$DQPHOGLQJVIRUPXOLHU .&& NDPS& RQGHU YHUPHOGLQJ YDQ ³QDDP NLQG NDPS ´ 5HVWLWXWLH DOOHHQ ELM...
Click here to load reader
Transcript of $DQPHOGLQJVIRUPXOLHU .&& NDPS& RQGHU YHUPHOGLQJ YDQ ³QDDP NLQG NDPS ´ 5HVWLWXWLH DOOHHQ ELM...
Aanmeldingsformulier KCC kamp 2017 KCC/SO natural pinksterkamp 02 – 05 juni 2017
Formulier z.s.m. inleveren achter de bar. Alleen ondertekende formulieren worden geaccepteerd.
Naam kind: …………………………………………..……………...
Team: ………………………………………………..…………
Geboortedatum: ……………………………………………………..……
Adres: …………………………………………………………..
Postcode: ………………………………………………..………...
Woonplaats: …………………………………………………….. …..
Telnr. Thuis: ………………………………………………………….
06 nummer ouder(s): …………………………………………………….........
………………………………………………………….
Emailadres: ………………………………………………..….……..
Zorgverzekeraar: ……………………………………………………….....
Polis nummer: …………………………………………….…………….
Zwemdiploma: Ja / Nee ..……………………………………………
Overige bijzonderheden (dieet, allergieën, medicijnen, etc.):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Het ondertekenen van het formulier tezamen met de betaling van het kampgeld a € 72,50 per kind geldt als definitieve opgave. De betaling van het kamp moet binnen zijn voor 1 april 2017 op rekeningnummer: NL75 INGB 000 427 2490 tnv KCC onder vermelding van “naam kind + kamp 2017” Restitutie alleen bij bijzondere omstandigheden.
Datum:………………………………
Handtekening ouders/verzorgers: