398 TBV 15 / nr 9 / november 2007

Het advies van de geneeskundig adviseur speelteen centrale rol bij levensverzekeringen, metname bij aanvang van de verzekering. De belang-rijkste verantwoordelijkheid van de geneeskun-dig adviseur betrof traditioneel de uitvoering vanhet medisch acceptatieproces en de besluitvor-ming in individuele levensverzekeringsaanvra-gen. De laatste jaren is sprake van een kentering.Bij meer en meer maatschappijen, de grootstevoorop, komt het accent te liggen op het medischbeleid. Inmiddels zijn er enkele maatschappijenwaar de geneeskundig adviseur zich alleen nogop beleidsniveau met het medisch acceptatiepro-ces bezighoudt.In twee artikelen wordt aandacht besteed aanbeide rollen van geneeskundig adviseurs vanlevensverzekeraars. Het eerste artikel bespreektde belangrijkste aspecten van de medische selec-tie bij levensverzekeringen, met aandacht voorde rol van de geneeskundig adviseur bij de uit-voering en besluitvorming.1 Het tweede artikelbehandelt enkele belangrijke aspecten van hetmedisch beleid van de geneeskundig adviseur.Deze artikelen zijn een bewerking van het hoofd-stuk over particuliere verzekeringsgeneeskundein ‘Ethiek en recht in de gezondheidszorg’.2

H E T M E D I S C H B E L E I D

De geneeskundig adviseur van een levensverze-keraar is méér dan een adviseur. De geneeskun-dig adviseur is verantwoordelijk voor een belang-rijk deel van het medisch beleid van de levens-verzekeraar. Deze beleidsverantwoordelijkheidblijft weliswaar formeel beperkt tot beleidsvoor-bereiding en beleidsadvisering, maar krijgt in depraktijk voor de verzekeraar een redelijk bindendkarakter omdat de geneeskundig adviseur zelftoezichthouder en uitvoerder van het beleid is enomdat het de verzekeraar ontbreekt aan de ken-nis en inzichten om de beleidsadviezen naastzich neer te kunnen leggen. Duidelijk is dat daar-om de voorbereidende, adviserende en toezicht-houdende rol gesplitst dient te worden van deuitvoerende rol. Deze splitsing is echter slechtsbij één levensverzekeraar aangebracht.Het medisch beleid is in een aantal onderdelenop te splitsen: het waarborgschema, de gezond-heidswaarborgen, de selectiebeoordelingen en de

risicobeoordelingen. Sommige onderdelen beho-ren tot het exclusieve terrein van de geneeskun-dig adviseur, zowel in zijn adviserende als zijnuitvoerende rol. Over andere onderdelen kan degeneeskundig adviseur slechts een advies uit-brengen aan de verzekeraar.

WA A R B O RG S C H E M A

Het waarborgschema geeft voor elke combinatievan verzekeringsvorm en verzekerd bedrag aanwelke gezondheidswaarborg geleverd moet wor-den door de kandidaat-verzekerde. Over het alge-meen wordt hierbij rekening gehouden met deleeftijd van de kandidaat-verzekerde en met deverzekeringen die in de laatste drie jaar op hetleven van de kandidaat-verzekerde zijn afgeslo-ten. De waarborg kan een eenvoudige gezond-heidsvraag, een korte of uitgebreide gezondheids-verklaring, of een meer of minder uitgebreidemedische keuring met bloed- en urineonderzoeken functieproeven betreffen. Het waarborgsche-ma wordt vastgesteld door de verzekeraar.Weinig verzekeraars raadplegen hun geneeskun-dig adviseur bij het ontwikkelen van het waar-borgschema. De verzekeraar is vaak gebondenaan contracten met herverzekeraars, waardoor erweinig vrijheid is om het waarborgschema te wij-zigen.De geneeskundig adviseur wordt wel betrokkenbij het uitvoeren van een deel van de regels vanhet waarborgschema. Het is immers de genees-kundig adviseur die namens de verzekerings-maatschappij een arts verzoekt om de keuring uitte voeren.

G E Z O N D H E I D S WA A R B O RG E N

De gezondheidswaarborgen worden in hoofdlij-nen samengesteld door de verzekeraar. De verze-keraar beslist welke onderdelen in de gezond-heidswaarborg opgenomen moeten worden. Debeslissing betreft onderdelen als de vragen overde familie en erfelijkheid; de uitgebreide vragen-lijst over HIV en AIDS; onderzoek van de genita-liën; het urineonderzoek; de AIDS-test; anderbloedonderzoek en röntgenonderzoek. Uiteraardwordt daarbij nauwkeurig de wet gevolgd enworden geen onderdelen opgenomen die nietzijn toegestaan.

O P I N I E

Geneeskundige advisering levensverzekeringenDeel 2: De geneeskundig adviseur levensverzekeringenR.F.J.M. Kneepkens

RISICOVERHOGING,

GEZONDHEIDS-

WAARBORG,

MEDISCH ADVIES

Ook op dit punt zijn veel verzekeraars gebondendoor de contracten die zij hebben gesloten metherverzekeraars. De verzekeraar heeft echtermeer speelruimte en vraagt altijd advies aan degeneeskundig adviseur. Bij enkele verzekeraarsbekleedt de geneeskundig adviseur hierin zelfseen hoofdrol.De letterlijke tekst van de gezondheidsvragenmag over het algemeen naar wens gewijzigd wor-den. Dit wordt overgelaten aan de geneeskundigadviseur. Slechts van enkele vragen, zoals de vra-gen over de familie en erfelijkheid en de vragenover HIV en AIDS, ligt de tekst in richtlijnenvast.3 Sommige geneeskundig adviseurs strevennaar een zo compleet mogelijk beeld van degezondheidstoestand van de kandidaat-verzeker-de. Hierdoor kunnen zij bij veel kandidaat-verze-kerden voorkomen dat nader onderzoek moetplaatsvinden. Andere geneeskundig adviseursgeven de voorkeur aan een beperkte vragenlijstom de kandidaat-verzekerden zo min mogelijk tebelasten. Zij accepteren daarmee dat bij veel kan-didaat-verzekerden nader onderzoek moet plaats-vinden omdat de ontvangen gegevens niet toerei-kend zijn. De vraagstelling in de gezondheids-waarborgen is nauw verbonden met het medischbeleid en de visie van de geneeskundig adviseur.

S E L E C T I E B E O O R D E L I N G E N

De selectiebeoordeling is de beoordeling van deontvangen gezondheidswaarborg. De geneeskun-dig adviseur of de in zijn naam opererendemedisch acceptant beslist of de verzekering zon-der verder onderzoek doorgang kan vinden. Alsdat niet het geval is, wordt nader onderzoek inge-zet. Zowel bij de beslissing om nader onderzoekte verrichten, als bij de keus van de onderzoeks-methode, wordt rekening gehouden met de ver-zekeringsportefeuille van de verzekeraar, de ver-zekeringsvorm, het verzekeringsdoel (bijv. hypo-theek), het verzekerde bedrag, de verzekerings-duur, de kans dat er gezien de medische gegevenssprake is van een verhoogd risico, de mate waar-in het risico in dat geval verhoogd is, de effectivi-teit van de onderzoeksmethode, de belasting vanhet onderzoek voor de kandidaat-verzekerde, dekosten van het onderzoek, de tijd die verlorengaat met het onderzoek en met door de kandi-daat-verzekerde opgegeven voorkeuren of wen-sen. Omdat het zeer tijdrovend zou zijn om bijelke selectiebeoordeling al deze punten onder-ling te wegen, stelt de geneeskundig adviseurrichtlijnen op aan de hand waarvan snel eengoede afweging kan worden gemaakt.De richtlijnen zijn gebaseerd op het principe datniet de gezondheid van de kandidaat-verzekerde

moet worden beoordeeld, maar de mogelijkheidvoor de verzekeraar om de kandidaat-verzekerdete accepteren voor de aangevraagde verzekering.Een licht verhoogd risico kan een probleem zijnvoor een bepaalde verzekering bij een bepaaldemaatschappij, terwijl een zeer sterk verhoogdrisico geen enkel probleem hoeft te betekenenvoor een andere verzekering bij een andere maat-schappij. Dit kan alleen goed beoordeeld wordendoor de betreffende geneeskundig adviseurs, ennimmer door een keurend arts die – mits daartoeopgeleid – slechts een uitspraak kan doen over dete verwachten hoogte van het risico.

De geneeskundig adviseur wil zo veel mogelijkmensen aan een behoorlijke verzekeringsdek-king helpen. Als dit mogelijk is zonder naderonderzoek te verrichten, zal de geneeskundigadviseur daar meteen voor kiezen. De verzeke-raar ondersteunt dit streven deels vanwege dehoge kosten van het medisch acceptatieproces endeels vanwege dreigende concurrentie en verliesvan omzet en marktaandeel.De voorgeschreven professionaliteit en onafhan-kelijkheid van het medisch advies dwingen degeneeskundig adviseur soms om de vraag van deverzekeraar om onderzoek te beperken naast zichneer te leggen. In de praktijk blijkt dit veel onbe-grip op te leveren, zowel bij de verzekeraar, als bijde kandidaat-verzekerde.Een voorbeeld is de berekening van een risicover-hoging op basis van de lengte en gewicht die dekandidaat-verzekerde in de gezondheidsverkla-ring vermeldt. Dit is de vaste werkwijze van demeeste grote levensverzekeraars. De geneeskun-dig adviseur die dit uit overwegingen van zorg-vuldigheid weigert en altijd eerst gericht onder-zoek laat verrichten, kan rekenen op kritiek vanverzekeraar en klant. De uitkomst van het gerich-te onderzoek kan uiteraard de vaststelling vaneen risicoverhoging zijn, maar ook leiden tot eenadvies om zonder risicoverhoging te accepteren.Hoewel de klanten hier gemiddeld wel bij varen,

399TBV 15 / nr 9 / november 2007

| In toenemende mate wijzigt de taak van de geneeskundig adviseurvan uitvoerend naar beleidsadviserend en superviserend. Medischacceptanten en expertsystemen nemen met succes de uitvoerendetaken over.

| De medische beoordelingen dienen gebaseerd te zijn op aanvaardmedisch inzicht en vereisen een onafhankelijke positie van degeneeskundig adviseur. Voor de verwerking van het medische oor-deel in een medisch advies is kennis nodig van de mogelijkheden enbeperkingen bij de verzekeringsmaatschappij.

wordt deze zorgvuldigheid de geneeskundigadviseur niet in dank afgenomen.

De selectieproblematiek kan ook op een meerwetenschappelijke wijze benaderd worden, doorte stellen dat de specificiteit van elke gezond-heidstest – en dus ook van de selectiebeslissing –zo hoog mogelijk dient te zijn. Verhoging van despecificiteit gaat meestal ten koste van de sensiti-viteit. Kleinere levensverzekeraars hechten noodgedwongen naar verhouding meer waardeaan de sensitiviteit dan grote levensverzekeraars,waardoor de behaalde specificiteit bij hen lageruitvalt. Bij de kleinere verzekeraars bedraagt despecificiteit van de selectiebeoordeling 80 tot85%, bij de grotere 85 tot 90%. Inmiddels wordtde selectiebeoordeling bij een paar levensverzeke-raars genomen door een expertsysteem dat viainternet ingevulde gezondheidsverklaringenbeoordeelt. Er zijn meerdere van deze syste-men op de markt, waarbij de specificiteit uiteen-loopt van minder dan 75% (een systeem ge-bouwd door een keuringsinstituut) tot meer dan95% (een systeem gebouwd door een grotelevensverzekeraar en een systeem van een in‘medical excellence’ gespecialiseerd bedrijf, beidemet vele jaren ervaring met expertsystemen).

R I S I C O B E O O R D E L I N G E N

De risicobeoordeling vindt plaats als naar demening van de geneeskundig adviseur voldoendemedische gegevens ter beschikking staan. Dekern van de risicobeoordeling is de risicobereke-ning. Deze berekening wordt uitgevoerd volgensalgemeen aanvaard medisch inzicht. Na de bere-kening van het risico bepaalt de geneeskundigadviseur het medisch advies. Afhankelijk van deverzekeringsvorm kan het advies inhouden datde verzekering tegen normale voorwaarden enpremie wordt geaccepteerd, helemaal niet wordtgeaccepteerd, of alleen tegen afwijkende voor-waarden. Daarnaast kan het medisch advies deberekende risicoverhoging bevatten. De genees-kundig adviseur houdt bij het formuleren vanhet medisch advies rekening met de verzeke-ringsportefeuille van de verzekeraar, de verzeke-ringsvorm, het verzekerde bedrag, de verzeke-ringsduur, de mate waarin het risico verhoogd isen soms met door de kandidaat-verzekerde opge-geven voorkeuren of wensen. De kandidaat-ver-zekerde kan bijvoorbeeld aangeven dat hij/zij eenuitsluitingsclausule prefereert boven een pre-mieverhoging, of andersom. Het medisch adviesis feitelijk een uitspraak over de mogelijkhedenvan de verzekeraar om de kandidaat-verzekerdete accepteren voor een bepaalde verzekering,

tegen een bepaald verzekerd bedrag, voor eenbepaalde periode. Een grondige kennis van demogelijkheden van de verzekeraar en van de ver-zekeringstechnische kenmerken van de aange-vraagde verzekering is onontbeerlijk.Als het medisch advies een risicoverhogingbevat, zal de verzekeraar aan de hand van de risi-coverhoging berekenen welke premie noodzake-lijk is. Vervolgens wordt op verzekeringstechni-sche en commerciële gronden besloten of deberekende premieverhoging betaald moet wor-den door de klant of niet. De geneeskundig advi-seur heeft op deze laatste berekeningen en beslis-singen geen enkele invloed.

De risicobeoordeling is vanwege de benodigdekennis nog minder dan de selectiebeoordelingneer te leggen in de handen van een onafhanke-lijk keurend arts, die zelfs na een relevante oplei-ding alleen een uitspraak kan doen over de hoog-te van het risico, maar niet over de acceptatiemo-gelijkheden.Dit laat onverlet dat het medisch advies onafhan-kelijk moet blijven. Als de verzekeraar ernstigeverliezen lijdt als gevolg van een ontoereikendemedische selectie, dan moet zij redelijkerwijs degeneeskundig adviseur kunnen verplichtenmaatregelen te nemen. De maatregelen mogenniet inhouden dat de risico’s anders gewaardeerdworden dan past volgens algemeen aanvaardmedisch inzicht. Een van de maatregelen die deverzekeraar kan nemen, is het verplichten vanhun geneeskundig adviseur om gebruik temaken van de handboeken van een herverzeke-raar. Dit gebeurt ook bij verzekeraars die dit over-eengekomen zijn in een herverzekeringscon-tract.De onafhankelijkheid van het medisch advieskan theoretisch ook nadelige gevolgen voor deverzekeringsnemers hebben. Te denken valt aansituaties waarin de verzekeraar met name kandi-daat-verzekerden met slecht beïnvloedbare ge-zondheidsproblemen tegemoet wil komen.

Ook de risicobeoordelingen worden bij enkeleverzekeraars uitgevoerd door medisch acceptan-ten, onder toezicht van de geneeskundig advi-seur. De inzet van medisch acceptanten is daarbijniet bepaald onomstreden. Voor de selectiebeoor-deling geldt al volgens sommige geneeskundigadviseurs dat de beslissing om een onderzoek –met name ‘invasief onderzoek’ zoals een bloed-onderzoek – te laten verrichten, nooit gemanda-teerd wordt aan medisch acceptanten. Voor derisicobeoordeling, die grote financiële gevolgenkan hebben voor de klanten en mogelijk voor de

400 TBV 15 / nr 9 / november 2007

verzekeraar, zou hetzelfde gelden. Andere genees-kundig adviseurs wijzen op de gangbare praktijkin veel ziekenhuizen, waar verpleegkundigenmedische handelingen verrichten onder verant-woordelijkheid van de behandelend specialist.De inzet van medisch acceptanten maakt hetmogelijk om de geneeskundig adviseur de ver-antwoordelijkheid te laten dragen voor hetmedisch beleid, zonder dat dit conflicteert meteen rol als uitvoerder van ditzelfde beleid.

TOT S LOT

De geneeskundig adviseur speelt een belangrijkerol bij levensverzekeringen. Zowel in beleid alsuitvoering komt de geneeskundig adviseur opvoor de belangen van nieuwe verzekeringnemersen kandidaat-verzekerden, mits deze te goedertrouw zijn. Noch de artsen- en patiëntenorganisa-ties, noch de verzekeraars hebben een duidelijkbeeld van de kwaliteit van het beleid van de ge-neeskundig adviseur. Om de kandidaat-verzekerdete beschermen zijn maatregelen genomen die deonafhankelijkheid van de geneeskundig adviseurmoeten garanderen. Deze onafhankelijkheidbelemmert zowel de geneeskundig adviseur als deverzekeraar, wat eerder tot schade dan tot voordeelvoor de kandidaat-verzekerden en verzekering-nemers zal leiden. Opheffing of afname van deonafhankelijkheid mag niet leiden tot aantastingvan het medisch beroepsgeheim of overtredingvan wetten of gedragsrichtlijnen van de KNMG.

Van de geneeskundig adviseurs mag worden ver-wacht dat zij meer openheid betrachten. Zij zul-len de gehanteerde berekeningsmethoden voorrisicoverhogingen met wetenschappers en pa-tiëntenorganisaties moeten bespreken en publi-ceren. Het is aan de geneeskundig adviseurs ominzichtelijk te maken welke toegevoegde waardezij hebben voor de Nederlandse maatschappij inhet algemeen en de klanten van de verzekeraarsin het bijzonder. Daarbij zullen zij zich vooral uitmoeten spreken over hun rollen als verantwoor-delijke voor, toezichthouder op en uitvoerder vanhet medisch beleid.

LITERATUUR1. Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering levens-

verzekeringen. Deel 1: Medische acceptatie levensver-zekeringen. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd2007; 15: 350–356.

2. Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering in parti-culiere verzekeringszaken. In: Have HAMJ ten,Blijham GH, Engberts DP, et al. (red.). Ethiek en rechtin de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu vanLoghum: 1999, aanvulling 29, juni 2003. HoofdstukXXVIIA: 1–31.

3. Kneepkens RFJM. Verzekerbaarheid HIV en HIV-Gedragscode. Verzekerings-Archief 2005: 28–32.

PERSONALIA

R.F.J.M. Kneepkens is arts RGA en geneeskundig adviseur

levensverzekeringen.

CORRESPONDENTIEADRES

E-mail: robert@kneepkens.md.

401TBV 15 / nr 9 / november 2007

N I E U W S

Het Breed Platform Verzekerden en Werk (BPV&W)

heeft zijn brochures over de Wajong vernieuwd

Sinds enkele jaren houdt het BPV&W zich inten-sief bezig met de voorlichting aan Wajong’ersover werk en inkomen. De doelgroep weet hetBPV&W steeds beter te vinden. Alleen al in deeerste helft van 2007 werden 35.000 brochuresover dit thema verstuurd en gedownload.Om de Wajong’ers nog beter te bedienen is bij deherdruk van de brochures over de Wajong de lay-out aangepast en zijn de teksten vereenvoudigd.Alle brochures hebben nu het keurmerk ‘Ge-wone taal’. Dat betekent dat de brochures ook

goed leesbaar zijn voor mensen met leesproble-men.

Het BPV&W biedt drie brochures over de Wajongaan:| De Wajong-uitkering| Wajong en werken| Wajong en veranderingen

De brochures zijn te downloaden en te bestellenvia de website van het BPV&W: www.bpv.nl