BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK T.GEERTSMAENM. MAAS

Echografie van supraspinatuspeespathologie (deel 1)De radiologie is de laatste jaren in toenelllende matebelangrijk geworden als hulprniddcil vöQl"diagnostîek bijspordetsels. In de opleiding tot arts in het algé!meen ensportarts in het bijzonder is geel} ptöu.-1Ïneriteplaats inge-ruimd voor radi{}logié!.Dit jaar belic:ht.Gené!é!skunde enSport aan de hand van casus dé!mogelijkheden Van radiolo-gische diagnostiek in de sportgené!eskunde. In clitnQllllller;de mogelijkheden van de echografie bij aandoeningen vande supraspinatuspees. In het voigendenqnîlllé!l"zqllen demogelijkheden van de MRT bij supraspinatuspees patholo-gie besproken worden.

Na rugpijn is schouderpijn de meest frequent voorkomendepijn in hetbewegingsapparaat.Ook in de sportartsenpraktijk is de patiënt met schouder-pijn dan ook een regelmatige verschijning. Verschillendeaandoeningen kunnen de oorzaak zijn van pijn in de schou-der. Pathologie van de supraspinatuspees is echter de meestfrequente oorzaak van schouderpijn.

Zoals bij alle aandoeningen dienen een goede anamnese enlichamelijk onderzoek vooraf te gaan' aan beeldvormendediagnostiek. Beeldvormende diagnostiek kan helpen omveronderstelde afwijkingen in de supraspinatuspees op tesporen. Zij kan een beeld geven over de aard en uitgebreid-heid van de afwijkingen en in veel gevallen eventuele andereoorzaken van schouderpijn opsporen. Zodoende kan beeld-vormende diagnostiek de behandelaar behulpzaam zijn bijhet bepalen van het voor de patiënt meest geschikte thera-peutische traject.De supraspinatuspees vormt het belangrijkste onderdeel vande rotatorenmanchet. De supraspinatuspees loopt over dehumeruskop, onder het acromion en ligamentum coracoa-

Figuur 1. Sagittale en trasversale doorsnede door de supraspinatuspees. D is de

deltoideusspier, bu is de bursa, s is de supraspinatuspees, c is de

cartilagineuse laag, h is de humeruskop, tm is het tuberculum majus en bi is

de dwarse doorsnede van de biceps pees ter plaatse van het cuff-interval

Figuur2.Sagittale doorsnede door een verdikte en een normale supraspinatuspees

Figuur). Sagittale en transversale doorsnede van een supraspinatuspees met kalk (pijl)

cromiale door en heeft een brede aanhechting op het tuber-culum majus. Bij abductie en elevatie van de arm schuift desupraspinatuspees onder het acromion en ligament door.Wanneer de ruimte die de pees heeft wordt beperkt, of wan-neer de pees of de eroverheen lopende bursa is verdikt, kandit leiden tot een functiebeperking van de arm. De supras-pinatuspees raakt bij het heffen van de arm bekneld tussenhet acromion en ligament enerzijds en de humeruskopanderzijds. Dit verschijnsel wordt ook wel impingementgenoemd. Het leidt tot veranderingen in de pees zoals ten-dinose, calcificaties en rupturen. Voor het onderzoek van desupraspinatuspees zijn zowel de echografie als de MRT zeergeschikt.

DE ECHOGRAFIEVAN DESUPRASPINATUSPEESPATHOLOGIE

In een neutrale stand van de arm bevindt een groot gedeeltevan de supraspinatuspees zich onder het acromion en isdaarom niet goed zichtbaar met de echografie. Wanneer dearm op de rug gebracht wordt of de hand in de achterzakvan de broek wordt gestoken, komt het grootste en belang-rijkste deel van de pees onder het acromion vandaan. Door-dat de arm endoroteert bevindt de suprasinatuspees zich indeze houding aan de voorzijde van de schouder. In dezepositie is de supraspinatuspees echografisch goed in beeld tebrengen, evenals de eronderliggende humeruscontour en deeroverheen liggende bursa en deltoideusspier. De normalepees heeft in transversale richting het aspect van een homo-

8 Geneeskunde en Sport, 35, 6 . december 2002

BEELDVORMENDEDIAGNOSTIEK

Figuur4. Sagittaleen transversaledoorsnedevaneen vollediktescheurvande

supraspinatuspees (pijl). De ruptuur is gevuld met vocht. De benige

humeruskop toont een onregelmatigheid

Figuur 5. Sagittale entransve~saledoorsnede van een volle dikte-scheur van de

supraspinatuspees met herniatie van de deltoideusspier (pijl)

Figuur 6. Transversale en sagittale doorsnede van een partieel ruptuurtje van de

su praspi natuspees

gene echorijke band met een gelijkmatige dikte (als eenband rond een velg). In sagittale richting heeft de pees devorm van een snavel. Er is een gelijkmatige kaliberafname inde richting van het tuberculum majus (Figuur 1). Wanner ertwijfel bestaat of er sprake is van pathologie, bijvoorbeeldeen verdikking van de pees, dan kan er eenvoudig wordenvergeleken met de asymptomatische kant (Figuur 2).Calcificaties in de pees komen frequent voor. Met de echo-grafie zijn meer calificaties op te sporen dan met de conven-tionele röntgenfoto. Dit komt doordat sommige verkalkin-gen zich op de röntgenopname projecteren over dehumeruskop en daardoor niet zijn te onderscheiden van hetbot. Calcificaties worden gekenmerkt door echorijke (witte)structuren binnen de pees, die aanleiding kunnen geven toteen verzwakking van de bundel erachter (Figuur 3). Calcifi-caties hebben lang niet altijd klinische betekenis. De kansdat ze klinisch relevant zijn is groter wanneer er sprake isvan een verdikking van de pees ter plaatse, lokale drukpijnter plaatse, of wanneer er een impingement is van de pees.

Echografie heeft als voordeel dat het ~en dynamisch onder-zoek is. Er kan worden gekeken wat er gebeurt met de peesbij abductie en elevatie. Bij een impingement kan de peesopstropen onder het acromion of ligament. Kleine hoeveel-heden vocht in de bursa kunnen onder het acromion en

ligament vandaan worden geperst. Of de pees loopt vast enschuift niet meer onder het acromion en ligament.Tendinose leidt tot structuurveranderingen in de pees. Ditkan weer leiden tot een ruptuur in de pees. Ook kan eenruptuur ontstaan ten gevolge van een trauma. Een scheurdie verloopt van de articulaire naar de bursale zijde van depees wordt een volle dikte-scheur genoemd. De scheurwordt gekenmerkt door een onderbreking van de normalevezelstructuur. Het defect kan gevuld zijn met vocht. In datgeval is de scheur goed te zien (Figuur 4). Wanneer er geenvocht in het defect aanwezig is, zakt de deltoideideusspiervaak in het defect (Figuur 5). Met de moderne apparatuur ishet inmiddels heel goed mog~lijk ook partiële ruptuurtjesop te sporen. Van een partiële ruptuur is sprake wanneer eenscheur niet volledig doorloopt van de articulaire naar debursale zijde. De meeste partiële ruptuurtjes bevinden zichaan de articulaire zijde (Figuur 6). Ook zeer ver perifeergelegen scheurtjes bij de insertie op het tuberculum majus,die dus extraarticulair zijn gelokaliseerd, dienen dan ookgerekend te worden tot de partiële ruptuurtjes. Het is goedzich dit te realiseren. Deze distale scheurtjes zijn niet zicht-baar met de arthroscoop.

RUPTUREN

Met behulp van de echografie kan inzicht worden verkregenover de aanwezigheid van de scheuren en kan hun omvangworden bepaald. Bij zeer grote rupturen met aanzienlijkeretractie van de uiteinden tot onder het acromion kan het

onmogelijk zijn om de omvang exact te bepalen. In sommi-ge gevallen is er sprake van een grillig verloop van de scheur.Het kan dan lastig zijn om uit te maken of er sprake is vaneen partiële of volle dikte-scheur van de pees. Wanneer ersprake is van een meer dan fysiologische hoeveelheid vochtin de bursa en rond de bicepspees (articulair vocht), danduidt dit veelal op een\verbinding tussen bursa en gewrichten is er sprake van een volle dikte-scheur.Met behulp van echografie zijn interventies nauwkeurig uitte voeren. Bij punctie is een exacte plaatsing van de naaldmogelijk en kan de aspiratie of injectie van vloeistofbijvoor-beeld in de bursa of het gewricht worden gecontroleerd.Soms kunnen calcificaties in de pees worden aangeprikt enopgezogen.De meest voorkomende oorzaak van een vals negatieveechografie is het niet systematisch onderzoeken van hetgehele verloop van de pees in twee richtingen. Bij zeer dikkepatiënten moeten lagere frequenties worden gebruikt en ditgaat ten koste van de beeldresolutie. Bij patiënten die hunarm niet meer kunnen bewegen, kan het zijn dat de peesniet voldoende onder. het acromion vandaan komt, zodat

Geneeskunde en Sport, 35, 6. december 2002 9

BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK

deze niet is te onderzoeken. In deze gevallen valt van eenMRT-onderzoek meer te verwachten dan van een echogra-fie.

Echografie is een methode voor het onderzoek van de extra-articulaire weke delen en plaatselijk ook van de botcontou-ren. Indien er kans bestaat op de aanwezigheid van ossalepathologie bijvoorbeeld na een trauma of bij een bekendemaligniteit, dan dient er altijd eerst een röntgenopname teworden gemaakt om ossaleafwijken op te kunnen sporen.Echografie van de schouder vereist ervaring van de onder-zoeker. Deze is in ons land (nog) niet overal aanwezig. Hetis dan ook verstandig om met de radiologieafdeling van uwziekenhuis overleg te plegen over de mogelijkheden en hetonderzoeksbeleid op die betreffende afdeling. Mits goed uit-gevoerd is de echografie van supraspinatuspathologie van deschouder een betrouwbare onderzoekmethode die gemakke-lijker toegankelijk is en veel goedkoper is dan de MR!.

REFERENTIES

1. Hedtmann A. Ultrasound diagnosisof the rotator cuff. Orthopede2002;31:236-46.

2. Hedtmann A. Ultrasonography of the shoulder in subacromial

syndromeswith disordersand injuries of the rotator cuff. Orthopede1995;24:498-508.

3. Seibold Cl. Rotator cuff evaluation with US and MR imaging.

Radiographics1990;19:685-705.

OVERDEAUTEURS

Taco Geertsma is radioloog met als aandachtsgebied echografie. Hijisverbonden aan Zieke.nhuisGelderse Vall~i.inEde. MarioMaas is

stafradioloog in het AMCte Amsterdam, met als aandachtsgebiedenmu~cl.jlo~~eletaleradiologIe, kinderradj()logl~ e.nsp()rtradiologie. Hijisexperflid van de NOTS.Correspondentieadres: I. Geertsl1l;a,Hidi()loQg,Zlekenh.uisGelderseValleiEde, WillyBrandtlaan 1'0,6716 RP Ede.Tel0318-434343, E-mail:GeertsmaT@ZGV.nl

10 Geneeskunde en Sport, 35, 6 . december 2002

T.GEERTSMAENM.MAAS

Echografie vansupraspinatuspees-pathologie (deelt)

Figuur1.Sagittale (links) en transversale (rechts) doorsnede door de

supraspinatuspees. D is de deltoïdeusspier, bu is de bursa, s is de

supraspinatuspees, c is de cartilagineuse laag, h is de humeruskop, tm is het

tuberculum majus en bi is de dwarse doorsnede van de biceps pees ter

plaatse van het cuff-interval

Figuur2.Sagittale doorsnede door een verdikte (links) en een normale (rechts)

supraspinatuspees

Figuur3.Sagittale (links) en transversale (rechts) doorsnede van eensupraspinatuspees met kalk (pijl)

Figuur 4. Sagittale (links) en transversale (rechts) doorsnede van een volle-

diktescheur van de supraspinatuspees (pijl). De ruptuur is gevuld met vocht.

De benige humeruskop toont een onregelmatigheid

Figuur 5. Sagittale (links) en transversale (rechts) doorsnede van een volle-

diktescheur van de supraspinatuspees met herniatie van de deltoïdeusspier

(pijl)

Figuur 6. Sagittale (links) en transversale (rechts) doorsnede van een partieel

ruptuurtje van de supraspinatuspees (pijl)

12 Geneeskunde en Sport. 36.1. Februari 2003