Een separeer kan een

toevluchtsoord zijn.

Dit artikel verschijnt in de TvZ, 2001, nr. 1.

Jan Sitvast

‘De opname vond ik vreselijk een afschuwelijke ervaring. […] Ik heb 22 dagen in de isoleer gezeten, meteen in het begin. […] Het is mensonterend zoals je in de isoleer behandeld wordt, vernederend. Alles wordt je afgenomen, tot en met je onder broek, je sieraden, je contactlenzen, alle persoonlijke din gen. Niets mag je behouden. Ik wil niet zeggen dat ik niet gek ben geweest, maar dit heeft het wel versterkt. Je hebt een papieren po. Dat is voor een vrouw niks, daar kun je niet op zitten. Toen ik dat voordeed, werd ik als gek veroordeeld. Ik was ook gek, maar ik was ook momenten minder of niet gek. Daar hebben ze nooit naar gekeken.’ (Bos, 2003)

Een opname in een ziekenhuis is vaak een niet zelf gewilde veran-dering van omgeving, op zijn best een gedwongen noodzaak waar men zich bij neerlegt. Het ziekenhuis wordt meestal geassocieerd met ziekte, terugval of vastgelopen zijn in het leven. De zieken-huisomgeving kan alleen daarom al angst oproepen en aversieve reacties uitlokken die zelfs de behandeling nadelig kunnen beïn-vloeden en het herstel kunnen vertragen. In een ziekenhuis waar men hiervoor aandacht heeft zal men bij de aankleding en inrich-ting van de ruimte inspelen op belevingsaspecten van de patiënten. Sfeerbepalende elementen kunnen worden gebruikt om een prettig leefklimaat te bewerkstelligen. Uitzicht op groen vanaf het zie-kenhuisbed, bijvoorbeeld, bevordert het herstelproces en verkort de opnameduur, zo blijkt uit onderzoek In de Verenigde Staten en ook in Nederland hebben gezondheidsinstellingen zich verenigd in de stichting Planetree om dit inzicht toe te passen in de bouw en aankleding van ziekenhuizen, verpleeghuizen, enz. Het doel is om een z.g. ‘healing environment’ in te richten (www.planetree.nl).

Plaats-verbondenheidMensen hebben de basale behoefte om de ervaring van de ruimte waar ze in verblijven in relatie te brengen met de eigen identiteit.

Het gaat daarbij om:

1. Behoefte aan een veilige plek om te zijn2. Behoefte om de ruimte te ervaren als plaats van handeling en ontwikkeling3. Behoefte om de ruimte, de omgeving, het landschap te er varen in symbolische zin

De eerste behoefte is voor iedereen herkenbaar. De tweede en derde lichten we toe. Bij de behoefte om de ruimte te ervaren als plaats van handeling en ontwikkeling gaat het vooral om de sociale en culturele ruimte waarbinnen het individu zijn identiteit ervaart als handelende persoon met een eigen ontwikkeling. Hoe iemand zichzelf beleeft is een functie van de interactie tussen mensen. Als de relaties tussen mensen veranderen verandert ook het beeld dat mensen van zichzelf hebben in de interactie. De identiteit van een mens is geen afgesloten binnenwereld in zijn hoofd, maar staat in een sterke wisselwerking met zijn sociaal functioneren (Polkinghorne, 1998). Een identiteit kan zelfs gezien worden als de neerslag van het geheel aan verhalen dat een individu zichzelf en aan anderen vertelt in het sociaal verkeer (Sitvast, 2006; 2009). Kunneman (1995) heeft hiervoor de term narratieve individuering geïntroduceerd. Narratieve individuering betekent dat een mens de behoefte heeft zich zelf een plaats te geven in de sociale en cul-turele ruimte waar hij deel van uitmaakt en die hij ‘bewoont’. Het individu construeert in een niet aflatend proces in verschillende sociale ruimtes steeds zijn eigen identiteit. Hoewel ruimte hier overdrachtelijk gebruikt wordt is er wel degelijk een sterke verbin-ding met de fysieke ruimte als raamwerk voor sociale en culturele ruimtes. Zo kan ook de fysieke ruimte ervaren worden als open of gesloten voor onze verhalen, (on)toegankelijk voor ons handelen, een (on)mogelijke plek om onze identiteit te beleven. We krijgen de ruimte of we nemen de ruimte en soms geven we de anderen de ruimte. Mensen gaan een relatie aan met hun omgeving waarin die omge-

ving of ruimte niet langer een neutrale fysieke plaats voor hen is, maar een emotionele en symbolische betekenis voor hen krijgt. In de literatuur spreekt men van ‘place-attachment’, dat je zou kun-nen vertalen als plaats-verbondenheid of plek-beleving (Altman & Low, 1992; Fullilove, 1996; Korpela, 1989; Relph, 1976).

De separeerOp de afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis is er voor de pa-tiënten bij opname echter al een deur achter hen dichtgevallen, letterlijk en figuurlijk. De uitgangspositie om de ruimte van een gesloten afdeling te ervaren als een plek die open staat voor je verhaal is ongunstig. Bij de aankleding en inrichting van een afde-ling is meestal weinig gedaan om een andere plek-beleving mo-gelijk te maken. De plek-beleving en de ervaren onmacht van het opgenomen zijn op een gesloten afdeling kunnen elkaar meestal moeiteloos versterken. De aanwezigheid van separeers achter een volgende deur die je kan passeren op de weg naar beneden (als het slechter gaat met je wordt dit namelijk ook ruimtelijk ervaren als achteruitgang of een gang naar beneden) heeft bovendien het risico in zich dat het de plek-beleving van een gesloten afdeling als een soort voorgeborchte van de hel bevestigt. Het kan zo maar gebeuren dat een mede-patiënt in jouw nabijheid overmeesterd wordt door een overmacht van verpleegkundigen om afgevoerd te worden naar de separeer. De klassieke separeers zelf zijn plaat-sen die elke positieve plek-beleving onmogelijk maken. Patiënten noemen het vaak het ‘hok’ en dat typeert al hun plek-beleving. Immers beesten worden opgesloten in een hok. Vaak zal het een bevestiging zijn van ervaringen van er niet mogen zijn, geen ruimte krijgen, weggedaan te worden. Voor sommige patiënten, hoe triest ook, vertrouwde belevingen waar ze soms ‘vrijwillig’ voor kiezen omdat ze niet anders kennen. Of omdat ze de ruimte van meer vrijheid of de vrijheid van meer ruimte niet aankunnen. Het gaat hierbij om grenzen. Als we het over ruimte hebt, de fysieke ruimte of de sociaal-psychologische ruimte, dan hebben we het ook over de grenzen van die ruimte. Patiënten hebben vaak moeite met

grenzen. In de separeer leer je niet met grenzen omgaan, hoog-stens om er tegen aan te trappen of om je er in te schikken.

Trauma en agressieEen plek of een ruimte wordt op een bepaalde manier beleefd. In die beleving kan een hoop mis gaan zoals in een psychose gebeurt of bij mensen die getraumatiseerd zijn. 90 % Van de mensen die in de psychiatrie worden opgenomen hebben een verleden waarin traumatische ervaringen een rol spelen en die mede tot hun psychi-atrische klachten hebben geleid (Bloom, 1997).Getraumatiseerde mensen kunnen ‘getriggerd’ worden door een omgeving die ervaren wordt als stress-beladen. Hun reacties kunnen dan trauma gerela-teerd zijn: zich afsluiten van rationele overwegingen, dissociëren en/of agressief reageren. Een vijandig ervaren plek of benadering kan leiden tot een herbeleving van het trauma. Dat is een auto-matische reactie waar getraumatiseerde patiënten geen greep op hebben en waarin vooral niet-verbale delen van de geest de regie overnemen van een normaal gesproken meestal rationeel reage-rende mens die de patiënt op andere momenten is. Vaak zal de ervaren angst en dreiging een spanning opbouwen waarvan de oor-sprong in eerdere traumatische ervaringen door verpleegkundigen meestal onvoldoende duidelijk is. De reactie van de verpleegkundi-gen zou dan teveel gericht kunnen zijn op het symptoom i.p.v. de onderliggende problematiek en daardoor juist een agressieve im-puls uitlokken waarmee de patiënt de situatie probeert te beheer-sen. Die agressie roept een tegenreactie op bij verpleegkundigen die zich bedreigd voelen en zullen handelen vanuit de verantwoor-ding die ze voelen voor de veiligheid op de afdeling. Die tegenre-actie is vaak het separeren van de patiënt omdat verpleegkundigen meestal geen andere mogelijkheden meer hebben als de situatie geëscaleerd is. Onbedoeld en ongewild bevestigen verpleegkundi-gen de patiënt daarmee in zijn onmacht en kan de afloop van het incident mogelijk als een herhaling van het oorspronkelijke trauma beleefd worden, nu met verpleegkundigen als daders.

Comfort en veerkrachtKan dit anders? Het doel van verplegen wordt wel omschreven als het bieden van comfort (Patterson & Zderad, geciteerd door O’Connor, 1993). In het begrip comfort zit opgesloten dat mensen zich comfortabel kunnen voelen zonder dat ze gezond zijn. Het engelse woord comfort bekent ook troost en bemoediging. Het is de eerste en meest directe zorg van verpleegkundigen om cliënten te bemoedigen en te bevorderen dat cliënten zich op hun gemak voelen, veilig en vertrouwd, met andere woorden: comfortabel in of met een situatie. Dit is niet vanzelfsprekend. Een cliënt kan het gevoel hebben overweldigd te worden door zijn situatie. Doordat veel cliënten in de psychiatrie in het verleden zijn getraumati-seerd zijn ze gevoelig voor signalen uit hun omgeving dat ze op hun hoede moeten zijn. Als ze hierin gerustgesteld worden (comfort ervaren), is er een mogelijkheid om de situatie (bijv. een crisis die een opname noodzakelijk maakte) te zien als iets waarmee ze zich kunnen verhouden i.p.v. zich tegen teweer moeten stellen. Verpleegkundige zorg houdt zich bezig met de respons van mensen op hun situatie van ziekte en gezondheid, dus is het faciliteren van comfort zeker een verpleegkundige taak. Comfort draagt ook de notie in zich dat je als mens contact kan maken met je potentieel. Omgevingsvariabelen zijn beschikbare potenties (mogelijkheden) die je kan gebruiken om je aan te passen (Ellis & Newton, 2005; Polk, 1997).

Voorbeeld“De meeste mensen die op een psychiatrische afdeling worden opgenomen voelen zich behoorlijk verward door hun symptomen en de moeilijke beslissing (of de consequenties ervaren van zo’n beslissing door iemand anders) om zich op te laten nemen, terwijl ze misschien een gewelddadige confrontatie met de politie achter de rug hebben, en hebben vaak lange en ongemakkelijke periodes zitten wachten op een crisisafdeling. De eerste begroeting door het personeel in de vorm van serieuze pogingen om deze afgelopen uren enigszins te verzachten kan een cruciaal keerpunt zijn in een verder nare ervaring – of het kan de voortzetting zijn van hulpe-

loosheid, angst en onzekerheid”(Bennington & Murphy, 2005).

Mensen hebben van nature veerkracht die hen helpt een situatie te transformeren en aan te wenden voor groei en het overwinnen van pijn, verlies en crisis. Die veerkracht wordt geactiveerd als je in staat bent de situatie te beïnvloeden en voor het realiseren van je eigen doelen te gebruiken (Polk, 1997).

Verpleegkundigen kunnen voor een patiënt een niche helpen creë-ren die aansluit bij iemands veerkracht. Een niche is een begrip uit de ecologie. Elke soort gedijt het beste in zijn plekje binnen het systeem. Dat is zijn niche waarin hij zich lekker voelt. Bijvoorbeeld het ijsvogeltje dat het liefst in de wallekant van een beek nestelt. Nu is de mens wel wat flexibeler en kan hij in meerdere situaties floreren. De mens kan de betekenis van een situatie relateren aan de specifieke dynamiek van een situatie. Het gaat hierbij niet al-leen om een relatie met de materiële omgeving, maar ook om de relatie met anderen. Of je je comfortabel voelt wordt misschien wel vooral bepaald door interacties met andere mensen. Vooral verpleegkundigen kunnen daarin een belangrijke rol spelen.

Voorbeeld“Drukke, kort verblijf/crisisafdelingen gaan vaak op z’n slechtst geïrriteerd en op z’n best, gehaast efficiënt met net opgenomen patiënten om. De ervaring voor de patiënt wordt echter helemaal anders als zij (en eventueel familie) warm worden begroet en met oprechte blijdschap dat de persoon is gekomen. Het enige doel moet zijn het verwelkomen van de nieuwkomer op de afdeling en de enige missie moet zijn de persoon op zijn gemak te stellen. Een dergelijke begroeting is normaal: staand, glimlachend, tegemoet lopend, een schouder aanraken, bezorgdheid laten zien, en gast-vrijheid bieden. Dit werkt, in elke gezondheidszorginstelling” (Ben-nington & Murphy, 2005).

Comfort betekent niet dat mensen passief zijn, berusten, zich terugtrekken of alleen maar problemen uit de weg gaan. Ook is het niet gelijk te stellen met de afwezigheid van pijn. De afwe-zigheid van (psychische) pijn is zeker een comfortabele toestand, maar daar is niet alles mee gezegd. Vanwege het vermogen van de mens tot groei en ontwikkeling, ook in de omgang met zijn lijden (Fredriksson & Eriksson, 2001; Patterson & Zderad geciteerd door O’Connor, 1993; Parse, 1995), is de natuurlijke toestand van com-fort er een van streven. Verveling of een tekort aan uitdaging kun-nen net zo oncomfortabel zijn als fysieke pijn. Verpleegkundigen moeten soms hun patiënten aanmoedigen om stress of spanning te doorstaan in een traject van groei en ontwikkeling. Het realiseren van comfort is niet hetzelfde als het kiezen voor de gemakkelijkste weg uit een situatie of vermijding, ook al blijven deze opties open. Uiteindelijk bepaalt iedereen voor zichzelf wat voor hem of haar ‘genoeg’ is aan groei of ontwikkeling. Dat kan niet door een ver-pleegkundige worden opgelegd. In die zin is het ook geen diagnose die door een verpleegkundige vastgesteld kan worden op grond van vaste criteria. In hoeverre een situatie comfortabel is kan alleen gevalideerd worden door wat de cliënt er zelf over aan geeft. Het betekent ook verpleegkundigen doelstellingen moeten beschouwen als verwachtingen en moeten vermijden dat ze uitgangspunten worden voor het verplegen in het hier-en-nu. Want in dat geval wordt het contact en de relatie van verpleegkundige met de cliënt ondergeschikt gemaakt aan een doel in de toekomst. Verpleegkundigen kunnen alleen faciliteren dat cliënten in de gelegenheid zijn om zich te bewegen naar een toestand van meer wel-zijn. Verpleegkundigen kunnen het leven van hun cliënten niet in regie nemen. Hun kracht van beïnvloeding ligt in de relatie die ze tot stand brengen met cliënten én in het faciliteren van comfort als basis voor een z.g. therapeutische alliantie (Travelbee, 1969). Een therapeutische alliantie is een vertrouwenscontact waarin de patiënt de verpleegkundige kan ervaren als een reisgenoot die hem tot steun en raad is.

Een ‘retreat’ in plaats van een hokLaten we teruggaan naar de situatie die het faciliteren van com-fort onder grote druk zet: een escalatie van angst en agressie die zo bedreigend is voor de patiënt en de omgeving dat ingegrepen moet worden, desnoods met dwang, om te voorkomen dat de pa-tiënt zichzelf en anderen letsel toebrengt en er een zeer onveilige situatie ontstaat voor iedereen. Nadrukkelijk stellen we hier dat geen sprake kan zijn van comfort, noch voor de agressieve patiënt, maar ook niet voor andere patiënten en voor verpleegkundigen, als toegestaan wordt dat iemand zich agressief gedraagt of zich drei-gend uitlaat. Separeren is dan soms niet te vermijden, maar het kwaad van toegepaste dwang kan verzacht worden als de ervaring van het verblijf in en separeerkamer een heilzame is in plaats van een traumatische. Een voorbeeld hiervan kwamen we tegen op een congres over agressie in de psychiatrie in Stockholm in oktober 2009. Een van de keynote sprekers op het congres was Afshin Mey-mandi, verpleegkundig onderzoeker van de Universiteit van North Carolina (VS). Hij beschreef zijn gehoor hoe separeers zo ingericht en toegerust kunnen worden met sensorische hulpmiddelen dat pa-tiënten door een verblijf in de separeer hun opwinding en agitatie zien verminderen en tot rust komen. De titel van zijn lezing was dan ook: ‘soothing while secluding’(kalmeren door separatie). De separeerkamer wordt omgetoverd in een ‘Retreat’(toevluchtsoord). Behalve een wandschildering met elementen die mensen als rust-gevend ervaren is er kalmerende muziek en aromatherapie. Daar-naast ook een speciale ‘comfort’ stoel waarin patiënten kunnen lig-gen en die aanzet tot reflectie en meditatie, daartoe uitgenodigd door de muurschildering en de muziek. De inzet van sensorische stimuli wordt afgeleid uit psychologische concepten: 1. de behoefte van mensen zich te verbinden met de natuur en daarin harmonie te vinden; 2. het gegeven dat mensen hun behoefte aan comfort en veiligheid vertalen naar ‘homeness’ (het archetypi sche huis dat staat voor warmte en geborgenheid). Uit deze concepten is afgeleid dat je de omgeving voor een patiënt

op zo’n manier kan inrichten dat hij/zij tot rust komt. De wand-schildering en muziek (vogelgeluiden) zijn hierop afgestemd. Ook inzichten vanuit de neuro-psychologie zijn gebruikt: de Gestalt –theorie van ‘Closure’, beschreven door Richards (1975). De aan-name in het ‘closure’ –concept is dat de menselijke geest een af-beelding of een figuur verder invult als een deel van de informatie ontbreekt. De geest probeert een gestalt te creëren en integreert informatie vanuit andere gebieden in de hersenen dan alleen de visuele cortex. Zo ontstaat er in de retreat door het horen van vogels, het zien van een pastorale wandschildering en de geur van aroma’s een subliminale boodschap dat de omgeving vredig is en veilig. De onderzoeker vertelde hoe hij in zijn onderzoek naar de effectiviteit van deze aanpak direct na de separatie met patiënten een interview hield om hun beleving en ervaring in kaart te bren-gen en daarnaast mat hij hun bloeddruk om de afname van agitatie aan te tonen. Zijn bevindingen waren dat door een verblijf in de retreat patiënten inderdaad tot rust kwamen en positief spraken over hun ervaring.De retreat blijft echter een plek waarin mensen tegen hun wil gesepareerd kunnen worden. Dat is het grote verschil met de comfortroom, een kamer waar patiënten op eigen verzoek zich kunnen terugtrekken en die zo ingericht is (makkelijke zitbank, audio-apparatuur voor rustgevende muziek, evt. aroma’s die afge-geven worden door een verdamper, enz.). Comfortrooms worden in toenemende mate op afdelingen van psychiatrische instellingen ingericht. Bij oplopende spanningen en stress helpen ze patiënten weer tot rust te komen.Zowel comfortrooms als retreats komen voort uit het besef dat de omgeving therapeutisch aangewend kan worden om verwarde, geagiteerde patiënten tot rust te brengen. Comfortrooms zijn ech-ter niet geschikt voor patiënten bij wie de spanning en stress al te hoog is opgelopen om zonder risico op confrontaties langs natuur-lijke weg af te vloeien naar base-level. Dan is er een retreat nodig.

Muurschildering in de retreat:

Figuur: muurschildering retreat. De afbeelding van een deur en een raam appelleren bij de patiënt aan ‘homeness’.

Discussie De retreat is niet zomaar als concept in te passen in de Neder-landse GGZ omdat er voor separeren als therapeutische interventie weinig draagvlak meer is. Veel inspanningen waren de afgelopen jaren gericht op het terugdringen van dwang en drang in de psy-chiatrie en het zoeken naar alternatieven voor het separeren. Het separeren werd synoniem aan een ongewenste interventie geboren uit machteloosheid. Hier dreigt echter met het badwater het kind te worden weggegooid. De toegepaste dwang vertroebelt het zicht op het therapeutische potentieel dat een separeer kan hebben mits zij niet langer een prikkelarme omgeving is waarin sprake is van sensorische deprivatie maar toegerust is als retreat.

Mogelijk kan een retreat ook een nog een andere en bredere toe-passing krijgen dan alleen bij reeds geëscaleerde spanningen die

zich dreigt te ontladen in agressie. Als het uitgangspunt is dat je bij een crisisopname een therapeutische alliantie zou moeten smeden met de patiënt én dat je hem/haar in staat moet stellen tot rust te komen en weer greep te krijgen op zijn/haar gedachten en ge-voelens, dan is het wellicht voor sommige patiënten helemaal niet verkeerd om een situatie te creëren waarin je hem of haar niet direct op een groep plaatst maar de gelegenheid geeft te acclimati-seren in een aparte ruimte. Een ruimte waarin sensorische prikkels gedoseerd kunnen worden en de patiënt in een één-op-één contact met een verpleegkundige een vertrouwen kan opbouwen, nodig voor een therapeutische alliantie. Dit is een ander uitgangspunt voor een (begeleid) separeren of afzonderen dan om redenen van dreigende agressie. Dwang is daarin bij voorkeur niet aan de orde. In Ne-derland worden deze ideeën uitgedragen door de Stichting Soteria Nederland (www.soterianederland.nl). In Duitsland en Zwitserland en de USA zijn reeds z.g. Soteria-huizen gerealiseerd. Vooral psy-chotische patiënten hebben baat bij hun benadering. Bij een cri-sisopname in een Soteriahuis worden patiënten eerst opgevangen in een z.g. ‘zachte kamer’. Er zijn treffende overeenkomsten met de retreat-kamer. Voor een eerste Soteriahuis in Nederland liggen de plannen klaar. Maar waarom deze ideeën niet integreren in de bestaande psychiatrie? Of wordt de zorg dan te personeelsintensief en daarmee te duur?

ConclusieComfort in de betekenis van troosten en bemoedigen speelt een belangrijke rol in het werk van verpleegkundigen en kan afgemeten worden aan de mate waarin cliënten zich op hun gemak voelen, vei-lig en vertrouwd, met andere woorden: comfortabel in of met een situatie. Dit is een voorwaarde voor het aangaan van een therapeu-tische alliantie met de patiënt. Ook in een situatie waarin eerder van het tegendeel sprake lijkt, namelijk bij een dreigende of feite-lijke escalatie van vijandigheid en agressie, blijven deze uitgangs-

punten van kracht. Zelfs als er gesepareerd moet worden kan dat op een manier die bijdraagt aan comfort en herstel, namelijk door de inzet van een retreat. Door middel van gerichte en gedoseerde sensorische prikkels kan de verpleegkundige de patiënt helpen tot rust te komen. De begeleiding in de retreat zal daardoor, anders dan in een klassieke separeer, kunnen bijdragen aan vertrouwen door de patiënt in de hulp die hij/zij ontvangt.

Literatuur

Altman, I., & S. Low (Eds.), (1992). Place attachment, New York: Plenum. Bennington-Davies M. & Murphy T. (2005). Fixatie en separatie: Het model om de toepassing in de gezondheidszorg uit te bannen. Vertaald door NN..Originele titel: Restraint And Seclusion: The Model for Eliminating Use in Healthcare. Arlington, Virginia, American Psychiatric Publishing, Inc

Bloom, S. (1997). Creating sanctuary: towards the evolution of sane societies. New York: Routledge

Bos F. (2003) Ervaringen van een (ex)patiënt. In: Bert van Rossum (ed.). Nieuws-brief Dwang en Drang. Uitgave van het landelijk project Dwang en Drang, jrg.1, nr. 3.Ellis R.D. & Newton N. (eds.), (2005). Consciousness & Emotion. Agency, conscious choice and selective perception. John Benjamins Publishing, Philadelphia/Amster-dam. Fredriksson L. & Eriksson, K. (2001).The patient’s narrative of suffering: a path to health? Aninterpretative research synthesis on narrative understanding. Scand. J. Caring, 15; 3-11. Fullilove, Mindy Thompson. (1996). Psychiatric implications of Displacement: Con-tributions from the Psychology of Place. The American Journal of Psychiatry. 153; 1516-1523. Hull I.V. &.Bruce, R. (1992). Image Congruity, Place Attachment and Community Design. The Journal of Architectural and Planning Research 9(3), 181-192. Korpela, K.M. (1989). Place-Identity as a Product of Environmental Self-Regulati-on. Journal of Environmental Psychology, 9, 241-256.

Kunneman, H. (1995). Narratieve individualiteit en normatieve professionaliteit. In Baars J & Kal D, red. Het uitzicht van Sisyphus. Maatschappelijke contexten van

geestelijke (on)gezondheid. Groningen: Wolters-Noordhoff, , 61-84.

O’Connor N. (1993). Patterson and Zderad. Humanistic Nursing Theory. Newbury Park/London/New Delhi: Sage Publications

Parse, R.R. (Ed.). (1995). Illuminations. The Human Becoming Theory in Practice andResearch. National League for Nursing, New York

Polk, L.V. (1997). Toward a Middle-Range Theory of Resilience. Advanced Nursing Science, 19 (3), 1-13

Polkinghorne, D.E., (1998). Narrative Knowing and the Human Sciences. State University of New York Press: Albany NY

Relph, E., (1976). Place and Placelessness. London: Pion Ltd.

Richards, (1979). Closure” and Gestalt notion on the visual memory of form: A review. Journal of General Psychology, 93, 95-113. Sitvast, J. (2006). In dialoog met de patiënt Narratieve verpleegkunde. Tijdschrift voor Ziekenverpleging (TvZ), 116, 7/8 (juli-augustus).

Sitvast, J. (2009). Een Narratief model voor de zieke mens. Tijdschrift voor Zie-kenverpleging (TvZ), mei.

Travelbee J. (1969 ) Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: Davis Company

Informatie over de auteur:Jan Sitvast is historicus en verpleegkundig specialist GGZ. Hij is werkzaam als onderzoeker bij GGNet, een GGZ-instelling in het oosten van het land. Hij promoveert in 2010 op het onderwerp: de therapeutische toepassing van fotografie in de zorg.Hij heeft eerder in de TvZ gepubliceerd over levensboeken en nar-ratieve verpleegkunde.del for Eliminating Use in Healthcare. Arlington, Virginia, American Psychiatric Publishing, Inc

societies. New York: Routledge