Focus op Risico’s en Kansen

HKZ 10 november 2015

Wie ik ben:

• adviseur/trainer/ondernemer

• begeleiden bij kwaliteitsmanagement en

certificering

Qarebase

• advies/training

• moderne webapplicatie Qarebase

• Lead Auditor Kiwa, o.a. HKZ , ISO 9001,

ZKN, VMS

• dikke handboeken

• alles vastleggen

HKZ en Certificeren: Wat herkennen we allemaal?

Het is druk bij ons, ook nog certificeren

Wat kom je tegen in de praktijk

Kwaliteitsmanagement is volwassen geworden?

Van alles vastleggen naar denken in risico’s

9

Wat is eigenlijk nieuw?

Nieuw:

risicobenadering

• Risico-inventarisatie in het

kader van:

– cliënt /patiëntveiligheid

(processen)

– individuele cliënt /patiënt

risico’s

HKZ vereist nu:

Risicobenadering op

organisatieniveau:

• Risico’s en Kansen moeten in

kaart worden gebracht in

relatie tot de context van de

organisatie

ISO 9001:2015, dit is nieuw

Extern belangrijke issues

• Juridisch

• Concurrentie

• Markt

• Cultuur

• Maatschappelijk

• Regionaal/lokaal

Context van de Organisatie

Voorbeelden Extern belangrijke issues

• Concurrentie:

In de regio zijn enkele grote instellingen actief zoals de

grote instellingen Arduin, Gors en diverse

zorgboederijen, veelal verenigd in de Stichting

Samenwerkende Zorgboeren Zuid.

• Cultuur

De Stichting opereert in een omgeving waar onderlinge

samenwerking en het delen van informatie tussen de

zorgaanbieders niet vanzelfsprekend is. Het onderlinge

vertrouwen tussen de diverse bestuurders is van

oudsher niet erg groot.

Context van de Organisatie

Intern belangrijke issues

• Mensen

• Middelen

• Materialen

• Methoden

• Management

Context van de Organisatie

Voorbeelden Intern belangrijke issues

• Mensen

Het is voor De Stichting niet altijd even gemakkelijk om

passend personeel beschikbaar te hebben.

Een kwetsbaar punt is dat de meeste bestuurlijke zaken

door de directeur worden behartigd en uitgevoerd

De Stichting investeert graag in scholing op inzichten in

gedrag/beperkingen bij cliënten

Context van de Organisatie

Context van de Organisatie: Stakeholders

Risicobenadering op

organisatieniveau:

• Risico’s en Kansen moeten in

kaart worden gebracht in

relatie tot de context van de

organisatie

ISO 9001:2015, dit is nieuw

HKZ: Dit doet u al

Kwaliteit

visie/missie

beleid

doelstellingen

ISO 9001:2015, dit is nieuw

Voorbeelden in de praktijk

Kansen

1. Patiënten met een chronische aandoening

geven in het KTO aan dat ze graag meer

begeleiding willen hebben in het gebruik van

medicijnen.

2. Goede contacten met twee verzorgingstehuizen

en deze hebben aangegeven meer te

samenwerken.

3. De gemeente is van plan om in de buurt

nieuwbouw te plegen.

Bedreigingen

1. Een collega-instelling gaat zich in de buurt

vestigen.

2. We hebben last van krapte op de arbeidsmarkt.

Nieuwe ervaren verpleegkundigen zijn moeilijk

te vinden, zeker voor meer dan 16 uur per week.

3. Er is onduidelijkheid of de zorgverzekeraars

onze behandelingen volledig blijven vergoeden.

Zwakten

1. Doordat veel medewerkers parttime werken,

moeten veel zaken onderling worden afgestemd.

2. De apotheek heeft geen structureel contact met

de huisartsen via een FTO

3. Weinig tijd beschikbaar voor extra taken als

advies en speciale begeleiding.

Sterkten

1. Er hangt een positieve sfeer in het team, er

wordt open gecommuniceerd met de apotheker

en de medewerkers hebben veel voor elkaar

over.

2. Er is een aparte voorlichtingsruimte in de

apotheek beschikbaar, aangrenzend aan de

publieksruimte

3. Goede afhandeling van de medicatiesignalen

door de kennis van de apothekersassistenten en

de aanwezigheid van de apotheker om vragen te

stellen.

Voorbeelden in de praktijk

Rx-gang: medicatiebewaking, informatieoverdracht, logistieke afhandeling

Geneesmiddel Distributie Systeem: verwerking en mutaties

Eigen bereidingen: mogelijkheden en routine

Informatieoverdracht: MOA

Voorbeeld risicomanagement in de apotheek

Belanghebbenden:

collega apotheken

de formule/keten

andere disciplines

Context:

wet- en regelgeving

preferentiebeleid

Voorbeeld ‘nieuw’ risicomanagement in de

apotheek

Wat blijft:

risicovolle

processen

Ernst van de gevolgen

Kans op optreden

klein middelmatig groot catastrofaal

zeldzaam

(< 1x per jaar)

onwaarschijnlijk

(1x per jaar)

mogelijk

(3 – 6 x per jaar)

waarschijnlijk

(1x per maand)

bijna zeker

(1x per week)

Risico = kans x effect

Voorkomen of tijdig ingrijpen

(beheersen)

Niets doen

(accepteren)

Voorkomen of kans

reduceren

(beheersen)

Voorkomen

(elimineren)

Ernst

Catastrofaal

Klein Sporadisch

Gering

Kans van optreden

Sporadisch Regelmatig

Risico-evaluatie

Belangrijk onderscheid

• prospectief – procesniveau

– zonder dat er iets is voorgevallen

• retrospectief – naar aanleiding van een incident

– er is dus iets gebeurd

Retrospectief Prospectief

SAFER

BOWTIE BOWTIE

PRISMA

SIRE

Methoden voor Risico-analyse

SAFER formulier

Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie

Processta

p

Potentiële

faalwijze*

Potentiële

gevolgen

Ernst

Potentiële

oorzaken

(van elke

faalwijze-

gevolg

combinatie)

Frequentie

Ris

icoscore

Kritie

k

mom

ent?

Contr

ole

erbaarheid

Dete

cte

erbaarheid

Doorgaan? Elimineren,

beheersen of

accepteren

Beschrijving

van actie

Uitkomst-

maat

Verant-

woordelijk

persoon

Manage-

ment

akkoord?

Voorbeeld

= geen risico

= gemiddeld risico

= hoog risico

Dit doet u of kent u al

Leren van incidenten

Belang van resultaten:

ISO 9001:2015, dit is nieuw

Evolutie of Revolutie?