FUNKCIONÁLIS GASTROINTESTINÁLIS

KÓRKÉPEK

Semmelweis Egyetem Budapest

I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Medico Uno Rt.

2007. május 3.

2

TARTALOM

1. Róma III. kritériumok Dr. Arató András 3

2. Gastrooesophagealis reflux

Dr. Dezsıfi Antal 6 3. Funkcionális hasfájások

Dr. Arató András 17

4. Székrekedés

Dr. Veres Gábor 22

3

1. Róma III. kritéériumok Dr. Arató András

A funkcionális gastrointestinalis tünetek kialakulásának modellje

Funkcionális gastrointestinális betegségek modellje

Genetikai tényezık Környezet

Pszichoszociális tényezık Stressz Pszichés állapot Ellenálló képesség Szociális támogatás

Fiziológiai tényezık Motilitás Érzékelés Gyulladás Megváltozott bélflóra

FGID Tünetek Viselkedés

Kimenetel Gyógyszerek Orvosi vizitek Napi aktivitás Életminıség

CNS ENS

4

Róma III. kritériumok

• Nem igazolható a tünetek hátterében gyulladás, anatómiai és anyagcsere eltérés, valamint daganatos elfajulás

• A panaszok a diagnózis felállítása elıtt legalább két hónapja jelentkeznek, minimum hetente egy alkalommal

• Csoportosítás: Klinikai prezentáció szerint (TESZT)

Gastroenterology 2006, 130, 1527-1537 Funkcionális gastrointestinális betegségek csoportosítása (Róma III.)

A. Funkcionális oesophagus betegségek B. Funkcionális gastroduodenalis kórképek C. Funkcionális bél betegségek D. Funkcionális hasfájás E. Funkcionális epehólyag és sphincter Oddi rendellenességek F. Funkcionális anorectalis korképek G. Funkcionális rendellenességek: csecsemık és kisdedek H. Funkcionális rendellenességek: gyermekek és adoleszcensek

Az ENS vázlatos szerkezete

SOM = somatotostatin 5-HT = 5 hidroxi triptamin VIP = vasoaktiv intestinalis polipeptid SP = substance P PACAP = pituitary adenylate cyclase activating peptide

5

G. Csecsemık és kisdedek G1. Regurgitáció G2. Regurgitációs szindróma G3. Ciklikus hányás szindróma G4. Csecsemıkori görcsös hasi fájdalom G5. Funkcionális hasmenés G6. Csecsemıkori dyschezia G7. Funkcionális obstipatio H. gyermekek és adoleszcensek H1. Hányás és aerophagia

• H1a Ruminációs szindróma • H1b Ciklikus hányás szindróma • H1c Aerophagia

H2. Hasi fájdalommal járó kórképek

• H2a Funkcionális dyspepsia • H2b Irritabilis bél szindróma • H2c Abdominalis migraine • H2d Gyermekkori funkcionális hasi fájdalom

– H2d1 Funkcionális fájdalom szindróma H3. Obstipatio és incontinentia

• H3a Funkcionalis obstipatio • H3b. Nonretentive széklet incontinentia

6

2. Gastrooesophagealis reflux Dr. Dezsıfi Antal GOR-definíció

regurgitatio: gyomortartalom akaratlan visszaáramlása a szájüregbe, vagy azon kívülre

ruminatio: a gyomortartalom öningerlés által provokált regurgitatioja reflux: a gyomortartalom retrográd irányban áramlik a relaxálódott alsó nycs.

sphincteren keresztül, erılködés nélkül, passzív jelenség. hányás: központi idegrendszeri reflex, aktív izommőködéssel („messzebb megy” ☺ )

A csecsemıkori GOR epidemiológiája

az elsı életéven belül 6-7 % fordul refluxos panaszokkal orvoshoz (Aronow 1983) kis súlyú koraszülöttekben az incidencia magasabb, eléri a 10 %-ot (Campfield 1992) mindössze 1-2 % -nál szükségesek diagnosztikus vizsgálatok antireflux sebészeti beavatkozás csak a diagnosztizált esetek < 1 %-ban szükséges

AA GGOORRBB ppaatthhoommeecchhaanniizzmmuussaa

“LOS – inapproriate transient relaxation ”

GOR

a regurgitalt gyomortartalom által kiváltott gyulladás,

REFLUX-OESOPHAGITIS

csökkent clearence mechanizmus

a sphincter nyomás csökken

dohányzás gyógyszerek: theophyllin, aspirin, atropin, morphin

alkohol terhesség

7

Klinikai tünetek

Koraszülöttekben megfigyelt GOR pathomechanizmusa és jellegzetességei

A refluxos tünetek létrejöttéért elsısorban a TLOSR a felelıs (85%), ez szignifikánsan hosszabb ideig tart mint egy normál nyelés kapcsán (13,7 s v. 4,6 s)

LOS basalis tonusa, és a nyelıcsı clearence mechanizmus egyaránt fejlett már koraszülöttekben is (33. gest. hét után).

Az oropharyngeális mőködés kevésbé tökéletes

8

A légzırendszer éretlenségének szerepe a GOR kapcsán észlelt klinikai tünetek

kialakulásában I.

A felsı légutak puhábbak, flexibilisebbek Gyakori az intubatio utáni tracheomalacia A belégzés kapcsán kialakuló negatív nyomás kapcsán könnyebben alakul ki stridor,

amelyet a GOR helyenként felerısít

A légzırendszer éretlenségének szerepe a GOR kapcsán észlelt klinikai tünetek kialakulásában II.

A garat anatómiailag éretlen (a lágyszájpad kora-újszülöttben még csaknem a gégéig

ér)

Az éretlen légzésszabályozás kapcsán gyakrabban léphet fel prolongált apnoe A reflux diagnosztikában megválaszolandó kérdések

Fennáll-e patológiás mértékő GOR tevékenység? � kit izgat? (szülı, nagymama, háziorvos?) � hízik-e? � van-e légúti tünet?

Van-e ok-okozati összefüggés a klinikai tünetek és a GOR között? Van-e a háttérben kimutatható anatómiai ok? Van-e kimutatható szövıdmény?

A GOR diagnosztika vizsgálati módszerei

• Anamnézis • Ultrahang • Kontrasztanyagos rtg-nyelés vizsgálat • Nyelıcsı pH monitorizálás • Scintigraphia • Manometria • Oesophago-gastroscopia

9

24 órás nyelıcsı pH mérés

Elıny: -könnyen tolerálható (?) -érzékeny és specifikus -fiziológiás körülmények -ismételhetıség -több csatornával sok információ Hátrány: -orr-garat irritáció -alkalikus refluxra nem jó -regurgitáció mennyisége nem határozható meg -”non acid events” Újabb diagnosztikus próbálkozások

pH monitorizálás � Impedancia –pH mérés � Nasopharyngeális pH mérés

Tüneti score-ok PPI teszt

10

Kérdıív Stordal K., Johannesdottir G.B., Bentsen B.S., Sandvik L.: GERD in children. Association between symptoms and pH monitoring . Scand J. Gastroenterol 40: 636-640, 2005 7 pontos kérdıív 99 GOR gyanus gyermek 7-16 éves kor (284 eg. kontrol) 37/99(37%) kóros pH , regurgitatio/hányás a legérz. tünet, A tüneti egyezés az öt legérzékenyebb klinikai jel alapján alkotott score alkalmazásával is csak 75% ! Gyermekkorban a GOR klinikai tünetei és a nyelıcsı pH méréssel pozitívnak bizonyult esetek között gyenge a párhuzam. Ezért epidemiológiai tanulmányokhoz , pontos diagnosztikához a kérdıív használata nem megbízható módszer !

Los Angeles-i klasszifikáció

11

Los Angeles-i klasszifikáció

A std: 5 mm-nél rövidebb hosszanti nyálkahártya defektus

B std: 5 mm-nél hosszabb hosszanti nyálkahártya defektus

C std: konfluáló elváltozások

12

D std: a körfogat több, mint 75%-a érintı lézió

GERD felosztása (1) (Savary-Miller féle klasszifikációs rendszer 1977.)

0. stádium: macroscoposan ép, GERD-nek csak szövettani jelei vannak jelen

I. stádium: soliter, vagy izolált erosiok, melyek csak a hosszanti redıket érintik

II. stádium: multiplex erozív léziók, egy vagy több hosszanti redıket érintenek, de nem körkörösek

OOeessoopphhaaggiittiiss ggrraadd IIII..

13

GERD felosztása (2)

III. stádium : körkörös összefolyó erozív és exsudatív elváltozások IV. stádium:

a) fekély, stenosis, brachioesophagus, Barret nyálkahártya aktív gyulladással b) hegesedı stádium, aktív gyulladás nélkül

OOeessoopphhaaggii tt iiss ggrr aadd II II II --II VV..

BBaarr rr eett ooeessoopphhaagguuss

14

PPI teszt M.E Numans, J.Lau, N.J. de Wit, P.A. Bonis Annals of Internal Med. 140: 7, 518-528, 2004. 15 tanulmány meta analízise során vetették össze a rövid PPI kezelésre adott klinikai választ a GOR mérésére használt objektív 24 órás nyelıcsı pH monitorizálással nyert eredményekkel. Pozitív valószínőség a GOR elırejelzésében: 1,63-1,87 Sensitivitás 78%, specificitás 54% GOR-ban a rövid PPI kezelésre adott tüneti válasz, mint diagnosztikus eszköz nem megbízható!

Jelenleg nem létezik „gold standard” módszer a gastro-oesophagealis reflux diagnosztikájában !

(Y. Vandenplas 2005. Szeptember) A GOR kezelés célja

a gyomorsav csökkentése az intragasztrikus nyomásemelkedés elkerülése a basalis sphincter tónus növelése a refluxálódott gyomortartalom gyors eltávolítása a gyomorürülés fokozása

Kezelési lehetıségek

pozicionálás, etetési technikák antacidák prokinetikumok savcsökkentık

� H2 rec antagonisták � PPI

15

Antacidák Alginátok – „ tutaj képzés” - gyermek tapasztalatok korlátozottak 6 tanulmány, összesen 303 gyermek, mindössze 1 duoble-blind study - általában Na-, vagy K- bikarbonátot tartalmaznak. Mellékhatások: - csont anyagcsere – rachitis - széklet konzisztencia változása - excesszív Al+ felszívódás Prokinetikus therápia Az egyetlen, a GOR kezelésében bizonyítottan hatékony prokinetikum, a cisapride az ismert mellékhatások miatt az európai piacról is eltőnt)

- Metoclopramid: >20 % -súlyos CNS mellékhatás - Domperidone: anti emetikus hatás is. Tartós kezelésre nem alkalmas! Prolaktin

monitorizálás ! - Prucalopride, clebopride, itopride: nincs adat - Ondansetron, tegaserod – gyermekgyógyászati közlés nincs

Prokinetikumok – újabb próbálkozások

- Prucalopride, clebopride, itopride: – nincs adat - Dexloxiglumide :– a cholecystokinin-1 receptoron hatva funkcionális dyspepsiában

gyorsítja a gyomor ürülését - Ondansetron, tegaserod , renzapride: 5-HT4 receptoron kersztül hatnak functionális dyspepsia, constip. irritabilis colon sy. ? gyermekgyógyászati közlés nincs - Alvimopan : opiod receptor antagonista, amely nem hatol át a vér-agy gáton

Prokinetikumok – újabb próbálkozások Baclofen (a vázizomzat spasztikusságának csökkentésére alkalmazott, központi idegrendszeri támadáspontú gyógyszer) Gamma aminovajsav (GABA) B tip receptor agonista TrLOSR frekvenciát csökkenti Kawai M, Kawahara H, Hirayama S és mtsai, J. Ped. Gastroenterol.Nutr. 38:317-323, 2004 8 neurol. érintett GOR-os gyermek (2hó-16 év) 1 hetes th. p.o. ill nasogastr szondán 0,7mg/kg/nap baclofen csökkentette a hányásokat és a savas reflux epizódok számát

16

Proton pumpa inhibitorok

A leghatékonyabb savgátlók, kovalensen kötik és deaktiválják a H+, K+-ATPase pumpát. Az aktivációhoz sav jelenléte szükséges.

Bizonyítottan erısebb savgátló hatás, mint a H2RA-k (párhuzamos H2RA kezelés gátolja a hatást!)

Gyermekkorban az omeprazole és lansoprazole alkalmazott. Esomeprazol, pantoprazole, rabeprazole nincs gyermek adat.

A mellékhatások (fejfájás, zavartság, szédülés, rash, urticaria, leukopenia, agranulocytosis, gynecomastia, subacut myopathia, diarrhoea (4%), dyspepsia, nausea (2%), hányás, hasfájás) nem dózisfüggıek!

„Step up”, „step down” stratégiák Omeprazole 0,2-3,5 mg/kg/nap - 14 nap- 36 hónap !

0,73 mg/kg -- 40 % poz válasz 1,44 mg/kg -- 66% poz válasz 35% a dupla dózisra sem reagált (Scaillon M., Cadranel S. 2002.)

Megállapítások

Az utolsó (2001) ajánlások többségében már nem érvényesek. Újabb guideline-ok, elsısorban a hatékony prokinetikumok hiányában nehezen

alkothatók. Enyhe-középsúlyos reflux th-jában a diétás tanácsoké, pozicionálásé, alginátoké a fı

szerep. A súlyos reflux konzervatív kezelésében a PPI-k hatékonyan alkalmazhatók. A laparoszkópos fundoplicatio jobban elıtérbe kerül.

17

3. Funkcionális hasfájások Dr. Arató András

Nevezéktan

• pszichés hasi fájdalom • nem organikus hasfájás • funkcionális hasi fájdalom • visszatérı hasi fájdalom (reccurent abdominal pain = RAP)

Apley kritériumok

• A hasi fájdalom minimum három hónapja észlelhetı • Legalább havonta egy alkalommal jelentkezik • Olyan intenzív, hogy a gyermek minden napos tevékenységét kifejezetten gátolja.

A hasi fájdalom organikus eredetére utaló alarm szignálok

• Akarattól független fogyás • Növekedésbeli elmaradás • Sorozatos hányások • Súlyos hasmenés • Gastrointestinalis vérzés • Társuló láz, izületi gyulladás és kiütés • Pszichiátriai rendellenességre utaló lelet • IBD a családban • Éjszakai felébredés a fájdalomra

Stop szignálok

• A fájdalom intenzitása nem fokozódik • Nincs éjszakai fájdalom • Sok egyéb bizonytalan panasz • Ambiciózus gyermek, iskolai problémák • Ambiciózus szülık • A családban hasonló panaszok. Vásárlási szokások • Emocionális stressz a családban

A funkcionális hasi fájdalmak csoportosítása a Róma III kritériumok szerint

1. Funkcionális dyspepsia 2. Irritábilis bél szindróma 3. Abdominalis migraine 4. Funkcionális hasi fájdalom 5. Funkcionális hasi fájdalom szindróma

Gastroenterology 2006, 130, 1527-1537

18

Funkcionális dyspepsia

• Perzisztáló, vagy visszatérı fájdalom, vagy diszkomfort érzés a has felsı részében, a köldök felett

• A fájdalom nem oldódik székletürítéskor és nem társul hozzá a széklet gyakoriságának és konzisztenciájának a változása

Irritábilis bél szindróma Hasi diszkomfort érzés, vagy fájdalom, ami az alábbiak közül legalább kettıvel mutat társulást minimum a panaszok fennállási idıtartamának 25 százalékában

• Székletőrítéskor enyhül • A panaszok fellépése összefüggésben van a székletek számának

változásával • A panaszok fellépése összefüggésben van a széklet konzisztenciájának

a változásával Abdominalis migraine

• Paroxismalisan fellépı akut, intenzív periumbilicalis fájdalom, amelyik 1 óráig, vagy tovább tart

• Két roham között a beteg teljesen tünetmentes • A fájdalom gátolja a normális napi aktivitást • Az alábbiak közül legalább két tünettel társul a fájdalom

– Anorexia – Émelygés – Hányás – Fejfájás – Fotófóbia – Sápadtság

Funkcionális hasi fájdalom

• Epizódszerő, vagy folyamatosan fennálló hasi fájdalom • Nem áll fenn olyan tünet, ami lehetıvé tenné az elızı csoportokban történı besorolást

Funkcionális hasi fájdalom szindróma

• A funkcionális hasi fájdalom legalább a nap 25 százalékában fennáll • Az alábbi két kritérium közül legalább egy jelentkezik:

– A gyermek napi aktivitása csökken – Fejfájás, végtagfájdalom, vagy alvászavar lép fel

19

Differenciáldiagnózis dyspepsiával jelentkezı hasi fájdalom esetén Gyulladással járó betegségek

• Gastro-oesophagealis reflux • Pepticus fekély • Helicobacter pylori gastritis • Non steroid gyulladásgátlók okozta fekély • Crohn gastritis • Eosinophil gastroenteritis • Lymphocytás gastritis

Motilitási zavarok

• Idiopathiás gastroparesis • Intestinalis pseudo-obstructio

Differenciáldiagnózis irritabilis bél szindrómával kísért hasi fájdalom Fertızı betegségek Clostridium difficile Yersinia Campylobacter Giardia Laktóz intolerancia Megacolon Nıgyógyászati betegségek Daganat Gyógyszer indukálta hasmenés, vagy székrekedés Differenciáldiagnózis izolált funkcionális hasfájás esetén

• Obstruktív betegségek – Crohn betegség – Malrotatio volvulussal, vagy anélkül – Invaginatio vezérponttal – Hasi mőtét utáni adhéziók – Vékonybél lymphoma – Endometriosis – Fertızés – Angioneuroticus oedema

• Appendicitis • Dysmenorrhea • Izombetegségek • Pyelon obstrukcio • Acut intermittáló porphyria

20

Differenciáldiagnosztikai algortimus

Visszatér ı hasi fájdalom

Periumbilicalis, alhasi Epigastrialis, periumbilicalis

A széklet megváltozása

Eosinophilia Atopiás anamnézis Asthma

Növekedés elmaradása Láz Hasmenés Véres széklet Bırkiütés Arthritis/arthralgia

Haspuffadás/ Görcs)

Diszacharida malabsorptio

Funkcionális Hasi fájdalom IBS

Gyomorégés (hányás, regurgitáció

Allergiás gastroenteritis colitis

IBD

Peptikus betegség

GERD HP

Növekedés elmaradása Láz Hasmenés Véres széklet Bırkiütés Arthritis/arthralgia

IBD

Hasmenés Obstipatio

21

22

4. Funkcionális székrekedés Dr. Veres Gábor „Székrekedés”

• Gyerek-gasztro esetek 25% → széklet-gond • Ritka székelés? • Kemény a széklet? • Mennyi idıs a gyermek?

• Pl. csecsemıkorban napi 12x és 21 naponta is lehet normális

Mir ıl lesz szó?

• Infantilis diszkézia • Funkcionális konstipáció • Székletretenció nélküli inkontinencia

1. eset

• 2 hónapos csecsemı • Kiválóan gyarapszik, csak szopik • Nehezen székel, elıtte 10-15percen át erılködik, elvörösödik, szenved • Székelés után megnyugszik • Széklete napi 3x, puha, kenıcsös

Csecsemıkori diszkézia Diagnosztikus kritériumok (Róma III)

• 6 hónaposnál fiatalabb csecsemı min. 10 percig „szenved”, majd székelés (széklet laza) után megkönnyebbül

• Egészséges, jól fejlıdik Infantilis diszkézia OKA:

• Megnövekedett intra-abdominális nyomás

↕

• Pelvikus izomrelaxáció

• Laxatívát (pl. laktulóz) ne adjunk • Rektális ingerlés (?) • Néhány hét-hónap alatt múlik, szülı megnyugtatása

23

2. eset

• 4 hónapos csecsemı, anyatejes • „székrekedéssel” küldik, 8 naponta székel • Idınként hematokézia ← fisszúra • Valójában ritkán székel, de puhát

• Ebben az életkorban, anyatejes táplálásnál fisszúra igen ritka, RDV-nél „keletkezhet”

Hematokézia (friss vér a székletben

• Nincs vérzékenység, K vitamint kap • Széklet: nincs fertızı ágens • Nincs székrekedés, fisszúra

Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül) Anyai tejfehérje-mentes étrend

Kolonoszkópia

• Limfonoduláris hiperplázia

• Multiplex allergiás kolitisz • Eozinofil kolitisz

3. eset

• 5 éves fiú, 5 hónapja konstipáció • Visszatartja a székletét, „fura pózok” • Hetente 4x „bepiszkít” (múlt hétfı) • Széklete szinte WC dugulást okoz • RDV: szkibala a rektumban

24

Funkcionális konstipáció (székletretencióval) Dg kritériumok (Róma III), 2 hónapja, min. 2

• Heti 2, vagy kevesebb székelés • Legalább heti 1x bekakil • Bizonyos testhelyzet széklet retencióra • Fájdalmas székelés • Székletmassza a rektumban (RDV) • Vastag, nagy tömegő széklet

Rasquin et al, Childhood functional GI disorders: child/ adolescent Gastroenterology, 2006

Terápia

• Rostdús étrend, Marshmelone • Helyes székelési szokás, pozíció • Laktulóz, paraffin, PEG • Súlyos esetben elıször béltisztítás • Pszichés vonalvezetés

Funkcionális konstipáció székletretencióval

• 4 év alatt és fölött • 4% (0,3-8%) • Családi halmozódás (28-50%)

Székletretenció nélküli inkontinencia (”bekakilás”)

• 4 év fölött • 2%

5-6 év: 38% 11-12 év: 27%

• Nem fordul orvoshoz Székletretenció nélküli inkontinencia (”bekakilás”) Dg kritérium (min. 2hónapja tart) 4 éves életkor fölött

• Havi egyszer „bekakil” • Nincs egyéb organikus ok • Nincs retenció

25

Organikus eredető motilitászavarok

• Autoszóm domináns megaduodenumos familiáris miopátia • Autoszóm rec. mitokondriális gasztrointestinális enkefalomiopátia • Autoszóm rec. miopátia extraintesztinális tünet nélkül • X-hez kötött familiáris, kóros izomfelépítéssel járó • Sporadikus csecsemı- és gyermekkori miopátia • Megacisztikus és mikrokolon intesztinális hipoperisztaltikus szindróma • Progresszív szisztémás szklerózis, SLE és egyéb kötıszöveti betegségek • Autóimmun miopátia • Disztrófia muszkulórum • Autoszóm domináns, extragasztrointesztinális tünetképzés nélküli familiáris

neuropátia • Autoszóm domináns intranukleáris neuronelváltozással járó fam. neuropátia • Autoszóm rec. vagy X-hez kötött rövidbél, malrotáció, pilórushipertrófia • Viszcerális neuropátia és MEN II/b • Viszcerális neuropátia és neurofibromatózis • Neuronális intesztinális diszplázia (NID) • Szerzett, következményes neuropátia • Infekció (parazita, EBV, CMV, VZV, HIV, herpesz,Clostridium) • Toxikus hatások, alkohol, gyógyszerek (makrolid, anikonvulzív, ópiátanalgézia,

kemoterápia) • Besugárzás • Nekrotizáló enterokolitisz (NEC) • IBD, autoimmun ganglionitisz • Cöliákia, eozinofil enteropátia, allergiás kolitisz • Autoimmun neuropátia • Endokrin betegségek (hipo- és hipertireózis, VIP-oma, gasztrinóma) • Anyagcsere betegségek (organikus acidúria) • Anorexia, bulimia • Hirschsprung betegség • Irritábilis bél szindróma • Infantilis kólika, GERB • Organikus obstipáció különbözı formái (anorektum anatómiai rendellenességei, izom-

ggl, DM, DI, hipotireózis, magas Ca, pszichózis, ideg.izom, antacid, antikonv, bizmut, vas, CF)

• Ciklikus hányás szindróma

26

Hirschsprung-kór ↔ funkcionális konstipáció

• Hirschsprung-kórban: késıi mekóniumürülés • Inkontinencia ritka • Szalagszerő széklet, nem nagy tömegő • Gyarapodászavar, haspuffadás • RDV: üres, szők ampulla, spriccelı széklet • Gond: rövid szakaszos!!! • Irrigoscopia, Manometria, Biopszia

Rektális manometria

Hirschsprung kór (1:5000, fiúk 4x , 1év: 80%, ha cökum: 21% familiáris)

Harald Hirschsprung 1888

„Megacolon congenitum”

Átmeneti zóna Dalla Valle, 1920

1 irrigoscopia sugárterhelése = 450 mellkas RTG = 1 hasi CT

27

Összefoglalás

• Infantilis diszkézia • Funkcionális konstipáció • Székletretenció nélküli inkontinencia

• Szoptatott csecsemınél kemény széklet-fisszúra-hematokézia nagyon ritka • Pszeudomalabszorpció ↔ székrekedés • Rektális digitális vizsgálat

Normális Hirschsprung

ganglion

neuron

• nincs ganglion

• hipertrófizált neuron

• kolinészteráz reakció