VOLUMEN 13, No. 2 EVOLUCION HI5TORICA DE LA HIPERTEN510N ARTERIAL, 5alombn Jorge 71

EVOLUCION HISTORICA DE LAHIPERTENSION ARTERIAL

Dr. Salomón Jorge

Trabajo presentado el 26 de Abril de 1991, en el Paraninfo de la Pontificia UniversidadCatólica Madre y Maestra recinto de Santiago, con motivo de la primera cátedra Dr.Salomón Jorge sobre Cardiología, de la escuela de Medicina rfe esta Universidad.

AfirmabaPaul D. White en la introducción de su Obra

"Heart Disease", "No sólo es importante culturalmente 'lahistoria de la medicina en la educación de un médico y unafuente de placer e interés a lo largo de toda la vida de quiencayera bajo su hechizo, sino que tiene un valor práctico alponer de manifiesto las lagunasde nuestros conocimientoso haciéndonos contemplar de nuevo descubrimientosolvidados".

La hipertensión arterial constituye uno de los capltulosmásapasionantesde la historia de la medicina.

Desde la más remota antigüedad se sospechabasu exis-tencia puesto que hace 40 siglos un médico chino, el Em-perador Amarillo, asociaba los accidentes cerebrales y laafasia con la dureza y amplitud del pulso, lo que para élsignificaba, que la sangre circulaba bajo una gran presión.Ya algunos siglos antes Inhotep y sus sucesoreshablanestudiado las caracterlsticas del pulso con similaresconclu-sionesen el Antiguo Egipto.

En 1553, Miguel Servet, español, que laboraba en Fran-cia e Italia describe la circulación pulmonar en un opúscu-lo religioso; formidable descubrimiento que fue premiadoen la hoguera donde murió achicharrado por órdenes deCalvino.

En 1559 Cesalpino introduce por primera vez el tér-mino de circulación en referencia al movimiento de la san-gre en arterias y venas.

En 1628, William Harvey, Inglés, que estudiaba en Ita-lia, demuestra magistralmente la circulación de la sangreen su famosa Obra De Motu Cordis et Sanguinis. Tuvo lasuertede no morir achicharrado.

Malpighi descubre los capilares en 1661, completandola obra de sus predecesores.

Bonet, Francés, describe en su Obra Sepulchretum,_ en1679, varios casos de enfermedades cardiovasculares, entre

las cuales cita el de un sastre parisiense que cayó lTIuerto en.

la calle y mostró en la autopsia una válvula aórtiq esteno-sada y calcificada.

En 1715, publica el francésVieussenssu Traité du coeur.En esta obra describe la circulación coronaria, los vasostebesianosy algunasanormalidadesdel corazón, incluyendola estenosismi tral acompañadade disnea.

Sin embargo, en ninguno de estos libros, trabajos.opúsculos y artículos se habla de la hipertensión arterialni de ningún método para medir presión arterial.

Es en el año 1733 cuando Stephen Hales, Fisiólogoinglés, mide' por primera vez la presión arterial de unamanera directa en una yegua, puncionando una arteria yconectándola a un tubo de vidrio graduado, colocado enángulo recto.

Un siglo más tarde, en 1834, Harrison logra medir, deuna manera indirecta, la presión arterial en el hombre. Poresos mismos años descubre genialmente el gran cllnicofrancés Laennec,el estetoscopio y la auscultación mediata.

En 1837 Bright, inglés, describe la relación del corazónenfermo con la enfermedad renal, asociaciónconocida pos-teriormente como "mal de Bright".

En 1891 el médico italiano Riva-Rocci introduce el es-

figmomanórnetro con lo que se generaliza la medición dela presión arteria!.

En 1905, el médico ruso NicolásS. Korotkow perfeccio-na el esfigmomanómetro de Riva-Rocci, precisando por laauscultación el nivel de la presión sistólica y de la presióndiastólica.

En 1934, Goldblatt y colaboradores llevan a cabo suscélebres trabajos experimentales. Estos experimentos cons-tituyen el punto de partida de los conocimientos actualessobre la hipertensión renal. Utilizaron una pequeña pinzaespecialprovistade un tornillo que permitia obtener unacompresión variable de la arteria renal o de alguna de susramas. De este modo pudieron obtener toda una serie degrados en la importancia del trastorno evolutivo renal,concluyendo que cada vez que un riñón aún con su parén-quima normal tiene su aporte-sangul'neo disminuido se pro-

duce una hipertensión. Estos trascendentales experimentos

72 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZO-ABRIL 1991

fueron repetidos y confirmados por investigadoreseuropeos,norteamericanos y argentinos. Hubo una época en que elinterés de los cardiólogos estaba dirigido a buscar nefro-patías unilaterales y eliminar quirúrgicamente el riñón is-quémico como cura radical de este tipo de hipertensión.A partir de entonces, guiados únicamente por las pielo-grafías, se han practicado muchas nefrectomías, con la pre-tensión de curar quirúrgicamente la hipertensión, resultadoque tan sólo se obtenía en un 30 o un 35%de los casos. Laaparición progresiva de poderosas drogas antihipertensivasha ido cambiando esta conducta y hoy la nefrectomía uni-lateral se practica de manera excepcional. Había pues unaincongruencia que fue resuelta por la aparición de la an-giografía con sus dos modalidades, por el método deSeldinger que utilizaba la vía de la arteria femoral o por laaortografía translumbar. Ambos métodos permitían visua-lizar el fino árbol vascular del riñón, con su multiplicidadde ramas, mostrando anomalías congénitas o adquiridas,restringiendo y haciendo más precisas las indicaciones qui-rúrgicas de la hipertensión renovascular. Volveremos sobreeste punto más adelante.

En 1933 Cushing describe la influencia de las glándulassuprarrenales en ciertos casos de hipertensión. Se descubrela enzima convertidora de la angiotensina I en angiotensina11.

En 1960 John Laragh aclara el mecanismo del sistemarenina-angiotensina-aldosterona con lo que se da un granpaso para la comprensión de los mecanismos etiopatogé-nicos de la hipertensión.

A la par de estos sensacionalesavancesen el diagnósticode las formas secundarias de la hipertensión, ocurren pro-gresos igualmente sensacionalesen el campo de la terapéu-tica.

Un doble objetivo funda¡-nentaldebe tener presente elmédico frente a la hipertensión: combatir sus complicacio-nes potencialmente letales y prolongar la vida de los pa-cienteso

El primer gran avance en los medios terapéuticos lologran los dos clínicos franceses Widal y Lemierre en 1903al señalar la importancia de la sal en la producción de lahipertensión y la no menos importante indicación de unadieta sin sal o muy baja de sal en el tratamiento de estospacientes.

El otro gran avance lo constituyó la aparición de losdiuréticos en el tratamiento de los hipertensos. La intro-ducción de estos dos métodos hizo dar un giro de 180 gra-dos al manejo y al pronóstico de esta temible enfermedad.

Pavorosa en grado extremo la hipertensión arterial yaque afecta alrededor de un 20%de la población mundial.

De sobra son conocidos los estragos causados por lahipertensión arterial no tratada, ignorada o tratada insufi-cientemente.A ellasedebe:

La casi totalidad de los accidentes vasculocerebrales.un gran porcentaje de casos de enfermedades corona-rias, ya que constituye uno de sus factores mayoresde riesgo predisponente;más de la mitad de los casos de fallo cardíaco;y un número considerable de insuficiencia renalurémica irreversible que culmina en la hemodiálisis,en el trasplante renal o en el cementerio.

Menos conocida es, quizás, la frecuencia de la hiperten-sión entre nosotros:

tres de cada cuatro consultantes del Servicio de Car-diología del Hospital del IDSS, Presidente EstrellaUreña, son hipertensos. Igual constatación ha sidohecha en el Hospital de Salud Pública, José Ma.Cabral y Báez;dos cuando menos de cada cuatro consultantes queacuden a los consultorios de los cardiólogos en lapráctica privada, padecen de hipertensión; yuno o dos de cada diez personas que consultan alos médicos generalistas, o a especialistas no cardió-logos, es un hipertenso.

Si a esto se agregael gran número de hipertensos que seignora, tendremos una idea aproximada de la alarmanteproporción de hombres y mujeres que padecen de esteverdadero flagelo.

Problema de dimensión universal, se han constituido enlos Estados Unidos y en varios países de Europa,_socie-dades, agrupaciones e instituciones consagradas al estudiode la hipertensión. Todas las sociedades de cardiología,de medicina interna y de muchas especialidades han hechoconverger sus estrategias a planear y poner en prácticamétodos, no para reducir el número de casos pero sí paralograr resultados óptimos, previniendo las complicacionesy prolongándoles la vida.

Si se aceptan las cifras señaladas por la OrganizaciónMundial de la Salud, de 140-90 para las presiones sistólicay diastólica respectivamente, habría unos 40 millones dehipertensos en los Estados Unidos; pero si convenimosen aceptar 80mm de mercurio como el límite normal de lapresión diastólica y no 90, habría entonces 60 millones deenfermos en aquel país.

Afortunadamente, gracias a la intensa educación delpúblico que se lleva a cabo incesantemente en los EstadosUnidos, ya no es cierta aquella afirmación que sosteníaque de cada 100 hipertensos que visitan a Sl!Smédicos, 60son diagnósticados y 40 no los son. Que de estos 60, 30concurren asiduamente a la consulta, los otros 30 abando-nan el tratamiento a poco de iniciado. De lo' ~Oque siguenfielmente el tratamiento, 15 son correctamente tratados y15 no los son; de modo tal que tan só!c un 15%de aquella

VOLUMEN 13. No. 2 EVOLUCION HI5TORICA DE LA HIPERTEN510N ARTERIAL. 5810mbn Jorge 73

enorme población enferma recibía un tratamiento adecua-do. Hoy las cosas han cambiado y se estima que un 80%delos enfermos hipertensos reciben un tratamiento adecuadoy lo siguen fielmente. Por esta razón han disminuido tandrásticamente en Norteamérica los casos de muerte porcrisis cardíacas de toda índole o por accidentes vasculo-cerebrales, particularmente los casos de muerte por hemo-rragia cerebral. Lamentablemente no podemos ufanamosde haber obtenido los mismos espléndidos resultados connuestros compatriotas hipertensos.

El primer gigantesco paso en la lucha contra la hiperten-sión lo constituyó la introducción de los diuréticos tiazídi-cos en el histórico año de 1958, que aún se usan profusa-mente en el mundo entero. El nuevo diurético, la clorotia-zida, que reemplazaba la administración parenteral de losdiuréticos mercuriales, fue descubierto por investigadorescuyos nombres están ligados a este hecho trascedentalen la historia de la medicina, ellos son Novello, Sprague yBeyer. Los diuréticos tiazídicos, clorotiazida, hidrocloro-tiazida, elortalidona o higrotón, metolazone o zaroxolyn,por no citar más que algunos, continúan siendo los agentesantihipertensivos más usados por todos los cardiólogos detodas partes. Pueden utilizarse en monoterapia como únicadroga, en infinidad de casos, por años, asociados a cualquierotro fármaco antihipertensivo por su reconocida acciónpotencializadora. Una droga particularmente interesanteen este grupo es la indapamida (natrilix), por poseer,además, acción calcio-antagonista.

El siguiente gran paso en la terapéutica antihipertensivacon los diuréticos ocurrió en el año 1966 con la apariciónde los diuréticos del asa, furosemida, ácido etacrínico ybumetanida (burinex), cuya acción se ejerce principalmen-te en la rama ascendente del asa de Henle y mucho menosen la porción terminal del túbulo renal, donde actúan pre-valentemente, los tiazídicos.

La espironolactona, droga diurética retenedora de po-tasio, fue descubierta en 1960; como antihipertensivo espoco eficaz.

Todos estos diuréticos tienen algunas reacciones secun-darias adversas, aumentan la glicemia y el ácido úrico,también el colesterol y los triglicéridos y provocan en al-gunos casos impotencia sexual. La vigilanciajuiciosa y aten-ta del médico lo pone en condiciones de contrarrestartodas estas acciones desagradables y de otras, más peligro-sas todavía. La más común de las reacciones secundariases la depleción potásica, que predispone a las arritmias,al aldoesteronismo secundario ya la muerte súbita. Todasestas son posibilidades adversas teóricas; por mi parte nohe visto nunca un solo caso de muerte súbita atribuible aluso de los diuréticos. Además, para combatir la hipokale-mia, que no es lo mismo que depleción potásica, existentres agentes de uso común y sumamente eficaces, la espi-

ronolactona, el triamtirene y el amilorid. Deben utilizarsecada vez que el potasio sérico baja a 3.5 meqfL o menos.También puede administrarse potasio en forma de algunade sus sales por vía oral o parenteral o en forma de frutasque son ricas en este elemento, principalmente el guineoy el melón. La espironolectona o Aldactona, la más antiguay utilizada de las tres drogas retenedoras de potasio, fueintroducida en 1960.

Una advertencia necesaria con el uso de los diuréticos.Existe la tendencia a ser más o menos liberal con el uso dela sal cuando se administran diuréticos. Es preciso recordara los pacientes que la reducción de la sal en la dieta facilitala eficacia antihipertensiva del diurético y disminuye laposibilidad de hipokalemia y sus peligros.

Antes de seguir adelante con la enumeración de las dro-gas antihipertensivas, vamos a establecer algunos puntosesencialescon respecto a la hipertensión:

Ya no se divide la hipertensión en benigna y maligna.Todas las formas elínicas de la hipertensión se conside-ran malignas, porque todas, si no son tratadas o si sonmal tratadas acortan la vida del paciente y van aumen-tando en severidad con el tiempo cuando son descuida-das.Ambas hipertensiones, tanto la diastólica como la sis-tólica son peligrosas.

Se creía antiguamente que la hipertensión sistólica delos viejos era inofensiva porque se consideraba como unaconsecuencia natural de la pérdida de la elasticidad de lasarterias. En realidad, estas hipertensiones sistólicas son cau-sa frecuen te de hemorragia cerebral en el anciano.

No es cierto que la hipertensión se agrave necesariamen-te a medida que se envejece.

No es cierto que las mujeres después de la menopausiatoleran mejor la enfermedad que los demás hipertensos.

Se ha establecido, unánimemente, que es preciso tratarla hipertensión lábil antes de que se vuelva permanente.

Debe suspenderse, inapelablemente, el uso de contra-ceptivos en toda mujer cuya presión arterial alcance o exce-da 140-90, por el peligro que corren de padecer de acciden-tes trombóticos cerebrales o coronarios.

Todas las hipertensiones deben ser tratadas, exceptomuy contadas excepciones.

Ha habido la tendencia a simplificar el tratamien to aun mínimo de pastillas diarias, si posible a una sola, a fin de

lograr la acatabilidad (compliance) del enfermo, propensc,en muchos casoa a abandonar el tratamiento. De igualmodo se han simplificado los procedimientos diagnósticos.Sólo se le pide ahora al paciente, un examen de orinas, unhemograma, una glicemia, una creatinina, un colesterol,potasio sérico y un electrocardiograma. El pielogramain travenoso se indicará tan sólo:

- en casos de soplos abdominales o lumbares;

74 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZO-ABRIL 1991

en hipertensos jóvenes, de alrededor de 20 añosde edad;cuando ocurran cambios inesperados en la T. A.;y en todos aquellos en quienes se sospeche una causarenovascular.

Refiriéndonós concretamente a la estenosis de la arteriarenal, las causas más comunes de hipertensión renovascular,son:

Aterosclerosis;displasia fibromuscular;periarteritis;tumores; yenfermedad de Von Recklinghausen.

De modo general, la hipertensión reviste dos tipos demanifestaciones cIínicas. La hipertensión-síntoma o pri-mitiva o esencial, en la cual no existe ninguna causa que laexplique y la hipertensión-enfermedad en la que se descubreel factor etiológico que le ha dado origen. En un 10% oun 15% este factor etiológico puede ser puesto de manifies-to. Cabe también en este capítulo la toxemia gravídicaverdadera, que aparece en una prim(para con riñonessanos, y la toxemia gravídica que ocurre por la agravaciónen el curso del embarazo de una nefropatía pre-existente,conocida o no. El interés de las hipertensiones de origenrenal se sustenta en la posibilidad de una curación radicalpor medio de la cirugía en casos de nefropatía unilateral opor corrección de la estenosis de una arteria renal. Tambiénes susceptible de curación permanente la hipertensión se-cundaria a la existencia de un feocromocitoma, un síndro-me de Conn, de un síndrome de Cushing, de una coarta-ción de la aorta o de una atrofia renal unilateral.

Se han citado nueve factores que intervienen en el me-canismo de producción de los estados hipertensivos. El tra-tamiento se orienta a modificar uno o más de los cuatroprincipales:

el gasto cardíaco;la resistenciavascularperiférica;la volemia o sea el volumen circulante circulatorio;el sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como

el sistema nerviososimpático.

Retornemos al tratamiento de la hipetensión. Existetoda una gama de medicamentos, desde diuréticos suavesy potentes, ya mencionados; depletores de catecolaminas,de acción central o periférica; bloqueadores beta-adrenér-gicos, simpatolíticos, vasodilatadores de diversas potencias,incluyendo el diazoxido y el nitroprusiato de sodio; y losinhibidores de la enzima convertidora de la angiotensinaI en agiotensina 11.Estos medicamentos usados solos o encombinación influyen en los mecanismos reguladores men-cionados.

Los agentes beta-bloqueadores fueron utilizados porprimera vez en Inglaterra por Pritchard y Gillam en 1964,en el tratamiento de la hipertensión; pero no fue sino hastael .año 1976 cuando su uso se difundió. El prototipo deestos beta-bloqueadores es el propanolol, o inderal, el pri-mero en usarse y todavía el que más se prescribe en todaspartes. Tiene algunas contraindicaciones que vamos a men-cionar rápidamente porque son de suma importancia. Comouno de sus efectos antihipertensivos es el de disminuirel gasto cardíaco deprimiendo la fuerza de contracción delmúsculo cardíaco, no debe emplearse en casos de insuficien-cia cardíaca porque las agrava, ni en los asmáticos porquelos pone peor, ni en los casos de pulsos lentos porque lospone más lentos aún.

Entre los antiadrenérgicos alfa los hay de acción centraly de acción periférica, alfa uno y alfa dos, post-sinápticos ypre-sinápticos, respectivamente.

Los dos más conocidos entre 'los antiadrenérgicos deacción central son la clonidina y la alfametidldopa o aldo-met

La clonidina, o catapresán, fue el fruto de un descubri-miento casual que ocurrió en 1962. Cuando un médico delos Laboratorios de la Boerhringer Ingelheiminstiló algunasgotas de este nuevo descongestionante nasal en la nariz desu secretaria no sólo observó que le había corregido surinitis sino que simultáneamente había ocurrido una violen-ta cÚda de la presiónarteria!.Pocosañosdespués,en 1966se difundió su uso en Alemania y el resto de Europa, sien-do poco después conocido y utilizado en nuestro pa(s. Esun agente antihipertensivo muy eficaz.

La metildopa o alfa metildopa o aldomet fue introducidaen 1963. Es hoy una de las drogas antihipertensivas másusadas en el mundo aunque ha cedido algún terreno ante elempuje del gran número de drogas aparecidas en el merca-do. Es considerada por algunos como la droga de elecciónen el tratamiento de la hipertensión complicada de diversosgrados de insuficiencia renal porque, contrariamente a lamayoría de las demás drogas antihipertensivas, no reduceel flujo sangu(neo renal ni la filtración glomerular.

Los alcaloides de la rauwolfia y sus derivados eran cono-cidos desde muy antiguamente en la India, de donde larauwolfia es originaria. Se usaba en la medicina primitivade aquel país para infinidad de enfermedades, incluyendolas mordeduras de serpientes venenosas por el parecido desus raíces con la forma de una serpiente. Existen más de100 especies de rauwolfia en la India y países colindantes;la rauwolfia serpentina, la más usada, contiene 28%másal-caloides.

La reserpina es el más empleado de sus alcaloides. En1952 el médico americano Wilkins reportó los efectos anti-hipertensivos de la rauwolfia en un grupo de pacientes.Durante el cuarto de siglo siguiente la rauwolfia, su raíz

VOLUMEN 13, No. 2 EVOLUCION HISTORICA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL, Salombn Jorge 75

entera, o la reserpina, fueron ampliamente usadas. Lasgrandes dosis empleadas en un comienzo produdan efectossecundarios indeseables, principalmente depresión. Hoy seusan dosis pequeñas combinadas con diuréticos y unapequeña dosis de un vasodilatador, la hidralazina. Suempleo ha ido disminuyendo a medida que aparecen nue-vas drogas. Ejerce su acción tanto a nivel central comoperiférico. A nivel central disminuye la actividad simpáticaen el hipotálamo y en el bulbo y a nivel periférico vacíalos transmisores en las terminaciones nerviosas adrenérgi-cas provocando una disminución de la acción simpática;también, extrae serotonina a nivel del sistema nerviosocentral. Los preparados a base de reserpina son relativamen-te poco usados en la actualidad.

La guanetidina, o ismelín, fue introducida en 1959; y esotro bloqueador adrenérgico que hace su efecto a niveldelsimpático post-ganglionar al desplazar a la noradrenalina.Es un potente hipotensor pero tiene efectos secundarios,en particular su acción deletérea sobre la función renaly sobre el gasto cardíaco han hecho que caiga en desuso.

Los vasodilatadores proveen relajación directa de lamusculatura vascular lisa. Como resultado se reduce la pre-sión arterial gracias a la reducción del tono muscular lisoarteriolar, y como consecuencia disminución de la resis-tencia periférica total.

Con la relajación del tono venomotor, se reduce el re-tomo venoso al corazón, disminuyendo así el gasto car-díaco a través de un estancamiento de sangre en el sistemavenoso periférico. Ambos factores, arteriolar y reduccióndel tono de la musculatura lisa venular, participan en elcontrol de la presión arterial.

En respuesta a estos efectos de la vasodilatación se pro-duce una estimulación refleja del corazón y de los vasos,siempre y cuando los mecanismos baro-receptores perma-nezcan intactos.

Con el uso de los vasodilatadores ocurre una vasocons-tricción refleja, taquicardia, también refleja y retención desodio yagua, por todo lo cual los vasodilatadores debenasociarsea diuréticos ya betabloqueadores.

La hidralazina, el más conocido de los vasodilatadoresfue introducida en el año 1951; muy en boga al principiofue disminuyendo su uso por la frecuencia y seriedad de susefectos colaterales: aumento de la frecuencia card{aca, delgasto cardíaco, del volumen sistólico y del consumo deoxígeno por el aumento que provoca en el trabajo cardía-co. No se usa sola sino combinada con un betabloqueadory un diurético, pues también retiene agua y sodio. En laúltima década ha sido utilizada con éxito conjuntamentecon otros vasodilatadores en el tratamiento de la insuficien-cia cardíaca congestiva.

El minoxidil, no está químicamente relacionado conningún otro vasodilatador de uso oral o parentérico. Su po-derosa acción antihipertensiva, tanto sobre la presión sis-

tólica como sobre la diastólica, al igual en reposo como enpleno ejercicio, se debe a la relajación selectiva, directa, dela musculatura lisa arteriolar periférica, con la consiguientedeclinación de la resistencia vascular a todos los niveles;posee los mismos efectos colaterales que la hidralazina y,además, produce hipertricosis, no hormonal, cuando suuso se prolonga por más de tres semanas. Al igual que lahidralazina puede dar origen a dolores anginosos. Estosefectos secundarios, a pesar de su indiscutible valor comodroga muy útil en ocasiones especiales, han determinadosu escaso empleo en la práctica. Es preciso, también, aso-ciarlo a diuréticos y betabloqueadores.

El prazosín o miniprés, introducido en el año 1976, esun derivado de la quinazolina que actúa disminuyendo lasresistencias periféricas por dos mecanismos: acción direc-ta sobre el músculo liso vascular y bloqueo a nivel de losreceptores post-sinápticos alfa adrenérgicos, o sea, que es unantagonista alfa-adrenérgico, con mayor afinidad por losreceptores post-sinápticos (alfa 1)que preslnápticos (alfa 2).No provoca retención de agua ni de sodio; no tiene efectoa nivel central, estimula de manera moderada la actividadde renina plasmática, su vida media es de 3 a 4 horas yse metaboliza principalmente por el hígado. Se presenta entabletas de 1, 2 y 5 mg. A causa de la posibilidad de queocurra hipotensión ortostática se debe iniciar el tratamientocon 1 mg. o con 0.5 mg. y a la hora de acostarse.

Los inhibidores del sistema de la angiotensina.La angiotensina 11,uno de los más potentes vasocons-

trictores, es generada por la liberación de la renina, enzimaproducida por el riñón, que actúa sobre el substrato angio-tensina circulante para liberar la angiotensina I de su subs-trato de profeína. La angiotensina 1, inactiva, pierde dospéptidos (de decapéptido se transforma en octapéptido) asu paso por los pulmones por la acción de una enzimaconvertidora de la angiotensina I en angiotensina 11,que esun poderoso vasoconstrictor que tiene otra propiedad, lade inactivar una de las substancias vasodilatadoras máspotentes del organismo, la bradikinina. Se conocen y seutilizan tres inhibidores de la enzima de conversión, en losEstados Unidos y en nuestro país: el captopril (Capotén),el enalapril (Vasotec en los Estados Unidos, Renitec enR.D.) y el lisinopril (Zestril). Los tres poseen las mismasacciones, disminuyen la resistencia periférica sin que semodifiquen la frecuencia cardíaca ni el gasto cardíaco. Sehan revelado sumamente útiles en el tratamiento de la insu-ficiencia cardíaca, al igual que los vasodilatadores de accióndirecta.

Los calcio-antagonistas.Son drogas inhibidoras de los canales lentos de calcio;

reducen todos la presión arterial disminuyendo la resisten-cia periférica total, sin provocar estimulación refleja delcorazón, ni producir expansión del volumen intravascular.

76 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZO-ASR IL 1991

Como consecuencia estos agentes no necesitan el uso dediuréticos ni de drogas inhibidoras adrenérgicas.

Sin embargo, a semejanza de todas las demás drogasanti-hipertensivas su acción hipotensora se acrecienta con-siderablemente cuando su acción se asocia a un diurético, oa un bloqueador adrenérgico o a una de las drogas inhibi-doras de la enzima de conversión.

Los tres más usados, el verapamil, el diltiazem y la ni-fedipina, de diferente estructura molecular, aunque deacción fisiológica semejante. El verapamil es un derivado dela papaverina, es el más antiguo de los calcio-antagonistas,fue sintetizado en 1963 por los laboratorios Knoll yHoechst y ensayado experimental y clínicamente por A.Fleckenstein, de la Universidad de Friburgo, y por T.Godfraind, de la Universidadde Lovaina.

El diltiazem (Cardizem en Estados Unidos, Tilazem yDiltiax en R.O.) es un derivado de la benzodiazepina.

La nifedipina es, a su vez, un derivado de la dihidropiri-dina, el primero de una copiosa serie de derivados de esamolécula, de un enorme futuro en clínica humana; ya seencuentran en uso la nicardipina, la nitrendipina, la nisol-dipina, la isradipina y otros. Lanicardipina ha dado esplén-didos resultados en el tratamiento de la insuficiencia car-díaca congestiva; la nitrendipina, además de su poderosaacción coronariodilatadora y antihipertensiva, se ha mostra-do extraordinariamente eficaz en el tratamiento de graví-simos casos de intoxicación por cocaína; en cuanto a lanimodipina, es hoy la droga insustituíble para tratar loscasos de hemorragia subaracnoidea, los casos de espasmode las arterias cerebrales y en la protección del sistemaauditivo y en general en la protección del cerebro. Tam-bién los calcioantagonistas se han mostrado útiles en eltratamiento de la jaqueca y de los vértigos.

Todos los antagonistas del calcio suprimen o frenan laateroSclerosisen conejos alimentados con una dieta rica encolesterol. Similares observaciones se han realizado ensereshumanos.

También se ha demostrado un efecto protector de ladihidropiridina en la protección de la célula hepática con-tra la acción tóxica del alcohol y de substancias químicascomo el tetracloruro de carbono y la tioacetamida.

Una advertencia importante: no debe asociarse nuncael verapamiI con ningún betabloqueador ya que ambasdrogas son inotrópicas negativas y deprimen tanto losnódulos SA como el AV como el sistema de conducción,por el peligro de insuficiencia cardíaca grave, hipotensiónextrema y shock cardiogénico.

Tanto los antagonistas de la enzima de conversión comolos calcio antagonistas parecen ser las drogas del futuro; entanto los diuréticos tendrán siempre vigencia, por dos ra-zones: porque a la larga casi todos los antihipertensivosretienen agua y sodio y, segundo, porque potencializan laacción hipotensora de todas las demás drogas.

Unas pocas palabras, antes de concluir, sobre las drogasutilizadas en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Seentiende por crisis hipertensivas aquellas provocadas por unfeocromocitoma; la encefalopatía hipertensiva; la insufi-ciencia coronaria aguda acompañada de presión diastóli-ca superior a 130 mm de Hg; los casos de hipertensiónarterial severa que cursa con insuficiencia ventricularizquierda; la hemorragia cerebral; ciertas epistaxis; el aneu-risma disecante de la aorta y las hipertensiones severasconalteraciones graves de fondo de ojo y presión diastólicade 140 o mayor.

Cinco drogas son las más utilizadas para tratar estas cri-sis, cuatro por vía intravenosa y una por vía sublingua!.

El nitroprusiato de sodio, (Nipride), es el más rápida-mente eficaz de todos; fue descubierto en 1850; se conocesu efecto hipotensor desde 1955 y ampliamente usado enlos casos agudos desde 1974. La duración de su acción escorta debido a su conversión en tiocianato; provoca dilata-ción periférica como resultado de la acción directa sobre losvasos sanguíneos; no tiene influencia sobre el centro vaso-motor, ni sobre los nervios simpáticos, ni sobre los recepto-res adrenérgicos, ni tiene tampoco acción cardíaca directa.Debe ser administrado en la uniddad coronaria y protegi-do contra la luz. Está inicado en toda clase de crisis hiper-tensivas.

El diazóxido o hyperstat, fue introducido en el año1973, es un derivado de la benzotiadiazina, químicamenterelacionado con los diuréticos tiazídicos, aunque farmaco-lógicamente muy diferente pues posee una actividad anti-diurética. Cuando se administra por vía intravenosa tieneun efecto relajante sobre el músculo liso de las arteriolasperiféricas provocando una rápida caída de la presión arte-ria!. La droga debe ser inyectada en forma rápida, máximoen unos diez a treinta segundos, debido a que se combinarápidamente con las albúminas de la sangre, perdiendo suefecto.

La clonidina o catapresán, se presenta, además de suforma oral ya mencionada, en forma parenteral para usointravenoso utilizándose una o dos ampolletas de 150 mi-crogramos diluidos en 10 mililitros de solución salina oglucosada, administrándola lentamente, en unos diez mi-nutos, reforzando su acción con el uso de 20 ó 40 mili-gramos de furosemida por la misma vla. Su acción no estan dramáticamente eficaz como las dos anteriores, peroresuelven muchos casos sin necesidad de llevar los pacien-tes a una unidad de cuidados intensivos.

El trimetafán, o arfonad, poco usado, es un agentebloqueador ganglionarútil en dos situaciones:10. En ciertas crisis hipertensivas como el aneurisma

disecante de la aorta; en la encefalopatía; en la hemo-rragia subaracnoidea y en el edema agudo pulmonarque cursa con hipertensión pulmonar, y

VOLUMEN 13, No. 2 EVOLUCION H 15TOR ICA DE LA H IPERTEN510N ARTERIAL, 5alombn Jorge 77

20. en procedimientos quirúrgico durante los cuales esdeseable la hipotensión para reducir el sangramiento.

La nifedipina, aplicada por vía sublingual, se ha venidousando con éxito en muchas situaciones hipertensivas crí-ticas. Desafortunadamente la duración de su efecto hipo-tensor es relativamente breve, lo que obliga a repetir su em-pleo a cortos intervalos. Una manera de prolongar su acciónes utilizando la triple terapia antihipertensiva sublingual,como lo preconizamos en un trabajo que presentamos en elXOCongreso Dominicano de Cardiología en el que señalába-mos que iniciábamos la triple terapia con la nifedipina, 10 ó20 mg. por vía sublingual, seguida 30 minutos más tardepor la aplicación, también por v(a sublingual, de una table-ta de 25 mg. de captopril, seguida, a su vez, por la aplica-ción de un comprimido de furosemida, igualmente por v(asublingual, 30 minutos despues del captopril. El efecto asíobtenido es mucho más prolongado y completo.

Cumplo ahora con la grata y diUcil tarea de expresardesde lo más íntimo de mi ser, mi más profundo reconoci-miento a todos cuantos han propiciado esta demostraciónde afecto, simpatía y amistad, que tanto me ha turbado yconmovido. Yo no sé si merezco o no el que la cátedra deCardiología lleve mi nombre. Justa o injustamente otorga-da, la acepto con mucha humildad, pero también conmucho orgullo.

Gracias a usted, Monseñor Rector, abrumado como está,como lo sabemos todos, por tareas múltiples y ponderosas,que ha decidido dedicar parte de su precioso tiempo parapresidir este acto pronunciando un hermoso discurso, parami inolvidable.

Lo agradezco cuanto más por cuanto usted se ha entre-gado en cuerpo y alma al servicio de esta prestigiosa casa dealtos estudios. Para llevar a cabal culminación tan noblepropósito usted ha sabido rodearse de los colaboradoresidealmente idóneos, porque usted nunca se ha contentadocon la mediocridad ni con el estancamiento; su espíritu,

incansablemente inquieto, no retrocede ante ningún obs-táculo; porque Ud. ha sabido comprender que la renovaciónde la enseñanza superior es un imperativo inaplazable yporque su lema parece ser: "La Universidad puede hacercada d(a más"; seguro que está de no defraudar a los queesperan de usted que prosiga en su empeño de preparar lasélites que habrán de enfrentar airosamente los retos delsiglo venidero. Quiero expresarle mi grande admiración ymis graciasmuy sentidas.

No tengo palabras con que expresar mi emocionada gra-titud a mis entrañables amigos de toda la vida, Jaime, Luisy Miguel Sued; a mis queridos colegas, Dr. Mariano Defi-lió Ricart y Dr. Julio Manuel Rodr(guez Grullón, a quienesquiero y distingo como a mis hijos; a mi otro hijo espiritual,Dr. Juan José Perelló, a quien me une un hondo afectofilial, icuánto agradezco sus palabras galanas repletas deun gran cariño! Mi gratitud está igualmente comprometidacon mis viejos amigos, el Dr. Rafael Fernández Lazala,Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud; el vicerrec-tor, Profesor Rafael Emilio Yunén; con Monseñor Adamesy todos los demás miembros de la Junta de Directores, asícomo con el cuerpo de profesores y estudiantes de la Uni-versidad Pontificia, a la que me siento de ahora en adelantemás vinculado que nunca.

Siento intensamente, en estos solemnes momentos, ami lado, la presencia inmaterial de mi esposa Jacqueline,a quien con tanta tristeza echo de menos esta noche; la demis progenitores; la de los manes venerandos de mis grandesmaestros de la Escuela de Medicina de la Universidad de

París, que moran en el Olimpo, junto a los espíritus deLaennec,Pasteur y Dieulafoy.

Gracias también a todos mis familiares, a mis amigos,a mis colegas médicos, gracias, muchas gracias a todos, porhaber compartido junto a mí esta noche de imborrablerecuerdo.