goed gekeurd en goedgekeurd?

1MeNS 87

Geneesmiddelengoed gekeurd en goedgekeurd?

Populairwetenschappelijk tijdschriftDriemaandelijks l APR-MEI-JUN 2013

87

MENS 87 Geneesmiddelen_Opmaak 1 13/05/13 11:19 Pagina 1

© 2013 Uitgeverij Acco MeNS wordt uitgegeven door Uitgeverij Acco, de inhoud, wetenschappelijke correctheid en popularisatie wordt verzorgd door Bio-MENS vzw.

www.uitgeverijacco.bewww.biomens.eu

Omslagontwerp en vormgeving

Peter Faes - www.odevie.comUitgeverij AccoIllustraties

Van op Wikipedia: H. Zell, Félix Nadar, James Heilman M.D., Marvin101, Bernd HaynoldCDC, Hilde Van Craen

Academische begeleidingProf. Dr. Roland Caubergs, Universiteit [email protected]. Ing. Joeri Horvath, Universiteit [email protected] T’Sas, GCV NeejandertaalKernredactieLic. Karel Bruggemans, VRTProf. Dr. Roland Caubergs, Universiteit AntwerpenDr. Guido François, Universiteit AntwerpenProf. Dr. Geert Potters, Hogere ZeevaartschoolDr. Lieve Maeseele, Hogeschool GentLic. Els Grieten, Universiteit AntwerpenLic. Chris Thoen, middelbaar onderwijsir. Marjolein Vanoppen, Universiteit Gentir. Ariane Ooms, Universiteit AntwerpenProf. Dr. Diane Van Strydonck, Universiteit AntwerpenCommunicatiecoördinator Bio-MENSKaat VervoortHerrystraat 8b, 2140 AntwerpenTel. +32 (0)3 609 52 30Fax +32 (0)3 609 52 [email protected]

Algemene coördinatieDr. Sonja De NollinTel. +32 (0)495 23 99 [email protected] België en Nederland: Uitgeverij AccoBlijde Inkomststraat 22, 3000 LeuvenTel. 016 62 80 00 - Fax 016 62 80 [email protected] worden stilzwijgend voor één jaar-gang verlengd. Opzeggen doet u uitsluitend via mailnaar [email protected], uiterlijk op 31 januari vande lopende jaargang.Abonnementsprijzen (4 nummers)

Gewoon jaarabonnement: €35 incl. btwEducatief jaarabonnement: €25 incl. btw Losse nummers: €9,95 incl. btw per nummerAdvertentietarief

Voor meer informatie neemt u contact op met uitgeverij Acco.Losse nummers

t.e.m. MeNS 81 te bestellen bij Bio-MENS vzw.

2

8

11

17

23

33

Langzaam leren we beter worden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Gezocht: geneesmiddel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Toevallige ontdekkingen… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Met dank aan de natuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Gericht gezocht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Chemische combinaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Honderdduizenden euro’s voor niets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Preklinische tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Tussen droom en pillenstrip staat onderzoek… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Hoe organiseer ik een degelijke proef? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20De klinische fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Slecht gekeurd maar goed bevonden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Over knoeiers en missers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Kwak en zalfjes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Homeopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26De ultieme verklaring: het placebo-effect ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Een indringende en educatieve visieop het leefmilieu 87

Inhoud


1MeNS 87

VOORWOORD

VOORWO

Beste MeNS-lezer,

Meer en meer vraagt het publiek kwaliteit. Voedselmoet kwaliteitsvol zijn: zonder hormonen, afkomstigvan eerlijke handel en landbouw, en met aandachtvoor natuur en dieren. Publieke middelen moetentransparant en spaarzaam worden ingezet, en leidentot duurzaam en kwaliteitsvol resultaat. En genees-middelen worden geacht ons beter te maken tegeneen redelijke prijs: ook dat is kwaliteitszorg.

Ook van de universiteiten verwacht men kwaliteit:goed onderbouwd en correct uitgevoerd onderzoek,bijvoorbeeld. Onderzoek dat volgens de regels van dekunst is opgezet en uitgewerkt, en waarvan de resul-taten grondig zijn bestudeerd en besproken, zonderte overdrijven. Wie daar meer over wil weten, kan al-vast zijn hart ophalen aan dit dossier van MeNS: hetbespreekt hoe men komt tot een grondig getest ge-neesmiddel en welke valkuilen men daarbij moet ver-mijden. Niet dat dat altijd gebeurt: onlangs nog moestde Vlaamse universitaire wereld vaststellen hoe eenbeloftevol onderzoeker willens en wetens geknoeidhad met de resultaten van onderzoek.

Universiteiten dienen ook te zorgen voor een kwali-tatief hoogstaande opleiding van jonge mensen. Dieopleiding moet overigens meer zijn dan enkel feiten-materiaal blokken: de grootste meerwaarde vanhoger onderwijs ligt vooral bij het ontwikkelen vaneen kritische geest bij onze studenten. Zij moetenzelfstandig leren denken en een eigen mening vor-men over hun specialisme, de ontwikkelingen in hunvakgebied, hun relatie tot de samenleving en hoe zijdaartoe kunnen bijdragen, en bovenal moeten zesteeds hun eigen doen en laten in vraag durven stel-len.

Tot slot kunnen we ook niet meer – om Candide teciteren – enkel ons eigen tuintje blijven bewerken.Wetenschappers van vandaag moeten leren omnieuwe wegen te banen en contact te zoeken overde grenzen van hun specialismen heen. Du choc desidées jaillit la lumière - door het laten samenkomen(en botsen) van verschillende standpunten ontstaatpas goed begrip van de werkelijkheid.

Gelukkig is er ook dan MeNS, om ons daarbij op wegte helpen.

Joke DenekensVoorzitter Onderwijsraad Universiteit Antwerpen


Laten we maar meteen met de deur in huis vallen.Geneesmiddelen ontwikkelen en op de markt bren-gen is niet voor doetjes. Gemiddeld genomen duurthet hele proces tien tot twaalf jaar, van het ontwerpenvan nieuwe moleculen tot het afleveren van een kli-nisch getest en goedgekeurd geneesmiddel. In dieperiode zoekt men tien- tot dertigduizend kandidaat-stoffen, die doorheen de verschillende tests kunnenleiden tot één enkel eindresultaat. De finale kostprijsvoor dit lange proces? Anderhalf à twee miljard euro.

Een farmaceutisch bedrijf heeft niet veel tijd om datgeld terug te verdienen. Al vroeg in het proces neemthet bedrijf een patent op de potentiële geneesmid-delen. Op die manier wil het de concurrentie voor

zijn. Eenmaal een octrooi of patent is toegekend, ishet twintig jaar geldig. Dat wil zeggen dat concur-renten twintig jaar lang uitsluitend met expliciete toe-stemming van de octrooihouder (het farmaceutischbedrijf in kwestie) met die stoffen aan de slag mogengaan. Maar als het al tien jaar duurt om een poten-tieel geneesmiddel te ontwikkelen, dan blijven er noghoogstens tien jaar van die bescherming over.Daarna staat het iedereen vrij om die kennis onge-hinderd te gebruiken.

We mogen blij zijn dat bedrijven dergelijke risico’snemen. Ze creëren heel wat werkgelegenheid endragen vaak snel en veel bij tot het welzijn en de ge-zondheid van onszelf en onze medeburgers. Maar

2 MeNS 87

Door ir. Ariane Ooms (Universiteit Antwerpen) en Prof. Dr. Geert Potters (Hogere Zeevaartschool/UniversiteitAntwerpen). Met medewerking van Prof. Dr. Wim Betz (VUB/Skepp), Dr. Samuel Coenen (Centrum Huisarts-geneeskunde, Universiteit Antwerpen), Prof. Dr. Josee Leysen (Universiteit Amsterdam) en Dr. Sylvie VanBylen (huisarts)

goed gekeurd en goedgekeurd?


3MeNS 87

Van idee tot geneesmiddel in een doosje.De lange reis doorheen preklinische enklinische tests.

door die hoge kosten wordt de industrie weinig (ofzelfs niet) gestimuleerd om geneesmiddelen te pro-duceren waar slechts een kleine minderheid van debevolking baat bij heeft. Niet-dodelijke kwalen staanom die reden niet erg hoog op het prioriteitenlijstje.De vraag wie die verantwoordelijkheid (en bijbeho-rende kosten) wel op zich moet nemen, blijft voorlo-pig onbeantwoord: de universiteiten? De overheid?Of moet de farmacie het dan toch maar doen, metde winsten die ze uit andere middelen heeft geput?Een boeiende vraag waarmee we op zich al een heelMeNS-nummer zouden kunnen stofferen.

Maar in deze editie concentreren we ons op het pro-ces waardoor geneesmiddelen tot stand komen engetest worden. Af en toe lijkt het alsof de wetenschapmet zijn eigen principes een loopje neemt, zoals re-cent nog bleek aan onze Vlaamse universiteiten.Kloppen alle studies wel? Zijn ze degelijk genoeg van

opzet en hebben de onderzoekers wel het hele ver-haal verteld? Hebben ze alle criteria voor een ge-slaagde klinische studie van een mogelijkgeneesmiddel tot op de letter toegepast? Uiteindelijkgaat het over de gezondheid van de patiënt. Die wileen zo hoog mogelijke kans maken om te genezen,liefst tegen een redelijke kostprijs en zonder onaan-gekondigde bijwerkingen. Een kijkje in de apothe-kerskeuken mag daarom niet ontbreken in dedossiers van MeNS.

LiteratuurInformatie over gekende moleculen

meer dan 13.000.000

ChemieSynthese & controle op zuiverheid

BiologieProeven ‘in vitro’ en ‘in vivo’

ToxicologieVeligheidscontrole

GeneeskundeKlinisch onderzoek

Registratie

Productie

Verkoop

± 6 jaar

± 6 jaar


De oude Grieken wisten het al: een goede genees-kundige behandeling zorgt er eerst voor dat de pa-tiënt niet méér schade oploopt dan hij of zij al moetverdragen. Voor de eerste echte regels om de wer-king en de impact van geneeskundige behandelingente testen, moeten we wachten tot in de 11de eeuw,wanneer de Perzische arts Avicenna zijn Canon derMedicijnen (Al-Qanun fi al-Tibb) op schrift zet.

Maar pas in de twintigste eeuw wordt de behoefteaan heldere richtlijnen en voorschriften voor het opde markt brengen van geneesmiddelen echt duide-lijk. Enkele schrijnende gebeurtenissen hebben aan-getoond aan dat geneesmiddelen grondig moetenworden getest en gecontroleerd. Neem nu de zaakvan het elixer sulfanilamide in 1937, in de VerenigdeStaten. Een oplossing van het middel sulfanilamide

in diethyleenglycol (mét frambozensmaak) werd toenoveral verkocht… en maakte minstens honderd do-delijke slachtoffers. Het probleem met dit mengselwas niet zozeer het sulfanilamide, maar wel het op-losmiddel: diëthyleenglycol (2,2-dihydroxyethylether)is namelijk giftig voor mensen.

Nog rampzaliger bleek de verkoop van thalidomidein 1961. De stof werd op de markt gebracht onderde merknaam Softenon®. Ze moest ochtendmisse-lijkheid bij zwangere vrouwen tegengaan. Maar hetresultaat was ontnuchterend: het middel bleek vooralde ontwikkeling van de foetus te verstoren. Tal vankinderen kwamen ter wereld met erg misvormdearmen en benen. Het middel bleek nooit grondig ge-test te zijn op zwangere dieren. Recent is thalidomideweer in een beter daglicht komen te staan, maar dan

4 MeNS 87

Overzicht van de verschillende stappen bij het zoeken en testen van een nieuw geneesmiddel.

Langzaam leren we beter wordenAvicenna Pagina uit Canon der Medicijnen - 11de eeuw Elixer sulfanilamide

p.5 p.8 p.17 p.20


5MeNS 87

Schimmel (Penicillium sp.)

voor andere doeleinden. Het zou dienen als anti-kan-kermiddel, het immuunsysteem een boost geven enzelfs melaatsheid genezen. We kijken alleszins uitnaar de klinische tests…

De grondslagen voor de moderne kijk op het goeden grondig testen van geneesmiddelen werden ge-legd in 1967, respectievelijk in 1972, met de boekenClinical Judgment van de Amerikaanse arts Alvan R.Feinstein, en Effectiveness and Efficiency van ArchieCochrane. De inspanningen van Cochrane werdenoverigens (postuum) erkend doordat een internatio-naal netwerk rond het thema naar hem werd ge-noemd: de Cochrane Collaboration. Het netwerk wilde criteria en methoden bepalen om te komen tothet best mogelijke bewijs voor de werkzaamheid vangeneeskundige praktijken en stoffen.

Toevallige ontdekkingen…

Vaak stuiten wetenschappers in de loopvan hun experimenten op iets nieuws, op iets waarbijze voordien nog nooit hadden stilgestaan. Neem nuAlexander Fleming. In 1928 zag deze microbiolooghoe op een achteloos achtergelaten kweekbodemmet stafylokokken (een bepaalde groep bacteriën)een schimmel (Penicillium sp.) was beginnen groei-en. Wat hem vooral opviel, was dat de schimmel degroei van de bacteriën verhinderde. De stof die voordeze groeiremming verantwoordelijk was, werd laterpenicilline genoemd. Een baanbrekende ontdekking.

Deze manier van ontdekken – een nuttige waarne-ming doen op materiaal dat eerder toevallig ter be-schikking gekomen is – duiden we aan met hetbegrip serendipiteit. Echte goede wetenschappersonderscheiden zich dus niet van anderen doordat ze

Gezocht: geneesmiddel

p.22A

p.22B

p.23C

p.23

Thomas Quasthoff, slachtoffer van Softenon®, maar vooral bekendals topmusicus (klassieke bariton) - Wikimediahttp://www.youtube.com/artist/thomas-quasthoff


6 MeNS 87

Serendipiteit treedt op wanneer je zoekt naar een naald in een hooi-berg en eruit rolt met een boerenmeid. (Julius Comroe, Amerikaansonderzoeker)

Andere vondsten die we danken aan serendipiteit: aspartaam(Schlatter, 1965), teflon (Plunkett, 1938), cyanoacrylaat (Coover,1942).

Louis Pasteur en serendipiteit

Ook een van de grote ontdekkingen van de vader vande microbiologie is te danken aan serendipiteit: het“geattenueerde vaccin”. Tijdens zijn onderzoekswerkhad Pasteur zijn aandacht gericht op vogelcholera(veroorzaakt door de bacterie Pasteurella multocida).Normaal gesproken ververste hij zijn culturen doorom de paar dagen een aantal dieren te infecteren ennieuwe bacteriecellen te isoleren uit de zieke endode dieren. Toen hij echter terugkeerde uit vakantieen hij de (sterk verouderde) culturen wilde gebruikenom verse te bereiden, bleek dat de dieren er niet ziekvan werden. Toen dezelfde dieren daarna met eengegarandeerd actieve bacterie werden besmet, ble-ken ze óók niet ziek te worden. Het genie van Pasteurleidde uit deze (en bijkomende) proeven af dat de

sterk verzwakte (geattenueerde) bacteriën in de ver-ouderde cultuur de dieren op een of andere manierop de sterkere bacteriën hadden voorbereid. Ze kon-den zich nu beter verweren tegen de later toege-diende actieve microben. En daar bleef het niet bij.Pasteur testte dit principe met succes uit voor milt-vuurbesmettingen bij schapen en hondsdolheid bijmensen.

Pasteur – Miltvuurbacterie, ook gekend als de anthraxbacterie.

meer ontdekkingen doen. Ze erkennen wel beter demogelijkheden en implicaties van hun losse, verras-sende waarnemingen. Fleming was zo iemand. Ach-teraf bleek dat hij al minstens de vierde onderzoekerwas die hetzelfde fenomeen had waargenomen.Maar hij was wel de eerste die het belang zag vanzijn ontdekking om bacteriële infecties bij mensen tebestrijden. Of, om het met de grote microbioloogLouis Pasteur te zeggen, Le hasard ne favorise queles esprits préparés - Het toeval begunstigt alleen zijdie intellectueel daartoe (voor)bereid zijn.

Andere stoffen werden oorspronkelijk onderzocht ineen heel ander kader, maar bleken tijdens dit onder-

zoek wel heel handige bijwerkingen te hebben. Eenbekend voorbeeld is sildenafil, beter gekend onderde naam Viagra®. In het begin van de jaren 1990deed een farmaceutische onderzoeksgroep van Pfi-zer in Kent een wel heel bijzondere vaststelling. Hetteam testte een geneesmiddel dat hoge bloeddruken angina pectoris moest helpen voorkomen. Anginapectoris is een hartaandoening, waarbij de hartspierniet voldoende doorbloed wordt. Tijdens de klinischetests (fase I, zie verder) stelden de onderzoekers vastdat het geneesmiddel niet zozeer een invloed had opde bloeddruk en op het behandelen van de anginapectoris, maar het had wel een interessante bijwer-king: het veroorzaakte bij mannen een erectie. Toen


7MeNS 87

De Zwitser Albert Hofmann hoopte met LSD, een drug die hal-lucinaties verwekt, migraine te verhelpen. Hij probeerde destof zelf uit en nam een naar eigen zeggen bijzonder kleinedosis van 250 microgram. Nu ja, klein… de gemiddelde ge-bruiker neemt niet meer dan 20-30 microgram per “trip”. Deman isoleerde later ook nog verschillende actieve stoffen uitpsychedelische paddenstoelen.

Niet alleen Viagra® had onverwachte bijwerkingen.Minoxidil®, eerst ontwikkeld tegen een te hoge bloed-druk, bleek mannelijke kaalheid tegen te gaan.

IgNobelprijs - Deze tegenhanger van de echte Nobelprijzen bekroontonderzoek dat mensen in eerste instantie doet lachen maar ook verder doet nadenken. Het trio Agostino, Plano en Golombek hadgeconcludeerd dat hamsters sneller recupereren van een jetlag alsze Viagra® toegediend krijgen.

daarna bevestigd werd dat het geneesmiddel faaldein de behandeling van angina pectoris, verschoof Pfi-zer zijn focus. In plaats van te proberen het genees-middel aan te passen, werd het in 1996 gepaten-teerd en verkocht als middeltje tegen erectiestoor-nissen. In de loop der jaren heeft sildenafil er trou-wens nog enkele andere toepassingen bijgekregen.Zo wordt het middel soms gegeven aan te vroeg ge-boren baby’s die lijden aan het ademnoodsyndroom.Door dat syndroom worden de slagaders naar de lon-gen vernauwd; sildenafil helpt om ze te verwijden.Inmiddels genereert het middel een jaarlijkse omzetvan maar liefst 1 miljard dollar. En dat Viagra® tot deverbeelding blijft spreken, bewezen Patricia Agostino,

Santiago Plano en Diego Golombek door in 2007 de“IgNobel Prize” te winnen (zie figuur).

Bovendien danken we ook enkele dagdagelijkse lek-kernijen aan de farmaceutische industrie. Dat Coca-Cola® het levenslicht zag als hoestsiroop, weetwellicht iedereen. Maar ook pralines werden naar allewaarschijnlijkheid ontwikkeld door de Zwitserse apo-thekerszoon Jean Neuhaus, bekend van het gelijk-namige pralinemerk. Zijn familie verkocht al jarensiropen omhuld met een laagje chocolade om deslechte smaak ervan te verdoezelen. (Voor wie zelfwil kokkerellen: http://www.youtube.com/watch?v=ATMtJlKAPe4).

© 2013 Standaard Uitgeverij / WPG Uitgevers België nv


Met dank aan de natuur

Geneeskrachtige stoffen bedenken weniet meteen in het wilde weg. In een

groot aantal gevallen kunnen we terugvallen op watwe weten over geneeskrachtige kruiden. Zo levert denatuur een massa interessante stoffen die op hunwerking kunnen worden getest. Daarna kunnen zeverder worden aangepast om een nog actievere rolte spelen bij het genezen van verschillende ziekten.

De bijgevoegde tabel en figuren tonen een greep uitwat er allemaal op de markt is aan (ooit) op planten,schimmels en bacteriën gebaseerde geneesmiddelen.

8 MeNS 87

Geneesmiddel Behandeling van Organisme

Cyclosporine Afstoting na transplantatie van organen Tolypocladium inflatumLovastatine Hoge cholesterolwaarden Aspergillus sp. (1)

Digitalis Hartritmestoornissen Vingerhoedskruid (2)

Atropine Hartritmestoornissen Wolfskers (3)

Reserpine Hoge bloeddruk SlangewortelAspirine Pijn WilgCodeïne en morfine Pijn Papaver (4)

Cocaïne Pijn CocaplantKinine Malaria KinaboomVincristine, vinblastine Kanker Tropische maagdenpalm (5)

Taxol Kanker Taxus (6)

Galantamine Ziekte van Alzheimer Narcis (7)

Talrijke antibiotica Bacteriële infectieziekten Schimmels en bacteriën

Hoe ontwikkelen we mogelijke nieuwe geneesmiddelen?

Een extract van de wortels van Althea officinalis (Echte heemst, Kaas-jeskruidfamilie) werd in vroegere tijden met suiker en eiwit opgeklopttot een zoet schuimpje dat meteen hielp tegen keelpijn. En hoeweler de dag van vandaag geen heemst meer in het recept voorkomt,delen het snoepje en de plant nog altijd dezelfde (Engelse) naam:de marshmallow.

Selectie van doelmolecule

doelmolecule op cellulair en genetisch vlak zoeken

viagenomics

proteomics

bio-informatica

Ontdekking vaneen stof

synthese

zuivering

combinatoriële chemie

Medicinalechemie

uitbouw vanbibliotheken

studie van de relatie tussenstructuur van de molecule

en zijn activiteit

In vitro studies

ligand-receptor studies

ontwikkeling van een analysemethode

screening van bibliotheken

In vivo studies

dierproeven

gedragsstudies

toxicologie

Klinische studies

1 2 3 4 5 6 7


9MeNS 87

Gericht gezochtDe voorbeelden die we hierboven aanhaalden zoudenje doen geloven dat er niets zo succesvol is als “trialand error”: we proberen maar wat, soms zien we ietsfenomenaals en daar moeten we dan maar mee ver-der. Niets is minder waar. Vandaag de dag gebruikenwetenschappers veel rationelere methoden om totmogelijk interessante moleculen te komen.

Zo vertrekken ze van de kennis over de ziekte die hetgeneesmiddel dient te bestrijden: welke celtypesfunctioneren minder goed door die ziekte? Welkefuncties in die cellen zijn er aangetast? Welke bioche-mische processen vinden er minder of meer plaats indie cel? enz… Hoe meer we over die ziekte weten,hoe meer aanknopingspunten we hebben om een ge-schikte molecule tegen de ziekte te ontwerpen. Goedemoleculen werken in op sleutelelementen van eenziekte: eiwitten en genen die een cruciale rol spelenin een bepaald aspect van het celmetabolisme, ge-koppeld aan de ziekte in kwestie. Sommige genees-middelen zullen zich binden op bepaalde eiwitten enhun werking blokkeren (inhiberen). Andere stoffen zul-len bepaalde eiwitten juist harder doen werken. Dat

eiwit noemen we ook wel de receptor (de ontvangervan de molecule). De stof die zich erop bindt is de ligand (van het Latijnse ligare, binden).

Zo weten we dat het geneesmiddel domperidon (datvaak gebruikt wordt tegen maagklachten, misselijk-heid en braken) werkt door de dopaminereceptorenD2 en D3 te blokkeren. Wanneer de neurotransmitterdopamine zich bindt op die receptoreiwitten, wekt hijbraakneigingen op. Doordat het domperidon deze bin-ding tegenwerkt, verminderen de misselijkheid en deneiging tot braken. (Zie MeNS 57 voor meer informa-tie over de werking van de hersenen.)

Bij het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen is hetook belangrijk dat de moleculen enkel een effect heb-ben op de doelmolecule. Andere interacties kunnenimmers leiden tot ongewenste en mogelijk erg scha-delijke bijwerkingen. Een van de manieren waaropmen dit effect probeert te focussen, is door te zoekennaar structurele gelijkenissen tussen het doeleiwit ende andere eiwitten in de cel. Deze gelijkenissen zijnhet snelst terug te vinden door de aminozuursequen-ties van de verschillende eiwitten in het proteoom vande cel met elkaar te vergelijken.

Domperidon (Motilium®) Proteoom: verzameling van alle eiwitten in een cel, weefsel oforganisme. Zie ook MeNS 78, Systeembiologie.


Chemische combinatiesOm het aantal moleculen dat getest kan worden tevergroten (en daarmee ook de kans om enkele heelefficiënte vormen te vinden), gebruiken wetenschap-pers vandaag de dag combinatoriële chemie. Dat iseen manier om snel duizenden, zelfs miljoenen vari-anten van eenzelfde basismolecule te maken. Bekijkde figuur: wanneer we op een basisring vijf substi-tuanten kunnen plaatsen en we kunnen daarvoorkiezen uit tien verschillende types, dan maken we al snel vijftigduizend verschillende moleculen aan.

Verhoogt dat aantal tot dertig substituanten om uitte kiezen, dan komen we tot meer dan twaalf miljoencombinaties.

Via de moderne geautomatiseerde tests en high-throughput technology (waarbij we op korte tijd heelveel experimenten kunnen uitvoeren) kunnen we diemiljoenen moleculen snel screenen in tests op in vitrogekweekte cellen. Op die manier brengen we de grotevariatie van moleculen terug tot een beperkte verza-meling, waartoe de beste kandidaten behoren om ookdoor de volgende testrondes te komen.

10 MeNS 87

Over sleutels en sloten: de ligand-receptor-interactie

Als we willen bestuderen welke moleculen (liganden)zich kunnen binden op een gegeven eiwit (recep-toren), hebben we informatie nodig over de drie-dimensionale structuur van dat eiwit. Die halen weom te beginnen uit kristallografische analyse. Dat iseen methode waarbij kristallen van het eiwit bestraaldworden met röntgenstralen. De mate waarin de rönt-genstralen door het kristal worden gebroken (diffrac-tie), levert informatie over de juiste ruimtelijke struc-tuur van het eiwit. Maar dat is een heel langdurigeen ingewikkelde procedure. Ondertussen hebben weal zoveel kristallografische data verzameld dat wecomputersimulaties kunnen maken, gebaseerd op deaminozuursequentie van deze eiwitten.

Deze simulaties tonen hoe het actieve centrum vanhet eiwit eruit ziet. Dat is de plaats waar de ligandzich bindt. Deze binding vindt plaats doordat de ligand op de juiste plaatsen de juiste chemische

interacties kan ondergaan met de receptoren: hydrofobe (waterafstotende) aantrekkingskrachten,waterstofbruggen en wisselwerking met andere polaire atomen. De receptor reageert enkel op dieliganden die de juiste chemische structuur hebben.Je kunt het vergelijken met een slot: het gaat enkelopen met de gepaste sleutel.

Een typisch voorbeeld van een geneesmiddel dat zichbindt op een receptor is haloperidol (Haldol®). Dit iseen antipsychoticum dat zich vooral bindt op dopa-mine D2-receptoren. Ook het in de tekst genoemdedomperidon bindt zich op dergelijke receptoren.

niet geschikt als ligand

receptormembraan

ligand

R1, ..., R6: verschillende substituanten op de basismolecule

N: aantal substituanten op elke positieZ: aantal mogelijke molecuulvariantenZ = 1/2 N6

N Z

10 50 000

20 1 600 000

30 12 150 000


11MeNS 87

Honderdduizenden euro’s voor nietsWanneer de kennis over de gebruikte moleculen vanbij het begin ontbreekt, zal de ontwikkeling van hetgeneesmiddel later in het onderzoek normaal gezienstranden. Het bedrijf heeft op dat moment al hon-derdduizenden of zelfs meer euro’s uitgegeven, zon-der dat daaruit een goed geneesmiddel isvoortgekomen. Allemaal kosten die hadden kunnenvermeden worden.

Neem nu dimebon. Dat middel werd in Rusland alsinds 1983 verkocht als antihistaminicum, een stofdie ontstekingsreacties en allergische reacties ver-zacht. Maar in 2001 verscheen een wetenschappelijkrapport waaruit bleek dat het middel de hersenactiviteitkon verbeteren bij Alzheimerpatiënten (of toch min-

stens bij ratten met gelijkaardige problemen). In 2003bleek dan weer dat het middel de vorming van amy-loïde plaques in de hersenen zou tegenwerken (overAlzheimer kun je meer lezen in MeNS 57). Op basisvan deze studies werden er klinische experimentengestart, ook al was het juiste werkingsmechanismenog altijd bijzonder vaag. In 2009 bleek, tijdens fase3 van de klinische tests (zie verder), dat al die inspan-ningen verloren tijd, geld en moeite waren. Het middelwerkte niet. Zonder duidelijke kennis van het wer-kingsmechanisme is het inderdaad bijzonder span-nend om een goed werkend middel te vinden.

Zelfs wanneer het werkingsmechanisme van een ge-neesmiddel voldoende bekend is, komen er nog bij-werkingen aan het licht. Vaak gebeurt dat zelfs paswanneer het middel al op de markt is. Het antilichaam

JC-virus, de veroorzaker van progressieve multifocale leukoënce-phalopathie.

Amyloïde plaques

biologisch testen

selectie

chemisch aanmaken van... een bibliotheek

herh

aal s

elec

tie


natalizumab is daar een goed voorbeeld van. Dit an-tilichaam bindt zich aan de molecule α4-integrine.Integrines zijn eiwitten die een cel vasthechten aande omliggende cellen of aan het bindweefsel rondomde cel. Deze specifieke vorm (het α4) helpt wittebloedcellen om zich te verplaatsen naar zenuwcellendie zijn aangetast door multiple sclerose. Maar deontstekingsreactie die daarop volgt, breekt de be-schermende laag rond de zenuwcellen nog verder af.Natalizumab zou dit effect tegenwerken en zo de ont-wikkeling van de ziekte multiple sclerose vertragen(zie figuur hierboven). Hoe juist dit ook bleek te zijn,één ding konden de betrokken onderzoekers nietvoorspellen: bij een aantal patiënten beïnvloedde destof het immuunsysteem zodanig, dat ze veel gevoe-liger werden voor bepaalde virale herseninfecties(progressieve multifocale leukoëncefalopathie – ziefiguur p.11).

Ook het eerder genoemde domperidon zou een aan-tal bijwerkingen kunnen vertonen die nog niet aanhet licht zijn gekomen. Om te beginnen blijkt datvrouwen die borstvoeding geven een fractie van hetingenomen geneesmiddel via de moedermelk aanhun pasgeboren kinderen doorgeven. Vermits het ef-fect van de stof bij dergelijke jonge kinderen nooitbestudeerd is, weten we niet wat dit met zich meekan brengen. Men raadt jonge moeders dan ook afde stof in te nemen tijdens de borstvoeding. Eén bij-werking wordt nu al gesuggereerd. Een aantal pa-tiënten kregen hartklachten na het innemen vandomperidon, al of niet in combinatie met andere ge-neesmiddelen. Daarop werd de intraveneuze toedie-ning van het middel in verschillende landen gestopt,en elders is het enkel op voorschrift te verkrijgen.Ook in België zijn er voorstanders van deze laatstemaatregel.

12 MeNS 87

Multiple sclerose is een ziekte die de myelineschede langzaam af-breekt. Deze laag ligt rond de zenuwvezels en zorgt ervoor dat deelektrische signalen die door de vezels lopen, van elkaar geïsoleerdblijven. zenuwvezel

zenuwcel

myeline schede

aangetastmyeline


Op www.acco.be/mens87 vinden de leerkrachten onder onze lezers weer eenset met didactische activiteiten, waaronder:

• een kruiswoordraadsel met de belangrijkste termen uit het dossier

• een oefening op de machten van tien en het maken van (homeopathische) verdunningen

• stellingen als basis voor essays en klasdiscussies

• een praktische - dubbelblinde - proef.

DE JONGE BAEKELAND2013

Boerderij van de toekomstHoe zien jongeren de boerderij van de toekomst? De zes finalisten van de vijfde editie van De Jonge Baekeland hebben er hun eigen kijk op:

• Gemeentelijk Technisch Instituut Londerzeel met Een autonome hoevewijk in Londerzeel, twee lokale autonome hoevewijken waar wonen en landbouw, economie, ecologie, technologie en gezondheid harmonieus samenkomen.

• Heilige Drievuldigheidscollege Leuven met Desert Farming, een boerderij in de woestijn.

• Heilige Drievuldigheidscollege Leuven met Landbouwterrassen in de stad waarmee ze het platteland voor een stukje naar de stad brengen.

• Heilig Hartcollege Wezembeek-Oppem met Landbouw op zijn kop, een verticale boerderij.

• Technisch Instituut Don Bosco Hoboken met Hector Travis, een milieuvriendelijke tractor.

• Virgo Sapiens Londerzeel met Agrotlantis, een constructie van glazen landbouwcomplexen op het water.

MENS


LONDO (JOOST DULFOU ED.)

DUURZAME ONTWIKKELINGEEN MULTIDISCIPLINAIRE VISIE

Duurzaamheid is een thema van algemeen belang. Vanuit een maatschappelijke onderstroom via een politiek niveau beïnvloedt de duurzaamheidsproblematiek in toenemende mate onze dagelijkse activiteiten. De invulling van het begrip ‘duurzaamheid’ is evenwel niet eenduidig: verschillende we-tenschappelijke disciplines benadrukken andere dimensies. In dit boek worden de sociale, economische en ecologische dimensies van duurzaamheid belicht vanuit verschillende we-tenschappelijke disciplines.

Naast een situering van het begrip duurzaamheid en een sociologische en juridische visie op het onderwerp, wordt daarbij aandacht besteed aan de impact en opportuniteiten verbonden aan belangrijke activiteiten in onze dagelijkse realiteit zoals bouwen en wonen, voedselproductie, transport, productontwikkeling, energieproductie en industriële proces-sen. Gezien de wereldwijde aandacht voor de mogelijke gevolgen van een klimaatswijziging en de voortdurende polemiek rond een wetenschappelijke bewijsvoering, wordt aan dit thema een afzonderlijke verhandeling gewijd.Vanuit het LEUVENS ONDERZOEKSNETWERK DUURZAME ONTWIKKELING (LONDO) willen de auteurs een holistisch, genuanceerd beeld schetsen van de duurzaamheidproblematiek. Ze willen een inzicht bieden in manier waarop de verschillende wetenschappelijke disciplines kunnen bijdra-gen tot een duurzame samenleving.

ISBN 978 90 334 9171 9 // 2013 // 248 blz. // 45,00 EUR

Mail uw bestelling, naam en adres naar [email protected], met vermelding van de referentie “tijdschrift Mens” of kom naar één van onze boekhandels:

VAN BOEKEN GA JE DENKEN

Acco LeuvenMaria-Theresiastraat 2-4

3000 Leuven016/26 11 00

Acco AntwerpenPrinsstraat 21

2000 Antwerpen03/226 64 02

Acco GentSint-Pietersnieuwstraat 105

9000 Gent 09/235 73 00


ANNEMIEK DEIJ

GEHOORD WORDENOMGAAN MET SLECHTHORENDHEID

Wat betekent slecht horen in het dagelijks leven van mensen met gehoorproblemen? Wat betekent het voor hun omge-ving? Wat gaat slechthorenden goed af en waar lopen ze tegen aan? Hoe leert een slechthorende baby praten? Is het voor een slechthorende puber leuk om naar een discotheek te gaan? Waarom komt een sollicitatiebrief van een slecht-horende nog te vaak op de ‘Neen-stapel’ en hoe wordt er gezorgd voor slechthorende ouderen?

Dit boek is bedoeld om iedereen die te maken heeft met slechthorendheid te informeren over de invloed van gehoorverlies op de ‘gewone’ dingen waarmee een mens te maken krijgt in het leven. Gewone dingen, die voor elk mens toch heel bijzonder en belangrijk zijn: leren praten, naar school gaan, vrienden maken, sporten, werken enzovoort.In dit boek komt zowel de theorie als de praktijk aan bod. Slechthorenden leggen in dit boek uit wat het betekent om een gehoorverlies te hebben. Ze vertellen waar ze goed in zijn en waar ze moeite mee hebben. Ouders van slechthorende kinderen beschrijven hoe zij hun ouderschap beleven, hoe zij bepaalde zaken hebben aangepakt en wat hun kind hen meegeeft in het leven.Naast theoretische informatie en ervaringsverhalen geeft de auteur veel praktische tips, voor zowel slechthorenden zelf als voor mensen uit hun omgeving. Het boek is daarom bruikbaar voor eenieder die te maken heeft met gehoorproblemen en een absolute aanrader voor iedereen die omgaat met een slechthorende, van jong tot oud.

ISBN 978 90 334 9223 5 // 2013 // 232 blz. // 30,00 EUR

Acco LeuvenMaria-Theresiastraat 2-4

3000 Leuven016/26 11 00

Acco AntwerpenPrinsstraat 21

2000 Antwerpen03/226 64 02

Acco GentSint-Pietersnieuwstraat 105

9000 Gent 09/235 73 00


VAN BOEKEN GA JE DENKEN



Ontdek ons volledige studieaanbod op www.ua.ac.be/studiekiezer


Wanneer men op grond van de kennis vaneen bepaalde ziekte een aantal veelbelo-vende moleculen heeft geïdentificeerd, startde volgende fase van het onderzoek. Nu wil-

len onderzoekers weten hoe snel de molecule opge-nomen wordt in een cel, en of ze giftig is voor diecel. Ook bestuderen ze of de molecule wel doet watervan verwacht wordt: een levende cel is immers nogaltijd iets anders dan een proef met eiwitten in eenproefbuisje of onder de microscoop. Dit soort gege-vens zijn onmisbaar in de verdere klinische ontwik-keling van een geneesmiddel. Deze proeven wordenvaak uitgevoerd op menselijke cellen die in in-vitro-culturen worden opgekweekt. Afhankelijk van de testkan de onderzoeker gebruik maken van culturen vanfibroblasten (cellen die wonden helpen helen), spier-cellen, zenuwcellen… en zelfs van tumorcellen.

Toch worden in de preklinische fase bij heel wat proe-ven nog altijd proefdieren gebruikt. Vooral muizen enratten zijn hierbij zeer gewild. Doordat het kleine die-ren zijn, kan men er genoeg er in het labo houdenvoor een zinvolle proef. Daarnaast hebben de diertjeseen relatief korte levensduur, zodat men het effect

van een chemische stof kan testen in verschillendefasen van hun leven, en zelfs bij hun nakomelingen.Bovendien kunnen we met dierproeven informatieverzamelen over de manier waarop potentiële ge-neesmiddelen zich gedragen wanneer ze tussen ver-schillende organen worden getransporteerd. Mochtenwe enkel celculturen gebruiken, dan zouden we datuiteraard niet kunnen achterhalen. Hierbij zouden kat-ten een goed model bieden voor ons zenuwstelsel,maar ons hart- en bloedvatenstelsel gelijkt dan weervooral op dat van honden. Overigens delen we 95 tot99% van onze genetische code met apen en mens-apen, niet met katten of honden.

Proeven op dieren mogen dan hun waarde hebben,toch vormen ze geen sluitend alternatief voor waar-nemingen bij de mens zelf. Geregeld wordt het nutvan laboproeven met ratten en muizen dan ook invraag gesteld. Het toedienen van het eerder ver-melde thalidomide (Softenon®) had bijvoorbeeld geennegatieve effecten bij ratten en muizen, maar bij demens liep het mis. Ook de stof TGN1412 werd pastoegediend aan mensen, nadat ze een aantal dieren-proeven had doorstaan (zie kader p.24). Volgens de

17MENS 87

NIH-3T3: een celcultuur van dierlijke fibroblasten

Proefdieren bij de vleet

Preklinische tests


Deutsche Forschungsgemeinschaft, de organisatiedie in Duitsland onderzoeksvoorstellen beoordeelt enbetoelaagt, kan slechts 70% van alle ongewenste ef-fecten van geneesmiddelen bij mensen voorspeldworden via proeven op dieren.

Langzamerhand worden dierenproeven overal zoveelmogelijk vervangen door alternatieven. Hierbij volgtmen de zogenaamde 3 V’s: vervanging, verminderingen verfijning. Het liefst vervangen wetenschappersdierproeven door alternatieven die hen evenveel in-formatie opleveren, zonder dat dieren daarvoor moe-ten lijden. Om het effect van een stof op de ogen tetesten, verplicht de Belgische wetgeving bijvoorbeelddat er een Bovine Corneal Opacity and Permeability(BCOP) test wordt uitgevoerd. Voor die test gebruiktde onderzoeker ogen van (voor consumptie) ge-slachte runderen.

Ook de hierboven genoemde celculturen vervangenal vele dierproeven. Lukt het niet om proeven op die-

ren te vermijden, dan dwingt de wet de onderzoekerom zo weinig mogelijk dieren te gebruiken (de V vanvermindering). De onderzoeker moet ook aantonendat de proef niet al elders is uitgevoerd. Een ethischecommissie waakt over de naleving van deze regel.Deze commissie bestaat uit specialisten van de uni-versiteit of het onderzoekscentrum waar het onder-zoek zal worden uitgevoerd. Zij bepaalt op grond vanwetenschappelijke en ethische argumenten of eenproef zinvol is en volgens de regels van de kunst ge-daan wordt.

Verfijning, ten slotte, wil zeggen dat men de dier-proeven die niet kunnen vermeden worden, uitvoertmet zoveel mogelijk aandacht voor het welzijn vande dieren. De wet eist dat de dieren hiertoe in eenaangepaste, ruime kooi worden gehouden, met vol-doende mogelijkheden om natuurlijk gedrag te ver-tonen. Zo moet het juiste nestmateriaal voorhandenzijn en de intelligentie van de dieren moet op gepastewijze worden geprikkeld.

18 MeNS 87

-

Geen dierenleed meer voor cosmetica

Sinds maart 2013 zijn in de Europese Unie alle vor-men van dierproeven voor cosmetica verboden.Producten die hier niet aan voldoen, mogen nietworden ingevoerd of verkocht in de EU. De verant-woordelijke Commissaris, Tonio Borg, heeft heelduidelijk laten weten dat dit verbod in welke mateook niet zal worden verzacht of opgeheven.

Proefdieren in België (2010): vier op de vijf zijnknaagdieren (Bron: FOD Volksgezondheid)

Proefdieren aantal Knaagdieren 569 831 81,32%Konijnen 66 625 9,51%Katten 349 0,05%Honden 662 0,09%Landbouwhuisdieren 4 462 0,64%Primaten 21 0,003%Vogels 22 262 3,18%Koudbloedige dieren 36 045 5,14% TOTAAL 700 708

Bestemming aantal dierenFundamenteel (biologisch) onderzoek 230 176 33%Onderzoek & ontwikkeling (dier)geneesmiddelen en apparaten gebruikt in (dier)geneeskunde 210 216 33%Kwaliteitscontroles in (dier)geneeskunde 216 033 29%Toxiciteitstests 13 544 1,5%


19MeNS 87

De Neurenbergcode

Wat minder geweten is, is dat de noodzaak om me-disch onderzoek te ondersteunen met dierproevendeels een gevolg is van de Tweede Wereldoorlog. Toende geallieerde legers nazi-Duitsland hadden versla-gen, bleek dat Duitse artsen, onder wie de beruchtekamparts Josef Mengele, medische experimentenhadden uitgevoerd op mensen. Mengele zelf, die zijnonderzoek vooral uitvoerde in de concentratiekampenAuschwitz en Birkenau, hield zich het liefst bezig meterfelijkheid. Daarvoor gebruikte hij tweelingen. Om enbij 1500 tweelingen zouden door zijn handen zijn ge-gaan. Hij trachtte hun oogkleur te wijzigen met injec-ties met chemicaliën, amputeerde ledematen (al ofniet zonder verdoving) en ontleedde nauwgezet hun(dode) lichamen. Na de oorlog wist hij te ontsnappennaar Zuid-Amerika, waar hij in 1979 overleed. Ver-schillende andere artsen werden echter ingerekend.Zij stonden terecht voor oorlogsmisdaden en misda-den tegen de menselijkheid tijdens de zogenaamdeArtsenprocessen in Neurenberg (25 oktober 1946 tot20 augustus 1947).

Als uitvloeisel van deze processen werd de Code vanNeurenberg opgesteld, die later nog werd versterktin het Verdrag van Helsinki (1964). In deze Code zijnbepalingen opgenomen die de rechten moeten ga-randeren van personen die aan medisch onderzoekdeelnemen. Regel 3 uit deze code zegt uitdrukkelijkdat klinische proeven op mensen moeten wordenvoorafgegaan door onderzoek op dieren. Los van alleterechte (en soms onterechte) kritieken op proevenmet dieren, is het dus belangrijk om in te zien dat zeverplicht werden uit welgemeende morele overwe-gingen.

De hier gegeven Code is een samenvatting van de volledige Engelstalige tekst, te vinden op http://www.bmj.com/content/313/7070/1448.1

De Code zelf

1. Wie deelneemt aan een klinisch experiment, doetdat volledig uit vrije wil. Dit houdt in dat deze per-soon verstandelijk in staat moet zijn om zijn toe-stemming te geven, én dat hij in voldoende detailis geïnformeerd over het experiment en de mo-gelijke risico’s en gevolgen. Men gebruikt hier-voor de Engelse term “informed consent”.

2. Experimenten op mensen moeten strikt beperktblijven tot proeven die een direct maatschappelijknut hebben, en waarvan men de resultaten nietop een andere manier kan verkrijgen.

3. De experimenten moeten voorafgegaan zijn doorproeven op dieren. Ze moeten steunen op eengrondige kennis van de ziekte en zijn mechanis-men.

4. Het experiment moet alle onnodig lijden en pijnbij de deelnemers vermijden.

5. Experimenten mogen niet plaatsvinden indien ereen vermoeden bestaat dat de deelnemers kun-nen overlijden of een permanente handicap kun-nen oplopen, tenzij de uitvoerende artsen zelfdeelnemen.

6. Het risico dat de deelnemers lopen mag nooitgroter zijn dan het menselijke belang van hetprobleem dat het experiment moet oplossen.

7. Onderzoekers moeten de nodige voorzorgsmaat-regelen treffen om de deelnemers te bescher-men tegen zelfs de geringste kans op letsels,handicaps of overlijden.

8. Het experiment mag enkel ondernomen en ge-leid worden door wetenschappelijk hooggekwa-lificeerd personeel.

9. De deelnemers zijn te allen tijde vrij om hun me-dewerking op te zeggen indien hun lichamelijkeof geestelijke toestand dat vereist.

10. De onderzoeker moet te allen tijde bereid zijn omhet experiment te stoppen, wanneer zijn weten-schappelijke inzicht hem aangeeft dat het expe-riment zal leiden tot letsel, handicaps ofoverlijden van (een van) de proefpersonen.


Hoe organiseer ik een degelijke proef?Elk onderzoek moet voldoen aan drie be-langrijke principes: randomisatie, dubbel-blind onderzoek en een correcte statistische

(meta-)analyse. We leggen deze principes even uit.

Randomisatie betekent dat men in onderzoek zoveelmogelijk activiteiten “at random” uitvoert. In de prak-tijk komt dit erop neer dat men zoveel mogelijk over-laat aan het toeval, bijvoorbeeld bij het indelen vande proefpersonen in groepen. Veronderstel bijvoor-beeld dat een onderzoeksteam dat zelf voorstanderis van een homeopathische behandeling, een home-opathisch middel wil testen. Alle deelnemers zijnervan overtuigd dat ze dezelfde behandeling krijgen.Het team moet nu elk van deze personen toewijzenaan een bepaalde testgroep. Dit proces van het ver-delen van proefpersonen verloopt het best “at ran-dom”. Het zou immers kunnen dat een lid van hetteam bij patiënt A denkt: “Deze persoon gelooft inhomeopathie, het zou handig zijn als hij/zij in diegroep ingedeeld werd”, terwijl hij bij persoon B denkt:

“Nee, deze persoon gelooft niet in homeopathie.Laten we hem in de controlegroep zetten”. Bewustof onbewust beïnvloedt deze onderzoeker het resul-taat nog voor het experiment goed en wel begonnenis. Hij heeft immers de patiënten die al overtuigd zijnvan het middel bij elkaar gezet en dit zal ongetwijfeldeen resultaat opleveren ten voordele van het home-opathisch middel. Door randomisatie vermijden on-derzoekers deze valkuil.

Een goede randomisatiemethode is er een waarbijmen niet kan frauderen. Het best deelt een onafhan-kelijke actor de groepen in, zoals het computerpro-gramma nQuery Advisor.

Maar randomisatie alleen is niet genoeg. Ook danzou de onderzoeker uit ons voorbeeld het resultaatnog kunnen beïnvloeden. Veronderstel dat de patiën-ten bij het binnenkomen van de wachtzaal door eencomputer in groepen zijn ingedeeld, volledig at ran-dom. Tijdens het experiment, waarbij een duur ge-neesmiddel tegenover een goedkope variant wordtgeplaatst, neemt men vitale parameters op zoals

20 MeNS 87

Tussen droom en pillenstrip staat onderzoek…

Zelf proberen?http://www.softpedia.com/get/Internet/Servers/Database-Utils/NQuery.shtml


21MeNS 87

bloeddruk en hartslag. Welnu, veronderstel dat eenpatiënt die het dure geneesmiddel neemt (en de on-derzoeker weet dat) plots een hogere hartslag laatopmeten. Misschien denkt de onderzoeker dat hijeen meetfout heeft gemaakt. Vlug herneemt hij dehartslagmeting en kijk, alles lijkt normaal te zijn. Zon-der na te denken noteert hij het betere resultaat.Door te redeneren dat het duurdere geneesmiddelwel beter werkt, beïnvloedt hij het onderzoek. Het ge-volg daarvan is dat de informatie die uit de metingenvoortvloeit niet helemaal te vertrouwen is. Dat risicobestaat niet bij blind onderzoek. Dan weet het teamdat met de proefpersonen in aanraking komt nietwelke persoon welke behandeling ondergaat.

Laten we nog een stapje verder gaan. De patiëntenworden at random in een groep ingedeeld en de on-derzoekers weten niet welke groep van patiëntenwelke behandeling ondergaat. Tot zover gaat allesgoed. Na het experiment moeten de metingen dieverzameld werden tijdens het onderzoek geanaly-seerd worden. De dokter weet welke patiënt in welkegroep zat en kan dus de twee groepen met elkaarvergelijken. Daardoor zou hij geneigd kunnen zijn eeneventueel afwijkend resultaat te schrappen. Wanneerwe echter een tweede dokter aanstellen die 1) nietweet tot welke groep elke patiënt behoorde, en 2)

ook niet weet welke groep welke behandeling kreeg,krijgen we een veel objectiever resultaat. Dokternummer twee kan immers geen link leggen tussenpatiënten van dezelfde groep of tussen de behande-lingen. Hij zal enkel en alleen op basis van zijn eigenwaarnemingen een oordeel kunnen vellen. Dit heeteen dubbelblind onderzoek.

Tot slot kun je alle resultaten van gelijkaardige on-derzoeken samenbrengen en er een grondige statis-tische analyse op loslaten. Dat is heel nuttig, omdatmedische studies veelal op een relatief kleine schaalworden uitgevoerd. Door ze samen te brengen ennog eens door een serie analyses te halen, vergrootmen de zekerheid dat een positief resultaat ook ef-fectief een positief resultaat is. Dit noemt men demeta-analyse van de data.

Dergelijke klinische studies zijn het gezamenlijke werkvan een zeer multidisciplinair team, waar artsen, we-tenschappers met verschillende specialisaties, ver-pleegkundigen, farmaceutische specialisten, onder-steunend administratief personeel en deskundigenvan het sponsorende bedrijf intensief bij betrokkenzijn. Het is al met al een complexe organisatie, waarvaak meerdere instellingen of centra aan meewerken.


-

De klinische fase

Voor het eigenlijke klinische werk begint,voeren de betrokken onderzoekers somseen “fase nul”-studie uit. Dat zijn testswaarbij een kleine groep menselijke vrijwil-ligers (tien tot vijftien personen) heel kleine

dosissen van de teststoffen toegediend krijgen. Deonderzoekers willen in dit stadium vooral weten hoehun lichaam met de stoffen omgaat: in welke organenkomen ze terecht? Wat doen die organen met de stof-fen? Hoe snel worden ze afgebroken en onder welkevorm verlaten ze het lichaam uiteindelijk? De varian-ten die wellicht te weinig effect zullen hebben, bij-voorbeeld omdat ze te snel worden afgebroken,kunnen in deze fase al uit het verdere onderzoek wor-den geweerd. Dergelijke studies zijn al voorbereid metproeven op celculturen en dieren in de preklinischefase, maar ze gebeuren ook het best in een menselijklichaam. Mensen verschillen immers van dieren.

Het eigenlijke klinische werk begint infase 1. Hierbij krijgen twintig tot hon-derd gezonde proefpersonen verschil-lende dosissen van de stof toegediend.

Het doel van deze fase is nagaan hoeveel van de stofeen menselijk lichaam op een veilige manier kan ver-dragen, en om mogelijke toxische effecten te achter-halen. Uiteraard willen de onderzoekers niet dat eenvan de deelnemers overlijdt. De toegediende dosissenzullen dan ook slechts een fractie zijn van wat dierentijdens proeven toegediend kregen. Ook kan men on-derzoeken of de patiënt anders reageert op de stofwanneer hij/zij nuchter is, dan wel wanneer hij/zij hetmiddel tijdens of na een maaltijd toegediend krijgt.

De proefpersonen worden de klok rond in het ooggehouden in een ziekenhuis tot er verschillende half-waardetijden van de stof zijn verlopen. Een halfwaar-detijd is de periode waarin de concentratie van diestof in het lichaam (bv. in het bloed) gehalveerd wordt.

22 MeNS 87

Over proefpersonen en therapiewezenIedereen is het er wel over eens dat testen uitvoerenop personen onmisbaar is. Alleen zo kan men dewerking van het medicijn en meer nog, de mogelijkebijwerkingen ervan, zo correct mogelijk inschatten.Omdat proefpersonen zoeken niet altijd evident is(wie wil er nu voor de grap wat pillen innemen) ver-schijnen er vaak advertenties op internet of in kran-ten. Je hebt er misschien zelf ook al eens gezien,

zo’n advertentie waarbij ze proefpersonen zoeken.Heel vaak zoekt men jonge gezonde kandidaten vooreen klinische test. Op zich is dat wel vreemd, wanthet doelpubliek bestaat meestal uit ouderen die ziekzijn. Ook kinderen en zwangere vrouwen worden opdie manier vaak vergeten in onderzoek. “Therapie-wezen” noemt men ze wel eens. Zelfs het fysiologi-sche verschil tussen mannen en vrouwen wordt indergelijke studies veel te weinig bestudeerd.

Waarom dan de keuze voor jonge en gezonde proef-personen? Daar is een goede reden voor. In de be-ginfasen van het klinisch onderzoek willen onder-zoekers vooral zinvolle doseringen en mogelijke bij-werkingen vaststellen. Om zo weinig mogelijk risicote lopen, verkiezen zij gezonde mensen: bij hen zijnmogelijke klachten gemakkelijker te relateren aan debijwerkingen van het medicijn. Bovendien is de kanskleiner dat die bijwerkingen een riskante combinatiegaan vormen met eventuele andere gezondheidspro-blemen.


In fase 2 van de studie gaat men na ofhet middel enig biologisch effect heeft.Hierbij worden grotere aantallen (honderdà driehonderd) proefpersonen ingescha-keld. Tegelijk worden de observaties uitfase 1 voortgezet en uitgewerkt.

Fase 3 van het klinische werk steunt opgrote studies (tot drieduizend deelnemers),waarbij men nagaat of het nieuwe middelbeter werkt dan de tot nu toe best mogelijke

behandeling. Wanneer een geneesmiddel succes blijktte hebben in fase 3, zal de producent de overheid detoestemming vragen om het op de markt te brengen.In België beslist het Federaal Agentschap voor Ge-neesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) daar-over, en voor Europa is het European MedicinesAgency bevoegd (http://www.ema.europa.eu/ema).

Natuurlijk is het onderzoek nooit afgelopen. Ook ter-wijl het geneesmiddel verkocht en gebruikt wordt,houdt men het best in het oog wat de wetenschap-

pelijke literatuur, onder de vorm van casussen entechnische rapporten, over het middel te vertellenheeft. Men kan nooit uitsluiten dat er nog onver-wachte, zeldzame bijwerkingen zullen optreden, danwel of het geneesmiddel bijvoorbeeld een specifiekereactie zal oproepen bij bepaalde patiënten (zwan-gere vrouwen, jonge kinderen… ).

Fase 4-onderzoek kan gebeuren op vraag van deverantwoordelijke overheid (als kwaliteitscontrole) ofvan het bedrijf zelf (dat op zoek is naar nieuwe af-zetmarkten). Komen daarbij nog nadelige kanten vande stof aan het licht, dan kan het middel zelfs weervan de markt worden gehaald. Dat is onder meer ge-beurd met het ontstekingsremmende rofecoxib (beterbekend als Vioxx®). Producent Merck haalde het vande markt, nadat gebruikers ervan meer hartproble-men kregen. En het middel cerivastatine bleek zoalsvoorzien wel een cholesterolverlagend effect te heb-ben, maar het tastte ook de skeletspieren van de be-trokken patiënten aan, wat leidde tot nierproblemen.Ook dat product verdween uit de rekken.

23MeNS 87

Ook vroeger was men al beducht op bijwerkingen. Getuige dezespotprent over de vaccinaties van Edward Jenner tegen de pok-ken: omdat hij vocht uit koepokken gebruikt, suggereert de car-toonist dat er wel heel vreemde gezwellen zouden ontstaan op depatiënten...


Slecht gekeurd maar goed bevonden?

Over knoeiers en missers

Nu we weten hoe alle procedures zouden moetenverlopen, kunnen we wat dieper ingaan op pilletjes,drankjes, zalfjes en andere helende producten die op een net iets minder koosjere manier ontwikkeldwerden.

Soms zijn de onderzoeken slecht opgezet. Heel watstudies werken bijvoorbeeld met te kleine groepenproefpersonen of herhalen hun experimenten nietvoldoende, zodat ze mogelijke zeldzame bijwerkingenniet zien. Andere onderzoekers hebben goed labora-toriumwerk geleverd, maar trekken daar veel tebrede besluiten uit. Weer anderen manipuleren hundata: ongewenste negatieve data worden weggelatenen de beste experimenten dienen als basis voor hetrapport (dat heet cherry picking: ”de beste kersenkiezen”). Ook het weglaten van negatieve bijwerkin-gen valt onder deze vorm van fraude. Het gaat hierbijniet om hier en daar een tekst die uit de toon valt.Een artikel in het wetenschappelijke blad Nature vanbegin 2012 toont aan dat van 53 preklinische studiesrond kankermedicijnen er slechts 6 perfect herhaal-bare resultaten opleveren. Een analyse van Bayer HealthCare uit 2011 trekt vergelijkbare conclusies.In een studie van eind 2012, in Annals of Oncology,waarin 164 fase 3-tests rond geneesmiddelen tegenborstkanker werden bestudeerd, beschreven tweederde van de publicaties onvoldoende de toxischebijwerkingen van de geteste stoffen.

Wat is hier aan de hand? Om te beginnen legt de eco-nomische toestand een heel grote druk op onderzoe-kers om zo snel mogelijk met positieve resultaten tekomen. Zoals we eerder aanhaalden, kost het ontwik-kelen van een middel anderhalf tot twee miljard euro.De opbrengsten van het uiteindelijke geneesmiddelmoeten die enorme investeringen terugbetalen. Daar-

24 MeNS 87

TGN1412, een uit de hand gelopenexperiment

Londen, maart 2006. Acht vrijwilligers maken zichop voor deelname aan een fase 0-experiment rondeen mogelijk geneesmiddel dat reumatoïde artritisen een chronische vorm van bloedarmoede zoukunnen helpen genezen. De stof, vooralsnog be-kend onder de afkorting TGN1412, heeft eerder denodige proeven bij dieren doorstaan. Zelfs een testbij Java-apen (Macaca fascicularis) liep goed af.

De menselijke proefpersonen krijgen, zoals ge-bruikelijk in deze fase van het onderzoek, een heellage dosis toegediend: 500 keer lager dan deapen (en twee van de acht kregen zelfs enkel eenplacebo). Maar niet lang na het toedienen van deteststof worden de zes die het TGN1412 hebbengekregen ernstig ziek. Ze hebben hoofdpijn,koorts, ongewone zwellingen en een gevoel vanmisselijkheid. Enkele uren later bevat hun bloednog nauwelijks witte bloedcellen. Na een hospi-talisatie van minstens een maand worden ze allenuit het ziekenhuis ontslagen, maar hun immuun-systeem zal wellicht de rest van hun leven volledigontregeld zijn... Een voorbeeld dat al te voortva-rende wetenschappers toch even met de beidevoeten op de grond zet.

Hand met reumatoïde artritis: Bij deze ziekte ontsteekt hetslijmvlies in de gewrichten.


door zijn sommige bedrijven en onderzoekers geneigdom een kortere weg te nemen. Wetenschappers aanuniversiteiten kunnen onder eenzelfde druk komen testaan: wie het meest publiceert in de beste vakbla-den, maakt de meeste kansen op promotie en op ver-dere onderzoeksfinanciering. Zonder dit te willengoedpraten valt ergens wel te begrijpen waarom on-derzoekers het niet altijd even nauw zouden nemenmet de rigoureuze wetenschappelijke methoden. Ooktijdschriften zijn niet vrij te pleiten van enige invloed.Hoewel ze minstens even belangrijk zijn voor het ver-loop van de wetenschap als de grote succesverhalenvol positieve resultaten, komen onderzoeken met lou-ter negatieve resultaten meestal niet in aanmerkingvoor publicatie.

In principe moeten de nationale en Europese instan-ties de goede studies van de slechte scheiden enenkel de geneesmiddelen die op correcte wijze zijn

getest, toelaten op de markt. Niet alles kan wordengecontroleerd zonder het hele onderzoek volledigover te doen. Bewuste fraude (het vervalsen van ge-gevens en waarnemingen) is moeilijk te achterhalen.En laten we duidelijk zijn: ook dat komt voor. In eenaantal gevallen is bewezen dat sommige farmaceu-tische bedrijven willens en wetens hun data hebbengemanipuleerd, en zijn ze er door het gerecht voorveroordeeld. Het beruchtste geval is dat van het mid-del Vioxx®, door Merck op de markt gebracht als ont-stekingsremmer, maar tegelijk verantwoordelijk vooreen verhoogd risico voor aandoeningen aan hart- envaatziekten. Een ander geval betreft het bekende Ta-miflu® van Roche, waarvan regeringen wereldwijdvoorraden aanlegden om een ontluikende epidemievan vogelgriep of Mexicaanse griep de kop in tedrukken. Een Cochrane-analyse bracht aan het lichtdat er voor de werking van dit middel niet voldoendebewijs bestond.

25MeNS 87

Chinese geneeskundeBachbloesem therapie

AyurvedaOorkaarsen


Kwak en zalfjes

En dan zijn er nog de denkwijzen die bij zowat elkewetenschapper de wenkbrauwen doen fronsen – dezogenaamde alternatieve geneeswijzen. Maar gene-zen ze? Volgens de stand van de moderne weten-schap is vrijwel elke claim die deze alternatievedenkwijzen maken tot nu toe onbewezen. Vaak liggende ideeën die hun aanhangers verdedigen op ram-koers met wat er in onderzoekscentra, ziekenhuizenen universiteiten wordt verkondigd. Wellicht sprekenwe beter van alternatieve behandelmethodes.Schoolvoorbeeld van dienst: de homeopathie.

Homeopathie

De basis van de homeopathie werd bedacht door Dr.Samuel Hahnemann (1755-1843). Deze Duitse arts,die leefde toen de klassieke geneeskunde zoals wedie nu kennen nog niet bestond, had dit lumineuzeidee: “Het gelijke wordt door het gelijke genezen”.Veronderstel dat een gezond persoon ziek wordt alshij een bepaalde stof inneemt. Welnu, misschien kandiezelfde stof, in aangepaste dosering, de zieke per-soon dan ook weer gezond maken. De naam homeo-pathie komt dan ook van het Griekse “homoios”(gelijkend) en “pathos” (ziekte). Hahnemann ging methet idee aan de slag. “Kinabast” werd zijn eerste zelfontwikkelde geneesmiddel. Kinabast, gemaakt vande bast van de kinaboom, was al gekend als een mo-gelijk medicijn tegen koorts en meer bepaald tegenmalaria. Dr. Hahnemann testte zijn idee door een

26 MeNS 87

Acupunctuur is een behandeling waarbij men op bepaalde plaatsennaalden in het lichaam van de patiënt steekt. Traditionele acupunc-turisten geloven dat die plaatsen verband houden met de stroomvan de zogenaamde levensenergie of Qi doorheen het lichaam. Dezewerkwijze is op dit moment de enige vorm van alternatieve behan-deling die in bepaalde gevallen een positief effect bereikt en pijndoet afnemen. Dit effect zou niets te maken hebben met een vormvan Qi, maar wel met het vrijstellen van door de hersenen zelf ge-produceerde stoffen, de opioïden. Die blokkeren de werking van depijncentra in de hersenen.

Zuignappen. http://www.vithoulkas.com/en/books-study/online-materia-medica.html brengt je bij enkele versies van de Materia Medica.


27MeNS 87

grote hoeveelheid kinabast in te nemen en vervol-gens te concluderen dat het middel bij een gezondpersoon, zoals hijzelf, malariasymptomen veroor-zaakte (versuffing, angstaanvallen, koorts). De mannam voor de eenvoud aan dat iedereen dezelfdesymptomen zou krijgen als hij.

Voortgaand op zijn theorie verkondigde hij dat eenkleine hoeveelheid van zijn medicijn mensen zou hel-pen genezen van een malaria-aanval. Grotere ver-dunningen zouden dan ook grotere helende effectenteweegbrengen. Daarbij moest de vitale energie vande betrokken stof worden overgedragen op het ver-dunningsmiddel (water, alcohol of melksuiker). Zokwam Hahnemann uit bij het zogenaamde “poten-tiëren”. Zomaar verdunningen maken kan iedereen,dus moesten deze op een speciale manier tot standkomen. Bij elke verdunning moest men de glazen pot

met het mengsel tien keer tegen een bord laten bot-sen. Geen gewoon bord, maar een houten bord dataan één kant overtrokken was met leer en dat alseen soort kussen werd gevuld met paardenhaar. Omeven te illustreren hoe ernstig homeopaten hun vaknemen: in pillenfabrieken worden robots ingescha-keld die deze methode nog altijd nabootsen!

In de loop van de geschiedenis werd het gamma vanhomeopathische middelen uitgebreid. Om niet al teroekeloos te werk te gaan, werden telkens een tientalproefpersonen blootgesteld aan het te onderzoekengoedje. Enkele dagen lang moesten deze personeneen aantal keer het middel in grote hoeveelheid innemen en noteren welke symptomen, gevoelensen… dromen ze hadden. Een “toetsenmeester” no-teerde dit alles en verwerkte de informatie tot “symp-toombeelden”. Wanneer je nu naar een homeopaat

Lees in nummer 84 (Kanker) in deze context ookhet verhaal van Sylvia Millecam. Of de verhalenrond de Nieuwe Germaanse Geneeskunde (DeStandaard, 16 maart 2013).

Samuel Hahnemann Aconitum napellus(Blauwe Monniks-kap)

Helende kristallen


gaat met een klacht zal hij of zij nog altijd teruggrij-pen naar al die verslagen van mensen (verzameld inde zogenaamde Materia Medica) om te ontdekkenaan welke ziekte je lijdt en beter nog, welke stof jeer weer bovenop zal helpen.

Het is duidelijk dat er in het verhaal van homeopathieiets is misgelopen. Ten eerste is “enkele tientallenmensen” een nogal mager testpanel om de effectenvan een potentieel medicijn te achterhalen. Boven-dien is niet geweten hoe duidelijk deze mensen hunsymptomen konden beschrijven. Meer nog, weweten nu ook dat Hahnemann naar alle waarschijn-lijkheid allergisch was aan kinine, wat zijn hoofdpijnen koorts verklaart. Of zijn er nog mensen die toe-vallig ziek worden na het drinken van twee tonics?

Ook wetenschappelijk schort er een en ander aan deachtergrond van deze behandelwijze. Laten we nogeven terugkomen op die verdunningen. Homeopathiewerkt met een gebruikelijke verdunning van 30C of

60C (waarbij 1C staat voor een verdunning van ééndeel op honderd delen), Een klein rekenoefeningetjemaakt duidelijk wat dit betekent. 30C staat voor 30keer het uitvoeren van een verdunning van één ophonderd. We kunnen dus schrijven dat dit 10030 of1060 (of ook wel één actief deeltje in een aantal deel-tjes water geschreven als een 1 met 60 nullen ach-ter). Je kunt dit voorstellen als een bol water met eendiameter van ongeveer 150 miljoen kilometer dieprecies geteld één molecule werkzame stof bevat!Bij de homeopaat kun je zonder blozen een verdun-ning van een extract van eendenlever en –hart van200C bestellen (merknaam Oscillococcinum®), watfeitelijk een middel is dat meer verdund is dan hetaantal atomen in het heelal. Om het kort te stellen,in jouw flesje homeopathisch “geneesmiddel” zit al-leen het oplosmiddel en geen werkzame stof meer.

Een begrijpelijke fout zou je kunnen denken, wanthet getal van Avogadro, bij benadering 6 x 1023 (hetaantal deeltjes in een mol), was nog niet ontdekt toen

28 MeNS 87

Lorenzo Romano Amedeo Carlo Avogadro, graaf van Quaregna en Cerreto, bekend als AmedeoAvogadro, was een Italiaanse fysicus en scheikundige. Hij werd geboren in Turijn op 9 augustus1776 en overleed op 9 juli 1856. Hij ontwierp een eenheid om op mensenmaat te kunnen werkenmet grote aantallen heel kleine deeltjes. Daartoe bedacht hij het concept van de mol, dat we nudefiniëren als het aantal deeltjes van een stof gelijk aan het aantal atomen in 12 g koolstof-12.De eigenlijke waarde van het getal werd overigens pas voor het eerst geschat in 1895, doorJosef Loschmidt, een Oostenrijkse chemieleerkracht.

1010

een druppel ineen zwembad

1020

een druppel inde Noordzee

1023

Avogadro1030

aantal atomenin een menselijk

lichaam


29MeNS 87

Hahnemann zijn theorie voorstelde. Men had ook noggeen weet van moleculen en atomen. Met de kennisvan vandaag zouden homeopaten de verkoop vanmedicijnen zonder werkzame moleculen niet kunnenverantwoorden. Of toch? Wel, homeopaten zijn in-ventief. Toen bekend werd dat het systeem van ver-dunningen niet helemaal waterdicht was, opperdenze dat dit geen probleem was. Water heeft volgensde homeopaten immers een “geheugen”. Dit geheu-gen zou de indruk van een werkzame stof onthou-den. Bekijk het als een soort deukje in een helm.Door dat geheugen zou het water dus zelf werkzaamworden. Vele tientallen jaren hebben wetenschapperszich suf gezocht naar water met deukjes. Bekend isdat water inderdaad vormen kan aannemen die af-hangen van de stof die erin is opgelost. Maar totgrote spijt van de homeopaten hebben deze vormenslechts een heel beperkte levensduur. Tot nu toe zijner geen gedeukte watermoleculen gevonden die hetlanger uithouden dan een luttele picoseconde (10 -12

seconde).

En hoe doet homeopathie het in onafhankelijk on-derzoek? Uiteindelijk zijn we wetenschappers. Mochteen homeopathisch middel in de praktijk duidelijksuperieur zijn aan een placebo (zie verder), dan moe-ten we onze theorieën aanpassen aan de experimen-tele werkelijkheid. Zover is het voorlopig nog niet:verschillende meta-analyses (uitgevoerd tussen2003 en 2009) door het wereldvermaarde Coch-rane-instituut stellen onomwonden dat homeopathiehet niet beter doet dan een placebo.

Na al deze bedenkingen zou je verwachten dat homeopathie al lang naar een of ander donker museumhoekje is verplaatst. In Nederland wil menhomeopathie inderdaad uit het apothekersaanbodbannen. In ons land staan de rekken bij de apothekernog vol met de meest uiteenlopende homeopathischeflesjes, pilletjes en zalfjes. Meer nog, sommige zieken-fondsen nemen deze geneesmiddelen op in hun terugbetalingssystemen. Dit wordt ook wel eens de“rodewijnparadox” genoemd: iets waarvan het

GETAL VAN AVOGADROHoe groot een mol is? Even proberen: een mol watermoleculen heeft een volumevan 18 cm3. Ongeveer even groot als een ijsblokje. Met een mol waterdruppelskunnen we 45 maal alle oceanen op aarde vullen. Als we Europa zouden bedekkenmet een mol M&M’s, dan is die laag 65 kilometer dik. En hangen we een mol pa-perclips achter elkaar aan een draad, dan komen we aan twintigmaal de diametervan onze Melkweg.

1050

aantal atomenin de aardbol

1069

aantal atomenin ons

melkwegstelsel

1079-81

aantal atomenin het universum

10400

200 C verdunninghomeopatisch middel

Oscillococcinum®


bewezen is dat het zeker niet kan werken (het pla-cebo-effect even buiten beschouwing gelaten) wordtterugbetaald. Hetzelfde zou je mogen verwachtenvan rode wijn, want daarvan is bewezen dat het onsbij een matige consumptie onder andere beschermttegen hart- en vaatziekten. Maar rode wijn wordt nietterugbetaald en homeopathie wel. De logica is ver tezoeken.

Hoe komt het dan dat veel mensen lovend zijn overde werking van homeopathie, ook al staat de theoriehaaks op de moderne wetenschap? Misschien ligt hetantwoord op deze vraag niet bij de homeopathischebehandeling zelf, maar eerder bij het placebo-effect.

De ultieme verklaring: het placebo-effect?

Een placebo (uit het Latijn, “ik zal goed zijn voor u”)wordt in “de dikke van Dale” omschreven als eenstof die uiterlijk en qua smaak geheel overeenkomtmet een bekend geneesmiddel, maar geen werk-zame bestanddelen bevat. Het placebo-effect treedtop doordat de persoon in kwestie gelooft dat de stofdie hij inneemt echt moet werken. Het is misschienwel een van de meest mysterieuze maar ook heelbruikbare aspecten van de huidige geneeskunde.

Zomaar een pilletje nemen volstaat niet om een pla-cebo-effect te krijgen. Mensen die een placebo toe-gediend krijgen, moeten ervan overtuigd zijn dat zewel degelijk een werkzaam geneesmiddel innemen.Enkel dan kan de autosuggestieve invloed - jezelfvoor de gek houden zonder dat je het goed en wel

30 MeNS 87

In de 14de eeuw werd het woord “placebo” gebruikt om monnikenaan te duiden die tijdens een begrafenis psalmen meezongen endaar goed geld mee verdienden. Men dacht namelijk dat wanneermonniken deel uitmaakten van de dienst, dit de overledene beterevooruitzichten gaf voor het hiernamaals. En dat gaf de achtergeble-ven familieleden een gerust gemoed. Rond diezelfde tijd duikt er ookeen Placebo op in het boek “The Canterbury Tales” van GeoffreyChaucer. Het personage is een bedrieglijke man, die enkel slechteadviezen geeft.

Medisch bedrog in de jeugdliteratuur:De Tara’s van Afzette-Rije

Bekijk zelf het overzicht ophttps://www.mja.com.au/journal/2010/192/8/home-opathy-what-does-best-evidence-tell-us


weet - zijn werk doen en valt het lichaam terug opzijn zelfhelende krachten. Het placebo-effect omvateen geloof in de persoon die het middel voorschrijft,het idee dat er iets aan de ziekte gedaan wordt ende overtuiging dat het pilletje zelf werkt.

In een medische context duikt het woord placebovoor het eerst op in 1785. Het wordt uitgelegd in de“New Medical Dictionary”. Daar beschrijft men hetop een redelijk negatieve manier als een alledaagsmedicijn. In 1811 schrijft “Quincy’s Lexicon – Medi-cum” dat placebo een bijnaam is voor elk genees-middel dat zodanig is aangepast dat het de patiëntmeer behaagt maar hem niet noodzakelijk meervoordeel oplevert. In de 19de eeuw overheerst deidee dat placebo’s geen bedreiging zijn voor de in-tegriteit van de geneeskunde. Thomas Jefferson zegtin 1807 zelfs dat een van de meest succesvolle art-sen die hij kent meer druppels gekleurd water en an-dere poedertjes heeft gebruikt dan echte medicijnen.Men nam toen wel aan dat placebo’s vooral patiën-ten geruststelden en niet zozeer een effect haddenop de gezondheidstoestand zelf. Men dacht zelfs dathet effect van een placebo verband hield met de in-telligentie van de patiënt. Vooral de niet zo verstan-dige mensen zouden er baat bij hebben. Maar datklopte natuurlijk niet.

Kennis over geneesmiddelen kwam eerder van ex-perts en dan uit vergelijkende experimenten. Hetmoet John Haygarth zijn geweest die in 1801 heteerste onderzoek naar de werking van placebo’s uit-voerde. Hij behandelde vijf patiënten met enkele me-talen staven waarvan men dacht dat ze, door hunelektromagnetische straling, bij tal van ziektes hulpboden. Haygarth behandelde vijf andere mensen metstaven die gemaakt waren van hout maar wel hetuitzicht hadden van metaal. Telkens werden vier vande vijf patiënten door de behandeling wat beter. Hay-garths experiment toont aan dat men tijdens een be-handeling de kracht van de geest niet magonderschatten. Ook in het begin van de 19de eeuwwerd het placebo-effect onderzocht. Zo werd in 1938een groep studenten ingeënt tegen verkoudheden.

Allen kregen ze de-zelfde behandeling(vaccins van suiker-water, meer niet). Dedaling in het aantalverkoudheden wasechter zo significantdat het placebo-effect bestaansrechtkreeg.

31MeNS 87

Homeopathie op de universiteit, eengoed idee?Tegen begin 2014 wil federaal minister van volksge-zondheid, Laurette Onkelinx, duidelijkheid scheppenover homeopathie, osteopathie, chiropraxie en acu-punctuur. De beroepen zullen een duidelijke afbake-ning krijgen en een erkenning. Ook zal wordengespecificeerd welke opleidingenvereist iemand moet volgen voorhij zich bijvoorbeeld een home-opaat mag noemen. Volgens deminister is dit een manier om dekwaliteit van de afgestudeerden

te garanderen. Maar bij de faculteiten geneeskundeaan de Vlaamse universiteiten staan ze niet te sprin-gen voor dit voorstel. Zij vinden dat deze kwakzalverijniet thuishoort in een omgeving van wetenschap engoed onderbouwd onderzoek. Het argument van MarcVan Ranst, viroloog aan de KU Leuven, is dan ook heelduidelijk: “Wij onderwijzen ook geen boomknuffelenen Bachbloesemtherapie. Waarom zouden we dan al-ternatieve geneeswijzen moeten aanbieden?”

Ter overweging: strikt genomen bestaat er zelfs geenalternatieve geneeskunde. Alles waarvan men on-dubbelzinnig kan aantonen dat het werkt, wordt op-genomen in de reguliere geneeskunde.

John Haygarth


Tot 1950 werden placebo’s aangezien als: “baat hetniet dan schaadt het niet”. Hier kan een ethischrandje aan zitten, want iedereen heeft recht op eengoede behandeling, zeker als het om heelkundige in-grepen gaat. Voordien dacht men daar nog andersover: bij een eerder onderzoek naar de operatievebehandeling van hart- en vaatziekten werden alle pa-tiënten op een operatietafel opengesneden, maarvoerde de chirurg bij slechts de helft effectief een in-greep uit. Anno 2013 zou een dergelijke operatie opnogal wat weerstand stuiten: je snijdt niet zomaar inhet lichaam van een patiënt. Tegenwoordig vergelijktmen trouwens nieuwe geneesmiddelen niet meermet placebo’s, maar wel met het best mogelijke mid-del dat al op de markt is. Iedereen heeft immersrecht op een behandeling die wel degelijk actieve be-standdelen bevat.

Meerdere theorieën verklaren het mechanisme ach-ter het placebo-effect (of een combinatie ervan). Eeneerste is de theorie van de klassieke conditionering(zie figuur bovenaan). Het innemen van een pilletjeis de trigger waardoor mensen op beterschap vanhun toestand anticiperen. Een tweede theorie is dievan de verwachte respons. In tegenstelling tot deklassieke conditionering ligt de focus nu op de uit-

komst en niet op de begintoestand. Door te focussenop een betere gezondheid zet je een automatischsysteem in je hersenen in werking.

Placebo’s blijven dus voorlopig nog een beetje eenmedisch-psychologisch raadsel. Tot slot nog enkelezaken die wel al onderzocht werden:1. Meerdere placebo-pilletjes hebben een groter ef-

fect dan slechts eentje.2. Ook de kleur blijkt een rol te spelen. Placebo’s die

een opwekkend effect moeten hebben, hebbenhet best een rode kleur. Voor een kalmerend effectzijn ze het best blauw (misschien een tip voor deproducenten van Viagra®!)

3. Een injectie met water werkt beter dan een sui-kerpilletje innemen, omdat de ingreep spectacu-lairder lijkt.

4. Elke tien jaar stijgt het effect van een placebo metongeveer 7%. Wellicht verwachten mensen datde geneeskunde erop vooruit gaat en er dus be-tere geneesmiddelen op de markt zijn.

5. Elk geneesmiddel (placebo of niet) dankt een deelvan zijn werking aan het placebo-effect. Hoe grootdat effect precies is, hangt af van het type klacht.Hoe meer psychologie erbij betrokken is, hoe gro-ter dat effect.

32 MeNS 87

Klassieke conditionering werd bestudeerd door de Russische geleerde en Nobelprijswinnaar Ivan Petrovich Pavlov.Hij toonde aan hoe bepaalde triggers een verwachting kunnen scheppen. In zijn klassieke experiment liet hij hondenvlak voor een maaltijd een belletje (de trigger) horen. Na enige tijd waren de honden zo geconditioneerd om na eenbelletje eten te verwachten, dat ze begonnen kwijlen nog voor ze het eten onder hun neus kregen. Het belgeluid vol-stond al.

voor conditionering voor conditionering

tijdens conditionering na conditionering

voedsel

geluid + voedsel geluid

geluid kwijlenongeconditioneerderespons

niet kwijlengeen respons

kwijlengeconditioneerderespons

kwijlenongeconditioneerderespons


6. Nieuwe medicatie werkt gedeeltelijk beter dan deoude, omdat men algemeen verwacht dat de we-tenschap erop vooruit gegaan is.

7. Ten slotte hebben pilletjes (placebo of niet) in eenkleurrijke verpakking en voorzien van een merk-naam een beduidend beter effect dan een “witproduct”.

Als afsluiter nog dit: de tegenhanger van het pla-cebo-effect is het nocebo-effect (Latijn: “ik zal scha-den”). Nocebo is het tegenovergestelde van placebo:je wordt ziek als je denkt dat je ziek gaat worden.Wie wordt er bijvoorbeeld niet een beetje misselijkwanneer het lekkere yoghurtje van een half uurtjegeleden eigenlijk al een week ervoor zijn houdbaar-heidsdatum overschreden heeft? Een ander beroemdvoorbeeld van nocebo is voodoo: wie gelooft dat erhem een ziekte zal overkomen door toedoen van degeestenwereld, kan ook effectief ziek worden. Naasthet nocebo en het placebo-effect bestaat er ook eenrepelsteeltje-effect. Het dankt zijn naam aan eensprookje van de gebroeders Grimm. Wanneer eendokter een naam kan geven aan vage klachten kandit de klachten doen verminderen. Bekende voor-beelden waarbij het repelsteeltje-effect een rol speeltzijn fibromyalgie, een spieraandoening met onbe-kende oorzaak, en het chronische vermoeidheidsyn-droom (CVS).

Meer lezen? Ben Goldacre, Wetenschap of Kwakzalverij, UitgeverijDe Geus, 2011, 446 pagina’s. ISBN 9044517309.

Walter Van Den Broeck, Het geneesmiddel - werkingen ontwikkeling van medicijnen, VBK Media, 2005,232 pagina’s. ISBN 9076988552.

Van Driel M., Verklarende woordenlijst voor Evidence-Based Medicine. Minerva . 2001 ICHO

http://eoswetenschap.eu/artikel/slechts-helft-van-geteste-nieuwe-geneesmiddelen-beter-dan-be-staande-behandelingen

http://eoswetenschap.eu/artikel/fraude-bij-een-op-de-twaalf-medische-wetenschappers

http://www.farmaka.be/ebm_portaal.php

http://www.minerva-ebm.be/nl/home.asp

www.skepp.be

www.skepsis.nl

33MeNS 87

Het sprookje Repelsteeltje

Voodoo


O•D

EVIE

03

322

08 6

0

... 44 Voorbij de grenzen van het ZIEN 45 Biodiversiteit, de mens als onruststoker 46 Biomassa, de groene energie 47 Het voedsel van de goden chocolade 48 Nanotechnologie 49 Zuiver water, een mensenrecht? 50 Dierenwelzijn als werkwoord 51 De waarheid over varkensvlees 52 Het ontstaan van de mens - deel 1 53 Het ontstaan van de mens - deel 2 54 Biologische oorlogsvoering in en om ons lichaam 55 Muizenissen en knaagzangen 56 Schoon verpakt, lekker gegeten 57 Brein 58 Illusies te koop 59 Je sigaret of je leven 60 Luchtvervuiling 61 Griep, een doder op de loer? 62 Vaccinatie, reddingslijn of dwaallicht? 63 Boordevol energie 64 Een graadje warmer. Quo vadis, Aarde?

65 Energie in het zonnetje 66 ADHD, als chaos overheerst 67 Duurzaam... met kunststoffen 68 Aspecten van evolutie 69 Seksueel overdraagbare aandoeningen 70 Groene Chemie 71 Invasieve soorten 72 Jongeren durven innoveren 73 Op weg naar Mars 74 Waarheen leidt het spoor? 75 Als het bloed niet meer stroomt 76 PVC: harmonie van duurzaamheid

en design 77 Mariene biodiversiteit 78 Systeembiologie 79 Bijen 80 (Over)Bevolking 81 Overbevissing 82 Eerlijk eten 83 Bamboe 84 Kanker 85 Biomimicry 86 Gehoor en gehoorproblemen

Dossier op komst: Kankerbehandeling op maat

Dossiers nrs 1 - 86 nog verkrijgbaar zolang de voorraad strekt, zie www.biomens.eu

88Biomimicry, de natuur als inspiratiebron

Volgend schooljaar organiseert Bio-MENS de zesde editievan De Jonge Baekeland. Werk een krachtige argumentatieuit rond het thema biomimicry die steunt op milieu, energie,voeding , biologie, technologie, chemie,… Laat je creativiteitde vrije loop. Word jij laureaat, dan debatteer je in de finalemee met de professionals!

Durvers uit de derde graad secundair onderwijs (ASO, TSO,BSO, KSO), schrijf in t.e.m. 19 februari 2014 en verbaas dejury met jullie kijk op het thema ‘Biomimicry’. Deelname isgratis.

Tip! Gebruik MeNS-dossier 85 ‘Biomimicry’ als inspiratiebron!

DE JONGE BAEKELAND2014

MENS

In samenwerking metuantwerpen.be

In deze nieuwe reeks stappen we achter de schermen van het baanbrekende onderzoek van de Universiteit Antwerpen. Kijk mee tussen atomen met de sterkste microscoop ter wereld, ontdek drugssporen in het rioolwater, kijk dwars door schilderijen en ontdek er verborgen meesterwerken van groot-meesters als Van Gogh en Goya.

In samenwerking metuantwerpen.be

In samenwerking met


goed gekeurd en goedgekeurd?

Documents

Transcript of goed gekeurd en goedgekeurd?