Gedwongen opnameJoris VandenbergheUZ Leuven / UPC KU Leuven

Achtergrond en referenties• Schoevaerts, K, Bruffaerts, R, Vandenberghe, J. (eds.); (2014). Gedwongen opname in Vlaanderen. Medisch-

psychiatrische en epidemiologische perspectieven, (publ.: Academia Press).• Lemmens, Ch. (2014-15). Cursus Postgraduaat Gezondheidsrecht en Gezondheidsethiek (deel patiëntenrechten).• Rotthier K. Gedwongen opname. De rechtsbescherming van de psychiatrische patiënt. Brugge: Die Keure; 2007.• De Fruyt, J., Demyttenaere, K., Vandenberghe, J. (2010). Wet betreffende de bescherming van de persoon van de

geesteszieke: een medisch perspectief, 9; In: De bescherming van de persoon van de geesteszieke; (Benoit, G., De Fruyt, J., Nys, H., Rommel, G., Steegen, G., Van Peteghem, P., Van Speybroeck, J. eds.); 121-141 p. (publ.: Die Keure).

• Schoevaerts, K., Bruffaerts, R., Mulder, C., Vandenberghe, J. (2013). Toegenomen incidentie van gedwongen opname in België en Nederland. Een epidemiologische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55 (1) , 45-55.

• Smets, H., Verelst, R., Vandenberghe, J. (2009). Geestesziek en gevaarlijk: gedwongen opname of internering? Het Belgische wettelijk kader, Tijdschrift voor Psychiatrie, 51 (4) , 217-225.

• Verbrugghe, A., Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Wanneer is een psychose gevaarlijk? Ethische, professionele en juridische afwegingen inzake psychose en gedwongen opname in België, Tijdschrift voor Psychiatrie, 149-158.

• Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Gedwongen psychiatrische opname: ontwikkelingen in Vlaanderen, Tijdschrift voor Psychiatrie (Jubileumnummer) , 55-62.

Overzicht• De wet betreffende de bescherming van de persoon van

de geesteszieke

• Spanningsveld tussen medisch en juridisch perspectief

• Starten van GO:

o Juridisch perspectief

o Medisch perspectief

• Besluit

De wet: procedures, beschermingsmaatregelenen voorwaarden

Gedwongen opname (GO): wet van 1990

• De wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG)

• Rechterlijke beslissing + recht op verdediging en beroep

• Arts in adviserende expert positie

• Juridisch >> medisch-psychiatrisch perspectief

• Gewone procedure: verzoekschrift + omstandig geneeskundig verslag; vrederechter binnen 10d

• Bij hoogdringendheid: spoedprocedure via procureur

o Onmiddellijke start, maar beslissing ten gronde door vrederechter binnen 10d

o Bedoeld als uitzondering, in praktijk de regel: 85% van de gedwongen opnames

De procedures voor start GO

• Opneming ter observatie: 40d

• Verder verblijf

o max 2j

o met mogelijkheid nazorg buiten de instelling (nazorgcontract, max 1j)

• (Verpleging in een gezin)

De beschermingsmaatregelen

Drie wettelijke voorwaarden• Geestesziekte

• Andere geschikte behandeling ontbreekt of geweigerd (geen alternatief – subsidiariteit – ultimum remedium)

• Gevaarscriterium: zijn gezondheid / veiligheid ernstig in gevaar brengt, of ernstige bedreiging voor andermans leven of integriteit

+ causaal verband met geestesziekte (?)

Geestesziekte ?

• Medisch begrip + juridische kwalificatie:

o “Afwezigheid van zelfstandig oordeelsvermogen en het besef van zelfs de meest elementaire daden”

~ +/- wils- of beslissingsonbekwaamheid

o Rechter behoudt vrijheid om op basis van medische verslag te beslissen (oordeelsvermogen, gedrag, feitelijke omstandigheden,…)

Swennen 2005, Rotthier 2008

GO en middelengerelateerde stoornissen

• Bij 27,9% van de GO is een middelengerelateerde stoornis de primaire as I diagnose

• Meest voorkomende secundaire en tertiaire as I diagnose: middelengerelateerde st. (respectievelijk 18,8% en 3,8%)

• In totaal: bij meer dan 4 op 10 GO is een middelen-gerelateerde stoornis aanwezig

Spanningsveld tussen medisch en juridisch perspectief

Spanningsveld: juridisch versus medisch

GO als juridische maatregel: WBPG

GO als medisch-psychiatrische interventie ~ state of the art:indicaties, contra-indicaties, effectiviteit (EBM),

nevenwerkingen en risico’s,…

>>

Starten van GO: juridisch perspectief

o 3 wettelijke voorwaarden

o Geen duidelijk juridisch kader voor ‘onderwerping’ aan onderzoek door arts (laat staan observatieperiode)

o ‘Objective medical expertise’:

• Scheiding zorgverlening en evaluatie

• Onafhankelijk, neutraal, geen belangenvermenging

• Objectief, onbevangen en onbevooroordeeld, zonder voorkennis

Juridisch-deontologisch perspectief

‘Objective medical expertise’: door arts die….o ‘Geen bloed- of aanverwant is van zieke of verzoeker

o Niet op enigerlei wijze verbonden is aan de psychiatrische dienst waar de zieke zich bevindt

o Alleen het huidig toestandsbeeld evalueert: niet voorgeschiedenis, dossier, contact behandelaars,… (cf. ook beroepsgeheim)

o In de regel niet de behandelaar is

o Niet verbonden is aan de psychiatrische dienst waar GO zal gebeuren?

Starten van GO: medisch perspectief

• Evidence-based inschatting van geestesziekte (diagnostiek) en gevaar (risicotaxatie) alleen mogelijk op basis van:

Indicatiestelling voor de interventie GO

huidig toestandsbeeld

+ voorgeschiedenis

+ prodromen / verloop

+ multidisciplinaire (incl. algemeen medische) evaluatie

+ observatie- en ‘afkoel’-periode (crisis, intoxicatie)

Middelengerelateerde stoornis bij meer dan 4 op 10 GO + vaak geïntoxiceerd bij (aanbieden voor) evaluatie:

• Betrouwbare evaluatie pas mogelijk na acute intoxicatie

• Intoxicaties zijn ook medische urgenties (risico ademhalingsdepressie, hyperthermie, dehydratatie, ritmestoornissen, slikpneumonie, geëxciteerd delirium,…)

• Soms alleen gecontroleerde sedatie (anesthetica, monitoring, ev. intubatie) veilig en medisch verantwoord ~ urgentiearts, spoedgevallendienst

Lessen uit epidemiologische bevindingen& drama Jonathan Jacob

• Voor diagnose en risicotaxatie nood aan kennisname dossier + informatie inwinnen bij behandelaars, omgeving pt, politie,…

• Vaak nood aan observatieperiode: zorgvuldige, betrouwbare multidisciplinaire diagnostiek en risicotaxatieo vraagt tijdo baseert zich op observatie en niet momentopnameo is pas mogelijk na opklaren acute intoxicatieo en nadat de acute crisis (overspoeling, crisisgedrag)

geluwd is

Medische standaarden vaak haaks op juridisch kader

‘afkoel’-periode

• Vaak nood aan crisisinterventie + ev. medische zorg vóór start GO

• Behandeling / hulpverlening (algemeen medisch + psychiatrisch) start onmiddellijk, parallel met evaluatie

• Dergelijke moeilijke evaluaties vragen aangepaste setting (vaak spoedgevallendienst) + specifieke deskundigheid (niet elke arts, multidisciplinair): professionalisme en kwaliteitszorg

Medische standaarden vaak haaks op juridisch kader

Van continue naar discrete variabelen• Dichotome beslissing op basis van continue variabelen: onvermijdelijk

niet alleen objectieve evaluatie maar ook normatief oordeel waarbij andere elementen meespelen

• Klinisch: gradueel model (continuüm)

• Juridisch: drempelmodel

geen gevaar extreem groot gevaar

Voorwaarde ‘ernstig gevaar’ niet vervuld ‘ernstig in gevaar’

drempel of cut-off

De 3 wettelijke voorwaarden and beyond

• Draagkracht en houding familie / omgeving / netwerk

• Voorgeschiedenis en eerdere hulpverlening

• Band met hulpverlener(s)

• Contra-indicaties, behandelbaarheid van de aandoening

• Kosten-baten afweging

Andere klinische variabelen naast de 3 wettelijke voorwaarden:

• Behandelmogelijkheden in gedwongen kader

• Effectiviteit van GO voor deze indicatie: wat zegt de evidence?

• Ongewenste effecten, risico’s, complicaties van de interventie ‘GO’

Kosten baten afweging (op korte en lange termijn)

• Traumatisering en stigmatisering

• Contraproductief: verzet en weerstand oproepen; toename van hopeloosheid, controleverlies, hulpeloosheid, suïcidaliteit

• Angst voor en aversie van GGZ (negatief imago), drempelverhogendvoor vrijwillige hulp - minder makkelijk (en dus later) spontaan hulp zoeken, zorgmijding

• Verminderde openheid van patiënten over symptomen, gevoelens en gedachten – hypotheek op vrijheid van spreken

Ongewenste effecten, risico’s, complicaties van de interventie ‘GO’

Besluit

Besluit• Uitzonderingsprocedure (dringend via procureur) is de

regel geworden (85% van alle GO)

• 1/3 van spoedprocedures niet bevestigd door vrederechter

• Geen duidelijk juridisch kader voor observatie en zorgvuldige evaluatie vóór start GO

• Wettelijke bepalingen vaak haaks op wat nodig is voor zorgvuldige evidence-based evaluatie

Besluit• Spanningsveld tussen juridisch en medisch-psychiatrisch

perspectief: nood aan compromissen zonder de juridische eindbeslissing in vraag te stellen

• De grote veranderingen in de GGZ (vermaatschappelijking, empowerment, autonomie, hersteldenken, maximaal gemeenschappelijke besluitvorming,…) moeten zich nog vertalen in een (aangepaste) WBPG

• Overheid en sector beraden zich over mogelijke wetswijziging