Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen

EDIN GRANILO

Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

Master Advanced Nursing Practice

Cohort 2013

Studentnummer: 417219

Leereenheid “Evidence Based Practice”

Docent: Dr. Ercolie Bossema

Datum: 26 november 2013

Aantal woorden: 4992

Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen


Inhoudsopgave

Samenvatting 2

1. Inleiding 3

1.1. Aanleiding 3

1.2. Probleemstelling 5

1.3. Doelstelling 5

1.4. Vraagstelling 5

2. Methode van onderzoek 6

2.1. PICO 6

2.2. Zoektermen 6

2.3. Zoekstrategie 7

2.4. Inclusie- en exclusiecriteria 8

3. Resultaten 9

4. Discussie 15

4.1. Patiëntenpopulatie 15

4.2. Methode 16

4.3. Resultaten 17

5. Conclusie en aanbevelingen 18

5.1. Conclusie 18

5.2. Aanbevelingen 19

Literatuurlijst 20

Bijlage 1 Overzicht zoekstrategie 23

Bijlage 2 Artikelanalyse 25

1


Samenvatting

Achtergrond: Slaapklachten zijn een veel voorkomend probleem in Nederland. De klacht

over subjectief slaaptekort en het minder functioneren overdag is een slaapstoornis, die we

slapeloosheid (insomnia) noemen. Vooral bij oudere volwassenen komt slapeloosheid vaak

voor. In het NIVEL-onderzoeksrapport van 2004 kan men lezen dat 27% van de ouderen

boven 65 jaar aangaf last te hebben van slapeloosheid. Somatische problemen, verstoring van

het slaap-waakritme en psychosociale problemen kunnen oorzaak zijn. Bij alle oorzaken van

slapeloosheid kan negatieve conditionering een rol gaan spelen, waardoor negatieve

gevoelens slapeloosheid kunnen oproepen. Slapeloosheid kan medicamenteus en niet-

medicamenteus behandeld worden. Diverse onderzoeken suggereren dat niet-medicamenteuze

behandelingen van slapeloosheid zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) goed inzetbaar zou

zijn. In de praktijk zien we dat bij ouderen nog steeds snel slaapmedicatie wordt

voorgeschreven, terwijl zij gevoelig zijn voor werking/bijwerkingen met soms grote gevolgen

voor hun kwetsbare gezondheid. Toch lijkt het erop dat CGT niet vaak toegepast wordt als

alternatieve behandeling voor slapeloosheid bij ouderen. Daarom is in deze literatuurstudie

nagegaan of deze therapie effectief is in de behandeling van slapeloosheid bij ouderen.

Doel: Het onderzoeken van de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij ouderen met

slapeloosheid, teneinde de slaapkwaliteit van ouderen met slapeloosheid te verbeteren.

Methode: In de database PubMed is gezocht naar relevante wetenschappelijke studies met

hoge bewijskracht en niet ouder dan tien jaar, om een antwoord voor deze literatuurstudie te

kunnen geven. Met behulp van PICO-methode zijn de zoektermen geformuleerd. Op basis

van inclusie- en exclusiecriteria zijn vijf studies voor analyse geselecteerd.

Resultaten: Alle vijf studies lieten zien dat CGT slaapefficiëntie significant verbeterden,

daarnaast werd de tijd van wakker zijn ’s nachts korter. Vier studies toonden aan dat er een

behandelingswinst was met betrekking tot inslaaptijd. Een studie meldde dat CGT de

slaapkwaliteit verbeterde en de dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap reëler

werden.

Conclusie en aanbeveling: Cognitieve gedragstherapie is een effectieve interventie in de

behandeling van slapeloosheid bij ouderen, waardoor het inslapen en doorslapen verbeterd

kan worden. De belangrijkste aanbeveling is dat deze therapie vanwege bewezen effectiviteit,

kostenbesparing en als minder belastende vorm van therapie vaker in de behandeling van

slapeloosheid bij ouderen ingezet moet worden.

2


1. Inleiding

1.1. Aanleiding

Slaapklachten zijn een veel voorkomend probleem. In Nederland heeft een derde van alle

volwassenen regelmatig problemen met de slaap (De Jongh, De Vries & Grundmeijer, 2011).

Slaap kan men als volgt definiëren: “ Een normale, periodiek optredende toestand van rust

van het organisme, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn en als gevolg

daarvan een afgesloten zijn van de buitenwereld”(Knuistingh Neven et al.,1996, zoals

geciteerd in De Jongh et al., 2011, p. 819).

De begrippen “slaapklacht”, “slaapstoornis” en “slapeloosheid” worden vaak door elkaar

gebruikt. Slapeloosheid (insomnia) is de klacht over subjectief slaaptekort, gepaard gaande

met klachten over het functioneren overdag zoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid,

verminderde concentratie en prestatie (De Jongh et al., 2011). Slapeloosheid is een van de vier

groepen slaapstoornissen die internationaal onderscheiden worden naast hypersomnia,

circadiane stoornissen en parasomnieën. Daarnaast onderscheidt de NHG-standaard

Slapeloosheid en slaapmiddelen nog kortdurende en langdurende slapeloosheid. De grens

hierbij ligt bij drie weken en er moeten minstens twee nachten per week slaapklachten zijn

(Knuistingh Neven et al., 2005). Slapeloosheid betreft problemen met inslapen en doorslapen

(Van Achterberg, Eliens & Strijbol, 2008).

Het NIVEL-onderzoeksrapport van 2004 beschrijft dat 23,6 % van de ondervraagden van de

Nederlandse bevolking aangaf de afgelopen twee weken last te hebben gehad van

slapeloosheid. Bij vrouwen komt slapeloosheid bijna tweemaal zo vaak voor als bij mannen.

Daarnaast zien we dat bij ouderen slaapklachten vaker voorkomen. Bij de ondervraagden

boven 65 jaar loopt het percentage dat aangaf last te hebben van slapeloosheid op tot 27%

(Van der Linden, Wester, De Bakker & Schellevis, 2004). Uit internationaal onderzoek blijkt

de prevalentie van slapeloosheid bij 65-plussers een bereik te hebben tussen 12 en 40 %

(Montgomery & Dennis, 2009).

Oorzaken van kortdurende slapeloosheid kunnen somatische problemen (zoals pijn, jeuk en

mictiedrang), verstoring van het normale slaap-waakritme en psychosociale problemen zijn.

Duurt de slapeloosheid langer dan is de oorzaak van dit slaapprobleem vaak niet meer

duidelijk. Oorzaken hier kunnen chronische somatische aandoeningen, chronische

psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen (zoals angst en depressie) zijn. Verder

3


kunnen slechte slaapgewoontes en bijwerkingen van bijvoorbeeld alcohol, cafeïne en

medicijnen oorzaken zijn (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2004). Bij alle

oorzaken van slapeloosheid kan negatieve conditionering op den duur een rol kan spelen.

Negatieve gevoelens roepen dan als het ware slapeloosheid op (De Jongh et al., 2011).

Geïrriteerdheid, vermoeidheid, stemmingsdaling en geheugen- en concentratiemoeilijkheden

zijn gevolgen van de slapeloosheid. Patiënten met slapeloosheid lopen tevens risico op het

krijgen van een psychiatrische aandoening zoals depressie, angststoornissen en

middelenmisbruik. Verder worden er vaak fysieke klachten (zoals een hoge bloeddruk en

diabetes) ontwikkeld. Slapeloosheid kan ook een grote negatieve invloed hebben op de

levenskwaliteit, evenals een impact op maatschappelijk vlak, zoals hoge kosten, een verhoogd

risico op ongevallen en een hoog medicatiegebruik (Van Houdenhove, Buyse, Gabriëls, Van

Diest & Van den Bergh, 2010).

Slapeloosheid kan medicamenteus en niet-medicamenteus behandeld worden.

Medicamenteuze behandeling bestaat uit het voorschrijven van slaapmiddelen, angstremmers,

melatonine, antihistaminica, antidepressiva of valeriaan. In Nederland worden meestal

benzodiazepinen voorgeschreven. Niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit

slaapvoorlichting, slaaphygiëne, cognitieve gedragstherapie (inclusief voorlichting/educatie,

slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie en behandelingen gebaseerd op lichamelijke en

geestelijke ontspanning), lichttherapie of alternatieve behandelwijzen, zoals fytotherapie,

homeotherapie of complementaire zorg (Vandereycken, Hoogdin & Emmelkamp, 2006;

CBO, 2004). Uit diverse onderzoeken in de laatste jaren zijn er aanwijzingen dat niet-

medicamenteuze behandelingen van slapeloosheid, met name cognitieve gedragstherapie

(CGT), goed toepasbaar zijn (alleen of in combinatie met medicatie) en zorgen voor een

duurzaam effect (Ebben & Narizhnaya, 2012). Vandereycken et al. (2006) geven bijvoorbeeld

aan: “Cognitieve gedragstherapie richt zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel van

slapeloosheid, het liggen piekeren over de mogelijke gevolgen van de slapeloosheid en de

daarop aansluitende verergering van de slapeloosheid” (p.422).

Zoals eerder beschreven is slapeloosheid een veel voorkomend gezondheidsprobleem, met

name bij ouderen. In de praktijk zien we dat bij deze doelgroep nog steeds snel slaapmedicatie

wordt voorgeschreven, omdat deze op korte termijn effect heeft. Dit terwijl bekend is dat

ouderen over het algemeen gevoeliger zijn voor de werking en bijwerkingen. Bovendien

hebben deze middelen een spierverslappende werking, wat de toename op een kans op vallen

4


vergroot, met vaak grote gevolgen zoals bijvoorbeeld fracturen (CBO, 2004). In dit licht is

het belangrijk om te kijken naar de effectiviteit en toepasbaarheid van niet-medicamenteuze

behandelingen van slapeloosheid bij ouderen. Cognitieve gedragstherapie lijkt veelbelovend

te zijn, maar het is nog niet duidelijk in hoeverre deze therapie effectief en duurzaam is als

behandeling van ouderen met slapeloosheid.

1.2. Probleemstelling

In de praktijk zien we dat ouderen vaak veel last van de werkingen en/of bijwerkingen van

slaapmedicatie ondervinden. Het lijkt erop dat cognitieve gedragstherapie in de praktijk niet

vaak toegepast wordt als alternatieve behandeling voor slapeloosheid bij ouderen. Het is

daarom interessant om met behulp van literatuurstudie vast te stellen of deze therapie effectief

is in de behandeling van de slapeloosheid bij ouderen en of er voldoende bewijs bestaat om

deze therapie toe te passen bij deze doelgroep

1.3. Doelstelling

Door middel van deze literatuurstudie bewijs vinden voor de effectiviteit van cognitieve

gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid, teneinde de slaapkwaliteit van ouderen met

slapeloosheid te verbeteren en de negatieve gevolgen van slapeloosheid in het dagelijks leven

te beperken.

1.4. Vraagstelling

Verbetert cognitieve gedragstherapie het slapen van ouderen met slapeloosheid?

5


2. Methode van onderzoek

2.1. PICO

Vanuit de vraagstelling van deze literatuurstudie is met behulp van het Patient Intervention

Comparison Outcome (PICO) systeem de volgende PICO geformuleerd:

P: Ouderen met slapeloosheid

I: Cognitieve gedragstherapie

C: Geen interventie

O: Verbetering van het slapen

2.2. Zoektermen

Vanuit de PICO zijn zoektermen geformuleerd om te zoeken naar artikelen in PubMed, zie

onderstaande tabel 1. In de eerste kolom zijn de Nederlandse zoektermen met betrekking tot

PICO, in de tweede kolom vrije zoektermen in het Engels en in de laatste kolom Engelse

MeSH termen van PubMed opgenomen. Met behulp van MeSH Database van PubMed zijn

zoektermen (elderly, insomnia, cognitive behavior therapy, sleep quality) omgezet in MeSH

termen (aged, sleep initiation and maintenance disorders, cognitive therapy, sleep). De vrije

zoekterm “cognitive behavior therapy” is getrunceerd om ook te zoeken op “behavioral”.

Tabel 1 “Zoektermen”

PICO Beschrijving (Nederlands)

Vrije zoektermen (Engels)

MeSH-termen (Engels)

P (patiënt) Ouderen ElderlyOlder adults

Aged

Slapeloosheid Insomnia Sleep Initiation and Maintenance Disorders

I (intervention)

Cognitieve gedragstherapie

Cognitive behavior therapyCognitive behavio* therapy

Cognitive therapy

C (comparison)

Geen interventie

O (outcome) Verbetering van het slapen

Sleep quality Sleep

6


2.3. Zoekstrategie

Met de zoektermen uit Tabel 1 is een zoekstrategie uitgevoerd bestaande uit vier stappen.

Stap 1 was een zoekactie per zoekterm, waarin op vrije en MeSH zoektermen apart gezocht

werd (zie tabel 2).

Tabel 2 “Zoekactie per zoekterm” (Stap 1)

Vrije zoektermen Hits MeSH termen Hits

Elderly 3906128 Aged 3877166

Insomnia 15155 Sleep Initiation and Maintenance

Disorders

8545

Cognitive behavio*

therapy

12171 Cognitive therapy 53220

Sleep quality 13720 Sleep 130963

In stap 2 is een combinatie gemaakt van vrije zoekterm en MeSH term per PICO-onderdeel,

verbonden door de Booleaanse operator OR (zie tabel 3).

Tabel 3 “Gecombineerde Zoekactie per PICO-onderdeel” (Stap 2)

Combinatie vrije zoekterm en MeSH-term per PICO-onderdeel Hits

Elderly OR Aged (MeSH) 3906128

Insomnia OR Sleep Initiation and Maintenance Disorders (MeSH) 15155

Cognitive behavio* therapy OR Cognitive therapy (MeSH) 53709

Sleep quality OR Sleep (MeSH) 130963

In stap 3 is er een combinatie gemaakt van drie PICO-onderdelen verbonden met de

Booleaanse operator AND. Outcome (O) is hier nog weg gelaten om duidelijk te kunnen zien

welke invloed deze heeft op de zoekstrategie. Deze zoekactie leverde 513 hits (zie tabel 4).

Tabel 4 “ Zoekactie van drie gecombineerde PICO-onderdelen” (Stap 3)

Combinatie van drie relaterende PICO-onderdelen Hits

(Elderly OR Aged (MeSH)) AND ((Insomnia OR Sleep Initiation and Maintenance

Disorders (MeSH)) AND ((Cognitive behavio* therapy OR Cognitive therapy(MeSH))

513

7


In stap 4 zijn vervolgens alle PICO-onderdelen verbonden door de Booleaanse operator AND.

Dit leverde 405 hits (zie tabel 5).

Tabel 5 “ Zoekactie van alle PICO-onderdelen” (Stap 4)

Combinatie van alle PICO-onderdelen Hits

(Elderly OR Aged (MeSH)) AND ((Insomnia OR Sleep Initiation and Maintenance

Disorders (MeSH)) AND ((Cognitive behavio* therapy OR Cognitive therapy (MeSH))

AND ((Sleep quality OR Sleep (MeSH))

405

Deze 405 hits zijn eerst gefiltreerd met de filters “Clinical Trial” om aan artikelen te komen

met een hoge bewijskracht. Dit leverde 179 hits. Daarna is de filter “10 years” gebruikt omdat

dit een van de inclusiecriteria was. Dit leverde uiteindelijk 135 hits (zie ook bijlage 1). Na

selectie van deze hits door abstracts te lezen of de full tekst bleven er nog 14 bruikbare

artikelen voor deze literatuurstudie. Na het lezen van deze artikelen, is uiteindelijk een keuze

gemaakt voor 4 artikelen, die voor deze literatuurstudie het meest relevant waren, waarvan

verwacht kan worden dat zij een antwoord kunnen geven op de onderzoeksvraag. Het vijfde

artikel is gevonden via de referenties van een review in PubMed.

2.4. Inclusie- en exclusiecriteria

Inclusiecriteria:

Ouderen of overwegend ouderen (met of zonder somatische aandoeningen en met of

zonder slaapmedicatie)

Alle vormen van CGT bij slapeloosheid

Vanaf 2003 (alleen relevante artikelen die jonger zijn als 10 jaar, teneinde recente

ontwikkelingen in deze literatuurstudie mee te nemen).

kwantitatieve onderzoeken

Onderzoeken in Westerse landen

Engelstalig/Nederlandstalig

Exclusiecriteria:

Reviews en meta-analyses

Ouderen met psychiatrische aandoeningen

Onderzoeken die slechts betrekking hebben op farmacologische interventies bij

insomnia

Andere slaapstoornissen

8


3. Resultaten

In dit hoofdstuk worden de vijf geselecteerde artikelen voor deze literatuurstudie samengevat.

In bijlage 2 is een tabel “Artikelanalyse” opgenomen waarin een overzicht wordt gegeven van

de geselecteerde artikelen.

Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O.E., Kvale, G., Nielsen, G.H.

& Nordhus, I.H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of

chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA, 295

(24), 2851-57.

Doel: Het onderzoeken van de korte- en lange termijn klinische effectiviteit van cognitieve

gedragstherapie (CGT) en de non-benzodiazepine slaapmedicatie Zopiclon bij ouderen met

chronische primaire slapeloosheid.

Methode: Dit gerandomiseerd dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek werd

uitgevoerd tussen januari 2004 en december 2005 in een Noorse universiteitspolikliniek.

Aan deze studie namen 46 volwassenen (gemiddelde leeftijd 60,8 jaar) met chronische

primaire slapeloosheid deel. De behandeling bestond uit CGT (slaaphygiëne, slaaprestrictie,

stimuluscontrole, cognitieve therapie en ontspanning; n=18), slaapmedicatie (7,5 mg Zopiclon

iedere nacht; n=16) of placebomedicatie (n=12). De totale duur van alle behandelingen was 6

weken en de 2 actieve behandelingen kenden een follow-up na 6 maanden. Als belangrijkste

uitkomstmaten werden ambulante klinische polysomnografische (PSG) data en de gegevens

uit de slaapdagboeken gebruikt om de totale tijd van wakker zijn, de totale slaaptijd,

slaapefficiëntie en trage-golfslaap te bepalen op 3 meetmomenten (voorbehandeling, 6 weken

follow-up, 6 maanden follow-up).

Resultaten: CGT resulteerde in verbeterde korte- en lange termijn uitkomsten vergeleken met

Zopiclon op 3 van 4 uitkomstmaten. Zopiclon verschilde niet op de meeste uitkomsten met

placebo. De deelnemers die CGT kregen verbeterden hun slaapefficiëntie van 81.4 %,

gemeten bij voorbehandeling, naar 90.1 % bij de 6 maanden follow-up. Dit in vergelijking

met een daling van 82.3 % naar 81.9 % in de Zopiclon-groep. Bij de 6 maanden follow-up

hadden de patiënten die CGT kregen een betere slaapefficiëntie dan die welke Zopiclon

innamen. De verschillen in slaapefficiëntie tussen deze twee groepen waren statistisch

significant zowel bij de 6 weken follow-up (p=.01) en 6 maanden follow-up (p=.03). Bij de

PSG-meting nam de totale slaaptijd significant toe bij de CGT-groep bij 6 maanden

9


vergeleken met 6 weken (p=.05). De slaapdagboeken lieten een toename van de totale

slaaptijd zien bij de CGT-groep na 6 maanden vergeleken met de 6 weken follow-up

(p=.004). De totale tijd dat men wakker was nam af in de CGT-groep vergeleken met de

Zopiclon-groep (p=.03).

Conclusie: De resultaten suggereren dat interventies gebaseerd op CGT superieur zijn aan

Zopiclonbehandeling, zowel wat betreft korte als lange termijn behandeling van chronische

slapeloosheid bij ouderen.

Beperkingen: Omdat de laatste follow-up na 6 maanden was, kan er geen uitspraak gedaan

worden over het effect van de behandeling op nog langere termijn. Verder waren de groepen

relatief klein in deze studie.

Soeffing, J.P., Lichstein, K.L., Nau, S.D., McCrae, C.S., Wilson, N.M., Aguillard, R.N.,

Lester, K.W. & Bush, A.J. (2008). Psychological treatment of insomnia in hypnotic-

dependant older adults. Sleep Med., 9 (2), 165-171.

Doel: Het onderzoeken welke impact CGT heeft op ouderen, die chronisch gebruikers zijn

van slaapmedicatie en momenteel slapeloosheid hebben.

Methode: Dit gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek vond plaats bij het

slaapstoornissencentrum van het Methodist Hospital en het psychologisch servicecentrum van

de Universiteit van Memphis. Aan deze studie namen 47 slaapmedicatie-afhankelijke ouderen

in de leeftijd van 50-85, die stabiel waren in hun medicatiegebruik en nog steeds voldeden aan

de criteria van chronische slapeloosheid, zoals omschreven door American Academy of Sleep

Medicine. De deelnemers werden ad random toegewezen aan ofwel de actieve behandelgroep

met CGT of aan de placebo-controlegroep met een pseudobiofeedbackbehandeling. Zij

werden geïnstrueerd hun patroon van slaapmedicatiegebruik niet te veranderen. De CGT-

interventie bestond uit een drie-componenten behandeling (ontspanning, stimuluscontrole en

slaaphygiëne-instructies). Als meetinstrumenten werden polysomnografie (PSG) en

slaapdagboeken gehanteerd om inslaaptijd, het aantal malen dat men wakker wordt, totale

slaaptijd, de totale tijd dat men wakker ligt en slaapefficiëntie te meten. Er waren twee

meetmomenten: één voor de behandeling en één meteen na de 8-weekse behandeling.

10


Resultaten: De actieve behandelgroep had een significant betere zelfrapportage van de slaap

na behandeling voor drie uitkomstmaten: inslaaptijd (p<0.05), de totale tijd dat men wakker

ligt (p<0.05) en slaapefficiëntie (p<0.05). Deze statistisch significante verbetering ging

gepaard met een effectgrootte, die een klinisch betekenisvolle verbetering van de eerder

genoemde slaapvariabelen liet zien.

Conclusie: De resultaten van deze studie ondersteunen het gebruik van cognitieve

gedragstherapie als interventie voor slapeloosheid bij slaapmedicatie-afhankelijke ouderen.

Beperkingen: De studiepopulatie was niet groot en er zijn geen data die iets zeggen over

lange termijn uitkomsten.

Morin, C.M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C. &

Baillargeon, L. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with

medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA, 301 (19),

2005-15.

Doel: Het evalueren van effecten van CGT, alleen toegepast of gecombineerd met medicatie,

op korte- en lange termijn voor chronische slapeloosheid en het vergelijken van de

effectiviteit van onderhoud strategieën teneinde de lange termijn resultaten te optimaliseren.

Methode: Dit prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek met 2-fasen therapie

bestaande uit een 6-weken behandeling, gevolgd door een 6-maanden behandeling, werd

uitgevoerd aan het slaapcentrum van een universitair ziekenhuis in Canada tussen januari

2002 en april 2005. De onderzoekspopulatie bestond uit 160 volwassenen met een gemiddelde

leeftijd van 50,3 jaar met de diagnose chronische slapeloosheid. Een groep deelnemers

ontving alleen CGT, de andere groep CGT met 10 mg dagelijks Zolpidem voor een 6-weken

behandeling, welke opgevolgd werd door een verlengde 6-maanden behandeling. De

deelnemers die alleen CGT ontvingen kregen maandelijks CGT als onderhoud gedurende 6

maanden of ontvingen geen verdere behandeling en de deelnemers uit de andere groep met de

gecombineerde behandeling gingen verder met ofwel CGT met Zolpidem of alleen CGT. Als

belangrijkste uitkomstmaten werden inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd

en slaapefficiëntie gebruikt. Deze uitkomsten werden primair afgeleid van de dagelijkse

dagboeken en secundair van behandelingsrespons en -remissie verkregen uit de Insomnia

11


Severity Index. Meetmomenten waren bij de aanvang, aan het einde van de 6-weken fase, aan

het einde van de verlengde 6-maanden behandeling en na de 6-maanden follow-up.

Resultaten: CGT alleen of in combinatie met medicatie liet een significante verbetering van

de inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie na de eerste behandeling

(p<.001). Een toename van de totale slaaptijd werd verkregen met de gecombineerde aanpak

(p =.04). Zowel CGT als gecombineerde behandeling lieten gelijksoortige uitkomsten zien

met betrekking tot behandelingsrespons (p= .84) en –remmissie (p=.52) bij de 6-weken

behandeling, maar de gecombineerde behandeling liet een hogere remissie zien ten opzichte

van CGT alleen bij de verlengde behandeling en follow-up periode (p=.05). Het beste

resultaat op langer termijn werd verkregen bij de deelnemers in eerste instantie behandeld met

de gecombineerde behandeling, gevolgd door CGT alleen, zoals bleek uit de hogere remissie

bij de 6 maanden follow-up (p=.04).

Conclusie: Bij patiënten met chronische slapeloosheid biedt de toevoeging van

slaapmedicatie bij CGT behandeling extra voordelen tijdens de acute behandeling, maar de

langere termijn uitkomsten worden geoptimaliseerd wanneer de medicatie wordt gestopt

tijdens de onderhoudsbehandeling met CGT.

Rybarczyk, B., Stepanski, E., Fogg, L., Lopez, M., Barry, P. & Davis, A. (2005). A

placebo-controlled test of cognitive-behavioral therapy for comorbid insomnia in older

adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 (6), 1164-74.

Doel: De doelstelling van deze studie was drieledig: presteert CGT beter dan een

placebobehandeling; het testen van de differentiële effectiviteit van CGT bij slapeloosheid

voor ouderen met een van de drie chronisch-medische aandoeningen (osteoartritis, coronaire

hartziekte en COPD); het onderzoeken of slaapverbetering een significante verbetering laat

zien van het dagelijks functioneren.

Methode: Deze studie, een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek, werd

uitgevoerd aan het Rush University Medical Center in Chicago. Aan deze studie namen 92

deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar deel. Zij werden ad random toegewezen

aan een CGT-groep of aan een placebogroep, welke stressmanagement en wellnesstraining

kreeg. De behandeling bestond uit 2 uur groepstherapie per week gedurende 8 weken.

De belangrijkste meetinstrumenten om de slaap te beoordelen waren slaapdagboek, Pittsburgh

12


Sleep Quality Index (PSQI), Sleep Impairment Index (SII), Dysfunctional Beliefs and

Attitudes About Sleep Scale en de SF-36 schaal om het dagelijks functioneren te beoordelen.

Uitkomstmaten van de zelfrapportage van de slaap waren: slaapefficiëntie, inslaaptijd, tijd van

wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, totale tijd in bed, aantal dutjes, slaapkwaliteit,

slaapverslechtering, dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap en de scores met

betrekking tot het dagelijks functioneren. Er werd voor en na behandeling gemeten.

Resultaten: Vergeleken met de placebogroep hadden de CGT-deelnemers een significant

grotere vooruitgang op 8 van de 10 zelfrapportagematen van slaap: slaapefficiëntie (p<.001),

inslaaptijd (p<.01), tijd van wakker zijn ’s nachts (p<.01), tijd in bed (p<.001), aantal dutjes

(p<.05), slaapkwaliteit (p<.001), slaapverslechtering (p<.001), dysfunctionele verwachtingen

en houding over slaap (p<.001). Het type chronische aandoening had geen invloed op de

resultaten. De hypothese dat CGT het dagelijks functioneren zou verbeteren werd slechts

ondersteund door een globale waardering.

Conclusie: De bevindingen van deze studie lieten zien dat bij ouderen een standaard CGT-

interventie leidt tot een significant grotere verbetering in slaap vergeleken met de placebo-

interventies.

Beperkingen: Deze studie betrof een onderzoek naar de korte termijn effecten van CGT.

Verder waren de groepsgroten van de drie aandoeningen niet gelijk. Verder is er geen gebruik

gemaakt van objectieve polysomnografische data.

Epstein, D.R., Sidani, S., Bootzin, R.R. & Belyea, M.J. (2012). Dismantling

multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized

controlled trial. Sleep, 35 (6), 797-805.

Doel: Deze studie vergelijkt het effect van een enkel component en multicomponente

gedragstherapie voor slapeloosheid bij ouderen na de interventie en na 3 maanden en na 1 jaar

na de behandeling.

Methode: Dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek vond plaats aan het Veterans Affairs

Medical Center. Er namen 179 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 68,9 jaar,

gediagnosticeerd met chronische primaire slapeloosheid. De deelnemers werden ad random

toegewezen aan een 6-weeks stimuluscontroletherapie(SCT), slaaprestrictietherapie (SRT),

13


deze twee therapieën gecombineerd in een multicomponente interventie (MCI) en een

wachtlijstcontrole(WLC)groep. Primaire uitkomstmaten waren subjectieve en objectieve

metingen van inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, tijd in bed en

slaapefficiëntie. Deze werden via slaapdagboeken en actigrafie verzameld. Secundaire

uitkomstmaten waren klinische metingen, waaronder respons en remissie, gemeten met onder

andere de Insomnia Severity Index (ISI).

Resultaten: Alle behandelingen lieten een significante verbetering zien in de slaap

gerapporteerd in de dagboeken in vergelijking met de controlegroep (p<.01). Grote van het

effect van de uitkomstmaten verkregen uit slaapdagboeken was gemiddeld tot groot.

Behandelingswinsten werden behouden bij follow-up voor inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s

nachts en slaapefficiëntie voor zowel metingen met slaapdagboeken als actigrafie. De MCI-

groep had het grootste aandeel deelnemers na behandeling in remissie (43,9%), gevolgd door

de SCT (29,55%), SRT (22,73) en WLC (4%) groepen (P=.0001).

Conclusie: Voor ouderen met chronische primaire slapeloosheid leveren de resultaten een

eerste bewijs dat SCT, SRT en MCI even effectief zijn en een duurzame behandelingswinst

geven. Vanuit een klinisch perspectief kan MCI een voorkeursbehandeling zijn vanwege haar

effect van hogere remissie van de slapeloosheid bij ouderen.

Beperkingen: Het verschil tussen uitvallers en overblijvende deelnemers suggereert dat de

bevindingen niet gegeneraliseerd kunnen worden naar oudere mannen met ernstige

slapeloosheid.

14


4. Discussie

In dit hoofdstuk wordt met een kritisch oog naar de vijf geselecteerde onderzoeksartikelen

gekeken en waar nodig kritische kanttekeningen gemaakt, met bijzondere aandacht voor

patiëntenpopulatie, methode en resultaten. Dit met het doel om een antwoord te kunnen geven

op de onderzoeksvraag van deze literatuurstudie.

4.1. Patiëntenpopulatie

De grootte van de onderzoekspopulaties varieerde van 46 tot 169 deelnemers. Twee studies

betrof een kleinere populatie, respectievelijk 46 (Sivertsen et al., 2006) en 47 deelnemers

(Soeffing et al., 2008), maar dit sluit niet uit dat er relevante resultaten zijn verkregen. Alle

studies vonden plaats in Westerse landen en in een klinische setting (universitaire

ziekenhuizen of medische centra). Dit houdt in dat de resultaten niet zonder meer te

generaliseren zijn naar andere settingen. De deelnemers van vier studies waren oudere

volwassenen met een gemiddelde leeftijd van rond de 65 jaar. Een studie met 160 deelnemers

had een aanmerkelijk jongere leeftijd door een gemiddelde leeftijd van 50,3 jaar met als

inclusiecriterium een leeftijd vanaf 30 jaar, wat inhoudt dat slechts een gedeelte van de

deelnemers ouderen waren (Morin et al., 2009). Dit betekent dat een gedeelte van de

onderzoekspopulatie niet aan het inclusiecriterium van deze literatuurstudie voldeed, maar in

de CBO-richtlijn “Zorg bij een verstoord slaap-waak ritme” wordt geconcludeerd dat er geen

verband is tussen leeftijd, geslacht en effectiviteit van de verschillende cognitieve

gedragsmatige interventies (CBO, 2004). Bij alle vijf studies hadden de deelnemers de

diagnose slapeloosheid. In de studies van Sivertsen et al. (2006) en Morin et al. (2009)

werden DSM- criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gehanteerd,

terwijl Soeffing et al. (2008) en Morin et al. (2009) ook de criteria van de American Academy

of Sleep Medicine gebruikten. Rybarczyk et al. (2005) en Epstein et al. (2012) noemden de

diagnostische criteria in hun artikelen niet expliciet. Verder voldeden alle geselecteerde

onderzoeken aan de inclusie- en exclusiecriteria van deze literatuurstudie (zie paragraaf 2.4).

In het onderzoek van Sivertsen et al. (2006) was de totale uitval 17,4 % (8 van 46

deelnemers). Opvallend was dat er in die studie slechts 2 deelnemers uitvielen bij de CGT-

groep bij follow-up, wat een gunstig effect heeft op de validiteit van verkregen data m.b.t. de

CGT-groep. Bij drie andere onderzoeken wordt uitval gemeld, maar procentueel blijven deze

onder de 20 % en de onderzoekers geven niet aan dat de uitval de validiteit van de

onderzoeksresultaten heeft beperkt. In het onderzoek van Soeffing et al. (2008) werd geen

15


uitval genoemd. In “Inleiding in evidence-based medicine” van Offringa, Assendelft en

Scholten (2008) is te lezen dat het moeilijk is om in het algemeen aan te geven welke uitval

acceptabel is. Dit betekent dat ook voor deze literatuurstudie moeilijk aan te geven is welk

percentage van uitvallers voor elke geselecteerde studie acceptabel is. In de geselecteerde

artikelen wordt door geen auteur aangegeven dat de uitval van invloed was op de resultaten.

Epstein et al. (2012) geven aan dat een relatief groot gedeelte oudere mannen met ernstige

slapeloosheid uitvielen, dit zou invloed kunnen hebben op het generaliseren van de resultaten

uit hun onderzoek.

4.2. Methode

Alle vijf studies waren recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT), niet

ouder dan 10 jaar, met in het artikel duidelijk vermelde inclusie- en exclusiecriteria, passend

bij de criteria van deze literatuurstudie. Voor het verkrijgen van een antwoord op de

onderzoeksvraag van deze literatuurstudie, is een RCT uitermate geschikt, omdat dit zeer

geëigend is om de effectiviteit van CGT als interventie te meten met en hoog niveau van

bewijskracht. De onderzoeken van Soeffing et al. (2008) en van Rybarczyk et al. (2005)

betroffen onderzoek naar effecten op korte termijn (8-weken behandeling met voor- en

nameting). De andere drie onderzoeken kenden wel een follow-up. Zo had het onderzoek van

Sivertsen et al. (2006) een behandeling van 6 weken en een follow-up na 6 maanden, Morin et

al. (2009) een 6-weken behandeling met een verlengde behandeling van 6 maanden en een 6-

maanden follow-up en Epstein et al. (2012) kenden een 6-weken behandeling gevolgd door

een 3-maanden follow-up en een 1-jaars follow-up. Deze laatst genoemde drie onderzoeken

kunnen daarom uitspraken doen over effecten van CGT op slapeloosheid bij ouderen op

langere termijn.

Bij vier onderzoeken werd CGT als interventie bij de behandelgroep toegepast (alleen CGT of

CGT in combinatie met slaapmedicatie). Bij het onderzoek van Epstein et al. (2012) was er

sprake van gedragstherapeutische interventies zoals stimuluscontrole en slaaprestrictie of een

combinatie hiervan. Beide zijn belangrijke CGT-interventies, zoals dit in de eerder genoemde

CBO-richtlijn staat vermeld (CBO, 2004). Alle onderzoeken kenden controlegroepen die

placebo of een alternatieve interventie kregen. De meest gemeten uitkomstmaten in de

onderzoeken waren: inslaaptijd, aantal malen wakker worden, tijd wakker ’s nachts,

slaapefficiëntie, totale slaaptijd. De subjectieve gegevens werden in alle vijf onderzoeken

verkregen uit slaapdagboeken en/of vragenlijsten. De objectieve gegevens werden in de

16


onderzoeken van Sivertsen et al. (2006) en Soeffing et al.(2008) verkregen via

polysomnografie, terwijl Epstein et al. (2012) actiegrafie hiervoor gebruikte.

4.3. Resultaten

In deze paragraaf worden de belangrijkste resultaten van de studies per uitkomstmaat

besproken. In alle vijf studies werd het effect van CGT op de uitkomstmaten slaapefficiëntie

en tijd van wakker zijn ’s nachts onderzocht. Slaapefficiëntie liet bij alle deelnemers die een

vorm van CGT kregen een significante verbetering na behandeling zien. Sivertsen et al.

(2006) en Epstein et al. (2012) zagen ook bij de follow-up metingen een significante

verbetering. Ook voor de uitkomstmaat “tijd van wakker zijn ’s nachts” geldt dat alle vijf

studies toonden dat de CGT-groepen een afname lieten zien van deze tijd, dus een verbetering

van deze uitkomstmaat. Het effect van CGT-interventies op de uitkomstmaat “inslaaptijd”

werd in vier studies aangetoond, er was sprake van een behandelingswinst. Epstein et al.

(2012) rapporteren dat deze behandelingswinst ook na 1 jaar behouden werd. Sivertsen et al.

(2008) hebben deze uitkomstmaat niet meegenomen in hun onderzoek. Het effect van CGT op

de uitkomstmaat “totale slaaptijd” is onderzocht in de studies van Sivertsen et al. (2006) en

Morin et al. (2009). Sivertsen et al.(2006) melden dat de totale slaaptijd toenam bij de CGT-

groep na 6 maanden. Ook Morin et al. (2009) stelden een toename van deze uitkomstmaat

vast, dit in combinatie met slaapmedicatie. Wel moet men bedenken dat veel CGT-

interventies slaaprestrictie als onderdeel kennen, hetgeen een vertekening kan betekenen voor

deze uitkomstmaat. Speciaal bij ouderen lijkt slaaprestrictie effectief, immers bij ouderen

neemt de totale slaaptijd af (CBO, 2004). In het onderzoek van Rybarczyk et al. (2005) zien

we ook een vooruitgang in de uitkomstmaten zoals totale tijd in bed, het aantal dutjes,

slaapkwaliteit, slaapverslechtering, dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap bij

de CGT-groep. Zo nam de totale tijd in bed af terwijl de slaapefficiëntie toenam. Opvallend in

deze studie is dat de verwachting dat het dagelijks functioneren zou verbeteren slechts

ondersteund werd door een globale waardering.

Soeffing et al. (2008) onderzochten welke impact CGT heeft op ouderen, die chronisch

gebruikers zijn van slaapmedicatie. Deze groep ouderen komt men ook in de praktijk tegen.

Ook deze groep behaalde goede resultaten na behandeling met CGT, wat ervoor pleit dat CGT

zowel bij ouderen met slaapmedicatie en zonder slaapmedicatie bij slapeloosheid ingezet kan

worden. Deze bevindingen worden ook ondersteund door de bevindingen van Morin et al.

(2009). In de studies van Sivertsen et al. (2006), Soeffing et al. (2008) en Rybarczyk et al.

17


(2005) wordt als beperking gemeld dat het studies betreft over korte termijn en men daarom

ook geen uitspraak kan doen over lange termijn uitkomsten. Uit het onderzoek van Epstein et

al (2012) komt naar voren dat een multicomponente interventie (slaaprestrictie en

stimuluscontroletherapie) bij ouderen met slapeloosheid een voorkeursbehandeling kan zijn

vanwege haar effect van hogere remissie.

5. Conclusie en Aanbevelingen

5.1. Conclusie

Terugkijkend naar de vraagstelling van deze literatuurstudie of cognitieve gedragstherapie

(CGT) het slapen van ouderen met slapeloosheid verbetert, kan aan hand van de belangrijkste

verkregen bevindingen en conclusies van de vijf gekozen studies geconcludeerd worden dat

cognitieve gedragstherapie een effectieve interventie is in de behandeling van slapeloosheid

bij ouderen en dat deze een aantal belangrijke slaapvariabelen zoals slaapefficiëntie,

inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en totale slaaptijd verbetert. Dit betekent dat de in

hoofdstuk 1 van deze literatuurstudie genoemde problemen van slapeloosheid, het inslapen en

doorslapen, effectief behandeld konden worden met cognitieve gedragstherapie.

Sivertsen et al. (2006) suggereren dat op CGT gebaseerde interventies superieur zijn aan

behandeling met slaapmedicatie, zowel op korte als lange termijn. Dit wordt ondersteund door

de bevindingen uit het review van Wennberg, Canham, Smith en Spira (2013) waarin we

lezen dat CGT-interventies niet alleen lange termijn verbeteringen opleveren op zowel

subjectieve en objectieve maten van slaap, maar ook kosten-effectiever zijn dan

farmacotherapie. Verder geven zij aan dat CGT medicatiegebruik bij ouderen kan

verminderen. Morin et al. (2009) concluderen dat tijdens de acute behandeling van

slapeloosheid slaapmedicatie een ondersteuning kan zijn tijdens de CGT-behandeling, maar

dat de uitkomsten op langere termijn beter zijn als de medicatie wordt afgebouwd tijdens de

onderhoudsbehandeling met CGT. Daarnaast ondersteunen bevindingen uit het onderzoek van

Soeffing et al. (2008) om CGT in te zetten als interventie voor slapeloosheid bij

slaapmedicatie-afhankelijke ouderen.

Ten slotte kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie als alternatieve

behandeling van slapeloosheid bij ouderen vaker toegepast kan worden. Vooral ook omdat de

praktijk laat zien dat ouderen vaak veel last hebben van de werkingen/bijwerkingen van

slaapmedicatie.

18


5.2. Aanbevelingen

Vanuit de beschreven resultaten en conclusies van deze literatuurstudie kunnen enkele

aanbevelingen geformuleerd worden.

Bij ouderen met slapeloosheid kan men cognitieve gedragstherapie vanwege bewezen

effectiviteit, kostenbesparing en als minder belastende vorm van therapie vaker inzetten.

Echter zou nader onderzoek verricht moeten worden naar de lange termijn effecten van

cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid, evenals naar de effecten van

cognitieve gedragstherapie bij ouderen met slapeloosheid in verpleeghuizen of andere

intramurale settingen, omdat er nog weinig onderzoek gedaan is bij deze doelgroep ouderen.

Het zou goed zijn in de dagelijkse praktijk meer aandacht te besteden aan

scholing/deskundigheidsbevordering, zowel bij artsen als ook verpleegkundigen, zodat er

meer kennis is van de effectiviteit en toepassing van cognitieve gedragstherapie bij ouderen

met slapeloosheid.

19


Literatuurlijst

De Jongh, T.O.H., De Vries, H. & Grundmeijer, H.G.L.M. (2011). Diagnostiek van

alledaagse klachten: Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen (3e druk). Houten: Bohn

Stafleu van Loghum

Ebben, M.R. & Narizhnaya, M. (2012). Cognitive and behavioral treatment options for

insomnia. Mount Sinai Journal of Medicine, 79 (4), 512-523. Geraadpleegd op 30 september

2013, van

https://stc-proxy.han.nl/han/AcademicSearchComplete/web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/

pdfviewer?vid=4&sid=17db71f0-1928-4cdd-bcc8-6c2e9bb96d8b%40sessionmgr10&hid=10

Epstein, D.R., Sidani, S., Bootzin, R.R. & Belyea, M.J. (2012). Dismantling multicomponent

behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep, 35 (6),

797-805.

Knuistingh Neven, A., Lucassen, P.L.B.J., Bonsema, K., Teunissen, H., Verduin, M.M. &

Bouma M. (2005). NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Geraadpleegd op 2

oktober 2013, van

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-en-

slaapmiddelen#Anamnese

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2004). Richtlijn Zorg bij een verstoord

slaap-waak ritme: Een zorginhoudelijke tripartiete richtlijn voor verpleegkundigen en

verzorgenden werkzaam in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg. Geraadpleegd

op 20 september 2013, van

http://www.cbo.nl/Downloads/418/slaapw-rl-2004.pdf

Montgomery, P. & Dennis, J.A. (2009). Cognitive behavioural interventions for sleep

problems in adults aged 60+ : review. The Cohrane Library 2009, Issue 1. Geraadpleegd op 3

oktober 2013, van

https://stc-proxy.han.nl/han/CochraneLibrary/onlinelibrary.wiley.com/doi/

10.1002/14651858.CD003161/pdf

20

https://stc-proxy.han.nl/han/CochraneLibrary/onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003161/pdf

https://stc-proxy.han.nl/han/CochraneLibrary/onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003161/pdf

http://www.cbo.nl/Downloads/418/slaapw-rl-2004.pdf

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-en-slaapmiddelen#Anamnese

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-en-slaapmiddelen#Anamnese

https://stc-proxy.han.nl/han/AcademicSearchComplete/web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=17db71f0-1928-4cdd-bcc8-6c2e9bb96d8b@sessionmgr10&hid=10

https://stc-proxy.han.nl/han/AcademicSearchComplete/web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=17db71f0-1928-4cdd-bcc8-6c2e9bb96d8b@sessionmgr10&hid=10


Morin, C.M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C. &

Baillargeon, L. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication,

for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA, 301 (19), 2005-15.

Offringa, M., Assendelft, W.J.J. & Scholten, R.J.P.M. (2008). Inleiding in evidence-based

medicine: Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal (3e druk). Houten: Bohn Stafleu

van Loghum.

Rybarczyk, B., Stepanski, E., Fogg, L., Lopez, M., Barry, P. & Davis, A. (2005). A placebo-

controlled test of cognitive-behavioral therapy for comorbid insomnia in older adults. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 73 (6), 1164-74.

Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O.E., Kvale, G., Nielsen, G.H.

& Nordhus, I.H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic

primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA, 295 (24), 2851-57.

Soeffing, J.P., Lichstein, K.L., Nau, S.D., McCrae, C.S., Wilson, N.M., Aguillard, R.N.,

Lester, K.W. & Bush, A.J. (2008). Psychological treatment of insomnia in hypnotic-

dependant older adults. Sleep Med., 9 (2), 165-171.

Van Achterberg, Th., Eliens, A.M. & Strijbol, N.C.M. (2008). Effectief verplegen: Handboek

ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen (3e druk). Dwingeloo: Uitgeverij

KAVANAH.

Van Houdenhove, L., Buyse, B., Gabriëls, L., Van Diest, I. & Van den Bergh, O. (2010).

Cognitieve gedragstherapie voor primaire insomnia: effectiviteit in een klinische setting.

Tijdschrift voor Psychiatrie, 52 (2), 79-88.

Van der Linden, M.W., Wester, G.P., De Bakker, D.H. & Schellevis, F.G. (2004). Tweede

Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en

aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Geraadpleegd op 29 september 2013,

van

http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/ns2_rapport1.pdf

Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (2006). Handboek

Psychopathologie: deel 2 Klinische Praktijk (3e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum

21

http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/ns2_rapport1.pdf


Wennberg, A.M., Canham, S.L., Smith, M.T. & Spira, A.M. (2013). Optimizing sleep in older

adults: treating insomnia. Maturitas, 76 (3), 247-252.

22


Bijlage 1: “ Overzicht zoekstrategie ”

Recent queries

SearchAdd to

builderQuery

Items

foundTime

#24 Add Search ((((((elderly) OR aged)) AND ((insomnia) OR ((Sleep Initiation and

Maintenance Disorders)))) AND ((cognitive behavio* therapy) OR Cognitive

therapy))) AND ((sleep quality) OR sleep) Filters: Clinical Trial; published in the

last 10 years

135 08:09:29



therapy))) AND ((sleep quality) OR sleep) Filters: Clinical Trial

179 07:58:39



therapy))) AND ((sleep quality) OR sleep)

405 07:57:22

#21 Add Search ((((elderly) OR aged)) AND ((insomnia) OR ((Sleep Initiation and


therapy)

513 07:45:17

#20 Add Search (sleep quality) OR sleep 130963 07:29:44

#19 Add Search (cognitive behavio* therapy) OR Cognitive therapy 53709 07:27:31

#18 Add Search (insomnia) OR ((Sleep Initiation and Maintenance Disorders)) 15155 07:25:24

#17 Add Search (elderly) OR aged 3906128 07:22:39

#16 Add Search sleep 130963 07:15:45

#10 Add Search sleep quality 13720 07:01:40

#8 Add Search Cognitive therapy 53220 06:51:47

#7 Add Search (Sleep Initiation and Maintenance Disorders) 8545 06:50:46

#6 Add Search aged 3877166 06:48:35

#5 Add Search cognitive behavio* therapy 12171 06:47:32

#4 Add Search insomnia 15155 06:46:30

#3 Add Search elderly 3906128 06:44:49

23

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?cmd=HistorySearch&querykey=3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/advanced
















































“Search details van de laatste stap van zoekstrategie”

(((("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields] OR "elderly"[All Fields]) OR ("aged"[MeSH Terms] OR

"aged"[All Fields])) AND (("sleep initiation and maintenance disorders"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields]

AND "initiation"[All Fields] AND "maintenance"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "sleep initiation

and maintenance disorders"[All Fields] OR "insomnia"[All Fields]) OR ("sleep initiation and maintenance

disorders"[MeSH Terms] OR ("sleep"[All Fields] AND "initiation"[All Fields] AND "maintenance"[All Fields]

AND "disorders"[All Fields]) OR "sleep initiation and maintenance disorders"[All Fields]))) AND (((cognitive

behavio[All Fields] OR cognitive behavior[All Fields] OR cognitive behavioral[All Fields] OR cognitive

behaviorally[All Fields] OR cognitive behaviorial[All Fields] OR cognitive behaviorism[All Fields] OR

cognitive behavioristic[All Fields] OR cognitive behaviorists[All Fields] OR cognitive behaviors[All Fields] OR

cognitive behaviour[All Fields] OR cognitive behavioural[All Fields] OR cognitive behaviourally[All Fields]

OR cognitive behaviourist[All Fields] OR cognitive behaviours[All Fields]) AND ("therapy"[Subheading] OR

"therapy"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields])) OR ("cognitive

therapy"[MeSH Terms] OR ("cognitive"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "cognitive therapy"[All

Fields]))) AND ((("sleep"[MeSH Terms] OR "sleep"[All Fields]) AND quality[All Fields]) OR ("sleep"[MeSH

Terms] OR "sleep"[All Fields])) AND (Clinical Trial[ptyp] AND "2003/11/27"[PDat] : "2013/11/23"[PDat])

24

Bijlage 2 “Artikelanalyse”

Artikel Doelstelling Soort onderzoek Methoden Resultaten en conclusies BeperkingenSivertsen et al.,2006

Het onderzoeken van de korte- en lange termijn klinische effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) en de non-benzodiazepine slaapmedicatie Zopiclon bij ouderen met chronische primaire slapeloosheid.

Gerandomiseerd dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek

Deze studie, waaraan 46 volwassenen (gemiddelde leeftijd 60,8 jaar) met chronische primaire slapeloosheid deelnamen, werd uitgevoerd tussen januari 2004 en december 2005 in een Noorse universiteitspolikliniek voor volwassene en oudere patiënten. De behandeling bestond uit CGT (n=18), slaapmedicatie (n=16) of placebomedicatie (n=12). De duur van alle behandelingen was 6 weken en de 2 actieve behandelingen kenden een follow-up na 6 maanden. Ambulante klinische PSG data en slaapdagboeken werden gebruikt om de totale tijd van wakker zijn , de totale tijd van slapen, slaapefficiëntie en trage-golfslaap te bepalen op alle 3 de meetmomenten (voorbehandeling, nabehandeling/6 weken follow-up, 6 maanden follow-up).

CGT resulteerde in verbeterde korte-en lange termijn uitkomsten vergeleken met Zopiclon op 3 van 4 uitkomstmaten. De deelnemers met CGT verbeterden hun slaapefficiëntie van 81.4 % naar 90.1 %. Dit in vergelijking met een daling van 82.3 % naar 81.9 % in de Zopiclon-groep. Bij 6 maanden follow-up hadden de patiënten met CGT een betere slaapefficiëntie dan die van Zopiclon. De verschillen in slaapefficiëntie tussen deze 2 groepen waren significant zowel bij de 6 weken follow-up (p=.01) en 6 maanden follow-up (p=.03). De totale slaaptijd nam significant toe bij de CGT-groep bij 6 maanden vergeleken met 6 weken (p=.05). De dagboeken lieten een toename van de totale slaaptijd zien bij de CGT-groep na 6 maanden vergeleken met de 6 weken follow-up (p=.004). De totale tijd dat men wakker was nam af in de CGT-groep vergeleken met de Zopiclon-groep (p=.03).Conclusie: De resultaten suggereren dat CGT superieur is aan Zopiclonbehandeling; wat betreft korte als lange termijn behandeling van slapeloosheid bij ouderen.

Omdat de laatste follow-up na 6 maanden was, kan er geen uitspraak gedaan worden over het effect van de behandeling op langere termijn. Verder waren de groep groten relatief klein in deze studie.

Soeffing et al.,2008

Welke impact heeft CGT op ouderen, die chronisch gebruikers zijn van slaapmedicatie en momenteel slapeloosheid hebben, maar ook stabiel zijn in het gebruik van de hoeveelheid medicatie gedurende hun behandeling.

Gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek

Deze studie vond plaats aan het Methodist Hospital en de Universiteit van Memphis. Deel namen 47 slaapmedicatie-afhankelijke ouderen in de leeftijd van 50-85. Zij werden ad random toegewezen aan de actieve behandelgroep of aan de placebo-controlegroep. De CGT bestond uit een drie-componenten behandeling (ontspanning, stimulus controle en slaaphygiëne instructies). Als meetinstrumenten werden PSG en slaapdagboeken gehanteerd om inslaaptijd, aantal malen dat men wakker wordt, totale slaaptijd, totale tijd dat men wakker ligt en slaapefficiëntie te meten. 2 meetmomenten: voor de behandeling en na de behandeling.

De actieve behandelgroep had een significant betere zelfrapportage van de slaap na behandeling voor drie uitkomstmaten; inslaaptijd (p<0.05), de totale tijd dat men wakker ligt (p<0.05) en slaapefficiëntie (p<0.05). Deze statistisch significante verbetering ging gepaard met een klinisch betekenisvolle verbetering van de belangrijkste slaapvariabelen. Zoals gepland, was er geen significante verandering in het gebruik van de slaapmedicatie Conclusie: Resultaten van deze studie ondersteunen het gebruik van cognitieve gedragstherapie als interventie voor slapeloosheid bij slaapmedicatie-afhankelijke ouderen.

De studiepopulatie was niet groot en er zijn geen data die iets zeggen over lange termijn uitkomsten. Daarnaast waren de verkregen uitkomsten uit de slaapdagboeken subjectieve uitkomstmaten.

Artikel Doelstelling Soort onderzoek Methoden Resultaten en conclusies BeperkingenMorin et al., Het evalueren van Prospectief Dit onderzoek, dat bestond uit een 6-weken CGT alleen of in combinatie met medicatie liet een Niet beschreven

25


2009 effecten van CGT, alleen toegepast of gecombineerd met medicatie, op korte- en lange termijn voor chronische slapeloosheid en het vergelijken van de effectiviteit van onderhoud strategieën teneinde de lange termijn resultaten te optimaliseren.

gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

behandeling, gevolgd door een 6-maanden behandeling, werd uitgevoerd aan een universitair ziekenhuis in Canada van jan.2002 tot april 2005. De populatie bestond uit 160 volwassenen (gemiddelde leeftijd 50,3) met chronische slapeloosheid. Een groep ontving CGT, de andere groep CGT met 10 mg dagelijks Zolpidem voor een 6-weken behandeling, welke opgevolgd werd door een verlengde 6-maanden behandeling. De deelnemers die alleen CGT ontvingen kregen maandelijks CGT als onderhoud gedurende 6 maanden of ontvingen geen verdere behandeling en de deelnemers uit de andere groep met de gecombineerde behandeling gingen verder met ofwel CGT met Zolpidem of alleen CGT. Uitkomstmaten : inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd en slaapefficiëntie. Deze werden afgeleid van de dagboeken en van behandelingsrespons/ remissie verkregen uit de ISI. Meetmomenten; bij aanvang, aan het einde van 6-weken fase, aan het einde van 6-maanden behandeling en na 6-maanden follow-up.

significante verbetering van de inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie na de eerste behandeling (p<.001). Een toename van de totale slaaptijd werd verkregen met de gecombineerde aanpak (p =.04). Zowel CGT als gecombineerde behandeling lieten gelijksoortige uitkomsten zien met betrekking tot behandelingsrespons (p= .84) en –remmissie (p=.52) bij de 6-weken behandeling, maar de gecombineerde behandeling liet een hogere remissie zien ten opzichte van CGT alleen bij de verlengde behandeling en follow-up periode (p=.05). Het beste resultaat op langer termijn werd verkregen bij de deelnemers in eerste instantie behandeld met de gecombineerde behandeling, gevolgd door CGT alleen, zoals bleek uit de hogere remissie bij de 6 maanden follow-up (p=.04).Conclusie: Bij patiënten met chronische slapeloosheid zal de toevoeging van slaapmedicatie bij CGT behandeling extra voordelen bieden tijdens de acute behandeling, maar de langere termijn uitkomsten worden geoptimaliseerd wanneer de medicatie wordt gestopt tijdens de onderhoudsbehandeling met CGT.

Rybarczyk et al.,2005

Deze was drieledig: presteert CGT beter dan placebo; het testen van het differentiële effect van CGT bij slapeloosheid voor ouderen met een van de drie aandoeningen osteoartritis, coronaire hartziekte en COPD;het onderzoeken of slaapverbetering een verbetering laat zien van dagelijks functioneren.

Gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek

Deze studie werd uitgevoerd aan het Rush University Medical Center Chicago. Er namen 92 deelnemers deel (gemiddelde leeftijd 69). Zij werden ad random toegewezen aan een CGT-groep of aan een placebogroep, welke stressmanagement en wellnesstraining kreeg. De behandeling bestond uit 2 uur groepstherapie per week gedurende 8 weken. De meetinstrumenten om de slaap te beoordelen waren slaapdagboek, de PSQI , SII, DBAS en SF-36 schaal. Uitkomstmaten van de zelfrapportage van de slaap waren: slaapefficiëntie, inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, totale tijd in bed, aantal dutjes, index van slaapkwaliteit, index van slaapverslechtering, dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap en de scores met betrekking tot het dagelijks functioneren. Er werd voor en na behandeling gemeten

Vergeleken met de placebogroep hadden de CGT-deelnemers een significant grotere vooruitgang op 8 van de 10 zelfrapportagematen van slaap: slaapefficiëntie (p<.001), inslaaptijd (p<.01), tijd van wakker zijn ’s nachts (p<.01), tijd in bed (p<.001), aantal dutjes (p<.05), slaapkwaliteit (p<.001), slaapverslechtering (p<.001), dysfunctionele verwachtingen en houding over slaap (p<.001). Het type chronische aandoening had geen invloed op de resultaten. De hypothese dat CGT het dagelijks functioneren zou verbeteren werd slechts ondersteund door een globale waardering.Conclusie: De bevindingen van deze studie lieten zien dat een standaard CGT-interventie geleid heeft tot een significant grotere verbetering in slaap vergeleken met de placebo-interventies.

Deze studie betrof een onderzoek naar de korte termijn effecten van CGT. Verder waren de groepsgroten van de drie aandoeningen niet gelijk. Verder is er geen gebruik gemaakt van objectieve polysomnografische data.

Artikel Doelstelling Soort onderzoek Methoden Resultaten en conclusies BeperkingenEpstein et al.,2012

Deze studie vergelijkt het effect van een enkel component en multicomponente

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

Deze studie vond plaats aan het Veterans Affairs medical center. Er namen 179 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 68,9 jaar met chronische primaire slapeloosheid. Zij werden ad random

Alle behandelingen lieten een significante verbetering van de slaap zien gerapporteerd in de dagboeken in vergelijking met de controlegroep (p<.01). Grote van het effect van de uitkomstmaten verkregen uit

Vanwege een steekproef van voornamelijk blanke en goed opgeleide

26


gedragstherapie voor slapeloosheid bij ouderen na de interventie en na 3 maanden en na 1 jaar na de behandeling.

toegewezen aan een 6-weeks stimuluscontroletherapie(SCT), slaaprestrictietherapie (SRT), de twee therapieën gecombineerd in een multicomponente interventie (MCI) en een wachtlijstcontrole(WLC)groep Uitkomstmaten waren metingen van inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts, totale slaaptijd, tijd in bed en slaapefficiëntie, die via slaapdagboeken en actigrafie verzameld werden; klinische metingen respons en remissie (gemeten met o.a. Insomnia Severity Index (ISI).

slaapdagboeken was gemiddeld tot groot. Behandelingswinsten werden behouden bij follow-up voor inslaaptijd, tijd van wakker zijn ’s nachts en slaapefficiëntie voor zowel metingen met slaapdagboeken als actigrafie. De MCI-groep had het grootste aandeel deelnemers na behandeling in remissie (43,9%), gevolgd door de SCT (29,55%), SRT (22,73) en WLC (4%) groepen (P=.0001). Conclusie: Resultaten lieten een eerste bewijs zien dat SCT, SRT en MCI even effectief zijn en zij geven een duurzame behandelingswinst. Vanuit klinisch perspectief kan MCI een voorkeursbehandeling zijn vanwege haar effect van hogere remissie van de slapeloosheid bij deze ouderen.

ouderen is de generaliseerbaarheid beperkt. Verder suggereert het verschil tussen uitvallers en overblijvende deelnemers dat de bevindingen niet gegeneraliseerd kunnen worden naar oudere mannen met ernstige slapeloosheid.

27

Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen

Health & Medicine

Transcript of Het effect van cognitieve gedragstherapie op slapeloosheid bij ouderen