Een intoxicatie met amatoxine-bevattende paddenstoelen op de eerste hulp.

D. Houtman, anios SEH, MC Zuiderzee

Introductie

Een intoxicatie door de groene knolamaniet (Amanita Phalloides, fig 1. ) is een niet veel voorkomende doch levensbedreigende intoxicatie. 90% van de sterfgevallen door het eten van giftige paddenstoelen wordt toegeschreven aan de groene knolamaniet. Snelle herkenning, interventie en persisterende monitoring kunnen waarschijnlijk mortaliteit en morbiditeit verlagen [NVIC]. Indien er geen acute interventie plaatsvindt kan dit leiden tot nier- en leverfalen, met levertransplantatie als enige behandeling en de dood. Zonder levertransplantatie eindigt 10-30% met de dood, bij kinderen ligt dit percentage rond de 50%.

In de nazomer van 2013 zijn in ons ziekenhuis 8 gevallen van intoxicatie met bovenbeschreven paddenstoel gedocumenteerd. Allen waren immigranten met beperkte kennis over de lokale flora en de mogelijke toxiciteit van zelf geplukte paddenstoelen, afkomstig uit een asielzoekerscentrum in een regio waarde groene knolamaniet veel voorkomt.

CasuistiekIn oktober 2013 om 19.00 presenteerde zich bij ons op de SEH, een gezin bestaande uit 4 personen. Vader (Persoon 1), Moeder (Persoon 2), een dochter van 3 jaar (Persoon 3) en een dochter van 4 jaar (Persoon 4). Zij zouden allen de dag ervoor om 17.00 een vijftal grote, zelf gevonden zwammen hebben gebakken en gegeten en sinds middernacht last hebben van braken en waterdunne diarree. Anamnese was beperkt mogelijk vanwege forse taalbarrière. Hallucinaties werden bij geen van allen waargenomen. De vitale functies bleven stabiel tijdens de acute opvang.

Patiënt 1.Man van 28 jaar oud, blanco voorgeschiedenis. Lethargische presentatie doch maximale EMV. Over Cor en Pulmones werden geen bijzonderheden gehoord. Het abdomen was soepel, niet pijnlijk met een levendige peristaltiek. De huidturgor was normaal. In het bloed werden nierfunctiestoornissen gezien (MDRD 21) met een hyperkaliemie (5.5) en met leverfunctieafwijkingen met matig verhoogde transaminases en een verhoogd amylase zonder stijging billirubine. Tevens werd er een leukocytose gezien met neutrofilie en een normaal CRP. Patient kreeg actieve kool (0.5mg/kg), acetylcysteine (150mg/kg bolus, gevolgd door 50mg/kg/8hr opgelost in glucose 5%) en een ruim infuus (4L NaCl 0.9%/24hr) en werd overgeplaatst naar een academisch centrum.

Patient 2. Vrouw van 23 jaar oud, zonder relevante voorgeschiedenis. Lethargische presentatie doch maximale EMV, fors brakend op de SEH. Over Cor en Pulmones werden geen bijzonderheden gehoord. Het abdomen was soepel, niet pijnlijk met een levendige peristaltiek. De huidturgor was normaal. In het bloed werden nierfunctiestoornissen gezien (MDRD 25) met matig verhoogde transaminases en een matige hyperbillirubinemie (18). Tevens werd er een leukocytose gezien met neutrofilie en een normaal CRP. Patiente kreeg acetylcysteine (150mg/kg bolus, gevolgd door 50mg/kg/8hr opgelost in glucose 5%) en een ruim infuus (4L NaCl 0.9%/24hr). Actieve kool werd direct uitgebraakt. Zij werd overgeplaatst naar een academisch centrum.

Patient 3.Meisje van 3 jaar, blanco voorgeschiedenis. Bij aankomst op SEH helder, maar toenemend lethargisch.Over Cor en Pulmones werden geen bijzonderheden gehoord. Het abdomen was soepel, niet pijnlijk met een levendige peristaltiek. De huidturgor was normaal. In het bloed werden normale nierfuncties gezien, met een forse stijging van de transaminases. Er was geen leukocytose. Tevens werd er een hypoglycemie gezien van 2.5. Er werd 75 ml glucose 10% bolus gegeven. Vooralsnog werd er niet gestart met acetylcysteine of actieve kool. Zij werd overgeplaatst naar een academisch centrum.

Fig.1

Patient 4.Meisje van 2 jaar. Bij aankomst op SEH helder, maar toenemend lethargisch. Over Cor en Pulmones werden geen bijzonderheden gehoord. Het abdomen was soepel, niet pijnlijk met een levendige peristaltiek. De huidturgor was normaal.In het bloed werden normale nierfuncties gezien. De transaminases waren helaas hemolytisch geworden. Wel werd er een verhoogd LDH, AF en Gamma GT gezien met tevens een hyperBilirubinemie (20). Het totaal eiwit was verhoogd. Er was geen leukocytose en patiente was normoglycemisch. Gezien het beloop van patient 3 werd gestart met Nacl 0.3% + Gluc 3.3% 500ml 40ml/ uur en werden de labbepalingen niet herhaald. Zij werd overgeplaatst naar een academisch centrum.

VerdiepingAmatoxinesEen vergiftiging door het eten van de groene knolamaniet of andere Amatoxines bevattende paddenstoelen is waarschijnlijk lethaal bij porties van meer dan 50g bij volwassenen en 25g bij kinderen. Er zijn verschillende soorten, verschillend in uiterlijk, die met name in de periode juli-november groeien [NVIC].De Amatoxine is een zeer stabiele verbinding. Er is geen bekend enzym dat het afbreekt en is bekend dat het temperaturen van meer dan 1000◦ C kan weerstaan. De waarschijnlijke pathogenese berust op intreding in de enterohepatische kringloop na absorptie, alwaar inhibitie van RNA-polymerase II plaatsvindt, waarop er hepatische necrose en renale toxiciteit ontstaat.

Klinisch beeldHet meest opvallende aan een amatoxine vergiftiging is de latentietijd van 6hr of langer, afhankelijk van de mate van inname. Indien bij patienten met buikkrampen, misselijkheid en braken en/of lever- en/of nierfunctiestoornissen anamnestisch blijkt dat er paddenstoelen geconsumeerd zijn 6-24hr voorafgaand aan klachten, moet aan een amatoxine intoxicatie gedacht worden. Tevens dient men beducht te zijn op een co-intoxicatie van andere mogelijk toxische paddenstoelen die de latentietijd kunnen beïnvloeden. Hierna volgt een tweede latente fase, waarna de hepato-renale fase begint die levensbedreigend is (tabel 1.) In het geval van een lichte intoxicatie (<7g paddenstoel bij volwassenen) treedt de hepato-renale fase niet op.

Tabel 1Fase Tijdstip van optreden KenmerkenLatente fase 6-24hr na inname SymptoomloosGastro-intestinale fase 12-24hr na 1e latente fase Misselijk, braken, buikpijn, lethargie, tachycardie,

hypoglycemieTweede latente fase 12-24 hr na GI fase Klinische verbetering doch stijging biomarkersHepato-renale fase 48-96hr na inname Lever en nierfalen

Diagnostiek acute faseOp een SEH zal waarschijnlijk de patiënt gepresenteerd worden die in de gastro-intestinale fase of de daaropvolgende latente fase zit. Tijdens deze fases kunnen lever- en nierfunctiestoornissen optreden, maar ook hypoglycemie, hypokaliemie, hypochloremie, hyperBilirubinemie en een stijging van het LDH kunnen zich voordoen. Tevens kan de prothrombinetijd verlengd zijn. Naarmate er meer tijd verstrijkt tussen inname en bloedonderzoek zullen deze prominenter aanwezig zijn.

In gespecialiseerde centra is het mogelijk om met behulp van ELISA-assay het metaboliet amanitine aan te tonen om de diagnose te bevestigen. Deze test is het meest specifiek bij urine afgenomen 6-24hr na inname. De gemeten waarde geeft geen indicatie over de ernst van de intoxicatie.

Tevens bestaat er de Meixner-test, alhoewel aspecifiek toch de moeite waard om te noemen. Indien patiënt zich presenteert met de paddenstoel, forceert men een druppel vocht uit de paddenstoel op krantenpapier en voegt hier, na droging, 10-12N HCl aan toe. Indien er binnen 10 minuten een blauw violette verkleuring optreedt, is de test positief.

Acute interventie

De interventie die op de SEH geinitieerdgeïnitieerd wordt dient onderverdeeld te worden in de volgende aandachtsgebieden

1. Vermindering absorptie2. Herstel vochtbalans en elektrolyten 3. Eliminatieversnelling4. Toedienen antidota

Vermindering absorptieGezien de relatief lange latentietijd, lijkt deze interventie vaak niet nodig. Indien een patiënt zich presenteert binnen 2hr na inname, kan braken en maagspoelen beneficieel zijn. Actieve kool dient gegeven te worden ook als de inname langer dan 2hr geleden is (zie eliminatieversnelling). Een duodenumsonde op zuigstand lijkt geen therapeutisch effect te hebben

Herstel vochtbalans en elektrolytenPatienten presenteren zich mogelijk gedehydreerd en met , hypoglycemie,hypokaliemie en/of hypochloremie. Deze dienen gecorrigeerd te worden en er dient ruime vulling gegeven te worden (zie eliminatieversnelling)

EliminatieversnellingHet toedienen van actieve kool lijkt zinvol om de enterohepatische kringloop van amatoxine te onderbreken. Een ruime diurese draagt bij aan de renale excretie van amatoxine.Verder lijkt extracorporale eliminatie een meerwaarde te hebben, maar zal deze hier niet worden besproken.

AntidotaSilibinine, een extract van de melkdistel Silybum Marianum, lijkt in combinatie met acetylcysteine en penicilline G een verminderde mortaliteit te geven bij amatoxine intoxicatie. Het is te verkrijgen via de apotheek van enkele academische ziekenhuizen. Apotheek TelefoonnummerVumc (Amsterdam) 020-4444444Umcu (Utrecht) 030-2144583Umcg( Groningen) 050-3614065

N-Acetylcysteine, in combinatie met andere therapieën heeft deze goede resultaten laten zienPenicilline G, lijkt alleen effectief in combinatie met bovenstaande en biedt geen verlaging van mortaliteit indien deze wordt gegeven als mono-therapie.

Ethanol heeft bij proefdierstudies positieve resultaten laten zien, maar is nog niet op mensen getest en moet daarom vooralsnog niet therapeutisch worden ingezet.

Tabel 2.Interventie Bijzonderheden :Braken Alleen zinvol indien inname < 2hr en er nog geen gastro-intestinale verschijnselen zijnMaagspoelen Alleen zinvol indien inname < 2hr en er nog geen gastro-intestinale verschijnselen zijnActieve kool 0,5mg/kg/hr gedurende meerdere keren tot 48hr na innameRuim vocht Indien nodig tevens gelijktijdig suppletie elektrolytenN-acetylcysteine 150 mg/kg lichaamsgewicht in 200 ml langzaam i.v. in 15 minuten; daarna vervolgen met

50 mg/kg in 500 ml i.v. gedurende 8 uur. Indien nodig een- tot driemaal herhalen.Silibinine 5mg/kg in 1hr, gevolgd door 20mg/kg/dag gedurende 2-4 dagenPenicilline G 1*10^6 i.e/kg/dag

ConclusieEen intoxicatie van meer dan 7 gram van een amatoxine bevattende paddenstoel is een event met een hoge mortaliteit. In de literatuur zijn er aanwijzingen dat acute interventie met antidota, ruime vulling en actieve kool voorkomt dat patiënten in de gevaarlijke hepato-renale fase komen. Na acute interventie en stabilisatie lijkt het de voorkeur te genieten om patiënten over te plaatsen naar een academisch ziekenhuis voor verdere diagnostiek en behandeling met antidota en extracorporale eliminatie.

Discussie

Gezien de zeer lage frequentie van intoxicaties met amatoxine bevattende paddenstoelen zijn de bovenbeschreven methodes allen verzameld uit case-reports. Onduidelijk is hoeveel effect de acute interventies hebben op het voorkomen van de hepato-renale fase.

Alle 8 patienten die zich op onze SEH presenteerden, waren immigranten die sinds kort in Nederland woonden. Uiteindelijk zijn er landelijk 11 immigranten opgenomen naar aanleiding van een mogelijke intoxicatie met een amatoxine bevattende paddenstoel.Autochtone Nederlanders wordt van kinds af aan geleerd geen paddenstoelen uit het bos te eten. Naar aanleiding van bovenstaande casuïstiek is het COA (Centraal Orgaan opvang Asielzoekers) een campagne gestart om haar cliënten te behoeden om zelf paddenstoelen te plukken en te eten.

Beloop Casuïstiek Patient 1 en 2 hebben in een academisch centra Silibinine in adequate hoeveelheden ontvangen, waarop hun leverfuncties normaliseerden. Wel hebben zij kortdurend hemodialyse ontvangen in verband met nierfalenPatient 3 heeft in een academisch centrum acetylcysteine, silibinine, actieve kool en hyperhydratie ontvangen, waarop zij uiteindelijk extracorporale eliminatie ontving middels MARS (molecular adsorbent recirculating system). Alhoewel zij op een gegeven moment in aanmerking kwam voor levertransplantatie, stabiliseerde en normaliseerde haar leverfuncties.Patient 4 is direct na overplaatsing naar een academisch centrum overgeplaatst naar een transplantatiecentrum in Belgie. Ten tijde van dit schrijven is nog niet achterhaald hoe het beloop was.

BronnenAmatoxine-intoxicatie door soep van zelf geplukte groene knolamaniet (Amanita phalloides)S.A.M Ennecker –Jans et al. NTvG 2007Stofmonografie NVIC: amatoxine bevattende paddenstoelClinical Care toxicology. Ford MD et al. 2001