Een rondje door het laboratorium - handouts - bernhoven.nl · 10-4-2019 1 Een rondje door het...

10-4-2019

1

Een rondje door het laboratorium

Een doorsnee vrijdag in maart…

Jart Diris, klinisch chemicus

Dinsdag 9 april 2019

2

Deze dinsdag in april…

• Wat getallen…• Casuïstiek

– Labachtergronden– Ziektebeelden

• Wat verder ter sprake komt…

Dinsdag 9 april 2019

10-4-2019

2

3

Kentallen• 55 prikposten in de regio• 100 bloedafnamemedewerkers• 1600 orders per dag• 13.000 testen per dag• 45 analisten

3

dinsdag 9 april 2019

4

Een vrijdag in maart…

Aangevraagd laboratoriumonderzoek• 151 huisartsen• 769 patiënten• 5172 aangevraagde testen


10-4-2019

3

5

Aanbod van patiënten…


1

61

287

141

91

55

2717 20 21

35

6 4 1 1 1

1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 20 21 22 23

Aan

tal p

atië

nten

Tijdstip van (bloed)afname

TSH / FT4BezinkingALATHbA1cgGTVit B12GlucoseVitamine D3

KreatNa/KGlucose (nuchter)LipidenHb / Leu / TromCRPUrine (kreat / alb)

90% van de testen…


10-4-2019

4

7

Patient 1: CVRM


8

Chemie…

• Analyser / Track

• Meetmethode elektrolyten• Meetmethode lipiden

• Theorie elektrolyten en lipiden


10-4-2019

5

9

Analyse: bulk-chemie

9


10

Meten van lipiden1. Chylomicronen en de lipoproteinen VLDL en LDL vormen water-oplosbare

complexen met dextran sulfaat / magnesiumsulfaat. Deze complexvorming zorgt ervoor dat de enzymen cholesterol oxydase en cholesterol esterase niet met VLDL, LDL en de chylomicronen kunnen reageren, maar uitsluitend met het HDL.

2. Met behulp van gemodificeerd cholesterol esterase – met covalent gebonden polyethyleenglycol (PEG) - en idem gemodificeerd PEG- oxydase wordt het cholesterol uit de cholesterolesters van HDL vrijgemaakt, respectievelijk geoxideerd tot δ 4-cholestenon. Het in de oxydatiereactie vrijkomende waterstofperoxide (H2O2) reageert met het chromogeen 4-aminoantipyrine (4-AAP) en N-(2-hydroxy-3-sulfopropyl)-3,5-dimethoxyaniline (HSDA) onder invloed van peroxidase tot een gekleurd product dat licht absorbeert bij 600 nm. Er wordt daarbij gebruik gemaakt van een bichromatische eindpuntsmethode waarbij de mate van verandering in de extinctie recht evenredig is met de HDL-concentratie.


10-4-2019

6

Oftwel…enzymreactiesPlasma

+Spulleke 1

= Klontjes

+Spulleke 2 �


Verschillende lipiden

• HDL / LDL

• Cholesterol• Triglyceriden• Eiwitten• Fosfolipiden


12

10-4-2019

7

Doel/nut van cholesterol

• Bouwsteen steroïdhormonen

• Bouwsteen celmembramen

• Hulpstof bij productie van gal

• LDL: zorgt voor vaatschade: plaques.

• HDL: zorgt voor afvoer LDL


13

14

Elektrolyten: Na+/K+

• Graadmeter water-zout huishouding• Plasmaconcentratie:

– geen maat voor tekort of overschot– slechts de verhouding tussen elektrolyt en het

extracellulaire water

• Beoordeling en behandeling: – meer gegevens nodig


10-4-2019

8

15

Meten van elektrolyten


16

Verhouding Na+/K+

• Na+: Bloedrukregulatie (via nieren/osmose)

• K+: Rustpotentiaal van spier- en zenuwcellen:– Hypokaliëmie � hyperpolarisatie van het membraan– Hyperkaliëmie � verlaagt de rustpotentiaal

10-4-2019

9

17

[K+]

catecholaminen

insuline

afbraak van

cellen

spieractiviteit

CEL

K+

CEL

K+

K+

CEL

K+

CEL

K+ (Na+)

CEL

H+

pH

CEL

H+ K+ (Na+)Acidose

Alkalose

Invloeden op K+

18

Ionverdeling spier- en zenuwcel

• De belangrijkste stoornissen in K+-huishouding: treden op in de spiercellen van het hart

10-4-2019

10

19

ECG-veranderingen


20

Patiënt 2: Hb

• 83 jaar• Uitgebreide VG• Geen verdere

analyse anemie• “Graag transfusie”


10-4-2019

11

21

Hematologie…

• Aanmaak bloedcellen

• Meetmethode hemocytometrie• Meetmethode spectrofotometer

• Anemie-protocol


Plaats van aanmaak


10-4-2019

12

23

De hematopoëse = aanmaak van bloed

Te veel Te weinig

erytropoiese: (rood) polycytemieanemie

(bloedarmoede)

myelopoiese: (wit) leukocytoseleukopenie

(leukocytopenie)

megakaryopoiese(plaatjes)

trombocytosetrombopenie

(trombocytopenie)

Normaal bloed, uitgestreken op een glaasje engekleurd

Rode bloedcellen

Bloedplaatjes

Witte bloedcellen

10-4-2019

13

Baso Eo Segment

Lymfo Mono

Baso = basofiele granulocyt <1%Eo = eosinofiele granulocyt 1-6%Segment = segmentkernige granulocyt = neutrofiele granulocyt 40-75%Lymfo = lymfocyt 20-40%Mono = monocyt 2-10%

100%

Leukocyten differentiatie

26

Hoe worden cellen geteld?

• Principe van hemocytometrie


10-4-2019

14

27

Bepaling van het Hb

• Spectrofotometer• Absorptiespectrum van Hb


28

Bloedbeeld

28


10-4-2019

15

29

Anemie diagnostiek


30

AnemieprotocolBij aanvraag anemieprotocol: • ALTIJD: Hb, MCV en reticulocyten

• VERVOLG: Indien Hb < leeftijd/geslachtsgrens dan op basis van MCV:

– MCV < 80: ferritine, CRP, IJZER-pakket, BSE en Kreat

– MCV 80 -100: ferritine, Haptoglobine, CRP, LD

– MCV > 100: ferritine, Haptoglobine, LD, Vit B12, Foliumzuur


10-4-2019

16

31

Samenstelling van het hemoglobine

Normaal hemoglobine bestaat uit vier ketens: 2 alfa en 2 beta of 2 delta ketens. Bij een thalassemie is er sprake van een afwijkend aantal ketens of ketens met een afwijkende samenstelling.

32

Geografische distributie van hemoglobinopathieën

Afbeelding van HoffbrandAV, PettitJE: Essentialhaematology, ed3, Oxford, 1993, Blackwell Scientific.

10-4-2019

17

Patiënt 3: Urineonderzoek

• Urinestick• Urinesediment


Keuze aan testen…


34

10-4-2019

18

Uitvoering van stick-test


35

Lees de bijsluiter!

Storende stoffen stick-test:• Vals negatieve resultaten

– Glucose: grote hoeveelheid vitamine C.– Eiwit: zure urine (pH ≤ 3).– Bilirubine: vitamine C, uraat, nitriet.– Hemoglobine: grote hoeveelheid vitamine C, verhoogde specifieke dichtheid van urine, urine met verhoogd eiwit.– Nitriet: vitamine C, verhoogde specifieke dichtheid van urine.

– Leukocyten: glucose (≥0,500 mg/l), eiwit (≥0,3 mg/l), zure urine, verhoogde specifieke dichtheid van urine.

• Vals positieve resultaten:– Glucose: oxiderende substanties zoals hypochloriet en chloride, zure urine (pH ≤ 4).– Eiwit: alkalische urine (pH ≥ 8), grote hoeveelheid hemoglobine, contrastvloeistof, hoog moleculaire substanties,

desinfectans.– Bilirubine: urobilinogeen, etodolac (NSAID).

– Urobilinogeen: carbapenem (antibioticum).– Hemoglobine: oxiderende substanties zoals hypochloriet en chloride.– Ketonen: L-DOPA, BSP, PSP, fenylketonen, cefalosporine, aldose reductive antienzyme, bucillamine.– Leukocyten: formaldehyde.

• Andere storende factoren:– Bilirubine: lichtgevoelig.– Urobilinogeen: urine met veel bilirubine kan groen verkleuren.– pH: oude urine heeft een hogere pH.– Hemoglobine, nitriet, leukocyten: als urine te lang blijft staan voor bepalen, heeft dit effect op uitslagen.

• Licht, warmte en vocht kunnen tot onnauwkeurige testresultaten leiden. dinsdag 9 april 2019

38

10-4-2019

19

39

Patiënt 4: CRP / Bezinking

• Man, 43 jaar• Bekend met

psoriasis


40

CRP / POCT…

• Bezinking…

• Kwaliteitsborging POCT / ISO-vereisten

• Deelname externe rondzendingen


10-4-2019

20

41

Bezinking

• Oude test: 1926• Aspecifiek: “ontsteking”• 3 fases:

– Rouleaux vorming– Uitzakken– Stapelen


42

Werking CRP-meter

• Anti-humaan CRP antistoffen• � Complexvorming• Meting van lichtverstrooiing


10-4-2019

21

43

Uitstapje: kwaliteitsborging

• Laboratorium en BDC zijn ISO 15189 en ISO 22870 gecertificeerd

• Dus????


44

Juistheid en precisie


CRP = 149 mg/L

10-4-2019

22

45

Variatie• Biologische variatie

• Analytische variatieSignificant verschil?

• CRP: 90 � 87• MCV: 90 � 87• TSH: 90 � 87• Kreat: 90 � 87

45


1e Kwaliteitscontrole uitslagDagelijkse QC Expert-systeem

46dinsdag 9 april 2019

10-4-2019

23

47

2e-lijns autorisatie door KC

47


Landelijke kwaliteitscontrole

48


10-4-2019

24

49

Patiënt 5: TSH / fT4

• 22-jarige jongedame• Leeftijd van 8 jaar: Hashimoto (auto-

immuun thyreoiditis )• Gebruikt Thyrax


50

Schildklier diagnostiek

• Immunochemie methode

• Werking van de schildklier


10-4-2019

25

• Homogene sandwich immunoassay, met behulp van micropartikels en chemiluminescentie detectie

Immunochemie


Serum+Spulleke 1+Spulleke 2�


52

Ofwel…

10-4-2019

26

Hypothalamus-hypofyse-schildklier-as

• 3°: Hypothalamus

• 2°: Hypofyse• 1°: Schildklier

Hypothyreoïdie: klinische presentatie� Koud� Vermoeidheid� Spierzwakte / traag� Overgewicht� Verminderd hartritme� Verminderde haargroei� Verhoogd lipiden /

cholesterol� Anemie� Myxoedeem

10-4-2019

27

56

Hashimoto’s thyroïditis

57

Oorzaken hypothyreoïdie• Autoimmuunthyreoiditis (Hashimoto)

TSH, FT4, anti-TPO (anti-TG)• Subklinische hypothyreoidie

TSH, FT4 (normaal), anti-TPO• Congenitale hypothyreoidie

TSH, TT4 en soms TBG• Centrale hypothyreoidie (Seehan)

TSH (soms normaal), FT4• Primaire oorzaken (behandeling of tumoren)

TSH (hoog), FT4

10-4-2019

28

• Warmte intolerantie• Hartkloppingen• Gewichtsverlies• Diarree• Onrustige slaap• Moeheid• Verlaagd lipiden / cholesterol• Soms glucose verhoogd• Psychische problematiek• Opthalmopathie

Hyperthyreoïdie: klinische presentatie

59

Oorzaken hyperthyreoïdie

• GravesTSH, FT4, T3, anti-TSH-receptor

• Toxisch adenoom/multinodulair strumaTSH, FT4, T3

• Thyreoiditis (Quervain of Hashimoto)TSH, FT4, T3

10-4-2019

29

60

Bijzondere aanvragen…

• Irr. as. • GHB / Drugs � vit. B12!


60

61

Patiënt 2: Hb

• 83 jaar• Uitgebreide VG• Geen verdere

analyse anemie• “Graag transfusie”


10-4-2019

30

62

Irr. As: Erytrocytenserologie


63

Bloedgroepen


10-4-2019

31

64

Antistofscreening…


65

11 cels panel:


10-4-2019

32

Bij transfusie…

• Rekening houden met:– cEK-compatibel �< 45 jaar

– Eerdere (allo)antistoffen

66

67

Allo-antistoffen

• 20-25% van de patiёnten met antistoffen maken meer antistoffen.

• Antistoffen tegen K en c worden na anti-D het gemakkelijkst gevormd.

67

10-4-2019

33

68


69

GHB / Drugs � vit. B12!

• Domein van apothekers, maar bekend fenomeen is van invloed op de werking van vitamine B12…


10-4-2019

34

70

Patiënt 6

• Sinds 2 jaar gebruik van slagroompatronen (N2O)

• 1 patroon per dag


71

Dosering N2O• Inname via ballon, gevuld met 1 patroon (8 gram N2O)• Gemiddeld 5 ballonnen per sessie, minder dan

maandelijks.• 1% meer dan 100 ballonnen• 1% meer dan 100 dagen/jaar• Recreatief (RIVM): <10 ballonnen, maandelijks of minder.• Ter vergelijk: 10 ballonnen ≈ 15 min. anesthesie 50% N2O

dinsdag 9 april 2019Bron: “Lachgas”, factsheet Trimbos Instituut, maart 2018

10-4-2019

35

Werking vitamine B12 (in de cel)Cytosolisch• Cofactor voor

methioninesynthase (MS). • methylgroep van foliumzuur

gaat naar homocysteïne �methionine

• Methionine: essentieel voor DNA synthese.

Mitochondrieel• cofactor voor L-methyl-

malonyl-CoA-mutase, • Vorming van Succinyl-CoA• Citroenzuurcyclus• Hemoglobine synthese,

vetzuuroxidatie, aanmaak ketogene aminozuren.


5-Methyl THF (foliumzuur) THFMS

Homocysteïne MethionineVit.B12

DNA

Methylmalonyl-CoA Succinyl-CoA CitroenzuurcyclusVit.B12

mutase

MMA

Een rondje door het laboratorium - handouts - bernhoven.nl · 10-4-2019 1 Een rondje door het...

Documents

Transcript of Een rondje door het laboratorium - handouts - bernhoven.nl · 10-4-2019 1 Een rondje door het...