166 december 2011 | nr 6Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

B E S C H O U W I N G

Fouten melden betekent meer veiligheid

Stijn van den Broek

InleidingAls je leert van incidenten, kun je sommige fouten in de toekomst voorkomen. Met de werkwijze Veilig Incident Melden (VIM) pak je dat leren van fouten structureel aan. Daarmee kun je de zorgkwaliteit in jullie praktijk verbeteren. In deze tweedelige serie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op de VIM-werkwijze. Dit eerste deel gaat over het ont-staan van VIM, het nut ervan en het laatste nieuws over VIM. Ik ga daarbij uit van een recent onderzoek naar de haalbaarheid van VIM in de huisartsenprak-tijk1 en de NHG-Leidraad Veilig Incident Melden.2

Het tweede en laatste deel van deze serie gaat dieper in op hoe VIM praktisch in zijn werk gaat: de diverse aspecten van starten met melden. Ook lees je wat de ervaringen van je collega’s zijn met incidenten melden en wat voor resultaat het melden heeft opge-leverd. Daarbij komen de mogelijke belemmeringen aan bod die je kunt tegenkomen bij het melden van incidenten en ik geef tips hoe je die belemmeringen kunt verminderen.

SysteembenaderingTijdens de opleiding tot praktijkondersteuner leer je volgens protocollen te werken en natuurlijk doe je je uiterste best om geen fouten te maken in je werk. Je bent gemotiveerd om je werk steeds beter te doen. Ondanks deze professionele instelling maken jij en je collega’s onbewust en onbedoeld toch fouten, en dat kan je patiënten schaden.Het systeem (de organisatie) waarbinnen je de zorg verleent, kan de oorzaak zijn van fouten. Natuurlijk vind je het vervelend als er een fout is gemaakt. Maar als jouw organisatie fouten benadert vanuit persoon-lijke schuld en schaamte, vormen fouten bovendien een bron van stress en zul je het moeilijk vinden om over je fouten te praten. En dat is een gemiste kans. Want de ervaring leert dat als je onbedoelde fouten op de juiste wijze bespreekt, je herhaling kunt voorkomen. Zo spoor

je op een efficiënte manier fouten op in de organisatie van je huisartsenpraktijk. Spoor die systeemfouten op, herstel ze en probeer ze te voorkomen: dat is het devies. Veilig melden van incidenten en bijna-incidenten via VIM blijkt daarvoor een goede methode te zijn.3

VoorbeeldincidentJouw diabetespatiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor insuline aan. De praktijkas-sistente legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huisarts. Die ziet deze medicatie niet als een risicomiddel en autoriseert het recept.Een maand later komt de patiënt bij jou op het spreekuur en is tevreden over de geleverde service via de receptenlijn. Jij realiseert je dat de patiënt te laat op controle komt en dat de instelling van de diabetes nu niet optimaal is. Je praktijk had geen herhaalrecept voor insuline mogen afgeven.

Vermijdbare foutenOok in andere sectoren, zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie, hebben medewerkers al veel ervaring opgedaan met incidenten melden.4 In die sec-toren is gebleken dat melden van incidenten en bijna-incidenten nuttig is, omdat vroegtijdige onderkenning van vermijdbare fouten kan voorkomen dat later gro-tere incidenten of zelfs calamiteiten ontstaan. Het gaat erom dat je leert van wat er is misgegaan en op welke manier, zodat je in de toekomst de kans op herhaling kunt verkleinen, bijvoorbeeld door goede barrières in te bouwen (figuur 1). Door incidenten melden maak je – gezamenlijk – onbedoelde gebeurtenissen en hiaten in het zorgsysteem zichtbaar, beschouwd vanuit tech-nische, organisatorische en menselijke oorzaken.Iedere fase (‘plak’) in het zorgproces heeft onvol-komenheden (‘gaten’) (zie figuur 1). Dat hoeft niet direct tot een incident te leiden indien er in de vol-gende fase maar een mogelijkheid is om de lijn naar een incident te onderbreken. Maar als dit mecha-

167Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningdecember 2011 | nr 6

nisme in elke fase faalt, is het incident een feit. Het is dus van belang de gaten zo klein mogelijk te maken en op die manier de barrière zo vroeg mogelijk in het proces te verstevigen.

VeiligheidscultuurOm de oorzaken te vinden van onbedoelde fouten in de praktijk, is het van groot belang niet alleen naar de menselijke factoren, maar voornamelijk naar het geheel van de praktijkorganisatie te kijken (de systeembenadering). Hierdoor geïnspireerd is de procedure Veilig Incident Melden (VIM) ontwikkeld, in eerste instantie in de ziekenhuisomgeving. ‘Veilig’ staat hier niet alleen voor het doel, het bevorderen van patiëntveiligheid, maar ook voor de veiligheid van de melder. De ‘V’ kan ook staan voor ‘vanzelf-sprekend’ en ‘vrijwillig’: iedereen zou het vanzelf-sprekend moeten vinden om de dingen die misgaan in de zorg voor patiënten op de eigen werkvloer te melden. Door incidenten niet persoons-, maar sys-teemgebonden te benaderen, is er meer ruimte voor betrokkenen om het incident open te bespreken en tot in detail te analyseren. Door een adequate vei-ligheidscultuur neemt de bereidheid om incidenten te melden toe en kunnen we meer leren van fouten, sterker nog: fouten proberen te voorkomen (bovenin de veiligheidscultuurladder, zie figuur 2).

De kern � Melden en analyseren van fouten tijdens de patiëntenzorg is nodig om zorgkwaliteit te verbeteren.

� Zorgverleners proberen fouten zo veel mogelijk te vermijden. En als ze een fout maken, probe-ren ze die zo snel mogelijk zelf te herstellen.

� Het is zinvol niet alleen grote incidenten, maar ook bijna-incidenten en kleine inciden-ten te melden en te analyseren.

� Om te voorkomen dat jouw collega’s dezelfde fout gaan maken, is het belangrijk om jouw eigen fouten goed te analyseren en te delen met je collega’s. Om dit eenvoudig te kunnen doen, zijn de volgende voorwaarden essentieel:

zorg samen met je collega’s voor een veilige meldcultuur in de praktijk: zoek niet naar een schuldige, maar naar onjuistheden in het systeem;vergaar de juiste kennis en materialen over patiëntveiligheid;zorg samen met je collega’s voor een goede analyse van de meldingen en kom geregeld terug op de vastgestelde verbeteracties.

Figuur 1 Model van Zwitserse-gatenkaasplakken

Bron: Reason, 19915

VIM versus MIPVoor het melden van incidenten bestaan verschillende procedures. MIP (= Melden Incidenten Patiënten-zorg) is een procedure die grotere zorginstellingen al jaren gebruiken en waarbij ze doorgaans grotere inci-denten melden aan een commissie, die vervolgens de directie adviseert over eventuele verbetermaatregelen. Het blijkt dat zorgverleners weinig gebruikmaken van deze MIP-commissies, onder meer omdat ze ver van de werkvloer staan en omdat de potentiële melders deze commissies als bedreigend ervaren. Bovendien zijn de analyses van de commissies weinig metho-disch, waardoor de voorgestelde verbetermaatregelen niet altijd passen bij de dagelijkse praktijk. Ook de feedback naar de melders is vaak matig, of geheel afwezig.

Schuld en aansprakelijkheidEen belangrijk uitgangspunt van VIM is dat iedereen binnen de organisatie fouten kan maken. Melders zijn waardevol: zij zijn de belangrijkste informatie-bron, omdat zij bij het incident of bijna-incident

Figuur 2 Veiligheidscultuurladder

Bron: Parker & Hudson, 20016

168 december 2011 | nr 6Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuning

Termen en definitiesTermen als ‘klachten’, ‘fouten’ en ‘incidenten’ zijn vaak verwarrend. Ter verheldering daarom een overzicht van gebruikelijke termen en definities.

Patiëntveiligheid Het ontbreken of nagenoeg ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsysteem.Professionele standaard De beste manier van handelen in een specifieke situatie, met inachtneming van recente inzichten zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, of handelen zoals je dat van een redelijk ervaren beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag verwachten.Bijna-incident Elke onbedoelde gebeurte-nis met kans op letsel aan de patiënt die is opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken.Incident Elke onbedoelde gebeurtenis die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden, of nog kan leiden.5

Calamiteit Iedere niet-beoogde of onver-wachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood, of tot een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt. Een calamiteit moet je altijd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg melden.Klacht Elk naar voren gebracht en ervaren

bezwaar tegen het handelen of functioneren van een hulpverlener of het zorgsysteem, geuit en schriftelijk vastgelegd door de betrokken patiënt of diens vertegenwoordiger.Fout Het niet uitvoeren van een bedoelde actie, of het toepassen van een verkeerd plan om een doel te bereiken.Complicatie Een onbedoelde of ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aan-passing van het handelen en/of behandelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van een onherstelbare schade.Vermijdbaar Wanneer na een systematische analyse blijkt dat iemand het incident door bepaalde maatregelen had kunnen voorkomen.Verwijtbaar Wanneer na systematische analy-se blijkt dat de zorgverlener is tekortgescho-ten en/of onzorgvuldig is geweest, uitgaande van de professionele standaard.Veilig melden De melder kan met een veilig gevoel melden wat er misgaat, zonder dat dit leidt tot uitsluitend persoonlijke maatregelen. De melder kan rekenen op een zorgvuldige analyse van een melding, waarin aandacht is voor zowel technische en organisatorische als menselijke aspecten.Veiligheidscultuur Gedeelde opvattingen, overtuigingen, waarden en aannames die ten grondslag liggen aan hoe mensen veiligheids-kwesties in hun organisatie waarnemen en ernaar handelen.6

aanwezig waren. De informatie over de feiten moet zo volledig mogelijk zijn. Dat is essentieel om tot goede analyse van een incident te komen. Voor ieder-een moet duidelijk zijn dat deze feitelijke informatie alleen bedoeld is voor interne kwaliteitsverbetering.Een oordeel over schuld aan het incident, of over het functioneren van de betrokken personen, hoort niet bij VIM. Als een fout echter leidt tot een calamiteit met een zeer ernstige afloop, kan er sprake zijn van aansprakelijkheid of schuld. Het is aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg om in dat geval de gang van zaken te analyseren. IGZ gebruikt hierbij geen gegevens uit een interne VIM-procedure, maar als je praktijk een systeem heeft om incidenten te mel-den en te analyseren om de patiëntenzorg veiliger te maken, weegt dat wel in gunstige zin mee bij de beoordeling van calamiteiten.

Huidige ontwikkelingenDe beroepsorganisaties van huisartsen (LHV, NHG) zetten zich samen met de andere disciplines in de eerste lijn in voor het ontwikkelen van instrumenten om de veiligheid te verbeteren van de dagelijkse gang van zaken in de praktijk (convenant Vanzelfspreken-de veiligheid). De beroepsorganisaties erkennen VIM als een van de meest concrete hulpmiddelen om aan de slag te gaan met patiëntveiligheid. In deel 2 van deze serie ga ik in op die praktische gang van zaken bij VIM.

Hoe gaat melden in de praktijk?Hoe zorg je voor voldoende medewerking van alle medewerkers in de praktijk?Welke stappen zijn nodig om eenvoudig en effectief te starten?Wat doe je met de meldingen?Wat zijn de eerste ervaringen in praktijken?Hoe houd je de motor draaiende?

169Ti jdschri ft voor prakti jkondersteuningdecember 2011 | nr 6

Literatuur1 Zwart D, Van Rensen ELJ, Kalkman CJ, Verheij TJM.

Local incident reporting in GP out of hours service associated with increased willingness to report. Br J Gen Pract 2011;61:183-7.

2 Van den Broek S, Bouma M. NHG-Leidraad Procedure Veilig Incident Melden (VIM). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2009.

3 Vincent C. Incident reporting and patient safety. BMJ 2007;334:51.

4 Willems R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet: De veiligheid in de zorg, Eindrapportage Shell Nederland. Beter S, redactie. Den Haag: SHELL Nederland, 2004.

5 Reason J. Human error. Cambridge University Press, 1990.6 Parker D, Hudson PT. Understanding your culture.

Manchester: Shell International Exploration and Production, 2001. EP 2001-5124.

7 Zwart DL, Steerneman AH, Van Rensen EL, Kalkman CJ, Verheij TJ. Feasibility of centre-based incident reporting in primary health care: The SPIEGEL-study. BMJ Qual Saf 2011;20:121-7.

Aanbevolen websitesModule ‘VeiligIncident Melden’ op de website Zorg voor

veilig: www.zorgvoorveilig.nl/zorg-veilig-module-vim-1.NHG-Leidraad Procedure Veilig Incident Melden (VIM):

nhg.artsennet.nl/winkel/winkel_implementatie/winkel_praktijkvoering/winkel_NHGLeidraden.htm.

NHG-thema ‘Patiëntveiligheid’ op de website van het NHG: nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/Patientveiligheid-3.htm.

Kenniscentrum Kwaliteit & veiligheid UMC Utrecht: www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Lezingen/ (onder andere de SPIEGEL-STUDIE).7

Aanbevolen literatuurWagner C, Van der Wal G. Voor een goed begrip: Bevordering

patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Med Contact 2005;60:1888-91.

Kirk S. Patient safety culture in primary care. Qual Saf Health Care 2007;16:313-20.

Vincent CA. Analysis of clinical incidents: A window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004;13:242-3.

Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care: Understanding the diversity across studies. Fam Pract 2003;20:231-6.

Conradi M. Fouten van huisartsen. Amsterdam: Boom, 1995.Committee on Quality of Health Care in America/IOM.

To err is human: Building a Safer Health System. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Washington, DC: Institute of Medicine National Academy Press; 1999. [HARM-Wrestling-studie]

Leistikow IP, Den Ridder K. Patiëntveiligheid: Systematische incident reconstructie en evaluatie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005.

Molendijk H, Legemaate J, Leistikow I. Veilig melden moet in de wet. Med Contact 2008;63:228-30.

O’Mahoney L. Competenties en vaardigheden: Hoe ga je om met fouten? Intermediair. 6 maart 2006. Raadpleegbaar via: http://www.intermediair.nl/artikel/competenties-en-vaardigheden/37231/hoe-ga-je-om-met-fouten.html#ixzz0R58ktiRs]

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Leidraad meldingen: Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen [document op internet]. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2010. Raadpleegbaar via: http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx?doc=Leidraad_meldingen.

AuteursgegevensNederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Imple-

mentatie, sectie Ondersteuning, Kwaliteit & evaluatie,

Postbus 3231, 3502 GE Utrecht: S. van den Broek,

wetenschappelijk medewerker en huisarts.

Correspondentie: s.vandenbroek@nhg.org.

Belangenverstrengeling: niets gemeld.

Zorg voor Veilig module

Veilig Incident Melden (VIM)

Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn