Gerard  M.  Schippers  

Diagnos3ek  en  triage  in  de  behandeling  van  alcoholverslaving  

Symposium  Nieuwe    ontwikkelingen  in  de  behandeling  van  alcoholverslaving  

1-­‐11-­‐2013  

1

THE AMSTERDAM INSTITUTE FOR

ADDICTION RESEARCH

Academisch Medisch Centrum

Universiteit van Amsterdam

Disclosure  

Gerard  Schippers  accepteerde  recent  enige  malen  een  vergoeding  van  Lundbeck  voor  het  geven  van  een  lezing.  

Inhoud  

•  Diagnose  •  Assessment  

•  Triage  en  indica3e  voor  behandeling  en  zorg  

Hoe kunnen we de MATE inzetten voor (betere) toewijzing aan farmacologische interventies?

Diagnose  stoornis  in  het  gebruik  van  alcohol:DSM  criteria  

1.  toleran3e    2.  onthoudingsverschijnselen      a.  onthoudingssyndroom    of    b.  drinken  om  onthoudingsverschijnselen  te  verlichten  of  te  vermijden    

3.  meer/langer  drinken  dan  bedoeld    4.  langdurige  wens/niet  succesvolle  pogingen  om    

 te  minderen/stoppen    5.  veel  3jd  besteden  aan  verkrijgen,  gebruik  en  herstel    6.  belangrijke  ac3viteiten  worden  opgegeven  of  verminderd    7.  doorgaand  gebruik  ondanks  lichamelijke  of  psychische  schade

Niet dus: aard en hoeveelheid alcoholgebruik!

Diagnose  stoornis  in  het  gebruik  van  alcohol  DSM-­‐IV  en  DSM-­‐5  

•  DSM-­‐IV-­‐TR  (2000)  

•  Misbruik  •  1  of  meer  van  4  criteria  en  

geen  aRankelijkheid  

•  A5ankelijkheid  •  3  of  meer  van  7  criteria  •  met/zonder  lichamelijke  

aRankelijkheid  

•  DSM-­‐5  (2013)  

•  Stoornis  in  gebruik  •  2  of  meer  van  11  criteria  

(craving)  

•  2-­‐3  criteria  =  mild  •  ≥  4  criteria  =  erns3g  •  met/zonder  lichamelijke  

aRankelijkheid  

Twee stoornissen, waarbij misbruik minder ernstig is dan afhankelijkheid

Eén stoornis met twee ernstnivo’s (en minimaal twee symptomen)

Heavy  use  over  3me  can  explain  the  majority  of  social  problems  and  of  burden  of  disease.  Conclusion:  ‘Heavy  substance  use  over  3me’  seems  to  be  a  defini3on  of  substance  use  disorders  in  line  with  results  of  basic  research  and  epidemiology.  Addi3onaly  it  reduces  s3gma3za3on.  

•  GemaEgd  drinken:  vrouwen  die  maximaal  14  en  mannen  die  maximaal  21  glazen  alcohol  per  week  drinken  geen  of  meer  opeenvolgende  dagen  van  meer  dan  5  of  meer  dan  6  glazen  alcohol  per  dag.  •  OvermaEg  drinken:  vrouwen  die  15-­‐35  en  mannen  die  22-­‐50  glazen  per  week  drinken.  •  Excessief  drinken:  vrouwen  die  meer  dan  35  en  mannen  die  meer  dan  50  glazen  per  week  drinken.  •  Episodisch  excessief  drinken:  vrouwen  die  op  2  of  meer  dagen  per  week  5  of  meer  glazen  drinken  en  mannen  die  2  of  meer  dagen  per  week  6  of  meer  glazen  drinken    

Enkele  bemerkingen  bij  de  diagnose  stoornis  in  het  gebruik  van  alcohol  

•  Diagnose  zegt  weinig  over  beloop  •  Diagnose  is  van  betrekkelijk  belang  bij  indica3estelling  

•  In  soma3sche  geneeskunde  lijkt  mul3dimensionele  stagering  betere  resultaten  te  geven,  o.a.  TNM  systeem  

•  In  psychiatrie  wordt  geleidelijk  stagering  bepleit  onder  andere    bij  psychosen  en  bij  depressie    (McGorry  et  al.,  2006;  McGorry  ,  2007;  Berk  et  al.,  2007)  

•  Inmiddels  ook  bij  verslaving    (Van  den  Brink  en  Schippers,  2012)  

Assessment  

Screening  (case  finding)  

– AUDIT  en  AUDIT-­‐C    (WHO)  

– CAGE-­‐test  (Cut  down,  Annoyed  by  cri3cism,  Guilty  about  drinking,  Eye-­‐opener)  

– Five-­‐Shot  (aanbevolen  voor  de  Eerste  lijn)  

AUDIT-­‐C  (verkorte  AUDIT)  

•  Hoe  vaak  drinkt  u  alcohol?    •  Hoeveel  drinkt  u  op  een  typische  dag  dat  u  alcohol  gebruikt?    

•  Hoe  vaak  drinkt  u  meer  dan  zes  glazen  per  gelegenheid?    

Five-­‐Shot  

1.  Hoe  vaak  drinkt  u  alcohol?    2.  Hoeveel  drinkt  u  op  een  typische  dag  dat  u  

alcohol  gebruikt?    3.  Heef  u  zich  ooit  geërgerd  aan  mensen  die  

opmerkingen  maakten  over  uw  drinkgewoonten?  

4.  Heef  u  zich  ooit  schuldig  gevoeld  over  uw  drinkgewoonten?  

5.  Heef  u  ooit  's  ochtends  alcohol  gedronken  om  de  kater  te  verdrijven?  

Laboratoriumwaarden  als  screener  

•  Laboratoriumonderzoek  van  gamma-­‐GT,  MCV,  ALAT  of  CDT  (koolhydraat  deficiënt  transferrine)  afzonderlijk  of  in  combina3e  is  niet  geïndiceerd  om  excessief  alcoholgebruik  op  te  sporen  in  de  eerste  lijn.  

•  Wel  kunnen  afwijkende  laboratoriumwaarden  gebruikt  worden  voor  het  vervolgen  van  de  effecten  van  het  alcoholgebruik  in  de  3jd.    

Diagnos3ek  

•  Klinische diagnose

•  Gestructureerd interview: Alcoholsectie van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview (WHO)

CIDI Alcohol en Drugsectie is onderdeel van de MATE, op dit moment standaardinstrument in de Nederlandse verslavingszorg

Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie

MATE  is  bruikbaar,  valide  en  betrouwbaar  

zie  ook  

•  Schippers,  Schramade  &  Walburg,  2002  •  Broekman  &  Schippers,  2003  •  Broekman  et  al.,  2004  •  Mäkela,  2004  

16

2010

Conceptueel  kader  van  de  MATE  

•  Gebaseerd  op  classifica3e  van  de  WHO  •  ICD  =  Interna3onal  Classifica3on  of  Diseases    

– Diagnose  !  Gezondheidsprobleem  

•  ICF  =  Interna3onal  Classifica3on  of  Func3oning,  Disability  and  Health  – Func3oneren  van  de  mens  op  alle  gebieden,  zowel  lichaamsfunc3es  als  ac3viteiten  en  par3cipa3e.  

–  ICF  is  gebaseerd  op  biopsychosociaal  model  

17

Overzicht

Deel 2: Module 1

1. Middelen: Gebruik

Deel 2: Module 1

4. Middelen: afhankelijkheid en misbruik

21

MATE-ICN Module 7

Deel 4a: MATE-ICN

22

MATE-Uitkomsten

Voor evaluatie van zorg en behandeling

Triage  en  indica3e  voor  behandeling  en  zorg  

Waar  moet  over  beslist  worden  bij  behandeling?  

•  verslavingsgedrag  vs  overige  stoornissen  en  problema3ek  

•  ambulant  vs  klinisch  

•  farmacologisch  en/of  psychosociaal  

•  kortdurend,  langdurend  of  chronisch  

Wat  moeten  we  weten  (meten)?  

In  ieder  geval:  – mate  van  alcoholverslaving  – mate  van  beperkingen  in  persoonlijk  en  sociaal  func3oneren    

– mate  van  psychiatrische  en  soma3sche  comorbiditeit  

Ernst  verslaving  

– Aard  en  hoeveelheid  middelengebruik  – Psychische  en  sociale  problemen  (DSM/ICD)  – Craving  – Ook:  terugvalgevoeligheid?  – Hersenschade?    – Duur  en  hoeveelheid  gebruik?      

27

"  Diagnose  aRankelijkheid  "  Psychiatrisch  /  medische  status  "  Behandelgeschiedenis  " Mo3va3e  voor  behandeling  

Toepassing  MATE  

•  Ca  20  MATE-­‐scores  

•  Triage  –  Indica3es  voor  soma3sch-­‐medisch  en  psychiatrisch/psychologisch  consult  

– Zorgzwaartesugges3e    – Sugges3es  voor  behandelmodaliteit  

•  Monitoren  en  evalua3e  

28

Triage  naar  soma3sch-­‐medisch  en  psychiatrisch/psychologisch  consult  

•  Soma3sch-­‐medisch  consult    

–  Intoxica3e  of  (erns3ge)  ontwenningsverschijnselen    –  Gebruik  medica3e  voor  verslaving    –  Medica3e  voor  andere  soma3sche  aandoeningen    –  Lichamelijke  ziekten,  zwangerschap    –  Kenmerken  soma3sche  comorbiditeit    –  Lichamelijke  klachten    –  Verlangen    

•  Psychiatrisch/psychologisch  consult    –  Onder  psychiatrische  of  psychologische  behandeling    –  Medica3e  voor  psychiatrische  aandoeningen  –  Kenmerken  psychiatrische  comorbiditeit    –  Depressie  Angst  Stress  –  Persoonlijkheid    

29

Triage  naar  zorgzwaarte  in  de  verslavingszorg  

•  Niveaus  van  zorgzwaarte  (behandelintensiteit)  –  Kort  ambulante  behandeling  –  Lang  ambulante  behandeling  – Deel3jd  of  klinische  behandeling  –  Lange  ambulante  zorg.  

•  Beoordelingsdimensies  –  Ernst  van  de  verslaving  –  Ernst  van  de  psychopathologie  – Mate  van  sociale  desintegra3e  –  Verslavingbehandelingsgeschiedenis.  

30 De Wildt, W., Schramade, M., Boonstra, M., & Bachrach, C. (2002). Module indicatiestelling & trajecttoewijzing. Utrecht: GGZ-Nederland.

Gebruik  zorgzwaartesugges3e    

Onderscheid  in    •  De  zorgzwaartesugges3e  op  grond  van  de  MATE  dimensiescores  en  de  gehanteerde  beslisboom  

•  Een  beoordeling  van  de  triagist,  die  daar  mogelijk  beargumenteerd  van  afwijkt    

•  De  aan  de  pa3ent  aangeboden  zorgzwaarte  uitonderhandeld  volgens  de  WGBO  

31

Beslisboom  in  Intakemodule                    Resultaten  Scoren  (DeWildt  e.a.,  2002)  

32

33

Addict Behav. 2011 Jun;36(6):570-5.

Addict Behav. 2013 Mar;38(3):1691-8.

Indica3e  behandeldoel  

34

Behandeldoel  

•  Beperkt,  minder,  gecontroleerd  drinken  

•  Niet  strak  gedefinieerd,  maar  om  een  indruk  te  geven  criterium  SBG:  –  Max  7  dagen  in  een  maand  gebruik  van  alcohol  (>=  4  glazen/dag  voor  

vrouwen;  >=  5  glazen/dag  voor  mannen)  

•  Historisch  hefig  debat  gevoerd    

35

2013

Mogelijke  indica3es  voor  keuze  minder  drinken    als  behandeldoel  

36

Dimensie   Criterium  

Ernst  verslaving   Niet  hoog  

Gevoel  van  controle  over  alcoholgebruik  

Aanwezig  

Wens  pa3ënt   Voor  minder  drinken  en  niet  voor  abs3nen3e  

Gebruiksgeschiedenis   Niet  lang  

Behandelgeschiedenis   Niet  (of  minder  vaak)  eerder  behandeld  of  gediagnos3ceerd  

Alcoholisme  in  familiegeschiedenis  

Geen  

Sociale  stabiliteit   Aanwezig  

Leefijd   Jonger  

Geslacht   Vrouw  

Mogelijke  contra-­‐indica3es  voor  keuze  minder  drinken  als  behandeldoel  

37

Dimensie   Criterium  

Wens  pa3ënt   Abs3nen3e  

Medische  of  psychologische  condi3e  

Gevoelig  voor  alcoholgebruik  

Medicijngebruik   Niet  samen  met  alcohol  

Behandelgeschiedenis   Gefaald  in  poging  tot  minder  drinken  

Psychiatrische  comorbiditeit   Aanwezig  

Onthoudingsverschijnselen   Erns3g  

Behandeldoel  als  voorspeller  van  behandeluitkomst  

COMBINE  studie:  Grote  mul3site  trial  met  1380  pa3enten  naar  de  efficacy  van  naltrexone,  en  acamprosate,  al  dan  niet  in  combina3e  met  cogni3eve  gedragstherapie  

(9  condi3es)    

38

2006

Behandeldoel  als  voorspeller  van  behandeluitkomst  (JCCP,  2013)  

Voorkeur  van  pa3enten  vastgesteld  bij  start:    

•  gecontroleerd  drinken  (25%)  

•  voorwaardelijke  abs3nen3e  (33%)    

•  volledige  abs3nen3e  (37%)                        Vier  uitkomstvariabelen:  •  Aantal  abs3nen3e  dagen  •  Globale  klinische  uitkomst  

•  Aantal  dagen  tot  terugval  •  Aantal  glazen  per  drinkdag  

Behandeldoel  als  voorspeller  van  behandeluitkomst  (JCCP,  2013)  

Behandeldoel  als  voorspeller  van  behandeluitkomst  (JCCP,  2013)  

Conclusie  indica3e  behandeldoel  

Pa3ënten  die  gaan  voor  abs3nen3e,  hebben  als  uitkomst  meer  abs3nente  dagen,  blijven  langer  abs3nent  en  hebben  betere  algemene  klinische  uitkomst,  maar,    drinken  gemiddeld  méér  als  pa3ënten  die  gaan  voor  gecontroleerd  drinken.    

Dus:  Wens  van  de  pa3ënt  is  een  belangrijke  voorspeller!  (zonder  veel  interac3e  met  aard  medica3e)  

42

43

Indicatie farmacotherapie

44

Keuze uit:

Acamprosaat (Campral ©) Naltrexon Nalmefeen (Selincro ©)

Mits geen (somatische) contra-indicaties is de indicatie eigenlijk alleen: wens patient!

Onderscheidende  indica3e  voor    soort  medica3e  

45

Huidig  drinkgedrag   Nmf  voor  hoog-­‐risicodrinkers  Nltrx  en  Ac  voor  abs3nenten  

Vroeg  begin  verslaving   bij  Ntrx:  meer  effect    

Drinkfrequen3e   Ac  beter  bij  frequente  drinkers  Ntrx  beter  bij  heel  frequent  drinkers  

Alcoholverslaving  in  familie   bij  Ntrx:  meer  effect    ??  

Opiaatgebruik   Ntrx  en  Nmf  niet  geschikt  

Mu-­‐opioid  gene  varia3e   Ntrx  

D4  receptor  gene  varia3e   Ntrx  

D2  receptor  gene  varia3e   Ac  

Glutamaat  receptor  gene   Ac  

Depressieklachten  (?)   Ac    

Fysieke  onthoudingssyndroom   Nmf  niet  geschikt  

Noodzaak  detoxifica3e   Nmf  niet  geschikt  

Vast  te  stellen  met  de  MATE?  

46

Behandeldoel   Nee  

Bereidheid/wens  medicamenteuze  ondersteuning   Nee  

Huidig  drinkgedrag   Ja  

Duur  verslavingsgeschiedenis   Ja  

Alcoholverslaving  in  familie   Nee  

Opiaatgebruik   Ja  

Gene3sche  kenmerken   Nee  

Depressieklachten     Ja  

Fysieke  onthoudingssymptomen   Ja  

Indica3e  detoxifica3e   Ja  

Ernst  verslaving   Ja  

Gevoel  van  controle  over  alcoholgebruik   Nee  

Behandelgeschiedenis   Ja  

Sociale  stabiliteit   Ja  

Geslacht  en  leefijd   Ja  

Medicijngebruik   Ja  

Slot  

•  Alcoholstoornissen  lenen  zich  goed  voor  rou3nema3ge  me3ngen  en  systema3sche  zorgsugges3es  in  de  prak3jk  

•  Goed  bruikbare  instrumenten  zijn  beschikbaar  •  De  MATE  kan  bijdragen  aan  voorkomen  van  over-­‐  en  van  onderbehandeling,  o.a.  met  behulp  van  gestructureerde  indica3e  voor  onderhandeling  over  behandeldoel  en  aanbod  farmacotherapie