Het zorgplan vaststellen

xxx/xxxxxx

Zorg basisboek Het zorgplan vaststellen

ThiemeMeulenhoff Zorg

xxx/xxxxxx

ThiemeMeulenhoff Zorg bestaat uit ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken, Traject V&V, i-care fl ex, Verpleegtechniek in Beeld, InCasu en een reeks onder steunende uitgaven (Anatomie & Fysiologie, Basisboek Pathologie etc.). Kijk voor meer informatie op www.thiememeulenhoff.nl/zorg

Het zorgplan vaststellen - niveau 3Werken als Verzorgende IG. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding, in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd.

Dit boek – Het zorgplan vaststellen – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken en gaat over hoe je volgens de stappen van het zorgproces een zorg (leef) plan opstelt. Je gaat daarbij methodisch en probleemoplossend te werk en werkt in alle fasen samen met de zorgvrager, zijn naasten, collega’s en beroepsbeoefenaren van andere disciplines. Het zorgplan vaststellen bevat de basiskennis die je nodig hebt voor de volgende kerntaken en werkprocessen:

Kerntaak 1: Bieden van zorg en ondersteuning op basis van het zorgplanWerkproces 1.1: Stelt het zorgplan opWerkproces 1.6: Monitort de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal

gebied

Kerntaak 3: Uitvoeren van organisatie- en professiegebonden takenWerkproces 3.4: Evalueert de zorgverlening

9006924206_omslag.indd 1 14-06-10 13:14

Het zorgplan vaststellen

deel16.indd 1 9-6-10 14:23

2

Colofon

AuteursLouis van DisseldorpMarianne van GeleukenWiebe de VriesGemma Wouters

Inhoudelijke redactieDrs. J.P. VaessenH.J.M. van der Ham

OntwerpOmslag: Enof, UtrechtBinnenwerk: DeltaHage, Den Haag

FotografieKarin Ligthart, Amsterdam

Overig materiaalVerpleeghuis Westerhout, Alkmaar: p. 16J.R.M. Arets, Plannen van verpleegkundige zorg, SMD, Leiden 1999: p. 36Westfriese Zorggroep, Lindendael, Hoorn: p. 49Zorgcentrum De Santmark/de Boogaert, Castricum: p. 104ActiZ, Utrecht: p. 44, 48

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Beroeps-

onderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Beroepsonderwijs

Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen:

www.thiememeulenhoff.nl of via onze klantenservice (088) 800 20 16

ISBN 978 90 06 924206

Eerste druk, eerste oplage, 2010

© ThiemeMeulenhoff, Baarn/Utrecht/Zutphen, 2010

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande

schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurswet j°

het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te

voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB

Hoofddorp (www.cedar.nl/pro). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen,

readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie

www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen.

Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de

uitgever wenden.

Deze uitgave is voorzien van het FSC-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw

voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

deel16.indd 2 9-6-10 14:23

3

Inhoudsopgave

Woord vooraf 5

De zorgbehoefte van een zorgvrager inschatten 9Methodisch werken 10Observaties 30Het voeren van een anamnesegesprek 42In samenhang betekenis geven aan verzamelde informatie 62

Een individueel zorgplan of zorgleefplan opstellen 75Het zorgresultaat formuleren 76Duur en mate van ondersteuning 86Overleggen met zorgvrager en naasten 94Het zorgplan en andere disciplines 102

Veranderingen in de zorgvraag signaleren 111Veranderingen signaleren in de gezondheidstoestand 112Veranderingen signaleren in de zorgbehoefte 120

Een zorg(leef)plan evalueren 129Evalueren 130Het zorg(leef)plan bijstellen 140

Informatie over de zorgvraag in samenhang rapporteren 149Mondeling rapporteren 150Schriftelijk rapporteren 158Het zorgdossier 166Rapporteren aan naasten van een zorgvrager 172Rapporteren aan andere disciplines 178

Kernwoorden 185

Index 193

Thema 1

1 2 3 4

Thema 2

1 2 3 4

Thema 3

1 2

Thema 4

1 2

Thema 5

1 2 3 4 5

deel16.indd 3 9-6-10 14:23

4

deel16.indd 4 9-6-10 14:23

5

Woord vooraf

Over Thieme Meulenhoff Zorg - BasisboekenDe Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken zijn competentiegericht naslagmateriaal voor niveau 3 en niveau 4 van het gezondheidszorgonderwijs. Het uitgangspunt van Thieme Meulenhoff Zorg is het leveren van een bijdrage aan het opleiden van studenten tot competente beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De Basisboeken sluiten aan bij het competentiegericht opleiden, waarbij aan de beroepspraktijk gerelateerde theorie en leeractiviteiten vanaf het begin van de opleiding tot verzorgende/verpleegkundige centraal staan. De theorie is toegankelijk geschreven en voorzien van veel praktijksituaties. Vragen en opdrachten doen voortdurend een beroep op het beroepsmatig handelen. Dit maakt de Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken tot een compleet product dat past in elk didactisch model. Het naslagmateriaal is gerelateerd aan de kerntaken en werkprocessen uit de nieuwe kwalificatiedossiers. Van hieruit is een vertaalslag naar de kernactiviteiten en beroepsprestaties eenvoudig te maken. Als zodanig is het naslagmateriaal goed te plaatsen in een onderwijsmagazijn. In combinatie met onze digitale produc-ten vormt het een compleet en rijk geschakeerd aanbod aan lesmateriaal, dat ingezet kan worden binnen het competentiegericht leren. Deze variatie aan leermiddelen en werkvormen in combinatie met e-learning (blended learning) verhoogt het leerrendement en bevordert de zelfstandigheid van studenten.

CompetentiesCompetenties zijn de vermogens van mensen om in bepaalde situaties effectief, doelbewust en gemo-tiveerd te handelen. Een competentie is samengesteld uit kennis, inzichten, vaardigheden, houdingen en persoonlijke eigenschappen. Een competent persoon kan deze elementen geïntegreerd en doelge-richt inzetten om de juiste resultaten te bereiken. Er zijn drie typen competenties, namelijk:

beroepscompetenties: de vermogens om in beroepssituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen;leercompetenties: de vermogens om in leersituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen;burgerschapscompetenties: de vermogens om in maatschappelijke situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen.

Voor verzorgenden, maar ook voor verzorgenden-in-opleiding zijn alle drie de soorten competenties van belang. Beroepscompetenties heb je nodig omdat je handelen een grote invloed heeft op het leven van mensen. Je hebt een beroep gekozen met een grote verantwoordelijkheid, temeer omdat je

deel16.indd 5 9-6-10 14:23

6

als verzorgende zelfstandig besluit, kiest en handelt. Je bent een professional met een eigen bevoegd-heid. Leercompetenties zijn van belang omdat het beroep voortdurend in ontwikkeling is. Verplegings-wetenschap, maar ook de medische en gedragswetenschappen zorgen onophoudelijk voor nieuwe kennis. Dat maakt het verzorgen/verplegen tot een vak waarin steeds weer nieuwe leersituaties ontstaan. Burgerschapscompetenties zijn belangrijk omdat het verzorgen midden in de samenleving gebeurt. Het contact met mensen staat altijd centraal. Verzorgsituaties zijn maatschappelijke situaties, ongeacht de zorgsetting.

De generieke boeken – dus ook dít boek, Het zorgplan vaststellen – zijn geschreven voor verzor-genden in opleiding. Dit boek gaat heel concreet over hoe je volgens de stappen van het zorgproces een zorgplan opstelt. Je gaat daarbij methodisch en probleemoplossend te werk en werkt in alle fasen samen met de zorgvrager, zijn naasten, collega’s en beroepsbeoefenaren van andere disciplines. Het boek bevat alle aspecten die van belang zijn om de competenties te ontwikkelen die je nodig hebt om vanuit een professionele beroepshouding een zorgplan voor een zorgvrager vast te stellen.

Dit boek sluit aan bij de volgende kerntaken en werkprocessen:Kerntaak 1: Bieden van zorg en ondersteuning op basis van het zorgplanWerkproces 1.1: Stelt het zorgplan opWerkproces 1.6: Monitort de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal gebiedKerntaak 3: Uitvoeren van organisatie- en professiegebonden takenWerkproces 3.4: Evalueert de zorgverlening

Dit boek sluit aan bij de volgende kernactiviteiten en beroepsprestaties:Kernactiviteit: Ondersteunen bij het leven van alledagBeroepsprestatie: Begeleiden bij zelfzorg en mantelzorgBeroepsprestatie: Verzamelen en rapporteren van gegevensKernactiviteit: Zorgen in specifieke situatiesBeroepsprestatie: Planmatige zorgverlening

Het boek is ingedeeld in vijf thema’s:De zorgbehoefte van een zorgvrager inschattenEen individueel zorgplan of zorgleefplan opstellenVeranderingen in de zorgvraag signalerenEen zorg(leef)plan evaluerenInformatie over de zorgvraag in samenhang rapporteren

deel16.indd 6 9-6-10 14:23

7

Ieder thema bevat één of meer onderwerpen. Aan het begin van elk thema kun je lezen welk werk-proces behandeld wordt.Ieder onderwerp is opgebouwd uit theoretische leerstof over kennis, inzichten en houdingen die noodzakelijk zijn om je de betreffende competenties eigen te maken. Het onderwerp start met een anekdote, een gebeurtenis of een ander voorbeeld. Je kunt je daardoor snel een beeld vormen van waar het onderwerp over gaat. Naast theorie komen praktijkvoorbeelden aan bod, die het mogelijk maken je te verdiepen in een levensechte situatie. Aan het eind van elk onderwerp vind je kennisop-drachten en een samenwerkingsopdracht. De kennisvragen zijn bedoeld om jezelf te toetsen. Als je alle vragen kunt beantwoorden zonder de tekst opnieuw te raadplegen, mag je ervan uitgaan dat je de leerstof in voldoende mate hebt begrepen. Door het uitvoeren van de samenwerkingsopdracht kun je de leerstof toepassen in een voor jou relevante situatie samen met anderen. De opdracht is zodanig uitgewerkt dat het mogelijk is het gewenste resultaat samen met anderen te bereiken zonder tussenkomst van de docent.

De auteurs hopen dat deze uitgave zal voldoen aan de eisen van de huidige student verzorgende. In ieder geval hebben zij geprobeerd de leerstof zodanig te presenteren dat:

de inhoud relevant is voor het verzorgend beroep;de verwerking in iedere gewenste leervorm kan plaatsvinden;elk onderwerp onafhankelijk van andere onderwerpen bestudeerd kan worden.

De auteurs:Louis van DisseldorpMarianne van GeleukenWiebe de VriesGemma Wouters

Eindredactie:Drs. J.P. VaessenH.J.M. van der Ham

deel16.indd 7 9-6-10 14:23

8

Werkproces

1.1 Stelt het zorgplan op

deel16.indd 8 9-6-10 14:23

Thema 1 9Thema 1

Thema

Werkproces

1.1 Stelt het zorgplan op

De zorgbehoefte van een zorgvrager inschatten

Om vast te kunnen stellen wat de behoefte is aan zorg en ondersteuning van de zorgvrager heb je ge-gevens van hem nodig. Die gegevens gebruik je in een zorgplan. Tegenwoordig wordt bij langdurige zorg steeds meer gebruik gemaakt van een zorgleefplan. Dit kom je vooral tegen in verzorgingshui-zen, verpleeghuizen en in de thuiszorg. In een zorgleefplan gaat het niet alleen over de zorg die een zorgvrager nodig heeft. Het leven van de zorgvrager staat centraal, met zijn handicaps en beperkin-gen. De zorgvrager houdt de regie over zijn eigen leven. Een van de manieren om gegevens te verzamelen is het voeren van een anamnesegesprek. Tijdens dit gesprek probeer je aan de hand van een of meerdere vragenlijsten de informatie te verkrijgen die je nodig hebt om de gezondheidsbehoeften te achterhalen. Het soort vragenlijst dat je gebruikt is af-hankelijk van de zorgsituatie. Als je werkt in een organisatie met een zorgleefplan, dan stel je vragen uit alle vier de levensdomeinen. Een andere manier van gegevens verzamelen is observeren. Daarbij gebruik je al je zintuigen om zowel objectieve als subjectieve informatie te achterhalen. Natuurlijk moet die informatie wel bruikbaar zijn voor de zorgverlening. Dit controleer je door na te gaan of je observaties betrouwbaar en geldig zijn. Wanneer je alle gegevens verzameld hebt, kun je de gezondheidsbehoeften van de zorgvrager in kaart brengen. Door alle problemen te ordenen en te koppelen aan de bijbehorende oorzaken en verschijnselen, ontwikkel je uiteindelijk een beeld van de behoeften aan zorg en ondersteuning. Als je werkt met een zorgleefplan heb je na het verzamelen van gegevens inzicht in wat belangrijk is in het leven van de zorgvrager: je neemt zijn wensen en behoeften als uitgangspunt om samen met hem zijn doelstellingen te formuleren. Daarmee heb je een eerste stap gezet in het totale proces van de zorgverlening.

deel16.indd 9 9-6-10 14:23

Thema 110

1 Methodisch werken

Bart en Joleen vertrekken over drie weken voor een reis van zes maanden naar Australië. Al meer dan een half jaar zijn ze druk met de voorbereidingen van deze trip. Samen hebben ze van alles uitge-zocht, de reisroute, de mogelijkheden van het openbaar vervoer, de overnachtingen, op welke manier ze in contact kunnen blijven met het thuisfront, verzekeringen, papieren en inentingen. Als je zo lang weggaat, valt er van alles te regelen. Bovendien willen hun ouders graag op de hoogte zijn van hun plannen en de reisroute. Naast een mobiele telefoon zal de communicatie verlopen via internet. Bart en Joleen zullen in ieder geval een weblog gaan bijhouden. Nu alle grote dingen geregeld zijn, wordt het tijd voor de praktische zaken. Wat neem je mee in een rugzak en wat laat je thuis? Bart en Joleen hebben allebei een eigen lijst gemaakt. De bedoe-ling is om zo weinig mogelijk bagage mee te nemen, alleen dat wat per se nodig is. Als ze de lijsten vergelijken, ontstaat er hilariteit. Vier rugzakken zijn nog niet voldoende! Dat wordt keuzen maken en schrappen. Gelukkig komen ze er samen uit en wordt de bagage teruggebracht tot de inhoud van twee rugzakken. Er kan weinig meer misgaan. Het wordt tijd om afscheid te nemen van familie en vrienden.Bart en Joleen hebben hun reis goed voorbereid en uitgedacht. Daarbij zijn ze stap voor stap en weloverwogen te werk gegaan. Dat doe je bij professionele zorg ook. De methode die je daarbij volgt, komt aan bod in dit onderwerp.

deel16.indd 10 9-6-10 14:23

Thema 1 11

1.1 Methodisch werken in de praktijk

Het methodisch werken of de methodiek is een soort kapstok, waaraan je al je werkzaamheden als verzorgende kunt ophangen. Dit is het begin van het zorgproces. Dat begint namelijk met vaststel-len van de hulpvraag of de gezondheidsbehoefte en eindigt als een zorgvrager geen ondersteuning meer nodig heeft, bijvoorbeeld bij ontslag, overplaatsing of het overlijden van de zorgvrager. Het zorgproces kent de volgende fasen:

het systematisch verzamelen van gegevens;het in beeld brengen van de behoefte aan verzorging en ondersteuning;het formuleren van de zorgresultaten of doelstellingen van de zorgvrager;het kiezen van de zorgactiviteiten;het uitvoeren van de zorg;het evalueren van de zorg.

Aan het begin van de zorgverlening begin je met fase 1, het systematisch verzamelen van gegevens. Als een zorgvrager verhuist naar een instelling zoals een verzorgingshuis, dan begint dit proces al voor de verhuizing en worden de eerste gegevens verzameld tijdens een huisbezoek. Hierna volgen in logische volgorde de fasen 2 tot en met 6. Na fase 6 begin je opnieuw met fase 1 en alle daarop vol-gende fasen van het zorgproces. Het zorgproces is een voortdurend proces waarin je steeds opnieuw gegevens verzamelt, de zorgvraag vaststelt, zorgresultaten formuleert, zorgactiviteiten kiest, de zorg uitvoert en evalueert. Dit zorgproces gaat net zo lang door totdat de zorgverlening wordt beëindigd. Je noemt het zorgproces dan ook wel een cyclisch proces. Een cyclus is namelijk een regelmatig terugkerend proces.

Mevrouw Caram woont zelfstandig, ze heeft reuma. Ze heeft bij de thuiszorg een aanvraag ingediend omdat ze een aantal huis-houdelijke werkzaamheden niet meer zelfstandig kan uitvoeren.

Fase 1: het systematisch verzamelen van gegevensWelke beperkingen ondervindt mevrouw als gevolg van haar reuma?Hoe brengt mevrouw haar dag door?Wat is belangrijk in haar leven?Welke huishoudelijke werkzaamheden kan mevrouw niet meer zelf uitvoeren?

Voorbeeld

zorgproces

deel16.indd 11 9-6-10 14:23

Thema 112

Op welke momenten moeten deze werkzaamheden worden verricht?In welke volgorde?Kan mevrouw Caram een beroep doen op mantelzorg?Welke afspraken moeten er met mevrouw gemaakt worden over de zorgverlening?Wat zijn haar wensen en verwachtingen?

Fase 2: het in beeld brengen van de behoefte aan ver-zorgingMevrouw Caram heeft hulp nodig bij de zwaardere huishoudelijke werkzaamheden:

het onderhoud van badkamer en toilet;het onderhoud van andere leefruimten;de verzorging van de was en het strijken.

Fase 3: het formuleren van de zorgresultatenDe huishoudelijke werkzaamheden worden wekelijks en naar te-vredenheid verricht.

Fase 4: het kiezen van de zorgactiviteitenMevrouw Caram krijgt twee keer per week drie uur hulp bij het zwaardere huishoudelijke werk. Ze doet de lichte huishoudelijke klusjes zelf.

Fase 5: het uitvoeren van de zorgOp maandag en vrijdag komt er een hulp van negen tot twaalf uur. Zij verzorgt de was, stoft en zuigt, maakt de badkamer en het toilet schoon en strijkt voor mevrouw Caram.

Fase 6: het evalueren van de zorgMevrouw Caram wordt gevraagd of de zorgverlening voldoet aan de zorgvraag.Mevrouw Caram wordt gevraagd of ze tevreden is over de gebo-den hulp.

deel16.indd 12 9-6-10 14:23

Thema 1 13

Fase 1: het systematisch verzamelen van gegevensMet mevrouw Caram wordt besproken of er veranderingen zijn opgetreden in haar gezondheidstoestand. Als er veranderingen zijn, moet de zorgvraag opnieuw worden vastgesteld.

Zoals je ziet, is methodisch werken (het zorgproces) een cyclisch proces. De zorgvraag van een zorgvrager wordt niet eenmalig vastgesteld, maar steeds opnieuw. De gezondheidstoestand van een zorgvrager kan verbeteren of verslechteren. Dat maakt meer of minder zorg nodig. De zorgverlening moet namelijk altijd aansluiten op de zorgbehoefte van een zorgvrager.

1.2 Het zorgplan

Vanaf het moment dat de zorgvraag wordt gesteld, worden alle gegevens opgeschreven in het zorg-plan. De zorgorganisatie is wettelijk verplicht voor iedere zorgvrager een zorgplan op te stellen. In de praktijk kom je verschillende namen tegen: zorgplan, zorgbehandelplan, zorgmap of zorgdossier. Het zorgplan bevat alle gegevens van de zorgvrager, te beginnen bij de behandelovereenkomst. De behandelovereenkomst kun je zien als een contract waarin de afspraken tussen zorgvrager en zorgverlener zijn vastgelegd. Het zorgdossier bevat verder alle gegevens van alle disciplines die bij de zorgverlening zijn betrokken.Om vast te kunnen stellen hoeveel geld uit de AWBZ beschikbaar is voor de te verlenen zorg krijgt de zorgvrager een zorgzwaartepakket toegewezen. Dit zorgzwaartepakket wordt door indicatie vastgesteld door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Op basis van het zorgzwaarte-pakket wordt bepaald welke zorg en ondersteuning iemand krijgt. Aan de hand daarvan wordt het zorgplan opgesteld. Als de zorgbehoefte verandert kan het zorgzwaartepakket worden aangepast. Bij herindicatie speelt het zorgplan een grote rol, maar het zorgzwaartepakket als zodanig is het resultaat van de indicatie van het CIZ.Het zorgdossier is een bundeling van de informatie van alle disciplines die bij de zorg voor de zorgvra-ger betrokken zijn. Een belangrijk onderdeel van het multidiscliplinaire zorgdossier is het zorgplan of zorgleefplan dat jij als verzorgende maakt in samenwerking met de zorgvrager of diens naasten. De visie van de organisatie waar je werkt bepaalt of je een zorgplan of een zorgleefplan gebruikt.De zorg die je geeft, moet je schriftelijk vastleggen. Dat is nodig, omdat iedereen die bij de zorg betrokken is op de hoogte moet zijn van de afspraken die met de zorgvrager zijn gemaakt en van het verloop van de zorgverlening. Het zorgplan moet goed worden bijgehouden. Daarnaast moet je als verzorgende je handelen kunnen verantwoorden naar de zorgvrager, zijn familie en/of wettelijk

zorgplan

behandelovereenkomst

AWBZ

zorgzwaartepakket

CIZ (Centrum Indicatie-

stelling Zorg)

zorgleefplan

deel16.indd 13 9-6-10 14:23

Thema 114

vertegenwoordigers, je collega’s en andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorgverlening. Op die manier zorg je dat de continuïteit van zorg wordt gewaarborgd. Ook kun je zo de behoeften van de zorgvrager en het zorgaanbod zo nauwkeurig mogelijk op elkaar afstemmen. Daardoor kun je maatwerk en ‘vraaggerichte zorg’ bieden. Het zorgdossier bevat de schriftelijke weergave van het zorgproces en bestaat uit een aantal onderdelen:

een formulier voor de persoonsgegevens;het anamneseformulier of de checklist intakegesprek;het zorgplanformulier;rapportagebladen;afsprakenbladen;formulieren voor de registratie van objectieve gegevens.

Soms is er aan het zorgplan ook een levensloop toegevoegd: een overzicht van alle levensloopge-gevens van de zorgvrager die bekend zijn.In een zorgleefplan staat alles wat in een zorgplan staat. Daarnaast vind je informatie over:

de levensloop van de zorgvrager;de interesses en activiteiten die een rol spelen in het leven van de zorgvrager;de leefstijl van de zorgvrager;de wensen en behoeften die te maken hebben met wonen;de doelstellingen die belangrijk zijn in het leven van de zorgvrager waarbij hij hulp en ondersteu-ning nodig heeft.

Het bijhouden van de rapportage is van groot belang. Die loopt als een rode draad door het zorgpro-ces heen. Je rapporteert vanaf het moment dat de zorgvraag binnenkomt tot aan het moment dat de zorgverlening eindigt. Het zorg(leef)plan en de rapportage worden meestal in de woning of in de directe omgeving van de zorgvrager bewaard in een zorgdossier. Het dossier levert input voor de bewoners- of cliëntenbespreking.

Wat een zorg!

Mevrouw Zwaan is zeventig jaar en beginnend dementerend. Ze woont zelfstandig. Haar twee dochters wonen in hetzelfde dorp en komen elke dag op bezoek om te kijken hoe het met haar gaat. Mevrouw Zwaan vergeet de boodschappen te doen en te koken. Ze haalt mensen en gebeurtenissen door elkaar. Soms vergeet ze het gas uit te doen. Mevrouw Zwaan rookt. Af en toe vinden haar dochters ergens een brandende sigaret. Ze begint zichzelf ook te

levensloopgegevens

zorgdossier

Praktijk 1

deel16.indd 14 9-6-10 14:23

Thema 1 15

verwaarlozen, ze wast zichzelf niet meer goed en ruikt soms erg naar urine. Als haar dochters daar een opmerking over maken, wordt ze boos. Mevrouw Zwaan kan ook erg verdrietig zijn op de momenten dat ze zich bewust is van haar situatie.Tot nu toe krijgt mevrouw Zwaan twee ochtenden per week thuiszorg voor het huishoudelijk werk. Haar dochters doen de boodschappen en ze koken voor haar. Regelmatig vergeet mevrouw Zwaan haar warme maaltijd op te eten. De snelle veranderingen in haar situatie maken het nodig dat haar zorgvraag opnieuw wordt vastgesteld.

1 Wat is volgens jou de zorgvraag van mevrouw Zwaan?2 Wat is een goed zorgaanbod in deze situatie?3 Welke zorgverleners moeten daarbij betrokken worden?

1.3 Het verzamelen van gegevens

Je start het zorgproces met het verzamelen van gegevens. Alleen met voldoende gegevens kun je de zorgbehoefte vaststellen en vraaggerichte zorg bieden.Nadat je de behoefte aan verzorging hebt vastgesteld, kun je de zorgresultaten formuleren en de juiste zorgactiviteiten kiezen.De gegevens die je verzamelt, omvatten:

de persoonlijke gegevens, zoals naam, geboortedatum, burgerlijke staat, beroep, levensbeschou-wing, naam contactpersoon, naam specialist/huisarts, donorcodicil, euthanasieverklaring;of er sprake is van reeds verleende professionele zorg, zoals die van de huisarts of de thuiszorg, en om welke zorg het dan ging;wie de belangrijke naasten of andere personen zijn of waren, belangrijke data, gewoonten, werk, hobby’s. Dit worden ook vaak levensloopgegevens genoemd;hoe de zorgvrager tot nu toe geleefd heeft;hoe de zorgvrager zichzelf tot nu toe verzorgd heeft, wat zijn zelfzorggewoonten en mogelijkhe-den zijn;op welke gebieden de zorgvrager problemen ondervindt;of de problemen betrekking hebben op de huishoudelijke zorg;of de zorgvrager ondersteuning nodig heeft bij de a.d.l. of het verwerken van problemen;wat de beschikbaarheid is en wat de mogelijke activiteiten van de mantelzorg zijn;wat de zorgvrager prettig vindt in het contact met de verzorgende.

Vragen

vraaggerichte zorg

zorgactiviteit

deel16.indd 15 9-6-10 14:23

Thema 116

Voor het zorgleefplan is het belangrijk dat je ook gegevens verzamelt over:de doelstellingen die belangrijk zijn in het leven van de zorgvrager waarbij hij hulp en ondersteu-ning nodig heeft;de interesses en activiteiten die een rol spelen in het leven van de zorgvrager;de leefstijl van de zorgvrager;de wensen en behoeften die te maken hebben met wonen.

Aandachtspunten bij de 12 zelfzorggebieden

1� Zorg voor de hygiënische lichaamsverzorging

� wensen t.a.v. de verzorging / benaderingswijze� specifieke huidaandoeningen (wonden / littekens / decubitus / etc.)

2� Zorg voor houding en beweging

� manier van voortbewegen / houding / hulpmiddelen� specifieke aandoeningen (contracturen / verlammingen / etc.)

3� Zorg voor de voeding

� zelfstandigheid / dieet / gewicht� wensen en voorkeuren / eet- en drinkpatroon

4� Zorg voor de uitscheiding

� mate van zelfredzaamheid� specifieke aandoeningen (katheter / AP / etc.)� urine en defecatiepatroon / incontinentie en materiaal

5� Zorg voor de lichaamstemperatuur, ademhaling en circulatie

� temperatuur / polsslag / bloeddruk� specifieke aandoeningen (spataderen / oedemen / kortademig / �benauwd / etc.)

6� Zorg voor het neurologisch en hormonaal besturingsmechanisme

� specifieke neurologische aandoeningen (CVA / verlammingen / spraakstoornissen / etc.)� specifieke hormonale aandoeningen (schildklierafwijkingen / diabetes / etc.)

7� Zorg voor seksualiteit / intimiteit / privacy

� behoefte aan seksueel kontakt� behoefte aan intimiteit (vriendschap / tederheid / etc.)� behoefte aan privacy bij verzorging / nachtrust / ontvangen bezoek / etc.

8� Zorg voor levensritme

� daginvulling / soort activiteiten� belangstelling voor omgeving / krant / tv. / radio / etc.� tijd voor opstaan en naar bed gaan / nachtrust / middagrust

9� Zorg voor het psychosociaal functioneren en de levensbeschouwing

� stemming van de bewoner (somber / opgewekt / wisselend / etc.)� oriëntatie in persoon, tijd en plaats / geheugen / concentratie� besef van de eigen situatie en de omgeving� wensen levensbeschouwing (contact pastor / dominee / etc.)� wensen waarden / normen / manier van toespreken

10� Zorg voor informatie en communicatie

� bijzonderheden zien / horen / ruiken / voelen / tasten� hulpmiddelen (bril / gehoorapparaat / etc.)� belemmeringen in het contact / manier van contact maken / uiten

11� Zorg voor het functioneren van de bewoner in zijn milieu

� aandacht voor de omgeving (huiskamer / woonplaats / nieuws / etc.)� specifieke belangstelling / gewoonten� specifieke plek (stoel / hoekje / etc.)

12� Zorg voor het functioneren in persoonlijke relatie met anderen

� behoefte aan contact en vertrouwelijkheid (familie / medebewoners / vrienden / etc.)� gedrag binnen de groep (dominant / passief / actief / etc.)� omgang familie - bewoner

deel16.indd 16 9-6-10 14:23

Thema 1 17

1.4 Doelgericht en systematisch gegevens verzamelen

Bij het systematisch verzamelen van gegevens, maak je gebruik van een vooraf opgesteld systeem om gegevens te verzamelen. Een vooraf opgesteld systeem is een ordeningsprincipe. Je hebt die gegevens nodig om de behoeften van de zorgvrager vast te stellen. Binnen een verpleegkundig sys-teem maak je gebruik van vooraf opgestelde, gestructureerde vragen- en observatielijsten. Je noemt deze lijsten ook wel standaarden. Deze standaarden kun je over het algemeen toepassen bij een zorgplan. Bekende ordeningsprincipes en standaarden zijn de gezondheidspatronen van Gordon, de SOAP-methode en de SAMPC-methode. Bij een zorgleefplan verzamel je over het algemeen gegevens uit de vier levensdomeinen.

1.4.1 De elf diagnostische categorieën van GordonHet meest bekende ordeningssysteem is de diagnostische categorieën van Gordon. Ze worden ook wel de elf gezondheidspatronen van Gordon genoemd. Marjorie Gordon is een Ameri-kaanse verpleegkundige die deel uitmaakt van de NANDA (North American Nursing Diagnosis Asso-ciation). Deze groep van verpleegkundigen is al jaren bezig met het ontwikkelen van verpleegkundige diagnosen. Gordon heeft elf diagnostische categorieën ontwikkeld waarbinnen deze verpleegkundige diagnosen zijn ondergebracht. Deze elf gezondheidspatronen omvatten alle gezondheidsproble-men op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Het is een objectief instrument dat je gebruikt om informatie te verzamelen over de zorgvrager. Die informatie verzamel je door een gesprek en door observaties. In beide gevallen gebruik je een standaardlijst die je systematisch afwerkt. Het grote voordeel hiervan is dat je geen zaken over het hoofd ziet en dat iedereen op dezelfde manier werkt. Op deze manier breng je het totale functioneren van de zorgvrager en al zijn bestaande of dreigende gezondheidsproblemen in beeld. Je kunt de volgende elf diagnostische categorieën onderscheiden:

het patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding;het voedings- en stofwisselingspatroon;het uitscheidingspatroon;het activiteitenpatroon;het slaap- en rustpatroon;het patroon van waarnemen en denken;het zelfbelevingspatroon;het rollen- en relatiepatroon;het seksualiteits- en voortplantingspatroon;het stressverwerkingspatroon;het waarden- en levensovertuigingspatroon.

Aandachtspunten bij de 12 zelfzorggebieden

1� Zorg voor de hygiënische lichaamsverzorging

� wensen t.a.v. de verzorging / benaderingswijze� specifieke huidaandoeningen (wonden / littekens / decubitus / etc.)

2� Zorg voor houding en beweging

� manier van voortbewegen / houding / hulpmiddelen� specifieke aandoeningen (contracturen / verlammingen / etc.)

3� Zorg voor de voeding

� zelfstandigheid / dieet / gewicht� wensen en voorkeuren / eet- en drinkpatroon

4� Zorg voor de uitscheiding

� mate van zelfredzaamheid� specifieke aandoeningen (katheter / AP / etc.)� urine en defecatiepatroon / incontinentie en materiaal

5� Zorg voor de lichaamstemperatuur, ademhaling en circulatie

� temperatuur / polsslag / bloeddruk� specifieke aandoeningen (spataderen / oedemen / kortademig / �benauwd / etc.)

6� Zorg voor het neurologisch en hormonaal besturingsmechanisme

� specifieke neurologische aandoeningen (CVA / verlammingen / spraakstoornissen / etc.)� specifieke hormonale aandoeningen (schildklierafwijkingen / diabetes / etc.)

7� Zorg voor seksualiteit / intimiteit / privacy

� behoefte aan seksueel kontakt� behoefte aan intimiteit (vriendschap / tederheid / etc.)� behoefte aan privacy bij verzorging / nachtrust / ontvangen bezoek / etc.

8� Zorg voor levensritme

� daginvulling / soort activiteiten� belangstelling voor omgeving / krant / tv. / radio / etc.� tijd voor opstaan en naar bed gaan / nachtrust / middagrust

9� Zorg voor het psychosociaal functioneren en de levensbeschouwing

� stemming van de bewoner (somber / opgewekt / wisselend / etc.)� oriëntatie in persoon, tijd en plaats / geheugen / concentratie� besef van de eigen situatie en de omgeving� wensen levensbeschouwing (contact pastor / dominee / etc.)� wensen waarden / normen / manier van toespreken

10� Zorg voor informatie en communicatie

� bijzonderheden zien / horen / ruiken / voelen / tasten� hulpmiddelen (bril / gehoorapparaat / etc.)� belemmeringen in het contact / manier van contact maken / uiten

11� Zorg voor het functioneren van de bewoner in zijn milieu

� aandacht voor de omgeving (huiskamer / woonplaats / nieuws / etc.)� specifieke belangstelling / gewoonten� specifieke plek (stoel / hoekje / etc.)

12� Zorg voor het functioneren in persoonlijke relatie met anderen

� behoefte aan contact en vertrouwelijkheid (familie / medebewoners / vrienden / etc.)� gedrag binnen de groep (dominant / passief / actief / etc.)� omgang familie - bewoner

standaard

ordeningsprincipe

elf gezondheids-

patronen van Gordon

standaardlijst

deel16.indd 17 9-6-10 14:23

Thema 118

Gordon heeft voor verschillende categorieën zorgvragers standaardlijsten ontwikkeld die je kunt gebruiken om gegevens te verzamelen en observaties te verrichten. Zo zijn er standaardvragenlijsten voor volwassenen, zuigelingen, jonge kinderen, ernstig zieken, gezinnen, wijken of buurten. Alle vra-genlijsten hebben dezelfde opbouw en volgen de diagnostische categorieën. De gezondheidspatronen van Gordon zijn beschreven in een omvangrijk boekwerk. Elk gezondheidspatroon is weer onderver-deeld in specifieke diagnosen, waardoor je nog gerichter vragen kunt stellen of kunt observeren.Als je voor het eerst met een zorgvrager te maken krijgt, moet je met behulp van de vragenlijst stap voor stap alle diagnostische categorieën nalopen. Op deze manier verzamel je alle informatie die je nodig hebt om de zorgbehoefte in kaart te brengen. De standaardlijst dwingt je ook om alle onderwerpen te bespreken en niets te vergeten. Het is wel belangrijk dat je flexibel omgaat met de standaardlijst. Mensen zijn geen standaarden en willen graag als mens, als uniek individu, worden gezien en benaderd. Gebruik de lijst dus altijd als een hulpmiddel en pas hem aan de zorgvrager aan.Je verzamelt alleen die informatie die je nog niet hebt. Wat je al weet, sla je over. Observaties zijn al-tijd gericht op het verkrijgen van informatie die je niet door middel van een gesprek kunt verzamelen. Gegevens uit een gesprek en observaties vullen elkaar aan en geven een beeld van de gezondheids-toestand van de zorgvrager. Werken met de elf gezondheidspatronen is niet gemakkelijk. Het taalge-bruik is vaak moeilijk te begrijpen. Je zult er tijd en energie in moeten steken om hier goed mee te leren werken. Maar je staat er in je werk niet alleen voor, want je kunt ervaren collega’s raadplegen.

1.4.2 De methode SOAPDe informatie die je verzamelt met behulp van gestructureerde vragen- en observatielijsten moet je ook op een gestructureerde manier verwerken. Gordon stelt voor om te werken volgens de pro-bleemgestuurde rapportage. Je werkt dan volgens de SOAP-methode. SOAP betekent:

S: subjectieve gegevens. Dit is de informatie die de zorgvrager en de familie geeft over de ge-zondheidstoestand. Vaak gebeurt dit naar aanleiding van vragen die je stelt of een klacht van de zorgvrager;O: objectieve gegevens. Die stel je vast door observaties en onderzoek;A: analyse van het probleem. Je analyseert de gegevens die bij S en O verkregen zijn en stelt het probleem vast. Als dat mogelijk is, vermeld je ook de oorzaak van het probleem;P: planning. Je stelt de gewenste resultaten vast en plant de acties.

Als je werkt met de SOAP-methode betekent dit dat je voor elk probleem een aparte uitwerking maakt. Je geeft het gezondheidsprobleem een nummer en een etiket (label). Dit label kun je opzoeken onder het betreffende gezondheidspatroon van Gordon.

probleemgestuurde

rapportage

SOAP-methode

deel16.indd 18 9-6-10 14:23

Thema 1 19

Voedings-en stofwisselingspatroon

UitdrogingS: mevrouw Vaassen vertelt dat Onno van twee al bijna drie dagen niets binnen houdt. Hij braakt voortdurend en heeft sinds gisteren ook last van diarree. Onno zegt dat hij buikpijn heeft;O: Onno ziet bleek en als je zijn buikplooi optilt, blijft deze staan;A: uitdroging als gevolg van een maagdarminfectie;P: contact opnemen met de huisarts, de oorzaak vaststellen en een beleid afspreken. Vervolgens het afgesproken beleid uitvoeren, de vochttoestand verbeteren en de vochtbalans bijhouden.

Leven met een handicap

Annelien is 39 jaar en heeft sinds een paar jaar multiple sclerose (MS). Multiple sclerose uit zich vooral door ernstige verlammingsverschijnselen en krampen (spasmen). Annelien was 36 jaar toen de dokter haar vertelde dat ze MS heeft. Annelien woont in een aangepaste benedenwoning en heeft veel hulp van haar broer Wim. Hij woont bij haar in huis.Als het mooi weer is, gaan ze elke dag even naar buiten voor een wandeling in het bos. Annelien moet er wel opletten dat ze zich warm aankleedt, want ze is erg gevoelig voor kou-vatten. Een griep is een stevige aanslag op haar conditie. ‘s Avonds kijken Annelien en Wim naar de televisie. Annelien heeft weinig vrienden en geen partner; dat maakt haar soms erg verdrietig. Annelien kan zich in huis verplaatsen met de rolstoel. Ze kan zich niet zelfstandig over grote afstanden verplaatsen omdat ze snel moe is. Zelfstandig boodschappen doen lukt haar niet meer. De dagelijkse verzorging, zoals wassen, aankleden en de toiletgang lukt haar nog wel met de hulp van een verzorgende. Maar het valt haar zwaar. Deze activiteiten zijn voor Annelien pijnlijk en vermoeiend.Na de verzorging is Annelien meestal erg moe. Ze slaapt dan een uurtje in haar aangepaste stoel. Als Annelien niet teveel tegelijk doet, gaat het redelijk. ‘s Nachts slaapt ze wisselend. Soms is ze boos omdat haar lichaam haar zo in de steek laat. Dan slaapt ze helemaal niet. Annelien weegt 55 kilo, ze is 1.79 meter lang en veel te mager voor een vrouw van haar lengte. Ze zou ook beter moeten eten. Maar als ze moe is, heeft ze helemaal geen trek. Dan gaat een halve boterham er met moeite in.

Voorbeeld

Praktijk 2

deel16.indd 19 9-6-10 14:23

Thema 120

Annelien kan haar plas niet meer ophouden; zowel overdag als ‘s nachts draagt ze inconti-nentiemateriaal. Ze heeft om de dag normale ontlasting.

1 Welke gezondheidspatronen van Gordon herken je in deze praktijksituatie?2 Bij welke gezondheidspatronen ondervindt Annelien geen problemen?3 Bij welke gezondheidsproblemen heeft Annelien wel problemen? Beschrijf die problemen in het

kort.4 Welke objectieve informatie haal je uit deze casus?

1.4.3 De SAMPC-methodeIn de SAMPC-methode staan de letters SAMPC voor het functioneren van een zorgvrager op de volgende vijf aandachtgebieden:

S: somatisch aandachtsgebied;A: activiteiten van het dagelijks leven;M: maatschappelijk aandachtsgebied;P: psychisch aandachtsgebied;C: communicatief aandachtsgebied.

Wanneer je aan de slag gaat met het verzamelen van gegevens om de zorgbehoefte in kaart te bren-gen, wil je antwoord hebben op de volgende vier soorten (rubrieken) vragen:

wat zijn de gevolgen van de ziekte(n), stoornis of beperking?wat zijn de mogelijkheden van een zorgvrager en zijn omgeving?wat zijn de wensen en verwachtingen van een zorgvrager?hoe gaat de zorgvrager om met zijn ziekte en de gevolgen daarvan?

Bij elk van de vier genoemde soorten vragen (rubrieken) kun je nagaan wat de invloed ervan is op de vijf SAMPC-gebieden.

Het gevolg van een ziekte is dat de zorgvrager niet meer kan lo-pen. Dit is het antwoord op de eerste vraag. De invloed hiervan op de SAMPC-gebieden kan als volgt zijn:S: hij is bedlegerig en er is gevaar voor drukplekken;A: hij is niet in staat om zelfstandig naar het toilet te gaan;M: hij kan niet deelnemen aan zijn geliefde sportieve activiteiten;

Vragen

SAMPC-methode

Voorbeeld

deel16.indd 20 9-6-10 14:23

Thema 1 21

P: het zelfbeeld raakt verstoord door de afhankelijkheid en de ver-minderde zelfredzaamheid;C: normale communicatie is mogelijk, maar directe communicatie is vaak uitgesloten door de verminderde mobiliteit.

Als je op deze manier ook de andere drie vragen uitwerkt, dan ontstaat er een soort matrix: vier rubrieken zorgvragen maal vijf SAMPC-gebieden levert twintig zorgaspecten op. Met deze twintig zorgaspecten komt de totale zorgbehoefte in beeld.Het gebruik van de SAMPC-methode biedt een scala aan mogelijkheden om de zorgbehoefte van een bewoner in kaart te brengen. Ook bij de SAMPC-methode kun je met vragen- en observatielijsten werken.

Checklist SAMPC-model

S Somatische functies

� Pijn� Mictie� Circulatie� Defecatie� Huid (effecten) � Conditie� Sensibiliteit� Coördinatie� Ademhaling� Evenwicht� Slikken� Mobiliteit gewrichten� Voedingstoestand� Spiertonus/spierkracht

A ADL functies

� Eten/drinken� Transfers� Wassen/kleden� Lopen/voortbewegen� Gebruik toilet� (huishoudelijke) activiteiten� Liggen/zitten/staan

M Maatschappelijk-sociale functies

Immaterieel: Materieel:� Levensgeschiedenis� Huisvesting� Tijdsbesteding/dagstructuur� Vervoer buiten� Persoonlijke relaties� Professionele zorgverlening� Mantelzorg (problemen-participatie)� Financieel� Maatschappelijk functioneren (in-/extern)� Sociaal functioneren

P Persoonlijk welzijn en psychisch functioneren

Persoonlijk welzijn Psychisch functioneren� Zelfbeeld/eigenheid� Bewustzijn� Normen/waarden� Begrip� Zingeving� Geheugen� Verwerking/acceptatie verlies� Concentratie� Godsdienst/levensovertuiging� OriÎntatie� Omgaan met afscheid en levenseinde� Cognitieve functiestoornissen� Intimiteit/seksualiteit� Ziekte-inzicht� � Gedragsaspecten� � Motivatie� � Initiatief� � Stemming� � Wanen/hallucinaties� � Dag-/nachtritme� � Leervermogen

C Communicatieve functies

� Horen� Uiten van taal: verbaal/-� � non-verbaal-begrepen worden� Zien� Articulatie� Begrijpen van taal: verbaal/nonverbaal� Communicatie-behoefte

deel16.indd 21 9-6-10 14:23

Thema 122

Mevrouw Kwartel

Mevrouw Kwartel is 48 jaar en woont in een bungalow. Ze krijgt elke ochtend en avond hulp bij de lichamelijke verzorging. Daarnaast krijgt ze van de thuiszorg driemaal per week hulp in de huishouding voor wassen, strijken, schoonmaken. Mevrouw Kwartel is acht jaar getrouwd geweest en heeft een dochter van 24, Muriel. Zij woont zelfstandig, maar komt elke dag even thuis. Ze is ook de contactpersoon van mevrouw Kwartel. Sinds een half jaar heeft mevrouw Kwartel een vriend.Toen mevrouw Kwartel 33 jaar was, heeft ze een hersenbloeding gehad als gevolg van een veel te hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen. Ze is nu erg tevreden over de zorg. Op deze manier kan ze in haar eigen woning blijven wonen.Mevrouw Kwartel weegt 70 kilo, ruim 5 kilo boven haar streefgewicht. Ze houdt van veel en lekker eten en gezelligheid. ‘s Avonds zit ze meestal met een zak chips, nootjes en een glas wijn voor de buis.Soms is ze incontinent van urine. Het lukt haar niet altijd op tijd bij het toilet te zijn. ‘s Nachts gebruikt ze incontinentiemateriaal. Over het algemeen is haar ontlasting normaal.Drie dagdelen per week is ze vrijwilliger bij de kindertelefoon. Ze doet haar werk met een aangepaste telefoon. Het werk geeft haar veel voldoening.Mevrouw kan zich met hulp van de verzorging redelijk zelfstandig wassen en aankleden. Na de verzorging is ze moe en moet ze eerst rusten. In de loop van de dag vindt ze het meestal fijn om even met haar dochter voor een boodschap naar buiten te gaan. Als dit door slecht weer niet kan, vermaakt ze zich met een boek. Mevrouw Kwartel verplaatst zich met een rollator of met behulp van haar rolstoel.Ze is blij dat zij haar eigen mening nog heeft, en ze laat deze ook goed horen.

1 Wat zijn de zorgbehoeften van mevrouw Kwartel?2 Bij welke van de vier rubrieken uit de SAMPC-methode kun je deze problemen onderbrengen?3 Welke van de vijf SAMPC-gebieden zijn van toepassing op de verschillende rubrieken?

1.4.4 De vier levensdomeinenAls je met een zorgleefplan werkt zul je over het algemeen geen gestructureerde vragenlijsten gebrui-ken. Je gaat uit van datgene wat belangrijk is in het leven van de zorgvrager en hoe hij omgaat of wil omgaan met zijn beperkingen en handicaps. Je verzamelt per levensdomein informatie door gesprek-ken en observatie. Je wilt de professionele zorg geven die nodig is waarbij de zorgvrager zoveel mo-

Praktijk 3

Vragen

deel16.indd 22 9-6-10 14:23

Thema 1 23

gelijk de regie houdt. Je moet de zorgvrager goed leren kennen om op die manier te kunnen werken. Bij het verzamelen van gegevens is de indeling in vier levensdomeinen een goed hulpmiddel. Soms is er een globale vragenlijst of een checklist met onderwerpen die in ieder geval aan de orde moeten komen. Er zijn organisaties waar gebruik wordt gemaakt van afbeeldingen, meestal foto’s met voor de zorgvrager herkenbare situaties, om het gesprek op gang te brengen. Het gaat dan om de associaties die de plaatjes bij de zorgvrager oproepen. Zo kan een foto van een marktkraam het gesprek bijvoorbeeld brengen op de activiteiten buitenshuis die de zorgvrager graag wil blijven doen. Je zult merken dat de vier levensdomeinen met elkaar samenhangen: als een zorgvrager bijvoorbeeld lid kan blijven van zijn eigen visvereniging ( levensdomein participatie) zal dat een positieve invloed hebben op zijn mentaal welbevinden.

Woon-leefomstandighedenJe vraagt wanneer de zorgvrager zich thuis voelt. Dit speelt een rol als de zorgvrager verhuist naar een instelling. Zorgvragers die in eigen huis zorg krijgen, kunnen te maken krijgen met hulpmiddelen en aanpassingen waardoor er veranderingen in hun woning nodig zijn. Wanneer vindt de zorgvrager zijn huis schoon en opgeruimd? Heeft hij steun nodig bij het zelfstandig wonen? Thuis voelen hangt bijvoorbeeld samen met inrichting: persoonlijke spullen, meubels, foto’s enzovoort. Iemands achter-grond en cultuur zie je vaak terug in de inrichting.

ParticipatieParticipatie betekent deelname. Uitgangspunt is dat mensen deelnemen aan het maatschappelijk leven. Ze zijn lid van een vereniging, hebben verschillende sociale rollen zoals echtgenoot, vader, oom enzovoort. Ze maken deel uit van een netwerk, werken of doen vrijwilligerswerk. Participatie gaat over de vraag wat de zorgvrager nodig heeft om zijn leven voort te zetten op de manier die hij gewend is. Je kunt vragen hoe een dag van de zorgvrager eruit zag voordat hij zorg nodig had en welke contacten belangrijk voor hem zijn.

Mentaal welbevinden en autonomieJe wilt weten hoe de zorgvrager ondanks de behoefte aan zorg zijn eigen leven wil leiden en zijn leven de invulling geeft die belangrijk voor hem is. Hoe beleeft hij zijn ziekte, beperkingen of han-dicaps? Waar ontleent de zorgvrager betekenis aan? Ook ruimte voor eigen achtergrond en eigen cultuur spelen hier een rol. Een belangrijke vraag is hoe je je de eigen identiteit van de zorgvrager kan ondersteunen.

vier levensdomeinen

deel16.indd 23 9-6-10 14:23

Thema 124

Lichamelijk welbevindenJe verzamelt informatie over de gezondheid van de zorgvrager en de manier waarop hij denkt over zijn eigen gezondheid. Je vraagt wat de zorgvrager belangrijk vindt als het gaat om lichamelijke verzorging. Wanneer hij zich schoon en fris voelt, wat hij graag eet en drinkt. De gezondheidsrisico’s die je als verzorgende signaleert, bespreek met de zorgvrager en je zoekt samen naar de hulp en ondersteuning die de zorgvrager nodig heeft om risico’s te voorkomen.

1.4.5 De behoefte aan huishoudelijke zorgAls verzorgende heb je aandacht voor huishoudelijke zorg. Soms verricht je wat kleine huishoudelijke taken in combinatie met persoonlijke zorg. In de thuiszorg wordt de huishoudelijke zorg voornamelijk uitgevoerd door huishoudelijk medewerkers, zoals alfahulpen en helpenden. Als verzorgende moet je er wel oog voor hebben. Bij een intake wordt dan gekeken welke problemen een zorgvrager heeft op dit gebied. Bij het verzamelen van de gegevens kun je naar vijf aandachtsgebieden kijken. Het gaat om de zorg voor:

de woning;een sfeervolle leefomgeving;de voeding;kleding, schoeisel en linnengoed;het beschikbare budget.

Bij de thuiszorg wordt gebruikgemaakt van lijsten waarmee je een inventarisatie kunt maken van de materialen en middelen die aanwezig zijn. Zo kun je een goede uitvoering van de huishoudelijke zorg mogelijk maken. Als er onvoldoende middelen en materialen aanwezig zijn, wordt aan de zorgvrager of zijn familie gevraagd om deze aan te schaffen.

1.4.6 De behoefte aan zorg voor mensen met een verstandelijke beperkingVeel systemen die gebruikt worden om de zorgbehoefte in kaart te brengen zijn niet geschikt bij de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Wanneer je gebruik zou maken van de diagnos-tische categorieën van Gordon, zou je onvoldoende recht doen aan het specifieke karakter van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Een zorgleefplan of een leefplan voldoet meestal wel. In de verstandelijk gehandicaptenzorg noem je dit meestal een ondersteuningsplan. Niet de gezondheidsproblemen staan hierin centraal, maar de manier waarop de zorgvrager omgaat met zijn beperkingen en de invulling die hij geeft aan zijn leven. Dat betekent dat de nadruk bij de zorg en ondersteuning moet liggen op:

zelfredzaamheid;a.d.l.-ondersteuning;

deel16.indd 24 9-6-10 14:23

Thema 1 25

gedrag;wonen;werken;activiteiten;begeleiding;sociale contacten.

Bram, een zorgvrager met een ernstige verstandelijke beperking, is niet bekend met slaapproblemen. Tijdens je nachtdienst komt hij regelmatig uit bed. Steeds als jij hem naar bed wilt begeleiden, wordt hij agressief. Helaas, Bram kan niet vertellen wat er hand is; hij loopt veel heen-en-weer en vloekt om zich heen.Het is onduidelijk welke zorgvraag Bram precies heeft. Wat is de boodschap achter zijn agressieve gedrag? Waar komt dat van-daan? Is het mogelijk om een bepaalde regelmaat in zijn gedrag te ontdekken? Pas als de zorgvaag duidelijk is, kun je inschatten hoe je hem kunt begeleiden.

Voorbeeld

deel16.indd 25 9-6-10 14:23

Thema 126

Methodisch werken is de kern van je beroep. Een methodi-sche aanpak is nodig om het zorgproces goed te laten verlo-pen. Een zorgproces start bij de zorgvraag van de zorgvrager en het is een proces dat doorloopt tot aan het moment dat de zorgverlening stopt. Je noemt dat ook wel een cyclisch proces. Als eerste verzamel je gegevens van de zorgvrager met als gewenst resultaat de zorgvraag vast te stellen. Bij de zorgverlening wil je zoveel mogelijk vraaggerichte zorg bie-den, maatwerk dat aansluit bij de individuele zorgvraag. Het verzamelen van gegevens van de zorgvrager doe je continu gedurende het hele zorgproces. Je maakt hierbij gebruik van standaarden. Bij een zorgleefplan verzamel je gegevens over het leven van de zorgvrager uit alle vier de levensdomeinen. Je stelt aan de hand hiervan de zorgbehoefte vast, samen met de zorgvrager. De zorgvrager houdt de regie over zijn leven. Per situatie, per instelling, per zorgvrager zullen de accenten hierin verschillend zijn.Deze gegevensverzameling is nodig als basis om de volgende stappen te kunnen zetten. De gegevensverzame-ling moet volledig zijn om een goed beeld te krijgen van de gezondheidstoestand van de zorgvrager. Je verzamelt alleen gegevens die belangrijk zijn voor de zorgverlening. Het kan belangrijk zijn om ook het verleden van de zorgvrager te betrekken bij het verzamelen van deze gegevens. De zorgvrager, maar ook de naasten en/of wettelijk vertegen-woordigers kunnen een belangrijke informatiebron zijn. De WGBO heeft een regeling voor vertegenwoordiging van zorgvragers die niet zelf kunnen beslissen. Alle gegevens die belangrijk zijn voor het vaststellen van de zorgbehoefte worden vastgelegd in een zorgplan.

Samenvatting

deel16.indd 26 9-6-10 14:23

Thema 1 27

1 Wat versta je onder methodisch werken? Geef een voorbeeld van een situatie uit het dagelijks leven waarin je methodisch te werk gaat.

2 Wat is het verschil tussen een zorgplan en een zorgleefplan?3 Beschrijf in het kort wat het verschil is tussen het zorgproces en het zorgplan.4 Wat versta je onder een cyclisch proces?5 Wat is het belang van goed gegevens verzamelen?6 Wat versta je onder een ordeningsprincipe en welke ordeningsprincipes ken je?7 Waarom kan het belangrijk zijn om levensloopgegevens te betrekken bij het vaststellen van de

zorgvraag?8 Beschrijf twee situaties waarin je bij de gegevensverzameling niet de vragen stelt aan de zorgvra-

ger, maar aan een naaste en/of wettelijk vertegenwoordiger.

Rollenspel

DoelIn je toekomstige beroepspraktijk zul je de zorgvrager regelmatig persoonlijke vragen stellen over zijn gezondheidstoestand. Hierbij verzamel je allerlei soorten gegevens met gebruikmaking van een standaard. Deze opdracht is bedoeld jezelf daarin te trainen.

VoorbereidingVorm een groep van vier studenten.Lees de casus aandachtig door.

CasusJe werkt als kraamverzorgende voor een gezin waarin het derde kindje is geboren. Mevrouw Maassen is in het ziekenhuis bevallen en komt vanochtend thuis. Haar man gaat haar ophalen. Hij neemt de twee andere kinderen, Bart van zes en Nynke van drie mee. Jullie hebben elkaar maar even gespro-ken. Wat je wel weet, is dat mevrouw Maassen een zware bevalling heeft gehad en dat ze veel bloed heeft verloren. Ze is een extra nacht ter observatie gebleven. De baby, Sven, een stevige jongen van ruim acht pond, heeft bij de bevalling nogal wat vruchtwater binnengekregen. Verder weet je nog niet zoveel over het gezin. Meneer Maassen heeft je verteld dat beide kinderen een voedselallergie heb-

Opdrachten ■ Kennisopdracht

■ Samenwerkingsopdracht

deel16.indd 27 9-6-10 14:23

Thema 128

ben. Je besluit om eerst te kijken of alles in orde en aanwezig is, om alles op de goede temperatuur te brengen en de koffie vast klaar te zetten. Oma komt ook om elf uur.Bereid je samen voor op het verzamelen van gegevens met de standaardvragenlijst van Gordon.Verdeel de rollen, één student is de kraamvrouw, een andere student is de kraamverzorgende. De twee overige studenten zijn observator.

BenodigdhedenPen en papier.De standaardvragenlijst van Gordon.

UitvoeringVoer het gesprek met de kraamvrouw aan de hand van de standaardvragenlijst.Loop systematisch alle gezondheidspatronen na en stel de vragen waarvan je vindt dat ze belangrijk zijn. Maak daarin ook je keuzen.Vraag de observatoren het gesprek te volgen en aantekeningen te maken over het verloop.

EvaluatieDe verzorgende krijgt de gelegenheid om de ervaringen tijdens het gesprek te vertellen.Daarna geeft de kraamvrouw haar bevindingen weer.Beantwoord vervolgens samen met de observatoren de volgende vragen.

In hoeverre is het gelukt om alle relevante gegevens te verzamelen? Waarom is dat wel of niet gelukt?Zijn er ook vragen gesteld die overbodig waren? Welke vragen waren dat?Zijn bepaalde belangrijke zaken over het hoofd gezien? Om welke onderwerpen ging het dan?Wat vind je van het gebruik van een standaard om gegevens te verzamelen?

deel16.indd 28 9-6-10 14:23

Thema 1 29

deel16.indd 29 9-6-10 14:23

Thema 130

2 Observaties

Je kent dat wel, na een lange winter ben je blij met de eerste zonnestralen, en je wilt naar buiten. Je strijkt neer op een terras en nestelt je in de prille voorjaarszon. Een stevige jas beschermt je tegen de kou, maar toch geniet je volop. Met een kop warme chocolademelk kijk je naar de mensen om je heen. Aan de drukte kun je merken dat je niet de enige bent die er zo over denkt. De terrassen zijn vol en je ziet ook anderen om zich heen kijken naar de mensen die voorbijgaan.‘Een terrasje pikken’ is voor veel mensen een plezierige ontspanning. Je kunt zo heerlijk relaxed de mensen om je heen uitgebreid observeren. Mensen heb je nu eenmaal in allerlei soorten en maten: een jongere gekleed in een outfit uit de jaren zestig en een oudere dame gekleed in een hippe spij-kerbroek en een leren jas. Elke keer zie je weer wat anders, en je raakt niet uitgekeken. Er zijn zoveel verschillende soorten mensen: dikke, magere, lange, korte, soepele en stijve mensen. Je ziet vrolijke, verdrietige, stille en luidruchtige mensen. Mensen met een blanke, lichtgetinte of donkere huidskleur. Je ziet dat er verschillende manieren zijn om mensen te observeren. In het ene geval let je op de lichaamsbouw en in het andere geval op het gedrag of de huidskleur.Je kunt vanuit heel veel verschillende invalshoeken naar mensen kijken, mensen observeren. Obser-veren als onderdeel van je werk is totaal iets anders dan gewoon naar mensen kijken op een terras. In dit onderwerp gaat het erom hoe je dat op een professionele manier doet, en welke gestandaardi-seerde technieken en lijsten je daarbij gebruikt.

deel16.indd 30 9-6-10 14:23

Thema 1 31

2.1 Waarnemen en observeren

Waarnemen en observeren zijn begrippen die vaak door elkaar heen en als synoniem worden ge-bruikt. Toch staan ze niet voor hetzelfde. Waarnemen doe je de hele dag, elk moment, onbewust. Je hoort het geluid van een klopboor of het geluid van de vogels in de tuin. Pas nadat je het geluid hebt waargenomen, word je je daarvan bewust. Observeren doe je wel bewust. Observeren is een activiteit die je met een bepaalde reden uitvoert. Je bent op zoek naar gegevens over iets. Je wilt weten welke vogels in de tuin bivakkeren, en je wilt ook weten of ze bezig zijn een nestje te bouwen. Je besluit in dit geval om op bepaalde tijden het gedrag van de vogels te observeren.Op je werk zul je tijdens de verzorging voortdurend observeren. Het is een doelgerichte manier van gegevens verzamelen. Je wilt een zorgvraag of veranderingen in de zorgvraag vaststellen.

Het is dinsdagmorgen negen uur. Janneke gaat aan het werk bij meneer Vlietstra. Omdat hij slechthorend is, heeft ze met hem af-gesproken dat ze achterom komt. Janneke helpt hem elke dag met de a.d.l. Jemig, wat stinkt het hier, denkt Janneke als ze de bijkeu-ken binnenloopt. Ze staat stil en ruikt nog eens, nu weet ze het: dit is gas! Snel loopt ze de keuken in, en jawel, de kleine gaspit staat nog open. Snel de gaskraan dicht en naar binnen. Meneer Vlietstra zit rustig aan tafel zijn kopje thee te drinken. Hij is zich van geen kwaad bewust en heeft het gas ook niet geroken. Gelukkig geeft hij geen klachten aan. Meneer Vlietstra neemt zich voor een vol-gende keer beter op te letten. Janneke rapporteert het voorval en neemt het op als observatiepunt.

Dit voorbeeld maakt je duidelijk wat het verschil is tussen waarnemen en observeren. Janneke neemt een geur waar. Door gericht te observeren ruikt ze dat het een gaslucht is. Dat kan gevaar opleveren voor haarzelf en de zorgvrager.Observeren doe je met al je zintuigen, het levert je onmisbare informatie op voor de zorgverlening. De zintuigfuncties waarover je beschikt, zijn: kijken, luisteren, ruiken, voelen en proeven:

je observeert het gedrag van een zorgvrager die boos is;je voelt de huidtemperatuur op het voorhoofd van de zieke peuter;je ruikt de adem van een zorgvrager met suikerziekte;je luistert naar de ademhaling van een zorgvrager met longontsteking;je proeft de limonade die je in een grote kan hebt aangemaakt.

Voorbeeld

waarnemen

observeren

deel16.indd 31 9-6-10 14:23

Thema 132

Observaties zijn belangrijk in situaties waarin de zorgvrager niet zelf kan vertellen wat zijn problemen zijn en waar hij last van heeft.Soms kunnen observaties aanleiding geven tot verdere gegevensverzameling. Bij een zorgvrager die onrustig gedrag vertoont, is het belangrijk om te achterhalen waar dit door komt. Is de zorgvrager angstig of nerveus, en kan hij zich daarover verbaal niet uiten? Maar het is ook mogelijk dat hij naar het toilet wil en dit niet kan vinden. Bepaald gedrag heeft altijd een reden. Daar probeer je als profes-sionele hulpverlener achter te komen.Het is niet altijd mogelijk dat de zorgvrager zelf de gegevens aandraagt die voor jou als verzorgende van belang zijn. Denk maar aan een zorgvrager die pas geboren is, een comateuze zorgvrager of een zorgvrager met een dementie. In deze gevallen zal dat gedeeltelijk of in zijn geheel onmogelijk zijn. Deze zorgvragers zijn totaal afhankelijk van de deskundigheid waarmee jij hun situatie interpreteert en beoordeelt. Je interpretatie is uitermate belangrijk: het geeft betekenis aan dat wat je hebt waar-genomen.

Samira werkt in een kraamgezin. Het is de derde dag. Als Samira komt, gaat ze eerst naar boven om met de kraamvrouw de nacht door te spreken. De kraamvrouw vertelt dat ze een zware nacht heeft gehad. Ze heeft last van stuwing en de baby heeft de hele nacht gehuild. Ze wisten niet wat er aan de hand was: honger, krampjes, iets anders misschien? Uiteindelijk is de baby tegen de ochtend in slaap gevallen. Samira spreekt af om de baby vandaag extra te observeren. Ze moet voor zichzelf nog even op een rijtje zetten wat ze precies wil observeren. Observeren is namelijk een doelgerichte activiteit.

2.2 Observeren via lichamelijk onderzoek

Sommige observaties voer je uit door middel van lichamelijk onderzoek: beschadigingen en verkleu-ringen van de huid kun je zien, verdikkingen en zwellingen kun je voelen. Vaak maak je bij lichamelijk onderzoek gebruik van hulpmiddelen en meetinstrumenten, zoals een thermometer, een weegschaal, een bloeddrukmeter of een polsteller. Je controleert dan bijvoorbeeld de lichaamstemperatuur, het lichaamsgewicht, de bloeddruk of de hartfrequentie.

Voorbeeld

deel16.indd 32 9-6-10 14:23

Thema 1 33

Het gesprek van Marcelle met het echtpaar Wouters is achter de rug. Het was geen gemakkelijk gesprek. Zowel meneer als me-vrouw Wouters heeft het moeilijk met de opname. Ze zijn 54 jaar getrouwd en kunnen elkaar eigenlijk niet missen. Meneer Wouters voelt zich schuldig omdat hij niet langer in staat is voor zijn vrouw te zorgen. Hij kon het alleen niet langer aan, en mevrouw Wouters reageerde soms heel boos op zijn goedbedoelde zorgen voor haar. Na het gesprek heeft Marcelle het echtpaar even naar de kamer van mevrouw Wouters gebracht en een kopje thee gegeven. Ze heeft afgesproken na een kwartier terug te komen om nog enkele controles te doen.

2.3 Objectieve en subjectieve gegevens

Wanneer je observeert, is het van belang om altijd een onderscheid te maken tussen objectieve gegevens en subjectieve gegevens.Objectieve gegevens zijn feitelijke gegevens. Ze worden niet beïnvloed door je vooroordelen, gevoe-lens, meningen of verwachtingen. Een voorbeeld van een objectieve observatie is dat een zorgvrager tweehonderd milliliter geürineerd heeft. Subjectieve gegevens zijn gegevens die juist wel beïnvloed worden door zaken als ervaringen, vooroordelen, gevoelens, meningen of verwachtingen. Het kunnen ook gegevens zijn die de zorgvrager zelf verstrekt, zoals zijn beleving, eerdere ervaringen, smaak of oordeel. Een voorbeeld van een subjectief gegeven is de mededeling van de zorgvrager dat hij zich beverig voelt.Objectieve gegevens zijn feiten die door iedereen op dezelfde manier kunnen worden waargenomen. Objectieve gegevens verzamel je door observaties en metingen. Een rode vlek op de huid zie je, de koorts bij een zorgvrager met griep kun je meten. Subjectieve gegevens zijn niet door iedereen op dezelfde manier waar te nemen. Tranen die over iemands wangen biggelen, kan iedereen waarnemen. Dat is een objectief gegeven. ‘Ik ben zo verdrietig’ is een uiting van een persoonlijke emotie, en dus een subjectief gegeven.

Voorbeeld

deel16.indd 33 9-6-10 14:23

Thema 134

2.4 Validiteit en betrouwbaarheid

Gegevens moeten worden getoetst op hun bruikbaarheid. Pas dan kunnen ze gebruikt worden voor het doel waarvoor ze verzameld zijn, namelijk het kunnen vaststellen van de zorgvraag. Deze toets bestaat uit een controle op validiteit en betrouwbaarheid.Het woord ‘valide’ betekent gezond, krachtig of geldig. Valideren is het controleren op geldigheid van je observaties of bevindingen. Objectieve en subjectieve gegevens moeten beide gecontroleerd wor-den op geldigheid. Een objectieve observatie is valide als duidelijk is dat je gemeten hebt wat je wilde meten. Dit betekent in veel situaties dat je de meetinstrumenten regelmatig moet laten nakijken. Tevens moet de gevolgde procedure van meten de geldige procedure zijn.

Het is belangrijk dat de weegschaal waarop de zorgvrager wordt gewogen, geijkt is, zodat het juiste lichaamsgewicht kan worden bepaald. Daarnaast zal de zorgvrager steeds op hetzelfde tijdstip en met dezelfde kleding, zonder schoenen, gewogen moeten wor-den om een juiste vergelijking mogelijk te kunnen maken. Als de weging op verschillende tijdstippen en met zwaardere kleding en schoenen plaatsvindt, is de uitslag van de meting niet valide.

Ook subjectieve gegevens over meningen, gevoelens en gedrag van de zorgvrager moeten gevali-deerd worden. Deze kun je het beste bij de zorgvrager zelf valideren. Je vraagt aan de zorgvrager of jouw observaties overeenkomen met wat hij denkt en voelt. Als de zorgvrager jouw observaties bevestigt, zijn de gegevens valide.

Else, de verzorgende, ziet dat een zorgvrager huilt als zijn vrouw afscheid neemt. Ze denkt dat hij erg verdrietig is, omdat hij zijn vrouw mist. Else vraagt de zorgvrager: ‘Ik zie dat u huilt, bent u verdrietig?’De zorgvrager vertelt: ‘Nee hoor, ik ben juist zo blij. Mijn vrouw heeft me net verteld dat ze in verwachting is van ons tweede kindje.’

Voorbeeld

validiteit

betrouwbaarheid

De meting is alleen valide als

de weegschaal geijkt is

Voorbeeld

deel16.indd 34 9-6-10 14:23

Thema 1 35

Als je werkt met een zorgleefplan, ga je uit van de beleving van de zorgvrager en vraag je hier ook naar. Je observeert de zorgvrager en je valideert de observaties bij hemzelf of, als dat niet mogelijk is, bij zijn naasten.

Mevrouw Duurkoop woont sinds zes weken in een verzorgings-huis. Ze vertelt aan Marieke, haar contactverzorgende, dat het haar bijna dagelijks overkomt dat een van de verzorgenden aan haar vraagt of ze wil meedoen aan een activiteit in de grote zaal beneden, zodat ze niet zo alleen op kaar kamer zit. Mevrouw Duurkoop heeft helemaal geen behoefte aan meedoen aan acti-viteiten met andere bewoners. Ze vindt het heerlijk om alleen in haar eigen appartement te kunnen zijn, haar bezoek te kunnen ontvangen en haar tijd in te delen zoals zij dat wil. Marieke noteert dit bij het levensdomein participatie.

Met valideren van subjectieve gegevens voorkom je dat je je eigen interpretatie geeft aan wat je ziet, hoort en voelt. Je gaat na wat de zorgvrager ziet, hoort en voelt zonder een eigen betekenis aan je observaties te geven. Zonder je eigen oordeel en je eigen conclusies te trekken. Dat is erg moeilijk, omdat ieder mens geneigd is om automatisch een eigen betekenis te geven aan zijn waarnemings-proces. Niemand kan voor 100 procent objectief observeren.De verzamelde gegevens moeten ook worden gecontroleerd op betrouwbaarheid. Gegevens zijn betrouwbaar als na één of meerdere controles de uitkomsten of resultaten steeds hetzelfde zijn. Bij objectieve observatiegegevens is één herhaling van de meting voldoende om de betrouwbaarheid vast te stellen. Een voorbeeld hiervan is dat je de bloeddruk na tien minuten opnieuw meet. Het is las-tiger om subjectieve gegevens te controleren op betrouwbaarheid. Als je verschillen ziet bij meerdere observaties, kun je twijfelen aan de betrouwbaarheid van je eigen observaties. De mate en de duur van de pijn bij een zorgvrager kan per dag verschillen. Je kunt dan twee collega’s vragen om dezelfde observaties te verrichten bij de zorgvrager. Wanneer je collega’s dezelfde verschillen observeren, is je observatie betrouwbaar.Een observatie is dus betrouwbaar wanneer je na herhaalde waarnemingen of metingen steeds dezelfde uitkomst krijgt, of wanneer twee of meer collega-waarnemers hetzelfde zien.

Voorbeeld

interpretatie

deel16.indd 35 9-6-10 14:23

Thema 136

2.5 Het gebruik van standaardlijsten en gestandaardiseerde technieken

Je kunt de kans op minder valide en onbetrouwbare observaties verkleinen door gebruik te maken van standaardlijsten en standaardtechnieken. Het voordeel van standaardlijsten en technieken is dat:

elke verzorgende gerichte aandacht heeft voor dezelfde aspecten;telkens met een bepaalde regelmaat dezelfde aspecten geobserveerd worden;een objectief uitgangspunt gehanteerd wordt;het proces doorzichtig (transparant) en duidelijk omschreven is;de te observeren aspecten beschreven zijn.

Natuurlijk heeft het gebruik van standaarden ook nadelen. De kans is aanwezig dat je zorgvragers ‘standaard’ benadert, en dat is natuurlijk niet de bedoeling. Je zet je vakbekwaamheid in ten dienste van de zorgvrager. Samen met hem bespreek je de observaties en de mogelijke acties die eruit voort-komen. Bij het zorgleefplan bepaalt de zorgvrager wat hij zelf belangrijk en zinvol vindt in zijn leven en hoe hij hiermee wil omgaan. Benut je eigen creativiteit en spontaniteit. Zo blijft je zorgverlening toch zo individueel en persoonlijk mogelijk, ook tijdens het werken met een standaard.

Meneer De Boer is 88 jaar. Hij heeft na een val op straat zijn heup gebroken en enkele kneuzingen opgelopen. Als hij na een her-stelperiode in het ziekenhuis weer thuis is, blijft hij pijnklachten houden. Joris, die hem als verzorgende begeleidt, vult gedurende enkele dagen een pijnscorelijst in. Met name tijdens inspanning

� De student � � � Ja� Nee

1� Bepaalt vooraf het doel van de observatie. � � 2 Observeert in termen van concrete gedragingen. � � 3 Observeert alleen, geeft géén eigen interpretaties en trekt géén eigen conclusies. Scheidt dus de observatie van de interpretatie. � � 4 Controleert of de observatie valide is door de zorgvrager te vragen of de observatie wel in overeenstemming is met hetgeen de zorgvragen denkt, voelt of waarneemt. � 5 Controleert of de observatie valide is door andere verpleeg- kundigen te consulteren over de validiteit van zijn observaties. � � 6 Controleert of de observatie valide is door zo nodig hulp- verleners uit andere disciplines te raadplegen over de validiteit van zijn observaties.� � � 7 Controleert of de observatie valide is door zelf op verschillende tijdstippen te observeren. � � 8 Controleert of de observatie valide is door collega’s te vragen de zorgvrager op verschillende tijdstippen te observeren en vervolgens de resultaten onderling te vergelijken. � � 9 Gaat na of de observatie betrouwbaar is door collega’s te vragen de zorgvrager te observeren en de observatie op verschillende tijdstippen te herhalen. �

10 Controleert of de observaties beïnvloed worden door mogelijke fouten. � �

11 Rapporteert de observaties die van belang zijn voor de verpleegkundige zorgverlening. � �

12 Maakt melding van observaties die van belang kunnen zijn voor hulpverleners uit andere disciplines. �

Checklist: observeren

Voorbeeld

deel16.indd 36 9-6-10 14:23

Thema 1 37

verergert de pijn en de huisarts adviseert nader onderzoek in het ziekenhuis. Daar wil meneer De Boer niets van weten. Hij heeft daar al genoeg meegemaakt. Hij blijft wel rustig in zijn stoel zitten en zal alle inspanning vermijden. Joris overtuigt hem dat stilzit-ten het probleem alleen nog maar groter zal maken. Joris vraagt de huisarts of het verantwoord is dat meneer pijnstillers krijgt en eerst nog wat fysiotherapie aan huis. Na twee weken zal hij opnieuw een pijnscorelijst invullen. De huisarts gaat akkoord en meneer De Boer is opgelucht.

Lekker thuis

Je werkt als verzorgende voor de thuiszorg. Vandaag ga je naar de familie Boomgaard. Het gezin bestaat uit man, vrouw en drie kleine kinderen van één, drie en zes jaar. Het oudste kind zit in groep drie van de basisschool. Mevrouw Boomgaard heeft thuiszorg aangevraagd in verband met een hernia. Ze moet voorlopig drie weken bedrust houden. Haar man komt ‘s middags wat eerder naar huis om de zorg van je over te nemen. En een vriendin van me-vrouw Boomgaard doet de boodschappen. In het weekend komt haar moeder om het gezin draaiende te houden.Je verzorgt en begeleidt mevrouw Boomgaard vooral bij de persoonlijke verzorging. Ze mag even uit bed om naar het toilet te gaan. Vanmorgen is het je opgevallen dat ze wankel op de benen staat. Ze klaagt ook over duizeligheid. Ondanks dat ze medicijnen gebruikt, drinkt mevrouw Boomgaard regelmatig een glaasje sherry. Je moet haar begeleiden bij het lopen. Mevrouw Boomgaard ruikt sterk naar alcohol en sigaretten. Je schrikt en denkt dat ze te veel gedronken heeft.Mevrouw Boomgaard klaagt het liefst de hele dag over haar lichamelijke kwalen en de pe-rikelen in haar familie. In lezen of muziek luisteren heeft ze niet zoveel zin. De kinderen zijn erg druk; vooral de jongste, Margot. Ze begint net te lopen en heeft de neiging om alles te onderzoeken. Margot is nog niet zindelijk. Je bent er maar druk mee. Mevrouw Boomgaard bemoeit zich nauwelijks met de kinderen. Het interesseert haar niets dat ze alles overhoop-halen en de hele tijd het huis in en uit lopen.

1 Schrijf een zo objectief mogelijk observatieverslag over deze zorgsituatie.2 Vergelijk je verslag met dat van één of twee medestudenten.

Praktijk 1

Vragen

deel16.indd 37 9-6-10 14:23

Thema 138

Je zintuigen: kijken, luisteren, voelen, ruiken en proeven zijn belangrijke observatie-instrumenten. Observeren is een continu proces van informatieverzameling. Daarnaast kun je ook aanvullend lichamelijk onderzoek doen. Systematische observatie van gegevens over de temperatuur, het gedrag, de inname van vocht, de pols, het gewicht kunnen onder-steunend zijn.Bij het gebruik van observatiegegevens moet je een onder-scheid maken tussen objectieve gegevens en subjectieve gegevens. Objectieve gegevens zijn feiten. Het zijn gegevens die niet beïnvloed worden door de persoonlijke aspecten van de observator. Subjectieve gegevens zijn observaties die gekleurd zijn door degene die de observatie verricht.Voor zowel objectieve gegevens als subjectieve gegevens geldt dat je ze moet toetsen op bruikbaarheid. Dat betekent dat er controle moet plaats vinden op validiteit en betrouw-baarheid. Valideren betekent toetsen op geldigheid. Dat houdt in dat je nagaat of je ook gemeten hebt wat je wilde meten. De instrumenten moeten deugdelijk zijn en hetzelfde geldt voor de gevolgde procedure. De objectieve en subjec-tieve observatiegegevens controleer je op betrouwbaarheid. Dat doe je door metingen te herhalen of door collega’s in te schakelen voor een herhaalde observatie en een vergelijking van de resultaten. Subjectieve gegevens over het gedrag van de zorgvrager controleer je soms ook door navraag te doen naar zijn de beleving. Dan weet je bijvoorbeeld of jouw interpretatie van zijn gedrag klopt.Een volledige objectieve observatie is onmogelijk. Je observeert daarom zo objectief mogelijk. Het gebruik van standaardlijsten of standaardtechnieken kan daarbij een belangrijk hulpmiddel zijn.

Samenvatting

deel16.indd 38 9-6-10 14:23

Thema 1 39

1 Beschrijf in eigen woorden wat het verschil is tussen waarnemen en observeren.2 Beschrijf een voorbeeld uit je dagelijkse leven waarin sprake is van observeren.3 Wat is het verschil tussen objectieve en subjectieve gegevens? Geef van elk een voorbeeld.4 Wat betekent het begrip validiteit?5 Geef een eigen voorbeeld van een valide observatie.6 Wat betekent betrouwbaarheid?7 Geef een eigen voorbeeld van een betrouwbare observatie.8 Geef een eigen voorbeeld van een observatie die gelijktijdig valide en betrouwbaar is.9 Wat vind je ervan om voor eenzelfde groep zorgvragers dezelfde standaarden te gebruiken? Licht

je antwoord toe.10 Wat vind je van de stelling dat een verzorgende met veel zelfkennis goed kan observeren?

Rollenspel

DoelIn je beroepspraktijk zul je regelmatig bezig zijn met professionele observaties. Daarbij verzamel je zowel objectieve als subjectieve gegevens. Deze opdracht is bedoeld om jezelf te trainen in het onder-scheiden van beide soorten observatiegegevens.

VoorbereidingVorm een groep met een medestudent met wie je goed kunt opschieten.Formuleer vijf vragen bij elk van de volgende onderwerpen:

persoonlijke verzorging;eetlust en eetgedrag;uitscheiding;mobiliteit;slapen en rusten;lengte, gewicht, temperatuur en pols.

Reserveer een (deel van een) ruimte en de materialen die je nodig hebt in het skillslab.Verdeel de rollen; één student is zorgvrager en de andere is verzorgende.

Opdrachten ■ Kennisopdracht

■ Samenwerkingsopdracht

deel16.indd 39 9-6-10 14:23

Thema 140

BenodigdhedenPen en papier.Materialen om lengte, gewicht, temperatuur en pols te meten en ruimte in het skillslab.

UitvoeringStel de vragen uit de zelfgemaakte vragenlijst aan de zorgvrager.Noteer alle antwoorden.Noteer bij elk antwoord of het om een ‘O’ (objectief) of ‘S’ (subjectief) gegeven gaat.Verricht de controles op lengte, gewicht, temperatuur en pols.Schrijf de gemeten waarden op en plaats ook hier een ‘O’ of een ‘S’ bij elke waarde.

EvaluatieBespreek samen aan de hand van de lijst met antwoorden welke gegevens objectief en welke gege-vens subjectief zijn.Hoe eenvoudig of moeilijk is het om een onderscheid aan te brengen in objectieve en subjectieve gegevens?Wanneer er gegevens zijn waarover je meningsverschillen hebt, raadpleeg dan ook een of twee andere groepen.In hoeverre denk je dat dat het uitvoeren van deze opdracht je kan helpen om meer bewust om te gaan met objectiviteit en subjectiviteit bij het observeren in je dagelijkse praktijk?

deel16.indd 40 9-6-10 14:23

Thema 1 41

deel16.indd 41 9-6-10 14:23

Thema 142

3 Het voeren van een anamnesegesprek

Een anamnese wordt altijd voorbereid. Inge bestudeerde de aanwezige gegevens uit het zorgdos-sier vooraf. Ze wist precies waarvoor de zorgvrager werd opgenomen. Inge maakte aantekeningen om aanknopingspunten te hebben in het vraaggesprek met meneer Kuypers. Ook had ze al een gesprekskamer gereserveerd van twee tot drie uur, met koffie en thee. Vooraf besprak ze met het afdelingshoofd welke kamer meneer Kuypers het beste zou kunnen krijgen. Daarna haalde ze hem en zijn vriend op bij de receptie.Tijdens het gesprek gaf Inge afwisselend informatie, ze werkte de vragenlijst door, stelde aanvul-lende vragen en gaf antwoord op de vragen van meneer Kuypers en zijn vriend. Toch verliep het hele gesprek op een ongedwongen manier. Meneer Kuypers raakte zichtbaar steeds meer op zijn gemak. Aan het einde van het gesprek vroeg Inge hoe hij het gesprek had ervaren. Hij vertelde opgelucht te zijn dat er een ontspannen sfeer was tijdens het gesprek. Hij had veel informatie gekregen en er was alle tijd om vragen te stellen. Na afloop gaf Inge meneer Kuypers en zijn vriend een korte rondleiding op de afdeling. Hij werd voorgesteld aan zijn kamergenoot en aan de andere zorgvragers. Direct na afloop heeft Inge alle verzamelde gegevens in het anamneseverslag verwerkt.Zoals je ziet is het voeren van een anamnesegesprek is niet eenvoudig. Dit onderwerp gaat over het anamnesegesprek en over alle kennis en vaardigheden die je daarvoor nodig hebt.

deel16.indd 42 9-6-10 14:23

Thema 1 43

3.1 De anamnese

Het woord anamnese is afkomstig uit het Grieks en betekent ‘gebeurtenissen terugroepen uit het geheugen’. In medische zin wordt de anamnese gebruikt om de voorgeschiedenis van een ziekte in beeld te brengen. De anamnese maakt dan deel uit van het stellen van de medische diagnose. Onder een diagnose wordt verstaan: ‘het geven van een oordeel over het wat, hoe en waarom’. Vra-gen die je daarbij stelt, zijn: wat is er aan de hand en om welk probleem gaat het? Op welke manier komt het probleem tot uiting? Welke verschijnselen horen hierbij? En waardoor wordt het probleem veroorzaakt?Medische en gedragswetenschappelijke beroepsbeoefenaars verzamelen gegevens over de voorge-schiedenis van een aandoening, stoornis, beperking, handicap of het gedrag zelf. Als verzorgende verzamel je gegevens over de mate van zelfredzaamheid van de zorgvrager op lichamelijk en psycho-sociaal gebied. Je kijkt naar de beperkingen van de zorgvrager en zoekt naar een oorzaak. Worden ze veroorzaakt door een aandoening, stoornis, beperking, handicap of door het gedrag? In het beroepsprofiel van de verzorgende staat dat het afnemen van een anamnese bestaat uit:

het verzamelen van informatie;het interpreteren en analyseren van de verzamelde informatie;het controleren van de juistheid van deze gegevens bij de zorgvrager en/of naasten.

In de verzorging kun je het begrip anamnese op drie manieren tegenkomen:de anamnese is de activiteit van het verzamelen van gegevens;de anamnese is het voeren van het eigenlijke anamnesegesprek;de anamnese bestaat uit de verzamelde gegevens als resultaat van het anamnesegesprek.

Het verzamelen van gegevens als activiteit is een continu proces. Je bent er steeds mee bezig. Deze activiteit heb je in alle fasen van het zorgproces.Het anamnesegesprek wordt meestal gevoerd bij de opname van een zorgvrager, maar het kan ook later tijdens het zorgproces plaatsvinden. In een spoedgeval wordt alleen een basisanamnese afgenomen om de benodigde zorg te kunnen vaststellen als start van het zorgproces. Een volledige anamnese wordt dan later afgenomen.

3.1.1 Het zorgleefplan, de eerste stapBij het werken met een zorgleefplan is de eerste stap: de zorgvrager leren kennen. Je wilt weten wie hij is, wat zijn levenstijl is, zijn dagritme, zijn voorkeuren, belangrijke waarden, waar hij van geniet, wat hij afkeurt, welke contacten belangrijk zijn, wat hem hindert en wat zijn verwachtingen zijn voor de toekomst. Daarnaast bespreek je met de zorgvrager per levensdomein wat zijn verwachtingen zijn, welke gezondheidsrisico’s hij loopt en welke behoeften hij mogelijk heeft.

anamnese

medische diagnose

deel16.indd 43 9-6-10 14:23

Thema 144

Bij het zorgleefplan staat het leven van de zorgvrager centraal en niet zijn handicaps en beperkingen. De benodigde informatie over het leven van de zorgvrager kun je niet in één gesprek verzamelen. Meestal wordt een periode van ongeveer zes weken uitgetrokken om de zorgvrager te leren kennen. Eerst moet je de juiste sfeer scheppen, waarin de zorgvrager begrijpt waarom het belangrijk is dat hij vertelt over zijn leven. Dat doe je door uit te leggen wat een zorgleefplan is en hoe jullie daarmee werken. Belangrijk is dat de zorgvrager begrijpt dat hijzelf de regie over zijn eigen leven heeft. Dit gesprek heb je helemaal aan het begin van het zorgproces Je noteert dan meteen alle belangrijke ge-

deel16.indd 44 9-6-10 14:23

Thema 1 45

gevens zoals personalia, contactpersonen en mogelijke gezondheidsrisico’s en belangrijke praktische gegevens aan de hand van de vier levensdomeinen.Je verdiept je in het leven van de zorgvrager en je maakt voorlopige afspraken met de zorgvrager voor de eerste tijd. In de weken die volgen bespreek je hoe de zorgvrager de hulp ervaart, hoe hij de mo-gelijke veranderingen in zijn leven ervaart die ontstaan zijn door zijn ziekte, handicaps en beperkin-gen. Bij verhuizing naar een zorginstelling bespreek je natuurlijk ook hoe hij die verandering beleeft en hoe hij zijn leven wil en kan voortzetten na alle veranderingen. Je bespreekt per levensdomein zijn wensen, behoeften en verwachtingen.

Meneer Groothof is dement en verhuist naar de kleinschalige woongroep waar Georgina werkt. Zodra hij arriveert heet ze hem en zijn dochter welkom. Ze laat hem zijn kamer zien, die zijn kin-deren al voor zijn komst hebben ingericht. Meneer is blij zijn wan-delschoenen weer te zien staan. Georgina legt uit dat ze hem de komende periode goed willen leren kennen en vraagt hem hoe hij meestal zijn dag doorbrengt. Meneer vertelt dat hij het liefst buiten is en lange wandelingen maakt. Zijn dochter vult aan dat haar vader onrustig wordt als hij lang binnen moet zitten. Ge-orgina bespreekt hoe ze er het best mee om kunnen gaan als meneer naar buiten wil. Omdat hij in de omgeving van het huis bekend is, besluiten ze dat meneer voorlopig naar buiten kan gaan wanneer hij dat wil. Ook de risico’s die hieraan vastzitten worden besproken. Georgina spreekt af dat ze de familie bellen als meneer een uur of langer wegblijft. Ook maakt ze een afspraak voor een vervolggesprek.

3.2 De voorbereiding op het anamnesegesprek

Voor een gesprek waarin je informatie verzamelt – zoals het anamnesegesprek – heb je als verzor-gende veel kennis en vaardigheden nodig.Je moet voldoende weten over de lichamelijke, psychische en sociale gezondheidsproblemen en bestaansproblemen die voorkomen bij deze groep zorgvragers. Daarnaast beschik je over communica-tie en gespreksvaardigheden. Gespreksvaardigheden zijn noodzakelijk voor het voeren van een goed

Voorbeeld

deel16.indd 45 9-6-10 14:23

Thema 146

anamnesegesprek. Je moet de zorgvrager en zijn familie op hun gemak kunnen stellen, goed kunnen luisteren, de juiste vragen kunnen stellen en op vragen kunnen ingaan. Daarnaast leg je uit waarom je de zorgvrager goed wilt leren kennen, verstrek je informatie over de instelling en het verblijf binnen de instelling. Gelukkig kun je deze vaardigheden stap voor stap leren.Het voeren van een anamnesegesprek is de beste manier om in korte tijd veel belangrijke gegevens te verzamelen. Het geeft je een beeld van de gezondheidstoestand van de zorgvrager. Je maakt gebruik van de belangrijkste informatiebron, namelijk de zorgvrager zelf. Als hij ertoe in staat is, kan hij als geen ander toelichten wat de aard van zijn gezondheidsproblemen is en hoe hij daarmee omgaat. Hij kan aangeven welke beperkingen dit oplevert voor zijn zelfzorg en welke gevolgen dit heeft voor zijn leven.Het anamnesegesprek vormt het begin van een beroepsmatige zorgrelatie tussen zorgvrager en verzorgende. Dat kan de basis zijn voor een vertrouwensrelatie. Elk anamnesegesprek wordt gepland en voorbereid. Een goede voorbereiding is erg belangrijk. Als je je goed hebt voorbereid, kun je tijdens het gesprek al je aandacht richten op de zorgvrager en diens naasten. Hoe die voorbereiding er precies uitziet, hangt af van meerdere factoren, zoals de zorgsetting, de zorgcategorie en de reden van de opname.

De eerste ontmoeting

Mevrouw Mosher woont alleen in een galerijflat. Ze heeft door haar ziekte regelmatig last van duizelingen. Drie maanden geleden is ze van het keukentrapje gevallen. Bij deze val heeft ze haar pols gebroken. Als gevolg van het ongeluk krijgt ze hulp van de thuiszorg bij het wassen en aankleden. Verder komt er twee keer per week een huishoudelijke hulp. Mevrouw Mosher krijgt haar warme maaltijd van tafeltje-dek-je. Haar zoon doet wekelijks de boodschappen.Vandaag neem jij de werkzaamheden over van Ellen, je collega. Voor de eerste keer ga jij naar mevrouw Mosher.

1 Welke vragen stel je aan Ellen voordat je naar mevrouw Mosher gaat?2 Wat vind jij belangrijk in dit eerste contact?3 Beschrijf hoe je deze kennismaking wilt laten verlopen.

Praktijk 1

Vragen

deel16.indd 46 9-6-10 14:23

Thema 1 47

3.3 Werken met een vragenlijst

Ongetwijfeld heb je ervaring met een vraaggesprek. Over het algemeen zijn het gesprekken met een persoonlijke karakter, waarin de ander veel vertelt en enthousiast is over zijn verhaal. Als gespreks-partner luister je dan vooral en toon je begrip. Een nadeel van zo’n gesprek is dat je bepaalde dingen mogelijk vergeet te vragen, omdat de ander het gesprek bepaalt. De aard van een anamnesegesprek verschilt daarom veel van een informeel vraaggesprek.Het gewenste resultaat van een anamnesegesprek is om voldoende gegevens te verzamelen over de zorgbehoefte van een zorgvrager. Om dat doelgericht te doen, maak je gebruik van vragenlijsten. Deze vragenlijsten worden ook wel verpleegkundige anamneseformulieren genoemd.De vragenlijst voor het anamnesegesprek is gebaseerd op een verpleegkundig ordeningsprincipe. De volgorde en rangschikking van de onderwerpen in de vragenlijst hebben alles te maken met be-staande en dreigende gezondheidsproblemen. Maar ook met de gevolgen die er zijn voor de zelfzorg van de zorgvrager en de mantelzorg.

3.3.1 Gestandaardiseerde vragenlijstenEén van de meest gebruikte vragenlijsten is gebaseerd op de elf diagnostische categorieën van Gordon. Hiermee kun je het proces van gegevensverzameling goed sturen. Het holisme vormt hierin het uitgangspunt; het gaat niet alleen om de lichamelijke aandoening, maar ook de mens zelf en zijn omgeving zijn van invloed op het gezondheidsprobleem. Als je de gezondheidspatronen van Gordon gebruikt in je vragenlijst, dan krijg je een volledig beeld van de gezondheidstoestand van de zorgvra-ger. Elk gezondheidspatroon levert gegevens over de lichamelijke, geestelijke en sociale situatie van de zorgvrager.De gezondheidspatronen van Gordon zijn bedoeld voor alle zorgcategorieën en alle zorgsettings. Maar niet elke zorgverlener vindt dat de lijst ook in elke zorgsituatie even geschikt is. Je kunt de vragenlijst als een standaard gebruiken in elk anamnesegesprek. Om die reden wordt de vragenlijst van Gordon ook wel een gestandaardiseerde vragenlijst genoemd. Dat betekent dat er veel gesloten vragen worden gesteld. Gesloten vragen kunnen uitsluitend met antwoorden als ‘goed’, ‘fout’, ‘ja’ of ‘nee’ worden beantwoord. Deze antwoorden zijn gemakkelijk te registreren door het aankruisen van hokjes of het omcirkelen van het juiste antwoord. Het nadeel van een gestandaardiseerde vragenlijst is dat het gesprek al snel lijkt op een vraag- en antwoordsituatie. De sfeer kan daardoor onpersoonlijk worden. Het voordeel is dat je veel vragen in een korte tijd kunt stellen.

deel16.indd 47 9-6-10 14:23

Thema 148

3.3.2 Semi-gestandaardiseerde en specifieke vragenlijstenEr bestaan ook semi-gestandaardiseerde vragenlijsten, die een combinatie van gesloten en open vragen bevatten. Open vragen nodigen de zorgvrager uit om zijn eigen ervaringen en gevoelens te vertellen. Er is ruimte om de antwoorden van de zorgvrager kort op te schrijven. Deze vragenlijsten zijn heel geschikt voor het afnemen van een anamnese vanwege de combinatie van gesloten en open vragen.

Een voorbeeld van een semi-

gestandaardiseerde vragenlijst,

passend bij het zorgleefplan

(bron: Model zorgleefplan

verantwoorde zorg, Actiz)

Een voorbeeld van een

specifieke vragenlijst

deel16.indd 48 9-6-10 14:23

Thema 1 49

De semi-gestandaardiseerde vragenlijsten hebben het voordeel dat je voldoende informatie krijgt om verantwoord te handelen als verzorgende. Bovendien ontstaat er sneller een persoonlijke sfeer, waardoor de zorgvrager geneigd zal zijn om meer informatie te geven. Er zijn algemene en specifieke semi-gestandaardiseerde vragenlijsten. De algemene vragenlijst is bedoeld voor het verzamelen van algemene gegevens en bestaat uit een uitgebreide lijst met vragen. Je hebt veel gegevens van zorg-vragers nodig die langdurig worden verpleegd of verzorgd. Je kunt hierbij denken aan een verpleeg-huis of een instelling waar mensen met een verstandelijke beperking langdurig wonen en leven. De (voorbeeld)formulieren met checklist en voorbeeldvragen over de vier levensdomeinen van Actiz zijn voorbeelden van semi-gestandaardiseerde vragenlijsten.

Hoe staat de bewoner ten opzichte van deze opname en wat zijn de verwachtingen ten aanzien van opname/zorgverlening?

Hoe staat de familie ten opzichte van deze opname en wat zijn hun verwachtingen ten aanzien van opname/zorgverlening?

Algemene indruk en bijzonderheden bij opname (somatisch/psychisch/sociaal)

Leefgewoonten van de bewoner (globale dagindeling zoals zij/hij gewend was)

Voorgeschiedenis / Verwachtingen

Naam bewoner:

Invullen/wijzigen: teamleider, verantwoordelijk verzorgende, maatschappelijk werkende

Een voorbeeld van een

specifieke vragenlijst

deel16.indd 49 9-6-10 14:23

Thema 150

De specifieke vragenlijst is bedoeld voor het verzamelen van specifieke gegevens. De vragen zijn afge-stemd op een specifieke zorgcategorie of zorgsetting. Je hoeft geen algemene gegevens te verzame-len die voor een specifieke zorgcategorie niet of niet meer van belang zijn. Een specifieke vragenlijst is een beknopte variant van de uitgebreide, algemene vragenlijst. Je kunt hierbij denken aan een afdeling voor dagbehandeling of een kraamsituatie.

Kraamtranen

Je werkt als kraamverzorgende voor de thuiszorg bij de familie Kooijmans. Mevrouw Kooij-mans is vier dagen geleden bevallen van een gezonde dochter. Wanneer je binnenkomt, komt mevrouw Kooijmans net van het toilet. Op jouw vraag hoe het met haar gaat, betrekt haar gezicht. ‘Niet zo goed’, zucht ze, ‘ik had het me allemaal anders voorgesteld’. Je stelt voor om even te gaan zitten met een kopje thee.Mevrouw Kooijmans vertelt dat ze wel tien keer per dag naar het toilet moet en zich de hele dag zo moe voelt. Er is ook voortdurend bezoek, en dat blijft de hele middag of avond hangen. Mevrouw Kooijmans vertelt dat ze geen moment voor zichzelf heeft. Terwijl ze dit zegt, biggelen de tranen over haar wangen. Die huilbuien beginnen haar ook te vervelen. ‘Ik krijg er wat van!’ roept ze uit.Mevrouw Kooijmans heeft haar twijfels over het doorgaan met borstvoeding. Het doet zo’n pijn. Je neemt met haar de hele procedure van het aanleggen van de baby nog eens door.

1 Bij welke gezondheidspatronen ondervindt mevrouw Kooijmans problemen?2 Welke vragen stel je aan mevrouw Kooijmans en waarom?

3.3.3 De vragenlijst: een hulpmiddelEen vragenlijst is en blijft een hulpmiddel. Voorop staat het gesprek zelf en het resultaat ervan. Je kunt een anamneseformulier voor meerdere zorgvragers gebruiken. Daarom moet je het formulier ook per gesprek aanpassen. Pas de vragen die je stelt aan je eigen manier van gespreksvoering aan. Pas de vragen uit de vragenlijst ook aan het niveau van de zorgvrager aan. Aan zijn manier van denken, zijn gedrag en woordgebruik. Zo maak je de vragenlijst tot een natuurlijk onderdeel van het gesprek en komt de vragenlijst als hulpmiddel het meest tot zijn recht.Zoals bij elk gesprek komt ook bij een anamnesegesprek de inbreng van twee kanten. Vragen stellen, luisteren, reageren en informeren gebeurt bij voorkeur op basis van gelijkwaardigheid. De interactie tussen jou en de zorgvrager is het belangrijkste in het anamnesegesprek. De vragenlijst is hieraan ondergeschikt, die stuurt alleen maar en geeft je steun.

Praktijk 2

Vragen

deel16.indd 50 9-6-10 14:23

Thema 1 51

De volgorde van het aflopen van de vragenlijst is ook ondergeschikt aan de interactie. Je hoeft de vragenlijst niet per se volgens een vaste volgorde door te werken. Voor een zorgvrager is het prettiger om eerst te kunnen vertellen wat het hem het meeste bezighoudt, en waar hij het meest last van heeft. Hij bepaalt de volgorde in het gesprek. Zaken die voor hem minder belangrijk zijn - en de nog onbesproken gezondheidspatronen - kun je daarna in het gesprek inbrengen. Als je je instelt op de zorgvrager, levert dat de meeste gegevens op. Om dit te kunnen, moet je de inhoud van de vragen-lijst en het gewenste resultaat van de vragen goed kennen. Dat is een voorwaarde om de manier en volgorde van vragen stellen te kunnen variëren.Voor een eenvoudige vraag zoals hulp bij steunkousen aantrekken, in de thuiszorg, gebruik je een eenvoudige vragenlijst. Bij een zorgleefplan gebruik je hulpmiddelen die de zorgvrager in de gelegen-heid stellen zijn (levens)verhaal te vertellen. Hiermee breng je het gesprek met de zorgvrager op gang over zijn leven, zijn wensen en behoeften. Voorbeelden van deze hulpmiddelen zijn een checklist, foto’s waarmee je de zorgvrager stimuleert om te associëren en een wensboom.

ChecklistEr bestaan lijsten met voorbeeldvragen en gespreksonderwerpen aan de hand van de vier domei-nen. De voorbeeldvragen zijn open vragen. Bij het levensdomein woon-leefomstandigheden staat bijvoorbeeld de vraag: ‘wat is voor u belangrijk om u veilig te voelen’. Daaronder staan de volgende aandachtspunten: persoonlijk alarmeringssysteem, nachtlichtje en brandpreventie.(Bron: ACTIZ-map.)Zo voorkom je dat de zorgvrager alleen vragen beantwoordt en belangrijke informatie niet vertelt, omdat daar niet naar gevraagd wordt. Er zijn ook checklijsten en vragenlijsten die de zorgvrager zelf (al dan niet met hulp van anderen) kan invullen. Uitgangspunt is dat ze vanuit de zorgvrager zelf geformuleerd zijn, bijvoorbeeld: ‘Ik heb een goede dag gehad als… (Bron: Van zorgplan naar leefplan - G. Verbeek, Elzevier gezondheidszorg ISBN 9035227522. De checklist is eerder gepubliceerd in het blad ‘Cliënt en Raad’ en is ontwikkeld door LOC/Artemea.)

Associatie aan de hand van foto’sEen andere manier om informatie over het leven van de cliënt te verzamelen, is om hem te laten associëren aan de hand van fotomateriaal. Dat kan met behulp van fotoboeken of kaarten met foto’s en plaatjes die speciaal voor dit doel zijn gemaakt. Dit is vaak uitgebreid fotomateriaal. Je kiest dan voor aanvang van het gesprek een aantal foto’s uit en laat de zorgvrager tijdens het gesprek hierop reageren. Je laat bijvoorbeeld een ouderwetse foto van een gezin zien en vraagt in wat voor gezin de zorgvrager is opgegroeid.

deel16.indd 51 9-6-10 14:23

Thema 152

Een wensboomEen wensboom gebruik je om de zorgvrager te helpen zijn wensen en behoeften in beeld te brengen. Meestal gebruik je een wensboom bij zorgvragers die lange tijd zorg nodig hebben en waarschijn-lijk ook nog een lange levensverwachting hebben. Door het invullen van wensen en dromen in een wensboom ontstaat ruimte voor groei en ontwikkeling. Hierdoor krijgen zorgvragers zicht op wat ze nog willen in hun leven. Daar moeten ze tijd en rust voor nemen en ze moeten zich vrij voelen om te dromen. Pas als dat gebeurd is, ga je met de zorgvrager na welke doelen hij echt wil realiseren en wat daar dan voor nodig is.

3.3.4 Vragen stellenWelke vragen je stelt, hangt af van:

de reden van opname;de opnameduur;de gezondheidssituatie van de zorgvrager.

Sommige vragen zijn niet van toepassing. Op andere vragen weet je het antwoord al als je even nadenkt. Als er geen duidelijke aanleiding is om een vraag te stellen, sla je de vraag over. Er moet wel een aanleiding zijn om de vraag naar een al of niet bevredigende seksuele relatie te stellen. Als een zorgvrager zich qua leeftijd in menopauze bevindt, vraag je niet naar de regelmaat van haar menstru-atiecyclus. Voorkom dus dat je ongepaste vragen stelt.

3.3.5 Gegevens noterenAls je een specifiek anamneseformulier gebruikt, zul je de meeste vragen stellen. Dat is logisch. De vragen zijn namelijk speciaal gericht op de gezondheidsproblematiek van één bepaalde categorie zorgvragers. In principe zijn alle vragen van toepassing. Waar je onder andere rekening mee houdt, is het stadium van de chronische ziekte of de ernst van de depressie waarin de zorgvrager verkeert. Van daaruit maak je de keuze welke vragen je stelt, welke niet en welke vragen je aanpast.Naar aanleiding van de antwoorden van de zorgvrager maak je aantekeningen. Als je alle reacties van de zorgvrager direct opschrijft, vergeet je natuurlijk niets. Maar het kost te veel tijd om dat tijdens het gesprek te doen. Bovendien zal het een natuurlijk verloop van het gesprek niet bevorderen. Daarom maak je tijdens het anamnesegesprek korte aantekeningen, bij voorkeur met steekwoorden. Dit doe je ook als je werkt zonder vragenlijst, bijvoorbeeld als je gebruikmaakt van de indeling in vier domeinen.Antwoorden van de zorgvrager op gesloten vragen kun je direct aankruisen of omcirkelen. Antwoor-den van de zorgvrager op open vragen noteer je zo kort mogelijk in de beschikbare ruimte op het anamneseformulier.De opgeschreven steekwoorden werk je pas na het gesprek verder uit. Het is verstandig om je aante-

deel16.indd 52 9-6-10 14:23

Thema 1 53

keningen zo snel mogelijk uit te werken in het anamneseverslag. Daarmee verklein je de kans dat je iets vergeet. Voor de volledigheid van de verzamelde gegevens is dat van groot belang. In het begin kan het moeilijk zijn om alles te onthouden van wat er is gezegd. Enerzijds moet je voldoende notities van het gesprek maken om na afloop een volledig anamneseverslag te kunnen schrijven. Anderzijds moet je niet zoveel opschrijven dat je de draad van het gesprek kwijtraakt. Probeer hierin voor jezelf een evenwicht te vinden. Het maken van de juiste aantekeningen tijdens het gesprek – terwijl je het gesprek voert en stuurt – vereist kennis en vaardigheden. Je kunt het vergelijken met het beknopt notuleren tijdens een vergadering, terwijl je tegelijkertijd deelneemt aan deze vergadering.Het zorgleefplan maak je samen met de zorgvrager. Je kunt ook met hem overleggen hoe je iets opschrijft. Je schrijft zoveel mogelijk vanuit de beleving van de zorgvrager.Om de juiste balans tussen aantekeningen maken en het gesprek voeren te vinden, kun je je werk-begeleider om hulp vragen. Als je deze rol met je werkbegeleider deelt, kun je de gespreksvoering en het noteren van de gespreksgegevens als twee aparte vaardigheden oefenen. Vervolgens kun je beide vaardigheden in een volgende stap leren combineren. Vraag je werkbegeleider om een schaduw-rapportage te schrijven die je kunt vergelijken met je eigen aantekeningen. Naarmate je ervaring toeneemt, zal je behoefte tot schrijven tijdens het gesprek afnemen.Schrijven en spreken tegelijk is een leerproces. Er zijn momenten in een gesprek waarop je niet zult schrijven. Je schrijft niet wanneer je een gevoelig onderwerp bespreekt. Of wanneer een zorgvra-ger zichtbaar emotioneel is. Een schrijvende verzorgende zou dan remmend werken. Bij gevoelige onderwerpen en getoonde emoties noteer je belangrijke gegevens achteraf. Maak daarom steeds een afweging wanneer je wel en wanneer je niet schrijft. De bedoeling hierachter is dat je streeft naar een optimale gegevensverzameling.

3.4 Het anamnesegesprek

Tijdens het anamnesegesprek of eerste gesprek doe je meerdere dingen tegelijk. Je observeert doel-gericht en systematisch met behulp van het anamneseformulier. Tegelijkertijd observeer je met al je zintuigen de verbale en non-verbale signalen die de zorgvrager uitzendt. Je stelt vragen en je luistert naar wat de zorgvrager vertelt. Je reageert op het juiste moment en je geeft informatie. Je let speciaal op zaken die kunnen bevestigen wat je vanuit het zorgdossier al weet. Je probeert daar meer inzicht in te krijgen.Tijdens het voeren van zo’n gesprek combineer je veel vaardigheden. Je observeert, voert een gesprek en maakt aantekeningen. Maar dat niet alleen. De reacties van de zorgvrager en het verloop van het gesprek zijn redelijk onvoorspelbaar. Op een onverwachte situatie moet je kunnen inspringen. Daar heb je creativiteit voor nodig. Hoeveel ervaring je ook hebt, het voeren van een anamnesegesprek

deel16.indd 53 9-6-10 14:24

Thema 154

wordt nooit routine. Probeer in het begin niet alles tegelijk te doen, want dat is onmogelijk. Oefen deze vaardigheid bij voorkeur stap voor stap. Als je het ene onderdeel onder de knie hebt, begin je met het volgende onderdeel, totdat je de hele vaardigheid beheerst.

Wat denk je zelf?

Anja is achttien jaar. Na een auto-ongeluk is ze in een rolstoel terechtgekomen. Ze heeft een dwarslaesie en een gebroken been. Daarom is ze voor revalidatie opgenomen. Je doet je eerste anamnesegesprek onder begeleiding van je werkbegeleider. Je bent best nerveus en vraagt je begeleider om in te vallen als het nodig is. Je hebt je goed voorbereid. Je hebt het anamneseformulier, de ziekteverschijnselen en de mogelijkheden voor zelfzorg goed bestu-deerd. Naar aanleiding van het eerste gezondheidspatroon vertelt Anja dat ze zich aardig kan redden, ondanks haar beperkingen. Ze vindt het vervelend om regelmatig om hulp te vragen.Naar aanleiding van het derde gezondheidspatroon vraag je of ze problemen heeft met de stoelgang. Ze trekt haar wenkbrauwen op en vraagt: ‘Wat denk je zelf?’Je weet niet zo goed hoe je moet reageren en krijgt een rode kleur.

1 Stel je bij Anja alle vragen van de elf gezondheidspatronen? Waarom wel of waarom niet?2 Het is de eerste keer dat je een anamnesegesprek voert. Zou je schrijven tijdens het gesprek?

Waarom?3 Hoe zou jij reageren op de opmerking van Anja: ‘Wat denk je zelf?’

3.4.1 Een anamnesegesprek openenBij binnenkomst heet je de zorgvrager en zijn naasten hartelijk welkom. Het zal duidelijk zijn dat de manier van begroeting natuurlijk afhankelijk is van de situatie. Je stelt jezelf voor, vertelt wie je bent en welke functie je hebt. Realiseer je bij een intramurale setting dat de zorgvrager moet kennisma-ken met diverse hulpverleners met verschillende functies, die allemaal iets anders voor hem gaan betekenen. Je biedt de zorgvrager en zijn naasten iets te drinken aan en probeert hen op hun gemak te stellen.Voordat je begint, geef je in eenvoudige woorden aan wat het doel is van het gesprek. Je hebt ge-gevens nodig over de gezondheidssituatie van de zorgvrager om te weten welke zorg je moet geven. Als je werkt met een zorgleefplan leg je uit dat je ook in de nieuwe situatie de zorgvrager zijn leven zoveel mogelijk kan blijven voortzetten op de manier die hij gewend is of wenselijk acht en dat je hem daarvoor goed moet leren kennen. Informeer de zorgvrager over zijn rechten, en vraag om zijn

Praktijk 3

Vragen

deel16.indd 54 9-6-10 14:24

Thema 1 55

medewerking voor dit gesprek. Overhandig de zorgvrager een informatiefolder over zijn rechten. Deze rechten zijn vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) en de Wet op de Genees-kundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).De zorgvrager moet toestemming geven voor het verzamelen van informatie bij zijn naasten. Vertel de zorgvrager dat zijn gegevens geheim worden gehouden. Alleen de zorgverleners die direct betrok-ken zijn bij de zorgverlening, hebben recht op inzage in zijn zorgdossier. De zorgvrager heeft recht op inzage en correctie van zijn persoonlijke gegevens. Hij kan toestemming geven aan een familielid om het zorgdossier te mogen inzien. Als meerdere personen aanwezig zijn, kun je aangeven dat je dit gesprek graag in eerste instantie met de zorgvrager zelf wilt voeren. Daarna zijn waardevolle aanvullingen van familieleden natuurlijk welkom. Deze werkwijze hangt samen met het belang van de directe informatiebron, de zorgvrager. Hij is het vertrekpunt voor de gegevensverzameling.

3.4.2 Een anamnesegesprek voerenDe inhoud van het anamnesegesprek is vooral gericht op het vaststellen van de beperkingen in de zelfzorg en het in kaart brengen van de behoefte aan verzorging. Het gesprek concentreert zich op mogelijkheden, beperkingen, gewoonten, wensen, verwachtingen en de beleving van de zorgvrager. Uitgangspunt bij de verzorging is het zoveel mogelijk in stand houden of bevorderen van de zelfred-zaamheid van de zorgvrager. Inhoudelijke kennis van het zelfzorgterrein alleen is voor het voeren van een goed anamnesegesprek onvoldoende. Aandacht voor de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager en tussen zorgvrager en naasten is minstens zo belangrijk.In een anamnesegesprek vindt uitwisseling plaats van verbale boodschappen en non-verbale signa-len. Je stimuleert het uiten van gevoelens van de zorgvrager, zoals verdriet en boosheid. Regelmatig zijn naasten bij het gesprek aanwezig. Dit kan verhelderend werken, maar ook spanningen oproepen bij de zorgvrager. Het is aan jou om op deze spanningen professioneel te reageren. Je kunt hun com-municatie namelijk niet bepalen.Bij een zorgleefplan stel je per levensdomein vast wat de gezondheidsrisico’s zijn en welke wensen en behoeften hij heeft. Het leven van de zorgvrager is het uitgangpunt, niet zijn beperkingen en handicaps.

3.4.3 Een anamnesegesprek afsluitenVraag of de zorgvrager nog iets wil vertellen wat nog niet ter sprake is geweest.Geef aan dat hij na afloop altijd aanvullingen kan geven, mocht hij iets hebben vergeten. Sluit het anamnesegesprek af met een korte eigen terugblik. Geef aan hoe je de inhoud, de sfeer en de samenwerking in het gesprek hebt ervaren. Vraag naar de ervaringen van de zorgvrager. Heeft hij het gesprek als zinvol en prettig ervaren? Zo niet, wat had hij liever anders gezien? Vertel de zorgvrager dat je een verslag maakt van het gesprek en dat je dat met hem bespreekt. Je maakt afspraken over

deel16.indd 55 9-6-10 14:24

Thema 156

vervolggesprekken en evaluaties. Je hebt, zeker bij een zorgleefplan, enkele weken nodig om de zorgvrager te leren kennen. Bedank de zorgvrager en zijn naasten voor hun medewerking aan het gesprek.

Het maakt me niet uit

Mevrouw Suela is 48 en afkomstig uit Brazilië. Ze woont sinds vijftien jaar in Nederland. Mevrouw Suela werd al jong weduwe en heeft in haar eentje vier kinderen opgevoed. De oudste twee kinderen zijn inmiddels getrouwd. De laatste tijd is mevrouw Suela nogal som-ber, prikkelbaar en vergeetachtig. Een psychiater heeft haar onderzocht. Hij heeft vastgesteld dat mevrouw Suela een depressie heeft. Haar huisarts heeft in overleg met de kinderen geadviseerd om haar aan te melden voor een psychiatrische dagvoorziening. Tijdens het anamnesegesprek zit mevrouw Suela in elkaar gedoken op een stoel tegenover je. Ze houdt haar jas aan omdat ze het koud heeft. Ze geeft alleen maar korte antwoorden op matte toon. Ze zegt met regelmaat: ‘Het maakt me niet uit, zuster.’

1 Kun je het beste open of gesloten vragen stellen aan mevrouw Suela? Waarom?2 Welke vragen kun je op dit moment beter helemaal niet stellen? Waarom niet?3 Op welke manier kun je het gesprek met Mevrouw Suela afsluiten? Beschrijf twee mogelijkheden.

Bedank altijd de zorgvrager bij

de afsluiting van het anamne-

segesprek

Praktijk 4

Vragen

deel16.indd 56 9-6-10 14:24

Thema 1 57

Een goede planning en voorbereiding zijn essentieel voor een goed verloop van een anamnesegesprek. Bij een geplande anamnese verzamel je gegevens in een gesprek, dat van tevoren kan worden gepland en voorbereid. Bij een spoedanamnese verzamel je alleen de meest noodzakelijke gegevens om de zorg snel te kunnen starten. Dat kan in een kort gesprek. Een vervolganamnese neem je af nadat de belemmeringen voor een gesprek zijn weggenomen.De kwaliteit van de vragenlijst is van groot belang voor de gegevensverzameling. De vragenlijst moet gebaseerd zijn op een ordeningsprincipe. Dat is een model waarin de onder-werpen voor het vaststellen van beperkingen in de zelfzorg en de mantelzorg bij elkaar zijn gebracht en in een logische volgorde zijn gerangschikt. Je kunt de vragenlijsten onder-verdelen in vier verschillende standaarden: de gestandaar-diseerde en de semi-gestandaardiseerde vragenlijsten en de algemene en specifieke vragenlijsten. Bij een zorgleefplan gebruik je meestal semigestandaardiseerde vragenlijsten of breng je het gesprek op gang door middel van fotomate-riaal of een wensboom. Je vraagt wat de gevolgen van de beperkingen en handicaps bekekenen voor het leven van de zorgvrager. Elke vragenlijst heeft eigen voor- en nadelen.Het anamneseformulier is een hulpmiddel dat je aanpast aan de zorgvrager. Het anamneseformulier is als hulpmid-del ondergeschikt aan de interactie tussen verzorgende en zorgvrager. Het selecteren van de vragen is afhankelijk van de situatie van de zorgvrager. Tijdens het anamnesegesprek maak je korte aantekeningen in steekwoorden. Bij aanvang van het anamnesegesprek geef je het gewenste resultaat van het gesprek aan. Je informeert de zorgvrager over zijn rechten. Nadat het gesprek gevoerd is, bedank je de zorg-vrager en zijn naasten voor hun deelname aan het gesprek.

Samenvatting

deel16.indd 57 9-6-10 14:24

Thema 158

1 Wat is het verschil tussen de anamnese van de verzorgende en de medische anamnese?2 Op welke drie manieren wordt het begrip anamnese gebruikt?3 Wat is een verpleegkundig anamneseformulier?4 Wat is een semi-gestandaardiseerde vragenlijst?5 Wat is het voordeel van het gebruik van semi-gestandaardiseerde vragenlijsten?6 Wat is het verschil tussen specifieke en algemene vragenlijsten?7 Geef een voorbeeld van een situatie waarin je alleen algemene vragenlijsten gebruikt.8 Noem drie hulpmiddelen bij het stellen van vragen bij een zorgleefplan en leg uit hoe je ze

gebruikt.9 Geef een voorbeeld van een situatie waarin je de voorkeur geeft aan het gebruik van een speci-

fieke vragenlijst.10 Tijdens een anamnesegesprek kun je niet gelijktijdig alles noteren. Hoe kun je voorkomen dat je

belangrijke informatie vergeet?11 Wat wordt bedoeld met de bewering dat het afnemen van de anamnese een complexe vaardig-

heid is?

Rollenspel

DoelHet voeren van een anamnesegesprek is een complexe vaardigheid. Om zo’n gesprek op een profes-sionele manier te kunnen uitvoeren, heb je veel oefening nodig. Deze opdracht is een eerste aanzet daartoe.

VoorbereidingVorm een groep van vier studenten.Lees de casus aandachtig door.

CasusMevrouw Claessen vertelt je tijdens het anamnesegesprek het volgende verhaal:‘Ik voel me al weken niet lekker. Bij het opstaan ben ik al moe en ik heb gewoon nergens zin in. Ondanks dat ik kan blijven eten, ben ik zes kilo afgevallen in drie maanden. Ook heb ik altijd koude

Opdrachten ■ Kennisopdracht

■ Samenwerkingsopdracht

deel16.indd 58 9-6-10 14:24

Thema 1 59

voeten. En dan dat verschrikkelijke transpireren! Ik voel me ook zo zenuwachtig en gejaagd. ‘s Avonds ben ik bekaf en doe ik niets anders dan hangen op de bank. Ik probeer nog wel één keer per maand naar bingo te gaan, maar de rest kan me gestolen worden.’‘Eerst dacht ik aan een flinke griep. Ik durfde niet naar de dokter toe. Uiteindelijk moest ik door de aanhoudende klachten wel naar mijn huisarts toe. Hij heeft mij eerst gecontroleerd op suiker, maar dat was het niet. Toen heeft hij bloed laten prikken. Daaruit is gebleken dat mijn schildklier veel te hard werkt. In het ziekenhuis gaan ze nu verder uitzoeken hoe dat komt. De huisarts heeft voorge-steld dat ik in ieder geval tijdelijk beter in het verzorgingshuis kan zijn, omdat ik ook last heb van staar aan mijn ogen. Ik maak me best wel zorgen: hoe komt dat allemaal en wat zit erachter? Voor mijn gevoel krijg ik hier levenslang. Hoe moet het nu verder? Ik kan mijn eigen huisje wel opzeggen.’

Verdeel de rollen om een rollenspel te spelen. Eén student is verzorgende, één student is mevrouw Claessen en de overige twee studenten zijn observatoren.Kijk samen naar de afbeelding van het algemene anamneseformulier en lees de elf gezondheidspatro-nen door.Ga na welke vragen je van toepassing vindt op de gezondheidssituatie van mevrouw Claessen. Kruis deze vragen aan en sla over wat je niet van toepassing vindt.Pas de aangekruiste vragen aan de belevingswereld van mevrouw Claessen aan.Vul de vragen aan met zaken die je mist.Beschrijf in steekwoorden hoe je het gesprek met mevrouw Claessen opent, hoe je het vervolgt en hoe je het afsluit.

BenodigdhedenTwee kopieën van de observatiescoringslijsten en schrijfmateriaal.

UitvoeringVoer een volledig anamnesegesprek.Vraag de observatoren het gesprek te beoordelen door de observatiescoringslijst in te vullen.Vul je anamneseformulier samen met de zorgvrager in.

EvaluatieDe verzorgende krijgt de gelegenheid zijn ervaringen weer te geven.Bespreek daarna de beleving van de zorgvrager tijdens het anamnesegesprek. Wat vond de zorgvra-ger prettig, zinvol of moeilijk?Bespreek samen met de observatoren het hele gesprek na aan de hand van de ingevulde observa-tiescoringslijst. Ga daarbij na wat goed ging en wat je moeilijk vond en waaraan dit mogelijk kan liggen.

deel16.indd 59 9-6-10 14:24

Thema 160

Naam leerling:Naam observant:

1 Opent het anamnesegesprek: Goed Fout Niet gedaan

stelt zich voor met naam en functie 0 0 0

stelt de zorgvrager op zijn gemak 0 0 0

benoemt het gewenste resultaat van het gesprek 0 0 0

Informeert de zorgvrager over:geheimhouding van gegevenszijn wettelijke rechten

00

00

00

vraagt zijn medewerking aan dit gesprek 0 0 0

2 Voert het anamnesegesprek

2.1 Respect, empathie, echtheid: Goed Fout Niet gedaan

toont aandachtgevend gedrag 0 0 0

bevestigt de zorgvrager af en toe 0 0 0

bouwt stiltes in tijdens het gesprek 0 0 0

heeft oogcontact 0 0 0

toont respect voor de mening van de zorgvrager 0 0 0

toont begrip voor de gezondheidssituatie 0 0 0

straalt rust uit 0 0 0

straalt zelfvertrouwen uit 0 0 0

2.2 Stelt de juiste vragen: Goed Fout Niet gedaan

stelt enkelvoudige vragen 0 0 0

stelt begrijpelijke vragen 0 0 0

stelt open vragen (zonder suggesties) 0 0 0

stelt duidelijke doorvragen 0 0 0

deel16.indd 60 9-6-10 14:24

Thema 1 61

2.3 Vat regelmatig samen en geeft aanvul-lende informatie:

Goed Fout Niet gedaan

beknopt en kernachtig in eigen woorden 0 0 0

bij elk gezondheidspatroon 0 0 0

vraagt of de samenvatting klopt 0 0 0

gaat tussentijds in op vragen 0 0 0

geeft zonodig aanvullende informatie 0 0 0

gaat na of de informatie begrepen wordt 0 0 0

bespreekt alle aspecten van belang voor deze zorgvrager

0 0 0

2.4 Noteren van gegevens Goed Fout Niet gedaan

Gebruikt het anamneseformulier als hulpmiddel:

kruist aan bij gesloten vragen 0 0 0

schrijft bij open vragen steekwoorden kernachtig op 0 0 0

luistert alleen bij getoonde emoties 0 0 0

3 Sluit het anamnesegesprek af: Goed Fout Niet gedaan

vat eigen ervaringen samen 0 0 0

vraagt naar ervaringen van de zorgvrager 0 0 0

vraagt of de zorgvrager nog iets wil vertellen 0 0 0

benoemt het verwerken van de verzamelde gege-vens in het anamneserapport

0 0 0

bedankt voor de medewerking 0 0 0

deel16.indd 61 9-6-10 14:24

Thema 162

4 In samenhang betekenis geven aan verzamelde informatie

Je bent tweedejaars bbl-leerling en je werkt op een psychogeriatrische afdeling in een verpleeghuis. Samen met Ina, je werkbegeleider, heb je zojuist een anamnesegesprek gevoerd met mevrouw Ter Voort. Zo, nu even stoom afblazen, even dat gesprek van me afschudden, denk je verhit. Het is en blijft een hele klus, het voeren van een anamnesegesprek.Er staat nog een afwas in de keuken. Die doe je eerst, want opgeruimd staat netjes. ‘Hoever ben je met je verslag?’, vraagt een bekende stem achter je. ‘Begin nu maar’, zegt Ina, ‘want dan kan ik over een uur zien wat je ervan gemaakt hebt.’ Met een zucht en een kop koffie installeer je je in het kantoor. Het was een lastig en chaotisch gesprek. Mevrouw Ter Voort praatte onduidelijk en sprong van de hak op de tak. Het is je niet gelukt om de volgorde van de vragenlijst aan te houden. Het leek er zelfs op dat mevrouw Ter Voort je af en toe op een dwaalspoor wilde brengen, zodat ze bepaalde informatie niet hoefde te vertellen. Toch heb je een berg gegevens verzameld. Je vraagt je af hoe je daar nu structuur in moet aanbrengen. Je begint met alles nog eens rustig door te lezen.Dit onderwerp gaat over hoe je verzamelde gegevens het beste kunt ordenen, selecteren en inter-preteren op bruikbaarheid voor de zorgverlening. Van daaruit kun je namelijk een samenhangende betekenis geven aan deze verzamelde informatie.

deel16.indd 62 9-6-10 14:24

Thema 1 63

4.1 Het verwerken van de verzamelde informatie

Nadat je voldoende gegevens hebt verzameld, ga je over tot de volgende fase in het zorgproces: je een beeld vormen van de behoefte aan verzorging. Om je een goed en volledig beeld te vormen van de zorgbehoefte van een zorgvrager, verwerk je de verzamelde informatie op een logische en gestruc-tureerde manier. Je kunt hierin de volgende stappen onderscheiden:

het ordenen van gegevens;het selecteren van gegevens;het interpreteren van gegevens.

4.1.1 Het ordenen van gegevensVerzamelde informatie moet je ordenen. Door het ordenen van informatie krijg je inzicht in de onderlinge verbanden. Welke gegevens horen bij elkaar en vormen samen één geheel? Je noemt dat structurerend ordenen.Je kunt gegevens ordenen door ze te structureren en te rubriceren. Je kunt op verschillende manieren structureren. Welke manier je gebruikt, is afhankelijk van het verloop van het anamnesegesprek. Het kan zijn dat je de gegevens juist moet scheiden en ontwarren. Het kan ook zijn dat je gegevens juist moet combineren tot één geheel. In beide gevallen structureer je gegevens door samen te voegen wat bij elkaar hoort. Hierna ga je rubriceren. Dat betekent dat je de gegevens onderbrengt in bepaalde rubrieken. Bij het zorgleefplan orden je de gegevens aan de hand van de vier levensdo-meinen.Als je werkt met Gordon, gebruik je de elf gezondheidspatronen van Gordon. Je merkt soms bij het rubriceren van gegevens dat beperkingen en gedragingen van mensen terugkomen in meerdere ge-zondheidspatronen. Dan beschrijf je de gegevens bij het gezondheidspatroon dat hiervoor het meest van belang is.Het kan gebeuren dat je gegevens hebt verzameld die je nergens kunt onderbrengen. Maar je vindt ze toch belangrijk voor de zorg. Noteer deze gegevens dan op het anamneseformulier in een aparte ruimte voor bijzonderheden of opmerkingen.

Een jonge zorgvrager die thuiszorg krijgt, vertelt dat ze zich de hele dag moe voelt. Door deze moeheid is ze erg passief gewor-den. Haar lichamelijke conditie is behoorlijk achteruitgegaan. Ze is niet meer in staat om te werken en haar vrije tijd in te vullen zoals ze gewend was. Daarom rust ze overdag regelmatig en dan valt ze even in slaap. Door haar moeheid voelt ze zich ook besluiteloos.

structurerend ordenen

structureren

rubriceren

Voorbeeld

deel16.indd 63 9-6-10 14:24

Thema 164

Ze weet niet hoe het verder moet met haar leven. Dat maakt haar somber en angstig voor de toekomst.Haar vermoeidheid geeft veel beperkingen in de zelfzorg die met elkaar samenhangen. Deze zelfzorgbeperkingen hebben weer gro-te gevolgen voor haar bestaan. In het anamneserapport worden de gevolgen van deze beperking voor de zelfzorg dan ook geno-teerd onder verschillende gezondheidspatronen: 1, 4, 5, 6 en 7.

De lichamelijke observatiegegevens worden apart genoteerd of onder gezondheidspatroon 1 vermeld, afhankelijk van de keuze van de instelling. Je houdt bij het verwerken van de gegevens een vaste volgorde aan en doet dit bij elk gezondheidspatroon op dezelfde manier. Je maakt een scheiding tussen wat de zorgvrager vertelt en ervaart en wat jij als verzorgende hebt waargenomen. Je vermeldt welke observatiegegevens je nog mist en waarvoor aanvullend onderzoek of aanvullende observatie noodzakelijk is.Er bestaan meerdere manieren om gegevens te ordenen. Het is afhankelijk van de zorgsetting en de keuze van de instelling. Het is wel altijd van belang om gegevens nauwkeurig te rubriceren en een vaste volgorde in het opschrijven van gegevens aan te houden. Als je gegevens ordent, worden ze overzichtelijk en hanteerbaar. Het geeft je een volledig beeld van de gezondheidssituatie van de zorgvrager.

4.1.2 Het selecteren van gegevensNa het ordenen ga je de gegevens selecteren. Je gaat beoordelen welke gegevens van belang en bruikbaar zijn. Je maakt een keuze welke gegevens wel en welke gegevens niet nodig zijn voor de zorg. Je selecteert gegevens op de mogelijke gevolgen die aandoeningen, stoornissen beperkingen of handicaps kunnen hebben voor de zelfzorg en de mantelzorg van de zorgvrager. Bij het werken met een zorgleefplan maak je na het eerste gesprek een selectie uit alle aandachtspunten over inhuizing, zorg en gezondheidsrisico’s waarop directe acties en afspraken moeten worden gemaakt. Deze gegevens hebben grote betekenis voor het kunnen vaststellen van de zorgvraag en moeten worden gerapporteerd. Gegevens die niet ter zake doen, hebben geen betekenis voor de zorg en worden niet overgenomen in het anamneseverslag. Bij twijfel kun je deze gegevens beter apart noteren en aan de orde stellen in een overleg met collega’s.

4.1.3 Het interpreteren van gegevensVervolgens ga je de geselecteerde gegevens interpreteren. Een zo objectief mogelijke interpretatie is een voorwaarde voor een juiste beschrijving van de volgende fase van het zorgproces: het analyseren

selecteren

deel16.indd 64 9-6-10 14:24

Thema 1 65

en het stellen van de zorgdiagnose. Want pas dan krijg je een concreet beeld van de behoefte aan verzorging. Of je maakt, in het geval van een zorgleefplan, een algemene typering van de zorgvrager, ook wel cliëntprofiel of cliëntypering genoemd. In de verstandelijke gehandicaptenzorg heet dit een persoonsbeeld.

Een stukje van een cliënttypering bij de inhuizing in een bescherm-de woonvorm: Kees de Vorst is 54 jaar. Anderhalf jaar geleden heeft hij een ernstig auto-ongeluk gehad. Hij is verlamd ten ge-volge van een dwarslesie en hij heeft een hersenbeschadiging, waardoor zijn korte termijngeheugen is aangetast. Tot aan zijn ongeluk werkte Kees als accountant. Na de revalidatie is hij weer thuis bij zijn gezin gaan wonen. Door de hersenbeschadiging heeft hij wisselende stemmingen en kan hij plotseling een woedeaanval krijgen. Het contact met zijn vrouw en twee zonen (16 en 18 jaar) is erg verslechterd, zij kunnen de zorg voor Kees niet meer aan. Kees is erg verdrietig over deze verhuizing. Voor zijn gevoel is hij nu alles kwijt en hij wil er alles aan doen om weer terug naar huis te kunnen. Hij ziet zijn verblijf als tijdelijk en wil geen aandacht besteden aan de inrichting van zijn kamer. Hij heeft de meest noodzakelijke dingen meegenomen. Eenmaal per maand gaat hij met een groepje vrienden schaken en whisky drinken. De volgende afspraak staat in zijn agenda, verder zit hij het liefst achter zijn pc spelletjes te doen. Sinds zijn ongeluk geeft hij niet veel meer om zijn uiterlijk. Zijn zoon heeft verteld dat Kees voor het ongeluk een goed verzorgde man was.

Een aantal gegevens dat je tijdens het anamnesegesprek krijgt, zijn standaard zelfzorgbeper-kingen. Dat zijn de beperkingen die je kunt verwachten bij een bepaalde aandoening. Een zorgvra-ger met de ziekte van Parkinson heeft last van bevingen; dat heeft gevolgen voor zijn zelfzorgmoge-lijkheden. De mate waarin deze zelfzorgbeperkingen zich voordoen, zullen per zorgvrager verschillen. Je voegt zo nodig de behandelings- of begeleidingsprotocollen toe die te maken hebben met de gezondheidsrisico’s van de zorgvrager. Een individuele en nauwkeurige gegevensverzameling blijft van belang bij standaard zelfzorgbeperkingen en de gevolgen daarvan voor de zorgvrager.

Voorbeeld

standaard zelfzorg-

beperking

deel16.indd 65 9-6-10 14:24

Thema 166

4.2 Het anamneseverslag

Nadat je de verzamelde gegevens hebt geordend, geselecteerd en geïnterpreteerd, schrijf je het anamneseverslag. Dit betekent dat je de observatiegegevens schriftelijk vastlegt in het zorgdossier. Je gebruikt hiervoor het anamneseformulier.

4.2.1 Het doel van het anamneseverslagHet anamneseverslag heeft verschillende doelen:

de gegevens geven je een totaalbeeld van de zorgvrager, zodat je de zorgvraag zo volledig moge-lijk kunt inschatten;de gegevens komen beschikbaar voor alle betrokkenen bij de zorgverlening. In zorgsituaties waarin de zorg 24 uur per dag gegeven wordt, moeten collega’s de zorg op dezelfde manier kun-nen voortzetten. De gegevens moeten inzichtelijk, overdraagbaar en toetsbaar zijn voor iedereen;volgens de wet (WGBO en BOPZ) is de verslaglegging van zorggegevens per zorgvrager in een zorgdossier een vereiste. Dit dossier, waaronder het anamneseverslag, moet volgens de wet tien jaar bewaard blijven na het ontslag van de zorgvrager. Verder biedt het bewaren van de dossiers de mogelijkheid achteraf te toetsen op de gewenste kwaliteit van zorg. Daarmee wordt een bijdrage geleverd aan de verbetering van de kwaliteit van zorg.

Enkele richtlijnen voor het schrijven van een anamneseverslag zijn:beschrijf concreet gedrag in observeerbare en waarneembare termen, zodat het gedrag voor iedereen duidelijk is. Schrijf geen waardeoordelen of subjectieve belevingen van jezelf op;noteer concrete tijdsaanduidingen, eenheden en hoeveelheden;beschrijf aanwijzingen en trek geen conclusies;vermeld welke gegevens je nog mist en welke aanvullende observaties of onderzoek(en) volgens jou gewenst zijn;realiseer je dat de zorgvrager het anamneseverslag kan inzien. Hanteer respectvol taalgebruik.

Het anamneseverslag over Erik

Erik is vandaag bij ons komen wonen. Hij is 23 jaar en heeft ernstige verstandelijke en licha-melijke beperkingen. Zijn moeder bracht hem en gaf mij alle informatie. Erik zat er stilletjes bij. Het leek erop dat hij de situatie gelaten over zich heen liet komen. De blik van Erik was continu op zijn moeder gericht.

Praktijk 1

deel16.indd 66 9-6-10 14:24

Thema 1 67

Erik schrokt zijn eten naar binnen. Hij heeft begeleiding nodig bij eten en drinken.Erik is volledig incontinent en draagt incontinentiemateriaal.Erik is volledig afhankelijk bij wassen en aankleden. Hij zit overdag in een rolstoel, omdat hij niet kan lopen en staan. Tweemaal per dag zit hij op een spelkussen op de grond om zich te kunnen bewegen. Zijn gewoonten en lichamelijke verzorging hebben een vaste volgorde. Als zijn moeder daarvan afwijkt, raakt hij in de war. Zijn moeder heeft voor ons een lijst met zijn vaste gewoonten achtergelaten.Erik heeft ‘s avonds moeite met inslapen. Hij heeft daar medicijnen voor gekregen.Erik kan tevreden en ontevreden klanken uitstoten, maar kan niet praten. Hij kan eenvoudige plaatjes wel begrijpen.Erik is over het algemeen vriendelijk gestemd: hij lacht naar mensen die hij herkent. Zodra zijn moeder de kamer binnenkomt, begint hij te lachen.Erik heeft graag bekende mensen om zich heen. Zijn moeder komt hem voorlopig elke dag helpen om te zien hoe het hier met hem gaat.Bijzonderheden/opmerkingen:Zijn moeder is bang dat Erik het moeilijk krijgt door de voortdurende wisseling van personeel in de 24-uurszorg en de wisseling van stagiaires op de afdeling. Erik is niet gesteld op de aanwezigheid van vreemde mensen. Hij kan niet zo snel wennen aan nieuwe situaties. Als mensen zich niet aan zijn vaste gewoonten houden, raakt hij in de war. Groetjes, Margritta.

1 Geef twee voorbeelden waarin Margritta concreet waarneembaar gedrag beschrijft.2 Welke belangrijke aanwijzing voor de zelfzorg geeft de moeder van Erik aan Margritta?3 Welke gegevens mis je en zou je nog aan de moeder van Erik willen vragen?

4.3 Het stellen van de zorgdiagnose

Het analyseren van de geselecteerde gegevens is nodig om te kunnen vaststellen welke gezond-heidsproblemen de zorgvrager heeft en welke beperkingen dat geeft in de zelfzorg. Je beschrijft het gezondheidsprobleem, de beperkingen hiervan voor de zelfzorg, de oorzaak en de verschijnselen die erbij horen. Je beschrijft ook welke andere factoren hier mogelijk mee samenhangen. Je bent bezig met het stellen van de zorgdiagnose. Met andere woorden: je geeft betekenis aan de verzamelde informatie door de zorgproblemen te formuleren. Het formuleren van de zorgproblemen doe je samen met de zorgvrager, zijn familie, naasten of wettelijk vertegenwoordiger en eventuele andere zorgverleners.

Vragen

deel16.indd 67 9-6-10 14:24

Thema 168

Voor elk probleem maak je een aparte diagnose. Daarbij geef je het probleem een nummer en een label (naam gezondheidsprobleem). Het meest belangrijke probleem komt eerst, de anderen komen daarna in volgorde van belangrijkheid. Dat noem je prioriteren.

Graag wat lucht!

Meneer Boulanger is een zorgvrager met een longaandoening. De laatste dagen is hij niet erg lekker. Hij heeft wat koorts en is benauwd. Ook hoest hij erg en geeft hij sputum op. Dit heeft gevolgen voor zijn zelfredzaamheid. Hij is erg moe en kan weinig zelf. Van de stoel naar het toilet lopen is eigenlijk al te veel. Van zichzelf verzorgen is nauwelijks sprake. Hij draagt al drie dagen hetzelfde overhemd en je ruikt de transpiratie als je binnenkomt. Hij zegt tegen je dat hij zichzelf wast en hij weigert de hulp die je hem aanbiedt bij de a.d.l. Vanmorgen heb je met hem afgesproken om de huisarts te bellen. Die kan hem dan onderzoeken en misschien met hem afspreken dat hij zich wat meer laat helpen bij de verzorging.

1 Welke gezondheidsproblemen heeft meneer Boulanger?2 Wat zijn de gevolgen hiervan voor zijn zelfzorg?3 Aan welk probleem geef jij de hoogste prioriteit en waarom?4 Plaats alle overige problemen in volgorde van belangrijkheid.

4.3.1 De PES-structuurAls je binnen de instelling werkt met Gordon, maak je bij het formuleren van de zorgdiagnose gebruik van de PES-structuur. De afkorting PES staat voor probleem, etiologie en symptomen. Concreet betekent het dat je het volgende omschrijft:

het probleem (P);de oorzaak van het probleem (E);de verschijnselen van het probleem (S).

Mevrouw Ourthel vertelt dat ze pijn heeft bij het plassen en dat ze zich ziek voelt. Je observeert dat ze regelmatig kleine hoeveelhe-den plast. Je besluit haar lichaamstemperatuur te controleren. De lichaamstemperatuur van mevrouw Ourthel is 38,4 graden Celsius. Een analyse van de verzamelde gegevens en hun onderlinge sa-

Praktijk 2

prioriteren

PES-structuur

Voorbeeld

Vragen

deel16.indd 68 9-6-10 14:24

Thema 1 69

menhang vormt voor jou een aanwijzing om een urineonderzoek voor te stellen aan de arts. Uit dit onderzoek wordt blaasontste-king vastgesteld.Dat leidt tot de volgende probleemformulering:

UitscheidingspatroonVerstoorde mictie:P: mevrouw Ourthel heeft last van mictieproblemen en voelt zich ziek;E: mevrouw Ourthel heeft een blaasontsteking;S: mevrouw Ourthel heeft pijn bij het plassen, ze plast regelmatig kleine hoeveelheden en heeft verhoging.

Voedings- en stofwisselingspatroon (verstoring als ge-volg van de mictieproblemen)Hyperthermie:P: mevrouw Ourthel heeft last van verhoging en voelt zich ziek;E: mevrouw Ourthel heeft koorts als gevolg van een blaasontste-king;S: mevrouw Ourthel heeft een temperatuur van 38,4 graden.

4.3.2 Eisen aan de formulering van zorgproblemenBij het formuleren van een zorgprobleem houd je rekening met een aantal formuleringseisen:

je beschrijft het probleem vanuit de zorgvrager in termen van gedrag: ‘Stijn huilt als hij iets niet kan’;je geeft in de probleemformulering de beperking in de zelfzorg aan: ‘Stijn kan zijn veters niet zelf strikken’;je beschrijft wat de oorzaak is van het probleem: ‘Stijn is daar te jong voor’;je beschrijft de verschijnselen waardoor het probleem duidelijk wordt: ‘Stijn komt met zijn schoen-tjes aanlopen en huilt als je hem niet meteen begrijpt’;je beschrijft het probleem helder en eenduidig, zodat iedereen er hetzelfde onder verstaat: ‘Stijn kan zijn veters niet strikken omdat hij het nog niet begrijpt’;je beschrijft het probleem op een respectvolle manier: Stijn huilt snel als iets hem niet lukt.

Je zult je als verzorgende voortdurend afvragen of jij vanuit jouw deskundigheid een bijdrage kunt leveren aan het oplossen van het probleem. Aan de oplossing van een zorgprobleem kun je een

deel16.indd 69 9-6-10 14:24

Thema 170

bijdrage leveren, aan de oplossing van een medisch probleem niet. Wanneer een zorgvrager als gevolg van een hersenbloeding spraakstoornissen heeft, kun jij dat niet oplossen. Dat is een medisch probleem. Wel zul je in de verzorging te maken krijgen met de gevolgen van deze spraakstoornis-sen. Het heeft geen zin om de spraakstoornissen zelf als zorgprobleem te formuleren. Wat wel een zorgprobleem kan zijn, is dat de zorgvrager niet in staat is om onder woorden te brengen wat hem bezighoudt.

Meneer Egas huilt voortdurend wanneer je langs hem loopt. Hij is afatisch. Telkens als je voorbij komt, strekt hij zijn hand naar je uit. Je hebt al een aantal keren geprobeerd om erachter te komen wat hij wil zeggen. Dat is je niet gelukt. Hij roept steeds ‘nee’ en be-gint alleen maar harder te huilen. Je weet niet meer zo goed raad met de situatie en besluit om Clarence, het afdelingshoofd erbij te roepen. Hij kent meneer Egas al veel langer. Misschien begrijpt hij wel wat hij bedoelt.

Bij het formuleren van zorgproblemen kun je een onderscheid maken tussen twee soorten zorgproble-men, namelijk:

actuele zorgproblemen;potentiële zorgproblemen.

In het eerste geval gaat het om problemen die direct om aandacht vragen en moeten worden opgelost. In het tweede geval gaat het om problemen die zich niet op dit moment voordoen, maar die mogelijk op termijn kunnen ontstaan. Bij een bedlegerige zorgvrager is het risico op decubitus of trombose verhoogd. Dat noem je een potentieel probleem. Het is er niet, maar het zou kunnen optre-den. Het is goed om bij de vaststelling van problemen ook rekening te houden met deze problemen die op termijn kunnen ontstaan. Dan kun je namelijk alvast maatregelen nemen om ze te voorkomen.

4.3.3 Gegevens bewerken voor een zorgleefplanDe zes fasen van methodisch werken gebruik je ook bij het zorgleefplan. Het verzamelen van gegevens (fase 1) is net zo belangrijk als bij het zorgplan. Het interpreteren en analyseren van de gegevens (fase 2) doe je onder andere door een verslag van het eerste gesprek en een typering van de zorgvrager te maken. De behoefte aan zorg en ondersteuning orden je aan de hand van de vier levensdomeinen. Zo ontstaat een beeld van de zorgvrager, zijn leven en de plaats van beperkingen en handicaps daarin en zijn behoeften aan zorg en ondersteuning. Je verzamelt je gegevens tijdens

Voorbeeld

actueel zorgprobleem

potentieel zorg -

probleem

deel16.indd 70 9-6-10 14:24

Thema 1 71

het eerste gesprek en tijdens de gesprekken, observaties en evaluaties in de weken die volgen. De gegevens die je hebt gevonden moet je verwerken door ze te ordenen. Als het ordeningsproces klaar is, heb je een overzicht van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de zorgvrager.Je maakt een verslag van het eerste gesprek met daarin:

belangrijke informatie die je vooraf hebt gekregen, eventueel van andere hulpverleners zoals de huisarts;alle aandachtspunten die betrekking hebben op zorg en gezondheidsrisico’s en waarop je direct actie moet ondernemen, bijvoorbeeld medicijngebruik.

Je verwerkt de gegevens uit het eerste gesprek en uit de vervolggesprekken tot een algemene type-ring van de zorgvrager. In de verstandelijke gehandicaptenzorg noem je dit een persoonsbeeld. Deze typering is een verslag over:

het leven van de zorgvrager tot dan toe, zoals zijn levensloop, leefstijl, gewoonten, belangrijke contacten, interesses en kenmerken;ervaringen, waarden en voorkeuren van de zorgvrager over zorg, bijvoorbeeld wat hij tot nu toe wel of niet goed vond aan zorg en behandelingen, en de opvattingen daarover vanuit zijn cultuur.

Je maakt een overzicht van de behoeften en wensen van de zorgvrager per levensdomein:woon- leefomstandigheden;participatie;mentaal welbevinden en autonomie;lichamelijk welbevinden en gezondheid.

Je laat alles aan de zorgvrager (of zijn naasten) lezen en vraagt of hij zich hierin herkent. Je hebt het - voor zover leesbaar voor anderen - geformuleerd in de woorden die de zorgvrager gebruikt.

Barend

Barend is 47 jaar en heeft de ziekte van Pick: een vroegtijdige dementie die zich ontwikkelt tussen het veertigste en vijftigste levensjaar. Vandaag is het voor Barend de eerste dag op de dagopvang. Zijn vriend Wim, met wie hij 21 jaar samenwoont, begeleidt hem hierbij. Wim vertelt tijdens het anamnesegesprek dat Barend fantastisch piano kon spelen voordat hij ziek werd. Het was zijn lust en zijn leven. Barend gaf niet alleen in Nederland, maar over de hele wereld concerten. Naast het feit dat Wim de vriend is van Barend, was hij ook zijn manager. Ze waren dus altijd samen en deelden ruim 25 jaar lief en leed.

Praktijk 3

deel16.indd 71 9-6-10 14:24

Thema 172

Wim heeft er veel moeite mee dat Barend steeds afhankelijker wordt. Barend kan zich niet meer zelfstandig wassen en kleden, en bij het eten en drinken moet hij gebruikmaken van hulpmiddelen, zoals een tuitbeker. Barend begrijpt Wim vaak niet meer. Als Wim even de kamer uitgaat, gaat Barend hem meteen zoeken. Wim heeft het niet gemakkelijk. Hij heeft het gevoel dat hij er altijd voor Barend moet zijn, én ... het zal nooit meer zo worden zoals het was. Wim hoopt door de dagopvang nu wel wat meer tijd voor zichzelf te krijgen en voor zijn grote hobby: fietsen. Maar hij is ook bang dat Barend over niet al te lange tijd in het verpleeghuis opgenomen zal moeten worden.

1 Orden de anamnesegegevens aan de hand van de criteria van het eerste gesprek.2 Heb je voldoende gegevens om een goed verslag te maken met daarin de wensen en behoeften

uit alle vier de levensdomeinen?3 Geef aan wat je mist en welke gegevens je nog nodig hebt.

Nadat je een anamnesegesprek hebt gevoerd, ga je de verzamelde gegevens ordenen. Dat betekent dat je de gege-vens structureert en rubriceert volgens een ordeningsmodel. Na deze ordening vindt een selectie van de gegevens plaats op basis van het belang en de bruikbaarheid voor de zorg. Daarnaast kijk je naar de onderlinge samenhang.Gegevens interpreteren betekent dat je aan de geselecteerde gegevens een bepaalde betekenis toekent. Als dat gebeurd is, leg je ze vast in een anamneseverslag. Dat is een onder-deel van het zorgdossier van de zorgvrager. Voor het schrij-ven van een anamneseverslag bestaan een aantal richtlijnen. Je kunt onder meer denken aan het schrijven in concreet en waarneembaar gedrag. Het is ook niet de bedoeling dat je eigen oordelen en conclusies beschrijft, maar dat je aanwij-zingen geeft voor de zorgverlening. Aan het eind van deze fase in het zorgproces geef je in samenhang betekenis aan de verzamelde informatie. Je analyseert de geselecteerde gegevens en stelt de zorgdiagnose. De gegevens die je hebt verzameld voor het zorgleefplan, orden je in het verslag van het eerste gesprek, in de cliëntypering en in het overzicht van de behoeften en wensen per levensdomein. Daarna laat je dit aan de zorgvrager lezen. Een veelgebruikt hulpmiddel bij het opstellen van zorgdiag noses in de verzorgende sector is de PES-structuur. De pro blemen (P) worden gekoppeld aan de oorzaken (E) en de verschijnselen (S). Bij het formuleren van de zorgproblemen kijk je niet alleen naar de actuele problemen, maar ook naar de problemen die mogelijk later kunnen ontstaan. Je spreekt dan van potentiële problemen. Als je ook deze in kaart brengt, wordt het mogelijk iets te doen aan het voorkomen ervan.

Vragen

Samenvatting

deel16.indd 72 9-6-10 14:24

Thema 1 73

1 Mag je ook zonder toestemming gegevens verzamelen van een zorgvrager? Verklaar je antwoord.2 Waarom is het zinvol om gegevens volgens een bepaald systeem te verzamelen?3 Heb je in elke zorgsituatie gegevens nodig over de levensloop van een zorgvrager? Leg uit

waarom wel of niet.4 Op welke manier orden je de gegevens die je hebt verzameld voor een zorgleefplan?5 Wat zijn de risico’s van een typering van de zorgvrager? Noem er twee.6 Welke drie denkstappen zijn er nodig om op de juiste manier gegevens te interpreteren? Licht

deze stappen aan de hand van een voorbeeld toe.7 Beschrijf in eigen woorden wat jij verstaat onder verslaglegging.8 Noem drie voordelen van het werken met een anamneseverslag.9 Worden de geselecteerde gegevens alleen door de verzorgenden geanalyseerd of gebeurt dat ook

door medewerkers van andere disciplines?10 Werk een voorbeeld uit je eigen praktijk uit met de PES-structuur.11 Welke eisen stel je aan het formuleren van zorgproblemen?12 Wat is het verschil tussen actuele en potentiële zorgproblemen?13 Vergelijk de kenmerken van een anamneseverslag met die van een overzicht van wensen en

behoeften uit een zorgleefplan. Noem minimaal twee verschillen.

Diverse

VoorbereidingVorm een groep van vier of vijf studenten.Lees het anamneseverslag over Erik nogmaals aandachtig door.

BenodigdhedenPen en papier.

UitvoeringFormuleer drie actuele zorgproblemen van Erik.Formuleer twee potentiële problemen voor Erik.Werk de actuele problemen uit volgens de PES-structuur.

Opdrachten ■ Kennisopdracht

■ Samenwerkingsopdracht

deel16.indd 73 9-6-10 14:24

74

Werkproces

Thema 1

1.1 Stelt het zorgplan op

Evaluatie Toets de formulering van je problemen aan de formuleringseisen die gelden voor zorgproblemen. Vergelijk je problemen met die van een andere groep. Vul bij belangrijke verschillen het lijstje met eigen problemen aan. Als er verschil van opvatting is over van een actueel of een potentieel probleem is, raadpleeg dan een andere groep om uitsluitsel te krijgen. Hoe tevreden ben je over het eigen product, vergeleken bij dat van anderen? In hoeverre heeft het uitvoeren van deze opdracht bijgedragen aan het leren formuleren van zorg-problemen? En aan het geven van een samenhangende betekenis aan de via anamnese verzamelde informatie?

deel16.indd 74 9-6-10 14:24