1 1 B.D.S.2 B.D.S. - M.B.B.S.

1 Χειρουργός Οδοντίατρος2 Χειρουργός Οδοντίατρος - Ιατρός

Περίληψη

Μία από τις ενδιαφέρουσες παραλλαγές που παρα-τηρούνται στην κάτω γνάθο είναι η παρουσία δισχιδούςγναθιαίου πόρου, η οποία αρχικά μπορεί να παρατηρη-θεί στην πανοραμική ακτινογραφία και κατόπιν να επι-βεβαιωθεί και να μελετηθεί εκτενέστερα με λήψη αξο-νικής τομογραφίας. H συχνότητά της ποικίλλει στηβιβλιογραφία και εμφανίζεται μεγαλύτερη σε έρευνεςπου βασίστηκαν στη μελέτη αξονικών τομογραφιών. Ηπαρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου συνδέεται με ποι-κίλες κλινικές επιπτώσεις και δημιουργεί δυσκολίεςστην επίτευξη αναισθησίας αλλά και τη διενέργεια χει-ρουργικών επεμβάσεων στην κάτω γνάθο. Σε περίπτω-ση ύπαρξης ενός δεύτερου αγγειονευρώδους δεματί-ου μπορούν να προκύψουν επιπλοκές όπως αιμορραγία,υπαισθησία και τραυματικό νεύρωμα. Για τον λόγοαυτόν, επεμβάσεις όπως χειρουργική εξαγωγή κάτωτρίτων γομφίων, τοποθέτηση εμφυτευμάτων, ανάταξηκαι ακινητοποίηση καταγμάτων και ορθογναθικές οστε-οτομίες θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή. Ηπερίπτωση που παρουσιάζεται αναφέρεται σε ασθενήμε αμφοτερόπλευρα δισχιδή γναθιαίο πόρο, ο οποίοςυποβλήθηκε σε χειρουργική εξαγωγή των τρίτων γομ-φίων της κάτω γνάθου. Παρατίθεται επίσης και σύντο-μη ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας.

Summary

One of the normal interesting variations observed in themandible is bifid mandibular canal. This condition could bedetected on panoramic radiograph, but more precise infor-mation about it can be revealed on computed tomography(CT) images, which allow three-dimensional insight. The fre-quency of such aberrations varies among studies andappears to be higher in studies based on CT images.

Bifid mandibular canals may have some important clini-cal implications. Firstly, failure to obtain adequate anaesthe-sia could be associated with an extra mandibular canal. Inaddition, in case of an extra neurovascular bundle, numer-ous complications could be encountered either duringmandibular surgery, such as bleeding or postoperatively,such as paraesthesia and traumatic neuroma. As a result,extreme care must be taken during third molar or implantsurgery as well as mandibular osteotomy. Furthermore, incases of trauma, surgical procedures of open reduction andinternal fixation come to be more difficult with a second neu-rovascular bundle located in a different plane since thealignment of the bundles becomes much more complicated.This article presents clinical and radiographic findings of apatient with a bilateral bifid mandibular canal, who had herthird mandibular molars surgically extracted. Moreover, ashort review of the literature is summarized.

Δισχιδής γναθιαίος πόρος.Παρουσίαση περίπτωσης και ανασκόπηση βιβλιογραφίας.

Α. ΣΤΕΡΓΙΔΟΥ1, X. ΜΠΑΓΓΟΣ1, Ι. ΠΑΠΑΚΩΣΤΑΣ2

Bifid mandibular canal.Case report and literature review.

A. STERGIDOU1, C. MPAGGOS1, I. PAPAKOSTAS2

ΛEΞEIΣ KΛΕΙΔΙΑ: Αγγειονευρώδες δεμάτιο, αξονικήτομογραφία, δισχιδής γναθιαίος πόρος, χειρουργικήεξαγωγή

KEY WORDS: neurovascular bundle, computed tomogra-phy (CT), bifid mandibular canal, surgical extraction

ΣTOMA 2014; 42 : 81 - 85 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑΕνδιαφέρουσα περίπτωση

Στοματική και Γναθοπροσωπική χειρουργικήσελ. 5 ΓΙΑ ΤΕΛΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Εισαγωγή

Ο γναθιαίος πόρος κατά κανόνα αποτελεί έναμονήρες κανάλι που περιλαμβάνει το κάτω φατνιακόαγγειονευρώδες δεμάτιο: Το κάτω φατνιακό νεύρο,μαζί με την κάτω φατνιακή αρτηρία και φλέβα,εισέρχονται στο έσω γναθιαίο τρήμα, πορεύονταιστο γναθιαίο πόρο, μέχρι την περιοχή των προγομ-φίων, όπου και αποσχίζονται σε δύο κλάδους, τογενειακό (εξέρχεται της γνάθου από το γενειακότρήμα) και τον τομικό, ο οποίος πορεύεται εντός τηςσυνέχειας του γναθιαίου πόρου (τομικός πόρος)στην περιοχή των προσθίων δοντιών.

Ενδιαφέρουσα παραλλαγή αποτελεί η παρουσίαδισχιδούς γναθιαίου πόρου, η οποία αρχικά αποκα-λύπτεται συνήθως στην πανοραμική ακτινογραφίακαι κατόπιν επιβεβαιώνεται με λήψη αξονικής τομο-γραφίας. Η παραλλαγή αυτή, ενδέχεται να έχεισημαντικές κλινικές επιπτώσεις και να δημιουργήσειδυσκολίες στην επίτευξη αναισθησίας, την εξαγωγήτρίτων γομφίων και γενικότερα κατά τη διενέργειαχειρουργικών επεμβάσεων στην κάτω γνάθο.

Συχνότητα

Η συχνότητα εμφάνισης του δισχιδούς γναθιαί-ου πόρου ποικίλλει στις διάφορες έρευνες. Οι Νοrjeκαι συν.1 αναφέρουν συχνότητα 0,9%, οι Grover καιLorton2 0.08%, οι Langlais και συν.3 0.95%, οι Sanchisκαι συν.4 0.35%, ενώ οι Durst και Snow5 8,3%. Όσοναφορά στην απεικονιστική τεχνική, οι παραπάνωέρευνες χρησιμοποίησαν ως κριτήρια πανοραμικέςακτινογραφίες. Ωστόσο, νεότερες μελέτες που βασί-στηκαν σε cone beam CT αναφέρουν σημαντικάμεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης της παραλλαγήςαυτής6,7. Γενικά, οι τρισδιάστατες απεικονιστικέςτεχνικές (αξονική dental scan, cone beam CT) θεω-ρούνται ότι αποτελούν το πιο αξιόπιστο μέσο για τηδιάγνωση της ύπαρξης δισχιδούς γναθιαίου πόρου.

Ταξινόμηση

Υπάρχουν πολλές αναφορές στη βιβλιογραφίασχετικά με την παρουσία δισχιδούς γναθιαίουπόρου. Ανάλογα με τη θέση και τη μορφή τους,έχουν προταθεί διάφορα είδη ταξινόμησης.

Οι Νοrje και συν.1, πρώτοι περιέγραψαν τρειςτύπους δισχιδών πόρων στους οποίους πρόσθεσανέναν ακόμη αργότερα8:

- Τύπος Ι (ο συχνότερα απαντώμενος): Παρουσίαδιπλού πόρου που ξεκινά από ένα μονήρες γναθιαίοτρήμα, με κανάλια ίδιου μεγέθους. Υποκατηγορίεςτου τύπου αυτού αποτελούν οι περιπτώσεις το κάτωκανάλι να είναι μικρότερο από το άνω (τύπος Ιa) ή τοαντίστροφο (τύπος Ib).

- Τύπος ΙΙ: Παρουσία ενός μικρού άνω πόρου που

Στεργίδου και συν82

εκτείνεται μέχρι την περιοχή των δεύτερων ή τρί-των γομφίων.

- Τύπος ΙΙΙ (ο σπανιότερος): Παρουσία δύο ισομε-γέθων πόρων που ξεκινούν από διαφορετικά τρήμα-τα και ενώνονται στην περιοχή των γομφίων.

- Τύπος ΙV: Παρουσία διπλού πόρου, όπου ο δευ-τερεύων εισέρχεται στην κάτω γνάθο από ανώνυμοτρήμα στην οπισθογόμφια περιοχή και στη συνέχειασυνενώνεται με τον κύριο πόρο.

Το 1985 οι Langlais και συν.3 εισήγαγαν ένασύστημα ταξινόμησης ανάλογα με ανατομικές παρα-μέτρους:

- Τύπος Ι: ετερόπλευροι ή αμφοτερόπλευροιδισχιδείς πόροι που εκτείνονται στην περιοχή τωντρίτων γομφίων της κάτω γνάθου ή στην άμεσαπεριβάλλουσα περιοχή (38,6% των περιπτώσεων).

- Τύπος ΙΙ: ετερόπλευροι ή αμφοτερόπλευροιδισχιδείς πόροι που επανενώνονται στον κλάδο τηςκάτω γνάθου (54,4% των περιπτώσεων).

- Τύπος ΙΙΙ: συνδυασμός των τύπων Ι και ΙΙ (3,5%των περιπτώσεων).

- Τύπος ΙV: Δύο πόροι που ξεκινούν από διαφο-ρετικά τρήματα και ενώνονται σχηματίζοντας ένανμεγαλύτερο (3,5% των περιπτώσεων).

Τέλος έχουν περιγραφεί και ελάχιστες περιπτώ-σεις δισχιδούς γναθιαίου πόρου οι οποίοι καταλή-γουν σε δύο γενειακά τρήματα9. Μια τέτοια ιδιαίτε-ρα ενδιαφέρουσα περίπτωση αναφέρεται από τουςClaeys και Wakens10 στην οποία, ενώ ο κύριος πόροςκαταλήγει κανονικά στο γενειακό τρήμα, ο δεύτεροςπόρος πορεύεται κρανιακά και γλωσσικά του πρώτουκαι καταλήγει σε δεύτερο τρήμα στην περιοχή τωνπρογομφίων αλλά στο γλωσσικό πέταλο της κάτωγνάθου. Το περιεχόμενο των δισχιδών πόρων,κυρίως των δευτερευόντων καναλιών, είναι άγνω-στο και μπορεί να περιλαμβάνει είτε αγγειονευρώ-δες δεμάτιο είτε μόνο νευρικό ή μόνο αγγειακά στε-λέχη9.

Παρουσίαση περίπτωσης

Ασθενής 19 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό.παρεπέμφθη στο ιατρείο για εξαγωγή των κάτω τρί-των γομφίων. Από την κλινική εξέταση και την πανο-ραμική ακτινογραφία αποκαλύφθηκε η παρουσίαημιέγκλειστων τρίτων γομφίων. Σημαντικό ακτινο-γραφικό εύρημα αποτέλεσε η παρατήρηση πιθανούδισχιδούς γναθιαίου πόρου αμφοτερόπλευρα, καθώςκαι η στενή συσχέτιση του με τα ακρορρίζια τωνγομφίων (Εικ. 1). Ως εκ τούτου, συστήθηκε η λήψηαξονικής τομογραφίας cone beam, με σκοπό τη μελέ-τη της ακριβούς θέσης και πορείας του κάτω φατ-νιακού δεματίου σε σχέση με τις ρίζες των δοντιών.Η cone beam CT, επιβεβαιώνοντας το εύρημα τηςπανοραμικής ακτινογραφίας, αποκάλυψε αμφοτερό-πλευρη παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου, ο

83Δισχιδής γναθιαίος πόρος

οποίος σε κάθε πλευρά ξεκινά ως ένας ενιαίος κορ-μός από ένα μονήρες έσω γναθιαίο τρήμα και απο-σχίζεται άπω του τρίτου γομφίου σε δύο κλάδους:έναν κύριο, ο οποίος πορεύεται παρειακά και ένανμικρότερο και βραχύτερο δευτερεύοντα κλάδο, οοποίος πορεύεται γλωσσικά των τρίτων γομφίων καιστη συνέχεια χάνεται (Εικ. 2 – 7). Η περίπτωση αυτήκατατάσσεται στην κατηγορία ΙΙ κατά Νοrje και I κατάLanglais.

Για τη χειρουργική εξαγωγή των δοντιών απαι-τήθηκε διαχωρισμός της μύλης από τις ρίζες στούψος του αυχένα και στη συνέχεια διχοτόμηση τωνριζών στο υποπολφικό επίπεδο, διαδικασία η οποίαπραγματοποιήθηκε ομαλά, χωρίς κάκωση του αγγει-ονευρώδους δεματίου, ούτε άλλες διεγχειρητικέςεπιπλοκές.

Εικ. 1. Προεγχειρητική πανοραμική ακτινογραφία.

Διάγνωση πιθανής παρουσίας δισχιδούς γναθιαίου

πόρου αμφοτερόπλευρα (βέλη).

Εικ. 2. Μετωπιαίες τομές της cone beam CT δεξιά.

Εικ. 3. Οβελιαίες τομές της cone beam CT δεξιά.

Εικ. 4. Οριζόντιες τομές της cone beam CT δεξιά.

Στεργίδου και συν84

Συζήτηση

Η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου παρου-σιάζει μεγάλο ενδιαφέρον στην κλινική πράξη καισυνδέεται συχνά με ποικίλες κλινικές επιπτώσεις.Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις κατά τις οποίεςυπήρχε αδυναμία επίτευξης επαρκούς αναισθητικούαποτελέσματος, που αποδόθηκε στην ύπαρξη δισχι-δούς γναθιαίου πόρου, ιδιαίτερα όταν υπήρχαν δύοέσω γναθιαία τρήματα 2,11.

Επιπλέον, μεγάλη προσοχή θα πρέπει να δίνεταικατά τη χειρουργική εξαγωγή κάτω τρίτων γομφίωνόταν υπάρχει δισχιδές κανάλι στην περιοχή. Οι ρίζεςτου δοντιού ενδέχεται να είναι σε στενή σχέση μετον πόρο ή ακόμη και να τον περικλείουν, καθιστώ-ντας ιδιαίτερα δύσκολους τους χειρισμούς του

επεμβαίνοντος. Σε περίπτωση ύπαρξης ενός δεύτε-ρου αγγειονευρώδους δεματίου, είναι πιθανό ναπροκύψουν σοβαρές επιπλοκές όπως διεγχειρητικήαιμορραγία, μετεγχειρητική υπαισθησία του κάτωφατνιακού και ανάπτυξη τραυματικού νευρώμα-τος10. Για τους ίδιους λόγους, ιδιαίτερη προσοχή θαπρέπει να δίνεται και κατά την τοποθέτηση εμφυτευ-μάτων και τις ορθογναθικές οστεοτομίες στην κάτωγνάθο. Τέλος, η ύπαρξη ενός δευτερεύοντος αγγει-ονευρώδους δεματίου σε διαφορετικό επίπεδο απότο κύριο αποτελεί στοιχείο που θα πρέπει να ληφθείσοβαρά υπόψη κατά την ανάταξη και ακινητοποίησηκαταγμάτων της κάτω γνάθου. Γενικότερα, η παρου-σία ενός δεύτερου γναθιαίου πόρου περιπλέκει τιςχειρουργικές διαδικασίες και αποτελεί εύρημα τοόποιο θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με ιδιαίτερη προ-σοχή από το θεράποντα ιατρό.

Συμπεράσματα

Η παρουσία δισχιδούς γναθιαίου πόρου αποτελείμια παραλλαγή που απαντάται σε μικρό ποσοστόστον πληθυσμό και σχετίζεται με ποικίλες επιπτώ-σεις στην κλινική πράξη. Συχνά διαδράμει αδιάγνω-στη, παρά το γεγονός ότι μπορεί να εντοπίζεται σεπανοραμικές ακτινογραφίες. Σε περίπτωση χειρουρ-γικής επέμβασης στην περιοχή, θα πρέπει να γίνειεκτίμηση με τρισδιάστατες απεικονιστικές τεχνικές,οι οποίες θα παρέχουν λεπτομερή πληροφόρηση, μεσκοπό την ομαλή και χωρίς επιπλοκές διεξαγωγή τουχειρουργείου.

Βιβλιογραφία

1. Nortje CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in thenormal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: aretrospective study of panoramic radiographs from 3612routine dental patients. Br J Oral Surg 1977; 15: 55-63.

2. Grover PS, Lorton L. Bifid mandibular nerve as a possiblecause of inadequate anesthesia in the mandible. J OralMaxillofac Surg 1983; 41: 177-9.

3. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibularcanals in radiographs. J Am Dent Assoc 1985; 110: 923-6.

4. Sanchis JM, Penarrocha M, Soler F. Bifid MandibularCanal. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 422-4.

Εικ. 5. Μετωπιαίες τομές της cone beam CT αριστερά.

Εικ. 6. Οβελιαίες τομές της cone beam CT αριστερά.

Εικ. 7. Οριζόντιες τομές της cone beam CT αριστερά.

8. Nortje CJ, Farman AG, de V Joubert JJ. The radiographicappearance of the inferior dental canal: an additional vari-ation. Br J Oral Surg 1977; 15: 171-2.

9. Allan G. Farman. Seminars on Maxillofacial Imaging andInterpretation. Βerlin: Springer, 2007:107-9.

10. Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literaturereview and case report. Dentomaxillofac Radiol. 2005Jan;34(1):55-8.

11. Lew K, Townsen G. Failure to obtain adequate anaesthe-sia associated with a bifid mandibular canal: a case report.Aust Dent J. 2006 Mar; 51(1):86-90.

85

5. Durst JH, Snow JE. Multiple mandibular canals: oddities orfairly common anomalies? Oral Surg Oral Med Oral Pathol1980; 49: 272-3.

6. Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, Ariji E. Observation of bifidmandibular canal using cone-beam computerized tomog-raphy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Jan-Feb;24(1):155-9.

7. Kuribayashi A, Watanabe H, Imaizumi A et al. Bifidmandibular canals: cone beam computed tomographyevaluation. Dentomaxillofac Radiol. 2010 May;39(4):235-9. doi: 10.1259/dmfr/66254780.

Δισχιδής γναθιαίος πόρος