COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES POSTOPERATORIAS
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COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
POSTOPERATORIAS
CATÉDRA DE CIRUGÍA
RODRIGO BOHÓRQUEZ
X SEMESTRE
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BILIAR
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU
Cirugía biliar
500 000-700 000 colecistectomías/año (EEUU)
10% de la población adulta posee cálculos en lavesícula biliar (EEUU)
Riesgo habitual para las complicaciones de cirugíaabdominal mayor
Pacientes ancianos tienen mayor riesgo demorbimortalidad
Fuente: http://www.ahmadfanaei.com/en/
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Cirugía biliarCOLECISTECTOMÍA
Carl Langenbuch (1882)
Gold standard para enfermedadbiliar desde hace más de 100 años
Tratamientos alternativos soninferiores (shockwave lithotripsy ydisolución de cálculos biliares)
Realizada por vía laparoscópica en85-90% de los casos en EEUU◦ Complicaciones 5% vs 14%
(colecistectomía abierta)
◦ Doble riesgo de injuria al tracto biliar Carl Langenbuch (1846-1901)
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Cirugía biliarEXPLORACIÓN DEL TRACTO
BILIAR COMÚN
Ha sido reemplazada por la CPRE
No suele realizarse, aunque se hademostrado el éxito preoperatorioy posoperatorio en la remoción decálculos biliares
Fuente: http://msurgery.ie/commonbileductexploration
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Cirugía biliar laparoscópicaMouret (Francia, 1987)
Riesgo de injuria 0.3-0.6%
Factores de riesgo:◦ Inflamación aguda
◦ Cicatrización crónica o fibrosis de lavesícula y árbol biliar
◦ Grasa en la porta hepatis
◦ Sangrado durante el procedimiento
◦ Anatomía aberrante
Infección de la herida (sitio deltrocar umbilical)
Relacionadas a la inserción deltrocar:◦ Perforación intestinal
◦ Hematoma retroperitoneal
◦ Lesión al omento
◦ Raro: laceración de la aorta, venacava inferior, vasos ilíacos
Cálculos retenidos
Enfisema subcutáneo
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Diagnóstico Signos y síntomas: dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas,vómitos, fiebre e ictericia. En ocasiones, íleo prolongado.
Se puede presentar en el posoperatorio inmediato o luego de variassemanas
Examen físico: ictericia y/o dolor abdominal a la palpación (cuadrantesuperior derecho o generalizado). Fiebre y otros signos de sepsis cuando labilis está infectada.
Hallazgos de laboratorio inespecíficos: leucocitosis, hiperbilirrubinemia; encaso de obstrucción biliar, elevación de las transaminasas, fosfatasaalcalina, gamma-glutaril transpeptidasa.
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Manejo de complicaciones específicasEscape de bilis
Causas:
1. Ligadura inadecuada delconducto cístico
2. Deslizamiento de las grapas
3. Retención de cálculos biliares
4. Lesión del conducto císticodistal a las grapas o la ligadura
La bilis libre se acumulausualmente en el espaciosubhepático (según severidad,puede locularse o no)
Síntomas: dolor abdominal,fiebre, ictericia
Diagnóstico definitivo: CPRE o PTC
Tratamiento: reducir la presión enel conducto proximal con lacolocación endoscópica de unstent en el ducto común a travésde la ampolla de Vater
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Manejo de complicaciones específicasLesión al conducto biliar común
Se debe a la confusión del conductocomún por el conducto cístico, con laresección de partes del conducto biliarcomún y del conducto hepático.
Para reparar la transección delconducto común, se debe realizar unahepático-yeyunostomía Roux en Y
Fuente: http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-profile.html
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare Usa, Inc. 2007.
Manejo de complicaciones específicasEstrechez biliarSe presenta meses o años luego de laintervención quirúrgica
Presentación: ictericia de inicioinsidioso, complicada con colangitis
Diagnóstico definitivo: colangiografía
Gold standard: resección de laestrechez y reconstrucción conhepático-yeyunostomía Roux en Y.
Fuente: http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-profile.html
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn. Complications of biliary tract surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Manejo de complicaciones específicasRetención de cálculos biliaresCausada por retención de cálculos biliares de gran tamaño
Producen estasis biliar, lo cual propicia la replicación bacteriana y puede llevar a una colangitis posoperatoria
En sospecha, tratar con antibióticos de amplio espectro
Diagnóstico definitivo: CPRE
CPRE + esfinteroectomía + extracción de cálculos: 95% éxito
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Manejo de complicaciones específicasPancreatitisIncidencia: ◦ Colecistectomía laparoscópica: 0.34%
◦ Colecistectomía abierta: 1-4%
Tratamiento:◦ Descanso intestinal
◦ Resucitación con fluidos
◦ Soporte nutricional
◦ Antibióticos (casos severos y con infección documentada)
Complicaciones de la pancreatitis◦ Abscesos pancreáticos
◦ Pseudoquistes
◦ Ascitis
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Manejo de complicaciones específicasInfecciones0.9% luego de cirugía laparoscópica
Microorganismos biliares frecuentes: E. coli
La infección de la herida aumenta con ◦ Colecistitis y colangitis aguda
◦ Retención de cálculos en el conducto común colangitis
◦ Las colecciones biliares posoperatorias también pueden infectarse
Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA GÁSTRICA
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=ajSCVMSbimA
Complicaciones de la cirugía gástrica
AGUDAS
Resangrado
Gastroparesia
Dehiscencia del muñón duodenal
Perforación gástrica
Goteo de la anastomosis
Pancreatitis
A LARGO PLAZO
Síndrome de Dumping
Diarrea post vagotomía
Reflujo gástrico alcalino
Síndrome de asa (loop syndrome)
Atonía gástrica crónica y síndrome deestasis de Roux
Síndrome del remanente gástrico pequeño
Úlcera recurrente
Carcinoma del remanente gástrico
Fuente: Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Gastric Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Complicaciones agudas de la cirugía gástrica
RESANGRADO
El sangrado puede ser intraluminal o intra-abdominal.
El sangrado intraluminal ocurre en el 5% detodo los pacientes postgastrectomía.
Si la endoscopia terapéutica no puede controlar elsangrado, la cirugía abierta esta indicada.
El sangrado intra-abdominal presenta los mismosíntomas del intraluminal, pero el aspiradonasogástrico puede contener un poco o nada desangre, y podría haber signos de irritaciónperitoneal. USG o TC podría mostrar evidencia deuna colección liquida intra-abdominal. El manejo esigual que la intraluminal, se toman medidas desoporte y endoscopia.
GASTROPARESIA
Pacientes con historia de diabetes,esclerodermia o enfermedad vascular delcolágeno tienen alto riesgo de desarrollargastroparesia postoperatoria.
Laboratorios y TC pueden descartarinfecciones, desorden metabólico u otrascausas tratables.
El manejo consiste en descompresióngástrica correctiva de las anormalidadeselectrolíticas, soporte nutricional.
Los agentes procinéticos pueden ser útilesen algunos casos.
Fuente: Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Gastric Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Complicaciones agudas de la cirugía gástrica
DEHISCENCIA DEL MUÑÓN DUODENAL
Incidencia: 3%
Mortalidad: aproximadamente 50%.
Pacientes con esta condición exhiben unaexacerbación aguda de dolor abdominal al5to o 7mo día postoperatorio.
Estos pacientes por lo general requieren dedrenaje el cuadrante superior derecho yalimentación.
Si la fístula no ha cerrado después de 6semanas, requiere reintervenciónquirúrgica
PERFORACIÓN GÁSTRICA
Puede ser causada por desvascularizaciónde la curvatura menor, que puede resultaren isquemia y perforación.
Los pacientes con esta condición puedellevar a sepsis y requerir laparotomía,desbridamiento y cierre de la perforación.
La resección gástrica puede necesitarsepara asegurar un cierre adecuado.
Fuente: Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Gastric Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Complicaciones agudas de la cirugía gástrica
GOTEO DE ANASTOMOSIS
Incidencia: <2%.
Pueden ser controlados por:
Drenaje percutáneo
Alimentación
Descompresión nasogástrica
Antibióticos de amplio espectro.
PANCREATITIS
Incidencia: 1 al 2%.
Mortalidad: >50%.
Usualmente es inducida por trauma excesivo alpáncreas durante la disección de una ulceraduodenal.
Síntomas: epigastralgia, vómitos, íleo,leucocitosis, oliguria, ictericia o más severoscomo fiebre, hipotensión, disminución delhematocrito y masa a nivel epigástrico.
Diagnóstico: TC y pruebas de laboratorio o USG.
Tratamiento: nutrición parenteral, líquidos IV,descompresión nasogástrica y antibióticos.
CPRE podría ser utilizada para asegurar el drenajede la vía.
Fuente: Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Gastric Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA INTESTINAL
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=AGxuM1_H7KE
Complicaciones de la cirugía intestinalÍLEO PARALÍTICO
POSOPERATORIO Y DOLOR
El íleo postoperatorio es inevitable
Se puede prolongar por
Tubos nasogástricos inapropiados
Exceso de analgésicos opioides
Infección intraabdominal osistémica
Obstrucción mecánicapostoperatoria del intestinodelgado
OBSTRUCCIÓN Y ADHERENCIAS
Obstrucción parcial usualmente resuelve con manejo no quirúrgico (SNG, fluidos parenterales y soporte nutricional)
Adherencias son la causa más común (90%)
También es considerada una consecuencia inevitable
Se podría prevenir con la técnica quirúrgica
FUENTE: Hong, J.;Manshaii, S. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Intestinal Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA
Fuente: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322015000600387
Complicaciones de la cirugía hepática
DISFUNCIÓN HEPÁTICA
Elevación transitoria de lastransaminasas durante la primerasemana posoperatoria
Hiperbilirrubinemia es infrecuente
Falla renal severa: encefalopatía osíndrome hepatorrenal (raro)
Falla hepática = 100% mortalidad
Estudio de 1803 pacientes: 5.5%presentó hiperbilirrubinemia,ascitis y falla hepática
SANGRADO
Exsanguinación transoperatoria(<1%)
Hemorragia (vena hepática y venacava)
10-60% requieren transfusiónsanguínea (mayor cantidad enpacientes cirróticos)
Es más frecuente luego deintervención quirúrgica por lesiónhepática
Fuente: Ong, A.; Sleeman, D. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Hepatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
BILOMA Y FÍSTULA BILIAR
Causados por injuria biliarintrahepática pequeña con goteode bilis
Fístula biliar: drenaje persistentede bilis por más de 2 semanasluego de lesión o cirugía
Síntomas: sensibilidad encuadrante superior derecho,fiebre o ictericia 1-4 semanasposoperatorias.
Manejo: Colangiografía y CPRE.
ABSCESO INTRA-ABDOMINAL
5-10%: absceso perihepático
Asociado a: severidad de lesiónintra abdominal, número detransfusiones y tipo de drenajeusado.
Manejo: TC, drenaje percutáneo yantibióticos de amplio espectro
Complicaciones de la cirugía hepática
Fuente: Ong, A.; Sleeman, D. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Hepatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
HEMOBILIA
Complicación rara tras trauma olesión iatrogénica durante biopsiao procedimientos transhepáticosinvasivos
Se asocia a pseudoaneurismahepático
Puede ocurrir días, meses o añosdespués de la lesión
Manejo: arteriografía hepáticacon embolización arterialselectiva
ESTRECHEZ BILIAR
Incidencia: <5%
Probablemente se relaciona a: Lesión a los ductos biliares
Devascularización
Recurrencia de tumor
Estrechez biliar distal fístulabiliar persistente
Manejo: reintervención quirúrgicacon hepatoyeyunostomía
Complicaciones de la cirugía hepática
Fuente: Ong, A.; Sleeman, D. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Hepatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICA
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=_7Cu_JMhk6E
Complicaciones de la cirugía pancreática
COLECCIONES DE FLUIDO
60% resuelven con manejoexpectante, aun si se asocia conpancreatitis
Si persiste, se forma una pared en4-6 semanas: pseudoquiste Si tiene una pared definida, está
presente >6 semanas, mide >6 cmde diámetro, Manejo expectante
Intervención quirúrgica o endoscópica
ABSCESO PANCREÁTICO
2-9% de los casos de pancreatitis aguda
Se asocia con fiebre, leucocitosis, íleointestinal
Drenaje percutáneo cuando estálocalizado y accesible
La mayoría de los casos requerirálaparatomía exploratoria para drenar elabsceso
Cultivo del líquido del absceso e iniciarantibioterapia (E. coli, S. aureus, P.aeruginosa, Enterobacter spp).
Fuente: Senkowski, C. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Pancreatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Complicaciones de la cirugía pancreática
HEMORRAGIA
2-4% en resección pancreática(error en hemostasia o erosión deuna vesícula)
Hemorragia secundaria apancreatitis es rara, pero letal(erosión de un vaso principal oruptura de un pseudoaneurisma)
Sitio más común: arteria esplénicay sus ramas
Manejo: embolizaciónangiográfica y resucitación
ICTERICIA
Complicación más común
Requiere evaluación de losconductos con CPRE o MRCP
Fuente: Senkowski, C. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Pancreatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Complicaciones de cirugía pancreática
FÍSTULA
Internas o externas
Fluido rico en amilasa: a la cavidadperitoneal, a la cavidad pleural
La mayoría son externas y siguenel trayecto de sitios de drenaje (elfluido es inocuo a la piel porquelos zimógenos no están activados)
Fuente: Senkowski, C. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Pancreatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
Cuando se mezclan con secreciónbiliar o gástrica, se activan loszimógenos y el fluido es cáustico(excoriación de piel)
Tratamiento: drenaje externo ytratar sepsis asociada, CPRE,esfinterectomía, stent pancreático,resección distal
Complicaciones de cirugía pancreática
DIABETES MELLITUS
Pancreatitis crónica: órgano atrófico y fibrótico.
Con la resección del páncreas, 50%pueden desarrollar diabetes mellitus
Difícil manejo
Fuente: Senkowski, C. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Pancreatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
INSUFICIENCIA EXOCRINA
Invariablemente tras resecciónpancreática
10-20% en pancreaticoduodenectomía
Riesgo más alto en pancreatectomíasubtotal
100% en pancreatectomía total
Síntoma: distensión abdominal,cólicos posprandriales, esteatorrea
Tratamiento: suplementos enzimáticos orales
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ESPLÉNICA
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=Bv4Syt4Pyzc
Complicaciones de la cirugía esplénica48% complicaciones pulmonares
11% trombosis venosa (PLT > 500 000/uL)
1-4% TEP
Infecciones 30-36% 13% absceso subfrénico
23% sepsis
2.5% Infección fulminantepost-esplenectomía (síntomas degripe, neumonía, meningitis,coma, muerte)
Bacterias encapsuladas,usualmente S. pneumoniae, H.influenzae, meningococo,Streptococcus del grupo A.
50-75% mortalidad
Fuente: Lasko, D.; Pizano, L. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Splenic Surgery And Splenic Injury. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=IrlCWGJP6KE
Complicaciones de cirugía laparoscópica relacionadas con el acceso65% lesión vascular de la paredabdominal o de los vasosretroperitoneales◦ Vasos epigástricos 0.2% Hernias en el sitio del
inserción del trocar
Tamaño del trocar 5-10 mm se harelacionado con la complicaciónde una víscera encarcerada oestrangulada
Fuente: Lasko, D.; Bailey, R. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Laparoscopy In General Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
http://msurgery.ie/laparoscopic-cholecystectomy
BIBLIOGRAFÍA1. Ekeh, A.; Peoples, J. Complications in surgery and trauma / edited by M. Cohn. Complications
of biliary tract surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
2. Hong, J.;Manshaii, S. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complications of intestinal surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
3. Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications in surgery and trauma / edited by StephenM. Cohn. Complications of gastric surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
4. Ong, A.; Sleeman, D. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complications of hepatic surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
5. Senkowski, C. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complicactions of pancreatic surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
6. Lasko, D.; Pizano, L. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complications of splenic surgery and splenic injury. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
7. Lasko, D.; Bailey, R. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complicactions of Laparoscopy in General surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.
INFOGRAFÍA1. https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU
2. http://www.ahmadfanaei.com/en
3. http://msurgery.ie/commonbileductexploration
4. http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-
5. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322015000600387
6. https://www.youtube.com/watch?v=Bv4Syt4Pyzc
7. https://www.youtube.com/watch?v=_7Cu_JMhk6E
8. https://www.youtube.com/watch?v=AGxuM1_H7KE
9. https://www.youtube.com/watch?v=ajSCVMSbimA
10. https://www.youtube.com/watch?v=IrlCWGJP6KE
11. http://msurgery.ie/laparoscopic-cholecystectomy