Ik durf niet naar school!!over jongeren, angststoornissen en schoolverzuim

Door: Roy de Vosklinisch psycholoog, psychotherapeut, cognitief gedragstherapeut

14-06-2018

Programma

- Angst en angststoornissen

- Angstgerelateerdeschoolweigering

- Behandeling

- Specifieke handelingssuggesties

- Vragen

Angst in

ontwikkelingsperspectief Stadia van de normale angstontwikkeling

Normale angst & leeftijd-1(Boer, ’98)

4

0-6 maanden harde geluiden, plotse toenadering, verlies van steun/fysiek contact

6 mndn – 2 jaar hoogte/diepte, onbekende voorwerpen/geluiden, vreemden, (6-8 mndn)separatie (12-18 mndn)

2-3 jaar natuurverschijnselen (storm, water, onweer)nachtmerries

2-4 jaar dieren (honden, spinnen), bloed zien

Normale angst & leeftijd-2(Boer, ’98)

14-06-2018

5

4-6 jaar dood , dode mensen (4-5 jaar)fantasiefigurenverlies lichamelijke integriteit (kapper/dokter)

rond 6e jaar zelfbeoordeling (geweten)

6-12 jaar beoordeling door leeftijdgenoten,falen bij prestatiesanticipatie reële nare gebeurtenissen (scheiding, criminaliteit, oorlog, eigen sterven)

12-18 jaar beoordeling door leeftijdgenoten andere geslachtexistentieel gevaar (milieuramp, wereldoorlog)hypochondrische overwegingen

concreet → abstract

Het vreessysteem

Enkele voorbeelden

• https://www.youtube.com/watch?v=qJ0hNEw6EPo

• https://www.youtube.com/watch?v=p6cqNhHrMJA

• https://www.youtube.com/watch?v=oUeMeTdXcOg

Vrees: reactie van organisme op gevaar

• emotioneel: schrik, zenuwachtigheid

• cognitief: kokervormige aandacht, verhoogd alert

• motorisch: hyperactiviteit, versterkte prikkelbaarheid, spieren aangespannen

• psychofysiologisch: vrijlaten stresshormoon: versnelde hartslag, versnelde ademhaling, bloed naar spieren, pijngrens verlaagd, etc.

Vreesreactie

Vreesreactie maakt geschikt voor

vechten

vluchten

Als dat niet werkt:

bevriezen of zich overgeven

Etiologie van angststoornissen

Etiologie van angststoornissen

Biologische factoren:

temperament: 'extreem geremd t.o.v. nieuwe ervaringen‘

erfelijkheid angststoornissen (30-40%)

Verlegen kinderen hebben gevoeliger afgesteld vreessysteem:

• Hun schrikreflex is heftiger bij vrees en bij angst

• (promotieonderziek MirteBakker, 2009)

Etiologie

Gezinsfactoren:

Reëel gevaar (mishandeling; incest)

Onveilige hechting (interfereert met het ontwikkelen van coping strategieën voor angst)

Opvoedingsstijl (overbescherming)

Etiologie van angststoornissen

Psycho-sociale factoren:

levensgebeurtenissen psychotraumata ervaringen met separatie

prevalentie

14-06-2018

15

cijfers verschillen per bron:

van 2 tot 24%

waarschijnlijk 5%

Leeftijdsfase van ontstaan angststoornis

16

Fobie (vroegst voor dieren)

Separatieangststoornis

Gegeneraliseerde angststoornis

Sociale angststoornis

OCD

Paniekstoornis

Kleuterleeftijd

midden basisschool

Einde basisschool

Vroeg adolescentie

midden adolescentie

Jong volwassen

Conditionering en desensitisatie van angst

- Angst is aangeleerd gedrag

- Vermijding reduceert angstgevoel

- Effectieve vermijding versterkt vermijdingsgedrag

- Angsten kunnen aangeleerd en ook weer afgeleerd door

desensitisatie, habituatie en generalisatie

Angstcurve

• Angst zakt normaliter vanzelf, wanneer je ontdekt dat er geen reëel gevaar is. (habituatie)

• Vermijding is zeerbelonend(angst zakt direct)

• Bij vermijding ontbreekt de ervaring datangst vanzelf zakt, waardoor de anticipatieangst groeit.

• Cognitieve dissonantie: goed dat ik eenblokje om ben gegaan anders was ik zekergebeten door die hond…

CGT model

Interne of externe stimuli

Automatische gedachte

Angst

Dwanghandeling / Vermijding

Afname van de angst

Reductie van ervaren gevaar

Selectieve cognitieve processen

1. Selectieve aandacht: selectie van wat je ziet naar het

gevormde schema of de emotie

2. Selectief geheugen: selectie van wat je herinnert naar het

gevormde schema of de emotie

3. Interpretatiebias: gebiaste interpretatie van ambigue

informatie richting het gevormde schema of de emotie

Interpretatiebias

• Kendall (1985): angstige kinderen hebben overactieve schema’s op gebied van kwetsbaarheid en gevaar

• Bij mogelijk gevaar, nieuwigheid of ambiguïteit, interpreteren zij de situatie eerder als bedreigend

Angstgerelateerde schoolweigering:

- moeilijk om naar school te gaan

- de jongere blijft thuis als hij niet naar school gaat

- internaliserende problematiek die verbonden is met het naar school gaan (vaak angst, soms in combinatie met stemmingsprobemen

- de afwezigheid van gedragsproblemen behalve verzet tegen het naar school moeten gaan

- pogingen van ouders om hun kind naar school te krijgen

- vaak last van lichamelijke klachten zonder dat hier een medische oorzaak voor is te vinden

Angstgerelateerde schoolweigering:

achtergronden

• Zondagavond of maandagochtend: Lichamelijke klachten (hoofdpijn, misselijkheid) of probleemgedrag nemen toe naarmate het moment nadert dat de jongere naar school moet

• Jongere mag thuisblijven: Klachten of probleemgedrag verdwijnen

• Onbewust bekrachtigen van de weigering van de jongere om naar school te gaan: Ambivalente houding bij ouders

Enerzijds vinden zij het belangrijk dat hun kind naar school gaat, maar anderzijds vinden ze het moeilijk niet aan de angst en de dwingende houding van hun kind tegemoet te komen, omdat deze zichtbaar lijdt wanneer de tijd aanbreekt dat het naar school moet.

Prettige activiteitenPrettige activiteiten tijdens de schooluren, zoals tv-kijken en computeren

School en angst: achtergronden

NEGATIEVE BETEKENIS VAN SCHOOL

Door bep. ervaringen heeft school een negatieve betekenis gekregen( neutrale prikkel krijgt een specifiekebetekenis)

eenmalige gebeurtenis:• *vechtpartij op school

*gepest worden*uitgelachen bij een beurt

Steeds terugkomende gebeurtenissen, die de persoon als naar ervaart

*geen grip ervaren*je afgewezen voelen

Voorbeelden van betekenissen van

school

School = de plaats waar ik af kan gaan (presentatie, beurt, toets)

School= de plaats waar alles onvoorspelbaar is

School= de plaats waar ik bedreigd word (pesters)

School= de plaats waar ik buikpijn krijg en misschien moet overgeven

School= thuis de boel niet in de gaten kunnen houden, dan gebeurener rampen

School= nutteloos, ik kom toch niet aan goed betaald werk

School = is zonder mama, dat wil ik niet

School= eng omdat de weg er naar toe eng is

WAT KAN SCHOOLVERZUIM ALLEMAAL

OPLEVEREN?

PERSPECTIEF LEERLING

1.Vermijding van een aan school gerelateerde angstbron /aversie, dus spanning-vermindering op de korte termijn, zeer belonend!

2.Vermijding sociale situaties en/of beoordelingssituaties

3.Aandacht van belangrijke anderen4.Van school wegblijven/thuisblijven werkt

belonend extra tijd voor leuke zaken!

•Meestal is er geen sprake van 1 functie , maar meerdere functies

Hoe langer het schoolverzuim duurt

hoe meer in stand houdende factoren

zich kunnen ontwikkelen

Dream school

• https://www.youtube.com/watch?v=0Z5s1Xvevvg

• https://ntr.nl/DREAM-SCHOOL/229/

Schoolweigering: stappen naar een

oplossing

https://www.schoolweigering.nl/

Het stappenplan• Stap 0: signaleren verzuim en invullen checklist

https://www.schoolweigering.nl/checklist/• Stap 1: contact met leerplichtambtenaar

De leerplichtambtenaar wordt geïnformeerd en er wordt vastgesteld of er al eerder sprake was van schoolweigering

• Stap 2: gesprek met het systeem en hulpverlenerEr wordt een beeld gevormd van de problematiek en er wordt een traject vastgesteld om een terugkeer naar school

te realiseren. De drempel om terug te keren naar school

wordt zo laag mogelijk gemaakt

32

Analyse van aard schoolverzuim

(lessen, hele dgn., welke dgn.,

welke lessen, patroon?)

Welke risicofactoren spelen er bij deze

leerling in deze context (kind, ouders,

gezin, peergroup, schoolsituatie,

cultuur)

Wat zijn de functies van het verzuim

voor deze leerling?

Welke factoren houden het verzuim in

stand?

Specificatie stap 2 analyse

schoolverzuim

• Stap 3: het terugkeertrajectEen volledige terugkeer naar school wordt verricht

• Stap 4: evaluatie Het verloop van het terugkeertraject wordt geëvalueerd en er worden afspraken voor de toekomst gemaakt

Het stappenplan

Figuur 1. Het stappenplan

Rollen en verantwoordelijkheden

• SchoolSignalerende en coördinerende rol bij schoolverzuim

• LeerplichtambtenaarStimulerende en controlerende rol bij het starten van hulpverlening

• HulpverleningOndersteunende rol bij het terugkeerproces naar school

• Ouders

Verantwoordelijk voor de aanwezigheid van het kind op

school

Behandeling

• Gezinsbegeleiding, cognitieve gedragstherapie, EMDR

Zij hebben tot doel ouders en jongere zo snel mogelijk zover te krijgen dat ze de uitdaging - het naar school gaan weer aandurven

• CrisisinterventiesSnel ingrijpen, zorgen voor en therapeut die goed bereikbaar is, de mogelijkheid tot een geregeldtelefonisch contact en directe hulpverlening wanneer spanningen toenemen (geweldloos verzet)

Behandeling

• The @schoolproject, universiteit van Leidenpromotieonderzoek F.M. Sauter 2010- standaard aantal CGT sessies 16- toevoegen medicatie, vaardigheidstraining etc- dagklinische of klinische opname

• Back to school, Curium - 16-24 sessies- als schoolweigering langdurig duurt of binnen 12 sessies onvoldoende verbetering: (dag)klinischeopname

Doelen behandeling

• Vergroten zelfvertrouwen• Vertrouwen lichamelijke gezondheid• Avond en ochtendritme creëren• Thuis minder aantrekkelijk maken• Communiceren van gedachten en wensen en het oplossen van

problemen

• Het naar school gaan faciliteren actiefase• Herkennen en belonen van prestaties• Duidelijke boodschappen geven over schoolaanwezigheid• Leren omgaan met protest van de jongere• Aandacht geven aan gevoelens van stress • Stimuleren van vooruitgang en omgaan met terugval

voorbereidingsfase

Cognitieve gedragstherapie

Uitvoeren van de gedragstherapeutische principes bij schoolfobie

Stap 1: Inventarisatie angstklachten

Vraag zo, dat je grip krijgt op:

situaties angst

Vermijdings-gedrag

Angstgedachte Wel

uitgevoerd maar met

veiligheidsgedrag

gevolgen

Stap 2: Uitleg en motiverenUitleg van de stoornis

Uitleg van de therapie-rationale

Motiveren & commitment

Motivatietechnieken voor angst

• Voor- en nadelen op een rij zetten van de behandeling

• Tijd-reizen: hoe is de angst begonnen en gegroeid tot nu toe: trek deze lijn door naar hoe het zal zijn over 5 jaar. Idem voor vechten tegen de angst. Wat is allemaal weer mogelijk als angst voorbij is.

Uitleg van exposure

1. Vertel voorbeeld van angst en resultaat van vermijding vs exposure.

2. Zoek eigen voorbeeld jongere in verleden: overwinnen van angst door het vaker te doen

3. Zoek start van vermijding: van jongere. Kijk of het de volgende keer enger werd.

4. Ga in kleine stappen, al vragen stellend, na of de vermijding is gegroeid: “steen in het water metafoor”

5. Leg uit: Proces omkeren: terugdringen door exposure,

6. Eerste registratie opdracht meegeven

Stap 3: hiërarchieën maken en

exposure Uitleg SUDS (thermometer)

Maken van een hiërarchie

Exposure

Thermometer

Subjective Units of Distress (SUDS)= toekennen van een

waarde aan de mate van stress/angst/aandrang/ e.d.

1009080706050403020100

- IJken: samen met de jongere situaties nagaan waarin hij angst had van resp 0, 100, 50, 25 en 75.

Voorbeeld: hiërarchie smetvrees

10 deur dichtdoen en niet checken10 langs deur lopen en langs sleutelgat ademen op afstand van 1 m. 15 langs deur lopen en lang sleutelgat ademen na het avondeten20 met eten en drinken langs dichte deur lopen25 pen van DB meenemen en op mijn kamer leggen30 deur op een kier, ademen richting deur avonds30 papiertje (dat ‘vies’ is) onder de deur door schuiven 30 Rubik Cube van kamer meenemen naar DB en weer terug leggen35 deur op een kier, ademen richting deur ochtends40 oud boekje van kamer meenemen naar DB en weer terugleggen 50 leunen tegen deur aan die dicht zit (en daarna deur niet checken)60 deur op een kier, met eten langs de deur lopen 70 deur op een kier en tegen de deurpost aanleunen80 alleen handen wassen en tanden poetsen, deur openen en voorde drempel blijven staan

Stap 4: cognitieve therapie

1. Corrigeren van dysfunctionele cognities

2. Corrigeren van dysfunctionele cognitieve processen zoals:

- selectieve aandacht,

- selectieve interpretatie

- selectief geheugen

Gedachten dagboek

Spelregels voor een bruikbaar G-schema:

1. Beschrijf de situatie in observeerbare termen

2. Beschrijf de gedachte in een bewering waarvan de geloofwaardigheid gescoord kan worden

3. Noteer de emoties en sterkte ervan. Check of gedachte en emotie met elkaar overeenkomen, zo niet, vraag door.

4. Gedrag en eventueel gevolgen.

Cognitieve therapie: gebruikmaken van het opsporen van denkfouten (Beck)

1. Alles-of-niets denken (zwart-wit denken)2. Het negatieve filter3. Denken met je gevoel4. De toekomst voorspellen5. Gedachten lezen6. Jezelf en anderen in hokjes plaatsen7. Overdrijven/ oogkleppen8. Te veel op jezelf betrekken: 9. ‘ Moeten’ en ‘ Zou moeten’ uitspraken 10. Denken = waarheid11. Dubbele standaard

Uitdagen

1. Welke bewijzen heb je VOOR je automatische gedachte, welke redenen heb je om te denken dat ’t zo is.

2. Kies een kant die je met je vragen op wilt gaan en vraag in kleine stappen. Bijvoorbeeld- is het in het verleden wel eens gebeurd- wat zou nog meer een verklaring zijn- zou een ander er anders naar kijken- wat zou je zelf tegen een vriendin zeggen die zo dacht- hoe keek je hiernaar voor je last kreeg van angst?- etc etc.

3. Verdiep het thema, melk t uit – laat in kleine stappen zien wat de consequentie is, sta er bij stil tot er misschien een kwartje valt.

Voorbeeld G schema Sociale angst• Situatie:

Ik stond voor de deur van de school en ik twijfelde of ik naar binnen moest gaan.

• Gedachte: als ik eenmaal binnen ben, kom ik niet meer weg omdat de leraren mij proberen te motiveren om te blijven

• Als ik eenmaal binnen ben moet ik dingen doen waar ik geen zin in heb• Als ik eenmaal binnen ben raak ik extra gestrest omdat ik mezelf niet goed

kan uitleggen

• Gevoelgespannen

• Gedrag: naar huis gaan