Geenbelangenverstrengeling

Ik, of een familielid in de eerste graad, heb geen significant financieel belang bij of ander belang met een commercieel product /organisatie dat direct of indirect een relatie heeft met het wetenschappelijk programma

Ik bespreek geen commerciële producten, of experimenteel gebruik van een product dat niet is goedgekeurd voor dit gebruik gedurende de presentatie tijdens het wetenschappelijke programma.

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten?!

Dineke Feenstra & Joost Hutsebaut

NVvP congres, Groningen

3 april 2009

Een casus

Vanwege privacy gevoeligheid is deze informatie uit de presentatie verwijderd.

Deze casus roept vragen op

Zijn haar problemen ontwikkelingsgerelateerd of liggen ze ‘dieper’ (of allebei)?

Als ze ‘dieper’ liggen, betekent dat dan dat ze in haar persoonlijkheidsontwikkeling gestoord is?

Als ze in haar persoonlijkheidsontwikkeling gestoord is, betekent dat dan dat we haar een diagnose van PS kunnen (moeten?) geven?

Als ze een diagnose PS krijgt, heeft dat dan gevolgen voor haar behandeling?

Liggen de problemen van X ‘dieper’?

Ze lijken complex (veel symptomen)

Ze duren al langere tijd

Er is evidentie voor problemen in haar relaties en zelfbeeld en voor problemen in impulscontrole

Ze hebben behoorlijk wat invloed op X en op haar omgeving

Is ze in haar persoonlijkheids-ontwikkeling gestoord?

De ervaringen en gedragingen die de persoonlijkheidsstoornis uitmaken, moeten…

op minstens twee van de volgende terreinen zichtbaar worden: – cognities, – affecten, – functioneren in het contact met anderen en – beheersing van impulsen

star zijn en zich uiten op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties

een duurzaam en stabiel patroon vormen

significant lijden veroorzaken

Moeten we dan een PS vaststellen?

DSM-IV-TR (2000, p 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden

– Wees voorzichtig

– Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen of ontwikkelingsfenomenen

– Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS voldaan werd

– Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

Moeten we dan een PS vaststellen?

Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig vastgesteld:– Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg

geen enkele adolescent een diagnose van een PS.

– Waarom niet?• Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan

18 jaar.

• Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS zouden horen bij deze fase.

• Angst voor stigmatisatie of creëren van een ‘probleem-identiteit’.

• Geloof in spontaan herstel van problemen.

71%

9%

18%

2%

Stelt u wel eens een diagnose op as 2 bij adolescenten (12-18 jaar)?

1. Nooit

2. Ik zal de diagnose meestal uitstellen (799.9: uitgestelde diagnose)

3. Ik geef eerder aan dat de persoonlijkheidsontwikkeling bedreigd is of dat er sprake is van een PS in ontwikkeling

4. Ik stel regelmatig een as 2 diagnose bij jongeren

‘The diagnosis that dare not speak its name’

0%

57%

6%

37%

Weet u wat DSM-IV-TR over PS bij kinderen/adolescenten stelt?

1. Een diagnose van PS mag steeds gesteld worden, ongeacht de

leeftijd

2. Een diagnose van PS mag slechts vanaf 18 jaar gesteld worden

3. Een diagnose van PS mag slechts vanaf 12 jaar gesteld worden

4. Een diagnose van PS mag steeds gesteld worden, met uitzondering

van de antisociale PS

Moeten we dan een PS vaststellen?

Literatuur: Betrouwbaarheid– Persoonlijkheidsstoornissen komen bij adolescenten in

gelijke mate voor als bij volwassenen, zowel in een klinische populatie (+/- 50%) als in de algemene populatie (10-15%).

– Bijna alle specifieke PS komen in dezelfde frequentie voor bij adolescenten als bij volwassenen. (Uitzondering: antisociale PS, ontwijkende PS).

– Men ziet eenzelfde patroon van comorbiditeit bij deze persoonlijkheidsgestoorde adolescenten als bij persoonlijkheidsgestoorde volwassenen.

Samenvatting 1

Het is een misverstand dat je niet mag spreken van een diagnose van PS (DSM-IV-TR) bij kinderen en adolescenten

Nochtans is dat wat 6/10 collega’s denken

Wanneer de diagnose gesteld wordt aan de hand van de ‘volwassen’ criteria (SCID-II), levert dat een erg vergelijkbaar beeld op als bij volwassenen

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten zijn geen ‘erg zeldzaam’ fenomeen

Er gaan stemmen op om ook de antisociale PS toe te laten voor jongeren onder 18 jaar (o.m. Paris, 2008)

Gaat het ook om een valide diagnose?

Het is slechts zinvol om van PS bij jongeren te spreken wanneer de symptomen: – complex en multidimensioneel zijn– iets zeggen over het persoonlijkheidsfunctioneren– predictieve waarde bezitten voor de verdere ontwikkeling– een zekere stabiliteit bezitten– niet te verwarren zijn met ontwikkelingsfenomenen

Gaat het ook om een valide diagnose?

Literatuur: Validiteit– De diagnose van een PS bij adolescenten zegt iets over de

ernst van de problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer kans op een breed scala van problemen.

– De diagnose heeft een voorspellende waarde, een adolescent met een PS heeft op (jong)volwassen leeftijd meer kans op een breed scala aan problemen.

– De diagnose PS identificeert een groep adolescenten die gestoord zijn in hun persoonlijkheidsontwikkeling. Jongeren met een PS scoren slechter op verschillende persoonlijkheidsvragenlijsten als DAPP-BQ, SIPP-118, SWAP-A.

– Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel, generieke diagnose van PS is wel stabiel.

– Alle (BPS)criteria onderscheiden gezonde van gestoorde adolescenten (Becker et al., 2002).

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten?!

Literatuur: Verschillen en overeenkomsten PS bij adolescenten en PS bij volwassen– Heterotypische continuïteit (o.m. P. Kernberg e.a., 2000)

• De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald• PS lijken milder te worden naarmate iemand ouder wordt• Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij

adolescenten Zelfverwonding kent haar hoogtepunt tussen 16 en 18 jaar 90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie Adolescenten doen de meeste suïcidepogingen (maar niet de meeste

geslaagde pogingen)

– Diffuser dan bij volwassenen Meer overlap tussen diverse clusters Meer kenmerken van verschillende PS Vaker verspringen van categoriale diagnose

Samenvatting 2

Het stellen van de diagnose aan de hand van de huidige criteria onderscheidt een groep adolescenten die ernstig lijden en een slechte prognose hebben als jongvolwassene

Deze groep is echt verschillend van adolescenten met een as 1 problematiek of zonder problematiek

PS bij adolescenten lijken heftiger/meer crisisachtig dan bij volwassenen, met een piek tussen 16 en 18 jaar

Als categoriale diagnose blijven PS problematisch: ze zijn niet zo stabiel als bij volwassenen

Wat niet ‘bewezen’ is, is dat de gebruikte ‘volwassen’ categorieën ook de beste zijn om persoonlijkheidspathologie te diagnosticeren

Terug naar de casus…

Hoe gaan we nu verder?

We denken dat er bij X mogelijk sprake is van persoonlijkheidsproblematiek.

Wat kunnen we doen om hier zekerder van te zijn?

Er bestaan geen evidence based richtlijnen voor de diagnostiek van PS bij adolescenten…

Diagnostiek

Op basis van literatuur kunnen wel enkele richtlijnen worden opgesteld:– Bij vermoeden van PS → voer grondige assessment uit. – Maak hierbij gebruik van meerdere informanten, zoals jongere

zelf, ouders, broers/ zussen, docent, vorige hulpverlener etc. – Vraag de ontwikkelingsgeschiedenis goed uit.– Maak gebruik van (semi-) gestructureerde interviews, zoals

SCID I en SCID II.– Maak gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten, zoals MMPI-A,

SIPP, DIPSI etc. – Vul je gegevens aan met projectief materiaal, als de Rorschach,

TAT, tekeningen.

Dynamische formulering

Vanuit de grondige assessment komen tot:– Dynamische formulering

• Persoonlijkheidspathologie

• Ontwikkelingsgeschiedenis

• Ontwikkelingsfase

• Interactie met de omgeving

• Identificatie van behandeldoelen– Commitment

– Psychiatrische klachten

– Destructief gedrag

– Interpersoonlijke relaties

– Ontwikkelingstaken

• Identificatie van valkuilen

Discussie

Maakt de diagnose echt uit?

Zal de behandeling er anders uit zien?

Wat betekent de diagnose BPS voor iemand als X?

Wat kunnen we uit behandelmodellen voor volwassenen met PS overnemen en waar verschilt de behandeling van adolescenten met PS?

Een voorschotje…

Ja, het maakt verschil– Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin

– Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke behandeling zonder snel resultaat

– Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren)

– Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment

– Het richt alle aandacht op de (therapeutische) relatie als de grondstof van de therapie

Zijn we dan zonder meer voorstanders van de huidige as 2 diagnoses voor adolescenten?

Neen, eerder een kwestie van ‘er bestaat niets beter’– Geringe validiteit van categoriale diagnoses op as 2 (en as

1)

– Zijn dit wel de beste criteria om persoonlijkheidspathologie bij adolescenten vast te stellen?

– Missen we niet een relevant stuk, vb rond seksualiteitsbeleving of identiteit?

– Bevragen de bestaande interviews de relevante criteria wel op de beste manier?

– Welk belang moet aan heteroanamnese gehecht worden?

Personalia

Email:– joost.hutsebaut@deviersprong.nl

– dineke.feenstra@deviersprong.nl

Website: – www.deviersprong.nl

– www.vispd.nl