsse nicht schmerzhaft.

� Fibrosierende Alveolitis. Angaben zur Prävalenz derfibrosierenden Alveolitis liegen zwischen 2% und>20% (Turner-Warwick 1977; Shannon 1992; Gamsu1992). Die Lungenaufnahmen zeigen in bis zu 50%Lungenparenchymveränderungen (Anaya 1995;Roschmann 1987), die nicht von einer idiopathischenLungenfibrose zu unterscheiden sind (Abb. 10.12).Diese sind im Vergleich zur idiopathischen Lungenfi-brose jedoch häufiger (10–20%) von pleuralen Ver-dickungen begleitet. Die interstitiellen Verdichtun-gen sind symmetrisch und prädominierend basalausgebildet (Anaya 1995; Roschmann 1987), gele-gentlich sind sie auch dominierend im Mittelfeldnachweisbar. Man findet ein feinfleckiges Ver-dichtungsmuster mit dominierend runder (Q) oder irregulärer Morphologie (T), die Verdichtungen können im akuten Stadium der Alveolitis auch zu flauen Fleckschatten (Milchglastrübungen) konflu-ieren (Turner-Warwick 1977).

Im Anfangsstadium werden zunächst die vas-kulären Strukturen prominenter, im weiteren Verlaufwerden sie zunehmend überlagert durch interstitiel-le Strukturverdichtungen: das retikulonoduläre Mus-ter wird grober und prominenter. Im Endstadiumkommt es zur Ausbildung einer Wabenlunge. DasLungenvolumen ist reduziert,die Zwerchfellkonturenangehoben.

Die HR-CT ist der konventionellen Röntgenauf-nahme für den Nachweis interstitieller Parenchym-veränderungen weit überlegen mit erkennbaren Ver-änderungen in der HR-CT, auch wenn keine manifes-te pulmonale Symptomatik vorliegt (Gabbay 1997;Remy-Jardin 1994; Fujii 1993). In einer vergleichen-den Studie fanden sich Veränderungen auf den Tho-raxröntgenaufnahmen in 6%, in Lungenfunktions-untersuchungen in 22% und auf den HR-CT-Auf-nahmen in 33%. In seltenen Fällen ist die Fibrose aufdie Oberlappen beschränkt.

Differentialdiagnose. Auch die HR-CT-Befunde werdenals nicht unterscheidbar von der idiopathischen Lun-genfibrose angesehen (Steinberg 1984; Remy-Jardin1994). Typische HR-CT-Befunde sind Traktionsbron-

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 429

Abb. 10.12 a–c. Rheumatoide Arthritis.Die fibrosierende Alveo-litis kann das Bild einer NSIP (a) oder einer UIP (b) aufweisenmit Bronchiektasenbildungen,Wabenlunge und retikulären/sep-talen Verdichtungen, im Vergleich zur UIP allerdings nicht indominierend subpleuraler Lokalisation. Bei einer follikulärenBronchiolitis erkennt man in der HR-CT fokale Fleckschatten inperibronchovaskulärer Anordnung zwischen 3 und 10 mm imDurchmesser,vorwiegend in subpleuraler Anordnung (Pfeile) (c)

a

b

c

chiektasen und Bronchioloektasen (30%), Lungen-rundherde (22%), Milchglastrübungen (14%) undeine Wabenlunge (10%; Remy-Jardin 1994). Bei Ober-lappenbetonung ist differentialdiagnostisch an eineTuberkulose zu denken.

� Intrapulmonale Rundherde. Intrapulmonale Rund-herde sind relativ selten (in zwei Serien in 2 von 516bzw. in 0 von 955 Patienten; Patternson 1965; Walker1968). Sie kommen häufiger bei Männern vor. In derRegel treten sie in Zusammenhang mit einer bereitsetablierten Erkrankung auf, in über 80% bestehenzusätzlich subkutane Herde (Martel 1968). Ein positi-ver Rheumafaktor besteht in mehr als 90%. Solltendie Rundherde, was selten der Fall ist, vor der Arthri-tis auftreten, so kommt es zu Arthritissymptomen in-nerhalb eines Jahres. Nur in Ausnahmefällen sind dieIntervalle länger oder bleiben die Patienten serone-gativ und entwickeln keine arthritischen Verände-rungen (Eraut 1978).

Die Rundherde verursachen meistens keine pul-monalen Symptome. Bei Einschmelzung kann es zuHämoptysen bzw. Husten kommen. Sie sind rundoder lobuliert und in der Regel subpleural lokalisiert.Sie können einzeln oder multipel auftreten. Manchekonfluieren und zeigen eine Prädilektion für die Mit-tel- und Oberzonen (Erant 1978). Sie können wenigeMillimeter bis zu 7 cm groß sein. Wenn sie klein sindund diffus verteilt sind, kann ein miliares Muster ent-stehen. In mehr als 50% zeigen die Rundherde Ein-schmelzungen (Martel 1968), dann stellen sie sich alsringartige, glatt begrenzte Verdichtung dar. Gelegent-lich können sie auch verkalkt sein. Bei subpleuralerLokalisation können sie bronchopleurale Fisteln,einen Hydropneumothorax und – in Folge – einenPyopneumothorax verursachen (Portner 1966). DieRundherde können wachsen, komplett resorbiertwerden oder über Jahre stabil bleiben. In ihrenGrößenänderungen verhalten sie sich häufig parallelmit den subkutanen Rundherden und dem Schwere-grad der Arthritis.

Zusätzliche pleurale Verdickungen oder Ergüssehaben 40–50% der Patienten mit intrapulmonalenRundherden (Martel 1968). So wurden in seltenenFällen rheumatoide Rundherde auch in der Tracheaund Pleura beschrieben. Pulmonale Rundherde kön-nen auch in Kombination mit einer fibrosierendenAlveolitis auftreten.

Die Rundherde sind radiographischnicht von Rundherden anderer Gene-

se zu unterscheiden (pulmonale Neoplasien) und be-dürfen daher der histologischen Abklärung.

� Kaplan-Syndrom. Das Kaplan-Syndrom war ur-sprünglich definiert durch multiple (0,5–5 cm

große) Rundherde in der Röntgenaufnahme einesKohlebergwerksarbeiters mit rheumatoider Arthritis(Caplan 1953). Die Definition wurde dahingehend er-weitert, dass Patienten nach Inhalation auch andereranorganischer Substanzen (Asbest, Aluminium, Sili-kate,Karbon) dazugehören, wenn ein positiver Rheu-mafaktornachweis besteht. Die klinische Symptoma-tik einer rheumatoiden Arthritis bzw. der radiogra-phische Nachweis intrapulmonaler Rundherde sindnicht zwingend.

Kaplan-Rundherde sind pathologisch ähnlich auf-gebaut wie die nekrobiotischen rheumatoiden Rund-herde. Einige der Makrophagen enthalten Staub, wel-ches makroskopisch eine charakteristische Ringformergibt und dadurch Kaplan-Rundherde von rheuma-toiden Rundherden unterscheiden lässt. Die Inzidenzdes Kaplan-Syndroms (in einem Kollektiv von 21000Kohlenbergwerksarbeitern in Großbritannien) betrug2,5 Fälle/1000 Patienten ohne Pneumokoniose und 22bis 62 Fälle/1000 Patienten mit Pneumokoniose.

Radiographisch findet man bilaterale pulmonaleRundherde, die meisten 1 und 2 cm im Durchmesser(maximal 0,5–5 cm) im äußeren oder mittleren Drit-tel der Lunge gelegen (Lindars 1967). Sie entwickelnsich relativ schnell, können aber auch stabil bleibenoder nur langsam innerhalb von Jahren wachsen.Manche heilen mit fibrotischen Residuen aus, es ent-stehen dann sternartige Narben. Selten (<10%) fin-det man Verkalkungen oder Einschmelzungen (Lin-dars 1967).

� Atemwegsveränderungen (Bronchitis und Bronchiekta-sen, obliterative und follikuläre Bronchiolitis, BOOP). Pa-tienten mit rheumatoider Arthritis haben eine er-höhte Inzidenz für Erkrankungen der kleinen wiegroßen Atemwege. Sie entwickeln bis zu 10-mal häu-figer Bronchitiden und Bronchiektasen (Walker1967). Signifikante Bronchiektasen (assoziiert mitchronischem Husten, purulentem Sputum und rezi-divierenden Atemwegsinfekten) werden ebenfalls alseine Komplikation der rheumatoiden Arthritis ange-sehen. Sie führen zu bilateralen, basalen interstitiel-len Infiltraten, die eine chronisch interstitielle Lun-generkrankung simulieren. Sie kommen vor allenDingen bei Patienten nach langem Krankheitsver-lauf sowie bei Frauen mit seropositiver nodulärer Erkrankung vor.

Die obliterative (konstruktive) Bronchiolitis ist ei-ne seltene, jedoch häufig letal verlaufende Varianteder Lungenparenchymveränderungen bei der rheu-matoiden Arthritis (Martinez 1994; McCann 1983;Aquino 1994). Sie führt zu einer schnell fortschrei-tenden Dyspnoe. Die Lungenaufnahme ist normaloder man erkennt eine Hyperinflation mit oder ohneOligämie. Die HR-CT zeigt ein Mosaikmuster mitscharf begrenzten Zonen des Air trapping in geogra-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen430

CAVE !

phischer Anordnung, die auf Expirationsaufnahmenstärker hervortreten.

Eine Bronchiolitis obliterans mit organisierenderPneumonie (BOOP) kann sich mit einem weitenSpektrum morphologischer Veränderungen präsen-tieren, die von feinfleckig-retikulonodulären Ver-dichtungen bis zu multiplen oder solitären fleckigenKonsolidierungen in subpleuraler Anordnung rei-chen (Lamont 1998).

Bei der sog. follikulären Bronchiolitits – auch defi-niert als lymphoide Hyperplasie des bronchusassozi-ierten lymphoiden Materials – erkennt man im Rönt-genbild ein kleinnoduläres Muster oder vereinzelteunscharfe Fleckschatten (Yousem 1985; Howling1999). Die HR-CT zeigt fokale Fleckschatten in peri-bronchovaskulärer Anordnung, die meist kleiner als3 mm im Durchmesser, selten auch über 10 mm mes-sen (Abb. 10.12). Bei 75% liegen zusätzlich Milch-glastrübungen vor. In einer kürzlich publizierten Serie hatten 8 von 12 Patienten mit einer follikulärenBronchiolitis eine rheumatoide Arthritis (Howling1999).

Selten kommt es zu einer bronchozentrischen Gra-nulomatose (Bonafede 1987) mit bilateralen Rund-herden und fokalen Konsolidierungen mit bis zu15 cm im Durchmesser. Die Konsolidierungen kön-nen lobar oder segmental begrenzt sein. Am häufigs-ten sind die Oberlappen betroffen (75%), die zudemZeichen eines Volumenverlustes zeigen. Die fleckigenKonsolidierungen können solitär oder multipel auf-treten, sind unscharf begrenzt und zeigen sogar Ein-schmelzungen. 50% der Patienten zeigen eine Bluteo-sinophilie. Unter Steroidtherapie sind die Verände-rungen rückläufig.

Differentialdiagnose. Andere Ätiologien einer Bronchio-litis obliterans sind Infektionen (Viren, Mykoplas-men), Inhalationstraumata, Zustand nach Knochen-marks- oder Lungentransplantation oder andereKollagenosen.

Insbesondere wenn die BOOP etwas untypisch miteinem retikulären Muster auftritt, ist diese differen-tialdiagnostisch von einer diffusen Lungenfibrose zudifferenzieren.

Andere Ätiologien der follikulären Bronchiolitissind andere Varianten der Kollagenosen,eine Immun-insuffizienz oder eine Hypersensitivitätsreaktion.

Eine bronchozentrische Granulomatose tritt auchim Rahmen einer ankylosierenden Spondylitis, ei-ner Glomerulonephritis, einer Echinokokkose so-wie die allergische bronchopulmonale Aspergilloseauf.

In seltenen Fällen sind die interstitiellen und/oderbronchiektatischen Veränderungen oberlappenbe-tont und müssen dann von einer Tuberkulose abge-grenzt werden.

� Vaskulitis und Hypertension. Die systemische Vasku-litis im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis ist inder Regel vom Hypersentitivitätstyp und führt zuHautveränderungen (Vollertsen 1990). Die Lunge istnur selten involviert. Die Prognose ist schlecht unddie meisten Patienten sterben innerhalb eines Jahres.Selten kommt es aufgrund der Vaskulitis zu pulmo-nalen Einblutungen.

In den meisten dieser Fälle ist das einzige thorax-radiographische Zeichen eine Vergrößerung des Her-zen und eine Dilatation der proximalen pulmonalenArterien.

Zu differenzieren ist die pulmonal-arterielle Hy-pertension aufgrund einer Vaskulitis von der häufi-geren sekundären Form der pulmonalen Hypertensi-on aufgrund der fibrosierenden Alveolitis.

Radiologische Symptomatik der sekundären pulmonalen Manifestationen� Hyersensitivitätspneumonitis. Bei Therapie mit Me-thotrexat und Gold kommt es in 2–7% zur Ausbil-dung einer therapieinduzierten Pneumonitis. 50%der Patienten, die eine BOOP entwickelten, erhielteneine Therapie mit Penicillamin und/oder Gold. Beidiesen Patienten reagiert die BOOP sehr schlecht aufKortikosteroide und die meisten Patienten sterbeninnerhalb von zwei bis fünf Jahren.

10.6.4Sklerodermie (progressive systemische Sklerose)

Die progressive systemische Sklerose (PSS) ist einegeneralisierte Bindegewebserkrankung, bei der Bin-degewebsbestandteile entzündlich und fibrosierend-narbig geschädigt werden. So kommt es zu einer Vas-kulopathie der Haut, der Nieren, des Gastrointes-tinaltraktes (vor allen Dingen des Ösophagus), desHerzmuskels und der Lunge. Der Altersgipfel liegtzwischen der 4. und 6. Dekade, Frauen sind häufigerbetroffen (w :m = 3:1). Die Inzidenz ist mit 12/Mio./Jahr gering (Wells 1997).

Der Begriff Sklerodermie bezieht sich auf eineVerdickung und einen Elastizitätsverlust der Hautvor allem im Bereich von Fingern und Gesicht. Diesist nicht spezifisch für die PSS, sondern wird auchbeim CREST-Syndrom (Kalzinose, Raynaud-Symp-tomatik, Ösophagusbeteiligung, Sklerodaktylie undTeleangiektasie) und beim SHARP-Syndrom („mixedconnective tissue disease“) gefunden.

Unter den Kollagenosen ist die Sklerodermie amhäufigsten mit einer Lungenfibrose assoziiert: An-gaben in der Literatur reichen von 60 bis zu 90%(Remy-Jardin 1993a; Schurawitzki 1990; Arroliga1992). Die radiographischen, computertomographi-schen und histopathologischen Kriterien sind ähn-

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 431

lich den Befunden der idiopathischen Lungenfibrose,allerdings ist der Progress langsamer und die Prog-nose besser (Wells 1994).

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie histologischen Befunde der Sklerodermie-asso-ziierten Lungenfibrose sind ähnlich denen der idio-pathischen Lungenfibrose (Wells 1994). Hauptkrite-rien sind die architektonische Destruktion mit Zei-chen der interstitiellen Pneumonitis (UIP), Trak-tionsbronchiektasen und Bronchioloektasien sowiepleurale Verdickungen (Silver 1990). In den meistenPatienten sind akute Entzündungszeichen fehlendoder nur gering ausgeprägt (Harrison 1991).

Histopathologisch findet man eine Initimaprolife-ration der peripheren Arteriolen, eine Mediahyper-trophie und eine perivaskuläre Nekrose. Das Ge-fäßlumen ist entweder verengt oder komplett oblite-riert.Es besteht keine Korrelation zwischen dem Aus-maß der konsekutiven pulmonalen Hypertension,dem Alter oder Geschlecht, der Dauer der Erkran-kung bzw. dem Ausmaß der fibrosierenden Alveolitis(Silver 1990). Die pulmonale Hypertension ist eineFolge der vaskulären Veränderungen und ist unab-hängig von der Lungenfibrose Sie stellt einen sehrschlechten Prognosefaktor dar, die Überlebensrate ist dann geringer als ein Jahr (Wells 1997).

Klinische SymptomatikZu den typischen Hautveränderungen gehören Ver-härtungen und Sklerosierungen distal der Metakar-pophalangialgelenke (Sensitivität 91%, Spezifität99%), eine Sklerodaktylie und der Verlust der Finger-kuppenstruktur. 70% der Patienten haben eineRaynaud-Symptomatik. Extrakutane Symptome be-ziehen sich auf Motilitätsstörungen des Ösophagusund des Gastrointestinaltraktes, die Beteiligung mus-koloskelettaler Strukturen, eine Fibrose der kleinenGefäße in Herz, Lunge und Nieren sowie eine basalbetonte Lungenfibrose.

Die Erkrankung verläuft in der Regel über Jahrelangsam progredient und selten fulminant. Die Ein-,Drei- und Fünfjahresüberlebensraten nach Beginnder Symptome werden mit 92%, 75% und 68% ange-geben (Bulpitt 1993). Eine schlechtere Prognose mithoher Mortalitätsrate haben Patienten, die bereits beiDiagnosestellung eine Beteiligung von Nieren, Lungeund Herz zeigen. Die chronisch interstitielle Lungen-erkrankung ist die häufigste Todesursache bei derSklerodermie, seit die renale Manifestation mit Ein-führung der Hämodialyse nicht mehr unmittelbar le-benslimitierend wirkt.

Obwohl eine Beteiligung der Lunge recht häufig ist(60–90%), besteht eine erhebliche Diskrepanz zwi-schen radiologischen und klinisch-funktionellen Be-

funden derart, dass trotz funktioneller Einschrän-kung ein unauffälliger radiographischer und/oderHR-CT-Befund bestehen kann oder dass eine patho-logische BAL nicht mit einer Funktionseinschrän-kung assoziiert ist.

Atemnot und Husten sind nachweisbar in 30–60%, pleuritische Thoraxschmerzen (typisch für densystemischen Lupus erythematodes) sind nur seltenbei der Sklerodermie. Eine Einschränkung der Lun-genfunktion haben je nach Erkrankungsstadium20–60% der Patienten: das Lungenvolumen ist redu-ziert, 15–30% der Patienten haben eine obstruktiveKomponente wahrscheinlich aufgrund der peribron-chiolären Fibrose, selten liegt eine reine Atemwegs-obstruktion vor (Remy-Jardin 1993a; Wells 1997;Schurawitzki 1990). Die arterielle Oxygenierungbleibt bis zum absoluten Endstadium erhalten, eineHypoxie ist Zeichen einer weit fortgeschrittenen Er-krankung (Wells 1997). Insgesamt ist der Schwereg-rad der pulmonalen Dysfunktion bei der Skleroder-mie weniger ausgeprägt als bei der idiopathischenLungenfibrose.

Die Herabsetzung des Diffusionskoeffizientenkorreliert mit dem Ausmaß der interstitiellen Fibro-se und dem Verlust der Alveolararchitektur (Remy-Jardin 1993a; Harrison 1991; Wells 1997): eine dys-proportional starke Reduktion der Diffusionskapa-zität in Relation zur Herabsetzung der Vitalkapazitätund des Lungenvolumens spricht für eine ausgepräg-te Beteiligung der pulmonalen Gefäße.

� Diagnosefindung und Behandlung.Bei der Skleroder-mie sind mehrere Autoantikörper nachweisbar, vondenen einigen ein prognostischer Aussagewert zu-kommt. ANA sind in mehr als 90% der Patientennachweisbar, RNP-Antikörper sind in 20% nachweis-bar. Ätiologisch werden sowohl genetische Faktorenals auch Reaktionsmechanismen auf bestimmte Um-welteinflüsse diskutiert.

Studien konnten zeigen, dass in der BAL die Zahlder Entzündungszellen sowie chemotaktischer Fak-toren erhöht sind, auch wenn pulmonale Funktions-tests und die HR-CT noch normal sind (Remy-Jardin1993a). Neutrophile Zellen in der BAL sind assoziiertmit einer progredienten pulmonalen Funktionsein-schränkung und der Entwicklung einer extensivenFibrose (Wells 1994; Silver 1990). Lymphozyten in derBAL dagegen korrelieren nicht mit dem Erkrankungs-verlauf, es besteht jedoch ein beträchtlicher Overlap,und die erhebliche Variabilität der BAL-Befunde ausverschiedenen Lobuli limitiert den Aussagewert derBAL.

Ebenso umstritten ist der diagnostische Wert szin-tigraphischer Methoden (Gallium27-Szintigraphie,pulmonale Clearance von Technetium99-DTPA) zurAktivitätsbestimmung. Beide können auch patholo-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen432

gisch sein ohne klinisch apparente Symptomatik undohne eine erkennbare Pathologie in der Lungenauf-nahme (Fanti 1994).

Der klinische Verlauf der interstitiellen Fibrose beiPSS ist durch eine langsame graduelle Verschlechte-rung über viele Jahre charakterisiert. Die Fünfjahres-überlebensrate liegt bei ca. 17% (Wells 1994). Wegendes langsamen Progresses und der nur geringenSymptomatik war man lange mit einer Therapie sehrzurückhaltend. Erst seit der Erkenntnis, dass manchePatienten mit einer aktiven Alveolitis von einer ag-gressiveren Therapie möglicherweise profitieren, wirddie Indikation zur Therapie großzügiger gestellt; kon-trollierte Studienergebnisse stehen aber noch aus.

Radiologische Symptomatik der primären Lungen-manifestationen� Thoraxübersicht. Die Röntgenaufnahmen sind in20–45% der Patienten pathologisch. Charakteristi-sche Kriterien sind die bilateralen basalen reti-kulären und retikulonodulären Infiltrate, eine iso-lierte Beteiligung der Oberlappen ist sehr selten(Schurawitzki 1990; Harrison 1991; Silver 1990; Holz-mann 1994; Abb. 10.13a). Im weiteren Verlauf kommtes zur Wabenlunge und zunehmender Reduktion des Lungenvolumens. Eine Dilatation des Ösophagusreflektiert eine Motilitätsstörung, vergrößerte Pul-monalarterien zeigen eine pulmonale Hypertensionan.

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 433

Abb. 10.13 a–d. Sklerodermie. Charakteristische radiographi-sche Kriterien sind bilaterale basale retikuläre und retikulo-noduläre Verdichtungen in vorwiegend basaler Lage (a). Pa-tienten mit PSS entwickeln gehäuft das histologische Mustereiner NSIP. Typische HR-CT-Befunde sind verdickte inter- und

intralobuläre Septen, subpleurale Linien, girlandenförmigeParenchymbänder und Milchglastrübungen in subpleuralerLage (b). Erst mit weiterem Fortschreiten werden auch diezentralen, mittleren und kranialen Lungenabschnitte be-troffen (c). Die Malignominzidenz ist erhöht (d)

a

dc

b

� CT. Die HR-CT zeigt in 60–90% Parenchymverän-derungen einer fibrosierenden Alveolitis, auch wennkeine pulmonalen Symptome auftreten. TypischeHR-CT-Befunde sind verdickte interlobuläre Septen,subpleurale Linien, Parenchymbänder, Mikronoduli,eine Wabenlunge und Milchglastrübungen. Die Ver-änderungen zeigen eine Dominanz der posterobasa-len und peripheren subpleuralen Regionen (Schura-witzki 1990; Remy-Jardin 1993a; Chan 1997). Erst mitweiterem Progress werden auch die zentralen Lun-genabschnitte und die Oberlappenabschnitte betrof-fen. Traktionsbronchiektasen, Bronchioloektasienund Parenchymdestruktion mit retikulärem Musterund dilatierten zentralen Pulmonalarterien sindSpätsymptome (Chan 1997).

Pleurale Verdickungen und Lymphknotenver-größerungen werden nur selten auf konventionellenAufnahmen beobachtet (Remy-Jardin 1993a; Wechs-ler 1996), werden aber in ca. einem Drittel der Patien-ten in der HR-CT gesehen.

Weder die Dauer der Erkrankung noch das Aus-maß der extrapulmonalen Erkrankung korrelierenmit dem Ausmaß der Lungenerkrankungen. Das HR-CT-Muster korreliert mit den histologischen Befun-den (Chan 1997; Wells 1993). Die meisten Patientenzeigen das histologische Muster einer UIP. Bei diesenkorrelieren ein grobretikuläres Muster und eine Wa-benlunge mit zunehmender Fibrose und einer pro-gredienten funktionalen Verschlechterung (Abb.10.13c). Die Veränderungen sind therapieresistent.

Andererseits entwickeln Patienten mit PSSgehäuft das histologische Muster einer NSIP (vgl.Ab-schn. 10.5.4), welches sehr unterschiedliche HR-CT-Muster zeigen kann und vor allem durch eine höheretherapeutische Ansprechrate und eine deutlich bes-sere Prognose gekennzeichnet ist (Abb. 10.13b). In ei-ner Serie von 64 Patienten hatten 16% eine kollagen-vaskuläre Erkrankung (Katzenstein 1994). In der HR-CT findet man eine variable Mischung aus Milch-glastrübungen, Konsolidierungen und retikulärenVerdichtungen, ebenfalls typischerweise in betonterbasaler und subpleuraler Verteilung. Die Milchglas-trübungen sind assoziiert mit dem Befund einer zel-lulären, akut-entzündlichen Histologie, einer hohenZahl von Lymphozyten in der BAL und einer Blut-eosinophilie (Wells 1993; Remy-Jardin 1993a; Chan1997).

Nur selten beobachtet man Veränderungen wie beiBronchiolitis obliterans oder pulmonale Parenchym-einblutungen.

Radiologische Symptomatik der sekundären LungenmanifestationenEine Ösophagusbeteiligung bei PSS (in 50–70%) be-steht in einer – häufig zunächst asymptomatischen –Motilitätsstörung, die sich computertomographisch

als deutliche Ösophagusdilatation nachweisen lässt.Eine Luftfüllung des Ösophagus allein sollte nicht alspathologisch gewertet werden, erst die Bildung einesFlüssigkeit-Luft-Spiegels ist Indikator einer signifi-kanten fibrosebedingten Obstruktion.

Als Folge einer Funktionsstörung des Ösophagusfindet man rekurrente Aspirationspneumonien so-wie postentzündliche narbig-fibrosierende Verände-rungen in den dorsobasalen Lungenabschnitten.

Patienten mit PSS haben – vor allem bei Vorliegeneiner Lungenfibrose – ein erhöhtes Malignomrisiko(Abb. 10.13d).

10.6.5CREST-Syndrom

Die progressive systemische Sklerose hat eine diffuseund eine limitierte Variante. Das CREST-Syndromstellt die limitierte Form der systemischen Sklerosedar und ist charakterisiert durch eine Kalzinose, eineRaynaud-Symptomatik, eine ösophageale Dysfunkti-on, Sklerodaktylie und Teleangiektasien. Im Gegen-satz zur diffusen Erkrankung sind vor allem die un-teren Extremitäten betroffen, die viszerale Beteili-gung ist mild oder fehlend.

Die Lunge ist in 30–60% beteiligt in Form einerinterstitiellen Pneumonitis (UIP, in 25%; (Abb. 10.14)oder einer pulmonalen Hypertension (60%; Owens1983; Yousem 1990). Ebenso wie die pulmonale Hypertension gilt eine Reduktion der Diffusions-kapazität auf <40% als Indikator einer schlechten

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen434

Abb. 10.14. CREST-Syndrom. In 30–60% ist die Lunge inForm einer unspezifischen interstitiellen Pneumonitis (UIP)beteiligt

Prognose mit einer Überlebensrate von weniger als einem Jahr.

10.6.6Polymyositis und Dermatomyositis

Die Polymyositis (PM) und die Dermatomyositis(DM) sind seltene entzündliche Myopathien unklarerÄtiologie, die sich systemisch oder pulmonal mani-festieren können (Schwartz 1992). Die Prävalenzreicht von 0,5–8,4 Fälle/Mio., sie kommt doppelt sohäufig bei Frauen vor. Die Altersverteilung ist bimo-dal mit einem Gipfel zwischen dem 5. und 15. und einem zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Die Kombination von Polymyositis und typischenHautveränderungen wird als Dermatomyositis be-zeichnet. Bei der Dermatomyositis gehen in ca. 56%die Hautveränderungen der Myopathie voraus, umge-kehrt geht die Myopathie den Hautveränderungen in16% voraus, in 28% treten sie zusammen auf (Adams-Gandhi 1996). Symptome einer Polymyositis undDermatomyositis können auch kombiniert mit Symp-tomen einer rheumatoiden Arthritis, eines Sjögren-Syndroms, eines Lupus erythematodes oder einer Sklerodermie auftreten, was als Overlap-Syndrom be-zeichnet wird oder unter dem Begriff „mixed connec-tive tissues disease“ (MCTD) zusammengefasst wird.Sog. Overlap-Syndrome zwischen PM und DM einer-seits und anderen kollagenvaskulären Erkrankungenandererseits kommen in 20–40% vor. Es besteht einestarke Prädilektion des weiblichen Geschlechts.

Es existiert eine zwei- bis siebenfach erhöhte Inzi-denz für Malignome in Patienten mit PM und DM vorallem in älteren Patienten (21% für PM und 15% fürDM; Richardson 1989). Die PM oder DM können demMalignom voraus gehen oder ihm folgen.

Die Inzidenz der chronisch interstitielle Pneumo-nitis im Rahmen einer PM/DM wurde in frühen Pub-likationen mit nur 5–9% angegeben. Sie tritt häu-figer im Rahmen der PM als der DM auf. Sekundär-komplikationen wie Aspirationspneumonie, oppor-tunistischen Infektionen, Ödem und medikamen-teninduzierten Veränderungen wurden in höhererProzentzahl beschrieben (Frazier u. Miller 1974;Salmeron 1981). In jüngeren Publikationen wird fürdie Lungenfibrose mit Daten zwischen 28 und 64%jedoch eine deutlich höhere Inzidenz angegeben(Dickey 1984; Tazelaar 1990).

Eine Lungenparenchymbeteiligung kann zu je-dem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, sie kannsogar der Myopathie vorausgehen (Lynch 1992). DerSchweregrad der pulmonalen Parenchymverände-rung korreliert nicht mit dem Ausmaß der Muskel-erkrankungen, dem Anstieg der Muskelenzyme oderden systemischen Erkrankungen (Lakhanapal 1987).

Klinische, radiographische und histopathologischeVeränderungen sind ähnlich den Veränderungen beianderen kollagenvaskulären Erkrankungen. Eine Be-teiligung des Lungenparenchyms hat einen wesent-lichen Einfluss auf den klinischen Verlauf und ist inca. 10% der Patienten der letale Faktor (Dickey 1984).

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie häufigste Form der primären Lungenbeteiligungist histologisch und radiographisch nicht von eineridiopathischen Lungenfibrose (Typ UIP) zu differen-zieren. In selteneren Fällen findet man eine akuteForm unter dem Bild einer diffusen Alveolarschädi-gung oder Veränderungen wie bei einer Bronchiolitisobliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP;Tazelaar 1990). Die Prognose ist am besten bei derBOOP und am schlechtesten bei der diffuser Alveo-larschädigung (Tazelaar 1990).

Klinische SymptomatikTrotz des in der Regel relativ langsamen Progressesist die Prognose schlecht. Alle Studien zitieren eineDreijahresmortalitätsrate von ca. 30% (Lynch 1992;Tazelaar 1990). Klinische Symptome sind nichtpro-duktiver Husten und Atemnot.

Neben der chronisch interstitielle Pneumonitis/Fibrose sind weitere sekundäre pulmonale Erkran-kungsformen zu unterscheiden: eine respiratorischeInsuffizienz aufgrund der neuromuskulären Schwä-che, eine Aspirationspneumonie aufgrund einerSchwäche der Larynxmuskulatur, eine Zwerchfell-parese oder -dysfunktion sowie opportunistische In-fektionen (Schwartz 1992; Lakhanapal 1987).

Mehr als 80% der Patienten zeigen als typischesPrimärsymptom der Myositis eine symmetrische,proximale Muskelschwäche.Eine Muskelbiopsie zeigtinflammatorische Zellinfiltrate und Nekrosen, labor-chemisch sind die Muskelenzyme angehobenen unddas Elektromyogramm (EMG) zeigt charakteristi-sche Veränderungen (Adams-Gandhi 1996).

Andere Manifestationsorgane der Polymyositissind der Gastrointestinaltrakt (durch Beteiligung derglatten Muskelzellen), das Herz und die Gelenke.

� Diagnosefindung. Die folgenden fünf Befunde wur-den festgelegt, um die definitive Diagnose einer Der-matomyositis oder – wenn keine Hautveränderungenvorliegen – einer Polymyositis zu stellen:

∑ eine symmetrische Schwäche der proximalenMuskeln (nachweisbar über Wochen bis Monate),

∑ eine pathologische Muskelbiopsie (nekrotischeund entzündliche Veränderungen),

∑ ein angehobener Serumkreatininphosphorkinase-Titer,

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 435

∑ ein charakteristisches EMG und∑ charakteristische Hautveränderungen.

Weitere häufige, jedoch nicht obligate Befunde sindeine interstitielle pulmonale Fibrose sowie gelenk-nahe metaplastische Weichteilverkalkungen (Pach-mann 1984).

Eine offene Lungenbiopsie ist nur selten erforder-lich, da das HR-CT und andere nichtinvasive Metho-den meist diagnostisch sind. Zudem wurde beschrie-ben, dass drei von 15 Patienten nach einer Lungen-biopsie ein ARDS entwickelten (Tazelaar 1990).

Inwiefern serologische Befunde helfen, Patientenmit erhöhtem Risiko für eine Lungenbeteiligung,eine Arthritis oder eine vaskuläre Beteiligung, alsofür sog. extramuskuläre Manifestationen, zu selektie-ren, wird derzeitig noch evaluiert (Adams-Gandhi1996).

� Therapie. Steroide sind das wichtigste Therapeuti-kum. Ob sie bei pulmonaler Beteiligung helfen, hängtsehr von der histopathologischen Klassifizierung ab.So reagieren Patienten mit einer BOOP sehr gut aufSteroide, während Patienten mit einer UIP bzw. einerdiffusen Alveolarschädigung deutlich weniger gutreagieren (Schwartz 1976; Ikezoe 1996). In der Regelist die Pneumonitis bei PM und DM sensibler ge-genüber Steroiden als bei der systemischen Sklerose(Schwartz 1976; Hunninghake 1979). Immunsuppres-siva und zytotoxische Agenzien werden nur danngegeben, wenn Kortikosteroide nicht helfen.

Radiologische Symptomatik der primären Lungenmanifestationen� Interstitielle Alveolitis/BOOP/DAD. Man unterscheidetdrei Formen der Lungenparenchymbeteiligung, dieinterstitielle Fibrose, die BOOP und die DAD. Alledrei Formen haben eine sehr unterschiedliche Mor-phologie, aber auch einen sehr unterschiedlichenVerlauf und eine unterschiedliche Prognose.

Entsprechend der unterschiedlichen histologi-schen Klassifizierungen findet man sowohl im Rönt-genbild als auch in der CT entweder dominierend re-tikuläre Verdichtungen, Milchglastrübungen oderflächige Konsolidierungen (Abb. 10.15). Zu beachtenist jedoch, dass die Beschreibungen der unterschied-lichen morphologischen Erscheinungsbilder der his-tologischen Subgruppen (mit der Konsequenz derunterschiedlichen Therapierbarkeit und Prognose)sich bisher auf nur kleine Patientengruppen beziehen(Ikezoe 1996).

Im Röntgenbild sind symmetrische, basal betonte,retikulonoduläre Strukturverdichtungen das typi-sche Zeichen. Diffuse Milchglastrübungen, die die re-tikulonodulären Veränderungen überschatten, sindAusdruck einer mehr aktiven, einer Therapie mit

Kortison zugänglichen Form der organisierendenPneumonie bzw. der Alveolitis oder interstitiellenPneumonitis. In der Folge kommt es zur Ausbildungeiner irreversiblen Wabenlunge (Schwartz 1976).Zusätzlich sind pleurale entzündliche Veränderun-gen mit subpleuraler Fibrose und kleinen Ergüs-sen beschrieben. Bei Zwerchfellbeteiligung kann eszu einem Zwerchfellhochstand mit konsekutiv re-duziertem Lungenvolumen und basalen Dystelek-tasen kommen. Patienten mit einer BOOP oder einer diffusen Alveolarschädigung zeigen bilateralefleckige oder flächige Konsolidierungen, super-projiziert über eine retikulonoduläre Strukturver-dichtung.

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen436

Abb. 10.15 a, b. Polymyositis und Dermatomyositis. Die dreiFormen der Lungenparenchymbeteiligung umfassen die inter-stitielle Fibrose (a, b), die BOOP und die DAD. Die Zeichen der Lungenfibrose können sehr dezent (a) sein oder mit dif-fuser Parenchymdestruktion einhergehen

a

b

In der HR-CT findet man bei Patienten mit derForm einer BOOP mehr regionale, häufig subpleura-le bzw. peribronchovaskuläre Konsolidierungen undMilchglastrübungen. Diese involvieren vor allem dieMittel- und Unterfelder Extensive diffuse Milchglas-trübungen mit Konsolidierungen in den dorsobasa-len Abschnitten entsprechen dem Korrelat einer dif-fusen Alveolarschädigung. Der Nachweis einer Wa-benlunge, sowie linearer bzw. retikulärer septalerVerdickungen stellt das CT-Bild der UIP dar (Akira1999; Ikezoe 1996).

Radiologische Symptomatik der sekundären LungenmanifestationenZu den sekundären, aufgrund der muskulären Dys-funktion auftretenden pulmonalen Symptomengehören die Myopathie des Zwerchfells und derAtemmuskulatur, Aspirationspneumonie, Pneumo-nie, Atelektase, medikamenteninduzierte Verände-rungen, opportunistische Infektionen, Veränderun-gen durch Herzinsuffizienz und Lungenkarzinom.Wenn die Polymyositis und Dermatomyositis aucheigentlich Erkrankungen der quergestreiften Musku-latur sind, so besteht nicht selten eine selektive Betei-ligung des unteren Ösophagus und des Magens.

Aspirationspneumonien sind der häufigste sekun-däre Befund (in ca. einem Drittel der Patienten;Dickey 1984). Andere Pneumonieformen sind be-günstigt durch die kompromittierten Abwehrmecha-nismen aufgrund der Muskelschwäche und des redu-zierten Hustenreflexes. Einige dieser Pneumoniensind opportunistisch (Lakhanapal 1987).Respiratori-sche Insuffizienz oder Atemmuskelschwäche gekop-pelt mit einer „steifen“ Lunge führen zu einer Reduk-tion des Lungenvolumens mit Atelektasen.

10.6.7Sjögren-Syndrom

Das Sjögren-Syndrom, auch Sicca-Syndrom genannt,ist eine Autoimmunerkrankung, die durch trockeneAugen (Keratoconjunctivitis sicca) und trockenenMund (Xerostomie) charakterisiert ist. Pathologischliegt der Erkrankung eine Infiltration und Destrukti-on der exokrinen Drüsen (Tränen-, Speichel- undSchleimhautdrüsen der Atemwege) durch immun-globulinproduzierende Lymphozyten zugrunde.

Man unterscheidet eine primäre (pSS) und sekun-däre Form (sSS) je nach Assoziation des Sjögren-Syn-droms mit kollagenvaskulären Erkrankungen. In50% ist das Sjögren-Syndrom mit einer rheumatoi-den Arthritis assoziiert, aber auch Kombinationenmit der systemischen Sklerose,dem Lupus erythema-todes oder der Polymyositis sind bekannt. Die sekun-däre Form ist häufiger als die primäre. Weitere Au-

toimmunerkrankungen,die sowohl mit der primärenwie sekundären Form des Sjögren-Syndroms assozi-iert sein können, sind die chronisch-aktive Hepatitis,die primär biliäre Zirrhose, die Hashimoto-Thyreo-iditis, die Myasthenie und die Zöliakie. Beide Formendes Sjögren-Syndroms können in lymphoprolife-rative Erkrankungen übergehen (Pseudolymphomoder Lymphom).

Eine Lungen- und Pleurabeteiligung manifestiertsich als interstitielle Lungenparenchymerkrankung,lymphozytäre interstitielle Pneumonitis (LIP), inForm einer proliferativen Erkrankung wie Pseudo-lymphom oder Lymphom, als Xerotrachea sowie alspleurale Fibrose (Gardiner 1993; Dalavanga 1991).

Das Sjögren-Syndrom tritt typischerweise beiFrauen mittleren Alters auf (Gipfel 55 Jahre;w :m = 9:1). Die Inzidenz der chronisch interstitiel-len Lungenerkrankung im Rahmen des Sjögren-Syn-droms variiert zwischen 9 und 75% je nach zugrun-de gelegtem diagnostischen Verfahren und Studien-population. Die fibrosierende Alveolitis kann sowohlbeim primären wie sekundären Sjögren-Syndromvorkommen (Fairfax 1981); sie ist häufiger beimprimären Sjögren-Syndrom und häufiger bei der ex-traglandulären Form als bei der glandulären Form(12 von 21 vs. 3 von 19 Patienten; Constantopoulos1985; Vitali 1985).

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenBei 25% der Patienten mit Sjögren-Syndrom kommtes zu einer lymphoiden Infiltration extraglanduläreranatomischer Strukturen wie der Nieren, Muskeln,Lymphknoten oder des retikuloendothelialen Systems(Koss 1995). Die lymphozytäre interstitielle Pneumo-nie (LIP), lymphozytische Bronchitis oder Bronchioli-tis, das pulmonale Pseudolymphom oder Lymphomesind Ausdrucksformen dieser lymphoiden Infiltration(Honda 1999). LIP und Pseudolymphom sind charak-terisiert durch dichte Parenchyminfiltrate von kleinenLymphozyten mit variabler Anzahl von Zellzahlenund transformierten Lymphozyten. Als Pseudolym-phom bezeichnet werden lymphoide Tumore, dienicht die klassischen histologischen Kriterien einesLymphoms erfüllen. Sie stellen eine benigne Prolifera-tion dar (Koss 1995) und werden heute als reaktivelymphozytäre Hyperplasie bezeichnet. Zu differenzie-ren sind diese von sog.monoklonalen Zellproliferatio-nen, die ein Low-grade-Lymphom darstellen. Die meisten Low-grade-Lymphome haben einen indolen-ten klinischen Verlauf und können sich sogar spontanzurückbilden oder stabilisieren.

Klinische SymptomatikDie meisten der Patienten sind klinisch asympto-matisch. Klinische Symptome aufgrund der Lungen-

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 437

beteiligung sind Heiserkeit, Husten, pleuritischeSchmerzen, Atemnot, rekurrente Infekte, Bronchitisoder Pneumonien. Bei Lungenfunktionsuntersu-chungen findet man obstruktive oder restriktive Ver-änderungen oder Mischformen. Eine Lungenbeteili-gung kann lange klinisch okkult verlaufen.

� Diagnose und Therapie. Die Diagnose basiert aufdem objektiven Nachweis von trockenen Augen(Schirmertest), einem trockenen Mund (Flussrateder Gl. parotis) sowie der lymphozytären Infiltrationder Speicheldrüsen. In mehr als 80% der Fälle sindzirkulierende Antikörper nachweisbar wie ANA,Rheumafaktor (IgM, anti-IgG) und Speicheldrüsen-gang-Antikörper wie Anti-SSA und Anti-SSP (Vitali1993).

Die Lymphozytose ist der häufigste Befund derBAL, gefolgt von Neutrophilie und Eosinophilie (Gar-diner 1993; Dalavanga 1991). In einigen Studien kor-relierte das Ausmaß der Lymphozytose in der BALmit dem radiographischen Ausmaß pulmonaler In-filtrate und pulmonaler Funktionseinschränkung.Beim primären Sjögren-Syndrom ist die CD-4-Zell-zahl dominierend, beim sekundären die CD-8-Zell-zahl (Dalavanga 1991). Ein angehobener Uptake vonGallium67-Zitrat als ein Marker für eine aktive Alveo-litis wurde ebenfalls beschrieben. Pulmonale Funk-tionstests sind pathologisch in 20% der Patienten.Beides – BAL und Galliumszintgraphie – sind sensi-tiver als die Thoraxaufnahme zum Nachweis einerklinisch inapparenten Alveolitis.

Ein extraglandulärer Befall bezieht sich auf eineArthritis, den M. Raynaud, eine Lymphadenopathie,

Splenomegalie und die Beteiligung der Nieren, Leber,des Gastrointestinaltraktes, der Muskeln, einer Mo-noneuritis sowie Mononeuritis multiplex sowie eineVaskulitis. Es besteht eine zweifach erhöhte Malig-nominzidenz (Adenokarzinom und bronchioloalveo-läres Karzinom) sowie ein 40- bis 60fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Lymphoms oder einer anderen lymphoproliferativen Erkrankung(Wise 1991). Das gilt für das primäre wie sekundäreSjögren-Syndrom. Die Lymphome treten vor allenDingen in Patienten mit extraglandulärer Beteiligungauf (Koss 1995).

Azathioprin allein oder in Kombination mit Korti-kosteroiden derzeit ist das effektivste Therapeuti-kum.

Radiologische SymptomatikDie fibrosierende Alveolitis und die lymphozytäre in-terstitielle Pneumonitis (LIP) im Rahmen eines Sjö-gren-Syndroms manifestieren sich beide als domi-nierend basale, noduläre oder retikulonoduläre Ver-änderungen (Stimlan 1976; Breit 1989; Kadato 1995;Franquet 1997). Die Röntgenaufnahme ist deutlichweniger sensitiv für den Nachweis von Lungen-parenchymerkrankungen als die HR-CT (Uhl 1995;Franquet 1997).

Frühsymptome beziehen sich mehr auf betonteseptale Verdickungen, Bronchiektasen und Bronchio-lektasen, unscharf begrenzte zentrilobuläre Knöt-chen (wie bei follikulärer Bronchiolitis) und ein Tree-in-bud-Phänomen (Franquet 1997). Ein fokales Airtrapping (Expirationsaufnahmen) ist Ausdruck einerfollikulären Bronchiolitis (Meyer 1997).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen438

Abb. 10.16 a, b. Sjögren-Syndrom. Frühsymptome sind septa-le Verdickungen, Bronchiektasen, unscharf begrenzte zentrilo-buläre Knötchen (a) und das Tree-in-bud-Phänomen. Der do-minierende Befund einer LIP ist die Kombination aus diffusen

Milchglastrübungen und diffus verteilten dünnwandigen Par-enchymzysten (b). Weitere Befunde der LIP sind verdickteSepten, ein verdicktes bronchovaskuläres Bündel, zentrilo-buläre Noduli sowie fleckige Konsolidierungen

a b

In fortgeschritteneren Stadien findet man fibro-setypische Veränderungen – wie bei der idiopathi-schen Lungenfibrose – wie Traktionsbronchiektasen,Bronchiolektasen, verdickte retikuläre Septen und ei-ne Wabenlunge. Es besteht kein Unterschied zwi-schen der primären und sekundären Form desM. Sjögren. Die Wabenlunge ist ausschließlich sub-pleural in den dorsobasalen Unterlappenabschnittenzu finden und in ihrem Ausmaß geringer als bei deridiopathischen Lungenfibrose (Franquet 1997).

Der dominierende Befund einer LIP ist die Kom-bination aus diffusen Milchglastrübungen und diffusverteilten dünnwandigen Parenchymzysten (Abb.10.16b). Weitere Befunde der LIP sind verdickte Sep-ten, ein verdicktes bronchovaskuläres Bündel, zen-trilobuläre Noduli sowie fleckige Konsolidierungen(Johkoh 1999). Vor allem letztere Veränderungensind differentialdiagnostisch von Lymphomen undPseudolymphom abzugrenzen.

Eine im Rahmen eines M. Sjögren auftretendeAmyloidose kann noduläre oder zystische Läsionenoder beides zeigen (Desai 1997; Schlegel 1992).

DifferentialdiagnoseDie mediastinalen Lymphknoten sind beim Sjögren-Syndrom in der Regel nicht vergrößert. Vergröße-rung der mediastinalen Lymphknoten und der Nach-weis multifokaler, nodulärer oder alveolärer Fleck-schatten sprechen eher für die Entwicklung einesPseudolymphoms (Strimlan 1976) oder eines malig-nen Lymphoms (Honda 1999). Die Kombination vonfleckigen Konsolidierungen, diffusen Milchglastrü-bungen und dünnwandigen Zysten sollte an eine LIPdenken lassen.

10.6.8Overlap-Syndrom/gemischte Kollagenosen/Sharp-Syndrom

Manche Patienten haben eine Erkrankung des Binde-gewebes, die Eigenschaften verschiedener Kollageno-sen aufweist (z.B. SLE und Sjögren-Syndrom, SLEund Dermatomyositis etc.) und sich daher nicht ei-ner Kollagenose alleine zuordnen lassen. Diese wer-den in den sog. Overlap-Syndromen zusammenge-fasst. Sie nehmen einen signifikanten Anteil der Pati-enten mit Kollagenosen ein (20 von 73 in einer Serie;Scheja 1993), Frauen sind deutlich häufiger betrofen(w :m = 9:1). Die Overlap-Syndrome sind durch einehohe Inzidenz pleuropulmonaler Veränderungen ge-kennzeichnet.

Ein Overlap-Syndrom, das sog. Sharp-Syndrom(1972 erstbeschrieben) oder MCTD („mixed connec-tive tissue disease“) umfasst Eigenschaften einer PSS,eines SLE und einer Polymyositis.

Klinische SymptomatikViele Patienten (aber nicht alle, wie ursprünglich an-genommen) haben einen erhöhten anti-nRNP-Titer,dessen Titerhöhe zudem mit der Erkrankungsakti-vität assoziiert zu sein scheint (Sullivan 1984).

Während manche Patienten mit MTCD einen aus-gesprochen benignen Verlauf haben, weisen andereim Verlauf eine fatale Entwicklung einer pulmonalen,neuralen oder renalen Beteiligung auf. Manche Auto-ren meinen, dass die MTCD nur ein Zwischenstadi-um auf dem Weg zur Entwicklung einer Kollagenoseist. Je nach Kombination der beteiligten Grunder-krankung schwanken Prognose und Verlauf.

Radiologische SymptomatikDie pulmonalen Befunde stellen eine Mischung ausBefunden des SLE, der Sklerodermie (PSS) und derPolymyositis dar (Prakash 1985).

Radiographisch erkennt man interstitielle retiku-lonoduläre und lineare Verdichtungen dominierendin den basalen Lungenpartien, die in eine Wabenlun-ge übergehen.

Entsprechend zeigt die HR-CT Veränderungenähnlich wie bei der UIP mit basalen subpleuralen re-tikulären/linearen Verdichtungen und einer Waben-lunge. Flächige Konsolidierungen gehen auf eine Su-perinfektion, eine Aspiration oder eine Einblutungzurück (Prakash 1985).

10.6.9Pulmonale Beteiligung bei sonstigen immunologischassoziierten Erkrankungen

Pulmonale Beteiligung bei entzündlichen DarmerkrankungenDer M. Crohn und die Colitis ulcerosa gehören zwarnicht zu den Kollagenosen, wohl aber zu den immu-nologisch assoziierten Erkrankungen und sollen da-her hier abgehandelt werden.

Eine klinisch apparente Lungenbeteiligung ist beibeiden Erkrankungen eher selten (33 Fälle in der Li-teratur in einem Review von Camus von 1993). Aller-dings findet sich eine klinisch okkulte Lungenparen-chymbeteiligung – sei es in Form eines pathologi-schen BAL-Befundes oder eines pathologischen Lun-genfunktionstestes – deutlich häufiger (Bonniere1986).

Atemwegsveränderungen sind die häufigste Formder Lungenbeteiligung bei entzündlichen Darmer-krankungen. So findet man Zeichen der Bronchitis,der Bronchiektasen, der BOOP, der Bronchiolitis obli-terans und der diffusen Panbronchiolitis (Desai 1989).

Die radiographischen Befunde und HR-CT-Be-funde sind an sich unspezifisch und vereinbar mitden typischen Zeichen der Atemwegserkrankungen.

10.6 Kollagenvaskuläre Erkrankungen 439

Andere Lungenparenchymveränderungen sinddie einer eosinophilen Pneumonie, oder einer unspe-zifischen interstitiellen Pneumonitis. Selten findetman intrapulmonale Rundherde (fokale granulo-matöse Lungenerkrankung). Manche Patienten ent-wickeln eine (rezidivierende) Serositis mit Perikardund Pleuraergussbildung. Inwiefern diese Befundeeine zufällige Koinzidenz darstellen, eine sekundäreMedikamentenreaktion repräsentieren oder ursäch-lich mit der entzündlichen Darmerkrankung zusam-menhängen, ist noch ungeklärt.

Pulmonale Beteiligung bei der primär biliären Sklerose (PBS)Vor allem wenn die PBS mit einem M. Sjögren verge-sellschaftet ist, aber auch im Rahmen einer PBS al-lein, findet man Lungenparenchymveränderungen,die an sich unspezifisch sind, jedoch auffallendgehäuft in dieser Erkrankungsgruppe auftreten. Da-zu gehören die Bronchiolitis, die BOOP, alveoläreEinblutungen und eine interstitielle Pneumonitis(Strobel 1998).

Pulmonale Beteiligung bei der ankylosierenden SpondylitisDie ankylosierende Spondylitis gehört zu den Au-toimmunerkrankungen unbekannter Ätiologie, de-ren primäres Zielorgan das Achsenskelett ist (Bam-busstabwirbelsäule). Männer sind häufiger betroffen(m:w = 3:1). In 1–2% werden fibrosierende Ver-änderungen an der Lunge beschrieben.

Diese zeigen eine deutliche Präferenz der Ober-lappen. Man beobachtet zunächst retikulonoduläreVerdichtungen, die im Verlauf zu flächigen Fibrose-arealen konfluieren mit Traktionsbronchiektasen,Narbenemphysem, zystischen Veränderungen undpotentiellen Einschmelzungen. Insbesondere in fort-geschrittenen Fällen simuliert das Bild eine Tuberku-loseinfektion (Fenlon 1997).

Als Kollagenosen wird eine Gruppeunterschiedlicher Krankheitsbilder

bezeichnet, die durch einen autoimmungesteuertenentzündlichen Prozess des Bindegewebes charakte-risiert sind. Die Lunge ist wegen ihres substantiellenBindegewebsbestandteils ein wichtiges Zielorgan.Zu den Kollagenosen gehören der systemische Lupuserythematodes, die rheumatoide Arthritis, die pro-gressive systemische Sklerose, die Polymyositis undDermatomyositis sowie deren sich überlappendeSyndrome, das Sjögren-Syndrom, die ankylosieren-de Spondylitis und die „mixed connective tissue disease“.

Klinische, radiologische und histologische Befun-de der mit den Kollagenosen assoziierten chronischinterstitiellen Lungenerkrankungen ähneln denen

der idiopathischen Lungenfibrose (IPF), ihr Verlaufist allerdings benigner als der der IPF.

Andere Formen der pleurapulmonalen Beteili-gung bei Kollagenosen sind eine Pleuritis, eine Bron-chiolitis obliterans, eine BOOP, eine follikuläre Bron-chiolitis, eine Vaskulitis mit sekundärer pulmonalerHypertension, Rundherde sowie eine Dysfunktionder Atemmuskulatur und des Zwerchfells.

10.7Vaskulitiden

10.7.1Allgemeine Grundlagen

Die Vaskulitiden sind eine große und inhomogen zu-sammengesetzte Gruppe von Erkrankungen, die cha-rakterisiert sind durch eine Entzündung und Nekro-se der Blutgefäße. Die Vaskulitis kann nur ein Organbetreffen oder systemisch verbreitet sein.Von primä-rer pathologischer Bedeutung sind Ablagerungenvon Immunkomplexen, die mit einer zellvermitteltenImmunitätsstörung kombiniert sind.

Mehrere Schemata wurden zur Klassifizierung dersystemischen Vaskulitiden vorgeschlagen, von denenkeines wirklich zufriedenstellend ist und die in ihrerVielfalt das auch heute noch limitierte Verständnisvon Pathogenese und Ätiologie dieser Erkrankungenreflektieren.

Eine auf dem dominierenden histologischen Be-fund basierende Klassifikation (Tabelle 10.5) unter-scheidet die granulomatösen Vaskulitiden von dermikroskopischen Polyarthritis nodosa, den Hyper-sensitivitätsvaskulitiden, der Riesenzellvaskulitis,dem M. Behçet und dem polyangiitischen Overlap-Syndrom. Nicht enthalten ist die klassische Polyar-thritis nodosa, die in der Regel nicht die Lungen be-trifft (Fauci 1978). Eine andere Klassifikation basiertauf der Größe der betroffenen Gefäße und wurde1994 auf einer internationalen Konsensuskonferenz(Jennette 1994) vorgeschlagen (Tabelle 10.6).

Die traditionell innerhalb der Kategorie der pul-monalen Vaskulitiden zusammengefassten Erkran-kungen zeigen trotz sehr unterschiedlicher histopa-thologischer Befunde (Dunnill 1991) ähnliche radio-logische Befunde. Dazu gehören die Wegener-Granu-lomatose, das Churg-Strauss-Syndrom und eineReihe weiterer Syndrome mit alveolären Einblutun-gen. Die lymphomatoide Granulomatose gilt heuteals Sonderform des virusassoziierten B-Zell-Lym-phoms und gehört daher nicht zu den Vaskulitiden.

Von der primären mit einer immunologischenStörung assoziierten Form der Vaskulitis sind die se-kundären Formen einer pulmonalen Vaskulitis auf-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen440

Merke !

grund einer Infektion, eines thromboembolischenGeschehens oder einer Sarkoidose (s. nekrotisieren-de granulomatöse Sarkoidose) zu differenzieren.

Obwohl die Pathogenese der pulmonalen Vaskuli-tiden in weiten Teilen noch ungeklärt ist, scheint ih-nen gemeinsam eine gestörte Immunreaktion zu-grunde zu liegen.Für die Art und den Verlauf der Vas-kulitis spielen genetische Faktoren, die die Art derImmunreaktion bestimmen genauso eine Rolle wiedas auslösenden Antigen. Letzteres kann ein infek-tiöser Mikroorganismus oder ein Medikament sein(Hepatitis B und C, Streptokokkenproteine). Ebensokönnen Immunreaktionen gegenüber körpereigenenStoffen (ANCA) auslösend sein. Allen Vaskulitidenliegt eine komplexe Störung verschiedener zellulärerwie humoraler Immunmechanismen zugrunde. DerNachweis einer granulomatösen Entzündungsreakti-on unterstreicht die Rolle zellulärer Abwehrmecha-nismen (z.B. M. Wegener, Takayasu-Arteriitis).

Die klinischen wie radiologischen Befunde derpulmonalen Vaskulitis sind zum einen durch die vas-kuläre Entzündung, zum anderen durch die resultie-rende Pneumonitis charakterisiert. Im akuten Stadi-um kommt es aufgrund der Vaskulitis zu alveolärenEinblutungen mit oder ohne Parenchymnekrosen.Mit Krankheitsprogress entstehen aufgrund progre-

dienter vaskulärer Wandschwäche Aneurysmen, eskommt durch Gefäßobliteration zur pulmonal-arte-riellen Hypertension. Extrapulmonale (meist renale)Symptome können die pulmonalen Manifestations-zeichen überlagern.

Im Folgenden werden nur die Formen der Vasku-litis beschreiben, die zu einer Beteiligung des Lun-genparenchyms führen. Sie sind in der nachfolgen-den Übersicht zusammengestellt.

Vaskulitiden mit Lungenbeteiligung∑ granulomatöse Vaskulitiden

� M. Wegener� allergische Granulomatose (Churg-Strauss)� nekrotisierende sarkoidale Angiitis oder Granulomatose

∑ Polyarteriitis nodosa (PAN)∑ Hypersensitivitätsvaskulitis∑ anaphylaktoide Purpura Schönlein-Henoch∑ systemische urtikarielle Vaskulitis∑ essentielle gemischte Kryoglobulinämie∑ Riesenzellvaskulitis∑ Arteriitis temporalis∑ Takayasu-Arteriitis∑ M. Behçet und Hughes-Stovin-Syndrom∑ Polyangiitis-Overlap-Syndrom

10.7 Vaskulitiden 441

Tabelle 10.5. Histologisch-ätiologische Klassifikation der pulmonalen Vaskulitiden

Granulomatöse Vaskulitis Wegener-GranulomatoseChurg-Strauss-SyndromNekrotisierende sarkoidale Angiitis

Mikroskopische Polyarteriitis nodosa (PAN) Anaphylaktoide Purpura (Schönlein-Henoch)Hypersensitivitätsvaskulitis Systemische urtikarielle Vaskulitis

KryoglobulinämieVaskulitis im Rahmen von KollagenosenMalignomassoziierte VaskulitisUnspezifische Hypersensitivitätsvaskulitis

Riesenzell-Vaskulitis Arteriitis temporalisTakayasu-Arteriitis

M. Behçet und Hughes-Stovin-SyndromPolyangiitis-Overlap-Syndrom

Tabelle 10.6. Klassifikation der Vaskulitiden je nach Größe der betroffenen Gefäße. (Jennette 1994)

Größe der Gefäße/Gefäßkaliber Erkrankung Lungenbeteiligung

Vaskulitis der großen Gefäße, Aorta Riesenzellarteriitis Indirektund brachiozephale Äste Takayasu-Arteriitis Indirekt

Arteriitis temporalis IndirektVaskulitis der mittelgroßen Gefäße Polyarteriitis nodosa (PAN; mittelgroße und Ja

kleine Arterien, Venen, Kapillaren)Vaskulitis der kleinen Gefäße M. Wegener (Arterien, Arteriolen,Venolen, Kapillaren) Ja

Churg-Strauss-Syndrom JaMikroskopische Polyangitis (Arteriolen,Venolen, JaKapillaren)Anaphylaktoide Purpura (Schönlein Henoch) JaSystemische urtikarielle Vaskulitis IndirektKryoglobulinämische Vaskulitis Ja

10.7.2M. Wegener

Die Wegener-Granulomatose stellt eine systemischeErkrankung dar, die durch eine nekrotisierende gra-nulomatöse Entzündung multipler Organe charakte-risiert ist. Häufig betroffen sind der obere und unte-re Respirationstrakt, die Nasenhaupthöhle bzw. dieNebenhöhlen, die Nieren und die Lunge. Da die Lun-ge am häufigsten betroffen ist, ist bei Diagnosestel-lung einer Wegener-Granulomatose immer die Ab-klärung des Lungenbefundes angezeigt.

78% der Patienten zeigen bereits bei Diagnose-stellung thoraxradiographische Veränderungen. EineLungenbeteiligung kann über Jahre relativ inappa-rent verlaufen bevor sie klinisch auffällig wird.85–90% der Patienten weisen im Verlauf der Erkran-kung eine pulmonale Beteiligung auf, 85% ent-wickeln eine Nierenbeteiligung und bei ca. 50%kommt es zu einer Beteiligung von Gelenken, Ohren,Haut und Augen; nur selten sind Herz und Zentral-nervensystem beteiligt (Fauci 1983).

Der M. Wegener ist durch die folgenden drei Be-funde gekennzeichnet:

∑ eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis desoberen und unteren Respirationstraktes,

∑ eine disseminierte Vaskulitis der kleinen Gefäße,die Arterien und Venen betreffend und

∑ eine fokale nekrotisierende Glomerulonephritis(Leavitt 1986).

Eine untypisch limitierte Form der Erkrankung be-fällt nur die Lungen, nicht aber die Nieren oder ande-re Organe (Hsu 1976).

Die Wegener-Granulomatose ist eine seltene Er-krankung mit einer Inzidenz von 8,5/Mio./Jahr. DerAltersgipfel liegt in der fünften Dekade mit einerSchwankungsbreite zwischen dem 8. und 75. Lebens-jahr. Männer sind geringfügig häufiger betroffen.

Charakteristischer Befund des M. We-gener sind multiple (selten solitäre)

Rundherde mit Einschmelzungen (in 50%). Typischist die Trias pulmonale Infiltrate/Rundherde, Sinusi-tis und Makrohämaturie.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie Ätiologie ist nur unvollständig geklärt, wahr-scheinlich hängt sie mit einer immunologischen Re-aktion auf ein spezifisches Antigen (neutrophile Pro-teinasen) zusammen. Die häufige, manchmal sogarisolierte Beteiligung der Luftwege lässt auf eine in-fektiöse Genese als Auslöser schließen. Diese Hypo-these wird durch die klinische Beobachtung unter-stützt, dass einem Erkrankungsschub eine bakteriel-

le oder virale Infektion vorausgeht und dass ein Erkrankungsschub mit einer (chronischen) Kolo-nisierung der Nasenschleimhaut mit Staphylococcusaureus assoziiert ist (Stegemann 1994).

Der M. Wegener ist durch einen relativ spezifi-schen histopathologischen Befund charakterisiert,der ihn in diesem Punkt von anderen Vaskulitidenunterscheidet. Die intrapulmonalen Rundherde set-zen sich aus einer variablen Menge inflammatori-schen und nekrotischen Materials zusammen. Poly-morphkernige Leukozyten sind zunächst in mikro-abszessähnlichen Formationen angeordnet, die mitErkrankungsprogress in größere Nekrosearealeübergehen. Diese sind dann von Makrophagen,epitheloiden Histiozyten und mehrkernigen Riesen-zellen umgeben (granulomatöse Entzündung). Zu-sätzlich werden die Alveolarräume mit Blut, Makro-phagen und Fibroblasten aufgefüllt. Man findet Zei-chen einer follikulären Bronchiolitis sowie einer obs-truktiven Bronchitis (Travis 1991).

� Diagnosefindung. 1990 wurden vom American Col-lege of Rheumatology folgenden Kriterien zur Di-agnosestellung des M. Wegener (Leavitt 1990) defi-niert:

∑ ein pathologisches Urinsediment (Mikrohämatu-rie oder Eythrozytenzylinder, sog. „casts“),

∑ eine pathologische Lungenaufnahme (Rundherde,Einschmelzungen, Infiltrate),

∑ orale oder nasale Schleimhautveränderungen und∑ granulomatöse Veränderungen in der Biopsie

Der Nachweis von mindestens zwei dieser Kriterienfür die Diagnose eines M. Wegener zeigte eine Sensi-tivität von 88% und einer Spezifität von 92%.

Eine Biopsie,die eine granulomatöse Vaskulitis so-wohl der Arterien, Arteriolen, Kapillaren und Venenzeigt, gilt als diagnoseweisend. Die Lungenbiopsie istdeutlich aussagekräftiger als die Nierenbiopsie, dadie Nierenveränderungen gewöhnlicherweise unspe-zifisch sind und weder vaskulitische noch granulo-matöse Veränderungen zeigen. Die Veränderungenim oberen Respirationstrakt sind häufig überlagertdurch sekundär-infektiöse Veränderungen, so dassdie Biopsie aus dem Bereich der peripheren Atemwe-ge erfolgen sollte (Travis 1991).

Eine Vielzahl von Untersuchungen hat sich mit derRolle der antineutrophilen zytoplasmatischen Anti-körper (ANCA) beschäftigt. Aufgrund unterschiedli-chen Immunofluoreszenzverhaltens können drei Ar-ten von ANCA mit divergenter diagnostischer Bedeu-tung identifiziert werden: das C-ANCA ist gegen dieSerumproteinase (PR3) gerichtet und führt zu einerZytoplasma-Anfärbung in alkoholfixierten Zellen,das P-ANCA reagiert mit der Myeloperoxidase undproduziert eine perinukleäre Anfärbung in alkoholfi-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen442

Merke !

xierten Zellen und das dritte, das sog. atypische AN-CA mit atypischem Anfärbeverhalten.

Etwa 90% der Patienten mit disseminiertemM. Wegener weisen einen erhöhten C-ANCA Wertauf, der mit der Erkrankungsaktivität korreliert(Specks 1990). Ein erhöhter C-ANCA Wert ist bei ho-her Sensitivität jedoch nicht sehr spezifisch und wirdauch bei der systemischen nekrotisierenden Vaskuli-tis der kleinen Gefäße (mikroskopische Polyarthri-tis), bei der schnell progressiven Glomerulonephri-tis, dem Churg-Strauss-Syndrom und bei einigen In-fektionen (Aspergillose, Amöbiasis, bakterielle En-dokarditis, Chromomykosis) beobachtet.

Klinische SymptomatikDer Krankheitsbeginn kann akut oder subakut,manchmal aber auch inapparent verlaufen. Vor allenDingen bei klinisch inapparentem Verlauf oder aty-pischen Symptomen kann die Diagnose über Jahrehinaus verzögert werden. Die Beteiligung der oberenLuftwege mit Sinusitis, Rhinitis und Otitis ist die ty-pischste klinische Präsentation und ist ca. doppelt sohäufig wie pulmonale oder systemische Symptome.Eine funktionelle Beeinträchtigung der Nieren istungewöhnlich (nur in ca. 10%; Fauci 1983).

Klinisch können die Patienten systemische Symp-tome (Gewichtsverlust, Fieber und Müdigkeit) sowie– je nach Krankheitsausbreitung – organspezifischeSymptome zeigen. Am häufigsten sind die Lungen(94%) und die Nieren (85%) betroffen, gefolgt vonNasennebenhöhlen (91%), Nasopharynx (64%), Ge-lenken (30%), Ohren (61%), Augen (10–15%), Haut(10–15%), Zentralnervensystem (20–30%) undHerz (12%).

Respiratorische Symptome sind Husten, Hämop-tysen und Dyspnoe sowie pleuritische Thorax-schmerzen. Intratracheale bzw. intrabronchiale Lä-sionen sind relativ häufig (ca. 25%; Daum 1995). Eineulzerierende Tracheobronchitis geht mit Atemnotund Stridor einher und verursacht häufig eine sub-glottische Stenosierung der Trachea.

Typischer Symptomenkomplex des M. Wegener∑ granulomatöse Vaskulitis des oberen (Nasennebenhöhlen)

und unteren Respirationstraktes (nekrotisierende Tracheo-bronchitis)

∑ pathologischer Röntgenthoraxbefund∑ Mikrohämaturie (nekrotisierende Glomerulonephritis)∑ granulomatöse Entzündung der kleinen Gefäße in der

Biopsie

� Behandlung und Prognose. Bei fehlender Behand-lung ist die Prognose schlecht mit einer hohen Mor-talitätsrate innerhalb von fünf Monaten durch Nie-renversagen. Die Prognose konnte jedoch signifikant

durch die Einführung der Behandlung mit Cyclo-phosphamiden und Steroiden verbessert werden miteiner Fünfjahresüberlebensrate von ca. 90–95%.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Multiple intrapulmonale Rund-herde sind der typischste Befund. Es können aberauch flächenhafte Infiltrationen mit Luftbroncho-gramm vorliegen. Pleuraergüsse sind häufig.

Die Rundherde haben gewöhnlicherweise einenDurchmesser zwischen 2 und 4 cm, sie können aberauch zwischen 3 mm und 10 cm groß sein. Meistenssind sie bilateral und multipel (62%; Farrelly 1982),ca.ein Drittel der Patienten haben einen solitären Rund-herd. Ca. 50% der Rundherde weisen Einschmelzun-gen auf (Cordier 1990). Die Wahrscheinlichkeit für ei-ne Einschmelzung nimmt mit Zunahme der Rund-herdgröße und bei fehlender Behandlung zu.

Die Rundherde sind oval geformt, scharf oder un-scharf begrenzt und können konfluieren. Sie sindmeistens (>80%) weniger als 10 in der Gesamtzahlund nur gelegentlich unzählbar. Die Rundherde kön-nen sich folgenlos zurückbilden oder eine Narbe hin-terlassen. Sie zeigen keine regionale Präferenz.

Statt Rundherden können auch fleckige, segmen-tale oder lobare Verdichtungen auftreten, die auf Ein-blutungen zurückzuführen sind. Manchmal gibt esauch eine Mischung von Rundherden und Konsoli-dierungen. Lungenläsionen während eines Rezidivserscheinen häufig in bereits vorher betroffenen Lun-genarealen, wobei sich die Morphologie der Läsionenändern kann (Farrelly 1982).

Einschmelzungen in den Rundherden oder Kon-solidierungen werden in ca. 40% der Fälle bereits beiinitialer Untersuchung gesehen. Die Einschmelzun-gen können unilokular oder multilokular sein mit irregulärer innerer Randbegrenzung. Die Wanddickevariiert erheblich, typischerweise ist sie relativ dick.Im Verlauf wird die Wandbegrenzung dünner. In denEinschmelzungen kann ein Flüssigkeits-Luft-Spiegelvorliegen und damit eine Sekundärinfektion anzei-gen (Leavitt 1986; Tabelle 10.7).

� CT. Auch in der CT findet man multiple Rundher-de oder fokale Verdichtungen (Abb. 10.17a, b). DieRundherde können sog.„feeding vessels“ zeigen, wiesie auch für Pulmonalinfarkte oder Metastasen be-schrieben sind, sie können fibrosebedingte Spikulaeoder Pleurafinger aufweisen (88%). Die Morphologieist ähnlich der pulmonaler Infarkte, d. h. man findetperiphere pleuraständige keilförmige Läsionen(Abb. 10.17c). Einschmelzungen bzw. hypodenseZentren (Nekrosen) werden in ca. 50% gesehen, einLuftbronchogramm in den Rundherden in 25%.

In der Literatur wird betont,dass CT- bzw.MR-Un-tersuchungen bei diesen Patienten sinnvoll sind, weil

10.7 Vaskulitiden 443

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen444

Tabelle 10.7. Pulmonale Beteiligung bei M. Wegener und Churg-Strauss-Syndrom

M. Wegener Churg-Strauss-Syndrom

Röntgen CT Röntgen CT

Rundherde (2–4 cm), Rundherde,„feeding vessel Transiente, nichtsegmentale, Subpleurale, symmetrischeEinschmelzungen sign“, Spikulae, Pleurafinger, symmetrische Verdichtungen (transiente) Konsolidierun-(>50%) Einschmelzungen DD (Löffler) gen bzw. Milchglas-

(Neoplasma) trübungenVerdichtungen Konsolidierungen Rundherde (seltener) Rundherde (0,5–3 cm)

(Einblutungen)Verdickte Tracheobronchial- Selten retikuläre Überlagernde septale wand, Stenosen (ca. 20%) Überlagerungen Verdichtungen

(Herz- und Nieren-beteiligung)

Fibrosen (nach rezidivierenden Bronchialwand-Verdickungen,Schüben) Bronchiektasen (Asthma)

Abb. 10.17a–e. M. Wegener. Multipleintrapulmonale Rundherde sind dertypischste Befund, die in bis zu 50%Einschmelzungen bzw. Bronchiekta-sen zeigen (a, b). Die Morphologiekann ähnlich der pulmonaler Infark-te sein mit peripheren pleuraständi-gen keilförmigen Läsionen (c). Eskönnen aber auch flächenhafte Infil-trationen mit Luftbronchogrammvorliegen aufgrund pulmonaler Ein-blutungen (d, e)

a b c

d e

sie mehr Befunde zeigen als das Röntgenbild undaußerdem eine Abklärung der Nasennebenhöhlenund des zentralen Nervensystems ermöglichen (Pro-venzale 1996). So ist die CT deutlich sensitiver als dieRöntgenaufnahme für den Nachweis von Einschmel-zungen, die in der Mehrheit der Herde >2 cm vor-liegen.

Diffuse bilaterale Verdichtungen sind durch pul-monale Einblutungen hervorgerufen und zeigen un-terschiedliche Dichten wie Milchglastrübungen undKonsolidierungen (Abb. 10.17d, e). Kleine Noduli und retikulolineare Verdichtungen sprechen für eineFibrose nach rezidivierenden Einblutungen. In Ver-laufskontrollen sowie Korrelationsstudien warenRundherde und Konsolidierungsareale mit floriderKrankheitsaktivität verbunden, während septale Ver-dickungen und Parenchymbänder irreversibel undals Krankheistresiduen imponierten (Attali 1998;Reuter 1998).

Die Verdickung der Tracheal- und Bronchialwän-de ist nur selten radiographisch, jedoch verlässlichcomputertomographisch fassbar. Eine Einengungder Trachea findet man häufiger bei Frauen. Man er-kennt eine glatte oder irreguläre, zirkuläre subglotti-sche Stenosierung der Trachea über eine Länge von3–4 cm (Cohen 1984). In der CT sieht man entzün-dungsbedingte weichteildichte Strukturen innerhalbdes Trachearings. Der Trachearing ist abnorm ver-dickt und verkalkt. Stenosierungen können auch inden Hauptbronchien oder Lappenbronchien lokali-siert sein und sind mittels CT gut zu diagnostizieren.Sie werden mit einer Inzidenz von 18% gesehen undverursachen häufig eine distale Atelektase oder Kon-solidierung. Zwischen 5 und 55% der Patienten wei-sen einen Pleuraerguss auf (Anderson 1992). Pneu-mothorax und Hydropneumothorax können gele-gentlich in Folge von Einschmelzungen mit brocho-pulmonalen Fisteln auftreten (Tabelle 10.7).

Differentialdiagnose1972 von Liebow definiert, ist die lymphomatoideGranulomatose eine angiozentrische und angiodes-truktive lymphoretikuläre und granulomatöse Er-krankung, die vorwiegend die Lungen involviert(Liebow 1972). Obwohl die klinischen und radiogra-phischen Zeichen denen der Wegener-Granulomato-se ähnlich sind (sie weist jedoch keine renale Beteili-gung auf), wird die lymphomatoide Granulomatoseheute als eine pulmonale lymphoproliferative Er-krankung angesehen, die große Ähnlichkeit mit dem(Ebstein-Barr-Virus assoziierten) B-Zell-Lymphomhat. Sie gehört damit zu den neoplastischen Erkran-kungen (vgl. Kap. 8.3.3).

10.7.3Churg-Strauss-Syndrom

Das Churg-Strauss-Syndrom (1951 von Churg undStrauss beschrieben) ist die Kombination einer ne-krotisierenden Vaskulitis, eines eosinophilen Lungen-infiltrates und einer extravaskulären Granulomatose.

Das Churg-Strauss-Syndrom wird auch als allergi-sche Angiitis oder allergische Granulomatose be-schrieben. Bronchialasthma, eine periphere Blut-eosinophilie (mehr als 10% des Differentialblut-bildes der Leukozyten) und eine systemische Vas-kulitis mit Befall von mindestens zwei extrapulmo-nalen Organen werden als die diagnostische Trias fürdas Churg-Strauss-Syndrom beschrieben (Lanham1984). Damit scheint das Churg-Strauss-Syndrom ei-ne Mittelstellung einzunehmen zwischen M.Wegenereinerseits (es wurde lange Zeit als eine Variante des-sen angesehen) und nichtvaskulitischen Erkrankun-gen wie der eosinophilen Pneumonie andererseits.

Das Churg-Strauss-Syndrom ist mit einer Inzi-denz von 2,4/Mio./Jahr eine seltene Erkrankung. DerAltersgipfel liegt bei 40 Jahren mit einer Schwan-kungsbreite zwischen dem 25. und 70. Lebensjahr(Chumbley 1977) bei gleicher Geschlechtspräferenz.

Charakteristischer Befund der Churg-Strauss-Vaskulitis sind transiente,

meist subpleurale Konsolidierungen aufgrund pul-monaler Einblutungen, überlagert durch Folgen derdurch die Vaskulitis bedingten Herz und Nierenin-suffizienz. Typisch ist die Trias Asthma, Bluteosino-philie und pulmonale, renale und/oder gastrointesti-nale Symptome.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie Ätiologie ist unbekannt, wobei die Anamnese(Assoziation mit Asthma, Rhinitis, Eosinophilie undBesserung nach Kortisongabe) auf ein multifaktori-elles, immunologisches Geschehen schließen lässt,und die meisten Patienten eine atopische Dispositionaufweisen.

Das histologische Bild ist gekennzeichnet durcheine Vaskulitis, eine extravaskuläre nekrotisierend-granulomatöse Entzündung und eine Parenchymin-filtration durch eosinophile Zellen. Allerdings sindnicht immer alle drei Komponenten in gleichemMaße ausgeprägt.

Die Vaskulitis betrifft die kleinen und mittlerenGefäße, und besteht aus einer transmuralen Infiltra-tion der Gefäßwand durch Lymphozyten, Histio-zyten und Plasmazellen. Eine fibrinoide Nekrose der Gefäßwände mit Granulomen ist erkennbar. Inder Lunge findet man – ähnlich wie bei der eosino-philen Pneumonie – eine Infiltration der Alveo-

10.7 Vaskulitiden 445

Merke !

ders der Lungen und des Gastrointestinaltraktes, dieeine systemische Verabreichung von Kortikostero-iden notwendig machen. In diesem Stadium kann dieKrankheit über Jahre verbleiben oder sich sogarzurückbilden, ohne dass sie in die finale vaskulitischePhase übergeht.

Respiratorische Symptome während der vaskuliti-schen Phase bestehen aus Husten und (selten) Hä-moptysen. Mehrere extrapulmonale Organe wie dasHerz, das Perikard, Gelenke und Muskeln könnendurch eine Vaskulitis betroffen sein. Die Haut kanneine Purpura erythema urticare oder subkutaneKnötchen aufweisen. Bei Beteiligung des Nerven-systems kann es zu einer Mononeuritis multiplexkommen. Die Nieren zeigen eine segmentale Glo-merulonephritis (in bis zu 50%). GastrointestinaleSymptome treten in 30–60% der Patienten aufund bestehen aus blutiger Diarrhö, Darmulzerationbis -perforation und Cholezystitis.

Typischer Symptomenkomplex des Churg-Strauss-Syndroms∑ Asthma∑ Eosinophilie∑ allergische Anamnese∑ Neuropathie∑ nicht fixierte pulmonale Infiltrate∑ Pansinusitis

� Behandlung und Prognose. In der akuten Phase er-folgt die Behandlung mit Kortikosteroiden und Im-munsuppressiva. Als prognostisch wichtige Faktorengelten ein erhöhtes Kreatinin, eine Proteinurie, eineKardiomyopathie, und eine Beteiligung des Zentral-nervensystems bzw. des Gastrointestinaltraktes. La-borparameter (wie p-ANCA) erscheinen als Progno-sefaktoren nicht geeignet. Wenn keine der obenge-nannten Faktoren vorliegt, liegt die Fünfjahresmor-talität bei 12%, bei Vorlage nur eines Faktors schonbei 26% und bei Vorlage von drei oder mehr Fakto-ren bei 46%.

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Pulmonale Infiltrate entstehen inder eosinophilen oder in der vaskulitischen Phase inbis 70%. In der eosinophilen Phase sind diese oft nurtransient und bestehen aus multifokalen, nicht seg-mentalen Konsolidierungen ohne zonale Prädilekti-on. Sie sind jedoch häufig symmetrisch angeordnetund zeigen zusammen mit der Bluteosinophilie dasBild eines Löffler-Syndroms. Manchmal erkennt manauch multiple noduläre Verdichtungen, die zu größe-ren Konsolidierungen konfluieren können. Im Ge-gensatz zum M. Wegener sind jedoch große Rund-herde und Einschmelzungen ungewöhnlich (Koss

larräume sowie des Interstitiums mit Eosinophilenund Makrophagen. Der extrapulmonale Organbefall(Gastrointestinaltrakt, Nieren) ist durch extra-vaskuläre entzündliche Granulome gekennzeichnet(Koss 1981).

� Diagnosefindung. Die Diagnose auf den histologi-schen Befund basieren zu lassen, ist nicht immer zu-friedenstellend, da die Veränderungen oft sehr inho-mogen sind und die Biopsie die charakteristischenStrukturen möglicherweise nicht erfasst. GeeigneteBiopsielokalisationen sind die Lungen und die Haut.

Eine auf klinischen Befunden basierende Defini-tion der Diagnose erscheint daher sinnvoller. DasAmerican College of Rheumatology definierte 1990eine Liste von sechs Diagnosekriterien.

∑ Asthma,∑ Bluteosinophilie (mehr als 10%),∑ Neuropathie,∑ nicht fixierte pulmonale Konsolidierungen,∑ Verschattungen der Nasennebenhöhlen und ∑ eine extravaskuläre Eosinophilie in der Biopsie.

Man beachte, dass die Vaskulitis nicht zwingend zurdiagnostischen Definition des Churg-Strauss-Syn-droms gehört.

Der Nachweis von vier dieser sechs Kriterien zurDiagnose zeigte eine Sensitivität von 85% und eineSpezifität von 99,7%.

Ca.50% der Patienten weisen in der vaskulitischenPhase der Erkrankung einen erhöhten IgE-Titer auf.Häufig (in mehr als 70%) findet man einen erhöhtenANCA-Titer, der in zwei Dritteln der Patienten vonTyp des P-ANCA ist. BAL und Pleuraerguss weisen einen signifikanten Anstieg der Eosinophilen auf.Viele Patienten haben eine Anämie.

Klinische SymptomatikMan unterscheidet eine sog. prävaskulitische oderProdromalphase, eine eosinophile Phase und einevaskulitische Phase.

Die Prodromalphase besteht aus einer allergi-schen Erkrankung wie z.B. Asthma, Polyposis oderallergischer Rhinitis. Das Asthma verläuft oft schwer,zur Behandlung sind hohe Dosen von Kortison erfor-derlich. Zwischen der Asthmasymptomatik und demBeginn der Vaskulitis besteht durchschnittlich einAbstand von drei Jahren (Lanham 1984). Dieses In-tervall kann aber auch nur wenige Monate oder mehrals 30 Jahre betragen. Manchmal treten Asthma undvaskulitische Symptome nahezu simultan auf, einkurzes Intervall wird als schlechter prognostischerFaktor angesehen.

Der asthmatischen Phase folgt die eosinophilePhase. Sie ist charakterisiert durch eine Bluteosino-philie und eosinophile Infiltrate des Gewebes beson-

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen446

1981). (Eosinophile) Pleuraergüsse werden in 30%beschrieben.

In der vaskulitischen Phase entstehen durch pul-monale Einblutungen flächige zuweilen symmetri-sche Konsolidierungen. Selten findet man ein inter-stitielles bis retikuläres, bisweilen auch miliares Mu-ster. Eine kardiale Beteiligung führt zu einer Kardio-megalie in Folge von Perikarditis oder Myokarditismit potentieller Erhöhung des pulmonal-venösenDrucks und überlagernden radiographischen Zei-chen einer Linksherzinsuffizienz (Chumbley 1977;vgl. Tabelle 10.7).

� CT. In einem Übersichtsartikel, der auf den CT-Be-funden von 17 Patienten basierte (Worthy 1998),wurden als häufigste HR-CT-Befunde fleckige vor-wiegend subpleural gelegene Milchglastrübungenund Konsolidierungen beschrieben (60%). SeltenereBefunde waren Bronchiektasen und Bronchialwand-verdickungen wie sie typisch für Asthma sind (n = 2),zentrilobuläre Mikronoduli (in n = 2), Rundherdevon 0,5–3,5 cm Durchmesser (in n = 2) sowie sep-tale Verdickungen, letztere aufgrund einer kardial bedingten pulmonalen Stauung (Abb. 10.18; vgl. Ta-belle 10.7).

In einem Fall wurden in der HR-CT vergrößerteund sternchenartig geformte Arterien als das mor-phologische CT-Korrelat der histologisch verifizier-ten Vaskulitis beschrieben (Buschman 1990).

DifferentialdiagnoseFolgende Erkrankungen zeigen pulmonale Verände-rungen und eine Bluteosinophilie:

∑ die idiopathische pulmonale Fibrose,∑ die allergische bronchopulmonale Aspergillose,∑ eine medikamenteninduzierte Pneumonitis,∑ die chronische eosinophile Pneumonie und ∑ das Churg-Strauss-Syndrom.

10.7.4Nekrotisierende sarkoidale Angiitis

Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung (bis1996 wurden 100 Fälle in der Literatur beschrieben),die zum erstenmal 1973 von Liebow erwähnt wurde.Ihre ätiologische und pathogenetische Zuordnungerscheint noch ungeklärt, ob es sich hier um eineprimär nekrotisierende Vaskulitis mit Sarkoidose-ähnlicher Reaktion oder – wie mehrheitlich heute an-genommen wird – um eine Subform der Sarkoidosemit sekundärer nekrotisierender Vaskulitis handelt(Koss 1980). Eine nichtnekrotisierende Vaskulitis –allerdings geringeren Ausmaßes – ist ein typischerBefund der klassischen Sarkoidose.

Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 45 Jahren(12–75 Jahre), Frauen sind häufiger betroffen(w :m = 2,5:1).

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie Ätiologie ist noch unbekannt, diskutiert wird ei-ne Hypersensitivitätsreaktion z. B. auf ein infektiösesAgens (Aspergillus fumigatus; Koss 1980).

Man findet konfluierende Granulome mit einerNekrose variablen Ausmaßes und einer fokal des-truktiven Vaskulitis der kleinen und mittelgroßenArterien und Venen. Zusätzlich besteht eine granulo-matöse Entzündung der kleinen Luftwege mit lumi-naler Obliteration und obstruktiver Pneumonitis.Die Pleura kann infiltriert sein, die mediastinalenLymphknoten sind nur selten betroffen.

Klinische SymptomatikDie Patienten sind entweder asymptomatisch oderzeigen respiratorische Symptome wie Husten, Atem-schmerzen und Dyspnoe. Nur wenige haben extra-pulmonale Veränderungen wie z.B. eine Uveitis (in9%) oder eine Hypothalamusinsuffizienz.

Radiologische SymptomatikDas häufigste radiologische Bild (>70%) sind bilate-rale Rundherde bis max. 4 cm im Durchmesser (Ste-phen 1976).Manchmal sind die Rundherde auch kleinund ähnlich der klassischen Sarkoidose vorwiegendperibroncho-vaskulär und subpleural bzw. paraseptalangeordnet Über die Jahre können sie konfluierenund an Größe zunehmen, selten zeigen sie Einschmel-zungen, sie können aber auch spontan verschwinden(Frazier 1998). Sollten sie solitär sein, müssen sie voneinem Bronchialkarzinom differenziert werden.

Selten sieht man bilaterale Konsolidierungen, ba-sale interstitielle Strukturverdichtungen sowie pleu-rale Ergüsse. Der Nachweis einer hilären Lymph-adenopathie schwankt in den Literaturangaben zwi-schen 8 und 65% (Koss 1980; Churg 1983).

10.7 Vaskulitiden 447

Abb. 10.18. Churg-Strauss-Syndrom mit fleckigen vorwie-gend subpleural gelegenen Milchglastrübungen und Konsoli-dierungen

10.7.5Polyarteriitis nodosa

Die Polyarteriitis nodosa (PAN) gehört zu den erstenidentifizierten Formen der nekrotisierenden Vasku-litiden. In ihrer ursprünglichen Klassifikation war siedurch eine nekrotisierende Vaskulitis der kleinenund mittelgroßen Gefäße charakterisiert, die meistan Gefäßkreuzungen lokalisiert war und zu Mikro-aneurysmen führte (Abb. 10.19). Am häufigsten wa-ren die Nieren in Form einer Glomerulonephritis be-troffen.

Seit einer internationalen Konsensuskonferenz1990 wird die PAN auf die Vaskulitis der mittelgroßenund kleinen Arterien begrenzt. Davon differenziertwird die sog. mikroskopische Polyangiitis, eine Vas-kulitis der Arteriolen, Venolen und Kapillaren(einschließlich der Kapillaren in Glomeruli), sie istdie bei weitem häufigere Erkrankung.

Die PAN zeigt keine pulmonale Beteiligung. Die inder Literatur beschriebenen Fälle einer Lungenbetei-ligung sind retrospektiv der mikroskopischen Poly-angiitis zuzuschreiben.

10.7.6Mikroskopische Polyarteriitis nodosa

Die mikroskopische Polyarteriitis nodosa ist einesystemische Vaskulitis der Arteriolen, Venolen undKapillaren. Alle Patienten entwickeln eine fokale seg-mentale nekrotisierende Glomerulonephritis. Gas-trointestinale und neurologische Symptome findetman in 20–30%, eine Lungenbeteiligung besteht in15–30%. Männer mit einem mittleren Lebensaltervon 50 Jahren sind häufiger betroffen.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie meisten Patienten sind P-ANCA positiv. DerRheumafaktor ist positiv in 40–50%, ANA in20–30%. Eine immunpathologische Genese wird ge-nauso diskutiert wie eine genetische Komponenteund eine Medikamentenreaktion.

Sowohl klinisch wie histopathologisch kann eineÜberlappung mit der Wegener-Granulomatose, demM. Behçet, der Purpura Schönlein-Henoch oder demsystemischen Lupus erythematodes bestehen.

In der Lunge findet man histologisch intraalveolä-re Einblutungen und mit Hämosiderin beladene Ma-krophagen. Die Alveolarsepten sind durch Ödem,Zellinfiltration und Nekrose verdickt.

Klinische SymptomatikKlinische Symptome umfassen Fieber, Arthralgien,Myalgien (65–70%) und eine Purpura (45–55%).

Radiologische SymptomatikDie radiographischen Befunde sind fleckige bi-laterale Konsolidierungen aufgrund der Einblu-tungen, einen Pleuraerguss findet man in 15% undein pulmonales Ödem in 6% (Haworth 1985;Abb. 10.20).

10.7.7Hypersensitivitätsvaskulitis

Der Begriff der Hypersensitivitätsvaskulitis beziehtsich auf eine heterogene Gruppe von klinischen Er-krankungen die eine Vaskulitis der Arteriolen, Kapil-laren und Venolen betrifft. Diesen Erkrankungengeht häufig eine Infektion (z.B. mit Streptokokken,Mykobakterien, Viren oder Parasiten) voraus. DieImmunkomplexbildung spielt eine bedeutende Rollebei der Pathogenese. Hautläsionen wie bei der klassi-schen Purpura sind der klinische Hauptbefund. Beider systemischen Beteiligung von Nieren, Gelenken,des Gastrointestinaltraktes, der Lungen und des Ner-vensystems kann es auch zu lebensbedrohlichen Si-tuationen kommen.

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen448

Abb. 10.19 a, b. Mikroskopische Polyangiitis. NekrotisierendeVaskulitis der kleinen Gefäße, die meist an Gefäßkreuzungen lokalisiert ist und zu Mikroaneurysmata führt (a), die girlan-denförmig konfluierenden Konsolidierungen entstehen auf-grund von Einblutungen (b) (Dünnschicht Maximum-Inten-sitäts-Projektionen)

a

b

Zu den Hypersensitivitätsvaskulitiden werden dieanaphylaktoide Purpura, die systemische urtikarielleVaskulitis und die Kryoglobulinämie gezählt.

10.7.8Anaphylaktoide Purpura (Purpura Schönlein-Henoch)

Die anaphylaktoide Purpura wird eigentlich primärbei Kindern gefunden, sie kann aber prinzipiell in je-dem Lebensalter auftreten und folgt häufig einer In-fektion des oberen Respirationstraktes.

Histopathologisch findet man Immunkomplexemit IgA innerhalb der Gefäßwände.

Klinische SymptomatikKlinisch ist die Erkrankung charakterisiert durchpalpable Purpura an den Beinen, abdominelleSchmerzen und gastrointestinale Blutungen,Arthral-gien und Arthritiden sowie eine Nierenbeteiligungmit Glomerulonephritis. Eine pulmonale Beteiligungist sehr ungewöhnlich. In einem Übersichtsartikelsind nur 4 von 77 Patienten mit pulmonalen Sympto-men in Form von Hämoptysen beschrieben (Koss1980).

Radiologische SymptomatikDie Befunde im Röntgenthoraxbild umfassen flecki-ge oder flächige, manchmal auch interstitielle Ver-dichtungen, die sämtlich auf intraalveoläre Einblu-tungen zurückzuführen sind (Olson 1992).Diese sindgewöhnlich mulifokal und gelegentlich nur transient(Kathuria 1982).

10.7.9Systemische urtikarielle Vaskulitis

Diese tritt am häufigsten in Frauen mittleren Altersauf. Sie ist charakterisiert durch eine chronische Ur-tikaria, eine Vaskulitis und durch eine Reihe extra-dermaler,wahrscheinlich ebenfalls durch eine immu-nologische Störung hervorgerufene, organischer Ver-änderungen wie Arthralgien, Myalgien, Glomerulo-nephritis,Episkleritis,Uveitis oder Neuropathien.BeiBefall multipler Organe wird sie auch als hypokom-plimentäres urtikarielles Vaskulitissyndrom bezeich-net (HUVS), das mit dem systemischen Lupuserythematodes verwandt ist. Immunkomplexablage-rungen scheinen ebenso eine Rolle zu spielen wie ei-ne genetische Disposition. Es entsteht keine pulmo-nale Vaskulitis.

Beschreibungen des Krankheitsbildes sind sehrselten: Patienten mit einem HUVS zeigten eine ob-struktive Lungenfunktionsstörung, die teilweise re-versibel war, in einigen Fällen jedoch zu letaler respi-ratorischer Insuffizienz führte (Kathuria 1982).Obwohl die meisten Patienten auch Raucher waren,war die obstruktive Lungenfunktionsseinschrän-kung nicht allein durch einen Inhalationsschaden zuerklären, sondern ließ eine zusätzliche immunologi-sche Ursache vermuten. Das radiologische Bild istdas eines panazinären Lungenemphysems.

10.7.10Essentielle gemischte Kryoglobulinämie

Es handelt sich hier um eine seltene Vaskulitis derkleinen und mittelgroßen Gefäße (Arterien, Arterio-len und Kapillaren). Man unterscheidet eine primäre

10.7 Vaskulitiden 449

Abb. 10.20 a, b. Mikroskopische Poly-arteriitis nodosa. Kleinnoduläre zentrilobuläre Knötchen geringerDichte sowie fleckige Konsolidierun-gen aufgrund von Einblutungen.(Mit freundlicher Genehmigung vonDr. Christoph Engelke, Klinikumrechts der Isar, Technische UniversitätMünchen)

a b

kryptogene Form von einer sekundären Form, die imRahmen von Lymphomen, Myelomen, kollagenvas-kulären Erkrankungen oder Infektionen auftritt. Ex-position gegenüber kalten Temperaturen führt zurBildung von Immunkomplexen; diese führen zu Ok-klusionen der Gefäße mit konsekutiver kapillärerBlockade und Hypoxie.

Klinisch findet man eine Nephritis, arthrageneSymptome, Splenomegalie und eine Lymphadenopa-thie (Fulmer 1982).

Klinische Symptome bei Lungenbeteiligung sindHämoptysen, Thoraxschmerzen oder asthmatoideDyspnoe. Ca. 80% zeigen Veränderungen im Thorax-röntgenbild in Form einer diffusen feinnodulären interstitiellen Strukturverdichtung.

10.7.11Riesenzellvaskulitis

Die Riesenzellvaskulitis ist eine der häufigsten sys-temischen Vaskulitiden und betrifft in der Regel die großen und mittelgroßen Arterien des Kopfesund Halses, beschrieben als sog. Takayasu-Arteriitisund als temporale Arteriitis. In 5–10% ist auch diepulmonale Strombahn betroffen. Die Ätiologie istunbekannt, eine Infektion als Auslöser wird favo-risiert.

Arteriitis temporalisDie klassischen klinischen Symptome sind Kopf-schmerzen, Polymyalgien, und ein Verlust des Seh-vermögens. Bei Beteiligung der Lunge beobachtetman auch Husten und Heiserkeit.

Beschreibungen der pulmonalen radiographi-schen Befunde sind eher selten und beziehen sich aufnur wenige Patienten. Potentielle Befunde sind einPleuraerguss, basal betonte oder diffuse retikuläreVerdichtungen sowie multiple Rundherde bis zu 3 cmim Durchmesser, zum Teil mit Einschmelzungen. Ins-besondere letztere müssen an die sog. Overlap-Syn-drome denken lassen, bei denen Kombinationen vonSymptomen unter dem histologischen Befund einerRiesenzellvaskulitis vorkommen.

Takayasu-ArteriitisDie Takayasu-Arteriitis ist eine seltene Form der Vas-kulitis, die nur die großen Gefäße wie die Aorta, diePulmonalarterie und die großen brachiozephalen Ästeinvolviert. Bis 1996 waren 300 Fälle in der Welt-literatur beschrieben. Nach angiographischen Stu-dien schwankt die Beteiligung der pulmonalen Arte-rien zwischen 15 und 85% (Yamoto 1986; Hara 1998).Es besteht eine positive Korrelation zwischen derBeteiligung pulmonaler und supraaortaler Gefäße,nicht jedoch zwischen der Beteiligung pulmonaler

Gefäße mit aortalen Veränderungen. Mehr als 90%der Patienten sind Frauen zwischen 10 und 40 Jahren.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenÄtiologie und Pathogenese sind nicht geklärt, eineimmunologische Störung erscheint jedoch wahr-scheinlich, zumal andere immunologisch assoziierteErkrankungen gehäuft in Kombination mit derTakayasu-Arteriitis auftreten (z.B. Erythema nodo-sum, Glomerulonephritis, Kollagenosen etc.; Greene1986). Während gegen Endothelzellen gerichtete An-tikörper nachweisbar sind, besteht kein erhöhterANA- oder ANCA-Titer. Laborchemisch bestehen erhöhte Entzündungsparameter und häufig eineAnämie.

Pathohistologisch findet man eine Vaskulitis vor-wiegend der großen Arterien in Form einer nekroti-sierend-granulomatösen Entzündung der Media, ei-ner Fibrose der Adventitia und einer perivaskulärenmononuklearen Zellinfiltration. In kleineren Arterienund Arteriolen findet man eine Intimafibrose.

Klinische SymptomatikNeben unspezifischen Symptomen wie Fieber, Ar-thralgien, Gewichtsverlust finden sich auch spezi-fische, auf Gefäßläsionen zurückzuführende Symp-tome wie Angina pectoris, Kopfschmerzen und Synkopen. Bei pulmonaler Beteiligung kann es zuThoraxschmerzen und Dyspnoe kommen, selten zuHämoptysen (Hara 1998).

� Diagnosefindung.Der Nachweis von drei der folgen-den sechs Kriterien für die Diagnose einer TakayasuArteriitis ist mit einer Sensitivität von 90% und einerSpezifität von 98% verbunden:

1) Alter <40 Jahre,2) Claudicatio vor allem der Arme, seltener auch der

Beine,3) ein reduzierter Brachialispuls,4) eine Blutdruckdifferenz >10 mmHg,5) auskultatorisches Brummen über den Subclavia-

arterien und6) eine angiographisch erkennbare Engstellung oder

Okklusion der betroffenen Arterien (Takahasi1996).

Radiologische Symptomatik� Thoraxübersicht. Im Röntgenbild kann man Ver-änderungen der Aortenkontur finden: so zeigt dieAorta descendens eine irreguläre, manchmal welligeGefäßkontur (45%), die Aorta ascendens und derBogenanteil können ektatisch sein (18%), häufig be-stehen erhebliche Aortenwandverkalkungen (20%)und eine Kardiomegalie (20%; Yamato 1986).

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen450

Bei Beteiligung der Pulmonalgefäße kann es zu einer (eher milden) pulmonalen Hypertension kom-men.

� CT. In der CT oder MRT erkennt man eine Aorten-wandverdickung auf 2–4 mm mit verstärkter Kon-trastmittelaufnahme auf Spätaufnahmen (Park 1995;Takahasi 1996), Das perfundierte Lumen vor allemder Aorta descendens ist eingeengt. Die Pulmonalar-terien zeigen Stenosen oder Okklusionen sowohlzentral wie auf segmentaler oder subsegmentalerEbene (Abb. 10.21). Am häufigsten sind die Oberlap-pen betroffen. Neben den Folgen der Gefäßokklusio-nen in Form regionaler Minderperfusion und konse-kutiver Hypertransparenz findet man subpleurale Linien (48%) und pleurale Verdickungen (36%;Takahasi 1996).

10.7.12M. Behçet Behçet und Hughes-Stovin-Syndrom

Bei diesen Erkrankungen handelt es sich um selteneMultisystem-Vaskulitiden, die sekundär auf Ablage-rungen von Immunkomplexen zurückzuführen sind.

Der M. Behçet ist durch aphthöse Ulzerationen imMund und an den Genitalien zusammen mit einemErythema nodosum, Hautinfektionen und anderenLäsionen wie Uveitis, Chorioitis und Retinitis sowieKonjunktivitis gekennzeichnet. Etwa die Hälfte derPatienten haben eine Arthropathie, 20% eine Throm-

bophlebitis und neurologische Veränderungen. Auchdie Lunge, die Nieren und das Gastrointestinalsystemkönnen betroffen sein.

Das Hughes-Stovin-Syndrom ist eine Variante desM. Behçet. Die klassischen Kriterien des Hughes-Sto-vin-Syndroms sind eine oder mehrere segmentaleAneurysmen der Pulmonalarterien, eine pulmonal-arterielle Okklusion durch Embolie oder Thrombisowie systemische venöse Thromben (z.B. in beidenvenösen Zerebralsinus). Die häufigste Todesursacheist die Arrosion eines Aneurysmas mit massiver Ein-blutung in die Luftwege. Es betrifft zweimal häufigerMänner als Frauen mit einem Altersgipfel in der drit-ten Dekade.

Pathologisch-anatomische und ätiologische GrundlagenDie Histologie zeigt eine transmurale Entzündungpraktisch aller Gefäße der Lunge unter Beteiligungvon Lymphozyten, Plasmazellen und polymorphker-nigen Leukozyten. Durch die obliterierende Vaskuli-tis kommt es zu einer thrombotischen Obstruktion,Aneurysmaformation und Gefäßruptur. Arterien,Kapillaren und Venen von jeglicher Größe könnenbetroffen sein (Ahn 1995). Die Erkrankung trittgehäuft im Mittelmeerraum, im mittleren Osten undin Japan auf und ist assoziiert mit dem HLA-B5-Gen.Andere mögliche ätiologische Faktoren sind eine Vi-rusinfektion oder bestimmte Nahrungsmittel (z.B.Walnüsse). Manche Patienten weisen einen erhöhtenC-ANCA-Titer auf.

Klinische SymptomatikKlinisch zeigen die Patienten Hämoptysen, Fieber,pleuritische Schmerzen, Husten und Dyspnoe. Hä-moptysen sind ein kritischer prognostischer Faktorund entstehen durch Gefäßarrosion mit Einbruch indie Luftwege.

Radiologische SymptomatikIn der Lunge kommt es zu Konsolidierungen auf-grund pulmonaler Einblutungen infolge einer Ge-fäßruptur bei Vaskulitis (Grenier 1981). Die Konsoli-dierungen können fokal, multifokal oder diffus sein.

Davon zu trennen sind Konsolidierungen auf-grund von Infarkten, die aufgrund einer lokalenThrombose bzw. eines thromboembolischen Gesche-hens entstanden sind oder auf eine systemischeThrombophlebitis zurückzuführen sind. In den In-farkten können Einschmelzungen entstehen. Ge-fäßokklusionen rufen typische Perfusionsverände-rungen hervor. Sie können auf lobarer sowie segmen-taler Ebene auftreten und zu einer sekundären pul-monal-arteriellen Hypertension führen. Zentral istam häufigsten die rechte Interlobararterie betroffen(Numan 1994). Okklusionen auch der superioren

10.7 Vaskulitiden 451

Abb. 10.21. Takayasu-Arteriitis der rechten Pulmonalarteriemit hochgradiger langstreckiger Lumeneinengung. Die Ge-fäßwand ist sowohl im Bereich der Pulmonalarterie als auch –geringer ausgeprägt – im Bereich der Aorta verdickt und ver-stärkt Kontrastmittel aufnehmend

und inferioren V. cava sind beschrieben. In Folge derOkklusion der V. cava superior und/oder der brachio-zephalen Venen entwickeln die Patienten einen serö-sen oder auch blutigen Pleuraerguss. Durch Kollate-ralisierung und mediastinale Ödembildung kommtes zu einer Mediastinalerweiterung.

Pulmonal-arterielle Aneurysmen kommen imHauptstamm oder auf lobarer bzw. segmentaler Ebe-ne vor, sie sind häufig bilateral und proximal einerOkklusion gelegen und haben eine Größe zwischen 1und 3 cm (Abb. 10.22). Radiographisch imponierensie als perihiläre rundliche Verdichtungen oder alshiläre Vergrößerung. Unscharfe Randbegrenzungenweisen auf Einblutungen in die Umgebung hin. DieAneurysmen können komplett oder partiell throm-bosieren, und sind dann mit der CT-Angiographiedeutlich besser nachweisbar als mit der invasiven ar-teriellen Angiographie (Tunaci 1995).

10.7.13Polyangiitis-overlap-Syndrom

Das Polyangiitis-overlap-Syndrom ist charakterisiertdurch eine systemische Vaskulitis, die eine Kombina-tion von Einzelbefunden mehrerer vaskulitischer Er-krankungen darstellt. So sind z.B. Veränderungen einer Wegener-Granulomatose mit einer Entzündungder glomerulären Basalmembran beschrieben (Lea-vitt 1986; Wahls 1987). Wegen der möglichen klini-schen wie histopathologischen Vielfalt ist eine Diag-nose sehr schwierig. Manche Kombinationen sindbisher lediglich in einzelnen Fallbeispielen beschrie-ben. Die pulmonalen Veränderungen stellen jeweilseine Kombination der Einzelkomponenten dar.

Literatur

Abud-Mendoza C, Diaz-Jouanen E, Alarcon-Sergovia S (1985)Fatal pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythema-tosus: Occurence without hemoptysis. J Rheumatol 12: 558

Adams-Gandhi LB, Boyd AS, King LE (1996) Diagnosis andmanagement of dermatomyositis. Comprehensive Therapy22: 156–164

Adler BD, Padley SPG, Müller NL, Remy-Jardin M, Remy J(1992) Chronic hypersensitivity pneumonitis: high resolu-tion CT and radiographic features in 16 patients. Radiology185(1): 91–95

Agusti C, Xaubet A, Roca J et al. (1992) Interstitial pulmonaryfibrosis with and without associated collagen vascular dis-ease: Results of a two year follow up. Thorax 47: 1035–1040

Ahn JM et al. (1995) Thoracic manifestations of Behçet syndro-me: radiographic and CT findings in nine patienrs. Radio-logy 194: 199–203

Akira M, Hara H, Sakatani M (1999) Interstitial lung disease inassociation with polymyositis/dermatomyositis: long termfollow up CT evaluation in seven patients. Radiology 210:333–338

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen452

Abb. 10.22 a–c. Hughes-Stovin-Syndrom.Axiale CT und kon-trastmittelverstärkte MRT mit bilateralen pulmonal-arteriel-len Aneurysmen auf lobarer bzw. segmentaler Ebene, die ty-pischerweise proximal einer Okklusion gelegen sind (a, b).Radiographisch imponieren die Aneurysmata als perihilärerundliche Verdichtungen (c)

a

b

c

Akira M, Kita N, Higashihara T, Sakatani M, Kozuka T (1992)Summer-type hypersensitivity pneumonitis: comparisonof high resolution and plain radiographic findings. Am JRoentgenol 158: 1223

Akira M,Yamamoto S, Sakatani M (1998) Bronchiolitis obliter-ans organising pneumonia manifesting as multiple largenodules or masses. Am J Roentgenol 170: 291–295

Akira M (1999) Computed tomography and pathologic find-ings in fulminant forms of idiopathic interstitial pneumo-nia. J Thorac Imag 14: 76–84

Allen JN, Davis WB (1994) Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 150: 1423–1438

American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification ofthe Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277–304

Anaya JM, Diethelm L, Ortiz LA et al. (1995) Pulmonary invol-vement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 24:242–254

Anderson G, Coles ET, Crane M et al. (1992) Wegener’s Granuloma: a series of 265 British cases seen between 1975and 1985; a report by a subcommittee of the British ThoracicSociety Research Committee. Q J Med 83: 427–438

Aquino SL, Webb RW, Golden J (1994) Bronchiolitis obliteransassociated with rheumatoid arthritis: findings on HRCTand dynamic expiratory CT. J Comput Assist Tomogr 18:555–558

Arroliga AC, Podell DN, Matthay RA (1992) Pulmonary mani-festations of scleroderma. J Thorac Imag 7: 30–45

Attali P et al. (1998) Pulmonary Wegener’s granulomatosis:changes at follow up CT. Eur Radiol 8: 1009–1113

Babaszak EF, Thiede WEH, Fink JN (1970) Hypersensitivitypneumonitis due to contamination of an air conditioner. NEngl J Med 283: 271–276

Bain FA, Flower CD (1996) Pulmonary eosinophilia. Eur J Radiol 23: 3–8

Bankier AA, Kiener HP, Wiesmayr MN et al. (1995) Discretelung involvement in systemic lupus erythematosus: CT as-sessment. Radiology 196: 835

Bartter T, Irwin RS, Nash G et al. (1989) Idiopathic bronchioli-tis obliterans organizing pneumonia with peripheral infil-trates on chest roentgenograms. Arch Intern Med 149:273–279

Baumgartner KB, Samet JM, Stiley CA et al. (1997) Cigarettesmoking: a risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis:Am J Respir Crit Care Med 155: 242–248

Benoit FL, Rulon DB, Theil GB (1964) Goodpasture’s syndromeAm J Med 3: 424–444

Berthold LD, Froehlich JJ, Barth P et al. (1999) Pulmonalenodular einschmelzende kalzifizierende Form der Amyloi-dose Radiologe 39(4): 323–326

Bittermann PB, Crystal RG (1980) Is there a fibrotic gene?Chest 78: 549–550

Bonafede RP, Benatar SR (1987) Bronchocentric granulomato-sis and rheumatoid arthritis. Br J Dis Chest 81: 197–201

Bonniere P, Wallaert B, Cortot A et al. (1986) Latent pulmonaryinvolvement in Crohn’s disease: Biological, functional,bronchoalveolar lavage and scintigraphic studies. GUT 27:919

Bouchardy LM, Kuhlman JE, Ball WC et al. (1993) CT findingsin bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)with radiographic, clinical, and histologic correlation. JCAT17: 352–357

Bowley NB, Steiner RE, Chin WS (1979) The chest X-ray in antiglomerular basement membrane antibody disease(Goodpasture’s syndrome) Clin Radiol 30: 419–429

Breit SN, Cairns D, Szentirmay A et al. (1989) The presence ofSjögren’s syndrome is a major determinant of the pattern ofinterstitial lung disease in scleroderma and other connec-tive tissue diseases. J Rheumatol 16: 56

Bulgrin JG, Dubois EL, Jacobson G (1960) Chest roentgenogra-phic changes in systemic lupus erythematosus. Radiology74: 42

Buschman DL, Waldron JA, King TE (1990) Churg Strauss pul-monary vasculitis. High resolution computed tomographyscanning and pathologic findings. Am Rev Respi Dis 142:458–461

Buschmann DL, Gamsu G, Waldron JA, Klein JS et al. (1992)Chronic hypersensitivity pneumonitis: use of CT in dia-gnosis. Am J Roentgenol 159: 957–960

Campbell GD, Ferrington E (1968) Rheumatoid pleuritis witheffusion. Dis Chest 53: 521–527

Camus P, Piard F,Ashcroft T et al. (1993) The lung in inflamma-tory bowel disease. Medicine (Baltimore) 72: 151

Caplan A (1953) Certain unusual radiolgical appearances in thechest of coal miners suffering from rheumatoid arthritis.Thorax 8: 29–37

Carrington CB, Gaensler EA, Coutu, RE, Fitzgerald MX et al.(1978) Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia. N Engl J Med 298:801–809

Chan TYK, Hansell DM, Rubens MB et al. (1997) Cryptogenicfibrosing alveolitis and fibrosing alveolitis associated withsystemic sclerosis: morphological differences on computedtomographic scans. Thorax 52: 265–270

Chandler PW, Shin MS, Friedman SE et al. (1986) Radiographicmanifestations of bronchiolitis obliterans with organizingpneumonia versus usual interstitial pneumonia. Am JRoentgenol 147: 899–906

Cheah FK, Sheppard MN, Hansell DM (1993) Computed to-mography of diffuse pulmonary hemorrhage with patho-logical correlation. Clin Radiol 48: 89–93

Cheon JE, Lee KS, Jung GS et al. (1996) Acute eosinophilicpneumonia: radiographic and CT findings in six patients.Am J Roentgenol 167: 1195–1199

Chumbley LC, Harrison EG, DeRemee RA (1977) Allergic gra-nulomatosis and angiitis (Churg Strauss Syndrome) reportand analysis of 30 cases. Mayo Clin Proc 52: 477–484

Churg A (1983) Pulmonary angiitis and granulomatosis revi-sited. Hum Pathol 14: 858–883

Cohen MI, Gore RM,August CZ et al. (1984) Tracheal and bron-chial stenosis associated with mediastinal adenopathy inWegener’s granulomatosis: CT findings. JCAT 8: 327–329

Connolly B, Manson D, Eberhard A et al. (1996) CT appearanceof pulmonary vasculitis in children. Am J Roentgenol 167:901–904

Constantopoulos SH, Papadimitriou CH, Moutsopoulos HM(1985) Respiratory manifestations in primary Sjogren’s syn-drome. A clinical, functional and histologic study. Chest 88:226–229

Cook PG, Wells IP, McGavin CR (1988) The distribution of pul-monary shadowing in farmers lung. Clin Radiol 39: 21–27

Cordier JF, Valeyre D, Guillevin L et al. (1990) Pulmonary We-gener’s granulomatosis. A clinical and imaging study of 77cases. Chest 97: 906–912

Crofton JW, Livingstone JL, Oswald NC et al. (1952) Pulmonaryeosinophilia. Thorax 7: 1–35

Crystal RG, Fulmer JD, Robetts WC et al. (1976) Idiopathic pul-monary fibrosis: clinical, histologic, radiographic, physio-logic, scintigraphic,cytologic and biochemical aspects.AnnIntern Med 85: 769–788

Dalavanga YA, Constantopoulos SH, Galanopouzlou V et al.(1991) Alveolitis correlates with clinical pulmonary invol-vement in primary Sjogren’s syndrome. Chest 99: 1394–1397

Daum TE, Specks U, Colby TV et al. (1995) Tracheobronchialinvolvement in Wegener’s granulomatosis.Am J Respir CritCare Med 151: 522–526

Desai SR, Gephardt GN, Stoller JK (1989) Diffuse panbronchio-litis preceding ulcerative colitis. Chest 95: 1342

Literatur 453

Desai SR, Nicholson AG, Stewart S et al. (1997) Benign pul-monary lymphocytic infiltration and amyloidosis: com-puted tomographic and pathologic features in three cases.J Thorac Imag 12: 215–220

Dickey BF, Myers AR (1984) Pulmonary disease in polymyo-sitis/dermatomyositis. Semin Arthritis Rheum 14: 60–76

Diederich S, Roos N, Schmitz-Linneweber B et al. (1996) HRCTder Lunge bei Kollagenosen. Radiologe 36(7): 567–578

Dunnill MS (1991) Pulmonary granulomatosis and angiitis.Histopathology 19: 297–301

Ebara H, Ikezoe J, Johkoh T et al. (1994) Chronic eosinophilicpneumonia: Evaluation of chest radiograms and CT fea-tures. J Comput Assist Tomogr 18: 737–744

Eisenberg H, Dubois EL, Sherwin RP et al. (1973) Diffuse inter-stitial lung disease in systemic lupus eythematosus.Ann In-tern Med 79: 37

Eraut D,Evans J,Caplin M (1978) Pulmonary necrobiotic nodu-les without rheumatoid arthritis. Br J Dis Chest 72: 301–306

Fairfax AJ, Haslam PL, Pavia D et al. (1981) Pulmonary dis-orders associated with Sjögren’s syndrome. Q J Med 50:279–295

Fanti S, Fabritii S, Aloisi M et al. (1994) Early pulmonary invol-vement in systemic sclerosis assessed by technetium 99m-DTPA clearance rate. J Nucl Med 35: 1933–1936

Farrelly CA (1982) Wegener’s granulomatosis: a radiologicalreview of the pulmonary manifestations at initial presenta-tion and during relapse. Clin Radiol33: 545–551

Fauci AS, Haynes BF, Katz P et al. (1983) Wegener’s granuloma-tosis prospective clinical and therapeutic experience with85 patients for 21 years. Ann Intern Med 98: 76–85

Fauci ASB, Haynes B, Katz P (1978) The spectrum of vasculitis:clinical, pathologic, immunologic and therapeutic consid-erations. Ann Intern Med 89: 660–676

Feigin DS, Friedman PJ (1980) Chest radiography in desqua-mative interstitial pneumonitis: a review of 37 patients. AmJ Roentgenol 134: 91–99

Fenlon HM, Casserly I, Sdant SM et al. (1997). Plain radiogra-phic and thoracic high resolution CT in patients with anky-losing spondylitis. Am J Roentgenol 168: 1067–1072

Fenlon HM, Doran M, Sant SM et al. (1996) High resolution CTin systemic lupus erythematosus. Am J Roentgenol 166: 301

Franquet T, Gimenez A, Monill JM et al. (1997) Primary Sjö-gren’s syndrome and associated lung disease. Am J Roent-genol 169: 655–658

Fraser RG, Pare JPG (1975) Extrinsic allergic alveolitis. SeminRoentgenol 10: 31–42

Frazier AA, Rosado-de-Christenson ML, Galvin JR et al. (1998)Pulmonary angiitis and granulomatosis: radiologic-patho-logic correlation. Radiographics 18: 687–710

Frazier AR, Miller RD (1974) Interstitial pneumonitis in asso-ciation with polymysitis and dermatomyosistis. Chest 65:403–407

Fujii M, Adachi S, Shimizu T (1993) Interstitial lung disease inrheumatoid arthritis. Assessment with high resolutioncomputed tomography J Thorac Imag 8: 54–62

Fulmer JD, Kaltreider HB (1982) The pulmonar vasculitides.Chest 82: 615–624

Gabbay E, Tarala R, Will R et al. (1997) Interstitial lung diseasein recent onset rheumatoid arthritis. Am J Resp Crit CareMed 156: 528–535

Gaensler EA, Carrington CB (1980) Open biopsy for chronicdiffuse infiltrative lung disease: clinical roentgenographic,and physiological correlations in 502 patients. Ann ThoracSurg 30: 411

Gaensler EA,Carrington CB (1977) Perpheral opacities in chro-nic eosinophilic pneumonia: the photographic negative ofpulmonary edema. Am J Roentgenol 128: 1–13

Gammon RB, Bridges TA, Al-Nezir H et al. (1992) Bronchiolitisobliterans organizing pneumonia associated wih systemiclupus erythematosus. Chest 102: 1171

Gamsu G (1992) Radiographic manifestations of thoracic in-volvement by collagen vascular diseases. J Thorac Imag 7:1–12

Gardiner P,Ward C,Allison A et al. (1993) Pleuropulmonary ab-normalities in primary Sjögren’s syndrome. J Rheum 20:831–837

Gay SE, Kazerooni EA, Toews GB et al. (1998) Idiopathic pul-monary fibrosis: predicting response to therapy and survi-val. Am J Respir Crit Care Med 157: 1063–1072

Gottlieb AJ, Spiera H, Teirstein AS et al. (1965) Serologic factorsin idiopathic diffuse interstitial fibrosis. Am J Med 39: 405–410

Greene NB, Baughman RP, Kim CK et al. (1986) Takayasu ar-teritis associated with interstitial lung disease and glome-rulonephritis. Chest 89: 605

Grenier P, Bletry O, Cornud F et al. (1981) Pulmonary involve-ment in Behçet disease Am J Roentgenol 137: 565–569

Grenier P, Chevret S, Beigelman C et al. (1994) Chronic diffuseinfiltrative lung disease: determination of the diagnosticvalue of clinical data, chest radiography, and CT withBayesian analysis. Radiology 189: 681–686

Grenier P, Chevret S, Beigelman C et al. (1994) Chronic diffuseinfiltrative lung disease: Determination of the diagnosticvalue of clinical data, chest radiography and CT withbayesian analysis. Radiology 194: 383–390

Gross BH (1981) Radiographic manifestations of lymph nodeinvolvement in amyloidosis. Radiology 138: 11–14

Grubben MJ, Kerstens PJ, Wiersma JM et al. (1993) Pleuro-pul-monary involvement in patients with connective tissue disease. The role of open lung biopsy. Neth J Med 43:269–276

Hansell DM, Moskovic E (1991) High resolution computed to-mography in extrinsic allergic alveolitis. Clin Radiol 43:8–12

Hansell DM, Wells AU, Padley SPG, Müller NL (1996) Hyper-sensitivity pneumonitis: correlation of individual CT pat-terns with functional abnomalities. Radiology 199: 123

Hansell, Wells AU (1996) State of the art: CT evaluation offibrosing alveolitis: applications and insights. J ThoracImag 11: 231–249

Hara M et al. (1998) Diffuse pulmonary lesions in early phaseTakayasu arteritis predominantly involving pulmonary artery. JCAT 22: 801–803

Hargreave F,Hinson KF,Reid L et al. (1972) The radiological ap-pearances of allergic alveolitis due to bird sensitivity. ClinRadiol 23: 1–6

Hartman TE, Primack SL, Swensen SJ et al. (1993) Desquama-tive interstitial pneumonia: thin section CT findings in 22patients. Radiology 187: 787–790

Hartman TE, Primack SL, Kang EJ et al. (1996) Disease pro-gression in usual interstitial pneumonia compared with desquamative interstitial pneumonia. Chest 110: 378–382

Haworth SJ, Savage COS, Carr D et al. (1985) Pulmonary he-morrhage complicating Wegener’s granulomatosis andmicroscopic polyarteritis. BMJ 290: 1175

Heyneman LE, Ward S, Lynch DA et al. (1999) Respiratorybronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated inter-stitial lung disease. And desquamative interstitial pneumo-nia: different entities or part of the spectrum of the samedisease process? Am J Roentgenol 173: 1617–1622

Himmelfarb E, Wells S, Rabinowitz JG (1977) The radiologicspectrum of cardiopulmonary amyloidosis. Chest 72; 327–332

Hogg JC (1982) The histologic appearance of farmer’s lungChest 81: 133–134

Hogg JC (1995) Ebstein Barr virus and cryptogenic fibrosingalveolitis. Thorax 50: 1232

Holzmann H, Jacobi V, Werbner RJ, Stahl E (1994) Lungen-manifestation bei progressiver systemischer Sklerodermie:CT Befunde. Hautarzt 45: 471–475

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen454

Honda IT, Ichikado K et al. (1999) Differential diagnosis oflymphocytic interstitial pneumonia and malignant lym-phoma on high resolution CT. Am J Roentgenol 173: 71–74

Howling SJ, Hansell DM, Wells Au et al. (1999) Follicular bron-chiolitis: thin section CT and histologic findings. Radiology212(3): 637–642

Hsu JT (1976) Limited form of Wegener’s granulomatosis Chest70: 384–385

Hunninghake GW, Fauci AS (1979) Pulmonary involvement inthe collagen vascular diseases. Am Rev Respir Dis 119:471–503

Ichikado K, Johkoh T, Ikezoe J et al. (1997) Acute interstitialpneumonia: high resolution CT findings correlated withpathology. Am J Roentgenol 168: 333–338

Ikezoe J, Johkoh T, Nohno N et al. (1996) High resolution CTfindings of lung disease in patients with polymyositis/der-matomyositis. J Thorac Imag 11: 250–259

Im JG, Wang HY, Kim WS et al. (1992) Pleuropulmonary para-gonimiasis: Radiologic findings in 71 patients. Am J Roent-genol 159: 39–43

Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. (1994) Nomenclature ofsystemic vasculitides. Proposal of an International consen-sus conference. Arthritis Rheum 37: 187

Johkoh T, Ikezoe J, Kohno N (1994) High resolution CT andpulmonary function tests in collagen vascular disease:comparison with idiopathic pulmonary fibrosis. Eur J Radiol 18: 113–121

Johkoh T, Müller NL, Pickford HA et al. (1999) Lymphocytic in-terstitial pneumonia: thin section CT findings in 22 pa-tients. Radiology 212: 567–572

Johkoh T, Müller NL, Taniguchi H et al. (1999) Acute interstiti-al pneumonia: thin section CT findings in 36 patients.Radiology 211: 859–863

Kadota J, Kusano S, Kawakami K et al. (1995) Usual interstitialpneumonia associated with primary Sjogren’s syndrome.Chest 108: 1756–1758

Kang EY, Shim JJ, Kim JS et al. (1997) Pulmonary involvementof idiopathic hypereosinophilic syndrome: CT findings infive patients. J Comput Assist Tomogr 1997, 21: 612–615

Kathuria S, Chjifec G (1982) Fatal pulmonary Henoch Schön-lein syndrome. Chest 82: 654–656

Katzenstein AL, Liebow AA, Friedman PJ (1975) Bronchocen-tric granulomatosis, mucoid impaction, and hypersensiti-vity reaction to fungi. Am Rev Respir Dis 1111: 497–537

Katzenstein ALA, Fiorelli RF (1994) Nonspecific interstitialpneumonia/fibrosis: Histologic features and clinical signi-ficance. Am J Surg Pathol 18: 136–147

Katzenstein ALA, Myers JL (1998) Idiopathic pulmonary fibro-sis. Clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care 157: 1301

Kavuru MS, Adamo JP, Ahmad M et al. (1990) Amyloidosis andpleural disease. Chest 98: 2023

Kim KY, Lee KS, Chung MP et al. (1999) Nonspecific inter-stitioal pneumonia with fibrosis: serial high-resolution Ctfindings with functional correlation. Am J Roentgenol 173:949–953

Kim Y, Lee KS, Choi DC et al. (1997) The spectrum of eosino-philic lung disease: radiologic findings. Comput Assist Tomogr 21: 920–930

Kirchner J, Jakobi V, Kardos P, Kollath J (1998) CT findings inextensive tracheobronchial amyloidosis Eur Radiol 8(3):352–354

Klocke RA, Augersum WS, Berman HH et al. (1967) Desqua-mative interstitial pneumonia: a disease with a wide clinicalspectrum. Ann Int Med 66: 498–506

Koss MK (1995) Pulmonary lymphoid disorders. Sem Diag Pathol 12: 158–171

Koss MN,Antonovych T, Hochholzer L (1981) Allergic granulo-matosis (Churg Strauss syndrome): pulmonary and renalmorphologic findings. Am J Surg Path 5: 21–28

Koss MN, Hochholzer L, Feigin DS et al. (1980) Necrotizing sar-coidlike granulomatosis: Clinical pathologic and immuno-pathologic findings. Hum Pathol 11: 510

Kwong JS, Müller NL, Miller RR (1992) Diseases of the tracheaand main stem bronchi: correlation of CT with pathologicfindings. Radiographics 12: 645

Lakhanapal S, Lie JT, Conn DL et al. (1987) Pulmonary diseasein polymyositis/dermatomyosistis: a clinicopathologicalanalysis of 65 cases. Ann Rheum Dis 47: 23–29

Lamont J,Verbeken E,Verschakelen J, Demedts M (1998) Bron-chiolitis obliterans organising pneumonia. A report of 11cases and a review of the literature. Acta Clin Belg 53:328–336

Lanham JG, Elkon KB, Pusuy CD et al. (1984) Systematic vascu-litis with asthma and eosinophilia: a clinical approach toChurg Strauss syndrome. Medicine 63: 65–81

Leavitt RY, Fauci AS (1986) Pulmonary vasculitis. Am Rev Respir Dis 134: 149–166

Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA et al. (1990) The American Col-lege of Rheumatology 1990 criteria for the classification ofWegener’s granulomatosis. Arthritis and rheumatism 33:1101–1107

Lee JS, Im GS, Ahn JM et al. (1992) Fibrosing alveolitis: prog-nostic implication of ground glass attenuation at high reso-lution Ct. Radiology 184;415–454

Lee KS, Kullnig P, Hartman TE, Müller NL (1994) Cryptogenicorganizing pneumonia: CT findings in 43 patients. Am JRoentgenol 162: 543–546

Leung AN, Miller RR, Müller NL (1993) Parenchymal opacifi-cation in chronic infiltrative lung diseases: CT pathologiccorrelation. Radiology 188: 209–214

Levin DC (1971) Proper interpretation of pulmonary roentgenchanges in systemic lupus erythematosus.Am J Roentgenol111: 510

Liebow AA, Carrington CB, Friedman PJ et al. (1972) Lympho-matoid granulomatosis. Hum Pathol 3: 457–458

Liebow AA, Steer A, Billinsley JG (1965) Desquamative inter-stitial pneumonitis. Am J Med 39: 369–404

Liebow AA (1975) Definition and classification of interstitialpneumonias in human pathology. Prog Respir Res 8: 1–33

Lindars DC, Davies D (1967) Rheumatoid pneumoconiosis: astudy in colliery populations in the East Midland Coal-fields. Thorax 22: 525–532

Lynch DA, Hansell D, Galvin J et al. (2000) ATS/ERS Interna-tional multidisciplinary consensus classification of idiopa-thic pneumonias: General principles and guidelines. Ame-rican Thoracic Society, Toronto 2000, Proceedings of theSTR Meeting, San Diego, pp 52–56

Lynch DA, Hay T, Newell JD et al. (1999) Pedairic diffuse lungdisease: diagnosis and classification using high resolutionCT Am J Roentgenol 173: 713–718

Lynch DA, Newell JD, Logan PM et al. (1995) Can CT distin-guish hypersensitivity pneumonitis from idiopathic pul-monary fibrosis Am J Roentgenol 165: 807

Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE (1992) Hypersensitivitypneumonitis: sensitivity of high resolution CT in popula-tion-based study. Am J Roentgenol 159: 469

Lynch JP, Hunninghake GW (1992) Pulmonary complicationsof collagen vascular disease. Ann Rev Med 43: 17–35

Manganelli P, Salaffi F, Pesci A (1997) Clinical and sub-clinical alveolitis in connective tissue diseases assessed bybronchoalveolar lavage. Semin Arthritis Rheum 26: 740–754

Martel W, Abell MR, Mikkelsen WM et al. (1968) Pulmonaryand pleural lesions in rheumatoid disease. Radiology 90:641–653

Martinez F, Lynch JP (1994) Collagen vascular disease associa-ted bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. In: Ep-ler G (ed) Diseases of the bronchioles, Raven, New York,pp 347–366

Literatur 455

Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA et al. (1989) Chronic diffuseinfiltrative lung disease: Comparison of diagnostic accuracyof CT and chest radiography. Radiology 171: 111–116

Mayberry JP, Primack SL, Müller NL (2000) Thoracic manife-stations of systemic autoimmune diseases: radiographic andhigh resolution CT findings. Radiographics 20: 1623–1635

Mayo JR, Müller NL, Road J et al. (1989) Chronic eosinophilicpneumonia. CT findings in six cases. Am J Roentgenol 153:727–730

McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Wehunt WD et al.(1996) The alphabet soup revisited. The chronic interstitialpneumonias in the 1990s. Radiographics 16: 1009–1033

McCann BG, Brewer DB (1974) A case of desquamative inter-stitial pneumonia progressing to honey comb lung. J Path112: 199–202

McCann BG, Hart GJ, Stokes TC et al. (1983) Obliterative bron-chiolitis and upper zone pulmonary consolidation in rheu-matoid arthritis, Thorax 38: 73–74

McDonagh J, Greaves M, Wright AL et al. (1994) High resolu-tion computed tomography of the lungs in patients wirthrheumatoid arthritis and interstitial lung disease. Br JRheumatol 33: 118–122

Meyer CA, Pina JS, Taillon D et al. (1997) Inspiratory and expi-ratory high resolution CT findings in a patient with Sjö-gren’s syndrome and cystic lung disease. Am J Roentgenol168: 101–103

Morgan PGM, Turner-Warwick M (1981) Pulmonary hemo-siderosis and pulmonary hemorrhage. Br J Dis Chest 75(3):225–242

Morgan RA, Ring NJ, Marshall AJ (1992) Pulmonary alveolar-septal amyloidosis – unusual radiographic presentation.Resp Med 86: 345–347

Müller NL, Colby TV (1997) Idiopathic interstitial pneumo-nias: high resolution CT and pathologic findings. Radio-graphics 17: 1016–1022

Müller NL, Miller RR, Webb WR et al. (1986) Fibrosing alveoli-tis: CT pathologic correlation. Radiology 160: 585–588

Müller NL, Staples, CA, Miller RR (1990) Bronchiolitis obliter-ans organizing pneumonia: CT features in 14 patients. Am JRoentgenol 154: 983–987

Müller-Leisse C, Bussmann A, Mayer O, Genth E, Günther RW(1994) HRCT der Lunge bei Kollagenosen: eine prospektiveStudie mit 73 Patienten RÖFO 161: 12–18

Murphy JM, Schnyder P, Herold C et al. (1998) Bronchiolitis ob-literans organising pneumonia simulating bronchial carci-noma. Europ Radiol 8: 1165–1169

Niimi h Kang EY, Kwong JS et al. (1996) CT of chronic infiltra-tive lung disease: prevalence of mediastinal lymphadeno-pathy. JCAT 20: 305

Nishimura K, Kitaichi M, Izumi T et al. (1992) Usual interstitialpneumonia: histologic correlation with high resolution CT.Radiology 182: 337–342

Nived O, Sturfelt G, Wollheim F (1985) Systemic lupus erythe-matosus and infection: A controlled and prospective studyincluding an epidemiological group Q J Med 55: 271

Numan, F, Islak C, Berkmen T et al. (1994) Behçet disease: Pul-monary arterial involvement in 15 cases. Radiology 192: 465

Olson JC, Kelly KJ, Pan CG et al. (1992) Pulmonary disease withhemorrhage in Henoch-Schoenlein purpura. Pediatrics 89:1177–1181

Ooi GC, Ngan H, Peh WCG et al. (1997) Systemic lupus erythe-matosus patients with respiratory symptoms: The value ofHRCT. Clin Radiol 52: 775

Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ et al. (1995) The sensi-tivity of high resolution CT in detecting idiopathic pul-monary fibrosis proved by open lung biopsy. Chest 108:109–115

Owens GR, Fino GJ, Hernert DL (1983) Pulmonary function inprogressive systemic sclerosis: Comparison of CREST syn-drome variant with diffuse scleroderma. Chest 84: 546–550

Pachmann LM, Maryjowski MC (1984) Juvenile dermatomyo-sitis and polymyositis. Clin Rheum Dis 10: 95–115

Padley SP, Hansell DM, Flower CD et al. (1991) Comparative ac-curacy of high resolution computed tomography and chestradiography in the diagnosis of chronic diffuse infiltrativelung disease. Clin Radiology 44: 222–226

Park JH, Chung JW, Im JG et al. (1995) Takayasu arteritis: eva-luation of mural changes in the aorta and pulmonary arterywith CT-angiography. Radiology 196: 89

Park JS, Lee KS, Kim JS et al. (1995) Nonspecific interstitialpneumonia with fibrosis: radiographic and CT findings inseven patients. Radiology 195: 645–648

Patchefsky AS, Israel HL, Hoch WS et al. (1973) Desquamativeinterstitial pneumonia: relationship to interstitial fibrosis.Thorax 28: 680-6-93

Patternson CD, Harville WE, Pierce JA (1965) Rheumatoid lungdisease. Ann Intern Med 62: 685–697

Pearson DJ, Rosenow EC (1978) Chronic eosinophilic pneumo-nia (Carrington’s): a follow up study. Mayo Clin Proc 53:73–78

Pickard HA, Swenson SJ, Utz JP (1997) Thoracic cross sectionalimaging of amyloidosis. Am J Roentgenol 168: 351–355

Pines A, Kaplinsky N, Olchovsky D et al. (1985) Pleuropulmo-nary manifestations of systemic lupus erythematodes:clinical features of its subgroups. Chest 88: 129–135

Pisetsky DS (1992) Anti-DNA antibodies in systemic lupuserythematosus. Rheum Dis Clin North Am 18: 437

Podbielski FJ, Nelson DG, Pearsall GF et al. (1997) Nodular pul-monary amyloidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 114(2):289–291

Portner MM, Gracie WA (1966) Rheumatoid lung disease withcavitary nodules, pneumothorax and eosinophilia. N Engl JMed 275: 697–700

Prakash UBS, Luthra HS, Divertie MB (1985) Intrathoracic ma-nifestations in mixed connective tissue disease. Mayo ClinProc 60: 813

Primack SL Hartman TE, Ikezoe J et al. (1993) Acute interstitialpneumonia: radiographic and CT findings in 9 patients.Radiology 188: 817–820

Primack SL, Hartman TE, Hansell DM, Müller NL (1993) Endstage lung disease: CT findings in 61 patients. Radiology189: 681–686

Provenzale JM, Allen NB (1996) Wegener granulomatosis: CTand MR findings. Am J Neuroradiol 17: 785–792

Raghu G, Hert R (1993) Interstitial lung diseases: predisposi-tion and inherited interstitial lung diseases. Semin RespirMed 14: 323–332

Ramsey Goldman R, Mattai SA, Schilling E et al. (1998) In-creased risk of malignancy in patients with systemic lupuserythematosus. J Invest Med 46: 217

Rehbock B, Hieckel HG, Eckert H (1998) Hochauflösende Com-putertomographie der Lunge bei alveolo-septaler Amyloi-dose. RÖFO 168(5): 521–523

Rehbock T, Andresen R, Rehbock B et al. (1999) Die tracheo-bronchiale Amyloidose als Ursache eines Mittellappen-syndroms Röntgenpraxis 52(5–6): 206–209

Remy-Jardin M, Remy J,Wallaert B et al. (1993a) Pulmonary in-volvement in progressive systemic sclerosis: sequential eva-luation with CT, pulmonary function tests, and broncho-alveolar lavage. Radiology 188: 499–506

Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Müller NL (1993b) Sub-acute and chronic bird breeder hypersensitivity pneumoni-tis: sequential evaluation with CT and correlation with lungfunction tests and bronchoalveolar lavage: Radiology 189: 111

Remy-Jardin M, Giraurd F, Remy J et al. (1993c) Importance of ground glass attenuation in chronic diffuse infiltrativelung disease: Pathologic CT correlation. Radiology 189:693–698

Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B et al. (1994) Lung changes inrheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 193: 375–482

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen456

Reuter M et al. (1998) Pulmonary Wegener’s Granulomatosis:Correlation between high-resolution CT findings and clini-cal scoring of disease activity. Chest 114: 500–506

Reynolds HY (1982) Hypersensitivity pneumonitis Clin ChestMed 3: 503–519

Richardson JB, Callen JP (1989) Dermatomyositis and malig-nancy Med Clin North Am 73: 1211–1220

Robinson RG, Wehunt WD, Tsou E et al. (1982) Bronchocentricgranulomatosis: roentgenographic manifestations. Am RevRespir Dis 125: 751–756

Roschmann RA, Rothenburg RJ (1987) Pulmonary fibrosis inrheumatoid arthritis: a review of clinical features andtherapy. Semin Arthritis Rheum 16: 174–185

Rudd RM, Haslam PL, Turner-Warwick M (1981) Cryptogenicfibrosing alveolitis. Relationship of pulmonary physiologyand bronchoalveolar lavage to response to treatment andprognosis. Am Rev Resp Dis 124: 1–8

Salaffi F, Manganelli P, Carotti M, Baldelli S (2000) The diffe-ring patterns of subclinical pulmonary involvement inconnective tissue diseases as shown b application of factoranalysis. Clin Rheumatol 19(1): 35–41

Scheer RL, Grossmna, MA (1964) Immune aspects of the glo-merulonephritis associated with pulmonary hemorrhage.Ann Intern Med 60: 1009–1021

Scheja A, Akesson A, Wollmer P et al. (1993) Early pulmonarydisease in systemic sclerosis: A comparison between car-bon monoxide transfer and static lung compliance. AnnRheum Dis 52: 725

Schlegel J, Kienast K, Störkel S et al. (1992) Primäre pulmonalnoduläre Amyloidose und multiple Emphysembullae beimSjögren-Syndrom. Pneumologie 46: 634–637

Schurawitzki H, Stiglbaur R, Graninger W et al. (1990) Inter-stitial lung disease in progressive systemic sclerosis: highresolution CT versus radiography. Radiology 176: 755–759

Schwartz MI (1992) Pulmonary and cardiac manifestations ofpolymyositis/dermatomyositis. J Thorac Imag 7: 46–54

Scott J Johnston I, Britton J (1990) What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case control study of environmentalexposure to dust. BMJ 301: 1015–1017

Selman M, Chapela R, Raghu G (1993) Hypersensitivity pneu-monitis clinical manifestations, pathogenesis, diagnosisand therapeutic strategies. Semin Respir Med 14: 353

Shannon TM, Gale ME (1992) Noncardiac manifestations ofrheumatoid arthritis in the thorax. J Thorac Imag 7: 1929

Silver RM, Miller KS (1990) Lung involvement in systemicsclerosis. Rheumatic Dis Clin N America 16: 199–216

Silver SF, Müller NL, Miller RR, Lefcoe MS (1989) Hyper-sensitivity pneumonitis: evaluation with CT. Radiology 173:441

Slonim L (1969) Goodpasture’s syndrome and its radiologicalfeatures. Aust J Radiol 14: 164–172

Soergel KH, Sommer s SC (1962) Idiopathic pulmonary hemo-siderosis and related syndromes. Am J Med 32: 499–511

Specks U, DeRemee RA (1990) Granulomatous vasculitis.Wegener’s granulomatosis and Churg Strauss syndrome.Rheum Dis Clin North Am 16: 377–397

Staples CA, Müller NL, Vedal S et al. (1987) Usual interstitialpneumonia: correlation of CT with clinical functional andradiologic findings. Radiology 162: 377–381

Stegemann CA, Tervaert JW, Sluiter WJ et al. (1994) Associa-tion of chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus andhigher relapse rates in Wegener’s granulomatosis. Ann Intern Med 120: 12

Steinberg DL, Webb WR (1984) CT appearances of rheumatoidlung disease. JCAT 8: 881–884

Stephen JG, Braimbridge MV, Corrin B et al. (1976) Necrotizingsarcoidal angiitis and granulomatosis of the lung. Thorax31: 356

Strimlan CV, Rosenow EC, Divertie MB et al. (1976) Pulmonarymanifestations of Sjögren’ s syndrome. Chest 70: 354–361

Strobel ES, Bonnet RB, Werner P et al. (1998) Bronchiolitis ob-literans organising pneumonia and primary biliary cirrho-sis-like lung involvement in a patient with primary biliarycirrhosis. Clin Rheumat 17: 246

Sullivan WD, Hurst DJ, Harmon CE et al. (1984) A prospectiveevaluation emphasizing pulmonary involvement in pa-tients with connective tissue disease. Medicine 63: 92

Susanto I, Peters JI (1997) Acute lupus pneumonitis with nor-mal chest radiograph. Chest 111: 1781

Sybers RG, Sybers JL, Dickie HA et al. (1965) Roentgenographicaspects of hemorrhagic pulmonary-renal disease (Good-pasture) Am J Roentgenol 94: 674–680

Takahasi K, Honda M, Furuse M et al. (1996) CT findings ofpulmonary parenchyma in Takayasu arteritis. JCAT 20: 742

Tazelaar HD,Viggiano RW, Pickersgill J et al. (1990) Interstitiallung diseases in polymyositis and dermatomyositis. Clini-cal features and prognosis as correlated with histologic findings. Am Rev Respir Dis 141: 727–733

Terriff BA, Kwan SY, Chan-Yeung et al. (1992). Fibrosing alveo-litis: chest radiography and CT as predictors of clinical andfunctionaö impairment at follow up in 26 patients. Radio-logy 184: 445–449

Thompson PJ, Dhillon DP, Ledingham J, Turner-Warwick M(1985) Shrinking lungs, diaphragmatic dysfunction and systematic lupus erythematosus. Rev Respir Dis 132: 926

Travis WD, Hoffmann GS, Leavitt RY et al. (1991) Surgical pa-thology of the lung in Wegener’s granulomatosis. Review of87 open lung biopsies from 67 patients.Ann J Surg Pathol 15:315

Tubbs RR, Benjamnin SP, Reich NE et al. (1977) Desquamativeinterstitial pneumonitis: cellular phase of fibrosing alveo-litis. Chest 72: 159–165

Tunaci A, Berkmen YM, Gökmen E (1995) Thoracic involve-ment in Behçet’s disease: Pathologic, clinical and imagingfeatures. Am J Roentgenol 164: 51

Tung KT, Wells AU, Rubens MB et al. (1993) Accuracy of the typical computed tomographic appearances of fibrosing alveolitis. Thorax 48: 334–338

Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A (1980) Cryptogenicfibrsosing alveolitis: Clinical features and their influence onsurvival. Thorax 35: 171–180

Turner-Warwick M, Evans RC (1972) Pulmonary manifesta-tions of rheumatoid disease. Clin Rheumat Dis 3: 549–564

Uhl M,Meier Willersen HJ,Herbay A et al. (1995) Pulmonale In-filtrationen bei Sjögren’s Syndrom – eine radiodiagnosti-sche Untersuchung. Akt Radiol 5: 208–211

Urban BA, Fishman EK, Goldman SM et al. (1993) CT evalua-tion of amylodosis: spectrum of disease. Radiographics 13:1295

Utz JP, Swenson SJ, Gertz MA (1996) Pulmonary amyloidosis:The Mayo clinic experience from 1980 to 1993. Ann InternMed 124: 407

Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM (1993) Preliminarycriteria for the classification of Sjögren’s syndrome. Resultof a prospective concerted action supported by the Europe-an community. Arthritis Rheum 36: 340–347

Vollertsen RS, Conn DL (1990) Vasculitis associated with rheu-matoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 16: 445–461

Wahl DG, Guillemin F, de Maistre E et al. (1997) Risk for venousthrombosis related to antiphospholipid antibodies in syste-mic lupus erythematosus – a meta analysis. Lupus 6: 467

Wahls TL, Bonsib SM, Schuster VL (1987) Coexistent Wegener’sgranulomatosis and anti-glomerular basement membranedisease. Hum Pathol 18: 202

Walker WC (1967a) Pulmonary infections and rheumatoid ar-thritis. Q J Med 36: 239–251

Walker WC, Wright V (1967b) Rheumatoid pleuritis. Ann Rheum Dis 26: 467–474

Walker WC, Wright V (1968) Pulmonary lesions and rheuma-toid arthritis. Medicine 57: 501–520

Literatur 457

Wallace DJ, Podell T, Weiner J et al. (1981) Systemic lupuserythematosus – survival patterns: Experience with 609patients. JAMA 245: 943

Wallaert G, Hatron PY, Grossbois JM et al. (1986) Subclinicalpulmonar involbvement in collagen vascular diseases assessed by bronchoalveolar lavage: Relationship betweenalveolitis and subsequent changes in lung function.Am RevRespir Dis 133: 574–580

Ward S, Heyneman LE, Flint JD et al. (2000) Bronchocentricgranulomatosis: Computed tomographic findings in fivepatients. Clin Radiol 55: 296–300

Webb WR, Gamsu GR (1981) Cavitary pulmonary nodules withsystemic lupus erythematosus: Differential diagnosis. Am JRoentgenol 136: 27

Wechsler RJ, Steiner RM, Spirn PW (1996) The relationship ofthoracic lymphadenopathy to pulmonary interstitial dis-ease in diffuse and limited systemic sclerosis: CT findings.Am J Roentgenol 167: 101–104

Wells AU Cullinan P, Hansell DM et al. (1994) Fibrosing alveo-litis associated with systematic sclerosis has a better prog-nosis than lone cryptogenic fibrosing alveolitis.Am J RespirCrit Care Med 149: 1583–1589

Wells AU, du-Bois RM (1993) Bronchiolitis in association withconnective tissue disorders. Clin Chest Med 14: 655–666

Wells AU, Hansell DM, Corrin B et al. (1992) High resolutioncomputed tomography as a predictor of lung histology insystematic sclerosis. Thorax 47: 738–742

Wells AU, Hansell DM, Rubens MB et al. (1997) Functional im-pairment in long cryptogenic fibrosing alveolitis and fibro-sing alveolitis. Am Rev Resp Dis 148: 1076–82

Wells AU,Rubens MB,Bois RM du,Hansell DM (1993) Serial CTin fibrosing alveolitis: prognostic significance of the initialpattern. Am J Roentgenol 161: 1159–65

Wells AU, Hansell DM, Rubens MB et al. (1993b) The predictivevalue of appearances on thin section computed tomog-raphy in fibrosing alveolitis. Am Rev Respir Dis 148:1076–1082

Wiedemann HP, Matthay RA (1992) Pulmonary manifestationsof systemic lupus erthematosus. J Thorac Imag 7: 1

Wilson SR, Saunders DE, Delarue NC (1976) Intrathoracic ma-nifestations of amyloid disease. Radiology 120: 283–289

Winn RE, Kollef MH, Meyer JL (1994) Pulmonary involvementin the hypereosinophilic syndrome. Chest 105: 656–660

Winslow TM, Ossipov MA, Fazio GP et al. (1995) Five-year fol-low up study of the prevalence and progression of pulmo-nary hypertension in systemic lupus erythematosus. AmHeart J 129: 510

Wise RA (1991) Pulmonary complications in collagen vasculardisease. In: Lynch J, DeRemee R (eds) Immunologically mediated pulmonary disease. Lipincott, Philadelphia,pp 40–88

Witt C, Dorner T, Hiepe F et al. (1996) Diagnosis of alveolitis ininterstitial lung manifestation in connective tissue diseases:importance of late inspiratory crackles, 67 gallium scan andbronchoalveolar lavage. Lupus 5: 606–612

Worthy SA et al. (1998) Churg strauss syndrome: the spectrumof pulmonary CT findings in 17 Patients Am J Roentgenol170: 297–300

Yamato M, Lecky JW, Hiramatsu K et al. (1986) Takayasu arter-itis: Radiographic and angiographic findings in 59 patients.Radiology 161: 329

Yood RA, Steigmann DM, Gill LR (1995) Lymphozytic inter-stitial pneumonitis in a patient with systemic lupus erythe-matodes. Lupus 4: 161

Yousem SA, Colby TV, Carrington CB (1985) Lung biopsy inrheumatoid arthritis. Am Rev Respir Dis 131: 770–777

Kapitel 10 Immunologische Erkrankungen458