Zorgprogramma Depressie bij Ouderen · 2014-09-30 · Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie...

Zorgprogramma Depressie bij Ouderen

Psychiatrie Parnassia, Den Haag

Gebaseerd op het regionaal zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen, GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht (R. Kok, 2006)

Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007 2

Zorgprogramma Depressie bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Haaglanden. VOORWOORD Dit zorgprogramma is geschreven om recht te doen aan ons streven het behandelaanbod in kaart te brengen. Daarbij zijn als voorwaarden gesteld dat de zorg vraag gericht is, matched care, en zo mogelijk conform de multidisciplinaire richtlijn. Onder matched –care wordt verstaan dat de zorg zo goed mogelijk dient aan te sluiten bij de vraag van de patiënt, maar ook bij een zo optimaal mogelijk behandelresultaat. Het is de mening van deze werkgroep dat het risico van stepped care behandelen is dat patiënten worden onderbehandeld, of dat er te laat wordt gestart met evidence based behandelmethodieken. Er is zeer dankbaar en uitgebreid gebruik gemaakt van het zorgprogramma “stemmingsstoornissen bij ouderen” (Rob Kok, Midden-Westelijk Utrecht, mei 2006): Veel is uit dit zorgprogramma integraal overgenomen. Het zorgprogramma werd geschreven in opdracht van de directie Psychiatrie Parnassia. De werkgroep bestaat uit: Harm Pieter Spaans, psychiater Margreeth Grooters, verpleegkundige George Buis, verpleegkundige Willy Godwaldt Peter Mors, sociaal psychiatrisch verpleegkundige Clara van den Berg, verpleegkundige Anneke Zaaijer, gz-psycholoog Lineke van Pelt, gz-psycholoog Els Govers, klinisch psycholoog Den Haag, maart 2007


INHOUD HOOFDSTUK 1: INLEIDING 5 1.1 Wat zijn stemmingsstoornissen 5 1.2 Stemmingsstoornissen bij ouderen 5 1.3 Theoretisch model 5 1.4 Visie 8 1.5 Behandelingsmogelijkheden: matched-care en evidence–based 9 1.6 Bijzondere aandachtspunten 9 1.6.1 seksespecifieke aspecten 10 1.6.2 allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers 11 HOOFDSTUK 2: DOELGROEP 12 2.1 Inleiding 12 2.2 Classificatie volgens DSM IV 13 2.2.1 subclassificatie 13 2.3 Differentiële diagnostiek en co-morbiditeit 14 2.4 Epidemiologische gegevens 16 2.4.1 prevalentie 16 2.4.2 stemmingsstoornissen en GGZ 16 2.4.3 beloop en gevolgen 16 HOOFDSTUK 3: HULPVRAAG 16 3.1 Inleiding 16 HOOFDSTUK 4: DOELSTELLINGEN 17 4.1 Behandeling en rehabilitatie 17 4.2 Preventie 17 4.3 Consultatie 17 4.4 Scholing 18 HOOFDSTUK 5: GGZ PREVENTIE 18 5.1. preventie 18 HOOFDSTUK 6: INDICATIESTELLING EN ZORGTOEWIJZING 19 6.1 Inleiding 19 6.2 Eerste lijn of GGZ? 19 6.3 Zorgprogramma stemmingsstoornissen: volgens matched-care model 6.3.1 ambulante behandeling 20 6.3.1.1 intensieve ambulante behandeling (PIT) 21 6.3.1.2 een variant: PAZT 21 6.3.2 deeltijdbehandeling 21 6.3.3 klinische behandeling 21 6.3.4 crisisopvang 21 6.3.4.1 ambulante crisisinterventie 22 6.3.4.2 indicatiestelling voor een opname 22 6.3.4.3 crisisbeleid 22


6.4 Diagnostiek 22 6.4.1 psychiatrische diagnostiek 23 6.4.2 psychodiagnostiek 24 6.4.2.1 klachteninventarisatie en diagnostiek 25 6.4.2.2 persoonlijkheidsonderzoek 26 6.4.2.3 kwaliteit van leven 26 6.4.2.4 cognitief functioneren 26 6.4.2.5 alcohol 26 6.4.3 somatische diagnostiek 26 6.4.4 sociaal onderzoek 27 6.4.5 verpleegkundige diagnostiek 28 6.4.6 diagnostiek in specifieke settingen 29 6.4.6.1 1

e lijn, samenwerking met huisartsen en medewerkers HAP 29

HOOFDSTUK 7: BEHANDELINGSMODULEN EN –ACTIVITEITEN 29 7.1 Crisisinterventie 30 7.2 Minimale interventies 31 7.3 Systematische psychotherapie 33 7.4 Biologische behandelingen 36 7.5 Niet specifieke interventies 40 7.6 Rehabilitatie 43 7.7 Bijdragen overige disciplines 43 7.7.1 verpleegkundigen 43 7.7.2 maatschappelijk werker 46 7.8 Behandeling in specifieke settingen 46 7.9 Rehabilitatie 46 7.10 Bijzondere aandachtspunten 47 7.10.1 seksespecifieke aspecten 47 7.10.2 allochtonen, migranten en vluchtelingen 48 Bijlage 1: attitude als hulpverlener 49 Bijlage 2: diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis 51 Bijlage 3: behandeling in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis 54 Literatuur 56


HOOFDSTUK 1: INLEIDING 1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN? Stemmingsstoornissen zijn stoornissen waarbij als belangrijkste kenmerk de stemming min of meer langdurig veranderd is: in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of abnormaal verhoogde of geïrriteerde stemming (manie). Dit betekent overigens niet dat elke stemmingsverandering ook op een stemmingsstoornis wijst. Stemmingsveranderingen kunnen ook optreden als normale emotionele reacties op tegenslag of voorspoed. Hierbij horen respectievelijk verdriet en vreugde. Een belangrijk kenmerk van deze normale reacties is dat zij veelal vrij kort duren: enkele uren tot veelal niet meer dan enkele dagen. Bij een stemmingsstoornis is de verstoring van de stemming meer intensief en duurt het ook langer: tenminste enkele dagen tot weken, vaak zelfs maanden. Al met al zijn mensen met een stemmingsstoornis niet alleen gekenmerkt doordat ze erg somber of te opgewekt zijn, maar ook doordat ze somber of te opgewekt blijven. Binnen de stemmingsstoornissen kunnen diverse vormen onderscheiden worden, waaronder de depressieve stoornissen (ernstige depressies), de dysthyme stoornis (chronische 'beperkte' depressie) en de bipolaire stoornissen (naast depressieve episoden ook manische episoden). Overigens gaat het bij stemmingsstoornissen niet om absolute maar om graduele verschillen ten opzichte van de normaliteit. Vaak is het moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming een 'normale' emotionele reactie is of een symptoom van een depressie of een manie. Evenzeer is het vaak moeilijk om uit te maken of een lang aanhoudende somberheid of vrolijkheid nog normaal is, of wijst op een stemmingsstoornis. Ook normale reacties kunnen heel lang duren. Een duidelijk voorbeeld is de rouwreactie die kan ontstaan na het overlijden van een dierbare en die weken tot zelfs maanden kan duren zonder dat gesproken wordt van een depressie. 1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de leeftijd waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. Met name de laat-ontstane vormen, waarmee in het algemeen stemmingsstoornissen worden bedoeld die na het 50

e tot 60

e levensjaar zijn ontstaan,

onderscheiden zich in een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen zoals die bekend zijn uit de volwassenenpsychiatrie. In de literatuur wordt regelmatig genoemd dat depressies bij ouderen een enigszins andere klinische presentatie zou hebben (lichamelijke klachten en interesseverlies staan meer op de voorgrond, somberheid en overmatige schuldgevoelens komen minder voor), terwijl bij de manie prikkelbaarheid meer op de voorgrond zou staan dan euforie. Empirisch onderzoek heeft echter nauwelijks symptoomverschillen kunnen aantonen tussen ouderen en jonger-volwassenen met een depressie (Kok 2004). Mogelijk leggen ouderen vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies, slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1e lijn, presenteren. De meest opvallende verschillen ten opzichte van jonger-volwassenen is dat depressies bij ouderen minder vaak herkend en behandeld worden in de 1e lijn. Veel ouderen blijken bijvoorbeeld met benzodiazepinen behandeld te worden of met te lage doseringen antidepressiva. Bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) kunnen hieraan bijdragen, evenals een attitude waarbij een depressie op oudere leeftijd al snel als passend bij de omstandigheden wordt gezien. De concentratiestoornissen, die onderdeel zijn van een stemmingsstoornis worden door de oudere zelf, maar ook door zijn omgeving vaak geïnterpreteerd als geheugenstoornissen, waardoor soms eerder aan dementie dan aan depressie wordt gedacht. 1.3 THEORETISCH MODEL Stemmingsstoornissen omvatten een groep stoornissen die multifactorieel bepaald zijn: naast genetische factoren spelen omgevingsfactoren een rol en kunnen de gevolgen van negatieve levensgebeurtenissen en omstandigheden, zowel in de vroege jeugd als in het meer recente verleden, een factor van betekenis zijn. Bij allochtonen moet hierbij tevens aan de migratie of vlucht gedacht worden. Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde geneesmiddelen van belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen. Geen van de hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende


verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de factoren. Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan). Deze verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe e.a. 1997). Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die van belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix waarbij van de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als kwetsbaarheid, stressor of steunende factor (zie schema 1).

schema 1

kwetsbaarheid Stressoren bij

ontstaan

Stressoren bij

beloop

Kracht/steun

Biologische Erfelijke factoren

Eerdere depressies

Ziekte (o.a. M

Parkinson, CVA)

Depressogene

medicatie

Depressogene

medicatie

Chronische ziekte

antidepressiva

Psychologische Vroeg verlies

moeder

Persoonlijkheid

Psychotrauma

Chronische conflicten

Beperkte

copingsstrategie

Uitgebreide

copingstrategie

Sociale Sociale isolatie

Armoede

Verlies van het

Nederlands als 2e

taal (bij allochtonen)

Analfabetisme

heimwee

Recente

levensgebeurtenissen

(verlies van

dierbaren, verhuizing,

etc)

Te veel steun

Te weinig steun

Adequate sociale

steun

Hoewel vast staat dat bij de stemmingsstoornissen erfelijkheid een rol speelt, is de aard hiervan nog onbekend. Waarschijnlijk gaat het om combinaties van genen die de genetische kwetsbaarheid bepalen. Genetische kwetsbaarheid betekent overigens niet dat iemand met een bepaalde combinatie aan genen ook altijd de stoornis zal krijgen. Naast genetische factoren zijn het andere factoren die bepalen of bij iemand met een genetische aanleg de stoornis tot uiting komt. In twee Nederlandse onderzoeken is vastgesteld dat ook bij laat-ontstane depressies samenhang bestond een met een positieve familie-anamnese. Wat betreft de levensgebeurtenissen en -omstandigheden kan het gaan om min of meer acute die aan het ontstaan van een depressie voorafgaan, om meer langdurige problemen, of om gebeurtenissen uit het verleden. In de derde (ongeveer tussen het 60e en 75e levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen treden belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de rol die iemand heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de vierde levensfase staan afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van naasten op de voorgrond. Lichamelijke ziekte is voor ouderen de belangrijkste stressfactor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen de enige of belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening. Bepaalde aandoeningen geven een grote kans op een depressie, zoals neurologische, cardiovasculaire en endocriene, maligne en systeemaandoeningen alsmede infectieziekten (zie ook 2.3). Hierbij wordt een direct oorzakelijk verband aangenomen. Bij andere ziekten zijn het meer de lichamelijke en psychosociale gevolgen die verband houden met het ontstaan van een depressie. Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL, verlies van controle over het bestaan en rolverandering door


de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze factoren is vaak wel wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Een depressie kan ook een somatische aandoening of somatische complicaties veroorzaken, denk aan vitaminetekort door onvoldoende eten en aan medicatieontrouw. Somatische ziekten of complicaties kunnen optreden ten gevolge van de medicatie tegen de depressie. Somatische medicatie kan een stemmingsstoornis veroorzaken. Een 3e factor kan zowel de stemmingsstoornis als de lichamelijke ziekte veroorzaken. Een depressie ten gevolge van de directe invloed van een somatische aandoening wordt in de DSM-IV geclassificeerd als een stemmingsstoornis door een somatische aandoening (b.v. C.V.A.) met depressieve kenmerken. Het bovengenoemde onderscheid tussen directe gevolgen en indirecte is overigens arbitrair. Bij de somatische ziekten waarbij sprake zou zijn van een direct etiologisch verband (met name de ziekte van Alzheimer, M. Parkinson en CVA) spelen andere factoren, psychologische en sociale, eveneens een rol bij het ontstaan van depressies en zijn conceptuele vragen aan de orde aangezien b.v. depressie ook gezien kan worden als een onderdeel van de betreffende somatische aandoening. Bij allochtonen kan er sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder treft, zoals vitamine D tekort bij gesluierde vrouwen met alles bedekkende kleding, ijzergebreksanaemie (Turkse en Marokkaanse vrouwen), hemoglobinopathien en tuberculose. Verder komt diabetes mellitus veelvuldig voor bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (ook veel bij Creolen). De laatste jaren is meer aandacht gekomen voor de schade die bij veroudering in de hersenen ontstaat als mogelijk oorzaak van een laat-ontstane depressie. Het onderzoek richt zich daarbij vooral op schade door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Met name de witte stof in de hersenen (waarin de verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor kwetsbaar te zijn. Dit wordt de vasculaire depressie hypothese genoemd (Heeren 2000). Ook diverse geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis (zie ook 2.3). Wanneer tijdens het gebruik van een van deze middelen een depressie ontstaat, en zeker bij een eerste episode, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door een middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken. De stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. In voorkomende gevallen is het noodzakelijk hieraan extra aandacht te besteden, eventueel via verwijzing naar het zorgprogramma verslavingszorg. Overigens kan omgekeerd een stemmingsstoornis ook aanleiding zijn tot misbruik van middelen. De rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van de stemmingsstoornissen is zeer complex en daarmee nog grotendeels onduidelijk. Persoonlijkheidskenmerken staan deels onder omgevingsinvloeden, maar deels ook onder genetische controle, met name neuroticisme, extraversie-introversie en temperamentsfactoren: harm avoidance (gevaar vermijding), reward dependence (bekrachtiging gevoeligheid) novelty seeking (uitdaging zoekend) en persistence (volhardendheid). Sommige van deze kenmerken veranderen met de leeftijd. Vrij consistent is aangetoond dat introversie toeneemt met de leeftijd. Novelty seeking daarentegen lijkt af te nemen. Welke invloed dit heeft op het ontstaan of op de prognose van stemmingsstoornissen is nog niet goed duidelijk. Overigens zijn er aanwijzingen dat de kwetsbaarheid toeneemt als er eenmaal een of enkele episoden zijn geweest. Aan een eerste episode gaat vrijwel altijd een ernstige stressor vooraf. Bij volgende episoden is dat minder vaak het geval; deze ontstaan vaak meer of minder spontaan of na slechts een geringe aanleiding. Dit wordt wel de 'kindling hypothese' genoemd: de oorspronkelijk genetisch bepaalde kwetsbaarheid neemt onder invloed van herhaalde stressoren en doorgemaakte episoden toe. Het biopsychosociale model en het steun-stress-kracht-kwetsbaarheidsmodel zijn modellen om de veelheid gegevens te ordenen en zijn vooral in de diagnostiekfase bruikbaar. Deze modellen bieden nauwelijks steun bij het maken van keuze in de behandeling. De modellen die ten grondslag liggen aan de verschillende behandelingsmogelijkheden zijn allen slechts hooguit beperkt gevalideerd. Op grond van de literatuur is dus geen goede keuze te maken tussen een gedragsmatig, cognitief, interpersoonlijk, psychodynamisch of ander model. Recente, aan populariteit winnende theorieën en methoden die expliciet uitgaan van de vermogens van de patiënt en het aansluiten bij diens normen


en waarden zijn de constructieve therapieën zoals de narratieve benadering en de oplossingsgerichte therapie. Impliciet in de meeste therapievormen is dat de normen en waarden van de hulpverlener bepalend zijn bij de vaststelling van wat gezond of normaal is. Aanhangers van de constructieve therapieën stellen expliciet dat dit uitgangspunt voor hen niet opgaat. Men is er veeleer op gericht om binnen een therapeutische dialoog tussen de patiënt en hulpverlener gezamenlijk een beter leefbare werkelijkheid te construeren. The construction of clinical realities for the relief of suffering is the proper domain of therapy rather than the reification and imposition of putative and arbitrary concepts of normalcy (Watzlawick, 1992). Het aansluiten bij de visie van de patiënt is daarbij van cruciaal belang. Zeker daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, kunnen deze manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling zijn op de meer traditionele kijk. De vraag hoe relevant het is om bij de individuele patiënt het juiste behandelingsmodel te vinden, de behandeling is immers vaak succesvol ongeacht het gebruikte model. 1.4 VISIE Naast het multifactorieel bepaald zijn van de stemmingsstoornissen wordt de laatste jaren zowel vanuit de professie als vanuit de patiënten-/patiëntenbeweging benadrukt dat stemmingsstoornissen ziekten zijn en geen aandoeningen waarvoor men zich hoeft te schamen, waaraan men schuld heeft of die wijzen op gestoord zijn. Zo luidt het motto van de Depressie Stichting Depressie is een ziekte en geen teken van zwakte. Volgens Van Dale betekent ziekte "het gestoord zijn van de werking van één of meer organen", hetgeen verwijst naar disfuncties in de hersenen (bijvoorbeeld gestoorde neurotransmissie) en endocriene organen (bijvoorbeeld verhoogde activiteit van de bijnieren). Ziekte verwijst naar een aandoening die gepaard kan gaan met chroniciteit, recidivering en invalidering. Echter niet iedereen met een stemmingsstoornis of met depressieve klachten is ziek of gestoord; bij elke ziekte bestaan er immers ook gevallen op de grens van ziekte en normaliteit, bijvoorbeeld een normale rouwreactie na het overlijden van een naaste is geen depressie. De meeste depressies zijn met succes te behandelen. Volledige genezing lukt echter soms niet, maar dient wel het doel van de behandeling te zijn (en niet slechts een gedeeltelijke verbetering). De behandeling wordt daarom, naast het zo mogelijk wegnemen van oorzaken, vooral gericht op het bestrijden van episoden, symptomen en gevolgen. De behandeling dient multifactorieel gericht te zijn. Omdat veelal meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan of aanhouden van een stemmingsstoornis, is een behandeling die alleen gericht is op psychologische factoren, op sociale stressfactoren, of op biologische (erfelijke en lichamelijke) factoren (dat wil zeggen een behandeling die alleen psychotherapie, alleen maatschappelijke hulp of alleen medicatie omvat) veelal geen volledig adequate behandeling. Dit wil overigens niet zeggen dat bij iedereen met een stemmingsstoornis een behandeling altijd gelijktijdig op alle fronten gestart moet worden: het kan bijvoorbeeld bij een depressie verantwoord zijn om te starten met ondersteunende gesprekken of psychotherapie alvorens antidepressiva te geven, of juist andersom. Bovendien kan het van belang zijn om met behulp van rehabilitatietechnieken/ methodiek patiënten te helpen om: ”met succes en naar hun eigen tevredenheid (te) kunnen wonen, werken, leren en sociale contacten hebben in de omgevingen van hun keuze en met zo min mogelijk professionele hulp” (uit voordracht J. Droës, december 2006). 1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: MATCHED-CARE EN EVIDENCE-BASED Essentieel in de behandeling van stemmingsstoornissen is het voorkomen van chroniciteit of recidieven. Wanneer na verloop van tijd met een therapie onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan dient overwogen te worden of een meer intensieve behandeling geïndiceerd is. In de eerste lijn zal overwegend volgens een stepped care model gehandeld worden. In de 2

e lijn is

veelal meer sprake van een matched-care model: het is immers niet zinvol gebleken (te) laag in te zetten, en men dient over te gaan op optimaal behandelen: behandeling die evidence-based is met een zo groot mogelijke kans op succes. Daarbij is het noodzakelijk om het resultaat van een behandeling op geregelde tijden te evalueren. Waar mogelijk en verantwoord wordt van elke stap in diagnostiek en behandeling aangegeven in hoeverre van die stap de effectiviteit (en veiligheid) wetenschappelijk is vastgesteld (evidence-based) en wordt in de tekst verwezen naar de relevante literatuur. De mate van bewijs hangt af van de mate waarin een bepaalde stap en alternatieven zijn onderzocht en wordt, waar van toepassing, als volgt omschreven:


Richtlijn (R): hierover is voldoende bewijs vanuit diverse (bijvoorbeeld dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde) studies.

Aanbeveling (A): hierover is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Bijvoorbeeld één gecontroleerde studie, diverse open studies of consensus.

Optie (O): wanneer de stap voornamelijk gebaseerd is op casuïstiek en/of klinische ervaring. Wat betreft effectiviteit van behandeling kunnen daarnaast nog de volgende aspecten worden onderscheiden:

Werkzaamheid: de mate waarin van een behandeling in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld of ze een gunstig effect heeft bij een geselecteerde groep patiënten met een bepaalde stoornis.

Doeltreffendheid: de mate waarin een behandeling in de dagelijkse klinische praktijk effect heeft.

Doelmatigheid: de mate waarin het effect van een behandeling ook kosteneffectief is. In de diverse keuzes binnen dit zorgprogramma wordt wat betreft diagnostiek en behandeling steeds aangegeven wat de aanbevolen standaard en eerste stap is. Dit betekent overigens niet dat deze aanbevelingen bij elke patiënt op dezelfde manier moeten worden gevolgd. Er kunnen redenen zijn om van de aanbevelingen af te wijken. Uitgangspunt hierbij is wel dat wanneer in een bepaalde situatie volgens een richtlijn (R) gehandeld kan worden, hiervan veelal slechts bij uitzondering en alleen met duidelijke argumenten afgeweken mag worden. Voor een aanbeveling (A) geldt dit minder zwaar en voor een optie (O) nog minder. Een en ander betekent concreet dat een patiënt, indien er in zijn/haar situatie (stap) een behandeling bestaat waarvan de effectiviteit en veiligheid is bewezen, hij/zij in elk geval over die behandeling dient te worden geïnformeerd, naast over eventuele andere behandelingen. Daarbij dient ook rekening te worden gehouden met de doelmatigheid. Een ander belangrijk aspect hierbij betreft de instemming van de patiënt met een bepaalde behandeling. Een en ander past ook binnen de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij dit alles speelt overigens mee dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om volgens de aanbevelingen te kunnen handelen, met name wat betreft die stappen die de status hebben van een richtlijn (R). Bijvoorbeeld er moeten voldoende psychotherapeuten zijn die getraind zijn in cognitieve gedragstherapie, en er moeten voldoende getrainde regievoerders zijn. Bij de implementatie van het zorgprogramma zal hiervoor aandacht moeten zijn. 1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen aan hun depressie, ook kan het grote gevolgen hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus, hartziekten en longaandoeningen. Ook de omgeving kan getroffen worden; een stemmingsstoornis heeft een grote invloed op partners, kinderen en andere verwanten. Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties in en vanuit de omgeving ook weer een effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om aandacht te besteden aan de partner, kinderen en andere verwanten. Dit kan enerzijds gebeuren door partners etc. in de behandeling te betrekken, anderzijds door aandacht te hebben voor de gevolgen van de stemmingsstoornis op hen. Dit geldt zeker voor allochtonen, waar vaak nog sterke familiebanden aanwezig zijn. Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun depressie. Dit alles maakt het belang duidelijk van een werkzame en doeltreffende behandeling die het liefst ook kosteneffectief is. 1.6.1 SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN In het voorkomen van stemmingsstoornissen, en in de gevolgen ervan, bestaan enkele grote verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo hebben vrouwen in vergelijking met mannen een twee maal zo grote kans op een depressie. Op oudere leeftijd blijkt het sekseverschil m.b.t. de prevalentie van depressies overigens te verminderen, en mogelijk op hoge leeftijd zelfs te verdwijnen. Voor de verschillen in prevalentie bestaat geen eenduidige verklaring. Enerzijds wordt verondersteld dat er een biologische (hormonaal bepaalde) factor meespeelt, daarnaast kunnen ook de verschillen in socialisatie en in andere sociale factoren een rol spelen. Een ander aspect is dat vrouwen mogelijk


makkelijker de symptomen bij zichzelf onderkennen. Mannen daarentegen neigen er mogelijk vaker toe hun depressie te verhullen. Een ander verschil tussen mannen en vrouwen is dat mannen relatief gezien een grotere kans hebben om zich tijdens een depressie te suïcideren. Tijdens de diagnostiekfase dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te honoreren. Er moet naar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener. Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/ klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten) van de patiënt. Belangrijke seksespecifieke aandachtspunten zijn: Vrouwen

De late gevolgen van mogelijke vroege traumatische gebeurtenissen (incest, mishandeling)

Generationele aspecten (moeder-dochter relatie)

De maatschappelijke positie (opleiding, beroep, combinatie werk en gezin)

De kwaliteit van het systeem en het sociale netwerk

De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding

De gevolgen voor werk en opleiding

Medicijnverslaving (relatief meer bij vrouwen dan bij mannen)

Eventuele behoefte aan een vrouwelijke of juist mannelijke hulpverlener

Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving

Menopauzale fase

Remigratie-dilemmas bij allochtone vrouwen van wie de man graag terugkeert, terwijl de vrouwen liever bij de (klein) kinderen in Nederland blijven.

Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme bij oudere allochtone vrouwen.


Mannen

Arbeidsgebonden problematiek

Agressieproblematiek

Mogelijk daderschap (mishandeling, misbruik)

Eenzaamheidsproblematiek (echtscheiding, ontbreken van sociaal netwerk)

Positie als man (vader-zoon relatie, positie in vriendenkring)

De maatschappelijke positie (verlies van status)

De gevolgen voor werk en opleiding

De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding

Alcoholverslaving (relatief meer bij mannen dan bij vrouwen)

Eventuele behoefte aan een mannelijke of juist vrouwelijke hulpverlener

Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving

Mishandeling

Incest

Remigratie-dilemma’s

Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme. 1.6.2 ALLOCHTONEN: MIGRANTEN, VLUCHTELINGEN en ASIELZOEKERS. Specifieke aandacht is nodig voor de in Den Haag relatief grote groep allochtonen: migranten en vluchtelingen. De stad Den Haag (De totale groep 55-plussers neemt van 2005 tot 2020 toe van 112.025 naar 128.035 inwoners) kent een grote (11%) vooral Hindoestaans Surinaamse gemeenschap. Daarnaast wonen er veel mensen uit “overige niet geïndustrialiseerde” landen. In totaal zal het percentage allochtone ouderen (55+) in 2020 43% zijn. De allochtone ouderen zijn relatief jong. De meeste zijn niet ouder dan 75 jaar. Uit Epidemiologisch Bulletin (jrg 41, nr 2-3, juni/september 2006): De beschikking hebben over voldoende financiële middelen is een belangrijk hulpbron, zeker in geval van gezondheids-beperkingen. Omdat Den Haag in de naaste toekomst voor een belangrijk deel bestaat uit ouderen van niet-westerse herkomst gaan we hierna in de op (verwachte) inkomenssituatie van deze groep. Het opleidingsniveau van de Turkse en Marokkaanse ouderen in Nederland is laag tot zeer laag, dat geldt zeker voor de vrouwen. De overgrote meerderheid van hen heeft geen opleiding afgerond, ook geen lagere school, sommigen zijn analfabeet gebleven. De arbeidsdeelname van de huidige 55- 64-jarigen is zeer laag. Veel mannen verrichtten laag betaald werk, zijn in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontslagen of werden arbeidsongeschikt en hun vrouwen bleven meestal als huisvrouw werken. Het opleidingsniveau van Surinaamse en Antilliaanse ouderen is wel hoger maar lager dan dat van de “gemiddelde oudere Nederlander”. Ook Surinaamse ouderen zijn bovengemiddeld arbeidsongeschikt (geweest). De Turkse en Marokkaanse ouderen bevinden zich aan de onderkant van de inkomensverdeling, de Surinamers en Antillianen in vergelijking tot de autochtonen ook, maar onder hen zijn er ook die het financieel beter hebben. Ondanks de relatief ongunstige inkomenspositie in Nederland – en heimwee naar het thuisland – is de realiteit dat weinig allochtone ouderen in Nederland definitief terugkeren naar hun land van herkomst (24 % van de Antilliaanse ouderen, 16 % van de Surinaamse, 13 % van de Marokkaanse en 11% van de Turkse). In vergelijking tot het thuisland ontvangt men in Nederland meer een betere (formele en informele) hulp. Daar vaak hun (klein-)kinderen in Nederland wonen speelt ook een rol. Uit Zorgprogramma Altrecht: De groep allochtonen wordt gekenmerkt door relatief veel/vaak

Grote gezinnen met vaak complete en gefaseerde gezinsherenigingen

Lage sociaal-economische klasse met slechte huisvesting

Laag opleidingsniveau, veel analfabetisme (vooral bij ouderen)

Werkloosheid en/of een uitkering

Eigen netwerken met eigen omgangsregels

Problemen met de Nederlandse taal

Achterstelling en discriminatie

Verlieservaringen en traumatisering (met name de vluchtelingen)

Onzekerheid over de verblijfsstatus (asielzoekers). Hoe hoog de prevalentie is van stemmingsstoornissen onder allochtonen, en of er verschillen bestaan tussen de diverse groepen, is nauwelijks bekend. Het enige Nederlandse onderzoek hiernaar vond


een beduidend hogere prevalentie van klinisch relevante depressiesymptomen bij met name Turkse en in mindere mate Marokkaanse ouderen ten opzichte van autochtone ouderen (vd Wurff e.a. 2004). De indruk bestaat dat depressies zich ook vaak wat anders voordoen. Ook is er relatief vaak sprake van co-morbiditeit, bijvoorbeeld met posttraumatische stressstoornissen. Het DSM-systeem (zoals de DSM-IV) is in de Verenigde Staten ontwikkeld, vooral op basis van onderzoek bij niet-oudere inwoners van de VS van het kaukasische en negro de ras. De DSM is daardoor minder valide voor toepassing in niet-westerse culturen. De uiting en beleving van psychiatrische stoornissen is deels cultuurgebonden. Zo kunnen in bepaalde niet-westerse culturen bij depressieve stoornissen in plaats van de typische depressiesymptomen zoals sombere stemming, verminderde interesse en verminderd plezier beleven, andere symptomen op de voorgrond staan zoals met name lichamelijke klachten (pijnklachten en vermoeidheid). Somberheid wordt niet altijd als zodanig verwoord; vaker is er meer sprake van schaamte dan van schuldgevoelens. Ook psychotische verschijnselen kunnen anders worden beleefd; het kan daarom nuttig zijn om aan een andere vertegenwoordiger van dezelfde cultuur (bijvoorbeeld een familielid) te vragen in hoeverre de verwoorde verschijnselen van een bepaalde patiënt wel of niet passen in de cultuur (denk aan magie of tovenarij). De behandeling kan bemoeilijkt worden door taalverschillen en door culturele verschillen tussen patiënt en hulpverlener (met name bij psycho-educatie en psychotherapie; zie ook 2.6.2). Veel migranten hanteren andere verklaringsmodellen voor hun klachten. Ook voorlichtingsmateriaal schiet vaak tekort, zelfs als deze in een vertaling beschikbaar is. Ook het gangbare psychodiagnostische testmateriaal is niet zonder meer bruikbaar bij allochtonen, zeker niet wanneer er sprake is van analfabetisme, verlies van Nederlandse taalbeheersing en etnische afzondering. Bij de vele lichamelijke klachten kan het ook gebeuren dat lichamelijke bijwerkingen van medicatie anders beleefd worden. Het kan van belang zijn hieraan extra aandacht te besteden. Over het algemeen is het verstandig bij allochtonen de dosering wat voorzichtiger op te bouwen dan bij autochtonen, vanwege een andere farmacokinetiek bij allochtonen. HOOFDSTUK 2: DOELGROEP 2.1 INLEIDING Stemmingsstoornissen kunnen verschillende vormen aannemen. Het zorgprogramma stemmings-stoornissen is primair voor patiënten met deze stoornissen bedoeld. Daarbij geldt wel dat de stemmingsstoornis de hoofddiagnose, dan wel - tenminste tijdelijk - het primaire aandachtspunt in de behandeling dient te zijn. Het zorgprogramma (unipolaire) depressies is bedoeld voor mensen met depressies die door hun depressies in hun functioneren ernstig beperkt worden. Daaronder vallen primair

De depressieve stoornis

De dysthyme stoornis

Depressie niet anders omschreven (NAO)

Depressie door een somatische aandoening of door geneesmiddelen. Overigens hoeft niet elke patiënt met een depressie ook daadwerkelijk binnen het zorgprogramma behandeld te worden. In het matched care model is een belangrijke rol in de behandeling van patiënten met depressies weggelegd voor de huisarts en andere 1

e lijn hulpverleners. Ook preventieve

interventies en, indien mogelijk, consultatie door GGZ-medewerkers in de 1e lijn dienen te worden

overwogen voordat verwijzing naar de GGZ aan de orde komt. Alleen de patiënten met meer ernstige, chronische, recidiverende of therapieresistente depressies komen in aanmerking voor het zorgprogramma.


Aanpassingsstoornissen De aanpassingsstoornissen met een depressieve stemming, met angst en met een gemengd angstige en depressieve stemming betreffen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van een specifieke stemmingsstoornis. Zij ontstaan als een reactie op een herkenbare stressfactor, en gaan na verdwijnen van de stressor binnen zes maanden weer over. Patiënten met aanpassingsstoornissen kunnen veelal goed in de eerste lijn behandeld worden en zullen daarom veelal niet binnen het zorgprogramma behandeld worden. 2.2 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV Er is veel discussie over de toepasbaarheid van de DSM bij ouderen. De DSM is niet ontwikkeld voor ouderen, doch voor jonger-volwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met geringe aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Met name het feit dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is, levert in de dagelijkse praktijk interpretatieproblemen op. Het is immers niet eenvoudig om vast te stellen bij een patiënt met een verminderde schildklierfunctie of de moeheid een gevolg van hiervan of van een eventuele depressie. Een ander voorbeeld is het gebruik van het ernstcriterium dat de klachten invloed moeten hebben op het beroepsmatige (of het sociale) functioneren, een criterium dat bij ouderen die geen baan meer hebben minder eenvoudig te interpreteren is. Unipolaire depressies De meest kenmerkende vorm van depressie is de depressieve stoornis (major depression), een syndroom dat zich op vele verschillende manieren kan voordoen. Er is sprake van een depressieve stoornis als een patiënt gedurende tenminste twee weken last heeft van tenminste vijf van de volgende negen symptomen:

Sombere stemming, en/of

Vermindering van interesse of plezier, alsmede

Verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht

Slaapproblemen

Psychomotore onrust of remming

Moeheid of energieverlies

Gevoelens van waardeloosheid of schuld

Problemen met nadenken of concentreren

Doods- of suïcidegedachten. Daarbij dienen de klachten gepaard te gaan met subjectief lijden of verminderd functioneren. Ook mogen de klachten niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. In het laatste geval mag, conform de DSM-IV, pas van een depressie worden gesproken als de symptomen langer dan twee maanden aanhouden of buitensporig ernstig zijn (bijvoorbeeld gepaard gaan met ernstige functionele beperkingen, suïcidegedachten, psychomotore remming of psychotische symptomen). Een depressieve stoornis kan beperkt blijven tot een eenmalige depressieve episode. Meestal echter treden, na aanvankelijk herstel, één of meer recidieven op. In dergelijke gevallen (40%) spreken we van een recidiverende depressie. Naast de depressieve stoornis komen ook unipolaire depressieve syndromen voor waarbij niet tenminste vijf van de hiervoor genoemde symptomen aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld drie of vier. In dergelijke gevallen kan sprake zijn van een beperkte depressie (minor depression) met een duur van tenminste twee weken, of van een dysthyme stoornis met een duur van tenminste twee jaar, met hooguit enkele maanden min of meer zonder depressieve symptomen. Bij ouderen komt de beperkte depressie relatief vaak voor. Gebleken is dat ook deze vorm van depressie bij ouderen gepaard gaat met sterke effecten op het welbevinden en functioneren. Beperkt lijkt dan ook meer een aanduiding van de depressiesymptomen dan van de gevolgen. 2.2.1 SUBCLASSIFICATIE Op basis van de DSM-IV kunnen diverse subclassificaties gemaakt worden. Hiervoor is al genoemd de subclassificatie naar beloop: bipolaire stoornissen versus eenmalige en recidiverende (unipolaire) depressies. Een tweede subclassificatie is die naar ernst: licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis wordt gedefinieerd als een depressieve stoornis waarbij net voldaan wordt aan het minimaal aantal benodigde symptomen om de diagnose te kunnen stellen, bij hooguit geringe beperkingen in het functioneren. Voor de categorie ernstig wordt vereist dat er meer symptomen aanwezig zijn en tevens


dat er sprake is van duidelijk disfunctioneren. Verder kan deze laatste categorie worden onderverdeeld in ernstig met of zonder psychotische kenmerken, bijvoorbeeld met schuldwanen. Een derde subclassificatie wordt gevormd door de specificaties naar symptomatologie bij: depressies met katatone kenmerken (bijvoorbeeld katalepsie, stupor, mutisme); en bij depressies met melancholische 2 kenmerken (anhedonie, andere kwaliteit van de stemming dan verdriet, dagschommeling met 's morgens meer somberheid, duidelijke psychomotore remming of agitatie, duidelijke eetlust- en/of gewichtsvermindering, buitensporige schuldgevoelens); en met atypische kenmerken (behouden reactiviteit van de stemming, duidelijke eetlust- en/of gewichtstoename, toegenomen slaapbehoefte, moeheid, overgevoeligheid voor afwijzing). Andere specificaties betreffen de beloopskenmerken chronisch (duur langer dan twee jaar); met of zonder volledig herstel tussen de episoden; met een begin post-partum (binnen 4 weken na de partus); met een seizoensgebonden patroon (bijvoorbeeld winterdepressie). Al deze subclassificaties/specificaties zijn klinisch relevant omdat ze consequenties hebben voor de behandeling. Zo zijn bij de meer ernstige depressies (waaronder de depressie met psychotische kenmerken) biologische behandelingen aangewezen en zijn de diverse psychotherapievormen, althans als monotherapie, minder effectief. Daarentegen is psychotherapie (met name interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie) als monotherapie wel effectief bij de lichte en matig ernstige depressieve stoornissen. Ook kan de subclassificatie/specificatie helpen bij het maken van een keuze tussen de diverse biologische behandelingsmogelijkheden. Zo zijn bij de depressie met melancholische kenmerken antidepressiva duidelijk effectiever dan placebo. En zijn bij de depressie met psychotische kenmerken naast antidepressiva vaak ook antipsychotica nodig of is zelfs elektroconvulsietherapie aangewezen. Zijn bij de depressie met atypische kenmerken een bepaalde groep antidepressiva (zogenaamde MAO-remmers) effectiever dan de klassieke tricyclische antidepressiva. Is bij de winterdepressie effectiviteit te verwachten van lichttherapie. Een andere, buiten de DSM vallende, mogelijk relevante subclassificatie is tussen enkelvoudige en meervoudige zorgvraag. Enkelvoudige zorgvraag betekent een vraag om behandeling van een psychiatrisch toestandsbeeld al dan niet in combinatie met complexe psychosociale problematiek. Meervoudige zorgvraag betekent dat er meerdere vragen om begeleiding zijn, die zich op meerdere terreinen bevinden waarbij naast de psychiatrische vraag, vragen geformuleerd worden bijv. op gedragsmatig, lichamelijk of maatschappelijk gebied. Voor het herstel of de stabilisatie van het psychiatrisch toestandsbeeld is begeleiding en/of coördinatie op deze gebieden, naast de behandeling van het beeld zelf, van groot belang. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de rehabilitatievisie die wordt beschreven bij Hoofdstuk 7.9. In deze visie is voor het welbevinden van de patiënt aandacht voor meerdere levensterreinen cruciaal. Ook wordt veel aandacht geschonken aan de sterke kanten van een persoon: met andere woorden wat zijn de vermogens waarop kan worden aangesloten zodat de patiënt weer in staat is om zijn leven in goede banen te leiden. 2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT Bij veel (oudere) patiënten met een stemmingsstoornis kan het moeilijk zijn om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van een stemmingsstoornis. Met name kan dit moeilijk zijn wanneer bij het depressieve syndroom symptomen voorkomen die ook kunnen passen bij een stoornis uit een andere categorie. Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een depressie, maar ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Vooral de ernst van de cognitieve klachten is richtinggevend: bij een depressie zijn deze meestal beperkter en geven zelden aanleiding tot objectieve stoornissen in het dagelijks functioneren.


Er bestaan echter depressieve stoornissen bij ouderen met ernstige cognitieve stoornissen, waarbij het niet goed mogelijk is tijdens de depressie de aanwezigheid van een dementie uit te sluiten. Bij allochtonen worden deze symptomen door de familie vaker eerder toegeschreven aan leeftijd dan aan een ziekte. Psychotische symptomen kunnen voorkomen bij een depressie, maar ook wijzen op een primaire psychotische stoornis, zoals schizofrenie. In de praktijk kan het dan moeilijk zijn om uit te maken of er sprake is van een primaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressie NAO in het kader van bijvoorbeeld schizofrenie. Wanneer dit ondanks anamnese en psychiatrisch onderzoek toch niet mogelijk is, wordt gesproken van een schizo-affectieve stoornis, een diagnose die overigens niet betrouwbaar te stellen valt. Over het algemeen zal het beloop op lange termijn duidelijk maken of vooral aan een stemmingsstoornis of vooral aan een psychotische stoornis moet worden gedacht. Andere as I stoornissen die vaak moeilijk zijn te differentiëren van de stemmingsstoornissen, met name van de unipolaire depressies, zijn de angststoornissen en de somatoforme stoornissen. Een stemmingsstoornis kan ook tegelijkertijd met een andere psychiatrische stoornis voorkomen. Soms lijkt de stemmingsstoornis dan secundair te zijn aan een andere primaire (onderliggende) psychiatrische stoornis, zoals het geval kan zijn bij de combinatie van schizofrenie met een depressie NAO. Depressies kunnen echter ook naast andere psychiatrische stoornissen voorkomen zonder dat duidelijk is wat primair en secundair is; in dergelijke gevallen spreekt men wel van co-morbiditeit. Veel patiënten met een depressie voldoen tegelijkertijd aan de criteria van een andere DSM-IV stoornis op as I, zoals bijvoorbeeld angststoornissen (paniekstoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis en met name gegeneraliseerde angststoornis) en somatoforme stoornissen. Hierbij is het over het algemeen moeilijk uit te maken of er sprake is van twee verschillende stoornissen of dat beide stoornissen een gemeenschappelijke basis hebben. De DSM-IV sluit in elk geval de ene stoornis bij de aanwezigheid van een andere stoornis hiërarchisch niet uit, met uitzondering van depressies in het beloop van schizofrenie (deze worden dan depressies NAO genoemd). Bij ouderen bestaat vaak somatische co-morbiditeit (specificatie op as III). Lichamelijke ziekte is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een depressie, maar de relatie tussen lichamelijke ziekte en depressie is geen eenrichtingverkeer. Het bestaan van een depressie heeft waarschijnlijk een negatief effect op lichamelijke gezondheid. Waarschijnlijk berust dit weer op zowel de directe, biologische consequenties, als op de psychosociale gevolgen van depressies. Een circulair verband, waarbij lichamelijke ziekte en depressie elkaar versterken, is aannemelijk. Stemmingsstoornissen gaan ook vaak samen met stoornissen in het gebruik van middelen. Veel depressieve patiënten zoeken verlichting van de klachten in alcoholgebruik. Dit kan leiden tot complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen zoals intoxicaties, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen. Omgekeerd ontwikkelen veel alcoholisten en drugsverslaafden depressies. Naast as I stoornissen gaan stemmingsstoornissen vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen. Veelal is het moeilijk, zo niet onmogelijk uit te maken of daarbij sprake is van een (premorbide) persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, of dat de ogenschijnlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis bepaald worden door de actuele depressie of manie, of dat het doormaken van veel episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid. Toch is dit onderscheid belangrijk omdat informatie hierover zicht kan bieden op het potentiële niveau dat wel of niet behaald kan worden na herstel van een depressie. Een anamnese en vooral heteroanamnese, gericht op het functioneren voor de eerste episode van de stemmingsstoornis, kan hierbij helpen. Over het algemeen zijn patiënten met zowel een depressie als een co-morbide stoornis moeilijker te behandelen. In de behandeling is het daarom van belang met deze co-morbide stoornissen rekening te houden: door de behandeling aan te passen. Zo kan bij een depressie die gepaard gaat met somatische co-morbiditeit verbetering van de lichamelijke conditie een belangrijke bijdrage leveren aan het (functioneel) herstel van de oudere patiënt. 2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS 2.4.1 PREVALENTIE


Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij jong volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis komt bij ongeveer 2% van de 60-plussers voor, de dysthyme stoornis bij 3-5% en de zogenoemde beperkte depressie bij ongeveer 10% (Beekman e.a. 1999). Bij hoogbejaarden is de prevalentie mogelijk hoger, uit het Leidse 85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante stemmingsstoornis aanwezig (Stek 2004). Tevens zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger ligt dan bij autochtone ouderen (van der Wurff 2004). In verzorgingshuizen is de prevalentie van major depression volgens een eveneens Nederlands onderzoek 4.1%, de prevalentie van minor depression is eveneens 4,1% (Eisses 2005). Het beperkte onderzoek bij ouderen suggereert een prevalentie van bipolaire stoornissen van 0.1-0.5% (Depp e.a. 2004). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd duidelijk te verminderen en mogelijk zelfs te verdwijnen. Voor Den Haag met zo’n 128.000 55-plussers, betekent dit ca. 13.000 ouderen met een klinisch relevante stemmingsstoornis. In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is de prevalentie van depressies bij ouderen veel hoger dan in de algemene bevolking. In diverse onderzoeken worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gevonden, gemiddeld zo’n 10-25% (voor verpleeghuizen zie Jongenelis e.a. 2004). 2.4.2 STEMMINGSSTOORNISSEN EN GGZ Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder regel dan uitzondering. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van grote onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde ggz. Dat is ongeveer tweemaal zo weinig als bij jongere volwassenen. 2.4.3 BELOOP EN GEVOLGEN Een recente review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde depressie niet afneemt bij ouderen t.o.v. jongeren (Mitchell e.a. 2005). Wel kenmerkt het beloop van de stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote (grotere?) kans op recidieven. Gesuggereerd wordt dat depressies bij ouderen vaker zouden recidiveren dan bij jonger-volwassenen, goed onderzoek hiernaar ontbreekt echter grotendeels. Bij ouderen is voorts consistent aangetoond dat de mortaliteit verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor sekseverschillen, lichamelijke ziekte of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door cardiovasculaire mortaliteit, in mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides. Weliswaar neemt het suïciderisico met de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen; bij vrouwen stabiliseert het suïciderisico na het 50e jaar), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij allochtonen moet rekening gehouden worden met een lagere leeftijdsverwachting zoals geldt in het herkomstland. HOOFDSTUK 3: HULPVRAAG 3.1. INLEIDING De hulpvraag van de oudere met depressieve klachten richt zich vaak in eerste instantie op de erbij voorkomende lichamelijk verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jonger-volwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de ouderen met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die ook vooral de vergeetachtigheid opmerken. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. Vaak worden ouderen verwezen naar de ggz onder druk van familieleden of b.v. de huisarts. Het is dan ook van groot belang expliciet na te vragen of de patiënt op eigen initiatief is gekomen of onder druk van familie of anderen? Wat vindt de patiënt van de verwijzing? Wat de patiënt verwacht van de verwijzing/behandeling/opname? Wat verwacht de patiënt van de behandelaar/ behandelteam, wat verwacht de patiënt zelf te kunnen bijdragen? Hoelang verwacht de patiënt dat de behandeling/opname zal duren, wat is nodig voordat hij/zij tevreden is over de behandeling en deze kan worden gestopt en b.v. ontslag mogelijk is?


HOOFDSTUK 4: DOELSTELLINGEN Psychiatrie Parnassia stelt zich ten doel ouderen met een stemmingsstoornis, maar ook risicogroepen en mantelzorgers zo optimaal mogelijk te behandelen en te begeleiden voor de (omgang met) de genoemde stoornis. Daartoe onderscheiden wij: 4.1. BEHANDELING EN REHABILITATIE De belangrijkste doelstelling is het verbeteren van de toestand van de patiënt. Dit kan, of de hulpvraag nu komt van de patiënt of van diens omgeving, op verschillende manieren:

Het bestrijden van de acute episode(n) van een depressie: het volledig of zover mogelijk verminderen van de ernst van klachten en symptomen.

Het beperken van de gevolgen van een depressie, zowel de directe gevolgen (lichamelijke problemen, zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) als de indirecte gevolgen (sociale schade). Hierbij kan ook gedacht worden aan gevolgen voor het systeem zoals partner, kinderen en andere verwanten.

Bij recidiverende depressies kan de hulpvraag ook gericht zijn op voortgezette en onderhoudsbehandeling, dat wil zeggen op het voorkomen van terugval en recidieven (in dit verband wordt overigens ook wel gesproken van selectieve en zorggerichte preventie).

Tenslotte kan de hulpvraag gericht zijn op rehabilitatie, vooral wanneer er ondanks behandeling en het terugdringen van de stoornis, toch beperkingen (blijven) bestaan in het sociale (rol)functioneren. Het voorkomen van terugval en vroegsignalering is een expliciet onderdeel van integrale rehabilitatie.

4.2. PREVENTIE

Het zorgprogramma heeft als doelstelling het voorkómen van het ontstaan van een stemmingsstoornis of andere psychische problemen bij mensen die een verhoogd risico hebben op het ontstaan ervan. Hierbij gaat het om voorlichting en begeleiding aan risicogroepen voor het ontstaan van depressies, zoals bij mensen met recent verlies van hun partner.

Veel allochtone ouderen zijn niet bekend met de Nederlandse zorgen GGZ voorzieningen. Actieve, outreachende voorlichting voor hen is nodig.

4.3. CONSULTATIE

In het voordeurprogramma en de andere zorgprogramma’s kunnen betreffende bij hulp-verleners vragen bestaan over diagnostiek of behandeling bij bepaalde patiënten. Voorbeelden kunnen zijn een vraag of er een stemmingsstoornis bestaat en hoe bijvoorbeeld een (co-morbide) depressie te behandelen bij iemand met een persoonlijkheidsstoornis die verder behandeld wordt binnen het zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe biedt het zorgprogramma mogelijkheden voor consultatie.

Ook kan bij medewerkers binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen behoefte bestaan aan verdere expertise in de vorm van second opinions, bijvoorbeeld bij therapieresistentie.

4.4. SCHOLING

Tot een taak behoort ook het verzorgen van na- en bijscholing. Hierbij kan gedacht worden aan scholing in diagnostiek en in de farmacotherapeutische en psychotherapeutische behandeling. Doelgroepen zijn onder meer huisartsen, verpleeghuisartsen, eerstelijns psychologen, GGZ medewerkers van andere zorgprogramma’s en de medewerkers van het eigen zorgprogramma.

HOOFDSTUK 5: GGZ Preventie 5.1 PREVENTIE Een overzicht van preventiemogelijkheden voor depressies bij ouderen is te vinden bij Cuijpers en Willemse (2005). De effecten van vroegsignalering van ouderen met depressies in het verzorgingshuis is aangetoond in het proefschrift van Eisses (2005), al waren de effecten niet indrukwekkend. Empirische ondersteuning voor met name geïndiceerde preventie, d.w.z. het identificeren van ouderen met lichte vormen van depressies (subsyndromal depressive symptoms) is te vinden in het proefschrift van Schoevers (2005).


Wat betreft Preventie zijn er vanuit Parnassia mogelijkheden om, in samenwerking met de hulpverlening, voorlichting en begeleiding te bieden aan mensen uit groepen met een verhoogd risico op het ontstaan van een stemmingsstoornis (of een angststoornis). Vanwege de kennis van en de ervaring met depressie bij ouderen binnen de ouderenpsychiatrie, is het belangrijk dat de preventieve activiteiten inhoudelijk en organisatorisch dicht bij de hulpverlening plaatsvinden. Preventie vormt vanuit de stepped-care gedachte een onmisbare schakel in het hulpaanbod. Patiënten kunnen gebruik maken van het preventieve aanbod voorafgaand, tijdens en na afloop van hun behandeling bij Parnassia. Ook mantelzorgers van patiënten kunnen gebruik maken van het preventieaanbod. Binnen Parnassia vinden diverse preventie-activiteiten plaats:

Selectieve preventie-activiteiten: 1. Alzheimercafé voor patiënten en mantelzorgers 2. Rijker leven: een cursus voor allochtone ouderen gericht op het gezond ouder

worden 3. Informatie-avonden voor familieleden en direct betrokkenen van personen met een

psychiatrisch probleem.

Geïndiceerde preventie: 1. Spreekuren preventie voor informatie en advies tav psychische klachten 2. Cursus: verlies en dan verder voor ouderen die hun partner verloren hebben 3. Cursus: in de put, uit de put, voor ouderen die last hebben van somberheidsklachten 4. Door wandelen meer mens: voor ouderen met als doel lichamelijke klachten,

somberheidsgevoelens en gevoelens van futloosheid te doen afnemen 5. Verhalen die we leven: gespreksgroep voor ouderen die meer grip op hun klachten

willen krijgen of die betekenis aan hun leven willen geven. 6. Kracht van je leven: aangepaste groep voor allochtonen: zoals hierboven maar dan

voor Turkse en Marokkaanse ouderen 7. Ondersteuningsgroepen voor familieleden van direct betrokkenen.

Community interventies: 1. Wijk aan zet 2. Preventie depressies in verzorgingshuizen.


HOOFDSTUK 6: INDICATIESTELLING EN ZORGTOEWIJZING 6.1. INLEIDING In deze paragraaf wordt een overzicht geboden van het routeaanbod voor ouderen met stemmingsstoornissen binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen. De opbouw van het behandelaanbod is volgens het matched care principe. Voor de unipolaire depressies geldt dat het merendeel van de patiënten gezien wordt in de eerste lijn (huisarts). Samen met preventieve activiteiten zijn dit stappen voorafgaande of buiten het zorgprogramma. 6.2. EERSTE LIJN OF GGZ? Zoals hiervoor aangegeven zal lang niet elke oudere patiënt met een stemmingsstoornis binnen het zorgprogramma behandeld worden. Door een verbetering van de samenwerking met de eerste lijn verwacht het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen een verhoging van het aantal verwijzingen voor behandeling naast een verbetering van de herkenning van en behandeling in de eerste lijn zelf. Parnassia biedt op verschillende manieren ondersteuning aan de 1e lijn. De samenwerking met en service aan de eerste lijn zal in eerste instantie komen vanuit de Zorgservice van de Parnassia Groep, waar bestaande eerstelijnsprojecten, preventie en kortdurende behandeling vanuit de 2e lijn (maximaal 5 kontakten) zullen samensmelten tot een toegankelijk, in de buurt of wijk aangeboden zorgaanbod met ruime mogelijkheden voor diagnostiek, advies en consultatie. Hierbij zijn de volgende vragen aan de orde:

Kan de patiënt na diagnostiek/consultatie met een advies (bijvoorbeeld inschakelen algemeen maatschappelijk werk of eerstelijns psycholoog) terug naar de huisarts?

Hoort deze patiënt 'thuis' in de GGZ, of bij een vrijgevestigd psychiater of vrijgevestigd (psycholoog) psychotherapeut?

Hoort deze patiënt verwezen te worden naar het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen of naar een ander zorgprogramma (bijvoorbeeld dementie en andere cognitieve syndromen)?

Nota Bene: Bij aanmelding bij de Ouderenpsychiatrie wordt over het algemeen eerst het Zorgprogramma Onderzoek en Advisering doorlopen. Via dit programma wordt vastgesteld of de patiënt lijdt aan een stemmingsstoornis. Vervolgens wordt de patiënt toegewezen naar het Zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen. 6.3 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'MATCHED CARE' MODEL Van de patiënten met unipolaire depressies dienen degenen met de meer ernstige depressies verwezen te worden naar het zorgprogramma. Dit geldt in elk geval voor patiënten met:

Een depressieve stoornis met psychotische kenmerken

Een depressie en ernstige suïcidaliteit (eerdere serieuze suïcidepogingen, duidelijke suïcidewens)

Een depressieve stoornis met ernstig sociaal disfunctioneren of gevaar voor maatschappelijke teloorgang

Een recidief depressieve stoornis

Een depressieve stoornis die niet heeft gereageerd op een adequate behandeling met een antidepressivum

Een al lang bestaande depressieve stoornis zonder verbetering (= 6 maanden)

Een depressie en uitputting van het systeem

Een (ernstige) depressie door een lichamelijke aandoening. Van de patiënten met unipolaire depressies wordt dus slechts een gedeelte binnen het zorgprogramma behandeld. Volgens het matched-care principe is het streven daarbij om de behandeling, indien mogelijk en verantwoord, ambulant aan te bieden. Alleen bij zeer ernstige depressies en/of therapieresistentie en/of chroniciteit en/of uitputting van het systeem wordt overgegaan op een meer intensieve behandeling, ook volgens het matched-care principe. Bij onvoldoende stabiliteit (recidieven, chroniciteit, ernstig disfunctioneren) of toename van de bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling (met name nierfunctiestoornis) wordt een intensiever behandelaanbod gedaan. Dit kan een intensievere, meer frequente ambulante behandeling zijn: door de psychiater of arts-assistent, maar ook door een (psycholoog-)psychotherapeut, GZ-psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV). Ook kan gedacht worden aan extra psychotherapeutische begeleiding (zie ook hoofdstuk 7).


Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), Psychiatrisch Aanvullende Zorg Thuis (PAZT) groepsbehandeling, waarbij meerdere modules kunnen worden aangeboden, of een klinische behandeling op een open of gesloten afdeling. Het streven is de diverse alternatieven, al naar gelang de zorgbehoefte en -indicatie, zo direct en flexibel mogelijk aan te bieden. Hiertoe kunnen ook afspraken in het crisisbeleid (zie hoofdstuk 7) worden gemaakt. 6.3.1 AMBULANTE BEHANDELING Volgens het matched-care principe wordt gekeken welke behandeling voor de patiënt het best geschikt is. Daarbij wordt rekening gehouden met de duur van de aandoening, de ernst ervan en de aard van de symptomen. De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma unipolaire depressies kan diverse modules omvatten:

Voorlichting en psycho-educatie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten). Het wordt essentieel geacht dat de patiënt, en bij voorkeur ook zijn/haar omgeving, goed geïnformeerd is over zijn ziekte. Hiertoe bestaan vele mogelijkheden (zie 2.3.2).

Begeleiding en psychotherapie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten). Het minimale aanbod bestaat uit een steunende begeleiding (door psychiater/arts, psycholoog/ psychotherapeut, of SPV). Dit geldt ook voor patiënten die met medicatie of via andere behandelmodules behandeld worden. Bij voorkeur zou dan gebruik gemaakt moeten worden van een vorm van gestructureerde begeleiding, zoals bijvoorbeeld de Problem Solving Therapy (PST). Van PST is aangetoond dat dit werkt (conclusie niveau 1 richtlijnen). PST is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gesprekmodel voor de eerste lijn dat de oplossingsvaardigheden van patiënten met een lichte depressie vergroot. PST is ook goed in een stepped – care model te combineren met andere vormen van behandeling. Op indicatie kan besloten worden tot een vorm van kortdurende geprotocolleerde psychotherapie, bij voorkeur cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Dit kan zowel individueel als in een groep. Indicaties voor psychotherapie zijn:

Een duidelijk focus of aangrijpingspunt voor het ontstaan/onderhouden van de depressie

Patiënt staat open voor een vorm van gesprektherapie/psychotherapie

Patiënt heeft in het verleden baat gehad bij een vorm van psychotherapie. Wanneer CGT of IPT niet geïndiceerd zijn of niet effectief zijn gebleken, kunnen andere vormen van psychotherapie in aanmerking komen, zoals gedragstherapie, psychodynamische/inzichtgevende psychotherapie, systeemtherapie en partner- of relatietherapie, clientcentered therapie en groepstherapie. Met name systeembehandeling kan een welkome aanvulling zijn, zeker wanneer een verband bestaat met ontstaan of voortduren van de stemmingsstoornis.

Medicatie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten). Antidepressiva zijn werkzaam bij zowel de depressieve stoornis als de dysthyme stoornis. Ze worden geïndiceerd geacht bij de meer ernstige depressieve stoornis, bij een HRSD-score van 18 punten of hoger, of een IDS-score van 26 punten of hoger, of een MADRS-score van 20 of hoger. Daarbij wordt uitgegaan van bestaande richtlijnen en rekening gehouden met het formularium van Parnassia.

Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook hoofdstuk 7) o Sociale interventies en systeeminterventies o Lichttherapie: is effectief bij winterdepressie o Psychomotore therapie: met name runningtherapie kan een werkzaam onderdeel zijn

van een behandeling o Overige vaktherapieën zoals creatieve therapie o Sociale vaardigheidstraining


6.3.1.1 INTENSIEVE AMBULANTE BEHANDELING Als substituut voor een deeltijdbehandeling of klinische opname kan tijdelijk een PIT (psychiatrische intensieve thuiszorg) verpleegkundige worden ingeschakeld. Indicaties: ernstige depressie, (dreigende) uitputting thuissysteem, verbetering dagstructuur en/of vergroten sociale activiteiten, intensievere behandeling vereist dan wat reguliere ambulante zorg kan bieden. Contra-indicaties: chroniciteit (hierbij biedt een tijdelijke interventie te weinig perspectief), ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar, gebrek aan steunsysteem, geen bereidheid tot medicatiegebruik. De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut of SPV) bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod. Behandelaanbod: maximaal zes weken durende intensieve, eventueel dagelijkse begeleiding door een gespecialiseerde verpleegkundige aan huis. 6.3.1.2. Een variant op de PIT vormt de PAZT, de Psychiatrisch Aanvullende Zorg Thuis. Dit is een vorm van ambulante behandeling. Indicaties: chronische stemmingsstoornis waardoor patiënt zodanig geïnvalideerd is dat permanente verpleegkundige begeleiding noodzakelijk is. Voorkomt klinische opname. Contra-indicaties: ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar. De regievoerder bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod. Behandelaanbod: kan langerdurend geboden worden door gespecialiseerde ambulant verpleegkundige aan huis. 6.3.2 DEELTIJDBEHANDELING / GROEPSMODULES ALS AANVULLING OP DE INDIVIDUELE BEHANDELING Een meer intensieve behandeling wordt aangeboden indien de ernst van de stoornis dat noodzakelijk maakt. Hierbij kan gedacht worden aan deeltijdbehandeling of (meerdere) (groeps-) modules. Het behandelingsaanbod is hierbij intensiever dan bij een ambulante behandeling. Indicaties: depressie met sociaal disfunctioneren, therapieresistentie, chroniciteit, co-morbiditeit (onder meer persoonlijkheidsstoornissen), en/of gebrek aan steunsysteem. Contra-indicaties: ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar. De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV) bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij een advies over verdere behandeling. 6.3.3 KLINISCHE BEHANDELING In het Parnassia Klinisch Centrum Ouderenpsychiatrie, het PKCO, zijn mogelijkheden voor opname van depressieve ouderen op een gesloten en een open unit en op een gespecialiseerde vervolgbehandelafdeling. Indicaties: depressie met dreigend gevaar, zoals bijvoorbeeld ernstige suïcidaliteit. Contra-indicaties: dermate somatisch ziek dat dit de behandelmogelijkheden van een GGZ-setting overschrijdt. De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV/regievoerder) bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij een advies over verder beleid. Het behandelaanbod wordt omschreven in hoofdstuk 7 (sleutelschema e.v.). 6.3.4 CRISISOPVANG Episoden, dus ook recidieven, kunnen onverwacht optreden. Daarnaast kunnen er om allerlei andere redenen crisissituaties ontstaan zoals bij acute suïcidaliteit of bij uitputting of wegvallen van het steunsysteem. In dergelijke situaties behoort het tot de taak van het zorgprogramma om acute ambulante hulp te kunnen bieden. Vaak zal deze hulp beperkt blijven tot een ambulante interventie, maar ook kan tot een meer intensieve deeltijd of klinische interventie worden besloten. Daarbij is het gewenst dat binnen het zorgprogramma enerzijds acuut ambulante (crisis)hulp kan worden geboden en anderzijds zo flexibel mogelijk kan worden geswitcht tussen de diverse settings. Ouderen zijn vaak kwetsbaar op verschillende niveaus van functioneren. In het geval van een crisis bij een oudere is het van belang om methodisch te werk te gaan. De problematiek kan het beste op verschillende niveaus systematisch worden geïnventariseerd.


6.3.4.1 AMBULANTE CRISISINTERVENTIE Tot de mogelijkheden van een ambulante interventie behoort een aanpassing van de behandeling (bijvoorbeeld verandering van de medicatie), een acuut steunend-structurerend gesprek of een sociale- of systeeminterventie. Bij voorkeur gebeurt deze interventie binnen het zorgprogramma: door de behandelverantwoordelijke (of diens waarnemer). Wanneer dit niet mogelijk is (bijvoorbeeld 's nachts of in het weekend) kan worden teruggevallen op de 7x 24 uurs crisisdienst. Bij een ambulante crisisopvang is het belangrijk rekening te houden met de belasting van en de mogelijkheden binnen het systeem. 6.3.4.2 INDICATIESTELLING VOOR EEN OPNAME Bij een crisis kan een klinische opname nodig zijn. Dit kan plaats vinden op een klinische setting binnen het zorgprogramma of op een algemene klinische opnameafdeling. Bij een opname dienen de lijnen kort te blijven. Daartoe is het gewenst dat er een regievoerder is die ook tijdens de opname zicht houdt op de continuïteit in het behandelbeleid en zo mogelijk ook contact houdt met de patiënt. Bij voorkeur is dit de ambulante behandelaar (regievoerder). De opnamecriteria Klinisch Centrum Ouderenpsychiatrie zijn als volgt gedefinieerd: - Verdenking van een psychiatrisch toestandsbeeld, en/of - Minimaal een doelsymptoom in de categorie gevaarsfactoren en - Minimaal een doelsymptoom in de categorie omgevingsfactoren en - Patiënt ouder is dan 60 jaar, er geen somatische of cognitieve problematiek op de voorgrond staan. Overigens gaat er vaak enige tijd verloren voordat tot een meer intensieve behandeling(setting) wordt besloten. In dergelijke situaties kan het toestandsbeeld verergeren, met extra schade voor de patiënt en/of diens omgeving. Mogelijke redenen hiervan zijn

Onvoldoende herkenning van vroege symptomen van een (recidief) depressie

Te late onderkenning door de patiënt, bijvoorbeeld door gebrek aan ziekte-inzicht

Onenigheid tussen patiënt en omgeving (in verlengde van het voorgaande)

Onduidelijkheid of onenigheid over het optimale behandelbeleid

Ontbreken van overeenstemming over het behandelplan

Privacy regels over het verstrekken van informatie e.d.

6.3.4.3 CRISISBELEID Om bij (dreigende) recidieven optimaal te kunnen handelen teneinde verergering van een episode te voorkomen, kan het zinvol zijn om in dit verband afspraken te maken tussen patiënt, partner en/of kinderen en/of andere betrokkenen en behandelaar: via het “crisisbeleid” in het behandelplan. In dit plan zijn de wettelijk vertegenwoordigers genoemd, eventuele wilsbeschikking m.b.t. intensieve behandeling en opname en wordt het gedrag van de patiënt beschreven in geval van een acute episode. Het nut van een dergelijke aanpak is dat hiermee recidieven vroegtijdig kunnen worden herkend en heropnames kunnen worden voorkomen. Om deze reden verdient het maken van een terugvalpreventieplan als aanvulling op het crisisbeleid in het behandelplan aanbeveling, zeker voor patiënten met in hun voorgeschiedenis veel ernstige episoden en/of opnamen. 6.4 DIAGNOSTIEK Een belangrijk deel van het diagnostisch proces vindt plaats binnen het zorgprogramma Onderzoek en Advisering van Ouderenpsychiatrie Parnassia. Hieronder volgt een algemeen overzicht van alle diagnostische activiteiten, dus zowel de onderdelen die binnen O en A vallen, als van de onderdelen die vallen binnen het zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen.


6.4.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK Inventarisatie van aard, ernst, duur en beloop van de klachten en verschijnselen op basis van:

Auto-anamnese: standaard

Ziektegeschiedenis

Behandelgeschiedenis

Biografie

Hetero-anamnese: standaard, ook gericht op gevolgen voor het systeem. Auto anamnese: Met behulp van open vragen wordt allereerst beoordeeld wat de spontane klachten van de patiënt zijn. Vervolgens worden alle symptomen van stemmingsstoornissen uitgevraagd, ook de afwezigheid van een depressie is relevant en wordt genoteerd. Daarnaast wordt ook geïnformeerd naar angst en spanningsklachten, twijfelzucht, dwanggedachten, dwanghandelingen, depersonalisatie en derealisatie, hallucinaties en waangedachten (m.n. de stemmingscongruente). Verschijnselen die kunnen wijzen op een (beginnende) dementie worden uitgevraagd evenals eerdere (hypo)manische episodes. Voor het vaststellen van een depressie bij een dementiepatiënt zijn aparte criteria ontwikkeld, omdat de symptomen kunnen verschillen van depressies bij niet-demente patiënten (Olin e.a. 2002). Van ouderen wordt vaak gesteld dat zij minder vaak dan jonger-volwassenen spontaan komen met emotionele symptomen zoals somberheid, interesseverlies en verminderd vermogen om te genieten. Met behulp van gericht navragen in concrete situaties en voorbeelden geven kan meestal een goede indruk van de stemmingsklachten worden verkregen. Het is bij ouderen soms moeilijk om somberheid te onderscheiden van al langer bestaande vermindering van de motivatie en apathie. Bij symptomen zoals concentratie en geheugenstoornissen, interesseverlies en slaapklachten, die ook bij dementie kunnen voorkomen, is het zaak deze gedetailleerd uit te vragen. Het beloop in de tijd kan hierbij inzicht geven: sinds hoe lang bestaan welke symptomen, in welke volgorde zijn de symptomen opgetreden. Het voorkomen van andere cognitieve stoornissen zoals formele denkstoornissen (verminderde woordfluency, fatische stoornissen, woordvindingsstoornissen, perseveraties etc.), verlies van overzicht en verminderd vermogen om samengestelde handelingen te verrichten is eveneens van belang. Bij de somatisch depressieklachten (slaap en eetpatroon, moeheid, psychomotoriek), maar ook bij pijnklachten of meerdere onverklaarde lichamelijke symptomen is het belangrijk een indruk te krijgen of deze ook (mede) verklaard kunnen worden door de depressie, dan wel door veroudering of door somatische ziektes (zie ook 2.3). Het is raadzaam bij de anamnese de vragen dusdanig te stellen dat na afloop de ernst van de stemmingsstoornis of van de cognitieve stoornissen met een meetinstrument kan worden vastgelegd (zie 6.4.2.). Andere belangrijke anamnestische gegevens zijn:

Uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren

Recente verliezen en rolveranderingen

Relatieproblemen, als oorzaak dan wel als gevolg van de depressie of manie

Persoonlijkheidsfactoren en copingvaardigheden (actief vs passief berustend, schaamte en schuld gevoelens, zich te kort geschoten voelen etc.). Hoe wordt met de eventueel ervaren machteloosheid en onmachtsgevoelens omgegaan?

Alcoholgebruik (incidenteel drugsgebruik). Vervolgens wordt getaxeerd in welke mate de klachten het dagelijkse leven van de patiënt beïnvloeden. Wat zijn de veranderingen in de dagelijkse activiteiten, hoe verlopen de sociale contacten, etc. Welke extra hulp van partner, familieleden of professionele hulpverleners is ingeschakeld. Hoe ziet de patiënt zelf zijn klachten, als zijn/haar eigenschuld of ten gevolge van uitwendige omstandigheden, als een nederlaag, tekortkomen, als een psychische ziekte of een lichamelijke ziekte etc. Wat heeft zij er tot nu toe aan geprobeerd te doen en hoe heeft dat uitgepakt? Wat zijn volgens hem/haar belangrijke factoren die een rol spelen bij de ziekte? Hoe kijkt de omgeving ertegenaan en hoe heeft deze op de klachten gereageerd? Hoe staat patiënt en belangrijke verwanten tegenover medicatie?


Psychiatrische voorgeschiedenis Is er eerder sprake geweest van depressieve of manische periodes of periodes van ontstemming, angst of andere psychiatrische klachten? Bij patiënten met een depressie blijkt soms sprake te zijn van eerdere, niet herkende (hypo)manische episoden. Het navragen hiervan is van belang, vooral daar dit consequenties heeft voor de behandeling (wel of geen stemmingsstabilisator). Hoe was het beloop van deze periodes en hoe is de behandeling verlopen (medicatie, opname)? Hoe kijkt de patiënt daarop terug? Psychiatrische familieanamnese Komen er is de familie psychiatrische stoornissen voor, bij welk familielid en welke stoornis, hoe zijn deze behandeld (opname?). Het psychiatrisch onderzoek Zowel positieve als negatieve bevindingen zijn van belang. Beschrijf de algemene indrukken, de klachtenpresentatie, de wijze van contact leggen, hoe verloopt de anamnese. Hoe functioneren gehoor en visus? Is het bewustzijn volkomen helder? Hoe imponeert de aandachtsspanne en concentratie? Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de oriëntatie en het geheugen, of voor stoornissen in het oordeels- en kritiekvermogen? Beschrijf de aan of afwezigheid van psychotische fenomenen. Geef een uitvoerige beschrijving van de verschillende aspecten van het denken (tempo, vorm, inhoud). Beschrijf de stemming en het affect. Hoe is de psychomotoriek? Beschrijf de conatieve functies. Geef een gedetailleerde indruk van de mate van suïcidaliteit. In welke mate is sprake van ziektebesef en ziekte-inzicht. Speciale aandacht dient er te zijn voor eventuele suïcidaliteit. Belangrijk hierbij is te letten op factoren die het risico op een (geslaagde) suïcide kunnen voorspellen:

Aanwezigheid van suïcide- of homocide gedachten, plannen of handelingen (voorbereidingen, brieven e.d.)

Beschikbaarheid over of toegankelijkheid tot suïcidemethoden of -middelen (bijvoorbeeld medicijnen)

Eventuele eerdere (met name serieuze) suïcidepogingen

Familiegeschiedenis betreffende suïcides

Aanwezigheid van psychotische verschijnselen (bevelshallucinaties) of grote angst

Ernstige gevoelens van hopeloosheid

Recent belangrijk verlies. Psychiatrische co-morbiditeit: angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen. 6.4.2 PSYCHODIAGNOSTIEK Psychodiagnostisch onderzoek kan bijdragen aan een verheldering van de context van stemmingsklachten/symptomen. Met als referentiekader b.v. het eerder genoemde Stress-Steun-Kwetsbaarheid-Kracht-Copingmodel kan psychodiagnostisch onderzoek meer duidelijkheid geven over ik-sterkte, structurele spanningsgevoeligheid, kwetsbaarheid in relatie tot aangeleerde coping, momentele belastbaarheid, dimensies van persoonlijkheid, sterkte-zwakte-analyse etc. Voor nadere informatie over de hier genoemde meetinstrumenten verwijzen we naar het themanummer over meetinstrumenten van het Tijdschrift voor Psychiatrie, okt. 2004. Binnen Parnassia wordt minimaal / in ieder geval afgenomen: de CGI, de WHODAS, GAF-score. Criteria voor psychodiagnostisch onderzoek binnen Zorgprogramma Stemmingsstoornissen.

Langdurige/chronische problematiek

Recidiverende klachten

Onvoldoende resultaat bij (eerdere) behandelingen

Complexe problematiek

Veel vage klachten

Onduidelijkheid over cognitief functioneren

Vermoeden van persoonlijkheidsproblematiek

Problematisch interactioneel gedrag/systeemproblematiek. Verschillende vormen van psychodiagnostiek, getrapte diagnostiek. Indien één van bovenstaande criteria aanwezig is kan eerst kortdurend, screenend onderzoek worden verricht om inzicht te krijgen in o.a. kwetsbaarheid, copingstructuur.


Eventueel uitgebreid onderzoek is geïndiceerd wanneer:

daar aanwijzingen voor zijn vanuit het screenend onderzoek

criteria zo duidelijk zijn dat direct uitgebreid onderzoek geïndiceerd is

er een duidelijke gerichte onderzoeksvraag is voor uitgebreid onderzoek. 6.4.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek Indien sprake is van het (vermoeden van) een depressie, dan wordt standaard een inventarisatie van (de ernst van) de klachten met een zelfinvulvragenlijst aanbevolen. De Geriatric Depression Scale is een zelfinvullijst voor het screenen op depressieve klachten, tevens is dit een (minder betrouwbare) maat om de ernst van de depressie te meten (Kok e.a.1993). De GDS is in vrijwel iedere setting (ook algemeen ziekenhuis, verpleeghuis) gebruikt, normgegevens zijn beschikbaar in algemene bevolking en voor diverse psychiatrische populaties. De GDS wordt in diverse (nationale en internationale) consensusdocumenten aanbevolen als de meest geschikte zelfinvulvragenlijst bij ouderen (R). De GDS is een screeningslijst en is niet ontwikkeld om het effect van een behandeling te meten. Indien geen in afname van HRSD of MADRS getrainde hulpverlener beschikbaar is dan kan de GDS een grove indruk geven van de ernst c.q. mate van verbetering. Bij een score boven het omslagpunt (meestal 10/11) is de kans op een klinisch relevante mate van depressiviteit groot en dient nadere psychiatrische diagnostiek plaats te vinden. De ernst van de depressie dient standaard bij belangrijke behandelbeslissingen (starten interventie, evaluatie interventie) en tijdens de behandeling op geregelde tijden (ten minste elke drie maanden) te worden geobjectiveerd met een meetinstrument (A). HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression MADRS: Montgomery Aberg Depression Rating Scale (MADRS) Bij ouderen wordt de MADRS beter geschikt geacht dan de HRSD, met name omdat de laatste meer somatische items bevat (A). Dit theoretische voordeel bleek overigens in 3 vergelijkende onderzoeken bij somatisch zieke ouderen niet tot duidelijke verschillen in psychometrische gegevens te leiden. Bij patiënten met duidelijke cognitieve stoornissen is het gebruik van een zelfinvulvragenlijst minder of niet betrouwbaar. Bij de GDS-30 is aangetoond dat bij een MMSE-score lager dan 15 de GDS niet meer betrouwbaar is. In deze situatie wordt de Cornell Scale for Depression in Dementia aanbevolen (Alexopoulos e.a. 1988) (A). Nadat de hierin beschreven depressiekenmerken bij de patiënt zijn uitgevraagd worden dezelfde kenmerken voorgelegd aan een partner of verzorgende, of in (dag-) klinische setting een verpleegkundige/verzorgende die de patiënt goed kent. Indien patiënt en partner/verpleegkundige over een item van mening verschillen is het aan de clinicus om de uiteindelijke score in te bepalen. Op indicatie (bij gewenst nader onderzoek naar diagnose (inclusief) co-morbiditeit, bijvoorbeeld bij therapieresistentie) nader onderzoek naar as I pathologie:

SCL-90 (Symptom Checklist -90 vragen). Een zelfinvullijst voor verschillende domeinen van psychische klachten. Deze kan aanwijzingen geven voor het bestaan van andere klachten en stoornissen buiten de stemmingsstoornis. Bij ouderen is slechts beperkt onderzoek naar normgegevens beschikbaar.

CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly), een semi-gestructureerd interview af te nemen door een psychiater/arts, klinisch psycholoog of GZ psycholoog die hiermee ervaring heeft.

Om een beeld te krijgen van de activiteiten die een patiënt ondernam voordat hij/zij depressief werd, kan de Plezierige Activiteiten Lijst (PAL) goed worden gebruikt. 6.4.2.2 PERSOONLIJKHEIDSONDERZOEK Op indicatie (bij twijfel over een persoonlijkheidspathologie/-stoornis): screenend of uitgebreider onderzoek naar eventuele persoonlijkheidspathologie door een psycholoog. Afname dient bij voorkeur plaats te vinden tijdens een euthyme fase, dus niet tijdens een depressie, de validiteit is tijdens de depressie beperkt. Bij uitgebreider onderzoek staan vele onderzoeksinstrumenten ter beschikking. Het betreft dan meer dimensioneel onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken zoals ik-sterkte, neuroticisme, temperamentsfactoren, emotionele differentiatie, copingvaardigheden en afweermechanismen. 6.4.2.3 KWALITEIT VAN LEVEN


Binnen Psychiatrie Parnassia is de Zorg Aanvraag Lijst ontwikkeld: deze lijkt goed geschikt om na enige aanpassingen gebruikt te worden bij ouderen in de rehabilitatiefase. 6.4.2.4 COGNITIEF FUNCTIONEREN Geadviseerd wordt standaard bij oudere patiënten met een depressie te screenen op cognitieve achteruitgang met de S-MMSE (Gestandaardiseerde Minimal Mental State Examination). Dit is een screeningsinstrument voor cognitieve functies, af te nemen door een arts, psycholoog of verpleegkundige. Een score onder de 24 is een indicatie voor nader onderzoek, bijvoorbeeld een uitgebreider neuropsychologisch vervolgonderzoek door een gz-psycholoog (R). Een hogere score sluit cognitieve achteruitgang niet uit (m.n.hoger opgeleiden kunnen hoger dan 23 scoren in het begin van dementie). 6.4.2.5 ALCOHOL Bij aanwijzingen voor alcoholmisbruik bij ouderen wordt de AUDIT aanbevolen. 6.4.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK Bij elke episode van een depressie dient een organische factor te worden uitgesloten (zie hoofdstuk 1). Dit geldt met name wanneer de eerste episode zich op latere leeftijd openbaart, dat wil zeggen na bijvoorbeeld het 50e levensjaar, en bij een negatieve familieanamnese. Gezien recent onderzoek naar de samenhang tussen hart/vaatziekten en depressies dient aan deze groep aandoeningen extra aandacht besteed te worden.

Standaard dient een somatische anamnese plaats te vinden. Indien dit afwijkingen toont dan is nader lichamelijk onderzoek aangewezen (Nota bene: ook ogenschijnlijke melancholische kenmerken dienen in principe als een somatische afwijking te worden beschouwd).

Gezien de eerder genoemde vasculaire depressie hypothese bevelen wij aan bij de anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek gericht naar vasculaire risicofactoren te zoeken (b.v. bloeddruk meten).

In de somatische anamnese dient ook gevraagd te worden naar het gebruik van geneesmiddelen die een depressie of manie kunnen veroorzaken.

Op indicatie een lichamelijk onderzoek: in elk geval bij een eerste episode na het 50e jaar, bij therapieresistentie en bij opname in een psychiatrisch of algemeen ziekenhuis of verpleeghuis.

Routine laboratoriumonderzoek levert niet altijd veel op, maar wordt wel wenselijk geacht bij ouderen met een stemmingsstoornis. Er is geen overeenstemming in de literatuur welk laboratoriumonderzoek verricht zou moeten. Aanbevolen wordt om een volledig bloedbeeld, Na, K, Ca, ureum, leverfuncties, TSH, vit.B12 en foliumzuur te verrichten. Bij therapieresistente stemmingsstoornissen is eveneens laboratoriumonderzoek aangewezen. Bij sommige medicijnen is voor het instellen en tijdens behandeling regelmatige laboratorium controle noodzakelijk, zoals bij de diverse stemmingsstabilisatoren (zie richtlijn NVvP). Binnen de Ouderenpsychiatrie Parnassia wordt verder gebruikt gemaakt van een zgn. Lithiumprotocol.

Aanvullend onderzoek: aanvullend somatisch onderzoek (waaronder een ECG, EEG of beeldvormende technieken) is veelal niet nodig. Bij het starten van tricyclische antidepressiva bij ouderen is een ECG tevoren wel geïndiceerd. Een EEG kan soms geïndiceerd zijn, b.v. in de differentiaal diagnostiek op verdenking van een delier, of op verdenking van een lithiumintoxicatie bij normale serumspiegels. Een CT-scan en met name een MRI-scan kan overwogen worden bij verdenking op een zogeheten vasculaire depressie.

Er is geen overeenstemming bij welke lichamelijke aandoeningen depressie vooral optreedt. Onderstaand overzicht is niet limitatief.

Endocrine/metabole aandoeningen (bijnier, schildklier, hypercalciëmie, ondervoeding, perniceuze anaemie)

Neurologische aandoeningen (CVA, hersentumoren, ziekte van Parkinson, Alzheimer en vasculaire dementie,MS SLE)

Maligne aandoeningen, m.n. pancreas, long

Chronische infecties (b.v. AIDS) Belangrijkste groepen somatische medicijnen die mogelijk tot depressies kunnen leiden (Dhondt 2003):

systemische corticosteroïden


niet selectieve -blokkers

H2 receptor blokkers

NSAIDs

calciumantagonisten 6.4.4 SOCIAAL ONDERZOEK Doel van de sociale diagnostiek is het in kaart brengen van de sociale aspecten van het SSKK model en om een inventarisatie te maken van de belasting voor de familieleden. Op grond hiervan kan eventueel een behandelaanbod voor familieleden worden gedaan (te denken valt ook aan meer preventiegerichte groepen voor familieleden van patiënten). Hierbij kan de sociale omgeving ruim worden opgevat: familie, wonen, eventueel werken, vrienden, vrije tijd, religie enz. Ook het in kaart brengen van sociale beperkingen is van belang, omdat er op het gebied van maatschappelijk functioneren vaak grote verliezen worden geleden (bijvoorbeeld van werk, hobby’s en bezigheden of relatie) of anderszins problemen kunnen bestaan. Specifiek bij ouderen is het volgende. Vaak is geen sprake meer van een samenwonend gezinssysteem, op een enkele uitzondering na, als een van de kinderen nog thuis woont. Een enkele keer komt het voor dat een moeder of vader nog leeft en meestal zorgbehoevend is. Het contact met de kinderen zit in een andere fase en er zijn vaak al kleinkinderen waardoor de frequentie van contacten sterk kunnen verminderen dan wel complexer worden en minder ontspannend. Meestal is er geen sprake meer van een werksituatie. Door het verlies van een partner komt veelvuldig voor dat naast emotionele ook praktische problemen ontstaan. Broers en zussen e.a. familieleden (dus dezelfde generatie) kunnen heel trouw zijn in het contact maar worden zelf ook ouder. Door de verslechterende mobiliteit wordt het onderhouden van contacten vaak sterk bemoeilijkt. Buren kunnen ook erg belangrijk zijn evenals kennissen en/of vrienden vanwege de lange duur van het contact. Hobby's kunnen als tijdsbesteding een grotere rol gaan spelen. De godsdienst en contacten rondom de uitoefening ervan kunnen erg belangrijk zijn voor een oudere. Instrumenten die bij de sociale diagnostiek gebruikt kunnen worden zijn:

Standaard: dient een biografie te worden afgenomen, ook gericht op betekenis en gevolgen van ziekte in het leven van de patiënt.Tevens dient, indien mogelijk, standaard en eventueel telefonisch een hetero-anamnese te worden afgenomen.

Op indicatie: een huisbezoek. Het uitvoeren van een huisbezoek is in deze vaak van grote waarde. Enerzijds geeft het een verbetering van de vertrouwensband terwijl het tevens de mogelijkheid biedt om op natuurlijke wijze zo breed mogelijk contact te leggen met het gezin. Tijdens huisbezoek kan vaak goed geobserveerd worden hoe iemand functioneert, dit in samenhang met het leggen en onderhouden van contacten. In allochtone gezinnen kan zo ook kennis worden gemaakt met een veelal thuisblijvend deel van het netwerk. Anderzijds wordt met het huisbezoek goed duidelijk welke andere hulpbronnen het meest adequaat aan te boren zijn ( bijvoorbeeld contacten in de buurt). Knelpunten in de aanwezigheid van informele en formele hulp (Thuiszorg, Tafeltje Dekje) kunnen vaak eenvoudiger worden geconstateerd. De tijdsinvestering bij ouderen moet meestal ruimer genomen worden zeker wanneer er sprake is van zorgmijders die in het contact meestal zeer complex kunnen reageren als ze al mee willen doen aan nadere diagnostiek. Bij de biografie dient aandacht besteed te worden aan specifieke omstandigheden die bij ouderen relevant kunnen zijn voor het ontstaan van een stemmingsstoornis. Hierbij kan gedacht worden het opvoedingsklimaat (zeker bij de oudste ouderen was er minder aandacht dan nu voor pedagogische, emotionele behoeften van kinderen), ervaringen tijdens de crisisjaren en de 2e wereldoorlog. Ook bij ouderen kunnen bekende vroege life-events nog een rol spelen bij het ontstaan van een depressie, zoals het verlies van een ouder, een ouder met een alcoholprobleem, fysieke mishandeling of seksueel misbruik, etc. 6.4.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK Verpleegkundigen hanteren een aantal methodische uitgangsprincipes. Gordon is het classi-ficatiesysteem waarmee verpleegkundigen opgeleid worden. In dit systeem worden verpleeg-


problemen c.q. hun verpleegkundige diagnosen volgens een vaste structuur beschrijven. De PES-structuur. In deze structuur staat als eerste het probleem beschreven (P), vervolgens worden daar de verschillende oorzaken en beïnvloedende factoren bij benoemd (E), de structuur sluit af met de signalen en symptomen (S) van het onderhavige probleem. Voor de psychiatrie zijn 40 verpleegkundige diagnosen ontwikkeld die als leidraad gebruikt kunnen worden (Vossen, 1999). In de deeltijdbehandeling en de klinische afdelingen spelen verpleegkundigen een belangrijke rol bij depressies. Om zicht te krijgen op symptomen en ernst van de depressie wordt geobserveerd welke depressieve symptomen aanwezig zijn, wat voor behandelaren van groot belang is voor het stellen van de juiste psychiatrische diagnose. Het inschatten van een (potentieel) suïcidegevaar is een belangrijk onderdeel van de verpleegkundige diagnostiek, zowel ambulant als klinisch. De verpleegkundige observeert op depressieve symptomen, waarbij de volgende verpleegkundige diagnoses vaak woerden gebruikt:

Suïcidaliteit en zelfmutilatie

Beperking in de therapietrouw

Psychotische verschijnselen

Onvoldoende voedsel en vochtinname

Onvoldoende lichaamsverzorging en hygiëne

Inactiviteit / grote mate van afhankelijkheid

Slaappatroon (vaak een verstoord dag nacht ritme)

Verstoorde concentratie

Verstoorde besluitvorming

Machteloosheid

Lage zelfwaardering

Eenzaamheid en sociaal isolement

Onvermogen tot sociale interactie of het onderhouden van sociale kontakten

Verminderde seksualiteit

Angst en paniek. Op verschillende momenten in de hulpverlening gebruiken verpleegkundigen instrumenten ter ondersteuning van het verpleegkundig diagnostisch proces.


Binnen het zorgprogramma worden gebruikt: - de GDS: Geriatrische Depressieschaal - de MADRS (afgenomen door hierin geschoolde verpleegkundigen) - de VAS-schaal: een schaal die de mate van depressieve stemming meet. Deze wordt afgenomen bij patiënten die WLT krijgen. 6.4.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN 6.4.6.1 1e LIJN, SAMENWERKING MET DE HUISARTSEN EN MEDEWERKERS VAN HET HAP Parnassia heeft met bijna alle huisartsen in Den Haag afspraken gemaakt over het aanbieden van 2e lijns GGZ-deskundigheid aan de 1e lijn. Dit wordt gedaan door SPV-ers die rechtstreeks contact hebben met huisartsen. In de huisartsenpraktijk kunnen patiënten kortdurend gezien worden. Advisering aan huisartsen of overname van de behandeling zijn direct en laagdrempelig beschikbaar. Voor een beschrijving van diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis wordt verwezen naar bijlage 2. HOOFDSTUK 7: BEHANDELINGSMODULEN EN –ACTIVITEITEN

SLEUTELSCHEMA

INTERVENTIE RICHTLIJN volwassenen Programma Parnassia

Crisisinterventie

1. crisisinterventie - X PKCO/ PACO

2. crisisbeleid - X PKCO / PACO

Minimale interventies

3. geen interventie X -

4. psycho-educatie X X PKCO / PACO

5. zelfhulpcursus 0 -

6. bibliotherapie X X

7. Problem Solving Therapy (PST) X X

8. Praktische hulp 0 -

9. steunend-structurerende

begeleiding

X X PKCO / PACO

Systematische psychotherapie

10. Kortdurende behandeling - -

11. Cognitieve gedragstherapie

(CGT)

X X PACO

12. Gedragstherapie X X: mediatief: PKCO

13.Interpersoonlijke therapie (IPT) X X PACO

14. Combinatiebehandelingen X X PACO

Biologische behandeling

15. Farmacotherapie X X PACO / PKCO

16. St. Janskruid X -

17. Lichttherapie X X PKCO

18. Waaktherapie - X PKCO

19. Electroconvulsietherapie (ECT) X X PKCO

Niet-speciifieke interventies

20. Psychomotore therapie X -

21. Runing therapie/Met wandelen

meer Mens/ MBVO

X X PKCO / PACO

22. Relaxatie X X PACO

23. Ergotherapie - X


24 Creatieve/kunstzininige therapie X X

25. Muziektherapie X X

26.Dramatherapie X

27. Activiteitenbegeleiding - X

28.Systeem Therapie 0 X

29. Seksespecifieke interventies - X

30. Reminiscentie/Life review - X

31. Zingeving/levensbeschouwing - -

32. Gespecialiseerde verzorging 0 -

Rehabilitatie

33. Individuele rehabilitatie - X

34. terugvalpreventie - X

35.Maatjesproject/vriendendiensten - -

36. Supportgroep/lotgenoten X -

7.1. CRISISINTERVENTIE CRISISINTERVENTIE (1) In de ouderenpsychiatrie en zeker in geval van een crisis is het vaak niet de oudere patiënt zelf die om hulp vraagt. Meestal betreft dit familie, omwonenden of medewerkers van de setting waar de patiënt verblijft. Heeft de patiënt zelf eigenlijk een hulpvraag en een besef van urgentie? Bij aanvang (de aanmelding) van het crisiscontact zijn de volgende vragen van belang: Wie heeft het initiatief genomen m.b.t. de crisismelding? Zijn alle betrokkenen het eens met de crisismelding? Wat is de belangrijkste factor die maakt dat de situatie als een crisis wordt ervaren? Probeer hierbij lichamelijke factoren, geestelijke factoren en een duidelijk zorgprobleem te onderscheiden. In hoeverre speelt de (verergering van) depressie een rol: in welke zin is het toestandsbeeld van de patiënt veranderd, of betreft het een onveranderd beeld maar meer een overbelasting van de omgeving. Is er sprake van een bijkomend psychiatrisch probleem (b.v. een delier, psychose etc.)? Is er een verandering in de beleving, negatieve gedachten of toename van ervaren machteloosheid en wanhoop? Maak altijd een inschatting van wel of niet bestaande suïcidewens. CRISISBELEID (2) Het crisisbeleid is onderdeel van het behandelplan waarin afspraken worden gemaakt om bij (vroege) tekenen van een depressie deze te herkennen en vervolgens te handelen. Het doel van het maken van een crisisbeleid is om volgende (volledige) episoden te voorkomen. In het crisisbeleid gaat het om afspraken tussen patiënt, zijn/haar partner en/of kinderen en/of betrokkenen en behandelaar (bijvoorbeeld psychiater of SPV) over hoe de (vroege) tekenen en verschijnselen van een depressie te onderkennen, en hoe dan door alle betrokkenen gehandeld mag worden (zie ook 6.3.4.3). Het crisisbeleid wordt standaard opgesteld bij het opstellen van het behandelplan. Het wordt gebaseerd op opgedane ervaringen bij voorafgegane episoden. Nadat alle betrokkenen het eens zijn over het crisisbeleid en het behandelplan in het algemeen, wordt het ondertekend en verzonden/verspreid onder de betrokkenen, onder wie in elk geval de patiënt, zijn partner en/of betrokkenen, en de behandelaar. OPVANG NA SUÏCIDE EN EEN ERNSTIGE SUÏCIDEPOGING Een van de gevolgen van een stemmingsstoornis kan zijn dat de patiënt zich suïcideert of een suïcidepoging doet. De gevolgen hiervan kunnen ingrijpend zijn, ook voor familieleden, verwanten en andere betrokkenen zoals behandelaars en medepatiënten. Het is belangrijk de suïcidepoging met de patiënt, en zo mogelijk met belangrijke anderen, na te bespreken. Aan de orde hierbij moeten komen wat er feitelijk gebeurt is, welke emoties dit opgeroepen heeft, hoe groot de recidiefkans is, welke interventies mogelijk zijn, wat patiënt, belangrijke anderen en de hulpverlening van elkaar verwachten. In voorkomende situaties dient het suïcideprotocol van de instelling te worden geraadpleegd. SOCIALE INTERVENTIE Bij ouderen is de aan/afwezigheid van het sociale netwerk van wezensbelang voor de mogelijkheden een oplossing te vinden uit de crisissituatie. Veel ouderen hebben weinig sociale contacten of zijn in


een instelling als een verzorgingshuis of verpleeghuis opgenomen. In het laatste geval is het raadzaam de mogelijkheden en grenzen van de setting waarin de patiënt verblijft samen met medewerkenden uit die setting te expliciteren. Het kan nuttig zijn om te interveniëren in het sociale netwerk van de patiënt (O), eventueel op basis van de uitkomst van de Sociaal Netwerk Analyse (zie 6.4.4). Daarnaast kan het nuttig zijn om praktische hulpverlening op gang te brengen, bijvoorbeeld in de vorm van: - Gespecialiseerde Thuishulp (28) - Schuldsanering - Hulp bij aanvragen van een uitkering en dergelijke - Hulp bij het zoeken naar (andere) huisvesting - Enzovoort. 7.2 MINIMALE INTERVENTIES PSYCHO-EDUCATIE (4) Om verschillende redenen is psycho-educatie speciaal van belang bij ouderen. In de eerste plaats zijn problemen van ouderen vaak complex en multidimensioneel (psychisch, somatisch en sociaal). In de tweede plaats zijn ouderen minder dan jongeren vertrouwd met psychologische begrippen en is men meer geneigd het aan dokters en aan medicijnen over te laten om hun psychische gezondheidsproblemen op te lossen. Men verwacht eerder "raad" van hulpverleners dan te kijken naar wat men zelf aan de klachten kan doen. Uitleg over de uitgangspunten van de levenslooppsychologie en het biopsychosociale model kunnen zeker voor ouderen een goed perspectief bieden om verschijnselen, mogelijke behandelstrategieën en eigen inbreng in de beheersing van de klachten te bespreken. Psycho-educatie in de strikte zin van het woord is het geven van uitleg over psychische mechanismen of psychiatrische ziektebeelden. In de bredere zin hoort er ook bij het aanleren van manieren van omgaan met de psychische klachten (de coping of management) waardoor deze verdwijnen, in intensiteit verminderen of beter te hanteren zijn. Hoewel het aannemelijk is dat er enkele verschillen zijn tussen oudere en jongere volwassenen in de manier waarop en de frequentie waarmee psycho-educatie en andere vormen van psychotherapie het beste kan worden uitgevoerd, zijn er nauwelijks verschillen aan te wijzen wat betreft de indicatiestelling. Wellicht vormt de keuze voor al dan niet behandelen in een groep daarop een uitzondering. Groepsbehandeling zou mogelijk wel eens bij uitstek geschikt kunnen zijn voor toepassing bij ouderen. Zo stelt Pearlman dat de groep de oudere een normaliserende, realistische en sociale context biedt. Door het toenemende aantal verliezen van mensen om hen heen en van lichamelijke mogelijkheden is het feit dat ouderen middels de groep nieuwe contacten kunnen leggen, een belangrijk neveneffect dat de kans op werkzaamheid vergroot. Dit geldt bij uitstek voor ouderen met klachten van depressieve aard waar verlieservaringen en toenemend isolement vaak een rol spelen. De mogelijkheid van en met lotgenoten te leren faciliteert dan ook in sterke mate het verminderen van gevoelens van isolement en hulpeloosheid bij ouderen en leidt gemakkelijker tot empowerment en het ontwikkelen van adequate copingmechanismen. Gelukkig is psycho-educatie vrij eenvoudig geschikt te maken voor een groepssetting en dit gebeurt dan ook vaak. Het motto van deze programma’s is Kennis is macht - over jezelf -. Het betreft gesloten groepen die soms alleen informatie over behandeling geven tot en met cursusachtige pakketten waar deelnemers allerlei vaardigheden aanleren. Deze groepen zijn vaak bedoeld voor patiënten zelf, maar ook voor familieleden of hulpverleners. De uitleg die in deze groepen wordt gegeven verschilt niet van uitleg die gegeven moet worden in individuele gesprekscontacten, hoewel in de groep vaak systematischer en uitgebreider uitleg wordt gegeven. Uitleg dient op de volgende onderwerpen betrekking te hebben: Wat is depressie? Er wordt uitleg gegeven over symptomen, frequentie, ernst van de klachten en andere vormen van somberheid. Hoe ontstaat een depressie? Onderwerpen als erfelijkheid, persoonlijkheid, verlieservaringen, stress, lichamelijke en sociale factoren worden behandeld. Geconcludeerd wordt dat er altijd meerdere oorzaken tegelijkertijd aan te wijzen zijn. Hoe hangen aanverwante klachten als angst en rouw samen met depressie? Met name bij angstverschijnselen wordt uitgebreid stilgestaan omdat deze veel voorkomen in combinatie met depressieve klachten. Hier kan ook op (angst voor) dementie worden ingegaan. Hoe wordt depressie behandeld, wat doen hulpverleners, wat voor therapievormen heb je? Wat kan men zelf aan een depressie doen? Zowel de houding tegenover de klachten als manieren van omgaan met de klachten worden in globale zin besproken. Belangrijke copingmechanismen bij ouderen met depressie zijn: afleiding en activering en rouwverwerking. De onderwerpen van psycho-educatie zijn niet anders dan bij jongere volwassenen maar de inhoud is toegespitst op de situatie en achtergrond die kenmerkend zijn voor veel ouderen.


Psycho-educatie dient gedurende het hele behandelingstraject op de agenda van de hulpverlener te staan, zowel ten opzichte van de patiënt, als ten opzichte van diens familieleden. Er zijn enkele specifieke voorlichtingsfolders ontwikkeld voor ouderen, zoals de folder depressie bij ouderen aan van het NFGV. Een goed, doch duurder alternatief is de folder Achter een lachend gezicht van het Trimbosinstituut. De folder depressie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, is een goed alternatief, waar overigens niet specifiek op ouderen wordt ingegaan. Patiënten of familieleden die meer informatie willen kunnen worden verwezen naar het voor-lichtingsboek van Linssen en Kok (1998) over depressies bij ouderen. R: Het is aannemelijk dat door de inzet van psycho-educatie en counseling ter verbetering van medicijninname bij de behandeling van een ernstige depressie of dythymie, de depressie significant meer verbetert en/of dat de patiënten zich lichamelijk beter voelen. A: Het verdient aanbeveling de medicatietherapietrouw te verhogen door psycho-educatie of het aanbieden van ondersteunende gesprekken. PROBLEM SOLVING THERAPY (7) Er zijn enkele RCTs verricht naar PST bij ouderen. In de eerste RCT bleek PST en reminiscentie effectiever dan de wachtlijst-controle groep in het verbeteren van depressieve symptomen (Arean et al 1993). In een andere RCT werd eveneens bij ouderen met een minor depression of dysthymie gevonden dat problem solving therapy niet effectiever was dan placebo maar het effect trad wel iets eerder in (Williams et al, 2000). In een 3e RCT werd een interventie bestaande uit screening gevolgd door problem-solving treatment, sociale en lichamelijke activatie en adviezen aan de huisarts m.b.t. antidepressiva vergeleken met care-as-usual bij ouderen met een minor depression of dysthymie (Ciechanowski et al. 2004). De gecombineerde interventie, gegeven door maatschappelijk werkers, bleek 43% respons en 36% remissie te geven, dit was bij CAU respectievelijk 15% en 12% (beide significant). In het al genoemde IMPACT-onderzoek, een grote RCT naar 1801 huisartspatiënten met een major of een minor depression bleek bij ouderen een pakket aan interventies, waaronder PST, significant beter dan care-as-usual (Untzer et al, 2002). Binnen Parnassia dient de kortdurende (5-gesprekkenmodel) Problem Solving Therapy als behandelvorm voor lichte depressies en/of aanpassingsstoornissen geïmplementeerd te worden. R: Het is aangetoond dat Problem Solving Therapy (PST) werkt bij depressie. PST is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel voor de eerste lijn dat de oplossingsvaardigheden van patiënten met een lichte depressie vergroot. PST is ook goed in een stepped-care-model te combineren. A:Het is de mening van de werkgroep dat het zinvol is om met (eventueel groepsgewijze) bibliotherapie/psycho-educatie te starten, als mensen zich bij de hulpverlening aanmelden met een depressie. Het is de mening van de werkgroep dat een andere behandelvorm overwogen moet worden als na een periode van 6 weken geen, of onvoldoende effect van de interventie blijkt. Het is de mening van de werkgroep dat het verstandig is bibliotherapie/psycho-educatie te ondersteunen door een lichte vorm van, al dan niet groepsgewijze, begeleiding. Het is de mening van de werkgroep dat het zinvol is om over te stappen op een andere vorm van behandelen, te weten cognitieve gedragstherapie en/of medicatie als mensen eerder bibliotherapie/psycho-educatie ontvingen met onvoldoende resultaat. Het is de mening van de werkgroep dat dit ook het geval is bij patiënten die niet speciaal gemotiveerd of te motiveren zijn voor bibliotherapie/psycho-educatie. De werkzaamheid van de op concreet gedrag gebaseerde kortdurende Problem Solving Therapy (PST) is aangetoond. Dit is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel dat oplossingsvaardigheden van patiënten met een depressie vergroot. De effectiviteit voor de Nederlandse eerste lijn is veelbelovend. De PST valt ook goed in een stepped-care-model te combineren met andere vormen van behandeling. STEUNEND – STRUCTURERENDE BEGELEIDING (9) (Zie ook 6.3.1.1. en 6.3.1.2.) Op het gebied van de begeleiding van depressieve ouderen is er nog weinig onderzoek gedaan naar effectieve begeleidingsmethoden. De literatuur beperkt zich hoofdzakelijk tot how to do artikelen waar interventies vanuit andere theorieën beredeneerd worden. Artikelen van Kurlowitz (1999) en Ryden e.a. (1997) zijn goede voorbeelden hiervan. In de Nederlandstalige literatuur is eveneens weinig wetenschappelijke literatuur over een effectieve begeleiding van depressieve ouderen door verpleeg-kundigen. De beschrijving van Broek en Kooreman (1995, in Duynstee en Blom) kan opgevat worden


als een how to do hoofdstuk. De Beer en de Lange (1993) hebben een literatuurstudie gedaan naar de preventiepraktijk bij depressieve ouderen waarin wat aandacht wordt geschonken aan de begeleiding van ouderen met een depressieve stoornis. Uit deze literatuur blijkt dat activeren als een belangrijke activiteit wordt gezien waar verpleegkundigen een rol in hebben Er zijn onderzoeken bekend waaruit blijkt dat activeren verbeteringen geven op het klinisch beeld (Travis e.a. 1996, van Sickle 1996 en Badger en Collins 2000). Toch blijkt uit onderzoek dat er maar weinig bekend is over effectieve manieren om dit activeren toe passen. Zo kan teveel overnemen leiden tot afhankelijkheid (Barder e.a. 1994). De meeste literatuur tot nu toe bestaat uit reviews en dwarsdoorsnede onderzoeken. Echt veel bewijs met betrekking tot een effectieve begeleiding van depressieve ouderen is er nog niet. Verpleegkundige interventies De activiteiten die verpleegkundigen ondernemen om de individuele depressieve patiënt te ondersteunen in het dagelijkse leven kunnen zijn:

Opstellen van een (crisis)signaleringsplan

Steunende begeleiding met praktische adviezen over bijvoorbeeld het verdelen van energie

Ondersteunende gesprekken bijvoorbeeld over het starten van de dag / het indelen van de dag / activiteiten en sociale kontakten

Begeleiding medicatiegebruik

Voedingsadviezen

Begeleiding mantelzorg

Rehabilitatie modules gericht op het hervatten van rollen

Sociale vaardigheidstraining (co-trainer)

Crisisinterventie

Bieden van bescherming

Ondersteuning bij de ADL/HDL

Helpen bij het maken van keuzen op elk niveau van eten en drinken tot de invulling van bijvoorbeeld vrije tijd.

Psycho-educatie: Het kennisniveau van de patiënt en het systeem over wat zijn stemmingsstoornissen, de verschijnselen, de medicijnen, de juridische kaders enz).

Zorgbemiddeling en zorgcoördinatie

Opname bemiddeling. Deze activiteiten kunnen ambulant, in deeltijd en klinisch plaatsvinden. R: Er wordt internationaal onvoldoende bruikbaar onderzoek gedaan naar verpleegkundige interventies bij depressie. 7.3 SYSTEMATISCHE PSYCHOTHERAPIE Vooroordelen over ouderen en veroudering ("ouderen zijn star", "er is geen tijd meer om te veranderen") hebben de drempel voor toepassing van psychotherapie bij ouderen verhoogd. Gelukkig komt hierin geleidelijk verandering. Dat neemt niet weg dat in de dagelijkse praktijk nog wel degelijk de gevolgen te zien zijn van de geringe verwachtingen ten aanzien van een psychotherapeutische behandeling bij ouderen met psychiatrische stoornissen. Zo bleek enkele jaren geleden in een onderzoek bij zeven ouderenafdelingen van de RIAGG dat er nauwelijks psychotherapeuten werkzaam waren op deze afdelingen. Ook wordt nog wel eens onderschat hoe moeilijk psychotherapie juist in deze groep is waarbij het belangrijk is flexibel gebruik te maken van technieken uit verschillende therapeutische stromingen. Psychotherapeutische interventies bij ouderen zijn deels gebaseerd op bestaande therapievormen bij jongere volwassenen en deels op specifiek voor deze leeftijdsgroep ontwikkelde vormen zoals "life review" en reminiscentie. Veelal worden aanpassingen in de vorm aanbevolen, met name betreffende duur en frequentie van de sessies. Er zijn meerdere reviews en meta-analyses gepubliceerd over psychotherapie bij ouderen, waaruit duidelijk blijkt dat dit een effectieve behandeling is voor depressies (zie Bartels e.a. 2002) (R). Bij de huidige generatie ouderen zal psychotherapie in engere zin meestal voorafgegaan moeten worden door een uitgebreide voorlichting en psycho-educatie (zie 7.1). Enerzijds is bij de huidige generatie ouderen sprake van een geringere motivatie voor psychotherapie: men is minder bekend met psychotherapie, in relaties met hulpverleners wordt eerder "raad" verwacht, en men is weinig gewend te "psychologiseren". Het idee dat lichamelijke klachten, psychische klachten of sociale omstandigheden elkaar wederzijds kunnen beïnvloeden en dat het wijzigen van bepaalde gedachten of gedragingen op verschillende niveaus een verandering kan bewerkstelligen is geen gemeengoed. Naast deze onbekendheid met de verworvenheden uit de gedragswetenschappen bestaat ook nog vaak de norm dat "de vuile was niet


wordt buiten gehangen". Men schaamt zich voor de psychische of relationele problemen of voelt zich er schuldig over (en soms zondig). Anderzijds zijn er bevorderende factoren voor psychotherapie bij ouderen: het is nu of nooit; de toegenomen mildheid en neiging tot introspectie bij ouderen, en ouderen zijn meer in de gelegenheid te komen tot rolveranderingen. Onderwerpen die bij psychotherapie voor ouderen speciale aandacht verdienen: Veranderend levensperspectief; Andere relatie met de psychotherapeut (therapeut meestal jongere generatie); Ander soort aanpassing door met leeftijd samenhangende factoren; Existentiële verschillen: groot aantal verliezen: fysiek, sociaal en interpersoonlijk; Bespreking seksualiteit (om diverse redenen voor zowel therapeut en patiënt moeilijker bespreekbaar dan bij jongere volwassenen); Cohort effecten: verschil in normen en waarden tussen therapeut en patiënt; Het voorkomen van (lichte) cognitieve stoornissen. KORTDURENDE BEHANDELING (10): zie eerder bij PST (7) COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CGT) (11) Het veronderstelde aangrijpingspunt van CGT is het versterken van copingstrategieën waarvan men aanneemt dat die bij patiënten die aan stemmingsstoornissen lijden, vaak tekort schieten. In de therapie worden situaties besproken en verbonden met automatische gedachten, die door de situatie worden opgeroepen en die gepaard gaan met negatieve mentale en lichamelijke gewaarwordingen. Vervolgens wordt systematisch nagegaan welke denkfouten (ongeschikte cognitieve schema's) bij zo’n automatische gedachte aan de orde zijn. Deze worden dan bevraagd en gecorrigeerd en de patiënt krijgt huiswerk om die correcties in vergelijkbare situaties toe te passen. De cognitieve therapie is een typische werktherapie. De behandelaar en de patiënt zijn beiden actief en er wordt tussen zittingen intensief huiswerk gemaakt. Bij dat huiswerk wordt veel aandacht besteed aan blootstelling aan depressogene situaties en aan mogelijkheden voor verhoging van het activiteitenniveau. Aangezien ouderen minder dan jongere volwassenen gewend zijn te psychologiseren is dit vaak een relatief nieuwe manier van omgaan met problemen. In een betrekkelijk recente review is duidelijk aangetoond dat CGT bij ouderen met een depressie effectief is (Koder 1996)(R). Recent ontwikkelde methodes zijn o.a. de mindfullness, aandachtsmanipulatie en contra-conditioneringstechnieken die worden ingezet om onder andere het piekeren en rumineren tegen te gaan. Deze technieken lijken met name ook effectief te zijn bij de behandeling van recidiverende depressies. R: Het is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie bij de depressieve stoornis effectief zijn; verschil in effectiviteit is niet aangetoond. A: Als gekozen wordt voor psychotherapie wordt geadviseerd patiënten met een depressieve stoornis als eerste keuze cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie aan te bieden. De werkgroep is van mening dat, als er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan, (gedragstherapeutische) relatietherapie overwogen kan worden. De werkgroep is van mening dat groepstherapie, bij daarvoor gemotiveerde patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis, als ‘even effectieve behandeling’ kan worden aangeboden als individuele psychotherapie. De werkgroep adviseert verwijzers rekening te houden met therapeutvariabelen, zoals ervaring en de vaardigheid om een goede therapeutische relatie tot stand te brengen en te onderhouden. (Dit geldt overigens niet exclusief voor psychologische/ psychotherapeutische interventies maar wellicht voor vele zo niet alle behandelingsvormen). De werkgroep geeft ter overweging om in een in toenemende mate multiculturele samenleving als de Nederlandse, rekening te houden met de eventueel geringe generaliseerbaarheid van de resultaten van overwegend Amerikaans en Brits onderzoek. In geval van gebleken (grote) cultuurverschillen zou een niet-standaardbenadering overwogen kunnen worden. R: Het is aannemelijk dat psychologische/psychotherapeutische interventies ook bij patiënten met een ernstige of recidiverende depressieve stoornis effectief kunnen zijn. A: Ook bij patiënten met een ‘ernstige of recidiverende’ depressieve stoornis kan een psychologische/psychotherapeutische interventie in overweging worden genomen.


INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IPT) (13) Bij IPT wordt uitgegaan van het medische model: de stemmingsstoornis is een tijdelijke ziekte waarvoor behandeling mogelijk is. Bij IPT wordt benadrukt dat depressieve episoden kunnen worden uitgelokt door interpersoonlijke gebeurtenissen, terwijl depressies tegelijkertijd zelf interpersoonlijke verhoudingen beïnvloeden. IPT wordt gekenmerkt door een protocollaire beperking in het aantal mogelijke interpersoonlijke thema’s. Gekozen is voor de thema’s rouw (met name na overlijden van een naaste), rolverandering en rolconflict, terwijl contacttekort als thema weinig wordt gebruikt. In de praktijk betekent dit dat in de psychotherapie interpersoonlijke situaties worden besproken, die vervolgens worden belicht voor wat betreft hun relatie tot de depressie, de relevante andere persoon en het vooraf gekozen thema. De rol van de therapeut is vrij actief. Mogelijk is IPT bij uitstek geschikt voor ouderen omdat rouw, verandering van rollen en contacttekort gezien de levensfase waarin men zich bevindt uiterst relevante thema’s zijn. Er zijn enkele onderzoeken naar IPT bij ouderen in de acute fase van een depressie, en twee uitstekende, groot opgezette onderzoeken naar onderhouds-IPT ter preventie van recidieven bij ouderen (Reynolds e.a. 1999, Reynold e.a. 2006) (R). R: zie bij CGT hierboven, pagina 84/85 richtlijn COMBINATIEBEHANDELINGEN (14) Volgens de richtlijn is het aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva bij patiënten met een recidiverende ernstige depressieve stoornis effectiever is dan alleen CGT of alleen antidepressiva. Tevens is het niet aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva een meerwaarde heeft bij patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis. Binnen Ouderenpsychiatrie Parnassia wordt de mogelijkheid van een combinatiebehandeling altijd met de patiënt besproken (zie ook 1.4: Visie). R: Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva bij patiënten met een recidiverende ernstige depressieve stoornis effectiever is dan alleen CGT of alleen antidepressiva. Het is niet aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva een meerwaarde heeft bij patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis. Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van psychotherapie en antidepressiva door de combinatie van verschillende behandelaars afstemmings- en communicatieproblemen met zich mee kan brengen. A: De werkgroep is van mening dat een combinatiebehandeling van psychotherapie en medicatie overwogen dient te worden bij onvoldoende succes van eerdere monotherapie, met name bij patiënten met een recidiverende ernstige depressieve stoornis. De werkgroep is van mening dat, wanneer voor een combinatiebehandeling wordt gekozen, zo’n behandeling dan wel goede afstemming van de zorg vereist. OVERIGE VORMEN VAN PSYCHOTHERAPIE In de meta-analyse van Cuipers (1998) werden 4 RCT’s opgenomen waarin psychodynamische psychotherapie, al of niet in groepsvorm, werd onderzocht. Deze bleken effectief, maar net als in de al genoemde meta-analyse van Koder (1998) werd gevonden dat psychodynamische interventies minder effectief zijn bij ouderen dan cognitief-gedragstherapeutische interventies. Dialectische gedragstherapie/vaardigheidstraining werd in een RCT onderzocht bij depressieve ouderen, die werden behandeld met medicatie en clinical management, al of niet aangevuld met DGT. Ruim 2 maal zoveel (75% versus 31%) van de patiënten bleek na een half jaar follow-up in remissie te zijn. Meerdere van de bovengenoemde interventies werden in groepsvorm aangeboden, zoals cognitieve gedragstherapie, psychodynamische therapie en psycho-educatie, en dit bleek even effectief als individuele psychotherapie. Zoals kort beschreven in 1.3 kunnen daar waar, door het leeftijdsverschil, normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, de constructionistische manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling op de meer traditionele kijk zijn. Onderzoek naar de effectiviteit van narratieve therapie bij ouderen met een depressie ontbreekt (O). Voor meer informatie verwijzen wij naar een artikel van Linssen en Habekotté (2003). R: De effectiviteit van experiëntiële en humanistische psychotherapieën is nog onvoldoende vastgesteld. 7.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN In de behandeling van de unipolaire depressies zijn grofweg drie fases te onderscheiden.


De behandeling van een acute depressieve episode, gericht op het doen verminderen of verdwijnen van de depressieve symptomen. Wanneer een acute behandeling effectief is, wordt algemeen geadviseerd de behandeling bij ouderen nog zo’n negen tot twaalf maanden voort te zetten, teneinde een terugkeer van de depressie te voorkomen: de voortgezette behandeling. Bij recidiverende depressies is een langere preventieve onderhoudsbehandeling geïndiceerd, gedurende enkele jaren of eventueel zelfs levenslang, om volgende recidieven te voorkomen. Argumenten die hierbij meegewogen dienen te worden zijn:

Het risico op een recidief (groter bij eerdere episoden en gedeeltelijk herstel)

De ernst van (eerdere) episoden (suïcidaliteit, psychotische kenmerken, ernstig disfunctioneren)

Eventuele last van de medicatie (bijwerkingen)

Voor de biologische behandeling zijn er vele mogelijkheden: Alle biologische behandelingen zijn geschikt voor acute behandeling. In de voortgezette behandeling en de onderhoudsbehandeling zijn de diverse psychofarmaca geschikt, terwijl onderhoudsbehandeling met ECT eveneens mogelijk is. FARMACOTHERAPIE (15) KLASSIEKE ANTIDEPRESSIVA Tricyclische antidepressiva (TCA's), met bij ouderen een duidelijke voorkeur voor nortriptyline. Irreversibele monoamine oxidase remmers (MAO-remmers), zoals tranylcypromine en fenelzine. Moderne antidepressiva. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's), zoals citalopram en sertraline. Moderne gemengde heropname remmer, zoals venlafaxine. Blokkeerders van noradrenerge-alpha-3 en serotonine-2 receptoren, zoals mirtazapine. Reversibele selectieve MAO-A remmers, zoals moclobemide. Remmers van de serotonine heropname met blokkade van serotonine-2 receptoren, zoals trazodon.


Effectiviteit van farmacotherapie: De diverse antidepressiva zijn bij de depressieve stoornis effectief bij ongeveer 60-70% van de patiënten. Uit de verschillende reviews naar de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen kan geconcludeerd worden dat antidepressiva even effectief zijn bij ouderen als bij jonger-volwassenen (zie o.a. Wilson e.a. 2001). Vaak worden in de psychiatrische praktijk overigens lagere succes-percentages bereikt. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat veel patiënten die onder psychiatrische behandeling komen, al een voorgeschiedenis hebben waarin ze zonder succes zijn behandeld, onder meer door de huisarts, met psychofarmaca waaronder antidepressiva. Antidepressiva zijn eveneens effectief bij depressies bij patiënten met dementie, al is hiervoor minder methodologisch goed uitgevoerd onderzoek beschikbaar dan bij niet-demente patiënten. De moderne antidepressiva (met name SSRI's) en de TCA's zijn globaal even effectief, maar bij opgenomen jonger-volwassenen patiënten, met een veelal zeer ernstige depressie en vaak ook met melancholische en/of psychotische kenmerken, zijn de TCA's effectiever dan de SSRI's, moclobemide en mirtazapine (R). Of dit ook geldt voor ouderen met een depressie is niet apart onderzocht, maar wel aannemelijk. Bij de psychotische depressie zijn antidepressiva wellicht minder effectief dan bij de niet-psychotische depressie. Wel zijn de TCA's (onder bloedspiegelcontrole) effectief evenals ECT. Bij de depressie met atypische kenmerken bij jonger-volwassenen is de klassieke MAO-remmer fenelzine effectiever gebleken dan het TCA imipramine (R). Desondanks wordt een klassieke MAO-remmer toch niet aangeraden als eerste stap, vanwege de noodzaak bij deze middelen een tyraminebeperkt dieet te moeten volgen en omdat MAO-remmers niet in Nederland geregistreerd zijn. Bij ouderen is ons geen onderzoek naar atypische depressies bekend. Een depressie met atypische kenmerken treedt ook vaak op als winterdepressie. Hierbij is lichttherapie effectief gebleken bij jonger-volwassenen. Het is van belang de lichttherapie bij deze patiënten op het juiste tijdstip toe te passen, dat wil zeggen rond het begin van een nieuwe episode, meestal dus in de herfst). Bij ouderen is ons geen onderzoek naar winterdepressies bekend. Onderzoek naar de behandeling van een minor depression bij ouderen is schaars (slechts 1 RCT), en dit onderzoek liet amper verschil zien tussen een antidepressivum, problem-solving therapy en placebo (Williams e a. 2000). R: Er zijn aanwijzingen dat er een subgroep van patiënten met een ernstige depressieve stoornis bestaat die slecht reageert op psychologische/psychotherapeutische interventies, maar waarbij medicatie wel effect sorteert. LICHTTHERAPIE (17) Een lichttherapie omvat een serie blootstellingen gedurende een half tot een uur aan fel licht (5.000-10.000 lux) gedurende 5 tot 10 dagen. Kerngedachte is dat ritme en structuur van belang zijn bij het herstel. Om terugval te voorkomen wordt de therapie gecombineerd met medicatie. Vooral bipolaire depressies zouden met stemmingsstabilisatoren en licht bij waaktherapie snel in remissie komen. R: Het is aannemelijk dat lichttherapie werkzaam is bij patiënten met een depressieve stoornis met een seizoensgebonden patroon (in het bijzonder winterdepressie). A: De werkgroep beveelt lichttherapie aan voor patiënten met een winterdepressie. WAAKTHERAPIE (18) Het gedurende een hele nacht wakker houden van een patiënt, leidt bij zo’n 50-60% van de patiënten met een depressie tot een min of meer acute vermindering van de klachten of zelfs tot volledige remissie. De beperking is dat dit effect over het algemeen slechts één dag aanhoudt: als de patiënt de volgende nacht weer wel slaapt, keert de depressie meestal weer terug. Over het algemeen wordt slaapdeprivatie alleen toegepast in combinatie met andere behandelingen (antidepressiva of lithium). Een kuur omvat 2-4 behandelingen in 1-2 weken. ELEKTROCONVULSIETHERAPIE (ECT) (19) Een ECT kuur omvat veelal 8-12, waarbij twee maal per week onder narcose via korte stroompulsen een convulsie wordt opgewekt. Over het algemeen wordt ECT klinisch aangeboden. Voor nabehandelingen geldt dat dit ook poliklinisch kan worden aangeboden. Effectiviteit bij Elektroconvulsietherapie: (ECT) is met name effectief bij depressies met melancholische kenmerken en/of psychotische kenmerken (R). In Nederland wordt ECT vooral


toegepast bij patiënten met depressies die resistent zijn voor behandeling met diverse antidepressiva. Hierbij is ECT effectief bij zo'n 50% van de patiënten (R). Er zijn aanwijzigen dat ECT bij ouderen, ook bij hoogbejaarden en bij somatische co-morbiditeit, even effectief en mogelijk zelfs effectiever zijn dan bij jonger-volwassenen. Aanbevolen wordt ECT bij ouderen eerder te overwegen dan na afronding van de gebruikelijke medicatieprotocollen. Binnen Parnassia verdient het de voorkeur om bij een psychotische depressie ECT als 1

e keus middel in te

zetten bij de behandeling. Voor een Cochranereview over ECT bij ouderen: zie vd Wurff e.a. (2004). R: Antidepressiva zijn werkzaam bij de depressieve stoornis. BIJWERKINGEN EN VEILIGHEID Antidepressiva: Over het algemeen worden de TCA's (en de klassieke MAO-remmers) minder goed verdragen dan de SSRI's (en de overige moderne middelen). Bij ouderen wordt dit niet consistent teruggevonden in de literatuur, moderne antidepressiva kunnen immers eveneens hinderlijke bijwerkingen geven. Onderzoekers aan de Mc Gill university Health Centre (MUHC) ontdekten dat dagelijks gebruik van ssri’s leidde tot een twee maal zo groot aantal fracturen door vallen. Dagelijks ssri gebruik zou het risico op vallen vergroten, en bovendien zouden patienten een lagere “bone mineral density” hebben. (News McGill, jan 2007). De moderne antidepressiva zijn veiliger in gebruik, met name bij overdoseringen. De klassieke MAO-remmers zijn berucht door hun mogelijke interactie met tyramine en diverse andere geneesmiddelen, al moeten deze nadelen niet overdreven worden. Een ander risico is het induceren van een manie of rapid cycling bij patiënten met een depressie in het kader van een bipolaire stoornis. Het is nog onvoldoende duidelijk of dit effect vaker optreedt bij TCA's dan bij de moderne antidepressiva. Bij ouderen is hier geen onderzoek naar. Lichttherapie: deze behandeling heeft weinig bijwerkingen. Bij patiënten met een bipolaire depressie lijkt een verhoogd risico te bestaan op het induceren van een manie. ECT: onder narcose toegepast, en met name bij unilaterale toepassing heeft weinig bijwerkingen. De belangrijkste betreffen tijdelijke geheugenstoornissen, met name bij bilaterale toepassing. Ouderen zijn voor deze bijwerking gevoeliger dan jongeren. Een ander groot bezwaar is het grote aantal patiënten dat na een kuur toch weer recidiveert. Een medicamenteuze nabehandeling is eigenlijk altijd noodzakelijk en soms zelfs onderhouds-ECT. Behandelingsstrategie bij unipolaire depressies: Bij een eerste, lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die korter dan 3 maanden duurt kan overwogen worden niet meteen te starten met een antidepressivum. Bij een lichte tot matige depressieve stoornis die langer dan 3 maanden duurt, of bij een ernstige of een psychotische depressie, of bij een recidief depressie is er wel een indicatie voor een antidepressivum. In eerste instantie wordt aan een modern antidepressivum de voorkeur gegeven, met name aan SSRI’s met weinig interacties, zoals citalopram en sertraline. De andere moderne antidepressiva lijken ook geschikt als eerste stap, maar de ervaring met deze middelen is bij ouderen, in vergelijking met de groep van de SSRI's, beperkter. Het grote voordeel van de SSRI’s is dat ze vaker in adequate dagdosering worden voorgeschreven in de 1e lijn terwijl TCA’s meestal in subtherapeutische doseringen worden voorgeschreven. Bij depressies bij dementiepatiënten bestaat om meerdere redenen een grote voorkeur voor SSRI’s. Bij ouderen is het niet noodzakelijk SSRI’s geleidelijk in dosis op te bouwen, gestart kan worden met de standaard dagdosis (20 mg. bij citalopram en sertraline). Indien SSRI’s eerder veel bijwerkingen hebben gegeven, of indien deze nu optreden na het starten, dan kan enkele dagen 10 mg worden gegeven. Minstens zo belangrijk als de juiste dagdosis is de duur van gebruik voordat geconcludeerd wordt dat een antidepressivum niet aanslaat. Er zijn uit enkele onderzoeken aanwijzingen dat ouderen langzamer dan jonger-volwassenen reageren op een antidepressivum (A). Wij adviseren minimaal 6 weken te continueren, gerekend vanaf het moment van de laatste dosisverhoging, en vervolgens middels een meetinstrument het effect te beoordelen. Bij een duidelijke respons (minimaal 50% daling op een meetinstrument) wordt de behandeling voortgezet, bij minder dan 25% reductie lijkt een volgende behandelstap de beste keus. Bij een partiele respons (25-50% daling) zou het effect nog 2-3 weken kunnen worden afgewacht waarna opnieuw een beoordeling plaats vindt (O). Bij enkele subgroepen is het verstandig een andere keuze dan een SSRI te maken:


Bij opgenomen patiënten of bij ernstige depressie hebben de TCA's (bij ouderen met name nortriptyline) de voorkeur waarbij een spiegelbepaling standaard zou moeten plaatsvinden. Venlafaxine lijkt een goed alternatief, mits hoog gedoseerd (A). Bij patiënten met een psychotische depressie wordt geadviseerd met alleen een TCA of venlafaxine te beginnen. Bij ernstige psychotische verschijnselen en bij onvoldoende effect na 4-6 weken monotherapie antidepressivum: toevoegen antipsychoticum. ECT is een goed en veilig alternatief bij ouderen en daarmee de volgende stap. Bij patiënten met een depressie met atypische kenmerken is primair de vraag aan de orde of de depressie een winterdepressie is: in dat geval is de primaire behandeling lichttherapie. Wanneer een (modern) antidepressivum (bij voorkeur een SSRI of moclobemide) wordt gegeven en ineffectief blijkt te zijn, is een klassieke MAO-remmer de logische tweede stap. Bij patiënten met een co-morbide angststoornis dient in de eerste stap in elk geval een serotonerg werkend antidepressivum te worden gegeven: bij ambulant behandelde patiënten is dat een SSRI, bij opgenomen patiënten clomipramine of imipramine. Voordat nortriptyline wordt gestart dient een ECG te worden gemaakt, indien mogelijk adviseren wij eveneens de orthostatische bloeddrukdaling te meten (10 min. liggen, daarna gaan staan en meten binnen 1 min. en na 3 min.). Alleen een acuut myocardinfarct (<3 maand) is een absolute contra-indicatie, de overige, m.n. cardiale contra-indicaties zijn relatief. Dat betekent dat bij een ernstige, een psychotische of een op niet-TCA’s niet verbeterde depressie, nortriptyline zeker moet worden overwogen. Indien sprake is van een duidelijke contra-indicatie dan is hooggedoseerde venlafaxine (150-300 mg, evt.375 mg) het beste alternatief. Nortriptyline kan worden gestart met 25 mg a.n., bij hoogbejaarden/ernstige somatische co-morbiditeit is starten met 10 mg te adviseren. Elke 3-4 dagen kan de dosis worden verhoogd met 25 mg, bij 75 mg adviseren wij een spiegel te bepalen. Langzamere ophoging is slechts geïndiceerd indien duidelijke bijwerkingen dit rechtvaardigen. Er is bij ouderen amper goed prospectief onderzoek verricht naar de behandeling van nonresponders. Uit de beschikbare, veelal retrospectieve of open prospectieve studies blijkt vooralsnog een even goede behandelprognose als bij jonger-volwassenen. Voor de non-responders zijn verschillende alternatieven beschikbaar: De toevoeging van lithium aan een tot dan toe niet succesvolle behandeling met een antidepressivum (TCA of SSRI) is effectief bij zo'n 50% van de patiënten (A). Welke lithiumspiegels gehanteerd moeten worden is niet goed bekend, op basis van literatuur en ervaring adviseren wij een spiegel boven de 0.6 mmol/l, zo mogelijk boven de 0.8 mmol/l. Deze spiegel moet minimaal 4 weken worden gehandhaafd. Als toevoeging van lithium ineffectief is, wordt een klassieke MAO-remmer (bij ouderen is over fenelzine aanzienlijk meer gepubliceerd dan over tranylcypromine) geadviseerd als volgende stap. In deze strategie wordt het antidepressivum (en eventueel ook lithium) afgebouwd en na één tot twee weken vervangen door de MAO-remmer (O). De juiste dosering is niet bekend, op grond van literatuur/ervaring adviseren wij minimaal 45 mg fenelzine per dag te geven, liefst 60-75mg. Deze stap dient eveneens minimaal 4-6, en bij enige vooruitgang nog langer gecontinueerd te worden. Uit recent prospectief onderzoek blijkt echter grote twijfel over de effectiviteit van fenelzine bij ouderen, zodat deze stap mogelijk beter overgeslagen kan worden. De derde mogelijkheid is ECT (R). Terwijl ECT als eerste stap effectief is bij zo'n 70-90% van de patiënten, is het ook effectief bij zo'n 50% van de patiënten die niet reageren op antidepressiva. Wanneer een TCA, lithium-toevoeging en eventueel een klassieke MAO-remmer hebben gefaald, behoort ECT altijd te worden overwogen. Bij patiënten met zeer ernstige depressies (met psychotische kenmerken, suïcidaliteit en/of levensbedreigende somatische complicaties), bij wie bepaalde antidepressiva gecontrandiceerd zijn (bijvoorbeeld een deel van de oudere patiënten), of die eerder met goed resultaat met ECT zijn behandeld, dient overwogen te worden of ECT eerder kan worden toegepast (R). Behandelingstrategie bij een dysthyme stoornis: Stap 1: SSRI (voorkeur citalopram of sertraline) Stap 2: (na 6-10 weken) TCA, voorkeur nortriptyline. Behandelingsstrategie bij een beperkte (minor) depressie: Bij voldoende lijdensdruk/consequenties is behandeling geïndiceerd, waarbij overwogen kan worden eerst een niet-medicamenteuze behandeling te starten. Bij nonresponse op niet-medicamenteuze behandeling, bij een duur van > 3 maanden en bij duidelijk klinisch relevante symptomen: behandelen als dysthyme stoornis.


7.5 NIET SPECIFIEKE INTERVENTIES VAKTHERAPEUTEN Activiteiten-, bewegings-creatief, drama, ergo- en muziektherapeuten hebben verantwoordelijkheid voor een verantwoorde bijdrage aan de depressiebehandeling ieder op haar/zijn eigen terrein. Een goede samenwerking kan leiden tot een zo breed en volledig mogelijk programma-aanbod. Hierdoor kan goed worden aangesloten bij de behoeften van een specifieke doelgroep en van de individuele patiënt. Het is daarbij van belang oog te hebben voor de persoonlijke vaardigheden en specialisaties van de verschillende disciplines. De indicatiestelling voor de verschillende therapieën is de verantwoordelijkheid van de verantwoordelijk specialist. Dit is een BIG geregistreerde arts of gz-pycholoog. In Parnassia vindt dit i.h.a. plaats in de behandelplanbespreking. Er dient een positieve indicatie te zijn voor de verschillende therapieën: (sub)klinische patiënten dienen niet vanzelfsprekend aan alle groepen mee te doen. Het dient daarbij wel vanzelfsprekend te zijn dat groepen zo worden opgezet dat ze zinvol zijn voor zoveel mogelijk patiëntcategorieën. Afgezien van bewegingstherapie, waar enkele goede onderzoeken naar zijn verricht die een positief effect laten zien op de stemming bij ouderen, ontbreekt de empirische ondersteuning naar de effectiviteit van vaktherapieën op depressies bij ouderen (overigens ook bij jonger-volwassenen). Algemeen doel en indicatie: Leren welke bezigheden zinvol, boeiend, uitdagend, versterkend of ontspannend zijn. Door gebruik te maken van verschillende methodieken en materialen worden o.a. emoties, zelfbeeld, zelfvertrouwen, motoriek, conditie en (sociaal) gedrag beïnvloed. Aanvullende indicaties: De vaktherapeuten die daartoe zijn opgeleid, kunnen middels non-verbale technieken ondersteuning bieden bij de verwerking van emoties als verdriet, kwaadheid, e.d.. Bij depressie is verwerking van verlieservaringen (bijv. rouw) speciaal van belang. Contra-indicaties: Een grote afkeer of gevoel van krenking (angst, schaamte ("kinderachtig")) als men geacht wordt aan de desbetreffende therapievorm deel te nemen. Middels een gesprek en bijv. schriftelijk materiaal kan getracht worden motivatie te kweken en deze beletsels weg te nemen. Hierbij dient er begrip te zijn en te worden getoond voor de gevoelens van de patiënt. Altijd dient de patiënt expliciet (mondeling) toe te stemmen in deelname. Voor alle vaktherapeuten wordt sterk aangeraden doelgroep, doelstelling en inhoud in een voorlichtingsfolder uit te leggen. Belangrijk is de suggestie van een praatgroep te vermijden en de taal (uiteraard) gebruiken ter ondersteuning bij motivering, begeleiding, uitleg geven en sociale interactie in algemeen. RUNNING THERAPY: MET WANDELEN MEER MENS (21) FYSIEKE INSPANNING R: Het is aannemelijk dat verschillende vormen van inspanning een positief effect hebben. De aanbiedingsvorm heeft geen invloed op de werkzaamheid ervan. A: Het verdient aanbeveling dat depressieve patiënten vanaf de eerste fase van de behandeling fysieke inspanning verrichten. Het is aan te bevelen dat deze inspanning aangepast is aan leeftijd en belangstelling. Dit ter motivering en om regelmaat te bevorderen. BEWEGINGSTHERAPIE Algemeen: Individuele oefeningen van het bewegingsapparaat; aandacht voor lichamelijke conditie en versterking daarvan; via motoriek en beweging richten op de wisselwerking van lichamelijke, sociale, emotionele en cognitieve aspecten; en emotie-uitende-oefeningen. R: Het is aannemelijk dat running-therapie een werkzame behandelvorm is voor depressie bij ambulante patiënten. Het is aannemelijk dat running-therapie werkt bij verschillende ernst van depressie. RELAXATIE (22) Ontspanningsoefeningen als reductie van gespannenheid, onrust en angst, en als copingmechanisme ter voorkoming van hyperventilatie activering als specifieke antidepressieve interventie (bijv. "running therapy" maar ook andere sportieve activiteiten). Let ook op generalisatie naar thuissituatie (alleen oefenen)!


R: Relaxatie is een bruikbare aanvulling bij de behandeling en terugvalpreventie van depressie.

ERGOTHERAPIE (23) Algemeen: Observatie en training van (praktische) vaardigheden, aansluitend op individuele wensen en mogelijkheden op het gebied van zelfredzaamheid, huishouden, vrijwilligerswerk en ontspanning in de thuissituatie. Specifiek bij depressie: in samenwerking met de eerst verantwoordelijk verpleegkundige (EVV), begeleiden en plannen van weekprogramma en activiteiten binnen- en buitenshuis. Bij depressie van specifiek belang i.v.m. het opheffen van sociale isolering en het organiseren van bekrachtigende gebeurtenissen. CREATIEVE THERAPIE/KUNSTZINNIGE THERAPIE (24) Algemeen: hobby-ontwikkeling, expressie van belevingen en zelfbeeld versterken. Aanvullende indicaties: verbale uiting moeilijk voor de patiënt aanwijzingen dat uiting op creatief gebied de patiënt ligt (bijv. vroegere hobby's op dit gebied e.d.) noodzaak tot exploratie en ontwikkelen van (nieuwe) hobby's. R: Beeldende therapie kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek van een (ernstige, matige en lichte) depressieve stoornis, zowel voor een multidisciplinair team (in de preklinische en klinische fase) als voor een vrij gevestigde praktijk. Er zijn aanwijzingen dat beeldende therapie werkzaam kan zijn bij de behandeling van (lichte, matige en ernstige) depressieve patiënten, zowel in de preklinische als klinische fase. DRAMA- en MUZIEKTHERAPIE (25/26) Algemeen: Expressie van belevingen en zelfbeeld versterken. Aanvullende indicaties: aanwijzingen dat drama- of muziekuiting patiënt ligt; indicatiegroep drama bijv. gericht op interactie (sociale vaardigheden) met nadruk op activering en positieve context. R: Er zijn aanwijzingen dat muziektherapie zowel zelfstandig als additioneel een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling van depressie. Er zijn aanwijzingen uit effectonderzoek dat muziek(therapie) een depressieve stemming positief kan beïnvloeden. Er zijn aanwijzingen dat dramatherapie de beleving van de gemoedstoestand van de depressieve patiënt kan verbeteren en zijn vaardigheden in contact, initiatief nemen en zelfwaardering kan doen toenemen. ACTIVITEITENBEGELEIDING (27) De activiteitenbegeleiding speelt een belangrijke rol in het vormgeven van het therapeutisch klimaat van een klinische afdeling of deeltijdbehandeling. De activiteitenbegeleiding draagt zorg voor een actieve en ontspannen sfeer en heeft een modelfunctie wat betreft de toepassing van aangename manieren van tijdsbesteding. Er wordt zoveel mogelijk aangesloten op eigen interesses en eigen initiatieven worden gestimuleerd aangezien in alle gevallen generalisatie naar de periode na ontslag wenselijk is. Er is overlap met de ergotherapie in settingen waarin het verhogen van de zelfredzaamheid en zelfwerkzaamheid een belangrijke rol speelt, zeker als er geen ergotherapeut voorhanden is. De nadruk komt dan wat meer op training van vaardigheden gericht op zelfredzaamheid, terwijl activiteitenbegeleiders deze vaardigheden helpen onderhouden en vooral gericht zijn op ontspanning. Groepstherapie R: Bij patiënten met een lichte/matig ernstige depressieve stoornis die gemotiveerd zijn voor groepstherapie, is deze behandeling even effectief als individuele psychotherapie.

SYSTEEMTHERAPIE (28) Het is van groot belang systeemleden bij de behandeling te betrekken en bij voorkeur in een vroeg stadium van de behandeling (O). Betrekken van familie/betrokkenen bij psycho-educatie is eveneens essentieel. Behandeling en begeleiding van patiënt en systeem binnen een geïntegreerde behandeling is mogelijk in de vorm van bijvoorbeeld systeempsychotherapie. De behandeling dient onafhankelijk van de setting doorgang te kunnen vinden (transmuraal) en flexibel aangepost aan de fase van de behandeling. R: Er zijn aanwijzingen dat als er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan (gedragstherapeutische) relatietherapie effectief is, zowel voor de depressie als voor de relatieproblemen.


SEKSESPECIFIEKE INTERVENTIES (29) Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor seksespecifieke aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en waarden van de patiënt en op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen. Binnen Ouderenpsychiatrie Parnassia zijn zowel vrouwen-als mannen-seksespecifieke groeps-modules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan worden. R: niet vermeld. REMINISCENTIE EN “LIFE-REVIEW” (30) Reminiscentie is een concept dat Butler (1963) introduceerde. Hij postuleerde dat alle oudere mensen geneigd zijn terug te kijken op hun leven. Dit innerlijke mentale proces bestaat uit terugblikken (reminiscentie) en doorwerken van het leven ('life review'). Als men erin slaagt tot rentegratie van levensconflicten te komen, zullen zich kenmerken als innerlijke rust en wijsheid ontwikkelen. Als men daar niet in slaagt zou dit (mede) een oorzaak kunnen zijn voor het ontstaan van stoornissen op late leeftijd, zoals depressie. Tegen deze achtergrond zijn twee therapeutische interventies ontwikkeld die men 'reminiscentie' en 'lifereview' is gaan noemen. Bij reminiscentie staat op de voorgrond het op een gestructureerde manier praten en denken over positieve ervaringen in het verleden waardoor de patiënt een positiever beeld krijgt van zichzelf en de positieve kanten van zijn leven 'herontdekt'. Bij life-review gaat men directiever en intensiever te werk. Men zal trachten ook negatieve ervaringen, bijv. mislukkingen of tegenslagen of onopgeloste problemen naar boven te halen. Hierdoor kunnen onverwerkte vroegere gevoelens alsnog verwerkt worden of met meer afstand worden bezien of zelfs worden geherwaardeerd in een positievere zin of een breder perspectief. Uitgangspunt daarbij is dat praten en denken over vroeger helpt om de balans van het leven op te maken en daarmee te komen tot aanvaarding en integratie van positieve en negatieve ervaringen in het leven, waardoor de kans op depressie en andere psychische problemen kleiner wordt. Deze technieken van reminiscentie en life review kunnen in individuele gesprekken worden toegepast en, met name reminiscentie, ook heel goed groepsgewijs. Thema's hebben uiteraard betrekking op de verschillende levensfasen en kunnen bijv. chronologisch worden onderverdeeld (bijv. kinderjaren, adolescentie, jong volwassen, middelbare en oudere leeftijd). Hierbij is het belangrijk vooral ook aandacht te geven aan seksespecifieke thema's. In de laatste fase dienen de integratie en herwaardering van de levenservaringen centraal te staan. Uitvoering door (ervaren) verpleegkundigen van reminiscentie en life review in geprotocolleerde vorm, wordt beschreven door Burnside en Haight. Het gaat daarbij overigens niet om behandeling van psychische stoornissen maar vooral om instandhouding van gezondheid. Niederehe wijst erop dat diverse waarnemers gemaand hebben tot voorzichtigheid in het gebruik van deze behandelingen bij dwangmatige patiënten, patiënten met weinig egosterkte of met een levensgeschiedenis die onmogelijk positief kan worden gelabeld. Dit geldt zeker voor een intensieve techniek als de 'life review'methode. De technieken van reminiscentie en life review (vaak op verschillende manieren geoperationaliseerd) zijn slechts weinig toegepast op en onderzocht bij oudere patiënten met een klinische depressie of andere stemmingsstoornis. Uit een recent overzichtsartikel blijkt een duidelijk positief effect op depressies bij ouderen (Bohlmeijer e.a. 2003). R: niet vermeld. 31. Zingeving/levensbeschouwing Hoewel niet in de richtlijnen vermeld, speelt zingeving bij crises in het leven, en zeker bij fase-problematiek een rol. Soms kan het de patiënt helpen als een geestelijk verzorger geraadpleegd kan worden. Binnen Parnassia zijn geestelijk verzorgers werkzaam. Zodra het mogelijk is zouden patiënten bij voorkeur contact moeten hebben met hun geestelijk verzorger uit eigen gemeente/ parochie/moslimgemeenschap etc.. 7.6 REHABILITATIE INDIVIDUELE REHABILITATIE (33) Hiervoor wordt verwezen naar paragraaf 7.9. TERUGVALPREVENTIE (34)


Bij herstel wordt een terugvalpreventieplan gemaakt. Dit plan is bestemd voor de patiënt zelf, zijn familie/naast betrokkene, de behandelaar (elektronisch patiëntendossier) en eventueel de huisarts. 7.7 BIJDRAGEN OVERIGE DISCIPLINES Psychotherapie en medicatie zijn behandelopties die duidelijk gebonden zijn aan een bepaalde discipline: psycholoog, psychotherapeut of arts. Psycho-educatie kan door meerdere disciplines gegeven worden maar zal in de praktijk vooral door behandelaren en SPV/ambulant verpleegkundigen worden gegeven. Bij de behandeling van depressies, en vooral bij ouderen, zijn echter meerdere disciplines van belang. Zeker bij klinische en dagklinische behandeling van depressie wordt vaak te weinig aandacht geschonken aan de bijdragen aan de behandeling die, naast die van de behandelaar (arts/psychiater/psycholoog/psychotherapeut), geleverd kan worden door verpleegkundigen, maatschappelijk werker, vaktherapeuten of andere, eventuele externe, deskundigen. Deze zullen op grond van hun deskundigheid als consulent voor de behandelaar fungeren of een deel van de behandeling op zich nemen. Met name in dit laatste geval dient te worden aangetekend dat de behandelaar verantwoordelijk blijft voor de totale behandeling. Nieuwe ontwikkelingen zoals de opleiding tot verpleegkundig specialisten of nurse practitioners zullen in de toekomst mogelijk verschuivingen in bepaalde taken in de behandeling en begeleiding geven. 7.7.1 VERPLEEGKUNDIGEN Verpleegkundige interventies zijn handelingen of activiteiten door de verpleegkundige ingesteld op basis van verpleegkundige diagnose. De verpleegkundige diagnostiek is een wezenlijk onderdeel van het verpleegkundig proces waarin de verpleegkundige ‘de menselijke reacties op feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen vaststelt’. Binnen Parnassia wordt gewerkt volgens de Gordon methodiek. Een verpleegkundige diagnose (volgens deze methodiek) kent drie onderdelen aangeduid als de PES – formule. Deze drie onderdelen zijn:

1. het gezondheidsprobleem (de P van ‘probleem’); 2. de oorzakelijke of samenhangende factoren (de E van ‘etiology’, de leer van de ziekte

oorzaken); 3. de bepalende kenmerken of het complex van bijbehorende klachten en verschijnselen (de S

van ‘signs en symptoms’, ‘signs’ zijn objectieve, voor de zorgverlener waarneembare bevindingen, verschijnselen dus, en ‘symptoms’ zijn de subjectieve, voor de patiënt waarneembare bevindingen, klachten dus).


Verpleegkundig redeneren en methodisch handelen is onder te verdelen in vijf stappen: 1. verpleegkundige anamnese: het verzamelen, interpreteren en zinvol groeperen van gegevens; 2. vaststellen van beoogde verpleegkundige resultaten – het bepalen van de zorgbehoeften van

de patiënt en het vaststellen van de verpleegdoelen; 3. plannen en samenstellen van een strategie (verpleegkundige interventies) om de vastgestelde

verpleegdoelen te behalen; 4. uitvoering van samengestelde acties/interventies; 5. evaluatie van toegepaste/uitgevoerde interventie: is het beoogde resultaat behaald of is er

bijstelling nodig? Methodisch werken is een proces waarin verpleegkundigen op systematische wijze en zo veel mogelijk in samenspraak met de patiënt één of meerdere problemen vaststellen. Daarna vindt besluitvorming plaats waarbij een verpleegkundige diagnose wordt vastgesteld. Het is van groot belang dat iedere verpleegkundige voldoende kennis t.a.v. verpleegplannen heeft (het verpleegkundig proces wordt uitgewerkt in het verpleegplan, dat gelijk een onderdeel van het behandelplan is) en in staat is methodisch te kunnen handelen. Regelmatig verpleegplannen evalueren, bijstellen en probleemgericht rapporteren is een belangrijke voorwaarde voor een goede kwaliteit van verpleegkundige zorg. Bij oudere patiënten met stemmingstoornissen is vaak sprake van een complexe problematiek (multipele pathologie). Dit heeft gevolgen voor de verpleegkundige zorg/benadering. Door de verwevenheid van verschillende (psychische, sociale, somatische) factoren gaat de verpleegkundige uit van een functionele benadering, waarbij aandacht wordt gevestigd op het algehele functioneren van de patiënt. Communiceren met ouderen verloopt vaak anders dan bij volwassenen. De verpleegkundige moet rekening houden met beperkingen van ouderen zoals: visuele en auditieve handicaps, verminderde cognitieve functies m.n. bij ernstige depressie, referentiekader. De verpleegkundige moet meer geduld hebben en beschikken over veel empathisch vermogen maar ook respect. De informatie moet veelal herhaald worden om zeker te zijn dat alles goed begrepen is, vaak is het nodig om per keer een gedeelte van de informatie door te geven en is het ook nog goed om na te vragen of men inderdaad alles goed heeft kunnen begrijpen. Juiste benadering en attitude is een belangrijk aspect bij het verplegen van ouderen. Specifieke verpleegkundige interventies bij de behandeling van stemmingstoornissen bij ouderen kunnen verdeeld worden in algemene (A) en specifieke (S) (voor depressies) interventies en in individuele en groepsinterventies. Individuele therapeutische interventies: - Observeren en rapporteren (A/S).Te denken valt aan: stemming, interesse, dagschommel, angst, cognities (geheugen, decorum, fatisch, gnostische, praktische functies) vocht en voeding, eetlust, smaak, mictie, defaecatie, slaappatroon, suïcidaliteit (gestes/uitspraken) interacties in de groep, preoccupaties en/of gedachteninhoud. - Lichamelijke controles: (A/S) wekelijks gewicht; afhankelijk van type medicatie/behandeling: RR liggend/staand, pols/cor, temperatuur. - Hand in hand begeleiding (A) m.n. bij crisissituaties (suïcide gevaar). - z.n. M&M maatregelen (A). - Medicatie toediening (A) en de nodige toezicht m.b.t het inname. Tevens rapportage van bijwerkingen behandelingen (van anti-depressiva, anti-psychotica, ECT, etc.) (S). - Bewaken van dag- nachtritme (A). Verpleegkundige taken hierin zijn nachtrust bevorderende activiteiten aanbieden zoals medicatie, leefregels, voorkomen van het omdraaien van de dag/nachtritme; een specifieke begeleidingsvorm is: - Begeleiding bij Waak Licht Therapie (WLT) (S). - Persoonlijke gesprekken (A)( conform het verpleegplan). Dit gesprek heeft vooral te maken met wat de patiënt in zijn behandeling meemaakt. Het is gericht op “hier en nu”. Het persoonlijke gesprek is gericht op het steun bieden aan de patiënt bij het omgaan met de realiteit zoals hij die tijdens zijn opname tegenkomt. Verpleegkundige geeft ruimte aan de patiënt om z’n gevoelens en emoties te uitten rondom de opname en ziek zijn. - Inzichtgevende gesprekken (S) over beïnvloedende factoren en kenmerken van de depressieve stemming. - Voorlichting (S) geven over antidepressiva (inname, werking, bijwerkingen).


- Activeren (S) c.q. bekrachtiging van het gedrag en het functioneren (A). Verpleegkundige stelt samen met de patiënt een duidelijk en gestructureerd dagprogramma op met mogelijkheid voor voldoende afleiding, ontspanning en rustmomenten. Verpleegkundige stimuleert patiënt tot het aanleren van gewenst gedrag – zich houden aan opgestelde programma, meedoen aan de afdelingsactiviteiten, zich houden aan afdelingsstructuur, aangaan van sociale contacten en deze te behouden. - z.n. Ondersteuning bij de A.D.L. handelingen (A) Verpleegkundige stimuleert tot het zelfstandig uitvoeren van (zelfzorg) activiteiten, hier moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden en beperkingen van individuele patiënt. Een goede zorgoverdracht en eenduidigheid in het beleid is zeer belangrijk. Groepsinterventies: - Dag opening. De bedoeling van deze bespreking is om de dagactiviteiten door te nemen, de belangrijke items van de agenda en eventuele individuele plannen van de patiënten. - Weekend evaluatie. In deze bespreking kunnen de patiënten vertellen hoe het weekend is verlopen. Personen die met weekendverlof zijn geweest kunnen hun ervaringen hieromtrent met andere groepsleden delen. - Huiskamer bespreking. Deze bespreking wordt volgens een vast tijdschema georganiseerd. Hier worden alle zaken van huishoudelijke aard besproken. - Praatgroepen. Gedurende deze bijeenkomst creëert de verpleegkundige een mogelijkheid dat de patiënten in het groepsverband hun gevoelens en ervaringen rondom de opname en “het ziek zijn” met elkaar kunnen delen. Hopelijk zullen de deelnemers erin slagen bij bepaalde problemen van andere deelnemers gemeenschappelijke zaken te herkennen, dan ontstaat er een echte groepsgemeenschap, of wel een sterker wij-gevoel (groepscohesie groeit), dit heeft een sterke therapeutische uitwerking op het individu. Men voelt zich niet meer alleen in zijn problematiek. - Voorlichting. (A) Een goede voorlichting is een belangrijke onderdeel van de verpleegkundige zorg. Dit kan zoveel individueel als in groepsverband gebeuren. Het kan zowel voor de patiënten als de familie bedoeld zijn. De voorlichting kan gegeven worden over bepaalde ziektebeelden (depressie), medicatie – de werking en de mogelijke bijwerkingen, vocht en voeding advies, omgaan met bepaald gedrag enz. Een gestructureerde vorm van voorlichting is de - Psycho-educatie (S). - Groepswandeling. Er is altijd een aantal patiënten die beperkingen hebben in de vrijheden of door initiatief verlies niet in staat zijn om bepaalde activiteiten te ondernemen. Een groepswandeling onder begeleiding biedt een goede oplossing. Hierdoor krijgt iedere patiënt de mogelijkheid aangeboden om te kunnen wandelen. De wandeling kan elke dag georganiseerd worden en heeft zeker een therapeutische werking (vooral bij de patiënten met somberheidklachten). - Met Wandelen Meer Mens (S) is een uitgewerkte vorm van beweging voor depressieve ouderen, ontwikkeld om depressieve symptomen tegen te gaan of te voorkomen. - Afname speciale vragenlijsten/observatielijsten: de MADRS/Hamilton (S). Voorwaarde is dat de verpleegkundige is geschoold in de afname ervan. De verpleegkundige heeft bij de behandeling van depressieve patiënten een belangrijke functie te vervullen. Hij/zij is een persoonlijk aanspreekpunt (zowel voor patiënt als de familie/contactpersoon), een persoonlijke begeleider. De verpleegkundige is betrokken bij het trainen van bepaalde vaardigheden. Hij/zij kan een rol spelen bij het zich voegen van de patiënt in de leefgroep van de behandeling. De verpleegkundige begeleidt de patiënt daar waar hij problemen tegenkomt in het samenleven met anderen. Een ander aandachtsgebied van de verpleegkundige zijn de activiteiten en vaardigheden op de afdeling. De patiënten kunnen worden betrokken bij allerlei huishoudelijke klussen, maar ook bij stimuleren tot deelname aan aangeboden activiteiten (activiteitenbegeleiding). De verpleegkundige stimuleert de patiënt om zijn problemen zoveel mogelijk zelf op te lossen. 7.7.2 MAATSCHAPPELIJK WERKER Deze kunnen de volgende taken hebben bij patiënten met stemmingsstoornissen:

communicatie met gezins/verwijzerssysteem (i.s.m. behandelaar) (welke mogelijke bekrachtigers in omgeving helpen depressie in stand houden?)

sociaal onderzoek (w.o. huisbezoeken)

psychosociale en materiële hulpverlening (8)

indien daartoe opgeleid: systeem-, groeps-en/of psychotherapie.


7.8 BEHANDELING IN SPECIFIEKE SETTINGEN Parnassia kan geconsulteerd worden door ziekenhuizen, verpleeghuizen of verzorgingshuizen. In bijlage 3 is een korte uiteenzetting van behandeling in specifieke settingen opgenomen. 7.9 REHABILITATIE Wanneer het niet (meer) lukt om op het oude niveau van functioneren terug te keren, of wanneer de stoornis een chronisch beloop kent, kunnen patiënten met behulp van rehabilitatie geholpen worden beter te functioneren zodat ze: “met succes en naar hun eigen tevredenheid kunnen wonen, werken, leren en sociale contacten hebben in de omgevingen van hun keuze en met zo min mogelijk professionele hulp” (uit voordracht J. Droës, 11 december 2006). Rehabilitatie betekent eerherstel en revalidatie, dat wil zeggen dat de “revalidatiecomponent zich bezig houdt met het optimaal benutten van de capaciteiten of rest-capaciteiten van cliënten. De eerherstelcomponent heeft vooral te maken met de erkenning dat de mens en de stoornis verschillende zaken zijn. De mens met een psychiatrische ziekte is zijn ziekte niet maar heeft eigen wensen en doelen. Die zijn lange tijd niet erg serieus genomen en dat wel gaan doen is eerherstel” (J. Droës, 2006). De Rehabilitatie kent vier fasen met verschillende modules:

Schema 1: Fasen en modules van rehabilitatie

Fasen Modules

Verkennen

Kiezen

Verkrijgen

Behouden

Een band scheppen

Doelvaardigheid beoordelen

Doelvaardigheid ontwikkelen

Een doel stellen

Functionele diagnostiek

Hulpbrondiagnostiek

Vaardigheden leren

Vaardigheden toepassen

Hulpbronnen verkrijgen

Hulpbronnen gebruiken

Rehabilitatie is een wezenlijk onderdeel van de behandeling van patiënten met psychiatrische stoornissen.


Hieronder is dit schematisch als volgt weergegeven:

Schema 2: de Gereedschapskist

Psychische

en lichamelijk

gezondheid

Middelenmis-

bruik

Wonen/ADL Werken/

Dagbesteding

Leren mobiliteit Sociale

relaties

Financiën

Wens

Cliënt

Behandeling, bv:

Huisarts

Medicatie, of

Individuele Rehabilitatie

Benadering:

Rehabilitatie

Wensverwerkelijking: hulp bij

verkennen, kiezen, verkrijgen en

behouden van eigen doelen

Probleem

Cliënt

CGT

Systeemtherapie

Dubbele diagnosebehandeling

Rehabilitatie Probleemoplossing:

hulp bij analyseren, oplossing

bedenken en uitvoeren; evt

linking naar andere aanbieders

Wens/probleem

Hulpverlener

Bemoeizorg: Contact maken; cliënt opzoeken;

informatie verzamelen; aansluiten bij de leefwereld,

presentie; regelen praktische zaken; overreding,

drang en dwang; behandeling onder dwang of

drang

Naar Droës en Aalbers, 2006

Rehabilitatie voor ouderen onderscheidt dus acht gebieden waarop de zorg zich uitstrekt. Voor ieder van deze gebieden kan men zich drie vragen stellen:

Heeft de patiënt een wens op dit gebied?

Ervaart patiënt een probleem op dit gebied?

Heeft de hulpverlener een wens of een probleem over de toestand van de patiënt op dit gebied.

Droes e.a. benoemen slechts zeven gebieden: wij voegen het onderdeel mobiliteit toe. Het is namelijk zo belangrijk voor het welslagen van succes op andere gebieden dat speciale aandacht aan mobiliteit van de patiënt gerechtvaardigd is. Daarbij is “behandeling” gericht op de vermindering van ziektesymptomen en lijden. Rehabilitatie is gericht op rolherstel. Bemoeizorg is gericht op overleven zowel op het fysiek als op het sociale vlak. Bemoeizorg kan onder dwang plaatsvinden, evenals behandeling. Rehabilitatie kan alleen op basis van vrijwilligheid” (Droës, 2006). Binnen dit zorgprogramma staan diverse activiteiten omschreven die passen bij rehabilitatie van de patiënt(zie het sleutelschema, hoofdstuk 7). De methodiek die gebruikt wordt is daarbij essentieel. Verpleegkundigen en andere behandelaars dienen bijgeschoold te worden in deze methodiek. In een volgende versie van dit zorgprogramma zal rehabilitatie voor patienten met een stemmingsstoornis verder worden uitgewerkt. 7.10 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN 7.10.1 SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/ klachten van patiënten sprake is van seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten. Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl. socialisatieaspecten) van de patiënt. Tijdens de intake en de behandeling dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens


te honoreren. Er moet ernaar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of vrouwelijke hulpverlener. Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor seksespecifieke aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en waarden van de patiënt en op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen. Binnen de Ouderenpsychiatrie Parnassia zijn zowel vrouwen-als mannen seksespecifieke groepsmodules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan worden. Zie ook 1.6.1. 7.10.2 ALLOCHTONEN, MIGRANTEN EN VLUCHTELINGEN Zie 1.6.2.


Bijlage 1 Attitude van de hulpverlener Allereerst dient te worden opgemerkt dat de zorgvraag van de patiënt centraal dient te staan. Dit wil zeggen dat er vraaggericht gewerkt wordt en niet aanbodgericht. Hiervoor is nodig dat er adequate kennis bestaat over de vraag en het oordeel van de patiënt. In het verlengde daarvan zal het nodig zijn ook tijdens en bij afsluiting van de behandeling te vragen naar het oordeel van de patiënt. Dit dient, naast de navraag ervan in de therapeutische dialoog, te worden vastgesteld middels systematisch tevredenheidsonderzoek. Het omgaan met (oudere) patiënten met een depressie is niet eenvoudig. Depressieve patiënten kunnen gevoelens van machteloosheid, teleurstelling of boosheid oproepen bij hun omgeving. Dit kan zowel bij de diagnostiek als tijdens de behandeling een rol spelen. Een juiste bejegening is van groot belang om niet de depressieve klachten te doen verergeren. Iedereen die met depressieve patiënten wordt geconfronteerd, familieleden, vrienden maar ook hulpverleners, dienen zich bewust te zijn van de invloed van hun gedrag op de depressie van de patiënt. Onderstaande adviezen kunnen aan familieleden of aan niet-psychiatrische geschoolde professionals worden overgedragen. Er bestaat niet één ideale manier van omgang/bejegening die bij iedereen werkt. Onderstaande adviezen zijn dan niet meer dan algemene richtlijnen, die bij de individuele patiënt kunnen worden gehanteerd en op hun effectiviteit worden beoordeeld. Acceptatie Gevoelens, klachten en gedragingen van de depressieve patiënt dienen geaccepteerd te worden als horende bij een depressie. Zeg dit eventueel expliciet tegen de patiënt, als deze de neiging heeft zichzelf de schuld te geven. Probeer goed te vragen hoe iemand zich voelt en niet te snel antwoorden te geven. Neem de gevoelens serieus. Net zoals een ieder wil ook een depressieve patiënt erkent worden in zijn gevoelens. Dit geldt ook voor suïcidegedachten, deze moeten worden besproken en niet genegeerd. Door opbeurende, goed bedoelde opmerkingen als: zet je er over heen of de zon schijnt, doe niet zo somber zijn niet op zijn plaats. Voor de depressieve patiënt is het geen kwestie van niet willen, maar van niet kunnen. Wees steunend, toon begrip Behalve dat de patiënt zich geaccepteerd en erkend voelt is het ook belangrijk dat hij het gevoel heeft gesteund te worden. Zeg duidelijk dat u ziet en begrijpt dat de patiënt het erg moeilijk heeft. Depressieve patiënten hebben deze steun hard nodig. Begrip tonen is iets anders dan meegaan in de depressie. Als voorbeeld een patiënt die niet uit bed wil komen. Meegaan met de gevoelens: U heeft gelijk, het is rotweer vandaag en er worden vandaag geen activiteiten georganiseerd, ik zou er ook in blijven. Zo wordt machteloosheid uitgestraald, dit is een wijze van benaderen waar de patiënt niet bij gebaat is. Begrip tonen: ik begrijp dat u het moeilijk vindt om uit bed te komen en dat u het soms zwaar vindt om de dag te starten of de zin van uw leven in te zien. Het is ook niet niks om zo depressief te zijn, maar ik denk dat het niet goed is de hele dag op bed te blijven, want dan gaat u zich uiteindelijk alleen maar vervelender voelen. Op deze manier erken je de gevoelens zonder er in mee te gaan. Stimuleer de patiënt, met mate Een dagstructuur waarbij iemand bijtijds opstaat, zich aankleedt, ontbijt en verder overdag activiteiten onderneemt is zeer belangrijk bij depressies. Een juist evenwicht dient gevonden te worden in het stellen van eisen. Bij te hoge eisen, waaraan iemand niet kan voldoen, bestaat het gevaar dieper in de put te geraken. Te lage eisen stellen roept gevoelens van waardeloosheid op. Een goede balans vinden is niet eenvoudig. Stimuleer de patiënt activiteiten te volgen. In kleine clubjes, het liefst activiteiten die aansluiten bij de interessesfeer van de patiënt. Passieve deelname is natuurlijk ook mogelijk. Intramuraal geldt dat binnen het behandelteam duidelijke afspraken aanwezig moeten zijn wat van de patiënt verwacht mag en kan worden zodat iedereen ongeveer hetzelfde doet en vraagt. Moedig de patiënt aan de afgesproken dagindeling/programma te volgen. Geef complimenten voor wat de patiënt onderneemt, ook als het niet lukt (zeg dat het goed is dat hij/zij het heeft geprobeerd en misschien lukt het de volgende keer wel). Uit hoop


Zeg herhaaldelijk dat jij weet (of van de arts of psycholoog hebt gehoord) dat een depressie een tijdelijke ziekte is en dat deze meestal of vrijwel altijd herstellen. Zorg voor jezelf Het risico van het langdurig verzorgen van patiënten met een depressie is dat de eigen stemming somber en het denken negatief kan worden, met daarnaast irritatie en/of onbegrip. Geef je eigen grenzen aan. Verwacht niet dat steun en hulp snel effect zullen hebben. Volhouden is belangrijk, een behandeling heeft tijd en geduld nodig. Eis niet teveel van uzelf en zorg voor de nodige ontspanning en ondersteuning voor uzelf.


Bijlage 2 Diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis ALGEMEEN ZIEKENHUIS In deze paragraaf bespreken we de somatische afdelingen in een algemeen ziekenhuis. Op somatische afdelingen van een algemeen ziekenhuis worden oudere patiënten opgenomen met veelal complexe problematiek. Deze kwetsbare patiënten worden gekenmerkt door multiple pathologie en co-morbiditeit (frailty). Frailty wordt gedefinieerd als een staat van gereduceerde fysiologische reserves met een verhoogde gevoeligheid voor disability. Frequent is er sprake van een samengaan van somatische en psychiatrische problematiek. De specifieke, samenhangende problematiek van de geriatrische patiënt verdient het om bekeken te worden op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied. De verhoogde prevalentie van depressies in het algemeen ziekenhuis en de sterke onderlinge correlatie tussen lichamelijke ziekte en depressie zijn al eerder besproken. Van specifiek belang dat is een depressie vertragend werkt op het genezingsproces van somatische aandoeningen (deels door verminderde therapietrouw), de opnameduur verlengt en de mortaliteit verhoogd. De somatische problematiek met bijkomende ADL-problematiek levert vaak een grote belasting op voor de mantelzorger waardoor terugkeer naar de eigen woonomgeving niet meer mogelijk is. Reden genoeg om voldoende aandacht te hebben voor het tijdig onderkennen van een depressie, een behandeling te starten en indien nodig de patiënt gericht door te verwijzen voor behandeling na ontslag uit het algemeen ziekenhuis. Depressies en andere stemmingsstoornissen worden in het algemeen ziekenhuis meestal niet herkend. Hierbij spelen de volgende specifieke factoren een rol:

De somatische klachten staan zeker gedurende de eerste tijd van de opname van een patiënt in een algemeen ziekenhuis meestal op de voorgrond. Het gebeurt regelmatig dat psychische klachten pas zichtbaar en gesignaleerd worden nadat de patiënt lichamelijk is opgeknapt.

Bij frequente, onbegrepen uitingen van lichamelijke klachten kan te lang eenzijdig gezocht worden naar een onderliggend somatisch lijden. Het sterke appèl van een patiënt en de aandacht van de hulpverleners voor met name de somatische aspecten van ziekte en ziek spelen hierbij een rol.

Veel neurologische en cardiovasculaire ziektebeelden leiden frequent tot voor de patiënt nieuwe beperkingen. Er is dan veel aandacht nodig voor de ziekte en de ziektegevolgen. Reacties van de patiënt op zijn beperkingen (met als gevolg rolverandering en verandering in het activiteitenpatroon) zijn vaak zeer invoelbaar voor de hulpverlener waardoor een sombere stemming voor passend wordt aangezien.

De medewerkers zijn primair medisch/paramedisch geschoold, er werken maar een beperkt aantal psychiatrisch geschoolde verpleegkundigen en er zijn relatief weinig uren voor een psychiater/psycholoog.

Het signaleren van symptomen die kunnen wijzen op een depressie is dan ook essentieel. Van hulpverleners in het ziekenhuis vraagt dit om een actieve houding en voldoende kennis met betrekking tot het signaleren van het ontstaan van een depressie. Situaties die kunnen wijzen op de aanwezigheid of het ontstaan van een depressieve stoornis bij opgenomen oudere patiënten kunnen zijn:

De patiënt knapt klinisch onvoldoende op of er treedt een terugval op, b.v. tijdens de revalidatie

De patiënt blijft m.b.t. de ADL extreem afhankelijk en vertoont weinig initiatief zonder dat zijn aandoening daar een verklaring voor geeft. Of er is sprake van recent ontstaan, ander inadequaat gedrag.

De patiënt maakt in tegenstelling tot wat men van hem/haar gewend is een verwarde indruk. Daarbij kan er sprake zijn van wanen, hallucinaties, geprikkeldheid, vergeetachtigheid, initiatiefloosheid. De patiënt blijft veel lichamelijke klachten uiten die onvoldoende lijken te passen bij de gevonden somatische problemen.

Verpleegkundigen en paramedici kunnen naar aanleiding van bovengenoemde signalen gericht bij patiënten depressiekenmerken gaan observeren en dit onder de aandacht van de verantwoordelijke arts brengen. In de praktijk worden, zoals genoemd, depressies echter te weinig herkend. Na het


signaleren van mogelijke aanwijzingen voor een depressie wordt derhalve aanbevolen dat een Geriatric Depression Scale afgenomen wordt. Mogelijk heeft bij somatisch zieke patiënten de GDS-15 een voorkeur boven de volledige versie (GDS-30), maar de geringe tijdswinst van de verkorte versie moet worden afgewogen tegen de beter onderzochte cut-off (13/14) bij somatisch zieke ouderen van de GDS-30. Bij een score boven het omslagpunt is nadere psychiatrische diagnostiek aangewezen. Overigens zijn in de literatuur voorstellen te vinden dat alle opgenomen ouderen in het algemeen ziekenhuis bij opname een GDS ter screening zouden moeten invullen om zo de herkenning van depressies te verbeteren (A). Afhankelijk van de samenstelling van het team van een afdeling (wel/geen vaste consulent-psychiater/verpleegkundigen/psycholoog/klinisch geriater aan de afdeling verbonden) zullen er afspraken nodig zijn over de te volgen werkwijze. In het algemeen ziekenhuis is er de mogelijkheid een psychiater te consulteren. Dit wordt aanbevolen in met name de volgende situaties:

bij aanwijzingen voor een stemmingsstoornis, zeker bij een ernstige of psychotische depressie

als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat indien patiënt bekend is met een eerdere depressie of als patiënt een suïcidale indruk maakt

VERPLEEGHUIS De prevalentie van depressies bij ouderen in het verpleeghuis is hoog, de herkenning van depressies is echter matig. De eerder beschreven relatie tussen depressie en somatische aandoeningen is onverminderd van toepassing. Slotconclusie uit een onderzoek naar depressies in verpleeghuizen (Jongenelis, 2006) wijst uit dat depressieve klachten bij langdurig opgenomen ouderen op een somatische afdeling van Nederlandse verpleeghuizen veel voorkomt, maar dat er geen aanwijzingen zijn gevonden dat de instelling daaraan debet is.: er zouden maar weinig nieuwe depressies in het verpleeghuis ontstaan. Bij verpleeghuizen bestaat dan ook een duidelijke noodzaak patiënten met een depressie volgens een protocol te onderzoeken en te behandelen. Het protocol kan zowel op de somatische als psychogeriatrische verpleeghuisafdelingen, alsmede de meerzorgafdelingen in het verzorgingshuis gelden. Voor meer informatie over depressies bij dementiepatiënten verwijzen we naar het Zorgprogramma Psychogeriatrie. Signalering Wanneer een medewerker het vermoeden heeft dat er bij een patiënt/bewoner sprake is van een depressie dient dit gemeld te worden bij de verpleeghuisarts. Bij voorkeur wordt de patiënt in het eerstvolgende MDO (Multi Disciplinair Overleg) uitvoeriger besproken. Bij opname of via het voorbereiden van het MDO kunnen stemmingsproblemen aan het licht komen. Het onderdeel stemming wordt bij de SAMPC-methodiek (Somatiek, ADL, Maatschappelijk, Psychisch,Communicatie) beoordeeld. Dit is een veel gebruikte systematiek in de verpleeghuizen (Hertog, 1997). Een andere signaleringswijze is via gestandaardiseerde observatiemethoden zoals de GIP (Gedragsobservatieschaal Intramurale Psychogeriatrie) voor de psychogeriatrische afdelingen of de WCN (Werkgroep CVA Nederland)-lijst voor CVA revalidanten. Deze lijsten worden al of niet standaard gebruikt, door de psycholoog beoordeeld en zonodig besproken in het MDO. De GIP wordt op de somatische afdelingen enkel gebruikt als er cognitieve problemen zijn in combinatie met gedragsproblemen, deze lijst wordt niet standaard afgenomen. Voldoende kennis van depressieve symptomatologie is een voorwaarde voor een goede signalering. Bij ouderen in het verpleeghuis is het vooral een valkuil dat negatieve symptomen zoals apathie en het verlies van interesse en plezier regelmatig wordt waargenomen bij geïnstitutionaliseerde ouderen en daardoor niet altijd als symptoom van een depressie wordt herkend. Door gerichte scholing kan de herkenning worden bevorderd bij verzorgenden en andere medewerkers. Diagnostiek Stappen in de diagnostiek:


1. Bespreking van de patiënt in het MDO. Hierbij wordt doorgenomen welke depressiekenmerken aanwezig zijn met aandacht voor verpleeghuisspecifieke factoren zoals mate van sociaal isolement, opnameduur, somatische beperkingen (m.n. zintuigfuncties). Afhankelijk van de (vermoedelijke) ernst van de symptomen wordt een termijn afgesproken waarbinnen de diagnostiek afgerond dient te zijn (1-4 weken). Aan de hand van informatie uit het MDO wordt beslist of observaties op de afdeling nodig zijn (bijvoorbeeld van vitale kenmerken). Dit wordt samen met de CoZo (Cordinator van Zorg) als zorgprobleem geformuleerd en in het zorgplan verwerkt. 2. De verpleeghuisarts beoordeelt de stemming en andere depressiekenmerken zoals doodswensen/suïcidaliteit en verricht de differentiaal diagnostiek. Hij/zij beoordeelt het somatisch functioneren en sluit medicatie-effecten of lichamelijke oorzaken van de symptomen zo mogelijk uit. Wanneer het vermoeden van een depressie blijft bestaan volgt stap 3. 3. Onderzoek door de psycholoog. Dit bestaat uit een gesprek met de patiënt waarin de stemming wordt beoordeeld en zo mogelijk andere depressieve klachten worden nagegaan en zo nodig de MMSE wordt afgenomen. Daarnaast kiest de psycholoog volgens een beslisboom (zie hieronder) voor een gestandaardiseerde vragenlijst ter beoordeling van de depressieve symptomen. De vragenlijsten die gebruikt worden zijn: -de al eerder besproken Geriatric Depression Scale -de Gedragsobservatieschaal Depressieve Klachten (GDK, zie bijlage 1). De GDK is samengesteld uit o.a. items van de GIP, is niet psychometrisch onderzocht en niet gepubliceerd. Deze lijst wordt veel gebruikt door de psychologen binnen sommige verpleeghuizen in de regio en is in de bijlage opgenomen. Verzorgenden geven aan goed met deze lijst uit de voeten te kunnen. Zij observeren gedurende enige tijd de patiënt alvorens de observatielijst in te vullen. De score is als volgt. Voor bijna alle items, behalve 9 en 10, geldt het volgende: nooit = 1 punt, bijna nooit/soms = 2, etc tot 4 punten voor de laatste invuloptie. Maar dat geldt niet bij item 9 en 10 (Lijkt blij met bezoek, Ziet er opgewekt uit), hierbij krijgt altijd/vaak 1 punt, vaak/soms 2 punten etc. Met alle beperkingen die de lijst heeft wordt deze scoreverdeling gehanteerd: score 0-10 nauwelijks aanwezig, 11-20 lichte mate, 20-30 matige ernst, >30 behoorlijke ernst. Als bewoners afatisch zijn en/of bedlegerig zijn hoeven de betreffende items niet ingevuld te worden, net zoals bij de GIP. Je moet dan wel het aantal ingevulde items van de somscore aftrekken en niet de gestelde 16. 4. Terugkoppeling vindt plaats in het MDO waarbij verpleeghuisarts, psycholoog en verpleegkundige/verzorgende verslag doen van hun bevindingen. Onderzoek wijst uit dat overleg over depressieve symptomen een betrouwbaarder oordeel over het al dan niet bestaan van een depressie oplevert (Falck e.a. 1999) dan van afzonderlijke disciplines. Hierbij vindt door de verpleeghuisarts weging van waargenomen symptomen en toetsing aan DSM-IV criteria plaats zodat tot een diagnose kan worden gekomen. Alvorens op medicamenteuze behandeling over te gaan wordt door het multidisciplinaire team gezocht naar niet medicamenteuze interventies. Consultering van een psychiater is gewenst in de volgende situaties

als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat

bij een recidief depressie

bij onduidelijkheden in het diagnostisch proces.


Bijlage 3 Behandeling in specifieke setting: ziekenhuis, verzorgingshuis, verpleeghuis. 7.8.1. ALGEMEEN ZIEKENHUIS Uit veel onderzoeken blijkt de prognose van een depressie bij patiënten opgenomen in het algemeen ziekenhuis matig te zijn, mogelijk omdat meestal de diagnose niet wordt gesteld en geen behandeling plaats vindt. Uit een Cochrane review van 18 trials blijkt de behandeling van depressies bij somatisch zieken echter even effectief als bij niet somatisch zieken, deze review betreft overigens niet speciaal ouderen (Gill en Hatcher 1998). In een andere review blijkt wel dat bij ouderen in het algemeen ziekenhuis behandeling met antiderpessiva effectief is (Cole 2000). Onderzoek naar bipolaire stoornissen in het algemeen ziekenhuis is ons niet bekend. De behandeling van ouderen met een depressie opgenomen op een somatische afdeling in het algemeen ziekenhuis heeft de volgende beperkingen: De opnameduur is kort en wordt grotendeels bepaald door de somatische aandoening. Beperkte beschikbaarheid van psychiater, psycholoog, B-verpleegkundigen, activiteitenbegeleiding en vaktherapeuten, geestelijk verzorger. Mogelijkheden tot het scheppen van een therapeutisch klimaat is beperkt. Psycho-educatie is van groot belang, met name dient goed uitgelegd te worden dat er sprake is van somatische en psychiatrische problematiek, wat het mogelijke verband hier tussen is en wat het belang is van goede behandeling van de stemmingsstoornis. Uitleg hierover aan de behandelend arts / medisch specialist en de verpleegkundigen is eveneens van belang. Ook familie of kennissen die bij de zorg van de patiënt in de thuissituatie betrokken zijn moeten goed voorgelicht worden. Behandeling van de stemmingsstoornis zal veelal plaatsvinden door of op advies van een consulent-psychiater of door de ingeschakelde psycholoog, nadat deze door de behandelend arts/medisch specialist zijn ingeschakeld. De consultent-psychiater kan adviezen geven over een medicamenteuze en niet medicamenteuze behandeling (denk aan multidisciplinair opgestelde omgangsadviezen). De aanwezige somatische problematiek, de veelal ruim aanwezige co-medicatie en de veroudering geven veranderingen in de farmacokinetiek en dynamiek van medicamenten waardoor snel bijwerkingen worden gezien, waarbij de somatische en functionele situatie van de patiënt verslechtert. Problemen die hierdoor frequent worden gezien zijn o.a.:

Anticholinerge en andere problemen bij m.n. tricyclische antidepressiva (obstipatie, urineretentie, vallen, delier, sedatie, visusklachten, hartritmestoornissen, orthostatische hypotensie)

Hyponatriëmie (m.n. SSRI’s)

Verhoogde bloedingsneiging (SSRI’s) Er bestaat een voorkeur voor niet-TCA’s bij ouderen met somatische co-morbiditeit. Het meeste onderzoek in de algemeen ziekenhuis-populatie is verricht met SSRI’s zodat dit mogelijk de middelen van 1e voorkeur zijn (A). TCA’s en met name nortriptyline dienen wel overwogen te worden bij ernstige en/of psychotische depressies en bij nonrespons op niet-TCA’s. Als de patiënt gedurende de somatische opname onvoldoende voor de stemmingsstoornis behandeld kan worden, dient de psychiatrische behandeling na ontslag te worden voortgezet. De consulent-psychiater dient in te schatten of dit door de 1elijn kan worden voortgezet of dat de expertise van de GGZ noodzakelijk is. Bij voorkeur dient de behandeling door de GGZ al in het algemeen ziekenhuis te worden gestart.


7.8.2. VERPLEEGHUIZEN Er is slechts zeer beperkt onderzoek verricht naar de medicamenteuze behandeling van depressies in het verpleeghuis, onderzoek naar bipolaire stoornissen in deze setting is niet verricht (Salzman 1999). Uit veel onderzoek, dat echter methodologisch niet altijd de toets der kritiek kan verdragen, zijn er aanwijzingen dat niet-medicamenteuze behandelopties eerst overwogen zouden kunnen worden voordat medicatie wordt gestart (O). Wanneer er sprake is van een ernstige depressie, met psychotische kenmerken, inactiviteit, of suïcidaliteit, of wanneer niet-medicamenteuze interventies geen verbetering geven, is medicamenteuze behandeling gewenst (A). De behandeling bevat altijd de volgende onderdelen: Omgangs/bejegeningsadvies voor het zorgteam, dat immers een belangrijke bijdrage levert in de dagelijkse omgang (zie bijlage). Psycho-educatie aan patiënt en indien mogelijk aan familie, zoals eerder beschreven. Daarnaast wordt middels klinische lessen voorlichting gegeven aan het zorgteam, met daarin informatie over het ziektebeeld, de prognose, behandeling en begeleiding en het belang van therapietrouw. Deze klinische lessen hebben een terugkerend karakter. Psycho-sociale interventies, optimaliseren omgevingsfactoren, m.n. voldoende activiteiten, dagstructuur. Aangezien een depressieve patiënt vaak nog wel een en ander wil, maar er niet meer toe kan komen is het belangrijk in goed overleg met patiënt en team, geïnitieerd door de psycholoog, een haalbaar activiteitenschema op te stellen. De patiënt zal ontdekken dat hij toch nog/weer dingen kan, wat zijn/haar eigenwaarde ten goede komt. De Plezierige Activiteiten Lijst kan houvast bieden om ideeën op te doen. In ieder geval dient gedacht te worden aan buitenlucht, (zon)licht, beweging (eventueel met behulp van de fysiotherapie) en muziekactiviteiten. De afspraken t.a.v. de behandeling worden in het zorgdossier in de vorm van een zorgprobleem met bijbehorend doel en acties geformuleerd. Hiernaast kan medicatie worden gegeven (ter beoordeling verpleeghuisarts) en/of psychotherapie (bij geschiktheid van de patiënt, ter beoordeling van de psycholoog). Keuzecriteria antidepressiva Gezien de kwetsbaarheid van de doelgroep (somatische co-morbiditeit, andere gebruikte medicijnen en de meestal hoge leeftijd) is als 1e keus een modern antidepressivum geïndiceerd, zoals de SSRI’s citalopram en sertraline (startdosis 10-20 mg, wenselijke dagdosis 20 mg). Bij ernstige depressies (zie 2.3.5) moet nortriptyline onder spiegelcontrole (alternatief: minimaal 150 mg venlafaxine) worden overwogen (A). Na vier weken wordt het zorgprobleem in het MDO geëvalueerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van dezelfde gestandaardiseerde lijsten als in de diagnostiekfase. Bij een duidelijke verbetering, o.a. geëvalueerd met de eerder genoemde meetinstrumenten, wordt de ingeslagen weg vervolgd. Deze behandeling wordt vervolgens na zes tot acht weken opnieuw geëvalueerd. Blijft er vooruitgang of is er stabilisatie van eerder geboekte vooruitgang dan wordt de patiënt volgens het reguliere MDO-schema verder besproken. Treedt er stagnering op dan wordt verdere actie ondernomen. Bij onvoldoende verbetering in een situatie waarin nog geen medicatie is gegeven wordt deze nu toegevoegd aan de behandeling. Wanneer al wel medicatie werd gegeven en onvoldoende vooruitgang werd gezien, wordt de psychiater in consult gevraagd. De genoemde vragenlijsten blijven de methode om de behandeling te evalueren en worden voorafgaand aan het MDO bij de patiënt afgenomen. De patiënt wordt elke vier weken in het MDO besproken tot verbetering wordt bereikt.


Literatuur Abrams RC, Teresi JA, Butin DN. Depression in nursing home residents. Clin Geriatr Med 1992, 8, 309-322 Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biol Psychiatry 1998, 23, 271-84 Almeida O, Fenner S, Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness onset before and after 65 years of age. Int Psychogeriatrics 2002, 14, 311-322 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, 1994 Arean PA. Perri MG, Nezu AM e.a. Comparative effectiveness of social problem-solving therapy and reminiscence therapy as treatments for depression in older adults. J Cons Clin Psychology 1993, 61, 10031010 Bakker JK. Krachtmeting, chronologie van een depressie. AMBO, Baarn, 1995 Bartles SJ, Dums AR, Oxman TE e.a. Evidence-based practices in geriatric mental health care. Psychiatric Services 2002, 53, 1419-1431 Beekman ATF. Depressions in later life: studies in the community. Copy-print 2000, Enschede, 1996 Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiatry 1999, 174, 307-311 Beer M de & Lange de J. Depressie bij ouderen, een literatuuronderzoek ten behoeve van de preventiepraktijk in de AGGZ. NcGv Utrecht, 1993 Bohlmeijer E, Smit F, Cuijpers P. Effects of reminiscence and life review on late-life depression: a metaanalysis. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18, 1088-1094. Brierley CE, Szabadi E, Rix KJ, Bradshaw CM. The Manchester Nurse Rating Scales for the daily simultaneous assessment of depressive and manic ward behaviours. J Affect Disord 1988, 15, 45-54 Broek E en Kooreman J. Begeleiding van depressieve ouderen, uit dementie en depressie, perspectief op verpleegkundige interventies. INTRO, Nijkerk, 1995 Buijssen H. Depressie bij ouderen; een leidraad voor verpleegkundigen en Maatschappelijk werkenden. INTRO, Baarn, 1996 Burger, I. Haagse ouderen nu, en in de toekomst; een social-demografische en epidemiologische verkenning. Epidemiologsiche Bulletin, jrg 41, nr 2-3, juni / september 2006 Ciechanowski P, Wagner E, Schmaling K e.a. Community-integrated home-based depression treatment in older adults. JAMA 2004, 291, 1569-1577 Clark WG en Vorst VR. Group therapy with chronically depressed geriatric patients. J Psychosocial Nursing 1994, 32, 9-13 Cole MG, Elie M, McCusker J e.a. Feasibility and effectiveness of treatments for depression in elderly medical inpatients: a systematic review. Int Psychogeriatrics 2000, 12, 453-461 Cuijpers P. Psychological outreach programmes for the depressed elderly: a meta-analysis of effects and dropout. Int J Ger Psychiatr 1998,13, 41-48 Cuijpers P en Willemse GR. Preventie van depressie bij ouderen. Trimbos instituut, Utrecht, 2005 Depp CA en Jeste DP. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disorders 2004, 6, 343-367 Dhondt ADF. Iatrogenic origins of depression in the elderly. Academisch proefschrift VUMC, 2003 Dros J. De attitude van rehabilitatie. In: Marius Nuy (red.), Rehabilitatie; een oriëntatie en een beschrijving van drie benaderingswijzen, 2000, SWP, Utrecht Eisses AM. Depressie bij verzorgingshuisbewoners. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2005 Falck RP, Pot AM, Braam AW e.a. Depressie bij somatische verpleeghuispatinten. Tijdschr Gerontol Geriatrie 1999, 30, 193-199


Gerety MB, Williams JW, Mulrow CD e.a. Performance of case-finding tools for depression in the nursing home: influence of clinical and functional characteristics and selection of optimal threshold scores. J Am Geriatr Soc 1994, 42, 1103-1109 Gill D en Hatcher S. A systematic review of the treatment of depression with antidepressants drugs in patients who also have a physical illness. Cochrane review. In: Cochrane library, 1998. Oxford, Updated Software. Goldberg DP. The detection of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Monograph No 21. London, Oxford University Press, 1972 Gordon M. Verpleegkundige diagnostiek: Proces en toepassing. De Tijdstroom, Utrecht, 1996 Grommen R. Beleving van het ouder worden. In: Handboek ouder worden, Nies HLGR, Kroone TJM, Baeyens JP (red.), Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1990, blz. I.A.3.Gro.1-30 Heeren TJ en Beekman ATF. Depressieve stoornissen. In: Heeren, Kat en Stek, Handboek ouderenpsychiatrie. de Tijdstroom, Leusden, 2001 Heeren TJ, Kat M.G. Stek, M.L. Handboek ouderenpsychiatrie. De Tijdstroom, Leusden, 2001 Heeren TJ. De etiologie van depressie op oudere leeftijd: de vasculaire-depressie hypothese. Tijdschr Psychiatr 2000; 42: 605-611 Hertogh CMPM. Functionele geriatrie. Elsevier/De Tijdstroom, Maarsen, 1997 Janzing C en Kerstens J. Groepsgericht werken in een therapeutisch milieu. Stafleu, Alphen aan de Rijn, 1984 Janzing en Kerstens. Werken in een therapeutisch milieu. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997 Johnson BS. Psychiatric mental health nursing. Lippincot, Philadelphia, 1989 Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH e.a. Depressie bij oudere verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 2003,34, 52-59 Jongenelis Lineke Depression in Dutch Nursing Homes, The Amsterdam Groningen Elderly Depression study Amsterdam, VU proefschrift (2006) Jonghe F de, Dekker J, Goris C. Steun, stress, kracht en kwetsbaarheid in de psychiatrie. Van Gorcum, Assen, 1997 Keltner NL en Mericle. Developing the therapeutic Environment in Psychiatric Nursing, 2e edition, Mosby, Philadelphia, 1995 Kessel W van. Depressie en interactie. Tijdschrift Patintgerichte Psychotherapie 1999, 37, 296-309 Klerman GL, Weisman MM, Rounsaville BJ e.a. Interpersonal Psychotherapy of Depression, New York, Basis Books, 1984 Koder D-A., Brodaty H., Anstey K.J. Cognitive therapy for depression in the elderly. Int J Ger Psychiatry 1996, 11, 97-107 Koene G, Grypdonck M, Rodenbach M, Windey TH. Integrerende verpleegkunde; wetenschap in de praktijk, de Tijdstroom, Lochem, 1989 Kok JW. Opvoeding en hulpverlening in behandelingstehuizen, residentiele orthopedagogiek. Lemniscaat, Rotterdam, 1973 Kok RM, Heeren TJ, Hemert AM van. De Geriatric Depression Scale. Tijdschr Psychiatrie 1993, 35, 416-421 Kok RM. Atypische presentatie van depressies bij ouderen, feit of fictie? Tijdschr Geront Geriatrie 2004, 35,65-71 Kramer JJAM. Familieleden onder druk. De ontwikkeling en psychometrische beoordeling van het Interview voor de Belasting van de Familie (IBF). Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1998 Krauthammer C, Klerman GL. Secondary mania: manic syndromes associated with antecedent physical illness or drugs, Arch Gen Psychiatry 1978, 35, 1333-1339 Kurlowicz LH. Nursing standard of Practice Protocol: Depression in Elderly patients. Geriatric Nursing 1997,18, 192-199


Lesher EL. Validation of the Geriatric Depression Scale among nursing home residents, Clinical Gerontologist 1996, 4, 21-27 Linssen ACG. Groepsbehandeling van depressieve ouderen; leren omgaan met lotgenoten. In: Berk TJC e.a. (red.). Handboek Groepspsychotherapie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz. J3-4.1 -24 Linssen ACG, en Habekott FA. Narratieve psychotherapie bij ouderen. Jaarboek voor Psychiatrie en Psychotherapie 9, blz. 233-245, Houten/Mechelen, 2003 Linssen ACG en Kok RM. Depressie, je kunt er iets aan doen. Boom, Amsterdam, 1998 NVvP. Richtlijn bipolaire stoornissen. Boom, Amsterdam, 2001 Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal, 1965 McDonald, WM. Epidemiology, aetiology and treatment of geriatric mania, J.Clin Psychiatry 2000, 61 (suppl.13) 3-11 McFarland GK en Thomas MD. Psychiatric mental health, application of the nursing process. Lippincot, Philadelphia, 1991 McGill University Montreal, Canada: news McGill University, 22 januari 2007 McQuiston CM en Webb AA. Foundations of Nursing theory (part IX), Sage publications, California, 1995 Mitchell AJ en Subramaniam H. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a systematic review of comparative studies. Am J Psychiatry 2005, 162, 1588-1601 Mos MC en Weeghel J van. Zorg in de samenleving. Een basisprogramma voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen. Trimbos-instituut, Utrecht, 1999 Multidisciplinaire richtlijn depressie. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbosinstituut, Utrecht, 2005. Olin JT, Schnieder LS, Kats IR e.a. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. Am J Psychiater 2002, 10, 125-128. Pols J, Michon H, Depla M. Kroon H. Rehabilitatie als praktijk. Een etnografische studie in twee psychiatrische ziekenhuizen. Trimbosinstituut, Utrecht, 2001 Pool A, Kruyt J en Walters M. Zorgen heb je samen; belevingsgerichte zorg in de praktijk. NIZW, Utrecht, 1998 Pot A.M., Dyck R. van, Deeg D.J.H., Ervaren druk door informele zorg. Constructie van een schaal. Tijdschr Gerontol Geriatr 1995, 26, 214-219 Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Volwassenen in Midden-Westelijk Utrecht, 2001 Regionale afspraken psychofarmacotherapie Midden Westelijk Utrecht, Altrecht GGZ, Centrum Maliebaan, Mesos Medisch Centrum, UMC Utrecht & VUP, 2003. Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA 1999, 281, 39-45 Reynolds CF, Dew MA, Pollock BG e.a. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med 2006, 354, 1130-1138 Remmeswaal J. Begeleiden van groepen; groepsdynamica in de praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 1992 Rovner BW, German PS, Brant LJ e.a. Depression and mortality in nursing homes. JAMA 1991, 265, 393-396 Ryden MB, Pearson V, Kaas MJ e.a. Nursing interventions for depression in newly admitted nursing home residents, J Gerontol Nurs 1999, 25, 20-29


Sajatovic M, Madhusoodanan S, Coconcea N. Managing bipolar disorder in the elderly: defining the role of the newer agents. Drugs Aging 2005, 22, 39-54 Salzman C. Practical considerations for the treatment of depression in elderly and very elderly long-term care patients. J Clin Psychiatry 1999, 60 (suppl. 20), 30-33. Schoevers RA. Epidemiology of late-life depression. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 2005 Shulman KI en Herrmann N. Manic syndromes in old age. In: Jacoby en Oppenheimer (ed.), Psychiatry in the Elderly, 3rd edition. Oxford University Press, Oxrford, 2002 Shulman KI, Rochon P, Sykora K e.a. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age: shifting practice without evidence, BMJ 2003, 326, 960-961 Starkstein,SE en Robinson RG. Mechanism of disinhibition after brain lesions, J Nervous Mental Disorders 1997, 185, 108-11465 Steffens DC en Krishnan KR. Structural neuroimaging and mood disorders. Recent findings, implications for classification, and future directions. Biol Psychiatry 1998, 43, 705-712 Stek ML. Depression in late life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam 2004. Untzer J, Katon W, Callahan CM e.a. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting. A RCT. JAMA 2002, 288, 2836-2845. Voellinger R, Berney A, Baumann P e.a. Major depressive disorder in the general hospital: adaptation of clinical guidelines, General Hospital Psychiatry 2003, 25, 185-193 Vossen ML. Standaard verpleegplannen in de GGZ, het proces en het product. Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen, 1999 Watzlawick P., The construction of clinical realities. In: JK Zeig (ed.). The evolution of psychotherapy, The second conference (55-62). New York, Brunner Mazel, 1992 Wilken J en Den Hollander D. Psychosociale rehabilitatie, een integrale benadering. Uitgeverij SWP, Utrecht, 1999 Wilken JP. Psychosociale rehabilitatie, een passage naar maatschappelijke integratie, Passage 1993, 2, blz. 51-54 Williams, J.W., Barrett, J., Oxman, T. et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care. JAMA 2000, 284, 1519-1526 Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A e.a. Antidepressants versus placebo for the depressed elderly (Cochrane Review). In: the Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Updated Software. Wurff van der FB. Depression in later life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 2004 Wurff van der, FB, Stek ML, Hoogendijk WJG e.a. The efficacy and safety of Electroconvulsive therapy in the depreseed elderly. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford, Updated Software. Wurff van der FB, Beekman ATF, Dijkshoorn H e.a. Prevalence and risk factors for depression in elderly Turkish and Maroccan immigrants in The Netherlands. J Affect Disord 2004, 83, 33-41

Zorgprogramma Depressie bij Ouderen · 2014-09-30 · Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie...

Documents

Transcript of Zorgprogramma Depressie bij Ouderen · 2014-09-30 · Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie...