HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de ... · • Uitleg geven van wat je gaat doen en...

Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc – Versie: 110701 1/39

HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA

Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt

in toepassing van KB van 29 januari 2007, gewijzigd op 26 maart 2014 betreffende de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en betreffende de bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten

Inleiding

In het AZ Alma, een regionaal ziekenhuis met een campus te Sijsele en een campus te Eeklo (één vzw sinds

1 januari 2003) wordt voor een ruime regio een kwalitatieve zorgverlening gegarandeerd. Ouderenzorg is

hierin een basispeiler. De mogelijkheden op het vlak van zorgverlening nemen hierdoor toe, terwijl het

familiale karakter behouden blijft.

Het AZ Alma beschikt over een erkende dienst voor geriatrie en een erkend zorgprogramma voor de

geriatrische patiënt. Hierbij staat de totale benadering van geriatrische patiënten centraal. Deze patiënten

worden opgenomen in een zorgprogramma dat zich richt op het pluridisciplinair diagnostisch en

therapeutisch proces, alsook op de revalidatie en opvolging. Dit zorgprogramma wordt onderstaand

beschreven. Hierbij worden alle onderdelen van het zorgprogramma toegelicht.

In het nieuwbouwziekenhuis zal de dienst geriatrie kunnen beschikken over een volledig niveau voor de 4

afdelingen en voor het geriatrisch dagziekenhuis. Dit zal de dienstverlening en de mogelijkheden van het

zorgprogramma ten goede komen.

Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van

gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak vereist om verschillende redenen cf KB

hoofdstuk II art. 3.

Inhoud

Hoofdstuk 1 Missie en opdrachtverklaring

Hoofdstuk 2 Personalia binnen het zorgprogramma

Hoofdstuk 3 Beschrijving van de onderdelen

Hoofdstuk 4 Opname criteria

Hoofdstuk 5 Kwaliteitstoetsing

Hoofdstuk 6 Bijlagen

Handboek geriatrie nieuwste versie 2015.doc 2/39

HOOFDSTUK I: MISSIE en OPDRACHTVERKLARING


1 AZ Alma definieerde haar missietekst als volgt

Samen met patiënten en zorgverleners werken wij in wederzijds vertrouwen en openheid aan de uitbouw

van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in onze regio.

Vanuit een christelijke mensen maatschappijvisie:

Bieden wij een warme, open omgeving, waar ieder die medische zorg nodig heeft op elk ogenblik

welkom is.

In een sfeer van vertrouwen behandelen wij iedereen met respect, ongeacht herkomst, ideologie of

sociale status en houden rekening met de waarden die hij of zij belangrijk vindt.

Dragen wij verantwoordelijkheid tegenover mens en maatschappij.

Elk vanuit onze achtergrond en functie, bieden we onze patiënten professioneel en ethisch verantwoorde

zorgen. Daarom leggen we verantwoording af over de aanwending van de middelen die de gemeenschap

ter beschikking stelt.

Willen wij inspirerend en motiverend werken voor onze patiënten, voor onze artsen, medewerkers

en verwijzers uit onze regio.

Door innovatie willen we toekomstgericht een excellente gezondheidszorg uitbouwen.

2 Voor het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt wordt onderstaande missie geformuleerd

1. Respect voor de oudere in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit gedurende het

ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis.

Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd.

2. Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een pluridisciplinair

geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden. Het doel van deze interventie is de

levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren

doorheen het zorgproces.

3. De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd.

a. We streven ernaar om elke oudere voldoende informatie te geven zodat deze in staat is om

zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom

over de geleverde zorg. De familie wordt – mits toestemming van de patiënt en indien nodig –

betrokken in dit beslissingsproces.


b. Ontslagmanagement respecteert de wens van de patiënt.

c. Indien er een waardeconflict ontstaat, wordt geprobeerd om samen met alle betrokken partijen de

meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken

d. Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de

patiëntenrechten gevolgd. Een pluridisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.

4. Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke,

psychische, sociale, spirituele kwaliteit).

5. Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden.

6. Goede palliatieve therapie en begeleiding van de patiënt en de familie is een prioriteit. Het

vastleggen van NTR codes gebeurt in overleg met de patiënt en/of de familie en/of de huisarts en het

pluridisciplinair team.

7. Naadloze zorg wordt nagestreefd met optimale communicatie naar huisartsen, thuiszorgdiensten,

WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk,

mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.

8. De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het

proces/de evolutie die de oudere doormaakt.

3 Opdrachtverklaring: concretisering van deze missie naar de werking toe

3.1 Respect voor de oudere

Respect in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit gedurende het ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd.

3.1.1 Omgaan en communicatie met de oudere

• WHO resolutie over het niet gebruik van het woord ‘bejaarde(n)’.

• De patiënt aanspreken met meneer mevrouw en de familienaam.

• Gebruik van verkleinwoorden en bemoederende houding vermijden.

• Gebruik van woord ‘nog’ vermijden als het gaat over het uitvoeren van bepaalde taken,

zelfredzaamheid, alleen wonen…

• Steeds op dezelfde hoogte en in de nabijheid van de oudere spreken: voldoende luid en duidelijk

articuleren, niet te snel, met aangepaste intonatie, vermijden van omgevingslawaai. Niet roepen.

• Spreken in de taal waarin de oudere zich uit, ook al is het een vreemde taal of dialect; voor zoverre de

oudere dit wenst.

• Oprecht en objectief luisteren, suggestieve vragen vermijden.

• Jezelf voorstellen en de handeling die je gaat doen aankondigen en uitleggen.

• Spreken met en niet over de oudere.

• Rekening houden met de waarden, normen, levensgeschiedenis en gewoonten van de oudere.

• Rekening houden met de mogelijkheden en wensen van de oudere.

• De oudere in welke toestand ook steeds met respect benaderen en zijn klachten ernstig nemen.

• Machtsverhouding vermijden door de oudere als gelijke te benaderen.

• Zorgvuldig omgaan met het vertrouwen dat de oudere in u stelt.


• Tijd maken om te luisteren, zich inleven in de leefwereld van de oudere.

3.1.2 Hygiënische verzorging

• Steeds met respect voor intimiteit handelen, de patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen,

tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht.

• Stimuleren tot het dragen van dagkledij, bij voorkeur eigen kledij en rekening houdend met de wens

van de oudere zelf.

• Stimuleren tot zelfzorg, zodat eigenwaarde toeneemt. Aandacht voor detailzorg: kunstgebit, bril,

hoorapparaat, haartooi, make-up, sierraden, zakdoek, sjaal…

• Tijdens de verzorging voldoende rekening houden met het tempo van de oudere.

• Aandacht hebben voor wie tijdens de verzorging de kamer kan/mag binnen komen.

• Rekening houden met de wensen en gewoontes van de oudere wat betreft zijn hygiënische zorg.

• Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de

beperkingen met het ouder worden.

• Rekening houden met de afhankelijkheid, de overgave die de oudere t a v de zorggever heeft (hij kiest

niet wie hem verzorgt).

• Aandachtig zijn voor de aanraking: manier waarop, hoeveelheid, plaats (bv. met handschoenen, koude

handen, mondmasker).

• Gebruik maken van aangepaste humor om de zorg draaglijker te maken.

• De zorg niet minimaliseren, het kan voor de oudere een hele opgave zijn.

• Uiten van ongemak of ongenoegen vermijden in het bijzijn van de oudere (bv. bij sterke bevuiling).

• Gebruik maken van de hygiënische zorg om extra aandacht en genegenheid te geven (ook en in het

bijzonder bij personen met dementie).

• Zorg dragen voor het persoonlijke gerief van de oudere.

3.1.3 Gebruik incontinentie materiaal, toiletbezoek

• De oudere stimuleren om actief te participeren in toilettraining, ook ’s nachts, ook al draagt deze

persoon incontinentiemateriaal. Het gebruik van incontinentiemateriaal bespreken en overleggen met

de patiënt en de familie, al vanaf de intake.

• Het gebruik van incontinentiemateriaal minimaal houden.

• Het toiletbezoek zoveel als mogelijk in de eigen intimiteit laten beleven (respect voor de privacy,

eigenwaarde).

• Steeds met respect voor intimiteit handelen, de patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen,

tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht.

• Hulp bieden waar nodig rekening houdend met de mogelijkheden, wensen van de oudere.

• Het incontinentiemateriaal wegbergen op een niet publiekelijke plaats.

• Discreet omgaan met het bevuilde linnen.

• Geen kritiek uiten wanneer de oudere zich bevuild heeft, niet minimaliseren.

• Zorgen dat de oudere in alle discretie onder de anderen kan zijn, (bv. collectorzakje uit zicht brengen).

3.1.4 ROT training, geheugentraining, ADL en locomotorische training, oefeningen in de fitnesszaal

• Steeds rekening houden met de capaciteiten en het niveau van functioneren van de oudere. Nagaan of

oefeningen aangepast zijn aan zijn verwachtingen, verlangens, interesses en/of hobby’s.

• Stimuleer het gebruik van boeken en kranten.

• Rekening houden met de confrontatie van hun eigen verlies van mogelijkheden en deze van anderen.

• Tijd en ruimte laten voor de oefeningen.


• Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de

beperkingen met het ouder worden.

• Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.

• Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden.

• Aandacht hebben voor de autonomie en zelfrealisatie van de ouderen door hen elk als individu met

zijn/haar mogelijkheden te benaderen en te begeleiden.

3.1.5 Cognitieve testen, afnemen van vragenlijsten

• Overwegen welke testen noodzakelijk en haalbaar zijn in het belang van de oudere.

• Steeds met de oudere alleen af te nemen, zodat confrontatie met kamergenoten, medepatiënten of

familieleden vermeden wordt.

• Uitleg geven van wat je gaat doen en het waarom, toestemming vragen en de oudere op zijn gemak

stellen.

• Tijd en ruimte laten voor de invulling van de test, geduldig blijven.


• Zorgen dat de oudere in de mogelijkheid is om de testen te ondergaan: goede toestand,

gehoorapparaat, bril…

• Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.

3.1.6 Ondergaan van onderzoeken en therapie

• Overwegen welke onderzoeken en behandelingen noodzakelijk zijn in het belang van de oudere.

• De patiënt en de familie waar mogelijk op de hoogte brengen van relevante en waarheidsgetrouwe

informatie. Hen de keuzemogelijkheid geven in het al dan niet doorgaan van een onderzoek en/of

behandeling.

• NTR-code bespreken met de patiënt en/of de familie.

• De patiënt voorbereiden en gerust stellen in de mate van het mogelijke.

• Het onderzoek of de behandeling niet minimaliseren.

• Zorgen voor opvang en uitleg geven na het gebeuren, gerust stellen waar mogelijk.

3.1.7 Maaltijden in het restaurant

• De oudere patiënt en zijn familie informeren betreffende het gebruik van het restaurant. Rekening

houden met de fysieke en psychische toestand van de individuele oudere en zijn wens.

• De oudere een keuzemogelijkheid geven uit een aangepast assortiment voeding dat aanwezig is in het

restaurant.

• Aandachtig zijn voor ondervoeding.

• Restrictieve diëten steeds in vraag stellen en bespreken met de oudere.

• Voorzien in een gezellig ruim en aangepast restaurant met aangepast eetmateriaal.

• Zorgen dat gebit, gehoorapparaat en bril aanwezig zijn bij de aanvang van de maaltijd.

• Gebruik maken van kledingbescherming wanneer dit toegestaan is door de patiënt en aanbrengen op

een discrete manier.

• Zorgen voor een goede en gemakkelijke lichaamshouding bij de maaltijden (gebruik maken van een

goed zitmeubel en tafelhoogte).

• Zorgen voor een aangepaste houding bij het begeleiden en geven van de maaltijd ( bv. gaan zitten bij

de patiënt als hij moet geholpen worden bij de maaltijd)

• Individuele aandacht geven indien de patiënt moet geholpen worden bij het nemen van de maaltijd.

• Een uitgebreid gesprek vermijden met de patiënt en anderen tijdens het toedienen van de maaltijd.


• Tempo aanpassen aan dat van de oudere patiënt bij het toedienen van de maaltijd.


• Nazorg geven bij het beëindigen van de maaltijd wanneer de oudere dit wenst (bv. mond reinigen).

3.1.8 Fixeren van de oudere

• Streven naar een fixatiearm beleid, opvolgen van de afspraken van de fixatieprocedure (cf.

procedureboek in DMS).

• Zoeken naar alternatieven.

• Bij fixatie, de patiënt en de familie informeren en de mogelijkheid tot overleg voorzien.

• Streven naar een maximaal comfort voor de oudere in deze situatie, verhoogd toezicht voorzien.

• Beperken van de fixatie in tijd, dagelijks evalueren.

• Voorzien in vorming en opleiding betreffende fixatie.

3.1.9 Ondersteuning op psychologisch en spiritueel vlak

• Alle verpleegkundigen en paramedici en de artsen geven positieve ondersteuning ten aanzien van de

oudere in al zijn onzekerheden en ziektes.

• Een psycholoog en/of pastorale werker kan aangesproken worden via de verpleging of de arts, door de

familie of de oudere zelf.

• Ziekenzalving kan gebeuren op vraag van de patiënt en/of zijn familie.

• Er is mogelijkheid tot het toedienen van de communie.

• Elke vorm van geloof of spirituele beleving wordt gerespecteerd.

• Er is opvang en ondersteuning voor familie en mantelzorgers voorzien.

• Het palliatief team wordt ingeschakeld indien nodig, en op vraag van de patiënt en/of zijn familie.

3.1.10 Pijn

• Er is aandacht voor elke vorm van pijn.

• Pijn wordt actief opgespoord en behandeld. Hiervoor werd een flowchart ontwikkeld (cf. ).

• Daarbij ook comfortzorg met aandacht voor het fysische, psychische, sociaal en spiritueel welbevinden.

• Er is samenwerking met het multidisciplinair pijncentrum.

3.2 Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een multidisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden

Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces.

3.2.1 Organisatorische elementen

3.2.1.1 Teamleden

• De teamleden worden specifiek aangetrokken voor een functie op de dienst geriatrie.

• Voor het verpleegkundig en verzorgend personeel zal ruggespraak gehouden worden met de

hoofdverpleegkundige G. Voor de hoofdverpleegkundige G met de geriater.

• Voldoende continuïteit in verpleegkundige en paramedische zorg zal worden gewaarborgd door de

structuur en organisatie binnen het zorgprogramma G (cf. KB).

• Elk teamlid levert een actieve bijdrage tot de werking van het team.


3.2.1.2 Teamvergadering

• Voorzien van een wekelijkse teamvergadering per afdeling G, waarop alle teamleden kunnen aanwezig

zijn: minimaal is een volledige aanwezigheid noodzakelijk van de hoofdverpleegkundige, de geriater,

sociaal assistent, ergotherapeut en kinesitherapeut en een gedeeltelijke aanwezigheid van de

logopedist, psycholoog, diëtist, pastoraal werker, palliatieve verpleegkundige.

• Indien gewenst, kunnen externe thuiszorgorganisaties deelnemen aan het team, mits onderlinge

afspraken. Zij worden hiervoor uitgenodigd.

• Een afsprakenprotocol ivm te volgen regels betreffende teamvergadering wordt gevolgd (cf. document

efficiënt vergaderen op geriatrie).

3.2.1.3 SLA vergadering

• Op deze vergadering wordt de inzetbaarheid van paramedici besproken, daar waar ze ook ingezet

worden op de dienst revalidatie. Het personeel dat in de ligdagprijs zit vervat, valt hier niet onder. Dit

overleg dient op beide campussen georganiseerd te worden, onder impuls van het diensthoofd geriatrie

en het adjunct-diensthoofd van de andere campus, samen met de zorggroepmanager.

3.2.1.4 Teamoverleg/Coördinatiecel

• Er worden multidisciplinaire overlegmomenten met alle teamleden G georganiseerd over de

organisatorische en inhoudelijke werking van het team. Externe experts kunnen worden uitgenodigd.

De vergaderingen worden jaarlijks vastgelegd in een kalender.

3.2.1.5 Intern liaison team

• Binnen het zorgprogramma geriatrie wil de interne liaison streven naar een optimaal herstel van de

ouderen die niet op de afdelingen geriatrie verblijven. Met als doel om de zelfredzaamheid en de

levenskwaliteit zo hoog mogelijk te behouden en de terugkeer naar huis mogelijk te maken.

• Het opsporen en detecteren van geriatrische problemen bij de 75- plussers kan gebeuren door een

multidisciplinair consult aan de hand van screeningsinstrumenten.

• Gespecialiseerde multidisciplinaire ondersteuning en advies kunnen aangeboden worden aan alle 75-

plussers opgenomen op niet G- afdelingen in het ziekenhuis.

• Het team interne liaison zorgt voor de verspreiding van de geriatrische benadering in het ziekenhuis.

3.2.2 Inhoudelijke elementen bij assessment, therapie en revalidatie

• Vermijden van onderbehandeling (ageïsme) en therapeutische hardnekkigheid.

• Zorgpaden ontwikkelen per geriatrisch syndroom zodat elke patiënt kan rekenen op een eenduidige

aanpak binnen het zorgprogramma geriatrie (cf. bestaande zorgpaden, standing orders).

• Een eenvormig aangepast zorgbeleid op de 4 afdelingen.

• Afspraken betreffende afnemen van testen door kinesitherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten,

psychologen, verpleegkundigen.

• Een behandelplan voor de geriatrische patiënt, aangepast aan zijn individuele noden. (cf document

behandelplan geriatrie AZ Alma)


3.3 De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd

• Elke oudere voldoende informatie geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen

over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie– mits

toestemming van de patiënt en indien nodig – betrekken in dit beslissingsproces.

• Ontslagmanagement zal de wens van de patiënt respecteren door begeleiding te voorzien in zijn keuze

naar ontslagmogelijkheid.

• Bij een waardeconflict proberen om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare

oplossing in het belang van de patiënt te zoeken.

• Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de

patiëntenrechten gevolgd. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.

3.4 Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische, sociale, spirituele kwaliteit)

Er dient steeds te worden nagegaan wat het doel van onze interventies bij deze patiënt, in deze omstandigheden, zal zijn.

We onderscheiden hierin drie niveaus:

• Een eerste niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is volledige genezing (bvb

chemotherapie en heelkunde is dan gewettigd).

• Een tweede niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is behoud van zelfredzaamheid,

functionaliteit. (bvb TKP is dan gerechtvaardigd, tenzij de patiënt niet meer wenst te leren lopen en

zichzelf zo kan behelpen; bvb gastroscopie bij vermoeden maagzweer, diuretica of intubatie bij een

patiënt met longoedeem).

• Een derde niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is het bieden van comfort door

therapie en zorg.

Het niveau waarin de patiënt zich bevindt, wordt uitgemaakt door informatie in te winnen bij de huisarts,

de familie en de oudere zelf. De geriater of specialist die de patiënt al vroeger behandelde, kan ook

hierover nuttige informatie leveren. Dit wordt ook gebracht in en overlegd met het team geriatrie. Er wordt

rekening gehouden met afspraken in de Advanced Care planning als die er is.

3.5 Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden

• De oudere en/of zijn familie heeft recht op correcte informatie m.b.t. de medische toestand en

behandelingsmogelijkheden, inclusief de mogelijkheden voor comfortzorg (informed consent).

• Regelmatig overleg met teamleden zowel op de teamvergadering als buiten deze vergadering is een

noodzaak.

• Overleg met de patiënt en/of de familie om zijn/haar doelen en grenzen te kennen en te respecteren, is

een vereiste.

• Rekening houden met de visie van de oudere en zijn familie, dit is vaak een proces met een evolutie

die kan wijzigen in de tijd.


3.6 Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie is een prioriteit

• Bij het vastleggen van NTR-codes wordt overleg gepleegd met de patiënt en/of de familie en/of de

huisarts en het multidisciplinair team. Het palliatief team wordt geïnformeerd hierover en kan hierbij

betrokken worden.

• Samenwerking met het palliatief team vormt een rode draad.

• Ad hoc kan de palliatief verpleegkundige deelnemen aan het multidisciplinair team geriatrie.

• De palliatief referenten worden maximaal betrokken.

• Palliatief vrijwilligers hebben een taak in de begeleiding van de patiënt en/of familie.

• Er wordt gebruik gemaakt van het hiervoor bestemde palliatieve dossier.

• Het palliatief team maakt bij ontslag de brug naar het palliatief netwerk, palliatieve eenheden,

palliatieve dagcentra, WZC…

3.7 Naadloze zorg wordt nagestreefd

Naadloze zorg wordt nagestreefd door in een optimale communicatie te voorzien naar huisartsen, thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk, mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.

3.7.1 Communicatie met huisartsen

• Een multidisciplinaire, geriatrische ontslagbrief (minstens voorlopig) wordt bij ontslag meegegeven voor

de huisarts. Hierdoor is de huisarts in staat opnieuw de zorg over te nemen van het geriatrisch team.

• Er wordt voorzien in een vlotte telefonische bereikbaarheid en communicatiemogelijkheden via het

internet.

• Transmuraal overleg tussen de huisartsen van de woon- en zorgcentra (CRA) en AZ Alma wordt

georganiseerd.

• Transmuraal overleg tussen de huisartsen en AZ Alma wordt georganiseerd.

• Tijdelijke initiatieven naar huisartsen worden gestimuleerd om expertise uit te dragen.

• Telefonische of elektronische contactname is aangewezen bij specifieke casuïstiek (overlijden…).

3.7.2 Medicatiegebruik

• Attesten van nieuw opgestarte medicatie worden meegegeven bij het ontslag of worden opgestuurd

naar de mutualiteiten.

• De medicatielijst bevat een nauwkeurige opsomming van de medicatie bij ontslag (bij voorkeur de

namen gebruiken bij bestaan van generieken).

• Er wordt nagegaan in hoeverre de oudere in staat is om zelf correct medicatie in te nemen. (bv.

nagaan of het gebruik van inhalatie, aerosol op de juiste manier gebeurt)

• Therapietrouw wordt gestimuleerd door correcte informatie m.b.t. geneesmiddelengebruik aan de

oudere of zijn mantelzorger.

• Zoveel mogelijk nevenwerkingen en interacties worden tijdig onderkend en er wordt rekening

gehouden met de wensen van de patiënt.

3.7.3 Externe liaison

• Het uitbouwen en ondersteunen van een netwerk met zorgverstrekkers buiten het ziekenhuis moet de

naadloze zorg bewerkstelligen (zie verder: externe liaison)


3.7.4 Thuiszorgoverleg met opmaken van een zorgenplan

• Dit gebeurt in aanwezigheid van de geriater en de medewerker van de sociale dienst.

• I.s.m. de thuiszorgcoördinatoren wordt een overleg georganiseerd om te komen tot een zorgenplan in

functie van het ontslag van de patiënt. Alle betrokkenen worden uitgenodigd voor het overleg (huisarts

en thuiszorgdiensten, familie en mantelzorgers). Op die manier wordt het engagement van thuiszorg

en mantelzorgers al vastgelegd en gerealiseerd voorafgaand aan de datum van het ontslag van de

patiënt.

3.7.5 Thuisinterventie

Thuisinterventies worden verricht door de ergotherapeuten van de afdelingen geriatrie op volgende

indicaties:

• Bepalen van de graad van zelfredzaamheid op fysiek en cognitief vlak van de oudere in zijn eigen

omgeving.

• Verbeteren van de veiligheid van handelen door de oudere in zijn thuisomgeving (in het kader van

valrisico of brandgevaar). Uitzoeken van adequate aanpassingen en hulpmiddelen. Eventuele verwijzing

naar de thuiszorgwinkels.

• Emotionele ondersteuning geven aan de patiënt in het beslissingsproces over het al dan niet terug naar

huis willen/kunnen.

• Positieve emotionele boost geven naar verdere revalidatie toe.

3.8 De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie die de oudere doormaakt.

Ter ondersteuning van de mantelzorger zijn verschillende brochures ter beschikking:

• Welkomstformulier: informatie over de mantelzorger(s).

• Welkomstbrochure: informatie over de werking van dienst geriatrie.

• Informatiebrochures: acuut delier, ondervoeding, dagziekenhuis geriatrie, valpreventie, interne liaison,

slaapproblemen, clostridium infectie, obstipatie en overloopdiarree, thuisinterventie

• Informatie rond dementie: folders rond beginnende dementie, matige en gevorderde dementie, adres

website, praatcafé dementie, familiegroep Alzheimer liga. Gesprek met psychologe (ook in kader van

NPI).

Indien gewenst worden contacten aangeboden:

• Gesprek met de psychologe (ook in kader van NPI)

• Medewerker sociale dienst op de afdeling: informatie rond zorgverzekering, informatie rond

wilsonbekwaamheid, informatie rond financiële bewindvoering, bespreekbaar stellen dat mantelzorgers

in bepaalde gemeenten kunnen genieten van een mantelzorgpremie.

• Thuiszorgoverleg met opmaken van zorgenplan: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen

worden betrokken en zijn bij voorkeur aanwezig op dit overleg.

• Thuisinterventie door ergotherapeuten geriatrie: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen

worden betrokken en zijn indien aangewezen aanwezig bij de thuisinterventie.

Interactie met de mantelzorger wordt maximaal gestimuleerd, waardoor deze wordt betrokken in de zorg:


• Mits akkoord van de patiënt, wordt de dichtste mantelzorger op de hoogte gehouden van de medische

toestand van de patiënt.

• Vooraleer beslissingen te nemen worden deze samen met de patiënt en zijn mantelzorger besproken.

• Er wordt ruimte gelaten voor het standpunt van de patiënt maar ook van de mantelzorger.

• Vooraleer een beroep te doen op professionele zorg wordt via de mantelzorger nagegaan wat de

mogelijkheden uit de omgeving kunnen zijn.

• De mantelzorg wordt waar nodig multidisciplinair geïnstrueerd m.b.t. de zorg rond de patiënt:

slikproblemen, gebruik van hulpmiddelen, positionering….

HOOFDSTUK II: PERSONALIA


1 Coördinatie van het zorgprogramma

Onderstaande personen zijn belast met de coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma:

• Geneesheerdiensthoofd voor de coördinatie/organisatie van de medische aspecten: Dr. Hilde Baeyens

• Zorggroepmanager voor de coördinatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Valerie

Gijsel

• Verantwoordelijke verpleegkundige voor het zorgprogramma: de organisatie van de verpleegkundige,

paramedische en verzorgende aspecten: Lieven Goeminne

2 Afdeling acute geriatrie: verpleegkundig/paramedisch

• Campus Eeklo:

o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G2, Joke Ooge adjunct

o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G4, Ann Van de Veire adjunct

• Campus Sijsele:

o Martens Isabelle

o Vandenberghe Martina: hoofdverpleegkundige G3

Het pluridisciplinair team bestaat uit:

• De geriater

• Het verpleegkundig en zorgkundig team olv de hoofdverpleegkundige en minstens 2

verpleegkundigen houder van de bijzondere beroepstitel of bijzondere bekwaming.

• De ergotherapeut

• De kinesitherapeut

• De maatschappelijk werker

• De psychologe

• De logopediste

• De diëtiste


3 Consultatie geriatrie

• Campus Eeklo:

o Dr. Hilde Baeyens: geriater

• Campus Sijsele:

o Dr. De Pooter Dirk: geriater

o Prof. Baeyens Jean-Pierre: geriater

4 Daghospitalisatie geriatrie: verpleegkundig/paramedisch

• Campus Eeklo:

o Jeffrey De Laere

5 Interne liaison geriatrie

• Campus Eeklo en Sijsele:

o Jeffrey De Laere

o Referentieverpleegkundigen per afdeling: zie almanet

6 Externe liaison geriatrie

• Campus Eeklo en Sijsele:

o Dr. Baeyens Hilde


HOOFDSTUK III: BESCHRIJVING


1 Afdeling acute geriatrie

1.1 Beschrijving van de afdelingen

Campus Eeklo Sijsele

Afdeling G2 G4 G1 G3

Aantal bedden 24 26 25 25

Hoofdverpleegkundige L. Goeminne L. Goeminne I. Martens M. Vandenberghe

Verpl. team (norm) 15,50 FTE 15,50 FTE 15,50 FTE 15,50 FTE

Paramedici (norm) 1.33 FTE 1.44 FTE 1.39FTE 1.39 FTE

Overleg/team Wekelijks op

dinsdag

Wekelijks op

woensdag

Wekelijks op

dinsdag

Wekelijks op

woensdag

1.2 Organisatie van de afdeling Geriatrie

Tijdens tal van activiteiten staat het geriatrisch team de patiënt bij. Hieronder vindt u een overzicht terug

van deze specifieke begeleiding, op maat van de oudere.

1.2.1 Persoonlijke hygiëne

De lichaamsverzorging omvat meer dan het zuivere fysische gebeuren. Tijdens de dagelijkse verzorging

neemt de hulpverlener de tijd om te luisteren naar de patiënt en hem/haar te observeren.

Wij doen onze uiterste best om bij de aangewezen patiënten de zelfredzaamheid zoveel als mogelijk te

onderhouden of te stimuleren. De patiënten met een lagere graad van zelfredzaamheid kunnen rekenen op

aangepaste hulp door de zorgverleners.

1.2.2 Dagkledij

Indien de toestand van de patiënt het toelaat, wordt hij iedere dag, ongeacht de graad van afhankelijkheid,

volledig aangekleed. Dagkledij reduceert het ziektegevoel en bevordert het gevoel van welzijn en het


gevoel van eigenwaarde. Het dragen van eigen kleding zorgt voor het behoud van contact met thuis en

wanneer men in gemeenschap komt met andere mensen (in het restaurant, in de therapiezaal) doet men

dit bij voorkeur aangekleed.

1.2.3 Opname onderzoek

Een opname start met een grondig onderzoek en gesprek met de patiënt en zijn familie door de arts en de

verantwoordelijke verpleegkundige. Dan wordt een therapie/behandeling ingesteld. Het multidisciplinaire

team wordt gemobiliseerd.

1.2.4 Revalidatie

In de mate van hun mogelijkheden gaan patiënten deelnemen aan activiteiten, therapieën en zelfzorg. De

maaltijden worden bij voorkeur gebruikt in het restaurant van de verpleegeenheid.

In de vroege namiddag krijgt de patiënt de gelegenheid om te rusten op bed. Uit bed blijven en voldoende

activiteit overdag zorgt voor een betere nachtrust. Daarom wordt de bedrust overdag beperkt. Sterk

verzwakte patiënten vormen hierop vanzelfsprekend een uitzondering, zeker in het begin van een

behandeling. Dit wordt beslist in onderling overleg met de teamleden van de afdeling en de familie.

Hoe sneller de patiënt kan deelnemen aan de activiteiten, hoe voorspoediger een terugkeer naar huis of

naar een woon- en zorgcentrum zal verlopen.

1.2.5 Dagindeling

De opgegeven tijdstippen dienen als richttijden. Enige marge is te voorzien.

6.30 u – 11.30 u verzorging, behandeling en onderzoeken, revalidatie

8.00 u ontbijt en medicatiebedeling

8.30 u start van de geriatrische revalidatie

11.30 u soep

12.00 u middagmaal

12.30 u – 14.00 u middagrust

14.00 u – 17.00 u verzorging, behandeling en onderzoeken

14.00 u start bezoekuur

14.30 u koffiebedeling

17.00 u avondmaal

18.00 u avondverzorging

20.00 u einde bezoekuren

21.00 u nachtrust


1.2.6 Voeding

Wanneer ouderen opgenomen worden in een ziekenhuis, is de kans op ondervoeding groot. Om dit te

voorkomen nemen we op de afdeling een aantal specifieke maatregelen. Deze worden ook verder

opgevolgd binnen de voedingscommissie van het ziekenhuis.

De maaltijden worden opgediend in het restaurant van de verpleegeenheid. De patiënten eten samen aan

tafel. Deze werkwijze bevordert de eetlust van de patiënten. Vrijwilligers helpen de patiënten kiezen uit het

uitgebreide en gevarieerde aanbod.

De aangename geur van het restaurant, de huiselijke sfeer en de vriendelijke bediening doen wonderen

voor de eetlust. Ook de aanwezigheid van familieleden tijdens de maaltijd kan een positieve invloed

hebben. Er dient echter over gewaakt te worden dat het niet te druk wordt in het restaurant. Een beurtrol

afspreken kan hier een oplossing zijn.

In het restaurant is er meer toezicht op het eetpatroon van de patiënten dan op de individuele kamers.

Hierdoor kunnen eetproblemen tijdig onderkend en verholpen worden.

De multidisciplinaire aanpak van het risico op ondervoeding steunt op 5 peilers: 1. Screening en assessment

en opvolging van eetpatroon ; 2. De organisatie van de maaltijden ; 3. Bijkomende initiatieven zoals

aanpassing van voeding en bijvoeding; 4. De hulp bij de maaltijden en 5. Educatie en

zelfstandigheidtraining bij voeding en maaltijden.

1.2.7 Mobiliteit

Speciale aandacht gaat er naar mobiliteit en beperken van het valrisico door het hanteren van het LEUK

principe: oefeningen op Lenigheid, Evenwicht, Uithouding en Kracht. De verpleging, kinesitherapeuten en

ergotherapeuten werken samen om bij transfers, verplaatsingen en met therapie de mobiliteit van de

patiënten te optimaliseren.

Bedlegerige patiënten krijgen meer aandacht op gebied van ademhaling, tappotage, voorkomen van

contracturen en een goede positionering.

1.2.8 Activiteiten van het dagelijkse leven, functioneren

De activiteiten van de ergotherapeuten hebben tot doel om de dagelijkse activiteiten van de patiënt in en

rond het huis opnieuw terug te winnen of te behouden.

Dit behelst oefeningen in: fijne motoriek, kookactiviteiten, het voeren van een gesprek over recente

nieuwsfeiten, oefeningen die de aandacht en alertheid verhogen, testen van het al dan niet kunnen

omgaan met de euro, telefoneren e.d.

Het team geriatrie kan het nodig vinden om een thuisinterventie (cf. folder thuisinterventie) te plannen. Dit

gebeurt vanzelfsprekend steeds in overleg met de patiënt en zijn familie. Hierbij kan een evaluatie

gebeuren van het functioneren thuis na de behandeling op de afdeling geriatrie. Eventuele aanpassingen

kunnen voorgesteld worden om de veiligheid en het comfort te verhogen.

Regelmatig worden er sociaal-culturele activiteiten georganiseerd.

1.2.9 Spraak- en slikproblemen

Elk vermoeden van een slikprobleem (zich verslikken, moeilijk eten, eten blijft in de mond, eten weigeren)

wordt gesignaleerd aan de geriater en de logopediste. Hetzelfde voor spraak en uitdrukkingsmoeilijkheden.

De logopediste ziet de patiënt zo snel mogelijk en geeft advies en start eventueel een therapie op. Indien


de logopedist(e) het nodig acht, wordt advies verstrekt aan familieleden die deze patiënt thuis verder

verzorgen of aan het woonzorgcentrum.

Patiënten met spraakmoeilijkheden of woordvindingsmoeilijkheden (vb. na een beroerte) krijgen specifieke

revalidatie. Indien zinvol, wordt er met visuele kaarten gewerkt.

1.2.10 Cognitie en gemoed

Om cognitieve en/of geheugenproblemen tijdig op te sporen, worden alle patiënten gescreend aan de hand

van eenvoudige testen. Indien deze testen afwijkend zijn, dan kan de geriater vragen aan de psycholoog

om specifieke, bijkomende testen af te nemen. De resultaten komen ter sprak op de wekelijkse

teambespreking.

1.2.11 Ontslagmanagement

De sociale assistente is een brugfiguur tussen het ziekenhuis en de thuissituatie van de patiënt. Er is een

voortdurende dialoog tussen de patiënt, de familie, de huisarts, de thuiszorgdiensten en het team van de

afdeling geriatrie om na te gaan wat de mogelijkheden zijn.

Al van bij de opname wordt er rekening gehouden met de persoonlijke verlangens van de patiënt in

verband met de toekomst. Soms is het nog niet duidelijk wat de mogelijkheden zijn. Het team geriatrie kan

advies verlenen in het beslissingsproces.

Ontslagmanagement is een belangrijk instrument. Het is “de fasische en gestructureerde

ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of

continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in

overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd.”

Dit zorgenpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale

re-integratie in het thuismilieu.

De methodiek van dit zorgenproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager. (Moons et

al. 2005)"

De ontslagmanager is belast met een aantal opdrachten met betrekking tot de continuïteit van zorg:

• Hij zal noodzakelijke maatregelen nemen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis.

Zowel binnen als buiten het ziekenhuis zullen hiervoor samenwerkingsprocessen uitgewerkt worden.

• Samen met de interne liaison zal de zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau uitgebouwd worden.

• Hij zal formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de geïntegreerde diensten voor

thuisverzorging, en de structuren voor thuishulp en thuiszorg, onder meer door het creëren van en het

deelnemen aan pluridisciplinaire comités voor de zorgcontinuïteit.

• Er zullen samenwerkingsnetwerken uitgebouwd worden met de andere zorginstellingen.

1.2.11.1 Opdracht 1: Kwaliteitsvolle terugkeer naar huis regelen (ontslagmanagement op microniveau)

Om de terugkeer naar huis kwaliteitsvol te laten verlopen is het van groot belang deze zo vroeg

mogelijk voor te bereiden, beginnend van bij de opname in het ziekenhuis.

Een kwaliteitsvolle terugkeer impliceert het volgende:

• Fase 1: Het opsporen van hoogrisicopatiënten

• Fase 2: Het in kaart brengen van de zorgbehoeften, capaciteiten en verwachtingen van de patiënt

en centrale verzorger


• Fase 3: Het informeren van de patiënt en zijn centrale verzorger over de beschikbare thuiszorg en

–diensten

• Fase 4: Het voorstellen en coördineren van geïndividualiseerde zorgplannen

• Fase 5: Het organiseren van pluridisciplinaire vergaderingen betreffende zorgcontinuïteit

(=zorgoverleg)

Voor de concrete werkwijze op heden op beide campi wordt verwezen naar de bijlage 5.10.

1.2.11.2 Opdracht 2: Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau (ontslagmanagement op meso- en macroniveau)

Ontslagmanagement op mesoniveau situeert zich o.m. in de “Stuurgroep Ontslagmanagement”.

Ontslagmanagement op macroniveau situeert zich o.m. in “De Begeleidingscommissie”

• Een begeleidingscommissie (een platform waarin vertegenwoordigers van thuiszorg, huisartsen en

ziekenhuis elkaar ontmoeten) werd al geruime tijd geleden op campus Eeklo opgericht en werkt

ondertussen overkoepelend met campus Sijsele. • De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om de krachtlijnen betreffende transmuraal

samenwerken te bepalen, transmurale communicatiestructuren op te zetten en kwaliteit van samenwerking te bevorderen, bij te sturen en te bewaken.

• Via de begeleidingscommissie wordt er ook expertise uitgedragen naar de samenwerkingspartners vb. vorming over de verschillende vormen van dementie en hoe ermee om te gaan.

• De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om zorgnetwerken en zorgvernieuwingsinitiatieven in te schakelen vb. Werkgroep “niet pluis“ = vroegtijdige detectie van dementie, wordt opgenomen in de begeleidingscommissie.

• Er is aandacht en bijsturing voor de kwaliteit van samenwerking vb. evaluatie i.v.m. zorgoverleg, afspraken thuiszorg. Zo gaf de begeleidingscommissie o.m. ook de aanzet tot het opmaken van samenwerkingsafspraken en een samenwerkingsvisie met het NTOV. In de begeleidingscommissie werden de ontslagformulieren goedgekeurd.

• Inschakelen van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwinginitiatieven.

1.2.11.3 Opdracht 3: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de thuiszorg (zie ook externe liaison)

Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden met de thuiszorg:

• 2006-07-05 Samenwerkingsafspraken NTOV-AZ Alma.

• 2006-11-15 Samenwerkingsvisie NTOV-AZ Alma.

• 2008-10-01 Samenwerkingsafspraken Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma.

• 2008-10-01 Samenwerkingsvisie Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma. • Samenwerkingsafspraken met de huisartsen. • Periodiek overleg met Wit Gele Kruis West-Vlaanderen, regio Brugge-Oostkust. Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg (SIT):

• Ontslagmanager van campus Eeklo nam deel aan de werkgroep van het opname- en ontslagproject OVOSIT.

• Ontslagmanager van campus Sijsele nam deel aan de vergaderingen SIT Noord West-Vlaanderen. Samenwerking eerste lijn (SEL):

• Diensthoofd Sociale dienst neemt deel aan de initiatieven van SEL.


1.2.11.4 Opdracht 4: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de zorginstellingen

Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden:

• Zie lijst in bijlage. • Transmuraal overleg tussen de diensten geriatrie AZ Alma en de samenwerkende WZC uit de

regio. Er worden 4 vergaderingen per jaar georganiseerd: vergaderingen op directieniveau en 3 vergaderingen met CRA (= coördinerend raadgevende arts), hoofd bewonerszorg, verpleging….

• Samenwerkingsafspraken met de centra voor dagverzorging.

2 Consultatie geriatrie

2.1 Beschrijving van de geriatrische consultatie

Campus Eeklo Sijsele

RIZIV nr. Dag Van-tot Dag Van-tot

Dr. H. Baeyens 10895771581 Maandag NM

2.2 Organisatie van de geriatrische consultatie

In de geriatrische consultatie kunnen volgende onderdelen aan bod komen:

1. Navragen van de antecedenten van de patiënt: Bekijken van bestaande dossiers en vragen naar

nieuwe gegevens aan de patiënt en/of de familie.

2. Navragen van de medicatie die de patiënt actueel inneemt.

3. Navragen en uitdiepen van de huidige klacht(en) waarvoor de patiënt op consultatie komt.

4. Navragen naar specifieke klachten, ook klachten die de patiënt niet spontaan vermeldt:

systeemanamnese.

5. Het klinisch onderzoeken van de patiënt: de bloeddruk, het gewicht, hoofd– en halsonderzoek, long- en

hartauscultatie, abdominaal onderzoek, onderzoek van de ledematen, korte cognitieve screening,

evaluatie gang, …

6. Het gericht testen: bvb het afnemen van een geheugentest zoals MMSE, …

7. Het voorschrijven van aanvullende technische onderzoeken: bvb aanvragen van een bloedonderzoek,

radiologische onderzoeken, maagonderzoek, echografie van het hart, longfunctie….


8. Het opstellen van het medisch beleid en het geven van advies in verband met de vastgestelde

pathologie, indien al mogelijk.

9. Het eventueel voorzien van follow-up voor bespreking met de patiënt van de vastgestelde pathologie

nadat de technische onderzoeken gekend zijn.

10. Communicatie met de huisarts via de consultatiebrief, soms ook telefonisch contact.

3 Daghospitalisatie voor de geriatrische patiënt

3.1 Beschrijving van de daghospitalisatie

Campus Eeklo

Afdeling Dag6

Aantal bedden 6

Verantwoordelijke Jeffrey De Laere

Verpl. team 1.5 FTE

Paramedici 1 FTE

Openingsuren 8u30-18u

Personalia daghospitalisatie.

Geriater dr Hilde Baeyens,

Binnen de entiteit is er continu een geriatrisch verpleegkundige aanwezig om de patiënten te begeleiden. De

verpleegkundigen zijn houder van de beroepstitel geriatrie.

3.2 Programma aanbod binnen de daghospitalisatie

(a) verwijzing

Verwijzing gebeurd op verzoek van de huisarts, een geneesheer-specialist of na een geriatrische consultatie, doch

steeds in overleg met de huisarts.

Zowel thuiswonende ouderen, als ouderen opgenomen in een woon -en zorgcentrum, dagcentrum, centrum voor

kortverblijf of psychiatrisch centrum kunnen verwezen worden op indicatie.

(b) pluridisciplinaire geriatrische evaluatie

* “Comprehensive geriatric assessment” gebeurt aan de hand van wetenschappelijk gevalideerde schalen.

Onderzoek door geriater en geriatrisch verpleegkundige. Bijkomend onderzoek door één van volgende paramedici


wordt ingepland: ergotherapeut, kinesitherapeut, logopediste, diëtist, sociaal verpleegkundige, psychologe, dit

naargelang de problematiek. Deze schalen worden toegepast binnen verschillende klinische zorgpaden.

* Doel van de pluridisciplinaire geriatrische evaluatie:

(1)Evaluatie van patiënten die lijden aan geriatrische syndromen zoals cognitieve problemen, recidiverend vallen,

vermagering en malnutritie, koortsproblemen, gedragsproblemen, incontinentie, pijn, polifarmacie. Opsporen en

behandelen van onderliggende aandoeningen. Informeren van patiënten en mantelzorgers over de aanpak van

deze problemen op muldisciplinaire wijze (medisch doch ook vb kinesitherapie aan huis, ergotherapie,

ondersteuning door psychologe etc.).

(2) Oppuntstelling en follow-up van patiënten met multipathologie waarbij simultaan verschillende majeure

orgaanstelsels zijn aangetast: auto-immuunziekten, nierlijden, hematologische aandoeningen, oncologische

aandoeningen. Op indicatie gezamenlijke follow-up samen met nefroloog, oncoloog. Andere collega’s specialisten

worden geconsulteerd op indicatie.

(3) follow-up van patienten die lijden aan geriatrische syndromen en die naargelang noodzaak door verschillende

leden van het multidisciplinair team worden opgevolgd. Dit met als doel om hospitalisatie en/of opname in WZC

te vermijden, daar waar de (medische) zorg zeer complex is, de mantelzorger dreigt overbelast te geraken of het

een grenssituatie in de thuiszorg betreft. Dit steeds in overleg met de huisarts.

* Pluridisciplinair eindverslag van de geriater worden overgemaakt aan de behandelende huisarts en/of

behandelende specialist en het behandelend multidisciplinair team (thuis of in WZC). Een voorlopig verslag wordt

meegegeven met de patiënt, de dag van ontslag. De patiënt (en/of zijn familie), wordt geïnformeerd over deze

overmaking van informatie.

(c) pluridisciplinaire geriatrische revalidatie

* Doel van pluridisciplinaire geriatrische revalidatie

Behandeling van de moeilijkheden op vlak van cognitie, incontinentie, evenwicht en slikken die een

pluridisciplinaire benadering nodig hebben.

*Werkwijze:

(1) pluridisciplinaire geriatrische evaluatie toont nood aan revalidatie aan. Dit vormt de basis voor het individueel

revalidatieplan, dat wordt opgenomen in het patiëntendossier.

(2) de revalidatie gebeurd door minstens twee zorgverleners van het pluridisciplinair team G. Er is een wekelijkse

teamvergadering om de voortgang van de patiënt te evalueren en het plan eventueel aan te passen. Maandelijks

is er een uitgebreide herevaluatie en ook medisch nazicht gepland. Er is ook een pluridisciplinaire eindevaluatie

door alle betrokken zorgverleners uit het pluridisciplinair team. Een pluridisciplinair eindverslag wordt opgesteld

met aanbevelingen voor de behandelende huisarts en de andere zorgverleners (aangeduid door patiënt). Deze

bevat een evolutie verslag, een eindverslag en tevens ook opvolgingsplan voor verdere thuiszorg.

(3) de pluridisciplinaire geriatrische revalidatie is beperkt tot maximaal 40 sessies in een kalenderjaar.

(d) therapeutisch programma

Indien patiënten met een geriatrisch profiel en polypathologie, een specifiek therapeutisch programma dienen te

volgen (vb transfusie, aderlating, toediening van immuunglobulines of calciumkuur), dan kan dit gebeuren op het

geriatrisch dagziekenhuis. De financiering valt echter binnen het kader van de reguliere dagziekenhuisopnames.

3.3 Architectonische vereisten


De daghospitalisatie voldoet aan de normen beschreven in het KB. En bevindt zich op de afdeling G2 vooraan,

duidelijk herkenbaar. Er is een onderzoekslokaal, een verzorgingslokaal/rustruimte met relaxzetels. Er is één bed

voorzien. Het sanitair is in de onmiddellijke omgeving. De patiënten maken gebruik van het restaurant van de

afdeling G2 voor het middagmaal en van de therapieruimte van de afdeling G2 voor de revalidatie.

4 Interne liaison geriatrie

Het zorgprogramma geriatrie is gericht op:

• het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, • de revalidatie en opvolging van de geriatrische patiënt, • de continuïteit van de zorg.

Zo wordt gestreefd naar een optimaal herstel van de functionaliteit van de patiënt en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit.

4.1 Wat is interne liaison?

4.1.1 Algemeen

De interne liaison geriatrie van het ziekenhuis maakt het mogelijk de geriatrische principes en de

pluridisciplinaire deskundigheid van het team ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer -

specialist en de teams en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten die niet op een

afdeling geriatrie of in de daghospitalisatie geriatrie verblijven.

Zo wil het pluridisciplinair geriatrisch team de specifieke noden en problemen die geriatrische patiënten

stellen op medisch, verpleegkundig, paramedisch en sociaal vlak tijdig herkennen en eraan

tegemoetkomen.

Het gaat om een functie, bedoeld om ondersteuning te bieden en advies te verlenen aan de behandelende

arts en het verpleegkundig team die beiden instaan voor de zorg van geriatrische patiënten die niet in de

geriatrische dienst gehospitaliseerd zijn.

Via een multidisciplinair consult formuleert het team een advies tot therapie aan de behandelende arts. De

finale verantwoordelijkheid voor de patiënt blijft dus bij de behandelende arts van de afdeling waar de

patiënt verblijft.

4.1.2 Referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg

In het kader van de interne liaison is ook voorzien in een structuur van referentieverpleegkundigen voor

geriatrische zorg per verpleegeenheid. Binnen zijn team bevordert de referentieverpleegkundige de

ontwikkeling van de geriatrische aanpak en vergemakkelijkt hij het opsporen van geriatrische patiënten.

De referentieverpleegkundige kan, hetzij op eigen initiatief, hetzij in samenwerking met de

verantwoordelijke geneesheerspecialist, een beroep doen op de geriatrische pluridisciplinaire equipe van de

interne liaison.


4.2 Taak van de interne liaison

Conform Art. 19 van het KB

§ 1 Het pluridisciplinair team van de geriatrische liaison staat in voor:

1. Het evalueren of patiënten die na screening met wetenschappelijk gevalideerde instrumenten, zoals

bedoeld in artikel 4, eerste lid, al dan niet een geriatrisch profiel vertonen. Het verslag van deze evaluatie

wordt opgenomen in het patiëntendossier en aan de behandelende huisarts overgemaakt. De patiënt wordt

geïnformeerd omtrent deze overmaking van informatie;

Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten

opgenomen op acute geriatrie, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een

speciaal programma - gekoppeld aan intranet – om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen

raadplegen.

De screening van de patiënt gebeurt aan de hand van de GRP

Bij de opname wordt de patiënt op de hoogte gebracht van het overmaken van evaluaties aan de huisarts.

2. De pluridisciplinaire geriatrische evaluaties van patiënten met een geriatrisch profiel:

Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt:

• Detectie van ondervoeding

• Vroegtijdige detectie van valproblemen

• Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen

3. Het geven van aanbevelingen aan het zorgteam en de behandelende geneesheer-specialist tijdens de

hospitalisatie. Deze aanbevelingen worden in het patiëntendossier opgenomen.

4. Het opstellen van aanbevelingen ten behoeve van de huisarts teneinde een heropname na het ontslag

van de patiënt te vermijden. Deze aanbevelingen worden in het patiëntendossier opgenomen.

5. Het verspreiden van de geriatrische benadering in het ziekenhuis, onder meer via het aanleren van het

systematisch opsporen van patiënten met een geriatrisch profiel door de verpleegkundigen en het

organiseren van opleidingen of bijscholingen, in het bijzonder het coachen van het verpleegkundig en

paramedisch personeel.

Voor elk van de zorgpaden wordt jaarlijks een bijscholing georganiseerd. Er is 2 maal per jaar overleg met

de referentieverpleegkundigen geriatrie van alle afdelingen.

§2 Het pluridisciplinair team van de geriatrische interne liaison vervult geen zorgtaken.

§3 Het pluridisciplinair team van de geriatrische interne liaison vergadert minstens 1 keer per week over de

patiënten voor wie de afgelopen week een tussenkomst van het interne liaisonteam plaatsvond. De

bevindingen worden in het patiëntendossier opgenomen en overgemaakt aan het zorgteam dat de patiënt

behandelt.

Dit overleg gaat door op de campus Eeklo elke donderdag, op campus Sijsele is dit nog niet gerealiseerd.


4.2.1 Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau

De interne liaison heeft een aantal belangrijke taken op organisatorisch niveau met betrekking tot de

continuïteit van de zorg:

• Bijdragen tot de cultuur van de zorgcontinuïteit binnen het ziekenhuis

• Acties ondernemen met betrekking tot het door het ziekenhuis gevoerde beleid betreffende

zorgcontinuïteit

• Initiatieven betreffende zorgcontinuïteit voorstellen

• Deelnemen aan de voortgezette opleiding voor het personeel betreffende de beginselen van

zorgcontinuïteit

• Bevorderen van multidisciplinaire werking in alle eenheden en diensten die bij het zorgprogramma

betrokken zijn en ontwikkelen van interne communicatiestructuren

4.2.2 Screening van de geriatrische zorgpatiënt

Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten

opgenomen op acute geriatrie, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een

speciaal programma - gekoppeld aan intranet – om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen

raadplegen.

De screening van de patiënt gebeurt aan de hand van de GRP. Er wordt gepolst naar de kwetsbaarheid van

de patiënt. Het doel is een aantal zeer frequent voorkomende geriatrische syndromen op te sporen en te

behandelen.

Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt:

• Detectie van ondervoeding

• Vroegtijdige detectie van valproblemen

• Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen

4.2.3. Samenstelling van het pluridisciplinair team interne liaison geriatrie (ILG)

geriater

verpleegkundigen 1.8 FT

ergotherapeuten 1.34FTE

logopedist 0.20 FTE

psychologe 0.25 FTE

Kinésitherapeut SLA Reva

diëtist 0.15FTE


5 Externe liaison geriatrie

5.1 Wat is externe liaison?

De externe liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en het geriatrisch pluridisciplinair denken ter

beschikking te stellen van de huisarts, de coördinerende en raadgevende arts en de zorgverstrekkers van

de doelgroep.

Ze streeft ernaar om de continuïteit van zorg te optimaliseren, onnodige opnames te vermijden, alsook

synergieën en functionele samenwerkingsnetwerken te ontwikkelen (Art 20 – K.B. Zorgprogramma

geriatrie).

5.2 Realisatie van de externe liaison

Contacten werden vastgelegd met:

5.2.1 Gestructureerde overeenkomst en overleg met WZC

• Specifieke ontslagdocumenten en teamverslagen worden meegeven naar de WZC.

• Transmuraal overleg tussen de CRA-artsen van de woon- en zorgcentra en AZ Alma betreffende

inhoudelijke en organisatorische materies wordt georganiseerd.

5.2.2 Gestructureerd overleg met NTOV (netwerk thuiszorgdiensten) en SvhG

• Samenwerkingsovereenkomst en -visie werden afgesloten. Er is een jaarlijks overlegmoment

betreffende deze samenwerking voorzien, ook i.f.v. ontslagmanagement.

5.2.3 Thuisverpleging

• Wekelijkse aanwezigheid van hoofdverpleegkundige van het witgele kruis voor wat betreft hun cliënten

die op dat ogenblik zijn opgenomen op geriatrie, campus Eeklo. Voor campus Sijsele is er een

contactmoment voorzien.

• Periodiek overleg wordt voorzien met het Wit Gele Kruis, regio Brugge-Oostkust.

5.2.4 Samenwerking met huisartsenvereniging HABO, OMEHAK en WEMEHAK

• Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland. Expertisegroep dementie voor

geïnteresseerde huisartsen, viermaal per jaar, twee groepen. Opstart sinds 2010.

• Jaarlijkse bijeenkomst voor CRA-artsen op campus Sijsele, mee georganiseerd door CRATEGUS.

5.2.5 Niet Pluis Gevoel, stuurgroep Meetjesland

• Tijdig signaleren van problemen bij thuiswonende ouderen door de thuiszorgdiensten naar huisarts toe.

Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland: aanwezigheid van

thuiszorgdiensten van verschillende zuilen, mutualiteiten, maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ,

netwerk psychiatrische thuiszorg.


5.2.6 Praatcafé dementie meetjesland

• Oprichting van en inhoudelijke ondersteuning van de stuurgroep door geriaters, sinds de oprichting in

2004.

5.2.7 Dagcentra

• Overleg met de dagcentra in de regio: Assenede, Bassevelde, Beernem, Brugge, Eeklo, Evergem,

Maldegem, Zelzate, Zomergem...

5.2.8 Overlegplatform Dementie SEL Zorgregio Gent

• Deelname aan overlegplatform

• Deelname in werkgroep zorgpad dementie

HOOFDSTUK IV: OPNAME CRITERIA


Het zorgprogramma richt zich tot de patiënt met een geriatrisch profiel. Dit omvat volgende zaken:

- actieve poly-pathologie

- polyfarmacie en een gestoorde farmacokinetiek

- gestoorde homeostase en toegenomen fragiliteit

- atypische ziektebeelden, nl de geriatrische syndromen. Bvb ondervoeding, gedrags- of

geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, ….

- gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid

- neiging tot inactiviteit waardoor het risico op institutionalisering toeneemt

- ondervoeding

- psychosociale problemen

1 Opname criteria zorgprogramma G

daghospitalisatie hospitalisatie acute G consultatie G


verwijzing door huisarts of na consultatie bij geriater

huisarts of behandelende specialist in AZ Alma, UZ gent of ander ziekenhuis

huisarts

afspraak maken door

huisarts of na consultatie bij geriater

huisarts of behandelende specialist in AZ Alma, UZ gent of ander ziekenhuis

huisarts of mantelzorger

graad van urgentie

semi urgent en niet urgent (bij uitzondering urgent)

urgent niet urgent

aanpak Multi- en pluridisciplinair multi- en pluridisciplinair monodisciplinair


aard van problemen

1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (bv ondervoeding, gedrag- of geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polifarmacie)

1. acute medische therapie 1. nieuwe patiënten met niet goed gedefinieerde symptomen, differentiatie

2. therapie (venofer, gammaglobulines, transfusie, bifosfonaten, diuretica iv)

2. opsporen en behandelen van geriatrische syndromen

2. follow-up van auto-immuunlijden, jaarlijkse controle ikv verlenging medicatie,

aard van problemen

3. revalidatie (in aansluiting opname G; cognitieve revalidatie)

3. revalidatie simultaan, vrijwaren mobiliteit en zelfstandigheid

3. follow-up van mobiele patiënten met dementie, met gedragstoornissen of verwerkingsprocessen mantelzorgers

4. follow-up en aanpak van complexe, polipathologie om heropnames G te voorkomen

4. vrijwaren mobiliteit en zelfstandigheid


aard van patiënten

geriatrisch profiel 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen



herkomst van patiënten

patiënten kunnen zich (voorlopig) thuis handhaven, al dan niet met hulp; huisarts neemt telefonisch contact op met geriater en schetst problematiek, zodat planning kan gebeuren. patiënten uit WZC

patiënten kunnen zich thuis niet handhaven, al dan niet met hulp patiënten uit WZC

patiënten kunnen zich (voorlopig) thuis handhaven, al dan niet met hulp patiënten uit WZC, indien begeleid


vereist informatie

recente medicatielijst medische voorgeschiedenis info vanuit WZC of thuiszorgdiensten



2 Opname criteria dienst spoed

dienst spoedgevallen

verwijzing door 1. Verwezen patiënten door huisarts (in overleg geriater) 2. Niet-verwezen patiënten met geriatrisch profiel(*)in overleg met geriater 3. Verwezen patiënten naar andere specialist op vraag van deze specialist en na contactarme met geriater

graad van urgentie urgent (al dan niet gepland)

aanpak Multi- en pluridisciplinair


aard van problemen 1. opsporen en behandelen van levensbedreigende pathologie met atypische/typische presentatie


aard van patiënten 1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

herkomst van patiënten

1. patiënten kunnen zich (voorlopig) niet thuis handhaven, al dan niet met hulp

2. patiënten uit WZC

vereiste informatie huisarts of specialist neemt telefonisch contact op met geriater en schetst problematiek, zodat beslissing tot opname kan gebeuren


3 Opnamecriteria overnames

overname dienst kenletter D overname dienst kenletter C overname dienst kenletter IZ

verwijzing door

behandelende specialist behandelende specialist behandelende specialist

aanvraag door

behandelende specialist, door familie, huisarts of specialist zelf, sociaal assistente, verpleging

behandelende specialist, sociaal assistente, familie, huisarts, verpleging

behandelend specialist en intensivist

graad van urgentie

gepland, toestemming door patiënt en/of familie

gepland, toestemming patiënt en/of familie

gepland, overleg tussen intensivist en geriater, toestemming patiënt en/of familie


aard van patiënten (minstens 4 van 8 elementen actief aanwezig)

1. actieve poly-pathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

1. actieve polipathologie 2. polifarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

aanpak Multi- en pluridisciplinair Multi- en pluridisciplinair Multi- en pluridisciplinair




2. therapie medische aandoeningen



aard van problemen

3. revalidatie fysiek en cognitief 3. revalidatie fysiek en cognitief 3. revalidatie fysiek en cognitief

thuiswonende patiënten thuiswonende patiënten thuiswonende patiënten

patiënten uit WZC, Sp gerontopsychiatrie



aard van patiënten

6. SEGA score (> 8 en zeker > 11/26)



overname dienst kenletter D overname dienst kenletter C overname dienst kenletter IZ

1. opname reden op andere dienst, resultaten uitgevoerde onderzoeken, NTR afspraken, slechtnieuwsgesprek

1. operatie datum, aard van ingreep, mobilisatiemogelijkheden, follow-up afspraken,

1. verloop op IZ (ingreep, complicaties, NTR afspraken)- bij voorkeur verslag

2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur



3. medische voorgeschiedenis 3. medische voorgeschiedenis 3. medische voorgeschiedenis

4. gesprek met patiënt en familie rond behandelingsdoelen van opname.



vereiste informatie

voor overname

5. toestand van zelfredzaamheid voor opname




HOOFDSTUK V: KWALITEITSTOETSING


4 Kwaliteitsnormen en -opvolging

In het Vlaamse kwaliteitsdecreet voor de gezondheid- en welzijnsvoorzieningen van november 2003 staat

dat elke voorziening verplicht is aan iedere gebruiker verantwoorde zorg te verstrekken. Verantwoorde zorg

voldoet aan de vereisten van doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke

aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid.

Daarom werd gestart met de ontwikkeling van zorgpaden, zodat alle zorgverleners precies weten welke

activiteiten wanneer moeten worden uitgevoerd. De kwaliteitscoördinator is hier betrokken partij.

Er wordt gewerkt met een multidisciplinair patiëntendossier waarin elke zorgverlener de resultaten van de

uitgevoerde activiteiten invult. Alle betrokken partijen hebben op die manier een duidelijk overzicht van de

zorgverlening aan de patiënt.

Continuïteit van zorg wordt verzekerd door een goede samenwerking met huisartsen en thuiszorgdiensten,

en/of woon- en zorgcentra.

5 Indicatoren

Indicatoren die momenteel gerealiseerd worden, zijn:

5.1 Op niveau van de patiënt

Indicator Informatie Periodiek Bron

Opnamegegevens Poortopnames, ligdagen, ligduur,

bezettingsgraad… via boordtabellen:

opvolging van de gegevens en de evolutie

Maandelijks Beleidsinfo

Mortaliteit Aantal sterftegevallen binnen de geriatrische

populatie: opvolging, evolutie en mogelijke

verklaring

Jaarlijks Beleidsinfo

Epidemiologie Bijgewerkte epidemiologische gegevens

van MDRO en hemoculturen, per

verpleegafdeling. Met deze informatie

hopen wij de evolutie van de

infectiepathologie nauwkeurig te volgen

om aldus nosocomiale infecties te

Per

kwartaal

Comité ZH Hygiëne


voorkomen of te beheersen.

Decubitus Aantal gevallen en maatregelen ter

preventie. Met deze informatie wordt

geprobeerd het aantal gevallen in kaart te

brengen en te koppelen aan acties

Per

kwartaal

ZH hygiënist

Patiëntdoorstroming

Ontslagmanagement

Sociale dienst registreert herkomst en

bestemming, alsook de hoedanigheid en

aard ervan. Daarnaast worden in kader van

ontslagmanagement ook de

ontslagvormen/-hulp en de profielen

bijgehouden.

Deze gegevens worden jaarlijks

gecommuniceerd en besproken met de

samenwerkende thuiszorgdiensten in kader

van externe liaison.

Jaarlijks Sociale Dienst

Ontslagdocumenten Percentage patiënten die met ontslagbrief

(voorlopig of definitief) het ziekenhuis

verlaten. Dit geeft de mate van overdracht

weer bij ontslag uit het ziekenhuis.

Jaarlijks Beleidsinfo

Aantal opnames

binnen dagZH G

DagZH G registreert het aantal opgenomen

patiënten binnen het geriatrisch

dagziekenhuis en de verdere stappen

binnen de beschreven zorgpaden:

aanmeldingen, regio,

herkomst/bestemming, programma,

zorgpad, betrokkenen

Jaarlijks Verantw. liaison

Patiënttevredenheid Tevredenheidenquête voor het geriatrisch

dagziekenhuis

Jaarlijks Kwaliteitscoördinator

Aantal opnames

binnen liaison G

Liaison registreert het aantal opgenomen

patiënten 75+ binnen het liaisongebeuren

en de verdere stappen binnen de

beschreven zorgpaden: opnames,

herkomst/bestemming, screening, zorgpad

Jaarlijks Verantw. liaison

5.2 Op niveau van de afdeling

Indicator Informatie Periodiek Bron

Verbruikscijfers Overzicht van alle verbruiksgoederen per

afdeling, opgesplitst in subgroepen: linnen,

niet medisch materiaal, verlies apotheek,

Per

kwartaal

Beleidsinfo


incontinentiemateriaal. Met deze informatie

beogen we een efficiënter en rationeler

gebruik van goederen.

VG-MVG VG-MVG-registratie en feedbackgegevens

aangaande zorgzwaarte en workload, per

afdeling

4x/jaar MVG cel

Pijnmeting Registratie van de aanwezigheid van pijn en

de inschatting van de zorgverleners. Dit

wordt gerelateerd aan de vooropgestelde

behandeling.

1x/jaar Reg. werkgroep pijn

FONA Fouten, ongevallen en near-accident

registratie, met feedbackgegevens per

afdeling

Jaarlijks Kwaliteitscoördinator


HOOFDSTUK VI: BIJLAGEN


1. Beschikbare documenten, folders, brochures

2. Samenwerkingsverbanden

3. Link naar het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt

http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2007012955&table_nam

e=wet


1 Beschikbare documenten, folders, brochures

Onderstaand vindt u een overzicht van alle beschikbare documenten in AZ Alma, gebruikt op geriatrie. Deze

worden door de zorgverleners gebruikt in het kader van een opname (met ref. Nr.).

Brochures, flyers en folders worden eveneens ter beschikking gesteld voor patiënten, bezoekers… via de

infostanden op de afdeling of op aanvraag via de afdeling.

X =Brochure/Flyer/Folder

0060-VP-WI-A4-R Overzicht vochtbeperking

0076-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Visus- en gehoorscreening

0084-VP-WI-A4-RV Verpleegkundig transferdocument

0087-VP-EXTERN Consultaanvraag

0116-VP-GE-A4-RV VPD extra medisch orderblad

0117-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - verpleegdossier onderzoeken G

0118-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - verpleegdossier assessment G

0150-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - AMTS test

0151-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Kloktest

0152-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Barthel test

0169-VP-WI-A4-RVKL-3 X Flyer - Vrijwilligerswerking - interesse

0178-VP-WI-A4-R Vocht- en voedingsinname

0190-VP-WI-A4-RV X Welkomstformulier afdeling geriatrie

0211-VP-WI-A5-RVBK X Dagziekenhuis informatiebrochure

0218-VP-WI-A4-RV X Flyer - de kapper komt in het ziekenhuis

0222-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Vrijwilligerswerking

0252-VP-WI-A4-RV Dossier palliatief support team

0264-VP-WI-A4-RVH Follow-up geriatrie

0315-VP-WI-A4-R Aanvraagformulier voor logopedie

0333-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Revalidatie op de geriatrie

0334-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - Valpreventie (Reva CS)

0350-VP-WI-A5-RV Bijlage informatiebrochure Geriatrie (0440): contactgegevens

0440-VP-WI-A5-RVBK X informatiebrochure welkom op geriatrie

0441-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - geriatrisch dagziekenhuis (dag6)

0526-VP-EXTERN Palliatief formulier NTR

0543-VP-EXTERN Model 3C "overlijden van persoon ≥1jaar"

0646-VP-WI-A3-RVBK Overzichtsfiche Geriatrisch Assessment programma

0667-VP-WI-A4-R X informatieformulier interne liaison Geriatrie

0669-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Barthel nacht

0689-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - VAS schaal


0690-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - DOS schaal

0691-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - voedingsscore en opvolging faeces

0692-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Mini-COG - geheugentest

0693-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - MMSE - Mini-mental test

0694-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Stratify - valrisico

0695-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Pokis - pijngedrag

0696-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Cornell depressieschaal

0697-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - ADL-IS

0698-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - IQcode-N - cognitieve achteruitgang

0699-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - EDIZ - ervaren druk door informele zorg

0700-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Euro test - Telefoon test - Inzicht

gevarensituaties

0701-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - IADL Lawton

0702-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Timed Get up and go

0703-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Get up and go

0704-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Timed Chair - stands

0705-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - FES schaal - valangst

0706-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - FES schaal - valangst - verkort

0707-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Tinetti - balans en gedrag

0708-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie Bladderscan - registratie

0710-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - AAT - Akense afasie test

0711-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie Huisje Wel Tevree - educatie veilige

omgeving/gedrag

0712-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - GDS 15 - Geriatric Depression Scale

0713-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie MUST - malnutritie

0714-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie MNA - Mini Nutritional Assessment

0715-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - Norton schaal - decubitusrisico

0716-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Checklist veilige omgeving en veilig gedrag

0717-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - Observatieformulier thuisinterventie

0718-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - NPI-Q - NeuroPsychiatric Inventory Questionaire

0722-VP-WI-A3-RV X Informatieformulier dagziekenhuis G (Dag6)

0739-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - GRP screening

0743-MT-WI-A4-RVKL X Voedingstips ter preventie van ondervoeding

0743-MT-WI-A4-RVKL Aerosoltoediening geriatrie

0753-VP-WI-A4-RVKL X Flyer - interne liaison geriatrie

0796-VP-WI-A5-RVKL Kaart - rouwkaart na overlijden - geriatrie

0831-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - voedingsscore

0848-MD-WI-A5-R X Flyer ontslagmedicatie

0858-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - MEOF

0859-VP-WI-A4-RV Assessment geriatrie - NRS

0861-VP-WI-A5-R formulier overuren presteren en recupereren


0866-VP-WI-A4-R Vochtbalans per dag

0905-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - BLU lijst - gehoorscreening

0906-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - GDZ Dag 6

0907-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie IQcode-N – cognitieve achteruitgang korte versie

0908-VP-WI-A4-R Assessment geriatrie - POS

(0909-VP-WI-) (Assessment geriatrie – positionele vertigo) ON HOLD

Documenten m.b.t. het geriatrisch assessment kunnen eveneens via de website worden opgevraagd:

www.azalma.be


2 Samenwerkingsverbanden

Samenwerkingsvisie Netwerk Thuiszorg Oost-

Vlaanderen 15/11/2006 niet vermeld

Samenwerkingsafspraken Netwerk Thuiszorg Oost-

Vlaanderen 5/07/2006

niet vermeld

WZC ‘ s

Raamovereenkomst WZC Ave Maria Sleidinge 25/01/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC De Linde Waarschoot 14/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Dr Coppens Eeklo 8/05/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Huyze Den Hoorn

Moerkerke 14/08/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Mariawende Beernem 3/07/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Morgenster Sijsele 1/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Onderdale Ursel 11/09/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Rusterloo Beernem 6/09/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Jan Damme 14/08/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Jozef Ruiselede 30/10/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Elisabeth Adegem 16/11/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Jozef Gent 30/10/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Warmhof Maldegem 16/11/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Vincentius Zaffelare 21/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Bernardus Bassevelde 25/01/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Elisabeth Eeklo 25/01/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Jozef Lembeke 25/01/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Jozef St Laureins 25/01/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC De Boomgaard Kaprijke 7/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Ten Oudenvoorde Ertvelde 7/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Ter Caele Evergem 7/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Ter Hollebeke Sleidinge 15/11/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Veilige Have Aalter 18/09/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Westervier Brugge 25/01/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Van Zuylen Brugge 15/12/2007 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Avondzegen Eeklo 22/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC St Jozef Assenede 22/03/2006 onbepaalde duur

Raamovereenkomst WZC Ons Zomerheem

Zomergem 21/02/2006 onbepaalde duur

Samenwerkingsovereenkomst op dienstniveau voor de diensten geriatrie

WZC Ave Maria Sleidinge 25/01/2006 onbepaalde duur



WZC De Linde Waarschoot 14/03/2006 onbepaalde duur


WZC Dr. Coppens Eeklo 8/05/2006 onbepaalde duur


WZC Huyze Den Hoorn Moerkerke

14/08/2006 onbepaalde duur


WZC Mariawende Beernem 3/07/2006 onbepaalde duur


WZC Morgenster Sijsele 1/03/2006 onbepaalde duur


WZC Onderdale Ursel 11/09/2006 onbepaalde duur


WZC Rusterloo Beernem 6/09/2006 onbepaalde duur


WZC St Jan Damme 30/10/2006 onbepaalde duur


WZC St Elisabeth Adegem 16/11/2006 onbepaalde duur


WZC St Jozef Gent 30/10/2006 onbepaalde duur


WZC Warmhof Maldegem 16/11/2006 onbepaalde duur


WZC St Vincentius Zaffelare 21/03/2006 onbepaalde duur


WZC St Bernardus Bassevelde 25/01/2006 onbepaalde duur


WZC St Elisabeth Eeklo 25/01/2006 onbepaalde duur


WZC St Jozef Lembeke 14/08/2006 onbepaalde duur


WZC St Jozef Ruiselede 25/01/2006 onbepaalde duur


WZC St Jozef St Laureins 25/01/2006 onbepaalde duur


WZC De Boomgaard Kaprijke 7/03/2006 onbepaalde duur



WZC Ten Oudenvoorde Ertvelde 7/03/2006 onbepaalde duur


WZC Ter Caele Evergem 7/03/2006 onbepaalde duur


WZC Ter Hollebeke Sleidinge 15/11/2006 onbepaalde duur


WZC Veilige Have Aalter 18/09/2006 onbepaalde duur


WZC Westervier Brugge 18/09/2006 onbepaalde duur

Samenwerkingsovereenkomst op dienstniveau voor de diensten geriatrie WZC Van Zuylen Brugge 15/12/2007 onbepaalde duur

Samenwerkingsovereenkomst op dienstniveau voor de diensten geriatrie WZC Avondzegen Eeklo 22/03/2006 onbepaalde duur

Samenwerkingsovereenkomst op dienstniveau voor de diensten geriatrie WZC St Jozef Assenede 22/03/2006 onbepaalde duur


WZC Ons Zomerheem Zomergem 21/02/2006 onbepaalde duur

HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de ... · • Uitleg geven van wat je gaat doen en...

Documents

Transcript of HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de ... · • Uitleg geven van wat je gaat doen en...