Een goede claimbeheersing bij Assuria Medische Verzekering ...8. Analyseren relatie...

Een goede claimbeheersing bijAssuria Medische Verzekering N.V.

richting een rendabel, stabiel gemiddeld claimbedrag per verzekerde per maand

Een goede claimbeheersing

Assuria Medische Verzekering N.V. 2 van 52

Colofon Document: Afstudeerscriptie Versie: Final NIII-scriptienr.: Datum: donderdag 29 juli 2004 Naam: Tariq Sadiek Studentnr.: 9902341 E-mail: [email protected] Telefoon: +597-431461 / +31 (0)24-3790792 Adres: Koosstraat 11, Paramaribo, Suriname /

Leuvensbroek 3506, 6546 TS Nijmegen, Nederland Onderwijs: Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN)

(vanaf 1 september 2004: Radboud Universiteit Nijmegen) Opleiding: Informatiekunde Afdeling: IRIS, Information Retrieval and Information Systems Begeleider: Dr. Patrick van Bommel E-mail: [email protected] Bezoekadres: Toernooiveld 1, 6525 ED Nijmegen, Nederland Postadres: Postbus 9010, 6500 GL Nijmegen, Nederland Stage: Assuria N.V. Afdeling: Medische Verzekering Begeleider: Drs. Nadira Hellendoorn E-mail: [email protected] Bezoekadres: Grote Combéweg 37, Paramaribo, Suriname Postadres: Postbus 454, Paramaribo, Suriname



Inhoudsopgave

INHOUDSOPGAVE ................................................................................................................... 3 ABSTRACT................................................................................................................................. 3 VOORWOORD........................................................................................................................... 3 DEEL I: INTRODUCTIE .......................................................................................................... 3 1 INLEIDING......................................................................................................................... 3

1.1 DOELSTELLING.............................................................................................................. 3 1.2 PROBLEEMSTELLING ..................................................................................................... 3 1.3 AANPAK......................................................................................................................... 3 1.4 OPBOUW SCRIPTIE ......................................................................................................... 3

2 ASSURIA MEDISCHE VERZEKERING N.V................................................................ 3 2.1 ORGANISATIE AMV ...................................................................................................... 3 2.2 RELATIES EN CLAIMSITUATIES...................................................................................... 3 2.3 AANDACHTSGEBIEDEN.................................................................................................. 3

DEEL II: ONDERZOEK............................................................................................................ 3 3 CLAIMBEHEERSING....................................................................................................... 3

3.1 NIVEAUS CLAIMBEHEERSING ........................................................................................ 3 3.2 GENOMEN MAATREGELEN............................................................................................. 3 3.3 EFFECT MAATREGELEN ................................................................................................. 3

4 BUSINESSPROCESSEN.................................................................................................... 3 THEORIE .................................................................................................................................... 3 4.1 WAT ZIJN BUSINESSPROCESSEN .................................................................................... 3 4.2 NIVEAUS BIJ BUSINESSPROCESSEN................................................................................ 3 4.3 WAAROM BUSINESSPROCESSEN MODELLEREN ............................................................. 3 4.4 BEOORDELING BUSINESSPROCESSEN ............................................................................ 3

4.4.1 Effectiviteit in AAD................................................................................................ 3 4.4.2 Efficiëntie in AAD.................................................................................................. 3

PRAKTIJK................................................................................................................................... 3 4.5 HET MODELLEREN VAN BUSINESSPROCESSEN BIJ AMV............................................... 3

4.5.1 Doel en niveau....................................................................................................... 3 4.5.2 Modelleertechniek ................................................................................................. 3

4.6 BUSINESSPROCESSEN BIJ AMV..................................................................................... 3 4.6.1 Customer Service................................................................................................... 3 4.6.2 Policy Administration............................................................................................ 3 4.6.3 Claims ................................................................................................................... 3

5 HET INFORMATIESYSTEEM........................................................................................ 3 THEORIE .................................................................................................................................... 3 5.1 WAT ZIJN INFORMATIESYSTEMEN ................................................................................. 3 5.2 FASEN BIJ AUTOMATISERING......................................................................................... 3 5.3 WAAROM INFORMATIESYSTEMEN MODELLEREN.......................................................... 3 5.4 BEOORDELING INFORMATIESYSTEMEN......................................................................... 3

5.4.1 Kwaliteit ................................................................................................................ 3 5.4.2 Kwaliteitseisen ...................................................................................................... 3

5.5 DE RELATIE MET BUSINESSPROCESSEN ......................................................................... 3 PRAKTIJK................................................................................................................................... 3 5.6 HET MODELLEREN VAN HET INFORMATIESYSTEEM BIJ AMV....................................... 3



5.5.1 Doel en niveau....................................................................................................... 3 5.5.2 Modelleertechniek ................................................................................................. 3

5.6 DE AZPAS-MODULE....................................................................................................... 3 5.6.1 Aanvraagformulieren verwerken........................................................................... 3 5.6.2 Factuur/claim en factuurregels verwerken ........................................................... 3 5.6 3 Garantiebrieven verwerken................................................................................... 3

DEEL III: AFSLUITING........................................................................................................... 3 6 ANALYSE............................................................................................................................ 3

6.1 CLAIMBEHEERSING ....................................................................................................... 3 6.1.1 Managementniveau ............................................................................................... 3 6.1.2 Medisch niveau...................................................................................................... 3 6.1.3 Operationeel niveau .............................................................................................. 3

6.2 BUSINESSPROCESSEN .................................................................................................... 3 6.2.1 Afhandelen individuele/collectieve verzekeringsaanvraag ................................... 3 6.2.2 Afhandelen facturen/restituties.............................................................................. 3 6.2.3 Afhandelen garantiebrieven .................................................................................. 3

6.3 HET INFORMATIESYSTEEM ............................................................................................ 3 6.3.1 Resultaten toetsing kwaliteitseisen........................................................................ 3 6.3.2 Fasen bij automatisering....................................................................................... 3

6.4 DE RELATIE BUSINESSPROCESSEN – INFORMATIESYSTEEM .......................................... 3 7 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN .......................................................................... 3

7.1 CONCLUSIES .................................................................................................................. 3 7.1.1 Claimbeheersing.................................................................................................... 3 7.1.2 Businessprocessen................................................................................................. 3 7.1.3 Het informatiesysteem........................................................................................... 3

7.2 AANBEVELINGEN........................................................................................................... 3 REFERENTIES........................................................................................................................... 3 BIJLAGEN .................................................................................................................................. 3



Abstract This thesis is about an investigation, concerning a better control of the medical claims at Assuria Medische Verzekering N.V. (AMV) in Paramaribo, Suriname. A negative financial result during the past two years has been the inducement for this investigation. The aim was to trace how the control of claims can be improved. Research has been done in three different domains:

1. The control of claims, on three levels: o Management level; o Medical level; o Operational level.

It was important to find out how the persons involved in these three levels tried to control the claims and in which manner they could improve the control of the claims.

2. Business processes; the business processes of AMV are modelled with Actor

Activity Diagramming and the relevant processes for claim control have been judged on effectivity and efficiency. Before the results are discussed, the theory about business processes is presented; what are business processes, how can they be modelled and judged.

3. The Information System; the Azpas-module supports the business processes

and claim control; the relevant functionalities for claim control are modelled with Entity Relationship-modelling. Furthermore, the system has been judged by means of quality requirements. Before the results are discussed, the theory about information systems is presented; what are information systems, how can they be modelled, which phases of automation are distinguishable, what is quality and which quality requirements can be tested.

After having analysed the results, it can be concluded that presently the claims are not controlled sufficiently. This is a consequence of: a missing fraud fights policy, an inadequate proportion between premium and care purchase, insufficient analysis in the medical domain, insufficient backing-up of the medical advisor by the information system and incomplete automated checks by the information system. At the end of this thesis, a number of recommendations about the improvement of claim control, business processes and the information system is listed.



Voorwoord Vijf jaar geleden (augustus 1999) vertrok ik uit Suriname, speciaal voor studie, naar Nederland, Nijmegen. Ik begon toen met Informatica. Na een jaar was duidelijk dat die studie niet voor mij was. De vierjarige opleiding, Informatiekunde, die toen (2000) opstartte bleek wel voor mij geslepen te zijn. Voor mij was studeren in Nederland een aparte ervaring; andere omgeving, ander klimaat, andere cultuur en grootste deel van de familie in Suriname. Flink wennen, wat uiteindelijk toch niet is gelukt. Ik moest altijd terugdenken aan Suriname. Dankzij de zeer goede opvang en warmte van tante Fahida, oom Henk en Faziel (waar ik ook alle vijf jaren ben gebleven), de kracht die God mijn vader John en moeder Sita gaf om mij vaak genoeg te laten halen naar Suriname en in Nederland te verzorgen (zodat ik niet hoefde te werken), de morele steun van onder andere mijn broers Reza en Jerry en de emotionele steun van mijn vriendin Shanti (die ik in Nederland heb leren kennen), was er zelden sprake van heimwee en kon de studie vlot verlopen. De studie is afgesloten met een zeer leerrijke stageperiode. Zeer leerrijk, omdat ik heb geleerd hoe de theorie te toetsen aan de praktijk en om de werkervaring die ik heb opgedaan tijdens het werken met andere mensen in een grote goede organisatie. Nadira Hellendoorn was de begeleidster bij Assuria Medische Verzekering N.V. in Paramaribo, Suriname, waar stage is gelopen. Behalve het bedrijfsperspectief, bewaakte zij ook het academische. Voor dit laatste was Patrick van Bommel degene bij de Katholieke Universiteit Nijmegen die mij tijdens de stage richting gaf. Als laatste wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om iedereen (begeleiders, docenten, familie, vrienden en andere dierbaren) te bedanken voor hun bijdrage die ze in welke vorm dan ook geleverd hebben om mij vandaag te laten staan waar ik nu ben. May God bless you all! Tariq Sadiek, juli 2004



Deel I: Introductie



1 Inleiding Deze scriptie is het resultaat van een onderzoek gedaan ter gelegenheid van het afstuderen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, opleiding Informatiekunde. Het onderzoek is buiten de universiteit uitgevoerd en wel in Paramaribo, Suriname. Er is stage gelopen bij een medische verzekeringsmaatschappij; Assuria Medische Verzekering N.V. (AMV). Het onderzoek ging over een goede beheersing van de medische claims. Met beheersing wordt bedoeld: het kunnen beïnvloeden (verlagen) en onder controle houden (niet stijgen) van het gemiddelde claimbedrag per verzekerde per maand. Er is onderzocht hoe deze beheersing het beste kan plaatsvinden. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat het precieze doel was van het onderzoek. Vervolgens komt de probleemstelling aan de orde, waarna wordt gepresenteerd hoe het onderzoek is aangepakt. Tenslotte komt de opbouw van de scriptie naar voren. 1.1 Doelstelling Doelen van het onderzoek kunnen als volgt beschreven worden:

1. Erachter komen hoe claims goed beheerst kunnen worden. Met goed wordt bedoeld dat managers/medewerkers zicht hebben op de (mogelijke) oorzaken van het te hoge gemiddelde geclaimde bedrag. Deze oorzaken moeten voorkomen kunnen worden om zodoende het gemiddelde bedrag per verzekerde per maand van US$16,74 terug te brengen naar US$15,74 en minimaal daar te houden [BAC];

2. Een beeld krijgen van de huidige businessprocessen en hoe ze verbeterd kunnen worden;

3. Een beeld krijgen van waar de organisatie nu staat qua informatiesystemen en waar men naartoe moet; hoe worden claimbeheersing en andere businessprocessen ondersteund door de informatiesystemen en hoe zou de ondersteuning verbeterd kunnen worden.

1.2 Probleemstelling De probleemstelling van het onderzoek is:

“Het verkennen van de huidige businessprocessen, informatiesystemen en het handelen van de mens binnen de organisatie, een probleemanalyse over de

claimbeheersing maken en een plan uiteenzetten dat ertoe leidt de claims bij AMV goed te beheersen.”

Om erachter te komen waardoor claims niet goed beheerst kunnen worden, wordt gekeken naar de manier waarop claimbeheersing momenteel plaatsvindt, de huidige businessprocessen en hoe informatiesystemen daarin ondersteuning bieden. Deelvragen die bij komen kijken, zijn:

• Hoe vindt claimbeheersing momenteel plaats? • Welke businessprocessen zijn er?



o Wat is de input? o Hoe wordt deze verwerkt? Waarom op die manier? o Wat is de output?

• Welke informatiesystemen zijn er? o Wat is de input? o Hoe wordt deze verwerkt? Waarom op die manier? o Wat is de output?

• Hoe ondersteunen de informatiesystemen de businessprocessen? • Hoe gaan belanghebbenden om met de businessprocessen en

informatiesystemen? • Wat zijn sterke en zwakke punten van de businessprocessen en

informatiesystemen? Waarom kunnen claims dus niet goed beheerst worden?

• Waar moet men naartoe om zodoende claims goed te beheersen? De antwoorden op deze vragen zijn te vinden in komende hoofdstukken (zie 1.4 Opbouw scriptie om precies te weten welk deel voorkomt in welk hoofdstuk). 1.3 Aanpak Voor dit onderzoek is er praktijkstudie gedaan; er is gekeken naar de businessprocessen en een informatiesysteem in de organisatie. Mensen uit de afdeling zijn structureel geïnterviewd over hun werkzaamheden [bijlage 1, 4]. Ook maakten observaties van businessprocessen en het gebruik van het informatiesysteem deel uit van het inwinnen van informatie. Hiernaast zijn er ongestructureerde interviews geweest; tussendoor werden er aan medewerkers vragen gesteld met betrekking tot bijvoorbeeld hun activiteiten, het informatiesysteem of claimbeheersing. Er is met het systeem gewerkt; wat kan het, wat wordt er ingevoerd, hoe wordt het verwerkt (volgens de work-flow en niet technisch gezien in de vorm van codes) en wat komt eruit. Verder zijn er analysedocumenten van het systeem en literatuur geraadpleegd. Globaal was de aanpak als volgt:

1. Voorbereiding onderzoek: literatuur zoeken en bestuderen, oriënteren in de organisatie;

2. Nagaan hoe claimbeheersing momenteel plaatsvindt; 3. Interviewen medewerkers over hun activiteiten: businessprocessen

omschrijven; 4. Verkennen van het systeem: informatiesysteem omschrijven; 5. Beoordelen businessprocessen; 6. Beoordelen informatiesysteem; 7. Beoordelen claimbeheersing; 8. Analyseren relatie businessprocessen en informatiesysteem; 9. Conclusies trekken en aanbevelingen geven.

Deze werkstappen, die deels ook deel uitmaken van de Business System Planning methode [BIA], komen in volgende hoofdstukken aan de orde. Er wordt dan ook besproken wat het beoordelen inhoudt en hoe dat gedaan is, hoe er geanalyseerd is en waarom zo, etc.



Deze aanpak zorgt ervoor dat de scope van het onderzoek breed is en dat zwakke punten met betrekking tot claimbeheersing op verschillende gebieden (en niet slechts informatiesystemen of businessprocessen) aangetoond kunnen worden. 1.4 Opbouw scriptie De scriptie is als volgt opgebouwd: Deel I: Introductie Hoofdstuk 1: Inleiding (huidig hoofdstuk);

Hoofdstuk 2: Assuria Medische Verzekering N.V.; Informatie over de organisatie waar stage gelopen is wordt gepresenteerd.

Deel II: Onderzoek Hoofdstuk 3: Claimbeheersing;

De niveaus waarop claimbeheersing plaatsvindt en reeds genomen maatregelen komen aan de orde.

Hoofdstuk 4: Businessprocessen; Er is hier een theoriedeel waar wordt besproken wat businessprocessen zijn, waarom ze gemodelleerd worden en hoe ze beoordeeld kunnen worden. In het praktijkgedeelte komen de processen van de organisatie modelmatig naar voren. Er wordt behandeld welke businessprocessen er zijn, wat hun input is, hoe de verwerking ervan plaatsvindt en wat de output is.

Hoofdstuk 5: Het Informatiesysteem; Er is een theoriedeel waar wordt besproken wat informatiesystemen zijn, waarom ze gemodelleerd worden en hoe ze beoordeeld kunnen worden. In het praktijkgedeelte wordt behandeld welke informatiesystemen er zijn in de organisatie met bijbehorende relevante modellen, wat hun input is, hoe de verwerking daarvan plaatsvindt en wat de output is.

Deel III: Afsluiting Hoofdstuk 6: Analyse;

In dit hoofdstuk vindt de beoordeling plaats van claimbeheersing op verschillende niveaus, businessprocessen, het informatiesysteem en de ondersteuning van de processen door het informatiesysteem. De sterke en zwakke punten van de processen en het informatiesysteem worden gepresenteerd.

Hoofdstuk 7: Conclusies en aanbevelingen;

Hier komen conclusies naar voren en wat men moet doen om claims beter te beheersen.



2 Assuria Medische Verzekering N.V. “Assuria N.V. is een toonaangevende en solide financiële instelling die zekerheid biedt aan de particuliere en zakelijke markt. Wij bedienen onze klanten met een breed assortiment van excellente verzekeringsproducten en financiële diensten waar deskundigheid achter staat. Wij verzekeren een klantvriendelijke, effectieve en efficiënte dienstverlening. Wij zijn een betrouwbare en financieel gezonde partner voor onze relaties, aandeelhouders en medewerkers. Dit verzekeren wij!” Mission statement Assuria N.V. [JA2003] Assuria N.V. is de houdstermaatschappij van de aandelen Assuria Levensverzekering N.V. (AL), Assuria Schadeverzekering N.V. (AS), Assuria Medische Verzekering N.V. (AMV), Assuria Beleggingsmaatschappij N.V. (AB) en Rondeau Holdings N.V. (RH) [JA2003], (zie ook figuur 1).

Figuur 1 Organisatiestructuur Assuria N.V. Assuria biedt levens- en schadeverzekeringen aan, waaronder risico- en spaarverzekeringen, motorrijtuigen-, brand-, ongevallen en ziektekostenverzekeringen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden bij AMV. AMV richt zich op de vergoeding van medische kosten gemaakt door verzekerden. Deze vergoeding is afhankelijk van het gekozen product met bijbehorende polisvoorwaarden (hoe breed is de dekking). De volgende producten zijn beschikbaar: Azpas Standaard, AzpasPlus, Azpas International (AMV is hiervan agent voor een buitenlandse maatschappij) en in combinatie met een Standaard- of Plus-verzekering kan men een tandartsverzekering nemen. 2.1 Organisatie AMV Bij AMV worden de volgende afdelingen onderscheiden (zie figuur 2) [bijlage 1]:

• Customer Service (CS), richt zich op de verkoop van producten (Azpas Standaard, AzpasPlus en tandartsenverzekering), het aanwinnen van cliënten, behouden van bestaande cliënten, behandelen van individuele verzekeringsaanvragen en het uitgeven van garantiebrieven;

Assuria N.V.

AL AS AMV AB RH



• Policy Administration (PA), richt zich op het behandelen van collectieve

verzekeringsaanvragen, mutaties van verzekeringen, royementen en prolongatie facturen;

• Claims (CA); richt zich op het betaalbaarstellen van declaraties van

dienstverleners en restituties aan verzekerden/dienstverleners. Aan het hoofd van deze afdelingen staat een Manager Operations (MO) die de businessprocessen moet monitoren en een beleid moet uitstippelen om de werkzaamheden zo goed mogelijk te laten verlopen en ernaar te streven dat AMV een goed draaiende maatschappij is. Verder hangen de volgende organen, naast aan andere maatschappijen van Assuria, ook aan AMV (zie figuur 2) [bijlage 1]:

• Medisch Adviseur (MA), richt zich op de acceptatie van verzekeringen, het beoordelen van medische claims en garantiebrieven. Er vindt ook overleg plaats met dienstverleners en cliënten;

• Finance (FA), richt zich op de betalingen van onder andere

betaalbaargestelde claims en restituties.

Figuur 2 Organisatiestructuur AMV 2.2 Relaties en claimsituaties AMV heeft relaties met:

• Verzekerden (individuelen en in collectief verband, bijvoorbeeld een bedrijf); • Dienstverleners:

o Huisartsen; o Specialisten; o Ziekenhuizen; o Laboratoria; o Röntgen; o Apotheken; o Tandartsen; o Optometrie; o Preventieve zorg; o Paramedici.

AMV MA

CS PA CA

FA



Figuur 3 Claimsituatie dienstverleners bij AMV Voor elk van deze dienstverleners is in figuur 3 in kaart gebracht op welke manier een claim kan ontstaan. Dit geeft inzicht in het verzekeringssysteem dat bij AMV van toepassing is. Zo is er te zien hoe een verzekerde bij een dienstverlener terechtkomt en hoe deze op zijn beurt kan claimen bij AMV. Een verzekerde kan met zijn pasje rechtstreeks naar een tandarts, opticien (meestal via oogarts of huisarts) en huisarts. Ook kan de verzekerde restitutie aanvragen als het een keer voorgekomen is dat hij toch heeft betaald voor iets wat AMV wel vergoedt. De huisarts kan de patiënt verwijzen naar een paramedicus, de preventieve zorg, een opticien en een specialist. Garantiebrieven zijn hiervoor vereist en moeten opgehaald worden bij AMV. Ook kan de huisarts een aanvraag doen voor nader onderzoek en de patiënt met een laboratorium- of röntgenbrief sturen naar het laboratorium of om een röntgenfoto te maken. Een specialist kan, indien nodig, de patiënt via de huisarts verwijzen naar nog een specialist. Ook kan hij een patiënt opnemen in het ziekenhuis of nader onderzoek doen (met speciale laboratorium- of röntgenbrieven). De specialist en huisarts kunnen

AMV

Verzekerde

Paramedici

Preventieve zorg

Laboratorium

Röntgen

Huisarts

Opticien

Tandarts

Apotheek

Ziekenhuis

Specialist

bezoekt

verwijst

verwijst

onderzoek

onderzoek

verwijst

recept recept

neemt op

onderzoek

onderzoek

stuurt terug premie

restitutie

abonnementclaim

claim

claim

claim

claim claim

claim

claim claim claim

verwijst verwijst



recepten voorschrijven, waarna de patiënt medicijnen kan ophalen bij de apotheek. Alle dienstverleners dienen hun claims (van behandelingen, verrichtingen, medicijnen, onderzoeken, foto’s, etc.) in bij AMV, waarna ze uitbetaald worden, natuurlijk afhankelijk van polisvoorwaarden. Een huisarts krijgt per maand een vast bedrag, afhankelijk van het aantal patiënten dat bij hem ingeschreven is. Ook kan hij voor niet reguliere gevallen een claim indienen. Verder valt op te merken dat het in figuur 3 niet gaat om waar een behandeling van een patiënt eindigt, maar dat de focus ligt op hoe een verzekerde terechtkomt bij een bepaalde dienstverlener en deze op zijn beurt kan claimen. 2.3 Aandachtsgebieden Een belangrijk punt is de claimbeheersing (uitgebreider beschreven in hoofdstuk 3). AMV heeft als doel het gemiddelde in 2003 geclaimde bedrag in dit huidige jaar terug te brengen. Hiervoor zijn er momenteel een aantal maatregelen genomen [JA2003] (zie ook paragraaf 3.2). Een arts heeft in principe geen belang bij AMV, maar AMV is wel afhankelijk van de arts. Zo wordt de hoogte van een claim bepaald door verrichtingen en voorschrijven van medicamenten van een arts. In polisvoorwaarden staat bijvoorbeeld dat een bepaald medicament niet voorgeschreven mag worden. Er moet dan ook makkelijk gecontroleerd kunnen worden dat dit niet gebeurt en als het toch gebeurt, dat er dan voorkomen wordt dat het een volgende keer weer plaatsvindt. Verder zou het goed zijn als de kwaliteit van een behandeling bepaald kan worden (hoelang duurt het en hoeveel kost het voordat een patiënt genezen is). Het gaat er uiteindelijk om dat er een goede claimbeheersing plaatsvindt. AMV heeft verschillende informatieverwerkingssystemen draaien. Hierbij kan men denken aan opslag van klantgegevens, polissen, verwerking van claims en een Management Informatiesysteem (MIS) dat overzicht moet geven van wat er in de organisatie gebeurt. Deze systemen hebben de analyse- en implementatiefase doorlopen en zijn momenteel in de beheerfase. Er is nagegaan hoe goed de huidige informatiesystemen ondersteuning bieden bij het beheersen van claims. Om geen misvormd beeld te krijgen, is ook gekeken naar de gebieden waarop claimbeheersing plaatsvindt en naar businessprocessen binnen AMV (misschien zijn informatiesystemen niet (alleen) de juiste oplossing om claims beter te beheersen).



Deel II: Onderzoek



3 Claimbeheersing Claimbeheersing is een aspect dat bij AMV veel aandacht krijgt. Dit is noodzakelijk voornamelijk vanwege het feit dat er verlies is geleden. De oorzaak hiervan is dat de verhouding claims-verdiende premie (claimratio) heel hoog was. De mogelijke redenen van de hoge claimratio zijn dat er een soepele acceptatie bij collectieve aanvragen is, men misbruik maakt en fraude pleegt (bijvoorbeeld facturen bewust niet waarheidsgetrouw ingediend), er een ruime dekking is en dat de premie te laag is [MEMO3]. Andere redenen kunnen zijn een niet voldoende gecontroleerde acceptatie van garantiebrieven en claims, een niet goede kwaliteit van declaraties (wordt een bepaalde verrichting eigenlijk niet dubbel, als onderdeel van een behandeling en als aparte verrichting, gedeclareerd) en een niet goede kwaliteit van behandelingen (zijn er echt zoveel consulten nodig voor een bepaald ziektebeeld, kan een behandeling goedkoper). 3.1 Niveaus claimbeheersing De claimbeheersing vindt op drie niveaus plaats bij AMV [bijlage 1, gesprek MO]:

1. Managementniveau; de MO stippelt aan de hand van rapportages over claims in een bepaalde periode een beleid uit. Een voorbeeld hiervan is wat het gemiddelde geclaimde bedrag per dienstverlener is, deze gemiddelden vergelijken en uitstekende gevallen nader onderzoeken;

2. Medisch niveau; de MA controleert aanvraagformulieren, claims en garantiebrieven puur op medische informatie. De beheersing begint bij de acceptatie van kandidaat-verzekerden. Iemand die bijvoorbeeld een bepaalde ziekte heeft vormt een groot risico voor de verzekeraar. Er moet dan eventueel een premieverzwaring (verhoogde premie) of uitsluitingsclausule (het niet vergoeden van bepaalde kosten) bepaald worden of iemand moet worden geweigerd. Verder moet de kwaliteit van een behandeling bepaald kunnen worden (worden er niet te veel medicamenten voor een bepaalde ziekte uitgeschreven of past een verrichting niet in een bepaalde behandeling);

3. Operationeel niveau; hierbij valt te denken aan hoe medewerkers omgaan met de businessprocessen, het informatiesysteem en met elkaar.

Op alle drie niveaus vindt er beheersing plaats waarbij de informatiesystemen (of andere te ontwikkelen systemen) ondersteuning kunnen bieden. Tijdens het onderzoek moest blijken hoe goed die ondersteuning is en of en hoe het verbeterd kan worden. 3.2 Genomen maatregelen Om tijdens het onderzoek niet aan iets te denken waaraan al gedacht is, is gekeken naar maatregelen die vanaf januari 2004 zijn genomen [MEMO1]:

• Premieverhoging; • Introductie no-claim regeling (indien de claim in een jaar kleiner is dan een

bepaald bedrag, wordt er korting gegeven op de eerstvolgende premie);



• Aanpassing polisvoorwaarden (verlaging maximum te vergoeden kosten voor brillen/lenzen, eigen risicio’s en maximum uitbetalingen aangepast, voorschrift nodig voor brildekking);

• Verplicht tandartsbezoek per half jaar waarbij er ook een garantiebrief nodig is;

• Tandartsclaims per tand registreren; • Drie maandelijks prijzen van apotheken vergelijken en dure apotheken

bijsturen; • Aanpassing vergoeding voor consulten; • Vergoeding van verrichtingen volgens een speciale lijst (COTG-lijst 1996); • Huisartsen eerste aanspreekpunt van de MA wat patiënteninformatie

betreft; • Aanpassing van de toegestane voor te schrijven medicamenten.

Ook moest de relevantie van claimspreventieprogramma’s (het gezond houden van verzekerden) bepaald worden. Verder waren de volgende zaken nodig [MEMO2]:

• Goede interne organisatie van de Claims-afdeling waarbij er kennis van polisvoorwaarden, overeenkomsten met maatwerkcontracten en overeenkomsten met zorgverleners nodig is;

• Optimale automatisering; • Goede fysieke en geautomatiseerde controles.

3.3 Effect maatregelen Bij het nemen van maatregelen moet rekening gehouden met het effect ervan. Dit effect, wat belangrijk is voor de analyse en het bepalen van maatregelen, kent verschillende kanten:

1. Effect op de hoogte van de claimratio (de premieverhoging kan de claimratio laag houden);

2. Effect op belanghebbenden (gaan er bijvoorbeeld minder mensen een verzekering nemen als de premie te hoog is of gaan huisartsen minder snel verwijzen waardoor een ziekte levensbedreigend kan worden);

3. Effect op andere aspecten (een verlaging van uitbetaalde tarieven aan dienstverleners kan bijvoorbeeld leiden tot een verandering in hun declaratiegedrag).



4 Businessprocessen Dit hoofdstuk kent twee delen: een theoriegedeelte en een praktijkgedeelte. In het theoriegedeelte wordt besproken wat businessprocessen precies zijn, waarom het belangrijk is ze in kaart te brengen en waarop ze beoordeeld kunnen worden. In het praktijkgedeelte worden de resultaten van het onderzoek in de praktijk gepresenteerd. Ze worden echter nog niet geanalyseerd. De analyse volgt in hoofdstuk 6. Theorie 4.1 Wat zijn businessprocessen Volgens Davenport & Short (1990) [BPRO] zijn businessprocessen: “a set of logically related tasks performed to achieve a defined business outcome”. Een proces wordt hierbij gezien als een gestructureerde, gemeten verzameling van activiteiten, die een product of dienst moet opleveren voor een klant. Er zijn duidelijk een begin- en eindpunt te zien. Daartussen zit het uitvoeren van activiteiten. In [BPM] wordt dit besproken in de vorm van fases. Zo wordt er onderscheid gemaakt tussen de orderfase (O-fase), de uitvoerings- of executiefase (E-fase), en de resultaatfase (R-fase).

Figuur 4 Het concept van de bedrijfstransactie [BPM]

Men spreekt in [BPM] van een bedrijfstransactie (zie figuur 4). In de O- en R-fase moeten gedachten goed gedeeld worden; wat wil men, wat niet, wat kan men opleveren en wat niet. De initiator ‘I’ is de opdrachtgever en de executor ‘E’ de opdrachtnemer. In de figuur is te zien dat ‘I’ een verzoek indient, waarna ‘E’ belooft dit op te leveren. In de E-fase gaat de executor aan de slag om uiteindelijk een dienst of product op te leveren wat aanvaard wordt door de initiator. Een transactie speelt zich af in een sociale en objectieve wereld. De sociale wereld is die waarin interactie plaatsvindt tussen de opdrachtgever en opdrachtnemer. De objectwereld bestaat uit de acties die uitgevoerd worden om de belofte na te komen. Deze acties kunnen materieel of immaterieel zijn. In het geval van een product spreekt men van een materiële actie. Als een dienst wordt opgeleverd, dan spreekt men van immateriële acties binnen de objectwereld. Voorbeeld: Een klant vraagt een offerte aan bij een bedrijf. De offerte moet worden aangemaakt (materiële acties), al dan niet met hulp of toestemming van een andere afdeling of manager, waarna het wordt opgeleverd. De klant moet dan laten blijken of



dat hetgeen is wat hij in gedachte had; zijn de juiste specificaties verwerkt. Eigenschappen van deze processen zijn dat ze over actoren gaan en dat er activiteiten zijn die zich binnen een afdeling of tussen afdelingen afspelen. Verder moeten processen met een grote impact een proceseigenaar hebben [BPRO]. Er kunnen meerdere actoren verbonden zijn bij een bepaald proces. Mocht er iets misgaan, dan kan de proceseigenaar als aanspreekpunt en verantwoordelijke worden gezien. 4.2 Niveaus bij businessprocessen Businessprocessen kunnen op drie niveaus worden waargenomen [BPRO], namelijk:

1. Entiteitenniveau: processen tussen organisatorische entiteiten (bijvoorbeeld tussen organisaties, functies of personen);

2. Objectenniveau: processen over het manipuleren van objecten (zowel fysieke als informationele);

3. Activiteitenniveau: hierbij kunnen twee typen onderscheiden worden, namelijk management (een beleid uitstippelen) en operationele (het verwerken van aanvraagformulieren).

4.3 Waarom businessprocessen modelleren Het idee achter het modelleren van businessprocessen is net als dat van het modelleren van andere aspecten uit de wereld. Het gaat namelijk om het presenteren van een vereenvoudigde versie van de werkelijkheid [MO]; er wordt geabstraheerd. Ook kan een model dienen om iets wat er niet is te creëren; er kan dan een simulatie van een situatie plaatsvinden om inzicht te krijgen van wat er in de werkelijkheid zou gebeuren. Het doel van modelleren kan uiteenlopend zijn. Er valt te denken aan [MO]:

• Beschrijving: bijvoorbeeld het in kaart brengen van een organisatie; • Begrip: waarom is iets zoals het is; • Verklaring: erachter komen waarom iets plaatsvindt (oorzaak-gevolg-relaties

zoeken); • Voorspelling: kijken hoe iets zou uitpakken in de realiteit; • Waardering: zwakke en sterke punten kunnen bepalen van de huidige

situatie; • Beheersing: het beïnvloeden van de werkelijkheid.

4.4 Beoordeling businessprocessen Er zijn verschillende manieren om businessprocessen te beoordelen. Eén van de manieren is die van Harrington [MBAAD]. Deze wordt hier uitgelegd, omdat het aansluit op Actor Activity Diagramming (AAD) (de modelleertechniek die gebruikt is, zie paragraaf 4.5.2) Harrington onderscheidt drie eigenschappen van businessprocessen: effectiviteit, efficiëntie en flexibiliteit.



Effectiviteit is de mate waarin de output van een businessproces voldoet aan vereisten en verwachtingen van een klant. Hierbij kan men denken aan levertijd, prijs van het product, maar ook kleur of afmeting. Het is belangrijk dat de klant en onderneming op één lijn zitten; de specificatie van het product moet voor beide duidelijk zijn. Bij de levering van het product kan dan gelet worden of deze voldoet aan de eerder gestelde specificaties. Indicatoren voor deficiënties van effectiviteit zijn volgens Harrington: klant-klachten, onacceptabele producten of diensten en te late levering. De definitie van efficiëntie is hier de mate waarin resources worden geminimaliseerd en verspilling is geëlimineerd. Meetgrootheden kunnen zijn: bewerkingstijd, doorlooptijd en resourcegebruik per eenheid output. Indicatoren voor deficiënties van efficiëntie zijn waarden van de genoemde meetgrootheden die niet overeenkomen met het gestelde doel. Efficiëntie kan de effectiviteit beïnvloeden (en omgekeerd). Hoe sneller een proces uitgevoerd wordt, hoe minder effectief het kan zijn (bijvoorbeeld minder controles). Als de efficiëntie gelijk blijft, dan zou men moeten streven naar een zo groot mogelijke effectiviteit en omgekeerd. Flexibiliteit is de mate waarin een businessproces kan worden aangepast. Dit doet zich voor als een klant bijvoorbeeld een veranderde verwachting heeft; snellere levering van het product dan gespecificeerd is. Flexibiliteit kan de effectiviteit of efficiëntie aantasten. Een bedrijfsproces wordt dan niet volgens een standaardprocedure uitgevoerd. Voor een goede effectiviteit, efficiëntie en flexibiliteit zijn vaak de volgende maatregelen niet te vermijden:

• Activiteiten automatiseren; • Aantal actoren verminderen (bv. eliminatie van bureaucratie); • Aantal overdrachten verminderen.

Binnen AAD zijn effectiviteit en efficiëntie geherdefinieerd [MBAAD]. Flexibiliteit is buiten beschouwing gelaten, omdat dit meestal toch ten koste gaat van de effectiviteit en efficiëntie. De herdefiniëring van de twee eerstgenoemde volgt hieronder. 4.4.1 Effectiviteit in AAD “Effectiviteit van een bedrijfsproces wordt gedefinieerd als de mate waarin het product dat of de dienst die bij de overdracht à décharge door een onderneming aan een klant wordt geleverd overeenstemt met de verwachting die de klant had ten tijde van de overdracht à charge.” Na elke uitgevoerde activiteit dient het product een toegevoegde waarde te hebben. Het product zal dus van toestand 0 naar toestand n (gereed product) gaan. Deze toestanden moeten gedetecteerd kunnen worden. Bij electronische gedaantes van het product zal de toestand direct waarneembaar zijn. Om na te gaan of een proces effectief is, kunnen de volgende vragen gesteld worden:

1. Is de klantwens duidelijk en te vertalen in specificaties ten behoeve van het uit te voeren bedrijfsproces?

2. Is het te leveren product of dienst gecheckt op voldoen aan de specificaties? 3. Zijn er in het bedrijfsproces controle-activiteiten?



4.4.2 Efficiëntie in AAD “Efficiëntie van een bedrijfsproces wordt gedefinieerd als de benodigde actortijd voor het leveren van een product of dienst aan de klant tussen overdracht à charge en overdracht à décharge.” Een proces is maximaal efficiënt als er sprake is van één activiteit waarin door één actor één eenheid van tijd wordt gebruikt. Er moet dus worden nagegaan waar er reductie (van actoren, activiteiten en tijdseenheden) kan plaatsvinden. Mogelijke oorzaken van inefficiënte processen zijn als ze dubbel en handmatig uitgevoerde activiteiten bevatten en waar invoer en controle niet ver van de bron zijn. Slecht ontworpen informatiesystemen zijn vaak de reden van deze oorzaken. Praktijk 4.5 Het modelleren van businessprocessen bij AMV 4.5.1 Doel en niveau Het doel van het modelleren van businessprocessen bij AMV was niet eenzijdig. Het ging om inzicht te krijgen in AMV om later aan te kunnen tonen welke activiteiten goed ondersteund worden door informatiesystemen. Ook moest er advies gegeven worden over de businessprocessen; hoe goed zijn ze en hoe kunnen ze verbeterd worden. Als dit wordt vertaald naar wat er in paragraaf 4.3 beschreven is, dan ging het in dit onderzoek om de volgende punten:

• Beschrijving: men wilde een goed overzicht hebben van de processen, zodat men weet waar men staat;

• Waardering: zwakke en sterke punten moesten bepaald worden. Hoe zouden de processen verbeterd kunnen worden qua effectiviteit en efficiëntie (al dan niet in relatie met informatiesystemen);

• Beheersing: waar kan met wat doen om claims goed te beheersen. Het model moest aan de volgende eisen voldoen: activiteiten moesten goed zichtbaar zijn, evenals de actoren die deze activiteiten uitvoeren. Hierdoor is er goed zicht op wie welke meerwaarde heeft voor een bepaald proces. Verder was dit modelleren op het operationele activiteitenniveau. 4.5.2 Modelleertechniek Tijdens het onderzoek zijn de businessprocessen gemodelleerd met behulp van de modelleertechniek Actor Activity Diagramming (AAD) [MBAAD]. Voordat hiervoor is gekozen, is nagegaan wat de doelen van het modelleren waren en aan welke eisen het model moest voldoen (zie vorige paragraaf). AAD bood de gelegenheid om de gestelde doelen te bereiken. De focus zat op de activiteiten die door actoren worden uitgevoerd. Per activiteit kon dan goed bepaald worden hoe goed het aanwezige informatiesysteem ondersteuning bood (zijn er bijvoorbeeld handmatige of geautomatiseerde controles).



Tijdens het modelleren hebben zich bijna geen problemen voorgedaan. Het enige probleem was dat er voor AAD geen specifieke tool gevonden kon worden om de diagrammen te tekenen, waardoor het handmatig intekenen en aanpassen van de diagrammen veel tijd kostte. Andere methoden met hun technieken (zoals Demo [DEMO], Testbed [TSAI]) konden ook gebruikt worden om businessprocessen te modelleren. Voordelen van het gebruik van deze technieken waren geweest dat er wel tools waren en dat de aanpak van het in kaart brengen uitgebreider was uitgelegd in handboeken. Verder kunnen er met de tool van Testbed automatische analyses uitgevoerd worden en zijn herontworpen processen makkelijk te simuleren, wat natuurlijk nieuwe inzichten kan verschaffen. Nadelen waren dat het beheersen en uitvoeren van deze technieken meer tijd en ervaring (die er beide niet waren) zou kosten dan AAD en dat er aan de tools een prijskaart hangt. Voordelen van AAD waren dat er te zien was hoeveel actoren er binnen een organisatie betrokken zijn bij een businessproces en wie welke activiteiten uitvoert. Bij het analyseren was dit handig; het nut van een bepaalde actor bij een bepaalde activiteit kon makkelijk ingezien worden. Een ander voordeel van AAD was dat de toestand van het product expliciet te volgen was. Dit was handig om te bepalen of een informatiesysteem goed ondersteuning bood aan betreffend proces [MBAAD]. Gezien het modelleerdoel en de beperkingen (tijd en geld), voldeed AAD. 4.6 Businessprocessen bij AMV In paragraaf 2.1 zijn de afdelingen van AMV beschreven. In de verschillende afdelingen zijn er een aantal businessprocessen te onderscheiden. Na interviews met medewerkers van betreffende afdelingen [bijlage 1] zijn relevante processen in kaart gebracht. In de volgende subparagrafen worden deze beschreven. 4.6.1 Customer Service Bij CS waren er hoofdprocessen zoals het afhandelen van individuele verzekeringsaanvragen voor een verzekering, het uitgeven van garantiebrieven en het onderhouden van contact met klanten waarbij er informatie (antwoorden op vragen, offertes en andere informatie) gegeven wordt. Er wordt ook contact onderhouden met dienstverleners, die bijvoorbeeld voorzien moeten worden van onderzoeksformulieren van AMV. Verder zijn er agenten (tussenpersonen) die het contact met verzekerden ook onderhouden. Zij kunnen als een soort mobiele CS gezien worden. De cliënten hoeven dan niet naar AMV te komen om hun zaken te regelen; de agenten gaan naar hen om hun verzekeringen in orde te maken. Alle processen die na interviews [bijlage 1] onderscheiden konden worden, zijn:

1. Afhandelen individuele verzekeringsaanvraag; 2. Uitgeven garantiebrieven; 3. Uitbrengen offerte; 4. Verschaffen informatie over producten; 5. Afhandelen klacht/vraag; 6. Onderhouden contact dienstverleners.

Hiervan waren de eerste drie interessant, de andere bestaan uit één simpele activiteit. In [bijlage 2] zijn Actor Activity Diagrammen te vinden die meer inzicht bieden in betreffende processen; per proces wordt er aangegeven welke actoren activiteiten



uitvoeren om uiteindelijk het gewenste op te leveren. In onderstaande tabellen worden de drie interessante processen nader omschreven. Businessproces Afhandelen individuele verzekeringsaanvraag. Omschrijving Een kandidaat-verzekerde vult een aanvraagformulier in om zich

te verzekeren bij AMV. Dit wordt ingeleverd bij CS, waar de gegevens verwerkt worden.

Input Aanvraagformulier met gegevens over de kandidaat-verzekerde. Deze gegevens bevatten NAW-gegevens, maar ook medische informatie.

Verwerking (hoe, waarom zo)

Indien nodig, medisch advies van de MA krijgen om risico verzekeren te bepalen, anders de aanvraag accorderen.

Output Verzekerde met pasje, polisbladen en polisvoorwaarden (ervan uitgaande dat de kandidaat-verzekerde niet wordt afgekeurd).

Model [bijlage 2, diagram 1] Tabel 1 Afhandelen individuele verzekeringsaanvraag Businessproces Afhandelen garantiebrieven. Omschrijving Een patiënt die doorverwezen wordt of opgenomen moet worden

in het ziekenhuis, heeft een garantiebrief nodig. Niet alle garantiebrieven kunnen huisartsen zelf afgeven. Die brieven moeten bij AMV worden opgehaald.

Input Verwijsbrief van de arts (aanvraag garantiebrief). Verwerking (hoe, waarom zo)

Indien nodig, medisch advies van de MA krijgen om risico uitgeven garantiebrief te verkleinen.

Output Een garantiebrief (ervan uitgaande dat de aanvraag is goedgekeurd).

Model [bijlage 2, diagram 2] Tabel 2 Afhandelen garantiebrieven Businessproces Uitbrengen offerte. Omschrijving Een geïnteresseerde (individueel of collectief) kan een offerte

aanvragen. Input Specificatie van de gewenste verzekering en het aantal te

verzekeren personen. Verwerking (hoe, waarom zo)

Offerte opmaken aan de hand van de specificatie om de geïnteresseerde zo goed mogelijk van dienst te zijn.

Output Een offerte. Model [bijlage 2, diagram 3]

Tabel 3 Uitbrengen offerte 4.6.2 Policy Administration PA houdt zich voornamelijk bezig met het afhandelen van collectieve verzekeringsaanvragen. Bestaande verzekeringen kunnen door PA vervolgens gemuteerd, geprolongeerd of geroyeerd worden. Verder worden Azpas International aanvragen hier ook in behandeling genomen. Dit was echter niet relevant voor het onderzoek, omdat dit product een buitenlands product is en de claimbeheersing ervan ook in het buitenland plaatsvindt.



Er zijn twee soorten royementen; één door de verzekerde zelf aangegeven en één nadat een verzekerde niet betaald heeft. Deze twee processen kennen verschillende activiteiten en zijn daarom ook apart gepresenteerd. Processen die na interviews [bijlage 1] onderscheiden konden worden, zijn:

1. Afhandelen collectieve verzekeringsaanvraag; 2. Muteren verzekeringen; 3. Royeren verzekering door verzekerde aangegeven; 4. Royeren verzekering nadat verzekerde geen premie betaald heeft; 5. Prolongeren facturen.

Ook hier worden in [bijlage 2] Actor Activity Diagrammen weergegeven. In de tabellen hieronder volgen nadere omschrijvingen van de processen. Businessproces Afhandelen collectieve verzekeringsaanvraag. Omschrijving Kandidaat-verzekerden vullen een aanvraagformulier in om zich

te verzekeren bij AMV. Dit wordt ingeleverd bij PA, waar de gegevens verwerkt worden.

Input Aanvraagformulieren met gegevens over de kandidaat-verzekerde. Deze gegevens bevatten NAW-gegevens, maar ook medische informatie.

Verwerking (hoe, waarom zo)

Indien nodig, medisch advies krijgen van de MA om risico verzekeren te bepalen, anders de aanvraag accorderen.

Output Verzekerden met pasjes, polisbladen en polisvoorwaarden (ervan uitgaande dat de geïnteresseerde niet wordt afgekeurd).

Model [bijlage 2, diagram 1] Tabel 4 Afhandelen collectieve verzekeringsaanvraag Businessproces Muteren verzekeringen. Omschrijving Als er iets gewijzigd is, kan/moet de verzekerde dit schriftelijk

aangeven. Het kan bijvoorbeeld om een adreswijziging gaan, maar ook om wijziging van huisarts.

Input Mutatiebrief. Verwerking (hoe, waarom zo)

Wijzigingen controleren en doorvoeren. Controle kan inhouden wat of de verzekering een lopende is.

Output Gewijzigde gegevens, eventueel nieuw pasje. Model [bijlage 2, diagram 4]

Tabel 5 Muteren verzekeringen Businessproces Royeren verzekering door verzekerde aangegeven. Omschrijving Individuelen of bedrijven die wensen een verzekering te

beëindigen kunnen het verzoek schriftelijk indienen. Bedrijven kunnen restitutie krijgen, omdat bijvoorbeeld een werknemer met ontslag is.

Input Beëindigingsbrief met pasje. Verwerking (hoe, waarom zo)

Als het om een bedrijf gaat, wordt er ook nagegaan hoeveel restitutie het bedrijf moet krijgen, anders wordt een verzekering normaal beëindigd.

Output Een beëindigde verzekering met eventueel restitutie. Model [bijlage 2, diagram 5]

Tabel 6 Royeren verzekering door verzekerde aangegeven



Businessproces Royeren verzekering nadat verzekerde geen premie betaald heeft.

Omschrijving Als een verzekerde geen premie heeft betaald, wordt deze gebeld en gevraagd wat er met de verzekering moet gebeuren. Als men aangeeft dat men gaat betalen, wordt er gewacht. Indien er geen betaling plaatsvindt, wordt de verzekering beëindigd en wordt er gevraagd het pasje in te leveren.

Input Niet-betaalde kwitanties. Verwerking (hoe, waarom zo)

Verzekerden worden gebeld voor duidelijkheid; moet de verzekering beëindigd worden of gaat men als nog betalen. Het pasje moet in het eerste geval teruggestuurd worden omdat men het anders nog kan gebruiken.

Output Brief met mededeling van beëindigde verzekering en verzoek om pasje op te sturen.

Model [bijlage 2, diagram 6] Tabel 7 Royeren verzekering nadat verzekerde geen premie betaald heeft Businessproces Prolongeren facturen. Omschrijving Regelmatig wordt er gecontroleerd welke verzekeringen zullen

verlopen. Er worden dan brieven en kwitanties gemaakt die verzonden worden naar de verzekerden. Hierdoor kan de verzekering makkelijk verlengd worden.

Input Geen Verwerking (hoe, waarom zo)

Nagaan welke verzekeringen verlengd zouden moeten worden. Hiermee worden verzekerden op tijd herinnerd aan het verlengen van hun verzekering.

Output Factuur met begeleidende brief. Model [bijlage 2, diagram 7]

Tabel 8 Prolongeren facturen 4.6.3 Claims Bij CA staat het afhandelen van facturen centraal. De claimbeheersing op operationeel niveau vindt voornamelijk tijdens deze processen plaats. Naast het afhandelen van facturen en restituties, wordt er ook berekend wat de winstdeling met bedrijven is; een bepaald percentage van de winst wordt met bedrijven (afhankelijk van de gesloten overeenkomst) gedeeld. Ook worden er prognoses over deze deling gemaakt; een bedrijf kan zo bijvoorbeeld overtuigd worden om een contract te verlengen. Tenslotte is er contact met dienstverleners over bijvoorbeeld onduidelijkheden in ingediende claims en andere informatie die dienstverleners nodig hebben met betrekking tot claimen. Na interviews [bijlage 1] konden de volgende processen opgesomd worden:

1. Afhandelen facturen/restituties; 2. Berekenen/prognose maken winstdeling; 3. Verschaffen informatie aan dienstverlener; 4. Regressschade.

De eerste twee processen worden nader besproken in onderstaande tabellen. Proces 3 is voor nadere bespreking niet interessant, omdat er maar één activiteit bij betrokken is, namelijk het geven van informatie aan de dienstverlener. Proces 4 houdt globaal in dat men onterecht uitbetaalde kosten kan verhalen op de verzekerde, dienstverlener of iemand anders.



Businessproces Afhandelen facturen/restituties. Omschrijving Dienstverleners dienen hun claims van behandelingen en

verrichtingen, opnames, etc. in. Verzekerden kunnen restitutie aanvragen.

Input Facturen van dienstverleners Verwerking (hoe, waarom zo)

Invoeren, checken op polisvoorwaarden. Claims moeten natuurlijk terecht uitbetaald worden.

Output Uitbetaling via de bank of kas (restituties.) Model [bijlage 2, diagram 8]

Tabel 9 Afhandelen facturen/restituties Businessproces Berekenen/prognose maken winstdeling. Omschrijving Nagaan hoeveel van de winst gedeeld wordt met bedrijven. Input Gegevens over claims. Verwerking (hoe, waarom zo)

Aan de hand van een bepaalde formule berekenen wat de winstdeling is.

Output Rapportje over de berekende winstdeling. Model [bijlage 2, diagram 9]

Tabel 10 Berekenen/prognose maken winstdeling



5 Het Informatiesysteem Dit hoofdstuk kent zoals het vorige hoofdstuk ook twee delen: een theoriegedeelte en een praktijkgedeelte. In het theoriegedeelte wordt besproken wat informatiesystemen precies zijn, op welke niveaus ze aanwezig zijn, waarom ze gemodelleerd worden, hoe ze beoordeeld kunnen worden en wat het verband is met businessprocessen. In het praktijkgedeelte worden de resultaten van het onderzoek in de praktijk gepresenteerd. Ze worden echter nog niet geanalyseerd. Dit zal gebeuren in hoofdstuk 6. Theorie 5.1 Wat zijn informatiesystemen Een systeem is een structuur die is aangebracht tussen bepaalde elementen in een bepaalde situatie. De toegevoegde waarde is dat zo een systeem door die aangebrachte structuur functies kan uitvoeren die voorheen niet mogelijk waren. Die extra functie wordt systeemeigenschap genoemd. Een systeem hoeft eigenlijk niets met computers te maken te hebben; actoren die in een organisatie werk verrichten, dat op elkaar aansluit zonder gebruik te maken van een computer, vormen ook een systeem. Systemen hebben verder drie kenmerkende eigenschappen: ze zijn actief (ze kunnen de status van delen in hun omgeving veranderen), dynamisch (er vinden veranderingen plaats in de loop van de tijd) en open (ze reageren op externe triggers) [ADISD]. In dit onderzoek ging het om informatiesystemen; systemen die geautomatiseerd zijn en met computers te maken hebben. De definitie die gebruikt wordt, is de volgende [BIA]: “In een informatiesysteem zit informatie en informatie is een gegeven dat door bewerking (b.v. vergelijking) betekenis heeft voor het handelen van personen/ instanties. Informatiesystemen zijn bedoeld om gegevens te verzamelen, op te slaan, te bewerken en te distribueren. Hoe beter deze systemen daarbij zijn afgestemd op de doelen van de uiteindelijke gebruikers, hoe groter de kans dat deze eindgebruikers informatie kunnen putten uit de systemen.”

5.2 Fasen bij automatisering Een organisatie kan bij het gebruik van informatiesystemen verschillende fases ondergaan. Vroeger werd de computer voornamelijk gebruikt voor het verwerken van gegevens. Daarna werden computers meer gebruikt voor het programmeren van goed gestructureerde problemen. Als deze problemen wat minder gestructureerd zijn, kan de computer nog steeds gebruikt worden en wel door het bieden van ondersteuning bij het nemen van beslissingen. In [MRP] worden deze drie fases als volgt omschreven:

1. Het verwerken van gegevens (Electronic Data Processing (EDP)); Deze eerste fase wordt gekenmerkt door het automatiseren van arbeidsintensieve, relatief eenvoudige en frequente verwerking van gegevens. Het doel is de efficiëntie van gegevensverwerking te verhogen.



2. Het oplossen van goed gestructureerde problemen (Management Information Systems (MIS)); Deze richt zich niet op het verwerken van gegevens, maar meer op het geven van informatie. Gegevens krijgen dus een waarde. Met die informatie moet één en ander geanalyseerd kunnen worden om planningen op operationeel niveau te maken en eventueel een beleid uit te stippelen.

3. EDP en MIS plus de ondersteuning van besluitvorming (Decision Support Systems (DSS) en Kennissystemen (KS)); De computer lost het probleem niet zelf op. De mens blijft de beslisser en krijgt slechts ondersteuning hierbij.

Een organisatie dient deze fases in de genoemde volgorde te bereiken. Dit vanwege het feit dat een vorige fase de basis vormt voor de volgende. Om bijvoorbeeld een rapport uit MIS te halen, zijn er gegevens nodig, die natuurlijk electronisch verwerkt dienen te zijn. 5.3 Waarom informatiesystemen modelleren Ook hier gelden de redenen, zoals in hoofdstuk 4 genoemd, waarom er gemodelleerd wordt: beschrijving, begrip, verklaring, voorspelling, waardering en beheersing. Verder kan bij een informatiesysteem het volgende van toepassing zijn [UMLUG]:

• Specificatie van de structuur of het gedrag van een systeem; • Gids bij het bouwen van een systeem; • Documentatie van gemaakte beslissingen.

Er zijn verschillende soorten modellen van een informatiesysteem denkbaar. Afhankelijk waarvan een versimpeling nodig is, wordt er voor een bepaald model gekozen. Er valt te denken aan modellen op objecten entiteitniveau, maar ook aan modellen die het gedrag van het systeem beschrijven of aangeven wanneer een systeem in een bepaalde toestand is. 5.4 Beoordeling informatiesystemen Een informatiesysteem kan beoordeeld worden door verschillende kwaliteitseisen te toetsen. Alvorens naar de bespreking van kwaliteitseisen overgegaan wordt, wordt eerst het begrip kwaliteit gedefinieerd. 5.4.1 Kwaliteit De norm NEN-ISO 8402 definieert kwaliteit als volgt [BIA]: “Kwaliteit is het geheel van eigenschappen en kenmerken van een product of dienst, dat van belang is voor het voldoen aan vastgelegde of vanzelfsprekende behoeften.” De kwaliteit zou men willen bepalen om de volgende redenen [BIA]:

• Slechte ervaring in het verleden (slecht tot zeer weinig functioneren van informatiesystemen, doet het wel wat het moet doen? Kunnen alle soorten gebruikers er goed mee omgaan?);



• Kwaliteit als concurrentiefactor (iets moet liever goed dan goedkoop zijn); • Automatisering in primaire processen en in eindproducten en dienstverlening

(productieprocessen moeten betrouwbaar zijn); • Normalisatie en standaardisatie; • Certificering.

(In dit onderzoek ging het om het eerste en het derde punt.) Er worden verschillende definities van kwaliteit onderscheiden [BIA]:

• Transcendente definitie: iedereen kan kwaliteit zodanig herkennen en ervaren, zonder precies te kunnen zeggen waarom dat zo is of door welke karakteristieken van een product of dienst dat komt;

• User-based definitie: de gebruiker omschrijft precies aan welke eisen een product of dienst moet voldoen;

• Product-based definitie: kwaliteit wordt vertaald naar productkenmerken die meetbaar en toetsbaar zijn;

• Manufacturing-based definitie: kwaliteit van het proces van ontwerpen en fabriceren;

• Value-based definitie: hier gaat het om de prijs/prestatie-verhouding. (Voor de bepaling van de kwaliteit van het informatiesysteem gedurende dit onderzoek, zijn de user-based en product-based definities van toepassing, omdat de kwaliteit wordt bepaald door gebruikers en andere te toetsen karakteristieken.) De conclusies die uit bovenstaande definities getrokken kunnen worden, zijn [BIA]:

• Verschillende typen gebruikers hebben te maken met kwaliteit en hebben elk een ander beeld ervan;

• Kwaliteit is niet alleen productkwaliteit, maar ook proces- en middelenkwaliteit. • Kwaliteit is relatief en vraagt opwegen van kosten, inspanningen, doorlooptijd,

etc. 5.4.2 Kwaliteitseisen Voor het bepalen van de kwaliteit van informatiesystemen kunnen er kwaliteitseisen worden opgesteld. Deze eisen worden vanuit drie perspectieven bekeken [BIA]:

1. Product revision: de wijze waarop een informatiesysteem aangepast kan worden: maintainability, flexibility, testability;

2. Product transition: de wijze waarop een informatiesysteem kan overgaan in een volgende generatie: portability, reuseability, interoperability;

3. Product operations: de wijze waarop een informatiesysteem functioneert: correctness, reliability, usability, efficiency, integrity.

De eisen kunnen ook op een andere manier ingedeeld worden, namelijk: gebruikerseisen en beheerseisen. Ook kan men eisen vaststellen aan te produceren informatie uit een informatiesysteem [BIA]. Hieronder volgt een overzicht van deze eisen. Uit onderstaande tabel is er in dit onderzoek vanwege de beschikbare tijd een keuze gemaakt. Deze keuze is bepaald in overleg met de MO en is gebaseerd op wat nu relevant is en waarvan de prioriteit hoog ligt.



Informatie eisen Gebruikseisen Beheerseisen Juistheid Tijdigheid Flexibiliteit Volledigheid Integriteit (juistheid, volledigheid,

betrouwbaarheid) Onderhoudbaarheid

Actualiteit Security Testbaarheid Controleerbaarheid Doelmatigheid Portabiliteit

Effectiviteit Integreerbaarheid Inpasbaarheid in de technische infrastructuur

Nauwkeurigheid Gebruiksvriendelijkheid

Herbruikbaarheid Tabel 11 Kwaliteitseisen Hieronder volgen de kwaliteitseisen die getoetst zijn. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar [bijlage 4]. Daar komt onder andere naar voren hoe de toetsing is aangepakt en wat criteria waren. Gezien kwaliteit een relatief begrip is [BIA], was het acceptabel de criteria zelf te bepalen (i.p.v. te refereren naar bestaande standaarden) Uiteindelijk zijn ze goedgekeurd door de MO [bijlage 4]. De in dit onderzoek getoetste kwaliteitseisen [BIA] waren: Informatie-eisen: Controleerbaarheid; het makkelijk kunnen verifiëren door een gebruiker of aan hem verstrekte informatie juist, volledig en actueel (bij de tijd) is. Als men bijvoorbeeld analyses wil kunnen uitvoeren, moeten gegevens juist, volledig en actueel zijn, anders wordt er een misvormd beeld van de werkelijkheid gevormd. Nauwkeurigheid; de mate van details van gegevens. De details van gegevens zijn belangrijk, afhankelijk van welke onderzoeken en analyses uitgevoerd (kunnen) worden. Hiervoor is het ook nodig dat gegevens volgens een bepaald coderingssysteem worden ingevoerd en verwerkt. Gebruikerseisen: Security; beveiliging tegen ongeoorloofd gebruik van een informatiesysteem. Niet iedereen moet gegevens kunnen wijzigen, verwijderen of bijvoorbeeld medische informatie (wat geheim is) mogen zien.

Doelmatigheid en effectiviteit; de mate waarin een informatiesysteem inderdaad ondersteuning biedt aan de gebruiker. De gebruikers werken uiteindelijk met het systeem. Het is dus belangrijk te weten of het systeem voldoende ondersteuning biedt in de werkzaamheden van de gebruikers.

Gebruikersvriendelijkheid; de werkbaarheid van het informatiesysteem, de omgevingscondities waaronder men werkt en het aansluiten op mentale processen van de mens. Gebruikers moeten namelijk zonder complexe handelingen gebruik kunnen maken van het informatiesysteem. Beheerseisen: Flexibiliteit; de mogelijkheid om een informatiesysteem makkelijk uit te breiden en aan te passen door de gebruiker. Als er ooit iets veranderd moet worden (bv. uitbreiding of



aanpassing controles), dan moet het niet zo zijn dat er een nieuw informatiesysteem gebouwd moet worden.

Onderhoudbaarheid: het informatiesysteem preventief, correctief of perfectief aanpassen. Dit is nodig om problemen te voorkomen en zelfs voor verbetering van het informatiesysteem.

Integreerbaarheid; de mate waarin gegevens van de ene toepassing kunnen worden overgedragen naar een andere toepassing. Het informatiesysteem moet goed passen in de organisatie. Dit is belangrijk, omdat gegevens door meerdere systemen gebruikt worden; deze hoeven dan niet dubbel ingevoerd en opgeslagen te worden. Naast in de eigen organisatie valt ook te denken aan toekomstige systemen van dienstverleners. 5.5 De relatie met businessprocessen Managers vragen zich vaak af hoe technologische ontwikkelingen ingezet kunnen worden om hun businessprocessen te ondersteunen [GWBNI]. Hiervoor worden adviseurs geraadpleegd. Er zijn dan organisatie- en informatietechnologieadviseurs, waarbij de adviezen zelden op elkaar aansluiten. Om de adviezen wel op elkaar aan te sluiten, moet gelet worden op de relatie tussen businessprocessen en informatiesystemen. Informatiesystemen hebben namelijk een recursieve relatie met businessprocessen. De businessactiviteiten moeten niet alleen als een collectieve, individuele of functionele taak worden gezien; ze moeten gezien worden als een proces voor het maximaliseren van effectiviteit. Hierbij speelt een informatiesysteem een belangrijke rol [BPRO], zolang het past binnen het proces. De mogelijkheden die informatiesystemen bieden moeten businessprocessen ondersteunen. Omgekeerd moeten de businessprocessen ook zodanig ontworpen zijn dat ze ondersteund kunnen worden door informatiesystemen. Voor het bepalen van deze relatie kan men werken volgens een matrix van BSP [BIA] waar bedrijfsprocessen tegenover informatiesystemen staan. Per proces moet dan worden aangegeven of een informatiesysteem ondersteuning biedt. Als dat niet het geval is en wel gewenst is, kan worden nagegaan of het proces anders ingericht moet worden of als het informatiesysteem aangepast moet worden. Praktijk 5.6 Het modelleren van het informatiesysteem bij AMV 5.5.1 Doel en niveau Het modelleren kende twee doelen:

• Beschrijving; inzicht krijgen in het informatiesysteem en duidelijk hebben hoe de verwerking van gegevens geschiedt om zodoende goed te kunnen beoordelen.

• Waardering; kijken of businessprocessen goed ondersteund worden, kijken of de input optimaal is (niet qua databasestructuur, maar puur informationeel), bepalen of de output optimaal is en hoe het beter kan.



Het model moest dus voldoen aan de volgende eisen:

• De manier waarop gegevens opgeslagen worden moest zichtbaar zijn (bijvoorbeeld vrije tekst of vaste invoer, kan er gerekend worden met de gegevens voor analysedoeleinden);

• De relatie van de entiteiten moest duidelijk zijn (welke output kan gegenereerd worden en wat valt er extra te automatiseren met de gegeven entiteiten).

De modellering heeft plaatsgevonden op het niveau van entiteiten van voor claimbeheersing relevante functionaliteiten van het informatiesysteem. 5.5.2 Modelleertechniek Er is gemodelleerd met behulp van Entity Relationship (ER) modelleertechniek. ER voldeed, omdat entiteiten in kaart werden gebracht waarbij de manier van invoer (vaste of vrije tekst) en de relaties tussen de entiteiten zichtbaar waren. Andere constraints waren niet van belang. Het was niet relevant om te bepalen wat de populatie van die vaste invoer moest zijn. In dat geval zou NIAM of PSM handig zijn. Het bepalen van die invoer (als het anders zou moeten), zou in een volgende fase bepaald kunnen worden. Met de ER-diagrammen kon nagegaan worden welke output mogelijk was. De keuze van het gebruik van ER was gebaseerd op het feit dat de diagrammen makkelijk (automatisch) gegenereerd konden worden én voldeden aan de gestelde eisen. Om toch te weten waar ER staat vergeleken met andere technieken, is er in tabel 12 een overzicht te zien met eigenschappen die de verschillende technieken wel of niet hebben. Voor een specifieke beschrijving van de eigenschappen wordt verwezen naar [IMEMT]. Modelleertechniek

Eigenschap ASDM CoCoa ER GOPRR MEL NIAM Identificatie X X X Uniciteit X X X Verplichting X X X X Data type X X X X X Cardinaliteit X Multipliciteit X X X Multipliciteit over verschillende roltypes

X

Cyclische relaties X X X X X X Inclusie X X X Complexe objecten X X X Explosie X X Polymorphisme X X

Tabel 12 Vergelijking modelleringstechnieken [IMEMT]

5.6 De Azpas-module Bij AMV was de Azpas-module het informatiesysteem dat ondersteuning bood aan de processen binnen de afdelingen. Er was verder een Management Informatiesysteem, wat vanwege de beschikbare tijd buiten beschouwing is gehouden.



Van de relevante functionaliteiten zijn er ER-diagrammen [bijlage 3] en een beschrijving van input, verwerking ervan en output. De diagrammen zijn automatisch gegenereerd door de bouwer van de Azpas-module. Dit is gedaan met behulp van Microsoft Visio. Er wordt er vanuit gegaan dat de kwaliteit van het model goed is, omdat het genereren gebaseerd is op de huidige database. Als de database inderdaad van goede kwaliteit is, is buitenbeschouwing gelaten omdat dat niet de focus was van dit onderzoek. De beschrijving van de relevante functionaliteiten volgt hieronder. 5.6.1 Aanvraagformulieren verwerken Input Voor een specifieke beschrijving van de inputvelden in de Azpas-module wordt verwezen naar [HAM, blz. 17-21]. Deze is ook globaal te zien in [bijlage 3, figuur 1]. Verwerken van data, hoe en waarom zo? Afhankelijk van antwoorden op vragen, die kandidaat-verzekerden moeten invullen over hun gezondheidstoestand, gaat de aanvraag naar de MA voor verder onderzoek. Dit gebeurt binnen de Azpas-module. Eventueel kan er een uitsluitingsclausule of premieverzwaring aan de verzekering komen te hangen. De MA moet namelijk inschatten hoe groot, medisch gezien, het risico is om iemand te verzekeren. Dit laatste gebeurt niet automatisch, alhoewel er hiervoor een protocol is. Er wordt gecontroleerd op: leeftijd, geslacht en de vragen op het aanvraagformulier die met “ja” beantwoord zijn. Hieraan wordt er ook een waarde gekoppeld (vrije tekstinvoer, soms ambigu). Steekproefgewijs vindt er bij de kandidaat-verzekerden verder onderzoek plaats of wordt er informatie gevraagd aan de huisarts/specialist. Dit is belangrijk om bijvoorbeeld clausules te bepalen. Als een kandidaat-verzekerde helemaal gezond blijkt te zijn, gaat de aanvraag, binnen de module, naar de MO zodat er geaccordeerd kan worden. Na het accorderen kunnen er pasjes en polisbladen worden aangemaakt. Dit alles gebeurt met dezelfde applicatie. Iedereen kan inloggen en verzekeringsaanvragen in willekeurige statussen opvragen. Zo kan de MA alle aanvragen opvragen die medisch advies nodig hebben. Een medewerker die de aanvraag ingevoerd heeft in de computer heeft het recht niet medisch advies uit te brengen of te accorderen. Zo hebben de MA en MO ook hun eigen bevoegdheden. Hetgeen automatisch gecontroleerd wordt, is te zien in controlelijsten [bijlage 3, tabel 1, 2, 3]. Output Een afgewezen of geaccordeerde verzekering. In het laatste geval worden er na betaling polisbladen en een pasje uitgeprint. ER-diagram In [bijlage 3, diagram 1] is te zien dat entiteiten die bij de aanvraagfunctionaliteit horen, zijn: aanvraagformulier, Azpas-aanvraag, aanvraagformulier historie en rubriek. Bij een bepaald type aanvraagformulier hoort een bepaalde rubriek (de vragen met antwoorden “ja” of “nee” over de gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde). 5.6.2 Factuur/claim en factuurregels verwerken Input Voor een specifieke beschrijving van de inputvelden in de Azpas-module wordt verwezen naar [HAM, blz. 29-38]. Deze is ook te zien in [bijlage 3, figuur 2].



Verwerken van data, hoe en waarom zo? Na invoer gaan alle claims over verzekerden met uitsluitingsclausules naar de MA ter goedkeuring. Dit gebeurt in de Azpas-module. De goedkeuring gebeurt niet automatisch. De beoordeling vindt plaats op basis van clausules en polisvoorwaarden. Bij afwijkende gevallen wordt de dienstverlener gebeld voor meer uitleg. Afhankelijk van de voorwaarden, bepaalde automatisch gecontroleerd, worden claims wel, niet of gedeeltelijk uitbetaald. Reeds ingebouwde controles zijn te zien in [bijlage 3, tabel 4, 5] Output Het niet, gedeeltelijk of wel betaalbaarstellen van een factuur. In het laatste geval wordt er geld overgemaakt voor de declarerende dienstverlener. Verder worden er rapporten gegenereerd met het MIS. ER-Diagram In [bijalge 3, diagram 2] komt naar voren dat er verschillende soorten facturen zijn die gekoppeld moeten worden aan garantiebrieven. Dienstverleners moeten de papieren versie hiervan meesturen ter controle. De geschiedenis van declaraties van een verzekerde door dienstverleners wordt bijgehouden (historie). Verder bestaat een factuur uit verschillende regels (als er voor meerdere verrichtingen of voor meerdere patiënten wordt gedeclareerd). Facturen worden ook automatisch gecontroleerd. 5.6 3 Garantiebrieven verwerken Input Voor een specifieke beschrijving van de inputvelden in de Azpas-module wordt verwezen naar [HAM, blz. 24 –28]. Deze is ook te zien in [bijlage 3, figuur 3] Verwerken van data, hoe en waarom zo? Nadat de gegevens zijn ingevoerd, kan de MA met dezelfde applicatie de aanvraag van garantiebrieven beoordelen. Dit gebeurt niet automatisch. Er zijn wel een paar controles ingebouwd [bijlage 3, tabel 6]. Afhankelijk van het ziektebeeld wordt er in geval van opname handmatig een (soms standaard) aantal dagen toegekend. Na de beoordeling van de MA kan de medewerker verder afhandelen (bij goedkeuring, brief printen en bij afkeuring, de dienstverlener/verzekerde op de hoogte stellen). De beoordeling gebeurt op basis van polisvoorwaarden en uitsluitingsclausules. Verder wordt er geschat hoeveel consulten of dagen in het ziekenhuis iemand nodig heeft. Eventueel kan er een aanvraag voor een vervolggarantiebrief volgen. Van een huisarts wordt er weinig medische info verkregen. Deze komt meestal van de specialist. Als de brief om de optische zorg gaat, komt het terecht bij de MO. Zij kan met dezelfde applicatie en haar rechten accorderen. Output Een afgewezen of geaccordeerde garantiebrief. In het laatste geval wordt de brief uitgeprint en afgegeven aan de verzekerde of verstuurd naar de dienstverlener (bv. per fax). ER-Diagram In [bijlage 3, diagram 3] is te zien dat een garantiebrief in het systeem van een bepaald type is, er een bepaalde discipline boven hangt en er een historie wordt bijgehouden. Er zijn verder ook een paar automatische controles ingebouwd.



Deel III: Afsluiting



6 Analyse In dit hoofdstuk komen de beoordeling van de huidige claimbeheersingsmaatregelen en de ondersteuning van businessprocessen door het informatiesysteem naar voren. De ondersteuning valt onder te verdelen in businessprocessen en het informatiesysteem. 6.1 Claimbeheersing Zoals in hoofdstuk 3 beschreven konden claims op drie niveaus beheerst worden:

1. Managementniveau; 2. Medisch niveau; 3. Operationeel niveau.

De verschillende niveaus worden hieronder nader besproken. 6.1.1 Managementniveau Om claims op dit niveau te beheersen, is het belangrijk dat er rapportages gemaakt kunnen worden uit verwerkte gegevens. Deze moeten leiden tot analyses en vervolgens beleidsvoorstellen en maatregelen. Mogelijke analyses zijn:

• Het declaratiegedrag van dienstverleners (tussen dienstverleners onderling vergelijken om bijzondere gevallen te detecteren);

• Gemiddelde claim per persoon per maand; • Gemiddelde claim per polis; • Verhouding premie/claims.

Ook het aanpakken van fraude valt onder dit niveau. Fraude wordt in [RIF] gedefinieerd als: “Het plegen of proberen te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling en/of verduistering bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst, die gericht is op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat of een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. Deze definitie houdt in dat onjuistheden als gevolg van bijvoorbeeld een onopzettelijke verkeerde codering weliswaar onjuist zijn en niet worden uitbetaald, maar niet worden gerekend als fraude.” Zoals in [RIF] beschreven moet elke zorgverzekeraar rekening houden met fraude en een actief fraudebestrijdingsbeleid voeren. Dit ontbreekt bij AMV. Op operationeel niveau worden er wel controles uitgevoerd, maar het betreft geen fraudebestrijdingsbeleid. In [MEMO3] wordt ook aangegeven dat fraude één van de mogelijke redenen is dat de claims op dit moment zo hoog zijn. Om meer gegevens te hebben en te vergelijken, zou samenwerking met andere zorgverzekeraars ook goed zijn. Het voordeel van een fraudebestrijdingsbeleid kan zijn dat dienstverleners zorgvuldiger omgaan bij het indienen van declaraties en dat de claimratio hierdoor omlaag gaat. Het nadeel is dat er een speciaal team nodig is om dit beleid uit te voeren (een kosten-batenanalyse zal aangeven of het echt een nadeel is).



Een ander punt is de verhouding van premie en zorginkoop. Een voorbeeld kan gevonden worden bij optometrie: de declaratie voor een bril is meer dan de helft van een premie per jaar. Een aandachtspunt is dat als de premie verhoogd wordt, klanten ontevreden kunnen worden en als de dekking omlaag gaat, kan hetzelfde gebeuren. 6.1.2 Medisch niveau Om claims te beheersen vond om medisch niveau het volgende plaats:

• Controle bij het accepteren van nieuwe aanvragen; • Controle bij het accepteren van garantiebrieven; • Controle van ingediende claims van verzekerden met clausules en andere

onregelmatige gevallen (als bijvoorbeeld een door de dienstverlener gedeclareerde verrichting niet voorkomt in de lijst van AMV).

Er wordt echter niet veel gedaan aan analyseren van vergaarde gegevens, fysieke controles en andere uitgebreide controles. Het bepalen van de kwaliteit van behandelingen is hier interessant. Door bijvoorbeeld diagnoses in combinatie met klachten en behandelingen volgens een coderingssysteem op te slaan kan er analyse uitgevoerd worden over welk ziektebeeld het meeste voorkomt en mogelijk volgens een andere behandeling (of preventief) aangepakt moet worden. Hiermee kan men een beleid uitstippelen; bijvoorbeeld in polisvoorwaarden het maximum te vergoeden bedrag voor een bepaald ziektebeeld aanpassen. Het voordeel van de analyses op medisch niveau is dat behandelingen efficiënter en effectiever aangepakt zouden kunnen worden (wat kostenbesparing betekent). Op managementniveau kan men ook gerichter beslissingen nemen (bijvoorbeeld aanscherpen van polisvoorwaarden). Het nadeel is dat in de medische wereld niets zwart op wit is; de analyse kan men dan wel als richtlijn gebruiken en bij opvallende gevallen kan er een fysieke controle door de MA plaatsvinden. 6.1.3 Operationeel niveau Na observatie kan het volgende over de mensen gezegd worden:

• Omgang met businessprocessen: procedures (zie activiteiten [bijlage 2])

worden goed toegepast, polisvoorwaarden, maatwerkovereenkomsten en overeenkomsten met dienstverleners worden nageleefd. Polisvoorwaarden worden weliswaar niet goed beheerst, omdat deze volgens de medewerkers te juridisch zijn geschreven en niet duidelijk zijn. Als men twijfelt, worden de documenten geraadpleegd. Verder geldt voor de Claims-afdeling dat er iemand zou moeten zijn met een medische achtergrond. Niet alle claims komen bij de MA terecht. Deze claims kunnen dan toch medisch beoordeeld worden.

• Omgang met het informatiesysteem: de medewerkers accepteren het informatiesysteem zoals het is. De geautomatiseerde controles worden wel toegepast, maar slechts enkelen kijken kritisch naar de controles door het systeem. Het informatiesysteem wordt vertrouwd in wat het doet, terwijl het nog niet volledig is;

• Relatie met andere mensen in de organisatie: de medewerkers kunnen goed met elkaar communiceren en er heerst een gezonde werksfeer. Als iemand iets wil zeggen, wordt dat ook gezegd; het is niet zo dat men achteraf ermee komt.



6.2 Businessprocessen In deze paragraaf is de beoordeling van de volgende businessprocessen te vinden:

• Afhandelen individuele/collectieve verzekeringsaanvraag; • Betaalbaarstellen facturen/restituties; • Uitgeven garantiebrieven.

De beperking tot deze drie processen heeft plaatsgevonden, omdat deze met claimbeheersing te maken hebben, hetgeen de focus was van dit onderzoek. De andere processen (zie paragraaf 4.6) hebben niet veel met het beheersen van claims te maken. Verder is de beoordeling gebaseerd op inzicht verkregen uit diagrammen van de businessprocessen, wetende wat de input, verwerking hiervan en output is en de theorie over AAD. Zoals in paragraaf 4.4 beschreven, bestaat de beoordeling uit het bepalen van de effectiviteit en de efficiëntie van de processen, zie ook [MBAAD]. 6.2.1 Afhandelen individuele/collectieve verzekeringsaanvraag Effectiviteit = aspecten die van invloed zijn op levering van het product conform specificaties.

• Klanteisen kunnen niet altijd concreet zijn vanwege het type product (eigenlijk een dienst). Meestal wil de klant een ziektekostenverzekering (en niet speciaal omdat hij een vergoeding van bijvoorbeeld neurochirurgie wil). Door de medewerkers van CS wordt uitgelegd wat de verschillende producten vergoeden. Als dat duidelijk is, kan de klant wel concreet aangeven of de verzekering een Standaard of Plus moet zijn, wie de huisarts moet zijn en welke klasse bij opname in het ziekenhuis men vergoed wil hebben;

• Voordat de klant een product koopt, kan hij de polisvoorwaarden doornemen. Hierin staat in detail gespecificeerd wat betreffend product inhoudt. De klant moet het wel lezen. Hierover bestaat er weliswaar twijfel of het altijd gebeurt;

• In geval van een afwijking van het standaard product (uitsluitingsclausule of premieverzwaring) wordt de klant op de hoogte gesteld voordat het product daadwerkelijk gekocht wordt;

• Voor dit proces zijn er tussentijds geen controle-activiteiten nodig of het product voldoet aan de specificatie, behalve als het gaat om een verzwaring of clausule. Hiervoor vinden er medische controles (onderzoeken) plaats. Als het pasje gemaakt is, wordt gecontroleerd of het juiste product wordt afgeleverd (is de juiste productspecificatie afgedrukt op de pas).

Efficiëntie = aspecten die van invloed zijn op de benodigde actortijd.

• Aanvragen springen soms onnodig in medisch advies, hierdoor verliest de MA tijd en kan een aanvraag onnodig langer duren;

• De MA voert controles uit en moet soms wachten op info van de huisarts, specialist of het laboratorium. Dit kost veel tijd;

• De MO moet soms aanvragen accorderen die ook door medewerkers afgehandeld kunnen worden (dit is echter nodig omdat er geen verantwoordelijkheid bij de medewerker gelegd kan worden).

Diagram: [bijlage 2, diagram 1]



6.2.2 Afhandelen facturen/restituties Effectiviteit = aspecten die van invloed zijn op levering van het product conform specificaties.

• De klantwens is duidelijk; een dienstverlener dient een gespecificeerde factuur in, waarin staat waarvoor hij vergoed wil worden;

• Voordat er uitbetaald wordt, wordt gecheckt of die specificatie conform de polisvoorwaarden is;

• Soms kent de dienstverlener de voorwaarden niet en dient claims in die niet conform de voorwaarden zijn. Het vermoeden bestaat dat zij de voorwaarden niet altijd lezen;

• Tussentijds vinden er veel controles (handmatig en automatisch) plaats, ook dubbel. Wat ontbreekt is onder andere een controle of een claim waarheidsgetrouw is.

Efficiëntie = aspecten die van invloed zijn op de benodigde actortijd.

• Er vinden te veel handmatige controles plaats bij het invoeren van gegevens; • Dienstverleners leveren soms informatie aan waar er geen codes van AMV

gebruikt zijn of verrichtingen met een andere omschrijving dan bij AMV bekend. Het nazoeken van de juiste codes en omschrijvingen kost tijd;

• Het informatiesysteem moet gecontroleerd worden of het de controles juist uitvoert;

• Het is niet voorspelbaar wanneer hoeveel facturen binnenkomen. Er komt soms dus een onverwachte drukte voor;

• Claims liggen soms lang bij de MA, maar komen soms ook onnodig daar terecht. Dit laatste is het geval als een verzekerde een clausule heeft en er een claim over deze verzekerde binnenkomt, terwijl de clausule over iets anders gaat.

Diagram: [bijlage 2, diagram 2] 6.2.3 Afhandelen garantiebrieven Effectiviteit = aspecten die van invloed zijn op levering van het product conform specificaties.

• De klantwens is duidelijk; een garantiebrief voor een bepaalde discipline. Soms gedetailleerder (diagnose erbij of als het om optometrie gaat), maar niet altijd wil de specialist medische info verschaffen, terwijl dit wel belangrijk is in geval een verzekerde een clausule heeft. Voor deze informatie wordt dan extra moeite gedaan;

• Tussentijds vinden er controles plaats door onder andere de MA of de garantiebrief voldoet aan de specificaties;

• Er wordt gecontroleerd op polisvoorwaarden. Efficiëntie = aspecten die van invloed zijn op de benodigde actortijd.

• Garantiebrieven komen altijd bij de MA (betreft medische info). In geval van afwijzing op basis van polisvoorwaarden, zou ook de medewerker dit kunnen doen. Het nadeel is wel dat de beoordeling op operationeel niveau risico’s met zich meebrengt (onterecht afkeuren kan leiden tot het krijgen van ontevreden klanten);

• Veel controles zijn handmatig.



Diagram: [bijlage 2, diagram 8] 6.3 Het informatiesysteem In deze paragraaf komt naar voren wat sterke en zwakke punten van het informatiesysteem, de Azpas-module, waren. Er is gelet op de kwaliteit van het informatiesysteem. In paragraaf 5.4.2 is gepresenteerd welke kwaliteitseisen getoetst zijn. Verder komt aan de orde bij welke fase van automatisering (zie ook paragraaf 5.2) AMV is en hoe de ondersteuning door het informatiesysteem gezien kan worden. Hieronder volgen eerst de resultaten van de toetsing per eis. 6.3.1 Resultaten toetsing kwaliteitseisen Informatie-eisen: Controleerbaarheid; gegevens kunnen gecontroleerd worden op juistheid, volledigheid en actualiteit door de output van het systeem te vergelijken met de “hard copy” van gegevens (aanvraagformulieren, facturen, verwijsbrieven, aanvraag voor garantiebrieven). Het systeem heeft bij de invoer een aantal verplichte velden voordat gegevens verwerkt kunnen worden; ingevoerde gegevens moeten dus volledig zijn. Alle gegevens zijn dus makkelijk controleerbaar. Score: de controleerbaarheid is goed. Opmerking: men gaat ervan uit dat aangeleverde aanvraagformulieren, facturen en andere gegevens naar waarheid zijn ingevuld en opgemaakt. Eventuele vergissingen of fraude worden hier buiten beschouwing gelaten. Over de controle hiervan wordt verwezen naar paragraaf 6.1.1. Het voordeel van controleren van gegevens is dat eventuele onjuiste gegevens worden opgespoord. Hiermee wordt, naast zekerheid hebben van kwalitatief goede gegevens bij het analyseren, ook gecontroleerd wat de kwaliteit van invoer van gegevens is. Het nadeel is dat dit controleren veel tijd kan kosten, maar dit kan men oplossen door een bepaald aantal gegevens met een bepaalde frequentie te controleren (afhankelijk van hoeveel tijd er is). Nauwkeurigheid; er zijn een aantal analyses mogelijk. Hieronder volgt een tabel van welke analyses nodig kunnen zijn met betrekking tot aanvragen, claims en garantiebrieven en of de gegevens goed, volgens een coderingssysteem worden opgeslagen. In tabel 13 zijn 21 mogelijke analyses genoemd. Hiervan kunnen veertien daadwerkelijk uitgevoerd worden op dit moment, omdat benodigde gegevens volgens een geschikt coderingsysteem worden opgeslagen. Er kunnen dus 66,7% van mogelijke analyses momenteel uitgevoerd worden. Daarmee kan de score bepaald worden: de nauwkeurigheid is goed. Analyses zijn belangrijk voor het beleid op managementniveau en voor verbeteringen van acceptatie claims op medisch niveau. Een ander voordeel is dat gegevens eenduidig vastgelegd moeten worden wat inhoudt dat ze duidelijk zijn. Het nadeel is dat medische gegevens niet altijd eenduidig opgeschreven kunnen worden, omdat het soms gaat om een combinatie van klachten of diagnoses.



(Mogelijke) analyse m.b.t.: Coderingssysteem? Verzekerden per leeftijdsgroep Ja Verzekerden per geslacht Ja Verzekerden per beroep Nee Medische vragenlijst Ja Opmerkingen bij medische vragenlijst Nee Omschrijving clausules Nee

Aanvragen

Nieuwe verzekerden per maand Ja Gemiddelde claims per verzekerde Ja Declaratiegedrag Ja Verwijsgedrag dienstverlener Ja Verrichtingen Ja Medicamenten Ja Claims per polis Ja Diagnoses Nee Duur behandeling Ja Hoogte declaraties Ja Binnenkomst claims Ja

Claims

Advies/reden (bij medisch advies of accorderen)

Nee

Advies/reden Nee Duur opnames of aantal behandelingen Ja

Garantiebrieven

Reden van opname/behandeling Nee

Tabel 13 Mogelijke analyses met betrekking tot aanvragen, claims en garantiebrieven met een geschikt coderingssysteem.

Gebruikerseisen: Security; er is autorisatie aanwezig. De verschillende gebruikers hebben verschillende rollen en bevoegdheden. Zo mogen de MO en de Directie bijna alles. Medewerkers kunnen geen medische gegevens zien (dit kan alleen de MA) en gegevens verwijderen uit de database. Er is authenticatie aanwezig. Iedereen heeft een persoonlijke gebruikersnaam en wachtwoord nodig om in te loggen. Van de maatregelen die in [BIA, blz. 223] voorkomen wordt voldaan aan: invoeren van een meldingsplicht aan de persoon bij opslag c.q. verstrekking van zijn persoonlijke gegevens, inzage recht van iedere persoon in zijn persoonlijke gegevens, recht van correctie en schoning door een ieder van zijn persoonlijke gegevens en geheimhoudingsplicht van mensen die toegang hebben tot de gegevens (vier van de zes genoemde in [BIA]). Score: de security is goed. De voordelen spreken voor zich; het is niet aanvaardbaar dat iedereen alles met de database mag doen. Een nadeel is dat als er iets mis is en teruggezet moet worden, dat men dan moet wachten op iemand die daartoe wel gerechtigd is. Hierdoor gaat tijd verloren. Dit is weliswaar te verwaarlozen als we kijken naar hoe vaak zoiets gebeurt. Doelmatigheid en effectiviteit; drie door de Azpas-module ondersteunde hoofdactiviteiten zijn beoordeeld door twee type gebruikers (medewerkers en de MA): aanvragen, facturen en garantiebrieven. Beoordeling door medewerkers:

• Aanvragen (inclusief pasjes maken): 8,3 (beoordeling door zes medewerkers die hiermee belast zijn);

• Facturen: 7 (beoordeling door drie medewerkers die hiermee belast zijn);



• Garantiebrieven: 8 (beoordeling door één medewerker die hiermee belast is). Beoordeling door de MA:

• Aanvragen: 7; • Facturen: 5; • Garantiebrieven: 6.

Het gemiddelde van deze zes cijfers is 6,9. Verder doet het systeem wel wat het moet doen; de businessprocessen worden juist ondersteund. Volledig is het nog niet, omdat bepaalde controles ontbreken (bijvoorbeeld voor maatwerkcontracten en op medisch niveau, dat een blindedarm niet twee keer verwijderd kan worden). De meeste huidige controles zijn wel betrouwbaar. Een paar verdienen verfijning. Omdat de inrichting van het systeem nog niet volledig is, kan het de medewerkers nog niet zo effectief en efficiënt ondersteunen. Het eigen cijfer dat wordt toegekend is daarom een 6. Het totale gemiddelde is dus 6,5. Score: de doelmatigheid en effectiviteit zijn matig. Een informatiesysteem moet, tijdens de ontwikkeling, afgestemd zijn op de belangen van alle type gebruikers. Volgens de MA (zie cijfers hierboven) is er onvoldoende ondersteuning. Zij moet veel medische beslissingen nemen (bijvoorbeeld het aantal ligdagen bij opname in het ziekenhuis bepalen). Gegevens zijn wel elektronisch beschikbaar in de module, maar advies van het systeem bij het nemen van beslissingen wordt niet gegeven. Bij de bouw van het systeem was dit weliswaar geen vereiste. Maar om verbetering te brengen, zou het huidige systeem uitgebreid kunnen worden door eventueel een externe applicatie die op medisch gebied voldoende automatische ondersteuning biedt bij de acceptatie van aanvragen, garantiebrieven en vooral claims. Nadelen zijn dat dit extra geld gaat kosten. Als men overgaat tot DSS op medisch niveau, zou zo een DSS gekocht moeten worden (klaargemaakt pakket). Zelf ontwerpen heeft geen zin, omdat men elders (zie bijvoorbeeld [OC]) het wiel al heeft uitgevonden en het proces voor het komen tot zo een product zeer complex is (medische info moet bijvoorbeeld betrouwbaar zijn).

Gebruikersvriendelijkheid; gegevens invoeren gaat makkelijk; de informatie die op het formulier/ de factuur staat moet gewoon ingevoerd worden in het systeem. In het systeem is er een elektronische versie van het formulier dat wordt ingevuld. Bepaalde objectgegevens moeten wel dubbel worden ingevoerd. Soms is de behandeling van een aanvraag omslachtig, omdat er eerst een polis aangemaakt moet worden als die er niet is. Het ophalen van gegevens is makkelijk. Een probleem is wel, dat als een familienaam of geboortedatum verkeerd is ingevoerd, het extra tijd kost om gegevens van betreffende persoon te vinden (men moet dan andere zoekcriteria invoeren, bv. deel van de naam). Gemiddeld krijgt invoeren van gegevens een 8,2 (beoordeeld door tien medewerkers). Terugvinden van gegevens krijgt gemiddeld 8,4 (beoordeeld door tien medewerkers). Gebruikersvriendelijkheid krijgt gemiddeld een 8,3. Score: De gebruikersvriendelijkheid is goed.

Opmerking: Aan de maatregelen in [BIA, blz. 225 en 226] zijn voldaan. Het gaat om onder andere het vermijden van complexe output, goede opmaak van de output, standaardlayout, geen gebruik van onnodige afkortingen en coderingen, goede menuselectie, interactief invoeren van gegevens. Een minpunt is dat er met te veel (id)nummers (op vier niveaus) gewerkt wordt voordat een nieuwe aanvraag verwerkt kan worden.



Beheerseisen: Flexibiliteit; het systeem kan makkelijk aangepast en uitgebreid worden door een applicatiebeheerder binnen AMV. Controles kunnen worden aangepast of toegevoegd, nieuwe soorten formulieren kunnen worden toegevoegd, nieuwe soorten facturen kunnen worden aangemaakt, etc. Geheel nieuwe functies moeten door de bouwer zelf worden geprogrammeerd. Als de kennis bij AMV aanwezig is, zou dit ook binnen de organisatie zelf kunnen. Score: De flexibiliteit is goed. Onderhoudbaarheid; het preventief, correctief en perfectief onderhoud kan makkelijk geschieden door de bouwer van het systeem. Hij kent het systeem en weet waar er gezocht moet worden naar mogelijke fouten. Hij kan bedenken hoe het systeem zou reageren bij bijvoorbeeld de toevoeging van een nieuwe functionaliteit. De bouwer ervaart het onderhoud als makkelijk [bijlage 4, gespreksverslag bouwer Azpas-module]. Afhankelijk van het probleem kan er wel meer tijd dan normaal in gaan zitten. Score: De onderhoudbaarheid is goed. Oorspronkelijk is het goed dat het onderhoud door de bouwer van het systeem geschiedt [BIA]. Hij maakt het systeem dan ook zodanig dat het goed onderhouden kan worden. Hij weet namelijk dat hij later ermee te maken krijgt. Per maand worden er gemiddeld 16 uren besteed aan onderhoud. Deze kosten zouden bespaard kunnen worden als iemand binnen AMV het onderhoud doet. Integreerbaarheid; de Azpas-module is gebouwd in een Centura-programmeeromgeving. Het is mogelijk om gegevens te exporteren naar .txt- en .csv-files [bijlage 4, gespreksverslag bouwer Azpas-module]. .Txt kan door alle andere applicaties makkelijk worden ingelezen. Andere applicaties kunnen gegevens ook als .txt opslaan. Dat betekent dat gegevens makkelijk tussen applicaties uitgewisseld kunnen worden. Als het in de toekomst nodig is om te exporteren naar Excel of andere type databasebestanden, dan kan dat ook ingebouwd worden. Voor nu wordt er wel gewerkt aan een standaard, waaraan alle applicaties die in dit verband met elkaar samen moeten werken, moeten voldoen. Dit zal de efficiëntie en effectiviteit van inlezen en verwerken van gegevens vergroten voor alle belanghebbenden (bijvoorbeeld verzekeringnemer, dienstverlener). De module is heel goed geïntegreerd met Non-Life (polisadministratiesysteem) en het financieel systeem, de andere informatiesystemen bij AMV. Ze maken alle drie van één database gebruik. Ze zijn slechts verschillende “interfaces” van de gebruikte database. Score: de integreerbaarheid is goed. Het voordeel van dit goede integreerbare systeem is dat er in de toekomst elektronisch aangeleverde gegevens makkelijk verwerkt kunnen worden. Medewerkers kunnen dan meer tijd besteden aan controleren in plaats van invoeren. Overzicht Kwaliteitseis Score Controleerbaarheid Goed Nauwkeurigheid Goed Security Goed Doelmatigheid en effectiviteit Matig Gebruikersvriendelijkheid Goed Flexibiliteit Goed Onderhoudbaarheid Goed Integreerbaarheid Goed

Tabel 14 Score kwaliteitseisen Azpas-module



In bovenstaande tabel zijn de scores van de eisen nog een keer weergegeven. Er is te zien dat er van de getoetste kwaliteitseisen aandacht besteed moet worden aan de doelmatigheid en effectiviteit van het systeem. Dit moet uiteindelijk beoordeeld worden met “goed”. 6.3.2 Fasen bij automatisering Volgens [MR] is men bij AMV momenteel bij fase 2. Fase 1 kan weliswaar verbeterd worden, als de doelmatigheid en effectiviteit van het systeem ook beter worden. Dat verdient prioriteit, wil men verder gaan naar een volgende fase. Ook de verwerking van bepaalde gegevens kan beter (zie paragraaf 6.4.3, nauwkeurigheid). Hierdoor is het mogelijk meer analyses uit te voeren, waardoor fase 2 ook beter kan verlopen. Fase 3 is hetgeen waarnaar gestreefd moet worden. Dit zal inhouden dat fase 1 en 2 stabiel zullen zijn, wat goed is. Onder fase 3 vallen, naast kennissystemen op managementniveau, ook medische kennissystemen en artificial intelligence. Er kan dan ondersteuning gegeven worden bij het nemen van beslissingen op het gebied van accepteren van kandidaat-verzekerden en claims en het uitgeven van garantiebrieven. 6.4 De relatie businessprocessen – informatiesysteem In deze paragraaf wordt de relatie tussen businessprocessen en het informatiesysteem weergegeven (zie tabel 15). In de tabel is te zien welke processen worden ondersteund door de module. De drie relevante processen (m.b.t. aanvraagformulieren, garantiebrieven en facturen) krijgen ondersteuning, hetgeen belangrijk is in het kader van het onderzoek. Er is een recursieve relatie aanwezig, hetgeen gewenst is bij businessprocessen en informatiesystemen. De processen en het systeem zijn op elkaar afgestemd. De status die bijvoorbeeld een aanvraag kan hebben in het systeem, zoals beschreven in [AAM], is terug te zien in het betreffende proces [bijlage 2]. Een proces kan niet drastisch veranderd worden zonder het informatiesysteem aan te passen. Dit is ook te zien als we naar de relaties kijken van entiteiten van de Azpas-module [bijlage 3]. Hier komt naar voren welke gegevens in welke vorm worden opgeslagen bij betreffende functionaliteit, die overeenkomt met het proces. En omgekeerd, bij aanpassing van het informatiesysteem zal het proces ook moeten veranderen. De workflow van de processen is precies terug te vinden in het systeem. Over de kwaliteit van die ondersteuning (hoe de ondersteuning beter zou kunnen) wordt in deze paragraaf geen uitspraak gedaan, omdat dit afhankelijk is van de kwaliteit van de processen en van het informatiesysteem. Hiervoor wordt verwezen naar de vorige twee paragrafen.



BP Azpas-module: A

fhan

dele

n in

divi

duel

e ve

rzek

erin

gsaa

nvra

ag

Afh

ande

len

gara

ntie

brie

ven

Uitb

reng

en o

fferte

Ver

scha

ffen

info

rmat

ie o

ver p

rodu

cten

Afh

ande

len

klac

ht/v

raag

Ond

erho

uden

con

tact

die

nstv

erle

ners

Afh

ande

len

colle

ctie

ve v

erze

kerin

gsaa

nvra

ag

Mut

eren

ver

zeke

ringe

n

Roy

emen

ten

Pro

long

eren

fact

uren

Afh

ande

len

Azp

as In

tern

atio

nal a

anvr

aag

Afh

ande

len

fact

uren

/rest

itutie

s

Ber

eken

en/p

rogn

ose

mak

en w

inst

delin

g

Mak

en ra

ppor

tage

s ov

er c

laim

s

Ver

scha

ffen

info

rmat

ie a

an d

iens

tver

lene

r

Reg

ress

scha

de

Aanvragen C C Formulieren C C C C C C C C C Pasjes admin. C C C C C C Garantiebrieven C C C C C C Claims/Facturen

C C C C C

Factuurregels C C C C C C Controletrail C C C C Verhaalposten C C Low Claim C Memo (medisch)

C C C C C

Achterstand Object Info C C C C C C C C C C C

C = systeem wordt actueel gebruikt voor aangegeven businessprocessen (c = current) Tabel 15 Relatie tussen businessprocessen (BP) en het informatiesysteem (Azpas-module)



7 Conclusies en aanbevelingen In dit hoofdstuk volgen de conclusies en aanbevelingen van de onderzoeksgebieden:

• Claimbeheersing; • Inrichting businessprocessen; • Inrichting Informatiesysteem.

7.1 Conclusies 7.1.1 Claimbeheersing Managementniveau De huidige analyses zijn goed, maar moeten daadwerkelijk maandelijks uitgevoerd worden. Door meer te analyseren is er beter zicht op wat zich afspeelt. Met de uitkomst van de analyse moet er ook iets gedaan worden (zoals momenteel gesprekken met huisartsen plaatsvinden over onder andere hun verwijsgedrag). Verder is er geen fraudebestrijdingsbeleid (zie [RZ] voor een voorbeeldaanpak) en klopt de verhouding premie-zorginkoop niet bij alle disciplines. Medisch niveau Het feit dat er niet voldoende analyses worden uitgevoerd betekent dat er weinig zicht is op medisch gerelateerde aspecten. Met analyses kan men een beeld krijgen van wat de kwaliteit van een behandeling bijvoorbeeld is. Verder wordt er momenteel per verzekerde het beroep opgeslagen. Hiermee wordt niets gedaan. Het is bijvoorbeeld ook interessant om te bepalen of een verzekerde met een bepaald beroep een groot risico vormt en de premie dus hoger moet zijn. Men kan verschillende gedragingen visueel zichtbaar krijgen, zodat, indien nodig, invloed daarop kan worden uitgeoefend. Gedragingen kunnen worden gemonitored en dus beheerst worden door een bepaald beleid uit te stippelen. Fysieke controles zijn ook nodig om meer zicht te hebben op wat zich werkelijk in het veld afspeelt. Operationeel niveau Omgang met businessprocessen is niet goed genoeg. Men dient de polisvoorwaarden en maatwerkovereenkomsten en overeenkomsten met dienstverleners beter te beheersen. Hiervoor zouden de polisvoorwaarden eerst duidelijker omschreven moeten worden. Andere activiteiten verlopen wel goed. Nadat gegevens gecontroleerd zijn (zie 6.3.1 Controleerbaarheid), kan naar voren komen hoe goed gegevens worden ingevoerd (zijn ze juist, volledig en actueel). Omgang met het informatiesysteem is niet goed genoeg. Men moet er zich bewust van zijn dat het systeem nog niet volledig is en dat veel handmatige controles nog niet ondersteund worden. Medewerkers moeten kritisch zijn ten opzichte van het systeem. Omgang met andere medewerkers is goed.



7.1.2 Businessprocessen Afhandelen individuele/collectieve verzekeringsaanvraag Dit proces is effectief. Het enige wat men na moet gaan is of klanten echt lezen wat in de polisvoorwaarden staat. Deze zijn heel juridisch geschreven en vaak genoeg onduidelijk voor de klant, wat onnodig misverstanden kan veroorzaken. Afhandelen van aanvragen is niet efficiënt genoeg. Het kan efficiënter door te voorkomen dat aanvragen onnodig op medisch advies springen. Afhandelen facturen/restituties Dit proces is effectief. Er wordt zo veel mogelijk conform gedeclareerde facturen, overeenkomsten met dienstverleners en polisvoorwaarden uitbetaald. Bepaalde facturen zijn misschien niet waarheidsgetrouw (er is geen zicht hierop). Afhandelen van facturen is verder niet efficiënt. Er moet meer en beter geautomatiseerd worden; veel handmatige controles moeten vervangen worden en bepaalde bestaande controles moeten verfijnd worden. Afhandelen garantiebrieven Garantiebrieven worden effectief afgehandeld. Er wordt conform de specificaties van de voorschrijvende dienstverlener en polisvoorwaarden een garantiebrief afgegeven. Dit proces is niet efficiënt. Er moeten veel handmatige controles (op polisvoorwaarden) plaatsvinden voordat een garantiebrief kan worden opgemaakt en de medewerker wijst geen garantiebrieven zelf af op polisvoorwaarden. 7.1.3 Het informatiesysteem Controleerbaarheid Gegevens kunnen goed worden gecontroleerd op juistheid, volledigheid en actualiteit. Men kan dus makkelijk nagaan of analyses geen misvormd beeld geven van de werkelijkheid. Ook kan er opgespoord worden of het invoeren goed geschiedt. Als het nodig is, kunnen er dan ook hiertegen maatregelen genomen worden. Nauwkeurigheid Om meer te kunnen analyseren, moeten er meer gegevens volgens een coderingssysteem worden opgeslagen (zie tabel 16, paragraaf 6.3.1). Security De security is goed. Doelmatigheid en effectiviteit Gewone gebruikers kunnen volgens hun toegekende cijfers goed gebruik maken van het systeem en worden optimaal ondersteund, de MA niet. Medewerkers kunnen weliswaar beter ondersteund worden als systeemcontroles verfijnd en uitgebreid worden. Dan zou men pas van een volledige automatisering kunnen praten en een goede ondersteuning van de businessprocessen. Deze zullen efficiënter en effectiever verlopen, omdat veel handmatige controles dan ook weg kunnen vallen. Gebruikersvriendelijkheid De gebruikersvriendelijkheid is goed en hoeft niet veranderd te worden. Flexibiliteit Het is goed dat de flexibiliteit door een applicatiebeheerder binnen AMV kan gebeuren. Zodoende kunnen uit te besteden kosten worden bespaard.



Onderhoudbaarheid De onderhoudbaarheid is goed. Het onderhouden kan dus makkelijk, in plaats van door de bouwer van het systeem, gedaan worden door een applicatiebeheerder binnen AMV. Dit zou kostenbesparing betekenen. Integreerbaarheid De integreerbaarheid is goed. Momenteel hoeft er hieraan niets veranderd te worden. Als het in de toekomst nodig is, dan kan de applicatie zodanig uitgebreid worden dat er ook andere databasebestanden ingelezen kunnen worden en naar ze weggeschreven kan worden. 7.2 Aanbevelingen Per onderzoeksgebied worden de aanbevelingen gepresenteerd: Claimbeheersing

Er moet een fraudebestrijdingsbeleid komen. Als men mensen niet full-time in dienst wil nemen hiervoor, dan kan men periodes bepalen waarin er actief een uitgewerkt plan tegen fraude wordt uitgevoerd. Zodoende krijgt men zicht op fraudegevallen en kan men het onder controle houden, dus beter beheersen;

De zorginkoop moet goed afgestemd zijn op de premie (of omgekeerd). Er moet wel rekening gehouden worden met mogelijk ontevreden belanghebbenden. Met de dienstverleners moeten er, voor zover dat mogelijk is, (betere) afspraken gemaakt worden over een goede prijs van zorg;

De MA moet fysieke controles uitvoeren (bijvoorbeeld naar het ziekenhuis gaan en kijken of een patiënt echt zo ziek is dat er vijf dagen nodig zijn voor opname);

De MA moet vaker medische analyses uitvoeren (wat voor risicofactor vormt het beroep van een kandidaat-verzekerde, wat is de kwaliteit van een behandeling, welke preventiemaatregelen kunnen er genomen worden, etc.);

Er moet nagegaan worden wat het effect zal zijn van een medewerker met medische achtergrond bij de Claims-afdeling;

Polisvoorwaarden moeten voor een ieder leesbaar en te begrijpen zijn. Hierdoor kunnen naast de klanten ook de medewerkers de polisvoorwaarden beter begrijpen;

Alle medewerkers moeten consequent kritisch omgaan met het informatiesysteem.

Businessprocessen

Nagaan of klanten (inclusief collectief) inderdaad de polisvoorwaarden niet lezen. Dit kan door bijvoorbeeld de komende 50 klanten te (onder)vragen als ze bij de balie zijn. Als blijkt dat een bepaald percentage inderdaad de voorwaarden niet leest, dan kan er gekeken worden waaraan dat ligt om vervolgens actie te ondernemen, bijvoorbeeld de voorwaarden transparanter maken;

Er moet ervoor gezorgd worden dat aanvragen niet onnodig medisch advies eisen. Het protocol, door de MA opgesteld en op basis waarvan aanvragen de status medisch advies krijgen, moet hiervoor verbeterd worden;

De dienstverlener bewust maken dat er op fraude gecontroleerd wordt en dat er sancties daaraan verbonden zijn;

Geautomatiseerde controles verfijnen en uitbreiden om het afhandelen van facturen en garantiebrieven efficiënter te maken;



De medewerker moet garantiebrieven op basis van polisvoorwaarden af kunnen wijzen. Bij levensbedreigende gevallen moet de MA erbij gehaald worden om te beslissen of een uitzondering mogelijk is. Dit moet een proefperiode hebben om het effect te bepalen (wordt er terecht afgekeurd).

Informatiesysteem

Driemaandelijks steekproefgewijs 50 aanvraagformulieren en 50 facturen nemen, vergelijken met de gegevens in de computer en eventuele verschillen noteren;

Gegevens die nodig zijn voor analyse en nog niet volgens een coderingssysteem worden opgeslagen, moeten wel zo worden opgeslagen. (bijvoorbeeld beroep, diagnose combinatie klachten en behandeling, opmerkingen bij medische vragenlijst, adviezen);

Er moet een analyse uitgevoerd worden naar de optimale ondersteuning van de MA. Voldoet het huidige systeem echt niet: hoe gaat de MA ermee om, haalt ze het optimale eruit. Als blijkt dat het huidige systeem niet voldoende ondersteuning kan bieden, dan kan men verder kijken: wat is de haalbaarheid en behoefte van en aan een klaargemaakt pakket dat geïntegreerd kan worden met het huidige systeem. Of, in hoeverre kan het huidige systeem uitgebreid worden dat de expliciete, impliciete en zelf-niet-bewuste behoeftes ook behartigd worden;

Er moet een goede analyse van de huidige controles en wat er nog bij moet komen uitgevoerd worden. Dit, om het systeem qua controles zo volledig mogelijk te maken;

De applicatiebeheerder moet op het gebied van het aanpassen en toevoegen van controles actief zijn, evenals op het gebied van onderhoud (zowel preventief, correctief en perfectief). Door het onderhoud binnen AMV te doen worden er uit te besteden kosten bespaard. Momenteel doet de MO voorstellen tot verbetering/aanpassing van het systeem; dit zou ook opgepakt/geïnitieerd moeten worden door de applicatiebeheerder.



Referenties

1. [AAM] KPMG Consulting Suriname, Analyse AZPAS Module (concept) 2. [ADISD] H.A. Proper, Architecture-driven Information Systems Development,

2002

3. [BAC] Drs. M. Merhai, Beheersing Azpas Claims 2004, april 2004

4. [BIA] Prof. Dr. T.M.A Bemelmans , Bestuurlijke informatiesystemen en automatisering, zesde herziene druk, 1994

5. [BPM] Prof. Dr. Ir. J.L.G Dietz , Business Process Modeling, september 1998

6. [BPRO] Y. Malhotra, Ph.D., Business Process Redesign: An Overview, 1998

7. [DEMO] Design & Engineering Methodology for Organizations,

http://www.demo.nl

8. [GWBNI] Drs. Ing. J.B.F. Mulder, Prof. Dr. Ir. J.L.G. Dietz, Dr. V.E. van Reijswoud, Een goed werkstroomontwerp begint niet met de informatiestromen

9. [HAM] P.Roep, A Neijhorst, BearingPoint, Handleiding AZPAS Module, versie

0.1

10. [IMEMT] Juha-Pekka Tolvanen, Incremental Method Engineering with Modeling Tools: Theoretical Principles and Empirical Evidence, http://www.cs.jyu.fi/~jpt/doc/thesis/ime.html

11. [JA2003] Jaarverslag 2003 Assuria N.V.

12. [MBAAD] Drs. D.J. Schaap, Modelleren van bedrijfsprocessen met behulp van

Actor Activity Diagramming, versie 1.0, 5 april 2000

13. [MEMO1] Memo Aandachtspunten beleid Assuria Medische Verzekering N.V. 2004, Drs. S. Smit, november 2003

14. [MEMO2] Memo Acties met betrekking tot claimsbeheersing, Drs. N.

Hellendoorn, 2 februari 2004

15. [MEMO3] Memo Medische Verzekeringen, Drs. S. Smit, 18 november 2003

16. [MO] R. Aaldijk, E. Vermeulen, Modelleren van Organisatie: Nieuwe methoden en technieken leiden tot beter inzicht

17. [MRP] H.C.J. Vrolijk, Methoden en regels voor de projectplanning, een

toepassing van beslissingsondersteunende systemen, 1996

18. [OC] Open Clinical, http://www.openclinical.org

19. [RIF] Resultaten inventarisatie fraudebeleid 2003, http://www.zn.nl

20. [RZ] Ing. R. van den Sigtenhorst, Mr. Dr. D. Ruimschotel, Reden tot zorg, Fout- en fraudegevoeligheid bij zorgverzekeringen, Rapportage Zorgverzekeraars



Nederland, Compliance Methodology Consultants (CMC)/ T11 Company, augustus 2001

21. [TSAI] H. Franken, F. Biemans, Testbed: een systematische aanpak voor

innovatietrajecten, Management & Informatie, juni 1999

22. [UMLUG] G. Booch, J. Rumbaugh, I. Jacobson, The Unified Modeling Language User Guide, april 2001



Bijlagen Bijlage 1: Gespreksverslagen Bijlage 2: Modellen businessprocessen AMV Bijlage 3: De Azpas-module: ER-diagrammen en controlelijsten Bijlage 4: Toetsing van kwaliteitseisen van de Azpas-module; aanpak, criteria,

vragenlijst gebruikers en gespreksverslag bouwer Azpas-module

Een goede claimbeheersing bij Assuria Medische Verzekering ...8. Analyseren relatie...

Documents

Transcript of Een goede claimbeheersing bij Assuria Medische Verzekering ...8. Analyseren relatie...