Ede, 12 november 2013

SOAPauline Dirven-Meijer

Henriëtte EngelRies Schouten

Maxim Tettelaar

Kaderhuisarts urogynaecologie

Leerdoel

Soa-testen in de huisartsenpraktijk

Wie, wat, hoe en waarom?

4

Inhoud1. Het pilconsult 2. Actieve opsporing - wie, wat, waar, wanneer?3. Hoe testen?

Pauze

4. casus5. Het soa-consult – beslisboom6. (A)specifieke klachten van soa’s7. Rol van de GGD

5

HET SOA-CONSULT

6

Hulpzoekgedrag bij soa’s

Circuitkeuze N %

Naar huisarts 73 63%

Naar GGD/SOA-poli 24 20%

Anders 8 7%

Niets gedaan 10 9%

Onbekend 1 1%

Totaal 116 100%

Bron: Van Bergen, Int J of STD & AIDS. 2007

7

1. Op verzoek van patiënt2. Bij klachten passend bij soa’s3. Proactief bij mogelijk risico

Wanneer een soa-consult?

Bijvoorbeeld Seksueel

risicogedragAnticonceptievraag

Seksueel geweld

8

CURATIE COUNSELING

CONTACT- OPSPORING

• Risicoanamnese• Diagnostiek• Behandeling

Bespreken van gedrag / veilige seks

Partnerwaarschuwing en –behandeling

Het soa-consult: 3 C’s

Het pilconsult

http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

Leerpunten- Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen- Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen- Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner

11

ACTIEVE OPSPORING VAN SOA’S

ALS ER GEEN KLACHTEN ZIJN

Veluws Nieuwsblad 31 mei 2013

• SOA consulten Oost Nederland in 2012 met 20% toegenomen

• Jongeren < 25 jaar: 17,5% SOA(GGD NO Gelderland, GGD IJsselland, GGD Twente, GGD Regio Nijmegen, GGD Rivierenland, GGD Gelderland-Midden)

• Gewaarschuwd: 36%• Klachten: 25%• MSM: 20%• SOA endemisch land: 20%

Landelijk

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Chlamydia % in Gelderland 1,5 hoger dan rest NL

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

19

Epidemiologie • Chlamydia komt meest voor, met name bij

• Jongeren (m > j)• Antilliaanse / Surinaamse groepen

• Vrouwen / Mannen: 4,4% / 3,8%• Antilliaans / Surinaams: 9,8% / 8,2%

Recidief Chlamydia

na 6 maand: 9,2%

Bron: Factsheet, Chlamydia Screening Implementation 2009

20

Soa’s en afkomst

Zuid en Zuid Oost Azië –alle soa’s

Sub Sahara Afrika –alle soa’s

Zuid- en Midden Amerika –alle soa’s

Caribisch gebied – alle soa’s

Oost Europa – alle soa’s

Midden-Oosten + mediterraan gebied (inclusief Turkije en Marokko) – vooral hepatitis B

Midden-Azië (inclusief China!) – vooral hepatitis B

21

Actieve opsporing zinvol?

   

Bron: SHM, 2009

Hiv CD4 getal bij diagnoseAfkomst < 350 > 350NL 209 (40%) 312 (60%)Caribisch 14 (52%) 13 (48%)Latijns Amerika

31 (58%) 22 (42%)

Sub Sahara 76 (72%) 30 (28%)Rest 58 (45%) 72 (55%)

Prognose hiv behandeling beter bij vroege diagnose= CD > 350

22

Actieve opsporing zinvol

Actieve opsporing soms zinvol

Actieve opsporing niet zinvol

ChlamydiaGonorroeSyfilisHepatitis BHiv

Hepatitis CLGV

Schurft SchaamluisGenitale wrattenGenitale herpesTrichomonas

BIG FIVE

Actieve opsporing van soa

23

• Vaak asymptomatische infecties (delay) • Aanzienlijke morbiditeit indien ongediagnosticeerd• (Goed) behandelbaar• Doorbreken transmissieketen

Waarom proactief testenop BIG FIVE?

24

Bij wie wat testen?MSM:BIG FIVE

Prostituees:BIG FIVE

Swingers:BIG FIVE

Jongeren:Chlamydia en Gonorroe

In principe BIG FIVE

25

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (1)

5-9% van de mannen heeft wel eens seks met een man

5% van de mannen bezocht dit jaar een prostituee

?

10% is tussen 16-24 jaar

10-20% afkomstig uit soa- endemisch gebied

26

2.500 patiënten

Seksueel actieve leeftijdsgroepen:• 10% tussen 16 - 25 jaar (= 250) • 40% tussen 25 - 49 jaar (= 1000), waarvan10-20% afkomstig is uit soa-endemisch gebied (= 100 - 200) 5-9% van de mannen ooit seks met mannen heeft (= 25 - 45) 5% van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht (= 25)

Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520 Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (2)

27

SOA-TESTEN HOE, WAT EN WANNEER?

SOA screeningDNA amplificatie:

Chlamydia trachomatisNeisseria gonorroeTrichomonas vaginalisMycoplasma genitaliumHerpes simplex(HPV), (HIV)

• Urine, uitstrijk: urethra, rectum, cervix, keel, oog• 1 afname medium voor alle diagnostiek • Hoog vaginale uitstrijk door patiënte zelf verricht sensitiever dan cervixuitstrijk

door dokter / assistente.• Voor voorbeelden en instructies zie: www.mmmig.nl

29http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

Filmpje – Hoe testen af te nemen?

Vaginale (zelf)swab: 2-5 cm inbrengen10 keer draaien

Ander mogelijkheid:– Swab cervix en

urethra

H&W 2008; nr. 8; 400-402

Mycoplasma genitalium• Bekend sinds 1980: non-gonokokken uretritis• SOA kliniek USA 15-20 % jonge vrouwen POS• Geassocieerd met uretritis, cervicitis en PID• Rol bij primaire infertiliteit onbekend

(22% antistoffen tegen Chlamydia, 6% tegen Mycoplasma genitalium)• Behandeling nog niet uitgekristalliseerd

PID behandeld met ceftriaxon + doxycycline; failure rate:2% Neisseria gonorroe, 4% Chlamydia, 44% Mycoplasma genitalium

• Azithromycine; 1e dag 1 dd 500 mg, vervolgens dag 2 tm 5 1 dd 250 mg. Eradicatie slaagt slechts in 67 % van de gevallen als alleen op de eerste dag azithromycine wordt gegeven. Snelle resistentievorming tegen azithromycine ontstaat door het optreden van een puntmutatie in het 23S rRNA gen.

• Alternatief bij persisterende klachten: moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 7 dagen.

Mycoplasma genitalium• Voor een betrouwbare uitslag: urine of een urethra en/of cervix uitstrijk insturen.

Deze uitstrijk kan gemaakt worden met een Transswab.• Indian J Med Res 136, December 2012, pp942-955• Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2011, article ID 959816

HIV diagnostiek

• HIV screening combo testp24 antigeen + antistoffen

• HIV confirmatiewesten blot test

• Virale load bepaling PCR

HIV monitoring• Nieuwe HIV positieven in 2012 vergelijkbaar met voorgaande jaren• Medio 2012

19.985 geregistreerde HIV positieven16.169 in zorg; 15.976 volwassenen + 193 kinderen13.924 gebruiken antivirale therapie; 12.945 succesvolle virusreductie

• Ongeveer 1100 nieuwe HIV patiënten per jaar (> 65% MSM)• Nieuwe infectie met een resistent HIV in 2%• Co-infecties bij HIV positieven:

chronische hepatitis B 8%hepatitis C antistoffen 12%actieve hepatitis C 8%

Monitoring Report 2012, Stichting HIV Monitoring

Sneltest• Arnhem

VGGMHIV-sneltest alleen bij volledig SOA onderzoekBezoekadres: Eusebiusbuitensingel 43, 6828 HZ ArnhemTelefoon: 088-3556600Website: www.vggm.nlSpreekuur: maandagochtend & -avond, dinsdagochtend & -middag, woensdagochtend, woensdagmiddag op locatie Ede, donderdagochtend & -middag en vrijdagochtend & -middag.Prijs: gratis - indien passend binnen doelgroep

Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten bedragen 59 euro. Of € 39 wanneer u ook een andere Health Check bij Check-U aanvraagt. U ontvangt een dag na bestelling de formulieren thuis. Daarmee gaat u naar het prikpunt (doorgaans in een laboratorium bij u in de buurt). De dag erna (enkele labs nemen 3 dagen) kunt u telefonisch de uitslag opvragen (dat is in Nederland wettelijk verplicht) en hem indien u dat wilt ook nog per e-mail ontvangen.Indien de uitslag positief is (besmetting) wordt er telefonisch contact met u opgenomen door één van onze artsen. Deze adviseert u tevens over het beste vervolgtraject. De arts geeft u advies over hoe u en uw huisarts verder gaan, hoe u uw gezin en partner kunt inlichten en welke ondersteunende organisaties er zijn om u te ondersteunen. U ontvangt de geconfirmeerde uitslag dan ook op papier indien gewenst.

37

Let op windowfase! = ‘fase tussen seksueel contact en positieve testuitslag’

Wanneer te testen?

Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase

Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te herhalen

Bij klachten – direct testen + na windowfase

38

WindowfaseChlamydia tot 3 weken

Gonorroe tot 2 weken

Syfilis tot 3 maanden

Hepatitis B tot 3 maanden

Hiv tot 3 maanden

Bij moderne 4e generatie hiv-testen is de windowperiode veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog aangehouden. NB bij tussentijdse

klachten eerder testen!

39

Niet betrouwbaar!

•Thuistesten van drogist of via internet!

Voorbeeld: sensitiviteit Handilab-test voor Chlamydia – 12%!

Casus

• Vrouw 23 jaar, al 4 jr vaste relatie• Klachten: fluor vag.• Partner geen klachten

• LO/ gb, kweekafname

• Kweekuitslag: Chlamydia pos• GO/Trich neg

• Ongeloof: hoe kan dat?• Vriend zit bij andere huisarts

45

PAUZE

SOA Nascholing

39 -jarige man van Turkse afkomst bezoekt uw spreekuur met klachten van groenige afscheiding uit de penis en pijn

bij plassen sinds ongeveer 4 dagen.

Wat wilt u nog meer weten ?

SOA Nascholing

• Hij heeft geen vaste relatie ,gescheiden en 2 uitwonende kinderen wel sexueel contact met een voor hem vrij onbekende vrouw gehad ongeveer 2 weken eerder, geen verder contact meer mee nu (andere stad) . Verder zijn er geen klachten . Niet vaak los-vaste relaties ,gebruikt niet altijd condoom .

• Wat is uw volgende actie ?• Wie behandelt direct en wacht SOA test af

SOA Nascholing

• SOA test : pos .voor gonorroe• Verdere testen HIV ,Hep B :• HIV antigeen/antistoffen : negatief geen aanwijzingen voor HIV infectie ● Hep B surface AG confirm : positief Hep B e-AG antistoffen : positief Hep B core-Ag antistoffen : positiefWat is hier aan de hand? en wat is uw actie ?

SOA Nascholing

• Pos Hep B wordt aan GGD gemeld , die weer contact met praktijk en daarna met patient opneemt.

Verzoek van GGD om leverfuncties te testen en hep A status en om patient te vertellen dat GGD contact opneemt voor counselling - Waarom hep A status prikken?- Is patient besmettelijk v.w.b. zijn Hep B ?

SOA Nascholing Past bij een actuele hepatitis B infectie (oud /nieuw?)Hiervoor geldt een meldingsplicht voor zowel aanvragend arts als laboratorium.

Tevens een pos. Gonorroe behandelen met ceftriaxon im (1 injectie) 500mg

Follow-up HepB : 1mnd / 2 mnd

52

BESLISBOOM

53

Risico-inschatting

JA

Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren:

MSM? Wisselende contacten? Afkomstig uit soa-endemisch gebied? Seksueel contact tegen betaling? Partner met verhoogd risico?

Testen op CHLAMYDIA en GONORROE

Testen op BIG FIVE(= Chlamydia, Gonorroe, Syfilis, hiv, Hepatitis B)

NEE

54

Bepalen testlocaties

Insertief/ neuken

Insertief/actief/’top’

Mannen – PCR urine op Chlamydia en Gonorroe Vrouwen – PCR vaginale swab OF urethra + cervix

Anale seks

Vaginale seks

Orale seks bij risicofactoren*

Proctum testen

Receptief/ passief/ ’bottom’

Insertief/ gepijpt worden

Receptief/ pijpen**

Pharynx testen

Receptief/geneukt worden

55

http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

Filmpje – Consult met klachten

56

Leerpunten• Denk ook aan soa’s bij niet soa-specifieke

klachten• Vaar niet op aannames, durf te vragen naar

seksuele voorkeur• Vergeet niet de mogelijkheid van een orale of

anale infectie

Lymfogranuloma venereum

• Chlamydia tr serotype L1-3• Heftige infectie door infiltratie submucosa en

lymfbanen• Tot 2003 alleen als import SOA in Ned• Meestal MSM• Heftige proctitis/elefantiasis uitw

genitalia/frozen bekken

61

(ASPECIFIEKE) KLACHTEN VAN SOA’S

62

Pas op…Een meerderheid van de MSM met Chlamydia of Gonorroe heeft een extragenitale infectie

Is alleen een urinetest gedaan dan is 61-66% van de infecties gemist!

Ook bij vrouwen met Chlamydia of Gonorroe komen orale en anale infecties voor

Is alleen een vaginale test gedaan dan is 4 – 17% van de infecties gemist

HIV in NL laat gediagnosticeerd

• Routinematig testen op HIV in NL gebeurt (te) weinig• In 2008 >40% van HIV patiënten niet gediagnosticeerd• HIV indicatoraandoeningen; testen op HIV bij:

PJPKaposi sarcoomTBCCervixcarcinoomnon-Hodgkinlymfoom

• Mogelijk ook bij:herpes zoster, ernstig seborroisch eczeem, hepatitis B/C, onbegrepen trombopenie, febris eci, onbegrepen gewichtsverlies, polyneuropathie, soa’s

• Transplantatie, chemotherapie, primaire cerebrale tumor

NTVG 2013 13 april; 157(15):A6120

64

Acuut viraal syndroomkoorts en algehele malaise, gegeneraliseerde lymfadenopathie, keelpijn, maculopapulair exantheem

Kans op acuut viraal syndroom door EBV bij volwassenen is gering. Denk ook aan acute hiv-infectie!

Passend bij EBV?

65

Niet bewust van hiv-infectie

40%

65%

30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Bron: Hamers & Philips, ECDC, HIV Medicine 2008

40% van de mensen met hiv in Nederland is zich nog niet

bewust van de infectie

66

Belang vroege opsporing hiv

Op individueel niveau: grotere kans op succesvolle therapie bij tijdige start behandeling

Op populatieniveau: minder nieuwe hiv-infecties- vaker beschermde seks- antiretrovirale therapie geeft lagere transmissiekansen

67

De niet gediagnosticeerde groep genereert naar schatting 54 - 90% van de nieuwe hiv-infecties.

Bron: Marks et al, AIDS 2006Bezemer et al, 2009

68

PROACTIEF TESTEN BIJ VERHOOGD RISICO

69

Filmpje – best practice

http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

70

DE SOAPOLIKLINIEKCONSULTATIE & VERWIJZING

72

Aanvullende curatieve soa zorg en seksuele hulpverlening voor hoogrisicogroepen

Doel soacentra

73

Doelgroepen soa centra

• MSM • mensen van soa endemische gebieden • prostituees en klanten• > 3 partners in afgelopen 6 maanden• mensen met partners uit een van bovenstaande groepen• jongeren t/m 24 jaar• mensen met soa- klachten• gewaarschuwde mensen• mensen die anoniem willen

74

Taken soa centraSENSE

(vragen over seksualiteit en anticonceptie voor jongeren tot 25 jaar)

CURATIEVE SOAZORG

(testen, behandeling, counseling, contactopsporing) PREVENTIE

(outreach, vaccinatie, voorlichting ed.)

75

Verwijzing – risicogroepen, klachten, seksuele hulpvragen <24 jaar, vaccinatie,

contactopsporing

Consultatie – behandeling, counseling, contactopsporing, seksaccidenten

76

Regionale centraGGD SOA (sense) spreekuur :

In Ede aan de Stationsweg 60, op woensdagmiddag

Veenendaal, de Twijn, Verlaat 20??? Voorlopig geen su

In Arnhem aan de Eusebiusbuitensingel 43, op maandagochtend, maandagavond, dinsdagochtend, dinsdagmiddag, donderdagochtend, donderdagmiddag en vrijdagochtend.

Verder:ASK Mildredhuis : 25-100 euro, jongeren tarief <24jr

77

AFSLUITING

78

• Wees alert op soa risico• Vraag door naar seksueel gedrag en technieken• Met respectvolle onbevooroordeelde houding is elke vraag acceptabel• Test op big five bij hoog risicogroepen• Test op indicatie ook de andere locaties • Een volledig soa consult bevat de 3 C’s• Raadpleeg eventueel de soa-polikliniek

KERNPUNTEN

SOA