Handreiking Periodieke Medicatiebeoordeling in - Zorg voor Beter

Handreiking

Periodiekemedicatiebeoordeling in zorginstellingen

Colofon

Auteursdr. Marjorie Nelissen, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruikir. Bert Schouten, MPH, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik

Met dank aan de leden van het kernteam Medicatieveiligheid & PolyfarmacieJan Akkermans, MA, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruikdrs. Rianne Hanning, VilansJeannine Hansma, projectassistente, Vilansdrs. Francisca Hardeman, Vilansdrs. Ria de Kortedrs. Hans de Vos Burchart, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruikdrs. Marijke Wigboldus, projectleider, Vilans

Deze handreiking is ontwikkeld in het kader van de module 'Medicatie-veiligheid en Polyfarmacie' (looptijd: 2010-2011) van het Zorg voor Beterprogramma. De handreiking is gebaseerd op eerdere materialen en ervaringenrondom periodieke medicatiebeoordeling van het Instituut voor VerantwoordMedicijngebruik.

DTPEllen Wiggemansen

IllustratieLen Munnik

december 2009

Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan deinhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituutvoor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe ofindirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie diedoor middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave magworden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

Instituut voor Verantwoord MedicijngebruikPostbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrechttel 0888 800 400 16 fax 030 296 29 [email protected] www.medicijngebruik.nl

Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen 3

458913152021

24252628303536

37

Inhoud Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen

InleidingToelichtingStappenplanRandvoorwaarden Stap 1 InventarisatieStap 2 VoorbereidingStap 3 UitvoeringStap 4 Evaluatie, spreiding en borging

Bijlagen1 Invulschema plan van aanpak2 Werkwijze periodieke medicatiebeoordeling3 Checklist cliëntgebonden medicatieproblemen4A Checklist medicatiebeoordeling voor artsen en apothekers4B Beerslijst5 Mutatieformulier6 Verzamelformulier

Literatuur


Periodieke medicatiebeoordeling inzorginstellingen

InleidingVoor u ligt de handreiking 'Periodieke medicatiebeoordeling inzorginstellingen'. Deze handreiking beschrijft een aanpak voor de introductieen invoering van periodieke medicatiebeoordeling bij cliënten met(bijvoorbeeld) minimaal vijf chronische geneesmiddelen in zorginstellingen.

De handreiking is vooral bedoeld voor projectleiders van het Zorg voor Beterprogramma, die periodieke medicatiebeoordeling gaan implementeren in huninstelling in samenwerking met apothekers en artsen. Daarnaast kunnen ookbesturen, managers, kwaliteitsfunctionarissen en andere medewerkers vanzorginstellingen en zorgkoepels gebruik maken van deze handreiking.

Invoering van periodieke medicatiebeoordeling betekent concreet:1. Het proces van periodieke medicatiebeoordelingen is beschreven: dealgemene gang van zaken is bekend en taken en verantwoordelijkhedenvan alle betrokkenen liggen vast.

2. Een methodiek is geïntroduceerd waarmee de medicatie van cliëntenperiodiek beoordeeld wordt: duidelijk is wanneer en bij welke cliënten demedicatie beoordeeld wordt.

Invoering van periodieke medicatiebeoordeling leidt tot terugdringen envoorkómen van geneesmiddelgerelateerde problemen, zoals geneesmiddel-gerelateerde ziekte-episodes en ziekenhuisopnames. Periodieke medicatie-beoordelingen dragen daarmee bij aan een verbetering van de kwaliteit vanleven van cliënten in zorginstellingen.

De uitgewerkte aanpak in deze handreiking volgt een stappenplan. Elke stapis apart uitgewerkt. Voor meer achtergrondinformatie verwijzen wij u naar deliteratuur in de literatuurlijst van deze handreiking.

U kunt de invoering van periodieke

medicatiebeoordeling starten met een

beperkt aantal enthousiaste

medewerkers, artsen of afdelingen.

Dus niet instellingsbreed. Zorg wel

dat u altijd een arts en een apotheker

erbij betrekt. Hoe meer cliënten u

bespreekt, hoe meer resultaat u zult

zien. We adviseren u minimaal 20 tot

30 cliënten volgens de voorgestelde

methode te bespreken.

TIP


ToelichtingPolyfarmacie is het gelijktijdiggebruik van meerdere genees-middelen en is meestal gedefinieerdals het chronisch gebruik vanminimaal vijf geneesmiddelen. Hetkomt veel voor bij thuiswonendeouderen en bij cliënten van zorg-instellingen. Dit komt doordat zijvaak meerdere aandoeningentegelijkertijd hebben. In verzorgings-huizen bijvoorbeeld was in 2002 bijongeveer 40 procent van de cliëntensprake van polyfarmacie (Heerdink,2002). Uit diverse - meer recente -projecten van het Instituut voorVerantwoord Medicijngebruik inverzorgingshuizen blijkt ditpercentage inmiddels gestegen te zijntot 50 tot 90 procent.

Hoewel de term 'polyfarmacie'overmatig gebruik van genees-middelen suggereert, hoeft hiernatuurlijk geen sprake van te zijn.Farmacotherapie levert eenbelangrijke bijdrage aan de kwaliteitvan leven (Jansen en De Smet,2004), maar kan ook ongewensteeffecten veroorzaken. Decomplexiteit van de zorgvragen, debetrokkenheid van meerdere voor-schrijvers (en andere zorgverleners)en automatisme in de herhaal-receptuur zijn enkele factoren diemedicatiegerelateerde problemenvaak sluipend doen ontstaan.Bovendien stijgt de kans op inter-acties en bijwerkingen met hettoenemen van het aantal gebruiktegeneesmiddelen. Ook is het zowelvoor zorgverleners als voor depatiënt moeilijker om medicatie-fouten te vermijden bij gebruik vanmeerdere geneesmiddelen. Tevensneemt de therapietrouw af.

Veel voorkomende vormen van

ondoelmatig voorschrijven zijn:

� te lang voorschrijven

� voorschrijven van dubbelmedicatie

(= geneesmiddelen uit eenzelfde

therapeutische groep)

� voorschrijven van te hoge

doseringen

Oorzaken van ondoelmatig

voorschrijven zijn:

� complexiteit van zorgvragen

� betrokkenheid van meerdere

voorschrijvers (en andere

zorgverleners)

� wijze waarop herhaalreceptuur

wordt afgehandeld

Bij ouderen behoren bijwerkingenvan geneesmiddelen tot de vijf meestvoorkomende oorzaken van nieuweziekte-episoden (Jansen, 2000; Beijeren De Blaey, 2002). Uit het HARM-onderzoek (Leendertse et al., 2006)blijkt:� 6,1 procent van alle acute zieken-huisopnames bij 65-plussers isgeneesmiddelgerelateerd(tweemaal zo hoog als bijpatiënten jonger dan 65 jaar)

� in 51 procent van de genees-middelgerelateerde opnames bijouderen is deze opnamepotentieel vermijdbaar (tegen 39procent bij jongeren)

� gebruikers van minimaal vijfchronische geneesmiddelenhebben een extra grote kans opopname vanwege geneesmiddel-gebonden problemen

� dit geldt ook voor cliënten inzorginstellingen, zoalsverzorgingshuizen en verpleeg-huizen

Medicatiegerelateerde problemen enziekenhuisopnames kunt u terug-dringen door hoogrisico patiëntenextra te begeleiden, bijvoorbeeld inde vorm van jaarlijkse medicatie-beoordelingen.

Problemen bij gebruik van meerdere

geneesmiddelen zijn:

� therapieontrouw

� bijwerkingen

� interacties

Dit kan aanleiding zijn tot een

'voorschrijfcascade' (= steeds weer

nieuwe medicatie voorschrijven voor

nieuwe problemen, waardoor ook

weer nieuwe problemen ontstaan).


Werkwijze periodiekemedicatiebeoordelingenBij een periodieke medicatie-beoordeling beoordelen de arts, deapotheker en een medewerker vande zorginstelling de medicatie vaneen cliënt aan de hand van actuelemedicatieoverzichten. Deze actuelemedicatieoverzichten zijn meestalafkomstig van de apotheker. Tijdenseen gezamenlijk overleg stellen deapotheker, arts en vertegenwoordigervan de zorginstelling gezamenlijkmedicatieveranderingen voor. De artsbespreekt deze vervolgens binneneen of twee weken met de cliënt. Nadiens goedkeuring effectueert de artsde voorgestelde veranderingen. Nadrie maanden (of andereafgesproken evaluatietermijn)beoordelen de apotheker, arts envertegenwoordiger van de zorg-instelling de medicatie van de cliëntopnieuw. Hierbij evalueren zij deoorspronkelijke interventie evenalseventuele nieuwe medicatie-veranderingen die door artsen zijndoorgevoerd. Dit herhalen zijhalfjaarlijks of jaarlijks. Voor eenschematische weergave van dewerkwijze zie tabel 1 en bijlage 2.

Opbrengsten van periodiekemedicatiebeoordelingenIn verzorgingshuizen - die deelnamenaan projecten van het Instituut voorVerantwoord Medicijngebruik - blijktde aanpak vanmedicatiebeoordelingen te leiden tot: � gemiddeld 2,0medicatiewijzigingen per cliënt

� reductie van aantalgeneesmiddelen (gemiddeld 10procent)

� reductie van aantal te hogedoseringen

� reductie van geneesmiddelen-kosten (gemiddeld 150 euro percliënt per jaar)

� minder MIC-meldingen overmedicatie-incidenten

In een verpleeghuis - dat deelnamaan een project van het Instituutvoor Verantwoord Medicijngebruik -blijkt de aanpak van medicatie-beoordelingen te leiden totgemiddeld 1,0 medicatiewijzigingenper cliënt. Aangezien cliënten inverpleeghuizen gemiddeld tienchronische geneesmiddelengebruiken, betekent dit een wijzigingbij gemiddeld 10 procent van allemedicatie.

Er zijn geen gegevens bekend overde opbrengst van periodiekemedicatiebeoordelingen in thuiszorg,verstandelijk gehandicaptenzorg enlangdurige zorg. Naar verwachtingzullen de opbrengsten in dezesectoren vergelijkbaar zijn met die inverzorgings- en verpleeghuizen.

Wat Hoe

Tabel 1 Procedure periodieke medicatiebeoordelingen

� selecteren van cliënten

� maken van medicatieoverzichten

� beoordelen medicatieoverzichten

(individueel door arts, apotheker en

medewerker van de zorginstelling)

� bespreken medicatieoverzichten

(gezamenlijk door arts, apotheker en

medewerker van de zorginstelling)

� vaststellen medicatiewijzigingen

� doorvoeren van voorgestelde

medicatiewijzigingen in overleg met de

cliënt of diens vertegenwoordiger

� herbeoordelen van doorgevoerde

medicatiewijzigingen

� bespreken nieuwe medicatie

� bespreken werkwijze en dossierbeheer

1. Selecteren cliënten

2. Analyseren medicatie

3. Beoordelen medicatie

4. Afhandelen medicatiewijzigingen

5. Evalueren medicatiewijzigingen

Voorbeelden van betrokken artsen

zijn:

� huisartsen

� specialisten ouderengeneeskunde

� artsen voor verstandelijk

gehandicapten

� klinisch geriaters

� psychiaters

� andere specialisten

Verpleeghuisartsen voeren sinds 15

juli 2009 de titel 'specialist ouderen-

geneeskunde'.


Betekenis voor zorginstellingenPeriodieke medicatiebeoordeling kanleiden tot:� reductie van medicatiefouten� reductie van medicatie-gerelateerde problemen - zoalsbijvoorbeeld valincidenten enmaagbloedingen - en hieraangerelateerde ziekenhuisopnamen

Uit door het Instituut voorVerantwoord Medicijngebruikuitgevoerde projecten in diversezorginstellingen blijkt:� de betrokken zorgverleners vindende werkwijze goed realiseerbaaren haalbaar

� het medicatieoverleg biedt goedemogelijkheden om de kwaliteit endoelmatigheid van defarmaceutische zorg in de zorg-instelling te verbeteren

� het checken of de indicatie voormedicatiegebruik nog bestaat,blijkt erg zinvol

� arts, apotheker en zorginstellingkunnen de werkwijze goedinpassen in de bestaande werk-wijze

Succesfactoren en knelpuntenSuccesfactoren voor het slagen vande interventie zijn: � goede samenwerking en overlegtussen betrokken disciplines

� duidelijkheid over taken enverantwoordelijkheden (onderandere over coördinatie)

� strakke agenda tijdens het overleg� beschikbaarheid van een actueelmedicatieoverzicht

� voorwerk door apotheker, arts enmedewerker zorginstelling

� duidelijke afspraken overafhandeling en monitoring van devoorgestelde medicatiewijzigingen

� motivatie projectteam � doorzettingsvermogen coördinatorverantwoordelijk voor planning

Mogelijke knelpunten zijn: � ontbreken van een actueelmedicatieoverzicht

� tijdsinvestering en werkdruk� extra administratievewerkzaamheden

� weerstand patiënt tegenmedicatieveranderingen (komtzelden voor)


Stappenplan

Inventarisatie van actuele situatie en bestaande knelpunten

Uitwerken plan van aanpak en voorbereiden uitvoering

Uitvoeren van plan van aanpak en medicatiebeoordelingen

Tussentijdse evaluaties, eindevaluatie en tips voor verspreiding en borging

Stap 1

Randvoorwaarden

Inventarisatie

Stap 2

Voorbereiding

Stap 3

Uitvoering

Stap 4

Evaluatie, verspreiding en borging


Randvoorwaarden

Voorafgaand aan de implementatie van periodieke medicatiebeoordelingen ishet van belang dat u aan een aantal belangrijke randvoorwaarden voldoet.Dit voorkomt dat de implementatie vastloopt of dat u de werkwijze niet kuntborgen in de dagelijkse praktijk.

De belangrijkste randvoorwaarden zijn:1. Draagvlak2. Projectleiding/verbeterteam3. Tijd en financiële ruimte4. Beschikbaarheid van actueel medicatieoverzicht

1. DraagvlakIntroductie van periodieke medicatiebeoordelingen in uw organisatie betekenteen verandering in de samenwerking tussen arts, apotheker en uw instellingen voor de interne organisatie in uw instelling. In dit kader is het belangrijkdat de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen zo breed mogelijkgedragen wordt. Denk hierbij aan:

Raad van Bestuur/directieZorg dat de Raad van Bestuur/directie uw plannen bespreekt. Zet uw plannendaarom op de agenda van hun overleg. Zij moeten overtuigd zijn van denoodzaak van periodieke medicatiebeoordelingen, zodat zij tijd en middelenbeschikbaar stellen voor de implementatie.

KwaliteitsfunctionarisBetrek deze zo snel mogelijk bij de ontwikkeling van uw plannen. Dekwaliteitsfunctionaris kent het kwaliteitssysteem en kan zorgen dat eennieuwe werkwijze hierin goed wordt ingepast. Bovendien kan een kwaliteits-functionaris zowel op bestuurlijk als uitvoerend niveau een faciliterende rolspelen.

Hoofden zorg/zorgcoördinatorenDit geldt ook voor de betrokken hoofden zorg en zorgcoördinatoren. Zijkunnen een cruciale rol spelen in de aansturing en planning van de periodiekemedicatiebeoordelingen.

CliëntenraadInformeer de cliëntenraad (indien van toepassing). U betrekt de cliëntenraadbij alle wezenlijke veranderingen in het (farmaceutisch) zorgproces. Mogelijkkan de cliëntenraad ook bijdragen aan een soepele introductie van de nieuwewerkwijze.

Diverse randvoorwaarden zijn al ter

sprake gekomen tijdens de intake-

procedure van het Zorg voor Beter

programma. U kunt deze lijst met

randvoorwaarden nog eens bekijken

om na te gaan of u inmiddels aan alle

voorwaarden voldoet.

TIP


Randvoorwaarden

Artsen, apothekers, medewerkers instellingZorg dat de betrokken artsen, apothekers en medewerkers van de instellingook achter de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen staan.Periodieke medicatiebeoordelingen kunt u niet zonder hen uitvoeren. Bijmeerdere instellingen kan het zinvol zijn dat u een breed draagvlak krijgt bijde koepel van uw instelling en bij plaatselijke of regionale organisaties vanartsen en apothekers.

Specialisten/klinisch geriatersOok de specialisten van de cliënten dient u bij de activiteiten te betrekken.Eventuele wijzigingen in specialistenreceptuur zal de betrokken arts met henmoeten communiceren. De betrokken arts kan patiënten met complexeproblematiek - zo nodig verwijzen - naar een klinisch geriater. Deze kan eenbelangrijke (inhoudelijke) ondersteuning bieden aan de artsen en apothekersdie de medicatieanalyses uitvoeren.

Zorgverzekeraars/zorgkantorenZorgverzekeraars en zorgkantoren onderkennen het belang van periodiekemedicatiebeoordeling. Een aantal ondersteunt de introductie van periodiekemedicatiebeoordelingen in zorginstellingen. U kunt overwegen extra geld vrijte maken - via de aanvraag van een innovatiesubsidie - voor deimplementatie.

2. Projectleiding/verbeterteamDe organisatie van een omvangrijk veranderproces vraagt om eenduidigeaansturing. In deze handreiking gaan wij er vanuit dat er in uw instelling eenalgemene projectleider Zorg voor Beter en een verbeterteam is.

ProjectleiderHet takenpakket van de projectleider kan er als volgt uitzien:� creëren van draagvlak, zowel intern als extern� contacten leggen en onderhouden met betrokken zorgverleners� organisatie interne starten evaluatiebijeenkomst voor betrokkenen� bewaken voortgang geplande activiteiten� signaleren knelpunten en hierop reageren� toezien op verdere verspreiding en borging van de werkwijze � aanspreekpunt voor alle betrokkenenDe projectleider kan tevens de periodieke medicatiebeoordelingencoördineren. Dit kan echter ook een andere medewerker uitvoeren, de PMB-coördinator (zie stap 2A).


Randvoorwaarden

VerbeterteamHet verbeterteam bestaat bij voorkeur uit de projectleider, de coördinatorfarmaceutische zorg, een apotheker, een arts en een of meerdere relevantemedewerkers van uw instelling. Wij vinden het ook wenselijk dat een cliënt ofeen lid van de cliëntenraad deel uitmaakt van het verbeterteam. Taken vanhet verbeterteam zijn het begeleiden van de introductie van periodiekemedicatiebeoordelingen, het oplossen van eventuele problemen en hetverspreiden en borgen van de werkwijze.

3. Tijd en financiële ruimteInvoeren van periodieke medicatiebeoordelingen kost tijd (en dus geld). Zorgdat de betrokken zorgverleners voldoende tijd krijgen voor de periodiekemedicatiebeoordelingen. U kunt hierbij onderscheid maken in detijdsinvestering op korte termijn (introductie periodiekemedicatiebeoordelingen) en op lange termijn (definitieve invoering).

Tijdsinvestering op de korte termijn:� projectcoördinatie en management (eventueel extern)� voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen� communicatie met betrokken partijen� uitvoeren proces- en effectevaluatie� administratieve werkzaamheden (vastleggen procedures, verwerking dataen rapportage)

Tijdsinvestering op de lange termijn:� voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen� coördinatie en management

Vanwege de aanzienlijke tijdsinvestering is het van belang dat u de resultatenvan periodieke medicatiebeoordelingen inzichtelijk maakt. Zo kan de Raadvan Bestuur/directie - en eventueel zorgverzekeraar/zorgkantoor - zichblijvend committeren aan de structurele inbedding van periodiekemedicatiebeoordelingen in de dagelijkse praktijk.

4. Beschikbaarheid van actueel medicatieoverzichtVoor een adequate medicatiebeoordeling is een actueel medicatieoverzichtnoodzakelijk. Een medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van allegeneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over hetgebruik ervan in een periode van tenminste drie maanden voorafgaand aanhet moment van aanmaak en gebruik van het medicatieoverzicht of zolangals nodig is voor verantwoorde zorg (= definitie in conceptrichtlijn Overdrachtvan medicatiegegevens, 2008).


Randvoorwaarden

De conceptrichtlijn Overdracht van medicatiegegevens (2008) stelt dat eenmedicatieoverzicht ten minste de volgende gegevens bevat:1. voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie,

de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel2. gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur)3. reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator ervan4. eerste voorschrijver en actuele voorschrijver5. apotheken die geneesmiddelen hebben verstrekt6. basale patiëntkenmerken (naam, geboortedatum, geslacht, adres, Burger

Service Nummer)7. afgeleide of - indien beschikbaar - contra-indicatie, onderdeel

comorbiditeit8. afgeleide of - indien beschikbaar - contra-indicatie, onderdeel

geneesmiddelallergie/intolerantie en ernstige bijwerkingen

Op aanvraag zijn de volgende gegevens mogelijk:9. laboratoriumgegevens10. indicatie (indien nodig voor beoordelen dosering)

De apotheker en arts zullen in de praktijk nog vaak niet alle relevanteinformatie voor een volledig medicatieoverzicht kunnen aanleveren. Hetelektronisch patiëntendossier en de huidige artsen apotheeksystemenondersteunen namelijk (nog) niet de volledige definitie van het medicatie-overzicht. Werk in de praktijk met gegevens die apothekers en artsen voorafkunnen aanleveren. Bespreek wel de mogelijkheden voor optimaliseren vanhet medicatieoverzicht. Denk hierbij bijvoorbeeld aan optimaliseren vanregistratie in artsen apotheeksystemen en elektronische toegang totmedicatiegegevens.


Stap 1 Inventarisatie

Voordat u begint met de invoering van periodieke medicatiebeoordelingen, ishet belangrijk dat u de actuele situatie rondom voorschrijven, afleveren engebruik van geneesmiddelen in beeld brengt. Op basis van deze gegevensgaat u uw werkwijze van periodieke medicatiebeoordelingen naderuitwerken.

Inventariseer de volgende gegevens:A. BetrokkenenB. Huidige werkwijzeC. Cliëntgerelateerde kenmerken

A. BetrokkenenBreng in kaart welke medewerkers direct en indirect betrokken zijn bij hetvoorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in uw instelling.Mogelijke betrokkenen zijn:� huisartsen� specialisten ouderengeneeskunde� artsen voor verstandelijk gehandicapten� klinisch geriaters� psychiaters� andere specialisten� apotheker(s)� hoofden zorg� zorgcoördinatoren� verpleging� eerstverantwoordelijke verzorgenden (EVV'ers)� verzorgenden� persoonlijke begeleiders verstandelijk gehandicapten� cliëntenraad

Ga ook na welke samenwerkingsverbanden er al zijn. Denk aan FTO-groepen, samenwerkingsafspraken tussen een apotheek en uw instelling endergelijke. Inventariseer ook welke belangrijke sleutelfiguren u moetbetrekken.

Het invoeren van periodieke medicatiebeoordelingen (instellingsbreed) kanaanleiding zijn dat u het aantal betrokken artsen en apothekers bij demedicatievoorziening in uw instelling aan de orde stelt. Een groot aantalartsen en apotheken belemmert namelijk de organisatie van periodiekemedicatiebeoordelingen.

Indien u start met een beperkt aantal

enthousiaste artsen of afdelingen,

beperk dan de inventarisatie tot de

situatie voor de cliënten van die

artsen of afdelingen.

TIP



B. Huidige werkwijzeInventariseer de huidige werkwijze en protocollen rondom het voorschrijven,afleveren en gebruik van geneesmiddelen. Denk hierbij aan:� huidige werkwijze geneesmiddeldistributie � huidige werkwijze dossierbeheer cliënt� beschikbaarheid actueel medicatieoverzicht (zie Randvoorwaarden)� huidige knelpunten� aanspreekpunten bij voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen

Identificeer mogelijke risico's bij de huidige werkwijze. Gebruik hierbij deresultaten en conclusies van de sterkte/zwakte analyse, de analyse van deMIC/FONA meldingen, de analyse van het medicatieproces en/of de eerstegeeltjesmeting (of 0-meting), die u heeft uitgevoerd in het kader van hetverbetertraject Medicatieveiligheid (zie uw actieplan verbetertrajectMedicatieveiligheid).

C. Cliëntgerelateerde kenmerkenHet is van belang inzicht te hebben in de volgende aspecten:� aantal cliënten per arts � aantal cliënten per apotheek� aantal cliënten per (pilot)afdeling/contactverzorgende� hoeveel bewoners een bepaald aantal middelen chronisch gebruikt

Andere mogelijk relevante gegevens zijn;� gemiddeld aantal chronisch gebruikte geneesmiddelen per cliënt � aantal cliënten met specifieke chronische medicatie (zoalsbenzodiazepinen, antidepressiva, hartmedicatie en specifieke medicatiegehandicaptenzorg)


Stap 2 Voorbereiding

In deze stap werkt u een plan van aanpak specifiek voor het verbeter-onderwerp polyfarmacie uit. In bijlage 1 vindt u een bruikbaar invulschemadat u helpt bij het vastleggen van relevante punten. U zult in het algemeen aleen deel van de punten uitgevoerd hebben (zoals randvoorwaarden enonderdelen van stap 1). Het management/directie moet het plan van aanpakgoedkeuren voordat u aan de uitvoering van het plan van aanpak begint.

Relevante aandachtspunten bij het plan van aanpak zijn:A. Keuze PMB-coördinatorB. Plan van aanpakC. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordelingD. CommunicatieE. DeskundigheidsbevorderingF. Voorbereiding evaluatie

A. Keuze PMB-coördinatorEr zijn drie verschillende partijen betrokken bij de medicatiebeoordelingen (ziebijlage 2). Een van die partijen dient de coördinatie op zich te nemen. Meestalzult u als projectleider of een andere medewerker van uw instelling deze taakop zich nemen.

De taken van de PMB-coördinator zijn onder andere:� plannen van periodieke medicatiebeoordelingen� uitnodigen van alle betrokkenen� bewaken voortgang � bewaken afhandeling van voorgestelde medicatiewijzigingen� plannen en bewaken van de evaluatie van doorgevoerdemedicatiewijzigingen

B. Plan van aanpakDe projectleider maakt samen met het verbeterteam een plan van aanpakmet een beschrijving van alle activiteiten, inclusief (voorlopige) planning.Maak daarbij gebruik van het invulschema van bijlage 1. Belangrijkeonderdelen zijn:� creëren draagvlak� communicatie (waaronder bijvoorbeeld bijeenkomst voor cliënten enfamilie)

� deskundigheidsbevordering zorgverleners� voorbereiding periodieke medicatiebeoordelingen� interne startbijeenkomst � uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen � tussentijdse evaluaties� eindevaluatie � interne evaluatiebijeenkomst� borging en verdere verspreiding



C. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordelingHierbij werkt u de praktische uitvoering van de periodiekemedicatiebeoordelingen verder uit. Denk hierbij aan de volgende aspecten:

Keuze cliëntenU maakt een keuze van de cliënten bij wie de medicatie (inclusief zelfzorg-medicatie) beoordeeld wordt. In het algemeen zult u starten met alle cliëntenmet minimaal vijf chronische geneesmiddelen (indien mogelijk inclusiefchronische zelfzorgmedicatie). Eventueel kunt u het aantal cliënten uitbreiden(naar alle cliënten) of beperken, afhankelijk van:� aantal betrokken artsen/apothekers� aantal cliënten met minimaal vijf chronische geneesmiddelen� beschikbare tijd van betrokkenen

Werkwijze medicatieanalyseBijlage 2 bevat een schematische weergave van de werkwijze van medicatie-beoordelingen. Pas deze werkwijze aan - indien nodig - aan uw eigen situatie,mogelijkheden en wensen. De betrokken arts, apotheker en medewerker vande instelling beoordelen de medicatie vanuit hun eigen perspectief enprofessionaliteit.

Maak afspraken over:� wijze (wanneer en hoe) van genereren en verspreiden van medicatie-overzichten naar betrokkenen

� gebruik checklist 'Cliëntgebonden medicatieproblemen' door medewerkersinstelling (bijlage 3)

� gebruik checklist 'Medicatiebeoordeling' (bijlage 4A) en 'Beerslijst' (bijlage4B) door artsen en apothekers

� aandachtspunten bij medicatieanalyse (zie checklist'Medicatiebeoordeling')

� specifieke problematiek (zoals valrisico, slikklachten, malen van genees-middelen en specifieke geneesmiddelgroepen)

De checklist 'Cliëntgebonden medicatieproblemen' (bijlage 3) ondersteunt demedewerkers van uw instelling bij de medicatiebeoordelingen. Zij kunnen metdeze checklist relevante informatie vastleggen over het medicatiegebruik vancliënten. De checklist gaat in op belangrijke aspecten als (bij)werkingen,valincidenten en de hulp bij het beheer en gebruik van medicatie.

U kunt de invoering van periodieke

medicatiebeoordeling starten met een

beperkt aantal enthousiaste

medewerkers, artsen of afdelingen.

Dus niet instellingsbreed. Zorg wel

dat minimaal een arts en een

apotheker betrokken zijn. Wij

adviseren u minimaal 20 tot 30

cliënten te bespreken.

TIP

Voor een adequate medicatie-

beoordeling is een actueel medicatie-

overzicht noodzakelijk. Vraag aan de

apotheker, arts en medewerker

instelling welke informatie zij vooraf

kunnen aanleveren. Bespreek tijdens

de gezamenlijke medicatie-

beoordeling ook eventuele

ontbrekende gegevens. Bekijk op

welke manier u (gezamenlijk) het

medicatieoverzicht actueel kunt

houden.

TIP

U kunt de mogelijkheden van een

cliënt voor het zelfstandig beheer en

gebruik van medicatie (laten)

beoordelen met het hulpmiddel

'Beoordeling Eigen beheer van

Medicatie' van het Instituut voor

Verantwoord Medicijngebruik. Zie

voor meer informatie

www.medicijngebruik.nl (onder

Thema Beoordeling Eigen beheer van

Medicatie (BEM)).

TIP



De checklist 'Medicatiebeoordeling' (zie bijlage 4A) en de Beerslijst (bijlage4B) ondersteunen artsen en apothekers bij de medicatiebeoordelingen. Dechecklist bevat een overzicht van mogelijke aandachtspunten metbijbehorende adviezen. De Beerslijst bevat een overzicht van te vermijdengeneesmiddelen of doseringen bij ouderen en een overzicht van te vermijdengeneesmiddelen bij bepaalde comorbiditeit.

Planning medicatiebeoordelingenMaak afspraken over de tijdsinvestering van de verschillende betrokkenen. Deervaring leert dat men maximaal zes cliënten per uur kan bespreken. Op basishiervan kunt u een planning maken van de medicatiebeoordelingen.

Houd rekening met het clusteren van cliënten per medewerker van deinstelling. U kunt daarmee grote planningsproblemen voorkomen. Ook kuntu kiezen voor participatie van de zorgcoördinator in plaats van demedewerker. U moet dan wel duidelijke afspraken maken over de overdrachtvan cliëntgegevens.

Houd bij de planning rekening met:� benodigde aanwezigen� locatie (bij voorkeur waar cliëntdossier beschikbaar is) � frequentie overleggen per arts/apotheker� geschikt tijdstip� benodigde tijd (bij voorkeur minimaal een uur)� aantal cliënten per overleg

Vastleggen mutatiesLeg de voorgestelde en afgehandelde mutaties schriftelijk vast. Gebruik hierbijhet mutatieformulier van bijlage 5. De vastgelegde gegevens kunt ugebruiken voor het bewaken van de afhandeling van gemaakte afspraken envoor de evaluatie van de medicatiebeoordelingen.

� Bewaar per cliënt het mutatie-

formulier samen met het

medicatieoverzicht dat gebruikt is

bij de medicatiebeoordeling in het

zorgdossier.

� Noteer nieuwe medicatie-

wijzigingen tijdens het evaluatie-

overleg op een nieuw mutatie-

formulier en bewaar dit samen

met het oude formulier en

medicatieoverzicht.

TIPS



Afhandeling en evaluatie mutatiesVoorgestelde medicatiewijzigingen moeten met de cliënt (of - indien nietmogelijk - met de familie of vertegenwoordiger) binnen een tot twee wekenbesproken worden. Diegene die contact opneemt met de cliënt moet goedkunnen uitleggen waarom de voorgestelde wijzigingen noodzakelijk zijn.Meestal zal de arts de voorgestelde medicatiewijzigingen met de cliëntbespreken. Hiervan kunt u afwijken, bijvoorbeeld bij kleine aanpassingen vande medicatie zoals gewijzigde toedieningsvorm of dosering.

Indien de cliënt (of familie/vertegenwoordiger) akkoord is met devoorgestelde medicatiewijzigingen, kunnen de arts en apotheker zedoorvoeren. De doorgevoerde wijzigingen evalueert u zowel met de cliënt alstijdens de volgende medicatiebeoordeling van de cliënt (bij voorkeur na driemaanden). Een volgende medicatiebeoordeling kost minder tijd (gemiddeldvijf in plaats van tien minuten). Hierbij bespreekt u:� de mate waarin medicatiewijzigingen wel/niet zijn doorgevoerd � waarom medicatiewijzigingen niet zijn doorgevoerd� reactie van cliënt op medicatiewijzigingen� tussentijdse andere veranderingen in medicatie� nieuwe voorstellen voor medicatiewijzigingen (vastleggen op nieuwmutatieformulier) en beoordelen nieuwe medicatie (indien van toepassing)

U maakt in het kader van de afhandeling en evaluatie van de mutatiesafspraken over:� wie voorgestelde wijzigingen met cliënt bespreekt (arts, apotheker ofmedewerker instelling)

� wanneer en op welke termijn voorgestelde wijzigingen worden besproken(binnen een of twee weken tijdens artsbezoek cliënt, tijdens consult oftelefonisch consult)

� wijze van bewaken afhandeling van voorgestelde wijzigingen (denkbijvoorbeeld aan informeren betrokkenen over resultaat van gesprek metcliënt en reminder bij ontbreken gegevens over gesprek)

� wijze van doorvoeren wijzigingen (registreren instemming cliënt,informeren betrokkenen, vastleggen wijzigingen in elektronischpatiëntendossier en apotheeksysteem)

� wijze van evaluatie medicatiewijzigingen met cliënt (denk bijvoorbeeld aantermijn en situaties waarbij cliënt contact opneemt met arts, zoalsbijwerkingen, ontwenningsverschijnselen, terugkeer oude klachten)

� wijze van evaluatie tijdens volgende medicatiebeoordeling

U kunt bij het gesprek gebruik maken

van de folder 'Medicijnen onder

controle' van het Instituut voor

Verantwoord Medicijngebruik (zie

www.medicijngebruik.nl onder

Downloads en Folders en brochures).

TIP



D. CommunicatieEen goede communicatie met alle interne en externe betrokkenen isonontbeerlijk. Denk daarbij ook aan cliënten en cliëntenraad (als zij nietdeelnemen aan het verbeterteam). U kunt de cliënten informeren via eenbrief, bijeenkomst en/of folder.

E. DeskundigheidsbevorderingVoor het uitvoeren van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belangdat de zorgverleners over voldoende kennis en vaardigheden beschikken.Indien nodig zullen zij bijgeschoold moeten worden.

Benodigde vaardigheden/kennis verzorgenden:� kennis over geneesmiddelen en geneesmiddelgebruik � herkennen van signalen van ongewenst medicijngebruik� adequaat kunnen reageren en communiceren bij ongewenstgeneesmiddelgebruik

Andere betrokkenen: � vaardigheden/kennis van apothekers en artsen op gebied vanmedicatieanalyse

� vaardigheden/kennis van projectleider op gebied van projectorganisatie enmanagement

F. Voorbereiding evaluatieBij de evaluatie van een nieuwe werkwijze is het zinvol om aan het eind vanhet traject zowel een procesevaluatie als een effectevaluatie uit te voeren.Voor het verkrijgen van inzicht van het verloop tijdens het traject kunnentevens tussentijdse evaluaties uitgevoerd worden.

Zie stap 4 voor aspecten die relevant zijn bij een tussentijdse evaluatie,procesevaluatie en effectevaluatie. Houd bij de effectevaluatie rekening metaspecten die van belang kunnen zijn bij het nemen van een beslissing overvoortzetting en uitbreiding van de activiteiten.

Voor gebruikers van meerdere

geneesmiddelen heeft het Instituut

voor Verantwoord Medicijngebruik de

folder 'Medicijnen onder controle'

ontwikkeld met diverse bruikbare tips

(zie www.medicijngebruik.nl onder

Downloads en Folders en brochures).

TIP

Het Instituut voor Verantwoord

Medicijngebruik biedt de nascholing

'Werken aan beter medicijngebruik'

aan voor verzorgenden en verpleeg-

kundigen in verzorgings- en verpleeg-

huizen. Ook is de nascholing

'Medicatieanalyse' voor artsen en

apothekers beschikbaar. Zie voor

meer informatie en kosten

www.medicijngebruik.nl onder

Nascholing.

TIP


Stap 3 Uitvoering

Tijdens deze stap voert u de activiteiten zoals beschreven in het plan vanaanpak (zie stap 2B) uit. Activiteiten die u altijd zult uitvoeren zijn:

� Uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen.Vaststellen definitieve planning en uitvoering van demedicatiebeoordelingen (zie ook stap 2C).

� Registratie van gegevens voor de evaluatie (zie stap 4 voor benodigdegegevens).

Daarnaast kunt u optioneel aanvullende activiteiten uitvoeren. Denk daarbijbijvoorbeeld aan:

� Interne startbijeenkomst voor betrokken zorgverleners.Tijdens een interne startbijeenkomst informeert u de betrokken artsen,apothekers en medewerkers van de instelling over de werkwijze en deprocedures. U kunt ook aandacht besteden aan de achtergronden vanpolyfarmacie, de werkwijze bij medicatieanalyse en eventueel oefenen metcasuïstiek. Indien nodig kunt u tijdens deze bijeenkomst aanvullendeafspraken maken. U als projectleider bereidt de interne startbijeenkomst bijvoorkeur voor met een arts, een apotheker en de PMB-coördinator.

� Nascholing zorgverleners.Organiseer bijvoorbeeld een scholing voor medewerkers van de instelling,zodat zij de observerende en signalerende taken bij medicatiegebruikadequaat kunnen uitvoeren (zie stap 2E).

� Bijeenkomst voor cliënten en familie.

U krijgt als projectleider de

beschikking over een PowerPoint-

presentatie en andere materialen van

het Instituut voor Verantwoord

Medicijngebruik. U kunt hiermee de

interne startbijeenkomst goed

voorbereiden en uitvoeren.

TIP


Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging

Evaluatie Om inzicht te krijgen in het verloop van invoering en praktische uitvoeringvan de nieuwe werkwijze is het zinvol het proces te evalueren. Wij raden uaan om altijd een eindevaluatie uit te voeren. Afhankelijk van uwmogelijkheden kunt u ook een tussentijdse evaluatie uitvoeren. Houd - ookals u niet kiest voor een tussentijdse evaluatie - de vinger aan de pols tijdenshet traject, zodat u snel kunt inspringen op knelpunten en problemen.

Tussentijdse evaluatie (optioneel)Als u de mogelijkheid heeft voor het uitvoeren van een tussentijdse evaluatie,bepaal dan tijdens de voorbereiding (stap 2F) welke zaken u tussentijds wiltbeoordelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan mate van tevredenheidbetrokkenen, ervaren knelpunten en mogelijke verbeterpunten.

Let op dat u tijdig start met het verzamelen van de benodigde informatie.Eventueel doet u meerdere kleinere tussentijdse evaluaties waarbij u perevaluatie een aspect van het proces beoordeelt. De hieruit verkregeninformatie kunt u gebruiken voor:� tussentijdse aanpassingen van de werkwijze naar aanleiding vanknelpunten en problemen

� versterken draagvlak van betrokkenen

EindevaluatieWij raden u aan om bij de eindevaluatie zowel een proces- als een effect-evaluatie uit te voeren. De eindevaluatie kan u informatie geven over wat hettraject heeft opgeleverd.

Bij de procesevaluatie kunt u denken aan de volgende aspecten:� mate van tevredenheid betrokkenen� tijdsinvestering� positieve ervaringen � knelpunten

Of de periodieke medicatiebeoordelingen daadwerkelijk hebben geleid tot hetterugdringen en voorkomen van geneesmiddelgebonden problemen endaarmee tot een verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënten ismoeilijk meetbaar. Wel kunt u diverse gerelateerde gegevens meten. U meetper arts de volgende gegevens aan de hand van de medicatieoverzichten enmutatieformulieren:� aantal besproken cliënten� aantal geëvalueerde cliënten� aantal voorgestelde wijzigingen naar soort (stoppen, starten, omzettennaar ander middel, hogere dosering, lagere dosering, wijzigingdoseringsschema)



� aantal wel en niet doorgevoerde wijzigingen (naar soort) � optioneel: aantal chronische middelen voor en na medicatiebeoordelingper cliënt

Verzamel de gegevens in het verzamelformulier van bijlage 6.

Vervolgens genereert u de volgende gegevens: � gemiddeld aantal besproken cliënten per arts� percentage cliënten met doorgevoerde medicatiewijzigingen per arts� gemiddeld aantal doorgevoerde wijzigingen per cliënt met wijzigingen perarts

� optioneel: percentage cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen perarts

� optioneel: gemiddeld aantal chronische geneesmiddelen per cliënt voor enna de periodieke medicatiebeoordelingen

� optioneel: percentage doorgevoerde wijzigingen per type

De resultaten van de eindevaluatie kunt u gebruiken voor:� gewenste aanpassing van de werkwijze� borging van de werkwijze� motivering van andere zorgverleners bij verspreiding van de werkwijze

Interne evaluatiebijeenkomstIn een interne evaluatiebijeenkomst kunt u met alle betrokkenen deresultaten, knelpunten en succesfactoren van de periodiekemedicatiebeoordelingen bespreken. U kunt de aanpak dan eventueelbijstellen en afspraken maken over een structurele inbedding en verspreidingvan de procedure (zie Verspreiding en borging).


beschikking over een Excel-bestand

en toelichting van het Instituut voor

Verantwoord Medicijngebruik. Dit

bestand kunt u gebruiken voor het

verzamelen van de cliëntgegevens en

het maken van overzichtsgrafieken.

TIP


beschikking over een PowerPoint-

presentatie van het Instituut voor

Verantwoord Medicijngebruik. U kunt

hiermee de interne evaluatie-

bijeenkomst goed voorbereiden en

uitvoeren.

TIP



Verspreiding en borgingNa het succesvol invoeren van medicatiebeoordelingen bij een deel van decliënten kunt u de werkwijze uitbreiden (meer cliënten, andere afdelingen,andere locaties en dergelijke). Verder is het de bedoeling dat u demedicatiebeoordelingen periodiek uitvoert en dat de medicatiebeoordelingendeel uitmaken van de blijvende samenwerking tussen uw instelling, artsen enapothekers.

Indien u een interne evaluatiebijeenkomst organiseert, kunt u bijvoorbeeldvervolgafspraken maken over:� keuze cliëntengroepen voor periodieke medicatiebeoordeling� frequentie medicatiebeoordeling (bijvoorbeeld halfjaarlijks)� coördinatie (wie neemt het initiatief voor de medicatiebeoordelingen?) � procedure medicatiebeoordeling (eventueel aanpassen op basis van deopgedane ervaringen)

� periodieke terugkoppeling ervaringen en resultaten (bijvoorbeeld inteamoverleg)

� beheer van medicatieoverzichten

BorgingDe werkafspraken, werkwijze en protocollen kunt u vastleggen in eenprocedure en opnemen in het kwaliteitssysteem van uw instelling. Procedureszijn geborgd als deze consequent worden nageleefd en als de schriftelijkeprocedures algemeen bekend zijn. Bovendien moet sprake zijn van cyclischeevaluatie en zo nodig bijstelling. Door de gegevens uit de evaluatie direct tebespreken ontstaat vanaf het begin het benodigde cyclische proces. Maaksamen met management, artsen en apothekers afspraken hoe de procedurein de toekomst geborgd blijft.

VerspreidingDe procedure dient in de hele instelling ingevoerd te worden. Na eensuccesvolle implementatie bij een deel van de cliënten rolt u de procedure uitnaar andere cliënten, afdelingen en locaties. De informatie die de evaluatie uoplevert, is daarbij van groot belang. Met de opgedane ervaringen kunt uverdere uitrol in gang zetten.


Bijlage 1Invulschema plan van aanpak

Draagvlak

Projectleiding/projectgroep

Tijd en financiële ruimte

Betrokkenen

Huidige werkwijze

Cliëntgerelateerde kenmerken

Keuze PMB-coördinator

Plan van aanpak

Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling

Communicatie

Deskundigheidsbevordering

Voorbereiding evaluatie

Uitvoering medicatiebeoordelingen

Registratie gegevens voor evaluaties

Optioneel: interne startbijeenkomst zorgverleners

Optioneel: nascholing zorgverleners

Optioneel: bijeenkomst cliënten en familie

Tussentijdse evaluatie (optioneel), procesevaluatie en effectevaluatie

Bepalen frequentie medicatiebeoordelingen

Borgen en verspreiden samenwerkingsafspraken

Wat Hoe Wie Wanneer

Randvoorwaarden




Stap 3 Uitvoering


PMB = periodieke medicatiebeoordeling

Bijlage 2Werkwijze periodiekemedicatiebeoordeling

Aanvang projectInplannen PMB met arts en apotheker enmedewerker instelling door PMB-coördinator.

Tijdens overlegDoornemen van medicatie per cliënt aan dehand van checklist. Bij wijzigingen vanmedicatie wordt mutatieformulier ingevuld.PMB-coördinator zorgt voor mutatie-formulieren.

ApothekerVraagt - bij uitblijven bericht van arts - naeen week aan arts welkemedicatiewijzigingen kunnen wordendoorgevoerd en realiseert deze in hetapotheeksysteem en distributiesysteem.

PMB-coördinatorBewaakt de voortgang van de gesprekkenmet de cliënten. Verwerkt demedicatiewijzigingen in het zorgdossier(kan ook betrokken medewerker instellinguitvoeren).

ArtsNeemt direct na het overleg contact opmet de cliënten om de wijzigingen inmedicatie door te spreken.Faxt mutatieformulier naar apotheker enPMB-coördinator en verwerkt mutaties ineigen (elektronisch) patiëntendossier.

Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden)PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgesteldemedicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijkdoorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het bovenstaande schemawordt daarbij opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dantijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk).

Twee weken voor overlegApotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zesper uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. Stuurt demedicatielijsten ter voorbereiding op het overleg naar arts en medewerker instelling.Arts en medewerker instelling: nemen medicatielijsten door voorafgaand aan overleg envullen ontbrekende gegevens aan. PMB-coördinator: bewaakt voortgang.


Bijlage 3Checklist cliëntgebondenmedicatieproblemen

Deze lijst vult u in als medewerker van de instelling samen met de cliënt of diens vertegenwoordiger. Zorg dat u eenactuele medicijnlijst van de cliënt erbij hebt.

U vult in het witte deel de antwoorden van de cliënt in en in het lichtblauwe deel uw eigen bevindingen of signalen(eventueel aangevuld door uw collega's).

Gegevens cliënt

Voorletters + naam

Geboortedatum

Adres/appartement/kamer

Naam arts

Naam apotheker

Naam EVV'er

1. Gebruikt de cliënt naast de voorgeschreven medicatie nog andere zelfzorgmedicatie? bijvoorbeeld pijnstillers van de drogist, vitamines en homeopathische geneesmiddelen

� Ja, de cliënt gebruikt naast de voorgeschreven medicatie ook: naam van het medicijn

� Nee, de cliënt gebruikt naast de voorgeschreven medicijnen geen andere medicijnen.

2. Gebruikt de cliënt de medicatie volgens voorschrift?

� Ja, de cliënt gebruikt de medicijnen zoals voorgeschreven.� Nee, de cliënt gebruikt de medicijnen niet zoals voorgeschreven omdat:

Bevindingen of signalen medewerker:

3. Heeft de cliënt last van (mogelijke) bijwerkingen?

� Ja, de cliënt heeft last van de volgende klachten:

� Nee, de cliënt heeft geen klachten.



8. Heeft de cliënt nog vragen over de medicijnen?

� Ja, namelijk:

� Nee, de cliënt heeft geen vragen over de medicijnen.

Andere vragen, bevindingen en signalen van de medewerker:

4. Is de cliënt het afgelopen jaar een of meerdere keren gevallen?

� Ja, keerBijzonderheden

� Nee, de cliënt is niet gevallen.


7. Krijgt de cliënt hulp bij het beheer en gebruik van medicatie? Bijvoorbeeld: hulp bij het gebruik van een inhalator of het spuiten van insuline

� Ja, de cliënt krijgt de volgende hulp:

� Nee, de cliënt krijgt geen hulp.

� Nee, de cliënt is niet gevallen.


6. Heeft de cliënt problemen met het gebruik van de medicatie?

� Ja, de cliënt heeft de volgende problemen met het innemen/gebruik van de medicatie: Geef namen van medicijnen + bijbehorende problemen

� Nee, de cliënt heeft geen problemen met het innemen/gebruik van de medicijnen.

Bevindingen of signalen medewerker: De cliënt heeft slikproblemen: � Ja � NeeDe cliënt/verzorgende maalt of splitst een of meerdere tabletten/capsules: � Ja � NeeDe cliënt neemt de tabletten/capsules in met vla, appelmoes, melk of vruchtensap: � Ja � NeeOverige bevindingen of signalen:

5. Is de cliënt tevreden over de voorgeschreven medicatie?

� Ja, de cliënt is tevreden over de voorgeschreven medicatie.� Nee, de cliënt is ontevreden over: naam medicijn

Reden van ontevredenheid

Voor het goed beoordelen vande zorgbehoefte bij hetbeheer en gebruik vanmedicatie van verzorgings-huiscliënten is het hulp-middel 'Beoordeling Eigenbeheer van Medicatie' (BEM)van het Instituut voorVerantwoord Medicijn-gebruik beschikbaar. Ziewww.medicijngebruik.nlonder het thema BeoordelingEigen beheer van Medicatie(BEM).

TIP


Bijlage 4AChecklistmedicatiebeoordeling voorartsen en apothekersDe onderstaande checklist met de bijbehorende adviezen kunt u als arts ofapotheker gebruiken als hulpmiddel bij de beoordeling van de medicatie.

Beoordeel indien beschikbaar de informatie over het gebruik van demedicatie door de cliënt. De medewerker van de instelling levert u relevante informatie aan via dechecklist 'Cliëntgebonden medicatieproblemen'. Een voorbeeld hiervan isopgenomen in bijlage 3 van deze handreiking.

Check het medicatieoverzicht van de cliënt op het gebruik van zelfzorg-middelen. Met name het gebruik van NSAID's is verantwoordelijk voor eenbelangrijk deel van de acute bijwerkingen (en ziekenhuisopnamen) bijouderen. Ga na of de zorg is afgestemd op de mate waarin de cliënt zelf instaat is zijn medicatie te beheren en gebruiken.

Beoordeel eventuele valincidenten. Deze staan geregistreerd in hetincidentenregistratiesysteem van de instelling. Benzodiazepinen,antidepressiva, antipsychotica en cardiovasculaire medicatie kunnen de kansop vallen verhogen.

Ga na of nieuwe geneesmiddelen toegevoegd moeten worden. Denk hierbij aan onbehandelde indicaties, preventie bijwerkingen enbeperking risicofactoren.

Waak voor onderbehandeling. Meerdere geneesmiddelen kunnen nodig zijn.Bij zorgvuldig voorschrijven en regelmatige evaluatie hoeft dat geenproblemen op te leveren.

Ga na of geneesmiddelen gestopt kunnen worden. Denk hierbij aan het niet meer aanwezig zijn van de indicatie, afwijkendbeleid bij ouderen, behandeling van bijwerkingen en interacties.

Waak voor overbehandeling. Minimaliseer soorten en aantallengeneesmiddelen door prioriteiten te stellen. Evalueer regelmatig de toestanden de medicatie van de cliënt die veel geneesmiddelen gebruikt.

Ken de belangrijkste bijwerkingen. Werk met een klein geneesmiddelen-pakket waarmee u voldoende ervaring heeft. Denk bij incontinentie, vallen enverandering van gedrag aan bijwerkingen van geneesmiddelen als oorzaak.Wanneer de bijwerking wordt geïnterpreteerd als nieuwe ziekte kan dit leidentot hernieuwd voorschrijven van geneesmiddelen met alle nieuwebijwerkingen van dien (prescriptiecascade).

Ga na of geneesmiddelen vervangen kunnen worden. Denk hierbij aan generiek voorschrijven, nieuwe landelijke of regionalerichtlijnen en voorkómen van bijwerkingen en interacties.

�

�

�

�

Vallen

Vallen bij ouderen is een

veelvoorkomend en ernstig

probleem. Met het ouder worden

neemt niet alleen het aantal

valincidenten toe, ook stijgt de

kans op botbreuken ten gevolge

van een val. Valneiging wordt

veroorzaakt door meerdere

factoren, aandoeningen en

ziekten. In de literatuur zijn

meerdere (combinaties van)

geneesmiddelen gerelateerd aan

een verhoogd valrisico. Van

onder andere benzodiazepinen,

antidepressiva, antipsychotica en

cardiovasculaire medicatie is

aangetoond dat afbouwen van

deze medicatie lijdt tot afname

van het aantal valincidenten.


Ga na of doseringen aangepast moeten worden. Kies een zo laag mogelijke dosis, verhoog de dosis bij onvoldoende effect zeergeleidelijk. Weet wanneer de dosering moet worden aangepast. Het zijnvooral de middelen met een smalle therapeutische breedte die snelbijwerkingen kunnen veroorzaken.

Ga na of toedieningsvormen aangepast kunnen worden. Bevorder de therapietrouw door minimaliseren van het aantal toedieningen.Bespreek met de cliënt de voorkeur voor een toedieningsvorm. Maak een zoeenvoudig mogelijk schema voor de medicatie-inname. Organiseer eventueeleen medicijndoseerdoos. Vraag of de cliënt het geneesmiddel goed kanwegslikken, inhaleren of druppelen. Schrijf in principe geen halve en kwarttabletten voor. Overleg deze zaken met de apotheek.

Ga na of ongewenste combinaties aanwezig zijn. Wees bedacht op interacties en dubbelmedicatie. Let vooral op bij middelenmet een smalle therapeutische breedte en middelen die door cytochroomP450-enzymen worden gemetaboliseerd.

Ga na of de indicaties en/of contra-indicaties aanleiding kunnen geven omeen geneesmiddel te stoppen of om de dosering ervan aan te passen. Bespreek de bij de verschillende zorgverleners bekende indicaties en contra-indicaties en ga na of deze aanleiding geven voor een wijziging in medicatie.

�

�

�

�


Bijlage 4BBeerslijst

Voor het inhoudelijk (her)beoordelen van de medicatie bij ouderen (> 65 jaar)bestaat de zogenaamde 'Beerslijst'. Dit kan een nuttig hulpmiddel zijn voorhet kritisch beoordelen van de medicatie van oudere cliënten. In 2003 vondde meest recente aanpassing van deze Beerslijst plaats. De lijst bevat tweetabellen, een tabel met te vermijden geneesmiddelen of doseringen bijouderen en een tabel met te vermijden geneesmiddelen bij bepaaldecomorbiditeit.

Aanvullende opmerkingen bij gebruik van de Beerslijst zijn: � Een strikte hantering van de lijst kan onderbehandeling veroorzaken. Somsis het gebruik van een in de lijst genoemd geneesmiddel noodzakelijk,ondanks relatieve contra-indicaties.

� De lijst is niet uitputtend. Dat een geneesmiddel niet in de lijst isopgenomen, wil nog niet zeggen dat deze veilig gegeven kan worden bijouderen.

� Het gaat om een hulpmiddel. Door individuele factoren kunnen andereafwegingen mogelijk zijn.


Tabel 2 Ongewenste medicatie bij ouderen, onafhankelijk van diagnose

Medicament Reden zoals vermeld in Beers-lijst ErnstAmfetamines en anorectische middelen Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocard infarct Hoog

Amiodaron Geassocieerd met QT-interval problemen en risico op torsades de pointes. HoogGebrek aan effectiviteit bij ouderen

Amitriptyline Door sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen zelden het te verkiezen Hoogantidepressivum voor oudere patiënt

Antihistaminica Vrijwel alle antihistaminica hebben potente anticholinerge eigenschappen. Bij de Hoog(hydroxyzine, cyproheptadine, behandeling van allergische reacties bij ouderen hebben middelen zonder promethazine, dexchloorfeniramine) anticholinerge werking de voorkeur

Barbituraten (behalve fenobarbital; Ernstig verslavend en meer bijwerkingen dan de meeste andere sederende Hoogtenzij voor insulten) middelen of hypnotica voor ouderen

Benzodiazepinen (kortwerkend) met Wegens toegenomen gevoeligheid voor benzodiazepinen bij ouderen zijn lagere Hoogeen dosering groter dan: doseringen veelal reeds effectief en veiliger. De totale dagelijkse dosering dient � lorazepam 3 mg genoemde maxima in principe niet te overschrijden� oxazepam 60 mg� alprazolam 2 mg� temazepam 15 mg � triazolam 0,25 mg

Benzodiazepinen (langwerkend): Lange halfwaardetijd bij ouderen (vaak meerdere dagen) waardoor verlengde Hoog� chloordiazepoxide sedatie en verhoogd val- en fractuurrisico. Kort- of middellangwerkende � diazepam benzodiazepinen verdienen de voorkeur� clorazepinezuur

Cimetidine Bijwerkingen op centrale zenuwstelsel alsmede verwardheid Hoog

Clonidine Orthostatische hypotensie en bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel Laag

Co-dergocrine Niet effectief in onderzochte doseringen Laag

Digoxine Niet meer dan 0,125 mg, behalve bij atriale arrythmieën wegens risico intoxicatie Laagbij verminderde renale klaring

Dipyridamol (kortwerkend) Orthostatische hypotensie. Langwerkend dipyridamol alleen overwegen bij Hoogartificiële hartklep

Disopyramide Van alle anti-arrhythmica het meest negatief inotroop (risico op hartfalen) en Hoogsterke anticholinerge werking

Doxazosine Gevaar voor hypotensie, droge mond en mictieklachten Laag

Doxepine Door sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen zelden een geschikt Hoogantidepressivum voor de oudere patiënt

Ferrosulfaat (meer dan 325 mg/dag) Hogere dosis leidt niet tot meer opname, maar wel tot meer obstipatie Laag

Fluoxetine (dagelijks gebruik) Lange halfwaardetijd met risico op overmatige stimulatie van centrale Hoogzenuwstelsel, slaapstoornissen en agitatie

Indometacine Meeste bijwerkingen op centrale zenuwstelsel van alle NSAID’s Hoog


Tabel 2 Ongewenste medicatie bij ouderen, onafhankelijk van diagnose vervolg

Medicament Reden zoals vermeld in Beers-lijst ErnstLaxantia: langdurig gebruik Toename darmfunctiestoornis. Alleen langdurig bij opiaatgebruik Hoogcontactlaxantia (bisacodyl, sennapreparaten)

Meprobamaat Sterk verslavend en sederend anxiolyticum Hoog

Methyldopa Bradycardie. Kan depressie bij ouderen verergeren Hoog

Methyltestosteron Risico op prostaathypertrofie en cardiale problemen Hoog

Niet COX-2-selectieve NSAID’s met Risico op gastrointestinale bloedingen, nierfalen, hypertensie en hartfalen bij Hooglange halfwaardetijd (naproxen, langdurig gebruik in maximale doseringpiroxicam)

Nifedipine (kortwerkend) Gevaar voor hypotensie en obstipatie Hoog

Nitrofurantoïne Gevaar voor nierfunctiestoornissen. Veiligere alternatieven Hoog

Oestrogenen (orale enkelvoudige Bewijs van carcinogene effecten op borst en endometrium en gebrek aan Laagpreparaten) cardioprotectieve effecten bij oudere vrouwen

Orfenadrine Meer sedatie en anticholinerge bijwerkingen dan veiligere alternatieven Hoog

Oxybutynine Te weinig tolerantie wegens sedatie, anticholinerge bijwerkingen en spierzwakte. HoogVerdraagbare doseringen bij ouderen dubieus effectief

Paraffine (oraal, vloeibaar) Risico op aspiratie en bijwerkingen Hoog

Pentazocine Meer bijwerkingen op centrale zenuwstelsel, zoals verwardheid en hallucinaties, Hoogdan andere narcotica. Tevens gemengde agonist-antagonist

Thioridazine Meer risico op bijwerkingen centrale zenuwstelsel en extrapiramidale klachten Hoog


Ziekte/probleem Ongewenste medicatie Reden zoals vermeld in Beers-lijst ErnstAnorexie en ondervoeding � amfetamines (methylfenidaat) Risico’s door eetlustremmende werking Hoog

� fluoxetine

Aritmieën � tricyclische antidepressiva (imipramine, Gevaar voor verergeren ritmestoornissen en Hoogdoxepine en amitriptyline) verlengen QT-tijd

Blaasobstructie � anticholinergica Kans op belemmering van urineafvloed Hoog� antihistaminica waardoor retentie� gastrointestinale spasmolytica� spierrelaxantia� oxybutynine� flavoxaat� tolterodine� antidepressiva� decongestiva

Cognitieve achteruitgang � barbituraten Risico’s door bijwerkingen op het centraal Hoog� anticholinergica zenuwstelsel� spasmolytica� spierrelaxantia� methylfenidaat

COPD � langwerkende benzodiazepinen (chloor- Negatieve effecten op CZS: risico op ontstaan Hoogdiazepoxide, diazepam, clorazepinezuur) of exacerbatie ademhalingsdepressie

� bètablokkers (propranolol)

Depressie � langdurig benzodiazepinegebruik Kans op verergering of ontstaan van depressie Hoog� sympaticolytische middelen (methyldopa)

Epilepsie of trekkingen � bupropion Kans op verlaging insultdrempel Hoog� clozapine� chloorpromazine� thioridazine

Hartfalen � disopyramide Negatief inotroop effect Hoog� medicatie met een hoog natriumgehalte Kans op vochtretentie en verergering hartfalen

(bicarbonaat, bisfosfonaten, citraat, fosfaat, salicylaat en sulfaat)

Hypertensie � dieetpillen Kans op bloeddrukverhoging door de Hoog� amfetamines sympathicomimetische activatie

Obesitas � olanzapine Kan toename eetlust en gewicht veroorzaken Laag

Obstipatie (chronisch) � calciumantagonisten Kunnen obstipatie verergeren Laag� anticholinergica� TCA’s (imipramine, doxepine en

amitriptyline)

Parkinson � metoclopramide Risico’s door antidopaminerge en cholinerge Hoog� klassieke antipsychotica effecten

Tabel 3 Ongewenste medicatie bij ouderen met bepaalde ziektebeelden/diagnoses


Ziekte/probleem Ongewenste medicatie Reden zoals vermeld in Beers-lijst ErnstSIADH/ hyponatriëmie � SSRI’s Kan SIADH verergeren of veroorzaken Laag

Slapeloosheid � decongestiva Risico’s door stimulerende effecten op CZS Hoog� theofylline� methylfenidaat� MAO-remmers

Stollingsstoornis of gebruik � acetylsalicylzuur Kans op verlenging stollingstijd, INR verhoging Hoogvan orale anticoagulantia � clopidogrel of remming plaatjesaggregatie waardoor

� dipyridamol toegenomen bloedingrisico� NSAID’s

Stressincontinentie � alfablokkers Kans op polyurie en verergering urine- Hoog� anticholinergica incontinentie� tricyclische antidepressiva (imipramine,

doxepine en amitriptyline)� langwerkende benzodiazepinen� NSAID’s

Syncopé of vallen � kort tot middellang werkende Kans op ataxie, verminderde psychomotorische Hoogbenzodiazepinen functie, syncope en vallen

� TCA’s (imipramine, doxepine en amitriptyline)

Ulcus maag en duodenum � NSAID’s en acetylsalicylzuur (> 325 mg) Kans op ulcera of uitlokken van nieuwe ulcera Hoog

Tabel 3 Ongewenste medicatie bij ouderen met bepaalde ziektebeelden/diagnoses vervolg


Bijlage 5

Mutatieformulier

Mutatieformulier

Intern nummer

Voor huidige medicatie volgens de apotheek zie bijgaand medicatieoverzicht

Apotheek

Datum medicatieoverleg

Arts

Datum evaluatie

Patiëntgegevens

Naam

Verzekeraar

Geboortedatum

Verzekerdennummer

Adres

Datum overleden/verhuisd

Wijziging noodzakelijk?

� Ja (ga door met deze tabel) �

Nee (u hoeft de tabel niet verder in te vullen)

* soort wijziging: S (staken), V (vervangen/omzetten), H (hogere dosering), L (lagere dosering), W

(wijzigen doseerschema/toedieningsvorm), N (starten geneesmiddel)

** evaluatie: D (doorgevoerd), T (teruggedraaid), N (niet uitgeprobeerd)

Te wijzigen geneesm

iddel(en)

Geneesm

iddel(en) in

Soort wijziging

Reden van

Evaluatie

Reden van niet

gewijzigde situatie

S/V/H/L/W

/N*

wijziging

D/T/N**

doorvoeren wijziging


Bijlage 6

Verzamelformulier

Dit verzamelformulier kunt u gebruiken om de gegevens per arts of afdeling te inventariseren. Gebruik hierbij de afzonderlijke mutatieformulieren van de cliënten als basis.

Instelling Apotheek Datum

* alle patiënten die tijdens een tweede medicatieoverleg besproken zijn (= som van aantal patiënten zonder wijziging en aantal patiënten met doorgevoerde wijzigingen)

Arts/afdeling

Aantal patiënten

Type wijziging

Totaal

Besproken

Geëvalueerd*

Zonder

Met

Staken

Vervangen/

Hogere

Lagere

Wijziging

Starten

wijzigingen

doorgevoerde

omzetten

dosering

dosering

doseerschem

anieuw

wijzigingen

middel


Literatuur� Boer de WO, Mil van JWF,Mulder-Wilderdmans LMG, TrompTFJ. De toegevoegde waarde vansamenwerking huisarts-apotheker:het QIPC-polyfarmacieproject; deresultaten van medicatiereview.Pharm Weekbl 2002;137(44):1565-9.

� Brouwer S, Hartgerink EJE.Verminderde consumptie teCoevorden. Terugdringen poly-farmacie in woon- en zorgcentra.Pharm Weekbl 2002;137(36):1273-6.

� Conceptrichtlijn 'Overdracht vanmedicatiegegevens'. Ziewww.medicatieoverdracht.nl.

� Driel van M, Christiaens T, DeMaesenaer J. Zet evidence-basedmedicine de deur open voorpolyfarmacie? Huisarts Wet2007;50(12):599-600.

� Farmaceutische zorg inverzorgingshuizen moet beter.Den Haag: Inspectie voor deGezondheidszorg, 2002 (ziewww.igz.nl).

� Farmaceutische zorg in hetverzorgingshuis. Utrecht: Arcares,2004 (zie www.knmp.nl).

� Heerdink ER. Polyfarmacie bijouderen in Nederland. Eenoverzicht van beschikbaregegevens. Pharm Weekbl2002;137(36):1257-9.

� Hopman JM, Nelissen-VranckenHJMG. De apotheker moetcoördineren en signaleren.Ervaringen uit de proeftuin. PharmWeekbl 2002;137(36):1269-72.

� Jansen PAF, Smet de PAGM.Optimalisering van polyfarmacie :veranderingen bij het ouderworden maken farmacotherapiecomplexer. Pharm Weekbl2004;139(45):1474-7.

� Klein Haneveld J. Het moet niet bijeen eenmalige ingreep blijven:Screening Medicatie OudereGeneesmiddelengebruiker(SMOG). Pharm Weekbl2004;139(45):1483-4 en 1485-6.

� Leendertse A, Bemt van denPMLA, Egberts TCG. HospitalAdmissions Related to Medication(HARM). Een prospectief, multi-center onderzoek naar genees-middel gerelateerde ziekenhuis-opnames. Utrecht: UtrechtInstitute for PharmaceuticalSciences, 2006.

� Marum van R. Medicatieoptimaliseren in zes stappen.MedNet 2007;4(14):19.

� Middelkamp A. Vergrijzing vereistmeer actie van artsen. Veelnieuwe ontwikkelingen in deoudergeneeskunde. MedNet2007;4(9):12-4.

� Nelissen-Vrancken M, Arents B,Casti M, Eimers M.Patiëntgebonden medicatieoverlegvermindert ongewenstepolyfarmacie. Heeft het medicijnnog wel een indicatie? PharmWeekbl 2006;141(31/32):1004-6.

� Nelissen-Vrancken M, Eimers M,Casti M, Schouten B. Aanpakpolyfarmacie in verzorgingshuizen.Berichten uit de praktijk. HuisartsWet 2007;50(1):27-31.

� Sonnenberg CM. Nauwesamenwerking tussen artsen enapothekers is cruciaal. Chronischgecombineerd gebruik vanpsychofarmaca bij ouderen. PharmWeekbl 2002;137(36):1260-3.

� Stichele RH van der, Voorde vande C, Elseviers MM, et al.Geneesmiddelengebruik in deBelgische rusthuizen en rust- enverzorgingstehuizen. KCE reportsvol. 47A. Brussel: KCE, 2006.

� Stoker LJ, Leendertse A, Prak F,Rynja FJ, Van den Bemt PMLA.Pilot-studie naar incidentie endeterminanten van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames.Een vermijdbaar probleem? PharmWeekbl 2006;141(37):1175-8.

� Timmers AP, Dijkers FW, VerduijnMM. Huisartsgeneeskunde voorouderen (2): Polyfarmacie: eenveelvoorkomend probleem.Huisarts Wet 2007;50(12):nhg138-9.

� Verzorgenden bewaken medicatie:Fries polyfarmacieproject bespaartEUR 117 per bewoner. PharmWeekbl 2007;142(35):6-7.

Handreiking Periodieke Medicatiebeoordeling in - Zorg voor Beter

Documents

Transcript of Handreiking Periodieke Medicatiebeoordeling in - Zorg voor Beter