Gastro Complicaciones de la cirrosis- seminario UNR

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

-  Derivadas de la hipertension portal - Ascitis y complicaciones - Hiponatremia - Ascitis refractaria - Sindrome hepatorenal

- Encefalopatía hepática - Varices esofágicas y complicaciones -  Infecciones- Peritonitis bacteriana espontanea -  Desnutrición -  Hepatocarcinoma

Normal Vascular Anatomy

Hepatic vein

Sinusoid

Portal vein

Hepatic artery

Liver

Splenic vein

Coronary vein

Inferior vena cava

Inferior mesenteric vein

Superior mesenteric

vein

NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE LIVER

Mecanismos de la hipertensión portal

•  Presión (P) resulta de la interacción de resistencia (R) y flujo (F):

P = R x F

Clasificación

PRE-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION

Pre-Hepatic Portal Hypertension

Hepatic vein

Sinusoid

Portal vein

Liver

Thrombus

Portosystemic collaterals

Splenomegaly

SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION

Cirrhotic liver

Portal vein

Sinusoidal Portal Hypertension Portal systemic collaterals

Splenomegaly

POST-SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION

Post-Sinusoidal Portal Hypertension

Sinusoid

Portal vein

Liver Centri- lobular

fibrosis

Portosystemic collaterals

Splenomegaly

POST-HEPATIC PORTAL HYPERTENSION

Post-hepatic Portal Hypertension

Thrombus

Portal vein

Liver Sinusoi

d

Splenic vein

Vasodilation and Hyperdynamic Circulation in Cirrhosis - Multiple Organ Involvement

Portal venous inflow Variceal growth

Splanchnic vasodilation


Na / H2O retention Peripheral vasodilation

Renal vasoconstriction Hepatorenal syndrome

Ascites


High output heart failure Peripheral utilization of O2


Arterial hypoxemia

Pulmonary vasodilation

Hepatopulmonary syndrome


Cerebral vasodilation Brain edema Hepatic encephalopathy ?

La resistencia

intra-hepática

HISTOLOGICAL IMAGE OF CIRRHOSIS

Fibrosis

Regenerative nodule

El aumento en la resistencia intrahepática es el

mecanismo inicial que lleva a hipertensión portal

En la Cirrosis:

MECHANISMS OF PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS

PATHOGENESIS OF LIVER FIBROSIS

Alterations in Microvasculature in Cirrhosis

• Activation of stellate cells • Collagen deposition in space of Disse • Constriction of sinusoids • Defenestration of sinusoids

Volumen arterial efectivo disminuido

Vasoconstricción braquial/femoral

Vasoconstricción renal

Mantenimiento del volumen

arterial efectivo

Cirrosis Hipertensión portal

Vasodilatación esplácnica

Sistemas vasoconstrictores

PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS

Retención de Na y

H2O

Expansión del volumen plasmático

SÍNDROME

HEPATORRENAL

ASCITIS

HIPONATREMIA

Historia Natural de la Cirrosis con Ascitis

20

60

40

80

100

0

FG (m

L/m

in)

Retención de sodio No Leve Moderada Severa Severa

SIN ASCITIS

ASCITIS

SINDROME HEPATORRENAL

HIPONATREMIA

Retención de agua

No No No Si Si

ASCITIS ASCITIS

Ascitis Refractaria Hiponatremia Síndrome Hepatorrenal

ASCITIS REFRACTARIA

Prevalencia

5-10% de los pacientes con cirrosis y ascitis

Perfil renal

Retención de sodio importante

Hiponatremia dilucional

Filtración glomerular moderada o marcadamente reducida (30% SHR tipo 2)

Perfil hepático

Child-Pugh B/C

Alta frecuencia de otras complicaciones de la cirrosis (encefalopatia, infecciones, hemorragia, desnutrición ).

ASCITIS REFRACTARIA

Paracentesis terapéutica con albúmina

Pros

✓ Procedimiento fácil y accesible

✓ No incrementa la frecuencia de encefalopatia

✓ Pocos efectos colaterales

Contras

✓ Recidiva frecuente de la ascitis

✓ Requiere el uso de albúmina

✓ Dependencia hospitalaria

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Hepatic vein

Portal vein Splenic vein

Superior mesenteric vein

TIPS

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

TIPS vs. PARACENTESIS PARA ASCITIS REFRACTARIA

Calidad de Vida •  TIPS: menos ascitis, menos ingresos para

paracentesis. Más encefalopatía. Ingresos por disfunción

•  Paracentesis: más ingresos para paracentesis, más ascitis, menos encefalopatía.

•  Globalmente no diferencias en la calidad de vida

Campbell et al. Hepatology 2005

CIRROSIS CON ASCITIS REFRACTARIA Estrategia de tratamiento

Terapia inicial ✔ Paracentesis total + albúmina IV (8g por litro de ascitis). ✔ Repetir paracentesis durante el seguimiento si es necesario. ✔ Considerar trasplante hepático. ✔ TIPS en pacientes que no responden a paracentesis repetidas o en aquellos pacientes donde es ineficaz. ✔ Considerar TIPS de entrada en pacientes con buena función hepática.

HIPONATREMIA DILUCIONAL

Volumen arterial efectivo disminuido

Vasoconstricción braquial/femoral

Vasoconstricción renal

Mantenimiento del volumen

arterial efectivo

Cirrosis Hipertensión portal

Vasodilatación esplácnica

Sistemas vasoconstrictores (SRAA, ADH)

PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE FUNCIÓN RENAL EN LA CIRROSIS

Retención de Na y

H2O

Expansión del volumen plasmático

HIPONATREMIA

Cirrosis con ascitis. Hiponatremia Dilucional

Prevalencia

0

50

No

hiponatremia Borderline

Hiponatremia

Paci

ente

s (%

)

Na > 135 Na 130 - 135

Na < 130

0

50

40

30

20

10

Relevancia Clínica de la Hiponatremia Dilucional

•  Dificulta el tratamiento de la ascitis

•  Compromete la calidad de vida. Restricción hídrica

•  Se acompaña de síntomas neurológicos y

encefalopatía hepática

•  Incrementa la morbilidad en el trasplante hepático

•  Implica un mal pronóstico

Tratamiento- ACUARÉTICOS ?

SÍNDROME HEPATORRENAL

Síndrome Hepatorenal

Caso clínico •  Hombre de 55 años •  Antecedente de Hepatitis C + alcohol •  Cirrosis confirmada por biopsia •  A la admisión:

- Ascitis a tensión - Ictericia - PAM 70 mmHg

- NO edemas en miembros inferiores - Inversión del sueño

•  Laboratorio: - Hiponatremia: 125 meq/l

- Creatinina: 1.2 mg/dl Urea: 29 mg/dl - BrT: 2,3 mg/dl Tpo Protrombina: 38%

Evolución:

Tratamiento: - dieta pobre en sodio

- restricción hídrica

- paracentesis + albúmina

- furosemida 40 à 80 mg

- espironolactona 100 à 200 mg

- lactulosa

•  encefalopatía ++ à interrupción de diureticos à ascitis a tensión à paracentesis c/10d

6 semanas mas tarde: •  aumento de creatinina (2,6 mg/dl) •  aumento de urea (54 mg/dl) (sin respuesta a la expansión) •  examen de orina y ecografía normales

•  Se trata de un sindrome hepatorenal ?

•  Cuál es su fisiopatología ? •  Como es su presentación clinica ?

•  Cómo manejar a un paciente con SHR ?

•  Como se que es un SHR ?

•  Cuál es su fisiopatología ? •  Como es su presentación clinica ?


Sindrome Hepatorenal: criterios diagnósticos – IAC 2007

•  Cirrosis + ascitis •  GFR disminuido: Creatinina > 1.5 mg/dl •  Ausencia de shock •  Ausencia de drogas nefrotóxicas •  Proteinuria < 500 mg/d, ausencia de microhematuria y ecografía renal normal •  Falta de respuesta a la interrupción de diuréticos y a la expansión de volumen con Albumina 1 g/k/d por 2 días

Criterios

Salerno F, Gut 2007

Formas clínicas del Sindrome Hepatorenal - IAC

•  Rápido deterioro de la función renal - 2 semanas •  Duplicación de la creatinina sérica inicial, > 2.5 mg/dl o disminución de 50% del Cl creat, < 20 ml/min •  Sobrevida de semanas

Tipo I

•  Deterioro renal mas lento •  Sobrevida de meses o mayor

Tipo II


•  Cuál es su fisiopatología ? •  Como es su presentacion clinica ?


CIRROSIS Oxido Nítrico…

Vasodilatación

Volemia efectiva

Sistemas VC anti-natriuréticos

(SRAA, SNS, endotelina)

Reabsorción de Na

ANTI-NATRIURESIS ASCITIS

Sistemas VC antidiuréticos

(AVP)

Reabsorción de H2O

ANTI-DIURESIS ASCITIS

SINDROME HEPATORENAL

VC renal

Insuficiencia renal en la cirrosis

Insuficiencia renal funcional •  Falla pre-renal •  Sindrome Hepatorenal •  IR inducida por diureticos •  IR inducida por AINE •  IR inducida por inhibidores de ACE

Insuficiencia renal intrínseca •  Necrosis tubular aguda (isquemica) •  Glomerulonefritis •  Nefropatía por IgA

Moreau et al, 2002

Sindrome Hepatorenal

- 24%: sin factor precipitante

- 76%: “second hit”

•  Diureticos

•  Paracentesis masiva

•  Hemorragia digestiva

•  Peritonitis bacteriana espontanea


•  Cuál es su fisiopatología ? •  Como es su presentacion clinica ?


•  Prevención

•  Procedimientos Dialíticos

•  Trasplante hepático

•  Drogas Vasoconstrictoras

Tratamiento del Sindrome Hepatorenal

•  TIPS

Prevencion

•  Tratar depleción de volúmen diuresis +++ vomitos / diarrea hemorragia

•  Reconocer / tratar infecciones

•  Evitar drogas “nefrotoxicas” aminoglucosidos AINEs inhibidores ACE contraste EV


•  Prevención





•  TIPS

Tratamiento del SHR con vasoconstrictores

Tratamiento ideal

l  Mejorar la función renal (ej. clearence de

creatinina > 40-50 ml/min)

l  Aumentar la sobrevida (ej > 3 meses)

l  No presentar efectos adversos serios

Vasoconstrictores y albúmina ü  La terlipresina es el fármaco más utilizado ü  Si no se observa respuesta a dosis iniciales pueden duplicarse ü  El tratamiento debe extenderse hasta 14 días o hasta la mejoría de la función renal ü  La administración de albúmina mejora el efecto de los vasoconstrictores

Respuesta completa Creatinina < 1.5 mg/dl

Recaida Creatinina > 1.5 mg/dl luego de la discontinuación

Respuesta parcial Disminución del 50% Cr (Cr >1.5 mg/dl)

No respuesta No descenso de Cr > 50%

Salerno et al Gut 2007

•  Prevención





•  TIPS

Indicaciones del TIPS

•  Hemorragia Variceal : rescate en el fallo del tratamiento médico y endoscópico

•  Otras indicaciones sugeridas: -  Trombosis portal, sindrome de Budd-

Chiari, GHP -  Ascitis “refractaria”, hidrotórax -  Sindrome hepatorenal

Baveno, 2000

TIPS Portografía Stent

TIPS y Hemodinámica

-  Reducción del gradiente de presión portal -  Reducción del flujo sanguíneo colateral -  Disminución del flujo hepático efectivo -  Aumento del shunting portosistémico -  Aumento de las presiones

cardiopulmonares y del índice cardíaco -  Supresión de los sistemas neurohumorales

activados

•  Prevención





•  TIPS

Ascitis

l  Sobrevida (m) anual de ptes con ascitis: 66% l  Sobrevida a 2 años de ptes con ascitis refractaria y/o SHR t2: 20%

18% de pacientes con ascitis: SHR en el primer año Sobrevida de ptes con ascitis y SHR t1: 1,7 semanas

TxH Gines, Hepatology 1987

Trasplante Hepático

5 años 8 años

Sobrevida global: 75% 71%

Ascitis refractaria: 15% a 3 años Sindrome hepatorenal (I): 10% a 3 meses

CONCLUSIONES

l  En pacientes con cirrosis, el desarrollo de una vasodilatación sistémica y esplácnica constituye un factor clave en la fisiopatología de la disfunción renal.

l  Los vasoconstrictores esplacnicos asociados a la infusión de albúmina constituyen la primera línea de tratamiento en pacientes con sindrome hepatorenal.

CONCLUSIONES

l  La terlipresina es el fármaco de elección en estos pacientes ya que es el unico que ha demostrado eficacia en mejorar la función renal y reducir la mortalidad. l  Los tratamientos de soporte hepático se muestran eficaces en el SHR que se desarrolla en el marco de FHAsC.

l  El TxH es el único tratamiento que asegura una sobrevida a largo plazo.

Infecciones en el Paciente con Cirrosis

Peritonitis Bacteriana Espontánea

l  prevalentes l  difíciles de diagnosticar l  graves

INFECCIONES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS

INFECCION URINARIA EN LA CIRROSIS

l  Infección mas frecuente

l  Factores favorecedores - depresión inmunológica - cateterismo vesical - ascitis?

l  Presentación atípica

l  +++ gram negativos

NEUMONIA EN LA CIRROSIS

l  + frecuente intrahospitalaria

l  Factores favorecedores

- depresión inmunológica - procedimientos endoscopicos - balón esofágico - encefalopatía

l  +++ gram neg, estafilococo

l  Cefalosporinas 3ra

Infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis

Pacientes hospitalizados con infección 60

50

30

20

40

10

0 Pacientes cirróticos

con sangrado Pacientes cirróticos

Pacientes en general

%

5-7%

32-34%

45%

Borzio M et al; Dig Liv Dis 2001 Fernández J et al.; Hepatology 2002 Bernard B et al; Hepatology 1999

l  30 - 50% de pacientes con cirrosis hospitalizados (5 - 7% en población general hospitalizada)

l  Infección urinaria 15 - 25% l  PBE * 10 - 20% l  Neumonía 5 - 10% l  Bacteriemia 5 - 10% l  Otras 5%


* % de pacientes con ascitis Rimola y Navasa, 2000

l  Depresión del sistema reticuloendotelial

l  Depresión de la inmunidad humoral

l  Depresión de la inmunidad celular

FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS

inmunodeficiencia adquirida

SRE: 90% localización hepática Células de Kupffer Células endoteliales

DEPRESION DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL

Arteria hepática

Vena porta

Vena hepática

E K

capacidad fagocítica shunt intrahepático

Kupffer

Proteínas < 10 g/l en ascitis

riesgo de PBE (1ºepisodio) (Llach, Hepatology 1992)

riesgo de PBE en paciente hospitalizado

(Runyon, Gastroenterology 1986) riesgo de recurrencia de PBE

(Tito, Hepatology 1988)

ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD HUMORAL

de la proliferación y activación linfocitaria en la producción de IL-2 de la actividad de natural killers Sin mayor impacto clínico

ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD CELULAR

l  Depresión del sistema reticuloendotelial

l  Depresión de la inmunidad humoral

l  Depresión de la inmunidad celular

l  Factores iatrogénicos: procedimientos invasivos

l  Alteraciones en la flora entérica y la barrera intestinal

FACTORES FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS

inmunodeficiencia adquirida

l  Cateterismo IV o vesical l  Sonda balón de Sengstaken-Blakemore l  Tratamiento de varices esófago-gástricas l  Colonoscopia l  Paracentesis l  TIPS l  Endoscopía

FACTORES IATROGENICOS FAVORECEDORES DE INFECCIONES EN LA CIRROSIS

Muy bajo riesgo

Intestino Delgado

ALTERACIONES EN LA FLORA Y EN LA BARRERA INTESTINAL

l  Hipomotilidad / Sobrecrecimiento bacteriano l  Aumento de la permeablidad de la pared intestinal l  Pérdida de la barrera mucosa intestinal

Translocación bacteriana

TRANSLOCACIÓN Y ENDOTOXEMIA

Portal por: • Hipomotilidad

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Disfunción barrrera I.D. • Lesión mucosa de I.D.

Sistémica: • Disfunción inmunológica

del SRE

l  Fiebre l  Dolor abdominal l  Constipación o diarrea l  Encefalopatía l  Hipotensión l  Insuficiencia renal l  Insuficiencia hepática l  Ninguna

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PBE

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

> 250 polimorfonucleares/mm3 ± cultivo positivo

Tratamiento

NEUTRASCITIS BACTERIASCITIS

Consenso PBE, Rimola, J Hepatol 2000

Bacteriemia espontánea (85 episodios)

Peritonitis bacteriana espontánea (190 episodios)

Bacilos Gram - negativos 50 (57) 152 (77) Staohylococcus Ae 17 (19) 2 (1) Streptococcus Pn 9 (10) 19 (9) Otros streptococcus 6 (7) 17 (8) Enterococcus Fae 0 4 (2) Anaerobicos 5 (6) 1 (1) Otros 1 (1) 3 (2)

BACTERIEMIA ESPONTANEA Y PBE EN CIRROSIS

Rimola y Navasa, 2000

Gérmenes aislados en infecciones bacterianas en cirrosis

Infecciones adquiridas

en la comunidad (n=161)

Infecciones nosocomiales

(n=144)

Fernández et al, Hepatology 2002

Gram (+) 60%

Gram (+) 32%

Gram (-) 33%

Gram (-) 60%

Mixtos 8%

Mixtos 7%

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Procedimientos invasivos Profilaxis con quinolonas

Gram-positivos

Germenes Resistentes Fernandez, Hepatology 2002

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Mortalidad 20-30%

l  Adquisición intrahospitalaria l  Severidad de la cirrosis l  Insuficiencia renal l  Citoquinas

factores de mal pronóstico

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

CITOQUINAS

Función Renal

Función Hepática

Disfunción circulatoria

CONCLUSIONES l  La infección en el cirrótico es una complicación grave con un claro impacto en la sobrevida. l  Existen fuertes evidencias en favor de la relación entre mediadores inflamatorios y el agravamiento de las alteraciones hemodinámicas, la función hepática y la función renal.

l  La identificación de mecanismos fisiopatogénicos y la diferenciacion de subpoblaciones de pacientes da lugar a diferentes modalidades terapéuticas que pueden disminuir la mortalidad en estos pacientes.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Sindrome neuropsiquiátrico complejo, potencial- mente reversible, que ocurre en un paciente con alteración en la función y/o circulación hepática.

Incluye: • Encefalopatía subclínica • alteración progresiva de : estado de conciencia funciones intelectuales personalidad y comportamiento función neuromuscular • Edema cerebral (sólo en la falla hepática aguda)

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Fisiopatología

✔ La encefalopatía hepática es el resultado de la a- cumulación en el cerebro de sustancias neuroacti- vas (neurotoxinas), derivadas del intestino.

✔ Productos habituales del metabolismo de las bacterias intestinales, normalmente metabolizados por el hígado.

✔ Alcanzan la circulación sistémica debido a una alteración funcional del hígado (Falla hepática aguda o cirrosis) o una derivación Portosistémica (espontánea o quirúrgica)

Hígado

Cerebro Circulación Sistémica

Circulación enterohepática

Intestino

Insuficiencia Hepatocelular

Insuficiencia hepatocirculatoria

V. Porta

Colaterales porto-sistémicas

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Clasificación:

A- Encefalopatía hepática asociada a Falla hepática aguda. Insuficiencia hepatocelular pura. Ej. Hepatitis fulminante viral o tóxica

B- Encefalopatía hepática asociada a deriva- ción portosístémica sin enfermedad hepatocelular. Muy poco frecuente Insuficiencia hepatocirculatoria pura, en general no es suficiente para producir encefalopatía. Ej. Cirugía de derivación en pacientes con trombosis de la vena porta con hígado sano.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Clasificación:

C- Encefalopatía hepática en pacientes con Cirrosis. Forma más común

Insuficiencia hepatocelular más Insuficiencia hepatocirculatoria

Derivación portosistémica que se produce en la circulación colateral

secundaria a la hiper- tensión portal

Derivación portosis- témica quirúrgica

o transuygular (TIPS) como tratamiento de la

hipertensión portal

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Potenciales neurotoxinas

AMONIO Principal neurotoxina responsable de la encefalopatía

hepática

b Se produce en el tubo digestivo por la acción de las bacterias colónicas proteolíticas y ureolíticas

b Sustratos: proteinas endógenas, proteinas de la dieta y urea que difunde al intestino

AMONIO

Metabolismo: - Principalmente hepático (ciclo de la urea y transformación de glutamato en glutamina) - Cerebro y músculo (transformación de glutamato en glutamina)

Acción sobre el SNC Transmisión exitatoria Glutamaérgica Inhibición Transmisión inhibitoria Gabaérgica del SNC Permeabilidad BHE/ Déficit energético cerebral Glutamina Edema Cerebral (falla hep. Aguda)

Otras neurtotoxinas implicadas en la encefalopatía GABA: Neurotransmisor inhibitorio. Proviene del intestino

Benzodiacepinas endógenas o naturales: Se unen a recep- tores de benzodiacepinas. Estimulan el tono inhibitorio Gabaérgico. Provienen de los alimentos.

Aminoácidos Arómáticos: Actuan como falsos neurotrans- misores. En el cirrótico hay un aumento de los AA Aróma- ticos y una disminución de los AA Ramificados.

Manganeso: Se acumula en el cerebro por disminución del metabolismo hepático. RMI: hiperintensidad en T1 en el globus pálidus. Síntomas extrapiramidales.

Aumento Betaendorfinas / disminución de Serotonina

EDEMA CEREBRAL

Complicación grave y muchas veces fatal, en el curso de la enceafalopatía hepática. Hipertensión endocraneana. Se ve casi exclusivamente en pacientes con Falla Hepática Aguda/Fulminante. Casi nunca se ve en el cirrótico.

Fisiopatología: -Metabolismo del Amonio: Glutamina (metabolito os- móticamente activo que atrae agua a los astrocitos) - Flujo cerebral (Pérdida de la autorregulación del flujo)

En él cirrótico, la instalación más lenta y progresiva de la encefalopatía da tiempo para que los mecanismos de osmo- regulación prevengan el edema cerebral.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Encefalopatía subclínica: solamente se diagnostica por test Psicométricos (Test de conección numérica). Puede alterar la calidad de vida.

GRADO I: Hipersomnia, Insomnio, Inversión del ritmo del sueño/ Disminución de la atención/euforia, ansiedad, irritabilidad, depresión/ Incoordinación muscular, dificul- tad en la escritura (letra chica), asterixis o flapping.

GRADO II: Letargia, respuestas lentas/Desorientación, amnesia para eventos pasados/Disminución de las inhibi- ciones, cambios de la personalidad, comportamientos ina- decuados/ palabra arrastrada, hiperreflexia, rigidez (rueda dentada), ataxia.


GRADO III: Somnolencia, confusión, estupor (Permanentemente estuporoso o dormido pero se despierta ante estímulos)/Paranoia, enojo, ira/ Babinski, clonus, nistagmus.

GRADO IV: Coma, no responde a estímulos, pri- mero hipertonía muscular, luego hipotonía. Signos de enclavamiento, con rigidez de descere- bración, en el edema cerebral (Falla hepática aguda)

Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

AGUDA

CRÓNICA

✹ ESPONTANEA

✹ INDUCIDA POR UN FACTOR PRECIPITANTE

✹ PERSISTENTE

✹ FLUCTUANTE

Estado neurológico normal entre los episodios encefalopatía

Encefalopatía por más de 4 semanas a pesar del tratamiento

Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

FACTORES PRECIPITANTES

Eventos capaces de inducir un episodio de encefalopa- tía aguda en un paciente sin encefalopatía o de agra- varla en un paciente con encefalopatía crónica.

✹  Sangrado gastrointestinal: evidente u oculto

✹  Constipación

✹  Exeso de ingesta de carne

✹  Infecciones-Sepsis

Encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis FACTORES PRECIPITANTES

✹  Uremia

✹  Hipopotasemia

✹  Deshidratación

✹  Hepatitis aguda: alcohólica, viral, tóxica

✹  Sedantes

Diuréticos

Laxantes, diarrea, DAINE.


TRATAMIENTO

✽ Tratamiento de los factores precipitantes

✽ Medidas específicas para reducir las neurotoxinas

Reducir los niveles de amonio

Acción sobre otras potenciales neurotoxinas

✽ Tratamiento de los factores precipitantes

✔ Corrección de la deshidratación, insuficiencia renal y disbalance hidroelectrolítico. Eventualmente suspender diuréticos.

✔ Diangóstico y tratamiento médico y endoscópico de la hemorragia digestiva. Puede ser oculta.

✔ Diagnóstico y tratamiento antibiótico de la infec- ción (Peritonitis bacteriana espontánea, neumonía, infección urinaria, erisipela, etc.) Buscarla aunque no sea evidente.

Buscar siempre un factor desencadenante

Reducción de los niveles de amonio

8 Disminuir la producción y reabsorción de amonio

LACTULOSA: Disacárido no absorbible. Efecto catártico. Acidificación de la luz intestinal. Disminuye la reabsorción y aumenta la excreción de amonio intestinal. Jarabe que se administra por vía oral o por SNG. Efecto buscado: 2 -3 deposiciones blandas y abundantes por día.

ANTIBIÓTICOS NO ABSORBIBLES: NEOMICINA. Activo contra Bacterias colónicas ureolíticas y proteolí- ticas. Potencial nefro y ototoxicidad a largo plazo.

LACTULOSA ES DE PRIMERA ELECCIÓN Pueden combinarse para mejorar el efecto.

8 Disminuir la producción y reabsorción de amonio

ENEMAS DE LIMPIEZA: Enemas de lactulosa (acidifican la luz intestinal) Paciente internado, para obtener una rápi- da respuesta.

RESTRICCIÓN PROTEICA: Puede generar malnutrición y balance nitrogenado negativo que empeora el cuadro. Muchos pacientes no requieren restricción. Reemplazar las proteínas de la carne por vegetales (soja) y lacteos.

HELICOBACTER PYLORI ??: Produce ureasa, puede aumentar los niveles de amonio. Algunos lo erradican.

La encefalopatía hepática es un criterio de mal pro- nóstico en el transcurso de la cirrosis por que implica disminución importante de la reserva hepática. Junto con otros criterios es indicación de:

TRANSPLANTE HEPÁTICO

Varices esofágicas y sangrado variceal

AN INCREASE IN PORTAL VENOUS INFLOW SUSTAINS PORTAL HYPERTENSION

Mesenteric veins

↑ Flow

Splanchnic vasodilatation

Distorted sinusoidal

architechure

Portal vein

An Increase in Portal Venous Inflow Sustains Portal Hypertension


Portal venous inflow Variceal growth

Splanchnic vasodilation

Las várices

esofágicas

Varices (-) Ascitis (-)

Varices (+) Ascitis (-)

Varices +/- Ascitis (+)

Sangrado Ascitis +/-

MUERTE

Estadío 1

1%

7% 4.4%

3.4%

20%

57%

6.6%

7.6%

D’Amico G et al.; J Hepatol 2006

4%

Com

pens

ados

D

ecom

pens

ados

Estadío 2

Estadío 3

Estadío 4

15%

40%

Presión portal

Resistencia al flujo portal

Cirrosis

Resistewncia vascular

esplacnica

Influjo sanguineo

portal

Varices

SUMMARY OF THE PATHOGENESIS OF PORTAL HYPERTENSION

Enfoques

terapéuticos

Autoimmune liver disease Immunosupression

Chronic viral hepatitis Antivirals

Hemochromatosis Phlebotomy

Early PBC URSO

Wilson’s disease Copper chelation

Alcoholic liver disease Abstinence

Morbid obesity Weight reduction

Ethiological treatment

Variceal Growth

Variceal rupture

Portal pressure

Resistance to portal flow

Cirrhosis

Splanchnic arteriolar resistance

Portal blood inflow

Varices

Tension (T)

Wall thickness

(w)

Groszmann RJ. Gastroenterology 1984

T = tp x

r w

Variceal Wall Tension (T) is a Major Determinant of Variceal Rupture

Transmural pressure (tp)

Radius (r)

Esophagus

Varix

Transmural pressure

Portal pressure

Variceal wall tension

Wall thickness

Risk of rupture

Varix radius

Decreasing Portal Pressure Reduces the Risk of Variceal Rupture

Profilaxis del primer

sangrado Propranolol

Δ P = Q x R

β1 receptor blockade Bradicardia

Decreased cardiac output

Beta – blockers and portal pressure

Decreased splanchnic arterial inflow

≥ 20 % (n = 15)

10

30

40

Vorobioff J et al.; Hepatology 1987/1996 Gastroenterology 2002

García-Tsao G et al.; Hepatology 1986

Propranolol effects on portal pressure

0

Reducción de la presión portal

15/50 = 30% 15/50 = 30% 20/50 = 40%

10 – 19 % (n = 15)

< 10 % (n = 20)

20

Pts (n) ≥ 20 % (n = 34)

20/81 = 25% 34/81 = 42% 27/81 = 33%

10 – 19 % (n = 20)

< 10 % (n = 27)

10

30

40

0

20

Pts (n)

n: 50 patients (single dose) n: 81 patients (long-term administration)

El episodio

hemorrágico

Circulation

Volume expansion Target SBP of 90-100 mmHg and HR <100 bpm

Blood transfusion Target hemoglobin ~ 8 g/dl (Htc 24 %), depending on comorbidities and presence of ongoing bleeding (Baveno IV)

Hebert PC et al.; N Engl J Med 1999, Hebert PC et al.; Crit Care Med 2001

Initial Resuscitation

Antibióticos Ciprofloxacina

Tratamiento farmacológico

Early Administration of Terlipressin/Nitroglycerin Improves Control of Active Variceal Hemorrhage

Control of hemorrhage

Blood transfused

Levacher S et al., Lancet 1995

100

60

40

80

20

0

%

2.5

1.5

1

2

.5

0

Units

Terlipressin + nitroglycerin

Placebo Placebo Terlipressin + nitroglycerin

Tratamiento endoscópico

Endoscopic Variceal Band Ligation

•  Bleeding controlled in 90%

•  Rebleeding rate 30%

•  Compared with sclerotherapy: •  Less rebleeding •  Lower mortality •  Fewer complications •  Fewer treatment sessions

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Hepatic vein

Portal vein Splenic vein

Superior mesenteric vein

TIPS

THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

Prevención del re-sangrado

Propranolol

Gastro Complicaciones de la cirrosis- seminario UNR

Education

Transcript of Gastro Complicaciones de la cirrosis- seminario UNR