Gastroenterologia de Villalobos

5/28/2018 Gastroenterologia de Villalobos

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CLASIF. RC801 G34 2006mauls 6 4 8 / 5 0FECHA: 5 AGOS TO 2006PROCED. M E N D U EDITORESFACT. 6541 680.00

Dr. Jose de JesBs ~illalobos erezProfesor Emerito de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico.

Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional deCiencias Me dicas y de Nutrici6n Salvador Zubiran

Dr. Marco Antonio Olivera MartinezCoord inador Medico de l P rog rama de ~ r a s~ la n t6 '~ e ~ a t i c o .Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de

Ciencias Medicas de Nutricio n Salvador Zubira n

Dr. Miguel Angel Valdovinos DiazProfesor Titular del Curso de Castroenterologia de Posgrado. Unive rsidadNaciona l Autonoma de Mex ico. ~ i e m b r o itular del Departame nto de

Castroenterologia Jefe de Laboratorio de Motilid ad Gastrointestinal, lnstitutoNac ional de Ciencias Medicas y de Nutricion Salvador Zubiran


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QUINTA EDlCION. 2006Copyright porDr Jose de Jesds Villalobos PerezDr Marco Antonio Olivera MartinezDr Miguel Angel Valdovinos Dim

Mendez Editores. 5. A de C.V.Arquitectura No. 33. Col. Copilco ~niversidadDeleg. Coyoacan CP 04360. Mexico. D.F.Tels. 5658-92-67 5658-71-87. Fax 5658-73-55Sucursal: Niiios Heroes No. 225-F. Col. Doctores. Mexico. D.F.Tel. 5588-16-25

Miernbro de la Carnara Nacional de la lndustria EditorialRegistro n~ im. 423

Todos 1 s derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacion puede ser reproducida almacenada en sistema alguno de tarjetasperforadas o transmitida por otro medio -electronico mecanico fotocopiador registrador etc.- sin permiso previo por escrito de 1 s autores y deMendez Editores. S.A. de C.V. ..

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ISBN: 968-5328-61 7

IMPRESO EN MEXICO

PRINTED IN MEXICO


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A la memoria de mis padres a mi esposaa mis hijos a mis nietos y a mis bisnietos.

Jose de Jesljs Villalobos Perez.

A la memoria de m i padre.A mi madre. por el regalo de la vida.

A Laura y Angel mot ivos de m i existenciaA todos mis amigos y a las personas que

con su presencia han enriquecido elcamino que he dec idido tomar.

Marco Antonio Olivera Martinez.

A la memoria de m i padre a mi madrea Lucia m i esposa a Miguel Angel y Rodrigo.

Miguel /ingel Valdovinos Diaz.


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Cola boradores

Dr. Alvaro Aguayo Gonzalezlnvestigador Titular "D " Departamento de Hematologia yOncologia 1NCMN"SZ" (Instituto Nacional de CienciasMedicas y Nutricion "Salvador Zubiran")

Dra. Paloma Almeda ValdesResidente de Medicina Interna. Fundacion Clinica MedicaSur.

Dr. Ernesto Anaya SantacruzMedico Titu lar Adscrito al D epartam ento de Cirugia.INCMN"SZ".

Dr. Ariuro Angeles ~ngelesJ e f ~ el Departamento de Patologia del IIICM N "SZ".Profesor del Curso de Patologia de la Facultad de Medicinade la Universidad Nacional Autonoma de Mexico.lnvestigador Titular Nivel II del Sisiema Nacional deInvestigadores.

Dr. Julidn Arista NasrPatologo P.sociado Adscrito al Departamento de Pato ogiadel INCMN "SZ", lnvestigador del Sistema Nacional deInvestigadores. Nivel I.

Dr. Rafael Barreto ZciiigaAdscrito al Departamento de Endoscopia. INCMN "SZ".Visiting and Research Fellow, Japanese Foundation forCancer Research Cancer Institute Hospital Tokyo. Japan.

Dra. lvonne K Becerra LaparraResidente de la Clinica de Ceriatria. 1NCMN"SZ".

Dra. Paulina Bezaury RivasMedico Adscrito al Departamento de Imageno logid 'AdanPitol Croda" INCMN SZ .

Dra. Tatiana Cabrera Aleksandrovaivi&ciicv Aciscri~v i Departamento de lmagenologia "AdanPitol Croda" INCMN"SZW.

Dr. Manue Campuzano FerndndezDepartamento de Cirugia. 1NCMN"SZ". Cil-ujano de laClinica de Pancreas. Departamento de Castroenterologia.Exdirector dei INCMN "SZ". Miembro de la AcademiaNacional de Med icina y de la Asociacion Mexicana deCastroenterologia Mexico.

Dr. Sergio Caiiedo ChdvezMedico Castroenterologo del Centro Medico ABC

Dra. Jazmin Arteaga VazquezGenetista y alum na d e maestria. Departament'o de CeneticaINCMN "SZ".

Dra. Lourdes ~ v i l a

Dr. Ramon Carmona SdnchezCastroenterologo, Ho ipita l ~ n g e le s e San Luis Potosi.

Medico Adscrito al Departamento de lrnagenologia 'Adan Dr. Ruben Cortes GonzdlezPitol Croda" INCMN"SZV'. Cirujano Titular, Direction de Cirugia. INCMN"SZ"


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Dr Carlos Chan NuiiezCirujano Tirular. Direccion de Cirugia. Coordinador Quirurgicodel Programa de Trasplante Hepatico. INCMN S2.

Dr Norberto C Chavez TapiaDepartamentos de Investigacion Biomedica.Castroenterologia y Unidad de Higado. Fundacion ClinicaMedica Sur.

Dr Andres Duarte RojoJefe de Residentes de Medicina Interna. INCMNWSZ .

Dr Javier Elizondo RiveraDepartamento de Endoscopia Ca~irointestinal. NCMN SZP'.

Dra Lilly Esquivel PedrazaCirujano:Dentista especialista en Diagnostico IntegralPatologia Bucal. adscrita al Departamento de Dermatologia.INCMNWSZ .Profesor titular del Curso de neoplasias delaparato estomatognatico, lnstituto Politecnico Nacional.lnvestigador Asociado C del Sisrema lnstitucional delnvestigadores de la Secretaria de Salud. Miembro de laAcademia lberoamericana de Patologia Bucal y de, laSociedad Nedica de Mbdica Sur..

Dr Carlos Fernandez del Castillo 5Cinecologo En+rito del 1NCMN SZ . Profesor de laFacultad de Medicina de la Universidad NacionalAutonoma de Mexico.

Dra Laura Femandez CuevasCirujano Dentista especialista en Diagnostico Integral yPatologia Bucal y Oncologica. Profesor Titular de laFacultad de Odontologia. Universidad Intercontinental yUniversidad Latinoamericana. Profesor tituiar aelDiplomado en diagnostic0 clinic0 de las lesiones de lamucosa bucal, Universidad Intercontinental. MiembroTitular del Consejo Tecnico del area de Ciencias Basicas dela Uaiversidad Intercontinental y Miembro de la Academialberoamericana de Patologia Bucal. o

Dra Hilda E Fragoso LoyoDepartamento de lnmunologia y Reumatologia.INCMNWSZ .

Dr Manuel E Calaz PantojaExresidente del lnstituto Nacional de Pediatria.

Dr Juan Fernando Callegos OrozcoDepartamento de Castroenterologia, 1NCMN SZ .lnvestigador Visitante, Mayo Clinic Scoctsdale. Scottsdale.Arizona. EUA.

Dr Arturo Garcia MoraResidente de Cirugia General del 1NCMN SZ .

Dra Sandra Garcia OsogobioResidente de Cirugia General. I NCMN SZ

Dr Lorenzo de la Carza VillasefiorCirujano Titular e lnvestigador en Ciencias Medicas C .Direccion de Cirugia. INCMN SZW.Profesor Adjunto. Cursode Postgrado en Cirugia General, INCMNUSZ . Facultad deMedicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico.

Dr Quintin Hector Conzalez ContrerasCiruiano Titular en el Departamento de Cirugia Colorrectal.INCMN SZW.nvestigador Nacional Nivel 1 SistemaNacional de Investigadores. Profesor Adjunto de laespecialidad de Coloproctologia. 1NCMN SZ . UniversidadNacional Autonoma de Mexico.

Dr Carlos Manuel Cuerra CaliciaCentro Medico del Potssi. Hospital ~ n ~ e l e s .an Luis Potosi.S.L.P.

Dr Luis Miguel Cutierrez RobledoCoordinador del Comite Academic0 de Posgrado de laFacultad de Medicina. Universidad Nacional Autonoma deMexico. Profesor Titular de Ceriatria. Jefe delDepartamento de Ceriatria. INCMN SZN.Dr Constantino Hernandez PalmaResidente del Curso de Castroenterologia. INCMN SZW.

Dr Daniel Alejandro Hernandez RamirezDepartamento de Cirugia. INCMN SZ .

Dr Bernardo Franssen Dr Miguel F HerreraPasante Servicio Social Departamento de Cirugia. INCMNWSZ. Medico Titular del Departamento de Cirugia. INCMN SZW


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olaborcdores X

Dr. Carlos A. Hinojosa Becerril Dr. Federico Lopez RosalesMedico Titular adscrito al departamento de Cirugia. . Residente en la ospecialidad de Cirugia C~ iie ra l.1NCMN"SZ". 1NCMN"SZ".

Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero Dr. Ruben Rodrigo Lozano SalazarMedico Residente de Cirugia. 1NCMN"SZ" Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".

Dr. Cesar Jaramillo MartinezResidente de Cirugia Ceneral. 1NCMN"SZ"

Dra. Alejandra Jimenez GonzalezDepartamento de Cirugia. INC MNW SZ".

Dr. David Kershenobich ~talnikowitzMiembro del Departamento de Castroenterologia.INCM[ \ J ~ del Departamento de Medicir~a~x~er imenta l , -~n ivers idadacional Autonoma de Mexico.

Dr. Cesar Lara TorresResidente de Cirugia Ceneral. INCMNWSZ"

Dr. Javier Lizardi CerveraSubdireccion Academica. Clinica de Castroenterologia.Fundacior Clinica Med ica Sur. Profesor Ad junto . Facultadde Medicina. Curso de Especializacion en Medicina Interna.Urriversidad Nacional Autonoma de Mexico.

Dra. Aurora Loaeza del CastilloResidente del C~lrso e Castroenterologia, INCMN "SZ".

Dra. Carmen Lome MaldonadoPatologa Asociada Adscrita al Departamento Patologiadel INCMN "SZ". Inv es ti~ad ora el Sistema Nacional deInvestigadores, Nivel I.

Lic. en Nutrition Maria Cruz Lopez GonzalezDepartamento de Castroenterologia, INCMN "SZ".

Dr. Eric Lopez MendezMedico Adscrito del Departamento de CastroenterologiaINCMN "SZ". Programa de Hemodinamia ~ e ~ a t i c a .

Dr. Armando Madrazo de la GarzaJefe de Castroenterologia Pediitrica. Hospital de Pediatria,Centro Med ico Siglo XXI. IMSS.

Dra. Deborah Martinez BaiiosResidente de la especialidad de Hematologia.Departamento de Hematologia y Oncologia. 1NCMN"SZ

Dr. Braulio Martinez BenitezMiembro del Departamento de Patologia. 1NCMN"SZ"

Dr. Heriberto Medina FrancoMedico Especialista "A". Cirujano Oncologo. Direccion deCirugia "1NCMN"SZ". lnvestigador Nacional Nivel I.Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Societyof Surgical Oncology (550). American Society o f ClinicalOncology (ASCO). Society for Zurgery of the AlimentaryTract (SSAT), Asociacion Mexicana de Cirugia Ceneral,Sociedad Mexicana de Oncologia. Asociacion Mexicana deCastroenterologia.

Dr. Arturo Meixueiro DazaResidente del Curso de Castroenterologia, INCMN "SZ".

Dr. Nahum Menc ez SanchezDepartamentos de lnvestigacion Biomedica.Castroenterologia y Unida d de H igado. Fundacion ClinicaMedica Sur.

Dr. Miguel Angel MercadoProfesor Adjunto de Cirugia, Subdirector General deMed icina Critica. Jefe del Departamento de CirugiaGeneral. Miembro de la Clinica de Hipertension Portal.Miern bro Activo de la Academia Nacional de Medicina yde la Academia Mexicana de Cirugta. Miembro Activo delAmerican College of Surgeons The Society of Surgery forthe Alimentary ;Tracty The American Hepato-Pancreato-Biliary Association. lnvestigador Nacional Nivel I.


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Dra Judith Meza Junco Honorario de la American Surg/al Association MiembroH ~n ora ri o e la Asociacion Mexicana de Cirugia General.Medico Adscrito a1 Departamento de Hemato-oncologia. lnvestigador Nacional Nivel IIINCMN"SZ",

Lic en Nutricion Pifar Milke Garcia .Alumna en Doc:orado en Medic ina Intern a. Curso deEpidemiologia e Investigacion Clinica. UniversidadAutonorna de Barcelona. Hospital Universitario GermanTrias y Pujo, Barcelona Espafia.

Dra Karla Miranda BarbachanoMedico de Base de Gastroenterologia Pediatrica. Hospitalde Pediatria. Centro Medico Siglo XXI. IMSS

Dra Rosario Adriana Molano RomeroMedico visitante. Mayo Clinic Scottsdale. Scottsdaie.Ar zona, EUA.

Dra Ericka Montijo BarriosMedico Adscrito al Sewicio de Gastroenterologia yNutricion del lnstituto N acional de Pediatria.

Dr Osvaldo M Mutchinick BJefe del Depa rtamento de Cenetica INCMN "SZ". ProfesorTitular de Cenetica Medica. Divisidn de Posgrado. Facultadde Medicina UNAM. Director del Registro y VigilanciaEpiderniologica de Malformaciones Congenitas (RYCEMCE).Director del Centro Colaborador de la OrganizationMundial de la Salud de Servicios de Cenetica Comunitaria.

Dr Rafael Alejandro Nuncz NaterasMedico Pasante del Departam~ntnde G astrenterologia delINCMN "SZ".Dr Marco A Olivera MartinezMedico Titular del Departdmento de Castroenterologia yCoordinador Medico del Programa de Trasplante HepaticoINCM N "SZ". Profesor titu lar de Me dicina General II.Gastroenterologia. Universidad Panamericana,Dr Hector OrozcoProfesor y Director de Cirugia. Jefe de la Clinica deHipertension Portal. Miembro Activo de la'AcademiaNacional de Medicina y Academia Mexicana de Cirugia:Miembro Activo del American College of Surgeons The5ociety of Surgery for the Alimentary Pact The AmericanHepato-Pancreato-Bihry Association y The AmericanAssociation for the Study of iver Dkeases. Fellow

Dra Rocio Orozco TopeteJefe del Departam ento de Derrnato logia. 1NCMN"SZ".

Dra Laura Jael del C Ortiz L6pezPasante del Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ"

Dr Edgar Stiva Oviedo CdrdenasResidente del Departamento de Patologia del INCMN "SZ"Mexico, D.F. Mexico.

Dr Mario Pelaez Luna .~esidenteCurso de Posgrado Departamento deCastroenterologia. INCMN 52 .

Dr Alicia PiAeiruaPasante de Servicio Social, D epartam ento de lnfec tolog iaINCMN "SZ.

Dr Juan Francisco Ramirez Arias~e sid en te el Curso de Gastroenterologia. INCMN "SZW .Dr Miguel Angel Ramirez LunaMedico Adscrito del Departamento de EndoscopiaGastrointestinal del INCM N"SZW .

Dr Jaime A Ramirez MayansDirector Medico del lnstituto Nacional de Pediatria,Profesor Titular del Curso de Castroenterologia y Nutrir icnPediitrica, Facultad de Med icina UNAM , lnvestigador de lSistema Nacional de Salud. Castroenterologia y NutricionPediatrica Hospital para Nifios de Boston. Mass.. HarvardUniversity. Academia Mexicana de Pediatria. AsociacionMexicana de Pediatria. Asociacion Mexicana deGastroenterologia, Sociedad Latinoamericana deCastroentemlogia Hepatica y Nutricion. Fundador delConsejo Mexicano de Certification de G astroenterologiaHepatica y Nutricion. Notth American Sociefy for PediatricGastroenterologg Hepatology and Nutrition.

Dr Jose Maria Remes TrocheDepartamento de Gastroenterologia, 1NCMN"SZ". FellowMotilidad Gastrointestinal. Universidad de Iowa. EU.4.


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ColaboradoresDr. Miguel Ange Rico Hinojosa CoIoproctoIog~,~.lniversidad Nacional Autonoma deDepartamento de Gastroenterologia. 1NCMN"SZ". M k i c o ,

Dr. Cuillermo Robles Diaz Dr. Miguel A. Tanimoto LiconaDepartamento de Medicina Experimental. Facultad de Medico adscrito al Departamento de Castroenterologia.Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Mexico. INCMNWSZ".Postgraduado en la Universidad de Showa.Miembro de la Academia Nacional de Medicina y del Hosp ital Fujigaoka de Yokohama. Japo nSistema Nacional de lnvestigadores Nivel II.

Dra. Perla Rodriguez Gonzdlez Dr. Hector Tapia Cid de LeonResidente de Castroenterologia en Pediatria del Hospital de Residente de Cirugia, 1NCMN"SZ".Pediatria. Centro Med ico Siglo XXI, IMSS.

Dr. Rosbel Toledo OrtizDr. Alberto Rubio Tapia Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ".Residente de Castroenterologia. INCMIVWSZ".

Dra. Ana Lilia Ruelas Villavicencio Dr. Aldo Torre Delgadillo-Departamento de Castroenterologia. INCMNmSZ". Miembro del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".

Dr. Eduardo Sanchez CortCs Lic. en Nutrition Hector Damiin Torres RodriguezMedico Especialista. Departamento de Endoscopia Departamento de Castroenterologia. 1NCMN"SZ".1NCMN"SZ".

Dr. Jorge Sanchez CuerreroDepartamento de lnmunologia y Reumatologia.1NCMN"SZ".Dr. Leonardo Santamaria CaleottiAsistente voluntario 1NCMN"SZ".

a

Dr. Max Julio Schmulson WassermanMiembro Titular del Departamento de CasrroenterologiaINCM N "SZ". Profesor Adjunto de Medicina general II.Castroenterologia Universidad Panamericana. N\iembro delSistema Nacional de Investigadores.

Dr. Juan C. Sierra MaderoMiembro del Departamento de Infectologia. INCMN "SZ.Profesor de lnfectologia de la Universidad Panamericana.

Dr. Takeshi Takahashi Monroylnvestigador y Cirujano Titular, Jefe del Servicio de CirugiaColorrectal. Departamento de Cirugia. 1NCMN"SZ:Profesor Titular del Curso de Especializacion en

Dr. Conzalo 111 Torres VillalobosExresidente de Cirugia General del 1NCMN"SZ". Fe ow deCirugia Laparoscopica Avanzada y Robotica. Hospital de laUniversidad de Minnesota en Minneapolis.

Dr. Misaei Uribe EsquivelJefe del Departamento de Castroenterologia. INCMNWSZ".Profesor Titular. Facultad de Med icina Universidad NacionalAutonoma de Mexico. Presidente de la Academia Nacionalde Medicina.

Dr. Luis Federico Uscanga Dominguezgirector de Enseiianza Clinica de Pancreas. Departamentode Castroenterologia. 1NCMN"SZ". Profesor Adjunto deMedicina Interna. UNAM.

Dr. Francisco ~a ldov inos ndracaJefe del Depariamento de Endoscopia Clastrointestinaldel INCMN "SZ". Profesor Adjunto de la Especialidad deCastroenterologia y del Curso de Posgrado enEndoscopia Terapeutica. U~iiversidadNacional Autonomade Mexico.


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Dr Miguel Angel Valdovinos Diaz Dr Joy4 de Jesus Villalobos PerezProfesor Titular del Curso de Gastroenterologia de Profesor Emerito de la Universidad Nacional Autonom a d ePosgrado, clNAM. Miembro Titular: Departamento de Mexico. Medico Titular Adscr~to l Departamento deCastroenterologia INC MN "SZ". Jefe de Laboratorio de Gastroenterologia INCM N "SZ" Profesor Titular H onora rioMotilidad Gastrointestinal INCMN "SZ". Miembro de la "Universidad Panamericana". Miembro de la AcademiaAsociacion Mex~ca na e G astr~ t~iter olog ia. iembro de la Nacional de Medicina y de la Asociacion Mexicana deAcad:m~a Nacional de Med icina. Gastroenterolo gia.

Dra Florencia Vargas Vorackovalnvestigadora en Ciencias Medicas. Departamento deCastroenterologia. 1NCMN"SZ"; Responsable. UnidadOperativa Sur, Programa de Maestria y Do dor ado enCiencias Medicas. Odontologicas y de la Salud. UniversidadNacional Autonoma de Mexico; lnvestigador Nacional.Sistema Nacional de Investigadores.

Pasante de Lic en utrition Selene Vega RamosDepartamento de Castroenterologia. INCMN"SZm.

Dra Teresa VelaMe dico Adscrito a1 Departamento de Patologia del lnstitutoNacional de Cancerologia

Dr Omar Vergara FemandezAlumno de postgrado. Departamento de Cirugia.1NCMN"SZ". Mexico, D F

Dr Eduardo Vesco MonteagudoExalumno de Castroenterologia. INCMI\ "SZ"

Dr Jesus Kazuo Yamamoto FurushoAlumno de posdoctorado del Departamento deCastroenterologia y Centro de Estudio de la Enfermedadlnflamatoria Intestinal. Hospital General de Massachusetts,Boston. E.U.A. Mi em bro del Sistema Nacional eInvestigadores. lnvestigador d el Departamento deCastroenterologia. 1NCMN "SZ".

Dr Daniel Zamora ValdesDepartamentos de ~n ve sti~ ac ior iom6dica.Gastroenterologia y Unidad de Higado. Fundac~onCiinicaMedica Sur. Mexico. D.F.

Dr Aaron Zarain RodriguezDepartamento de Ci r~ gi a. NCMN"SZ. Mexico. D F

Dr Sergio Zepeda GomezFellow en Endoscopia Terapeutica, Universidad de Toronto.Canada. Ex~lur~lnoe Gastroenterologia, 1NCMN"SZ"


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Este libro tiene corno finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obrapuesta al dia. que le perm ita encontrar en e mismo, 1 s fundamentos. 1 s avances y explicacion de dictiosconocimientos adquiridos.Lo ante rior implica haber adquirido la formacion, 1 s conocimientos a traves de la practica en instituciones enlas que la asistencia medica, la investigacion y la ensetianza hayan constituido bases para la formacion que atraves de la experiencia permitan escribir un libro.La Castroenterologia asi corno la Medicina en general ha tenido una evolution rapida y eficiente. Losconocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.La prim era edici6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 25 atios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.Se han editado en este interv al0 un libro de "ln troducc ion a la Castroen;erologia" con 4 ediciones y otro de"Principios de . Castroenterologia" con 2 ediciones. La primera en el atio 2000 y la segunda en 2004 . Desde suprimera edicion esta obra ha sido uno de 1 s textos mas difundidos en nuestro pais.En esta edicion se han inclu ido 112 fotogra fias a color; imagenologia de acuerdo con 1 s avances tecnicos ynuevos capitulos para hacer la obra mas completa.Lo anterior h a significado un cornpromiso para seguir ~o nt rib uy en do la ensetianza de la Castroenterologia atraves de estos atios.La extension de la especialidad implica contribucidn de especialistas al mas alco nivel para complementar 1 sconocimientos. Para esto hemos inv itado a destacados especialistas en la materia con el fin de integrar este tratadode Castroenterologia.Esperamos que esta obra siga llenando su fina lidad contribuyendo a1 conocimiento y al interes de trabajar enesta noble especialidad.

Dr. Jose de Jesh Villalobos Perez.Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.

Dr. Miguel Angel Valdovinos Diaz.


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X V GASTROENTEROLOG~A

A lo largo del texto 1 s autores expresan un mensaje muy claro acerca de la responsab~lidad ue conlleva laprofesion medica pues hacen enfasis en la importan cia que tiene el hecho de elabora r la historia clinica delpaciente y asimismo realizar en el una exploracion detenida y cuidadosa. Una or recta y detallada historia clinica-seAalan 1 s colaboradores de la vasta obra- puede orientar el diagnostic0 hasta en un 90 de 1 s casos de lapatolog ia gastroenterologica. Este dato resulta aleccionador en nuestro tiemp o cuando el med ico suele sentirsetentadc a utilizar en exceso las tecnologias sanitarias disponibles -las cuales encarecen 1 s s~ rv icio s salud- y quetam bien son examinadas adecuadamente en el texto. El mensaje. entonce:. consiste en sugerir que se le oto rguea la entrevista medico-paciente el a lto valor que le corresponde aunque sin subestirnar el apoyo de la tecnologiade nuestro tiempo.Todos 1 s autores escriben sobre los temas asignados no solo con esmero y profun do conocimiento. sino con unlenguaje claro que se mantiene a lo largo de tod o el libro. Se trata pues de un traba jo con junto desarrollado congran rigor cientifico y ba jo un orden y una sistematizacibn notables. Por tod o lo anterior y po r 1 s alcances de esteesfuerzo colectivo 1 s coordinadores y 1 s autores que colaboraron en este volumen merecen sin du da el m ayor de

1 s reconocimientos.Dada la calidad de la obra le auguramos desde luego un gran exito dentro de la com unidad m edica nosolamente cie Mexico sino de todos 1 s paises de habla hispana. Asi ha sucedido durante 25 aiios en las sucesivasediciones de Gastroenterologiaque han acornpahado a numerosas generaciones de alumnos. Porque estamosseguros de que el libro contribuira a enriquecer tanto la formacion del estudiante de Medicina como la practicadel medico general y la vision del especialista interesado.

tCabe seAalar. por 6l timo. que la publicacidn de esta nueva edicion del libro corregida y actualizada coincideprecisamente con e l 60 aniversario del Instituto. Nuestras felicitaciones mas sinceras para ambos.

Juan Ramon de la FuenteRector de la Universidad IVacional Auto noma de Rn6xico


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Este libro tiene como finalidad poner en manos del estudiante, el especialista y subespecialista una obrapuesta al dia, que le permita encontrar en el mismo, 1 s fundamentos, 1 s avances y explicacion de dichosconocimientos adquiridos.Lo anterior irnplica haber adquirido la formacion, 1 s conocimientos a traves de la p ric tica en instituciones enlas que la asistencia rnedica, la investigacion y la ensefianza hayan const ituido bases para la formac ion y que atraves de la experiencia perrnitan escribir un libro.La Gastroenterologia asi como la Medicina en general ha tenido una evolucian rapids. y eficiente. Losconocimientos deben valorarse cuidadosamente para exponerlos de una manera objetiva y clara.La primera edic i6n de esta obra fue en 1980, es decir hace 5 aiios. Ha tenido 5 ediciones y 7 reimpresiones.Se han editado en este interval0 un libro de lntroduccion a la Castroenterologia con 4 ediciones y otro dePrincipios de Castroenterologia con 2 ediciones. La prim era en el aRo 2COO y la segunda en 2004. Desde suprimera edicion esta obra ha sido uno de 1 s textos mas difundidos en nuestro pais.En esta edici6n se han inc luido 112 fotografias a color, imagenologia de actrerdo con 1 s avances tecnicos ynuevos capitulos para hacer la obra mas completa.Lo anterio r ha significado un com promiso para seguir contribuyendo a la enseiianza de la Castroenterologia atraves de estos afios.La extension de la especialidad implica contribuc ion de especialistas al mas alto nive l para complementar 1 sconocimientos. Para esto hemos invitado a destacados especialistas en la m ater ia con e l fin de integrar este tratadode Castroenterologia.Esperamos que esta obra siga llenando su finalida d contribuyendo al conocimiento y at interes de trabajar enesta noble especialidad.

Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.

Dr. M iguel Angel Valdovinos Diaz.


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Agradecemos en prime r lugar al lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y Nu tricion Salvador Zubir in quehabiendo sido nuestra casa y nuestra escuela nos ha perm itido desarrollarnos en el campo de nuestra especialidad.A nuestros maestros, en form a muy especial al Maestro Salvador Zubiran y al Maestro Bernardo Sepblveda quenos ensetiaron a vivir la vida y a realizarla.En forma rnuy especial queremos agradecer al Sr. Rector Dr. Don Juan Ramon de la Fuente el pro logo de estelibro por e l honor que nos ha hecho al escribirlo.A nuestros alumnos que han constituido un estimulo constante en el nob le ejercicio de la ensefianza. A nuestrospacientes que con su bondd-,. a aprecio nos han permitido ejercer con dignidad nuestra profesion y aprendermucho de ellos.Al Dr. M isael Uribe, Jefe del Departamento de Castroenterologia por su apoyo y estimulo, al Director denuestro Ir,;tituto Dr. Fernando Cab ilondo por su constante apoyo en nuestro trabajo ye n la direccion del1NCMN SZ .En fo m a rnuy especial a todos 1 s medicos que colaboraron con su experiencia y sus capitulos para la realizacidnde este libro.A nuestras familias; sin cuya paciencia y apoyo, esta obra no hubiera podido completarse.A las secretarias Ma ria de Lourdes Zamora Padilla, Rocio Matua Contreras. Veronica ~ lv d re z uran, Maria deLourdes Morales Garcia y Nashdira Rabadan Hernandez.De mane la muy especial a la diseiladora Caridad M. Sanchez Alvarado por la realizacion de todo el procesoeditorial.Finalmente queremos mencionar en forma muy particu lar al Sr. Francisco Mendez Cervantes, ed itor y amigoque con su dedication y profesionalismo siempre nos ha ayudado en la realizacion de este libro.

Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez.Dr. Marco Antonio Olivera Martinez.

Dr. Miguel Angel Vakdovinos Diaz.


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fndlce

S E C C I ~ N CAP~TULO1Hemorragla gastrolntestlnal............................... 5 3MlguelA. Valdovlnos DiazGENER LID DES

CAPINLO 12 ..............................................bdomen agudo 59CAP~TULO Takeshl Takahashl Monroy enfermo del aparato dlgestlvo ....................... 3 Rosbel Toledo Ortlz

J JesusVlllalobos PCrez CAP~TULO13CAP~TULO Dlarrea cr6n lca .................................................67

..................................................lstorla Clinlca 5 LUIS UscanqaJ JesusVlllalobos Pkrez Alberto RubloTapla

CAP~TULOExploracl6n fislca 9 CAP~TULO14.............................................. Constlpaclbn .............................................. 731 Jesus Vlllalobos Perez Ramon Carmona YnchezCAP~TULO Carlos Manuel Cuerra GallclaExploracl6n de abdom en ................................. 1 3

J JesusVl1la:obos Perez CAP~TULO5lncontlnencla fecal ...........................................7 9CAP~TULO MlquelA. Valdovlnos Diazxploracl6n abdominal por 6rganos ................... 2 1

CAPINLO 16J Jesus Vlllalobos PCrez erdlda de peso 83Pllar Mllke Garcia

CAPITULO 6Slntomatologia ................................................ 2 71 Jestis Vlllalobos PerezConzalo M. Torres VlllalobosCAP~TULODlsfagla y plrosls 35

MlquelA. Valdovlnos DiazCAP~TULOHSusea y vomlto .............................................. 3 9

MlguelA. Valdovlnos DiazCAP~TULODolor toraclco no cardiac0 de orlgen esof5glco 4 3

Max JulioSchmulson WassermanCAP~TULO1Otros sintomas digestlvos ................................ 4 9

J JesdsVlllalobns Perez

CAP~TULO7Manlfestaclones cuMneas de \as enfermedadesdel aparato dlgestlvo ........................................ 89RocioOrozcoTopete

CAPINLO 13aastroenterologia y boca .................................. 97L l l ~s~uiv ; ;riiazaLaura FernhndezCuevas

CAP~TULO9 ....................l laboratorlo en GastroenterologiaSerglo CaiiedoChikezCAP~TULO20Slologia molecular y aparzto dlgestlvo ............... 5

DavldKershenoblch StalnlkowltzRafael NuAez Nateras

.-


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CAP~TULO 1a blopsia e n e l diagn6sUco d e 10s padecimlentosdel aparato digezt ivo 119~ r tu ro nqeles AnqelesEdgar Stiva Oviedo Cdrdenas

CAP TULOadlologia del dparato digest ivo 1 3 1Lourdes Avlla

CAP~TULO 3M e t o d o s d e i m a g e n d i g i ta l p a ra e l e s t u d i o d e la b d o m e n .........................................................3 9Paullna Bezaury RivasCAP~TULO24Radlologia intervenclonlsta e n Gastroenterologia 14 7Tatlana Cabrera AleksandrovaCAP~TULO 5Endoscopla superior ......................................... 5 5MlquelA. Ramirez Luna

Francisco Valdovlnos AndracaCAP~TULO26Colonoscopla y sigmoldoscopla ........................ 5 9Serqlo Zepeda GdmezFranclsco Valdovlnos AndracaCAP~TULO 7Cromoendoscopla e n las muco sas del es6fag0,estbmago y colon 161MlquelA. Tanlmoto Llcona.CAP~TULO 8Endoscopia en p3dec ~? ?ntc~e 25 LGS aresy pancreat icas 165Eduardo Gnchez CortesCAP~TULO 9Ultrasonido endoscopico .................................. 1 71Mlquel Angel Ramirez LunaFranclsco Valdovlnos Andraca

CAPITULO 30Fisiologia motora normal y anormal del es6fago. 1 8 3MlquelA. Valdovlnos DiazCAP~TULO 1fnfermedad por reflujo gastroesofAglco .............189MlquelA. Vddovinos DlazCAP~TULO 2i fsofagit is no-peptica 1 9 5

Serqlo Zepeda GdmezFranclsco Valdovlnos Andraca

CAP~TULO 3Hernlas del hlato esofagico y diafragma .............1991 Jesus Vlllalobos PerezGonzalo M. Torres Vlllalobos

CAP~TULO 4Lesion gastrointestinal por ingesta de caustlcos . 2 0 5Serqlo ZepedaCidmezFranclsco Valdovlnos-AndracaCAP~TULO5Cuerpos extrat ios en es6fago ...........................2 0 9Javler Ellzondo RiveraCAP~TULO 6Cancer de es6fago 2 13

J Jesus Vlllalobos PerezGonzalo Torres VlllalobosAurora Loaeza del Castlllo

CAP~TULO 7D~vert iculos sofaglcos .....................................19Lorenzo de la Garza VlllaseiiorRuben Cortes GonzhlezOmar Verqara FernhndezCesar Jaramlllo Martinez

EST~ M GO DUODENO

CAP~TULO8Fisiologia motora normal y anorrnal del est6rnago 2 2 7MiquelA. Valdovlnos DiazCAP~TULO9Gastritls y gastropatia 2 3 1Serqlo &edo ChhezCAP~TULOUlcera Peptica ...............................................3 71 Jesljs vlllalobos PerezCAP~TULO41Cirugia gastrlca ................................................49Ruben Cortes Gond ezOmar Verqara FerndndezHector Tapia Cld de LednJuan Carlos jaclnto TlnajeroCAP~TULO42Dispepsla funcional .......................................... 57MlquelA. Valdovlnos DlazJoseMaria Remes TrocheCAP~TULO 3Hormona s gastrolntestinales ............................. 2 6 1Serqlo Caiiedo Chhez


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lndlceCAP~TULO44arcinoma gastrlco 267

J JesusVlllalobos PerezGonzalo M Torres VlllalobosCAP~TLILO 45Tatamiento qulnlrglco del cdncer g Mco 273

Herlberto Medlna FrancoCAP~TLILO 46Linfoma gastrlco 81J u l l ~rlsta NaSrBraullo Martlnez BenitezCAP~TLILO 47Tumor- endocrlnos del aparato digestlvo 285Serqlo Caiiedo C h WCAP~TLILO 48Anatomla flslologla del lntestlno delgado............ 291Ramon Carrnona ShchezCarlos Manuel Guerra Gallcla

CAP~TULO49Sindrome de absorcldn lntestlnal deflclente 295Gulllerrno Robles DlazAnd:es Duarte RoJoCAP~TULOnfermedac; cellaca 307Luis F Uscanqa DominguezJose Marla Remes TrocheCAP~TULO 1Esprue troplcal 3Gulllermo Robles DlazAndres Duarte RoJoCAP~TULO 2Enfemedades lnfecclosas del lntestlno delgado 3 19Juan G Sierra MaderoAllcla PltielruaCAP~TULO3Enfermedad de Crohn 327+- JeslSs Kazuo Yamamoto FurushoCAP~TULO54Tumores del lntestlno delg do 333Carmen Lame MaldanadoC h r ara TorresTeresa Vel ChLezCAP~TULO 5lsquemla lntestlnal 47Ernesto Anaya Santacruz

Carlos A HlnoJosa Beceirll

CAP~TULO56bstruccl6n lnt-tlnal 35 1Ruben Cortes GonzalezOrnar Verqara FerdndezHector Tapla a d de LeonJuan Carlos JaclntoTinaJero

CAP~TLILO 57Anatomia flslologia del colon, recto ano 363Qulntin Hector Gonziilez ContrerasFederlco Lopez RosalesCAP~TULO 8Sindrome de lntestino irritable 389Max Schrnulson WasserrnanCAP~TULO59Enfermedad dlvertlcular del colon 395Takeshl Takahashl MonroySandra Garcia OsoqobloCAP~TULO60olltls. ulcerosa cronlca lnespedflca (CUCI) 401Jesus Kazuo Yarnamoto FurushoCAP~TULO61Gncer del colon, recto otros tumores mallgnos 405

j jesus v~iiaiobos erezGonzalo M Torres Vlllalobos

CAP~TULO62Gncer de ano ................................................. 4 15Herlberto Medlna FrancoLauraJaeldel C Grtlz LopezCAP~TULO 3Tr~tamlento ulrljrglco para cancer de colon yecto 421Takeshl iakahashlMonroySandra Garcia OsogobloJudithMezaJunco

CAPITULO 646lipos colorrectales 425Qulntln Hector Gonzdlez ContrerasArturo Garcia MoraQmar Verqara FernhndezCAP~TULO 5Padeclmlentos a~orrectales 4 9Takeshl Takahashi Monroyomar Verqara FernandezCAP~TULO66Endoscopia, cromoendoscopia endoscopla de.agnficacion en Idones coi6nicas 439

Rafael Barreto Zuiilqa


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CAP~TULO67Apendlclt ls ....................................................... 443j Jesus Vlllalobos P wGonzalo M. Torres Vlllalobos

CAP~TULO68Tumores del apCndice verml forme .................... 4 7Serqlo Caiiedo C h h

CAP~TULO69Hlstologla del higado .......... : ............................ 453Braullo Martlnez Benitezjulldn Arlsta NasrC. P~TULO 70Fisloanatomla hepatica ................................. .... 457Constantlno Hernhndez PalmaAldo Torre Delgadlllo xCAP~TULO 1 ........................studlo del paclonte icterlco .....461Rosarlo Adrliina Molano RomeroJuan Fernando Galleqos OrozcoCAP~TULO 2Pruebas de funclonamiento hepitlco ................467Aid0 Torre aelqiidllloCAP~TULO 7kcit is .............................................................. 73Aldo Torre Delgadlllo~ A P ~ T U L O 743ncefslopatia hepatica ..................................... 479Javler Lizard1 CerveraPalolna Almeda ValdkMlsael Urlbe Esgulvel:AP~TULO 7 ........................ ........alla hepatlca fulminante .. 4 8 7Marco Antonlo Oilverb Martinez:AP~TULO 76llpertenslon portal manejo mtidico endoxSplco 491Erlc L6pez MkndezAP~TULO 77lpertens~onportal tratam~entoulnjrgico ............. 499H a o r OrozcoMlguel Anqel MercadoRP~TULO 78 .......................................patitls vlral aguda 505Marco A. Ollvera Ma rt i~e zP NL LO 79?patitis cronlca ..........................:....... . . . . . . . 509Marco A. Ollvera Martinez

CAP~TULO80Hepatltls autolnmune ........................................513Marco A. Ollvera W i n e zCAP~TULO81Hepatitis granulomatosa @mnulomatosls hepi3tlca) . 51 7Marco A Ollvera MartinezCAPITULO 82Dano hepatlco por medicamentos .................... 521Rafael Nutiez NaterasMarco A. Ollvera MartinezDavld KershenoblchStalnlkowltzCAP~TULO83enfermedades colestislcas del higado: clrroslsblllar prlmarla y colangltls esclerosante prlmarla . 525Rosarlo Adrlana Molano RomeroJuan Fernando Galleqos OrozcoCAP~TULO 8Cirrosls hepdtlca .............................................533

Davld KershenoblchStalnlkowltzRafael Nirfiez NaterasMarco A. Ollvera MartinezCAPITULO85Compllcaclones extrahepatlcas de. la clrrosls:s indrome hepatopu lmonar y sindrome hepa-torrenal ........................................................ 5 3 7Aldo Torre Delqadlllo

.CAP~TULO 6Carclnoma hepatocelular .....:.. .......................... 45MarcoA. Ollvera MartfnezCAP~TULO 7Tiasplante de higado ...................................... 549Marco A. Oliveia MartlnezC A P ~ U L OAbscesos hepatlcos ....................... ........... 555Aldo Torre DelQadllloDavld Kershenoblch StalnlkowitzMarco A. Ollvera Martinez

CAP~TULO 9Anatomia y flslologla de la veslcula blllar y viasbillares .............................................................63Jose Maria Remes TrocheMlquelA Valdovlnos DlazCAP~TULO9Lltlasls b Jlaf ...................................... .. . . . . . . . . . 569Norberto C. Ch&ez TaplaMlsael Urlbe Esqulvel

Nahum Mendez SnchezDaniel Zamora Valdb


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CAP[TULO 91Col~HItlsguda, cr6nlca y coledocolitlasls.............J lesds Vlllalobos PerezGonzalo M. Torres VillalobosMlquel Angel MercadoLeonardo Santamaria Galeottl

CAP~TULO92Carcinoma de la vesicula y vias billares ... ........ 58J Jesds Vlllalobos PerezGonzalo M. Torres Vlllalobos

CAilTULO 93Clnrgia en las enferrnedades benlgnas y mallgnasde las vias blliares .......................................... 89

Mlguel Angel MercadoH or OrozcoCarlos Chan NuiiezGulllermo Rarnos GallardoMagdalena ValdCs VillarealLeonardo Santamaria

CAP~TULO9Anatomia y flslologia del pincreas..................... 97Luls Uscanga DominguezArturo Melxuelro Daza

CAPRULO 95Pancreatltls aguda ............................................ 01Luls Uscanga Dor ni ng ~~?~JuanFranclsco Ramirez Arlas

CAPRULO 96Pancreatltls cronlca ........................................... 607Gulllerrno Robles DiazMarlo Peldez Luna

CAP~TULO97Meoplasias quisticas del pancreas .....................617Carlos Chan NuiiezManuel Campuzano FernhdezDanlel AleJandro Hernhdez Ramlrez

CAP~TULO 98Carclnoma del pancreas ...................................621mlos chan NlSiiezDanlel AleJandro Hernhdez RamlrezAleJandraJlmCnezGonzdezBernardo Franssen

CAP~TULO99Tratamlento qulrljrglco de la pancreatltls y suscomplfcaciones ................................................29

Manuel Campuzano FernhdezCarlos Chan NdiiezDanlel AleJandroHern6ndez Rarnlrez

ENFERMEDADESEL PERITONEO OBESIDADSIDA HERNIAS Y P R SITOSIS-

CAP~ULO100Peritonitis y sepsis abdominal ...........................637Takeshi Takahashi MonroyOmar Vergara Fnrnhdez

GAP~ULO101Clrugia de obesldad ..........................................641Aardn Zaraln RodriguezRubCn Rodrlqo Lozano-SalazarMlguel F Herrera

CAP~TULO102Hernlas de pared abdominal ............................. 647Gonzalo M. Torres VillalobosJ Jesus Villalobos Perez

CAP~TULO103Manifestaclones gastrolntestlnales del SIDA ........... 659Mlquel A Valdovlnos DlazMuardo Vesco Monteaqudo

CAP~TULO104Tumores peritoneales y retroperitoneales .............667Herlbeno Medlna Franzo

CAP~TULO105Parasltosls intestlnales ...................................... 73Juan G SlerrahiaderoA.llcia Pliieliua

CAP~TULO106Flebre famlllar del Mediterrane~pollserosltls recu-.............................................................rente) 683HlldaE Fraqoso LoyoJorqe Mnchez Guerrero

CAP~TULO107Embarazo y alteraclones del aparato dlgestlvo 699alas FernAndez del CastllloS .

CAPRULO 108Padeclmlentos Qematol6glcos en Gastroente-rologia 05

Deborah Martinez BaiiosAlvaro Aquayo Sonzdez

CAPITULO 109 ..........................enCtica en Gastroenterologia 7ONaldo M. MutchlnlckB.Jazrnin Arteaqa Vkquez


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CAP~TULO 1Dolor abdominal crjnico recurrente en Pedlatria 723 CAPITULO 113Armando Madrazo de la Garza Qastroenterologia geriatrlca 745Perla Rodriquez Gonzalez LUISMlquel GutlCrrez RobledoKarla Mlranda Barbachano lvonne K Becerra Laparra

CAP~TULO 14CAP~TULO11 RefluJo gastroesofagico en nlrios 7 2 7 Probl6Ucos en Qastroenterologia 755JalmeA Ramirez Mayans Florencla-VarqasVohckodEricka Montijo Barrios Mlguel Angel Rlco HlnojosaManuelE Galaz Pantola Ana Ulla Ruelas VlllavicencloHCctor Damlh Torres Rodriguez

CAPITULO 112 CAP~TULO15Diarrea cr6nlca en el nirio 3 5 Nutrlcl6n en Gastroenterologia .......................... 763Jalme A. Ramlrez Mayans Marla Cruz Lbpez Conz6lezErlcka Montijo Barrlos Marla del Pllar Mllke GarclaManuelE Galaz Pantoja Selene veqa Ramos

AP~NDICEconografia a color 7 7 Indlce alfabetlco 2 7 8 5


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I enfermo delaparato digestivo

J JesusVillalobos erez

No existe propiarnente el enfermo gastroenterologico puro.exk te el individuo en estado de salud o de enferrnedad y en estaljltirna situacion un enfermo con sintornas del aparato digestivoque puede o bien estar enferrno, fundamentalmente de esteaparato aunque generalmente con repercusion en algun otroaparato o sistema), o tener concornitante adernas de unpadecimiento del aparato digestivo. otra u otras enfermedades.Es por lo anterior que debe valorarse en forma cornpleta el estadode salud o de enfermedad de un individuo cuando acude al medico.

La historia clinica, como veremos mas adelante. es elprocedimiento mediante el cual se obtienen 1 s datos de laenferm edad del paciente. es por lo tanto, esencial su elaboraci6ncuidadosa.En el enfermo, la obtencion de datos es la base de .un buendiagnostico. E l interrogatorio es esencial, y la evaluation de 1 sdiferentes sintornas debe hacerse cuidadosarnente, para orientarde manera adecuada la exploracion fisica que viene a ser uncomplemento importan te del interrogatorio, asi como 1 s examenesque subsecuenternente deben ~ I ~ C I I C ~ I ~ ~n ciercos cdsos.La obtencion de 1 s datos en forma completa y su apr~iacion.van a perrnitir forrnular el diagnostico o 10s diagnosticos y aestablecerlos en forma definitiva, o comprobarlos por medio de

1 s eximenes de laboratorioy gabinete necesarios.E l medico. por lo tanto, debe de estar suficientementecapacitado para obtener 1 s datos po r medio de un plan organizadode interrogato rio, conocer las entidades patologicas para dentifica ry valorar adecuadarnente la sintornatologia, 1 s sindrornes y lasenferrnedades y asi establecer el diagnostico o una hipotesis dediagnostico sujeta a comprobacion por rnedio de 10s estudios.su bsecuentes.S i bien es cierto que por rnedio del interrogatorio se puedenobtener datos sugestivos de un padecirniento del aparato digestivoen mas del 90 de 1 s casos. la explorac ion fisica tambien es u n.elernento furldamen tal y debe ser cornpleta y cuidadosa.Cuando esta no es cuidadosa pueden cometerse serios errores.Es asi corno po r ejernplo , puede pasarse por a lto la presencia deictericia cuando se examina un paciente con luz artific ial, sobretodo s i esta no es blanca. Cuando al valorar una hepatomegalia,no se ha auscultado cuidadosarnente a una paciente n i se haaprtciado ingurgitacion yugular. y omitiendo ios datos deinsuficiencia cardiaca, se considera que se trata de un padecimientornaligno del higado o de un estado inflarnatoriode otra naturalezaen lugar de un higado congestivo. La exploracion inadecuada del

abdomen puede hacer pasar por alto la existencia de alguna

turnoracion a n ivel del intestino, pelvis, higado o no apreciar unahepato o esplenomegalia o un aneurisma de la aorta. La existenciade un proceso inflamatorio en apendice o colon. Es si tambiencomo pueden pasarse por alto padecirnientos que sin ser delaparato digestivo pudieron haberse diagnosticado con unaexploracion cuidadosa.La exploracion de las extremidades y el tacto rectal debenpracticarse en to do paciente al elaborar la historia clinica cornpleta.Su omision imp ide muchas veces establecer el diagnostic0 oportunode un padecirn iento como el cancer de recto.S i bien es cierto que puede establecerse el diagnostic0 dealgunos padecimientos del aparato digestivo For rnedio de lahistoria clinica exclusivarnente, ambien en un num ero mpo rtantede casos es necesario recurr ir a exarnenes de labora torio y gabinete.Siernpre debe tener en mente el medico: que hay que pedir

1 s examenes absolutamente necesarios para establecer eldiagnostico y conocer el estado general ds su paciente.Los examenes de rutina la citologia hemat icit. el exarnengeneral de orina y 1 s examenes coproparasitoscopicos coninvestigacion de sangre oculta) son un cornplen~entomportantedel estudio clinico.En relacion con 1 s examenes de gabinete, la radiolog iay lairnagenologia ultrason ido, tomograf ia computada y resonanciamagnetica, el Doppler. la irnagen virtual, la TIP, asi como laendoscopia y el ultrason ido endoscopico). son elementos e granimportancia en la gastroenterologia que desde luego debenpracticarse, cuando son necesarios por un imagenologo capacitado.Debe establecerse una relacion continua con e l misrno tanto por elintercambio de datos clinicos y de imagen. com o po r la experienciaque el medico va adquiriendo con el intercarnbio de ideas y la

observacion de 1 s estudios.Lo misrno puede decirse de la endoscopia que debe aplicarsecuando es necesaria y debe valorarse cuidadosamente entre elmedico internista o el gastroenterologo y el endoscopista.Hay procedimientos especializados que pueden serindispensables, per0 siembre debe valorarse cu idadosamente estehecho, y no llevarlos acab0 cuando no son necesarios. tanto por lamolestia que irnplica al enfermo como por su costo y el tiempoque significan.E l medico debe tener especial cuidado en diferenciar entreun padecimiento de origen organic0 y un trastorno funcional. A hcuando 1 s trastornos funcionales pueden tene r una base organica.

En general, puede considerarse que se trata de un padecimiento


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funcional cuando esta francamente ligado a un factor de tip0tension ai o ernot ivo. cuando sus manifestaciones son irregulares ytransito rias, cuand o el paciente es una persona francamenteaprensiva o cuando se acompaAa de rnuchos sintomas incoherentesque hacen cons iderar un estado psiconeurotico. De cualquier fotma,no puede asegurarge que se trata de u n trastomo func ional hastaque no se haya exclu ido un padecimiento organic0 por rnedio deun estudio complete.Por el contrario. en algunos padecimiento organicos puedehaber componentes que hagan pensar en trastomos funcionales.

Es asi corno algunos enfermos con padecimientos gastroduodenaleso pancredticos o de otra naturaleza que pueden tenermanifestaciones de tip0 psiconeurotico que hagan deniar laatencion del medico hacia este aspecto.E l medico debe ser un uez irnparcial, con un interesedefinido.siempre debe tratar de precisar el diagnostic0 de su enferrno ytratarlo d e la rne jor manera posible, o cuan do no pueda hacerlo.por no disponer de loz rnedios necesarios, enviarlo a la persona oinstitution capaz de hacerlo.El medico debe ser un buen internists paravalo rar a naturalezade 1 s slntomas que p resenta el paciente y excluir o aclarar aquellasenfermedades que puedan tener manifestaciones digestivas. Porejernplo, hay pacientes que presentan cuadros de hipoglucem ia.que p or su rit rno y sensacion de hambre, pueden simular la

existencia de un proceso ulceroso. Hay pacientes que recurren almedico por un cuadro diarreico que puede ser debido ahipertiroidis mo. Hay enfermos con padecimientos de la colum navertebral que pueden quejarse de dolores localizados en abdomeny que son de origen neurologico. Puede un paciente con un cuadrode insuficienciacardiaca ener manifestaciones digestivas tales cornoanorexia, nauseas. vomit0 y/o diarrea, meteorisrno. variacionc;en el transit0 intestinal, hepatornegalia o avitis, tanto por supadecirniento como p or 1 s medicamentos que viene recibiendo.

Hay pacientes que pueden quejarse de constipacion acentuaday estan recibiendo antidepresivos (principa mente tric iclicos), quepueden originar constipacion importante y alteraciones en lamiccion. Hay cuadros de ictericia con colestasis originados pormliltiples rnedicamentos.E l aspeao de la iatrogenia es irnportante. yes asi como debenvalorarse cuidadosamente 1 s medicamentos que ha venidorecibiendo el enfermo.En resurnen, el enferrno del apara to digestivo, como cua lquier

otro paciente, debe ser cuidadosamente estudiado y v alorado p ormedio de la historiaclinica completa, que pueda perrnit ir establecerel o 10s diagnosticos o sospecharlos, y despues de la valoracionclinica de 1 s datos ob tenidos , y de la sintesis Iogica de 10s rnismos.llevar a cab0 1 s examenes necesarios para integrar dichodiagnostic0 en forma cornpleta.


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Historiaclinica

J Jesus Villalobos PerezLa elaboracion cuidadosa de la historiaclinicaes fundamentalen cualquier paciente.La excelencia de la historia va a depender de la in teligenc ia yia capacidad del medico para obtener cuidadosamente 10s datus

del interrogatorio. asi como de la exploracion fisica.La calidad de la historia clinica va a depender tambien de lainte ligencia del paciente, de la buena fe y de la confianza con queacude al medico, de la orientacion aue el medico de alinterroga torio (de acuerdo con 10s datos que vaya obteniendo), ala interpretacion de 10s sintomas. de las attitudes y de las respuestasdel paciente.En el enferrno del aparato digestivo. por rnedio delinterrogatorio se puede sospechar o establecer el diagnbstico enm b del 90 de 10s casos, cuando se hace una buena h istoriaclinica.Desde luego que una buena historia clinica depende tambier:

de la orien tacion y el cuidado con que el medico va obteniendo.clasificando y valorando 10s datos recabados durante elinterrogatorlo.E l pacien te siernpre aprecia el interes del med ico al hacer elinterroga torio y la exploracion.

Fonnas e elaborar la h istoria clinica:La mayor parte de las lnstituciones tiene una forma de historiaclinica para ir llenando los datos de acuerdo con un ordendeterminado.Siempre se recomienda que el medico y el ea tidiante elaborendicha his toria de acuerdo con.un orden establecido ya :ea por una

Instituc ion. por otros medicos, o de acuerdo con su experiencia. Encaso de no tenerla. debe seguir aquella forrna que rn& le convengaper0 siempre consignado por es 6ito lo5 datos obtenidos.Actualmente varios medicos anotan 10s datos obtenidosordendndolos en la computadora. pGeneralmente, se elabora la historia clinica obteniendoprimer0 10s datos del paciente: su nombre, sexo. edad. raza. estadocivil. ocupacibn. lugar de nacim iento, lugar deresidencia, quien lorefirib, su tele fono y la fecha en que se estudia como se seiialacontinuacior,.

Historia clinicaNomb re Sexo EdadRaza Estado Civ il Ocupacion

Referido Tel.Direccion FechalnterrogatorioAntecedentesFamiliares:Personales:Alimentacion durante:Alimentos, medida casera:Apreciacion:Padecimiento actualFecha de principio , principales sintomas:Aparato digestivo:Diabetes:Circulatorio:Respiratorio:Urinario: .Genital:Endocrino:Nervioso:Estado psicosomatico:Sintomas generales:Diagnbsticos anterioresTerapeutica empleada:Exploraci6n fisicaPeso Actua l Peso An terior Peso M6xirnoPeso Ideal Estatura Pu so: Temp.Presion Art. Insp. Cral.Masa Corporal:Cabeza:Cuello:Torax:Abdomen:Dorso y extremidades:Tactos rectal y vaginal:Resultados de examenes previosLaboratorio y gabineteDiagnostic0


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TratamientoDietetico:Medicamentoso:Higienico:Quirurgico u hospitalario:Evoluci6n

La elaboracion de la his toria clinica aunque no sea la formaen que se presenta para su lectura. debe iniciarse con elinterrogatorio del padecimiento actual con el fin de atender alpaciente de aquello por lo cual recurre al medico en prim er lugar.-Esto o deiara satisfecho v dara a continuacion todos 10s datos quese le pregunten s i el cornprende, o se le hace cornprender quetienen irnpo rtanc ia para su padecirniento.E l medico siempre debe prestar atencion a lo que el pacientele dice y no distraerse.Despues de haber obtenido 10s datos sobre el padecimientoactual, conviene obtenerlos sobre 10s aparatos y sistemasterminando con la terapeutica enpleada.A continuacion deben interrogarse10s antecedentes familiares,luego 10s personales. En primer lugar 10s no patol6gicos y luego10s patologicos, dentro de 10s que se encuentran 10s gineco-obstetricos en la mujer. A continuacion la valoracion de laalimentacibn con su horario. composicion, va ria ni? ~ Izapreciacionde dicha alimentac ion asi como de 10s habitos relacionados con lamisma.Pos terimnente. se practicara a exploracion lisica tomand3 elpeso actual del paciente, conociendo el peso anterior y el maximo.estableciendo el peso ideal por medio de la estatura y la edad. Seobtendran tamb ien otros datos corno e l pulso, la ternperatura, latension arte rial y se hara una apreciacion de la inspeccion general.En relaciori con el peso la evaluacion de Id masa corporal (vercapitu lo Perdida de peso) lo que perm ite sabersi hay normalidad.obesidad o desnutricion.La exploracion fisica se i~a ra or orden: princ ipiando porcabeza. cuello. torax. abdomen, dorso y extrernidades. asi comotacto rectal y exp lo)a cion vaginal y de genitales cuando seanecesario.La rectosig rnoido scop ia es un proced imiento que debepracticar el medico especialista, cuandu r; ic ; ios instrurnentos o

10s medios necesarios, clespues de elaborar la his tor ia clinica.A continuacion. deben anctarse 10s examenes de laboratorioy gabinete practicados previamente. En la hoja final, establecer y

anotar el o 10s diagnosticos presuncionales o defin itivos.Debe seRalarse el tratarniento que se establece: tanto eldiete tic0 como e l medicarnentoso y el tratamiento quirurgico uhospitaiario.Posteriorrnente, deben anotarse en hojas de evolucion lassecuencias del padecirniento o su resoluci6n y la aparicion de nuevasmanifestaciones relacionadas o independientes con el padecimientoinicial.Todos 10s datos obtenidos en la histo ria clinica deben sefialarsey tienen irnportancia tanto para la valoracion de cada caso, comopara la valoracion estadistica, tanto para el estudio retrospectivecorno prospectivo.El nombre del pacier~te on 10s dos apellidos es importanteya q~e puede haber pacientes con el mismo nombre y con el mismo

apellido. y aun hay casos en 10s cuales coinc iden 10s dos ape llidosy el mismo nombre: sin embargo, la edad y la procedencia. asicorno la ocupacion permiten establecer la diferencia o lasdiferencias de 10s casos.Sexo: Se sabe que hay ciertas enfermedades que tie nen

predominio por el sexo masculine como la ljlcera peptica, 10spadecimientos neoplisicos del aparato digestivo si se exceptuaelcarcinoma de vias biliares), la cirrosis hepatica. En cambio. haypadecimientos mds frecuentes en el sexo femenino como son 10spadecimientos de las vias biliares. la colitis espistica, laconstipacion. la acalasia y algunos trastornos funcionales.Edad: ALin cuando 10s padecimientos infecciosos y parasitariosdel aparato digestivo pueden presentarse en cua lquie r edad, sonmas frecuentes en 10s nifios y en 10s jovenes. Lo mismo puededecirse de la apendicitis.La Qlcera peptica es una enfermedad que se presenta conmayor frecuencia en 11 tercero o cuatio decenios de I vida. Encambio. Los padecimieiltos malignos de l aparato digestivo son r n k

frecuentes despues de l qu into decenio, generalmente entre el sextoy el octavo.Los padecimientos de las vias biliares s observan con mayor

f ,-- entre el cuarto y qui llto decenios y la cirrosis de l higadola vemos con mayor frecuencia en nuestro med io entre el cuarto yqu into decenios.Raza: Aun cuando en nuestro medio hay gran pred om inio demestizos, es mas frecuente ver problema s de de snutric ion,parasitosis y cirrosis; asi corno carcinoma de vesicula y vias biliares:en grupos de indigenas y mestizos con gran proporcion de sangreindigena: ye n cambio, la Lilcera pep tica y las neoplasias de l colonen pacientes de raza blanca o con proporcion mp olta nte de sangre

blanca. Den tro de nuestros grupos mestizos predom inantes seven todas las variants. E l carcinoma qastrico se veia en unaproporcion mayor que la de 19s ?aises sajones y en proporcionsernejante a la observac a en gran nurnero de paises de 10s llamadosdel tercer mundo; per0 en la actualidad el carcinoma colorrectalse esta viendo con mayor frecuencia y un poco por encirna que eldel estomago.Estado civil: Hay enferrnedades mas frecuentes en la mujercasada, sobre todo la rnultipara, como la colecistitis cronica itihic a.Por otro lado es r n k frecuente observar la ulcera pep tica en lasmujeres solteras sobre todo por arriba de las edades en que secontrae el matrim onio, principalrnente en las que trabajnn fueradel hogar, lo misrno puede decirse en relacion con 10s trastornusfuncionales digestivos.En la mujer rnultipara tarnbien es frecuente observarproblemas de la defecacion rnuchas veces po r la m ultip arid ad (conrelajacion de las paredes abdominales). o por comp licacionesdurante el parto.Es irnportante ambien ver la relacion que hay entre problemasde tipo familiar. en el matrimonio. hijos y 10s trastomos funcionalesdigestivos. Ego s tanto aplicable para el hombre cornc para lamujer.E l divorcic y la perdida de uno de 10s conycges o de U hijo.pueden motivar trastomos funcionales importantes o el desam llode enferrnedades de origen psicosomatico, presentacion o

exacerbacion cle cuadros de colitis ulcerosa cronica, nespecifica.colon irritable. Lilcera peptica y empeoramiento de acalasia otrastomos funcionales digestivos.


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Ocupacion: Es muy importante valorar la ocupacion delpaciente. Hay profesiones u ocupaciones que predisponen aldesarrollo de ciertas enfermedades. OIIIO sucede en ciertosprofesionistas: corno: profesores. arquitectos, contadores.empleados bancarios. agentes viajeros y. en estudiantes de carreraprofesiona l en 10s cuales se puede desarrollar Clcera peptica.dispepsia o trastornos funcionales, y en forma importante enquienes tienen irregularidadesdentro del horario de alimentacion.

La unciniariasis se observa con mayor frecuencia entre 10smineros o en personas campesinas de la costa.E l antecedente de transfusiones es muy importante en 1 s casosde hepatitis tip0 B o C asi como de cirrosis; en tecnicos delabo ratorio. sobre todo cuando manejan sangre, en 10s cirujanos ydentistas.La intoxicacion por plomo puede observarse con mayorfrecuencia en pintores, alfareros o en trabajadores en fundicionesen las cuales no hay la proteccion adecuada del obrero.Lugar de nacimiento: Es util para saber la existencia de

determinadas enfermedades parasitarias. E l paludismoanteriormente era una enfermedad endemica en las costas o enzonas tropicales, lo mismo puede decirse de las parasitosis, aunquela amibiasis es una enfermedad que observa en cualqu ier lugar denuestro pais y en la ciudad de Mexico con gran frecuencid. Ye nZvenido considerando la impo rtancia de la alimentacion de 10sprimeros 1 a 20 aiios de la vida en relacion con ciertospadecimientos neoplasicos por lo que hay que anotar el tiempoae residencia del pariente en el lugar de nacimiento y en 10s ljltim osaiios de su vida.Padecimiento actual: El interrogatorio del padecirnientoactual es fundamental para el establec imiento del ciiagnostico. S ise trata con un enfermo inteligente y el interrogatorio es bienIlevado. 1 s datos se pueden obtcner con facilidad. Por el contrario.

si el paciente es un individuo con bajo cociente intelectual es dific ilpracticarlo.En ciertos cdsos. el medico puede orientar el intemgatorioen forma tal. que sinuge rir la respuesta. puede ir okeniendo 10sdatos que le permitan sospechar o establecer el diagnostico.El interrogatorio puede iniciarse en diferentes formas:Una de ellas es preguntar a~ ~a ci en teesde cuando se inicio

e l padec imien to actual; es decir, preguntandoledesde cuando estaenfermo: a continuacion. preguntarle cuales son sus molestiasactuales. E s t i jltima p regunta es conveniente hacerla al p rincipioen 10s sujetos verborreicos en ios cuales al-preguntarselesdesdecuando esta enfermo y con que molestias. empiezan a divagar y asenalar multiples molestias en forma concomitante.

Establecidas cuales son las molestiac actuales. se pueden irobteniendo 1 s datos desde su iniciacion, y su evolucion a partirde 10s sintomas fundamentales.Una forma m b es pregunta: el motivo por el cual acude a laconsults, es decir. la.sintomatologia y la evoluc ion de la misma.Siempre es necesario seguir un orden determ inado paraobtener 10s datos y para valorar 10s sintomas: S i se tra ta de l dolor.por ejem plo (corn0 se seiiala en el capitulo correspond iente), versu sitio, irradiaciones. caracter, intensidad, duracion, s i tiene ritmoy periodic idad , 10s fenomenos que lo acompaiian, preceden ysiguen, la relacion con 1 s alimentos, con el trdnsito intestinal, con

la expulsion de gases, con 1 s vomitos. Lo mismo se h a r i con elresto do la sintomatologia: 10s caracteres de la pirosis,regurgitaciones, disfagia. vomitos, diarrea, meteorismo, ictericia.fenomenos hemorragicos, ascitis. edema y todos lo5 sintomas ysignos del aparato digestivo.Recabados y ordenados 10s datos de padecimiento actual debecontinuarse con el interroga torio por aparatosy sistemas.

lnterrogatorio aparatos sistemasDebe valorarse cuidadosamente cada uno de ellos tanto para versi hay un padecimien to concomitante relacionado o no con elpadecimien to actual, asi como para ver si existe otro padecimien tode algunos de estos aparatos y sistemas. que Sean 10s causantes dela sintomatologia digestiva. como sucede en ciertas en femeaa3esya mencionadas.Sintomas generales: Deben valorarse la astenia. anorexiaperd ida de peso. En relacion con este ul tim o ve rsi hay factor causalcomo dieta inadecuada, o s i es debida a la anorexia, o s i hayalgljn padecimiento ccrlcomitante que y d ie ra originar dichaperdida de peso como diabetes o hipertiroid ismo, asi como unproceso neopl&sico.Debe investigarse sienipre la presencia de fiebre y suscaracteres.Antecedentes familiares: Es importante recabar a esterespecto dichos antecedentes, ya que en repetidas ocasionespueden tener relacion con el padecimiento actual yasea po r tratarsede un padecimiento hereditario. o si se trata de alguna de lasenfemedades que se desarrollan en un ambiente desfavorableque prop icie dicha enfermedad como sucede en algunos casos deulcera peptica, constipacion o colitis esp6stica. cirrosis por laingestidn de bebidas alcoholicas o hemia ciiafragmatica For laobesidad.Dentro de 10s antecedentes familiares hay que investigar 10s

siguientej padecimientos: Dlcera peptica, czncer del aparatodigestivo y de otrss aparatos, enfermedades neoplasicas de otranaturalezz (poliposis fam iliar hereditaria) hipertensi6n arterial.diabetes meltitus. litias is vesicular, obesida d exogena ehiperlipidemias, enfermedades autoinmunes.Antecedentes personales no patol6gicos: En relacion con

1 s antecedentes personales no patologicos, hay que preguntar 10shabitos como el tabaquismo en primer lugar, seiialando el num erode cigarrillos consumidos por dia y ei tiempo de dicho tabaquismo.Por su relacion como factor causal en varios padecimientosoncologicos como cancer de varios organos (pgncreas, colon y desdeluego pulmon, vejiga, prostata y su efecto en uliera peptica yesofagitis).En relacion con el alcoho lismo, debe investigarse el tipo debebidas alcoholicas, la cantidad ingerida y la frecuencia con quese ingieren, asi como el tiem po de iniciacion.Deben investigarse tamb~enas toxicomanias y espeTficarselas mismas.Dentro de 1 s habitos hay que mencionar 10s habitos delimpieza y de higiene, la frecuencia del ban0 y las facilidades parala defecacion, el ambiente general en que vive el enfermo. Dichodmbiente e s especialmente importante en determinadospadecimientos infecciosos y parasitarios y en aquellos enfermosque tienen padecimientos pslcosom&ticos.E l factor ambiental esdecisivo para e l desarrollo o exacerbation de ciertas enfermedades.como la ulcera peptica. la colit is ulcerosa cronica inespecifica. 10strastomos funcionales digestivos, las parasitosis.


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Dentro del arnbien te hay que valorar el arnbiente familiar, elarnbiente circunstancial: es decir, las condiciones en que sedesamlla la coinida: s i 'zy discusiones o arreglo de negocios oprernura, el a rnbiente profesional y el arnbiente social del enferrno.Antecedentes personales patologicos E l antecedente deparasitosis intestina l, de reaparicion de sintornas at1 buibles a dichas

parasitosis deben kacer pensar en rnalos habitos en cuanto aalirnen tacion , ingestion de alirnentos fuera del hogar y en generalen un a rnbien te con rnala higiene.El antecedente de diabetes y padecimjentos reurnaticos dediferen te naturaleza es util tanto por la ingestion de rnedicarnentospara dichos padecirnientos, corno por la existencia de lesionconsecutiva a la rnisrna corno sucede en la fiebre reurnatica: tantoa nivel cardiac0 corno su repercusion en el higado conhepatornegalia. corno a niv el renal con rnanifestaciones dehipertension, o insuficiencia renal que con frecuencia dan lugar arnanifestaciones de tip 0 diges tivo corno: nauseas, vornitos anorexiay diarrea. E l antecedente de paludisrno es irnpor tante para explicaria esplenornegalia. E l ~n tec ed en te e rnanifestaciones alergicas.Dara evitar aauellos rnedicarnentos aue las ~ m du cen 1 s alirnentos

que dan origen a las rnisrnas, a; como para valorar ciertasrnanifestaciones digestivas que pueden presentarse en estados dealergia (corno algunos cuadros diarreicos con ciertos alirnentos).Es irnporta nte saber tarnbien el antecedente de padecirnientosde las vias respiratorias corno tuberculosis. pues cuando se presentanposteriorrnente cuadros diarreicos, debe hacer pensar en lapos ibilidad de tubercu losis intes tina l. Las infecciones de las viasrespiratorias en forrna repetida corno: sinusitis cronica orinofaringitis cronica, pueden dar lugar a gastritis tanto por el tip0de rnedicarnentos corno por la ingestion de secreciones en forrnarepetida.E l antecedente d~ r i r t ~ y i es rnuy irnnnrtante: el tip0

intervenc ion quirurg ica. 10s hallazgos y las circunstancias en que serealizo Id rnisrna.No es lo rnisrno el antecedente d e apend icetornia sinproblemas, que el antecedente de perfo racibn apen diiular conperitonitis, lo que podria explicarnos un cuxiro oclusivo bajo.debido a adherencias. Lo rnisrno puede decirse en relacion convarias intervencionesde tip 0 ginecologico y en cuadms de oclusionintestinal, ya sean debidos a bridas o a o clusioli de un asa intestinalpo algun ojal que quedo durante ia intervencion. El antecedentede hemioplastia por hernias de evolucion prolongada que dieron

lugar a adherencias. El zntecedente de cirugia gastrica para valorarcuadros de hipoglucernia, sindmrne de vaciarniento rapido, cuadrosdiarreicos consecutivos a vagotornias, sind rorne de asa aferente oasa eferente, estados de desnutricion po r gastro-entemanastornosisbaja:. En presencia de icter icia pos t-operatoria, en la cirugia devias biliares, siernpre es necesario recabar el dato sobre el tip 0 deintervencion y 1 s hallazgos. S i no es posible de inrnediato.poniendose en contact0 con el cirujano para ver si se trata de unaoclusion de vias biliares por litiasis residual. uobstru ccion de viasbiliares de origen ia trogenic0 o alteraciones hepaticas consecutivasa hepatitis "B" o "C". o a obstrucciones biliares pmlongadas concirrosis diagnosticada antes o durante la in terven cion rnisrna. Lasresecciones intestinalescon cuadros de desnutricion y diarreaprolongada. En cualquier tip0 de intervencion quirhrgica debenrecabarse1 s datos de la rnisrna porque pueden tener relacion conel padecirniento actual.

Debe tenerse presente tarnbien el antecedente depadecirnientos hernatologic3s corno purpura y su causa, laexistencia de anem ia hernolitica, sobre todo cuando se encuentrancalculos vesiculares en sujetos jovenes. E l antecedente detransfusiones es de gran impor tancia en hepatitis B y C, cirmsis ycasos del higado asi corno SIDA.

Siguiendo cierto orden en el inte rroga torio en relacion con 1 santecedentes personales patologicos. se pueden recabar con rela tivafaci l idad--y rapidez dichos elernentos. sisternatizando elinterrog atorio y preguntando especificarnente: el anteceden te deenferrnedades infecciosas, reurniticas, parasitarias. palhdicas.alergicas. antecedentes en cada uno de 10s padecirnientos ysisternas. antecedentes quirurgicos y antecedentesgineco-obstetricos.En re lacion con 1 s antecedentcs gineco-obstetricos, es rnuyirnporta nte saber cuando se inicib la rnenstruaci6n. el nlirnero deernbarazos, el nurne ro de partos de productos perdidos. la

duracion de 1 s ernbarazos. la existencia de padecimientosginecologicos especificos: corno quistes del ovario operados.ernbarazos extra-u ter inos, cesareas, hallazgos de lesiones malignas.histerectorn ia o resecciones rnarnarias po r neop zsia, ingestion deanovulatorios sobre tod o cn ciertos casos de ictericia y de turno reshepaticos.Despues de 10s antecedentes debe hacerse el interrogatoriode la dieta. valorando s i es adecuada en su contenido, para elpeso del paciente, y para su padecirniento. (La ex plo ra ciu ~~ledse expone en el capitulo siguiente).


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1 Jeslis Villalobos Perez

De hecho se inic ia a exploracion isica desde el primer contact0del med ico con el paciente: al escucharlo, al saludarlo pudiendoseapreciar; s i est6 tranquil0 o angustiado. SI esta palido, si presentadisnea. s i es ti sudoroso. si esta icterico, puede apreciarse hedorhepatico, aliento urernico. cetonico. Estos y rnuchos ejernplos masse pudie ran enunciar a propos ito la irnportanc ia de la inspecci6ngeneral en la cual deben contribuir no solarnente la vista sinotarnbien el olfato y en el resto de l a exploracion la palpacion, lapercusion y la auscultaci6n.Es asi corno la ictericia conjuntival y de la pie l orienta hacia eldiagnostico de u n padecirniento de origen hepatico, de vias biliareso hernatologico po r la palidez: la disnea y lataquica rdia que puedenorientar hacia el diagnostico de anemia. El aliento urernico haciaun padecirniento de origen renal, el hedor hepatico junto conbradipsiquia, la asterixis o el estado de coma, hacia unpadecirniento de origen hepatico, el aliento acetonico hacia unaacidosis, entre otras de tip0 diabetico.Es irnportan te seguir un rnetodo definido p ara hacer la

exp zr-:::n srclenacla del p;; i~~i i y no cometer ornisiones.Los errores por un exarnen incornpleto o por o rnisi6n puedenser mas graves a veces que la omisio n de conocimientos, ya que elhallazgo de un hecho siernpre debe induc ir al medico a encontraruna explication para el rnismo.

La inspecci6n generalPerrnite apreciar si el paciente se encuentra adelgazado. febril.sudoroso, palido. icterico. astenico, con facies dolorosa, adern&de 1 s hechos enunciados previarnente. Por inspeccion general sepuede apreciar tambien la actitud del paciente, la disnea y lacianosis. rnuchas veces el crecimiento abdominal y el edema, laserupciones cutaneas, p etequias, equirnosis, telangectasias.variaciones en la rnarcha, temblor de diferente naturaleza quetarnbien puede apreciarse al saludar at pac iente asi corno lahiperterrn ia o la hipoterrn ia y la hiperhidrosis.abezaEn primer lugar la exploracion de la cara perrnite apreciar lacolo racion de la piel entre otras la debida iaericia que cuando esreal se rnanif iesta en las conjuntivas. Es necesario para apreciardebidarnente a la ictericia ver al enferrno con luz natural o con luzblanca y saber diferenciarla de la coloracion arnarillenta debida adepositos de grasa en el ojo. por lo que hay que hacer que el2aciente vuelva la vista hacia arriba. S i se trata de dcp6sitos degrasa, se desplazan hacia arriba y se puede apreciar la coloracionreal en el globo del ojo. Es facil diferenciar la ictericia de laxantornatosis debida a hipercarotinernia por el hecho de que dichacarotinern ia nunca da coloracion arnarilla de las conjuntivas ysolarnente da cierta coloracion a la piel tend~ endo l color naranja

y al arnarillo. La ictericia tambien se rnanifiesta de rnanera r n bclara en las mernbranas rnucosas fundarnentalrnente deba jo de lalengua y en las palrnas de las rnanos, aunque esta tarnbien sepuede apreciar en la carotinernia.Si se aprecia ictericia conjuntival hay que preguntar s i haycoluria ya que cuando se trata de hiperbilimbinernia indirectapor heniolisis no hay coluria puesto que n o hay elirninaci6n. debilirrubina indirecta por la orina: en carnbio en las ictericias deorigen parenquirnatosos u obstruaiv o b iliar se presenta coluria.

OjosAdernb de I2 existencia de ictericia. se puede apreciar la palidezen las conjrrntivas y ei aspect0 rnisrno de 1 s ojos. Cuando hayexofta ln~os, i se encuentra concomitanteinente temblor.taquicardia y sudoracion asi corno crecirniento de la glindulatiroides se puede establecer el diagnostico de bocio conhipertiroidisrno.La.existenria de rniosis con ausencia $e reflejo pupi lar debe

hacer pensar en Iues, lo rn ismo que la ausencia de re flejos a la luz.La anisocoria generalrnente es produc ida po r cornpresion delsimpatico un ilateral. Se puede apreciar en el ir is el arc0 senil. E lhallazgo de una Iinea blatiquecina alrededor del iris producidapor I sii~dromede hipercalcernia es debida a la ingestion docantidades abundante de leche o de calcio. arc0 senil y arc0 pordepos it0 de cobre.Pueden encontrarse petequiasis en algunos casos deendocarditis bacteriana.El estudio de fondo de ojo es de gran utilida d desde el puntode vista neurologico, nefrologico. endocrino (principalmente po rlo que se refie re a diabetes), en padecirnientos cardiovasculares y

en la hipertension arterial. Sin e r~~ ba rgo ,e puede considerar alprocedimiento hasta cie rto pun to especializado, aunque debe saberpracticarlo todo medico general.La apreciacion de opacidad a nivel de cristalino perrniteestablecer el diagr?osticode catarata dcbiendo siernpre precisarse

sucausa.NarizDeben investigarse las arborizaciones sobre la rnisrna, frecuenteen 1 s enfermos cirroticos. Debe valorarse el estado de la rnernbranarnucosa, s i hay secreciones y su naturaleza. la presencia de poliposy las obstrucciones.

La presencia de rinitis cronica puede explicar la leng~asaburral. la sequedad de boca sresentan 1 s enfermos de


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