2012-129aECLI:NL:TGZRSGR:2013:29

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Beslissing in de zaak onder nummer van: 2012-129a

Datum uitspraak: 12 november 2013

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de na-volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,wonende te B,klager,

tegen:

C, gynaecoloog,wonende te D,de persoon over wie geklaagd wordt,hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het gedingHet klaagschrift is ontvangen op 12 juli 2012. De arts heeft op de klacht gereageerdwaarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik ge-maakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. Demondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zittingvan 17 september 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpuntenmondelingtoegelicht. Klager werd bijgestaan door mr. A.M. Douma, als advocaat verbonden aanSRK rechtsbijstand te Zoetermeer. De arts werd bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo,als advocaat verbonden aan DAS rechtsbijstand te Amsterdam. Mr. Douma heeft terzitting een pleitnotitie overgelegd.

2. De feitenKlager is de zoon van wijlen E, verder te noemen: de patiënte. In verband met bloed-verlies in de postmenopauze is patiënte door de huisarts doorverwezen voor gynaeco-logisch onderzoek.Op 24 maart 2010 heeft patiënte zich gewend tot de polikliniek gynaecologie van hetF te G waar zij door de arts werd gezien. De arts heeft een algemeen gynaecologischonderzoek verricht. Ook werd een echoscopie uitgevoerd waarbij sprake bleek van eenwat verdikt baarmoederslijmvlies. In verband daarmee werd op 1 juni 2010 verder on-derzoek verricht door middel van een hysteroscopie met curettage.

Onderzoek aan het weggenomen weefsel liet een moeilijk te classificeren beeld zienwaarna een revisie plaatsvond door de afdeling pathologie van het H. Uit dit onderzoekbleek sprake van complexe hyperplasie met atypie (overmatige groei van baarmoeder-

1/6

slijmvlies met afwijkende cellen). In verband met het risico op kwaadaardigheid werdgekozen voor een verwijdering van de baarmoeder via de buikholte. De operatie werdop 3 augustus 2010 door de arts verricht. Bij deze ingreep werden tevens beide eier-stokken verwijderd. De operatie verliep zonder (onderkende) complicaties. Achteraf isgeconstateerd dat tijdens of tengevolge van de operatie een blaaslaesie is ontstaanvan 8 tot 10 mm.

Na de operatie was het beeld goed. Wel was er sprake van misselijkheid bij patiëntewaartegen medicatie is verstrekt. Voor de afvoer van urine werd een verblijfskatheteraangelegd. Om 20.30 uur in de avond van 3 augustus 2010 bevatte de urinezak 1400ml urine. In de ochtend van 4 augustus 2010 was sprake van een urineproductie van400 ml waarna de verblijfskatheter werd verwijderd.

Gedurende de dag lukte het patiënte niet om zelfstandig te plassen. Ook was er sprakevan een traag op gang komende buik. Door de verpleegkundige is gedurende de dagmeermalen een bladderscan verricht.

Omdat de zelfstandige urineproductie niet of nauwelijks op gang kwam, is in de avondopnieuw een urinekatheter aangelegd. Deze werd in ochtend van 5 augustus 2010weer verwijderd. Gedurende de dag was er sprake van misselijkheid en braken. Ookbleek van een zelfstandige urineproductie nauwelijks sprake. Wederom werden meer-dere bladderscans uitgevoerd. Er werd besloten tot het bijhouden van de vochtbalansen het toedienen van meer vocht.In de avond van 5 augustus 2010 was er sprake van kortademigheid bij patiënte. Dedienst doende assistent-arts stelde vast dat er sprake was van vocht bij de longen.Daarop werd de vochttoediening teruggezet en is er eenmalig Lasix toegediend. Omde vochtafvoer te monitoren werd een urinemeter aan de katheter bevestigd. In denacht was er sprake van een urine productie van twee liter.

In de ochtend van 6 augustus 2010 is patiënte beoordeeld door een arts-assistent gy-naecologie. De longen leken minder vocht te bevatten en de kortademigheid was afge-nomen. Ook de peristaltiek van de darmen leek te zijn verbeterd. Patiënte was welwarrig. De katheter werd weer verwijderd.

De laboratoriumuitslagen toonden aan dat er sprake was van een verlaagd natriumge-halte (117). Er werd geconcludeerd dat er sprake was van te weinig zout inname danwelte veel vocht toediening. Er werd geadviseerd om bouillon te laten drinken om zo hetnatriumgehalte te verhogen.

Op 7 en 8 augustus verliep het eten en drinken matig en ook de zelfstandige urinepro-ductie bleef moeizaam verlopen. Wel mobiliseerde patiënte. Omdat er sprake was vaneen bolle buik bij patiënte, is patiënte daaropmeermalen onderzocht waarbij een verbandwerd gelegd met de moeilijk op gang komende darmen. Er werd een klysma gegeven.In verband met kortademigheid werden de longen onderzocht maar daarbij bleek, be-halve piepen, geen sprake van afwijkingen. De natriumwaarde bleek gestegen naar122.

In de avond van 8 augustus 2010 heeft de verpleegkundige de dienstdoende arts-as-sistent opgeroepen in verband met tachycardie en kortademigheid bij patiënte. Debloeddruk en de pols werden opgenomenmaar toonden geen bijzonderheden. Er waren

2/6

geen aanwijzingen voor hartfalen. De arts-assistent concludeerde dyspnoe bij een op-gezette bolle buik en adviseerde eenmalig morfine toe te dienen. Patiënte weigerdemorfine waarna slaap- en pijnbestrijdingmedicatie is toegediend.

Op 9 augustus 2010 gaf patiënte aan zich beter te voelen. Bij verder onderzoek aande longen in verband met nog aanwezige kortademigheid en piepen, werden geenverdere afwijkingen gevonden. Ook het natriumgehalte bleek stabiel op 122. Patiëntegaf aan graag naar huis te willen welk verzoek is gehonoreerd waarna het ontslag isgeaccordeerd.Op 10 augustus 2010 is patiënte thuis overleden.3. De klachtDe klacht bestaat, zakelijk weergegeven, uit de navolgende onderdelen:1. De arts heeft tijdens de door haar uitgevoerde operatie fouten gemaakt waardooreen laesie in de blaas is ontstaan van 8 á 10 millimeter. Bovendien heeft de arts delaesie voor het sluiten van de buik ten onrechte niet opgemerkt.2. De arts heeft de symptomen (weinig urineproductie, een zich niet goed vullendeblaas, opgezette buik, benauwdheid) niet goed geduid. Er is door de arts onvoldoendeonderzoek verricht naar de oorzaak van de klachten.3. De arts heeft na het overlijden van patiënte nagelaten contact op te nemen metklager om het verloop van de zaken toe te lichten en een blijk van medeleven te uiten.

4. Het standpunt van de artsDe arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voorzover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordelingBeoordeling van de ontvankelijkheid5.1 De gemachtigde van de arts heeft, met verwijzing naar de uitspraak van het CentraalTucht College d.d. 29 mei 2012, LJN YG2093 en de uitspraak van RTG Zwolle 27september 2012; 2012-121, gesteld dat klager niet ontvankelijk moet worden verklaardin zijn klacht.

5.2 In een tussenbeslissing van het College d.d. 8 januari 2013 in een aan deze klachtgerelateerde zaak (2012-129b), heeft het College zich uitgesproken over de ontvanke-lijkheid van klager en klager ontvankelijk verklaard. Nu ten aanzien van de ontvankelijk-heid van klager, in onderhavige klacht sprake is van gelijke omstandigheden, volstaathet College hier met een verwijzing naar genoemde tussenbeslissing, waar het Collegezich bij aansluit, en verklaart klager ontvankelijk in zijn klacht.Beoordeling van het eerste klachtonderdeel5.3 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel geldt dat de risico’s van de uitgevoerdeoperatie door de arts vooraf met patiënte en haar echtgenoot zijn besproken. Daarbijis de mogelijkheid van blaasletsel, hoewel gering, door de arts specifiek genoemd.

5.4 De arts heeft gesteld dat zij, gezien het verloop van de operatie, geen aanwijzingenheeft gehad voor een blaaslaesie. Dit standpunt kan door het College worden gevolgd.Het College merkt daarbij op dat niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat delaesie ook daadwerkelijk tijdens de operatie is ontstaan. Het is niet uit te sluiten dat delaesie pas later is ontstaan. Dit bijvoorbeeld doordat een beschadiging van de blaasmet een zwakke plek in de blaaswand tot gevolg zich pas later heeft ontwikkeld tot eenoverte laesie.

3/6

Het College heeft geen aanwijzingen dat de arts tijdens de operatie onzorgvuldig tewerk is gedaan of anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Klachtonderdeeléén zal daarom worden afgewezen.Beoordeling van het tweede klachtonderdeel

5.5 Het College stelt het volgende voorop. Niet in geschil is dat de arts hoofdbehandelaarwas van patiënte. Als zodanig houdt de verantwoordelijkheid van de arts niet op metde operatie, maar is zij als zodanig medeverantwoordelijk voor het postoperatief beloop.In het licht hiervan zal het postoperatief beloop worden beoordeeld.Op basis van het dossier en hetgeen de arts ter zitting heeft verklaard, concludeert hetCollege dat het monitoren van de vochtbalans en het gewicht van patiënte, niet danwelonvoldoende heeft plaatsgevonden. Hierdoor was er bij het behandelend team geenduidelijk beeld van de hoeveelheid vocht die aan patiënte werd toegediend en de hoe-veelheid die zij afscheidde. Als gevolg daarvan is het ophopen van vocht in de buikholtedoor het lekken van de blaas, onopgemerkt gebleven en is de mogelijkheid van eenlaesie van de blaas niet overwogen. In plaats van aan een substantiële ophoping vanvocht in de buikholte, is de oorzaak van de opgezette buik ten onrechte toegeschrevenaan het niet op gang komen van de darmen.

5.6 De arts heeft gesteld dat zij, hoewel zij hoofdbehandelaar was, slechts beperkt bijde postoperatieve behandeling van patiënte betrokken is geweest. Deze fase van debehandeling werd met name ingevuld door collega-artsen en verpleegkundigen. Tenaanzien daarvan merkt het College op dat de arts ter zitting heeft verklaard dat zij pati-ënte in de postoperatieve fase meermalen heeft gezien. Van de keren dat de arts pati-ënte heeft gezien, zijn door de arts geen aantekeningen in het patiëntendossier gemaakt.Ook ten aanzien van de statusvoering door de diverse (andere) behandelaars van pa-tiënte in de postoperatieve fase, merkt het College op dat deze onvolledig en onvoldoen-de is geweest.

5.7 Door de onvoldoende dossiervorming was er te weinig zicht op wie wat deed, terwijler evenmin accurate gegevens van patiënte bekend waren met betrekking tot devochthuishouding en het gewicht. De oorzaak van de sterk opgezette buik en de be-nauwdheid is, mede daardoor, niet onderkend. Van de arts als hoofdbehandelaar hadgevergd mogen worden dat zij het voortouw had genomen, nu er sprake was van eengecompliceerd en afwijkend postoperatief beloop. Tenminste had opnieuw kritisch naarde verzamelde gegevens gekeken moeten worden en hadden nadere gegevens verza-meld moeten worden. Hiervan is geen sprake geweest, ondanks het feit dat de artspatiënte in de postoperatieve fase meermalen heeft gezien en zij dus op de hoogte wasof had moeten zijn van de problemen met de opgezette buik en de problemen met hetop gang komen van de urineproductie en de buik.Ten onrechte is echter door de diverse behandelaars voortgebouwd op onjuiste aanna-mes en is nagelatenmet een frisse blik naar het postoperatieve beloop te kijken. Hierdooris informatie verkeerd geduid en is er sprake geweest van een tunnelvisie, zoal hiernaverder zal worden toegelicht.

5.8 Het toeschrijven van de dikke buik aan het niet op gang komen van de darmen inde vijf dagen na de operatie, ontmoet bedenkingen bij het College. Het feit dat vaneen zelfstandige urine productie in de dagen na de operatie niet of nauwelijks sprakewas (de urineproductie vond immers voornamelijk plaats bij een katheter), terwijl er welvocht werd toegediend, had naar oordeel van het College ten minste aanleiding moeten

4/6

geven tot het verrichten van verder onderzoek. In onderhavige zaak is hieraan door dearts onvoldoende aandacht besteed en treft de arts als hoofdbehandelaar mede eenverwijt.5.9 De arts heeft ter zitting de tekortkomingen in de organisatie van de verleendepostoperatieve zorg erkend. Zij heeft aangegeven dat naar aanleiding van deze zaakinmiddels een grondige evaluatie van de procedures heeft plaatsgevonden en passendemaatregelen zijn genomen waaronder het aanscherpen van de procedures. Hoewelhet College begrip heeft voor de complexiteit van de organisatie, laat dit onverlet datde arts kan worden aangerekend dat zij haar verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaarvoor (ook) het postoperatief beloop in dit geval onvoldoende heeft genomen. Klachton-derdeel twee is gegrond.Beoordeling van klachtonderdeel drie5.10 Het feit dat de arts klager na het overlijden van zijn moeder niet separaat heeftbenaderd voor een gesprek of op andere wijze blijkt heeft gegeven van haar medeleven,leidt niet tot een gegrond verklaren van dit klachtonderdeel. De arts heeft na het over-lijden van patiënte uitgebreid met de echtgenoot van patiënte (de directe nabestaande)gesproken en hem ook schriftelijk haar medeleven betuigd. Hiermee kon de arts volstaan.Van de arts kan niet worden gevergd dat zij nog apart andere nabestaanden, zoalskinderen uit het eerste huwelijk (klager), benadert. Klachtonderdeel drie zal daaromworden afgewezen.

5.11 Het College acht de maatregel van waarschuwing passend. Om redenen aan hetalgemeen belang ontleend zal publicatie op de voet van artikel 71 Wet BIG wordengelast.

6. De beslissingHet Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist alsvolgt:

legt de arts de maatregel van waarschuwing op.Gelast op de voet van artikel 71 Wet BIG publicatie van deze beslissing in de Staats-courant en bepaalt dat deze beslissing ter publicatie zal worden aangeboden in deTijdschriften voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact.Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, lid-jurist, prof. dr. M.E. Vierhout, dr. G.J. Dogterom,prof. dr. M.W. Hengeveld, leden artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretarisen uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 november 2013.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschriftervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor deGezondheidszorg door:a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zijniet-ontvankelijk is verklaard;b. degene over wie is geklaagd;c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie deaangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

5/6

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordtingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorgte's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

6/6