Forse uitbreiding niertransplantaties Maarten Simoons: koersvaste ...

Monitor Nummer 4 • jaargang 38

oktober 2009

BREINFocus

Forse uitbreiding niertransplantaties

Maarten Simoons: koersvaste cardioloog

Opmerkelijke prestaties Oogheelkunde

Jaargang 38 • nummer 4 • oktober 2009

2

14 Het verrassende brein Het veelzijdige onderzoek van Erasmus MC.

18 Grootmeester kleine hersenen Hoogleraar neurowetenschappen Chris de Zeeuw en de

wondere wereld van ons brein.

20 John Donoghue Opent de poort tussen hersenen en spieren.

22 Van prullenmand naar succesverhaal Toevalstreffer ontrafelt geheim achter leren en onthouden.

24 Nieuwe generatie hersenmedicatie De brug tussen psychiatrie en neurowetenschappen.

25 Mexicaanse griep is peanuts Dementie: de dreiging van het grijze gevaar

34 Hersentumorcentrum Wereldambities van neurochirurg Clemens Dirven.

39 Minder pijn bij kanker Erasmus MC heeft een offensief geopend tegen pijn bij

kankerpatiënten.

40 Wereldwijde toename ziekte MS Het aantal patiënten met de ziekte multiple sclerose neemt

wereldwijd sterk toe. Vooral bij vrouwen en immigranten uit landen waar de aandoening bijna niet voorkomt.

43 Psychiatrie Zorg voor ouder en kind onder één dak.

44 Pijnbestrijding bij baby’s Lange tijd werd gedacht dat baby’s geen pijn voelen. Het

tegendeel blijkt waar en de aandacht voor pijnbestrijding bij pasgeborenen wordt steeds groter.

Dossier Het brein

oktober 2009 • Monitor

focus

Pagina 14 > 44

Het mysterieuze breinHet brein is een van de belangrijkste onderzoekterreinen van Erasmus MC. De vierde editie van Lof der Geneeskunst, de jaarlijkse publiekslezing van Erasmus MC over wetenschappelijk onderzoek, staat daarom dit jaar in het teken van dat brein. In deze editie geeft de redactie u een bescheiden inkijkje in de vele studies naar het functioneren en falen van onze hersenen die in Rotterdam plaatsvinden. Door die studies beginnen we langzaam maar zeker steeds meer te begrijpen over het functioneren van ons brein, maar vele vragen zullen nog lange tijd onbeantwoord blijven.De hersenen van een mens bestaan uit honderd miljard zenuwcellen (neuronen), die ieder op hun beurt met duizenden neuronen in verbinding staan. Op deze wijze ontstaan uiterst complexe netwerken, die niet alleen een groot aantal lichaamsfuncties aansturen maar ook verantwoordelijk zijn voor ons denkvermogen, ons geheugen en onze emoties.Wetenschappers in Zwitserland begonnen in 2005 samen met computergigant IBM aan het project Blue Gene om de werking van het menselijk brein na te bootsen. Met een computer met meer dan 8.000 processoren, die duizenden keren sneller is dan wat u en ik op het bureau hebben staan. Het resultaat was dat slechts de processen van tienduizend neuronen in één kubieke millimeter hersenen nagebootst konden worden, terwijl de hersenen van een volwassen mens een volume heeft van zo’n anderhalve liter.Geeft een beetje aan hoe complex het brein is. Of zoals een van de neurowetenschappers, die in deze uitgave van Monitor aan het woord komen, het verwoordde: ” We weten meer niet dan wel over ons brein.”

Pieter van Dam, hoofdredacteur [email protected]

4 Nieuwbouw en muziek Concert Ilse DeLange bij start

nieuwbouw. Jeugd loopt risico op gehoorschade.

5 Gezond Rotterdam Academische Coalitie ‘Gezonder

Rotterdam’. Bevallen op het dak van Erasmus MC-Sophia.

8 Robot Inzet operatierobot bij transplantaties.

9 Prostaatkanker Erasmus MC leidt grootschalig

onderzoek naar prostaatkanker. Online afspraak boeken

50 Medicijn en onderzoek Arts negeert waarschuwing bij

voorschrijven medicijn. Vijfde opleiding Research Master.

51 Griep Groot griepboek van viroloog Ab Osterhaus.

Ook boeiend...

NiertransplantatiesPagina 6 Succes smaakt naar méér. Het schept bovendien verplichtin-gen. Logisch dus dat Erasmus MC het aantal niertransplantaties fors wil opschroeven.

Cardioloog Maarten SimoonsPagina 10 Hoogleraar Cardio-logie Maarten Simoons heeft op zijn afdeling bijna evenveel inge-nieurs en informatici als dokters rondlopen. Het doel van die niet-medische invloeden: steeds betere zorg voor hartpatiënten.

OogheelkundePagina 48 De kleinste acade mische afdeling Oogheelkunde van Nederland heeft een opmerkelijk hoge wetenschappelijke output.

De volgende Monitor verschijnt in december

3Monitor • oktober 2009

inhoud

4 oktober 2009 • Monitor

Kort

Jeugd loopt risico op gehoorschade

Concert Ilse DeLange bij start van de nieuwbouw

Het project omvat onder andere de bouw van een nieuw zieken-huis en een nieuw onderwijscen-

Ruim veertig procent van de Nederlandse jongvolwassenen dreigt problemen te krijgen met het gehoor doordat ze luisteren naar te harde muziek. Eén op De tien loopt zelfs het risico op zeer ernstige en blijvende schade. Dat blijkt uit promo-tieonderzoek van Ineke Vogel, wetenschappelijk onder zoeker op de afdeling Maatschappelijke

trum. Beide projecten worden gerealiseerd op het bestaande complex van Erasmus MC aan

Gezondheidszorg van hetErasmus MC.De grootste boosdoener is de draagbare muziekspeler (iPod, MP3 en MP4-spelers). Een kwart van de jongeren luistert naar te harde muziek via een draag-bare speler. Ook discotheken en popconcerten scoren hoog. Aan het onderzoek hebben ruim 1.500 12 tot 19-jarigen meegewerkt op

vijftien middelbare scholen.Gehoorproblemen die kunnen optreden zijn onder andere gehoorverlies en oorsuizingen. De onderzoekster schat dat bijna één op de tien jongeren grote gezondheidsproblemen krijgt als ze hun gedrag niet aanpassen. Vogel: “Denk aan vermoeidheid, depressies en arbeidsongeschiktheid.”

de rand van het centrum van Rotterdam.EGM Architecten tekent voor het ontwerp van het ziekenhuis met een bruto vloeroppervlakte van 185.000 vierkante meter. De bouwhoogte varieert van 50 meter tot 120 meter. De bouw-som bedraagt 449 miljoen euro exclusief BTW. Begin december gaat de eerste van 2.550 hei-palen de grond in. Het nieuwe ziekenhuis wordt in twee fasen opgeleverd en zal begin 2017 volledig in gebruik genomen zijn. Vanaf dat moment zal ook het oncologisch behandelcen-trum Erasmus MC-Daniel den Hoed in het nieuwe ziekenhuis opgenomen zijn. Dit centrum is momenteel nog gehuisvest in Rotterdam-Zuid.

OnderwijscentrumIn het najaar zal tegelijkertijd een begin worden gemaakt met de bouw van een nieuw onderwijs-centrum, waarin alle onderwijs-activiteiten Van Erasmus MC zullen worden samengebracht. Het wordt gerealiseerd in de hui-dige laagbouw van het faculteits-gebouw naar een ontwerp van het Rotterdamse bureau Claus en Kaan Architecten. Het hart van het ontwerp wordt gevormd door een groot onderwijsplein, dat biedt ruimte aan honderden werken studieplekken, de medische bibliotheek, compu-terfaciliteiten en restauratieve voorzieningen. Beeldbepalende elementen in het ontwerp van het plein zijn een spectaculair dak en een enorme boekenwand dat plaats zal bieden aan duizen-den boeken. Rond het onder-wijsplein zijn veertig college- en colloquiumzalen gesitueerd, met een capaciteit variërend van 15 tot 233 personen.Met de bouw van het onderwijs-centrum is een bedrag gemoeid van ruim 34 miljoen euro exclusief BTW.

Met een exclusief concert voor medewerkers en externe relaties viert Erasmus MC op vrijdag 16 oktober de start van een omvang-rijk nieuwbouwproject.


Kort

Bevallen op het dak

Academische coalitie ‘Gezonder Rotterdam’

Begin oktober opende het GeboortecentrumSophia haar deuren voor zwangeren op eenunieke locatie in Rotterdam: het dak van hetErasmus MC-Sophia.

De gemeente Rotterdam en Erasmus MC slaan de handen ineen bij de bestrijding van gezondheidsachterstand van Rotterdammers. Dat is hard nodig, zo wijzen verschillende onderzoeken uit. In vergelijking met de rest van Nederland heeft Rotterdam een hoger sterftecijfer, met als belangrijkste oorzaken hart- en vaatziekten, kanker, aandoe-ningen aan de ademhalingswegen, diabetes en dementie.

eerstelijns geboortecentrum telt twaalf verblijfkamers en vier ver-loskamers en heeft een capaciteit voor twaalfhonderd bevallingen per jaar.Het centrum is een samenwer-kingsverband tussen het Erasmus MC, Kraamzorg Rotterdam en een aantal verloskundige praktijken.

het gebied van infectieziekten en de jeugdgezondheidszorg. De coalitie voegt drie nieuwe speerpunten toe: preventieve gezondheidszorg voor ouderen, versterking van de huisartsenzorg (eerstelijnsgezondheidszorg)

Zwangere vrouwen die niet thuis kunnen of willen bevallen, kunnen hier terecht voor een bevalling in huiselijke sfeer, waarbij topzorg via het Erasmus MC-Sophia direct voorhanden is. Ook kan een deel van de kraamtijd in het geboortecen-trum doorgebracht worden. Het

Rotterdam telt jaarlijks zes pro-cent meer ziekenhuisopnamen en het aantal inwoners, dat hun gezondheid als matig of slecht beoordeelt is dertig procent hoger dan het Nederlands gemiddelde. Gezondheidsver-slechterende factoren voor de Rotterdamse bevolking zijn onder meer laag inkomen, werk-loosheid, alcoholgebruik, roken, depressie, perinatale sterfte, tienerzwangerschappen en aan-doeningen die bij allochtonen vaker voorkomen zoals infectie-ziekten, diabetes en astma. Ook

binnen de gemeente zelf bestaan er verschillen in gezondheid. De gemeente en Erasmus MC pak-ken deze verschillen aan door de oprichting van de Academische Coalitie ‘Gezonder Rotterdam’.

SpeerpuntenDeze academische coalitie heeft twee doelen. Het Erasmus MC kan wetenschappelijk onderzoek verbinden aan concrete activitei-ten om de gezondheidsachter-stand aan te pakken. De gemeente Rotterdam kan beschikken over de nieuwste wetenschappelijke inzichten, die ondersteuning bieden aan de integrale aanpak van de gezondheidsverbete-ring. ‘Gezonder Rotterdam’ komt boven de al bestaande samenwerkingsverbanden op

Klaar voor een KindHet Geboortecentrum Sophia maakt deel uit van het gemeen-telijke programma Klaar voor een Kind (Aanvalsplan Peri-natale Sterfte in Rotterdam), waarmee babysterfte en een slechte start bij de geboorte – in Rotterdam hoger dan elders in het land – moeten worden teruggedrongen. De primaire doelstelling van dit programma is het verbeteren van verlos-kundige uitkomsten, door te starten met de begeleiding vóór de zwangerschap, door het intensiveren van de begeleiding tijdens de zwangerschap, de be-valling en het kraambed en een adequate opvolging van zorg door de jeugdgezondheidszorg. Het geboortecentrum richt zich daarbij primair op zwangeren uit de zogenoemde prachtwijken in Rotterdam. Het Erasmus MC en de GGD Rotterdam-Rijnmond geven gezamenlijk uitvoering aan dit programma.

www.geboortecentrumsophia.nl

en wijkgerichte aanpak van gezondheidsachterstanden.

Concreet beleidTijdens een mini-symposium dat medio september werd gehouden presenteerde prof.dr. Lex Burdorf

van Erasmus MC de brochure ‘Gezonder Rotterdam’. Dit docu-ment, dat hij samen met de ge-meente Rotterdam schreef, bevat een analyse van de gezondheids-achterstand in Rotterdam en een visie op de aanpak, met suggesties voor concreet beleid. Zo willen de gemeente en Erasmus MC onder meer vernieuwing van zorgpro-gramma’s voor ouderen realiseren, een academisch huisartsennet-werk opzetten, betere aansluiting van de zorg van huisartsen op die van specialisten regelen en de leefomstandigheden en kansen op scholing en werk verbeteren in wijken met een achterstand.Tijdens het symposium werd het document ‘Gezonder Rotterdam’ aangeboden aan mevrouw Jantine Kriens, wethouder volksgezond-heid, welzijn en maatschappelijke opvang en aan prof. dr. Huib Pols, decaan en vice-voorzitter van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC.

Achterstand aanpakken

oktober 2009 • Monitor6

Succes smaakt naar méér. Het schept bovendien verplichtin-gen. Logisch dus dat Erasmus MC het aantal niertransplan-taties wilde opschroeven. Nu is de kogel door de kerk: een stijging van plusminus 150 dit jaar tot 220 in 2015.

en steeds langere levensverwachting voor degene die een nier ontvangt. Steeds minder overlast voor degene

die het orgaan gééft. Erasmus MC heeft sinds 1971 en helemaal vanaf medio jaren tachtig zóveel ervaring opgedaan met niertransplan-taties, dat de organisatie eigenlijk niet meer voor verrassingen komt te staan. Alle reden om te streven naar meer ingrepen. In ons land wachten immers gemiddeld 1.100 tot 1.300 mensen op een donornier.

Forse uitbreiding niertransplantaties

E

Niertransplantaties

Tien levensjaren extra met orgaan levende donor

Tekst Gerben Stolk | Beeld Levien Willemse


Langere levensduur“Het format is goed”, zegt hoogleraar Trans-plantatiechirurgie Jan IJzermans.”We kunnen de levensduur van de ontvanger verlengen én zijn kwaliteit van leven verbeteren. Is verder de donor een levende persoon, dan kan die na vier tot zes weken weer alles doen wat hij voorheen deed.”

“Binnen Erasmus MC hebben we een discus-sie gevoerd: blijven we transplanteren in onze academische setting of gaan we ziekenhuizen in de regio inwijden? Het besluit luidde dat we het hier blijven doen. Je hebt het over een patiëntenstroom die complexe zorg nodig heeft. Dat vergt een academische omgeving. Doordat wij veel en ook veel verschillende niertransplantaties hebben gedaan (medio augustus 2.402, red.) en dus zowel chirurgisch als qua kennis van nieren en nierziekten grote kennis hebben vergaard, zijn alle bijzon-derheden al een keer gezien.” Hoogleraar Nefrologie Willem Weimar vult aan: “Als je veel doet, herken je ook eerder complicaties.”

Grote toestroomWaarom de uitbreiding van het niertransplan-tatieprogramma?. IJzermans: “Als er sprake is van een levende donor, wat al opgaat bij zes van de tien niertransplantaties, dan kun je de ingreep plannen. Wij geven de voorkeur aan een voorbereidingstijd van drie maanden. Dan hoeft niemand lang te wachten en kan bijvoorbeeld een donor die werknemer is, toch op tijd de benodigde periode reserveren bij zijn werkgever. Maar rond 2005 was de wachttijd voor dit soort ingrepen opgelopen tot tien maanden. De toestroom was groter dan wij konden verwerken. Toen hebben we gezegd: we moeten het nu structureel gaan regelen en een groeiscenario bedenken. De verzekeraar gaat mee in die ambities. In de komende jaren krijgen we steeds meer bed-den, steeds meer personeel en steeds meer tijd op de operatiekamers. Nu is de wacht-tijd bij levende nierdonaties overigens nog ongeveer een halfjaar”

AltruïsmeWie een nier ontvangt van een levende donor, heeft een kans van één op twee dat het orgaan na 23 jaar nog netjes op zijn plaats zit. Is de nier afkomstig van een overleden persoon, dan is die periode negen tot tien jaar. Weimar stelt dat het succesvolle programma in Eras-mus MC vooral is te danken aan steeds breder

om zich heen grijpend ‘altruïsme’: een almaar groter aantal mensen staat bij leven een nier af aan iemand die niet genetisch verwant is (zie kader ‘Levendige scenario’s’).Weimar: “Wij benadrukken in de voorlichting dat je met levend donorschap gemiddeld tien jaar toevoegt aan de levensduur van de ontvanger. Die boodschap komt goed aan.” Hij voegt toe: “Alle transplantatievormen zijn beter. Voor elke patiëntengroep.”IJzermans: “Was het in de jaren tachtig en negentig zo dat we vrij lang wachtten voordat we mensen opnamen in het transplantatietra-ject, tegenwoordig kunnen we mede dankzij het gestegen aantal levende donoren zeggen: doe die transplantatie zo vroeg mogelijk. Je besluit er bijvoorbeeld toe wanneer je weet dat iemand vanwege een ziekte pas volgend jaar te maken krijgt met een uitvallende nierfunctie. Het is ook te prefereren boven dialyse (therapie om patiënten met nierfalen in leven te houden, red.), simpelweg omdat de kwaliteit van leven normaal gesproken hoger is na transplantatie. Bij dialyse ben je bijvoorbeeld eerder moe, is er infectierisico en kunnen bijvoorbeeld problemen ontstaan met de bloeddruk.”

Winst Welke winst is sinds halverwege de jaren tachtig geboekt voor donoren en ontvangers? Internist-nefroloog Weimar stipt kort de positieve invloed aan van geneesmiddelen die afstoting van het lichaamsvreemde orgaan onderdrukken. “Maar de grootste stappen op dat vlak zijn al halverwege de jaren tachtig gezet met cyclosporine. Daarna werden de stapjes vooruit kleiner.”

Chirurg IJzermans over de snijdende kant van het verhaal: “Destijds was het een grote ingreep die veel ongemak met zich mee-bracht. Als donor had je pijn vanwege de forse wonden, was je langdurig beperkt en duurde het lang voordat je weer aan het werk kon. Nu ben je zoals gezegd binnen vier tot zes weken weer helemaal in de roulatie. Sommigen gaan al na drie weken aan de slag. Dat is te danken aan laparoscopie, een operatietechniek die gepaard gaat met kleine wonden.” Weimar: “Mensen zeggen tegen elkaar: ‘Het is ‘maar’ een kijkoperatie’. Dat heeft de drempel rich-ting donorschap verlaagd.”

‘Complexe zorg vraagt om een academische omgeving’

‘Succes te danken aan ‘altruisme’van levende donoren’

Een mens heeft normaal gesproken twee nieren. De drie belangrijkste functies: • Verwijdering van afvalstoffen, bijvoorbeeld

van de stofwisseling en van vergiften die worden opgenomen via voedsel.

• Regelen van de vochtbalans, bij warm of koud weer, bij veel of weinig drinken en bij veel of weinig transpireren.

• Productie van hormonen die zijn betrok-ken bij de regeling van de bloeddruk, het kalkgehalte in de botten en de productie van rode bloedlichaampjes.

Bij tienduizenden Nederlanders werken de nieren niet goed. Dat is het gevolg van een aangeboren afwijking, een ontsteking, een nierbeschadiging of hoge bloeddruk of dia-betes. Soms kan een nieraandoening worden genezen of goed worden behandeld.

De acht universitair medische centra in Ne-derland zijn de enige die niertransplantaties uitvoeren. Jaarlijks tekenen zij samen voor ongeveer 800 ingrepen. Erasmus MC neemt bijna twintig procent voor zijn rekening. Bij levende donaties is het landelijk getal 400 en het Rotterdamse percentage dertig.

Nierfuncties


Niertransplantaties

PrimeurUrologie beleefde de primeur met een pros-taatverwijdering (prostatectomie), waarna Gynaecologie volgde met een ingreep aan de eierstokken wegens kanker (ovariumcar-cinoom). De afdeling Heelkunde gaat de Da Vinci-robot inzetten voor transplantaties van nieren en levers.

NauwkeurigDe Da Vinci-robot maakt het voor chirurgen mogelijk om ingrepen op enige afstand van de patiënt uit te voeren in weefsels die weinig ruimte tot manoeuvreren bieden. De robot biedt de allerscherpste beeldkwaliteit (high definition). De chirurg krijgt een driedimen-sionaal zicht op het operatieweefsel voorge-schoteld, in een fraaie optische vergroting. Dit alles maakt zeer nauwkeurig opereren mogelijk. Gezond weefsel rondom de tumor of aangedane plek raakt zo min mogelijk beschadigd. De houding waarin de chirurg z’n werk verricht, is bovendien minder ver-krampt, wat de precisie van werken mogelijk ook ten goede komt.

BijgeschooldIn Nederland beschikken enkele ziekenhui-zen al over de Da Vinci-robot. Bijzonder aan die van Erasmus MC is dat verschillende afdelingen ervan gebruik gaan maken, zodat patiënten met diverse soorten aandoeningen er profijt van zullen hebben. Alle betrok-ken specialisten en assistenten in Erasmus MC zijn inmiddels bijgeschoold voor een optimale bediening van de robot.

Inzet nieuwe operatierobot bij transplantaties

“Bijna iedereen is tegenwoordig een potentiële nierdonor”, zegt hoogleraar Nefrologie Willem Weimar. “Dat komt omdat er steeds meer programma’s zijn ontstaan om levende mensen een orgaan te laten afstaan.” Die ontwikkeling draagt bij aan de voorspoedige gang van zaken in Erasmus MC. Dit jaar wordt de ingreep ongeveer 150 keer uitgevoerd. In 2000 was dat plusmi-nus zestig.

Bij de eerste transplantaties werd gebruikgemaakt van nieren van overledenen. Mede omdat het aanbod stabiliseerde, werd de blik, ook in Erasmus MC, steeds meer gericht op levende donoren. In 2005 leverde dat voor het eerst meer organen op dan de traditionele methode, Vorig jaar waren maar liefst 113 van de 154 niertransplantaties te danken aan een levende donor.Maar ook binnen dat aanbod is veel veranderd. In eerste instantie werden mensen aan elkaar gekoppeld die genetisch aan elkaar verwant waren. Een gezonde broer aan een zieke zus bijvoorbeeld. Dankzij geneesmiddelen die de afstootreactie in het lichaam van de ontvanger onderdrukken, is genetische verwantschap tegenwoordig minder belangrijk.

Alternatieve scenario’s:• Het ruilprogramma, de indirecte donatie. Iemand geeft een nier aan een patiënt. Zijn familielid,

vriend of kennis ontvangt een nier van een andere donor. Deze cross-over is nuttig als bijvoor-beeld de bloedgroepen van de ontvanger en de beoogde donor niet overeenkomen.

• De Samaritaanse donatie, afgeleid van de uitdrukking ‘Barmhartige Samaritaan’. Daarvan is sprake wanneer iemand uit overtuiging een nier afstaat aan een nierpatiënt die hem onbekend is. Dit kan worden uitgebreid tot een kettingprogramma: de partner van de ontvanger staat op zijn beurt een nier af aan een onbekende ontvanger.

• Directe donatie door de bloedgroep heen. De bloedgroepen van donor en ontvanger komen niet overeen, maar de laatste ondergaat hiervoor een behandeling.

Levendige scenario’s

Erasmus MC in Rotterdam heeft medio september een nieuwe operatierobot, genaamd Da Vinci, in gebruik genomen. Hiermee zullen de afdelingen Urologie, Verlos-kunde & Vrouwenziekten, Heelkunde en mogelijk ook Keel-, neus- en oorheelkunde ingrepen gaan verrichten.


Kort

Erasmus MC leidt grootschalig onderzoek naar prostaatkanker

Online afspraak boeken

Prostaatkanker is in Nederland bij mannen de meest voorkomende vorm van kanker en één van de belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaken. De ziekte wordt steeds vaker vastgesteld doordat mannen zich laten screenen op prostaatkanker door middel van een test die het bloedgehalte van prostaatspecifiek antigeen (PSA) meet. Als de tumor zich beperkt tot de prostaat, kan prostaatkan

Patiënten van vier afdelingen van Erasmus MC kunnen vanaf deze maand via internet een afspraak maken voor een polikliniekbezoek. Oogheelkunde, Orthopaedie, Urologie en Radiologie bijten de spits af met dit online afsprakensysteem, dat naar verwachting over een jaar voor het gehele Erasmus MC zal zijn ingevoerd. Het ziekenhuis vervult hiermee een voortrekkersrol binnen de universitair medische centra in Nederland.Patiënten ontvangen na het maken van een afspraak direct een email met de afspraak

ker genezen door operatieve prostaatverwijdering of bestraling. Uitzaaiingen in het bot zijn een vergevorderd stadium van prostaatkanker; dit kan alleen palliatief behandeld worden. Het nieuwe onderzoek richt zich op twee belangrijke klinische vraagstukken: het verminderen van overdiagnose en overbehandeling van prostaatkanker en het beter meten van effecten van therapie bij vergevorderde prostaatkanker.

OverdiagnoseDe diagnose prostaatkanker wordt gesteld op basis van een biopt, waarbij gekeken wordt of er kankercellen aanwezig zijn in de prostaat. In de meeste patienten wordt dit biopt uitgevoerd omdat de bloedspiegel van PSA verhoogd is. Dit leidt echter ook tot overdiagnose, omdat PSA ook bij andere aandoeningen zoals een goedaardige prostaatvergroting verhoogd is. Bij een

bevestiging, een formulier met medische vragen en digitaal informatiemateriaal over eventuele onderzoeken en behandelingen. Via hetzelfde online afsprakensysteem kan een patiënt ook een afspraak wijzigen of ongedaan maken.

groot aantal mannen dat zich laat screenen, wordt daarom onnodig een biopt uitgevoerd. Daarnaast is PSA een slechte voorspeller

van de agressiviteit van een prostaattumor. Omdat PSA slecht onderscheid kan maken tussen onschuldige en agressieve tumoren, wordt een deel van de patiënten onnodig geopereerd of bestraald. In het onderzoek wordt met innovatieve methoden in bloed, urine of weefsel gezocht naar nieuwe biomarkers die kunnen bijdragen aan een betere diagnose en voorspelling van agressiviteit van prostaatkanker.

BeeldvormingHet onderzoek richt zich verder op het beter meten van effecten van therapie bij vergevorderde prostaatkanker. De bloedspiegel van PSA wordt ook gebruikt om te bepalen of de prostaattumor reageert op een behandeling. Vooral in vergevorderde prostaatkanker is PSA minder geschikt om vast te stellen of de behandeling effect heeft op uitzaaiingen. Artsen hebben daarvoor een methode nodig die uitzaaiingen zichtbaar kan maken. Vernieuwende en nauwkeurige beeldvormende technieken worden in het onderzoek ontwikkeld die al vroeg tijdens behandeling een mogelijk effect op prostaatkankercellen in het gehele lichaam zichtbaar kunnen maken. In de toekomst wordt hiermee tijdige aanpassing van het behandelplan op individuele basis mogelijk.

Erasmus MC leidt een grootschaligonderzoek naar prostaatkanker, waarvoor in totaal vijftien miljoen euro beschikbaar is. Het onderzoek zal vijf jaar gaan duren.

Interview

oktober 2009 • Monitor10



Hij heeft op zijn afdeling bijna evenveel ingenieurs en infor-matici als dokters. Gebruikt ook volop computeranalyses en statistiek. Het doel van die niet-medische invloeden: steeds betere zorg voor hartpatiënten. Over de vaste koers van hoogleraar Cardiologie Maarten Simoons.

en kaartje uit Kos. De ansicht, hangend aan een deur op het secretariaat van de afdeling Cardiologie, getuigt van

zijn laatste vakantiebestemming. Maarten Simoons heeft afgelopen zomer zijn zeilboot ÄquaVita naar het Griekse eiland gevaren. Samen met zijn echtgenote, juriste Evita. Kos was de eindbestemming van een reis die begon in 1998.“We deden toen mee aan een race van IJmuiden naar Lissabon”, vertelt de 63-jarige cardioloog, de wenkbrauwen nog blond van de zon op open zee. “Een zwáre race. Het weer was heel slecht. Slechts dertig van de negentig deelnemers bereikten hun doel. Ja, wij hoorden daar ook bij. Wij hadden bedacht dat het fijn zou zijn voortaan in wat warmere wateren te varen, na jaren op en rond de Noordzee. Het jaar daarop zijn we daarom vanuit Portugal verder gezeild naar Nice. De Europese Vereniging voor Cardiologie heeft in die buurt haar hoofdkwartier, en als bestuurs-lid moest ik er vaak zijn. Later zijn we doorge-varen naar Zuid-Italië en Griekenland.”

Intensive cardiac careDe voetafdruk die hij heeft achterlaten bin-nen zijn vakgebied, heeft vooral betrekking op de cardiologische intensive care. De vader van Pieter (32) en Tjalling (30) verenigt de hoedanigheden van arts, onderzoeker en docent, maar hij geldt zeker ook als orga-nisator van grootscheepse internationale onderzoeken.“Het is echt dramatisch wat er sinds de jaren zestig is verbeterd bij patiënten met een hart-infarct. Destijds stierf in het ziekenhuis dertig procent, nu nog drie procent. In Rotterdam hebben we daar belangrijke bijdragen aan geleverd.”Hoe zag dat aandeel er precies uit? Simoons: “Eind jaren zestig en begin jaren zeventig was er een discussie over de oorzaak van hartinfarcten. Sluit een stolsel het bloedvat af, waardoor weefsel afsterft en de patiënt kan overlijden? Of is het zo, dat het stolsel dat na

overlijden in het vat kan worden gevonden, een gevolg is van het infarct? In die tijd werd met coronairangiografie aangetoond dat vrijwel alle patiënten met een hartinfarct een afsluiting van de kransslagader hadden, veroorzaakt door een stolsel in het vat.”

Hij vervolgt: “De Duitse arts Peter Rentrop bedacht er iets op: een geneesmiddel inbren-gen in het afgesloten kransvat, zodat het stol-sel oplost. Hij had slechts beschrijvingen van enkele patiënten, maar toch besloten onder meer artsen in verschillende Nederlandse ziekenhuizen over te gaan tot deze behande-ling. Dat zou gevaarlijk kunnen zijn. Immers, dokters gingen bij een infarct met katheters in het hart van de patiënt naar binnen, waardoor het hart verder zou kunnen beschadigen. Toediening van stolseloplossende genees-middelen zou zeker bij een aantal patiënten

bloedingen kunnen veroorzaken. Het was dus noodzakelijk onderzoek te doen naar de baten en risico’s van deze behandeling.”

AanzetSamen met collega’s in het Thoraxcentrum gaf Simoons de aanzet tot een omvangrijke wetenschappelijke onderbouwing. “Je moet je voorstellen: qua methodologie was er eigenlijk helemaal niets op dit vlak in de eerste helft van de jaren zeventig. Vanuit Rot-terdam hebben we mede de aanzet gegeven om systematisch vergelijkend onderzoek te verrichten.”“We zijn er steeds meer ziekenhuizen bij gaan betrekken, ook toen andere behandelingen ontstonden. Na het geneesmiddel streptoki-nase, waarmee bloedstolsels kunnen worden opgelost, volgde een krachtiger middel, rt-PA of alteplase, dat je intraveneus (via de ader, red.) kunt inbrengen. Wij waren een van de eersten in de wereld die deze behandeling ook al in de ambulance hebben toegepast om tijd te winnen. Bij een hartinfarct werd later ook direct een dotterbehandeling toegepast (oprekken van vernauwing in bloedvat door ballonnetje in te brengen, red.). Deze directe dotterbehandeling is vooral ontwikkeld in Zwolle.” Twee cardiologen uit Zwolle promo-veerden erop bij Simoons.Telkens waren er twee vragen te beantwoor-den. Simoons: “Enerzijds hoe je nieuwe en betere behandelingen van een hartinfarct kon ontwikkelen en anderzijds hoe we de betrouwbaarheid ervan moesten onderzoeken in grote patiëntengroepen. Hoe zorg je ervoor dat de vergelijking tussen behandelde en niet-behandelde mensen zo zuiver mogelijk is? De grootste trial op dit gebied waaraan wij hebben meegewerkt betrof ruim 40.000 patiënten.”

Maarten Simoons: ‘Ik stuur op rijtjes, feiten en getallen’

Koersvaste cardioloog

E

Maarten Laurens SimoonsGeboren: 25 januari 19461968: doctoraal examen Geneeskunde Utrecht1968-1974: wetenschappelijk medewerker Fysiologisch laboratorium Utrecht1974-1978: opleiding tot cardioloog in het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, nu Erasmus MC1976: in Utrecht gepromoveerd op computeranalyse van

inspanningselektrocardiogrammen1978-1986: wetenschappelijk hoofdmedewerker Thorax centrum, huidige Erasmus MC 1986-1989: universitair hoofddocent Thoraxcentrum1989-1995: hoogleraar Klinische Cardiologie huidige Erasmus MC1996-heden: hoogleraar Cardiologie

Intensieve interactie tussen medisch specialisten, verpleeg-kundigen, ingenieurs en informatici


Interview

VruchtenHet lid van de Koninklijke Academie van Wetenschappen (KNAW) noemt zichzelf “iemand die stuurt op gegevens, rijtjes, feiten en getallen”. Pionieren was het wat hij aanvankelijk deed, maar het wierp vruchten af, onder meer in de vorm van een stroom wetenschappelijke publicaties.De aanstichter: “We hebben bijvoorbeeld bewezen dat je met trombolyse op een verantwoorde manier stolsel kunt oplossen, zodat wordt voorkomen dat iemand overlijdt. Wij hebben mathematische modellen ontwik-keld op basis waarvan je kunt voorspellen wie baat zal hebben bij deze therapie en wie te veel gevaar loopt. Neem nu het middel dat je inspuit om het stolsel op te lossen bij een hartinfarct. Dat kan goed zijn voor het hart, maar geeft ook risico op een beroerte door bloeding in de hersenen. Wij weten nu bij wie de behandeling verantwoord is omdat de winst groter is dan de risico’s.”

Jongste studentMaarten Laurens Simoons werd in het eerste jaar na de oorlog geboren in Schoorl, Noord-Holland. Vader Piet was er enkele jaren aangesteld als predikant in een kamp waar NSB’ers en collaborateurs gevangen zaten. Na een tussenstop in Broek in Water-land verhuisde het gezin naar Wierden, bij Almelo. Maarten Simoons, de oudste van vier kinderen, sloeg op de lagere school een jaar

over en werd de jongste student van het land. Zestien en een half was hij toen hij in Utrecht op kamers ging wonen. “Mijn keuze zou val-len op geneeskunde of wis- en natuurkunde. Uiteindelijk had ik toch het gevoel dat mijn hart meer bij mensen dan bij getallen lag.”

TechniekWaarom ging hij een paar jaar later de cardiologie dienen? “Als cardioloog heb je een groot deel van de zorg voor de patiënt in eigen handen: van de diagnostiek tot en met de behandeling. Verder speelt technologie een grote rol in de cardiologie. Dit spreekt mij meer aan dan bijvoorbeeld de biochemie. Later is ook gebleken, maar dat wist ik op het moment van mijn keuze nog niet, dat het vak een enorme ontwikkeling heeft doorgemaakt. Sla ik er nu mijn studieboeken uit de jaren zestig op na, dan is bijna alles veranderd. Het elektrocardiogram bestond al wel, maar destijds was bijvoorbeeld nog geen sprake van echocardiografie, elektrofysiologie en dotterbehandelingen. Pacemakers en hartchi-rurgie waren net in opkomst.”Zelf legde Simoons halverwege de jaren tachtig de basis voor het Rotterdamse harttransplanta-tieprogramma, samen met chirurg Egbert Bos en (transplantatie)internist Willem Weimar. Het brengt hem terug op zijn zeilliefhebberij.“Een van de spannende dingen daarvan is, dat je op het water in een situatie terechtkomt waarin je controle moet houden, terwijl dat

niet helemaal mogelijk is. Je bent afhankelijk van de stroom en het weer. In 1985 waren mijn vrouw en ik met onze kinderen net ver-trokken uit Zeeland, toen ik een oproep kreeg via mijn semafoon. Het was een dringend bericht over onze tweede transplantatiepati-ent. Was ik een halfuur later opgeroepen, dan hadden we in de verkeerde stroom gezeten, had ik niet terug kunnen bellen en voorlopig niet terug kunnen keren.”

IngenieursAls afdelingshoofd Cardiologie staat hij ook aan het hoofd van het Thoraxcentrum. Sinds de oprichting in 1968 kent het, zoals hij het noemt, “een intensieve interactie” tussen medisch specialisten, verpleegkundigen en ingenieurs en informatici die deels in het eigen centrum werken en ook actief zijn bin-nen de medisch- technologische industrie.“Door letterlijk naast de patiënt te staan en expertises te verenigen, hebben we hier een groot aantal technische oplossingen bedacht en ontwikkeld. Van hartbewakingsappara-tuur tot echoapparatuur, om met ultrageluid bewegingen van het hart te registreren. De samenwerking vergt ook een bepaalde instelling van verpleegkundigen. Zij moeten het boeiend vinden te werken met nieuwe apparatuur die in ontwikkeling is en af en toe dus kan haperen - vanzelfsprekend zonder dat het risico’s oplevert voor de patiënt.”

WachtenZo langzamerhand wenkt het emeritaat. Eind volgend jaar is het zo ver voor de man die nog altijd elke donderdag spreekuur houdt. Wat dan?“Ik kan me goed voorstellen dat een organi-satie als Erasmus MC ook daarna een beroep blijft doen op mijn kennis.” Dan, bescheiden: “Maar ik vind dat je moet wachten totdat je wordt gevraagd.”

“Er zijn ook onderzoeksprojecten die nog enkele jaren worden voortgezet, zoals de ontwikkeling van informaticasystemen die beslissingen ondersteunen. Denk ook aan de farmacogenetica. Wij hebben dit jaar ontdekt dat een bepaald geneesmiddel dat hartin-farcten kan voorkomen heel goed werkt bij driekwart van de patiënten, maar niet bij de rest. Deze patiënten kunnen worden herkend door hun DNA te bestuderen. Wij willen dit voor verschillende medicamenten gaan onderzoeken om voor iedere patiënt de beste preventieve behandeling voor te schrijven.”

Pionier met vergelijkend onderzoek naarbehandeling hartinfarct

14 Het verrassende brein Het veelzijdige onderzoek van Erasmus MC

18 Grootmeester kleine hersenen

Chris de Zeeuw en de wondere wereld van ons brein

20 John Donoghue Opent de poort tussen hersenen en spieren

22 Succesvolle toevalstreffer

Het geheim achter leren en onthouden

24 Nieuwe generatie hersenmedicatie

De brug tussen psychiatrie en neurowetenschappen

25 Dementie De dreiging van het grijze gevaar

34 Hersentumorcentrum Wereldambities van Clemens Dirven

39 Minder pijn bij kanker Een Rotterdams offensief

40 Multiple sclerose Opvallende toename van een complexe ziekte

43 Psychiatrie Zorg voor ouder en kind onder één dak

44 Pijnbestrijding bij baby’s

Van pijnbehandeling naar pijnpreventie

Monitor • oktober 2009 13

Lof der Geneeskunst, de jaarlijkse publiekslezing van Erasmus MC over medische wetenschap, staat dit jaar in het teken van het brein.

focus

Het brein

ILLu

str

atIE

: hEL

En v

an

vLI

Et


focus Brein

ij een zevenjarig Turks meisje dat in 2002 naar het Erasmus MC-Sophia in Rotterdam kwam om haar amandelen

te laten knippen, ontdekten artsen dat zij de helft van haar hersenen miste. De leegte was zichtbaar als een groot zwart vlak op de scan. Navraag leerde dat het kind als driejarige was geopereerd vanwege het Rasmussen-syn-droom. Dit is een uiterst zeldzame hersenaan-doening, die kan leiden tot grote problemen met spreken en bewegen en gepaard gaat met zware aanvallen van epilepsie.

Vloeiend tweetaligChirurgen in Utrecht bleken bij het Turkse meisje het deel van de aangetaste hersenen te hebben verwijderd waarin de taalvaardighe-den worden geregeld. Tot volslagen verrassing van de Rotterdamse KNO-artsen bleek het kind vloeiend te spreken en tweetalig te zijn. Ze sprak uitstekend Turks en Nederlands. Bovendien kon ze in de behandelkamer moeiteloos overschakelen van de ene taal op de andere. Een voorzichtige conclusie van wetenschappers was dat de hersendelen blijk-

baar functies van elkaar kunnen overnemen. Mogelijk compenseert de ene helft van het brein het wegvallen van de andere.

HersenscansOm kennis over de hersenen te verwerven, volstaan toevalstreffers niet. Wetenschap-pers volgen structureel de gezondheid van grote groepen gezonde burgers, zoals in het epidemiologische onderzoek ERGO. Dit startte 1990 in Rotterdam-Ommoord en duurt tot op de dag van vandaag voort. Hieraan doen vijftienduizend 45-plussers belangeloos mee. Bij dit onderzoek worden geregeld scans van hersenen gemaakt. Krijgt iemand later bijvoorbeeld Alzheimer, dan kunnen de onderzoekers de oude scans erbij pakken en de allereerste veranderingen traceren.

Pen verplaatsenHersenwetenschappers werken ook met proefdieren en laten menselijke vrijwilligers testjes uitvoeren, eigenlijk een soort spel-letjes. Professor Maarten Frens van Erasmus MC rapporteerde in zijn oratie over zo’n test op zijn afdeling Neurowetenschappen. Daar-bij moesten vrijwilligers een pen over een tafelblad bewegen, van punt A naar punt B. Zowel gezonde mensen als mensen met het syndroom van Williams-Beuren, een aange-boren ontwikkelingsstoornis, deden hieraan mee. Alle deelnemers waren in staat de pen te verleggen. Iedereen kon het doel zien en doelgerichte bewegingen maken. Maar toen de handen werden afgedekt, traden belang-rijke verschillen aan het licht. De gezonde proefpersonen konden nog steeds zonder problemen de pen naar punt B verplaatsen, de mensen met Williams-Beuren niet meer. Hun bewegingen eindigden op plekken ver

Het verrassende brein

B

Het brein leidt geregeld tot ophef binnen en buitenwetenschappelijke kringen. Ondanks hersenscans, elektronenmicroscopen en toegenomen genetische kennis blijft het voor verrassingen zorgen.

Wie hoofdpijn heeft kan van één ding vrijwel verzekerd zijn: het ligt niet aan zijn hersenen. Het belangrijkste orgaan in ons lichaam wéét wat pijn is - het regelt dat andere delen van ons lichaam pijn voelen - maar heeft er zelf een broertje dood aan. Ergens in de evolutie is daarom besloten dat de hersenen zonder pijnreceptoren kunnen, en dus geen pijn kunnen voelen.

Geen pijn in het brein


Tekst Joop van de Leemput | Beeld Levien Willemse

verwijderd van het doel op het tafelblad.Bij syndromen als die van Williams-Beuren trachten wetenschappers zo nauwkeurig mogelijk de processen in kaart te brengen die zijn verstoord.

DiscomuisProfessor Chris de Zeeuw, hoofd van de afdeling Neurowetenschappen van Erasmus MC, deed proeven met vastgemaakte muizen die naar een draaiende discobol moesten kijken. Hij bracht hiermee de vuursignalen die hersencellen voortdurend afschieten ‘live’ in kaart. Dit verschafte hem inzicht in hoe (muizen)hersenen informatie van een veranderende omgeving verwerken. Sinds enkele jaren hebben de hersenonder-zoekers van Erasmus MC de beschikking over een apparaat, de Multi-Foton-microscoop, dat ‘live’ haarscherp hersencellen van proefdieren al werkend in hun natuurlijke omgeving in beeld brengt.

Schaker FritzOp het ene terrein zijn hersenexperts verder dan op het andere. Maarten Frens, bij Erasmus MC gespecialiseerd in de kleine hersenen, heeft betoogd dat de intelligentie in de hersenen makkelijker is na te maken dan de kunst van bewegen, die ook vanuit de hersenen komt. Hij staafde dit met een uitspraak van de Russische schaker Vladimir Kramnik. Deze grootmeester en voormalig wereldkampioen sprak vol ontzag over het Duitse schaakprogramma Fritz, waartegen

TomTom-muisMet de nog onvolledige kennis die over de hersenen aanwezig is, kunnen wetenschap-pers niettemin verbazingwekkend veel aanvangen. Professor Ype Elgersma van het Erasmus MC veranderde het transport van het CaM-kinase-eiwit in de hersenen van proefmuizen. Hij deed dat door een gen te manipuleren. Daarna bleken de dieren al zwemmend in een bak witte vloeistof veel beter in staat de weg te vinden. Zo creëerde hij de eerste ‘TomTom-muis’. De muizen met weinig CaM-kinase-eiwit daarentegen konden de weg helemaal niet vinden.Helemaal perfect waren de Rotterdamse Tom-Tom-muizen niet: ze blijven naar dezelfde plek (een eiland) zwemmen in de balk witte

hij heeft gespeeld. “Tja, het klinkt misschien idioot maar Fritz speelt in veel opzichten, hoe zal ik het zeggen, als een mens.” Met computersoftware lijkt het dus mogelijk om menselijke kwaliteiten te evenaren.Anderzijds, stelde Frens, kost het grote moeite een robot te ontwerpen die stappen kan nemen. Pasgeleden toonden Japanse onderzoekers trots een robot die uiterst traag trap kon lopen, een prestatie die elke handige kleuter met gemak kan overtreffen.

De komende jaren gaan de afdelingen Neurologie, Neuropsychologie, Geriatrie en Radiologie van het Erasmus MC uitzoeken of de ziekte van Alzheimer voorspeld kan worden aan de hand van MRI-scans. De onderzoekers volgen drie jaar lang patiënten met milde ‘cognitieve stoornissen’, een mogelijk voorportaal van dementie. Na afloop wordt gekeken wie van de onderzochte personen dementie hebben ontwikkeld en of dit aan de hand van de scans was te voorzien. Ook zullen ze beoordelen of afwijkingen op de MRI-scans samenhangen met schade aan de kleine bloedvaten van de hersenen.

Pril begin Alzheimer


focus Brein

vloeistof, ook als dat eiland was verplaatst. Bovendien kregen ze een epileptische aanval als ze werden aangeraakt. Hun synaptische signaaloverdracht stond blijkbaar te hard aan, stelde Elgersma (zie ook pagina 20, red.).Dit experiment richtte zich op het ruimtelijk

Medicatie hard nodigVan de meeste hersenziekten is de biolo-gische basis nog onbekend, constateerde neurowetenschapper professor Gerard Borst van Erasmus MC in zijn oratie, al zijn er wel duidelijke aanwijzingen dat stoornissen in de signaaloverdracht een belangrijke rol spelen. De beschikbare wetenschappelijke kennis blijkt nog onvoldoende om genezende behan-delingen te creëren voor ziekten als Parkin-son, dementie, schizofrenie en depressie. In het beste geval kan de hersenaandoening worden afgeremd of tijdelijk tot stilstand worden gebracht.Goedwerkende medicatie is dringend nodig. Vijf van de zestien miljoen Nederlanders lijden aan een hersenkwaal. Migraine en angststoornissen komen veruit het meest voor: bij respectievelijk 2,4 miljoen en 1,8 miljoen mensen. De behandeling van alle hersenaandoeningen samen is kostbaarder dan die van kanker of hart- en vaatziekten.

Sleutel op slotIn de psychiatrie, waar artsen het effect van hersenmedicatie bij patiënten zien, wordt het belang van de beschikbare geneesmiddelen voor hersenaandoeningen enigszins gerelati-veerd. Zo zei psychiater dr. Jaap Krulder van Erasmus MC over het veelgeprezen middel tegen de ziekte van Alzheimer, Exelon: “Als ik moest kiezen, heb ik liever maatschappelijke begeleiding dan de Exelon-pil.”Opmerkelijk is dat professor Avezaat, voor-heen hoofd Neurochirurgie van het Erasmus MC en inmiddels met pensioen, betoogde dat neurochirurgen niet de genezing zullen bren-gen waarop patiënten met een hersentumor hopen. De genezing zal uit andere vakgebie-den komen, verwacht hij, vooral de molecu-laire biologie en de genetica. Het wegsnijden van de tumor helpt, maar is doorgaans onvol-doende voor volledige genezing. Vaak blijven losse tumorcellen achter. Daarvoor moeten medicijnen komen die alle tumorcellen kunnen traceren en daarop als een sleutel op een slot passen. De eerste generatie daarvan is inmiddels beschikbaar, onder meer tegen enkele vormen van kanker.

BondgenootschapEen ontwikkeling waarvan veel wordt verwacht, is het bondgenootschap dat neurowetenschappen en psychiatrie hebben gesloten. Bij het Erasmus MC is hiervoor een aparte hoogleraar benoemd: professor Steven Kushner, met z’n 33 jaar de jongste hoogleraar in de geneeskunde van Nederland.De vakgebieden genetica, epidemiologie en biologie zullen een ondersteunende rol spelen bij het verbond tussen neuroweten-schappen en psychiatrie. Kushner zelf is zowel neurowetenschapper als psychiater. Een interview met hem staat op pagina 24.

inzicht en de hippocampus in de hersenen. De hiermee vergaarde kennis komt later mogelijk van pas bij het uitvinden van therapieën voor kinderen met aangeboren leerproblemen.

Misleiding van de hersenen is het uitgangspunt van de spiegeltherapie, waarnaar Erasmus MC on-derzoek verricht. Deze therapie werd in 1996 in de Verenigde Staten ontdekt en is bedoeld om bij patiënten met een amputatie de fantoompijn (het denkbeeldige gevoel van pijn in het afgezette lichaamsdeel) te verminderen. Door patiënten voor een spiegel te zetten, zodat ze in plaats van de amputatieplek het intacte lichaamsdeel tweemaal zien, wordt de hersenen een illusie van twee ‘normaal’ bewegende ledematen voorgeschoteld. Hoe dat precies werkt is nog onduidelijk. Maar patiënten kregen door het herhaald oefenen met de spiegel het gevoel dat hun geamputeerde arm er weer was en het leidde tot een vermindering van fantoompijn en fantoomspasmen. Erasmus MC verricht onderzoek naar dit fenomeen om een beter inzicht te krijgen in zowel de therapeutische effecten van spiegeltherapie als het werkingsmechanisme ervan.

Spiegeltherapie misleidend


Voor patiënten met hersenaandoeningen is het huwelijk tussen neurowetenschappen en psychiatrie van groot belang. Grote acade-mische centra als Erasmus MC spelen hierin de hoofdrol omdat ze zowel zeer gespeciali-seerde onderzoeksgroepen in huis hebben als de omvangrijke populaties patiënten, die onmisbaar zijn voor het onderzoek.

De neiging bij (natuur)wetenschappers bestaat om de vragen die we hebben over het functioneren van het brein op te delen in de kleinst behapbare brokjes, het zogeheten reductionisme. Elk proces in de hersenen wordt daarbij teruggebracht tot een biologisch - en vooral meetbaar - proces. Welk deeltje van het brein wordt gebruikt als we de kleur rood zien? Welke chemische en natuurkundige processen zijn daarvoor nodig? En in hoeverre veranderen die als we de kleur groen zien?Critici wijzen op de beperkingen van de reductionistische benadering, hoe succesvol die in som-mige opzichten ook mag zijn in het verklaren van processen en het ontwikkelen van geneesmid-delen voor defecten in de hersenen. De Amerikaan Jonah Lehrer, auteur van het boek ‘Proust was een neurowetenschapper’, omschrijft het zo: “Niet alles heeft er baat bij om in stukjes uiteen te worden gehaald. Kijk bijvoorbeeld naar de muziek van Beethoven. Volgens mij moet je naar muziek luisteren. Als die muziek wordt gereduceerd tot zijn fysieke eigenschappen - golflengten en tril-lende lucht - begrijpen we in feite minder van zijn muziek. De schoonheid, de emotie, al die dingen waarom we in de eerste plaats naar muziek luisteren, gaan op deze manier verloren.’’

De hersenen bestaan uit honderd miljard zenuwcellen (neuronen), die elk op hun beurt weer met een groot aantal andere neuronen in verbinding staan en met pakweg een triljoen gliacellen. In feite is ons brein één groot internet waardoor constant informatie stroomt. Hoe complex het brein is, blijkt wel uit het feit dat de mens er nog nooit in geslaagd is het ook maar bij benadering na te maken. Zwitserse wetenschappers begonnen in 2005, samen met computergigant IBM, aan het project Blue Gene om de werking van het menselijk brein in al zijn finesses na te bootsen. Daarvoor was een computer nodig met 8.192 processoren die duizenden keren sneller is dan wat u en ik op het bureau hebben staan. En dan nog werden slechts de processen van tienduizend neuronen in een kubieke millimeter hersenen nagebootst.

100.000.000.000 neuronen

Beethovens grote geheel

De Griekse filosoof Aristoteles meende dat de hersenen slechts dienden ter afkoeling van het bloed. Het hart was in zijn ogen het centrum van ons lichaam, dus ook van ons denken. Opmerke-lijk voor een wijsgeer die toch echt zijn hersens gebruikte.

Afkoeling van het bloed


focus Brein

Hoogleraar Neurowetenschappen

Chris de Zeeuw


ij hoefde geen tel na te denken. Chris de Zeeuw, voor een lezing uitgenodigd door de Russische Academie van Wetenschappen, werd twee jaar

geleden door zijn gastheren gevraagd wat hij graag wilde doen in Moskou. “De Botvinnik’s School of Chess bezoeken, natuurlijk”, had hij geantwoord. “Het Kremlin of het Bolsjoj ballet kwamen niet in me op. Ik wilde naar de allerbeste schaakschool aller tijden. Naar de school waar al die Russische wereldkampioenen vandaan komen. Van Karpov tot Kasparov.”En daar stond het afdelingshoofd Neurologie dan verlek-kerd te kijken naar bijvoorbeeld de tafel waar een halve eeuw daarvoor Spasski zijn rivaal Tal had verslagen. “Ja, ik schaak graag. Als jongen vond ik het al mooi. We woonden in Oisterwijk, vlakbij Tilburg, waar jaarlijks het Interpo-lis Schaaktoernooi werd gehouden. Grootmeesters als Karpov sliepen dan in Oisterwijk, in Hotel Bosrand. Je kon gewoon met ze pingpongen in hun vrije tijd.”

MotoriekZelf kan de 48-jarige ook worden beschouwd als een grootmeester. Van de kleine hersenen welteverstaan, die zich achterin het hoofd bevinden, tachtig procent van de zenuwcellen herbergen en verantwoordelijk zijn voor de motoriek van het lichaam. Hoe is het bijvoorbeeld mo-gelijk dat iemand zijn arm hoog optilt of maar een klein stukje? Hoe wordt dat geregeld vanuit de hersenen en wat is daar precies loos wanneer iemand de arm niet naar het gewenste niveau kan brengen?

BewegingsstoornissenDrie jaar geleden kreeg De Zeeuw van het Prinses Beatrix-fonds 1,25 miljoen euro voor onderzoek naar hersenaan-doeningen die bewegingsstoornissen veroorzaken, zoals Parkinson en Huntington. “De koningin toonde zich bij die gelegenheid heel geïnteresseerd. Ik heb verteld dat mijn belangrijkste onderzoeksvraag is hoe zenuwcellen in de hersenen met elkaar communiceren. En hoe wordt

die communicatie gebruikt bij leerprocessen? Hoe is het bijvoorbeeld mogelijk dat je een persoon leert herkennen, dat je informatie voor een tentamen in je hoofd opslaat of dat je je een bepaalde beweging eigen maakt?”

VurenHij spreekt over vuurpatronen tussen hersencellen. “Een cel kan vuren of niet vuren. Een cel kan ook met een hoge of lage frequentie vuren. Op die manier wordt gecom-municeerd. Stel, je deelt de tijd op in milliseconden. In de ene milliseconde vuurt de cel wel, in de volgende niet, in de volgende weer niet en daarna juist wel. Hoe kun je daarin een patroon ontdekken? Dat hangt mede af van de tijdsperiode waarover je het berekent. Dit is onder meer belangrijk, omdat je tijdens je slaap dankzij vuurpatronen consolideert en bevestigt wat je hebt geleerd toen je wak-ker was. We begrijpen wel hoe dit elektrisch in elkaar zit, maar welk moleculair mechanisme precies verantwoorde-lijk is voor de patronen, dat weten we nog niet.”

Betere diagnoseDe vraag die elke fundamenteel onderzoeker krijgt voorgeschoteld: wat heeft de patiënt aan dit soort kennis? “Samen met Niels Galjart van Celbiologie hebben we destijds bijvoorbeeld het Clip-115 gen ontdekt. Dat bleek verantwoordelijk te zijn voor het Williams Syndroom, een aangeboren verstandelijke handicap. Als je de functie van een gen kent, kun je beter de diagnose stellen bij iemand met een afwijking om vervolgens te bekijken hoe je therapeutisch kunt gaan werken. Kan bijvoorbeeld een farmaceutisch middel helpen? Ik zeg erbij: we hebben nog een lange weg te gaan voordat dit goed werkt. In het brein zitten duizenden stoffen, die alle hun eigen bijwerking kunnen krijgen, wat ook weer afhankelijk is van het levensstadium van de patiënt. Het is buitengewoon ingewikkeld om al die bijwerkingen te vermijden.”

GegrepenIn de jaren tachtig werd de zoon van een onderwij-zersechtpaar gegrepen door hersenonderzoek. Dat gebeurde toen hij tijdens zijn studie Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam een baantje had op de afde-ling Neurofysiologie.“Waarom ik steeds meer in de ban raakte van hersen-onderzoek? Ik zou zeggen: waarom niet? Als je daarin niet geïnteresseerd bent, waarin dan wel? De menselijke hersenen zijn het mooiste wat de evolutie heeft voortge-bracht. Jij schrijft nu bijvoorbeeld letters op en kunt ze later nog lezen ook. Robots zijn tot een heleboel dingen niet in staat, omdat ze geen netwerk hebben dat is geba-seerd op de werking van biologische hersenen.”

Grootmeester kleine hersenenNu het toch Darwinjaar is: Chris de Zeeuw beschouwt de menselijke hersenen als het mooiste wat de evolutie heeft voortgebracht. De hoogleraar Neurowetenschappen spreekt erover op vrijdag 9 oktober tijdens de vierde editie van Lof der Geneeskunst.


H


De poort staat weer open

focus Brein


et zijn handelingen waar een gemiddeld mens niet bij stilstaat, maar achter een relatief simpele bewe-ging – het pakken van een appel uit een fruitschaal

of het zetten van een stap – gaat een complex systeem schuil. De omzetting van een abstract plan (het voorne-men om bijvoorbeeld iets te pakken of om te gaan lopen) in een daadwerkelijke handeling vindt plaats door samen-werking van grote aantallen zenuwcellen (neuronen) in de hersenen. Maar hoe wordt de beslissing om te gaan lopen, omgezet in een handeling waarbij een voet ook echt wordt opgetild en een meter verder weer wordt neergezet? Do-noghue denkt dat de hersenen onze gedachten ‘vertalen’ door specifieke groepen van zenuwcellen te activeren. Niet alleen de hoeveelheid neuronen speelt daarbij een rol, maar ook de duur en de mate waarin de zenuwcellen gestimuleerd worden.

LeerprocesTechnisch gezien is het een hele opgave om de activatie en het samenspel van de neuronen in kaart te brengen. De onderzoekers op het laboratorium van Donoghue zijn experts op het gebied van multielektrode arrays. Deze microscopisch kleine schakelkastjes bevatten elektroden die de activiteit van groepjes neuronen kunnen meten. Die metingen kunnen plaatsvinden in hersencellen die in plastic schaaltjes worden gekweekt, maar ook in de hersenen van proefdieren. Het laboratoriumonderzoek met deze arrays heeft aangetoond dat de aansturing van de spieren om bijvoorbeeld een hand in de richting van een fruitschaal te bewegen en vervolgens een appel te grij-pen, ligt opgeslagen in een klein gebied in de motorische cortex, gelegen aan de buitenzijde van de grote hersenen. Dezelfde neuronen bepalen ook of de grijpbeweging moet plaatsvinden met de gehele arm of alleen met de hand. De neuronen coördineren niet alleen de beweging, maar rea-geren ook op de veranderingen in de positie van de hand en de arm en spelen daar weer op in. Dat betekent volgens

Donoghue dat er in de motorische cortex een leerproces plaatsvindt: doordat we met onze ogen kijken naar de beweging worden de neuronen voortdurend beïnvloed in het aansturen van de beweging.

Bewegen door te denkenDonoghue: “Bij verlammingen is er vaak sprake van een verstoorde communicatie tussen het lichaam en een verder goed functionerend brein. Het gevolg is dat voorge-nomen bewegingen niet kunnen worden uitgevoerd. We ontdekten tijdens onderzoek met verlamde patiënten dat er jaren na een ongeval of ziekte nog steeds een activiteit in de motorische cortex meetbaar is. Bovendien: alleen het denken aan een beweging bleek al voldoende om de neuronen te activeren. Het probleem bij deze patiënten is de verstoorde communicatie tussen het brein en de spieren.” De poort tussen de hersenen en de spieren is als het ware gesloten. Maar Donoghue wist de poort weer op een kier te zetten.

OptimistischEr werd een schakelsysteem ontwikkeld, de BrainGate, om bij mensen met verlammingen de communicatie, de controle en mogelijk de motoriek te herstellen. De Brain-Gate is een implanteerbare sensor die neuronactiviteit in de hersenen registreert. De signalen worden vervolgens met behulp van wiskundige berekeningen vertaald in bewegingen.De Amerikaan Matthew Nagle was één van de eerste patiënten bij wie de BrainGate in de hersenen werd aange-bracht. Op tweeëntwintigjarige leeftijd werd Nagle door een onbekende in zijn nek gestoken. Nagle raakte vrijwel volle-dig verlamd. Met de BrainGate kan hij nu weer bewegingen aansturen door te denken aan die beweging. Een voorbeeld: Nagle kijkt naar de cursor op zijn beeldscherm, denkt dat de cursor naar rechts moet verschuiven en... de cursor schuift naar rechts. Nagle is dankzij de BrainGate inmiddels weer in staat om emailberichten te lezen, hij kan een eenvoudig computerspel spelen, de televisie bedienen en het licht aan- en uitdoen. Er is nog meer winst te halen, want de techniek maakt de aansturing van robotarmen en –benen en andere hulpmiddelen ook mogelijk.

Het is nog maar een begin, maar Donoghue is optimis-tisch: “We hebben gezien dat het systeem werkt bij pa-tiënten met verlammingen als gevolg van beschadigingen aan het ruggenmerg, Amyotrofische Laterale Sclerose (de spierziekte ALS), een hersenbloeding, spierdystrofie en andere aandoeningen. We zijn nu bezig om het apparaatje geschikt te maken voor dagelijkse toepassing. We werken binnen een multidisciplinair team aan een minuscule, volledig implanteerbare sensor en draagbare elektro-nica. En we zijn bezig met het ontwikkelen van andere toepassingen. Het sensorsysteem kan ons ook helpen bij het ontrafelen en uiteindelijk behandelen van andere neurologische aandoeningen zoals epilepsie.”

John Donoghue is gastspreker op Lof der Geneeskunst 2009, de jaarlijkse publiekslezing van Eras-mus MC. Donoghue is Professor of Neuroscience and Engineering aan de prestigieuze Brown University in Providence, Rhode Island, VS. Hij leidt daar het Brown Intistute for Brain Science. Zijn belangrijkste onderzoeksvraag: hoe zetten herse-nen gedachten om in bewegingen? Met de verkregen kennis proberen de onderzoekers technologieën te ontwikkelen waarmee mensen met bijvoorbeeld een verlamming de controle over hun ledematen kunnen terugkrijgen.

Tekst Gert Jan van den Bemd | Beeld Levien Willemse

H

Achter een simpele beweging gaat een complex systeem schuil


focus Brein

oe kan het dat we aan het einde van een werkdag exact weten waar we ’s morgens onze fiets of auto hebben

neergezet? Hoe bestaat het dat we bij een bepaalde geur een herinnering krijgen aan twintig jaar geleden? Of hoe is het mogelijk dat we in ons hoofd gestampt krijgen na welke voorzetsels in het Duits de derde naamval volgt?Wie zicht heeft op de processen die hieraan ten grondslag liggen in onze hersenen, kan ook verklaren wat er fout gaat bij ernstige ver-standelijke aandoeningen als het syndroom van Angelman. De volgende stap zou dan kunnen zijn om te werken aan medicijnen om de zaken in de hersenen de goede kant op te sturen.

BaanbrekendOnderzoekers van Erasmus MC publiceerden afgelopen zomer een baanbrekend artikel in het wetenschappelijke tijdschrift Nature Neuroscience. Onder leiding van bijzonder hoogleraar Moleculaire Neurobiologie Ype Elgersma en hoogleraar Neurowetenschap-pen Chris de Zeeuw werd kond gedaan van een ontdekking die meer inzicht geeft in de manier waarop onze hersenen informatie verwerken. Concreet gaat het om een eiwit dat reguleert hoe zenuwcellen in het brein functioneren. De naam: CaMK2-b.De succesvolle zoektocht verliep niet bepaald via een kaarsrechte lijn, zo erkent Elgersma lachend. Sterker, bij een kronkelbocht werd aanvankelijk halt gehouden.“We kwamen iets tegen waarvan we niet konden geloven dat het waar kon zijn. Dit is niet mogelijk, dit bestaat niet. Ik weet nog goed dat een postdoc tussen neus en lippen door vertelde: ‘By the way, ik heb onlangs dit en dat gevonden, maar dat kan natuurlijk helemaal niet’. We waren het er allemaal mee eens, hoefden er ook niet verder over te

discussiëren en gooiden het in de prullenbak. Totdat dit resultaat werd herhaald door een andere postdoc. Schoorvoetend moesten we na vele controle-experimenten erkennen dat de metingen wel degelijk klopten en dat we op een verbazingwekkende vinding waren gestuit die niet in de bestaande tekstboeken paste.”

SchakelaarElgersma wil weten hoe wij dankzij onze her-senen kunnen leren en onthouden. Het is be-kend dat het brein informatie opslaat omdat zenuwcellen in ons hoofd, ook wel hersencel-len genoemd, boodschappen doorgeven aan elkaar. Daarbij is een essentiële rol weggelegd voor de verbinding tussen de zenuwcellen: de synapsen. Die reguleren de signalen tussen

de cellen, bijvoorbeeld dat het heel belangrijk is niet te vergeten vanavond in de supermarkt een pak hagelslag te kopen. Elgersma neemt het woord ‘schakelaar’ in de mond.

“Een hersenscel krijgt een signaal binnen dat onmiddellijk wordt gemeten door eiwitten en waarna een beslissing volgt: het signaal óf versterkt óf verzwakt doorgeven aan de volgende cel. Meestal versterkt de schakelaar een sterk signaal en verzwakt hij een zwak signaal. Als jij na een gesprek met een van vakantie teruggekeerde collega meer weet over de leuke en interessante dingen op de betreffende bestemming, is dat niet te danken aan het vermeende feit dat je meer hersencel-len zou hebben gekregen. Het heeft alles te maken met de versterking of verzwakking

Van prullenbak tot verbazingwekkende vinding

HNeurowetenschappers schoorvoetend naar succesverhaal

Toevalstreffer ontrafelt geheim achter leren en onthouden

Foutje, bedankt! Een onderzoeksresultaat dat op de afde-ling Neurowetenschappen eerst lacherig van de hand werd gewezen en in de prullenbak verdween, blijkt nu heel veel te vertellen over hoe wij leren en onthouden.

De doorbraak van Erasmus MC zou ondenkbaar zijn geweest zonder muizenmodellen. Voor onderzoek naar leren en geheugen zijn twee settings op de afdeling Neuroweten-schappen essentieel.

Allereerst is er het ‘zwembad’ voor de proefdieren. Muizen met uitgeschakeld CaMK2-gen én muizen met een werkend gen worden een paar dagen achter elkaar losgelaten in een opstelling met water waarin zich een platform bevindt. De uitvoerende onderzoeker weet van tevoren niet welk dier is aangedaan. Daar komt hij vanzelf achter. Gemiddeld na zes dagen heeft een muis met CaMK2 geleerd hoe hij op het droge komt. Hij herinnert het zich van de vorige sessies. Broertjes of zusjes zonder het gen komen er nooit achter. Als ze al een keer uitkomen bij het platform, is dat toeval.In setting twee worden de hersenen van de twee muizentypen bekeken. Specifiek gaat het om plakjes van de hippocampus, het deel van de hersenen waar alle informatie binnenkomt en dat essentieel is voor de vorming van het geheugen. Nadat ze een plakje hebben gemaakt, kunnen onderzoekers de hersencellen daarin een dag in leven houden. Ze dienen dan elektrische stimu-laties toe om te bekijken, of verbindingen tussen hersencellen signalen versterken of verzwakken. Zowel het materiaal van gewone muizen als van proefdieren met veranderde erfelijke eigenschap-pen wordt bestudeerd. Bij afwijkende onderzoeksresultaten is dus duidelijk dat de oorzaak schuilt in het uitgeschakelde gen.

Muizen in de hoofdrol



van kruispunten tussen cellen. Je hebt nieuwe kruispunten aangemaakt, je hebt zwakke kruispunten versterkt en je hebt andere kruispunten juist verzwakt omdat je nieuwe en meer relevante informatie hebt gekregen.”

Angelman SyndroomMooi en aardig allemaal, maar wat heeft dat te maken met de bijzondere vondst van Erasmus MC? Elgersma vertelt over het CaMK2-eiwit. Dat heeft een A- en B-variant. “Wij hebben twee jaar geleden ontdekt dat je niet kunt leren en onthouden als het A-eiwit niet werkt. Bij mensen met het Angelman Syndroom werkt dit eiwit bijvoorbeeld niet goed. Die aangeboren stoornis, voorkomend bij één op de 10.000 tot 15.000 baby’s, leidt ertoe dat iemand zich geestelijk nooit verder zal ontwikkelen dan een tweejarige. Verder is praten onmogelijk en doen zich bij bijna alle patiënten zware epileptische aanvallen voor.”Het A-gen mag dan verklaren waarom iemand niet of nauwelijks kan leren of onthouden, het brengt niet aan het licht waarom een persoon met het Angelman Syndroom ook kampt met een heel houterige en onzekere motoriek: ataxie. Elgersma: “Wij dachten: misschien ligt dat wel aan het broertje van het A-gen. Wellicht leidde uitschakeling van de B-variant ook tot uitschakeling van goede motoriek.

Dat bleek inderdaad het geval te zijn. Muizen met een uitgeschakeld CaMK2-B gen hadden grote motorische problemen. Maar aan de buitenkant zagen de kleine hersenen, die verantwoordelijk zijn voor de motoriek, er volledig normaal uit. Wat er precies mis was, zijn we vervolgens gaan onderzoeken in hersenplakjes van deze muizen.”

OmgedraaidDát was het punt waarop ‘het onmogelijke’ zich openbaarde op de afdeling Neurowe-tenschappen. “De zaken werden op hun kop gezet”, zegt Elgersma, nog altijd lichtelijk verbaasd. “Wanneer wij een hersencel van de kleine hersenen elektrisch stimuleerden, werd het signaal niet versterkt richting de vol-gende cel, maar was er juist een verzwakking. Die resultaten hebben we ook wel eens gezien bij uitschakeling van andere genen. Maar dat bovendien bij een door ons veroorzaakte verzwakking de synaps juist een versterkt signaal doorgaf, nee, dat waren we nog nooit tegengekomen. De regels van het beslismo-ment waren dus helemaal omgedraaid in de hersencellen waar de eiwitten van het B-gen ontbraken. De conclusie: het CaMK2-B-eiwit speelt een belangrijke rol in de kleine hersenen: moet een signaal worden versterkt of verzwakt? Wie dit gen niet heeft, zal dus

nooit leren hoe je een goede beweging maakt. Dat verklaarde onmiddellijk waarom de muis grote problemen had met de motoriek.”

InzichtElgersma: “Waarom deze vondst zo belangrijk is? Omdat we nu inzicht beginnen te krijgen in de regels en moleculaire mechanismen die samenhangen met de werking van de schakelaars in onze hersencellen. Op den duur zou die kennis nuttig moeten zijn voor bijvoorbeeld mensen met het Angelman Syndroom. Het goede is: zij hébben de A- en B-variant van CaMK2. Het is helemaal intact. Het slechte is alleen: de regulatie ervan is niet in orde. Er zou kunnen worden gewerkt aan medicijnen om dat te beïnvloeden.”

Waarom worden signalen tussen zenuwcellen versterkt of verzwakt?


os van zijn uitzonderlijk jonge leeftijd voor een hoog-leraar, biedt Steven Kushner iets zeer zeldzaams: hij is zowel psychiater die mensen met hersenaandoeningen

behandelt als neurowetenschapper die het brein bestudeert. Hij loopt, letterlijk, heen en weer tussen het laboratorium en het ziekenhuis. Mede vanwege deze ‘dubbele’ achtergrond, wordt hij in Rotterdam actief om een brug te bouwen tussen de vakgebieden psychiatrie en neurowetenschappen. Kush-ner koos voor Erasmus MC omdat daar, volgens onafhanke-lijke waarneming, het beste klinische onderzoek van Europa plaatsvindt.

ToevalWaarom moet die brug worden gelegd? Kushner: “Veruit de meeste medicatie die voor psychiatrische aandoeningen wordt voorgeschreven, is bij toeval ontdekt en niet omdat we de basis van de ziekte kenden. We weten op het niveau van de cellen en genen nog steeds niet precies hoe die aandoeningen ontstaan. Pas sinds tien, vijftien jaar is daar onderzoek naar mogelijk, vooral dankzij de enorme vooruitgang op het gebied

van de genetica en neurowetenschappen. We kunnen nu dierproeven met muizen doen waarin een hersenziekte wordt opgewekt en het verloop ervan stapsgewijs kan worden gevolgd. De hersenen van muizen en mensen vertonen heel veel overeenkomsten.”

RazendsnelOmdat de hersenen een uitzonderlijk snel werkend orgaan zijn, kunnen wetenschappers onvoldoende informatie halen uit stukjes dode hersenen van overleden mensen, zegt hij. “Activiteit in de hersenen verandert in duizendsten van een seconde. De werking is razendsnel. Alleen door hersenen levend in werking te bestuderen, kunnen we de informatie over bijvoorbeeld dementie vergaren die we nodig hebben.“

Geen genezing“De huidige medicijnen die worden voorgeschreven, zijn beter dan niets, dat staat als een paal boven water. Het is absoluut af te raden er zomaar mee te stoppen. Maar deze middelen hebben veelal ernstige bijwerkingen en bieden geen totale genezing. Daarom gaan psychiaters en neuro-wetenschappers in Rotterdam samen aan tafel zitten om kennis te vergaren waarmee een nieuwe generatie veilige en efficiënte geneesmiddelen kan worden geproduceerd.”

Muismodellen“Psychiaters zullen neurowetenschappers onder meer gaan helpen bij het opzetten van de juiste onderzoeksmo-dellen met muizen. Ze kennen de patiënten, herkennen hun gedragingen, weten welk effect de huidige medicatie heeft. Het gemeenschappelijke doel is studies met muizen te creëren die zo dicht mogelijk tegen de mens aanliggen.”

Fascinatie“Ja, ik heb zelf als psychiater ook mensen met ernstige hersenaandoeningen, zoals schizofrenie, behandeld. Als het mis ging in hun hoofd, vroeg ik mij vaak af: ‘Wat ge-beurt er nu precies in de hersenen waardoor de patiënt dit gedrag vertoont?’ Die vraag konden we tot voor kort niet beantwoorden, maar dankzij de komst van allerlei nieuwe technieken is die mogelijkheid er nu wel.“

Doelbewust“Nieuwe medicatie tegen bijvoorbeeld Alzheimer, demen-tie en ernstige depressie, zal niet langer per toeval worden gevonden, maar doelbewust zijn ontworpen. Daartoe moeten we eerst elk afwijkend proces, elke afwijkende cel, elk afwijkend werkend gen in kaart brengen. Daarna kunnen we medicatie ontwerpen die op celniveau past. Precies als een sleutel in een slot.”

Nieuwe generatie hersenmedicatie

Verschillende Europese universiteiten hebben geprobeerd professor Steven Kushner (33) uit

de Verenigde Staten binnen te halen. Hij koos voor Erasmus MC.

Tekst Joop van de Leemput | Beeld Levien Willemsefocus Brein

L


m iedereen wakker te schudden verkopen we het probleem blijkbaar nog niet goed genoeg.” Dat zegt prof. dr. Monique Breteler van de afdeling Epide-

miologie. De cijfers ondersteunen in elk geval haar bood-schap. Eén op de drie mensen wordt vroeg of laat dement. Gezien de wereldwijd stijgende levensverwachting zal het aantal patiënten blijven toenemen. De ziekte belast niet alleen henzelf, maar ook de mensen in hun directe omgeving én het gezondheidssysteem.Breteler betrekt niet alleen Europa in haar waarschuwen-de woorden. “Ontwikkelingslanden tellen op dit moment drie à vier keer zoveel jongeren als wij. Als die ouder zijn, brengt dat over een paar decennia een ware explosie van dementie teweeg.” Onderzoek van de Londense univer-siteit King’s College wees recent bijvoorbeeld uit dat in de komende twintig jaar in Latijns-Amerika het aantal mensen met dementie met ongeveer 140 procent stijgt, terwijl de verwachte groei in West-Europa ‘slechts’ 44 procent bedraagt.

OptelsomZwart-wit denken over dementie raakt achterhaald. Steeds meer mensen realiseren zich: een patiënt hoeft niet per se óf de ziekte van Alzheimer óf een volledig andere oorzaak van dementie te hebben. Vooral bij ouderen is dementie vaak een optelsom van ziektebeelden. Denk aan Alzhei-mer, vaatschade en ophoping van tau-eiwit. Zicht op een middel om dementie te genezen, is er helaas bij lange na nog niet. En dus is het zaak de ziekte zoveel mogelijk te voorkomen. Of op zijn minst: vroeg in te grijpen om het begin van de symptomen uit te stellen. Hoe zouden we dat voor elkaar moeten krijgen?Breteler: “We richten ons op het eerder oppikken van signalen dat er iets mis gaat in het brein, dus allang voordat mensen zelfs maar symptomen van bijvoorbeeld vergeetachtigheid krijgen. Jaren voordat mensen de eerste

symptomen hebben, treden al veranderingen op in de hersenen. Met hersenscans zijn dergelijke veranderingen zichtbaar te maken. Wij proberen te achterhalen wat de beste voorspellers zijn van het later optreden van dementie.”“Aan de ene kant hebben we daarmee de mogelijk-heid mensen met een verhoogd risico op te sporen, die vervolgens baat zouden kunnen hebben bij preventieve interventie. Middelen om Alzheimer te voorkomen of in een heel vroeg stadium te stoppen zijn nu nog niet voor-handen, maar daar wordt wereldwijd wel heel intensief naar gezocht. Aan de andere kant zouden we dankzij vroege signalering beter de oorzaken van dementie kun-nen bestuderen. Spelen bijvoorbeeld vaatafwijkingen een rol bij het allereerste begin van de ziekte? En in hoeverre spelen zij een rol? Dat zou op zich weer aanknopingspun-ten kunnen bieden voor specifieke interventies.”

‘Mexicaanse griep is gewoon peanuts’“Peanuts”, noemt bijzonder hoogleraar Neuro-epidemiologie Monique Breteler de drukte rond de Mexicaanse grieppandemie in vergelijking met de angst die er zou moeten zijn voor het grote grijze gevaar: dementie.

Tekst Suzanne Odijk | Beeld Levien Willemse

O

‘Signalen oppikken lang voordat iemand zelfs maar symptomen van vergeetachtigheid krijgt’

Dementie: het grote grijze gevaar


Genen Lange tijd werd het onderzoek naar Alzheimer gedomi-neerd door monogenetische ziektemodellen: modellen waarin werd gezocht naar één gen als oorzaak. Het is gebleken dat alleen bij een aantal zeldzame familiaire vormen van Alzheimer, die al op zeer jonge leeftijd optre-den, een verandering in één gen verantwoordelijk is voor de ziekte. Bij andere typen spelen genetische factoren weliswaar ook een rol, maar alleen door verhoging van de gevóeligheid voor de ziekte. Een bepaalde variant in het APOE-gen verhoogt bijvoorbeeld het risico op Alzheimer en heeft in vijftien tot twintig procent van alle gevallen invloed. Het is nog steeds niet helemaal duidelijk hoe dit genotype bijdraagt aan het optreden van Alzheimer.

GeneesmiddelenTen tijde van het interview, medio september, toont Breteler zich verheugd over de dan net verschenen resul-taten van studies die zijn gecoördineerd vanuit Cardiff in

Dementie: het risicoDe kans op dementie neemt toe met de leeftijd. Bij alle duizend 65-jarigen wordt er jaarlijks één door getroffen, bij personen rond de tachtig één op de honderd en bij 95 plussers één op de tien. Bij mensen boven de 85 jaar krijgen in absolute getallen meer vrouwen dementie, simpelweg omdat zij gemiddeld ouder worden dan mannen.

Dementie: de oorzaakIn tweederde van de gevallen schuilt de oorzaak van dementie in gestage afname van geestelijke vermogens, omdat iemand hersenweefsel verliest en zogeheten plaques worden gevormd. Plaques zijn ophopingen van het eiwit bèta-amyloïde. Als gevolg daarvan gaan onderlinge contacten tussen zenuwcellen verloren, wat het geheugen verstoort. Een andere belangrijke vorm is vasculaire dementie. Die ontstaat door vernietiging van het hersenweefsel na beroertes of door uitgebreide aandoeningen van de hersenvaten. Veel patiënten lijden aan een mengvorm.

Dementie: de diagnoseVaak zijn het de naasten die de eerste symptomen, zoals vergeetachtigheid en verwardheid, opmerken bij een patiënt. De arts stelt de diagnose op basis van de klinische symptomen, zoals vergeetachtigheid en oordeelsstoornissen, ziekteverloop, informatie van naaste familieleden en neurologisch- en aanvullend diagnostisch bloed- en beeldvormend onderzoek.Bij Alzheimer is het verlies van hersenweefsel zichtbaar op de MRI, terwijl plaques tegenwoordig kunnen worden waargenomen dankzij PET-imaging, ofwel positrone-missietomografie. In het geval van vasculaire dementie zijn de littekens van kleine en grote beroertes en vaatschade in het brein te zien.

Risico, oorzaak, diagnose

BevolkingsonderzoekDe bijzonder hoogleraar refereert aan het Erasmus Rotter-dam Gezondheid Onderzoek (ERGO), een langlopend bevolkingsonderzoek in de Rotterdamse wijk Ommoord dat begon in 1990 en dat ruim 10.000 55-plussers behelst.“Aanvankelijk keken we daar alleen naar kenmerken, zoals vasculaire risicofactoren of het gehalte van bepaalde stof-fen in het bloed, van mensen die kort daarop de eerste dementiesymptomen vertoonden. In feite is dat te laat. Het ziekteproces is dan al jaren aan de gang. En wat eenmaal kapot is, is in dit geval niet meer te helen. In de ideale situatie bestudeer je de diverse risicofactoren van heel vroege veranderingen. Als je die specifiek kunt veranderen, ben je in staat de aandoening te helpen voor-komen. Of in ieder geval het begin ervan uit stellen.”Breteler noemt een voorbeeld. “Duidelijk is dat vooral vaatziekten een negatieve invloed hebben. Wellicht kun-nen een vroege opsporing en aanpak van hoge bloeddruk en aderverkalking het begin van dementie opschorten.” Het vertrouwde rijtje leefregels – niet roken, matig alcoholgebruik, gezond eten en veel bewegen – lijkt het trouwens ook goed te doen om dementie te voorkomen.Het belang van ‘vroegdetectie’ begint in elk geval maat-schappelijk door te dringen, zo stelt Breteler. Steeds meer mensen krijgen in hun naaste omgeving te maken met iemand die Alzheimer heeft en ervaren de gevolgen: zowel het proces van aftakeling als de vereiste (mantel)zorg. De Franse minister Sarkozy heeft de strijd tegen Alzhei-mer op de Europese agenda geplaatst. Daarbij draait het niet alleen om aandacht voor de zorg en behandeling van mensen met dementie, maar wordt ook het belang onderkend van vroegdetectie en preventie.

focus Brein


Groot-Brittannië en Lille in Frankrijk. De studies hebben drie genen blootgelegd die betrokken zijn bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer. Vijftien jaar lang was er één gen bekend dat de kans op Alzheimer bij ouderen vergroot. De nieuwgevonden genen zullen nuttig zijn bij de ontwikkeling van geneesmiddelen die Alzheimer voorkomen of mogelijk zelfs genezen.Breteler: “Het Erasmus MC komt binnenkort zelf ook met een aantal ‘nieuwe’ genen. Die zijn niet zinvol om risico op Alzheimer te voorspellen, maar wel om beter inzicht te krijgen in de processen die tot de ziekte kunnen leiden. Heb je het over voorspellen van het risico, dan is ander onderzoek van ons relevanter. Denk aan studies naar niet-genetische risicofactoren en naar biomarkers, veran-deringen in het gehalte van bepaalde stoffen in het bloed of veranderingen in de hersenen die we kunnen zien op hersenscans en die uitingen zijn van de zich ontwikke-lende ziekte.”

Dementie is er niet van het ene op het andere moment. Het ontstaat doorgaans geleidelijk, over een periode van vele jaren. De maatschappelijke context is ook medebepalend voor het ogenblik waarop de diagnose wordt gesteld, weet Monique Breteler.

De bijzonder hoogleraar Neuro-epidemiologie: “Of iemand nog aan de sociale verwachtingen kan voldoen, hangt ook af van de eisen die worden gesteld in een cultuur. In het westen moet een 80-jarige nog hip zijn, een opa of oma die de klein-kinderen op sleeptouw neemt. In andere tijden of culturen mag een hoogbejaarde wellicht rustig op het dorpsplein in de schaduw zitten.”

Rustig op het dorpsplein

‘Ware explosie te verwachten in

ontwikkelingslanden’

Op de volgende pagina’s staan portretten uit een serie die fotograaf Levien Willemse maakte van mensen met dementie.


Krachtenbundeling in nationaal

hersentumorcentrumDe ambitie is groot. Het Erasmus MC wil tot de top tien van de wereld gaan

horen als het gaat om het onderzoek naar en de behandeling van hersen-tumoren. Hoogleraar Neurochirurgie Clemens Dirven wil kennis en kunde

concentreren in Rotterdam, in het eerste Nederlandse hersentumorcentrum. Want nog steeds staat de diagnose kwaadaardige hersentumor

vrijwel gelijk aan een doodvonnis.

focus Brein

‘Behandeling en onderzoek moeten hand in hand gaan. Anders kom je nooit een stap verder’


an de 2.000 hersentumoren die per jaar in Neder-land worden gediagnosticeerd, is meer dan de helft goedaardig. Omdat een goedaardige tumor meestal

strakker is begrensd, zijn die tegenwoordig operatief goed te verwijderen en in combinatie met bestraling is er gerede kans op herstel. De gemiddelde levensverwachting bij een kwaadaardige hersentumor is slechts een jaar. Een kwaadaardige hersentumor of glioblastoom is een extreem agressieve, dodelijke ziekte, zegt professor dr. Clemens Dirven, hoogleraar Neurochirurgie aan het Erasmus MC. “Het is een van de meest kwaadaardige tumoren. Het glioblastoom beperkt zich weliswaar tot de hersenen, maar daarbinnen zaait deze uit. Cellen laten los van de hoofdtumor en wandelen je brein binnen. Die kern van de tumor kunnen we er uithalen, maar we weten ook dat de hersenen een paar centimeter daar omheen geïnfiltreerd zijn door losse tumorcellen. In de jaren zestig wist men al dat als je één hele hersenhelft verwijderde – en dat is echt gedaan – het glioom in de andere hersenhelft gewoon terugkomt. Het migreert.’’

Tot een jaar of vijftien geleden was de benadering van neurochirurgen voor deze ziekte daarom weinig positief. Een tumor die dwars door de hersenen heen gaat, daar is weinig aan te doen. Bovendien komt het glioblastoom, al wordt deze operatief verwijderd, in vrijwl 100 procent van de gevallen weer terug.“De hele instelling was fatalistisch”, zegt Dirven. “Als je een kwaadaardige hersentumor had, was je ten dode opge-schreven. We konden ook niet veel. De tumoren zaten vaak zo diep in de hersenen dat patiënten vaak te ernstig beschadigd raakten om ze eruit te halen.’’

LevensverwachtingEen kwaadaardige tumor daarentegen bestaat in feite uit twee delen: een solide deel dat op een MRI-scan is te zien en een diffuus deel met de losse kankercellen daar om-heen, wat niet op de scan is te zien en tijdens een operatie ook niet met het blote oog.Dirven: “Omdat complete verwijdering van een glio-blastoom dus onmogelijk is, dacht men vroeger dat het helemaal geen zin had om alleen dat solide deel eruit te halen. Maar sinds kort weten we dat de cellen in de kern agressiever zijn dan aan de rand, zodat weghalen een langere levensverwachting voor de patiënt betekent.’Als je dan een groot deel weg hebt gehaald, zou je denken dat je 80 tot 90 procent van de tumorcellen te pakken hebt. Alleen valt dat vies tegen. Als neurochirurg moet je enorm je best doen om werkelijk meer dan 90% van de tumor te verwijderen en dat is nu juist waar het om gaat. Anders dan bij bijvoorbeeld borstkanker, waar met het afzetten van een complete borst vaak alle kankercellen kunnen worden verwijderd, is het wegsnijden van een ruimer deel rond de hersentumor uiteraard geen optie, omdat in dat

geval essentiële hersenfuncties worden aangetast. Ook normale chemotherapie werkt niet goed bij een hersen-tumor. De bloedvaten in de hersenen hebben een eigen bescherming – de bloedhersenbarrière – die voorkomt dat ongewenste, giftige stoffen via het bloed in het brein doordringen. De barrière is echter ook voor de meeste medicijnen een onneembare hobbel.”Toch is het fatalisme dat hersentumoren zo lang heeft omgeven, langzaam aan het verdwijnen, constateert Dir-ven. Door nieuwe technieken kunnen de tumoren steeds beter behandeld worden. “We kunnen ze ook veel beter opereren. Nog lang niet goed genoeg, maar wel veel beter.’’

ExpertiseOok voor opereren geldt: al doende leert men. Dirven pleit daarom voor zoveel mogelijk specialisatie. “Om dit soort operaties goed te kunnen, moet je ze heel vaak doen,’’ zegt hij. “Daar is de patiënt bij gebaat. Zo’n operatie moet je niet laten doen door een neurochirurg die er slechts vier of vijf per jaar doet.’’Daarom wil het Erasmus MC de behandeling van kwaad-aardige hersentumoren in ons land concentreren.

Tekst Michel Schreuder | Beeld Levien Willemse

V

‘Een hersentumor is een dramatische ziekte. Relatief jonge mensen die gewoon dood gaan, dat went nooit’

De medische wetenschap zit niet stil als het gaat om nieuwe behandeltech-nieken voor hersentumoren. Een van de mogelijkheden die wereldwijd wordt onderzocht is het gebruik van genetisch gemodificeerde virussen.

Eind van het jaar start in het Erasmus MC een onderzoek naar het bestrijden van tu-morcellen met een genetisch gemodificeerd verkoudheidsvirus. Het virus is zodanig veranderd dat het zich alleen kan keren tegen delende cellen. Aangezien normale hersencellen zich niet delen en tumorcellen wel, zou het inspuiten van het virus in de hersenen er voor kunnen zorgen dat de kwaadaardige cellen worden vernietigd. Het onderzoek met het verkoudheidsvirus is het eerste in zijn soort in Europa.Onderzoekers van de universiteit van Yale (Verenigde Staten) boekten vorig jaar suc-ces met een vergelijkbaar, op rabiës gelijkend, geconstrueerd virus. Hoewel het tot dusver alleen op muizen en losse cellen buiten het menselijk lichaam werd getest, bleken de resultaten spectaculair.

Geheime kant griepvirus


focus Brein

jaar verricht worden. “Dat gaat nooit werken,’’ constateert Dirven. “Op die manier krijg je nooit de expertise die nodig is om echt heel goed te worden.’’Met 100 operaties van glioblastomen per jaar neemt het Erasmus MC nu al een groot deel van het totale aantal operaties in ons land voor zijn rekening. Drie neurochirur-gen houden zich full time bezig met het opereren van dit type hersentumoren. Dirven wil in de toekomst minimaal de helft van alle patiënten in ons land onder het mes krijgen. ,,Dat heeft een dubbele meerwaarde,’’ denkt hij. ,,De chirurgen kunnen hun vaardigheden perfectioneren en het centrum kan onderzoek doen met het materiaal dat we op de operatiekamer verwijderen.’’

Bestaande medicijnenDe geneesmiddelenindustrie is volgens Dirven niet echt geïnteresseerd in hersentumoren. “De kosten zijn veel te hoog omdat het om relatief weinig patiënten gaat. Anders dan voor prostaat-, long- , darm - of borstkanker, waar we praten over duizenden patiënten per jaar, is er geen financieel economische prikkel om hier een medicijn voor te vinden.’’Toch wordt er door de gespecialiseerde onderzoekscentra hard gestudeerd op geneesmiddelen en wel met bestaan-de medicijnen tegen kanker. Dirven: “Voor bijvoorbeeld prostaat- en borstkanker zijn heel veel geneesmiddelen ontdekt die uiteindelijk niet goed bleken te werken. Vaak zijn dat medicijnen die hele specifieke eiwitten in tumorcellen aanpakken. Wat we nu doen, samen met de afdeling neurologie van het Erasmus MC, is kijken of we in de cellen van hersentumoren dezelfde soort afwijkingen kunnen vinden als in die andere vormen van kanker. Vervolgens zoeken we naar reeds geproduceerde

Eén van de grote problemen met operaties in de hersenen is dat ons hele functio-neren afhangt van een ongeschonden brein. Van veel lichaamsfuncties is inmiddels bekend waar deze in de hersenen aangestuurd worden. Bewegen, voelen, taal, zien, horen, ruiken, ze hebben allemaal hun eigen plekje in de linker of rechter hersen-helft. Helaas is dat in de hersenen niet te zien: alles ziet eruit als één grote grijze massa. Ook zijn de gebieden niet exact begrensd.Begin vorige eeuw werd al geëxperimenteerd met de plaatsbepaling van her-senfuncties, het zogenoemde ‘mapping’. Door delen van de hersens bij dieren te stimuleren met stroomstootjes, kon worden gekeken welke lichaamsfunctie bij welk hersendeel hoorde.Datzelfde gebeurt in feite nu ook in de operatiekamer. Door de patiënt wakker te houden tijdens de operatie (maar uiteraard wel te verdoven!) kunnen tijdens de operatie functies worden getest. De hersens worden op een bepaalde plek gestimu-leerd met een zwak stroompje. Gaat het bijvoorbeeld om het taalcentrum, dan kan de patiënt tijdens de operatie gevraagd worden een rijtje woordjes op te lezen of plaatjes te benoemen. Stopt hij tijdens de stimulatie met oplezen, dan is duidelijk dat op de plek waar de hersens zijn gestimuleerd, een essentiële functie zit. Praat de patiënt gewoon door, dan wordt aangenomen dat het hersendeel niet essentieel is.

Wakker op de operatietafel

“De grote hersencentra, waar echt vooruitgang wordt ge-boekt, zitten in de Verenigde Staten. In elk van die centra worden 500 operaties per jaar uitgevoerd. Er werken vijf chirurgen die niets anders doen dan dit soort tumoren opereren. Daar willen wij ook naar toe. Het betekent wel dat je minder andere ziekten moet willen behandelen. Dat is de keuze die je moet maken. Ziekenhuizen zouden dergelijke keuzes vaker moeten maken.’’Ter vergelijking: in Nederland zijn momenteel dertien ziekenhuizen waar hersenoperaties verricht mogen worden (acht academische en vijf niet-academische). In totaal worden daar per jaar ongeveer 750 patiënten met een kwaadaardig glioom gezien, waarvan er ongeveer 500 geopereerd kunnen worden. Dat is een gemiddelde van nog geen veertig operaties per ziekenhuis. In de meeste ziekenhuizen wordt deze ingreep door meerdere chirurgen gedaan zodat er per chirurg gemiddeld 10 per


Met het beschikbaar komen van krachtiger processors rukt ook de computer steeds verder op in de operatiekamer. Eén van de technieken waarvan tegenwoordig gebruik wordt gemaakt is de zogenoemde neuronavigatie, afgekeken van de ruimtevaart.Voor het lokaliseren van een tumor wordt gebruik gemaakt van een MRI-scan, waarmee een driedimensionaal beeld van het binnenste van het hoofd kan worden gemaakt. Voor de chirurg was dat een goede hulp bij het bepalen van de plaats waar de hersentumor zich ongeveer in het hoofd bevond. Maar omdat ‘ongeveer’ in de neurochirurgie niet goed genoeg is – een centimeter naar links of rechts snijden kan immers betekenen dat een vitaal deel van de hersens wordt geraakt – was het beeld van de MRI-scan op een computerscherm naast de operatietafel eigenlijk niet genoeg.Daarom wordt tegenwoordig ook aan nauwkeurige virtuele plaatsbepaling gedaan. In de operatiekamer hangen twee infraroodcamera’s, die zijn verbonden met een computer. De chirurg heeft de beschikking over een aanwijsinstrument, waarmee hij bepaalde kenmerkende elementen op het hoofd kan aanwijzen (denk aan het puntje van de neus of de positie van de ogen en oren) en de contouren van de schedel kan opmeten. De aangewezen posities worden opgepikt door de camera’s en doorgege-ven aan de computer. Die kan met de informatie uitrekenen hoe het hoofd van de patiënt ligt en het beeld van de MRI-scan zo draaien dat dit precies past over het infraroodbeeld uit de operatiekamer.Bijkomend voordeel is dat vooraf al de precieze plaats van functies in het te opereren gebied kan worden vastgelegd. Ook dit beeld kan op het computerscherm – en zelfs in de operatiemicroscoop - worden geprojecteerd. In combinatie met het aanwijs-stokje weet de chirurg tijdens de operatie tot op enkele millimeters nauwkeurig waar hij zich in de hersenen bevindt.

TomTom als operatieassistent


uitgevoerd om een nieuwe therapie te ontwikkelen, mislukten daardoor.” Ook voor die testen zijn grote aantallen tumoren nodig. “Er liggen pakweg vijfhonderd nieuwe medicijnen voor andere kankersoorten op de plank,’’ zegt Dirven. ,,En je wilt toch de meest geschikte eruit halen, voor je die op mensen gaat testen. Aan de hand van allerhande ken-merken kunnen wij nu zeggen dat we er ongeveer vijftig zullen testen. Maar willen we een beetje zekerheid hebben dat een middel doet wat wij willen dat het doet, dan moet het toch al op tien verschillende tumoren getest zijn. Dat betekent dat je vijfhonderd testen moet uitvoeren. En hoe doen we dat? We zien in heel Nederland maar 500 van dit soort kwaadaardige tumoren per jaar.’’Het Erasmus MC werkt daarom nauw samen met het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, dat zo’n twee operaties per week uitvoert. Er rijdt zelfs een student met een auto heen en weer om het tumormateriaal maar zo snel moge-lijk in het laboratorium in Rotterdam te krijgen.’’“Het eerste wat je voor geneesmiddelenonderzoek in het laboratorium moet hebben is een cel die zo dicht mogelijk bij de oorspronkelijke tumor zit,’’ zegt Dirven. ,,Daarom moeten er heel nauwe lijnen zijn tussen de operatiekamer en het laboratorium, waarbij veel ‘vers’ tumormateriaal opgekweekt en getest kan worden. Behandeling en onderzoek moeten hand in hand gaan. Anders kom je nooit een stap verder.’’ Dirven verwacht dat het Erasmus MC tot de tien beste onderzoeks- en behandelcentra op het gebied van hersen-tumoren in de wereld kan gaan behoren. “Juist omdat hier alle specialismen aanwezig zijn en iedereen het belang ziet van een hersentumorcentrum en er ook aan wil meewerken. Het blijft ook een dramatische ziekte. Relatief jonge mensen die gewoon dood gaan. Dat went nooit. Het hakt er ook na twintig jaar nog steeds in.’’

medicijnen tegen deze kankersoorten die we op onze hersentumoren kunnen testen. Dit gebeurt in celkweken van het tumormateriaal dat op we op de operatiekamer verzamelen.Bijkomend probleem is dat tumorcellen die in het labo-ratorium te ver worden ‘doorgekweekt’ (een zogeheten cellijn) van eigenschappen veranderen en uiteindelijk in niets meer lijken op de oorspronkelijke tumorcellen. Experimenten die vroeger op dergelijke cellijnen werden

Het vooraf lokaliseren van hersenfuncties is een ander middel om schade tijdens een hersenoperatie te voorkomen. Bekend is dat hersendelen die actief zijn meer zuurstof gebruiken. Op een MRI-scan is dit duidelijk te zien. Tijdens het scannen kan de patiënt bijvoorbeeld zijn linkerarm bewegen. Door te kijken welk deel van de hersens tijdens de beweging actiever is, is voorafgaand aan de operatie al te zien waar wel en waar niet gesneden mag worden. Het beeld van de scan kan tijdens de operatie worden gebruikt.Eén van de problematische gebieden in de hersenen is het taalcentrum. Taal is zo complex, dat daarvoor veel hersenfuncties nodig zijn. Wie bijvoorbeeld een gesprek met iemand voert, zal zich niet alleen de woorden en hun betekenis moeten herin-neren, maar ook de grammatica van de taal. Daarnaast moet de spreker zijn mond aansturen om te praten en dat wat de gesprekspartner zegt via de oren oppikken en omzetten in taal. Een groot deel van deze functies moet gelijktijdig worden uitgevoerd en is ook van elkaar afhankelijk.In het Erasmus MC loopt momenteel een onderzoek om, samen met een linguïst, uit te zoeken welke delen van de hersenen precies worden gebruikt bij welk type com-municatie. Ook dit kan met behulp van MRI-scans. Doel is om te komen tot betrouw-bare, snelle testjes die tijdens het ‘wakker opereren’ kunnen worden gebruikt om te bepalen of een bepaald hersendeel belangrijk is voor het taalgebruik door de patiënt.

Spreken tegen de scanner

focus Brein



en ongewenste ontwikkeling: terwijl het aantal kankerpatiënten in ons land zeker tot 2015 blijft stijgen, is in de afgelopen

jaren ondanks betere medicatie de pijn bij deze groep niet geslonken.Ten tijde van de diagnose heeft dertig tot veertig procent van de kankerpatiënten matige tot ernstige pijn, tijdens de behande-ling veertig tot zeventig procent en in een vergevorderd of terminaal stadium van de ziekte zelfs zeventig tot negentig procent.Dat moet veranderen, zo stellen internist-on-coloog dr. Karin van der Rijt en wetenschap-pelijk onderzoeker Wendy Oldenmenger. Eind vorig jaar kregen zij bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de handen op elkaar voor hun aanvraag voor een ‘innovatieproject op het vlak van detectie en behandeling van pijn bij kanker’.

Meer zichtIn juli ging het van start binnen de polikliniek Interne Oncologie op de centrumlocatie van Erasmus MC. De aangepaste werkwijze,

hebben. Allereerst de primaire tumor of een uitzaaiing ervan die bijvoorbeeld doorgroeit naar bot of die een wervel van binnenuit beschadigt. Chemotherapie kan er ook aan ten grondslag liggen. Die beschadigt dan de uiteinden van de zenuwbanen, wat leidt tot neuropathische pijn. Het is ook mogelijk dat het onaangename gevoel voortkomt uit de operatie of doorligwonden.Met pijnstillers als paracetamol, diclofenac en morfine kan veel worden bereikt. Helaas zijn er dikwijls barrières op de weg naar pijnbe-strijding. Oldenmenger: “Patiënten denken dat die pijn nu eenmaal bij hun aandoening hoort. Ze kunnen ook huiverig zijn aan hun arts te melden dat ze pijn voelen. Ze hebben bijvoorbeeld het vooroordeel verslaafd te zullen raken wanneer ze morfine toegediend hebben gekregen.”“Anderzijds zijn artsen soms niet optimaal op de hoogte van de mogelijkheden tot pijnbe-handeling. Zij hebben vaak ook een andere agenda: zij vragen in eerste instantie aan de patiënt hoe het gaat met de behandeling van de kanker.”Van der Rijt, samenvattend: “Zo ontstaan situaties waarin de patiënt niet aangeeft pijn te hebben en de arts te veel andere belang-rijke zaken aan zijn hoofd heeft om ernaar te vragen.”

Heldere blikDe oplossing: patiënten gaan artsen helpen wél een heldere blik te krijgen op hun fysieke malheur. De patiënt die zich bij de balie vervoegt, wordt gevraagd via een touch screen twee pijnscores in te vullen op een schaal van nul tot tien. ‘Nul’ staat voor ‘geen pijn’ en ‘tien’ voor ‘de ergste pijn die u zich kunt voorstellen’. Welk cijfer geeft de patiënt aan zijn pijn op dit moment en hoe is het gesteld met de érgste pijn in de afgelopen 24 uur? Hetzelfde doet hij bij volgende bezoeken.Oldenmenger: “De score ‘vijf’ is het kritieke punt. Bij dat getal gaat de dokter de medische pijnanamnese afnemen, doet hij een beroep op het pijnprotocol en wordt voor de patiënt een afspraak gemaakt met een verpleegkun-dig consulent. Die gaat met de patiënt in gesprek om bijvoorbeeld vooroordelen over pijnmedicatie weg te nemen.”

SamenspelVan der Rijt: “Het bijzondere? Dit is een samenspel van artsen, verpleegkundigen en patiënten. Veel ziekenhuizen zijn aan het worstelen met de vraag hoe ze pijnregistratie en pijnbestrijding kunnen rondbreien in de polikliniek. Wij gaan het haalbaar maken, omdat de arts wordt geholpen door de patiënt. We streven naar een daling met dertig procent van het aantal patiënten dat een cijfer van vijf of hoger cijfer geeft aan zijn pijn.”

Erasmus MC heeft een offensief geopend tegen pijn bij kankerpatiënten. Het ministerie van VWS stelde ruim een miljoen euro beschikbaar.

Minder pijn bij kanker

E

waarbij patiënten artsen helpen meer zicht te krijgen op hun pijn, wordt vanaf het najaar ingevoerd op steeds meer poliklinieken. Art-sen in Erasmus MC zien jaarlijks plusminus 25.000 kankerpatiënten.

Bot of wervelPijn bij kankerpatiënten kan vele oorzaken

Wetenschappelijk onderzoeker Wendy Oldenmenger


focus Brein

ange tijd waren onderzoekers op zoek naar dé oorzaak van multiple sclerose (MS), maar het geheim achter de ziekte

bleek minder gemakkelijk te ontrafelen dan gedacht. Het wordt veroorzaakt door een ongelukkig samenspel van genetische en omgevingsfactoren. “Het is als bij de wa-

tersnoodramp van 1953. Als alle ongunstige factoren tegelijk de kop opsteken, breken de dijken door”, zegt neuroloog en immunoloog prof. dr. Rogier Hintzen. Hij is hoofd van het Rotterdamse MS-centrum ErasMS. Onder-zoekers zijn het er inmiddels over eens dat vooral een gebrek aan zonlicht en vitamine D

en virusinfecties zoals de ziekte van Pfeiffer de grootste boosdoeners zijn. Genetische fac-toren lijken slechts voor vijfentwintig procent een rol te spelen. En tot slot bepaalt botte pech of de ziekte iemand wel of niet treft.

KruisbestuivingIn het Rotterdamse MS-centrum werken ge-netici, immunologen, neurologen, epidemio-logen en hersenonderzoekers intensief samen om de oorzaak, het verloop en de effecten van verschillende behandelmethoden van MS in kaart te brengen. De kruisbestuiving tussen patiëntenzorg en wetenschappelijk onder-zoek moet het Rotterdamse onderzoek naar MS de komende jaren in een stroomversnel-ling brengen. Daarvoor wordt zowel het DNA

Wereldwijde toename ziekte MS

L

Complex samenspel van genetische factoren en omgevingsinvloeden

Het aantal patiënten met de ziekte multiple sclerose neemt wereldwijd sterk toe. Vooral bij vrouwen en immigranten uit landen waar de aandoening bijna niet voorkomt. In interna-tionaal verband hopen onderzoekers van het Erasmus MC het komende decennium de sleutel tot de ziekte te vinden. Of beter gezegd de sleutelbos.


Tekst Suzanne Odijk | Beeld Levien Willemse

bestudeerd als de zogenaamde ‘biomarkers’: stoffen in het bloed en het hersenvocht die een indicator kunnen zijn voor de het ontstaan en het beloop van de ziekte en het aanslaan van medicijnen.

Kinderen, zwangeren en verwantenIn de regel openbaart MS zich tussen het 20ste en 40ste levensjaar. Twee tot vier procent van de patiënten vertoont de eerste verschijnselen van demyelinisatie (beschadiging van de isolatielaag myeline rond de zenuwvezels, red.) vóór het zestiende levensjaar. ErasMS heeft daar speciale wetenschappelijke belangstelling voor. Hintzen: “Door hun leeftijd staan kinde-ren dichter bij de oorsprong van de ziekte. Dat geeft een zuiverder beeld van diagnostische en

voorspellende biomarkers. Daarnaast hebben patiënten als ze zo jong zijn minder invloeden van buitenaf meegekregen, wat het interes-sant maakt om bijvoorbeeld te kijken naar de gevolgen van meeroken.”

In ErasMS loopt ook een studie naar MS bij zwangeren. In de laatste drie maanden van de zwangerschap vertonen de meeste aanstaande moeders met MS een dip in de ziekteactiviteit. ‘Laat mij maar altijd zwanger zijn’, zeggen sommigen dan ook. Het anti-ontstekingsklimaat dat in die periode heerst ter bescherming van de foetus biedt belangwekkende informatie. Zo blijkt een - genetisch aangestuurde - verhoogde activiteit van monocyten (een bepaald type witte bloedcellen, red.) een gunstige invloed op het ziektebeloop te hebben.

Bijzondere belangstelling gaat uit naar een ‘genetisch geïsoleerde bevolkingsgroep’ in een aantal dorpen in Zuidwest Nederland. Door de eeuwen heen is daar weinig in- en uitstroom geweest en zijn de bewoners sterk aan elkaar verwant. Rotterdamse onderzoe-kers zijn de kerkregisters en gemeentelijke administraties ingedoken om een stamboom te maken van zesentwintig mensen met MS. Het is de grootste genealogisch studie naar MS ter wereld. De familiebanden voeren ge-neraties terug, tot in de zeventiende eeuw. Via de stamboom wist ErasMS te ontrafelen dat verwantschap bij MS vooral via de moeder-lijke lijn loopt.Van alle MS-patiënten heeft vijftien tot twintig procent een naast familielid met dezelfde aandoening. Op dit moment pluist ErasMS de genen na van Nederlandse families waar meer dan twee personen door MS getroffen zijn.

OogappeltjesEen geneesmiddel voor MS is er niet. De therapie is van oudsher: het zo vroeg mogelijk afremmen van de ontstekingen die gepaard gaan met schade aan de beschermlaag rond de zenuwvezels (onder andere met interferon en glatirameer). Wereldwijd wordt er veel onderzoek gedaan naar nieuwe geneesmid-delen, zoals bijvoorbeeld aan cladribine, tot voor kort alleen voorgeschreven bij leukemie. Het richt zich tegen schadelijke T-lymfocyten, afweercellen die geen goed onderscheid meer maken tussen lichaamseigen en lichaams-vreemde weefsels. Een andere recente doorbraak is een middel dat het reispatroon van afweercellen verandert, waardoor het brein gespaard blijf (fingolimod).

Het onderzoek naar medicijnen die het ze-nuwweefsel beschermen tegen beschadiging van zenuwweefsel (neuroprotectie) staat nog in de kinderschoenen. Trials om het effect van neuroprotectie op lange termijn te meten

zijn sowieso lastig. Hintzen: “Je kunt kwalijk een groep MS-patiënten met een neuropro-tector behandelen en een andere groep ter controle tien jaar lang een nepmiddel laten gebruiken. Bovendien: hoe breng je schade en herstel van zenuwweefsel in kaart?” Het bestuderen van de eiwitten in het hersen-vocht is één methode. Bij MS-patiënten met aangetast gezichtsvermogen is het meten van het netvlies een makkelijk uit te voeren alter-natief. Netvliescellen zijn direct verbonden met de optische hersencellen en het oog is eenvoudig van buitenaf te scannen. De dikte van het netvlies is dan een graadmeter voor de oogzenuwschade. Hoe dunner, hoe groter de schade. Het effect van forse hoeveelheden vitamine D op het herstel van het zenuwweef-sel is bijvoorbeeld te volgen aan de hand van de metingen van het netvliesdikte.

Snips om het te snappenGenetisch onderzoek bij MS speelt zich af op het niveau van Single Nucleotide Polymor-phisms (spreek uit: Snips). Dit zijn kleine veranderingen in een enkele bouwsteen van het DNA. Met hypermoderne technologie is het mogelijk het volledige DNA van indivi-duen op SNP’s te screenen. SNP’s komen bij veel mensen voor en zijn op zich onschuldig, maar kunnen bij MS-patiënten een rol spelen bij de ontwikkeling van de ziekte en de reactie op medicijnen. SNP-screening levert dus geen individueel ‘DNA-paspoort’ op dat voorspelt of iemand de ziekte krijgt of niet; het zegt alleen iets over iemands genetische gevoélig-heid voor de ziekte.

Wereldwijde toename ziekte MS Multiple sclerose (MS) is een auto-immuunziekte, net als onder andere diabetes I, reuma en psoriasis. Het afweersysteem is ontregeld en valt bij MS specifiek de hersenen en het ruggenmerg aan. Plaatselijk raakt zo de isolatielaag (myeline) rond de zenuwvezels beschadigd (demyelinisatie). Bovendien wordt het zenuwweefsel zélf aangetast (neurodegeneratie).Afhankelijk van de plaats en type zenuwcel die worden aangevallen, krijgt iemand uiteenlopende klachten, zoals slecht zien, spierzwakte, incontinentie, gevoelloosheid en vermoeidheid. Opflakkering van deze klachten, ook wel schubs genoemd, wisselen af met perioden van relatieve gezondheid, wanneer de myelinelaag zich geheel of gedeeltelijk herstelt (remyelinisatie). Vaak gaan de patiënten er in de loop der jaren neurologisch op achteruit.

Zenuwschade


De tot nu toe gevonden SNP’s bij MS-patiënten houden bijna allemaal verband met het afweersysteem. Baanbrekend was in 2008 de ontdekking van de SNP met de naam KIF1B door onderzoekers van het Erasmus MC. Deze SNP komt tot expressie in het zenuwstelsel en bewijst dat bij MS inderdaad sprake is van neurodegeneratie. KIF1B houdt verband met het energietransport door moleculen over de lange zenuwvezels in de hersenen en het ruggenmerg. “Vergelijk het met een trein. Bij MS-patiënten rijdt die trein met een andere snelheid over de rails dan bij gezonde mensen. Dat maakt hun zenuwweef-sel vatbaarder voor schade”, zegt professor Hintzen. ZonlichtOnderzoekers zijn het erover eens dat omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van MS. De kans om de ziekte te krijgen wordt beïnvloed door de plaats op aarde waar iemand de eerste vijftien jaar van zijn leven doorbrengt. MS komt voor bij 1 op de 2.000 mensen die opgroeien in een gematigd klimaat. De kans dat de ziekte de kop opsteekt bij mensen die opgroeien in de tropen is slechts 1 op de 10.000 keer. Rond de evenaar is de aandoening aan te merken als zeldzaam. Na de puberteit blijkt het klimaat trouwens geen rol van betekenis meer te spelen bij de kans om MS te krijgen. Wie ná zijn vijftiende migreert, behoudt dus de kans op het krijgen van MS van zijn land van herkomst.Gunstig voor het uitblijven van MS is een grote hoeveelheid zonlicht in de kinderjaren. Zonlicht is ook nodig om cholesterol om te zetten in vitamine D, de stof die remmend werkt op het ontstaan van de aandoening.

Ziekte van PfeifferErasMS kijkt ook naar de rol van het Epstein-Barr virus, ofwel de ziekte van Pfeiffer, die het afweersysteem manipuleert. Hintzen: “Als je het vanuit hygiënisch oogpunt bekijkt is de ziekte van Pfeiffer in onze regionen een welvaartsziekte. In Afrika komen kinderen vroeger met virale en bacteriële infecties in aanraking waardoor hun afweersysteem versterkt wordt. In het westen slaat de ziekte van Pfeiffer meestal pas rond de puberteit toe. Zo’n ‘late’ blootstelling is verantwoordelijk voor een verviervoudiging van de kans op het krijgen van MS. Pfeiffer verlaagt blijkbaar spe-ciaal bij pubers de drempel voor het immuun-systeem om de aandoening te ontwikkelen. Net als vrouwelijke hormonen. Want ná de puberteit openbaart MS zich drie keer vaker bij meisjes dan bij jongens. De stijging van het aantal patiënten met MS is dan ook vooral waarneembaar bij vrouwen. Was in 1980 de verhouding man-vrouw bij MS-patiënten nog 1 op 2, inmiddels is dat 1 op 3.

focus Brein

Jannie Kool is vijfentwintig jaar en woont in Culemborg. Drie jaar geleden werd bij haar MS gediagnosticeerd.

“De ontwikkelingen rond MS houd ik onder meer bij via het magazine van MS Vereniging Neder-land. Nog geen geneesmiddel? Dan gaat het gewoon weer bij het oud papier. De diagnose MS kwam bij mij drie jaar geleden, net na de geboorte van mijn zoon Lucas. De halfzijdige verlam-ming van toen is hersteld, maar wel met restverschijnselen. Twee keer per jaar had ik een schub (verslechtering). Om die te onderdrukken spoot ik elke zondag interferon, waarna ik altijd tot dinsdag in mijn bed lag te rollen met griepverschijnselen. Op MSweb.nl ben ik toen een topic over natalizumab (merknaam: tysabri) gestart. De stapel reacties heb ik voorgelegd aan mijn neuroloog in Gorinchem. “Geen voorstander van”, zei hij. In het Erasmus MC kan ik de ‘shotjes’ gelukkig wel halen; het middel werkt bij mij goed: ruim een jaar schubvrij, meer energie en durf. Ik werk zelfs twee ochtendjes. Als remedial teacher, want voor een klas staan met 30 kinderen is niet meer haalbaar. Sinds kort woon ik opnieuw zelfstandig, samen met mijn nieuwe vriend René (31). We kennen elkaar via online-lotgenotencontact. Wel handig als je allebei MS hebt: één oogopslag is genoeg om te weten hoe de ander zich voelt.”

Lotgenotencontact

oeders die kampen met een psychia-trische aandoening en bijvoorbeeld erg angstig, somber en onzeker zijn.

Die vaak zelf uit gezinnen komen waar ze werden verwaarloosd of blootgesteld aan geweld. Die, kortom, onbekend zijn met een rustige, liefdevolle opvoeding vol empathie. “En wat je zelf niet hebt ervaren, kun je ook niet geven,” zo vat klinisch psycholoog drs. Willy Hagenaar samen. Het Erasmus MC heeft daarom sinds kort een combinatiepoli voor zowel ouders met een psychiatrische stoornis als hun jonge kinderen

Muren slechtenVolwassenpsychiatrie en Kinder- en Jeugd-psychiatrie zijn, ook in het Erasmus MC, gescheiden werelden. Ze opereren los van elkaar en verblijven in aparte vleugels of gebouwen. Deze twee afdelingen van het Erasmus MC zijn eind vorig jaar begonnen de muren te slechten.Hagenaar en psychiater dr. Mijke van den Berg lichten de gemeenschappelijke aanpak toe: “Als ouder en kind in twee instellingen of door twee afdelingen worden behandeld, is er geen afstemming. Het moet gewoon samen gebeuren. Enkel de psychiatrische aandoe-ning bij de ouder verhelpen, is onvoldoende. De interactie tussen ouder en kind moet ook worden bijgestuurd.”De ‘samensmelting’ is binnen dit vakgebied een primeur in Nederland, zegt Van den Berg. “Zo intensief wordt nergens samengewerkt.”Het bijzondere van de combipoli is de drievoudige focus: op de ouder als individu, op het kind als individu en op de interactie tussen deze twee. De poli draait sinds kort en de eerste patiënten zijn moeders die door hun aandoening vastlopen in de omgang met hun kind. Deze vrouwen zijn het overzicht kwijt en reageren primair en impulsief op prikkels van hun kind. De behandelde kinderen variëren in leeftijd van pasgeboren tot vier jaar.Van den Berg: “Deze moeders begrijpen

zichzelf vaak niet, dus kunnen ze hun kind evenmin begrijpen. Je ziet dat de emoties van het kind iets bij de moeder triggeren. De moeder raakt van slag en wordt overrompeld. Afstand nemen en rustig nadenken lukt niet meer. Deze vrouwen schrijven soms dingen aan hun baby toe die niet bij hun jonge leef-tijd passen, bijvoorbeeld dat een kind huilt om hen te pesten.”

Samen dansenDe therapie stoelt op het krijgen van meer vertrouwen in het moederschap. De ouder leert de omgang met het kind af te stemmen op leeftijd en temperament van baby of peu-ter. Als de vrouw hierdoor beter contact krijgt met haar kind, gaat het ook positiever op de moeder reageren. Zo groeit haar zelfver-trouwen. In de psychiatrie wordt gesproken

over het leren van de ‘dans’, het harmonieuze samenspel tussen moeder en kind.Het behandelteam maakt beeldopnamen waarop moeder en kind samen spelen. De moeder wordt gestimuleerd achteraf haar handelen op het beeldscherm te bekijken en te begrijpen. Ze ontdekt dan spontaan dat ze bijvoorbeeld te veel speelgoed tegelijk aan-reikt, waarna het kind z’n gezichtje wegdraait. Of dat ze zwijgend een luier verschoont in plaats van tussendoor ook contact te maken. Van den Berg: “Wat de moeders van de opna-men leren, moet wel hún ontdekking zijn, niet de onze.”


De afdelingen Psychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC zijn een combinatiepoli gestart die is bedoeld voor zowel ouders met een psychiatrische stoornis als hun jonge kinderen.

Primeur: ouder en kind samen naar psychiatrie

De combinatietherapie kan zowel individueel als in dagbehandeling met andere moeders en hun baby’s worden gevolgd. Verwijzing naar de combipoli is mogelijk door psychi-aters, kinderen jeugdpsychiaters, GGZ-instellingen, psychologen, Bureau Jeugdzorg, consultatiebureaus en kinderen huisartsen.

Verwijzing

M

Tekst Joop van de Leemput | Beeld Levien Willemse

44 juli / augustus 2009 • Monitor

focus Brein

uim twintig jaar geleden werd in de Verenigde Staten een omstreden onder-zoek uitgevoerd naar pijnbestrijding bij

pasgeboren baby’s die een operatie moesten ondergaan. De helft van een groep te vroeg geboren baby’s werd geopereerd zonder dat het medicijnen kreeg toegediend, de andere helft kreeg wel pijnbestrijding. Uit de eerste groep bleken veel meer baby’s te overlijden en het onderzoek werd op ethische gronden

Pijnbestrijding bij baby’s

R

Erasmus MC-Sophia wil uitgroeien tot hét onderzoekscentrum voor kindergeneesmiddelen

Een te vroeg geboren baby die weken aan de beademing ligt of een pasgeboren kind dat een grote chirurgische

ingreep ondergaat, kan wel zonder pijnstillers. Want een baby voelt geen pijn, werd lange tijd gedacht. Het tegen-

deel blijkt waar en de aandacht voor pijnbestrijding bij pasgeborenen wordt steeds groter.

45Monitor • juli / augustus 2009

Tekst Michel Schreuder | Beeld Levien Willemse

stilgelegd. Voor de medische wereld was het echter een eyeopener: baby’s – en zelfs ongeboren baby’s vanaf 22 weken - kunnen wel degelijk pijn voelen.Sinds dat Amerikaanse onderzoek is er veel veranderd. ’Baby’s krijgen nu paracetamol, ibuprofen of morfine tegen de pijn toege-diend. Een hele stap in de goede richting, maar nog niet goed genoeg, vindt hoogleraar en kinderarts bij het Erasmus MC-Sophia professor dr. Dick Tibboel, die het uitgeslo-ten acht dat er ooit nog pasgeboren baby’s worden geopereerd zonder het toedienen van pijnstillers. Voor zeventig procent van de toegediende medicijnen geldt echter dat er nooit studie is gedaan naar de effecten van de middelen op kleine kinderen. “Dat is heel verbazingwekkend in deze tijd, maar wel waar,’’ zegt Tibboel. “Wat is de optimale dosering, wat zijn de bijwerkingen, is het middel schadelijk voor kinderen, is het verslavend? Al die vragen moeten nu beantwoord worden.’’ Het Erasmus MC-Sophia, dat het enige Nederlandse pijnkenniscentrum voor kinderen huisvest, wil daarin een voortrekkersrol vervullen en uitgroeien tot hét onderzoekscentrum in Nederland voor kindergeneesmiddelen, zeker als het gaat om pijnbestrijding.

PijnscorePijn bij baby’s is een moeilijk fenomeen en zal dat ook altijd blijven. Want hoe zal je ooit honderd procent zeker weten dat een baby huilt van de pijn en niet van bijvoorbeeld de honger? “Het zou zo makkelijk zijn als we, net als bij bloeddruk, gewoon twee cijfers hadden en konden zeggen: het is te hoog of te laag en daar doen we wat aan,’’ zegt psycholoog dr. Monique van Dijk, verbonden aan Erasmus MC-Sophia . “Bij pijn is dat complexer. Anders dan bij operaties, waarbij ze wel als maatstaf voor de geleden pijn gelden, zeggen hartslag en bloeddruk in het algemeen niet zoveel, vooral niet bij baby’s die weken of maanden in een ziekenhuis moeten liggen. Bij langdurige pijn passen die zich aan. En op de intensive care kunnen bloeddruk en hartslag beïnvloed worden door de medicatie die we geven.’’Tegenwoordig wordt vooral het menselijk gedrag als maatstaf gebruikt. Afgelopen jaren is veel werk verricht om de zogenoemde pijn-score te standaardiseren. De van oorsprong Amerikaanse ‘Comfortschaal’ werd door Van Dijk vertaald en aangepast aan de Neder-landse situatie. Inmiddels wordt de score in tientallen ziekenhuizen gebruikt. Er wordt daarbij onder meer gekeken naar de gezichtsuitdrukking van een baby, de ademhaling, de manier waarop hij reageert op prikkels en hoe het kind erbij ligt, bijvoor-beeld met gebalde vuistjes en opgetrokken schoudertjes of juist heel ontspannen. Door zeer regelmatig de lijst langs te lopen, kunnen veranderingen in gedrag en reacties worden

bepaald, kan de pijnscore worden bijgesteld en de pijnmedicatie eventueel veranderd.

OnrustToch is ook de pijnscore geen exacte weten-schap, omdat heel veel factoren een rol spelen, geeft Van Dijk aan: “Bij pasgeborenen met necrotiserende enterocolitis (ontstoken dar-men, red.) is de buik heel pijnlijk. Die blijven doodstil liggen bij een prikkel, gewoon omdat bewegen te veel pijn doet.’’De psycholoog doet onderzoek naar HIV-positieve baby’s in het Red Cross Children’s Hospital in Kaapstad in Zuid-Afrika, waarmee de afdeling kinderheelkunde van Erasmus MC-Sophia een samenwerkingsverband heeft. Dergelijke baby’s hebben vaak hersenvlies-ontsteking, longontsteking, een geïrriteerde slokdarm en enorme luieruitslag. Toch kunnen ze heel stilletjes in bed liggen. “Soms moet je goed kijken of zo’n baby slaapt of niet,’’ zegt ze. “Als je een beetje naïef bent, zou je denken: ze huilen niet en liggen stil, er zal wel niet zo veel aan de hand zijn. Wij denken echter dat die kinderen wel degelijk heel veel pijn ervaren als we kijken naar de symptomen.’’

Ook andere factoren spelen een rol. Baby’s tussen de vijf en negen maanden oud zijn bijvoorbeeld erg eenkennig. Kinderen kunnen hongerig zijn na een operatie, of misselijk van de narcose. Of angstig door de vreemde omgeving met onbekende mensen en rare geluiden om hen heen. De vraag is dan wat de onrust van de baby veroorzaakt. “Waar-schijnlijk is het een combinatie,’’ geeft Van Dijk aan. “Vandaar dat ook wel gezegd wordt dat je aan een pijnmeetinstrument helemaal niet zo veel hebt. Omdat je altijd zelf moet nadenken: wat kan het kind zo onrustig maken, wat is het meest aannemelijk? Daarin spelen de verpleegkundigen een enorme rol. Die kennen de context, het temperament van het kind, de hele situatie.’’ Verpleegkundigen, maar ook artsen en andere betrokkenen, wor-den tegenwoordig intensief getraind op het herkennen en bestrijden van pijn bij kleine kinderen. Sinds 2007 is er ook een landelijke richtlijn Pijnmeting en Pijnmanagement, opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.Soms kan de onrust bij het kind daarom worden weggenomen zonder medicatie. Als het bijvoorbeeld te druk is op de afdeling, is plaatsing in een donker, rustig hoekje al voldoende om de baby in slaap te laten val-

len. “In het ziekenhuis in Zuid-Afrika wordt aromatherapie-massage toegepast op jonge kinderen met grote brandwonden,’’ zegt Van Dijk. “Je merkt dat het helpt. Het is ontspan-nend en verhoogt het comfort.’’Ook in het Erasmus MC-Sophia wordt mas-sage gegeven aan ernstig zieke kinderen om hun angst en onrust te verminderen.

PijnpreventieIn de meeste gevallen wordt echter een pijnstiller toegediend. Het beleid daarin is wel veranderd, geeft professor Tibboel aan. “Vroeger moest je bewijzen dat een baby pijn had, dan kreeg hij een pijnstiller. Nu gaan we er standaard van uit dat een te vroeg geboren baby die aan de beademing ligt, pijn kan heb-ben. Hetzelfde geldt na een operatie waarbij weefsel is beschadigd. We zijn overgestapt van pijnbehandeling naar pijnpreventie. We willen het zo sturen dat een kind geen pijnlijke momenten heeft.’’Over de medicatie die wordt toegediend be-staat nog wel onduidelijkheid. Klassieke pijn-stillende middelen als paracetamol en morfine en sedatieven als midazolam en propofol (het middel waaraan Michael Jackson is overleden) zijn nooit getest op hele jonge kinderen, maar worden wel standaard gebruikt.Pas in 2007 is er Europese en Nederlandse wetgeving gekomen die fabrikanten verplicht om specifiek geneesmiddelenonderzoek bij kinderen te verrichten. Vorig jaar hebben de Nederlandse ziekenhuizen zich gebundeld in een netwerk dat structureel onderzoek gaat doen naar de effecten van medicijnen op kinderen. Ook in het buitenland wordt volop onderzoek gedaan naar dosering en bijwer-kingen van medicijnen bij kinderen. In het Erasmus MC is bijvoorbeeld gekeken of het zeer verslavende morfine kan worden vervangen door paracetamol, zodat bijwer-kingen en ontwenningsverschijnselen bij pijnbestrijding kunnen worden gereduceerd. Het heeft geleid tot halvering van het gebruik van morfine. “Je kunt je afvragen waarom we dat niet tien jaar eerder hebben gedaan,’’ zegt Tibboel. “Het grote probleem was echter dat intraveneus, dus vloeibaar, paracetamol in Nederland niet beschikbaar was.’’ De wetgeving en de oprichting van een Eu-ropese onderzoeksdatabank hebben gezorgd voor een doorbraak in het onderzoek naar medicijngebruik bij pasgeboren kinderen, denkt Tibboel. “Ik ben erg blij met de ontwik-kelingen van de laatste jaren. Het heeft een tijdje geduurd voor alle neuzen dezelfde kant op stonden, maar er was in Europees verband enorme behoefte aan dit soort studies. In het Erasmus MC bijvoorbeeld zijn negen mensen gepromoveerd op dit onderwerp en heeft de afdeling zestig publicaties op zijn naam staan. Dat wil wat zeggen over de aandacht die er nu bestaat voor pijnbestrijding bij kinderen.’’

‘We zijn overgestapt van pijnbehandeling naar pijnpreventie’


focus Brein


Dans en muziek rond het breinTijdens Lof der Geneeskunst is er naast weetenschap ook aandacht voor kunst. De lezingen van Chris de Zeeuw en John Donoghue worden afgewisseld met optredens van toptalenten van Codarts, Hogeschool voor de Kunsten. Zij hebben speciaal voor “Denken & Doen, de hersenen vertaald” dans gechoreografeerd en muziek gecomponeerd.

Beeld Codarts

De muzikale intermezzi zullen worden verzorgd door “Gran Orquesta Típica OTRA” onder leiding van Leo Vervelde, artistiek manager van de World Music Academy. Het omzetten van dode tekens op dood papier naar een technisch hoogstaande en gloedvolle uitvoering vergt veel van ons brein. Daar wordt nog aan toegevoegd, dat dansers van de Rotterdamse Dans Academy zich door deze klanken laten inspireren tot een choreografie in stijl. De combinatie van brein en emotie zal resulteren in een zinderend optreden!

Studenten van de Rotterdamse Circus Arts laten zien hoe de oog en hand coördinatie werkt bij het jongleren. Er volgt een demonstratie over van hoe jongleren en bewegen samengaan in één uitvoering.

Studenten van de Rotter damse Dansacademie laten zien hoe zij met behulp van oefeningen, ontwikkeld door de wereldberoemde choreograaf William Forsythe, hun coördinatie en hersenfuncties op scherp zetten. Het is een eigentijdse choreografie op tangomuziek, gespeeld door OTRA.


nze verdiensten op wetenschappelijk gebied zijn groot, zeker voor zo’n kleine afdeling”, constateert Van Rij één jaar voor zijn emeritaat. “Verschillende

artikelen over ouderdomsgerelateerde macula degenera-tie (netvliesslijtage, red.) behoren tot de meest geciteerde Nederlandse publicaties. Eén studie laat zien dat een goed gebalanceerde voeding met voldoende antioxidanten

het risico op deze ziekte vrijwel evenveel verlaagt als het slikken van grote hoeveelheden voedingssupplementen. Het tweede artikel beschrijft dat een bepaalde genetische variant een belangrijke risicofactor is voor ouderdomsge-relateerde macula degenaratie en dat ook omgevingsfac-toren zoals roken en ontstekingen van invloed zijn.”Ook op andere gebieden timmert de afdeling Oogheel-

Klein maar fijnHet Erasmus MC heeft de kleinste academische afdeling Oogheelkunde van Nederland. Stafleden verrichten, naast complexe patiëntenzorg en onderwijstaken, hoogstaand wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek dat zij vaak noodgedwongen in hun vrije tijd moeten uitvoeren. Afdelingshoofd professor Gabriël van Rij is trots én tegelijkertijd alert op de werkdruk en de financiering van zijn academische patiëntenzorg.

Oogheelkunde

O

Successen brengen niet altijd brood op de plank


kunde aan de weg. “Een van onze oogartsen sleepte een grote subsidie in de wacht voor genetisch onderzoek naar de ontstaanswijze van ernstige bijziendheid,” vervolgt Van Rij, “en een arts in opleiding kreeg voor haar proef-schrift over therapietrouw van kinderen met een lui oog de prestigieuze jaarprijs van de Stichting Oogheelkundig Wetenschappelijk Onderzoek vernoemd naar dr. P.G. Binkhorst.”

SamenwerkingOok het onderwijs op de afdeling is veelgeprezen. Oogart-sen (in de dop) willen graag in het Erasmus MC werken vanwege de reputatie op het gebied van het wetenschap-pelijk onderzoek. Vooral het genetisch onderzoek naar leeftijdsgebonden netvliesslijtage, dat wordt verricht in nauwe samenwerking met de afdeling Epidemiologie, wordt alom geprezen. Bijzonder is verder de multidis-ciplinaire patiëntenzorg. De oogartsen werken nauw samen met collega-specialisten van andere afdelingen, waaronder Dermatologie, Plastische Chirurgie, Klinische Genetica, Radiotherapie, Interne Oncologie, Immunologie en Kindergeneeskunde. Het gaat daarbij om patiënten met bijvoorbeeld diabetes, hartziekten of huidkanker die complicaties hebben aan de ogen. Opvallend is verder dat de paramedici binnen de afdeling nauw samenwerken met de oogartsen. In andere zieken-huizen acteren bijvoorbeeld de orthoptisten, die onder meer kinderen met een lui oog behandelen, volledig zelf-standig. In het Erasmus MC worden patiënten besproken in een groter, multidisciplinair team, wat soms tot nieuwe inzichten over de behandelwijze leidt.Ook met collega-zorginstellingen bestaan intensieve contacten. Zo wordt in toenemende mate samengewerkt met het Oogziekenhuis Rotterdam, op een steenworp afstand van het Erasmus MC. Patiënten worden onderling verwezen, arts-assistenten van beide instellingen krijgen zowel onderwijs in het Erasmus MC als in het Oogzieken-huis en er wordt veel onderzoek samen gedaan.

Dure zorgDe successen van de afdeling brengen veel voldoening, maar niet altijd voldoende brood op de plank. Professor Van Rij ziet met lede ogen aan dat de zorgverzekeraars de kosten voor eenvoudige, veelvoorkomende oogheel-kundige ingrepen bij zeer zieke patiënten niet volledig financieren. “Daar komt bij dat de behandeling van zeldzame aandoeningen, zoals tumoren in en rond het oog, erg kostbaar is. In de meeste gevallen staan daar onvoldoende inkomsten tegenover. Verder heeft onze organisatie te maken met hogere overheadkosten. Daar-door zijn we bijvoorbeeld voor staaroperaties duurder dan zelfstandige behandelcentra en kleinere ziekenhuizen”, verklaart hij. Gelukkig zijn er naast verlieslijdende posten, zoals cataractextracties (vervanging van de ooglens door een prothese), ook ‘winstgevende’ behandelingen, zoals de toediening van intravitreale injecties. Dat zijn inspui-tingen van medicatie binnen het glasvocht van het oog bij patiënten met een macula degeneratie.“We moeten ook de relatief simpele behandelingen uitvoeren”, benadrukt Van Rij. “Dat is noodzakelijk voor patiënten met meervoudige aandoeningen die door andere afdelingen binnen ons ziekenhuis worden door-verwezen. Bijvoorbeeld patiënten met macula degeneratie en diabetes. Ook voor onze medewerkers is het belangrijk

dat we deze ingrepen blijven doen. De arts-assistenten moeten de praktijkervaring opdoen voor hun opleiding en stafleden hebben de routine nodig om complexere geval-len te kunnen blijven behandelen.”

De Patiënt ProminentDe werkdruk is een ander aandachtspunt van het afdelingshoofd.“Ik zou mijn mensen graag wat meer tijd gunnen voor wetenschappelijk onderzoek”, verklaart hij. “Maar door overvolle spreekuren en onderwijsta-ken gebeurt het onderzoek grotendeels in de vrije tijd. Ook veel operaties vinden plaats buiten kantoortijden. Dat komt omdat we een kleine afdeling zijn en weinig OK-tijd hebben. Spoedoperaties kunnen we altijd kwijt, maar semi-spoedoperaties, zoals netvliesloslatingen, moeten nogal eens worden ingepland buiten de normale werktijden. Dat betekent niet alleen een enorme belasting voor de OK-medewerkers, maar ook voor mijn stafleden. Bovendien moeten we, met name in de zomermaanden, patiënten die we best zouden kunnen behandelen wegens gebrek aan OK-tijd, verwijzen naar bijvoorbeeld het Oogziekenhuis Rotterdam.

Een groot pluspunt is echter de prettige werkomgeving en de fraaie wachten behandelruimtes door een recente verbouwing van de polikliniek. ‘De Patiënt Prominent’, is het motto van het Erasmus MC, dat ook door de afdeling Oogheelkunde wordt uitgedragen. “Wat wij heel belang-rijk vinden, is dat de patiënt steeds bij dezelfde arts komt”, aldus Van Rij. “We horen dat dat in andere academische centra nogal eens wisselt. Wij besteden er veel aandacht en dus ook geld aan, dat de patiënten bij een vervolg-consult steeds door dezelfde oogarts of arts in opleiding wordt gezien. Dat is voor de patiënt prettig, maar ook voor onze medewerkers. Zeker gezien hun enorme inzet is het cruciaal dat zij plezier houden in het werk.”

Tekst Emile Hilgers | Beeld Levien Willemse

Onderzoekers van Erasmus MC en het UMC St Radboud hebben een nieuw gen ontdekt dat een belangrijke rol speelt bij oogziekten die mensen ernstig slechtziend en kleurenblind maken. Zij publiceerden erover in een toonaangevend wetenschap-pelijk tijdschrift.“Deze ontdekking levert een belangrijke bijdrage aan de ontrafeling van deze nog grotendeels onopgehelderde netvliesaandoening en kan in de toekomst wellicht helpen bij het vinden van een goede therapie”, aldus de onderzoekers.Het gevonden gen PDE6C speelt een rol bij twee aandoeningen van het netvlies, achromatopsie en progressieve kegeldystrofie. Bij achromatopsie zijn patiënten vanaf hun geboorte slechtziend en volledig kleurenblind. Daarnaast hebben ze veel last van het licht. Patiënten met progressieve kegeldystrofie hebben dezelfde klachten maar bij hen beginnen die later in het leven. Voor beide ziekten bestaat nog geen medische behandeling. Ook over de ontstaanswijze tasten medici nog grotendeels in het duister.

Zicht op netvliesaandoening

‘Behandeling zeldzame aandoeningen is kostentechnisch vaak verliesgevend’


Kort

Leveroperatie live te volgen in bioscoopzaal

Goed student en toekomstig arts

Arts negeert waarschuwing bij voorschrijven medicijn

In het ochtendprogramma kunnen bezoekers een leverresectie volgen die wordt uitgevoerd in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Het team in de operatiekamer neemt de lever uit het lichaam van de patiënt, om vervolgens een tumor uit de lever te kunnen verwijderen. Daarna wordt de lever teruggeplaatst. Een chirurg in de bioscoopzaal heeft verbinding met de opera-tiekamer. Hij geeft toelichting en beantwoordt vragen van het publiek. Ook komen de patiënt en medewerkers in ondersteunende functies aan het woord. Aansluitend op het ochtendpro-gramma vinden ‘s middags van 13.00 tot 15.00 uur presentaties plaats van een zogenoemde ‘klinische trial’ en de ‘cyber-knife’. Bij een klinische trial werken patiënten mee aan wetenschap-

Ziekenhuisartsen die een digitale waarschuwingsmel-ding krijgen bij het voor-schrijven van een medicijn, klikken die vaak meteen weg. Daardoor zien ze soms belangrijke waarschuwin-gen over het hoofd. Dit blijkt uit onderzoek waarop apotheker Heleen van der Sijs is gepromoveerd.

Wanneer artsen een medicijn voorschrijven in het compu-tersysteem, verschijnt één op de drie keer een pop-up met een waarschuwing op het scherm. Zo waarschuwt de computer wanneer de dosering van een medicijn te hoog is of wanneer het niet samengaat met andere geneesmiddelen. Het systeem geeft ook vaak overbodige meldingen.“Daardoor gaan artsen alle waarschuwingen negeren”, zegt van der Sijs. Ruim ne-gentig procent van de artsen klikt de melding weg zonder het recept aan te passen. De promovenda: “Mijn onderzoek laat zien dat de systemen nóg veiliger en gebruiksvriendelij-ker kunnen worden.”

Rotterdamse studenten geneeskunde maar ook talenten met een bachelorgraad van een andere opleiding kunnen sinds deze zomer hun onderzoeksvaardigheden uitbreiden binnen de nieuwe, tweejarige opleiding Research Master ‘Infection and Immunity’.

Een paar jaar geleden lanceerde Erasmus MC de eerste research masteropleiding in samenwerking met Nihes, het Netherlands Institute for Health Sciences. Dat initiatief, Clinical Epidemiology, was in eerste instantie bedoeld om de beste studenten geneeskunde van Erasmus MC de mogelijkheid te bieden voor een extra onderzoeksopleiding. Het was een succes, zodat nieuwe masteropleidingen volgden en ook een nieuwe doelgroep in beeld kwam. Het ging om Clinical Research, Molecular Medicine en Neuroscience. Deelname werd ook toegestaan aan - internationale - studenten die geneeskunde of een andere studie achter de rug hadden.

InternationaalDe eerste lichting voor de masteropleiding ‘Infection and Immunity’ trapte in augustus af tijdens het Eras-mus Summer Programme. De lichting bestond naast vijf studenten geneeskunde van Erasmus MC en twee studenten van andere Nederlandse universiteiten, uit twee studenten geneeskunde uit Indonesië en twee studenten microbiologie uit Bangladesh.

pelijk onderzoek naar nieuwe behandelingen van kanker. De ‘cyber-knife’ is een geavanceerde laser waarmee tumorcellen in het lichaam nauwkeurig bestraald en vernietigd kunnen worden. Aan

het woord komen een patiënt, een arts-onderzoeker, een fysicus en een nurse practioner.

Meer informatie op www.erasmusmc.nl/klinischeles.

Eerstejaars studenten genees-kunde aan het Erasmus MC moe-ten vanaf dit studiejaar officieel verklaren zich te zullen gedragen zoals verwacht mag worden van een ‘goed student en toekomstig arts’. De eerste integriteitceremo-nie vindt woensdag 28 oktober plaats in de Arminiuskerk in Rotterdam. De integriteitceremo-nie is verplicht voor studenten. Docenten onderstrepen met hun aanwezigheid het belang ervan.

Erasmus MC organiseert op dinsdag 13 oktober bioscoop Pathé in Rotterdam een ‘klinische les’ waarbij het publiek van 09.00 tot 12.00 uur live een leveroperatie kan volgen. Het publieksevenement heeft als thema ‘Kanker, innovatie in topzorg’ en wordt georgani-seerd in het kader van de nationale Kennismaand.

Vijfde opleiding Research Master


Kort

ColofonMonitor is het magazine van Erasmus MC voor externe relaties.Oplage 13.000 exemplaren.Frequentie: zes keer per jaar.Abonnementen: [email protected]

RedactieadresErasmus MC, sector CommunicatiePostbus 20403000 CA Rotterdam

Tel. 010-7035090E-mail: [email protected]

RedactiePieter van Dam (hoofdredacteur en eindredacteur a.i.), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Joop van de Leemput, Gerben Stolk

VormgevingDitems Media

FotografieLevien Willemse

MedewerkersEmile Hilgers, Suzanne Odijk, Michel Schreuder, Helen van Vliet

Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC,Rotterdam

Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor drie kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

Beter getimed kan bijna niet: 2 september verscheen de Neder-landse versie van 101 Questions & Answers on Influenza, van professor Ab Osterhaus, hoofd Virologie van Erasmus MC in Rotterdam, en David de Pooter, Vlaams wetenschapsjournalist te Antwerpen. Alle mogelijke vragen over griep worden helder, maar genuanceerd beantwoord, zowel over de ‘gewone’ griep als over de vogelgriep en de Mexicaanse H1N1-griep. Heel uitgebreid is het hoofdstuk over vaccinaties, waarover 34 vragen worden beantwoord.

Het fraai geïllustreerde boek is ook bruikbaar als naslagwerk voor professionals in de zorg, het onderwijs of de journalis-tiek. Leuke visuele grap: op de kaft van het boek lijken slordige afdrukken van limonadeglazen te staan. Die blijken bij nader inzien afbeeldingen van het griepvirus.

Uitgeverij Elsevier, Maarssen. Titel: 101 vragen en antwoorden over griep. Oplage: 2500 exempla-ren. (Nederlandse versie), 6000 (Engelse versie). 168 pagina’s, met kleurenillustraties. Prijs: 25 euro.

Groot griepboek Flufighters.nlJonge en ervaren onderzoekers van het virologielaboratorium van professor Osterhaus zijn in de race voor de Academische Jaarprijs 2009-2010. Hun team ‘Flufighters.nl’ ontwikkelt een uniek project om kinderen van rond de twaalf jaar enthousiast te maken voor wetenschappelijk onderzoek. Dit project krijgt de vorm van een spannende com-putergame, in combinatie met een reizende mini-expo, een lespakket voor het onderwijs en een website. (www.flufighters.nl)

Plan realiserenFlufighters.nl neemt het op tegen zeven andere geno-mineerde teams van onder-zoekers. De finale van de Academische Jaarprijs vindt plaats op 7 oktober in Museum Boerhaave in Leiden. De win-naars ontvangen 100.000 euro om hun plan te realiseren.

Geven voor leven

Van je vrienden moet je het hebben www.erasmusmcvrienden.nl

Giro 2995

Behoren tot de twintig beste medische instituten ter wereld. Dát wil het Erasmus MC in 2013 hebben bereikt. De financiële middelen die het Erasmus MC krijgt, zijn niet genoeg om alle ambities op het gebied van patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs te realiseren.

U kunt ons een steuntje in de rug geven door donateur van het Erasmus MC Vriendenfonds te worden. Het Vriendenfonds wil eigentijdse behandelcentra mogelijk maken, wetenschappelijke projecten ondersteunen en jonge talenten de kans geven om zich te ontwikkelen.

Voor 35 euro per jaar helpt u mee aan een gezonde toekomst. Meer info: tel. 010-704 35 09

Geven voor leven

Van je vrienden moet je het hebben www.erasmusmcvrienden.nl

Giro 2995

Behoren tot de twintig beste medische instituten ter wereld. Dát wil het Erasmus MC in 2013 hebben bereikt. De financiële middelen die het Erasmus MC krijgt, zijn niet genoeg om alle ambities op het gebied van patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs te realiseren.

U kunt ons een steuntje in de rug geven door donateur van het Erasmus MC Vriendenfonds te worden. Het Vriendenfonds wil eigentijdse behandelcentra mogelijk maken, wetenschappelijke projecten ondersteunen en jonge talenten de kans geven om zich te ontwikkelen.

Voor 35 euro per jaar helpt u mee aan een gezonde toekomst. Meer info: tel. 010-704 35 09

Forse uitbreiding niertransplantaties Maarten Simoons: koersvaste ...

Documents

Transcript of Forse uitbreiding niertransplantaties Maarten Simoons: koersvaste ...