FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME ......doelpatiënt: de geriatrische patiënt (> 75 jaar). Het...

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Interuniversitaire Master na Master in de Ziekenhuisfarmacie

UGent – KUL – UA - VUB

Academiejaar 2009 - 2010

FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME,

GEKOPPELD AAN PATIËNTBEGELEIDING BIJ

ONTSLAG OP DE SP-AFDELING CARDIOPULMONAIR

MASTERPROEF

Patiënt- en therapiegerichte stage

Cindy BLOMME

ManaMa in de Ziekenhuisfarmacie

Promotor

Prof. Apr. H. Robays

Stagemeester

Apr. K. Verhelle

Begeleidster

Apr. A. Verhaeghe

DANKWOORD

Bij het beëindigen van mijn masterproef, wil ik graag iedereen

die een bijdrage tot dit werk geleverd heeft bedanken.

Vooreerst wil ik mijn stagemeester, Apr. Katy Verhelle en het AZ

Groeninge te Kortrijk, waar ik de patiënt- en therapiegerichte

stage heb uitgevoerd, bedanken voor de kansen die ze mij

geboden hebben.

Graag ook een blijk van dank voor Apr. Anne Verhaeghe, die mij

steeds met raad en daad heeft bijgestaan.

Zonder de toestemming van de artsen kon dit project niet

gerealiseerd worden, ik ben dan ook aan Dr. Jean-Marie Bergen,

Dr. Michiel Haerens, Dr. Philippe Vergauwe en Dr. Christophe

George dank verschuldigd.

Ik wil de verpleegkundigen van de SP-afdeling cardiopulmonair

bedanken voor de goede samenwerking. De tijd daar

doorgebracht werd daarenboven ook nog eens veraangenaamd

door af en toe een gezellige babbel.

Tenslotte rest mij nog mijn familie en vrienden te bedanken voor hun

onvoorwaardelijke steun.

INHOUDSOPGAVE

Dankwoord

Inhoudsopgave

Verklarende woordenlijst

Lijst met gebruikte afkortingen

1. INLEIDING .......................................................................................................... 1

1.1. KLINISCHE FARMACIE ..................................................................................... 1

1.2. HET ONTSTAAN VAN DE KLINISCHE FARMACIE ............................................... 1

1.3. KLINISCHE FARMACIE IN BELGIE ..................................................................... 2

1.4. KLINISCHE FARMACIE IN AZ GROENINGE KORTRIJK ......................................... 3

1.4.1. FOD-project “Thuismedicatie en detectie van Adverse Drug Events op de spoedopname” ............................................................................................... 3

1.4.1.1. ADE of ADR ................................................................................................. 5

1.4.1.2. Resultaten 2007-2008 ................................................................................ 5

1.4.1.3. Resultaten 2009 .......................................................................................... 6

1.4.2. FOD-project “Ontslagbrief” ............................................................................ 6

2. OBJECTIEVEN ..................................................................................................... 7

3. SPOEDOPNAME ................................................................................................. 8

3.1. FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE ................................................... 8

3.1.1. Farmaceutische anamnese............................................................................. 8

3.1.2. Farmaceutische analyse ............................................................................... 10

3.2. PRAKTIJK ...................................................................................................... 12

3.2.1. Resultaten .................................................................................................... 12

3.2.2. Casus spoedopname .................................................................................... 14

3.2.2.1. Farmaceutische anamnese ....................................................................... 14

3.2.2.2. Farmaceutische analyse ........................................................................... 15

4. SP-DIENST CARDIOPULMONAIR ....................................................................... 16

4.1. FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE ................................................. 17

4.1.1. Farmaceutische anamnese........................................................................... 17

4.1.1.1. Procedure farmaceutische anamnese ...................................................... 18

4.1.2. Farmaceutische analyse ............................................................................... 19

4.2. ONTSLAGMANAGEMENT .............................................................................. 19

4.2.1. Procedure ontslagmanagement ................................................................... 20

4.2.1.1. Farmaceutische ontslagbrief .................................................................... 20

4.2.1.2. Ontslagmedicatie ...................................................................................... 21

4.2.1.3. Ontslagbegeleiding ................................................................................... 21

4.3. PRAKTIJK ...................................................................................................... 22

4.3.1. Lay-out elektronische farmaceutische ontslagbrief..................................... 23

4.3.2. Resultaten .................................................................................................... 24

4.3.3. Casus SP ........................................................................................................ 26

4.3.3.1. Farmaceutische anamnese ....................................................................... 26

4.3.3.2. Farmaceutische analyse ........................................................................... 27

4.3.3.3. Verdere opvolging .................................................................................... 28

5. BESLUIT ........................................................................................................... 30

6. LITERATUURLIJST ............................................................................................. 32

Bijlagen

VERKLARENDE WOORDENLIJST

ADR: zoals gedefinieerd door de WHO, een reactie op een geneesmiddel welke

schadelijk en onbedoeld is en die optreedt bij doseringen die normaal gebruikt

worden als profylaxe, diagnose of therapie bij de behandeling van ziekten of

voor modificatie van fysiologische functies. Er is een causaal verband met het

geneesmiddel, het gaat hier over bijwerkingen. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut,

2010)

ADE: schade resulterend uit het gebruik van een geneesmiddel, zowel ten gevolge

van bijwerkingen (ADR’s) als ten gevolge van medicatiefouten. Een deel van de

ADE’s is potentieel vermijdbaar, namelijk dat deel dat het gevolg is van

medicatiefouten. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut, 2010)

ME: elke vermijdbare gebeurtenis die onaangepast geneesmiddelgebruik of letsel

voor de patiënt kan veroorzaken of hiertoe kan leiden en waarbij de medicatie

onder toezicht staat van de gezondheidprofessional, de patiënt of de

consument. Zulke gebeurtenissen kunnen gerelateerd zijn aan de professionele

praktijk, producten of materialen, procedures en systemen, inclusief het

voorschrijven, de ordercommunicatie, de etikettering, verpakking, benaming,

samenstelling of bereiding, aflevering, distributie, toediening, opleiding,

opvolging en gebruik. Medicatiefouten worden onderverdeeld in

voorschrijffouten (geneesmiddelsterkte, frequentie, indicatiestelling,

interacties, contra-indicaties,…), afleveringsfouten (verkeerd geneesmiddel,

verkeerde patiënt,…) en toedieningsfouten (niet toegediend geneesmiddel,

verkeerde dosis, tijdstip, therapieontrouw,…). Sommige medicatiefouten

worden onderschept vooraleer ze de patiënt bereiken, dit worden potentiële

adverse drug events genoemd. (Nebeker et al., 2004; Steurbaut, 2010)

In de figuur op de volgende pagina (Fig. 1) is het onderling verband tussen

medicatiefouten, ADR’s en ADE’s weergegeven. Medicatiefouten komen

frequenter voor dan ADE’s, maar de meeste medicatiefouten schaden de

patiënt niet: nog geen 1 % leidt tot schade. Echter, ongeveer 25% van de ADE’s

zijn het gevolg van een medicatiefout en leiden aldus tot schade. Deze

medicatiefouten worden echter verondersteld vermijdbaar te zijn. (Nebeker et

al., 2004; Steurbaut, 2010)

FIGUUR 1: VERBAND ME, ADR EN ADE (Nebeker et al., 2004)

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

AAT algemene achteruitgang

ACE angiotensin-converting enzyme, angiotensine converterend enzym

ADE adverse drug event

ADR adverse drug reaction

BDZ benzodiazepine

CARA chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen

COPD chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstructief

longlijden

CVA cerebrovasculair accident

CYP cytochroom P

EKG elektrocardiogram

EPD elektronisch patiëntendossier

ESCP European Society of Clinical Pharmacy

FOD Federale Overheidsdienst

GFR glomerular filtration rate, glomerulaire filtratiesnelheid

GI gastrointestinaal

GM geneesmiddel

HAP hospital acquired pneumonia, in het ziekenhuis verworven

pneumonie

HARM hospital admission related to medication,

geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname

INR international normalized ratio

IV intraveneus

IT informatietechnologie

MDRD modification of diet in renal disease

ME medication error, medicatiefout

MKG minimale klinische gegevens

NI nierinsufficiëntie

NSAID non-steroidal anti-inflammatory drugs, niet-steroïdale anti-

inflammatoire geneesmiddelen

PAF platelet-activating factor, plaatjesactiverende factor

PM pacemaker

PO peroraal

PPI protonpompinhibitor

PTA percutane transluminale angioplastiek

RSP retrosternale pijn

RVT rust- en verzorgingstehuis

SSRI selective serotonin reuptake inhibitor, selectieve serotonine-

heropnameremmer

TIA transient ischemic attack, voorbijgaande ischemische aanval

TPN totale parenterale nutritie

TURP transurethrale resectie van de prostaat

VKF voorkamerfibrillatie

VUB Vrije Universiteit Brussel

WHO World Health Organisation, wereldgezondheidsorganisatie

ZH ziekenhuis

1

1. INLEIDING

1.1. KLINISCHE FARMACIE

Klinische farmacie, als een patiëntgerichte uitbreiding van de activiteiten van de

ziekenhuisapothekers, situeert zich in het kader van de farmaceutische zorg.

Farmaceutische zorg is het proces, waarbij er samenwerking tussen de apotheker

en andere zorgverleners en de patiënt plaatsvindt, met als doel het opstellen,

implementeren en opvolgen van een therapieplan voor deze patiënt, dat aanleiding

geeft tot specifieke therapeutische resultaten. Bevorderen van de patiëntveiligheid is

een belangrijke prioriteit voor elk gezondheidszorgsysteem. Men wil met klinische

farmacie en farmaceutische zorg dan ook een veilige, doeltreffende en

kosteneffectieve geneesmiddelentherapie verzekeren vanaf de bereiding van het

geneesmiddel, over zijn toediening, tot en met de opvolging van de therapie, waarbij

de keuze van de patiënt gerespecteerd wordt. Om dit te bereiken kunnen klinische

apothekers medicatiehistorieken bekijken, meegaan op patiëntenronde,

aanbevelingen geven omtrent geneesmiddelenkeuze, en raadgeving aan patiënten en

geneesheren voorzien.

De positieve impact en aldus de meerwaarde van dergelijke activiteiten op

klinische, economische en humane uitkomsten zijn reeds aangetoond in talrijke

publicaties in Noord-Amerika en het Verenigd Koninkrijk. Desondanks is er echter nog

een enorme verscheidenheid qua aanpak wat betreft de beoefening van de klinische

farmacie. (Ampe et al., 2006; Spinewine et al. , 2006; Willems & Hecq, 2008)

1.2. HET ONTSTAAN VAN DE KLINISCHE FARMACIE

De klinische farmacie is in het midden van de jaren zestig gestart in de Verenigde

Staten, dit werd gevolgd door een aantal andere, vooral Angelsaksische landen. In de

Angelsaksische landen is klinische farmacie reeds verscheidene jaren ingeburgerd in de

gezondheidszorg. Studies tonen een duidelijk toegevoegde waarde aan. De

farmaceutische dienstverlening in die landen is complementair aan de zorgverlening door

artsen en verpleegkundigen en verleent de patiënt dus een bijkomende dienst.

De laatste decennia is er echter ook bij de ziekenhuisapothekers op het Europese

vasteland een toenemend enthousiasme voor klinische farmacie waar te nemen. In

2

1979 werd de European Society of Clinical Pharmacy gesticht door de inbreng van

klinische beoefenaars, onderzoekers en onderwijzende instanties uit verschillende

Europese landen. Sinds de oprichting van de ECSP is er een stijgende en aanhoudende

groei van de klinische farmacie in vele Europese landen. ESCP organiseert jaarlijks een

symposium over klinische farmacie, waarbij beoefenaars uit verschillende landen hun

kennis en ervaringen over nieuwe ontwikkelingen met elkaar kunnen delen. Daarnaast

organiseert ESCP ook opleidingen en verricht het onderzoek om de klinische farmacie

te optimaliseren. (Ampe et al., 2006; ECSP, 2010; Hendrickx et al., 2009; Willems &

Hecq, 2008)

1.3. KLINISCHE FARMACIE IN BELGIE

De klinische farmacie is in België nog in volle ontwikkeling, tot nu toe wordt

slechts beperkte tijd besteed aan klinische taken. Toch bestaat er bij velen reeds

verscheidene jaren het verlangen om ook hier de klinische farmacie te ontwikkelen.

Een wettelijke omkadering is er gekomen in 1991, door het definiëren van de klinische

taken van de ziekenhuisapothekers in een koninklijk besluit.

In de tekst van het koninklijk besluit van 4 maart 1991 houdende vaststelling

van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend

worden de taken van de ziekenhuisapotheker in herinnering gebracht met betrekking tot

bereidingen, aankoop, bewaring, controle en afgifte van geneesmiddelen. Deze tekst

maakt echter ook de specifieke verantwoordelijkheden van de ziekenhuisapotheker, de

klinische activiteiten, officieel. Hierdoor werkt de apotheker direct mee aan een zekerder,

doeltreffender en rationeler geneesmiddelengebruik, zowel op het individuele als op het

maatschappelijk vlak. (Decoster, 2010)

Wat hield de implementatie van de klinische farmacie tegen? Onder andere het

gebrek aan specifieke training, de beperkte mankracht in de apotheek, de afwezigheid

van financiële ondersteuning en de angst voor weinig of geen aanvaarding door de

gezondheidsprofessionals. Verscheidene factoren, daartegenover, zijn geïdentificeerd

als zijnde de drijfveren voor de implementatie. Deze omvatten de nationale en lokale

bereidheid om de kwaliteit van het geneesmiddelengebruik te verbeteren en de

kosten te reduceren, evenals een beperking van de regering uit van het aantal

3

beoefenaars van de geneeskunst door invoeren van een numerus clausus. (Ampe et

al., 2006; Spinewine et al., 2006)

Dankzij financiering door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid konden

op 1 juli 2007 twintig projecten starten met als titel “Nationaal pilootproject ter

evaluatie van de impact van de klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen”. Het

doel was aldus ook in Belgische ziekenhuizen het nut van de klinische farmacie aan te

tonen. De projecten gaan van het inzetten van een apotheker op een verpleegafdeling

tot op verschillende deelgebieden van de klinische farmacie, zoals opvolgen van

bepaalde farmacologische geneesmiddelenklassen en opname- en ontslagmedicatie.

(Hendrickx et al., 2009)

1.4. KLINISCHE FARMACIE IN AZ GROENINGE KORTRIJK

Ook AZ Groeninge is in 2007 op de kar van de klinische farmacie gesprongen

aangezien ook daar, na goedkeuring door de ziekenhuisdirectie en de medische raad,

een FOD-project opgestart kon worden. Deze goedkeuring was van belang om de

betrokkenheid van het ziekenhuis bij de ontwikkeling van de klinische farmacie te

benadrukken. Het project had, naast de hierboven vermelde titel, als bijkomende titel

“Thuismedicatie en detectie van Adverse Drug Events op de spoedopname”. Het

project is nog steeds lopende en door de goede ervaringen heeft het ziekenhuis

financiëring aangevraagd bij de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid voor een

tweede project, met betrekking tot integratie van een elektronische farmaceutische

ontslagbrief, en daarvoor een positief advies gekregen. (Willems & Hecq, 2008)

De zorg voor patiëntveiligheid maakt deel uit van de kernopdracht van het AZ

Groeninge. De uitbouw van de klinische farmacie is dan ook een belangrijke

doelstelling van de directie en de farmaceutische staf. Er wordt gestreefd naar

continuïteit en opvolging van de farmacotherapie gedurende het ganse verblijf tot en

met het ontslag. Dit wordt mede mogelijk gemaakt door de overheidsfinanciëring.

1.4.1. FOD-project “Thuismedicatie en detectie van Adverse Drug Events op de spoedopname”

Met dit project wil men de veiligheid en de doeltreffendheid van de

farmacotherapie verhogen, zowel transmuraal als intramuraal, voor een welbepaalde

4

doelpatiënt: de geriatrische patiënt (> 75 jaar). Het project focust zich op deze

doelgroep aangezien zij een hoog risico lopen voor ADE’s, waardoor de positieve

invloed van het tussenkomen van een klinisch apotheker bij hen eerder tot uiting zal

komen. Oudere patiënten zijn at risk o.a. omwille van polypathologie en -medicatie,

een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek, maar ook omwille van inadequaat

voorschrijven. (Spinewine et al, 2006)

Drie dagen per week is er voor dit project een ziekenhuisapotheker aanwezig op

de dienst spoedopname. Deze voert bij elke geriatrische patiënt die binnenkomt via

spoed een farmaceutische anamnese uit van de thuismedicatie en brengt vervolgens

de medicatie in een elektronisch anamnesedocument in. In een observationeel

onderzoek uitgevoerd door de VUB werd reeds de meerwaarde van een apotheker op

spoed aangetoond. In de studie werd de thuismedicatie van geriatrische patiënten bij

opname in het ziekenhuis geregistreerd door klinische apothekers en nadien

vergeleken met de thuismedicatie geregistreerd door de ziekenhuisartsen in het

elektronisch medisch patiëntendossier. Hierbij kwam naar voor dat bij 65 % van de

bevraagde patiënten er één of meerdere verschillen genoteerd werden. Er werd

besloten dat bevraging van de thuismedicatie van geriatrische patiënten door klinische

apothekers bijdraagt tot een meer volledige geneesmiddelenhistoriek. Dit kan

aanleiding geven tot een terugdringen van het aantal potentieel belangrijke

medicatiefouten. (Steurbaut et al., 2008)

In 2006 werd in Nederland in samenwerking met 21 ziekenhuizen de

HARM-studie uitgevoerd waarbij gekeken werd naar het aantal

geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames (HARM’s). Een HARM wordt

gedefinieerd als een ziekenhuisopname veroorzaakt door een ADE, dat wil zeggen door

een bijwerking of door een medicatiefout. Van de acute ziekenhuisopnames bleek

5,6 % gerelateerd te zijn aan het geneesmiddelengebruik. Hiervan bleek 46 %

potentieel vermijdbaar te zijn. Patiënten ouder dan 65 jaar hadden een tweemaal zo

hoge frequentie van geneesmiddelgerelateerde opnames ten opzichte van patiënten

jonger dan 65 jaar. Een hogere incidentie van HARM’s bij oudere patiënten is o.a. te

wijten aan therapieontrouw, verminderde cognitie, verminderde nierfunctie, het niet

5

zelfstandig wonen, meerdere aandoeningen in de medische voorgeschiedenis en

polyfarmacie. (Eindrapport HARM-onderzoek, 2006)

1.4.1.1. ADE of ADR

Zoals hierboven vermeld, maakte de HARM-studie gebruik van de term ADE, en

niet ADR, om de geneesmiddelgerelateerde opnames te definiëren. Uit de definities

van ADE en ADR (zie verklarende woordenlijst) kan geconcludeerd worden dat

onderzoeken waarbij gekeken wordt naar ziekenhuisopnames door ADE’s beter

aansluiten bij het allesomvattende begrip geneesmiddelgerelateerd. Ook in AZ

Groeninge worden er op de spoedopname HARM’s opgespoord gebruik makend van

de meer omvattende term ADE als definitie voor geneesmiddelgerelateerd.

1.4.1.2. Resultaten 2007-2008

In de periode september ’07-oktober ’08 werd bij 792 geriatrische patiënten een

anamnese uitgevoerd van de thuismedicatie, waarna een elektronisch

medicatieoverzicht door de klinische apotheker werd opgesteld. Bij ongeveer 93 % van

de patiënten waren er verschillen tussen dit overzicht en datgene genoteerd door de

arts in het patiëntendossier (Tabel 1.1.).

Aantal patiënten 792

Aantal vervolledigde medicatieschema’s ± 93 %

Aantal allergieën en andere ADE’s in EPD 158

Aantal geneesmiddelen 5476

Aantal substituties 751 13,7 %

Gemiddeld aantal geneesmiddelen/patiënt 6,9

Aantal geneesmiddelen/patiënt

< 5 22,2 %

5-10 53,9 %

11-15 19,6 %

16-20 3,9 %

>20 0,5 %

TABEL 1.1.: SAMENVATTENDE TABEL RESULTATEN FARMACEUTISCHE ANAMNESE ’07-‘08

Van het totaal aantal geneesmiddelen diende 13,7 % gesubstitueerd te worden

naar een product uit het ziekenhuisformularium. Het noteren van het geneesmiddel

dat thuis genomen wordt en het substitutieproduct is van belang naar het ontslag toe,

zowel voor de patiënt, om medicatiefouten te voorkomen, als voor het ziekenhuis,

6

vanuit economisch standpunt. Meer dan driekwart van de gevolgde patiënten, 77,9 %,

kreeg polymedicatie, d.w.z. een inname van 5 of meer verschillende geneesmiddelen.

1.4.1.3. Resultaten 2009

Vanaf januari tot en met mei 2009 werd er door de klinische apotheker op spoed

extra aandacht besteed aan de opvolging van HARM’s. Er werden in die periode 367

patiënten opgevolgd, met een registratie van in totaal 2606 geneesmiddelen. In

Tabel 1.2. vindt u een overzicht van de HARM-opvolging.

Aantal bevestigde HARM’s 61 16 %

Aantal vermoedelijke HARM’s 23 6 %

Totaal aantal HARM’s 84 23 %

TABEL 1.2.: RESULTATEN HARM-OPVOLGING ‘09

Er werden 61 HARM’s rechtstreeks bevestigd door de arts op spoed of in het

verslag, o.a. acute nierinsufficiëntie na NSAID-gebruik of na gecombineerde therapie

van een diureticum en een ACE-inhibitor/sartaan met tekenen van deshydratatie

(braken,diarree,koorts). Er bleven 23 HARM’s onbevestigd, hieronder vielen vnl.

valincidenten bij patiënten onder centraal werkende geneesmiddelen.

1.4.2. FOD-project “Ontslagbrief”

Ook bij ontslag kunnen er zich medicatiefouten voordoen die ernstige schade

aan de patiënt kunnen toebrengen. Deze fouten houden vaak verband met het

overschrijven van de medicatie van het patiëntendossier naar de ontslagbrief. Het

vergeten noteren van medicatie is de meest voorkomende fout. Elektronische

ontslagbrieven zouden de medicatiefouten reduceren. (Callen et al., 2010)

Reeds vorig jaar, 2009, werd er een masterproef geschreven rond de

implementatie van een elektronische farmaceutische ontslagbrief. Het FOD-project

liep toen op een geriatrische afdeling en werd daar met veel enthousiasme onthaald.

Dit was voor het ziekenhuis de aanleiding om het project verder te zetten op andere

afdelingen, met goedkeuring van de artsen aldaar, waardoor er ook dit jaar 2

stagiaires-ziekenhuisapotheker meewerken aan de implementatie van de

elektronische farmaceutische ontslagbrief: Hanna Deman en Cindy Blomme,

respectievelijk op een geriatrische afdeling en de SP-afdeling cardiopulmonair.

7

2. OBJECTIEVEN

Het project klinische farmacie focust zich op de optimalisatie van de veiligheid

van het medicatieproces. Hierbij richt men zich voornamelijk op de anamnese en het

ontslag.

Om de basis van de klinische farmacie onder de knie te krijgen, worden de eerste

twee weken van de stage gelopen op de spoedafdeling. De bedoeling is geriatrische

patiënten op te volgen bij opname. In vele gevallen is de hospitalisatie van de

geriatrische patiënt nl. gerelateerd aan z’n geneesmiddelengebruik. Er wordt bij hen

een farmaceutische anamnese gedaan, waarop analyse van de medicatie volgt, met

detectie van geneesmiddeleninteracties en -bijwerkingen. De anamnese dient hierbij

correct neergeschreven te worden in het elektronisch patiëntendossier. Er wordt ook

aandacht besteed aan het ziekenhuisbeleid rond substitutie en de problematiek

daaromtrent.

Na de inwerkingsperiode op de spoedopname wordt er een klinische activiteit

uitgeoefend op de SP-dienst cardiopulmonair. Er zal voornamelijk gewerkt worden

rond het farmaceutisch ontslagmanagement, vertrekkend vanuit de anamnese bij

opname op de dienst en verdere opvolging tot en met ontslag. Meelopen met de arts

tijdens de patiëntenrondes en bijwonen van de patiëntenbesprekingen spelen hierbij

ondermeer een rol.

Hieraan gekoppeld zal een elektronische ontslagbrief geïntroduceerd worden op

de afdeling. Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt er steeds een ontslagbrief

meegegeven aan de patiënt, opgesteld door de verpleging, en een ontslagbrief

gestuurd naar de behandelende huisarts, opgesteld door de geneesheer-specialist.

Deze twee documenten komen echter niet altijd overeen wat ontslagmedicatie

betreft. Een elektronische ontslagbrief, opgesteld door de verpleegkundigen en

gevalideerd door de arts, zou dit euvel kunnen verhelpen. Overleg met de artsen en de

verpleegkundigen is een belangrijk onderdeel om de implementatie van de

elektronische ontslagbrief te doen slagen.

Ook verschaffen van (praktische) informatie aan de patiënt, die ontslagen wordt

uit het ziekenhuis, aangaande het correct en veilig gebruik van de medicatie behoort

8

tot de klinische activiteit. Een welbepaalde werkwijze zal aan de verpleegkundigen

aangeleerd worden en zij zullen een degelijke begeleiding krijgen omtrent de

ontslagmedicatie.

3. SPOEDOPNAME

3.1. FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE

3.1.1. Farmaceutische anamnese

Met het uitvoeren van een farmaceutische anamnese bij opname in het

ziekenhuis wil men een volledig en correct overzicht van de thuismedicatie bekomen.

Hierdoor verhoogt de continuïteit van de therapie en aldus de zorgverlening en is het

risico op medicatiefouten kleiner. Het geneesmiddelenoverzicht is nl. de basis voor het

verderzetten, afbouwen, stoppen of wijzigen van de therapie.

Om een zo volledig mogelijk geneesmiddelenoverzicht te verkrijgen, is

patiëntenbevraging via een gestandaardiseerde procedure noodzakelijk. In het

ziekenhuis is hiervoor reeds een procedure voor handen, de “checklist farmaceutische

anamnese” (Bijlage 1). Momenteel wordt deze checklist enkel gebruikt door de

klinische apothekers op de spoedopname, maar de bedoeling is om ze deel te laten

uitmaken van het verpleegdossier, zodat ze in eerste fase kan gebruikt worden door

het verplegend personeel op de spoedopname, en later ook geïmplementeerd kan

worden op andere ziekenhuisafdelingen.

Alvorens een patiënt te bevragen over zijn medicatie, bereidt de apotheker zich

voor door het raadplegen van eventueel vorige ontslagen consultbrieven, waarin

medicatieschema’s kunnen vermeld staan, evenals antecendenten en comorbiditeiten.

Dit leidt tot een gerichter bevragen van de patiënt en/of familie en geeft een beeld van

de medische voorgeschiedenis. Hierna kan de apotheker tot bij de patiënt gaan.

Belangrijk hierbij is dat bij het binnengaan van de kamer de patiënt bij naam

aangesproken dient te worden en dat hij/zij of de familie hierop gunstig dient te

antwoorden, zodat een patiëntenwissel uitgesloten wordt. Er wordt nagegaan of de

patiënt een overzicht bijheeft met de te nemen medicatie, zelf opgesteld, door

huisarts of rusthuis, en of de patiënt zijn medicatie heeft meegebracht, wat als

hulpmiddel kan dienen bij de bevraging.

9

Daarna kan de eigenlijke patiëntenbevraging beginnen volgens de checklist. Extra

aandacht dient geschonken te worden aan oogdruppels, puffers, magistrale

bereidingen, slaapmiddelen,… die door de patiënten vaak vergeten worden daar deze

meestal niet als geneesmiddelen worden aanzien door hen. Ook het gebruik van

plantaardige producten, voedingssupplementen, vitaminen, … moet nagevraagd

worden, deze kunnen nl. interacties vertonen met andere geneesmiddelen, maar

worden door de patiënt als veilig beschouwd. Ook allergieën en andere ernstige

nevenwerkingen op geneesmiddelen zijn een belangrijk onderdeel in het vermijden

van nieuwe geneesmiddelgerelateerde ongewenste effecten, daarom moet de patiënt

gevraagd worden naar het al dan niet verdragen van bepaalde geneesmiddelen.

Tevens zijn recente wijzigingen in de geneesmiddelentherapie van belang, evenals de

therapietrouw van de patiënt.

Indien na bevraging bepaalde gegevens nog niet voor handen zijn, zoals bv. de

geneesmiddelendosis, of de posologie, of indien geen bevraging kon uitgevoerd

worden bij bv. een dementerende of een bewusteloze patiënt wordt de huisarts of de

thuisapotheker gecontacteerd.

Op deze wijze kan een volledig overzicht van de thuismedicatie van de patiënt

opgesteld worden, met naam, posologie, toedieningstijdstip van elk geneesmiddel en

eventuele laatste inname. De kennis van het moment van laatste inname is van belang

voor bepaalde medicatie, bv. anti-aggregantia en anti-coagulantia in functie van een

niet-geplande ingreep, metformine en urgentie-RX-onderzoek met contraststoffen,

monitoren van geneesmiddelen zoals digoxine, fenobarbital,…

Het medicatieoverzicht wordt elektronisch aangemaakt in een farmaceutisch

anamnesedocument, wat lees- en schrijffouten vermijdt. De medicatie wordt

ingegeven met het product dat thuis wordt ingenomen, ook al behoort dit

geneesmiddel niet tot het ziekenhuisformularium. In dergelijk geval wordt substitutie

naar het ziekenhuisformularium wel op het overzicht genoteerd. Voordeel hiervan is

dat bij ontslag foutloos kan omgeschakeld, geresubstitueerd, worden naar de

oorspronkelijke thuismedicatie. In hetzelfde document kunnen ook eventuele

allergieën en ADE’s geregistreerd worden, evenals therapiewijzigingen. Het

10

elektronisch anamnesedocument is na validatie consulteerbaar in het elektronisch

patiëntendossier door o.a. de geneesheer-specialisten, verpleegkundigen en de

huisarts, maar het wordt ook afgedrukt en toegevoegd aan het verpleegkundig

patiëntendossier.

Elektronische anamnesedocumenten worden momenteel enkel aangemaakt

door apothekers voor geriatrische patiënten die binnenkomen via spoed. Door de

non-fulltime aanwezigheid van een apotheker op deze dienst, wordt er echter niet

voor elke geriatrische patiënt een elektronisch document aangeboden. Voor deze

patiënten en anderen wordt de anamnese van de thuismedicatie nog steeds enkel

manueel genoteerd door arts en/of verpleegkundige.

3.1.2. Farmaceutische analyse

Na anamnese van de thuismedicatie, met opstellen van een volledig

medicatieoverzicht, wordt de medicatie geanalyseerd in relatie tot de reden van

opname, rekening houdend met de huidige symptomatologie en antecedenten, met

als doel HARM’s op te sporen. Tevens wordt de medicatie onderzocht op

geneesmiddelgerelateerde problemen, zoals dubbele therapie, interacties,

nevenwerkingen, onderdosering,... Om deze analyse te kunnen uitvoeren, heeft de

apotheker de mogelijkheid en de toelating om het medisch dossier van de patiënt in te

kijken en laboresultaten op te vragen.

Er wordt gezocht naar drug-disease-interacties, die mogelijk verband houden

met de huidige klachten. Een drug-disease-interactie is eenvoudigweg gezegd de

gezondheidstoestand van de patiënt die een invloed heeft op de werking van een

geneesmiddel. De farmacokinetiek van een geneesmiddel kan beïnvloed worden door

oa. de leeftijd, het geslacht, en zwangerschap. De fysiologische functies van de patiënt,

en hieruitvolgende bv. de renale eliminatiegraad, verminderen progressief met

stijgende leeftijd. Daarenboven kunnen ouderen ook lijden aan een verminderde

mentale status, of verminderde fysische mogelijkheden. Combinatie van deze factoren

zorgt dat een oudere patiënt vatbaarder is voor geneesmiddelgeïnduceerde

problemen, bv. verminderde eliminatie van benzodiazepines in ouderen samen met

verminderde beweeglijkheid van de patiënt geeft aanleiding tot een grotere kans op

11

geneesmiddelgerelateerd vallen. Hoe meer onderliggende pathologieën de patiënt

bezet, hoe meer risico op nevenwerkingen er bestaat. (Tisdale & Miller, 2010)

De medicatie wordt ook nagekeken op de aanwezigheid van

drug-drug-interacties die kunnen optreden bij het huidig toegepast medicatieschema.

Dergelijke interacties kunnen aanleiding geven tot een gewijzigde farmacokinetiek,

met verandering in biologische beschikbaarheid, distributie of klaring. De meeste

drug-drug-interacties die aanleiding geven tot een gewijzigde

geneesmiddelmetabolisatie zijn te wijten aan de CYP450-iso-enzymen, die geïnduceerd

of geïnhibeerd kunnen worden door tal van geneesmiddelen. Maar ook inhibitie van

het P-glycoproteïne, dat instaat voor geneesmiddeltransport, is van belang. Dit kan de

biologische beschikbaarheid verhogen en de renale en biliaire excretie doen afnemen,

met stijging van de serumconcentraties, deze interactie wordt o.a. gevonden bij het

gelijktijdig gebruik van digoxine en amiodarone. (Tisdale &Miller, 2010)

Naast wijziging in farmacokinetiek, kan er een wijziging in farmacodynamiek

optreden via additieve of antagonistische effecten. Een voorbeeld hiervan is het

gecombineerd gebruik van calciumkanaalblokkers en β-blokkers met een additief

bloeddrukverlagend effect tot gevolg.

Als derde element in de analyse worden parameters aangehaald die opgevolgd

dienen te worden om risico op geneesmiddelgerelateerde problemen te reduceren,

zoals elektrolytenspiegels bij gebruik van een kaliumverliezend diureticum en digoxine,

aangezien hypokaliëmie een verhoogd risico geeft tot QT-verlenging met eventueel

optreden van torsades de pointes.

Omtrent toedieningsmodaliteiten kunnen er praktische adviezen gegeven

worden, dit kan gaan van een geneesmiddel al dan niet bij het eten in te nemen, tot

advies omtrent pletmedicatie bij patiënten met slikproblemen.

De vier hierboven aangehaalde punten (drug-disease-interacties,

drug-drug-interacties, follow-up parameters en praktische adviezen) worden

geïntegreerd in het elektronisch farmaceutisch anamnesedocument, waar reeds het

medicatieoverzicht in is ondergebracht. Dit is raadpleegbaar via elektronische weg

12

door de arts, maar er wordt toch beoogd om zoveel als mogelijk in direct contact te

treden met de behandelende arts indien er een interactie is gedetecteerd, en bij hem

te toetsen naar de relevantie ervan, zodat de arts zo nodig de therapie bijna

onmiddellijk kan bijsturen. De aanvaarding van de apotheker als lid van het

multidisciplinair team is soms nog een hekel punt, maar het direct in contact treden

met de artsen en verpleegkundigen zal uiteindelijk leiden tot een volledige integratie

van de apotheker in dit zorgteam.

3.2. PRAKTIJK

Tijdens de eerste twee weken van de stage worden geriatrische patiënten

opgevolgd die zich via de spoedopname aanmelden. Deze groep van patiënten leent

zich ertoe om de stagiaire-ziekenhuisapotheker in te werken in de klinische farmacie,

omwille van hun vaak rijke medische voorgeschiedenis en groot verbruik van een

variëteit aan geneesmiddelen, met een verhoogd risico op een

geneesmiddelgerelateerde hospitalisatie.

Na anamnese van de patiënt, volgens de werkwijze beschreven onder 3.1.1.,

wordt, in het softwareprogramma Orbis, in een elektronisch farmaceutisch

anamnesedocument een volledig en correct overzicht van de thuismedicatie

aangemaakt. Hierna wordt een farmaceutische analyse uitgevoerd waarbij naar vier

belangrijke aspecten wordt gekeken: drug-disease-interacties, drug-drug-interacties,

follow-up parameters, evenals praktische adviezen. Dit alles wordt gedocumenteerd in

het elektronisch anamneseformulier, gevalideerd en voorgelegd aan de arts.

3.2.1. Resultaten

Gedurende de twee weken op spoed wordt er bij 35 geriatrische patiënten een

anamnese uitgevoerd van de thuismedicatie, waarna een elektronisch

medicatieoverzicht wordt opgesteld. Indien er geen patiënten aanwezig zijn boven de

leeftijdsgrens van 75 jaar, mag de grens verlaagd worden tot 65 jaar, dit om voor

zoveel mogelijk oudere patiënten een elektronisch anamnesedocument te kunnen

opstellen, zodat er ook voor hen, een correcte basis voor verdere therapie voorhanden

is. Bijlage 2 is een beknopt overzicht van gegevens van elke bevraagde patiënt, met de

reden van opname, allergieën of ADE’s, het aantal geneesmiddelen per patiënt met

13

eventuele substitutie naar het ziekenhuisformularium, en vermelding van een al dan

niet geneesmiddelgerelateerde opname. Het onderdeel interactie met de arts

vermeldt of het overzicht door de arts neergeschreven in het dossier volledig is en

geen fouten bevat, evenals de door de apotheker, uit de farmaceutische analyse,

aangehaalde interventies, met al dan niet aanvaarding door de arts. In bijlage is een

document gevoegd met verklaring van de cijfers gebruikt in dit onderdeel (Bijlage 3).

Slechts bij 10 patiënten is er geen verschil te bemerken tussen het door de

apotheker opgestelde overzicht en datgene door de arts in het patiëntendossier

neergeschreven (Tabel 3.1.). Bijna driekwart van de medicatieschema’s dient

vervolledigd te worden. Hierbij is er niet enkel sprake van het weglaten van medicatie,

door vergeten bevragen, maar ook van het noteren van verkeerde medicatie. Zo wordt

er bij een patiënt door de arts Marevan® genoteerd op het orderblad, terwijl de

patiënt Marcoumar® inneemt. Eveneens bij 10 patiënten wordt een allergie of een ADE

(of meerdere) genoteerd.

Aantal patiënten 35

Aantal vervolledigde medicatieschema’s 25 71,4 %

Aantal patiënten met allergieën en andere ADE’s 10 28,6 %





< 5 4 11,4 %

5-10 21 60,0 %

11-15 8 22,9 %

16-20 2 5,7 %

>20 0 0,0 %

TABEL 3.1.: SAMENVATTENDE TABEL RESULTATEN SPOEDOPNAME

Er worden 302 geneesmiddelen geregistreerd, waarvan 50 geneesmiddelen

dienen gesubstitueerd te worden naar het ziekenhuisformularium, dit komt overeen

met 16,6 % van het totaal aantal geneesmiddelen. Substituties worden voor 100 %

aanvaard door de arts, evenals de vermelding van een allergie of ADE in het EPD. Net

zoals bij de resultaten bekomen in 2007-2008 (cfr. 1.4.1.2.) neemt de overgrote

meerderheid van de patiënten tussen de 5 en 10 verschillende geneesmiddelen, met

een gemiddelde van 8,6 geneesmiddelen per patiënt.

14

Redenen tot interventie van de apotheker, naast noteren van interacties en

bijwerkingen, zijn o.a. het nagaan van de pletbaarheid van de thuismedicatie met

mogelijke alternatieven voorhanden, niet toepassen van de richtlijnen bv. naar

pijnmedicatie toe,…

Aantal bevestigde HARM’s 5 14,3 %

Aantal vermoedelijke HARM’s 4 11,4 %

Totaal aantal HARM’s 9 25,7 %

TABEL 3.2.: RESULTATEN HARM-OPVOLGING SPOEDOPNAME

Zoals uit Tabel 3.2. kan opgemaakt worden, is er sprake van 5 bevestigde HARM’s

en 4 vermoedelijke HARM’s. Onder de bevestigde HARM’s is o.a. een onderdosering

van anti-epileptica te vinden, evenals een epistaxis door een overdosering van

Marevan in combinatie met Asaflow. De vermoedelijke HARM’s handelen in 2 gevallen

over een valincident. Dat de medicatie hiervan de oorzaak is, kan echter niet

aangetoond worden. Deze HARM’s zijn dan ook niet bevestigd door de arts. In

percentages uitgedrukt levert de HARM-opvolging een vergelijkbaar resultaat op met

het door het ziekenhuis uitgevoerde onderzoek naar HARM’s in 2009, wat betreft

totaal aantal HARM’s (zie 1.4.1.3).

3.2.2. Casus spoedopname

3.2.2.1. Farmaceutische anamnese

Een 71-jarige (°04/05/1938) slechthorende dame, wordt door haar echtgenoot

binnengebracht op spoed, sinds de ochtend heeft ze een epistaxis, een massieve

neusbloeding, ze staat niet onder anticoagulantia. Haar medische antecedenten

omvatten: lobectomie, borstcarcinoom in 2004, hysterectomie, maaghernia met

reflux, seropositieve rheumatoïde artritis. De patiënte heeft obesitas gepaard gaand

met hypercholesterolemie. Verder is ze ook gekend met COPD.

Na bevraging van de patiënte en echtgenoot, evenals na contact met de

thuisapotheker, om de juiste doses op te vragen en de medicatie te verifiëren, wordt

een overzicht van haar thuismedicatie bekomen zoals voorgesteld in Tabel 3.3. en

Bijlage 4. Naast deze geneesmiddelen neemt de patiënt ook dagelijks 1 capsule Ginkgo

Biloba voor een beter geheugen en 1 capsule Katsklauw voor haar gevoelige darmen,

15

omwille van de aanwezigheid van divertikels. Ze gaat hier heel getrouw om in de

natuurwinkel, maar heeft het hier nog niet over gehad met haar huisarts of

thuisapotheker.

Nr. Geneesmiddel e.a. ZH- form

Posologie Tijdstip Toedienings- modaliteit

Order arts –Opmerking

1 Zocor 40mg co 1x1/d Avondmaal Liefst ’s avonds in te nemen aangezien de cholesterolsynthese ’s nachts het grootst is

2 Spiriva inhalatie 18µg caps

1x1/d Ontbijt

3 Symbicort Turbohaler 120 dos

2 x 1 puf/d Geen specificatie tijdstip

Na gebruik steeds mond spoelen met water

4 Montelukast TEVA 10mg co

Singulair 1x1/d Avondmaal

5 Pantoprazole TEVA 20mg co

Pantomed 1x1/d Ontbijt 10 min. voor het ontbijt

6 Fluvoxamine TEVA 100mg co

Floxyfral 1 x 0,5/d Middagmaal

7 Temesta 2,5mg co 1 x 0,5/d Vlak voor het slapengaan

TABEL 3.3.: THUISMEDICATIE CASUS SPOEDOPNAME

3.2.2.2. Farmaceutische analyse

Bij analyse blijkt er een verhoogd risico op bloedingen aanwezig te zijn, door

combinatie van fluvoxamine, Gingko Biloba en Katsklauw.

Het SSRI fluvoxamine bezit een antithrombotische activiteit door inhibitie van

de heropname van serotonine ter hoogte van de bloedplaatjes. Dit leidt tot mindere

vrijstelling van serotonine, dat noodzakelijk is voor de plaatjesaggregatie. Ook

Katsklauw (Uncaria tomentosa) inhibeert de plaatsjesaggregatie en Gingko Biloba

preparaten hebben zowel PAF-antagonistische werking als profibrinolytische

eigenschappen en kunnen op die manier de bloedstollingstijd verlengen. Omwille van

deze additieve anti-aggregerende activiteit kan een ernstige drug-drug-interactie

optreden bij het gelijktijdig gebruik van de drie producten. Er wordt aanbevolen om de

plantaardige producten o.b.v. Gingko Biloba en Katsklauw stop te zetten. Gingko

Biloba wordt voorgesteld als zijnde werkzaam bij de behandeling en preventie van

dementie, maar de bewijskracht hiervan is laag. Het plantenextract zou volgens een

recent verschenen studie, dubbelblind en gerandomiseerd, niet effectief zijn in de

preventie van dementie. Bij meer dan 3 000 ouderen met normale cognitie of reeds

16

mild cognitieve stoornissen, kon na ruim zes jaar geen effect aangetoond worden op

de preventie van dementie. (APB, 2010; BCFI, 2005; Michiels, 2010; Uptodate online,

2010)

Een andere drug-drug-interactie die gevonden wordt, is een verhoogd

metabolisme van het PPI pantoprazole door Ginkgo Biloba met een verminderde

werking van het PPI tot gevolg. Dit is een bijkomende reden om Ginkgo Biloba stop te

zetten. (APB, 2010)

Een derde aandachtspunt dat uit de analyse naar voren komt is dat fluvoxamine

aanleiding kan geven tot QT-verlenging met een verhoogd risico op torsades de

pointes. Het nemen van een EKG om QT-verlenging uit te sluiten is gewenst, dit wordt

echter als niet relevant aanzien door de arts. (UZ Leuven, 2008)

De patiënte wordt op de spoedafdeling onderzocht. Ze heeft een normale

bloeddruk en de laboresultaten wijzen op een normale bloedstolling (INR van 1,00). De

diagnose van een achterste neusbloeding links wordt gesteld, veroorzaakt door het

gebruik van de plantaardige middelen in combinatie met fluvoxamine. Er is hier sprake

van een HARM.

Deze casus toont het belang aan van het gebruik van de checklist farmaceutische

anamnese. Het bevragen van plantaardige producten was vergeten door de arts.

Omwille van reeds aanwezige COPD werden puffers wel bevraagd. Het is van belang

dat de patiënte ingelicht wordt over de mogelijke risico’s die verband houden met het

innemen van Gingko Biloba en Katsklauw en dat de patiënte inziet dat natuurlijke

producten niet equivalent staan aan veilige producten.

4. SP-DIENST CARDIOPULMONAIR

Na inwerking op de spoedopname, is het de bedoeling om een elektronische

ontslagbrief te implementeren op de SP-dienst cardiopulmonair.

Een SP-verpleegeenheid is een ziekenhuisafdeling bestemd voor tijdelijke

hospitalisatie van patiënten die een specifieke intensieve medisch-specialistische en

paramedische, verpleegkundige begeleiding en verzorging nodig hebben. Het

hoofdaccent van de dienst ligt op de maximale revalidatie/recuperatie na een ziekte of

17

ingreep. De hospitalisatie van een patiënt kan verlengd worden met een verblijf op een

SP-dienst omwille van verscheidene redenen, waaronder: verder herstel van de

patiënt, verblijf in afwachting van een plaatsing in een home of RVT of andere, maar

ook om nodige maatregelen te kunnen treffen en afspraken te kunnen maken voor

ondersteuning en verzorging thuis. (AZ Jan Palfijn, 2010)

De SP-afdeling cardiopulmonair krijgt vnl. te maken met geriatrische patiënten

die cardiaal belast zijn of een pulmonaire aandoening hebben, maar ook patiënten uit

een andere leeftijdscategorie kunnen hier verblijven, evenals patiënten komende van

een gastrologieafdeling.

Jaar Gemiddelde ligduur (dagen)

2007 40,6

2008 38,4

2009 35,4

2010 t.e.m. april 39

TABEL 4.1.: GEMIDDELDE LIGDUUR SP CARDIOPULMONAIR

De gemiddelde ligduur van de patiënten op de dienst bedraagt dit jaar (gerekend

tot en met april) 39 dagen. In Tabel 4.1. ziet u de evolutie van de verblijfsduur op de

SP-afdeling verkregen uit de MKG-gegevens van het ziekenhuis. Veel patiënten

wachten hier op een opname in een RVT, rusthuis,… De wachtlijsten zijn echter lang en

dit is dan ook vaak de reden dat de patiënt hier langdurig verblijft.

4.1. FARMACEUTISCHE ANAMNESE EN ANALYSE

4.1.1. Farmaceutische anamnese

Bij transfer van een patiënt binnen het ziekenhuis vanuit een acute

ziekenhuisafdeling naar de SP-dienst, is de anamnese van de thuismedicatie reeds

uitgevoerd op een andere afdeling. De anamnese is echter niet elektronisch ingegeven,

tenzij het handelt over een geriatrische patiënt die initieel via spoed is opgenomen in

het ziekenhuis en bevraagd is geworden door een klinisch apotheker.

De medicatie van de patiënt bij transfer komt in de meeste gevallen niet meer

overeen met zijn thuismedicatie, maar bestaat uit (een deel van) de thuismedicatie en

nieuw opgestarte therapieën. Aangezien de patiënt bij transfer naar de SP-afdeling

reeds een lange hospitalisatie achter de rug heeft en naar deze dienst komt om te

18

revalideren en huiswaarts of naar een rusthuis (e.d.) te gaan, wil dit zeggen dat hij/zij

geen acute pathologieën meer heeft. De medicatie wordt van transfer tot op het

moment van ontslag dan ook (bijna) niet meer gewijzigd. Daarom is besloten om bij

implementatie van de elektronische ontslagbrief zo snel mogelijk na transfer van de

patiënt naar de SP-afdeling de transfermedicatie elektronisch in te geven in een

anamnesedocument, dit als hulpmiddel voor het opstellen van de elektronische

farmaceutische ontslagbrief. Zo dient bij ontslag de medicatie enkel nog nagekeken te

worden en eventueel aangepast en moet ze niet meer volledig ingegeven worden,

aangezien het anamnesedocument en ontslagdocument met elkaar verbonden zijn via

een databank o.a. wat betreft de ingevoerde medicatie.

Door invullen van een anamnesedocument overloopt de verpleegkundige bij

transfer grondig de medicatie van de patiënt en kan hij/zij onvolkomenheden in het

verpleegkundig dossier aanvullen (bv. geen dosis aangegeven) en onduidelijkheden

bevragen, op deze manier wordt alweer een risico op medicatiefouten verkleint.

4.1.1.1. Procedure farmaceutische anamnese

Voor het uitvoeren van de farmaceutische anamnese en het inbrengen van de

medicatie in het anamnesedocument wordt een procedure uitgeschreven (Bijlage 5).

Op de SP-dienst is een uitgebreide bevraging van de patiënt volgens de checklist

farmaceutische anamnese niet van toepassing, aangezien de geneesmiddelentherapie

doorheen de hospitalisatie reeds grondig gewijzigd kan zijn waardoor de patiënt geen

weet heeft van de huidige medicatie. Wel dient bij patiënt en/of familie navraag

gedaan te worden wat betreft thuismedicatie die verdergezet wordt in het ziekenhuis

of deze oorspronkelijk het ziekenhuisformularium volgde of niet. Zo kan eventuele

substitutie die niet beschreven stond in de anamnesedocumenten bij opname of op de

medicatiefiches in het verpleegkundig dossier, toch nog opgenomen worden in het aan

te maken elektronisch anamnesedocument met een foutloze resubstitutie bij ontslag

tot doel. Ook wordt er nogmaals gepolst naar allergieën en nevenwerkingen. Daarna

wordt de medicatie, aanwezig op de huidige medicatiefiche in het verpleegkundig

dossier, ingegeven in een elektronisch farmaceutisch anamnesedocument op dezelfde

wijze als op de spoedafdeling, rekening houdend met bovenstaande bemerkingen.

19

Het moment van inname van een geneesmiddel wordt maximaal genoteerd in

functie van de maaltijden, aangezien dit het gebruiksgemak en aldus de therapietrouw

bevordert. De meeste medicatie mag bij/na het eten gegeven worden, maar er zijn

uitzonderingen. De meest voorkomende uitzonderingen op de afdeling zijn in een

tabel gegoten en in de procedure ingevoegd, evenals bemerkingen bij bepaalde

medicatie, zoals het spoelen van de mond na inhalatie van corticosteroïden (Bijlage 5).

4.1.2. Farmaceutische analyse

De farmaceutische analyse verloopt hier op dezelfde manier als bij spoedopname

(zie 3.1.2.). De patiënt kan echter, omwille van verblijf op de afdeling, na anamnese

verder opgevolgd worden door de apotheker tot ontslag. Deze opvolging van de

farmacotherapie van een patiënt gedurende zijn verblijf, in combinatie met zijn

gezondheidstoestand, heeft als doel een zo optimaal mogelijke therapie te verzekeren

met vermijden van medicatiefouten. Er is hiervoor een goede wisselwerking tussen

zowel arts en apotheker, als tussen verpleegkundigen en apotheker, nodig.

Door de lange ligduur gaan er per week gemiddeld maar drie patiënten op

ontslag en zijn er bijgevolg per week ook maar drie nieuwe opnames. Om die reden

wordt er door de apotheker niet enkel een farmaceutische anamnese uitgevoerd, met

bijkomende analyse, van de patïenten die juist getransfereerd zijn naar de afdeling,

maar ook van reeds aanwezigen. Zodat ook zij zo goed als mogelijk kunnen opgevolgd

worden en hun therapie, na bespreken met de behandelende arts, eventueel kan

aangepast worden indien er op problemen wordt gestoten omtrent de medicatie.

4.2. ONTSLAGMANAGEMENT

Naast de implementatie en het opstellen van een elektronische farmaceutische

ontslagbrief worden ook de twee andere onderdelen van het ontslagmanagement in

de kijker gezet: het klaarzetten van de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding. De

stagiaire-ziekenhuisapotheker zorgt, zelf ondersteund door een klinisch apotheker,

voor het voorbereidend werk en het opleiden van de verpleegkundigen zodat zij na

afloop van het project het ontslagmanagement zelfstandig kunnen voortzetten.

20

Daarnaast wordt ook gestreefd naar een goede samenwerking tussen het

verpleegkundig personeel en de apotheker, zodat zij de apotheker als aanspreekpunt

beschouwen als er zich een probleem stelt rond een farmaceutische topic.

Ook rond het ontslagmanagement wordt een procedure uitgeschreven voor de

afdeling, bestaande uit de drie, op vorige pagina, vermelde aspecten (Bijlage 6).

4.2.1. Procedure ontslagmanagement

4.2.1.1. Farmaceutische ontslagbrief

Met de farmaceutische ontslagbrief beoogt men het bekomen van een

overzichtelijk en patiëntvriendelijk overzicht van de ontslagmedicatie. Dit is

noodzakelijk om de patiëntveiligheid en de therapietrouw van de patiënt te verhogen.

Dit document wordt elektronisch aangemaakt, vertrekkende van het elektronische

anamnesedocument. Een afgedrukt exemplaar wordt meegegeven door de

verpleegkundige met de patiënt bij ontslag. Het document is na validatie door de

behandelende arts ook via Mediweb, een elektronisch platform, consulteerbaar door

zowel intra-, als extramurale zorgverstrekkers, waaronder de huisartsen die houder

zijn van het globaal medisch dossier. Dit waarborgt de zorgcontinuïteit na ontslag van

de patiënt. Na validatie kan de medicatielijst t.a.v. de patiënt echter ook via een

eenvoudige bewerking geïntegreerd worden in de ontslagbrief van de behandelende

arts die meegegeven wordt t.a.v. de huisarts. Op deze manier wijken beide

ontslagbrieven niet meer van elkaar af wat de medicatie betreft.

Vooraleer de ontslagbrief opgesteld wordt dient de hoofdverpleegkundige (of

adjunct-) met de behandelende arts de medicatie voor ontslag te bespreken. Dit kan

aan de hand van de medicatiefiche in het verpleegkundig patiëntendossier. Eenmaal

dit gebeurd is, kan de ontslagmedicatie neergeschreven worden in het elektronisch

ontslagdocument. Indien er een anamnese bij transfer is gedaan, worden deze

gegevens, alsook de transfermedicatie automatisch in de nieuwe ontslagbrief

weergegeven. De verpleegkundige dient dan enkel nog deze medicatielijst te

corrigeren door aan te vullen met medicatie opgestart na transfer of door stopgezette

medicatie te verwijderen. De medicatie wordt op dezelfde manier neergeschreven als

bij het anamnesedocument.

21

Bijkomend kan er vermeld worden welke thuismedicatie is stopgezet (met

aanhalen van de reden indien er sprake was van een interactie of ernstige bijwerking)

en of er wondzorg dient voortgezet te worden na ontslag. De verpleegkundige kan

indien gewenst zelf nog andere aandachtspunten toevoegen aan de ontslagbrief.

Indien de patiënt tijdens opname op de SP-afdeling een allergie of ADE heeft

doorgemaakt kan dit eveneens vermelden worden in de ontslagbrief, waardoor dit

opgeslagen wordt in het EPD.

4.2.1.2. Ontslagmedicatie

De procedure poogt het klaarzetten van de ontslagmedicatie en de

ontslagbegeleiding (zie verder 4.2.1.3.) op een gestandaardiseerde manier te laten

verlopen. Ook dit verhoogt de patiëntveiligheid betreffende de

geneesmiddelentherapie na ontslag en komt de therapietrouw ten goede.

De algemene regel in het ziekenhuis is dat bij ontslag geen ziekenhuismedicatie

wordt meegegeven met de patiënt behalve wanneer de continuïteit van zorg na

ontslag of sociale overwegingen het opportuun maken om ziekenhuismedicatie mee te

geven met de patiënt. De beslissing wordt steeds genomen door de behandelende

geneesheer. Indien noodzakelijk mag, zoals beschreven in het koninklijk besluit van 4

maart 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet

voldoen om te worden erkend, voor maximum drie dagen ziekenhuismedicatie

meegegeven worden. Bij meegeven van medicatie dient er echter zeer veel aandacht

besteed te worden aan de substitutieproblematiek, aangezien het meegeven van een

formulariumproduct niet identiek aan het thuisgeneesmiddel een verhoogde kans

geeft op dubbeltherapie, met mogelijk ernstige gevolgen voor de patiënt.

Als de patiënt op ontslag gaat met nieuw opgestarte medicatie waarvoor een

attest vereist is, dient hiervoor van het ziekenhuis uit een aanvraagformulier ingevuld

te worden door de voor de attestering bevoegde geneesheer-specialist. Dit om

continuering van de zorg te garanderen.

4.2.1.3. Ontslagbegeleiding

Bij ontslag dient er een goede informatieverstrekking te gebeuren naar patiënt

en/of familie toe omtrent de medicatie. Het overlopen van de ontslagbrief met patiënt

22

en/of familie komt de kennis en de therapietrouw ten goede. Er wordt hierbij

ondermeer melding gemaakt van het belang van het toedieningsmoment, de indicatie

van de geneesmiddelen, evenals de stopzetting van bepaalde thuismedicatie. Zeer

belangrijk is aangeven welke medicatie die dag nog dient genomen te worden. Indien

ziekenhuismedicatie wordt meegegeven met de patiënt, waaronder

formulariumproducten verschillend van de thuismedicatie, dient dit zeer goed vermeld

te worden op de ontslagbrief en aan de patiënt. Zo wordt de kans op medicatiefouten

door onduidelijkheden in verband met de medicatie en het medicatieschema

geminimaliseerd.

De verpleegkundigen op de SP-dienst raadden de patiënt steeds aan om bij

thuiskomst zo spoedig mogelijk de huisarts te contacteren om samen met hem de

medicatielijst te overlopen, medicatie die eventueel nog zou thuisliggen te bekijken en

voorschriften te schrijven voor nieuwe medicatie. Dit wordt opgenomen in de

procedure. Ook wordt de goede raad meegegeven om steeds een medicatieoverzicht

bij zich te dragen, in geval van onvoorziene omstandigheden.

Patiënten die op ontslag gaan naar een rusthuis of een RVT,

revalidatiecentrum,… worden niet ingelicht i.v.m. hun medicatie, aangezien zij er zelf

niet voor zullen instaan. De farmaceutische ontslagbrief wordt toegevoegd aan het

verwijzingsdossier t.a.v. van de instelling.

4.3. PRAKTIJK

In het begin van de implementatie wordt de farmaceutische anamnese en het

opstellen van het anamnesedocument door de apotheker gedaan, de medicatie wordt

in tussentijd ook geanalyseerd. Op regelmatige tijdstippen wordt de

hoofdverpleegkundige of de adjunctverpleegkundige erbij geroepen om hen

enthousiast te maken voor het project. Ze zijn eerst nogal terughoudend en vrezen dat

dit voor hen extra werk zal teweegbrengen, maar al gauw zien ze de voordelen in van

het elektronisch beschikbaar zijn van de medicatielijsten.

De farmaceutische anamnese wordt, na opleiding en verdere ondersteuning

door de apotheker, uitgevoerd door de verpleegkundige die eveneens het

23

anamnesedocument opstelt. Ook de ontslagbrief wordt na enige begeleiding door de

verpleegkundige aangemaakt.

Wat het meegeven van ontslagmedicatie betreft, wordt er op de afdeling toch

steeds voor drie dagen medicatie meegegeven, en gevraagd aan de patiënt om enkel

van deze medicatie gebruik te maken totdat de huisarts langsgekomen is om de

therapie te overlopen.

4.3.1. Lay-out elektronische farmaceutische ontslagbrief

Bij het van start gaan van het project wordt er gebruik gemaakt van een naar

patiëntvriendelijkheid toe minder goede elektronische ontslagbrief (Bijlage 7). Het

overzicht is niet goed leesbaar door de al wat oudere patiënt, wat medicatiefouten in

de hand kan werken. Daarom wordt, naast deze ontslagbrief, ook steeds met de

patiënt het farmaceutisch ontslagformulier meegegeven (indien de patiënt naar huis

gaat en niet naar bv. een rusthuis) dat voor het opstarten van het project werd

gebruikt. Er dient wel een extra controle ingevoerd te worden om zeker te zijn dat

beide documenten dezelfde medicatie en posologieën bevatten. Dit in afwachting van

de ontwikkeling, door de eigen IT-dienst, van een elektronische ontslagbrief die

geschikter is voor deze patiëntendoelgroep.

Zowel een nieuw anamnese-, als ontslagdocument wordt door de IT-afdeling

ontwikkeld, met integratie in Orbis. Deze documenten kunnen op ongeveer dezelfde

manier als de “oude” documenten aangemaakt en ingevuld worden. De documenten

worden getest door de stagiares-ziekenhuisapotheker en wijzigingen op geleide van de

door hen aangebrachte opmerkingen worden doorgevoerd. Van zodra de IT-afdeling

de lay-out van de documenten, maar ook de gebruiksvriendelijkheid (van belang voor

de verpleegkundige die het document dient op te stellen), heeft geoptimaliseerd en

zowel apotheker, verpleegkundigen, als artsen zich kunnen vinden in de nieuwe

ontslagbrief (en anamneseformulier) wordt enkel nog beroep gedaan op deze brief bij

ontslag (Bijlage 8 en 9). Zoals te zien is in de bijlagen wordt het anamnesedocument

staand afgedrukt in tegenstelling tot de ontslagbrief die liggend wordt afgedrukt. Zo is

er een duidelijk verschil tussen beide documenten en wordt de kans op het meegeven

van het verkeerde document geminimaliseerd.

24

Een groot voordeel van de nieuwe ontslagbrief is de patiëntvriendelijkheid. De

brief bevat voor de patiënt alle nodige aspecten: de medicatie met de posologie en

deze posologie nogmaals gevisualiseerd in een tabel waarin de dosis wordt vermeld in

functie van de toedieningstijdstippen. Ook opmerkingen, bv. het innemen van

bisfosfonaten een halfuur voor ontbijt in rechtopzittende houding omwille van een

zeer lage absorptie en kans op slokdarmirritatie, worden op de ontslagbrief ingevuld.

Dit alles is geïntegreerd in een overzichtelijk document.

Bij thuismedicatie die gesubstitueerd werd in het ziekenhuis, wordt het

formulariumproduct niet afgedrukt op de ontslagbrief. Indien dit

formulariumgeneesmiddel bij ontslag toch meegegeven wordt, dient dit door de

verpleegkundige zelf genoteerd te worden op het formulier. Deze maatregel moet de

aandacht van de verpleegkundige vestigen op de substitutieproblematiek.

Een bijkomend pluspunt van de elektronische ontslagbrief is, zoals reeds eerder

vermeld, de mogelijkheid voor de arts om de medicatie vanuit de elektronisch

beschikbare ontslagbrief te integreren in zijn ontslagbrief naar de huisarts. De ene arts

schreef tot nu toe altijd de medicatie over vanuit het patiëntendossier en dicteerde dit

bij het opstellen van zijn ontslagbrief, met tweemaal kans op een fout. De andere arts

vermeldde echter nooit de ontslagmedicatie in zijn ontslagbrief naar de huisarts. Zo

was het mogelijk dat de huisarts niets af wist van de al dan niet gewijzigde therapie op

de revalidatieafdeling.

De procedures in bijlage (Bijlage 5 en 6) werden reeds aangepast aan de door

eigen IT-dienst ontwikkelde documenten. Er worden echter nog regelmatig wijzigingen

in de procedures aangebracht, bv. naar aanleiding van een vraag voor verduidelijking

of omwille van een bijkomende stap die dient ingevoerd te worden om de continuïteit

na ontslag nog meer te kunnen waarborgen.

4.3.2. Resultaten

Op de SP-afdeling wordt in 4 weken tijd voor 33 patiënten een anamnese en/of

ontslagbrief elektronisch aangemaakt (Tabel 4.2.). Een patiëntenoverzicht, evenals een

verklaring van de cijfers gebruikt voor het noteren van aangebrachte interventies na

analyse en aanvaarde interventies zijn in Bijlage 10 en 3 te vinden. Er wordt voor

25

12 patiënten een allergie of ADE genoteerd in het EPD, bv. een digitalisintoxicatie bij

een 84-jarige patiënte door het langdurig toedienen van een, voor haar leeftijd, hoge

dosis Lanoxin (0,250 mg/d).

Er worden 25 anamnesedocumenten opgesteld, waarvan 15 bij patiënten na

transfer naar de SP-afdeling, en 10 bij reeds verblijvenden. Hierbij dient 44 % van de

medicatieschema’s in het verpleegkundig dossier aangevuld of verbeterd te worden,

bv. het niet genoteerd staan van de dosis. Er worden 281 geneesmiddelen

geregistreerd, waarvan 5,70 % gesubstitueerd is naar het ziekenhuisformularium. Het

gemiddeld aantal geneesmiddelen per patiënt bedraagt 11,2. Nog geen 5 % van de

patiënten neemt minder dan 5 geneesmiddelen. Dit is te verklaren door de cardiale of

pulmonaire aandoening en de zwaar beladen voorgeschiedenis van de meeste

patiënten.

Aantal patiënten waarvoor anamnese en/ of ontslag 33

Aantal patiënten met allergieën en andere ADE’s 12 36,4 %

Aantal anamneses 25

Aantal vervolledigde medicatieschema’s 11 44,0 %





< 5 1 4,00 %

5-10 13 52,0 %

11-15 5 20,0 %

16-20 6 24,0 %

>20 0 0,0 %

TABEL 4.2.: RESULTATEN ANAMNESE SP-AFDELING

Veel voorkomende en aanvaarde interventies zijn o.a. de vermelding van allergie

of ADE in het EPD, het stopzetten of afbouwen van medicatie, en het aanpassen van

het toedieningsmoment van calciumbevattende geneesmiddelen (in combinatie met

bisfosfonaten of thyroxine), en van PPI’s. Ook de switch van omeprazole naar

pantoprazole indien de therapie ook clopidogrel (Plavix®) bevat, wordt steeds door de

arts geaccepteerd. Bij gelijktijdige behandeling met het PPI omeprazole en het

anti-aggregans Plavix®, kan de anti-aggregerende en cardioprotectieve werkzaamheid

van clopidogrel verminderd zijn. Deze vermindering van doeltreffendheid kan

26

misschien verklaard worden door o.a. een farmacokinetische interactie tussen

clopidogrel en omeprazole t.h.v. CYP2C19, het belangrijkste enzym verantwoordelijk

voor de omzetting van clopidogrel naar zijn actieve vorm. Combinatie van deze twee

geneesmiddelen wordt om deze reden dan ook afgeraden. Rekening houdend met alle

momenteel beschikbare informatie, is er geen voldoende reden om deze

waarschuwing toe te passen op alle PPI’s. Indien er aldus een indicatie is voor het

gebruik van een PPI, dan kan omeprazole eventueel vervangen worden door

pantoprazole, dat deze interactie niet zou vertonen. (VIG-NEWS, 2010)

Regelmatig wordt er informatie verstrekt aan de arts of verpleegkundige, zowel

spontaan als expliciet naar aanleiding van een vraag, bv. naar attestering toe of

reduceren van pijnmedicatie.

Op de afdeling worden 13 elektronische farmaceutische ontslagbrieven

opgesteld door de apotheker of verpleegkundige. Slechts 1 patiënt kan, omwille van de

lange ligduur, van bij transfer tot aan zijn ontslag opgevolgd worden. Bij de

ontslagbegeleiding wordt duidelijk dat de patïënt/familie dergelijke initiatieven om de

patiëntveiligheid te verbeteren ten zeerste apprecieert en vaak is de patiënt de

apotheker/verpleegkundige dan ook erg dankbaar.

4.3.3. Casus SP-afdeling

4.3.3.1. Farmaceutische anamnese

Een 83-jarige dialysepatiënte wordt op 13/04/2010 voor een geplande

rechterbovenbeenamputatie opgenomen in het ziekenhuis. Voor haar 82-jarige man

(°11/04/1928) wordt omwille van beginnende deterioratie en slecht zicht een sociale

opname overwogen. Twee dagen later wordt hij dan ook in het ziekenhuis

opgenomen. Op 11/05/2010 wordt het koppel getransfereerd naar de Sp-dienst

cardiopulmonair en wordt een farmaceutische anamnese uitgevoerd (Tabel 4.3. en

Bijlage 11).

Wat de man zijn medische antecedenten betreft: hepatitis, TURP, chronische

voorkamerfibrillatie met zeer traag ventriculair antwoord, mitralisklepinsufficiëntie

graad II en neiging tot decompensatie, waarvoor hij in 2008 een pacemaker

27

geïmplanteerd kreeg. De patiënt lijdt aan diabetes mellitus type II waarvoor hij op

perorale antidiabetica, Glucophage® 850 mg en Glibenese® 5 mg, staat.

Nr. Geneesmiddel e.a. ZH-form Posologie Tijdstip Toedienings- modaliteit

Order arts –Opmerking

1 Cardioaspirine 100mg co

1/d Ontbijt

2 Glucophage 850mg co 3x1/d Onbijt Middagmaal Avondmaal

Tijdens of na de maaltijd

3 Glibenese 5mg co 2 – 1 – 1/d Ontbijt Middagmaal Avondmaal

20 min. voor de maaltijd

4 Moxon 0,4mg co 1/d Avondmaal

5 Lanoxin 0,250mg co 1x0,5/d Avondmaal

6 Amlor 10mg caps 1/d Ontbijt

7 Dafalgan odis 500mg co

Zo nodig

8 Augmentin 875mg co 3x1/d Ontbijt Middagmaal Avondmaal

Tijdens of na de maaltijd Opgestart op 8/5, gedurende 7 dagen

9 Azopt 1% coll 5 mL 2x/d Ontbijt Avondmaal

In beide ogen

10 Nutrof Omega co Ocuvite 1/d Ontbijt

TABEL 4.3.: TRANSFERMEDICATIE CASUS SP-AFDELING

4.3.3.2. Farmaceutische analyse

Bij transfer krijgt de man nog een antibioticum, Augmentin® 875 mg, 3x1/dag

gedurende 7 dagen, empirisch voorgeschreven omwille van een pneumonie gepaard

gaand met koorts. Deze therapie is in overeenstemming met wat beschreven staat in

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy voor een in het ziekenhuis verworven

pneumonie (HAP) die pas optreedt 7 dagen of later na de ziekenhuisopname, waarbij

geen andere risicofactoren, dan de lange hospitalisatieduur, aanwezig zijn voor een

infectie door (multidrug) resistente pathogenen. (Sanford J. P. et al., 2008)

Uit recente labowaarden blijkt het serumcreatininegehalte 1,23 mg/dL te zijn, dit

komt overeen met een GFR van 59,9 mL/min, wat wijst op een verminderde

nierfunctie. De GFR wordt berekend via de MDRD-formule, waarbij geslacht, leeftijd en

ras in rekening worden gebracht en die genormaliseerd wordt voor een standaard

lichaamsoppervlakte (1,73 m²).

28

Metformine, het actieve bestanddeel van Glucophage®, wordt geëlimineerd door

glomerulaire filtratie en tubulaire secretie. Bij een gestoorde nierfunctie is de renale

klaring lager, evenredig met de creatinineklaring; hetgeen leidt tot verhoogde

plasmaspiegels. Bij een creatinineklaring tussen 50 en 70 mL/min is een reductie van

50% van de dosis van metformine nodig, aangezien er bij een gestoorde nierfunctie er

een verhoogd risico is op het optreden van melkzuuracidose. Het optreden van

melkzuuracidose is zeer zeldzaam, maar dikwijls fataal. Bijkomende risicofactor voor

melkzuuracidose onder metformine is een hogere leeftijd. Melkzuuracidose wordt

gekenmerkt door acidotische dyspnoe abdominale pijn en hypothermie, maar ook

aspecifieke symptomen kunnen optreden: spierkrampen, spijsverteringsstoornissen en

ernstige asthenie. Er wordt het advies gegeven regelmatig de nierfunctie te

controleren, minstens twee- tot viermaal per jaar. (NBVN, 2010; SKP, 2010)

Deze drug-disease-interactie wordt voorgelegd aan de behandelende arts, een

cardioloog. Aangezien hij niet zeker is hoe de reductie door te voeren, wordt er een

consult endocrinologie aangevraagd. Bovenstaande situatie wordt aan de specialist ter

zake uitgelegd en deze stemt met de interventie in met wijziging van de therapie naar

1 comprimé Glucophage® 850 mg bij het ontbijt. Tevens wordt een goede opvolging

van de glycemie gevraagd. Uit de waarden blijkt een goede glycemiecontrole onder de

nieuwe therapie.

4.3.3.3. Verdere opvolging

Na een gesprek met de familie over de patiënt blijkt dat de patiënt sinds zijn

opname, in twee weken tijd, ongeveer 13 kg is bijgekomen tijdens de periode vóór

transfer. Uit zijn medicatielijst blijkt dat hij Amlor® neemt, wat vaak oedemen als

bijwerking heeft (SKP, 2010). Dit wordt gemeld aan de dokter en Amlor® wordt

stopgezet met start van Burinex® 1 mg bij ontbijt. Een labo-onderzoek wordt

aangevraagd om na enkele dagen de kaliëmie te controleren omwille van het

kaliumverliezend effect van Burinex®. De man verliest gewicht en vertoont een

normale kaliëmie, maar na een week begint het gewicht weer op te lopen. Burinex®

wordt verhoogd tot 5 mg per dag, eveneens wordt Aldactone®

25 mg opgestart om kaliumverlies tegen te gaan. Dit omdat hypokaliëmie in

combinatie met Lanoxin®, waar de man op staat omwille van VKF, een verhoogd risico

29

geeft op digitalisintoxicatie (APB, 2010). Deze aanpak blijkt effectief te zijn, maar

nieuwe laboresultaten tonen een gedaalde kaliumspiegel, 3,55 mmol/L, wat dicht

tegen een hypokaliëmie aanleunt. Om die reden wordt de dosis Burinex® gehalveerd.

Bij elke labo-aanvraag wordt ook steeds de digoxinespiegel nagegaan, omdat

dit geneesmiddel een nauwe therapeutische-toxische marge heeft en geëlimineerd

wordt via de nieren. De man zijn nierfunctie blijkt schommelend te zijn. Bij een

verhoogde klaring is er een subtherapeutische spiegel van digoxine, maar hierop dient

niet ingespeeld te worden indien geen sprake van een verhoogde hartfrequentie.

Indien wel zal er een dosisverhoging plaatsvinden met 0,0625 mg op geleide van de

hartfrequentie, zonder dat dit direct zal leiden tot toxische digoxinespiegels.

Deze casus is een goed voorbeeld van de meerwaarde die een apotheker kan

bieden op een afdeling. De geneesheer-specialist heeft een enorme kennis van de

geneesmiddelen uit zijn vakgebied, maar de apotheker bezit een kennis over een zeer

groot arsenaal aan geneesmiddelen. Hij kan de arts bijstaan met informatie over de

voor hem minder gekende/bekende geneesmiddelen zodat de patiënt een zo goed

mogelijke en correcte therapie krijgt.

30

5. BESLUIT

Tijdens de patiënt- en therapiegerichte stage is er meegewerkt aan de

implementatie van een farmaceutische elektronische ontslagbrief op de SP-afdeling

cardiopulmonair in het AZ Groeninge te Kortrijk.

Vooraleer de implementatie aangevat werd, maakte de apotheker kennis met de

wereld van de klinische farmacie. Hiervoor werd twee weken op de spoedafdeling

gewerkt rond de farmaceutische anamnese bij geriatrische patiënten, met opstellen

van een farmaceutisch anamnesedocument en analyse van hun thuismedicatie.

Daarna werd op de SP-dienst de farmacotherapie van zowel pas getransfereerde

als reeds aanwezige patiënten opgevolgd. Er werd hiernaast ook gezorgd voor de

implementatie van de elektronische ontslagbrief, met een goede begeleiding van de

verpleegkundigen bij het leren opstellen ervan, vertrekkend uit een elektronisch

anamnesedocument. Ook dit anamnesedocument werd door de verpleegkundigen

aangemaakt. Naast de ontslagbrief, werden ook de twee andere aspecten van

ontslagmanagement, de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding, onder de loep

genomen. Hierbij werd bij ontslag de patiënt en/of de familie geïnformeerd omtrent

de medicatie, waarbij op verschillende punten de aandacht werd gevestigd. Dit leidde

tot een betere therapietrouw en kennis van de medicatie bij de patiënt. Daarenboven

waren de patiënt en zijn entourage dankbaar voor deze extra uitleg aangaande de

ontslagmedicatie. Voor de aangehaalde onderdelen, anamnese en

ontslagmanagement, werden procedures uitgeschreven waar de verpleegkundigen

steeds op kunnen terugvallen bij eventuele problemen.

Er werd voor 25 patiënten een farmaceutisch anamnesedocument opgesteld,

waarvan voor 15 patiënten na transfer naar de afdeling. Redenen tot interventie bij

hen handelden o.a. over interacties, nevenwerkingen, maar ook over de vraag naar

monitoring. Dit werd steeds besproken met de arts en de hieruitvolgende interventies,

zoals aanpassen van dosis en toedieningsmoment, en stoppen of afbouwen van

medicatie werden aanvaard. Tevens werden er 13 elektronische farmaceutische

ontslagbrieven aangemaakt, waarbij steeds informatie werd verstrekt aan zowel arts,

verpleegkundigen, als patiënt.

31

Eenmaal de verpleegkundigen vertrouwd waren geraakt aan een apotheker op

hun afdeling, viel de schroom om vragen te stellen over farmaceutische problemen

weg. Ook de artsen apprecieerden al gauw de aanwezigheid van de apotheker. Zo

werd de apotheker spontaan meegevraagd op de patiëntenrondes en nam hij deel aan

de patiëntenbesprekingen. De meerwaarde van de apotheker op de dienst werd

ingezien. Dit vormt een start voor de integratie van de apotheker in het

multidisciplinaire zorgteam.

32

6. LITERATUURLIJST

Algemene Pharmaceutische Bond (APB) (2010). Delphi Care databank. http://www.delphicare.be (geraadpleegd in april, mei en juni 2010)

Ampe, E.; Spinewine, A.; Tulkins, P. M. (2006). Klinische farmacie, een positieve ontwikkeling op de weg naar een betere patiëntenzorg in de Belgische ziekenhuizen. TVG, 3944

AZ Jan Palfijn (2010). http://www.janpalfijn.be/pageview.aspx?mid=67&id=32 (geraadpleegd mei 2010)

Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie (BCFI) (2005). Risico van gastro-intestinale bloedingen met SSRI’s. Folia Pharmacotherapeutica, 32 (4)

Callen, J.; McIntosh, J.; Li, J. (2010). Accuracy of medication documentation in hospital discharge summaries: a retrospective analysis of medication transcription errors in manual and electronic discharge summaries. International Journal of Medical Informatics, 79, 58-64

Decoster, C. (2010). Wetgeving, ManaMa in de ziekenhuisfarmacie, UGent, cursus

Eindrapport HARM-onderzoek (2006). Division of pharmacoepidemiology & pharmacotherapy, Utrecht institute for pharmaceutical sciences. http://www.nvza.nl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=8895 &VolgNr=83 (geraadpleegd mei 2010)

European Society of Clinical Pharmacy (ECSP) (2010). http://www.escpweb.org (geraadpleegd mei 2010)

Hendrickx, E.; Jansen, M.; Gillissen, C.; Vandorpe, L (2009). Klinische farmacie in het acuut ziekenhuis. ZOLarium, 9 (1), 4-9

Michiels, B. (2010). Preventie van dementie: is ginkgo biloba effectief? Minerva; 9(4): 48

Nebeker,J. R.; Barach, P.; Samore, M. H. (2004). Clarifying adverse drug events: a clinician’s guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med, 140, 795-801.

Nederlandstalige Belgische vereniging voor Nefrologie (NBVN) (2010), medicatielijst nierinsufficiëntie. http://intranet.nbvn.be/file?fle=132 (geraadpleegd mei 2010)

Samenvatting van de kenmerken van het product (SKP) (2010). http://www.fagg-afmps.be/nl/ (geraadpleegd mei 2010)

Sanford, J. P., Gilbert, D. N.; Sande, M. A. (2008). The Sanford guide to antimicrobial therapy, Belgian edition.

Spinewine, A.; Dhillon, S.; Mallet, L.; Tulkins, P. M.: Wilmotte, L.; Swine, C. (2006). Implementation of ward-based clinical pharmacy services in Belgium – Description of the impact in a geriatric unit. The Ann Pharmcother, 40, 720-728

Steurbaut, S. (2010). Ongewenste geneesmiddeleffecten en farmacovigilantie. ManaMa in de ziekenhuisfarmacie: cursus organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek.

Steurbaut S., Leysen T., De Baere E., Lambert M., Leemans L., Mets T., Dupont A.G. (2008). Farmaceutische anamnese bij geriatrische patiënten door klinisch apothekers in een universitair ziekenhuis. Prisma symposium, http://www.prismanetwerk.nl (geraadpleegd mei 2010)

Tisdale, J. E.; Miller, D. A. (2010). Drug-induced diseases – Prevention, detection and management. ASHP, United States, 1110 pp

UpToDate Online (2010). http://www.utdol.com/ (geraadpleegd mei 2010)

UZ Leuven (2008). Medicatie geassocieerd met QT-verlenging. http://www.uzleuven.be/sites/default/ files/centrum_erfelijke_hartziekten/LQTS_medicatie.pdf (geraadpleegd mei 2010)

VIG-NEWS (2010). http://www.fagg-afmps.be/nl/binaries/vignews_NL_April_2010_tcm290-99808.pdf (geraadpleegd juni 2010)

Willems, L.; Hecq, J.-D. (2008). Ontwikkeling van de klinische farmacie en nationaal netwerk van MFC’s. Pharmakon, 40 (1-2), 7

http://www.delphicare.be/

http://www.janpalfijn.be/pageview.aspx?mid=67&id=32

http://www.nvza.nl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=8895%20&VolgNr=83

http://www.nvza.nl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=8895%20&VolgNr=83

http://www.escpweb.org/

http://www.minerva-ebm.be/nl/article.asp?vol=9&nr=4

http://intranet.nbvn.be/file?fle=132

http://www.fagg-afmps.be/nl/

http://www.prismanetwerk.nl/

http://www.utdol.com/

http://www.uzleuven.be/sites/default/%20files/centrum_erfelijke_hartziekten/LQTS_medicatie.pdf

http://www.uzleuven.be/sites/default/%20files/centrum_erfelijke_hartziekten/LQTS_medicatie.pdf

http://www.fagg-afmps.be/nl/binaries/vignews_NL_April_2010_tcm290-99808.pdf

BIJLAGEN

Bijlage 1:

A Patiëntidentificatie (naam - voornaam - geboortedatum) Armband-Bevraag-Check A B C

B Bronnen: lijst huisarts / rusthuis / patiënt / laatste ontslagbrief - zie Mediweb

1 "Zorgt u zelf voor uw medicatie?" JA-NEEN: Wie? Evt bellen huisarts/apotheker/thuisverplegende

2 "Heeft u uw medicatie bij?" JA-NEEN: Navragen heeft u AL uw gm. bij?" - doosje/gm nazien?

3 "Heeft u een lijstje bij?" JA-NEEN: overlopen met patiënt? Lijst kopiëren

C Bevraging

1 "Zijn er geneesmiddelen die u niet verdraagt?"

Allergie of andere ernstige nevenwerking op geneesmiddelen?

Welke reactie en wanneer?

2 "Welke medicatie neemt u?" Bevraging medicatie + extra aandachtspunten:

Suiker? Cholesterol?

Hormonale gm?

Oogdruppels? Neusdruppels?

Puffers? Indien puffers, Medrol? Hoestsiroop?

Pleisters? Durogesic,Transtec, Trinipatch

Slaapmiddelen?

Zalven, cremes, gels?

Magistrale bereiding?

3 "Is er recent iets aan uw medicatie gewijzigd?"

! Werd recent antibiotica gebruikt? Zijn er gm. toegevoegd, wijziging dosis, gm. gestopt…?

Neem je al uw medicatie in? Peil naar therapietrouw van de patiënt!

! Herhaal en vat samen. "Hoeveel gm. neemt u 's morgens, 's middags, 's avonds?"! Laatste inname? Bloedverdunners, digoxine, anti-epileptica…?

D Neerschrijven van de medicatie in het patiëntendossier

1 -> neerschrijven in patiëntdossier met identificatie van de arts(assistent)/verpleegkundige/apotheker

die de bevraging uitvoert (bij elektronische input: automatische login)

2 -> conform procedure 'neerschrijven van de medicatieopdracht in het verpleegdossier'

geneesmiddel naam - dosis - vorm - posologie en tijdstip toediening - toedieningswijze (vb pletten )

Vb: Dafalgan 500mg compr - 3x1/d - 8h/14h/20h

CAVE notitie posologie methotrexate 1x/week voor niet-oncologische indicaties

3 -> nummering vd medicatie (gebeurt automatisch in het elektronisch dossier)

Inspuiting? Clexane/fraxiparine? Insuline?

Tegen ontsteking? Dagelijks / wekelijks / maandelijks / jaarlijks

(Decapeptyl, bifosfonaten, zoals Bonviva, Aclasta…)

Indien Ledertrexaat, foliumzuur?

Dosis per week?

Vitamines/planten/kruiden? Kruidenwinkel? St-Janskruid, Ginkgo Biloba?

Calcium, magnesium, andere supplementen?

Checklist farmaceutische anamnese stappen 1-2-3

Bloedverdunners / antistolling? Asaflow,Cardioaspirine, Aggrenox, Persantine, Plavix, Ticlid,

Marcoumar, Marevan, Sintrom, Pradaxa, Xarelto…

Pijnstillers? Dafalgan, Aspirine, NSAID, Contramal /

Dolzam…

Gm tegen maagklachten? Rennie, Ranitidine/ Zantac,

Pantoprazole, Omeprazole, Maalox…

Bijlage 2: overzicht registratie patiënten op de spoedafdeling

Overz

ich

t co

rrect?

Red

en

In

terv

en

tie

Aan

vaard

? W

elk

e?

Aan

tal

Su

bst

126/a

pr

82

Val, d

uiz

elig

-ja

12(2

),14(2

)8

90

nee

226/a

pr

88

Verm

inderd

e k

racht

li arm

-nee

//

60

nee

327/a

pr

76

Koort

s,p

ijn r

e h

ypochondrium

, suf

-nee

16

3(4

)6

4n

ee

427/a

pr

67

Alg

em

. achte

ruitg

ang

, suf

-ja

11(4

),12,1

3(2

),14(5

),15

3,7

,8(3

)14

1n

ee

527/a

pr

81

Pijn

knie

, m

oeili

jk s

tappen

Penic

illin

enee

13,1

4(4

)3(3

)10

3n

ee

627/a

pr

81

Bra

ken s

inds 3

w,

dia

rree,

anore

xie

-nee

13(3

),14(3

),16(2

)3

14

1n

ee

728/a

pr

82

Pijn

, anore

xia

, m

oeili

jke t

huis

situatie

-nee

8,1

2(3

),14,1

6,2

23

51

?V

al door

medic

atie?

828/a

pr

81

CV

A -

TIA

?-

nee

1,1

1,1

3,1

4,1

53(3

),7

53

nee

928/a

pr

79

Vert

igo

-nee

1,1

2,1

43

71

nee

10

29/a

pr

66

Neusblo

edin

g-

ja13(3

),14(4

)3

61

jaB

loedin

g d

oor

Mare

van,

Asaflow

11

29/a

pr

72

Dyspnoe e

n d

iabete

s n

iet

op p

unt

-nee

1,1

2,1

3(3

),14(3

)/

10

0ja

Dyspnoe d

oor

BD

Z-d

iltia

zem

12

29/a

pr

83

Bew

ustz

ijnsverlie

s m

et

mydriase

-ja

11,1

2,1

3(2

),14(2

)3(7

),7

16

7ja

Subth

era

p.

dosis

anti-e

pile

ptica

13

29/a

pr

88

Dyspnoe/O

rthopnoe

-nee

13(2

),14(3

),16

3,8

(3)

71

nee

14

30/a

pr

83

Rug

pijn

+val;botm

eta

of

oste

oporo

se?

Oxybutinin

enee

4,1

3(3

),14,2

33(3

)9

3n

ee

15

30/a

pr

82

Hart

decom

pensatie

Zin

nat,

Tarivid

nee

14(2

),16(2

)3(1

)15

1n

ee

16

3/m

ei

83

Retr

oste

rnale

pijn

-nee

6,1

2,1

3(2

),14(4

)3(1

)8

1n

ee

17

3/m

ei

69

Retr

oste

rnale

pijn

, ang

or?

-nee

11,1

3(2

),14(2

),22

3(1

),7

12

1n

ee

18

3/m

ei

87

Dyspnoe d

'eff

ort

Lanoxin

, E

mconcor

nee

6,1

2,1

3,1

4(3

)3(2

)8

2?

19

4/m

ei

73

Pneum

onie

-nee

12,1

3(4

),14

/12

0n

ee

20

4/m

ei

71

Neusblo

edin

g-

nee

1,1

2(2

),13,1

43(2

)9

3ja

Blo

edin

g d

oor

Gin

kg

o,

Kats

kla

uw

, F

luvoxam

ine

21

4/m

ei

70

Deshydra

tatie,

constipatie,

anore

xie

Jood,

NS

AID

'snee

12(2

),14

36

1n

ee

22

4/m

ei

77

Zw

akte

, A

AT

, depre

ssie

-nee

11,1

2,1

3(2

),14(5

),16

3(2

)14

2n

ee

23

5/m

ei

67

Inspannin

gsg

ebonden a

ng

or

-nee

11,1

3,1

4(3

)3(3

)10

3n

ee

24

5/m

ei

90

RS

P,d

ecom

pensatie,

tachycard

ieV

esic

are

nee

12(2

),13,1

4(3

)/

50

jaE

lekro

lyte

nsto

orn

is d

oor

medic

atie

25

5/m

ei

79

Desatu

ratie,

dyspnoe,

pro

ductieve h

oest

-ja

12(2

),13(2

),14(3

)/

15

0n

ee

26

5/m

ei

75

Koort

s,

verm

inderd

bew

ustz

ijn,

dehydra

tatie e

n c

achexie

Dopam

inerg

e G

M'n

nee

12(2

),13,1

4,1

912

60

nee

27

6/m

ei

73

TIA

(li

hem

iple

gie

ged.

10m

in in a

uto

)-

nee

5,1

1,1

2,1

3,1

4(4

)/

30

?P

osolo

gie

Asaflow

?

28

6/m

ei

78

Park

inson A

AT

Exelo

n p

atc

hja

12,1

3(3

),14(2

)/

50

nee

29

6/m

ei

81

Fre

quent

valle

n,

evenw

ichts

verlie

s -

> f

ractu

ur?

Glu

cophag

enee

12(2

),13(4

),14(3

)3(5

)12

5?

Val door

centr

aalw

. m

ed e

n h

ypo-K

-em

ie?

30

6/m

ei

68

Verk

eers

ong

eval ->

fra

ctu

ren?

-ja

//

40

nee

31

7/m

ei

83

Socia

le o

pnam

e,

beg

innende d

em

entie

-nee

13(4

),14(4

)3

71

nee

32

7/m

ei

84

Buik

pijn

, constipatie

-ja

//

00

nee

33

7/m

ei

82

Pijn

re lie

s e

n h

eup

-ja

12(2

),14(2

),15

33

1n

ee

34

7/m

ei

73

Hem

opto

eP

enic

illin

enee

1,1

2,1

3(2

),14

88

0n

ee

35

7/m

ei

84

Trig

em

inusneura

lgie

, herp

es?

-ja

11,1

2,1

3,1

4,1

93(3

),7

16

3n

ee

All

erg

ie,

AD

ER

ed

en

op

nam

eL

eeft

ijd

Pati

ën

tD

atu

mG

M'n

HA

RM

Welk

e:

Inte

racti

e a

rts

Bijlage 3: Reden tot interventie en interventie

A. Reden tot interventie

Voorstel Opmerkingen

1 Onnodige therapie,

2 Onbehandelde indicatie

3 Alternatieve toedieningsweg/toedieningswijze

geschikter

Bijvoorbeeld: PO IV, IVPO, PO suppo…Kan ook wegens

zuiver economisch aspect.

4 Absolute of relatieve contraïndicatie of bekende

allergie

5 Posologie onaangepast aan indicatie Bijvoorbeeld amoxicilline-clavulaanzuur 3 x 500 mg voor een

pneumonie.

6 Posologie onaangepast aan nierinsufficiëntie

7 Posologie onaangepast aan leverinsufficiëntie

8 Posologie onaangepast wegens vergissing Telfouten, overschrijffouten, geen dosis, overschrijden maximale

dosis (bijvoorbeeld alendronaat 70 mg elke dag)

9 Posologie onaangepast wegens andere redenen dan de

bovenvermelde

10 Onaangepaste toedieningsmethode Bijvoorbeeld alendronaat liggend innemen. Ook juist gebruik van

puffers hoort in deze categorie;

11 Onaangepast toedieningsmoment Bv. Niet nuchter gegeven (ook bij sondevoeding), verkeerd tijdstip

(bv slaapmiddel ’s morgens)

12 Nevenwerking/Abstinentieverschijnselen

13 Farmacologische interactie Bijvoorbeeld rifampicine-voriconazole.

14 Monitoring/Therapeutic drug monitoring Opvolging laboparameters, vancospiegels/aminoglycosidenspiegels

opvolgen, fysische parameters,…

15 Slechte therapietrouw van de patiënt

16 Vraag naar informatie Actieve vraag naar informatie: zowel algemeen als patiëntgebonden.

17 Tarificatie Attest, vragen rond forfait, terugbetaling,…

20 Foutieve bewaring (stabiliteit, steriliteit)

21 Dubbele therapie

23 Richtlijnen toepassen ‘Richtlijn’ zouden we definiëren als echte ‘evidence based medicine’

richtlijnen, de antibioticagids, ook interne richtlijnen bv klinisch pad.

24 administratief probleem Vb. aanvulling anamnese op verpleegdossier

22 Onverenigbaarheid Geldt zowel PO (bijvoorbeeld antacidum + fluorochinolone) als IV

(bijvoorbeeld TPN + calciumfosfaat). Dus ook fysische interacties.

18 Formularium switch19 Pletten

B. Interventie

Voorstel Opmerkingen

1 Stoppen of afbouw tot stop

2 Start of herstart of verleng

3 Substitutie/vervanging Zowel formulariumsubstitutie als therapeutische substitutie

4 IV/PO switch

5 Andere toedieningsweg/wijze vb. Tablet naar siroop, van PO naar IV (met exclusie van IV naar

PO=aparte categorie)

6 Dosisaanpassing/frequentie

7 Aanpassing toedieningsmoment

8 Aanvraag labo/therapeutic drug monitoring /monitoring

9 Informatieverstrekking aan patiënt

10 Informatieverstrekking aan artsen Ook vermeldingen in de ontslagbrief (=informatieverstrekking aan

huisarts)

11 Informatieverstrekking aan verpleegkundigen

12 Aanpassing toedieningsmethode

13 Andere

Bijlage 4: Anamnesedocument casus spoed

Bijlage 5:

Procedure farmaceutische anamnese op SP-dienst Cardio/Pneumo

1. Doelstelling

Met het uitvoeren van een farmaceutische anamnese bij opname in het ziekenhuis wil men een

volledig en correct overzicht van de thuismedicatie bekomen; dit:

- verhoogt de continuïteit van de therapie en aldus de zorgverlening;

- vermijdt medicatiefouten;

- zorgt voor een foutloos omschakelen naar de oorspronkelijke thuismedicatie bij ontslag.

Deze anamnese is reeds uitgevoerd op een andere afdeling door een arts en/of verpleegkundige,

aangezien de patiënt die binnenkomt op de SP-dienst niet rechtstreeks naar deze dienst komt, maar

reeds een (lange) hospitalisatie achter de rug heeft.

De medicatie van de patiënt bij transfer komt meestal niet meer overeen met zijn thuismedicatie,

maar bestaat uit (een deel van) de thuismedicatie en nieuw opgestarte therapieën.

Op de SP-dienst is het de bedoeling dat zo snel mogelijk na transfer van de patiënt de

transfermedicatie elektronisch ingegeven wordt, dit als hulpmiddel voor het opstellen van de

elektronische farmaceutische ontslagbrief.

2. Verantwoordelijkheden

De farmaceutische anamnese wordt uitgevoerd door een verpleegkundige, die eveneens het

anamnesedocument opstelt.

3. Benodigdheden

Het farmaceutische anamnesedocument wordt aangemaakt in Orbis:

Kameroverzicht -> rechtermuisklik patiënt -> Documenten -> Overzicht FOD project thuismedicatie ->

Nieuwe Anamnese

4. Werkwijze

A. Vooraf

1. Een uitgebreide bevraging (volgens “checklist farmaceutische anamnese, stappen 1-2-3” in

bijlage) van de patiënt is niet meer nodig, wel dient, om de anamnese indien nodig te

vervolledigen, bij patiënt/familie navraag gedaan te worden omtrent volgende punten (de

checklist kan als basis dienen):

a) generieken/originelen die de patiënt thuis nam anders dan de GM’en van het ZH-

formularium (a.d.h.v. de transfermedicatie (eerste blad in patiëntendossier kan helpen:

thuismedicatie bij opname, of de rode zipperzak))

b) allergieën of nevenwerkingen op geneesmiddelen (dit kan vergeten vragen zijn bij opname)

B. In het document

2. Bovenaan het anamnesedocument wordt de reden van opname en co-morbiditeit vermeld.

3. Indien de patiënt gekend is met allergie of een nevenwerking op een GM, wordt dit in het

anamnesedocument opgenomen onder ‘CAVE’ (= !).

4. De medicatie uit het verpleegkundig dossier (=transfermedicatie) wordt daarna neergeschreven

in het anamnesedocument, zoals hieronder beschreven en gevisualiseerd:

a) Thuismedicatie die nog steeds verder wordt gegeven, maar niet in het formularium zit,

wordt gesubstitueerd. D.w.z. het thuisgeneesmiddel wordt ingegeven en onder “ZH Form”

wordt het formulariumproduct dat hiermee overeenkomt genoteerd. Dit is nodig om bij

ontslag van de patiënt een feilloze omschakeling van de eventueel gewijzigde medicatie naar

de oorspronkelijke thuismedicatie te verwezenlijken.

b) Toedieningstijdstip: het moment van inname wordt maximaal genoteerd in functie van de

maaltijden (i.p.v. exacte uren), aangezien dit het gebruiksgemak en aldus de therapietrouw

bevordert. Bij sommige medicatie is er een voorkeurstijdstip voor toedienen:

Diuretica (bv. Lasix, Aldactone): Bij ontbijt

Statines (bv. Zocor): Bij avondmaal

Slaapmedicatie (bv. Stilnoct, Lormetazepam EG): Vlak voor het slapengaan

Bij het invoeren in het document dient eerst het tijdstip gekozen te worden, waarna de

posologie en de tabel automatisch ingevuld worden. In de tabel wordt standaard “1”

ingevuld, indien de toe te dienen dosis hiervan verschilt, dient de tabel manueel aangepast te

worden, evenals de posologie. De posologie wordt in functie van de toedieningsvorm

genoteerd, bv.:

Comprimés/dragees/capsules: 1x1co/d ; 1x0,5co/d ; 3x1drag/d ; 1x2caps/d

Andere: 2x1 zakje/d ; 1x8dr/d ; 2x1puf/d

Standaard wordt in de posologie 1x1co/d ingevuld, dit kan gewijzigd worden indien

een andere toedieningsvorm gebruikt wordt

c) De meeste medicatie mag gegeven worden bij/na eten, behalve:

Protonpompinhibitoren (Omeprazole EG, Losec,

Pantomed)

10 min vóór het ontbijt

L-thyroxine 30 min vóór het ontbijt

Bisfosfonaten (bv. Fosavance, Alendronate EG,

Actonel)

30 min vóór het ontbijt in rechtopzittende

houding en tot 30 min na inname niet gaan

liggen

D-Vital Liefst voor slapengaan

Ijzerpreparaten (Losferron) 30 min voor of 2u na de maaltijd

Marevan Bij het slapengaan

Inhalatiecorticoïden (bv. Seretide, Symbicort,

Pulmicort, Flixotide)

Vóór de maaltijd

Antidiabetica zie bijlage

d) Sommige medicatie behoeven een bijkomende bemerking:



Mond spoelen met water na puffen

Temesta expidet, Imodium en Motilium Instant,

Dafalgan Odis

Op de tong laten smelten

Cedocard Onder de tong laten smelten

Ijzerpreparaten (Losferron) Mond spoelen met water na inname (omwille

van tandverkleuring)

Calciumbevattende geneesmidden (bv. Ca-

acetaat, D-vital)

Nooit samen met L-thyroxine of bisfosfonaten

(verminderde resorptie)

Deze toedieningsadviezen kunnen gekozen worden uit een lijst te vinden onder

“Toediening” of genoteerd worden onder “Opmerkingen”.

e) Bij medicatie “ZO NODIG” dient de maximale dosis over 24 uur vermeld te worden en/of het

te respecteren tijdsinterval, bv.:

Dafalgan Forte 1g co : Posologie : tot 3x1co/d

Opmerkingen : zo nodig bij pijn ; min. 4u tussen elke inname

f) Insulines : in de posologie dient het aantal toe te dienen eenheden vermeld te worden,

evenals in de tabel, bv. :

Insuline Mixtard 30 100E/mL : Posologie : 32E – 26E/d

in tabel : 32E voor ontbijt, 26E voor avondmaal

g) Bij recent opgestarte medicatie wordt de startdatum genoteerd onder “Opmerkingen” (en

eventueel voorziene stopdatum indien van toepassing).

h) Magistrale bereidingen, plantaardige producten en vitaminesupplementen kunnen manueel

ingevuld worden op de “hoofdpagina” van het anamnesedocument, onder de medicatielijst.

i) Reeds stopgezette thuismedicatie wordt eveneens op de “hoofdpagina” van het document

vermeld, onder “Opmerkingen/Andere middelen” met eventuele vermelding van de reden

van stop.

5. Controleer steeds het aantal geneesmiddelen (nummering) en de posologieën.

6. Het anamnesedocument wordt opgeslagen, afgedrukt en bijgevoegd aan het verpleegkundig

patiëntendossier, zodat het door de arts kan nagekeken worden.

5. Bijlagen

- Checklist farmaceutische anamnese, stappen 1-2-3

- Antidiabetica toediening

An

tid

iab

eti

ca t

oed

ien

ing

: p

rakti

sch

e a

dvie

zen

ivm

to

ed

ien

ing

sti

jdsti

p i

n f

un

cti

e v

an

de m

aalt

ijd

, b

ew

ari

ng

in

su

lin

es…

Ge

ne

esm

idd

elg

roe

pP

rod

ucte

nS

pe

cia

lite

itsn

aa

mto

ed

ien

ingstijd

stip

Op

me

rkin

ge

n

OR

ALE

MID

DE

LE

NB

igu

an

ide

nm

etf

orm

ine

Glu

cophage

tijd

ens o

f na d

e m

aaltijd

Nie

t bij

nie

rin

suff

icië

ntie

. B

ij ra

dio

logis

ch o

nderz

oek m

et

joodhoudende c

ontr

asts

toff

en:

sto

p 4

8u v

oor

en h

erb

egin

pas

48u n

a o

nderz

oek.

Hyp

og

lycem

iëre

nd

e s

ulf

am

ide

nglib

encla

mid

eD

aonil,

Bevero

n20 à

30 m

in v

oor

de m

aaltijd

glic

lazid

eD

iam

icro

n,

Uni dia

mic

ron

= u

itz.

Bj ontb

ijt

glim

epirid

eA

mary

lle20 à

30 m

in v

oor

de m

aaltijd

glip

izid

eG

libenese

20 à

30 m

in v

oor

de m

aaltijd

gliq

uid

on

Glu

renorm

20 à

30 m

in v

oor

de m

aaltijd

Gli

nid

en

repaglin

ide

Novonorm

20 à

30 m

in v

oor

de m

aaltijd

idem

hypogly

cem

iëre

nde s

ulfam

iden

Gli

tazo

ne

nro

sig

litazon

Avandia

kan m

et

of

zonder

voedsel

ingenom

en w

ord

en

De t

oedie

nin

g w

ord

t afg

era

den b

ij patië

nte

n m

et

hart

fale

n o

f

leverin

suff

icië

ntie

.

pio

glit

azon

Acto

s

Acarb

os

eacarb

ose

Glu

coobay

vla

k v

oor

of

sam

en m

et

1e h

ap v

an

de m

aaltijd

Dextr

ose b

ij hypogly

cem

ie o

nder

behandelin

g m

et

acarb

ose

Co

mb

ina

tiep

rep

ara

ten

metf

orm

ine/

ro

sig

litazon

Avandam

et

met

of

op h

et

ein

de v

an d

e m

aaltijd

Om

een h

ypogly

cem

ie t

e v

oork

om

en m

oet

de in

nam

e g

evolg

d

word

en d

oor

een m

aaltijd

die

vold

oende

metf

orm

ine/

glib

encla

mid

eG

lucovance

tijd

ens d

e m

aaltijd

koolh

ydra

ten b

evat.

INS

ULIN

ES

Ult

rasn

elw

erk

en

de

in

su

lin

es

insulin

e g

lulis

ine

Apid

ra10-1

5 m

in v

oor

of

na d

e m

aaltijd

Sta

rt w

erk

ing n

a 1

0 à

20 m

in.

Insulin

e m

oet

bew

aard

word

en in

de k

oelk

ast

insulin

e lis

pro

Hum

alo

gvla

k v

óór

de m

aaltijd

Maxim

aal eff

ect

na 1

à 3

u.

tussen 4

en 1

0 °

C.

De s

tabili

teit v

an in

sulin

ein

sulin

e a

spart

at

Novora

pid

vla

k v

óór

de m

aaltijd

Werk

ingsduur:

2 à

5 u

.

word

t nie

t overd

reven

beïn

vlo

ed d

oor

norm

ale

S

ne

lwerk

en

de

in

su

lin

es

hum

aan b

iosynth

etisch in

sulin

eA

ctr

apid

20 à

30 m

in v

oor

de m

aaltijd

Sta

rt w

erk

ing n

a 3

0 m

in.

tem

pera

ture

n.

Ze

lfs t

ot

30 °

C b

lijven d

e in

sulin

es

hum

aan b

iosynth

etisch in

sulin

eH

um

ulin

e r

egula

rM

axim

aal eff

ect

na 1

à 4

u.

Werk

ingsduur:

8 u

.

voor

max.

4 w

eken a

ctie

f.

Invrie

zen v

ern

ietig

t de

activiteit.

Ins

uli

ne

s m

et

inte

rmed

iair

e w

erk

ing

sd

uu

r

hum

aan b

iosynth

etisch in

sulin

e+

pro

tam

inesulfaat

Hum

ulin

e N

PH

(suspensie

)1 à

2 x

daags.

Dosis

en f

requentie

Sta

rt w

erk

ing n

a 9

0 m

in.M

axim

aal eff

ect

na 4

à 1

2 u

.

hum

aan b

iosynth

etisch in

sulin

e-

isofa

an

Insula

tard

HM

(suspensie

)

van t

oedie

nen m

oete

n in

div

idueel

bepaald

word

en

Werk

ingsduur:

24 u

.

20 k

eer

om

zw

en

ken

voor

ieder

gebru

ik!

La

ng

werk

en

de

ins

uli

ne

-

an

alo

ge

nin

sulin

e g

larg

ine

Lantu

s

1x/d

, m

om

ent

en p

osolo

gie

die

nen

indiv

idueel bepaald

te w

ord

en

Sta

rt w

erk

ing n

a 9

0 m

in.

Maxim

aal eff

ect

na 5

u.

Werk

ingsduur

24 u

.

insulin

e d

ete

mir

Levem

ir

Sta

rt w

erk

ing n

a 9

0 m

in.

Maxim

aal eff

ect

na 5

u.

Werk

ingsduur

Levem

ir:

16 u

.

Co

mb

ina

tiep

rep

ara

ten

hum

aan b

iosynth

etisch in

sulin

e +

Hum

ulin

e 3

0/7

0 (

suspensie

)

hum

aan b

iosynth

etisch

Mix

tard

30 (

suspensie

)

insulin

e isofa

an

Mix

tard

50 (

suspensie

)

insulin

e lis

pro

(oplo

sb +

pro

tam

ine)

Hum

alo

g M

ix 2

5 e

n 5

0 (

susp.)

insulin

e a

spart

at

(oplo

sb +

pro

tam

ine)

Novo m

ix 3

0 e

n 5

0(s

uspensie

)

GM

DIE

INW

ER

KE

N

Inc

reti

no

mim

eti

ca

exenatid

e (

S.C

.)B

yett

a

bin

nen h

et

uur

voor

het

ontb

ijt o

f het

avondete

n

inte

rval van m

inste

ns 6

u.

In d

e k

oelk

ast

bew

are

n

OP

DE

INC

RE

TIN

ES

DP

P-4

-in

hib

ito

ren

sitaglip

tin

e (

P.O

.)Januvia

sam

en m

et

of

buiten e

en m

aaltijd

Indie

n d

e p

atië

nt

nuchte

r m

oet

zijn

voor

een in

gre

ep o

f

onderz

oek,

dan d

ient

de in

nam

e v

an d

eze g

eneesm

iddele

n d

e

dag v

oord

ien g

esta

akt

te w

ord

en

30 m

in v

óór

ete

n

vla

k v

óór

de m

aaltijd

De s

usp

en

sie

s 2

0 k

ee

r o

mzw

en

ke

n v

oo

r ie

de

r g

eb

ruik

!

Bijlage 6:

Procedure ontslagmanagement op SP-dienst Cardio/Pneumo

1. Doelstelling

Het ontslagmanagement omvat:

- het opstellen van de elektronische farmaceutische ontslagbrief;

- het klaarzetten van de ontslagmedicatie;

- de ontslagbegeleiding.

Met de farmaceutische ontslagbrief beoogt men het bekomen van een overzichtelijk en

patiëntvriendelijk overzicht van de ontslagmedicatie. Dit document wordt elektronisch

aangemaakt, vertrekkende van het elektronische anamnesedocument, een afgedrukt

exemplaar wordt meegegeven met de patiënt. Het document is ook via Mediweb

consulteerbaar door artsen, zowel intra-, als extramuraal, wat de zorgcontinuïteit waarborgt

na ontslag van de patiënt.

De procedure poogt het klaarzetten van de ontslagmedicatie en de ontslagbegeleiding op een

gestandaardiseerde manier te laten verlopen. Dit verhoogt de patiëntveiligheid betreffende

de geneesmiddelentherapie na ontslag en komt de therapietrouw ten goede.

2. Verantwoordelijkheden

De farmaceutische ontslagbrief wordt opgesteld door een verpleegkundige en gevalideerd

door de behandelende arts.

3. Benodigdheden

De farmaceutische ontslagbrief wordt aangemaakt in Orbis:

Kameroverzicht -> rechtermuisklik patiënt -> Documenten ->Overzicht FOD project

thuismedicatie -> Nieuwe Ontslagbrief

Het klaarzetten van de ontslagmedicatie vereist voldoende concentratie en een nauwkeurig

handelen van de verpleegkundige.

De ontslagbegeleiding vraagt een zekere betrokkenheid van de verpleegkundige met de

patiënt wat betreft de geneesmiddelentherapie vanaf opname tot ontslag uit de afdeling.

4. Werkwijze

A. Farmaceutische ontslagbrief

1. Bespreek met de arts de ontslagmedicatie voor de patiënt met behulp van de

medicatiefiche in het verpleegkundig dossier en vraag of er al dan niet ontslagmedicatie

dient meegegeven te worden:

Rusthuis/RVT,…

Weekend;

Huisbezoek huisarts kan niet onmiddellijk gebeuren;

Medicatie is weinig frequent en zal hoogstwaarschijnlijk besteld moeten

worden in de thuisapotheek.

…

2. Vraag ook na bij de arts of er attesten nodig zijn voor nieuw opgestarte medicatie en zo ja,

dat hiervoor een aanvraagformulier kan ingevuld worden (zo nodig door een andere

geneesheer-specialist).

3. Met behulp van de medicatiefiche in het verpleegkundig patiëntendossier, besproken met

de arts voor ontslag, wordt de medicatielijst in Orbis nagekeken. De

geneesmiddelentherapie wordt gecorrigeerd door:

a) aan te vullen met nieuw opgestarte medicatie;

b) stopgezette medicatie te verwijderen;

c) geneesmiddelen op wacht worden eveneens verwijderd.

4. Onder aandachtspunten kan men volgende vermelden:

a) Stopzetting van thuismedicatie (met eventueel reden van stop);

b) Wondzorg die voortgezet dient te worden.

5. De ontslagmedicatie wordt neergeschreven in het ontslagdocument, zoals hieronder

beschreven en gevisualiseerd:

a) De algemene regel is dat bij ontslag geen ziekenhuismedicatie wordt meegegeven

met de patiënt behalve wanneer de continuïteit van zorg na ontslag of sociale

overwegingen het opportuun maken om ziekenhuismedicatie mee te geven met de

patiënt.

Let op: op de afgedrukte farmaceutische ontslagbrief wordt de oorspronkelijke

thuismedicatie van de patiënt getoond, de kolom “ZH Form” is niet zichtbaar, dit

impliceert dat wanneer de thuismedicatie toch wordt meegegeven onder de vorm van

formulariumproducten anders dan de oorspronkelijke thuismedicatie

(=gesubstitueerd) dat dit zeer goed op de ontslagbrief dient genoteerd te worden

onder “Opmerkingen”.

b) Toedieningstijdstip: het moment van inname wordt maximaal genoteerd in functie

van de maaltijden (i.p.v. exacte uren), aangezien dit het gebruiksgemak en aldus de

therapietrouw bevordert. Bij sommige medicatie is er een voorkeurstijdstip voor

toedienen:

Diuretica (bv. Lasix, Aldactone): Bij ontbijt

Statines (bv. Zocor): Bij avondmaal

Slaapmedicatie (bv. Stilnoct, Lormetazepam EG): Vlak voor het slapengaan

Bij het invoeren in het document dient eerst het tijdstip gekozen te worden, waarna

de posologie en de tabel automatisch ingevuld worden. In de tabel wordt standaard

“1” ingevuld, indien de toe te dienen dosis hiervan verschilt, dient de tabel manueel

aangepast te worden, evenals de posologie. De posologie wordt in functie van de

toedieningsvorm genoteerd, bv.:

Comprimés/dragees/capsules: 1x1co/d ; 1x0,5co/d ; 3x1drag/d ; 1x2caps/d

Andere: 2x1 zakje/d ; 1x8dr/d ; 2x1puf/d .

Standaard wordt in de posologie 1x1co/d ingevuld, dit kan gewijzigd worden indien

een andere toedieningsvorm gebruikt wordt

c) De meeste medicatie mag gegeven worden bij/na eten, behalve:

Protonpompinhibitoren (Omeprazole EG,

Losec, Pantomed)

10 min vóór het ontbijt

L-thyroxine 30 min vóór het ontbijt

Bisfosfonaten (bv. Fosavance, Alendronate

EG, Actonel)

30 min vóór het ontbijt in rechtopzittende

houding en tot 30 min na inname niet gaan

liggen

D-Vital Liefst voor slapengaan

Ijzerpreparaten 30 min voor of 2u na de maaltijd

Marevan Bij het slapengaan



Vóór de maaltijd

Antidiabetica zie bijlage

d) Sommige medicatie behoeven een bijkomende bemerking:


Pulmicort, )

Mond spoelen met water na puffen

Temesta expidet, Imodium en Motilium

Instant, Dafalgan Odis

Op de tong laten smelten

Cedocard Onder de tong laten smelten

Losferron Mond spoelen met water na inname

(omwille van tandverkleuring)

Calciumbevattende geneesmidden (bv. Ca-

etaat, D-vital)

Nooit samen met L-thyroxine of

bisfosfonaten (verminderde resorptie)

Deze toedieningsadviezen kunnen gekozen worden uit een lijst te vinden onder

“Toediening” of genoteerd worden onder “Opmerkingen”.

e) Bij medicatie “ZO NODIG” dient de maximale dosis over 24 uur vermeld te worden

en/of het te respecteren tijdsinterval, bv.:

Dafalgan Forte 1g co : Posologie : tot 3x1co/d

Opmerkingen : zo nodig bij pijn ; min. 4u tussen elke

inname

f) Insulines : in de posologie dient het aantal toe te dienen eenheden vermeld te

worden, evenals in de tabel, bv. :

Insuline Mixtard 30 100E/mL : Posologie : 32E – 26E/d

in tabel : 32E voor ontbijt, 26E voor avondmaal

g) Bij recent opgestarte medicatie wordt de startdatum genoteerd onder “Opmerkingen”

(en eventueel voorziene stopdatum indien van toepassing).

h) Magistrale bereidingen, plantaardige producten en vitaminesupplementen kunnen

manueel ingevuld worden op de “hoofdpagina” van de ontslagbrief, onder de

medicatielijst.

6. Controleer steeds het aantal geneesmiddelen (nummering) en de posologieën.

7. Indien de patiënt gekend is met allergie of een nevenwerking op een GM, wordt dit in de

ontslagbrief opgenomen onder ‘CAVE’ (= !). Indien aangevinkt verschijnt deze CAVE-

informatie op het afgedrukte document.

8. Druk de ontslagbrief af en zet indien nodig de ontslagmedicatie voor de patiënt klaar aan

de hand van de farmaceutische ontslagbrief. Dit is het enige document dat de correcte

ontslagtherapie bevat.

9. De algemene regel is dat bij ontslag geen ziekenhuismedicatie wordt meegegeven met de

patiënt behalve wanneer de continuïteit van zorg of sociale overwegingen het opportuun

maken om ziekenhuismedicatie mee te geven met de patiënt. In dit geval mag voor

maximum 3 dagen ziekenhuismedicatie meegegeven worden.

De “beperkte” ontslagmedicatie wordt verpakt in een doorzichtige ontslagzak (op naam

patiënt) met een etiket logo AZ Groeninge + vermelding apotheek en identiteit

hoofdapotheker.

Bij ontslag wordt, indien van toepassing, de thuismedicatie van de patiënt in de rode

zipperzak nagekeken. Dit is enkel mogelijk indien de rode zak nog niet meegenomen is

door familie in de loop van de hospitalisatie. Thuismedicatie die tijdens de hospitalisatie

werd stopgezet, blijft in de rode zak met daarin een briefje met de vermelding

‘THUISMEDICATIE DIE IS STOPGEZET’. Thuismedicatie die mag worden verdergezet bij

ontslag wordt samen met de ontslagmedicatie van het ziekenhuis in de doorzichtige zak

meegegeven.

10. Laat de ontslagbrief valideren door de arts via Orbis. Na validatie is de ontslagbrief ook

consulteerbaar in Mediweb en kan de medicatielijst geïntegreerd worden in het verslag

van de behandelende arts.

B. Ontslagbegeleiding

Patiënten die op ontslag gaan naar een rusthuis of een RVT, revalidatiecentrum, … worden

niet ingelicht i.v.m. hun medicatie, aangezien zij er zelf niet voor zullen instaan. De

farmaceutische ontslagbrief wordt toegevoegd aan het verwijzingsdossier.

Aan patiënten die terug naar huis gaan, wordt informatie verschaft aangaande de medicatie,

deze informatie wordt gegeven aan patiënt en/of familie. Overloop hiervoor, alvorens naar de

patiënt te gaan zelf nogmaals de therapie (en controleer de medicatie). Bij onduidelijkheden

over de medicatie wordt de arts gecontacteerd.

1. Het is de bedoeling om samen met patiënt/familie alle geneesmiddelen op de

farmaceutische ontslagbrief te overlopen, waarbij aan volgende punten aandacht dient

geschonken te worden:

Wie is verantwoordelijk voor de medicatie? Spreek bij voorkeur deze persoon

aan. Indien de medicatie klaargezet wordt door een derde, maar patiënt

neemt ze niet onder toezicht in, moet de patiënt zeker ook betrokken worden,

om een goede therapietrouw te bekomen.

Indicatie van elk geneesmiddel indien gekend

Thuismedicatie die werd stopgezet

Nieuwe geneesmiddelen of dosisaanpassingen

Toedieningstijdstippen met uitdrukkelijke vermelding van eventuele

bemerkingen

MEDICATIE DIE NOG DIE DAG MOET INGENOMEN WORDEN

Substitutieproducten ziekenhuisformularium

Door een goede patiëntbegeleiding verhoogt de therapietrouw.

2. Vraag naar eventuele moeilijkheden of onduidelijkheden en zoek samen naar praktische

oplossingen.

3. Vraag de patiënt/familie zo snel mogelijk de huisarts te contacteren bij thuiskomst om

samen nogmaals de ontslagbrief te overlopen en hierbij de medicatie die nog thuis ligt te

bekijken (nog te gebruiken of niet?) en eventueel voorschriften te schrijven voor nieuwe

medicatie.

4. Vraag de patiënt/familie ook bij de thuisapotheker te gaan met het medicatieoverzicht

zodat ook deze op de hoogte is van de gewijzigde therapie.

5. Geef tenslotte nog de goede raad mee om steeds een medicatieoverzichtje op zak te

hebben.

5. Bijlage

- Antidiabetica toediening

Bijlage 7: ontslagbrief oude lay-out

Bijlage 8: ontslagbrief nieuwe lay-out (eigen IT-ontwikkeling)

Bijlage 9: anamnesedocument eigen IT-ontwikkeling

Bijlage 9: anamnesedocument eigen IT-ontwikkeling (vervolg)

Bijlage 10: overzicht registratie patiënten op SP-afdeling

Overz

ich

t co

rrect?

Red

en

In

terv

en

tie

Aan

vaard

? W

elk

e?

Aa

nta

l

GM

Inte

rven

tie

Aa

nta

l

GM

130/d

ec

85

Into

xic

atie

me

dic

atie

-ja

11,1

3,1

4(2

)7

11

10,1

111

21/m

rt86

Op

ge

ze

t a

bd

om

en +

ko

ort

sG

I-la

st

on

de

r A

sa

flo

w10,1

110

329/m

rt80

An

go

r +

PM

ve

rva

ng

ing

-/

10, 11

64

30/m

rt78

So

cia

le o

pna

me

-/

10, 11

17

530/m

rt82

CO

PD

-opsto

ot

+ f

requ

en

t va

llen

-10,1

115

66/a

pr

77

On

de

rbe

ena

mp

uta

tie

li

-ja

9,1

2,1

3(5

),14(3

),16(2

)6,1

16

712/a

pr

78

Lon

ge

mb

ole

n-

2,1

0,1

111

814/a

pr

84

Ha

rtd

eco

mp

en

sa

tie

+ A

AT

Dig

ita

lisin

toxic

atie

ond

er

Lan

oxin

ja11,1

33

(2),

75

926/a

pr

81

Ca

rdio

myo

pa

thie

+ p

ne

um

onie

-10,1

16

10

27/a

pr

64

Va

l m

et re

ch

terb

ee

nfr

actu

ur

=>

am

puta

tie

-ja

//

14

11

27/a

pr

85

Longoedeem

+ k

oort

s o

p k

leplij

den

Hyp

oth

yro

ïdie

on

de

r

Co

rdaro

ne

9,1

0,1

18

12

28/a

pr

77

Dysp

no

e,

pijn

lijke

vo

ete

n,

oe

de

me

nH

yp

erk

alië

mie

on

de

r

Ald

acto

ne

ja1

2,1

3(5

),1

43

(2)

18

13

29/a

pr

82

Va

l =

> lin

ke

rsch

ou

de

rfra

ctu

ur

Hyp

oth

yro

ïdie

on

de

r

Co

rdaro

ne

neen

13,1

8,2

4(2

)3

10

14

29/a

pr

82

Dysp

no

e-

9,1

0,1

16

15

5/m

ei

88

An

em

ie +

fre

qu

en

t va

llen

-ja

13(2

),1

4(2

)3

15

1,9

,10,1

113

16

5/m

ei

75

Alg

em

ene

ach

teru

itg

an

g-

ja11,1

2,1

3(3

),14

3,7

13

17

5/m

ei

66

Kra

ch

tve

rmin

de

ring

+ s

tuw

ingse

cze

em

Alle

rgie

pe

ni

ja1

2,1

4(2

),1

6,1

710

69,1

0,1

14

18

5/m

ei

76

Bila

tera

le p

neu

mo

nie

-neen

19,2

45,1

14

9,1

0,1

14

19

10/m

ei

75

Va

l, a

lgem

ene

ve

rzw

akkin

g-

ja2,1

2,1

3(2

),14

2,3

(2)

820

11/m

ei

82

So

cia

le o

pna

me

-neen

6,1

4,1

6,2

43, 6, 8

10

21

11/m

ei

83

Bo

ve

nb

ee

na

mp

uta

tie

re

ch

tsIs

obe

tad

ine

ja1

1(2

),1

3, 2

23

(2),

7(2

)9

22

11/m

ei

74

Pijn

in

li b

ee

n =

> P

TA

li, g

rote

tee

na

mp

uta

tie

li, o

nde

rbe

ena

mp

uta

tie

li; C

OP

D

deco

mp

en

sa

tie

-neen

1,1

2,1

3,1

4,2

41

15

23

10/m

ei

45

Vo

orv

oeta

mp

uta

tie

li

-ja

12,1

3,1

48

10

9,1

0,1

18

24

18/m

ei

87

Bro

nch

itis

, co

rde

co

mp

en

sa

tie

,

nie

rinsu

ffic

iëntie

Sin

usb

rad

yca

rdie

on

de

r

So

tale

x

ja1

2,1

3(2

),1

4(3

)1

,3(3

),8

15

25

18/m

ei

72

Bila

tera

le p

neu

mo

nie

-neen

12(2

),1

3,1

4,1

6,2

411

826

20/m

ei

84

Ett

erig

e b

laar

vo

orv

oet

-neen

12,1

3(2

),1

4,2

410

927

20/m

ei

79

Da

rmca

(g

em

eta

sta

se

erd

)-

neen

3(2

),1

2,1

3(2

),1

4,1

6,2

41

(2)

16

28

21/m

ei

70

Co

lonp

erf

ora

tie

tg

v a

tone

bla

as

Alle

rgie

AS

Aneen

13(3

),1

4,1

6(2

),2

4(2

)1

0,1

1(2

)16

29

26/m

ei

78

Ch

ronis

ch

e r

ugp

ijnG

I-la

st

on

de

r

Bio

glu

co

sa

min

e z

akje

s

neen

12,1

3,1

4(2

),24

3(2

)9

30

27/m

ei

86

Li b

ove

nb

ee

na

mp

uta

tie

Ery

thee

m o

nd

er

Te

gre

tol

neen

1,1

3(3

),1

4(2

),1

6(2

),2

41,1

116

31

31/m

ei

81

Va

l =

> r

ech

terh

eu

pfr

actu

ur

-ja

12,1

3(2

),1

4(4

)2,8

932

31/m

ei

93

AA

T,

va

llen,

icte

risch

Dia

rre

e o

nd

er

Ta

va

nic

neen

2,1

1,1

3,1

4(3

)3

(2),

710

33

31/m

ei

80

Ko

ort

s -

> a

ort

itis

-ja

11,1

3,1

43,7

9

All

erg

ie, A

DE

aan

tal

An

am

ne

se

On

tsla

gP

ati

ën

tD

atu

mL

eeft

ijd

Re

de

n o

pn

am

e

Bijlage 11: Anamnesedocument casus SP

FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME ......doelpatiënt: de geriatrische patiënt (> 75 jaar). Het...

Documents

Transcript of FARMACEUTISCHE ANAMNESE BIJ OPNAME ......doelpatiënt: de geriatrische patiënt (> 75 jaar). Het...