FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2013 - 2014

FOLLOW-UP VAN NIERFUNCTIE EN HIERMEE GERELATEERDE PARAMETERS BIJ KINDEREN MET

SOLITAIRE FUNCTIONERENDE NIER: RETROSPECTIEVE ANALYSE

Thomas BAELE

Promotor: Prof. Dr. A. Raes

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.Ghent University, Library, 2021.

Voorwoord

Het schrijven van deze scriptie was een leerrijke ervaring en een nieuwe mijlpaal in mijn

opleiding tot arts. De voorbije twee jaar heb ik geleerd om kritisch om te gaan met

wetenschappelijke literatuur en deze te koppelen aan de eigen experimentele studie. Uit de

lange lijst van mogelijke onderwerpen waarover de masterthesis geschreven kon worden, was

dit een van de studies die mij het meest kon boeien. Dankzij Prof. Dr. A. Raes heb ik de kans

gekregen mijn scriptie te mogen wijden aan dit onderwerp. Ik hoop met mijn studie een

bijdrage te kunnen leveren in het optimaliseren van de inzichten rond patiënten met een

solitaire functionerende nier en dat dit onderzoek collega’s mag aanzetten tot het uitvoeren

van verdere studies omtrent dit boeiend thema.

Ik zou in de eerste plaats graag Prof. Dr. A. Raes bedanken voor de kans die ze mij gegeven

heeft en de zeer goede begeleiding die ze mij de voorbije twee jaar geboden heeft. Dankzij

haar advies en feedback op de voorlopige versies is deze scriptie tot stand kunnen komen. Bij

deze heel erg bedankt voor alle tijd en moeite die u in mijn masterthesis heeft gestoken.

Verder zou ik ook graag Florence Anné willen bedanken met wie ik in dit avontuur ben

gestapt. Samen met haar werden ettelijke uren besteed aan het verwerken van gegevens en het

uitvoeren van statistische analyses. Zij was ook een belangrijk persoon met wie inzichten

omtrent dit onderwerp gedeeld konden worden en met wie ik uiteindelijk tot de conclusies

van deze studie ben kunnen komen.

Daarnaast wil ik Prof. G. Van Maele bedanken voor de hulp en begeleiding die hij geboden

heeft bij het oplossen van de statische problemen.

Als laatste wil ik graag mijn ouders, mijn vriendin Laura en mijn goede vriend Jeroen

bedanken voor de onvoorwaardelijke steun die ze mij de voorbije twee jaar gegeven hebben.

Inhoudstafel

1. Abstract .................................................................................................................................. 1

1.1 Doelstelling ....................................................................................................................... 1

1.2. Methodologie ................................................................................................................... 1

1.3. Resultaten ........................................................................................................................ 1

1.4. Conclusie ......................................................................................................................... 2

2. Inleiding ................................................................................................................................. 3

3. Methodologie ....................................................................................................................... 16

3.1. Statistische analyse ........................................................................................................ 19

4. Resultaten ............................................................................................................................. 20

4.1. GFR en CKD stadium .................................................................................................... 23

4.2. Bloeddruk ...................................................................................................................... 25

4.3. Correlatie CKD stadium en hypertensie ........................................................................ 29

4.4. Proteïnurie ..................................................................................................................... 32

4.5. Longitudinale afmeting van de nier ............................................................................... 33

5. Discussie ............................................................................................................................... 36

6. Conclusie .............................................................................................................................. 43

7. Referentielijst ....................................................................................................................... 46

Afkortingenlijst

125I-Iothalamate: Jodium-125 gelabeld iothalamaat

51Cr-EDTA: Chroom-51 gelabeld ethyleendiaminetetra-azijnzuur

99mTc-DMSA: Technetium-99m gelabeld dimercaptosuccinic zuur

99mTc-DTPA: Technetium-99m gelabeld di-ethyleentriaminepenta-azijnzuur

ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; ambulante bloeddruk monitoring

AU: andere uropathie(ën)

BUN: blood urea nitrogen

CKD: chronic kidney disease

eGFR: estimated glomerular filtration rate; geschatte glomerulaire filtratiesnelheid

GA: geassocieerde abnormaliteit(en)

GFR: glomerular filtration rate; glomerulaire filtratiesnelheid

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MCDN: multicystische dysplastische nier

NKF/KDOQI: National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives

PUV: posterior urethral valve; posterieure urethraklep

RAAS: renine-angiotensine-aldosteron systeem

Scr: serum creatinine

ScysC: serum cystatine C

SFN: solitaire functionerende nier

Ualb/c: urinaire albumineconcentratie ten opzichte van de urinaire creatinine concentratie

Up/c: urinaire proteïneconcentratie ten opzichte van de urinaire creatinine concentratie

UPJS: ureteropelvische junctie stenose

URA: unilaterale renale agenesie

UVJS: ureterovesicale junctie stenose

VUR: vesico-ureterale reflux

WHO: World Health Organisation

1

1. Abstract

1.1 Doelstelling

De tot op heden gepubliceerde studies omtrent het effect van een solitaire functionerende nier

(SFN) op de nierfunctie, bloeddruk en proteïnurie vertonen geen eenduidigheid. Het doel van

deze studie is om via retrospectieve analyse, de nierfunctie en hiermee gerelateerde

parameters van patiënten met een SFN gevolgd op de afdeling kindernefro-urologie (UZ Gent)

te evalueren. Hierbij zal specifiek ook onderzocht worden of er belangrijke verschillen zijn

naargelang zowel de onderliggende oorzaak als de aanwezigheid van een geassocieerde

abnormaliteit (GA).

1.2. Methodologie

88 patiënten (56 jongens) met een leeftijd tussen 11 maand en 20,8 jaar werden ingedeeld in

vier groepen naargelang de onderliggende oorzaak van de SFN: unilaterale renale agenesie

(URA, n=21), multicystische dysplastische nier (MCDN, n=25), andere uropathieën (AU,

n=36) en ‘andere’(n=6). Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR of glomerular filtration rate), het

chronic kidney disease (CKD) stadium, de bloeddruk, proteïnurie en compensatoire

hypertrofie van de functionele nier werden nagekeken.

1.3. Resultaten

De gemiddelde follow-up tijd bedroeg 4,42 (range 0 - 12) jaar. Patiënten met URA of MCDN

vertoonden een betere GFR dan kinderen met een AU. Hypertensie kwam daarentegen wel

vaker voor bij URA dan bij AU. MCDN scoorde ook wat de bloeddruk betrof terug het best.

Binnen de groep AU hadden patiënten met de congenitale aandoening posterieure urethraklep

(PUV of posterior urethral valve) een lager CKD stadium en een hogere frequentie van

hypertensie. Een GA in de afunctionele nier kwam bij 9 patiënten voor en een GA in de

functionele nier bij 27. Ook een GA ter hoogte van de functionele nier was een

predisponerende factor om hypertensie te ontwikkelen en een lager CKD stadium te hebben.

Dit was vooral het geval voor een vesico-ureterale reflux (VUR) en een dysplasie.

Nefrectomie werd bij 41 patiënten uitgevoerd, maar dit zorgde niet voor een significante

verbetering of verslechtering van de nierfunctie. Verder leek een lager CKD stadium met een

grotere prevalentie van hypertensie te correleren en vice versa, vooral dan binnen de groep

AU, maar deze correlatie was niet significant. Door een gebrek aan gegevens kon er over

proteïnurie en compensatoire hypertrofie geen uitspraken gedaan worden.

2

1.4. Conclusie

De GFR/het CKD stadium en de bloeddruk zijn op korte termijn het minst aangetast bij

patiënten met MCDN. Wat de GFR/het CKD stadium betreft, doen patiënten met AU het

slechter dan diegene met URA. Wat de prevalentie van hypertensie betreft, komt dit dan weer

vaker voor bij URA dan bij AU. Een GA in de functionele nier verhoogt daarnaast ook de

kans op een lager CKD stadium en het ontwikkelen van hypertensie. Wat het effect op lange

termijn is, kon in deze studie niet achterhaald worden.

3

2. Inleiding

De etiologie van een solitaire functionerende nier (SFN) is zeer variabel. Indien een van beide

nieren tijdens de embryonale periode niet tot ontwikkeling komt, spreekt men van unilaterale

renale agenesie (URA) (1, 2). Een andere mogelijkheid is het ontstaan van een afunctionele

nier met multipele cysten. Dit wordt een multicysteuze dysplastische nier (MCDN) genoemd

(3). MCDN kunnen prenataal of in de eerste levensjaren spontane involutie vertonen (1). Na

tien jaar is bij 59% van de patiënten de MCDN niet meer echografisch waar te nemen (3, 4).

Een multicysteuze dysplastische nier kan op deze manier verward worden met een URA (2, 5).

Bij grotere MCDN (>62 mm bij eerste echografie) is de kans op involutie kleiner (3).

Daarnaast kunnen ook andere uropathieën (AU) een oorzaak zijn van een SFN. Mogelijke

structurele afwijkingen van nier en urinewegen die tot deze groep behoren zijn een posterieure

urethraklep (PUV of posterior urethral valve), vesico-ureterale reflux (VUR), obstructie door

een ureteropelvische junctie stenose (UPJS) en een obstructie door een ureterovesicale junctie

stenose (UVJS) (6-8). Tumoren zoals Wilms’ tumor, het mesoblastisch nefroom en andere

nefrocarcinoma, waarbij in de behandeling vaak nefrectomie nodig is, zijn een zeldzamere

oorzaak van SFN (3, 5, 8). Tot slot kunnen ook vasculaire aandoeningen zoals een trombose

van de vena renalis aanleiding geven tot een SFN (9).

Een MCDN of een AU kunnen ook een indicatie zijn voor nefrectomie (3, 5, 7, 8, 10). Bij

patiënten met een multicysteuze dysplastische nier zijn de indicaties om nefrectomie uit te

voeren beperkt. Volgens de richtlijnen uit een artikel door Bacchetta et al. (11) wordt

nefrectomie enkel nog uitgevoerd indien de diagnose van MCDN niet officieel is en

beeldvorming geen uitsluitsel geeft of bij de aanwezigheid van symptomen. Hiermee doelt

ment in het bijzonder naar de situatie waarbij de vergrootte multicystische nier voor

compressie op omliggende organen zorgt. Daarnaast kan beslist worden om de MCDN

heelkundig te verwijderen indien de ouders of verzorgers niet bereid zijn om het kind

langdurig te laten opvolgen (3).

De unilaterale afwezigheid van een van beide nieren zorgt voor een verhoogde werklast in de

overblijvende functionerende nier. Die wordt namelijk blootgesteld aan een aanhoudende

toegenomen bloedflow en een verhoogde bloeddruk ter hoogte van de afferente glomerulaire

capillairen (5, 7-9, 12). Dit zorgt voor een adaptieve respons in de contralaterale

functionerende nier. Door compensatoire hypertrofie van de nefronen vergroot het

filtratieoppervlak. Hierdoor stijgt de individuele glomerulaire filtratiesnelheid (GFR of

4

glomerular filtration rate) van elk nefron en dus ook de totale GFR, wat hyperfiltratie wordt

genoemd (1, 3, 5-9, 12-14). Deze hyperfiltratie hypothese wordt beschreven door Brenner et

al. (5-8, 12-15). In humane studies blijft deze hypothese echter nog onbewezen (13, 14). Een

waarschijnlijke reden hiervoor is de onmogelijkheid om de GFR van een enkel nefron te

meten en, belangrijker nog, het totaal aantal nefronen in vivo te berekenen (14).

Op lange termijn kan de compensatoire hypertrofie en hyperfiltratie echter voor beschadiging

en glomerulosclerose ter hoogte van de nefronen zorgen. De nierfunctie kan op die manier

gradueel afnemen met mogelijks een daling van de GFR, hypertensie, proteïnurie en verdere

progressie naar chronisch nierlijden tot gevolg (1, 3, 5-8, 12-15). Toch is er geen

eenduidigheid over de mate waarin de compensatiemechanismen schadelijk kunnen zijn voor

de nier. Vooral over het effect op lange termijn zijn het aantal publicaties nog vrij beperkt (5,

8). Zo zijn er studies die aangeven dat op de aanwezigheid van milde proteïnurie bij sommige

patiënten na, de renale functie en de bloeddruk bij kinderen met SFN meer dan twintig jaar

normaal blijft. Anderen maken juist wel melding van een toegenomen risico op lange termijn

om hypertensie, proteïnurie en renale insufficiëntie te ontwikkelen (9).

Compensatoire hypertrofie treedt ook niet bij elke patiënt met SFN op. De percentages die

hierover beschikbaar zijn, variëren van 43% (89/206) tot 59% (39/66) van de patiënten met

SFN (7, 14). Bij patiënten met URA en MCDK ligt dit hoger met respectievelijk 87% (13/29)

en 81% (35/43) (10, 15). De leeftijd, lengte, gewicht, grootte van de nier en GFR waren bij

deze patiënten significant hoger dan bij diegene zonder compensatoire hypertrofie (7). De

mate waarin compensatoire hypertrofie van de SFN uiteindelijk optreedt, is gecorreleerd aan

de postnatale groei (9). Een review artikel door Vu et al. (6) toont aan dat het hebben van

slechts één nier van bij de geboorte, niet noodzakelijk wil zeggen dat er een reductie heeft

plaats gevonden van het aantal nefronen. Het is aannemelijk dat zich ter hoogte van die SFN

extra nefronen hebben gevormd ten gevolge van intra-uteriene adaptatie door middel van

nefrogenese.

Om na te gaan wat het effect van een solitaire functionerende nier op de nierfunctie is, kunnen

verschillende parameters gebruikt worden. Vooral de GFR, bloeddruk, proteïnurie of

(micro)albuminurie en de mate van compensatoire hypertrofie, dat waargenomen wordt door

middel van echografie, worden in studies dikwijls gebruikt (1-10, 12, 14-17). Echografie is

een niet invasieve manier om de diagnose van SFN te stellen. Scintigrafisch onderzoek, dat

5

gebruik maakt van radio-isotopen, kan aanvullende informatie geven in het stellen van de

diagnose van URA, MCDN of een tumor (1, 3, 4, 6, 7, 10, 12, 15). Dit onderzoek wordt

aangewend om de resterende nierfunctie te bepalen (2-4, 6, 9, 13-15).

Wat de GFR betreft, kan deze op verschillende manieren gemeten of berekend worden. Ook

in de literatuur is er een grote variabiliteit te zien van de gebruikte methodes. Het bepalen van

de GFR wordt beschouwd als de beste indicator om de nierfunctie in te schatten (12, 18). Een

nog betere parameter hiervoor zou het meten van de functionele reservecapaciteit zijn. Zoals

eerder vermeld, is de nier in staat om door middel van hyperfiltratie de opgelopen nierschade

te compenseren en de GFR binnen de normale grenzen te houden. Dit kan een vertekend

beeld geven van een goede nierfunctie. Wanneer een gedaalde GFR diagnostisch kan

waargenomen worden, is er reeds significante schade aan de nier opgetreden. Het afnemen

van de nierreserve is een van de vroegste manifestaties van renale schade, maar dit is nog

moeilijker te bepalen dan de GFR (18, 19).

In de klinische praktijk blijft het echter ook lastig om de GFR accuraat en efficiënt te meten.

De grootste accuraatheid wordt bereikt door de renale klaring of plasma klaring van exogene

of endogene merkers te meten. De gouden standaard is de renale klaring van inuline, een

exogene merker (18). Alternatieven zijn het gebruik van iothalamaat en creatinine klaring.

Wat plasma klaring betreft, kan er gebruik gemaakt worden van iohexol en radio-isotopen als

Chroom-51 gelabeld ethyleendiaminetetra-azijnzuur (51

Cr-EDTA), Technetium-99m gelabeld

di-ethyleentriaminepenta-azijnzuur (99m

Tc-DTPA) en Jodium-125 gelabeld iothalamaat (125

I-

Iothalamate) (19). Helaas zijn beide technieken vaak duur, tijdrovend en arbeidsintensief (18).

Ze worden dan ook slechts in een aantal studies gebruikt (5, 8, 9).

Vaak wordt in de klinische praktijk gebruik gemaakt van serum creatinine en van

vergelijkingen om de GFR te schatten (eGFR of estimated GFR). Deze technieken zijn

gemakkelijk, niet invasief, goedkoop en niet tijdrovend. Ze zijn wel minder bruikbaar om

kleine veranderingen in renale functie en acute, vroege renale schade op te sporen (18). Zo zal

het serumcreatinine pas boven zijn normaalwaarden uitstijgen indien de GFR 50% tot 60%

gedaald is (19). In de literatuur zijn verschillende voorbeelden terug te vinden waarbij serum

creatinine wordt gebruikt (6, 7, 9). Deze plasma merker wordt echter onder andere beïnvloed

door spiermassa, leeftijd, grootte, geslacht, ziekte, dieet en groei (18).

6

Cystatine C is een recentere plasma merker die niet significant onderhevig is aan factoren als

leeftijd, geslacht en spiermassa (18, 19). Voor kinderen die nog volop in hun groei zitten, is

dit dus een interessante merker die bovendien al in een aantal studies wordt gebruikt (1, 2, 12,

18, 20). Daarom wordt ook het schatten van de GFR dikwijls aangewend om de nierfunctie na

te gaan. Er bestaan verschillende formules om de eGFR te berekenen, maar in de klinische

praktijk wordt de Schwartz formule het vaakst gebruikt (9, 10, 13-15, 17). Volgens Westland

et al. (13) is de gecombineerde serum cystatine C/creatinine gebaseerde vergelijking (eGFR-

CKiD2) het meest aangewezen om de renale functie bij kinderen met SFN te monitoren:

( ⁄ ⁄ )

(

)

(

)

(

)

[ ( ) (

)

]

waarbij lengte uitgedrukt is in m, serum creatinine (Scr) en blood urea nitrogen (BUN) in

mg/dl en serum cystatine C (ScysC) in mg/l.

Indien cystatine C niet beschikbaar is, kan de eGFR het best berekend worden met de

Schwartz formule (13). Deze formule gebruikt de plasma klaring van iohexol als

referentiestandaard. Hierbij is de GFR gerelateerd aan serum creatinine waarbij de lengte van

de patiënt als surrogaat voor spiermassa wordt gebruikt. Daarnaast wordt ook een empirische

constante toegevoegd aan de formule die rekening houdt met leeftijd- en geslachtsgebonden

verschillen in lichaamssamenstelling (18):

( ) ( ⁄ )

waarbij de lengte uitgedrukt is in cm, serum creatinine (Scr) in mg/dl en 0,413 de waarde van

de empirische constante bedraagt. De eGFR wordt uitgedrukt in ml/min/1,73m2. De normale

GFR bij kinderen varieert met de leeftijd. Bij de geboorte is deze nog zeer laag (20,3

ml/min/1,73m2 bij a term geboren baby’s), maar daarna neemt de GFR zeer snel toe en

bedraagt 1 tot 6 maanden na de geboorte al 77 ml/min/1,73m2. Na 1 jaar hebben kinderen een

GFR van 127 (range 62 – 191) ml/min/1,73m2 wat ongeveer overeenkomt met de GFR op

volwassen leeftijd. Na 2 jaar is de range verder vernauwd tot 89 – 165 ml/min/1,73m2 (18).

7

Aan de hand van de GFR waarden kunnen de patiënten volgens de Kidney Disease Improving

Global Outcomes (KDIGO) richtlijnen verder ingedeeld worden in de chronic kidney disease

(CKD) stadia. Deze zijn een update van de in 2002 verschenen richtlijnen die opgesteld

werden door de National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives

(NKF/KDOQI). De CKD stadia geven de mate van nierinsufficiëntie aan (Tabel 1) (21).

Tabel 1. GFR categorieën per CKD stadium.

CKD stadium GFR (ml/min/1,73m²) Beschrijving

CKD 1 90 Normale of verhoogde GFR

CKD 2 60-89 Mild gedaalde GFR*

CKD 3a 45-59 Mild tot matig gedaalde GFR

CKD 3b 30-44 Matig tot ernstig gedaalde GFR

CKD 4 15-29 Ernstig gedaalde GFR

CKD 5 <15 Nierfalen

CKD: chronic kidney disease, GFR: glomerulaire filtratiesnelheid.

*Relatief bij jongvolwassenen.

Naast de GFR en het CKD stadium wordt bij kinderen met SFN ook de bloeddruk opgevolgd.

Hierbij wordt specifiek gezocht naar tekenen van hypertensie. Bij deze patiënten verwacht

men dat de GFR op langere termijn zal dalen door het falen van de compensatiemechanismen.

Dit zorgt voor een gestegen water- en zoutretentie waardoor het circulerend bloedvolume zal

toenemen. Samen met de activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS),

kan dit voor hypertensie zorgen (19, 22). Het bepalen van de bloeddruk gebeurt het best via

ambulante bloeddruk monitoring (ABPM of ambulatory blood pressure monitoring)

gedurende 24 uur (6, 23). Deze methode wordt in de literatuur vaak toegepast (7-9, 12, 15, 24).

Een andere mogelijkheid is het driemaal meten van de bloeddruk tijdens hetzelfde consult

door middel van een al dan niet geautomatiseerde bloeddrukmeter met aangepaste cuff. Om

het effect van stress bij de patiënt op de bloeddruk zo veel mogelijk te minimaliseren, kan de

laagste bloeddrukwaarde gebruikt worden voor verdere analyse (14, 17). Er kan ook

geopteerd worden om het gemiddelde te nemen van de drie metingen (6) of om de bloeddruk

te vergelijken door drie bloeddrukmetingen te doen op drie verschillende consulten (15).

8

Indien de nierfunctie beschadigd is, kan dit ook opgespoord worden door middel van de

aanwezigheid van proteïnurie. Door de toegenomen bloedflow en –druk ter hoogte van de

afferente glomerulaire capillairen van de functionele nier, verhoogt de permeabiliteit van de

glomerulaire membraam en ontstaat er hyperfiltratie. Hierdoor wordt er een grotere

concentratie eiwitten gefilterd die in de urine uitgescheiden worden (25). In normale

omstandigheden scheiden kinderen <4 mg/m²/u (of <100 mg/m²/dag) proteïnen uit in de urine

waarvan albumine en de tubulaire Tamm-Horsfall eiwitten de voornaamste zijn (18, 25).

Het meten van de proteïnurie kan gebeuren door middel van urinestrips die vooral gebruikt

worden om albuminurie (>20 µg/min of >300 mg/dag) op te sporen (19, 26). Deze methode is

echter niet in staat om laag moleculair gewicht proteïnen waar te nemen waardoor proteïnurie

door tubulaire schade niet gedetecteerd wordt. Ook lichte stijgingen van de

albumineconcentratie in de urine, wat microalbuminurie (20-200 µg/min of 30-300 mg/dag)

(18, 19, 26) wordt genoemd, kan met urinestrips niet waargenomen worden (18, 19, 25).

Microalbuminurie is echter een goede merker om schade ter hoogte van de nier in een vroeg

stadium te diagnosticeren en progressie naar chronisch nierlijden op te volgen (6, 25).

Naast de urinestrips kan men de proteïnurie ook meten door middel van een 24-uurs

urinecollectie. Deze methode is gevoelig voor laag moleculair gewicht proteïnen en is wel in

staat om microalbuminurie op te sporen. In de klinische praktijk is deze methode, zeker bij

kinderen, nogal omslachtig. Daarom wordt proteïnurie dikwijls ook uitgedrukt als een ratio

van de urinaire proteïneconcentratie of albumineconcentratie ten opzichte van de urinaire

creatinine concentratie (Up/c of Ualb/c) (18, 19, 25). Hiervoor wordt best ochtendurine

gebruikt om eventuele orthostatische proteïnurie uit te sluiten (25). Een normale Up/c bij

kinderen jonger dan 3 jaar bedraagt <0,5 mg/g en bij kinderen vanaf 3 jaar is dit <0,2 mg/g

(<20 mg/mmol) (18, 25). Een normale Ualb/c bij kinderen ouder dan 6 jaar bedraagt <30

mg/g of 8-10 mg/g (25). Het meten van laag moleculair gewicht proteïnen in de urine wordt

gebruikt om tubulaire proteïnurie op te sporen. Voorbeelden van dergelijke proteïnen zijn β2-

microglobuline, α1-microglobuline, retinol bindend proteïne en Clara Cell proteïnen (25). Tot

slot is het ook belangrijk om transiënte proteïnurie uit te sluiten. Deze kan onder andere

ontstaan door forse inspanning, koorts, dehydratatie of urineweginfecties (25).

9

Gedurende de laatste drie decennia is er veel onderzoek verricht naar het potentiële

oorzakelijke verband tussen SFN en de ontwikkeling van onder andere systemische

hypertensie, proteïnurie en glomerulosclerose (8, 9). Verschillende studies hebben de

weerslag van een SFN op de nierfunctie bij kinderen onderzocht. Hierbij werd vooral gebruik

gemaakt van de eerder vermelde parameters. Gezien een SFN verscheidene oorzaken kan

hebben, wordt in de literatuur ook nagegaan in welke mate de etiologie invloed heeft op de

nierfunctie. Hieruit blijkt dat er inderdaad verschillen zijn afhankelijk van de oorzaak die aan

de basis ligt van de SFN (1, 3-9, 14, 15, 17, 20, 24). De resultaten die in de literatuur terug te

vinden zijn over dit onderwerp zijn echter zeer divers en niet altijd vergelijkbaar. Studies

verschillen onder andere in de manier waarop ze uitgevoerd werden, de meetmethodes die

gehanteerd werden, de normaalwaarden die voor de parameters werden gebruikt, de

opvolgtijd enz. Daarnaast is ook de samenstelling van de onderzoekspopulatie dikwijls niet

gelijk. Zo zijn ze bijvoorbeeld verschillend qua aantal, leeftijd, geslachtsverdeling, de manier

waarop de patiënten al dan niet geselecteerd werden enz.

Vermits GFR wordt beschouwd als een van de beste indicatoren voor de nierfunctie (18), is

dit een vaak onderzochte parameter in de literatuur. Globaal gezien blijkt uit meerdere studies

dat de GFR bij alle vormen van SFN, vooral dan op korte en middellange termijn, min of

meer gelijkaardig tot slechts mild gedaald is in vergelijking met de GFR bij een gezonde

controlegroep (5-7, 10). Op lange termijn lijkt een graduele afname van de nierfunctie echter

onvermijdelijk (2, 7, 8, 14). Deze afname zou het minst uitgesproken zijn bij kinderen met

URA en MCDN zonder geassocieerde urologische afwijking in de SFN zoals een PUV, VUR,

UPJS of UVJS (1, 6, 8, 14, 15). Om een onderscheid te maken tussen enerzijds de andere

uropathieën (AU) die de oorzaak van een SFN zijn en anderzijds een geassocieerde

urologische afwijking die als bijkomende aandoening kan voorkomen in de functionele en/of

afunctionele nier, spreken we in het laatste geval van een geassocieerde abnormaliteit (GA).

In de literatuur worden URA en MCDN vaak als één groep bestudeerd. Indien bij URA de

nefronmassa niet meer dan 50% is afgenomen, wordt een GFR >90 ml/min/1,73m² gemeten.

Is daarentegen bij kinderen met URA een GA aanwezig in de functionele nier, ziet men bij de

helft van deze patiënten een GFR <90 ml/min/1,73m² (15). De gemiddelde GFR bij kinderen

met URA of MCDN is volgens Abou Jaoude et al. (8) 107,2 ± 13,4 ml/min/1,73m². Slechts

bij een klein percentage wordt na 10 jaar opvolgtijd een GFR <80 ml/min/1,73m²

gediagnosticeerd (6% bij URA en 13% bij MCDN). Is de SFN geassocieerd met een GA, dan

10

stijgt dit percentage naar 29% (6). Specifiek voor MCDN bedraagt de eGFR na 10 jaar

opvolgtijd gemiddeld 86,1 ml/min/1,73m² (4). Hierbij werden patiënten met een GA in de

functionele nier niet uit de onderzoekspopulatie geëlimineerd. Ten slotte berekende Westland

et al. (14) in deze doelgroep de eGFR door middel van de Schwartz formule. Bij kinderen met

URA en MCDN steeg de eGFR tot de leeftijd van 9 jaar waarbij een eGFR van 102

ml/min/1,73m² bereikt werd. Vanaf de puberteit werd dan een progressieve afname van eGFR

waargenomen. Op de leeftijd van 18 jaar bedroeg de eGFR dan nog 96 ml/min/1,73m² (P =

NS).

Naast het effect van een URA of een MCDN op de GFR, wordt in de literatuur ook de invloed

van een nefrectomie als verworven oorzaak van een SFN op de nierfunctie nagegaan. Het is in

verschillende studies evenwel niet altijd even duidelijk om welke redenen nefrectomie werd

uitgevoerd. Veelal is dit omwille van een AU, een MCDN of tumoren (3, 7, 8, 10, 14). Indien

een reeds ernstig beschadigde of afunctionele nier heelkundig werd verwijderd, verwacht men

hiervan slechts een beperkte extra impact op de nierfunctie. Bij kinderen met een SFN door

nefrectomie van een van beide nieren, herstelt de GFR zich tot 75% van de normale waarde.

Daarnaast verwacht men een vrij stabiele nierfunctie over een periode van 50 jaar indien de

nefrectomie op kinderleeftijd werd uitgevoerd (5). Uit eerder vermelde studie door Abou

Jaoude et al. (8) blijkt ook dat de gemiddelde GFR bij patiënten die nefrectomie ondergingen

lager is dan deze met URA of MCDN. Dit is respectievelijk 95,2 ± 14,1 ml/min/1,73m² bij

nefrectomie tegenover 107,2 ±13,4 ml/min/1,73m² bij URA en MCDN. Bij 13,2% (7/53) van

diegene die nefrectomie ondergingen, is de GFR <80 ml/min/1,73m². Dit waren allemaal

kinderen bij wie nefrectomie werd uitgevoerd omwille van een tumor en niet omwille van een

AU. De eGFR, op basis van de Schwartz formule neemt bij kinderen met een AU of een

nefrectomie omwille van een AU toe tot de leeftijd van 11 jaar. De eGFR bedraagt dan 96

ml/min/1,73m². Daarna neemt deze progressie af om dan op 18-jarige leeftijd een waarde van

92 ml/min/1,73m² te bereiken (P = NS) (14).

In een aantal studies werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende oorzaken van

SFN (9, 13). Uit een studie door Siomou et al. (9) blijkt dat de GFR verschilt naargelang de

meetmethode die gebruikt wordt. Op basis van de Schwartz formule wordt bij 24% (9/38) een

eGFR <90 ml/min/1,73m² gezien. Gebaseerd op de creatinine klaring heeft slechts 16% (6/38)

een GFR <90 ml/min/1,73m², wat niet significant verschillend is van de gezonde

controlegroep. Indien 99m

Tc-DTPA wordt aangewend om de GFR te bepalen, heeft 45%

11

(17/38) een GFR <90 ml/min/1,73m² en 18% (7/38) een GFR <80 ml/min/1,73m². Tot slot is

volgens Westland et al. (13) de gemiddelde GFR op basis van inuline klaring 82 ± 24

ml/min/1,73m² bij kinderen met SFN.

Om een idee te krijgen van de GFR kan het ook interessant zijn om serum merkers als serum

creatinine en serum cystatine C tussen de verschillende patiënten te vergelijken. Het serum

creatinine neemt toe met de leeftijd bij zowel patiënten met URA, MCDN en AU. In deze

laatste groep liggen de waarden wel significant hoger dan bij de andere twee groepen. Na 10

jaar is het serum creatinine gehalte bij MCDN significant lager dan bij URA (6). Bij kinderen

met SFN door nefrectomie blijft het serum creatinine normaal tussen 5 en 19 jaar (5). Deze

onderzoekspopulatie bestond echter uit 4 patiënten. Over het algemeen wordt bij kinderen met

SFN een hoger serum creatinine gehalte gezien dan bij een gezonde controlegroep (7, 9).

Naast het serum creatinine lijkt ook het serum cystatine C gestegen te zijn bij SFN. Meer

bepaald bij kinderen met URA en MCDN heeft 72,2% een verhoogd serum cystatine C

gehalte in vergelijking met een gezonde controlegroep (12). Een toename van serum cystatine

C wordt bij URA zonder GA van de functionele nier waargenomen vanaf de leeftijd van 12

jaar (20).

Bij literatuuronderzoek naar de bloeddruk bij kinderen met SFN blijken ook hier enkele

tegenstrijdigheden op de voorgrond te treden. Zoals eerder vermeld, wordt in de literatuur de

bloeddruk vaak gemeten door middel van 24-uurs ABPM (7-9, 12, 15, 24). Daarnaast maken

studies ook gebruik van de methode waarbij de bloeddruk driemaal gemeten wordt op drie

verschillende consulten (15) of tijdens hetzelfde consult waarbij dan de laagste of gemiddelde

bloeddrukwaarde genomen kan worden (6, 8, 9, 14, 17). Om de gevonden bloeddrukwaarden

op verschillende leeftijden met elkaar te kunnen vergelijken, worden deze waarden vaak

uitgedrukt op basis van percentielen (6, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 23). Hierbij wordt in de literatuur

dikwijls gebruik gemaakt van de percentielen opgesteld door The Fourth Report on the

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (8,

9, 12, 15, 17, 23). Dit zijn percentielen die gestandaardiseerd zijn voor leeftijd, geslacht en

lengte van het kind. Er kan van hypertensie gesproken worden indien de gemiddelde

systolische en/of diastolische bloeddruk, gemeten op drie verschillende momenten, ≥95ste

percentiel is (23). Daarnaast worden patiënten in de literatuur ook als hypertensief beschouwd

indien ze renoprotectieve medicatie innemen (8, 14, 15).

12

Het risico op hypertensie bij kinderen met SFN lijkt ook nu weer verhoogd te zijn op lange

termijn (7, 9, 12, 15). Over de aanwezigheid van hypertensie op korte termijn, is men het

minder eens. Twee studies besluiten dat bij kinderen met SFN de gemiddelde bloeddruk niet

significant verhoogd is in vergelijking met een gezonde controlegroep (7, 14). De prevalentie

van hypertensie is wel hoger, namelijk 26% (17/66) bij de kinderen met SFN en 5% (1/22) bij

de controlegroep. Van deze 26% komt 23% (5/22) voor bij URA, 23% (5/22) bij SFN door

AU of MCDN en 32% (7/22) bij SFN door nefrectomie (7). Daarbij wordt enkel een

verhoogde gemiddelde diastolische bloeddruk gemeten bij URA in vergelijking met de

controlegroep (7). Volgens Westland et al. (14) liggen de percentages van hypertensie bij SFN

iets lager. Een verhoogde bloeddruk komt daar voor bij 15% (17/116) van de kinderen met

URA of MCDN en bij 11% (10/90) van de patiënten die nefrectomie ondergingen (P = NS).

Hypertensie komt in de eerste groep wel significant meer voor bij URA (24% (13/54)) dan bij

MCDN (6% (4/62)).

Verder besluit Abou Jaoude et al. (8) dat de bloeddruk bij kinderen met URA of MCDN en bij

kinderen met nefrectomie, allen zonder GA in de functionele nier, meestal normaal is. Er

wordt ook geen verschil gezien tussen beide groepen onderling. Een andere studie besluit dan

weer dat kinderen met URA, MCDN of nefrectomie zonder GA in de functionele nier wel

hogere gemiddelde systolische en diastolische bloeddrukwaarden hebben ten opzichte van een

gezonde controlegroep. Hiervoor werd de bloeddruk uitgedrukt op basis van Z-scores. Wat de

systolische bloeddruk betreft, bedroeg deze Z-score 0,86 ± 0,89 bij de groep met SFN

tegenover 0,23 ± 0,91 bij de controlegroep. Voor de diastolische bloeddrukwaarde was dit

respectievelijk 0,94 ± 0,69 en 0,54 ± 0,71. Bij 11% (4/38) van de kinderen met URA, MCDN

of nefrectomie kwam uiteindelijk hypertensie voor tijdens het meten van de bloeddruk (9).

Uit de meeste studies die zich uitsluitend richten op URA en MCDN, kan men besluiten dat er

geen significant verschil te zien is tussen bloeddrukwaarden van patiënten met SFN in

vergelijking met een gezonde controlegroep (6, 12). Zelf na deze patiënten 10 jaar te hebben

opgevolgd, stelt Vu et al. (6) geen significant verschil vast. Dit review artikel beschrijft wel

een variabel percentage hypertensie bij kinderen met SFN. Zo wordt bijvoorbeeld bij kinderen

met URA of MCDN een verhoogde bloeddruk gevonden bij 13,6% (3/22) (12). Uit een studie

volgens Seeman et al. (15) die zich specifiek richt op patiënten met URA, besluit men dat 45%

(13/29) hypertensie heeft. Bij die kinderen waarbij de URA geassocieerd is met een GA in de

functionele nier heeft 57% (8/14) een verhoogde bloeddruk. Bij de kinderen met

13

ongecompliceerde URA bedraagt dit percentage 33% (5/15). Ook in andere studies blijken

kinderen met URA en een GA in de functionele nier een verhoogde kans op hypertensie te

hebben (2, 3). Uit studies die zich specifiek richten op kinderen met MCDN blijkt dat

hypertensie in deze groep uitzonderlijk voorkomt (3, 4). Het uitvoeren van een nefrectomie

omwille van hypertensie herstelt de bloeddruk volledig bij 75% van de patiënten en

gedeeltelijk bij de overige patiënten (5). Een studie door van den Hoek et al. (3) meldt

daarentegen dat een nefrectomie de licht verhoogde kans op de ontwikkeling van hypertensie

bij MCDN niet doet afnemen. Gezien de lage incidentie van hypertensie bij kinderen met

MCDN, is het uitvoeren van een nefrectomie bij deze patiënten daarom niet nodig ter

preventie van eventuele hypertensie op lange termijn (3).

Wat de proteïnurie, albuminurie of microalbuminurie bij kinderen met SFN betreft, zijn de

resultaten in de literatuur uiteenlopend. Wel lijkt ook nu weer dat net zoals bij de GFR, de

aanwezigheid van een GA in associatie met een SFN een verhoogde risicofactor is voor

proteïnurie (6, 14). Dursun et al. (7) en Siomou et al. (9) besluiten dat er geen significant

verschil te meten is in 24-uurs proteïnurie, albuminurie, microalbuminurie en

microalbumine/creatinine ratio tussen kinderen met SFN en een gezonde controlegroep. Dit

geldt voor alle mogelijke oorzaken van SFN. Ook tussen de verschillende oorzaken onderling

is er geen significant verschil (7). Dit wordt bevestigd in een studie door Abou Jaoude et al. (8)

die aangeeft dat de albumine/creatinine ratio tussen URA en MCDN enerzijds en een

verworven SFN door nefrectomie anderzijds vergelijkbaar is. De gemiddelde ratio bij al deze

patiënten samen bedraagt 2,3 ± 4,6 mg/mmol. Hiervan heeft 17,5% (17/97) een ratio boven de

drempelwaarde van 2 mg/mmol (8% (18/44) bij URA en MCDN, 17% (9/53) bij nefrectomie).

Een gelijkaardig percentage van proteïnurie bij URA en MCDN wordt ook in een andere

studie gezien waarbij 16% van de patiënten (3/22) persisterende proteïnurie heeft en 45%

(10/22) intermittente proteïnurie (12). Op basis van de proteïne/creatinine ratio wordt gezien

dat zowel bij URA, MCDN en een AU de ratio >0,25 mg/mg is in alle drie de groepen. Dit is

meer uitgesproken na 2 jaar opvolgtijd dan na 5 of 10 jaar. Proteïnurie komt volgens dezelfde

studie uitzonderlijk voor na 5 of 10 jaar bij URA en MCDN, maar stijgt wel significant met

de leeftijd bij SFN door AU (6). De afwezigheid na 10 jaar van proteïnurie bij MCDN wordt

bevestigd in een studie door Aslam et al.(4). Een andere studie geeft echter aan dat bij

patiënten met een MCDN de kans op microalbuminurie wel verhoogd is en dat het uitvoeren

van een nefrectomie hier geen invloed op heeft (3).

14

Algemeen zou albuminurie bij 1/8 van de kinderen met SFN voorkomen. Bij URA en MCDN

komt microalbuminurie voor vanaf de leeftijd van 18 jaar met een geschat eiwitverlies van

gemiddeld 22,1 µg/min. Bij kinderen met SFN door AU of nefrectomie komt dit in mindere

mate ook voor op 18 jaar met een geschat eiwitverlies van gemiddeld 17,8 µg/min. Indien er

echter een GA aanwezig is ter hoogte van de SFN wordt microalbuminurie al gezien op 16

jaar en neemt dit verder toe met de leeftijd (14). Specifiek voor kinderen met URA zou er

volgens Seeman et al. (15) net zoals bij de GFR, geen significant verschil zijn in proteïnurie

indien niet meer dan 50% van de nefronmassa verdwenen is. Slechts bij 13% (2/15) van de

URA zonder GA komt microalbuminurie voor (15). Op lange termijn kunnen deze kinderen

eventueel wel proteïnurie ontwikkelen (1). Ook bij kinderen met SFN op basis van

nefrectomie lijkt graduele toename van de proteïnurie logisch, maar de significantie hiervan is

moeilijk in te schatten (5).

Ten slotte moet steeds rekening gehouden worden met het feit dat patiënten mogelijks

renoprotectieve medicatie innemen die eventuele proteïnurie en andere parameters voor

verminderde nierfunctie kunnen beïnvloeden. Westland et al. (14) toonde aan dat 18%

(21/116) van de kinderen met URA of MCDN dergelijke medicatie inneemt. Bij kinderen met

een AU of die een nefrectomie ondergingen, bedraagt dit percentage 19% (17/90). De

aanwezigheid van hypertensie en/of (micro)albuminurie en/of het gebruik van renoprotectieve

medicatie wordt in de literatuur ook soms renale schade genoemd (14, 17). Bij de kinderen

met URA of MCDN komt renale schade bij 32% (37/116) voor, bij kinderen met een AU of

nefrectomie is dit 31% (28/90). Binnen de eerste groep komt renale schade significant meer

voor bij URA (46% (25/54)) dan bij MCDN (18% (11/62)) (14). Volgens een studie door

Schreuder et al. (17) zou renale schade zelf bij 50% van de kinderen met URA of MCDN

voorkomen.

Zoals blijkt uit de literatuur is er nog geen eenduidigheid over wat nu het precieze effect van

een unieke nier op de nierfunctie is. Het doel van deze retrospectieve studie is om na te gaan

in welke mate de nierfunctie hierdoor beïnvloed wordt en of er een verslechtering waar te

nemen is in functie van de tijd. Concreet betekent dit dat er bij deze patiënten zal gezocht

worden naar de aanwezigheid van een gedaalde GFR, hypertensie en eiwitverlies in de urine.

Hierbij zal er onder andere nagegaan worden hoe de GFR/het CKD stadium en de bloeddruk

evolueert met de leeftijd en of er een correlatie kan gevonden worden tussen het CKD stadium

en de aanwezigheid van hypertensie. Ook de mate van compensatoire hypertrofie ter hoogte

15

van de SFN zal onderzocht worden. Daarnaast wordt in deze retrospectieve analyse vooral

bekeken of er een verschil in renale outcome is naargelang de onderliggende oorzaak van de

SFN. Hierbij zal ook bestudeerd worden of het uitvoeren van een nefrectomie een gunstig

effect heeft op de renale outcome. Ten slotte wordt er nagegaan wat de invloed is van een GA

ter hoogte van de functionele en/of de afunctionele nier op de nierfunctie.

16

3. Methodologie

De data die gebruikt werden voor het uitvoeren van deze retrospectieve analyse met

projectnummer EC/2012/678, zijn afkomstig van kinderen die opgevolgd worden op de

afdeling kindernefro- en urologie van het kinderziekenhuis Prinses Elisabeth dat deel uitmaakt

van het Universitair Ziekenhuis te Gent. In totaal werden 88 kinderen met SFN (56 jongens

(63,6%) en 32 meisjes (34,4%)) opgenomen in deze studie. Het inclusiecriterium om kinderen

op te nemen in de patiëntenpopulatie is de aanwezigheid van een SFN die aangetoond werd

door een 99m

Tc-DMSA (Technetium-99m gelabeld dimercaptosuccinic zuur) scintigrafie.

Vervolgens werden deze patiënten opgedeeld in vier groepen: URA, MCDN, AU en ‘andere’.

Tot deze laatste groep behoren een trombose ter hoogte van een renaal bloedvat, aneurysma

van een renaal bloedvat, nefrectomie omwille van een nefroblastoma en nefrectomie omwille

van een mesoblastisch nefroma. Wat de categorieën MCDN en AU betreft, kunnen deze

verder opgesplitst worden in een groep die geen nefrectomie onderging en een groep bij wie

dit wel het geval was. Naar aanleiding van de in 2008 gepubliceerde richtlijnen volgens

Bacchetta et al. (11) wordt in het UZ Gent nefrectomie bij patiënten met een MCDN nog maar

in een beperkt aantal gevallen uitgevoerd. Dit is namelijk enkel indien er een GA zoals een

VUR aanwezig is ter hoogte van de afunctionele nier of wanneer de MCDN op 99m

Tc-DMSA

scintigrafie nog een residuele functie vertoont. In het geval van een VUR wordt de MCDN

heelkundig verwijderd ter preventie van infecties in het afunctioneel weefsel gezien

antibiotica daar geen vat op heeft. Bij een residuele functie in de MCDN wordt nefrectomie

uitgevoerd om hypertensie door fibrosering van de resterende glomeruli te voorkomen. Ten

slotte was het voorkomen van een GA zoals een VUR, PUV, UPJS en dysplasie ter hoogte

van de functionele en/of afunctionele nier geen reden om kinderen uit deze studie te weren.

Ook patiënten met zeldzamere GA als een gekruiste ectopie van de nier, een trombose van

een renaal bloedvat of een ontdubbelde nier werden niet uit deze studie geweerd.

Wegens het niet beschikbaar zijn van Cystatine C waarden werd in deze studie voor de

geüpdatete Schwartz formule gekozen om de eGFR te berekenen in plaats van voor de eGFR-

CKiD2 vergelijking (13). De GFR werd per jaar berekend (range 1 - 20 jaar) op basis van de

verkregen lengte en de Scr waarden uit het medisch patiëntendossier. Aan de hand van deze

GFR waarden werden de patiënten verder ingedeeld volgens de CKD stadia. In tegenstelling

tot de KDIGO richtlijnen werden CKD 3a en CKD 3b in deze studie samengenomen en als

CKD 3 stadium weergegeven. Dit stadium komt overeen met een GFR van 30-59

17

ml/min/1,73m² wat een matige daling van de GFR is. De meest recente GFR waarde werd

telkens gebruikt om het CKD stadium te bepalen. Op basis van de oudste en meest recente

GFR waarde kreeg elke patiënt tweemaal een CKD stadium toegewezen. Daarna werd

gekeken bij hoeveel patiënten dit gelijk gebleven was en bij hoeveel dit veranderd was. Op

die manier krijgt men een idee van hoe de nierfunctie evolueert met de leeftijd bij kinderen

met SFN.

Naast de GFR werd ook de bloeddruk, meer bepaald de aanwezigheid van hypertensie, per

jaar (range 1 – 20 jaar) nagegaan. De bloeddrukwaarden werden bepaald door middel van een

geautomatiseerde bloeddrukmeter aangezien het manueel meten van de bloeddruk bij

kinderen in de praktijk niet gemakkelijk is. Enerzijds zijn aangepaste manchetten, vooral dan

voor jonge kinderen, niet steeds beschikbaar. Anderzijds kunnen kinderen zeer onrustig zijn

wat een manuele bloeddrukmeting bemoeilijkt. Indien men de bloeddruk meerdere keren

gemeten heeft tijdens hetzelfde consult werd het gemiddelde van de verschillende waarden

genomen. Om de bloeddrukwaarden tussen de verschillende patiënten te kunnen vergelijken,

werden deze ingedeeld in percentielen. Deze percentielen, opgesteld door The Fourth Report

on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and

Adolescents, zijn gestandaardiseerd voor lengte, geslacht en leeftijd (range 1 – 17 jaar) (23).

Ook de meetwaarden voor lengte werden in deze studie eerst onderverdeeld in percentielen

die gestandaardiseerd waren voor leeftijd en geslacht. Hiervoor werden percentieltabellen

gebruikt die door de World Health Organisation (WHO) zijn opgesteld (27).

Op basis van het geslacht, de bloeddrukwaarden op een bepaalde leeftijd en de percentielen

voor lengte van de patiënt, werd dan het overeenkomstige percentiel voor bloeddruk bepaald.

Alle kinderen met een SFN bij wie gegevens over de bloeddruk beschikbaar waren, werden

ingedeeld in zeven categorieën. Indien de bloeddruk <50ste

percentiel was, behoorde deze

waarde tot categorie 1. Een bloeddruk =50ste

percentiel kwam overeen met categorie 2.

Tussen het 50ste

en 90ste

percentiel werd een bloeddruk ingedeeld in de derde categorie,

categorie 4 bevatte alle bloeddrukwaarden =90ste

percentiel en in categorie 5 zaten alle

waarden die tussen het 90ste

en 95ste

percentiel vielen. Indien de gemiddelde systolische en/of

diastolische bloeddruk op twee of meer verschillende tijdstippen =95ste

percentiel (categorie 6)

of >95ste

percentiel (categorie 7) was, werd deze als hypertensie gecategoriseerd. Om na te

gaan of de bloeddruk steeg dan wel daalde met de leeftijd werd de oudste en meest recente

percentielwaarde voor bloeddruk per patiënt met elkaar vergeleken. Er werd van een gestegen

18

bloeddruk gesproken indien de percentielwaarde van een lagere naar een hogere categorie

ging en van een gedaalde bloeddruk indien het omgekeerde gebeurde. Bleef de

percentielwaarde binnen dezelfde categorie, dan werd dit beschouwd als een bloeddruk die

gestabiliseerd was.

Daarnaast werden ook patiënten die antihypertensiva innamen als hypertensief beschouwd

indien deze medicatie opgestart werd omwille van hypertensie. In totaal namen 19 van de 88

patiënten (21,6%) antihypertensiva in waarvan 7 omwille van hypertensie en 2 vanwege

proteïnurie. Van de overige 10 patiënten kon uit het medisch patiëntendossier niet achterhaald

worden waarom de nefroprotectieve medicatie werd opgestart. Bij 7 van die 10 patiënten

kwamen meerdere verhoogde bloedrukwaarden uiteindelijk nog voor (dit zowel voor en/of na

het opstarten van de medicatie, als na het stoppen ervan). Ook deze 7 patiënten werden

daarom als hypertensief beschouwd. Vanaf de leeftijd van 18 jaar ten slotte werden de

volwassenen grenswaarden gebruikt. Een systolische bloeddruk ≥140 mmHg en/of een

diastolische bloeddruk ≥90 mmHg werden beschouwd als hypertensieve waarden (28). Naast

het opsporen van hypertensie werd net zoals bij het CKD stadium nagegaan hoe de

bloeddrukpercentielen evolueerden met de leeftijd. Opnieuw werd onderzocht of er

verandering optrad tussen de oudste en de meest recente percentielwaarden. Dit gebeurde

zowel voor de systolische als de diastolische bloeddruk.

Een andere parameter die per jaar (range 1 – 20 jaar) onderzocht werd om het effect van een

SFN op de nierfunctie te bepalen, was de aanwezigheid van proteïnurie (>300 mg/dag). Dit

werd gemeten door middel van een urineonderzoek waarbij de urine, vooral dan bij jonge

kinderen, verzameld werd via een zakje of via sondage. Indien de patiënten oud en zelfstandig

genoeg werden bevonden, werd proteïnurie opgespoord in een urinestaal, bij voorkeur

ochtendurine. Op basis van de laboresultaten in het medisch patiëntendossier kon dan de

aanwezigheid van proteïnurie nagegaan worden. Tot slot werd ook per jaar gekeken (range 1

– 20 jaar) in welke mate er compensatoire hypertrofie optrad in de functionele nier, uitgaande

van de longitudinale lengte van de nier gemeten door middel van renale echografie.

19

3.1. Statistische analyse

In deze studie werd gebruik gemaakt van kruistabellen waarop de Chi²- en Fisher’s Exact test

werden uitgevoerd. Op die manier werd nagegaan of er een significant verschil tussen twee of

meerdere categorische variabelen te vinden was. Wat de continue variabelen betreft, werd

eerst de ongepaard parametrische one-way-ANOVA test voor meerdere steekproeven

gehanteerd. Indien een significant resultaat werd gevonden, werd via de parametrische

ongepaarde Student’s t-test nagegaan tussen welke twee continue variabelen dit significant

verschillend was. Er werd in deze studie van significantie gesproken indien P < 0.05 was.

Verder werd ook de mate van correlatie tussen twee categorische (waarvan 1 ordinale)

variabelen onderzocht. Hiervoor werd terug een kruistabel gebruikt waarop de Chi²- en

Fischer’s Exact test werden uitgevoerd. Ook de Spearman rangcorrelatiecoëfficiënt (rs) werd

bepaald. Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van de software programma’s

IBM SPSS Statistics 22 en Rstudio.

20

4. Resultaten

Gemiddeld werden de patiënten 4,42 (range 0 – 12) jaar opgevolgd. Bij 41 kinderen (46,6%)

was de linker nier de SFN, bij 47 (53,4%) de rechter. De belangrijkste oorzaak van een SFN

in deze studiepopulatie was de aanwezigheid van een van de uropathieën die tot de groep AU

behoorden. Daarna kwam MCDN het vaakst voor, gevolgd door URA en ten slotte de groep

‘andere’ die het kleinst was (Tabel 2). Binnen de groep AU onderging een meerderheid van

de patiënten (30/36 of 83,3%) een nefrectomie van de afunctionele nier. Het omgekeerde

werd gezien binnen de groep MCDN waar een minderheid (8/25 of 32%) een nefrectomie

onderging. Indien een tumor zoals een nefroblastoma (2 patiënten) of een mesoblastisch

nefroma (1 patiënt) de oorzaak was van de SFN werd bij elk van deze patiënten een

nefrectomie uitgevoerd. In totaal ondergingen 41 van de 88 patiënten (46,6%) een

nefrectomie waarvan 30 (73,2%) omwille van een AU, 8 (19,5%) door een MCDN en 3 (7,3%)

door de aanwezigheid van een tumor (P = 0.00). Naast de 3 patiënten met een tumor bevatte

de groep ‘andere’ nog 2 patiënten met een trombose van een renaal bloedvat en 1 patiënt met

een aneurysma van een renaal bloedvat. Deze 3 patiënten ondergingen geen nefrectomie.

Tabel 2. Aantal patiënten per oorzaak van de SFN.

n Procent (%)

Oorzaak SFN URA 21 23,9

MCDN 25 28,4

AU 36 40,9

Andere 6 6,8

Totaal 88 100

SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN: multicystische dysplastische nier,

AU: andere uropathieën.

Tot de groep AU behoren meerdere aandoeningen. Bij 12 van de 36 patiënten (33,3%) was

een PUV de oorzaak van de SFN, gevolgd door 9 (25%) patiënten met een dysplasie, 4

(11,1%) met een UPJS en 3 (8,3%) met een VUR. Verder werden aandoeningen als een

ontdubbelde nier of een UPJS ten gevolge van een overrijdend bloedvat ingedeeld in de groep

‘diverse’ bestaande uit 3 patiënten (8,3%). Bij 5 kinderen (13,9%) met een SFN door een AU

was de oorzaak niet gekend. In zowel de afunctionele (Tabel 3) als de functionele (Tabel 4)

nier kunnen deze aandoeningen ook voorkomen als een GA. De categorie AU werd niet

opgenomen in Tabel 3 aangezien een abnormaliteit ter hoogte van de afunctionele nier hier

21

niet als een GA, maar als een oorzaak werd beschouwd. Wat de patiënten met een URA

betreft, kwam een GA ter hoogte van de afunctionele nier hier niet voor vermits deze nier

tijdens de embryonale ontwikkeling niet werd gevormd.

Over het algemeen kwam bij de patiënten met een SFN een GA in de afunctionele en/of de

functionele nier weinig voor. Indien dit wel zo was, kwam een VUR het vaakst voor (P = NS).

Abnormaliteiten die tot de groep ‘overige’ bij de GA van de afunctionele nier behoorden,

waren een renale infectie, een gekruiste ectopie van de nier en een ontdubbelde nier. Ter

hoogte van de functionele nier kwam daar nog een trombose van een renaal bloedvat bij.

Tabel 3. GA in de afunctionele nier bij patiënten met SFN.

Oorzaak SFN Totaal

URA

(n=21)

MCDN

(n=25)

Andere

(n=6)

(n=52)

GA afunctionele nier Afwezig 21 18 4 43

VUR 0 3 1 4

UPJS 0 2 0 2

Dysplasie 0 0 1 1

Overige 0 2 0 2

GA: geassocieerde abnormaliteit, SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN:

multicystische dysplastische nier, VUR: vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische junctie stenose.

Tabel 4. GA in de functionele nier bij patiënten met SFN.

Oorzaak SFN Totaal

URA

(n=21)

MCDN

(n=25)

AU

(n=36)

Andere

(n=6)

(n=88)

GA functionele nier Afwezig 16 20 21 4 61

VUR 1 3 7 0 11

UPJS 0 1 1 0 2

Dysplasie 0 0 5 0 5

Overige 4 1 2 2 9

GA: geassocieerde abnormaliteit, SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN:

multicystische dysplastische nier, AU: andere uropathieën, VUR: vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische

junctie stenose.

22

Een nefrectomie werd het vaakst (30/36 of 83,3%) uitgevoerd bij kinderen met een SFN

omwille van een AU. Zowel bij een VUR, UPJS, PUV of een uropathie uit de groep ‘diverse’

werd bijna steeds een nefrectomie uitgevoerd (P = NS) (Tabel 5). Indien een nefrectomie

werd uitgevoerd bij patiënten die behoorden tot de groep MCDN of de groep ‘andere’ (11/31

of 35,5%), was de aanwezigheid van een GA ter hoogte van de afunctionele nier hier niet

noodzakelijk de reden voor (Tabel 6). Bij 6 van de 11 patiënten (54,5%) was er namelijk geen

GA aanwezig en werd er toch een nefrectomie uitgevoerd (P = NS).

Tabel 5. Nefrectomie bij patiënten binnen de groep AU.

Nefrectomie Totaal

Nee (n=6) Ja (n=30) (n=36)

Oorzaak AU Onbekend 1 4 5

VUR 0 3 3

UPJS 0 4 4

PUV 2 10 12

Dysplasie 3 6 9

Diverse 0 3 2

AU: andere uropathieën, VUR: vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische junctie stenose, PUV: posterieure

urethraklep.

Tabel 6. Nefrectomie per GA in de afunctionele nier bij patiënten met een MCDN of ‘andere’

oorzaak van de SFN.

Nefrectomie Totaal

Nee (n=20) Ja (n=11) (n=31)

GA afunctionele nier Afwezig 16 6 22

VUR 1 3 4

UPJS 1 1 2

Dysplasie 1 0 1

Overige 1 1 2

GA: geassocieerde abnormaliteit, MCDN: multicystische dysplastische nier, SFN: solitaire functionerende nier,

VUR: vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische junctie stenose.

23

4.1. GFR en CKD stadium

Van de 88 kinderen met een SFN kon er bij 47 (53,4%) het CKD stadium bepaald worden op

basis van de meest recente GFR waarde. Met 24 patiënten (51,1%) was de oorzaak AU het

best vertegenwoordigd. In totaal werden 25 patiënten (53,2%) ingedeeld bij CKD1, 14 (29,8%)

bij CKD 2 en 8 (17%) bij CKD 3. Geen enkele patiënt behoorde tot CKD 4 of CKD 5.

Aangezien vooral bij patiënten met een AU als oorzaak van de SFN het CKD stadium bepaald

kon worden, was het niet verwonderlijk dat deze groep in alle drie de CKD stadia het vaakst

voorkwam. Vooral in het CKD 3 stadium was dit het meest opvallend met 6 van de 8

patiënten (P = NS). Wat de groepen URA en MCDN betreft, maakte de meerderheid (bij

beide 6 van de 9 patiënten of 66,7%) deel uit van het CKD 1 stadium (P = NS) (Tabel 7).

Tabel 7. CKD stadium bij patiënten met SFN.

CKD stadium Totaal

CKD 1

(n=25)

CKD 2

(n=14)

CKD 3

(n=8)

(n=47)

Oorzaak SFN URA 6 2 1 9

MCDN 6 3 0 9

AU 11 7 6 24

Andere 2 2 1 5

CKD: chronic kidney disease, SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN:

multicystische dysplastische nier, AU: andere uropathieën.

Om na te gaan wat het effect is van een SFN op de GFR werden de oudste en meest recente

GFR waarde met elkaar vergeleken. Bij 19 patiënten (21,6%) konden er twee of meerdere

GFR waarden berekend worden op verschillende leeftijden. Hiervan behoorden 5 patiënten tot

de groep URA, 10 tot de groep AU en 4 tot de groep ‘andere’. Gemiddeld zat er ongeveer 4

(3,95) jaar tussen de oudste en de recentste waarde. Bij 4 patiënten (21,1%) waarvan 3 met

een URA en 1 met een AU was de GFR gestegen met gemiddeld 13,3 ml/min/1,73m2. Bij de

overige 15 patiënten (78,9%) was de GFR gedaald met gemiddeld 15,5 ml/min/1.73m2.

Hiervan hadden 2 patiënten een URA, 9 een AU en behoorden 4 patiënten tot de groep

‘andere’. Indien de overeenkomstige CKD stadia met elkaar vergeleken werden, kwam een

stijging of daling slechts bij 5 patiënten meer voor. Bij 2 patiënten (10,5%) waarvan 1 met een

URA en 1 met een AU was het CKD stadium verbeterd (eenmaal van CKD 2 naar CKD 1 en

eenmaal van CKD 4 naar CKD 3). Bij 3 patiënten (15,8%) was het CKD stadium verlaagd

24

(driemaal van CKD 2 naar CKD 3). Hiervan hadden 2 patiënten een AU en behoorde 1 patiënt

tot de groep ‘andere’. Bij de overige 14 (73,7%) was het CKD stadium dus niet veranderd met

de leeftijd (driemaal CKD 1, zevenmaal CKD 2, viermaal CKD 3). Dit was het geval bij 4

patiënten met een URA, 7 met een AU en 3 uit de groep ‘andere’.

De aanwezigheid van een GA ter hoogte van de afunctionele nier bij een MCDN of ‘andere’

oorzaak van een SFN had weinig effect op het CKD stadium. Bij 2 patiënten met VUR, 1 met

UPJS en 1 met dysplasie als GA kon dit stadium bepaald worden. Slechts 1 patiënt met VUR

behoorde tot CKD 3, de andere tot CKD 1 (P = NS). Van de 19 kinderen met een SFN die

geen GA hadden, werden er 11 ingedeeld bij CKD 1, 7 bij CKD 2 en 1 bij CKD 3 (P = NS).

Binnen de oorzaak AU bleken vooral patiënten met een PUV een lager CKD stadium te

hebben. Een CKD 2 en CKD 3 stadium kwam er namelijk bij 8 van de 11 patiënten (72,7%)

voor (Tabel 8). Indien een GA aanwezig was ter hoogte van de solitaire functionele nier

kwam een CKD 2 of CKD 3 stadium het vaakst voor bij VUR (5/7 patiënten) en dysplasie

(5/5 patiënten waarvan 4/5 in CKD 3) (P = NS). Was er geen GA aanwezig, dan bevonden

deze patiënten zich het vaakst in het CKD 1 stadium (19/28; P = 0.004) (Tabel 9).

Tabel 8. CKD stadium bij patiënten binnen de groep AU.

CKD stadium Totaal

CKD 1

(n=11)

CKD 2

(n=7)

CKD 3

(n=6)

(n=24)

Oorzaak AU Onbekend 1 1 1 3

VUR 1 0 1 2

UPJS 2 1 0 3

PUV 3 4 4 11

Dysplasie 4 1 0 5

Diverse 0 0 0 0

CKD: chronic kidney disease, AU: andere uropathieën, VUR: vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische

junctie stenose, PUV: posterieure urethraklep.

25

Tabel 9. CKD stadium per GA in de functionele nier bij patiënten met SFN.

CKD stadium Totaal

CKD 1

(n=25)

CKD 2

(n=14)

CKD 3

(n=8)

(n=47)

GA functionele nier Afwezig 19 8 1 28

VUR 2 3 2 7

UPJS 1 1 0 2

Dysplasie 0 1 4 5

Overige 3 1 1 5

CKD: chronic kidney disease, GA: geassocieerde abnormaliteit, SFN: solitaire functionerende nier, VUR:

vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische junctie stenose.

Het uitvoeren van een nefrectomie had geen significant effect op het CKD stadium (P = NS).

Bij 31 van de 47 patiënten bij wie het CKD stadium bepaald kon worden, werd een

nefrectomie uitgevoerd. 17 (54,8%) hiervan hadden CKD stadium 1, 8 (25,8%) CKD 2 en 6

(19,4%) CKD 3. Van de 16 patiënten bij wie geen nefrectomie werd uitgevoerd, hadden er 8

(50%) CKD 1, 6 (37,5%) CKD 2 en 2 (12,5%) CKD 3. Enkel voor patiënten met een MCDN

werd een significant effect gezien. Van de 9 patiënten bij wie het CKD stadium bepaald kon

worden, hadden er namelijk 3 geen en 6 wel een nefrectomie ondergaan. De 3 patiënten

zonder nefrectomie behoorden allen tot CKD 2, de 6 patiënten bij wie de aangetaste nier wel

heelkundig verwijderd werd, behoorden allen tot CKD 1 (P = 0.12).

4.2. Bloeddruk

Bij 69 kinderen (78,4%) met een SFN kon, op basis van de bloeddrukpercentielen en/of het

nemen van antihypertensiva omwille van hypertensie, bepaald worden of ze al dan niet een

verhoogde bloeddruk hadden. Bij 25 van de 69 patiënten (36,2%) werd uiteindelijk

hypertensie gediagnosticeerd. Hiervan hadden 18 patiënten (26,1%) een verhoogde bloeddruk

omwille van een gemiddelde systolische en/of diastolische bloeddruk ≥95ste

percentiel op

twee of meer verschillende tijdstippen. Voor de bloeddrukwaarden op de leeftijd van 18 jaar

of ouder werden zoals eerder vermeld de volwassen grenswaarden gebruikt (systolische

bloeddruk ≥140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥90 mmHg). Van deze 18 patiënten

namen er 7 antihypertensiva in omwille van een ongekende reden, maar werden er toch

meerdere hypertensieve bloeddrukwaarden gediagnosticeerd voor of na het opstarten hiervan

(bij 1 patiënt werd de medicatie al na 1 jaar gestopt en kwam hypertensie nadien terug voor).

26

De overige 7 patiënten (10,1%) die als hypertensief werden beschouwd, hadden geen

verhoogde bloeddrukwaarden, maar namen antihypertensiva in omwille van eerder

gediagnosticeerde hypertensie. Een verhoogde bloeddruk kwam het vaakst voor bij patiënten

met een URA en binnen de groep ‘andere’. Bij een MCDN kwam hypertensie het minst

frequent voor (Tabel 10).

Tabel 10. Hypertensie bij patiënten met SFN.

Hypertensie Totaal

Nee (n=44) Ja (n=25) (n=69)

Oorzaak SFN URA 8 8 16

MCDN 15 4 19

AU 19 10 29

Andere 2 3 5

SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN: multicystische dysplastische nier,

AU: andere uropathieën.

Aan de hand van de parametrische one-way ANOVA test werd per leeftijd nagegaan of er een

significant verschil was in systolische en/of diastolische bloeddruk tussen de verschillende

oorzaken van een SFN. Dit was enkel het geval voor de diastolische bloeddruk op 5 jaar (P =

0.023), de systolische bloeddruk op 7 jaar (P = 0.038) en de diastolische bloeddruk op 10 jaar

(P = 0.03). Op de leeftijd van 5 jaar werd een significant verschil vastgesteld in de

diastolische bloeddruk tussen de groep AU (9 patiënten) en de groep ‘andere’ (1 patiënt). De

gemiddelde diastolische bloeddruk in de eerste groep bedroeg 63,9 ± 6,79 mmHg terwijl dit

36,0 mmHg in de tweede groep was (P = 0.005). Wat de systolische bloeddruk op 7 jaar

betrof, was er een significant verschil te zien tussen URA (1 patiënt) en AU (10 patiënten). De

gemiddelde systolische bloeddruk bij URA was 84,0 mmHg terwijl dit bij AU 107,7 ± 6,99

mmHg was (P = 0.01). Tussen URA en MCDN (4 patiënten) was het verschil borderline

significant op 7-jarige leeftijd waarbij de gemiddelde systolische bloeddruk bij MCDN 104,3

± 5,74 mmHg was (P = 0.051). Op de leeftijd van 10 jaar werd ten slotte een significant

verschil gemeten tussen de diastolische bloeddruk bij MCDN (1 patiënt) en AU (6 patiënten).

Deze bedroeg namelijk 39,0 mmHg bij MCDN en 64,7 ±6,28 mmHg bij AU (P = 0.013).

27

Net zoals bij het CKD stadium werd ook voor de bloeddruk nagegaan of deze veranderde met

de leeftijd. Bij 50 patiënten (56,8%) konden de bloeddrukpercentielen op meerdere tijdstippen

berekend en dus vergeleken worden. Gemiddeld was het tijdsinterval tussen de oudste en

meest recente waarde 3,31 jaar. Per oorzaak werd er nagegaan hoe zowel de systolische

bloeddruk evolueerde met de leeftijd (Tabel 11) als de diastolische bloeddruk (Tabel 12).

Tabel 11. Gestegen, gedaalde of gestabiliseerde systolische bloeddrukpercentiel bij patiënten

met SFN bij een gemiddelde opvolgtijd van 3,31 jaar.

Systolische bloeddrukpercentiel Totaal

Gestegen

(n=18)

Gedaald

(n=17)

Gestabiliseerd

(n=15)

(n=50)

Oorzaak SFN URA 4 4 2 10

MCDN 5 4 4 13

AU 6 8 8 22

Andere 3 1 1 5

SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN: multicystische dysplastische nier,

AU: andere uropathieën.

Tabel 12. Gestegen, gedaalde of gestabiliseerde diastolische bloeddrukpercentiel bij patiënten

met SFN bij een gemiddelde opvolgtijd van 3,31 jaar.

Diastolische bloeddrukpercentiel Totaal

Gestegen

(n=14)

Gedaald

(n=25)

Gestabiliseerd

(n=11)

(n=50)

Oorzaak SFN URA 4 3 3 10

MCDN 3 7 3 13

AU 6 13 3 22

Andere 1 2 2 5

SFN: solitaire functionerende nier, URA: unilaterale renale agenesie, MCDN: multicystische dysplastische nier,

AU: andere uropathieën.

28

Indien er ter hoogte van de afunctionele nier bij een MCDN of de groep ‘andere’ een GA

aanwezig was, had dit geen significante invloed op het ontstaan van hypertensie. Van de

patiënten van wie gegevens over de bloeddruk beschikbaar waren, kwam hypertensie voor bij

VUR (1/4), UPJS (1/1) en dysplasie (1/1). Bij 1 patiënt met een ontdubbelde nier kwam een

verhoogde bloeddruk niet voor. Van de 33 kinderen behorende tot de groep URA, MCDN of

‘andere’ die geen GA van de afunctionele nier hadden, hadden er 13 (39,4%) hypertensie (P =

NS). Binnen de groep AU was een PUV predisponerend voor het ontwikkelen van

hypertensie. Van de 10 patiënten met een PUV hadden er namelijk 7 (70%) een verhoogde

bloeddruk (Tabel 13).

Tabel 13. Hypertensie bij patiënten binnen de groep AU.

Hypertensie Totaal

Nee (n=19) Ja (n=10) (n=29)

Oorzaak AU Onbekend 4 0 4

VUR 1 2 3

UPJS 4 0 4

PUV 3 7 10

Dysplasie 5 1 6

Diverse 2 0 2

AU: andere uropathieën, VUR: vesico-ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische junctie stenose, PUV: posterieure

urethraklep.

Was er een GA aanwezig ter hoogte van de functionele nier, dan was het aantal patiënten met

(n=11) en zonder (n=12) hypertensie ongeveer gelijk verdeeld. Ook bij een VUR was dit het

geval. Enkel in het geval van een dysplasie kwam hypertensie vaker voor (P = NS). Van de 46

patiënten die geen GA ter hoogte van de functionele nier hadden, waren er 14 (30,4%)

hypertensief (P = NS) (Tabel 14).

29

Tabel 14. Hypertensie per GA in de functionele nier bij patiënten met SFN.

Hypertensie Totaal

Nee (n=44) Ja (n=25) (n=69)

GA functionele nier Afwezig 32 14 46

VUR 5 4 9

UPJS 2 0 2

Dysplasie 1 4 5

Overige 4 3 7

GA: geassocieerde abnormaliteit, SFN: solitaire functionerende nier, AU: andere uropathieën, VUR: vesico-

ureterale reflux, UPJS: ureteropelvische junctie stenose.

Net zoals bij het CKD stadium bleek ook hier dat het verrichten van een nefrectomie geen

significante invloed had op de bloeddruk. Bij de 44 patiënten van wie de bloeddruk niet

verhoogd was, hadden er 20 (45,5%) geen nefrectomie ondergaan en 24 (54,5%) wel. Van de

25 patiënten die wel hypertensie hadden, werd bij 14 geen nefrectomie (56%) uitgevoerd en

hadden er 11 (44%) wel nefrectomie gehad. Indien het effect van een nefrectomie op de

bloeddruk per oorzaak afzonderlijk werd bekeken, bleek hypertensie ook hier niet significant

vaker of minder vaak voor te komen bij patiënten die nefrectomie hadden ondergaan. Van de

11 patiënten die hypertensief waren en bij wie een nefrectomie was gebeurd, hadden er 7 al

hypertensie voordat de afunctionele nier heelkundig werd verwijderd. Van de overige 4

patiënten waren er geen bloeddrukwaarden beschikbaar uit de periode voor nefrectomie,

meestal omdat de ingreep vrij kort na de geboorte werd uitgevoerd. Ze hadden wel alle 4

hypertensie nadien, net zoals 5 van de 7 patiënten die voordien al een verhoogde bloeddruk

hadden. Van de andere 2 patiënten waren geen gegevens over bloeddruk beschikbaar uit de

periode na nefrectomie.

4.3. Correlatie CKD stadium en hypertensie

Op basis van het CKD stadium en de aanwezigheid van hypertensie bij kinderen met een SFN

werd er onderzocht of er een correlatie bestond tussen beide variabelen. In CKD stadium 1

hadden meer patiënten geen hypertensie dan er patiënten wel een verhoogde bloeddruk

hadden. In CKD stadium 2 en 3 daarentegen was de verhouding omgekeerd waarbij dit bij

CKD 3 meer uitgesproken was dan bij CKD 2 (P = NS) (Tabel 15; Fig. 1). Dat deze correlatie

echter niet significant was, werd ook bevestigd door de Spearman rangcorrelatiecoëfficiënt (rs

= 0,165).

30

Tabel 15. Correlatie tussen hypertensie en CKD stadium bij patiënten met SFN.

CKD stadium Totaal

CKD 1

(n=24)

CKD 2

(n=13)

CKD 3

(n=8)

(n=45)

Hypertensie Nee n 14 6 3 23

% binnen CKD stadium 58,3 46,2 37,5 51,1

Ja n 10 7 5 22

% binnen CKD stadium 41,7 53,8 62,5 48,9

CKD: chronic kidney disease, SFN: solitaire functionerende nier.

Fig.1. Grafische weergave van de correlatie tussen hypertensie en CKD stadium bij patiënten

met SFN. CKD: chronic kidney disease, SFN: solitaire functionerende nier.

Indien enkel naar de patiënten met een AU als oorzaak van een SFN werd gekeken, was er

een vergelijkbare trend te zien tussen het CKD stadium en hypertensie. De verhoudingen

waren echter meer uitgesproken bij CKD 1 en CKD 3, maar de resultaten waren net niet

significant (P = 0.52) (rs = 0,525) (Tabel 16; Fig. 2). Wat URA, MCDN en de oorzaak ‘andere’

betreft, werd ook hier geen significante correlatie gevonden.

31

Tabel 16: Correlatie tussen hypertensie en CKD stadium bij patiënten binnen de oorzaak AU.

CKD stadium Totaal

CKD 1

(n=10)

CKD 2

(n=6)

CKD 3

(n=6)

(n=22)

Hypertensie Nee n 8 3 1 12

% binnen CKD stadium 80,0 50,0 16,7 54,5

Ja n 2 3 5 10

% binnen CKD stadium 20,0 50,0 83,3 45,5

CKD: chronic kidney disease, SFN: solitaire functionerende nier.

Fig.2. Grafische weergave van de correlatie tussen hypertensie en CKD stadium bij patiënten

binnen de oorzaak AU. CKD: chronic kidney disease, SFN: solitaire functionerende nier, AU: andere

uropathieën.

32

4.4. Proteïnurie

Bij 73 kinderen met een SFN werd het eiwitverlies in de urine gemeten. Bij 5 patiënten (5,7%)

werd daadwerkelijk ook proteïnurie gediagnosticeerd. Twee van hen hadden proteïnurie

ondanks inname van nefroprotectieve medicatie. Daarnaast namen nog 10 andere patiënten

deze medicatie in, mogelijks omwille van een verhoogd eiwitverlies ter hoogte van de SFN.

Bij deze patiënten werden echter geen urinewaarden teruggevonden in het medisch

patiëntendossier die wijzen op proteïnurie. Voor de 5 kinderen met SFN bij wie wel

proteïnurie werd gemeten, werd afzonderlijk nagegaan wat de oorzaak was van de SFN.

Daarnaast werd ook gekeken tot welk CKD stadium ze behoorden, of er hypertensie aanwezig

was en/of antihypertensiva werd ingenomen en of ze een nefrectomie hadden ondergaan

(Tabel 17).

Tabel 17. Kenmerken van de 5 patiënten met SFN bij wie proteïnurie werd gediagnosticeerd.

n=5 Proteïnurie Oorzaak CKD

stadium

Hypertensie Anti-

hypertensiva

Nefrectomie

1) ja AU / / nee ja

2) ja URA 1 ja nee nee

3) ja URA 3 nee ja nee

4) ja AU 3 nee ja ja

5) ja AU 2 nee nee ja

SFN: solitaire functionerende nier, AU: andere uropathieën, URA: unilaterale renale agenesie, CKD: chronic

kidney disease.

De 2 patiënten met een URA hadden allebei een urineweginfectie ter hoogte van de

functionele nier doorgemaakt. Van de 3 patiënten met een AU als oorzaak van de SFN, had 1

van hen een gekruiste ectopie en een andere patiënt een dysplasie als GA van de functionele

nier. Bij de derde patiënt was er geen GA van de functionele nier gekend. Bij geen enkele

patiënt met een PUV, de meest voorkomende AU als oorzaak van de SFN, werd proteïnurie

gediagnosticeerd. Ook bij VUR, de vaakst voorkomende GA van de functionele nier, werd

geen verhoogd eiwitverlies in de urine geconstateerd.

33

4.5. Longitudinale afmeting van de nier

Op basis van de parametrische one-way ANOVA test werd er onderzocht of er tussen de

verschillende oorzaken van een SFN een significant verschil te zien was in de longitudinale

afmeting van de functionele nier. Dit was enkel het geval op de leeftijd van 2, 4 en 13 jaar. Op

2-jarige leeftijd werd een significant verschil gezien tussen MCDN (12 patiënten) en AU (7

patiënten). De gemiddelde longitudinale span van de nier bij de eerste groep bedroeg 7,54 ±

0,691 cm terwijl dit 8,89 ± 1,795 cm was bij de tweede groep (P = 0.027). Daarnaast werd er

ook tussen URA (9 patiënten) en de eerder vermelde groep AU (7 patiënten) significantie

gevonden. Gemiddeld was de longitudinale lengte bij URA 7,46 ± 0,702 cm (P = 0.041). Op

de leeftijd van 4 jaar werd een significant verschil waargenomen tussen AU (11 patiënten) en

de groep ‘andere’ (2 patiënten). De gemiddelde afmeting bij een AU was 9,23 ± 0,843 cm, bij

de groep ‘andere’ was dit 7,74 ± 0,658 cm (P = 0.022). Op 13-jarige leeftijd kon er

significantie gevonden worden tussen URA (2 patiënten) en de groep ‘andere’ (1 patiënt). De

gemiddelde longitudinale lengte van de nier bij URA was 10,35 ± 0,071 cm en bedroeg bij de

groep ‘andere’ 11,80 cm (P = 0.038). Tot slot werd op dezelfde leeftijd ook nog een

significant verschil geconstateerd tussen de hierboven vermelde patiënten met URA (2

patiënten) en MCDN (1 patiënt). Hierbij was de gemiddelde longitudinale span bij MCDN

12,60 cm (P = 0.024).

Zoals blijkt uit bovenstaande gegevens was de longitudinale span van de functionele nier bij

de groep AU telkens 1 keer significant verschillend met 1 van de 3 andere mogelijke oorzaken

van een SFN (P = 0.022 met andere, P = 0.027 met MCDN en P = 0.041 met URA). Hierbij

was de longitudinale afmeting telkens groter bij de groep AU. Bij de groep URA werd het

omgekeerde geconstateerd. De longitudinale lengte van de functionele nier was namelijk 3

keer significant kleiner in vergelijking met de andere mogelijke oorzaken (P = 0.024 met

MCDN, P = 0.038 met andere en P = 0.041 met URA). Deze bevindingen zouden kunnen

wijzen op het feit dat bij patiënten met een AU de compensatoire hypertrofie van de

functionele nier het meest uitgesproken is en bij URA het minst. Wel werd bij alle patiënten

gezien dat, onafhankelijk van de onderliggende oorzaak, de longitudinale span van de

functionele nier toenam met de leeftijd (Fig. 4). Ook op basis van Figuur 4 lijkt het dat de

compensatoire hypertrofie het grootst is bij patiënten uit de groep AU, vooral dan tussen de

leeftijd van 1 tot en met 7 jaar (Fig. 3).

34

Fig. 3. Opvolging van de longitudinale span van de functionele nier in functie van de leeftijd

tussen 1 en 10 jaar.

URA: unilaterale renale agenesie, MCDN: multicystische dysplastische nier, AU: andere uropathieën.

Elk bolletje staat voor een longitudinale afmeting van de functionele nier van een patiënt op een bepaalde leeftijd.

Indien deze afmeting bij eenzelfde patiënt op meerdere opeenvolgende jaren werd gemeten, werden de bolletjes

verbonden door een lijn. De kleuren van de bolletjes en lijnen geven aan tot welke oorzaak de patiënten

behoorden.

35

Fig. 4. Opvolging van de longitudinale span van de functionele nier in functie van de leeftijd tussen 1en 20 jaar.

URA: unilaterale renale agenesie, MCDN: multicystische dysplastische nier, AU: andere uropathieën.

Elk bolletje staat voor een longitudinale afmeting van de functionele nier van een patiënt op een bepaalde leeftijd. Indien deze afmeting bij eenzelfde patiënt op meerdere

opeenvolgende jaren werd gemeten, werden de bolletjes verbonden door een lijn. De kleuren van de bolletjes en lijnen geven aan tot welke oorzaak de patiënten behoorden.

36

5. Discussie

Het doel van deze studie was te onderzoeken in welke mate een SFN invloed had op de

nierfunctie. Hiervoor werd er gelet op parameters als de GFR, bloeddruk, proteïnurie en

compensatoire hypertrofie. Er werd hierbij ook gepeild naar de evolutie in functie van de

leeftijd wat betreft de GFR/het CKD stadium en de bloeddruk. Ook het bestaan van een

correlatie tussen het CKD stadium en de aanwezigheid van hypertensie werd onderzocht.

Daarnaast werd er gekeken of er een significant verschil in nierfunctie te vinden was tussen de

verschillende mogelijke oorzaken van een SFN. Ook werd er nagegaan of de aanwezigheid

van een GA ter hoogte van zowel de afunctionele als de functionele nier een invloed kon

hebben op de renale outcome van de patiënt. Ten slotte werd het effect van een nefrectomie

op de nierfunctie onderzocht.

Zoals meerdere studies vermeldden, bleek ook uit dit onderzoek dat bij de meeste patiënten de

GFR normaal of slechts mild gedaald was op korte termijn (de gemiddelde opvolgtijd bedroeg

4,42 jaar) (5-7, 10). Een CKD 4 of CKD 5 stadium kwam in de eigen studie namelijk niet

voor. In totaal behoorden 83% van de 47 patiënten tot CKD 1 of CKD 2. In de literatuur werd

er vooral bij kinderen met URA of MCDN weinig aantasting van de GFR gezien, zeker indien

er geen GA aanwezig was (1, 6, 8, 14, 15). Ook in deze studie scoorden deze groepen het best.

Zowel bij URA als bij MCDN bevonden telkens 6 van de 9 (66,6%) patiënten zich in CKD 1.

Bij een AU als oorzaak van een SFN was dit maar 45,8% (11/24). Verder constateerde

Seeman et al. (15) dat de aanwezigheid van een GA ter hoogte van de functionele nier voor

een GFR <90 ml/min/1,73m2 bij de helft van de patiënten met URA zorgt. Op basis van de

eigen resultaten kon een gedaalde GFR inderdaad dikwijls geassocieerd worden met een GA

ter hoogte van de functionele nier. Van de 19 patiënten met dergelijke GA had 68,4% een

CKD 2 of CKD 3 stadium. Dit was vooral het geval bij een VUR (5/7 of 71,4%) of een

dysplasie (5/5 of 100% waarvan 4/5 in CKD3). Van de 28 patiënten die geen GA in de

functionele nier hadden, kwam een CKD 2 of CKD 3 stadium maar bij 32,1% voor. Hierbij

moet wel opgemerkt worden dat dit in deze studie niet enkel voor URA bepaald werd, maar

voor de vier verschillende oorzaken samen. Alle 10 de patiënten met een CKD 2 of CKD 3

stadium en een VUR of een dysplasie als GA in de functionele nier behoorden tot de groep

AU. Hierbij kan men zich dus afvragen of het de GA van de functionele nier was die voor een

lager CKD stadium zorgde of dat de AU de oorzaak was. Mogelijks hebben beide factoren

een versterkend effect op elkaar. Het effect van een GA van de afunctionele nier op de GFR

werd ook onderzocht, maar werd door een gebrek aan resultaten niet relevant bevonden.

37

Indien patiënten een nefrectomie hadden ondergaan, leek dit geen significant effect te hebben

op het CKD stadium. Bij het uitvoeren van een nefrectomie van een ernstig beschadigde of

afunctionele nier werd slechts een beperkte impact op de nierfunctie verwacht (5). Een studie

door Abou Jaoude et al. (8) concludeerde dat de GFR gemiddeld 12 ml/min/1,73m2 lager was

bij patiënten die nefrectomie hadden ondergaan dan bij kinderen met URA of MCDN. Deze

patiënten behoorden wel nog tot het CKD 1 stadium. Dit komt overeen met de resultaten uit

de eigen studie waarbij een meerderheid (17/31 of 54,8%) van de patiënten bij wie

nefrectomie werd uitgevoerd nog een CKD 1 stadium had.

Tot slot werd er in deze studie ook nagegaan hoe de GFR evolueerde over net geen 4 (3,95)

jaar. Hieruit bleek dat bij 15 van de 19 patiënten (78,9%) de GFR gemiddeld 15,5

ml/min/1,73m2 gedaald was. Dit was vooral het geval bij patiënten binnen de groep AU (9/10

of 90%). Een gestegen GFR met gemiddeld 13,3 ml/min/1,73m2

kwam het vaakst bij een

URA voor (3/5 of 60%). De groep ‘andere’ werd hier buiten beschouwing gelaten. Aangezien

deze resultaten bekomen werden door het verschil te berekenen tussen de oudste en meest

recente GFR waarde van elke patiënt, kan dit onderhevig zijn aan uitschietende waarden.

Daarom werd ook gekeken bij hoeveel kinderen met een SFN het CKD stadium veranderde

met de leeftijd. Hierbij moet opgemerkt worden dat de CKD stadia opgesteld werden op basis

van dezelfde oudste en meest recente GFR waarde van elke patiënt. Indien een van beide GFR

waarden enorme uitschieters waren, kan dit dus ook de bepaling van de evolutie van het CKD

stadium in functie van de leeftijd beïnvloeden. Slechts bij 3 patiënten van wie de GFR

gedaald was, betekende dit ook een verlaging van het CKD stadium. Bij 14 van de 19

kinderen (73,7%) met een SFN was het CKD stadium na ongeveer 4 jaar gelijk gebleven. Dit

kwam voor bij 80% (4/5) van de patiënten met URA en bij 70% (7/10) met een AU. De groep

‘andere’ werd ook hier terug buiten beschouwing gelaten. Er moet ook opgemerkt worden dat

van elke patiënt met een MCDN er hoogstens op 1 leeftijd GFR waarden beschikbaar waren.

Bijgevolg kon er in deze groep dus geen uitspraken gedaan worden over hoe de GFR of het

CKD stadium evolueerde met de leeftijd.

Om de GFR te bepalen, werd in deze studie gebruik gemaakt van de geüpdatete Schwartz

formule (eGFR). Deze techniek is minder accuraat dan het meten van de renale inuline klaring

die de gouden standaard is (18). Gezien het niet beschikbaar zijn van serum cystatine C kan

volgens Westland et al. (13) de eGFR het best berekend worden met deze formule. In totaal

kon bij 47 patiënten (53,4%) de GFR en bijgevolg het CKD stadium bepaald worden.

38

Hiervoor werd gekeken naar de meest recente GFR om dit te berekenen en dus niet naar de

gemiddelde GFR van elke patiënt. Uitschietende waarden kunnen dus de bepaling van het

CKD stadium beïnvloed hebben. Vooral patiënten met uit de groep AU behoorden tot CKD 3.

Er moet echter rekening gehouden worden met het feit dat de 4 oorzaken van een SFN niet

evenredig vertegenwoordigd waren en 24 van de 47 patiënten (51,1%) tot de groep AU

behoorden. Bijgevolg kwam deze oorzaak ook het vaakst voor bij CKD 1 en CKD 2.

Indien men apart per oorzaak gaat kijken welk CKD stadium het meest voorkomt, blijft de

groep AU het echter wel het slechtst doen: van de 24 patiënten uit deze groep behoorden er 13

(54,2%) tot CKD 2 of CKD 3. Bij URA en MCDN was dit slechts 33,3%. De groep ‘andere’

werd omwille van zijn beperkt aantal patiënten buiten beschouwing gelaten. Binnen de groep

AU kwam een CKD 2 of CKD 3 stadium vaker voor bij een PUV dan bij een VUR, UPJS,

dysplasie, ‘diverse’ of ‘onbekende’ oorzaak. Van de 11 patiënten met een PUV behoorden er

8 (72,7%) tot deze stadia. Bij alle andere mogelijke oorzaken binnen de groep AU varieerde

dit van 0% tot 66,6%. Dit percentage zegt echter niet zoveel. Met uitzonderling van een PUV

was het aantal patiënten per oorzaak binnen de groep AU waarover gegevens omtrent het

CKD stadium beschikbaar waren namelijk zeer klein (0 tot 5 patiënten).

Van de 47 patiënten bij wie het CKD stadium bepaald kon worden, hadden er 31 een

nefrectomie ondergaan waarvan 21 omwille van een AU. De afunctionele nier werd in totaal

bij 41 patiënten heelkundig verwijderd wat er dus op wijst dat bij die patiënten de GFR beter

opgevolgd werd dan bij diegene die geen nefrectomie ondergingen. In deze studie hadden 8

patiënten een CKD 3 stadium waarvan 6 door een AU. Alle 6 hadden ze ook een nefrectomie

ondergaan wat kan wijzen op het feit dat een nefrectomie een predisponerende factor is voor

een slechtere nierfunctie. Daarentegen kwam een CKD 1 stadium procentueel iets minder

vaak voor bij de groep die geen nefrectomie had ondergaan dan bij diegene bij wie dit wel het

geval was (respectievelijk 50% vs. 54,8%). Men kan zich dus afvragen in welke mate een

nefrectomie een effect heeft op het CKD stadium. Het is namelijk opmerkelijk dat alle 6 de

patiënten die tot CKD 3 behoorden ook een VUR of een dysplasie van de functionele nier

hadden. Van de 7 patiënten met een nefrectomie die tot CKD 2 behoorden, was dit bij 4 het

geval. Ten slotte moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat een nefrectomie niet

bij alle patiënten op dezelfde leeftijd gebeurde. Indien dit kort na de geboorte was en het kind

lang opgevolgd werd, gaf het CKD stadium bij deze patiënten dus aan wat het effect op

langere termijn was van een nefrectomie op de nierfunctie. Werd deze heelkundige ingreep

39

echter recent uitgevoerd, dan waren er minder of geen GFR waarden beschikbaar uit de

periode na nefrectomie. Bij deze patiënten gaf het CKD stadium dus een idee van het effect

op kortere termijn. Er werd in deze studie echter geen opdeling gemaakt naargelang de datum

waarop nefrectomie werd uitgevoerd.

Op basis van de bloeddrukwaarden uit het medisch patiëntendossier en het gebruik van

antihypertensiva bleek de prevalentie van hypertensie 36,2% (25 van de 69 patiënten) te zijn.

Dit is hoger dan de 26% volgens Dursun et al. (7) en de 13% volgens Westland et al. (14) die

beiden besloten dat de prevalentie van hypertensie hoger was bij patiënten met een SFN dan

bij een gezonde controlegroep. In laatstgenoemde studie werd de oorzaak AU echter niet

opgenomen. Hypertensie werd in beide onderzoeken ook op een verschillende manier

berekend. In de eigen studie werd bij patiënten tussen 1 en 17 jaar van een verhoogde

bloeddruk gesproken indien op 2 of meer verschillende tijdstippen de gemiddelde systolische

en/of diastolische bloeddruk ≥95ste

percentiel bedroeg. Deze percentielen werden opgesteld

door The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

in Children and Adolescents (23). In dit rapport sprak men pas van hypertensie indien de

bloeddruk op 3 of meer verschillende momenten boven het 95ste

percentiel lag. Wegens het

ontbreken van heel wat gegevens omtrent de bloeddruk in het medisch patiëntendossier, werd

dit in deze studie aangepast naar 2 of meer verschillende momenten. Vanaf de leeftijd van 18

jaar werden de volwassen grenswaarden gebruikt om aan te geven of patiënten al dan niet

hypertensie hadden.

In deze studie kwam hypertensie het vaakst voor binnen de groepen URA (50%) en AU

(34,5%). Door het beperkt aantal patiënten die tot de oorzaak ‘andere’ behoorden, werd deze

groep buiten beschouwing gelaten. Volgens een studie door Seeman et al. (15) kwam een

verhoogde bloeddruk bij URA bij een gelijkaardig percentage patiënten voor, namelijk bij

45%. Volgens Westland et al. (14) ligt dit percentage dan weer een stuk lager met 24%.

Verder werd in een aantal studies besloten dat zowel bij URA, MCDN en patiënten bij wie

een nefrectomie werd uitgevoerd, de bloeddruk meestal normaal bleef indien geen GA

aanwezig was in de functionele nier (6, 8, 12). In een studie door Siomou et al. (9) kwam men

dan weer tot de conclusie dat de gemiddelde bloeddruk juist wel significant verhoogd was bij

deze patiënten. Net zoals in de literatuur beschreven staat, kwam hypertensie ook in deze

studie minder voor bij MCDN (21,1%) (3, 4). Binnen de oorzaak AU kwam een verhoogde

bloeddruk het vaakst voor bij een PUV (7/10 of 70%). Bij de andere mogelijke oorzaken

40

binnen de groep AU varieerde dit percentage van 0% tot 66,7%. Net zoals bij het CKD

stadium moet ook hier terug opgemerkt worden dat het aantal patiënten per oorzaak binnen de

groep AU waarover gegevens omtrent de bloeddruk beschikbaar waren, klein was (2 tot 6

patiënten).

Verder werd ook onderzocht op welke leeftijd de bloeddruk significant verschilde tussen twee

oorzaken. Door het ontbreken van heel wat bloeddrukwaarden was dit echter enkel het geval

voor de systolische bloeddruk op 7 jaar en de diastolische bloeddruk op 5 en 10 jaar. Het

significant verschil kan mogelijks verklaard worden doordat telkens meerdere patiënten

behorende tot de ene oorzaak vergeleken werden met slechts 1 patiënt van een andere oorzaak.

Net zoals bij het CKD stadium werd er ook onderzocht hoe de bloeddruk evolueerde met de

leeftijd. Op basis van de oudste en meest recente systolische en diastolische bloeddrukwaarde

werden de overeenkomstige percentielen opgesteld en ingedeeld in categorieën. Daarna werd

nagegaan of deze categorie veranderde met de leeftijd. Gemiddeld werd dit voor een periode

van 3,31 jaar opgevolgd. Door de bloeddruk uit te drukken in percentielen en in te delen in

categorieën is deze bepaling van de evolutie van de bloeddruk in functie van de leeftijd

minder gevoelig voor uitschietende waarden.

Bij 32% van de 50 patiënten was het systolische en/of diastolische bloeddrukpercentiel

uiteindelijk gestegen. Indien de groep ‘andere’ omwille van zijn kleine patiëntenpopulatie

buiten beschouwing werd gelaten, werd zowel een systolische als een diastolische stijging van

het bloeddrukpercentiel het vaakst bij een URA gezien (in beide gevallen 4 van de 10

patiënten of 40%). Bij MCDN was dit respectievelijk bij 38,5% (5/13) en bij 23,1% (3/13).

Wat de groep AU betreft, kwam deze stijging in beide gevallen bij 6 van de 22 patiënten

(27,3%) voor. Wat de daling van het bloeddrukpercentiel betreft, kwam dit systolisch dan

weer het meest voor bij URA (4/10 of 40%). Bij MCDN was dit bij 30,8% (4/13) en bij AU

36,4% (8/22). Diastolisch kwam deze daling bij patiënten met URA dan weer heel wat minder

voor. Dit was namelijk bij 3 van de 10 patiënten (30%) in vergelijking met MCDN (7/13 of

53,8%) en AU (13/22 of 59,1%).

Naast het feit dat hypertensie het meest voorkwam bij URA, blijkt dus ook naar stijging en in

mindere mate naar daling van het bloeddrukpercentiel toe dat deze patiënten het minst goed

presteren. Dit in tegenstelling tot de patiënten behorende tot de groep AU waar hypertensie

toch ook vrij vaak voorkwam. Opmerkelijk is ook dat het systolische bloeddrukpercentiel bij

41

patiënten met een MCDN eerder lijkt te stijgen met de leeftijd dan te dalen terwijl hypertensie

in deze groep zelden voorkwam. Een stijging van het bloeddrukpercentiel wil echter niet

zeggen dat deze patiënten ook hypertensie hebben, maar dat dit zich mogelijks wel aan het

ontwikkelen is. Bij deze kinderen is een goede opvolging van de bloeddruk zeker

noodzakelijk. Daarnaast moet ook rekening gehouden worden met het feit dat de stijging van

het bloeddrukpercentiel niet per se inherent aan de oorzaak hoeft te zijn, maar dat

bijvoorbeeld slechte voedingsgewoontes hier ook kunnen voor zorgen. Tot slot kan

opgemerkt worden dat het aantal patiënten van wie het systolische bloeddrukpercentiel

gestegen, gedaald of gelijk gebleven was vrij homogeen verdeeld was. Dit in tegenstelling tot

de diastolische bloeddruk wat er op kan wijzen dat voor deze meetwaarden een grotere

intervariabiliteit bestaat.

Er werd ook onderzocht of de aanwezigheid van een GA ter hoogte van de functionele nier

vaker voor hypertensie zorgde. Indien geen GA aanwezig was, hadden 14 van de 46 patiënten

(30,4%) een verhoogde bloeddruk. Was een GA wel aanwezig, dan hadden 11 van de 23

patiënten (47,8%) een verhoogde bloeddruk. Dit is iets lager dan 57% (8/14) volgens Seeman

et al. (15), maar hier werd wel enkel onderzoek gedaan bij patiënten met URA. Net zoals in

de literatuur lijkt dus ook in de eigen studie dat de aanwezigheid van een GA van de

functionele nier een hogere kans op hypertensie kan geven (2, 3, 15). Vooral een dysplasie (4

van de 5 patiënten) zorgde vaak voor een verhoogde bloeddruk. Van de 11 patiënten met een

GA en hypertensie hadden er 8 patiënten een SFN door een AU. Het effect van een GA ter

hoogte van de afunctionele nier op de bloeddruk was minder relevant gezien het beperkt

aantal resultaten. De invloed van een nefrectomie op het ontstaan van hypertensie werd niet

significant bevonden. Toch lijken patiënten die een nefrectomie ondergingen het iets beter te

doen wat overeenkomt met de bevindingen volgens Westland et al. (14). Van de 25 patiënten

met hypertensie had een minderheid (44%) een nefrectomie gehad. Van de 44 patiënten

zonder hypertensie had een meerderheid (54,5%) een heelkundige verwijdering van de nier

ondergaan. Net zoals bij het CKD stadium moet ook nu weer rekening gehouden worden met

het feit dat een nefrectomie niet bij alle patiënten op dezelfde leeftijd heeft plaatsgevonden.

Op basis van het CKD stadium en de bloeddrukwaarden werd er onderzocht of er een

correlatie te zien was tussen de aanwezigheid van hypertensie en een gedaalde GFR. Deze

correlatie was echter niet significant (rs = 0,165). Een verhoogde bloeddruk kwam wel vaker

voor bij patiënten met een CKD 2 (53,8%) of een CKD 3 stadium (62,5%). In het CKD 1

42

stadium had 60,9% dan weer geen hypertensie. Werd er enkel gekeken naar de patiënten met

een AU als oorzaak van de SFN, dan had 80% binnen CKD 1 geen hypertensie en 83,3%

binnen CKD 3 wel. Binnen CKD 2 kwam hypertensie even vaak wel voor als dat het niet

voorkwam. De correlatie was echter ook hier niet significant (rs = 0,525).

Een andere parameter die onderzocht werd, was de aanwezigheid van proteïnurie (>300

mg/dag). Idealiter zou dit moeten opgespoord worden door middel van een 24-uurs

urinecollectie. Aangezien dit in de praktijk moeilijk uit te voeren is, werd er gebruik gemaakt

van een minder nauwkeurige eenmalige urinecollectie in een zakje, een urinestaal of via

sondage. Proteïnurie werd slechts bij 5 patiënten (5,7%) gemeten. Daarnaast namen nog 10

andere kinderen (11,4%) met een SFN nefroprotectieve medicatie in omwille van een

ongekende reden. Mogelijks was dit omwille van een in het verleden gediagnosticeerde

proteïnurie en werd een verhoogd eiwitverlies in de urine hierdoor onderdrukt, maar dit kon

niet op basis van het medisch patiëntendossier achterhaald worden. Het percentage patiënten

die proteïnurie had, kan op die manier dus oplopen tot maximum 17,1% wat ongeveer

overeen zou komen met de 17,5% volgens Abou Jaoude et al. (8).

Op 3 patiënten na hadden er van de maximum 15 patiënten met mogelijks proteïnurie 4 een

URA en 8 een AU. Deze laatstgenoemde oorzaak van een SFN zou volgens verschillende

studies een verhoogde risicofactor voor proteïnurie zijn (2, 6, 14). In de eigen studie kwam

proteïnurie dus bij 19% (4/21) van de patiënten met een URA en bij 22,2% (8/36) van de

patiënten met AU voor. Dit is op voorwaarde dat de 10 patiënten die nefroprotectieve

medicatie innamen wel degelijk ook proteïnurie hebben. Bij de 5 patiënten bij wie proteïnurie

gemeten werd, kwam tweemaal CKD 3 voor, eenmaal hypertensie en werd tweemaal

nefrectomie uitgevoerd. Bij de 2 patiënten met URA had zich een urineweginfectie

voorgedaan in de functionele nier. Dit kan eventueel de oorzaak geweest zijn van de

aanwezigheid van proteïnurie. De andere 3 patiënten behoorden tot de groep AU.

Een laatste indicator die onderzocht werd, was de longitudinale afmeting van de nier die

gemeten werd met renale echografie. Na de leeftijd van 10 jaar was het aantal beschikbare

gegevens hieromtrent vrij beperkt waardoor enkel een uitspraak op korte termijn kon gedaan

worden. Zoals dit bij de bloeddruk het geval was, werd ook nu op slechts een beperkt aantal

leeftijden een significant verschil gevonden tussen twee oorzaken. Dit was enkel op de leeftijd

van 2, 4 en 13 jaar. Het aantal patiënten die met elkaar vergeleken werd, was echter vaak zeer

43

klein of niet evenredig verdeeld over de twee oorzaken. Hier moet rekening mee gehouden

worden indien twee groepen significant van elkaar verschilden. Bij patiënten met een AU

bleek de longitudinale span het grootst te zijn, bij URA het kleinst. Besluiten dat

compensatoire hypertrofie van de SFN op korte termijn het meest uitgesproken is bij een AU

blijft echter voorbarig gezien het beperkt aantal significante verschillen. Ook de

intervariabiliteit bij het meten van de longitudinale span kan hier zijn invloed op gehad

hebben. Bovendien waren in het medisch patiëntendossier te weinig gegevens omtrent de

breedte en de antero-posterieure span van de nier aanwezig die deze conclusie zouden kunnen

bevestigen dan wel ontkrachten.

6. Conclusie

Op basis van de verschillende parameters die onderzocht werden om de nierfunctie te bepalen,

kan er geen eenduidige conclusie getrokken worden. Dit geldt in het bijzonder voor de

GFR/het CKD stadium en de bloeddruk. Wat het CKD stadium betreft, deden patiënten met

URA of MCDN het over het algemeen beter dan diegene met een AU. Een CKD 2 of CKD 3

stadium kwam in deze laatste groep vaker voor dan bij URA of MCDN, een CKD 1 stadium

kwam hierbij minder voor. Het aantal patiënten met URA of AU van wie het CKD stadium

stabiliseerde met de leeftijd was in beide gevallen wel zeer groot. Werd er daarentegen naar

de bloeddruk gekeken, dan kwam hypertensie bij URA juist vaker voor dan bij diegene met

een AU. MCDN scoorde ook hier terug het best. Indien de evolutie van de bloeddruk in

functie van de leeftijd werd bepaald, kwam een gestegen bloeddruk ook het vaakst bij URA

voor. Binnen de groep AU was het vooral een PUV als oorzaak van de SFN die

predisponerend was voor zowel een lager CKD stadium als het hebben van hypertensie.

Verder bleek een GA ter hoogte van de functionele nier zeker ook zijn invloed te hebben op

de nierfunctie. Een lager CKD stadium en hypertensie kwamen bij deze patiënten namelijk

vaker voor. Vooral VUR en dysplasie scoorden hierbij het slechtst. De impact van een

nefrectomie op de nierfunctie was daarentegen weinig uitgesproken. Een CKD 1 stadium

kwam iets minder voor bij de patiënten die geen nefrectomie hadden ondergaan in

vergelijking met diegene bij wie dit wel het geval was. Een CKD 3 stadium kwam dan wel

weer vaker voor in laatstgenoemde groep. Daarnaast kwam hypertensie minder voor bij

patiënten bij wie de aangetaste nier heelkundig verwijderd werd, maar ook hier was het

verschil weinig uitgesproken. Er werd vervolgens ook onderzocht of er een correlatie bestond

tussen het CKD stadium en de aanwezigheid van hypertensie. Een verhoogde bloeddruk

44

kwam minder vaak bij een CKD 1 stadium en vaker bij een CKD 2 of CKD 3 stadium voor.

Vooral binnen de groep AU was dit vrij uitgesproken, maar deze correlatie was net niet

significant. Tot slot is het zeer moeilijk uitspraken te doen wat betreft de aanwezigheid van

proteïnurie en compensatoire hypertrofie door het gebrek aan gegevens in het medisch

patiëntendossier.

De belangrijkste beperking van deze retrospectieve studie is het grote tekort aan beschikbare

meetwaarden. Zowel voor GFR, bloeddruk, proteïnurie en longitudinale span was dit het

geval. Hierdoor werden zelden significante waarden of verschillen gevonden. Ook de

opvolgtijd was vaak zeer uiteenlopend per patiënt waardoor enkel uitspraken op korte termijn

konden gedaan worden. Daarnaast waren de patiënten die opgenomen werden in deze studie

zeer gevarieerd qua leeftijd en was de leeftijd waarop de SFN ontstond vrij uiteenlopend. Om

de beschikbare gegevens, verspreid over een periode van 20 jaar, toch met elkaar te kunnen

vergelijken, werd gebruik gemaakt van het CKD stadium en de bloeddrukpercentielen. Verder

was het aantal patiënten niet evenredig verdeeld per oorzaak wat een vertekend beeld kan

geven van de werkelijkheid. Eenzelfde redenering dient gemaakt te worden wat betreft de GA

van zowel de afunctionele als de functionele nier. Ook hier was dit niet gelijk verdeeld en

bestaat de kans dat sommige GA gemist en dus niet opgenomen werden in het medisch

patiëntendossier. Het niet elimineren uit de studie van de patiënten die een of meerdere GA

hadden, kan de resultaten beïnvloed hebben. Patiënten kunnen namelijk een slechtere

nierfunctie hebben dan dat men louter en alleen zou verwachten op basis van de SFN. Indien

meerdere GA aanwezig waren bij dezelfde patiënt, werd ervoor gekozen om enkel rekening te

houden met de meest prominente GA. Binnen de groep AU werden geen GA opgenomen ter

hoogte van de afunctionele nier aangezien deze abnormaliteiten hier de oorzaak van de SFN

waren. Met eventuele bijkomstige GA naast de oorzakelijke aandoening ter hoogte van de

afunctionele nier werd in deze groep ook geen rekening gehouden.

Een andere beperking van deze retrospectieve studie is dat de verschillende meetwaarden

zelden perfect jaar na jaar in het dossier opgenomen werden. Hierdoor werden dikwijls

gegevens gebruikt die vrij dicht aanleunden bij een bepaalde leeftijd, maar er niet mee

overeenstemden. Indien meetwaarden te veraf lagen, werd soms het gemiddelde berekend van

een waarde voor en een waarde na de leeftijd in kwestie. Verder is het belangrijk op te

merken dat de patiënten bij wie een nefrectomie werd uitgevoerd niet buiten beschouwing

werden gelaten wanneer de vier oorzaken van een SFN met elkaar vergeleken werden. Zowel

45

bij MCDN, AU en ‘andere’ oorzaken kwamen zowel patiënten voor die geen nefrectomie

hadden ondergaan als patiënten bij wie dit wel het geval was. Bij de patiënten met MCDN

hadden 32% een nefrectomie ondergaan (8/25), bij AU was dit 83,3% (30/36) en bij ‘andere’

oorzaken was dit 50% (3/6). Het effect van deze heelkundige ingreep werd in deze studie ook

apart bestudeerd, maar hierbij werd geen onderscheid gemaakt naargelang de onderliggende

oorzaak van nefrectomie. Ten slotte moet men ook bedacht zijn op het feit dat een

nefrectomie niet bij elke patiënt op hetzelfde tijdstip werd uitgevoerd. Indien dit op jonge

leeftijd gebeurde, zal dit andere gevolgen hebben voor de nierfunctie dan wanneer dit op

adolescente leeftijd gebeurde. Hierin werd in deze studie echter geen onderscheid gemaakt.

Specifiek voor de groep MCDN moet bovendien rekening gehouden worden met de in 2008

verschenen richtlijnen omtrent de indicaties waarbij nefrectomie mag uitgevoerd worden (11).

Afhankelijk van de datum waarop bij deze patiënten de MCDN heelkundig verwijderd werd,

gebeurde dit dus niet bij elke patiënt op basis van dezelfde richtlijnen.

Aangezien de bekomen resultaten in deze studie weinig significant waren, lijkt een

prospectieve studie met controlegroep op een lange termijn (bv. 30 jaar) onontbeerlijk om een

beter idee te krijgen van wat nu juist het effect is van een SFN op de nierfunctie. Hierbij moet

getracht worden om het aantal patiënten per oorzaak zo groot mogelijk te maken en indien

mogelijk ook even groot en met dezelfde leeftijdsverdeling. Daarnaast is het belangrijk dat

zowel de patiënten als de controlegroep jaarlijks in een klinische setting kunnen opgevolgd

worden voor wat betreft GFR, bloeddruk, proteïnurie en compensatoire hypertrofie. Idealiter

zou zowel de GFR, de bloeddruk en de proteïnurie gemeten moeten worden door middel van

een 24-uurs meting, maar door de vele technische en organisatorische problemen dat dit met

zich meebrengt, lijkt dit moeilijk haalbaar te zijn. Wat het meten van de compensatoire

hypertrofie betreft, zou naast de longitudinale span ook de breedte en de antero-posterieure

afmeting van de SFN door middel van echografie moeten gemeten worden. Op die manier

kunnen er correctere uitspraken gedaan worden omtrent de aanwezigheid van compensatoire

hypertrofie. Indien mogelijk moet ook geprobeerd worden om vooral zeer jonge patiënten in

het onderzoek op te nemen zodat de evolutie van de nierfunctie in functie van de leeftijd in

kaart kan gebracht worden. Zo kan er beter nagegaan worden hoe de nierfunctie zich ook

tijdens de kinder- en adolescente leeftijd aanpast.

46

7. Referentielijst

1. Woolf AS, Hillman KA. Unilateral renal agenesis and the congenital solitary

functioning kidney: developmental, genetic and clinical perspectives. BJU international.

2007;99(1):17-21.

2. Zaffanello M, Brugnara M, Zuffante M, Franchini M, Fanos V. Are children with

congenital solitary kidney at risk for lifelong complications? A lack of prediction demands

caution. International urology and nephrology. 2009;41(1):127-35.

3. van den Hoek J, Beckers G, de Gier RP, de de Jong TP. [One sided multicystic

dysplastic kidney in children]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2009;153(16):768-71.

4. Aslam M, Watson AR, Trent, Anglia MSG. Unilateral multicystic dysplastic kidney:

long term outcomes. Archives of disease in childhood. 2006;91(10):820-3.

5. Hegde S, Coulthard MG. Renal agenesis and unilateral nephrectomy: what are the

risks of living with a single kidney? Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2009;24(3):439-

46.

6. Vu KH, Van Dyck M, Daniels H, Proesmans W. Renal outcome of children with one

functioning kidney from birth. A study of 99 patients and a review of the literature. European

journal of pediatrics. 2008;167(8):885-90.

7. Dursun H, Bayazit AK, Cengiz N, Seydaoglu G, Buyukcelik M, Soran M, et al.

Ambulatory blood pressure monitoring and renal functions in children with a solitary kidney.

Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2007;22(4):559-64.

8. Abou Jaoude P, Dubourg L, Bacchetta J, Berthiller J, Ranchin B, Cochat P. Congenital

versus acquired solitary kidney: is the difference relevant? Nephrology, dialysis,

transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association -

European Renal Association. 2011;26(7):2188-94.

9. Siomou E, Giapros V, Papadopoulou F, Pavlou M, Fotopoulos A, Siamopoulou A.

Growth and function in childhood of a normal solitary kidney from birth or from early infancy.

Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2013.

10. Hellerstein S, Chambers L. Solitary kidney. Clinical pediatrics. 2008;47(7):652-8.

11. Bacchetta J, Liutkus A, Dodat H, Cochat P, pour la Reunion pluridisciplinaire de

diagnostic antenatal en n-u. [Multicystic dysplastic kidney disease: update and information for

parents at the time of prenatal diagnosis]. Archives de pediatrie : organe officiel de la Societe

francaise de pediatrie. 2008;15(6):1107-15.

12. Peco-Antic A, Paripovic D, Kotur-Stevuljevic J, Stefanovic A, Scekic G, Milosevski-

Lomic G. Renal functional reserve in children with apparently normal congenital solitary

functioning kidney. Clinical biochemistry. 2012;45(15):1173-7.

13. Westland R, Abraham Y, Bokenkamp A, Stoffel-Wagner B, Schreuder MF, van Wijk

JA. Precision of estimating equations for GFR in children with a solitary functioning kidney:

the KIMONO study. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN.

2013;8(5):764-72.

14. Westland R, Schreuder MF, Bokenkamp A, Spreeuwenberg MD, van Wijk JA. Renal

injury in children with a solitary functioning kidney--the KIMONO study. Nephrology,

dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant

Association - European Renal Association. 2011;26(5):1533-41.

15. Seeman T, Patzer L, John U, Dusek J, Vondrak K, Janda J, et al. Blood pressure, renal

function, and proteinuria in children with unilateral renal agenesis. Kidney & blood pressure

research. 2006;29(4):210-5.

16. Sanna-Cherchi S, Ravani P, Corbani V, Parodi S, Haupt R, Piaggio G, et al. Renal

outcome in patients with congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Kidney

international. 2009;76(5):528-33.

47

17. Schreuder MF, Langemeijer ME, Bokenkamp A, Delemarre-Van de Waal HA, Van

Wijk JA. Hypertension and microalbuminuria in children with congenital solitary kidneys.

Journal of paediatrics and child health. 2008;44(6):363-8.

18. Mian ANS, G. J. Tests of Kidney Function in Children. In: Fuhrman BJZ, J. J., editor.

Pediatric Critical Care. 4 ed. Philadelphia: Elsevier; 2004. p. 998-1008.

19. Yaqoob MM. Renal Diseae. In: Kumar PC, M., editor. Clinical Medicine. 7 ed.

London: Saunders Elsevier; 2009. p. 571-647.

20. Wasilewska A, Zoch-Zwierz W, Jadeszko I, Porowski T, Biernacka A, Niewiarowska

A, et al. Assessment of serum cystatin C in children with congenital solitary kidney. Pediatric

nephrology (Berlin, Germany). 2006;21(5):688-93.

21. Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 clinical practice guideline for the

evaluation and management of chronic kidney disease'. Kidney international. 2013;84(3):622-

3.

22. Barrett KEB, S. M.; Boitano, S.; Brooks, H. L. Ganong's Review of Medical

Physilogy. 23 ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2010. 714 p.

23. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in C, Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of

high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th

Report):555-76.

24. Mei-Zahav M, Korzets Z, Cohen I, Kessler O, Rathaus V, Wolach B, et al.

Ambulatory blood pressure monitoring in children with a solitary kidney - a comparison

between unilateral renal agenesis and uninephrectomy. Blood pressure monitoring.

2001;6(5):263-7.

25. Ariceta G. Clinical practice: proteinuria. European journal of pediatrics.

2011;170(1):15-20.

26. Rademacher ER, Sinaiko AR. Albuminuria in children. Current opinion in nephrology

and hypertension. 2009;18(3):246-51.

27. Organisation WH. WHO Child Growth Standards Online 2009 [cited 2012 18 oktober].

Available from: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/.

28. Yaqoob MM. Cardiovascular Disease. In: Kumar PC, M., editor. Clinical Medicine. 7

ed. London: Saunders Elsevier; 2009. p. 681-810.