0

HeeftdeBeightonscorezijnplaatsinelkalgemeenklinischonderzoekin

dehuisartsenpraktijk?LemmensKarolien,K.U.Leuven

Promotor:Prof.Dr.Westhovens,K.U.Leuven

Co-Promotor:Dr.LemmensFrancis,ZOLGenk

MasterofFamilyMedicine

MasterproefHuisartsgeneeskunde

1

Abstract

Hypermobiliteit(Generalisedjointhypermobility;GJH)ismakkelijkvasttestellenviahet

bepalenvandeBeightonscore(eenvoudig,enkeleminuten,goedreproduceerbaar).

Hypermobiliteitssyndroom(Jointhypermobiliysyndrome;JHS)wordtmeestal

gediagnosticeerdviadeBrightoncriteria(mindereenduidig).Devoorbijejarenisde

belangstellingindeliteratuurvoorGJHenJHSduidelijktoegenomen,vooralomdatsteeds

meerblijktdathetindepraktijknietzozeldzameenklinischbelangrijkeentiteitenzijn.

Ineenonderzoeksstudiebijeenbeperktepatiëntenpopulatie(184personen),adrandom

gekozenintweehuisartsenpraktijkensteldeikeenverrassendhogefrequentievanGJHvast

(16%)enzagbijpatiëntenmetdezediagnosezeervaakpatronensuggestiefvooreen

evolutienaarJHS.

Ondanksaldebeperkingenvanmijn(klein)onderzoeksprojectmeeniktemogen

concluderendathetergdemoeiteloontomdeBeightonscoreoptenemeninhetbasis

klinischonderzoekvanelkehuisarts.Viaeennauwkeurigebegeleidingeneenaangepast

kinesitherapeutischstabilisatieprogrammazalmenwellichtevolutienaarJHSkunnen

vermijden(“primairepreventie”).Tevenszalmenveelsnellerooghebbenvoorklachtenen

patronendietochinderichtingvanJHSwijzenenmitseengoedebegeleidingeneen

aangepastoefenprogrammazalmendeevolutienaareenchronischpijnsyndroomof

invaliditeitkunnenverhinderen(secundairepreventie).Metenisweten,enéénminuuttijd

vooreenBeightonscorezaliknooitmeervergeten.

2

1 Inhoudsopgave

1 LITERATUURSTUDIE 3

1.1 INLEIDING 31.2 BIOMECHANICA/PATHOGENESEJHS 41.3 PREVALENTIE 61.4 KLINIEK 61.4.1 ALGEMEEN:EVOLUTIE 61.4.2 DEELSYMPTOMEN 91.4.2.1 Musculoskeletaal 91.4.2.1.1 Gewrichtspijn 91.4.2.1.2 Proprioceptie 101.4.2.1.3 Spierpijn 101.4.2.1.4 Subluxatie/dislokatie 101.4.2.1.5 Overbelastingsletsels 111.4.2.1.6 Neurologischesymptomen 111.4.2.1.7 Chronischepijn 111.4.2.2 Extra-articulair 121.4.2.2.1 Huid 121.4.2.2.2 Vasculairesymptomen 121.4.2.2.3 Moeheid 131.4.2.2.4 Hoofdpijn 141.4.2.2.5 Visceralepijn 141.4.2.2.5.1 Pan-GIdysmotiliteit 141.4.2.2.5.2 Urogenitaleproblemen 151.4.2.2.6 Autonomedysfunctie 161.4.2.2.7 Angststoornissen,depressie,slapeloosheid 161.4.2.2.8 Verminderdewerkingvanlokaleanesthetica 171.4.2.3 Invloedopzwangerschap 171.5 DIAGNOSE 171.6 DIFFERENTIAALDIAGNOSE 221.7 AANPAK 241.8 PROGNOSE 28

2 ONDERZOEK 29

2.1 INLEIDING 292.2 METHODE 292.3 RESULTATEN 302.4 DISCUSSIE 352.5 CONCLUSIE 37

3 BESLUIT 37

4 BIJLAGEN 38

3

5 DANKWOORD 45

6 BIBLIOGRAFIE 45

1 Literatuurstudie1.1 InleidingHypermobiliteitwordtgekenmerktdoorsynovialegewrichtendievoorbijdenormalelimieten

kunnenbewegenrekeninghoudendmetleeftijd,rasengeslacht(1)(2)Personenmethypermobiliteit

kunnenonderverdeeldwordenin2groepen:dezezondersymptomenendezemetsymptomen.De

groepzondersymptomenwordtgeneralisedjointhypermobility(GJH)genoemd.Hetzijnpersonen

metgroterelaksiteitindegewrichtendangemiddeld,maarzonderklachten.Detweedegroep,waar

weonsindezethesisvooralopwillenrichten,desymptomatischegroep,catalogerenweonderhet

jointhypermobilitysyndrome(JHS).Hetisnietduidelijkofdezegroepenvolledigaparteofverwante

entiteitenzijn,danweldatGJHeenvoorloperisvanJHS.

DetermJHSisvoorheteerstgebruiktin1967(3)(4).Toenstonddetermvoormusculoskeletale

symptomeninaanwezigheidvanalgemenegewrichtshypermobiliteit.Deartsendievoorheteerst

gebruikmaaktenvandetermwarenreumatologen.(5)MenbeschouwdeJHSalseen

reumatologischeaandoeningbijgezondeindividuendiezichaandelimietvandenormalerangevan

gewrichtsmobiliteitbevonden.Erwerddoorenkelentoenalgeopperddathetmogelijksomeen

erfelijkebindweefselaandoeningging,gerelateerdaanMarfan/Ehlers-Danlos.Maarditideewerd

meteenweerafgevoerd.Hetduurdeuiteindelijkeenhalveeeuwvooraleerereenrechtzetting

volgde.TerwijlvroegergedachtwerddathypermobiliteitgewoonhetuiteindevandeGausscurve

vandenormalebewegingsrangevormde,wordtnuaangenomendatdezehypermobiliteitafwijkt

vanhetnormale.(6)

JHSfenotypeoverlaptmetandereerfelijkebindweefselaandoeningen(HDCT:heriditarydisordersof

connectivetissue).In1996deeldemenhetdaarominbijdebindweefselaandoeningen.Andere,

ernstigerevormenindezegroepzijnEhlers-Danlossyndroom(EDS)(bvvasculairtype),Marfan

syndroomenOsteogenesisImperfecta(OI).JHSwordtindezecontextEDStypeIIIofEhlersDanlos

hypermobilitytype(EDS-HT)genoemd,enzoumeteendefrequentstevande6subtypesinEDSzijn.

(7)(8)DetermenJHSenEDS-HTwordentegenwoordigdoorelkaargebruikt.Ofdezeklinische

overlap,ookeenetiologischeoverlappingimpliceert,isnognietbevestigdopmoleculairniveau.(9)

IntegenstellingtotdeanderegrotetypesvanEDSisdemoleculairebasisvanEDS-HTnogniet

4

gekend.ErzijnwelenkelefamiliesmetEDS-HTgekendmeteenmutatieinTNXBenCOL3A1genen.

(10)MetdehuidigekennisvanzakenkunnenwewelmetzekerheidstellendatJHSeen

polygenetischeerfelijkeBWaandoeningis,(11)(12)(13)meerbepaaldeenautosomaaldominante

aandoeningmetincompletepenetratieenvariabeleexpressiviteit,diepatiëntenvoorbeschikttot

eenhelereeksmusculoskeletaleenextra-articulairesymptomen.(14)

OndanksdetoenemendeaandachtindeliteratuurvoorJHS,isdeaandoeningnogteweinigbekend,

ondergediagnosticeerdendusvaakooknietcorrectbehandelddoorhetmedischecorps.

Depresentatiekanzeersterkvariërentussenverschillendeindividuen,ookbinnendezelfdefamilie.

Hoewelhypermobiliteiterfelijkis,moetditdaaromnietsteedsmedischrelevantzijn.Kinderen

hebbenvannaturemeermobielegewrichtendanvolwassenen.Ditkanaldannietverminderenna

depuberteit.Omdatdeklinischerelevantiezovarieerttussenverschillendeindividuen,ishetbest

daterinitieeleerderinhetachterhoofdrekeningwordtgehoudenmetdefamilalebelastingende

mogelijkesymptomenvanJHS.Alserzichdansymptomenpresenteren,zaldediagnosesneller

gesteldwordenenkanprofessionelehulpgezochtworden.

1.2 Biomechanica/pathogeneseJHSErzijn3belangrijkepijlersdiebepalenofeengewrichtaldanniethypermobielis:destructuurvan

hetcollageeningewrichtskapsel,peesenoverliggendweefselendegraadvanrekbaarheid;devorm

vandearticulerendeoppervlaktenvanhetbotendeneuromusculairetonusdiehetgewrichtonder

fysiologischeomstandighedenmoetstabiliseren(dezewordtbepaalddoorhetzenuwstelselende

spier).

Collageen

Vermoedelijkspeeltdecoderingvoorproteïnenvandeverschillendetypescollageeninhet

bindweefseleenbelangrijkerolindepathogenese.(15)Zozoueenabnormaleratiovancollageen

typeIIItenopzichtevantypeIeenbelangrijkerolkunnenspelen.(1)(13)Type1collageenheefteen

hogetreksterkteenishetfrequentstvoorkomendtypecollageeninonslichaam.Hetkomtvoorin

pezen,gewrichten,huid,gemineraliseerdbotenzenuwreceptoren.(1)Type3collageenisveel

mindergeorganiseerdenveelrekbaarderenkomtvooralvoorindarmen,huidenbloedvaten.(12)

EentoegenomenIII/Iratiozorgtdusvoorminderstevigenfragielerbindweefselwaterfelijke

laksiteitofverminderdestijfheidvanhetweefselgeeft.(16)Recentwordtookaanmutatiesingenen

diecoderenvoortype5collageeneenmogelijkerolinJHStoegedicht.Type5collageenreageertmet

type1tijdensdefibrillogenesisenspeelteenrolinderegulatievandediktevandefibril.Een

5

wijzigingindezeinteractiekanleidentotdunnere,fijnereenmindergeorganiseerdecollageen

fibrillen.MeerbepaaldzouvolgensMalfaitetaldeinterferentievancollageentype5methetN-

propeptidevanbeidealfa-ketens(α1enα2)vanhettypeIcollageenverantwoordelijkzijnvoorde

typischeED-achtigesymptomenzoalslaksiteitvandehuidensubluxatieendislokatievan

gewrichten.(17)(2).Dezeafwijkinginhetcollageenisvooreengrootdeelafhankelijkvande

genetischevoorbeschiktheid.

Inhetbindweefselisnaastcollageenookelastineaanwezig.Elastineondergaatextensieonder

relatiefkleinekrachten,enkeertvolledigteruginzijnoorspronkelijkestatusalsdekrachtwordt

verwijderd.Metouderwordenverandertdetextuurvanelastineenvermindertdeelasticiteit,

waardoorhypermobiliteitopoudereleeftijdminderopvallendwordt(enJHSdusmoeilijkerte

diagnosticerenwordt).

Botoppervlakten

Erzijngewrichtenwaarbijdestabiliteitgrotendeelsafhankelijkisvandebotoppervlaktenzoalshet

ellebooggewricht,waar‘botlocking’inhyperextensievoorkomt.Ookindeenkelwordtdelaterale

beweginggrotendeelsgelimiteerddoorbot.Erzijnechterookgewrichtendieweiniggelimiteerdzijn

doorbotoppervlaktenzoalsdeknie:destabiliteithierhangtafvanligamenten(kruisbandenen

collateraleligamenten).Devormvanarticulerendegewrichten,bepaalddoorbotenkraakbeen,is

waarschijnlijkerfelijk.

Neuromusculairecontrole

CongenitaleGJHisopzichnietvoldoendeomgegeneraliseerdegewrichtsinstabiliteitteveroorzaken.

Slechts10%vandepersonenmetGJHheeftsymptomen.(18)Eengenetischevoorbeschiktheidis

nodig,maardaarnaastspeeltdeaanwezigheidvanverminderdeproprioceptieenspierhypotonieook

eenrol.Dezerolblijftechternogonvoldoendeonderzocht.(19)Zekerisweldatverminderde

proprioceptieookverminderdegewrichtskinesthesieenruimelijkeoriëntatiegeeft.(20)(21)(22)(23)

(24)Pre-matureosteoartritisdiegeassocieerdvoorkomtbijverschillendeneurologische

aandoeningen(vbsyringomyelia,tabesdorsalis)bewijstdebeschermenderolvanhetzenuwstelsel

opdegewrichtentijdenshetnormaleleven.Dataldezeaandoeningenvanhetcentrale

zenuwstelsel,osteoartritiskunnenveroorzakenillustreerthetbelangvanvolledigeintegriteitvande

afferenteproprioceptieveboogendeefferentecontrolevandespiertonus.Ookdeintegriteitvan

hetgolgi-systeemindepezenenindespierspindelsisbelangrijkomdebewegingsrangevanhet

gewrichttebepalen.

Concluderendkunnenwestellendatzowelcollageenwijzigingen,botoppervlaktefactorenalsneuro-

musculairecontroleviahetcentraalzenuwstelseleenrolspeleninpathogenesevanJHS.Deze3

6

mechanismenzorgenvooreenverhoogdegewrichtsmobiliteiteneenverminderdesensorische

feedback,beideessentieelvoordestabiliteitvaneengewricht.Hierdoorisereenabnormale

belastingvandegewrichtenenkomtereenbiomechanischebelastingopdeomliggendeweefsels.

Ditleidttotpijn,gewrichtsbeschadigingendesymptomenvanJHS.(25)(26)(27)(28)

1.3 PrevalentieHetismoeilijkomeenjuistcijferopdeprevalentievanhypermobiliteitteplakken.Hetisafhankelijk

vangeslacht,etniciteitenleeftijd.Deprevalentievermindertmetdeleeftijd,komtmeervoorbij

vrouwendanbijmannenenkomtmeervoorinAfrikaenAziëdanindecaucasischebevolking.(2)

Bijkinderenisdeprevalentietussen10en25%.Bijvolwassenen5%indeUSA;25-38%inIrakenzelfs

tot43%ineenstaminNigeria.(2)DeprevalentievanJHSisnogonduidelijker.Deklinischeliteratuur

beschrijftEDSalseenzeldzameaandoeningdievoorkomtin1/5000;waarvanJHS/EDS-HT,EDS

klassiektypeenEDSvaculairetypedemeestfrequentetypeszijn.(29)Maardeklinischepraktijk

suggereerteenhogereprevalentievanJHS/EDS-HTmeteenfrequentievan0,75-2%indealgemene

populatie.(18)HoedanookwordtstilaanduidelijkdatJHSgeenzeldzaamprobleemis.Sommige

statistiekenachtenJHSverantwoordelijkvoor1/5vanallemusculoskeletaleverwijzingenbijkinderen

envolwassenen.(4)

1.4 KliniekWeopterenervooreerstdeglobaleevolutieteschetsenenvervolgensdeverschillende

deelsymptomenafzonderlijktebelichten.

1.4.1 Algemeen:evolutieGewrichtshypermobiliteit(GJH)wordtenkeljointhypermobilitysyndrome(JHS)alserklachten

aanwezigzijn.NietiedereenmetGJHwordteenpatiënt.EenvandekenmerkenvanJHSisde

klinischeheterogeniciteit.Sommigenhebbenweinigtotgeenklachten,endeGJHisdanloutereen

toevalligevondstbijhetklinischonderzoek,somsaanweziginslechtseenpaargewrichten,maar

somsookveralgemeend.Dezeheterogeniciteitbemoeilijktdediagnose.

Hypermobiliteitisooknietaltijdeennadeel.Insportenzoalsballet,turnenendansenishetzelfs

duidelijkeenvoordeel.(15)Ookbijmuzikantenkanheteenvoordeelzijn,zekunnenbijvoorbeeld

gemakkelijkermoeilijkeakkoordenaandoorhunhypermobielevingers.Personenmet

hypermobiliteitzullendanookgemakkelijkervoordezesportenenhobby’skiezen.Hetisdusnietzo

datballetofturnendeprimaireoorzaakvanhyperlaksiteitis.Doorhetvoordeeldatpersonenmet

hyperlaksiteitindezesportenhebben,zijnzegewoonoververtegenwoordigdindezesporttakken:

tot90%prevalentiebijballetdansers(30)(31),66%bijdans-studenten.(32),tussen33en42%in

7

professioneelvoetbal(33)(34)en24%inamateurrugby(35).Hoewelzemeerrisicoop

musculoskeletaleklachtenhebben,kunnenzemededankzijdehypermobiliteiteenhoog

prestatieniveauhalen.Detrainingvanopzeerjongeleeftijdzaloverigenshyperlaksiteitbijalle

turnersendansers(ookdezezonderGHJ)indehandwerken.

DepersonenmetGJH,maarzonderchronischemusculoskeletaleklachtendiemeerdan3maanden

aanslepen,wordenbeschouwdalsde‘copers’.Ditwilnietnoodzakelijkzeggendatzesymptoomvrij

zijn,maarweldatzeopeengoedemaniermetdeeventueleklachtenenongemakkendiekunnen

voorkomenomgaan.

Desymptomenbeginnenvaakmildindekindertijdenkunnenpotentieelverergerenbij

volwassenen.(36)ErzijnmeestalmeerderesymptomenaanwezigbijJHS.Dezekunnenerg

verschillendzijninaardenernstbijverschillendeindividuen.Somsishetmoeilijkomdeklachtente

matchenmetdepatiëntdiejevoorjehebt.Depatiëntdiejeziet,beweegtvrijwelnormaal.(37)

Hierdoorwordtpatiëntvaaknietbegrepenenkandezezelfsgezienwordenalseenhypochonderen

kanhetlabel‘psychosomatischeproblematiek’opzichgeplaktkrijgen.(13)

KinderenmetGJHkunnenasymptomatischzijn,(38)maarmeldingenvanklachtenkomentoch

steedsmeervoor.Zozijngroeipijnenbijkinderen,vooralindeomgevingvandeknievaak

“miskende”symptomenvanJHS.(7)(39)Indezefasekunnenerookalenkelegeassocieerde

neurologischesymptomenoptredenzoalseenvertraagdemotorischeontwikkeling,mildehypotonie,

coördinatieproblemen.(39)(40)Anderestudiesbevestigdendeassociatiesmetmotorische

ontwikkelingsachterstandniet.(41)(38)Hetisonvoldoendegewetenwaaromsommige

hypermobielekinderensymptomenenpijnkrijgen,enanderenniet.

Symptomenkunnengedurendehetvolledigelevenmildzijn,maarJHSkentmeestaleenprogressief

verloopmethetouderworden.Alserprogressieisnaareenvolgendefase,ontstaatergradueel

meerpijn.Devoornaamsteklachtenzijnmeerderewekedelenblessures,gewrichtspijn,spinale

instabiliteitendislokaties.Erkunnenookalcomplicatiesvanoverbelastingindedragendestructuren

optredenzoalsbekkenbodemverzakking,hernia,varices,..

Ineenverderefasegaatdepijntoenemen.Jongvolwassenenhebbenmeestfrequentlastvan

artralgieenmyalgie,meestalbeperkttoteenpaargewrichtenenwisselendvanlokalisatie.Nadien

wordtdepijnmeerpersisterendengegeneraliseerd.Depijnisfrequentasymmetrischen

wisselendinintensiteitenlokalisatie.Eriszeldeneenverminderingvanlevenskwaliteitindezefase.

Deaanhoudendestresswaardegewrichtenaanblootgesteldzijn,kanzorgenvooreenverminderde

mobiliteitwaardoordiagnosestellingmoeilijkwordt.Naarheteindevandezefasetoekunnen

chronischepijn,rugpijnenspierpijndedagelijkseactiviteitenbeginnentebeperken.

8

Ineennogverderefasekandepijnzowijdverspreidwordendatdepatiëntdelastnietmeerkan

lokaliseren.Eriscontinumatigetoternstigeachtergrondpijnaanwezig,diedoorbanalestimulikan

escaleren.Ditprocesnoemtcentralesensitisatie,envindtookplaatsbijreumatischeziektenzoals

RA,lupus,..Centralesensitisatiezouinhetcentralezenuwstelselveranderdeneuronaleplasticiteit

geven(deamygdalaheefteengrotervolumebijhypermobielepatientendanbijdecontrolegroep).

Verderishetvolumevandegyruscingularisenpariëtalelobvandehersenenverminderd.(42)Deze

bevindingenzijnookbeschrevenbijanderesyndromenzoalsfibromyalgie.(43)

Onaangepasteperceptiesvormenhetgedragsequivalentvandeveranderingeninneuronale

plasticiteitgedurendecentralesensitisatie:uitvergrotenvanpijn,enzelfskinesiofobie.(44)

Dezeonaangepastperceptiesontstaanvaaknapijnlijkeevents.Menkrijgtangstomdezepijn

opnieuwteervaren,enmengaatbewegingvermijdeninplaatsvandeconfrontatiemethet

probleemaantegaan.Hierdoorvermindertdefysiekeactiviteit,waardoordefysiekemobiliteit

wordtbeperktendeconditioneringontstaat.Doorbeperkingvandefysiekeactiviteit,isereen

verliesvanspierkracht,verminderdeflexibiliteitenverminderdeaerobecapaciteit.Eenviscieuze

cirkelkanontstaan:kinesiofobieleidttotminderbeweging,watdanweermeerpijnenongemak

geeft,watopzijnbeurtweerleidttotmeerkinesiofobie.(45)Kinesiofobieisvolgenseenstudievan

GrahameetaldebelangrijksteprognostischedeterminantbijJHS.(46)Ookverstijvingvande

gewrichtenkandoorspierdeconditioneringenatrofieoptreden.Dezeverstijvingbemoeilijktde

diagnoseindezeinvaliderendefase.

Symptomendiedanfrequentgenoemdwordenzijnbrandendgevoel(dysesthesie),perifere

paresthesie,gegeneraliseerdespierhypersensitiviteitvooreenaantalverschillendefysischeen

chemischestimulizoalslicht,geluid,geuren,…InditstadiumwordtvaakdediagnoseCVSof

fibromyalgienaarvoorgeschoven,omdatvermoeidheideenvandebelangrijksteklachtenis.

Uiteindelijkkanerindemeestgeavanceerdefaseangstendepressieontstaan.Doorde

deconditioneringenpijnkanookobesitasontstaan.Ditalleskanervoorzorgendatiemandnietmeer

instaatisomtegaanwerkenenchronischziekwordt.Vooraldoordechronischepijnengastro-

intestinaledismotiliteitkomenmensenverderineenneerwaartsespiraal.Zeverliezenhun

zelfstandigheid,mobiliteit,zelfredzaamheidenzelfvertrouwen.Delevenskwaliteitgaatersterkop

achteruit.(47)Pijnmedicatiehelptnietmeer,chronischgebruikvanopoïdenstijgtindezestadia.Dit

middelenmisbruikgeeftnogeensextraneveneffecten.

Inditverbandmoetmisschiennogaangestiptwordendatpijngrenseencomplexfenomeenis.JHS

interageertmisschienmeteenreedsbestaandeonafhankelijkevariabiliteitinpijnsensitiviteit.Erzijn

proteinenzoalscatechol-o-methyltransferasediebetrokkenzijninaspectenvanpijn

9

neurotransmissie.Hierkangenetischevariatieinbestaan.(48)Misschienishetookhierdoordat

meervrouwensymptomenhebbenbijJHSdanmannen,vrouwenhebbenvaakeenlagerepijngrens.

Delagerepijngrenskandeterugkerendepijnvollesensatiesenziekteprogressievergemakkelijken.

1.4.2 Deelsymptomen1.4.2.1 Musculoskeletaal

1.4.2.1.1 GewrichtspijnGewrichtspijnisvaakdehoofdklachtbijJHS.Doorgewrichtsinstabiliteitzijnerexcessieve

bewegingenvanarticulerendeoppervlakteninnietfysiologischerichtingen.Doordeexcessieve

bewegingenkomterstressopgewichtsoppervlakken,ligamentenenomliggendestructuren.(27)De

nociceptieveafferentezenuwenwordenhierdoorgeprikkeldenditgeeftpijn.Kniepijnishierbijde

meestfrequenteklacht.(22)Stabilisatievanhetkniegewrichtwordtvoorziendooractieve

(neuromusculaire)enpassieve(gewrichtkapselenligamenten)componenten.Bijhypermobiele

individueniserverminderdestijfheidvandepassieveelementen,wathypothetischhetrisicoop

knieblessures,insituatieswaargrotestabiliteitnodigis,verhoogd(zoalsbijlanden,springen,

pivoteren).Dezebevindingwordtbevestigdinrecentemeta-analyse:bijindividuenmetGJHisereen

verhoogdrisicoopknieblessures,maargeenveranderdrisicoopenkelblessures,integenstellingwat

invroegerestudiesaangetoondwerd.Sportbeoefenaarstussende9en39jaarmet

gewrichtshypermobiliteiteneenBeightonscorevan≥4/9hadden5keermeerrisicoopknie

blessures,vooraltijdenscontactsporten.(49)Voorstekruisbandletselszijnmeerfrequentbij

volwassenenmetBeightonscorevanmeerdan6/9enkniehypermobiliteitindenietaangedaneknie.

(50)Groeipijnenbijkinderenenadolescentenofeenvoorgeschiedenisvangroeipijnenzijneen

frequenteklacht.

Demechanischestressheeftookdegeneratievegevolgen:Debotmassawordtlager(51)(52)en

zorgtmogelijkvoorhetontstaanvanvervroegdeosteo-artritis.(53)(54)(55)Dedegeneratieve

veranderingenkunnendanweerbijdragentotperifereennociceptievepijn.Deimpactvan

osteoarthroseopJHSisnognietheelduidelijk,verderonderzoekishiervoornodig.

PersonenmetJHSwandelenookmetgroterebeweginguitslagindegewrichten(heupenknie).Door

deverhoogdegewrichtsmobiliteitkomtermeermechanischestressophetkraakbeen.Repetitieve

microtraumatakunnenontstaanenditkandeontwikkelingvanosteoartritisbevorderen.(56)Een

anderemogelijkheidisdatJHSbinnenzijnspectrumvannogweiniggekendegekende

bindweefselaandoening,eenbelangrijkeverantwoordelijkheiddraagtindeontwikkelingvan

osteoartritis.(57)(58)

10

1.4.2.1.2 ProprioceptieProprioceptiegeeftdeherseneninformatieoverdepositievandegewrichtenenpezen,wat

belangrijkisvoorgewrichtsstabilisatie.Verminderdeproprioceptieenneuromusculairecontrole

geefthogerrisicoopblessureinhypermobieleindividuen.(59)(60)Hypermobiliteitkandestatische

collageencomponenten,zoalsligamentenengewrichtskapsel,aantasten,waardoordestabiliteit

vermindert.Erwordtnuookgedachtdatdynamischecomponenten,gecontroleerddoorhetcentraal

enperifeerzenuwstelsel,ookbetrokkenkunnenzijn.(61)(60)

Deverminderdeproprioceptiekanveroorzaaktwordendoorschadeaandemechanoreceptoren.

(62)Doordeverminderdeproprioceptiewordendeextremebewegingsuitslagenmindergoed

herkend,waardooreennogonstabielergewrichtwordtgevormddoordeomliggendestructurennog

verderuitterekken.Vooraldemogelijkheidomdejuisteeindgrensvandemobiliteittelokaliseren

isverminderd.(2)Gewichtsbelastingmethyperextensievandeknieën,gecombineerdmet

verminderdemotorischecontroledoorslechteproprioceptieenverminderdespierkracht,kan

microtraumataenabnormalebelastingvandeknieinduceren,watkanresultereninkniepijn.

Behalvegewrichtspijniseenandergevolgverminderdefijnemotorischcontrole,watzichkanuiten

ineenslordighandschriftenvertraagdecoördinatie(63).

1.4.2.1.3 SpierpijnSpierpijnkomtookvoor.Dituitzichinitieelvaakenkelalsverminderdespierkrachtenexplosiviteit.

(64)Verminderdespierkrachtisgezienbijnietsymptomatische8tot10jarigenmetlatereJHSin

vergelijkingmeteencontrolegroep.(65)OokeenstudievanFatoyeetaltoondeaandaterbij

hypermobielekinderentussen9en13jaarverminderdeisometrischekrachtbijknieextensieen

flexiewasinvergelijkingmetdecontrolegroep.(22)Erzijnechteranderestudiesdiedeze

verminderdespierkrachtbijkinderennietbevestigen.(66)

Dezespierpijnuitzichvaakalsnietspecifiekerugpijn.Doordeverminderdespierkrachten

proprioceptiewordendebelangrijkestabilisatiespierenvanderugsnellervermoeid,waardoorvaak

“core”klachtenzoalsnietspecifiekerugpijnontstaan(2).Hyperlordosewordtvaakgezien.Erisook

eenverhoogdeprevalentievanspondylolyseenscoliose,diebeideookkunnenleidentotrugpijn.

1.4.2.1.4 Subluxatie/dislokatieDaarnaastgeeftdehypermobiliteitookeenvoorbeschikkingvoorwekedelentraumata,subluxaties

ensomszelfsvolledigedislokaties.(67)Instabiliteit,vooralinschouders,glenohumeraal(68),

knieschijven,kakenenkleinegewrichten,kanklachtengeven.Instabiliteitkantotmicrotraumataop

degewrichtsoppervlaktenleiden,watviaadaptatieencompensatievanbewegingen,danweer

overbelastinginanderedelenvanhetbewegingsstelselkanveroorzaken.

11

1.4.2.1.5 OverbelastingsletselsRecenteliteratuurtoontaandathetgangpatroonbijJHSandersis.JHSheeftrechtstreekse

consequentiesopdebiomechanicavanhetgewricht,watkanbijdragentotoverbelastingsletsels.

Enthesopathieënkunnenoptredenzoalstendinitis,synovitis,bursitis,tenosynovitisenfasciitis.

Recidiverendeofchronischeinflammatiekantotverdunningenspontaneruptuurvanpezenen

ligamentenleiden.(8)(69)Overbelastingsletsels,vaakveroorzaaktdoorminimaaluitlokkende

factoren,kunnenleidentotverminderdeactiviteitomzodegewrichtentesparen.Hierdoorkaneen

neerwaartsespiraalvanverminderdeactiviteitontstaandoorangstvoorpijn.Ditkanleidentot

deconditionering.(70)(16)(27)

1.4.2.1.6 NeurologischesymptomenErzijnverschillendestudiesdieneurologischesymptomenaantonenzoalscompressieneuropathie

enperifereneuropathie.(71)Deoorzaakzoukunnenzijndatdoorabnormalestressopde

omliggendestructurenrondeengewrichtereengroterekansop(sub)luxatievandezenuwen

aanwezigis.Hierdoorkanneuropatischeperiferepijnontstaanmetalsvoornaamsteklacht

paresthesieën.(69)

Ookcomplexregionaalpijnsyndroomtype1en2isbeschrevenbijJHS(72),netzoalstarsaalen

carpaaltunnelsyndroom(73)(74)enoculaireptose.Verderzijnookveranderingeninde

neuromusculairereflexenbeschreven,waardooronhandigheideninstabiliteitkanontstaan.(2)

1.4.2.1.7 ChronischepijnChronischepijnbegintsluimerend,enisnietgelinktaanbepaaldlichaamsdeelofeenspecifieke

blessure.Hetisveelaleenverergeringvanbestaandegewrichtsofspinalepijn.Hetbeginvande

symptomenkanvaakgelinktwordenaanhetmomentwaaropsportofrecreationeleactiviteiten

opgedrevenzijnindeadolescentie.Erkunnenverschillendetriggersaanwezigzijnzoalsfysieke

activiteit,eenauto-ongeval,eentraumatischegebeurtenis,maarevengoedkanhetidiopatisch

beginnen.(5)Hetkomtvaaktotuitingwanneeradolescentenbeginnendeeltenemenaan

competitiesporten.

Erisvaakassociatievanhyperalgesieenallodynie.Gegeneraliseerdehyperalgesiebijvolwassenen

komtvakervoorbijEDS-HTvergelekenmeteengezondecontrolegroep.Doorcentralesensitisatie

zijnpersonenmetJHSmeergevoeligaanpijnenvermoeidheid.Deredenwaaromdezeopregulatie

vandehersengevoeligheidplaatsvindt,isnietgekend.Depijngrensverlaagtmethetopkomenvan

depijn.Depijngrenskanzolaagworden,dathetcentraalzenuwstelselaleenreactieoppijnuitzendt

bijminimaleofzelfsafwezigeprovocatie.Eenhypotheseisdatdeopregulatievanhetcentraal

zenuwstelselhetontstaanvanchronischepijnkanveroorzaken.Dezeadaptatievanhetcentrale

12

zenuwstelseliswaarschijnlijkzelfsbedoeldalseencompensatoirmechanismeomhetlichaamte

beschermentegendegewrichtsinstabiliteitenhetgebrekaanproprioceptie.(70)

Dechronischepijnismeestalresistentaanoraleanalgeticaenkanverergerenbijbewegingen.(75).

Hierdoorgaanveelmensenbewegingvermijden,waardoorkinesiofobieontstaat,waardoorde

spierendanweermindergebruiktwordenendeconditioneringontstaat.Zoblijftmenineen

viscieuzecirkelmeteenneerwaarstetendens,eneensteedsverergerendepijn.Dituitzichals

verminderdefunctie,verliesvanzelfstandigheid,zelfvertrouwenenzelfredzaamheid.(2)(75)

Decombinatievanfysiekeenpsychischeontredderingisvergelijkbaarmetdezebijfibromyalgieen

CVS.HierdoorkanindezeeindstadiavanJHSmetaanwezigheidvanchronischepijn,envaakal

verstijvingvandegewrichten,dediagnosevanJHSsomstenonrechtenietmeergesteldworden.

DezeeindstadiaJHSkrijgtdanvaakdediagnosevanCVSoffibromyalgie.(76)(77)(78)

1.4.2.2 Extra-articulair

1.4.2.2.1 HuidEendunne,fragieleoflaksehuidwordtvaakgezienbijJHS.(6)(15)Striaeopjongeleeftijd,sneller

blauweplekkenofhuidkwetsurenkrijgenenmindergoedhelenvandezewondesmetabnormale

littekenvorming(keloid,atrofischofpapyraceus) zijnhiereenuitingvan.Ditwordtveroorzaaktdoordatdestructureleproteinenzoalscollageen,fibrillineenfibronectinenietzostevigofgeordend

samenkitteninvergelijkingmetdehuidvananderepersonen.Erisgeenbehandelingvoor.Daarom

iseengoedealgemeneverzorgingvandehuid,vermijdenvantraumaenaandachtvoorwondheling

belangrijk.

Striaewordennormaalvooralveroorzaaktdoorovergewicht,langduriggebruikvancorticoïden,bij

Cushingsyndroomofnaeenzwangerschap.Zekomenmeestalvooropdelagerugofopdebuik.Bij

JHSkunnendezestriaeopabnormaleplaatsenzoalsdeelleboog,borst,onderdearmenenopde

binnenkantvanhetdijbeenvoorkomen.

1.4.2.2.2 VasculairesymptomenAlsjedestollingvaniemandmetJHStest,zoudenhiergeenafwijkingenmogenaanwezigzijn.Indien

dittochhetgevalis,isJHSnietdeoorzaak.Daterverhoogdebloedingensnellervoorkomenvan

wondjesaanwezigisbijJHS,komtomdatdehuiddunenfragielis,endekleinecapillairensneller

wordenbeschadigd.SlechterewondhelingkomtvooralinhetklassiektypevanEDSvoor,maarookin

hethypermobiele.Ditkomtvaakpastotuitingnaeenoperatie.BijJHSmoetmenaltijdrekening

houdenmethetrisicoopslechterewondheling.Hiermoetaltijdaangedachtwordenbijhet

overwegenvanheelkunde.(79)AnderevasculairesymptomengeassocieerdmetJHSzijnvarices,(54)

13

(2),blauweplekken(80)(2)enhetsyndroomvanRaynaud.(81)

1.4.2.2.3 MoeheidVandepersonenmetJHSgeeft84%(vooralvrouwen)aanmoetezijn.Inhetdagelijkselevenhebben

zeevenveellastvandemoeheiddanvanpijn.Defactormoeheidwordtdoordeomgevingheelvaak

onderschatengeminimaliseerd.Hetmoezijnzoutemakenhebbenmetslaapstoornissen,

concentratieproblemen,verminderdsociaalfunctionerenenminderpositiefomgaanmetmoeheid

enernstvandepijn.(82)(59)Vaakiseenwijdspectrumvansymptomengerelateerdaanmoeheid.

DeCVScriteriawordendoorJHSpatiëntenookvaakbehaald.Chronischemoeheidwordtin28%

gerelateerdmetJHSindeeerstedecceniavanhetleven,meteenpiekbij40-plussers(tot90%).(64)

Andereoorzakenvanvermoeidheidmoetenuitgeslotenworden.Eenbloednameomanemie,

endocrieneaandoeningen(zoalsminderactieveschildklierofbijnieren),aanhoudendeof

recidiverendeinfectiesofinflammatie,vitaminetekort,(zoalsB12,foliumzuur,vitamineD)en

orgaanstoornisenzoalsnierofleverproblemenoptesporenishiervooraangewezen.

JHSbegintmeestalmetmusculairelastinkadervanvermoeidheid:gemakkelijkervermoeid,

inspanningsintolerantie,subjectievespierzwakte.’sMorgensvaltdevermoeidheidmee,maar

naarmatededagvordertdaalthetenergieniveaubijdedagelijkseactiviteitenensportactiviteiten.Ze

hebbenmeerpauzesnodigomdingengedaantekrijgen.Patiëntendieaansportdoenslaandeze

eerstefasevaakover.NaarmateJHSevolueert,wordtdevermoeidheiderger.Uiteindelijkevolueert

hetnaareengevoelenvancontinuemoeheid.Ochtendstijfheidkanvoorkomen,netals

gewrichtsstijfheid,post-inspanningsmalaise,slechteslaapkwaliteit,…

De2groteoorzakenvoorvermoeidheidzijnspierzwakteenslaapproblemen.Spierzwakteen

hypotoniezorgendatdeposturalespierenovergeactiveerdworden,watleidttotvermoeidheid.

Uiteindelijkgeeftditookeenslechteposturalecontrole.Oplangetermijnveroorzaaktdit

persisterendestructurelewijzigingenvandespieren.(20)(21)(22)(23)(24)Debestebehandeling

hiervoorisverhogenvandespieractiviteit(dusoefentherapie)omvallenenverkeerdebewegingen

tevoorkomen.

VeelmensenmetJHSmeldeneenminderverkwikkendeslaap.(83)(84)Erzijnverschillende

verklaringenmogelijkomhetverbandtussenslechteslaapkwaliteitenJHSteverklaren.Zokan

nachtelijkemusculoskeletalepijnzorgenvoorslaapfragmentatieenproblemenmetinslapen.(67)

Eenanderemogelijkheidishetfrequentervoorkomenvanhetrestlesslegssyndrome.(85)Nogeen

anderemogelijkheidisnachtelijkebovensteluchtwegobstructie:hypotonieenlaksiteitvande

pharynxkunnenaanleidinggeventotperiodischenachtelijkeobstructiemetsnurkenenapnees,wat

14

totontwakenleidt.(86)Ookgastro-oesophagalerefluxkanzorgenvoorbovensteluchtwegirritatie.

Ookanderegeassocieerdepathologiënzoalscoeliakieenrespiratoireinsufficientiekunnen

vermoeidheidverergeren.

Ookdeorthostatischeintolerantiekaneffecthebbenopvermoeidheid.Moeheid,kortademigheiden

lethargiezijnfrequentbijposturaalorthostatischetachycardiesyndroom.(87)Dezecardio-vasculaire

dysfunctieheefteenrolinvermoeidheidgerelateerdeinvaliditeit.

1.4.2.2.4 HoofdpijnMigraineisdriekeerzofrequentbijJHSdanbijeencontrolegroep,beschrijfteenstudievanBendik

etal.Detotnutoeongerelateerdewittestoflesiesgezienbijmigrainekunnengeassocieerdzijnmet

spasmenindemiddenstecerebralearteries.Intracranielevasculopathiekaneenmogelijke

oorzakelijkefactorzijnvoordemigraine.(88)Dezeverhoogdeprevalentiewordtbevestigdinandere

studies.(89)(90)MigrainetreedtookopvroegereleeftijdopbijJHSdanbijeencontrolegroep(12,6

vs17jaar).DitkannuttigzijninhetstellenvandediagnosevanJHS.Bijeenmigrainediereedsbegint

opzeerjongeleeftijd,kanditinhetachterhoofdgehoudenwordenenzoumendeBeightonscore

zekermoetennagaan.Migrainekanalsalarm-symptoomvoortoekomstigesymptomengeassocieerd

metJHSdienen.(90)

ErzijnookenkeleepidemiologischeovereenkomstentussenJHSenmigrainezoalseenhogere

prevalentiebijvrouwenindetweegevallen,variabeleexpressietussenverschillendeindividuen,

invloedvanexternefactorenzoalsstress,angst,onderliggendeziektesenhormonaleinvloed.(90)

Hoofdpijnkanechterookuitgeloktwordendooreenovergebruikvanpijnmedicatie,watdoorde

musculoskeletaleklachtenenchronischepijnklachten,ooknogaleenskanvoorkomenbijJHS.(67)

Verderkanhoofdpijnookvoortkomenuitnekpijn.Cervicalehypermobiliteitofdysfunctiekaneen

oorzakelijkefactorzijnvoornekpijnenblokkages.(91)Ooktemporomandibulaire

gewrichtsdysfunctiekansecundairehoofdpijngeven(meestaltypespanningshoofdpijn).(92)(93)

1.4.2.2.5 Visceralepijn

1.4.2.2.5.1 Pan-GIdysmotiliteitDeassociatieisvoordeeerstekeerbeschrevendoorHakimandGrahame.PatiëntenmetJHShebben

significantmeergastro-intestinalesymptomeninvergelijkingmetdecontrolegroep,rekening

houdendmetleeftijdengeslacht.37%uitdegroepmetJHShebbengastro-intestinalesymptomen,

bijdecontrolegroepisdit11%.Eriseenlinktussengastro-intestinalesymptomenendysautonomie,

maarhoedezelinkjuistinelkaarzit,isnognietgekend.(94)

15

Demeestfrequentgezienepathologieënindeonderbuikzijnchronischeconstipatie(95)aldanniet

inassociatiemeteendolichocolon(14),spastischcolonenveranderdstoelgangspatroon,

rectocoele(96),dysfunctioneledarmevacuatie(DES)(97)eneenopgeblazengevoel.Indebovenbuik

isditnausea,abdominalepijn,dyspepsie,post-prandialelast,reflux,hiatusherniaenbraken.Zeer

frequenttredenfunctionelegastro-intestinalestoornissen(IBS)op.IneenstudievanZaratein2010

met129personenmetJHS,heeft49%functionalegastro-intestinaleklachten.Ditisdriekeerzoveel

danindecontrolegroep(17%).(95)JHSenfunctionelegastro-intestinalestoornissendelenveel

overeenkomstenenassociatiesmetdezelfdeziektes.Omeenassociatiemetorganischegastro-

intestinalestoornisen(IBD)vasttestellenzijnstudiesvoorlopigtekleinentegeselecteerd(enkel

metpersonendiereedsspecifiekehulpzoekenvoorhungastro-intestinaleproblemen)om

representatieftezijnvoordemeestepatiëntenmetJHS.IneenstudievanDaneseenCastoriin2011

met31personenmetJHS,had16%coeliakie.Indenormalepopulatieisditslechts1%.(98)Ineen

studieoverdeassociatievanIBDenGJH,hadbijpopulatiepatiëntenmetcrohn70%GJH,bijeen

populatiemetcolitisulcerosawasdit36%.(99)

Hetprobleemomeenoorzakelijkverbandtussenhypermobiliteitenvisceralepijntevindenisdater

geenconstantanatomischmilieubestaat,waardoorhetmoeilijkiseenechteoorzaakvanviscerale

pijntebepalen.Deevolutievanvisceralepijnisnietzogoedbegrepenalsdezevanmusculoskeletale

pijn.Deprevalentievanrecidiverendeabdominalepijnzoustijgenbijouderworden.(64)De

adaptieveresponsopintestinalestimuliimpliceertbeidetakkenvandesensorimotorischereflex.De

mechanoreceptorbevatafferentenendeefferentendieinstaanvoordevisceralespieractiviteit.

(100)Eriseenverhoogdereactieopdevisceralestimulidankzijdeafferenten(lagerepijndrempels

doorstijgendevisceralecompliantie),eneenpijnlijkereactiedooreenabnormalesensorimotorische

reflex.IneenstudievanIturrinoin2012isaangetoonddatcompliantievandecolonwand

verantwoordelijkisvoor25%vandevariatieingasenpijnsensatieingezondepersonen.Excessieve

laksiteitvandecolonwandzoukunnendienenalstriggervoorvisceralehypersensitiviteit.(101)

1.4.2.2.5.2 UrogenitaleproblemenJHSisgeassocieerdmetbekkenbodemdysfunctie.Erzijnverschillendeoorzakenbeschreven.Een

eersteisdatdoorhetafwijkendecollageenhetbindweefselonvoldoendesteunbiedtende

bekkenbodemmatigfunctioneert.Anderemogelijkebeschrevenoorzakenzijndysfunctiedoor

veranderingenindeanatomievandeblaasenhetbekken.Opneurologischvlakkaneraantasting

zijnvanhetsympatischzenuwstelseldatdeblaascontroleert,eenpsychogenestoornisof

blaasdysfunctie.Ookproblemenzoalschronischeconstipatiekunnendeblaasfunctieverder

verstoren.Dituitzichalsurinaireincontinentie,urogenitaleprolaps(102),urinairedysfunctie(97),

pijnlijkeblaassyndroom(14),enuresisenurineweginfecties.

16

Pelvischepijnzoalsdysmenorrhea,dysparunieenvulvodyniekomtookvoor.(103)(104)Hierisnog

geenbehandelingvoor.Bijdedysmennoreeisersomsookaanwezigheidvanpolycystischeovaria,

endometrialecysten,uterieneleiomyoma’s,endometrialehypertrofieofendometriosis.

1.4.2.2.6 AutonomedysfunctieSymptomenvanautonomedysfunctiezijnpalpitaties,orthostatischeintolerantie,duizeligheid,

syncope,hoofdpijn,verminderdeconcentratie,irritatie,Raynaudfenomeen,klammehanden,

moeheidenwarmteintolerantie.(94)(105)Posturaaltachycardiesyndroom(POTS)isgoed

gedocumenteerdinassociatiemetJHS.(106)Dezeautonomedysfunctiesymptomenzijnvaakeen

vandeeerstesymptomendieopgemerktkunnenworden,zezijnvaakalopkinderleeftijdaanwezig.

AutonomesymptomenkomtbijJHSbij78%voor,indecontrolegroepslechtsbij10%.(105)(107)

Mogelijkeverklaringenvoordezesymptomenzijnverhoogdevasculairedistensie,verzwakte

vaatelasticiteit,gestoordesympathischecontroleendeconditioneringsecundairaaninactiviteit.

(108)(94)Ofdeconditioneringeensecundaireofeenoorzakelijkefactoris,isnietduidelijk.(14)

1.4.2.2.7 Angststoornissen,depressie,slapeloosheidEriseenhogereprevalentievanangststoornissenaangetoondinstudiesbijJHS.(109)(110)

Angststoornissen,agorafobieenfobieëninhetalgemeenzijngeassocieerdmetJHS,majeure

depressieenalgemeneangststoornissenniet.(111)

DoordeangsthebbenpersonenmetJHSeenhogeregevoeligheidvoorpijndanpersonenzonder

hypermobiliteit.Hierdoorkannogmeerangstomtebewegenontstaan,waardoordeconditionering

ontstaat,watdanweerleidttotnogmeerpijnenangst.Nietenkelbiomechanischefactorenzijndus

belangrijkininhetontwikkelenvaneenchronischpijnsyndroom,ookdepsychosocialefactoren

speleneenrol.Oplangetermijnkanditvermijdingsgedragleidentotdepressieendysfunctie,wat

danweerdeviscieuzecirkelnogeenstapjeverderneemt.Doordepressieendysfunctie,isernog

minderbewegingendusmeerdeconditionering,hetontstaanvanmeerpijnenmeerangstomte

bewegen.

Ookrecentontstaanvanmusculoskeletalepijn,kanbijangstigepersoneneentriggerzijnompijnlijke

spiercontractiestevermijden.EensubmaximaalgebruikvandespierenkanbijJHSonmiddellijk

negatievegevolgenhebbenophetcompensatoirmechanismevanspieractivatieomdeinstabiele

gewrichtentebeschermen.Omdatditessentieelisvoorgewrichtstabiliteit,ontstaateen

verminderdebalansenzelfvertrouwenwatsnelkanleidentotveelangst,vermijdenvanbewegingen

endeconditionering.(70)

17

1.4.2.2.8 VerminderdewerkingvanlokaleanestheticaErwordteenslechtereresponsoplokaleanesthesie,topischezalveneninjectiesgezienbijJHS.(112)

Hetmechanismeisnietgekendmaardetheoriehierachterisdathetlokaalanestheticumsneller

wegdiffundeertvandeplaatsvaninjectiedoordelaksiteitvanhetbindweefsel.(112)Alshuisarts

kunnenwedezekennisdelenmetanesthesistenofdetandartsvandepatiënt,dienietweetdatde

patiëntJHSheeft,ofdiehetsyndroomofdeinvloedervanopanestheticanietkent.Sommigen

reagerenwelopeenhogeredosislokaleanesthetica,sommigenzelfshelemaalnietwaardoor

algemeneanesthesiesomsdeenigeoplossingis.

Bijaldezebovenstaandeextra-articulairesymptomenisinstudieseenassociatiemet

gewrichtshypermobiliteitssyndroombeschreven,maarvaakisdecausalerelatienietgekend.

1.4.2.3 Invloedopzwangerschap

Tijdenseenzwangerschapwordendealhypermobielegewrichtennoglakserdoorvrijzettingvan

relaxine.Erismeerrisicooplagerugpijn(113),pelvischepijn,cervicaleincompetentie,prematuur

brekenvandevliezen,vroegtijdigebevallingenhemorroïden.(114)Zwangerschappenhebbenin

dezepopulatiesignificantmeerbekkenbodemdysfunctieinvergelijkingmetcontrolegroepalsgevolg

vandezwangerschap,watkanleidentoturinaireenanaleincontinentie.(115)Tijdensdebevalling

zouhetkunnendatdeepiduraleverdovingmindergoedwerktbijJHS.

Ooktijdensdemenstruatieskandepijntoenemen.Oestrogeenstabiliseertcollageen,maar

progesteronmaakthetlosser.Sommigenondervindenhierdoormeerpijnindegewrichtenof

neigingtotdislokatietussen5dagenvoordemenstruatietoteenpaardagenerna.Indezeperiode

piektprogesteron.Omdezeredenkunnenhypermobielepersonenookbestgeencontraceptiva

gebruikendatenkelprogesteronbevat(zoalsprogesteron-spiraaltje).(116)

1.5 DiagnoseHypermobiliteitisgemakkelijkteherkennenalsjeeraandachtvoorhebt,maarookgemakkelijkte

missenalsjeergeenaandachtvoorhebt.

OmJHStediagnosticerenishetbelangrijkomnaarhetvolledigelichaamtekijken.Alsartsmoetje

specifieknaarandereklachtenvragen,patiëntenassociërendezeklachtennietzelfaanmusculo-

skeletaleklachten.(1)Omdatsymptomenvaakjarennietherkendwordenenergeensteunofbegrip

isvangezondheidswerkers,familieenvriendentenopzichtevandeklachten,heeftJHSeengrote

impactopdelevenskwaliteit.(83)Eenvroegediagnosegevolgddooreenfase-specifiekpreventie

programmazoudekostenvoordegezondheidszorgendeinvaliditeitsterkverminderen.

Eenvroegediagnosekanookproblemenvoorkomenzoalsongepasteenmogelijkzelfsgevaarlijke

18

behandelingenopbasisvandiagnoseszoalsreumatoïdeartritis,hypochonderofsomatisatie.Ook

metherhaaldefysischemanipulatiesmoetvoorzichtigomgegaanworden:zekunnenvoorspelbare

schadegevenzoalssubluxaties,dislokatiesvanintervertebraleofperiferegewrichten,ruptuurvan

ligamenten,gewrichtskapsels,spierenenpezen.Ookheelkundigeingrepenhebbeneenslechtere

outcomebijJHS,ermoetrekeninggehoudenwordenmetpathologischefracturendoor

aanwezigheidvanfragielerbot,eenslechterewondhelingeneenslechtereresponsopanesthetica.

Dediagnosewordtindepraktijkvaakgemist,waardoorpatiëntenjarenzonderdiagnoseleven,en

familieszelfsgeneratieslangklachtenzondereengoedediagnosekunnenvertonen.Ditheeft

verschillenderedenen.(2)

-Algemenehypermobiliteitalsuitlokkendefactorvooreenmusculoskeletaalletselwordtvaakover

hethoofdgezien.

-Erwordtenkelgefocustopderegiovanhetprobleem,nietophethelelichaam.Erkunnenklinische

symptomenvanmeerdereorgaansystemenaanwezigzijn,dienietgelinktworden.(83)

-Deartsheeftweinigkennis/ervaringivmhypermobiliteit.

-Artsisnietopdehoogtevanderelatiefhogeprevalentie.

-Artsisnietopdehoogtevaninvloedoplevenskwaliteit.

-Hetwordtnogteveelbeschouwdalsvariantvanhetnormale.

-DeklinischeheterogeniciteitvanJHSisbelangrijk.

-Artsisnietopdehoogtevanmultisystemischkarakter.

-Erisgeenroutineklinischonderzoeknaarhyperlaksiteit.

-Erzijngeentechnischeonderzoekenbeschikbaar(labo,genetischetesten,…).

-Ingevorderdestadia,bijpijn,immobiliteitofoudereleeftijdtreedterverstijvingvangewrichtenop

waardoordediagnosestellenmoeilijkerwordtomdatdehypermobiliteitminderduidelijkis.

Zelfsonderreumatologengeloofdenslechts9%datJHSenEhlers-Danloshypermobiliteitstype

dezelfdeaandoeningenwaren,42%wasweinigovertuigdoverdeinvloedervanopdelevenskwaliteit

en72%overdealgemenedraaglast.(117)

Hoekunnenwedezeonderdiagnosecounteren?

-Bijdepersoonlijkeanamneseishetbelangrijkduidelijknaarverschillendeklachtentevragen.Hetis

belangrijkjenietenkelterichtenopdemusculoskeletaleklachten,maareenvolledige

systeemanamneseaftenemen.Patiëntenzelfgaandeklachtennietassociëren,ditisdetaakvande

arts.Deeersteklachtenwordenvaakveroorzaaktdooreenstijginginsportactiviteitofrecreationele

activiteiten.Zekunnenookbeginnennaeentrauma,eenzwangerschapofeenbevalling.Eris

meestalsprakevanonverklaarbaregewrichtsproblemen.(1)

19

-NietsymptomatischeGJHkaneenvoordeelzijninenkelesporten:ballet,gymnastiekendansen.

VeelnietsymptomatischeGJHkinderenzijnactiefinhettopsegmentvandezesporten.TerwijlJHS

leidttotminderfysiekeactiviteitwegensmusculoskeletalelastenchronischepijn.Dezeinactiviteit

endeconditioneringkanleidentotkinesiofobieennogmeerpijn.Omdezeredeniseenbevraging

oversportbeoefeningenhobby’snueninhetverledennuttig.

-Bijdepersoonlijkeanameseishetooknodignategaanoferproblemenwarenalskind:zoalsrug

enknieproblemen,groeipijnenofbenigneparoxysmalenachtelijkebeenpijn(118)(2).Erissomseen

voorgeschiedenisvansubluxaties,dislokatie,fracturen,gewrichtspijnmetminimaleprovocatieen

tragergenezenvanwondendannormaal.(1)

-Netzoalseenuitgebreideanamnesenodigis,isookeengoedefamilialeanamnesenoodzakelijk.

27-65%vanpatiëntenhebbenfamilieledenmetgeschiedenisvanhypermobiliteit.(119)JHSkan

echterookovergeërfdwordenviadeasymptomatischepapa.Daaromzoueenuitgebreidefamiliale

anamnesevandebeideoudersnuttigkunnenzijn.

-VermitsJHSvaakvoortbloeituitGJH,ishetvaststellenvanhypermobiliteitergbelangrijk.

ErkunneneenaantaldiagnostischecriteriagebruiktwordenomdediagnosevanGJHtestellen.

EeneersteisdevragenlijstHakimenGrahamedieontwikkeldisin2003endenaam‘5point

hypermobilityquestionnaire’heeftgekregen.(120)

De5vragenzijnalsvolgt:

-Kanjenuofooitmethandenplatopdevloerzonderjeknieëntebuigen

-Kanjenuofooitjeduimbuigentottegenjevoorarm?

-Konjealskindallerleivreemdehoudingenaannemenmetjelichaamofkonjesplit?

-Hebjejeschouder/knieschijfgedislokeerd>1keer?

-Beschouwjejezelfalsoverdrevensoepel?

Indienmenmeerdan2keer‘ja’antwoordtopdezevragen,suggereertdithypermobiliteitmeteen

sensitiviteitvan85%enspecificiteitvan90%.

Eenanderediagnostischetool,enmisschienweldemeestgebruikteisdeBeightonscore,ontwikkeld

in1973.Descorewordtberekendop9puntenaandehandvan5korteklinischetestjes:(fotobijlage

1)

-Hyperextensievingers(passievedorsiflexie5emetacarpophalangeaalgewricht≥90°):bilateraal

testen(scoreop2)�

-Oppositieduim–voorarm:bilateraaltesten(scoreop2)�

-Hyperextensieknieën(≥10°)(bilat)(scoreop2)�

20

-Hyperextensieellebogen(≥10°)bilat(scoreop2)�

-Wervelzuil-flexie:scoreop1

DediagnosevanGJHwordtgesteldindiendescore≥4op9bedraagtbijvolwassenen.DeBeigthon

scoreismatigtotgoedreproduceerbaar,meteenovereenkomstinscorevan80-88%tussen

verschillendeonderzoekersbijkinderenenvolwassenen.(28)(121)(122)Devaliditeitisook

acceptabel,eenpositievetestzouovereenkomenmeteenafwijkingvandenormalebewegings

rangemet3standaarddeviaties(SD).

Bijkinderenraadtmenaandecut-offtochminstens5à6/9teleggen.Bijkinderenkandestatus

fluctuerenindetijd.Ineenstudiebij9tot14jarigenblevenslechts32%vandekinderendieinde

eersterondegeclassificeerdwerdenalsGHJ,ookzobeoordeeldindetweederonde.Dezefluctuatie

kanverklaardwordendoorfactorenzoalsgroeiengroeispurt.Tijdensdesnellegroeifase,groeitbot

snellerdanspierenenpezen,watkanleidentotveranderingeningewrichtsmobiliteit.Eventueelzou

destatusomde3maandenbepaaldkunnenworden,omveranderingentijdensdegroeispurtopte

volgen.Doordefluctuatiesgezienindezestudie,stellendeauteursdathetbeterzouzijnomde

definitieveclassificatiepastemakennadepuberteit.(123)Kinderenhebbeneengrotere

gewrichtsmobiliteitenhebbenminderlastvanrecidiverendegewrichtspijndanvolwassenen.Bij

kinderenisbijvoorbeeldhyperextensievandeellebogennietabnormaal.Descorezoudanook

dynamischmoetenzijn,rekeninghoudenmetleeftijd,geslachtenvoorgeschiedenis.Recentestudies

hebbenaangetoonddateenBeightonscorevan≥6opdeleeftijdvan10jaareenvoorbeschikkende

factorisvoorrecidiverendeenpersisterendepijnop14jaar,endateenBeightonscorevan≥6op14

jaareenvoorspellerisvooralgemenepijnop18jaar.MettoenemendeleeftijdzaldeBeightonscore

dalen,waardooreencutoffvan≥4welaandeordeis.DedalendeBeightonscoremetdeleeftijd,is

ookomgekeerdevenredigmetdeklachten,dietoenemenmetdeleeftijd.Artralgie,rugpijnen

myalgiekomenbijkinderenmetJHSvoorin30%,bij40-plussersin80%.Deparadoxzithieromdat

deBeightonscoregemiddeldop33jaaronder4/9valt,zelfsbijhoogsymptomatischepatiënten.(64)

Erwordtookgeenonderscheidgemaaktingeslachtenetniciteit,hoewelerwelverschillende

prevalentieszijn.

DeBeightonscoregeeftenkeldeflexibiliteitin5regio’sweer,houdtgeenrekeningmetandere

lichaamsdelenenevenminmetsymptomenenklachten.Eenhogerescoregeeftnietaltijdeen

hogereernstvanklachtenweer.DeBeightonscoreisdanookontwikkeldvoorepidemiologisch

onderzoekenwasnooitbedoeldalstoolvoorklinischediagnose.(5)Daaromwerdgezochtnaareen

alternatiefalsscreeningvoorJHSenzokwamendeBrightoncriteriatotstand(25).Detestheefteen

hogesensitiviteitenspecificiteit(beiden93%).

Ookbijdezetestwordter,netzoalsbijdeBeightonscore,geenonderscheidgemaaktinleeftijd,

geslachtenetniciteit.Ookveelaspectenenalgemenegevolgenvaneenlaksbindweefselkomenniet

21

aanbod,zoalsgastro-intestinaledysfunctie(reflux,obstipatie,incontinentie,pijn)enhyperelasticiteit

vandebloedvaten(lagebloeddruk,orthostatischehypotensie,dysautonomie).Momenteelworden

vandeextra-articulairesymptomenenkeldehuidsymptomen,varices,herniaenuterieneofrectale

prolapsbenoemdindeBrightoncriteria.Deernstvandepijnwordtnietapartgeklasseerdinde

score.

BrightoncriteriavoordiagnoseJHS:

Majorcriteria ≥4/9Beightonscore

Arthralgielangerdan3maandenin4ofmeergewrichten

Minorcriteria Beightonscorevan1,2of3/9(0,1,2of3bij>50jaar)

Arthralgie(>3maanden)in1tot3gewrichtenofrugpijn(≥3maanden),

spondylosis,spondylolysis/spondylolisthesis

Dislokatie/subluxatieinmeerdan1gewricht,ofmeerderekerenin1gewricht

Wekedeleninflammatie:drieofmeerletsels(epicondylitis,tensynovitis,bursitis)

Marfanoïdegestalte:groot,smal,span/hoogteratio>1,03.Boven/onder-

lichaamsratio<0.89,arachnodactylie(positiefsteinberg,polsteken)

Abnormalestriaeopdehuid,laksiteitvandehuid,dunnehuid,ongewone

littekenvorming

Oog:Ptosevanoogledenofmyopieofantimongoloïedeoogstand

Varices,hernia,uteriene/rectaleprolaps

Dediagnosewordtgesteldbij2majorcriteriaof1majorcriteria+2minorcriteriaof4minorcriteria

of2minorcriteriaéneerstegraadsverwantemetJHS.

Erzijngeentechnischeonderzoekendiedediagnoseverderkunnenbevestigen.Hetmerendeelvan

deradiologischeopnameszijnnormaal.Erkunnen,ingevorderdegevallen,tekensaanwezigzijnvan

vroegtijdigedegeneratievandegewrichtendoorexcessievebewegingenvandegewrichten.Eris

echtergeenduidelijkbewijsdathypermobiliteitleidttotvroegtijdigeosteoartritis(zieboven).In

dynamischeopnameskanaanwezigheidvanhypermobielegewrichtenookgezienworden.Ditkan

welnuttigzijnvoordedifferentiaaldiagnose.Zokanosteopenieofosteoporose,pneumothoraxof

eenafwijkingaandeaortagezienwordenbijhetsyndroomvanMarfan.Laboratoriumonderzoekkan

eveneensnuttigzijnomandereoorzakenvanreumatischeaandoeningenuittesluiten.

22

1.6 DifferentiaaldiagnoseDedifferentiaaldiagnoseisbelangrijk,omdathieraandoeningenaanwezigzijndiemogelijksernstige

engevaarlijkepathologischecomplicatieshebben.Dedifferentiaaldiagnosebestaanvooraluit

anderebindweefselaandoeningenzoalshetsyndroomvanMarfan,osteogenesisimperfectaen

Ehlers-Danlos,maardanniethethypermobiliteitstype.

Erzijn3belangrijkestructurelebouwstenendiehetbindweefselvormen:collageen,fibrillineen

elastine.Zehebbenalleneenbelangrijkefunctieomdeelasticiteitenkrachtvanbindweefselte

bewaren.

InhetsyndroomvanMarfanisermeestaleenmutatieinhetgencoderendvoorfibrilline,somseen

mutatievanhetgencoderendvoorreceptorTGF-β.Hierdoorwordthetbindweefselzwakkeren

fragiel.Fibrillineisvooralbelangrijkindebotten,deaortaendeogen.Ditzijndanookdedelenvan

hetlichaamdiehetmeestaangetastzijnbijMarfan.Deklinischesymptomenvariërensterkvan

persoontotpersoon.NetzoalsbijJHSishetsyndroomvanMarfanookgekenmerktdoor

hypermobielegewrichtenendedaarbijhorendeklachten,envaakookplatvoeten.Ookstriae,

hoofdpijnenchronischevermoeidheidkunnenfrequentervoorkomen.BijhetsyndroomvanMarfan,

is,integenstellingtotbijJHSvooralhetuiterlijkopvallend.Zezijnvaakgroot,magerenhebbeneen

grotearmspanwijdte.Dezespanwijdteisvaakgroterdandelichaamslengte.Hetiseenvandeeerste

verschijnselenenookhetmeestherkenbare.Vaakiserookeenlangensmalgezichtaanwezigmet

diepliggendeogen.Doorhetsmalgezichtensmallekaak,staandetandendichtopelkaar.Ditwordt

steedsduidelijkerbijhetouderworden.Ookscolioseenkyfose,pectusexcavatumencarinatum

kunnengeassocieerdeproblemenzijnverschillendvanJHSenbijinspectieherkenbaar.

EengevaarlijkegeassocieerdeafwijkingbijhetsyndroomvanMarfan,dienietvoorkomtbijJHS,is

verstijvingvandeaorta,wateenhogebloeddruktotgevolgkanhebben,eneenprogressieve

verwijdingvandeaorta.Erisverhoogdrisicoopdilatatie,aneurysmaofdissectievandeaorta.Bij

onbehandeldepatiëntenkanditreedsopjongeleeftijdleidentotplotselingoverlijden.Ditisde

belangrijkstedoodsoorzaakbijhetsyndroomvanMarfan.Indienereenfamilialevoorgeschiedenisis

vanplotsevroegedoodbijeenpersoonmethyperlaksiteit,isditeenrodevlagenmoetaanhet

syndroomvanMarfangedachtworden.Dezeafwijkingenmoetennietalaanwezigzijnvanbijde

geboorte,zekunnenzichoplatereleeftijdooknogontwikkelen.Ookprolapseninsufficiëntievande

mitralisklepkomtvoor.ErkunnenookafwijkingenophetECGgezienworden(ventriculaire

hartritmestoornissen,verlengdeAV-geleiding,ST-segmentafwijkingen).Terhoogtevandelongen

hebbenzeeengroterrisicoopeenpneumothoraxdoorbullae,anderegeassocieerdepathologieën

daarzijnemfyseem,astmaenslaapapnoe.

23

Verderzijnzevaakernstigbijziend.Lens(sub)luxtiekomtbijmeerdandehelftvandepatiëntenvoor.

Mildevormengevennietveelklachten,maarhetkanleidentotvisusverminderingenglaucoom.

(124)

EentweedebelangrijkeaandoeningindedifferentiaaldiagnoseishetEhlers-Danlossyndroom(EDS).

Ditiseenverzamelnaamvooreenaantalbindweefselaandoeningen,waaronderookJHSofEhlers-

Danloshypermobitilytype.DeherzieneEDSclassificatiebeschrijft6verschillendetypes,te

onderscheidendoorhunspecifiekediagnostischecriteria(Villefrancecriteria),vaakondersteund

doormoleculairbewijs.(125)Hetmeestvoorkomendishetvasculair,klassiekenhypermobiel

type/type3.DitlaatstekomtovereenmetJHS.DejuisteetiologievanallevormenvanEDSisnogniet

vollediggekend,vaakspelenmutatiesingenencoderendvoorcollageenofandere

bindweefselproteïneseenrol.

Debelangrijkstekenmerkenzijn,netzoalsbijJHS,hypermobiliteitenzijngevolgen,huid

hyperextensibiliteit,vertraagdewondheling,snelblauweplekken,vermoedheidenchronischepijn.

Desymptomenkunnentussenpatiëntenergverschillendzijninernstenaard.Sommigetypes

kunnenookklachtenveroorzakeninandereorganenzoalshart,maag,darmen,baarmoederen

bloedvaten.Bijdemeestetypesisdelevensverwachtingnormaal,maarbijbijvoorbeeldhetvasculair

typekanaorta-ruptuurvoorkomen.Bijhetvasculairtypeiserookverhoogdvoorkomenvan

oppervlakkigevaatafwijkingenzoalshemorroïdenenvarices.Hetklassiektypegeeftverhoogd

voorkomenvanmolluscoïdepseudotumoren.Ditzijngoedaardigegezwellenopplaatsenwaardruk

uitgeoefendwordtzoalsellebogen,knieën,…(126)

DediagnosevanEDSwordtgesteldaandehandvandeVillefranchecriteria.Dezehoudenhet

volgendein:

Majorcriteria Gegeneraliseerdegewrichtshypermobiliteit(≥5/9Beightonscore)

Huidbetrokkenheid(hyperextensibiliteiten/ofzachtedonzigehuid)

Minorcriteria Recidiverendegewrichtsdislokaties

Chronische(gewrichts)pijn

Positievefamilialegeschiedenis

Diagnosebijminstens1vande2grotecriteria,incombinatiemetminstens1vande3minorcriteria.

EenderdedifferentiaaldiagnoseisOsteogenesisImperfecta(OI).OIwordtmeestalveroorzaaktdoor

eenmutatieinéénvande2genendiecoderenvoortypeIcollageen.Hetwordtvooralgekenmerkt

dooreenverminderdebotmassametalsgevolgfragielebottenenfracturendiespontaanofna

minimaaltraumaontstaan.Hetisookgeassocieerdmetblauwesclerae,kyphoseofscoliosevande

24

wervelzuil,progressiefgehoorverlies,groeiachterstandengebitsafwijkingen.(127)Erzijnechternet

zoalsbijJHSookoverbeweeglijkegewrichten,blauweplekkenenvermoeidheid.Debotafwijkingen

kunnenleidentotchronischepijn.Eenvoorgeschiedenisvanmultipelefracturenofspontane

fracturenmoeteenalarmbeldoenrinkelen.

Hetbelangvaneencorrectedoorverwijzingmoetonderstreeptworden.Nietallepersonenmet

gewrichtshypermobiliteitenklachtenhebbenJHS.Dedifferentiaaldiagnoseisbelangrijk.Criteria

voordoorverwijzingzijnatypischeklinischebevindingen,complexepresentatieensystemischeen

degeneratievereumatischeziekten.

Hetklinischonderzoekmoetbestaanuiteenalgemeneinspectiewaaruitmeteenalenkeledingen

kunnenopvallenzoalsplatvoetenenhyperlordosevandelumbalewervelzuil.Ookhyperextensievan

deknieenendorotatievandeheupenkanmeteenzichtbaarworden.DeBeightonscorekanopeen

snelleenefficiëntemanierklinischgetestworden.

1.7 AanpakDeaanpakbijJHSkanfrusterendzijn.Erisgeenoptimalelangetermijnoplossing.Preventieve,

therapeutischeenrehabilitatiestrategiënzijnbelangrijkomfunctieenlevenskwaliteittebehouden.

Deeerstebelangrijkestapindebehandelingiseducatie.(37)(16)Eengoedeuitlegomdepatiënt

inzichttegevenindecomplexiteitvanJHSiszeerbelangrijk.Hetisnodigdatzeinzichthebbeninde

pathologie,nietenkelaandachthebbenvoordemusculoskeletaleklachten,maarookvoordeextra-

articulaire.Alshulpverlenerishetbelangrijkgeduldtehebbenengoedtecommunicerenmetje

patiënt,zodatzehetbegrijpen.Patiëntenhopenvaakopeenmiraceuleuzebehandelingnuzeeen

diagnosehebben,maardezeiserjammergenoegniet.(1)Hetdoelisdesymptomenzoveelmogelijk

teminimaliseren,endeneerwaarstespiraaltevoorkomenoftedoorbreken.Geen2patiëntenzijn

hetzelfde,eniedereenheeftspecifiekeaanpaknodig.(2)

ErisnognietzoveelgepubliceerdoverdebehandelingvanJHS,hoewelerdelaatstejarenmeer

aandachtvooris.(128)(85)Desleuteltotsuccesindebehandelingisgoedefysiotherapie.(129)(37)

(2)(130)(131)ErzijnechternogsteedsteweinigstudiesdiedeeffectiviteitvankinesitherapiebijJHS

aantonenmetalsdoelverminderenvandepijn.Hetisooknietduidelijkwelktypeoefeningen,welke

frequentieenwelkedoseringnodigzijn.Ookdeinvloedvanleeftijd,ernstsymptomen,pijnbij

aanvang,graadvaninstabiliteitopoefentherapieisnietduidelijk.Hieroverzijnnogstudiesvanlange

duurnodig.

Eenmultidisciplinaireaanpakmetgezondheidscoaches,kinesistenenpodologenisvolgens

sommigenoptimaal.(132)IndestudievanRussekwerdnogeensaangetoonddatdebouwstenen

25

vandebehandelingeducatie,fysiotherapieenaanpassingvanwerkenlevensstijlactiviteitenzijn.

EenbelangrijkeaanbevelinginverbandmetJHSispreventie.Voorkomendateracutepijnoptreedt

gebeurtmetbehulpvanregelmatigeoefentherapiemetalsdoelverbeterenvandeproprioceptieen

spiertonus.Overbelastingentraumamoetenvermedenworden.Ditkangedaanwordendoor

fietsen,zwemmen,wandelen,pilates,yoga,…Verderishetvermijdenvanrokenenover-of

ondergewichtaanteraden.Inhetkadervandedagelijkseactiviteitenkunnenergonomische

preventievemaatregelengenomenwordenopschool,thuisenophetwerk.Osteoporosekan

voorkomenwordendoorvitamineDsupplementatietegevenindiennodig.

Debehandelingvanacutepijngebeurtmetijs,relatieverust,pijnstilling,taping,mobilisatieen

eventueelacupunctuur.MedicatiezoalsparacetamolenNSAIDzijngebruikelijk.Kinesistenmoeten

voorzichtigzijnbijhetmobiliserenvanpijnlijkgewrichtineenhypomobieleregio,ditkanineen

naastgelegenhypermobieleregioeenexacerbatieopwekken.(1)

Dechronischeproblematiekkanopverschillendevlakkenaangepaktworden.Medicatieheefthier

geenechterol.Eengepersonaliseerd,langetermijnoefenprogrammagebaseerdoppassieveen

actieveoefeningenmoetgevolgdworden.Hierbijishetbelangrijkdatdepatiëntbereidistijden

moeitetestekeninhetrehabilitatieprogramma.Deoefeningenmoetennietenkelbijdekinesist,

maarookthuisvoldoendeuitgevoerdworden.(133)

Ookdespecificiteitvandetrainingisbelangrijk.Hetdoelvankrachtoefeningenisindeeersteplaats

neurologischeadaptatie,enhypertrofievandespierenindetweedeplaats.(134)Hetdoelvan

uithoudingstrainingenisdanweereenbelangrijkdeelvanreconditionering.DetragetwitchtypeI

spierenzullenooksnellerinatrofiegaandandesnelleretypeIIvezels.(135)Daarbovenkomtnog

datvoordeposturalespieren(zoalsdegroterugspieren)uithoudingscapaciteitcruciaalisvoorhet

functioneren.(2)

JHSleidtvaaktotsubluxatiesenrecidiverendekapselletsels.Daaromisopbouwenvanspierkrachten

spiercontrolevanvitaalbelang.Doordespierkrachtenneuromusculairecoördinatierondhet

gewrichtofspinaalsegmentoptebouwen,zalhetstabielerworden.Hetdoelisdeproprioceptie,

lichaamsstabiliteit,spiertonus,krachtenuithouding(vooralvandeposturalespieren)te

maximaliseren.

Hoedeoefentherapiebestaangepaktwordt,isnietgeheeleenduidig.Eeneerstetheoriezegt

bewegingenindehypermobielerangetevermijden,omhetrepetitieveeffectvanmicrotraumatate

voorkomen.Dezetheoriebeschouwtdehypermobielerangealsabnormaalenzegtdatpatiënten

26

dezebewegingenmoetenlerenvermijdeninhetdagelijkseleven.Detweedetheoriesteltdanweer

dandehypermobielerangenormaalisvoordezepatiënten.Hoewelhetbiomechanischnadeligis,is

ditderangewaarinhypermobielemensenbewegingenuitvoerentijdenshundagelijkseactiviteiten,

endusookwaardemeestestabiliteitencontrolenodigzalzijn.Oefentherapieindehypermobiele

rangeversterktdespierendiehiernodigzijn,zorgtvooreenbeterecontroleendynamische

stabiliteitindezehypermobielerange.(128)(136)In2013isereenstudieverscheneninPediatric

Rheumatologyhierover.Deoefeningenhaddeneensignificantpositiefeffectoppijn,levenskwaliteit

enverbeterenvandespierkracht.Daarbovenkomtnogdatalsoefeningeninhypermobielerange

wordenuitgevoerdhetzelfvertrouwen,dementalegezondheidengedragverbeteren.Hyperextensie

vandekniekanpijninhetinfra-patellairvetofanterieurkapseluitlokken,daaromishetmogelijkdat

bijdekinderendiedeoefeningenvaninhetbeginindevolledigerangeofmotionuitvoeren,meer

pijnoptreedtenhetmoeilijkerisomdeoefeningenvolledigpijnvrijuittevoeren.Dekinderendie

enkeloefeningendedenindeneutralepositiehebbendanweerenkelkrachtgewonneninde

neutralepositie.Daarombesluitendeonderzoekersdathetbestzouzijntebeginnenmetteoefenen

indenormalerange,enernaovertegaannaarhypermobielerange.(137)

Bijdestartvanderevalidatiekanbestgestartwordenmetoefeningendieeenpositiefeffecthebben

opdelichaamsstabiliteit,proprioceptieendeproximalegewrichtsstabiliteit.Ineenverderverloop

kandefocusverlegdwordennaarkracht,uithouding,balansencoördinatie.(2)

Blijvenbewegeniszeerbelangrijk,eengrootdeelvandezepatiëntenheeftpijnbijbeweging,

waardoorzeindeloopvandetijdmindergaanbewegenenkinesiofobiekunnenontwikkelen.(2)

Hetisbelangrijkdatpatiëntenbeseffendatzehierdoorineenneerwaartsespiraalbelandenvan

deconditioneringendatdelasthierdoorzalverergeren.

Omdeoefeningenenactiviteitenvoltehoudenenmotivatietebewaren,ishetbelangrijkdatdeze

pijnvrijzijn.Inditopzichtispatiënt-educatieookzeerbelangrijk:eriseenechteaanpassingvande

levensstijlnodig.Activiteitendiedepijnverergerenkunnenherkendenvermedenwordendoorde

aanpassingvanlevensstijl.(138)Omdezebehandelingkosten-bateneffectieftehouden,moeteen

deelvanderehabilitaitethuisgebeuren,metzoweinigmogelijkbenodigdmateriaal.Het

rehabilitatie-programmalooptlevenslang:hetbelangvanhetonderhoudenvandefysiekefitheid

moetbenadruktworden.Hobby’szoalsrecreationeelzwemmen,pilates,dansen,specifieke

oefeningenopdefitness(aangeleerddooreenkinesitherapeut),aquajogging,zwemmen..zijnaante

raden.IneenstudievanHakimin2012heeftpilateseenhogereeffectiviteitdankinesitherapie,

pijnstillingenpijnmanagementtherapie.(139)Proprioceptiekanverbeterdwordenmetonder

anderewobbleboard,trampolineenbalansoefeningen.(1)

27

Cognitievegedragstherapie,diealtoegepastwordtvooranderechronischepijnproblematieken,zou

eenpositiefeffecthebben.Dezetherapieomvathetherstellenvandefunctionaliteit,verbeterenvan

degemoedstoestandenhetverminderenvaninvaliditeit.Doorhetprogrammaverbeterdevooralde

zelfredzaamheid,zelfvertrouwenendecatastroferingvandemensen.Deminsteverbeteringwaser

indeintensiteitvandepijn.Indestudiewasgeencontrolegroepaanwezig,maarhetistocheen

eerstebewijsdatgedragstherapiebijJHSookzijnplaatsheeft.(46)(140)

Omdatiederepatiëntandersisenverschillendeklachtenkanhebben,moetdeaanpakspecifiek

aangepastwordenaanzijnofhaarnoden.(4)Deaanpakmoetookaangepastwordenaanhet

stadiumwaarindepatiëntzichbevindt.Zoisindebeginfaseoefeningenenlevensstijlaanpassingen

voldoende.Naarmatedeklachtentoenemenkomthierkinesitherapieencognitievegedragstherapie

bij.

Erkanookgewerktwordenopspecifiekeklachtenbijverschillendepersonen:zozijnsteunzolenen

goedschoeiseleenhulpbijpersonenmetplatvoeten.Voet-enenkelstabiliteitkunnenhiermeesterk

bevorderdworden.Juisteverwijzingvoorbekkenbodemkinesitherapieisaangewezenperipartaalen

ingevalvanprolapsenincontinentie.Dekinesistkaneenre-educatieprogrammaopstartenmet

biofeedback.Somskunnenmanipulatiesvantriggerpuntenopdebekkenbodemhelpen.Erbestaat

ookmedicatievoorurgencyincontinentie:oxybutinineisdemeestfrequentgebruikte.

Desmopressinewordtgebruiktbijnycturieenbedplassen.Botoxwordtsomsookgebruiktbijeen

overactieveblaas.

Voordemaag-darmproblemenkunnenerspecifiekebehandelingenopgestartworden.Indeeerste

plaatsisvoedingsadvieshieropzijnplaats.Daarnaastkanerookmedicatievoordespecifieke

klachtengegevenworden(antacida,spasmoliticum,laxativa,..)

Ookdevermoeidheidmoetaangepaktworden.Ditisnietsimpel,enkelebasisregelskunnengevolgd

worden:optimaleslaaphygiene,regelmatigefysiekeactiviteit,gewichtscontrole,vermijdenvan

rokenenalcohol,regelmatigritme,eventueelinnamevanmelatonine(3-5mg),eventueelpijnstilling

indiennachtelijkepijnenenbehandelingvoorrefluxindiennodig.

Voorpersonenmetlastvanorthostatischeintolerantieisvoldoendevochtinname,voldoendezout

ensteunkouseneenmogelijkeoplossing.

HetisnietongewoondatjeuiteindelijkookdemoedersvandekinderenmetJHSmoetbehandelen,

dieineersteinstantieenkelhulpzochtenvoorhunkinderenennietvoorzichzelf.Eensdefamiliale

linkhenduidelijkwordt,begrijpenzevaakdatookhun(levenslange)klachten,veroorzaaktkunnen

wordendoorJHS.

28

Dediagnoseisooknuttigomallerleionnodigebehandelingsstrategieëntevoorkomen.Zoishetbest

datorthopedischeingrepenvermedenworden,diedienenomgewrichtentestabiliseren,ditomwille

vanverhoogdrisicoopherval,vertraagdewondheling,adhesiesenzelfssomseentoenamevande

pijn.Ookeenlangetijdvaninactiviteitvoorschrijvenenafwezigheidvannormaledagelijksefysieke

activiteitenisnietaangewezen.Ditkanleidentotspierdeconditionering.Quamedicatieishet

gebruikvanspierontspannersnietaanteraden,dezebevorderendegewrichtsinstabiliteitnogmeer.

Ditkanenkelbijhevigeacutepijnommeteenverlichtingtegeven.Ookchronischlokaalen

systemischgebruikvancorticoïdenisnietaangewezen:hierdoorkansteroid-geïnduceerde

bindweefselschadeopzachteweefselsenbotontstaan.Menmoetookvoorzichtigeromgaanmet

hetgebruikvanbloedverdunnerszoalsasaflow.Ditkaneenverhoogdeneigingvanspierbloedingen

enecchymosengeven.Hetgebruikvananti-epilepticakandedysautonomesymtomenverergeren.

1.8 PrognoseJHSiszeerheterogeenenfluctuerendindetijd.Deprognoseisdanookzeerwisselend.Vooreen

deelvandepatiëntenishypermobiliteitzelfseenvoordeelinhunsport(ballet,turnen,dansen).Op

verschillendeleeftijden,afhankelijkvanhetactiviteitsniveau,kunnensymptomenechtertotuiting

komen.

Bijeenbelangrijkdeelvandepatiëntenontstaanerechterheelwatmusculoskeletaleen

systeemklachten,diehunlevenskwaliteitongunstigbeïnvloeden.Demeerderheidvanhenkanvia

goedeuitleg,correctebegeleidingenaangepastebehandelingtocheenvrijnormaallevenleiden,

hoewelzenooithelemaalklachtenvrijzijn.

Erisechtereenkleinegroepwaarbijsecundaireentoenemendpijnsyndroomontstaat,dat

uiteindelijkleidttoteenneerwaartsespiraalvankinesiefobieendeconditionering.Deverminderde

draagkrachtenpijnexacerbatiescompromiterenelkepogingtotherstel.Voordezepatiëntenis

multidisciplinairebegeleidingessentieel,maarzelfsdanbelandenzeregelmatigineensituatievan

chronischeinvaliditeit.

Globaalkunnenwestellendateensnellerediagnoseendusookeenbetereaanpaknaarde

toekomsttoewellichtzaltoelatendeprognoseinbelangrijkemateteverbeteren.

29

2 ONDERZOEK2.1 InleidingDoorkennistemakenmetGJHenJHStijdensmijnstagejaar,hadiktijdensmijnwerkalshuisartsin

opleiding,hierwatmeeraandachtvoor.AlsnelvondikhetopmerkelijkdatGJHechtwelfrequentis

enJHSookminderzeldzaamvoorkomtdanindeliteratuurbeschreven.Alleenwordtdediagnose

nietgesteldomdatJHSenzijnsymptomenvoorveelartsenonvoldoendebekendzijn.Hetleekmij

danookeenuitdagingomvoormijnthesisalshuisartseensteentjebijtedragenomdeze

problematiekwatbeterinkaarttebrengen.VermitsJHSperdefinitievertrektvanhypermobiliteit

wouikvooralnagaanofhethaalbaarennuttigwasomalmijnpatiëntenkorttescreenenvoor

hypermobiliteit,ongeachthunaanmeldingsklacht.

VerderwouikooknagaanhoefrequentdebeschrevenklachtenbijJHSindeliteratuurinmijn

patiëntenpopulatievoorkwamenenofzeinderdaadvaakkondengelinktwordenaan

hypermobiliteit.Opdiemanierwouikzoweleenideekrijgenvandefrequentievanhypermobiliteit

(GJH)ineenwillekeurigepopulatieenvandeincidentievanJHSbijpatiëntenmetGJH.

2.2 MethodeDevragenlijstisopgesteldaandehandvansymptomenbeschrevenindeliteratuur.Nietalde

klachtendiekunnenvoorkomenbijJHSzijnbevraagd,maarhetiseenrepresentatieveselectievan

devoornaamsteen/ofmeestfrequenteklachtenbijJHS.Deopzetwasbijallepatiëntentussen7-45

jaardieindehuisartsenpraktijklangskwamen,vooreenderwelkeklacht,inmaart-april2015in

Maaseikenindecember-januari-februari2015-2016inGenk,devragenlijsttelateninvullenende

Beightonscoretebepalen.(bijlage2)IndepraktijkinMaaseikvulden120mensendevragenlijstin,

inGenk64personen.Ditgeefteentotaalvan184personendiedevragenlijstinvuldenenwaarbijde

Beightonscorewerdbepaald.Dezescoreopnegenpunten,werdbijdevragenlijstgenoteerd.Ookde

aanmeldingsklachtenhetgeslachtwerdopdevragenlijstgenoteerd.Erwerdkortgevraagdofze

deelwoudennemenaaneenonderzoek,datvollediglosstondvanhunaanmeldingsklacht.Eenkorte

uitlegoverhetdoelvandevragenlijststondvermeldbovenaandevragenlijst.Iedereen(ofdevoogd

van)gafdetoestemmingviahandtekeningomzijngegevensanoniemteverwerken.

VoordezeonderzoeksstudiebenikuitgegaanvangewrichtshypermobiliteitvanafeenBeightonscore

van4ofmeer.Ditwilzeggendataldepersonendieminstens4puntenhalenopdeBeightonscore,

beschouwdwordenalshypermobiel.DitismeteenookeenvandetweemajorcriteriaindeBrighton

criteria.Deresultatenwerdenhandmatigverwerkt,endesignificantieberekendmetbehulpvan

excelendechi-kwadraattoets.

30

2.3 ResultatenPrevalentievanhypermobiliteitindeonderzochtepopulatie

Inhettotaalhebben184personendevragenlijstingevuld.29vanhenhaddeneenBeightonscore

van≥4,enbeschouwenwedusalshypermobiel(GJH).InditonderzoekisdeprevalentievanGJHdus

16%.Ditisduidelijkfrequenterdanindeliteratuurbeschreven.Nogopvallenderwordthetalsweuit

devragenlijstdeincidentievanJHSwillenafleiden.Omconclusiestetrekkenronddeincidentievan

JHStrachtenwe,indematevanhetmogelijke,aandehandvandevragenlijstdeBrightoncriteriate

evalueren.Erwaren17personendieaandeBrightoncriterialekentevoldoen.Deandere12

personenscoordenslechtspositiefvoor1majorcriteriaen1minorcriteria,watonvoldoendeisvoor

eenJHSdiagnose.Vandeze12personenwaren5kinderentussen7-12jaar.DeprevalentievanJHS

volgensdeBrightoncriteriaisindeonderzoeksstudie9%,watbeduidendmeerisdanbeschrevenin

deliteratuur.59%vandepersonenmetGJH,voldedenookaandeBrightoncriteria,enkunnendus

dediagnoseJHSkrijgen.

Geslacht

Erzijn106vrouwendiedevragenlijstingevuldhebben,hiervanhebben25personeneenBeighton

scorevanminimum4.DitkomtovereenmeteenprevalentievanGJHvan24%bijdeondervraagde

vrouwen.Bijdemannenisditeenstukminder.Inhettotaalwerdener78mannenondervraagd;

hiervanscoordenslechts4mannen≥4opdeBeightonscore.Ditkomtovereenmet5%vande

ondervraagdemannen.

Inhetonderzoekzijner29personenmetGJH.Hiervanzijn25vrouwenen4mannen.Ditwilzeggen

dat86%vanhettotaalaantalpersonenmetGJHvrouwenzijn,enslechts14%mannen.Wekunnen

besluitendathypermobiliteitindezestudieduidelijkfrequentervoorkomtbijvrouwendanbij

mannen.

Leeftijd

controle GJH %

7-10j 18 4 22%

11-16j 14 4 44%

17-20j 17 2 12%

21-25 35 9 26%

26-30 25 5 33%

31-35 33 4 12%

36-40 24 1 8%

31

41-45 18 0 0%

Totaal 155 29

Metouderwordenneemtdeprevalentievaneenscorevan≥4/9indeBeightonscoreaf.De

uitzonderingisdejongsteleeftijdsgroepen.Hierzoueenmeetfoutkunnengebeurdzijnomdathetbij

dezejongekinderensomsmoeilijkwasomdetestenuittevoeren.Hetuitvoerenvande

overstrekkingindeknieën,deduimopeenjuistemaniernaardeonderarmbrengenenvolledig

strekkenvandebenenbijdegrondhandafstandwasnietaltijdevensimpel.Ookisdezelaksiteitbij

kindereneerdereennormalebevinding:overstrekkingvandeellebogenwordtbijkinderen

bijvoorbeeldnietalspathologischbeschouwd.Metdezekennisinhetachterhoofdishette

verwachtendatjongekinderengemakkelijkerpositiefzoudenscorenopdeBeightonscore.Inde

literatuurwordtookbeschrevendatdecriteriavoorkinderenstrengerzoudenmoetenzijn,enereen

grensvan5of6op9zoumoetenzijn.

Dejongsteleeftijdsgroepterzijdegelaten,bevestigtditdestudiesuitdeliteratuur.Depositieve

Beightonscoreneemtafmetdeleeftijd.Maargebeurtookhetzelfdemetdepijnensymptomen?

Horizontaal:aantalvragendiepositiefbeantwoordzijn(dushetaantalklachtenvandehypermobiele

individuen).Verticaal:leeftijdsgroep

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

7-10 I II I

11-16 I I I I

17-20 I I

21-25 I I II I III I

26-30 II I I

31-35 II I I I

36-40 I

HiertoeproberenweuitonzevragenlijstdeBrightoncriteriatetoesten.Alswedetabelbekijken,is

ermettoenemendeleeftijdeenverschuivingnaarrechts.Erzijnnatuurlijkenkeleuitschieters,maar

globaalgezienishettochduidelijkeentoenamevandeklachtenmetdeleeftijdbijpersonenmet

GJH.

32

Scores

StijgthetaantalklachtenookmeteentoenemendeBeightonscore?Ishoegroterdehypermobiliteit,

ookgelijkaanhoemeerklachten?

Horizontaal:aantalvragenpositiefbeantwoorddoorhypermobielepersonen.Hetaantalpositieve

vragenkomtovereenmetaantalklachten.Verticaal:Beightonscore

Beighton

score

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

4 I II II I II II

5 II I I II II I I I

6 II

7 I I I I

8

9 I I

Hierlijktnietechteenverbandtezijn.Demeestenbeantwoordentussen4-7vragenopdevragenlijst

positief,ongeachtofdeBeightonscore4/9of9/9bedraagt.

Aantaluursportperweek

Indecontrolegroepwashetgemiddeldeaantaluursportperweek3,1uur.Bijdehypermobiele

groepwasditverrassendgenoegmeer:4,5uur.Maardoorhetkleineaantalvandegroep

hypermobielenisditgetalheelsterkbeïnvloedbaardoorenkelingen.Erzijnvooraleenpaar

enkelingen,pre-pubertairekinderendiewelminstens4op9bepaaldenopdeBeightonscore,maar

geenklachtenhaddenenveelsporten.Zowaserbijvoorbeeldeen13-jarigmeisjedat25uurper

weeksport.Laatjealleendezepersoonweg,krijgjealmeteeneenanderresultaat:namelijkeen

gemiddeldevan3,5uursportperweek.Latenweindehypermobielegroepaldepre-pubertairen

weg,dankomenweaangemiddeldaan2,6uursportperweek.

Omdathetaantalvanpositiefscorendemensenrelatiefkleinis,beïnvloedt1iemandderesultaten

sterkomdatditgeenja/neevraagis.Eenextreemhoogaantalurenvansportbeoefeningkaneen

enormverschilgeveninhetgemiddelde.Daaromkunnenweinditonderzoekhieroverweinig

uitsprakendoen.

Ruglast

22%(34/155)vandecontrolegroepheeftchronischofzeerfrequentlastvanrugpijnofheuplast.In

33

degroepmetGJHisdit48%(14/29).Hetverschilisstatistischsignificant(p<0,01).Erisduseen

associatietussenrug/heuplastenhyperlaksiteitaangetoondinhetonderzoek.

Erkunnenverschillendeoorzakenzijnvandezerugofheuplast,zoalsverminderdeposturalecontrole

doorverzwakkingenuitputtingvanderugspieren,eenanatomischeafwijkingzoalskyphoseof

scoliose.Inhetonderzoekisechtergeenonderscheidgemaaktinoorzakelijkefactorenvande

rugklachten.

Subluxatie

8%(13/155)vandecontrolegroepheeftalooiteenseengewrichtuitdekomgehad,bijdeGJH-groep

wasdit24%.(7/29)Ookditverschilisstatistischsignificant.Inhetonderzoekheeftdusbijna1/4een

subluxatieofdislokatiedoorgemaakt.Bijsubluxatiesishetnuttigersnelbijtezijnendeuitlokkende

factorvandeluxaties,namelijkGJH,tebegrijpen.Enkelopdiemanierkanjealshuisartsgericht

doorverwijzennaareenkinesitherapeutvooroefentherapie.Bijdezepersonenisoefentherapiezeer

belangrijk.Bijrecidiverendeluxatiesgaathetkapsel(vbronddeschouder)lakserwordenengaande

luxatiesalleenmeervoorkomenbijsteedsminderuitlokkendefactoren.Ditstadiawillenwe

vermijdendoorbijdeallereerstepresentatiehiervoldoendeaandachtaantegevenendeeventuele

GJHofJHStediagnosticeren.Hetbelangvanlevenslangeoefentherapiemoetgoeduitgelegdworden

aandepatiëntenaandekinesitherapeut.

Recidiverendeoffrequentvoorkomenvanenkelverstuiking

25%(39/155)vandecontrolegroepheeftaleenseenverstuikinggehad.BijdeGJH-positievegroepis

dit41%(12/29).Ditiseensignificantverschil(p<0,01).Ookindecontrolegroepishiereenvrijhoog

voorkomenvanrecidiverendeenkelluxaties.

Meerdan3maandenlastin1gewricht

21%(26/127)vandecontrolegroepheeftmeerdan3maandenlastineenbepaaldgewrichtgehad

tijdenszijnofhaarleven,indehypermobielegroepisdit48%(12/25).Ookditiseen

significantverschilopsignificantieniveaup<0,01.

Chronischepijn

10%(13/124)vandecontrolebevolkinggeeftaanergenschronischepijntehebben,watalergveelis.

Bijdehypermobielegroeplooptditzelfsoptot33%(8/27).Ookditverschilissignificant.

IndestudievanGrahameheeft24%vandepatiëntenmetJHSeenchronischpijnsyndroomophet

momentvanheteersteconsult.(7)

34

Houding

17%(26/155)vandecontrolegroepkreegalvakeropmerkingenoverdehouding,bijde

hypermobielegroepisditzelfs59%.(17/29)Ditiseensignificantverschil.GJHenJHSzijn

geassocieerdmetdetypische‘malalignment’houding:platvoeten,hyperextensievandeknieënen

hyperlordose.InditonderzoekwordtditbevestigtdoordatdehelftvandepersonenmetGJHal

opmerkingenoverzijnofhaarhoudingheeftgehad.Despecificatiesplatvoetenenhollerugstonden

meevermeldindevragenlijst.

Stoelgangproblemen

12%(19/155)vandecontrolegroepgeeftaanlasttehebbenvanchronischeconstipatieof

stoelgangproblemen.IndeGJHgroepisdit38%(11/29).Ditverschilissignificant(p<0,01).

IneenstudievanHakimenGrahameisdeassociatievoorheteerstbeschreven,menhadhethier

welovergastro-intestinalesymptomen,maardecijfersliggenvolledigindelijnmetonze

bevindingen:invergelijkingmetcontrolegroeprekeninghoudendmetleeftijdengeslachthad37%

vandepersonenmethetJHSen11%vandecontrolegroepgastro-intestinaleklachten.(94)

Bekkenbodemdysfunctie

Indecontrolegroepbeantwoordde8%(13/155)vandemensendevraagblaasproblemenpositief.In

deGJH-groepwasdit24%(7/29).Ditiseensignificantverschil(p<0,01).

Langerdannormaalbedplassenalskindistochnogeentaboe.Vooreendeelvermoedikdatmensen

ookneeantwoorddenuitschaamte.Daarnaastzijnerookmensendieditnietmeerwetenover

zichzelf,alsdeouderserbijwarenwerdervakerjageantwoord.

Blauweplekken

23%(36/155)vandecontrolegroepvindtvanzichzelfdathijofzijsnellerblauweplekkenkrijgtdan

gemiddeld.IndeGJHgroeplooptditzelfsoptot59%(17/29).Ookditiseensignificantverschil

(p<0,01)Inbeidegroepenisditeenvrijgrootaantal,hetlijkteenoverschattingvandemensenmaar

ditismoeilijkteobjectiveren.

Striae

29%vandecontrolegroepheeftstriemenergensophetlichaam,bijdeGJHgroepisdit54%.Ditis

eensignificantverschil(p<0,01).Indehypermobielegroepisereenoververtegenwoordigingvan

vrouwen,misschienzijnerdaaromindezegroepmeerstriemendanindecontrolegroep.Maarals

wenaarderelatievangewicht/BMIenstriaekijken,ishetvoorkomenvanovergewichtminder

relevantdanindecontrolegroep.Indecontrolegroepzijndeaanwezigestriemenvakerhetgevolg

35

vanobesitas,bijdehypermobielegroepisditnietzo.47%(17/36)vandecontrolegroepmetstriae

hadovergewicht(gedefinieerdalsBMI>25).IndeGJHgroepwasditslechts2vande13personen,

watovereenkomtmet15%overgewicht.Hieruitkunnenwebesluitendatinhetonderzoekdestriae

minderafhankelijkwarenvangewichtenBMIbijdehypermobielegroepdanbijdecontrolegroep.

Concentratiestoornissen

11%(17/155)vandepersonenindecontrolegroephebbenalskindlastgehad(ofnunog)van

overbeweeglijkheiden/ofconcentratiestoornissen,indeGJHgroepisdit24%(7/29).Ditverschilis

significant(p<0,01).

Groeipijnen

16%(25/155)vandecontrolegroepheeftlastgehadvangroeipijnen,indehypermobielegroepisdit

38%(11/29).Ditiseensignificantverschil.Groeipijnenbijkinderenkaneeneerstesymptoomzijn,

maarwordtnogtevaakgemist.

Moeinvergelijkingmetleeftijdsgenoten

Tot20%(24/122)vandebevolkingvindtzichzelfvakermoeinvergelijkingmetandereuitdezelfde

leeftijdsgroep.BijdegenemetGJHisditzelfs50%(12/24).Ookditiseensignificantverschil(p<0,01).

Voorbeidegroepenisditeenhoogcijfer.Ditisechterookweerzeersubjectief,veelmensen

twijfeldenookhetlangstbijhetinvullenvandezevraagenvermeldendatditeenmoeilijkevraag

was.

2.4 DiscussieDevragenlijstisadrandomgegevenaanpatiëntenindedagelijksehuisartsenpraktijk.Debedoeling

wasbinneneenbepaaldevastgelegdeperiodeelkedag,elkepatiëntbinnendeleeftijdsgrenzente

includeren.Doortijdsgebrekendrukteindepraktijk,hebikdevragenlijstnietaltijdindebedoelde

periodelateninvullen.Opdrukkemomenten,meteenlangerewachttijdindewachtzaalhebikde

vragenlijstnietlateninvullen.Daaromisnietechtbij‘elke’patiëntindepraktijkindebedoelde

periodedevragenlijstbevraagdenBeightonscoreuitgevoerd.Depatiëntenzijnwelsteedsad

randomgeïncludeerd,zonderrekeningtehoudenmethunaanmeldingsklacht.�

VerderishetabsoluteaantalGJHpositievepersoneneigenlijknogsteedsvrijlaag.1persoonkanhet

totalepercentagenogteveelbeïnvloeden.Eengroterestudiemetmeerproefpersonenisnodig,

eventueeluitgevoerddoormeerdereartsentegelijk.

Enkelevragenzoudenwatcompletergemogenhebben.Zoalsvormenchronischeconstipatieof

stoelgangsproblemennietdeenigegastro-interestinaleklachtdiekanvoorkomenbijJHS,maarwel

36

deenigediebevraagdis.Ookorthostatischehypotensieisnietbevraagd,evenminalshoofdpijnen

migraine.

Indeonderzoeksstudieiseenveelhogereprevalentiebeschrevendanteruggevondenindemeeste

literatuurstudies.Wekunnenonsdevraagstellenofdezehogereprevalentiehetgevolgisvaneen

tochuitgeselecteerderepopulatieindehuisartsenpraktijk.Depopulatieindehuisartsenpraktijkzijn

immersmensenmetklachtenoveriets,ookalzijnzeadrandomgekozenenwashun

aanmeldingsklachtslechtszeldeneenprobleemgelinktaanhyperlaksiteit.8vande29personen

haddeneenmogelijksJHS-geassocieerdepathologiealsaanmeldingsklacht.(o.a.hoofdpijn,

rugpijn,subluxatie,overbelastingsletsel,IBS,schouderpijn).HettweedejaarinGenk,werkteikin

huisartsenpraktijkwaarveelsportgeneeskundewerdgedaan.Hierdoorkomenerindezepraktijk

wellichtookmeerpersonenmetmusculoskeletaleklachtendanindedoorsneehuisartsenpraktijk.

Ditiswellichtmedeverantwoordelijkvoordetochwelongewonevaststellingdat59%vande

personenmetGJHinmijnstudieookvoldedenaandeBrightoncriteriavoorJHS.Ditiswaarschijnlijk

nietuitbreidbaarnaardealgemenepopulatie.Mogelijkswasmijnvragenlijsttealgemeenofte

suggestief.

DeBrightoncriteriabestaanuit2majoren8minorcriteria.Indevragenlijstwerderenkelgevraagd

naarartralgiegedurendelangerdan3maandenin1gewricht.Eénvande2majorcriteriawerddus

nietbevraagdindevragenlijst.DediagnosesvanJHSwerdendusallengesteldopbasisvanhet

positiefbeantwoordenvan1majoren2minorcriteria.

MaarhetblijfttocheenfeitdattochwelopvallendveelmeerpatiëntenmetGJHmusculoskeletale

enandereklachtenvertonendanpatiëntenuitdecontrolegroep.

Verderishetopvallenddat1/10personenindenormalepopulatiespreektovereenchronisch

pijnsyndroom,enzelfs1/3indeGJHgroep.Dedefinitievanchronischepijnhoudtindatpijnlanger

dan6maandenaanhoudt.Wordthetprobleemvanchronischepijninonzemaatchappijdanniet

onderschat?Chronischepijnreageertdaarenbovenzeerslechtoppijnmedicatieenanderetherapie.

Dechronischepijnvermijdenzouveruitdebesteoplossingzijn.Eenvroegediagnose,begrip,

levensstijlaanpassingentherapievoorJHSzouhieralvasteenstapindegoederichtingvoorzijn.

ErwaseenhogeprevalentievanenkelverstuikingenindecontroleendeGJHgroep.Ditkomtomdat

enkelverstuikingenvrijveelvoorkomendzijninhetdagelijkselevenennogmeerbijcontactsporten

zoalsvoetbal.Indienerbijzoeenenkelverstuikingligamentenwordengescheurd,zaldevoetookbij

eenniethypermobielepersoonachterafminderstabielzijndanvoorheenenisereenverhoogd

risicoopeennieuweenkeldistortie.Eengoederevalidatieopgebiedvanoefentherapiemet

verstevigenvandeonderbeenspierenenhetherstellenvandeproprioceptievefunctiesisbelangrijk

37

inzoweldecontrolealsdehypermobielegroep.Hetnietvolledigherstellenvandeligamentenen

proprioceptievefunctieiswaarschijnlijkderedendatrecidiverendeenkelverstuikingenzofrequent

voorkomenindealgemenebevolking.

2.5 ConclusieInditonderzoekwarenalleklachtendiekunnengelinktwordenaanJHSsignificantophet

significantieniveauvanp<0,01.Metdezesignificatiesbewijzenweenkeleenassociatie,geencausaal

verband.

DeassociatietussenGJHenJHSindezepatiëntenpopulatieisechterdermategrootdatiktoch

moeilijkanderskandanconcluderendatoplangetermijndeincidentievanJHSbijmensenmetGJH

wellichtduidelijkhogerligtdanwetotnogtoeaannemen.EnvermitsdefrequentievanGJHinmijn

studie,vooralbijvrouwen,ookgevoelighogerligtdanalgemeenwordtaangenomen,denkikdat

verdereaandachtvandeeerstelijnvoordezeproblematiekwellichtveelproblemenvoorveel

mensenkanvermijden.

3 BesluitZoalsChristopherChabrisenDanielSimonsonsalillustreerdeninhun“invisiblegorilla”moetjevaak

eerstaandachtignaarietskijkenvoorjehetziet.Maareensjehetgezienhebtkanjeernietmeer

naastkijken.ZoverginghetmijmetGJH(generalisedjointhypermobility)enJHS(jointhypermobility

syndromeofhypermobiliteitssyndroom).

Eenaantaljaargeledentijdensmijnstageontdekteikhetbijtoeval.Ikgingeroverlezenenalsnel

concludeerdeikdatzowelGJHalsJHSweleensfrequenterenbelangrijkerkondenzijndanwetot

nogtoevermoeden.Ikbeslooterdanookmijnhuisartsenthesisaantewijden.

DediagnosevanGJHstellenisietswatiedervanonsinzijnpraktijkvlotzoumoetenkunnen.De

Beightonscoreiseenvlotteenreproduceerbaretoolvoorzowelartsalspatiënt.JHSdiagnosticeren

ismoeilijker,hetklinischbeeldkanimmerszeerdiversenfluctuerendzijn.DeBrightoncriteria

zoudeneengoedehouvastmoetenbieden,maaréénvandetweemajorcriteria(artralgiegedurende

meerdan3maandenin4ofmeergewrichten)isvrijsubjectief.Ikkooserdanookvooreenaantal

vrijfrequenteconctreteklachtenbijJHSineenwillekeurigepatiëntenpopulatieoptesporen,nadat

ikbijdiepopulatiedeBeightonscorehadbepaald.

Deconclusiesvanmijnweliswaarbeperktonderzoekwarenverrassend:16%vanmijn(weliswaar

overwegendvrouwelijke)patiëntenpopulatietussen7en45jaarhadeenBeightonscore≥4endus

eendiagnosevanGJH.IndezeGJHgroeptradenklachtendievaakmetJHSgeassocieerdwordenin

38

hogeprevalentieop:48%hadmeerdan3maandengewrichtspijn,33%hadchronischepijn,38%

stoelgangsproblemen,24%bekkenbodemdysfunctie,59%ergvlugblauweplekken,54%striaeen

50%meerdannormalemoeheid.

Deverschillenmetdecontrolepopulatiewarenvooraldezeitemssignificant(p<0,01).Eigenlijk

vertoonden,behalvebijjongerenbenedende12jaar,quasialmijnGJHpatiëntenklachtensuggestief

voorJHS.59%vandepersonenmetGJHvoldedenookaandeBrightoncriteria.

Ikrealiseermijdatmijnonderzoeksstudietebeperktis(184patiënten)endatbepaaldevragen

misschientesuggestiefwaren(zoalsbijvoorbeeld“vinduuzelfvakermoedananderepersonenvan

uwleeftijd?”).Ookwasdepatiëntenpopulatiemisschiennietwillekeuriggenoeg.Tochblijftheteen

feitdatikeenverrassendhogefrequentievanGJH(16%)ineenadrandomgekozenpatiënten

populatieaantrofendatdemeerderheidvanhenklachtensuggestiefvoorJHSvertoonde.

Ikdurfdanookbesluitendathetabsoluutdemoeiteloontinhetbasisklinischonderzoekvanelke

huisartsookeenBeightonscoreoptenemen.DediagnosevanGJHzalvakergesteldwordendan

momenteelindeliteratuurwordtaangenomen.BijdepatiëntenpopulatiemetGJHishetbelangrijk

oogtehebbenvoorklachtenenpatronendieinderichtingvanJHSkunnenwijzen.Mitsvroegtijdige

interventieeneenaangepastoefenprogramma,zalmendanimmersmeestalkunnenvermijdendat

dezepatiëntenindeneerwaarstespiraalvaneenernstigpijnsyndroombelanden.Ikhebde“invisible

gorilla”ontdekt,ikzalhemvanafnunietmeeruithetoogverliezen.

4 BijlagenBijlage1

Beightonscore:

39

Bijlage2

Vragenlijst:

Beste,

Uwordtgevraagddeeltenemenaaneenkortonderzoek.

Indehuisartsenpraktijkwordtfrequentaandachtgegevenaanonderanderedeluchtwegen,het

hart,debloeddruk,…maarproblemenvanhetbewegingsstelselofgewrichtenwordenminder

systematischnagekeken,hoewelzeindepraktijkheelvaaktotklachtenkunnenleiden.Metdit

onderzoekzoudenweopeensystematischemaniereenkortnazichtvanuwbewegingsstelselwillen

uitvoeren,zonderdathiervoorbelastendeonderzoekennodigzijn.

DegegevensdieUverstrektzijnvollediganoniem.Zezullengeenbijkomendeinvloedhebbenopuw

therapieenleidennormaalniettotverdereonderzoeken.Zekunnenerwelvoorzorgendatweinde

toekomstuenanderepatiëntenbeterenvolledigerzullenkunnenonderzoeken.

Bedanktvooruwmedewerking,

Dr.LemmensKarolien

Ikgeeftoestemmingtotdeanoniemeverwerkingvanmijngegevens.

Handtekening ……………………………………………………………….�Geboortedatum:……………………………………………Gewicht:………………………Lengte:………………………………..�Hobby’s:…………………………………………………………………………………………………………………….�Aantalurensportperweek:………………………uur/week��

1.Heeftuchronisch/zeerfrequentrugpijnofheuplast? ja nee�2.Heeftualeengewrichtuitdekomgehad?(vbschouder,knieschijf) ja nee3.Heeftualmeerderekerendeenkelverstuikt? ja nee4.Heeftualvakerlastgehadvanoverbelastingsletsels? ja nee5.Heeftumeerdan3maandenpijngehadaaneenbepaaldgewricht?(vbschouder,elleboog,hand) ja nee6.Heeftuergenschronischepijn? ja nee7.Heeftmenalvakeropmerkingengemaaktoveruwhouding? Ja nee(platvoeten,hollerug)8.Heeftuproblemenmetchronischeconstipatie/moeitemetdestoelgang? ja nee9.Heeftuooitblaasproblemengehad?(moeilijkerkunnenophouden, ja neeinhetverledenalskindbedplassen,verzakking)10.Heeftumakkelijkblauweplekken? ja nee11.Heeftuhuidstriemen? ja nee12.Wasualskindoverbeweeglijkofhaduconcentratiestoornissen? ja nee13.Haduveellastvangroeipijnen? ja nee14.Bentuvakermoeinvergelijkingmetandereleeftijdsgenoten? Ja nee

40

Bijlage3:goedgekeurdprotocol

41

42

43

44

Bijlage4:goedkeuringethischecommissie:

45

5 DankwoordDankaanProfessorWesthovens,diensthoofdreumatologieUZLeuvenvoorhetbegeleidenvanmijn

thesis.OokgrotedankaanmijnCo-promotorDr.FrancisLemmens,kinderartsZOLGenk,voorzijn

hulp.Verderwilikookmijntweepraktijkopleidersbedankenomhetmogelijktemakenhet

onderzoekinhunpraktijkuittevoeren:Dr.WernerSmitsenDr.JespersJohan.

6 Bibliografie1.GrahameR.Hypermobilityandhypermobilitysyndrome-recognitionandmanagementfor

physiotherapist.In.London:Butterworth-Heinemann;2003a.p.1-14.

2.SimmondsJV,KeerRJ.Hypermobilityandthehypermobilitysyndrome.InManualtherapy.;2007.p.298-309.

3.KirkJA,AnsellBM,BywatersEG.Thehypermobilitysyndrome.Musculoskeletalcomplaintsassociatedwithgeneralizedjointhypermobility.1967;26(5):p.419-435.

4.Robyn,Hickmott.www.medicalobserver.com.[Online].;2013.

5.FikreeR,AzizQ,GrahameR.Jointhypermobilitysyndrome.2013;39:p.419-430.

6.GrahameR.Jointhypermobilityandgeneticcollagendisorders:aretheyrelated?ArchivesofDiseaesesinChildhood.1999;80:p.188-191.

7.RossJ,GrahameR.Jointhypermobilitysyndrome:easilymissed?BMJ.2011;(342):p.c7167.

8.TinkleB.ThelackofclinicaldistinctionbetweenthehypermobilitytypeofEhlers-Danlossyndromeandthejointhypermobilitysyndrome(akahypermobilitysyndrome).AMJMedGenetA.2009;149A(11):p.2368-2370.

9.DePaepeA,MalfaitF.TheEhlers-Danlossyndrome-adisorderwithmanyfaces.Clingenet.2012;82:p.1-11.

10.LevyHP.Ehlers-Danlossyndrome,hypermobilitytype.InPagonRAAMBTea.GeneReview.Universityofwashington;2004,updated13sept2012.

11.ZweersMC,HakimAJ,GrahameR.Jointhypermobilitysyndromes:thepathophysiologicalroleoftenascin-xgenedefects.2004;50(9):p.2742-2749.

12.BeightonP,GrahameR,BirdHA.Geneticaspectsofthehypermobilitysyndrome.InHypermobilityofjoints.2nded.Berlin:Springer;1989a.p.55-66.

13.ChildHA.Jointhypermobilitysyndrome:inheriteddisorderofcollageensynthesis.JournalofRheumatology.1986;13:p.239-243.

46

14.CastoriM,CellettiC,CamerotaF.Ehlers-Danlossyndromehypermobility-type:apossibleunifyingconceptforvariousfunctionalsomaticsyndromes.2013;33(3):p.819-821.

15.GrahameR.Hypermobilitysyndrome–recognitionandmanagementforphysiotherapist.InHypermobilityandHypermobilitysyndrome.London:Butterworth-Heinemann;2003a.p.1-14.

16.RussekL.Hypermobilitysyndrome.Physicaltherapy.1999;79(6):p.591-597.

17.MalfaitF,SymoensS,CouckeP,etal.Totalabsenceofthealfa2(I)chainofcollagentype1causesarareformofEhlers-Danlossyndromewithhypermobilityandpropensitytocardiacvalvularproblems.JournalofMedicalGenetics.2005;25:p.28-37.

18.HakimAJ,SohotaA.Jointhypermobilityandskinelasticity:Thehereditarydisordersofconnectivetissue.24:521-533.ClinDermatol.2006;24:p.521-533.

19.VoermansNC,BonnemannCG,HamelBC,etal.Jointhypermobilityasadistinctivefeatureinthedifferentialdiagnosisofmyopathies.JNeurol.2009b;256:p.13-27.

20.MallikAK,FerrelWR,McDonaldAG,etal.Impairedproprioceptiveacuityattheproximalinterphalangealjointinpatientswiththehypermobilitysyndrome.BrRheumatol.1994;33:p.631-637.

21.HallMG,FerrelWR,SturrockRD,etal.Theeffectofthehypermobilitysyndromeonkneejointproprioception.BrJRheumatol34:121-125.1995;34:p.121-125.

22.FatoyeF,PalmerS,MacmillanF,etal.Proprioceptionandmuscletorquedeficitsinchildrenwithhypermobilitysyndrome.Rheumatology.2009Feb;48(2):p.152-157.

23.RomboutL,DePaepeA,MalfaitF,etal.RomboutL,DePaepeA,MalfaitFetal.JointpositionsenseandvibratoryperceptionsenseinpatientswithEhlers-Danlossyndrometype3(hypermobilitytype)2010b.ClinRheumatol.;29:p.289-295.

24.CellettiC,CastoriM,GalliM,etal.Evaluationofbalanceandimprovementofproprioceptionbyrepetitivemusclevibrationina15yearoldgirlwithjointhypermobilitysyndrome.ArthritisCareResearch.2011Mei;63(5):p.775-779.

25.GrahameR,BirdHA,ChildA.Therevised(Brighton1998)criteriaforthediagnosisofbenignjointhypermobilitysyndrome.JRheumatol.2000;27:p.1777-1779.

26.HakimAJ,CherkasLF,GrahameR,etal.Thegeneticepidemiologyofjointhypermobility:apopulationstudyoffemaletwins.2004;50:p.2640-2644.

27.SimpsonMR.Benignjointhypermobilitysyndrome:evaluation,diagnosisandmanagement.JAmOsteopathAssoc.2006;106:p.531-536.

28.BulbenaA,DuroJC,PortaM.Clinicalassessmentofhypermobilityofjoints:assemblingcriteria.JRheumatol.1992;19:p.115-122.

29.SteimannB,RoycePM,Superti-FirgaA.Theehlers-Danlossyndrome.InRoycePM,SteinmannB,etal.Connectivetissueanditsheritabledisorders.2nded.NewYork:Wiley-Liss;2002.p.431-524.

47

30.GannonL,BirdHA.Thequantificationofjointlaxityindancersandgymnast.Journalofsportssciences.1999;17(9):p.743-750.

31.McCormackM,BriggsJ,HakimZ,GrahameR.Jointlaxityandthebenignjointhypermobilitysyndromeinstudentandprofessionalballetdancers.Journalofrheumatology.2004;31(1):p.173-178.

32.ScheperM,DevriesJ,DevosR,etal.Generalizedjointhypermobilityinprofessionaldansers:asignoftalentorvulnerability?Rheumatology.;52(4):p.651-658.

33.CollingeR,SimmondsJV.Hypermobility.Injuryrateandrehabilitationinaprofessionalfootballsquad–apreliminarystudy.Physicaltherapyinsport.2009;10(3):p.91-96.

34.KonopinskiMD,JonesGJ,JohnsonMI.Theeffectofhypermobilityontheincidenceofinjuriesinelite-levelprofessionalsoccerplayers:acohortstudy.Americanjournalofsportsmedicine.2012;40(4):p.763-769.

35.StewartDR,BurdenSB.Doesgeneralisedligamentouslaxityincreaseseasonalincidenceofinjuriesinmalefirstdivisionclubrugbyplayers?Britishjournalofsportsmedicine.2004;38(4):p.457-460.

36.GrahameR.Timetotakehypermobilityseriously(inadultsandchildren).Rheumatology.2001;40:p.485-487.

37.RussekL.Examinationandtreatmentofapatientwithhypermobilitysyndrome.Physicaltherapy.2000;80:p.386-98.

38. Juul-KristensenB,KristensenJH,FrausingB,etal.Motorcompetenceandpsysicalactivityin8-year-oldschoolchildrenwithgeneralizedjointhypermobility.Pediatrics.2009;124:p.1380-1387.

39.AdibN,DaviesK,GrahameR,etal.Jointhypermobilitysyndromeinchildhood.Anotsobenignmultisystemdisorder?Rheumatol.2005;44:p.744-750.

40.KirbyA,DaviesR,etal.Developmentalcoordinationdisorderandjointhypermobilitysyndrome–overlappingdisorders?Implicationsforresearchaandclinicalpractice.ChildcarehealthDev.2007;33:p.513-519.

41.MikalssonM,SalminenJ,KautiainenH,etal.Jointhypermobilityisnotacontributionalfactortomusculoskeletalpaininpre-adolescents.Journalofrheumatology.1996;23(11):p.1963-1967.

42.EcclesJA,BeacherFD,GrayM,etal.Brainstructureandjointhypermobility:Relevancetotheexpressionofpsychiatricsymptoms.BrJPsychiatry.2012;200:p.508-509.

43.LutzJ,DeQuervainD,KrauseneckT,etal.Whiteandgraymatterabnormalitiesinthebrainofpatientswithfibromyalgia:Adiffusion-tensorandvolumetricimagingstudy.ArthritisRheum.;58:p.3960-3969.

44.BorkumJM.Chronicheadachesandtheneurobiologyofsomatization.CurrPainHeadacheRep.2010;14:p.55-61.

45.SomersTJ,KeefeFJ,PellsJJ,etal.Paincatastrophingandpain-relatedfearinosteoarthritispatients:relationshipstopainanddisability.JPainSymptomManage.2009;37:p.863-872.

46.GrahameR.Jointhypermobilitysyndromepain.CurrHeadacheRep.2009;13:p.427-433.

48

47.GrahameR.Jointhypermobility:emergingdiseaseorillnessbehaviour?2013;13(6):p.50-52.

48.ZubietaJK,HeitzigMM,SmithYR,etal.COMTval158metgenotypeaffectsmu-opioidneurotransmitterresponsestoapainstressor.Science.2003;299:p.1240-1243.

49.PaceyV,NicolsonR,AdamsD,etal.Generalizedjointhypermobilityandriskoflowerlimbjointinjuryduringsport:asystematicreviewwithmeta-analysis.Theamericanjournalofsportsmedicine.2010;38(7):p.1487-1497.

50.RameshR,VonArxO,AzzopardiT,SchranzPJ.Theriskofanteriorcruciateligamentrupturewithgeneralisedjointlaxity.ThejournalofboneandjointsurgeryBritishvolume.2005;87(6):p.800-803.

51.DolanAL,HartDJ,DoyleDV,etal.AssessmentofboneinEhlers-Danlossyndromebyultrasoundanddensitometry.AnnRheumDis.1998oct;57(10):p.630-633.

52.NijsJ,VanEsscheE,DeMunckM,DequekerJ,etal.Ultrasonographic,axial,andperopheralmeasermentsinfemalepatientswithbenignhypermobilitysyndrome.CalcifTissueInt.2000;67:p.37-40.

53. JonssenH,EliassonGJ,JonssonA,etal.HighhandjointmobilityisassociatedwithradiologicalCMC1osteoartritis:TheAGES-Reykjavikstudy.Osteoarthritiscartilage.2009;17:p.592-595.

54.MishraMB,RyanR,AtkinsonP,etal.Extra-articulairfeaturesofbenignjointhypermobilitysyndrome.1996;35:p.861-866.

55.Gulbahar,etal.Hypermobilitysyndromeincreaesestheriskforlowbonemass.ClinicalRheumatology.2006;25(4):p.511-514.

56.SimonssenH,TegnerT,Alkjer,etal.Gaitanalysisofadultswithgenerlizedjointhypermobility.Clinicalbiomechanics.2012;27(6):p.573-577.

57.BrigdesAJ,SmithE,ReidJ.Jointhypermobilityinadultsreferredtorheumatologydlinics.Annalsoftherheumaticdiseases.1992;51(6):p.793-796.

58. JonssonS,ValtysdottirO.Hypermobilityfeaturesinpatientswithhandosteoarthritis.Osteoarthritisandcartilage.1995;3(1):p.1-5.

59.RombautL,MalfaitF,CoolsA,etal.Musculoskeletalcomplaints,physicalactivityandhealth-relatedqualityoflifeamongpatientswiththeEhlers-Danlossyndromehypermobilitytype.DisabilRehabil.2010b;32:p.1339-1345.

60.FerrelWR,TennantN,SturrockA,etal.Ameliorationofsymptomsbyenhancementofproprioceptioninpatientswithjointhypermobilitysyndrome.Arthritisandrheumatism.2004;50(10):p.3323-3328.

61.BirdH.Hypermobility:doesitcausesymptoms?Europeanmusculoskeletalreview.2011;6(1):p.34-37.

62.FronteraWR.Rehabilitationofsportsinjuries:scientificbasis.InFronteraWR..Oxford:Wiley-Blackwell;2003.

63.KirbyA,SugdenDA.Childrenwithdevelopmentalco-ordinationdisorders.Journaloftheroyalsocietyofmedicine.2007;100(4):p.182-186.

49

64.CastoriM,SperdutiI,CellettiC,CamerotaF,GrammaticoP.Symptomandjointmobilityprogressioninthejointhypermobilitysyndrome(Ehlers–Danlossyndrome,hypermobilitytype).ClinExpRheumatol.2011a;29:p.998-1005.

65.EngelbertRHHRH,BankRA,SakkersRJ,etal.Pediatricgeneralizedjointhypermobilitywithandwithoutmusculoskeletalcomplaints:alocalizedorsystemicdisorder?Pediatrics.2003;11(3):p.248-254.

66. Juul-KristensenB,HansenH,Simonsen,etal.Kneefunctionin10-yearoldchildrenandadultswithgeneralsedjointhypermobility.Knee.2012;19(6):p.773-778.

67.VoermansNC,KnoopH,VanEngelenBG.PaininEhlers-Danlossyndromeiscommon,severeandassociatedwithfunctionalimpairment.JPainsymptommanage.2010a;40:p.370-378.

68.CameroNK,DuffeyM,DeberdinoP,etal.Associationofgeneralizedjointhypermobilitywithahistoryofglenohumeraljointinstability.Journalofathletictraining.2010;45(3):p.253-258.

69.GranataG,PaduaL,CellettiC,CastoriM,etal.Entrapmentneuropathiesandpolyneuropathiesinjointhypermobilitysyndrome/Ehlers-Danlossyndrome.ClinNeurophysiol.2013;124:p.1689-1694.

70.ScheperC,DeVriesJ,VerbuntJ,EngelbertR.ChronicpaininhypermobilitysyndromeandEhlers-Danlossyndrome(hypermobility-type):itisachallange.Journalofpainresearch.2015;(8):p.591-601.

71.VoermansNC,KnoopH,VanEngelenBG,etal.HighfrequencyofneuropathicpaininEhlers–Danlossyndrome:Anassociationwithaxonalpolyneuropathyandcompressionneuropathy?JPainSymptomManage.2011a;41:p.4–6.

72.StolerJM,OaklanderAL.PatientswithEhlersDanlossyndromeandCRPS:Apossibleassociation?Pain.2006;123:p.204–209.

73.Francis,etal.Benignjointhypermobilitywithneuropathy:documentationoftarsaltunnelsyndrome.JournalofRheumatology.1987;14:p.577-581.

74.MarchLM,FrancisH,WebbJ.Benignjointhypermobilitywithneuropathies;documentationofmedian,sciaticandcommonperonealnervecompression.ClinicalRheumatology.1988;7:p.35-40.

75.BeightonP,GrahameR,BirdH.Hypermobilityofjoints.2012.

76.RahmanA,HolmanAJ.Fibromyalgiaandhypermobility.InHakimAJ,KeerR,GrahameR.Hypermobility,fibromyalgiaandchronicpain.London:ChurchillLivingstoneElsevier;2000.

77.Acasuso-Diaz,Collantes-Estevez.Jointhypermobilityinpatientswithfibromyalgiasyndrome.Arthritiscareandresearch.1998;11:p.39-42.

78.GrahameR.Whatisjointhypermobilitysyndrome?InHakimA,KeerR,GrahameR.Hypermobility,fibromyalgiaandchronicpain.London:ChurchillLivingstoneElsevier;2010.p.19-33.

79.HakimA.HMSA.[Online].;2013.Availablefrom:www.hypermobility.org.

80.BridgesA.Jointhypermobilityinadultsreferredtorheumatologyclinics.Annalsoftherheumaticdiseases.1992;19:p.115-121.

50

81.El-Garf,etal.HypermobilityamongEgyptianchildren:prevalenceandfeatures.Journalofrheumatology.1998;5:p.1003-1005.

82.VoermansNC,KnoopH,VandeKampH,etal.FatigueisafrequentandclinicallyrelevantprobleminEhlers-Danlossyndrome.SeminArthritisRheum.2010b;40:p.267-274.

83.CastoriM,MorlinoS,CellettiC,etal.Re-writingthenaturalhistoryofpainandrelatedsymptomsinthejointhypermobilitysyndrome/Ehlers-Danlossyndrome,hypermobilitytype.AmericanjournalofmedicalgeneticspartA.2013;161A:p.2989-3004.

84.VerbraeckenJ,DeclerkA,VandeHeyningP,etal.EvaluationforsleepapneainpatientwithEhlers-DanlossyndromeandMarfan:aquestionnairestudy.Clingenet.2001;60:p.360-365.

85.TinkleBT.InJointhypermobilityHandbook:AguidefottheissuesandmanagementofEhlers-Danlossyndromehypermobilitytypeandthehypermobilitysyndrome.USA:LeftPawPress;2010.

86.RainsJC,PocetaJS.headacheandsleepdisorders:reviewandclinicalimplicationsforheadachemanagement.Headache.2006;46:p.1344-1363.

87.MathiasCL,LowDA,IodiceV,etal.Posturaltachycardiasyndrome-currentexperienceandconcepts.NatRevNeurol.2011;8:p.22-34.

88.BendikEM,TinkleBT,Al-shuikE,etal.Jointhypermobilitysyndrome:acommonclinicaldisorderassociatedwithmigraineinwomen.Ceplalgia.2011;31:p.603-613.

89.MartinVT,NeilsonD.Jointhypermobilityandheadache:thegluethatbindsthetwotogether–part2.Headache.2014;54(8):p.1403-1411.

90.PuleddaF,ViganoA,CellettiC,etal.AstudyofmigrainecharacteristicsinjointhypermobilitysyndromeakaEhlers-Danlossyndrome-HT.NeurolSci.2015;36:p.1417-1424.

91.HallT,BriffaK,HopperD.Clinicalevolutionofcervicogenicheadache:aclinicalperspective.Jmanmanipther.2008;16:p.73-80.

92.BallingaardV,Thede-Schmidt-HansenP,etal.Areheadacheandtemporomandibulairdisordersrelated?Ablindedstudy.Cephalalgia.2008;28:p.832-841.

93.DecosterPJ,VandenBergheL,MartensLC,etal.Generalizedjointhypermobilityandtemporomandibulardisorders:inheritedconnectivetissuediseaseasamodelwithmaximumexpression.Jorofacpain.2005;19:p.47-57.

94.HakimA,GrahameR.Non-musculosketetalsymptomsinjointhypermobilitysyndrome.Indirectevidencefotautonomicdysfunction?Rheumatology.2004;43(9):p.1194-1195.

95.ZarateN,FarmerAD,GrahameR,etal.Unexplainedgastrointestinalsymptomsandjointhypermobility:isconnectivetissuethemissinglink?NeurogastroenterolMotil.2010;22(3):p.252-278.

96.MohammedPJ,LunnissN,ZarateN.Jointhypermobilityandrectalevacuatorydysfunction:anetiologicallinkinabnormalconnectivetissue?NeurogastroenterolMotil.2010;22(10):p.1085-1283.

51

97.ManningJ,KordaA,BennessC,etal.Theassociationofobstructivedefecation,lowerurinarytractdysfunctionandthebenignjointhypermobilitysyndrome:acase-controlstudy.IntUrogynecolJPelvicfloordysfunct.2003;14(2):p.128-132.

98.DaneseC,CastoriM,CellettiC,etal.Screeningforceliacdiseaseinthejointhypermobilitysyndrome/Ehlers-Danlossyndromehypermobilitytype.AmJMedGenetA.2011;155A(9):p.2314-2316.

99.VounotrypdisP,EfremidouE,ZezosP,etal.Prevalenceofjointhypermobilityandpatternsofarticulairmanifestationsinpatientswithinflammatoryboweldisease.GastroenterolResPract.2009.

100.AzpirozF,BouinM,CamilleriM,etal.MechanismofhypersensitiviityinIBSandfunctionaldisorders.NeurogastroenterolMotil.2007;19:p.62-88.

101. IIturrinoJ,CamilleriM,BusciglioI,etal.Sensationsofgasandpainandtheirrelationshipwithcomplianceduringdistensioninhumancolon.Neurogastroenterolmotil.2012;24:p.646-651.

102.ReinsteinE,PimentelM,ParianiM,etal.VisceroptosisofthebowelinthehypermobilitytypeofEhlers-Danlossyndrome:presentationofararemanifestationandreviewoftheliterature.EurJMedGenet.;55:p.548-551.

103.CastoriM,MorlinoS,DordoniC,etal.Gynecologicandobstetricimplicationsofthejointhypermobilitysyndrome(akaEhlers-Danlossyndromehypermobilitytype)in82Italianpatients.AmJMedGenetPartA.2012a;158A:p.2055-2070.

104.McIntoshLJ,MalletVT,FrahmJD,etal.Gynecologicdisordersinwomenwithehlers-danlossyndrome.JSocGynecolInvestig.1995;(2):p.559-564.

105.GazitY,al.e.Dysautonomiaonthejointhypermobilitysyndrome.Americanjournalofmedicine.2003;115(1):p.33-40.

106.GarlandE,CeledonioJ,RajS.PosturalTachycardiasyndrome:beyondorthostaticintolerance.CuurNeurolNeurosciRep.2015;15:p.60.

107.RowePC,etal.OrthostaticintoleranceandchronicfatiguesyndromeassociatedwithEhlers-Danlossyndrome.JPediatr.1999;135(4):p.494-499.

108.GrubbBP.Posturaltachycardiasyndrome.Circulation.2008;117(21):p.2814-2817.

109.Bulbena,etal.Anxietydisordersinthejointhypermobilitysyndrome.Psychiatryreserve.1993;46(1):p.59-68.

110.BulbenaA,etal.Jointhypermobilitysyndromeisariskfactortraitforanxietydisorders:a15-yearfollow-upcohortstudy.GenHospPsychiatry.2011;33(4):p.363-370.

111.Martin-SantosR,etal.Associationbetweenjointhypermobilitysyndromeandpanicdisorder.AmJPsychiatry.1998;155(11):p.1578-1583.

112.HakimAJ,NorrisP,HopperC,GrahameR.LocalAnaestheticFailure;DoesJointHypermobilityProvideTheAnswer?JournaloftheRoyalSocietyofMedicine.2005;98(2):p.84-85.

52

113.VanDongenP,DeBoerW,LemmensWA,etal.HypermobilityandperipartumpelvicpainsyndromeinpregnantSouthAfricanWomen.EuropeanJournalofobstetricsandgynecologicalreproductivebiology.1999;84(1):p.77-82.

114.YoussifUN,BirdHA.Haemorrhoidsandjointhypermobility:anewextra-articularassociation.ClinRheumatol.2013.

115.JhaS,ArunkalaivananAS,SitunayakeRD.Prevalenceofincontinenceinwomenwithbenignjointhypermobilitysyndrome.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct.2007;18(1):p.61-64.

116.BirdrH.HMSA.[Online].;2014.Availablefrom:www.hypermobility.org.

117.GrahameR,BirdH.Britishconsultantrheumatologistperceptionsaboutthehypermobilitysyndrome:anationalsurvey.Rheumatology.2001;40:p.559-562.

118.MaillardS,MurrayKJ.Hypermobilitysyndromeinchildren.InKeerR,GrahameR.Hypermobilitysyndrome:recognitionandmanagementforphysiotherapist.:Edinburgh:Butterworth-Heinemann;2003.p.33-50.

119.BiroF,GewanterHL,BaumJ.Thehypermobilitysyndrome.Pediatrics.1983;72(5):p.701-706.

120.HakimA,GrahameR.Asimplequestionnairetodetecthypermobility:andadjuncttotheassesmentofpatientswithdiffusemusculoskeletalpain.InternationalJournalofClinicalPractice.2003;57(3):p.163-166.

121.Juul-KristesenB,RogindH,JensenDV,etal.Inter-examinerreproducibilityoftestandcriteriaforgeneralizedjointhypermobilityandbenignjointhypermobilitysyndrome.Rheumatology.2007;46(12):p.1835-1841.

122.Smits-EngelsmanB,KlerksM,KirbyA.Beightonscore:avalidmeasureforgeneralizedhypermobilityinchildren.Journalofpediatrics.2011;158(1):p.119-123.

123.JurgeT,LarsenLR,Juul-KristensenB,etal.Theextentandriskofkneeinjuriesinchildrenaged9-14withgeneralisedjointhypermobilityandkneejointhypermobility–theCHAMPSstudyDenmark.BMCMusculoskeletaldisorders.2015;16:p.143.

124.DeHart&Vaatgroep,deContactgroepMarfanNederland,deVSOPenhetNederlandsHuisartsenGenootschap.erfelijkheid.[Online].[cited2016april16.Availablefrom:www.erfocentrum.nl.

125.BeightonP,DePaepeA,SteinmannB,etal.Ehlers-Danlossyndrome:revisednosology,Villefrance,1997.AmJMedGenetA.1998;77(1):p.31-37.

126.VerenigingvanEhlers-DanlosPatiënten(VED),deVerenigingSamenwerkendeOuder-enPatiëntenorganisaties(VSOP)enhetNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG).erfocentrum.[Online].[cited2016april17.Availablefrom:www.erfocentrum.nl.

127.samenwerkingsverbandtussendeVerenigingOsteogenesisImperfecta,deVerenigingSamenwerkendeOuder-enPatiëntenorganisatiesenhetNederlandsHuisartsenGenootschap.nhg.[Online].[cited2016april17.Availablefrom:www.nhg.org.

53

128.KeerR.Physiotherapistassessmentsofthehypermobileadult.InKeerR,GrahameR.Hypermobilitysyndrome:Recognitionandmanagementforphysiotherapist.Edinghburg:ButterworthHeinemann;2003.p.67-86.

129.CherpelA,MarksR.Thebenignjointhypermobilitysyndrome.Newzealandjournalofphysiotherapy.1999;27(3):p.9-22.

130.BartonLM,BirdHA.Improvingpainbystabilisationofhyperlaxjoints.JorthopRheumatol.1996;9:p.46-51.

131.KempS,RobertsI,GambleC,etal.Arandomizedcomparativetrialofgeneralizedvstargetedphysiotherapyinthemanagementofchildhoodhypermobility.Rheumatology.2010;49:p.315-325.

132.MurrayK.Hypermobilitydisordersinchildrenandadolescents.Bestpracticeandresearchclinicalrheumatology.2006;20(2):p.329-351.

133.SimmondsJV.Rehabilitation,fitness,sportsandperformanceforindividualswithjointhypermobility.InKeerR,GrahameR.Hypermobilitysyndrome–recognitionandmanagementforphysiotherapist.London:Butterworth-Heinemann;2003.p.107-126.

134.SaleDG.Neuraladaptationtoresistancetraining.MedicineandScienceinsportandexcercise.1988;20:p.135-145.

135.HarrelsonGL.Physiologicalfactorsofrehabilitation.InAndrewsJR,HarrelsonGL,WilkKE.Physicalrehabilitationoftheinjuredathlete.2nded.London:WBSaunders;1998.p.13-37.

136.KeerR,SimmondsJ.Jointprotectionandphysicalrehabilitationoftheadultwithhypermobilitysyndrome.CurrOpinRheumatol.2011;29:p.998-1005.

137.PaceyV,ToftsL,AdamsRD,MunnsC,NicholsonL.Exerciseinchildrenwithjointhypermobilitysyndromeandkneepain:arandomisedcontrolledtrialcomparingexerciseintohypermobileversusneutralkneeextension.PediatricRheumatology.2013;11:p.30.

138.CastoriM,MorlinoS,CellettiC,etal.Managementofpainandfatigueinthejointhypermobilitysyndrome(akaEhlers-Danlossyndrome,hypermobilitytype):principlesandproposalsforamultidisciplinaryapproach.AMJMedGenetA.2012b;158A:p.2055-2070.

139.HakimA.APatientSurveyofTreatmentOutcomesinJointHypermobilitySyndrome.HMSANewsletter.2012Nov;:p.p25-26.

140.DanielHC.Painmanagementandcognitivebehaviouraltherapy.InHakimAJ,KeerR,GrahameR.Hypermobility,fibromyalgiaandchronicpain.Oxford:Elsevier;2010.p.125-142.

141.ZweersMC,KucharekovaL,SchalkwijkJ.Tenascin-X:acandidategeneforbenignjointhypermobilitysyndromeandhypermobilitytypeEhlers-Danlossyndrome?AnnRheumDis.2005;64(3):p.504-505.

142.Arendt-NielsenL,KaalundP,BjerringP,HogsaaB.InsufficienteffectoflocalanalgeticsinEhlers-danlostypeIIIpatient.ActaanaesthesiologicaScandinavica.1990;34:p.358-361.

143.RussekL.Hypermobilitysyndrome.Physicaltherapy.1999;79(6):p.591-597.

54

144.UmitS,BirkanS,ÖzlemYT.Theprevalenceofjointhypermobilityamonghighschoolstudents.RheumatologyInternational.2005;25:p.260-263.

145.JesseEF,OwenDSDS,SagarKB.Thebenignhypermobilitysyndrome.ArthritisRheumatology.1980;23:p.1053-1056.

146.Al-Rawi,etal.JointmobilityamonguniversitystudentsinIraq.BritishjournalofRheumatology.1985;244:p.326-331.

147.BirrellFN,AdebajoA,HazelmanBL,SilmanAJ.HighprevalenceofjointlaxityinWestafricans.BritischjournalofRheumatology.1994;33:p.56-59.

148.LarssonLG,BaumJ,MudholkerGS,etal.Hypermobility:prevalenceandfeaturesinaSwedishpopulation.BritishjournalofRheumatology.1993a;32:p.116-119.

149.ClinchJ,DeereK,SayersA,etal.Epidemiologyofgeneralizedjointlaxity(hypermobility)infourteen-year-oldchildrenfromtheUK:apopulation-basedevaluation.Artritisandrheumatism.2011;63:p.2819-2827.

150.RemvingL,JensenDV,WardRC.Epidemiologyofgeneraljointhypermobilityandbasisfortheproposedcriteriaforbenignjointhypermobiliysyndrome:reviewoftheliterature.JRheumatol.2007;34(4):p.804-809.

151.DecosterLC,BernierJN,LindsayR,etal.GeneralizedjointhypermobilityanditsrelationshiptoinjurypatternsamongNCAALacrosseplayers.Journalofathletictraining.1999;34(2):p.99-105.

152.KrivickasLS,FeinbergJH.Lowerextremityinjuriesincollegeatletes:relationbetweenligamentouslaxityandlowerextremitymuscletightness.Archivesofphysicalmedicineandrehabilitation.1996;77(11):p.1139-1143.

153.SodermanK,AlfredsonH,Pietilä,etal.Riskfactorsforleginjuriesinfemalesoccorplayers:aprospectiveinvestigationduringoneoutdoorseason.Kneesurgery.Sportstraumatology,arthroscopy.2001;9(5):p.313-321.

154.SmithR,DamodaranAK,SwaminathanH,etal.Hypermobilityandsportinjuriesinjuniornetballplayers.Britishjournalofsportsmedicine.2005;39(9):p.628-631.

155.FatoyeF,PalmerS,VanderlindML.Gaitkinematicsandpassivekneejointrangeofmotioninchildrenwithhypermobilitysyndrome.Gaitposture.2011;33:p.447-451.

156.BooshanamDS.Evaluationofpostureandpaininpersonswithbenignjointhypermobilitysyndrome.RheumatologyInt.2011;31(12):p.1561-1565.

157.SavastaS,MerliP,RuggierriM,etal.Ehlers-Danlossyndromeandneurologicalfeatures:areview.ChildsNervSyst.2011;27(3):p.365-371.

158.JohanssonH,PedersenJ,BergenheimM.Peripheralafferentsoftheknee:theireffectoncentralmechanismregulatingmusclestifness,jointstabilityandproprioceptionandco-ordination.InJohanssonH,PedersenJ,BergenheimM.Proprioceptionandneuromuscularcontrol:JointstabilityHumanKinetics.:Champaign;2000.p.5-22.

55

159.StillmanB,TullyEE,McMeekenJ.Kneejointmobilityandpositionsenseinhealthyyoungadults.Physiotherapy.2002;8(9):p.553-560.

160.NijsJ,AertsA,DemeirleirK.Generalizedjointhypermobilityismorecommoninchronicfatiguesyndromethaninhealthycontrolsubject.JManipulativePhysiolTher.2006;29(1):p.32-39.

161.BeightonP.Editorial.Carierres.2013;47(1).

162.SmitsB,VandenHeuvelL,KnoopsH,etal.Mitochondrialenzymesdiscriminatebetweenmitochondrialdisordersandchronicfatiguesyndrome.Mitochondrion.2011;11:p.735-738.

163.GrahameR.Paindistressandjointhyperlaxity.Jointbonespine.2000;67:p.157-163.

164.Al-RawiZS,Al-DubaikelKY,Al-SikafiH.Jointmobilityinpeoplewithhiatushernia.Rheumatology.2004;43(5):p.574-576.

165.EcclesJ,HarrisonN,CritchleyH.Jointhypermobilitysyndrome:Psychiatricmanifestations.BMJ.2011;342:p.998.

166.RemvigL,JensenDV,WardRC.Arediagnosticcriteriaforgeneraljointhypermobilityandbenignjointhypermobilitysyndromebasedonreproducibleandvalidtests?Areviewoftheliterature.Thejournalofrheumatology.2007;34(4):p.798-803.

167.SahinN,BaskentA,CakmakA,etal.Evaluationofkneeproprioceptionandeffetsofproprioceptionexerciseinpatientswithbenignjointhypermobilitysyndrome.RheumatolInt.2008;28:p.995-1000.

168.GedaliaA,BrewerE.Jointhypermobilityinpediatricpractice-areview.JRheumatol.1993;20:p.371-374.